Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Эпидемиологические, гистогенетические, клинико-морфологические и прогностические особенности злокачественных эпителиальных опухолей слюнных желез

На правах рукописи

ПОЛУЦЫГАНОВ Андрей Валентинович

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ, ГИСТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ, КЛИНИКО -МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

14.00.15 - патологическая анатомия 14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в Московском государственном медико-стоматологическом университете (Ректор - академик РАМН, профессор НДЛОщук) и Самарском государственном медицинском универститете (Ректор - Член - корреспондент РАМН, профессор ГЛ. Котельников)

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Леонид Семенович Куликов

Доктор медицинских наук, профессор Сергей Васильевич Козлов

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Владимир Павлович Туманов

Доктор медицинских наук, профессор Александр Григорьевич Перевощиков

Ведущая организация: Российская Медицинская академия последипломного образования

Защита диссертации состоится «_»_2004 года в

часов на заседании Диссертационного совета Д 208.041.02. при Московском государственном медико - стоматологическом универститете (127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета 125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10А.

Автореферат разослан «_»_2004 года.

Ученый секретарь Диссертационного совета Доктор медицинских наук,

профессор Б.М. Уртаев

Актуальность темы. Среди всех новообразований удельный вес опухолей слюнных желез в структуре новообразований, головы и шеи составляет около 4% (Ромачев И.Ф. с соавт., 1987, Минкин А.У. с соавт., 1997, Блинов H.H., 1998). Доля злокачественных новообразований больших слюнных желез не превышает 0,3% от всех злокачественных опухолей, выявляемых ежегодно в Российской Федерации (Чиссов В Л., Сгаринский В .В., 1995, 1996, 1997, 1998, 1999,2000).

Среди злокачественных опухолей слюнных желез преобладают новообразования эпителиального генеза и они составляют 90-95% от всех опухолей данной локализации (Пачес А.И., 2000). Чаще всего рак слюнных желез возникают в околоушных слюнных железах (90%), реже - в подчелюстных (5%), малых слюнных железах (4,9%) и подъязычных (0,1%) (Пачес Л.И., 2000).

Проблема злокачественных эпителиальных опухолей слюнных желез состоит в том, что больные с данной патологией первично обращаются к врачам общей практики, а это, при отсутствии онкологической настороженности, нередко приводит к поздней и (или) неправильной диагностике, что может повлиять на адекватность лечения и ухудшить прогноз. Следует учитывать, что большую часть заболевших составляют лица в возрасте старше 50 лет (84,7%).

Опухоли слюнных желез могут возникать из эпителия любого отдела i протоковой системы, при этом наиболее уязвимой является камбиальная зона—эпителий вставочных протоков.

Идентификация типа опухоли, на современном этапе, должна проводиться с применением гистологических, гистохимических и электронномикроскопических методов (Берлов Г.А., 1970, Белоус Т.А., 1982, Куликов Л.С., Ягубов А.С., Дорофеев Д.А., 1996, Давыдов А.Б., 1997, Дорофеев Д.А., Куликов Л.С., Машковцев Ю.В., 1997, Добромыслова Н.А., 2000, Klotz, -DA., 2000, Carinci, -F, 2001). Таким образом, актуальность проблемы злокачественных эпителиальных опухолей слюнных желез заключается в том, что прогноз зависит от своевременной диагностики, которая определяется совокупностью гистогенетических и клинико -морфологических особенностей.

Целью исследования является улуршs;то .¡'"Д^ротпудтцргностики злокачественных эпителиальных

основании эпидемиологической, гистогенетической, клинико-морфологической и прогностической характеристики данных заболеваний. Задачи исследования:

1. Изучить особенности распространения злокачественных эпителиальных опухолей стопных желез в Самарской области в 1991-2000 гг.

2. Определить прогностические факторы данных заболеваний.

3. Провести анализ качества диагностики злокачественных эпителиальных опухолей слюнных желез (одногодичная: летальность и запущенность) в Самарской области в 1991- - 2000 гг.

Научная новизна исследования

• На основании дискрептивного эпидемиологического исследования выявлены особенности распространения заболевания;

• На основании онкоэпидемиологического исследования; определены тренды заболеваемости и смертности за 10 лет от злокачественных эпителиальных- опухолей слюнных- желез- в-Самарской области;

• Уточнены особенности клинико-морфологических проявлений злокачественных эпителиальных опухолей слюнных желез, а, так же, особенности прогноза заболевания;

Практическая ценность в том, что на основании комплексного исследования, проведенного на региональном уровне получены сведения об особенностях морфо-функциональных состояний злокачественных эпителиальных опухолей слюнных желез. Это расширит представления об особенностях их морфогенеза при различных нозологических формах, особенностях их распространенности, в зависимости от пола и возраста, а также от локализации опухоли, что необходимо для более своевременной диагностики.

Основные положения, выносимые на защиту Группой риска для возникновения рака, слюнных желез, является население обоих полов в возрасте 50-59 лет.

Эпителиальные клетки железистого происхождения миоэпителиальные и промежуточные клетки имеют решающее гистогенетическое значение для опухолевой трансформации

нормальной ткани и, в большей степени, определяют дифференцировку новообразования.

Ухудшение прогноза при раке слюнных желез связано с наличием или отсутствием признаков экстрапаренхималыюго роста.

Внедрение результатов исследования

Результаты и материалы настоящего исследования применяются в работе патологоанатомического отделения Самарского онкологического диспансера и в учебном процессе на кафедрах патологической анатомии, онкологии Самарского государственного медицинского университета. Данное исследование выполняется в рамках отраслевой научно-исследовательской программы Минздрава РФ «Использование современных методов морфологических исследований в ранней диагностике рака различных локализаций 2002-2005 гг.».

Положения данной работы представлены в виде публикаций н докладов на различных региональных и Всероссийских конференциях.

Апробация диссертации.

Материалы и основные положения работы докладывались:

• на VIII научной конференции РОНЦ им. Н. Н. Блохина «Новые методы и разработки в онкоморфологии» (г. Москва, 25-27 апреля 2001 г.);

• на V Международном семинаре по геронтологии (г. Самара, 30 мая 2001 г.);

• на научной сессии РАМН, посвященной памяти В.В.Паникаровского, (г. Москва, 26 октября 2001 г.);

• на заседании Самарского областного научно - практического общества онкологов (г. Самара, январь 2000 г.);

• на заседаниях Самарского областного научного общества патологоанатомов (г. Самара, май 2000Г г., апрель и декабрь 200Г г., март 2002г., май 2003г.);

Публикации по теме работы.

Автором опубликованы 7'печатных работ по теме диссертации.

Структура и объем работы.

Работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований,

заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.

Диссертация написана на русском языке, текст изложен на 165 стандартных печатных страницах, иллюстрирован 18 таблицами, 84 рисунками.

Указатель литературы содержит 146 источника, из них 54 отечественных и 92 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Диссертационная работа основана на анализе результатов исследования 125 пациентов со злокачественными эпителиальными опухолями больших и малых слюнных желез различных локализаций и стадий, получивших хирургическое лечение в Онкологическом диспансере г. Самары в 1991 - 2000 гг.

Материалом для исследования эпидемиологических, клЪуЪко-морфологических и прогностических особенностей злокачественных эпителиальных опухолей слюнных желез являлись первичные документы больных раком слюнных желез.

При проведении дескриптивного эпидемиологического исследования рака больших слюнных желез в Самарской области были использованы методы расчета показателей заболеваемости, смертности и одногодичной летальности.

Использовались интенсивные показатели заболеваемости и смертности от рака больших слюнных желез в различных возрастных группах населения Самарской области. Для устранения влияния неоднородного половозрастного состава населения сравниваемых групп применяли метод стандартизации.

Материалом для исследования гистогенетическнх особенностей злокачественных эпителиальных опухолей слюнных желез являлись -образцы опухолевой ткани, удаленные оперативным путем в Самарском областном онкологическом диспансере, с последующим гистологическим, гистохимическим и электронномикроскопическим исследованием.

При проведении гистологического исследования послеоперационный материал фиксировался в 10% растворе забуференного нейтрального формалина и заливался по принятой методике, в парафин. Гистологические срезы толщиной 7-10 мкм

окрашивали гематоксилином и эозином, а так же пикрофуксином по ван Гизону. Для выявления кислых гликозамингликанов и кератина в опухоли использовали реакцию Крейберга с алыщановым синим и. эритрозшюм. Проводили PAS-реакцию для выявления нейтральных гликозамингликанов реактивом Шиффа с контролем амилазой, определяли РНК по методике Браше и исследовали окраску толуидиновым синим для обнаружения кислых гликозамингликанов, применяли окраску по Гейденгайну.

Образцы опухолевой ткани фиксировали в 2,5% растворе глютарового альдегида на забуференном растворе Хенкса (рН= 7,3 -7~4) в течение 4 часов с дофиксацией в 1% растворе OsO4 в течение Г часа на том же буфере. После промывки кусочков в растворе Хенкса проводили дегидратацию материала в 70% спирте и контрастировали его 2% спиртовом растворе уранилацетата в течение 12 часов. Окончательное обезвоживание образцов осуществляли в спиртах восходящей крепости, а затем - в пропиленоксиле. Заливку образцов проводили в смеси эпон-аралдит. Для прицельной заточки пирамид с кусочков, залитых в смолу, изготовляли полутонкие срезы прирамитоме LKB — III (Швеция), которые окрашивали 1% толуидиновым синим на 2% растворе соды по общепринятой методике. Ультратонкие срезы изготовляли на ультрамикротоме LKB — III (Швеция), контрастировали цитратом свинца по Рейнольдсу и просматривали в электронных микроскопах ЭМ-400М («Phillips», Голландия) и JEM-100C (« Jeol », Япония) при ускоряющем напряжении 80 кВ.

Съемку производили на отечественные фотопластины для ядерных исследований или на пластины для научных и технических целей.

Электронно-микроскопическое исследование проводили в отделе молекулярно-биологических исследований института канцерогенеза Онкологического центра РАМН им. Н.Н.Блохина. Автор приносит благодарность зав. отделом, доктору медицинских наук, профессору А.СЯгубову.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ I. Особенности распространения злокачественных эпителиальных опухолей больших слюнных желез (по материалам Самарской области)

Анализируя территориальную структуру населения Самарской области, следует отметить ее высокую урбанизованность. На 1 января 2000 года 81,5% составляли городские жители.

За период с 1991 по 2000 гг. численность населения в Самарской области сократилось с 3293300 до 3279200 человек.

Уменьшение численности населения за десятилетний период связано с уменьшением рождаемости, увеличением смертности, особенно у лиц молодого и среднего возраста, а увеличение — с общероссийской тенденцией «старения» населения и с центробежными миграционными процессами после «распада» СССР.

За анализируемый период в Самарской области было зарегистрировано 108863 заболеваний всеми злокачественными новообразованиями, из них - 284 наблюдения больных раком больших слюнных желез, распределение их по годам и по полу иллюстрируется таблицей 1.

Таблица 1

Распределение зарегистрированного рака больших слюнных желез среди населения Самарской области по полу

Год Мужчины Женщины Оба пола

1991 12 15 27

1992 18 11 29

1993 12 20 32

1994 12 16 28

1995 19 11 30

1996 15 13 28

1997 14 18 32

1998 9 10 19

1999 19 17 36

2000 12 И 23

Всего 142 142 284

Наименьшее значение регистрируемого рака больших слюнных желез у мужчин и у женщин было в 1998 году (соответственно 9 и 10 наблюдений), наибольшее - у мужчин в 1995 и 1999 гг. (по 19 заболевших), у женщин в 1993 г. (20 пациенток). Среднегодовое число заболевших за 10 лет у мужчин и у женщин одинаково - по 14,2.

С 1991 по 2000 гг. доля рака больших слюнных желез в возрастной группе 20 - 29 лет составила всего 0,8%, 30 - 39 лет -1,5%, 40 - 49 лет - 15%, 50 - 59 лет - 30%, 60 - 69 лет - 30,2%, а в возрастной группе 70 лет и старше - 22,5%.

Рак больших слюнных желез у лиц моложе 20 лет не встречался, поэтому за отчетный период, взяты возрастные группы населения, начиная с этого возраста. С 1991 по 2000 гг. доля рака больших слюнных желез в возрастной группе 20 - 29 лет составила всего 0,8%, 30 - 39 лет - 1,5%, 40 - 49 лет - 15%, 50 - 59 лет - 30%, 60 - 69 лет -30,2%, а в возрастной группе 70 лет и старше - 22,5%.

Практически 84,7% всех злокачественных эпителиальных опухолей больших слюнных желез приходится на возраст 50 лет и старше (рисунок 1).

Рисунок 1. Распределение числа зарегистрированного количества рака больших слюнных желез у населения по возрасту

Для определения существующих тенденций в динамике регистрируемого злокачественных опухолей больших слюнных желез по половым и возрастным группам населения (учитывая малое число наблюдений), использовался статистический анализ количеств заболеваний по возрастным группам за десятилетний анализируемый период.

В таблице 2 показано распределение злокачественных эпителиальных опухолей больших слюнных желез по полу и возрастным группам населения Самарской области за десятилетний анализируемый период.

Таблица 2

Распределение рака больших слюнных желез по возрастным группам населения Самарской области (1991-2000 гг.)

Год Возрастные группы (лет) всего

20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70+

м ж м ж м ж м ж м ж м ж

1991 0 0 1 0 2 3 3 5 5 3 3 2 27

1992 0 0 0 0 3 2 2 3 4 6 4 5 29

1993 0 0 0 1 4 1 4 4 5 3 5 5 32

1994 0 0 0 1 1 3 2 5 6 5 3 2 28

1995 0 0 0 0 4 2 4 6 4 5 2 3 30

1996 0 0 1 0 2 3 5 4 3 4 3 3 28

1997 1 0 0 0 3 2 6 3 5 5 5 2 32

1998 0 1 0 0 1 1 2 2 5 2 2 3 19

1999 0 0 0 0 1 3 7 8 5 4 3 5 36

2000 0 0 0 0 1 1 5 5 3 4 2 2 23

итого 1 1 2 2 22 21 40 45 45 41 32 32 284

За анализируемый период в возрастной группе 20 - 39 лет число заболеваний у мужчин и женщин составило по 6 наблюдений. В

возрастной группе 40 — 49 лет за 10 лет заболели 43 человека: 22 мужчины и 21 женщина. В возрасте 50 - 59 лет за анализируемый период заболели 85 пациентов: 40 мужчин и 45 женщин. В возрастной группе 60 — 69 лет заболели 86 человек: 41 мужчина и 45 женщин. В возрастной группе 70 лет и старше заболели 64 человека: 32 мужчины и 32 женщины.

Для элиминирования влияния различий в показателях заболеваемости по возрасту и полу применялся прямой метод стандартизации. Поскольку число наблюдений в некоторых группах по возрасту и полу было небольшим (либо заболевания отсутствовали), то группировки были укрупнены до десятилетних. Стандартизованные показатели заболеваемости рассчитывались в среднем за несколько лет по мировому стандарту.

В таблице 3 представлено распределение показателей заболеваемости изучаемой патологии по полу за анализируемый период.

Таблица 3

Распределение показателей заболеваемости раком больших слюнных желез населения Самарской области по полу (на 100000 населения)

Год Мужчины Женщины

1991 0,78 0,85

1992 1,29 1,12

1993 0,84 1,27

1994 0,77 0,91

1995 1,29 0,56

1996 1,03 0,67

1997 0,90 1,01

1998 0,58 0,56

1999 0,43 0,79

2000 0,78 0,62

Динамика показателей заболеваемости по возрастным группам и полу населения Самарской области идентична динамике показателей числа зарегистрированных наблюдений рака больших слюнных желез населения Самарской области, взятых по тем же параметрам. У мужчин и женщин в возрасте 50 - 59 лет показатели заболеваемости раком больших слюнных желез за десятилетний

период выросли. В других возрастных группах показатели заболеваемости - уменьшились.

Сравнение «грубых» показателей часто дает ложную картину в связи с разной возрастной структурой сравниваемых групп населения. Поэтому нужно иметь итоговый показатель стандартизованный по возрасту в целях элиминирования влияния возраста на структуру заболеваемости.

Показатели заболеваемости раком больших слюнных желез тоже подтверждают выявленную тенденцию. Стандартизованные коэффициенты показывают снижение показателей у обоих полов за десятилетний анализируемый период наблюдения. По возрастным группам та же зависимость: возраст 50 - 59 - рост динамики заболеваемости у мужчин и женщин, остальные половозрастные группы - показывают уменьшение интенсивных коэффициентов за 10 наблюдаемых лет по данным новообразованиям.

В Самарской области за период с 1991 по 2000 год от рака больших слюнных желез умерло 67 человек (таблица 4).

Таблица 4

Распределение умерших от рака больших слюнных желез среди населения Самарской области по полу (1991-2000 гг.)

Год Мужчины Женщины Оба пола

1991 3 3 6

1992 4 1 5

1993 11 3 14

1994 6 5 11

1995 2 2 4

1996 1 1 2

1997 3 5 8

1998 4 2 6

1999 4 1 5

2000 3 3 6

Всего 41 26 67

В таблице 5 даны количества зарегистрированных смертей от рака больших слюнных желез по половозрастным группам.

Таблица 5

Распределение количества умерших раком больших слюнных желез по полу и возрастным группам населения Самарской области

Возрастные группы (лет) Мужчины Женщины

20-29 0 0

30-39 0 0

40-49 7 4

50-59 13 1

60-69 14 7

70+ 7 14

За анализируемый период в возрастной группе 40 — 49 лет у мужчин, по линейной аппроксимации составляет всего 0,06 смерти в год (или 0,5%). Анализируемый ряд показателей у женщин также не отличается значительной вариабельностью, но ежегодная убыль составила 0,02 смерти в год (или 0,1%).

В возрасте 50 - 59 лет за анализируемый период убыль у мужчин, по линейной аппроксимации составляет всего 0,03 смерти в год (или 0,2%).

В возрастной группе 60 - 69 лет убыль, у мужчин, по линейной аппроксимации составляет всего 0,1 смерти в год (или 2%). Анализируемый ряд показателей у женщин также не отличается значительной вариабельностью, но ежегодная убыль составила 0,03 смерти в год (или 0,2%).

В возрасте 70 лет и старше убыль, у мужчин, по линейной аппроксимации составляет всего 0,01 смерти в год (или 0,2%). В женской популяции зарегистрирован прирост. Анализируемый ряд показателей у женщин также отличается значительной вариабельностью, но ежегодный прирост составила 0,07 смерти в год (или 0,6%).

Анализируя приведенные данные, как по количеству зарегистрированных наблюдений смерти при раке больших слюнных желез у населения Самарской области в 1991 - 2000 гг., так и по их динамике, можно сказать, что количество заболеваний, наблюдаемой патологии за 10 приведенных лет, снижается. По полу снижение данных происходит среди всех групп населения. В большинстве

возрастных групп так же имеет место уменьшение количества регистрируемой смертности от данной нозологии, кроме возраста 70 лет и старше у женщин. В этой возрастной группе идет небольшое, но увеличение числа наблюдений смерти при данной нозологии.

Но при рассмотрении данных процессов по половозрастным группам, имеет место тенденция наибольшего поражения злокачественными эпителиальными опухолями больших слюнных желез обоих полов в возрасте 50 - 59 лет.

II. Гистогенетическне и клинико - морфологические особенности злокачественных эпителиальных опухолей слюнных желез

Было изучено 125 наблюдений злокачественных эпителиальных опухолей больших и малых слюнных желез на валовом операционном материале (текущем и находящимся в архиве) Самарского областного онкологического диспансера за период с 1991 по 2000 гг.

Классифицирование злокачественных новообразований слюнных желез осуществлялось согласно МКБ-10, Международной гистологической классификации опухолей слюнных желез ВОЗ, второго издания и TNM классификации злокачественных опухолей МКБ О-2.

По полу больные распределились следующим образом: мужчин -72, женщин - 53. Возраст больных колебался от 24 до 93 лет.

Наибольшее количество зарегистрированных по гистологическим типам наблюдений дал аденокистозный рак - 38 (или 30%). На втором месте по частоте встречаемости, недифференцированный рак - 33 (27%), далее, аденокарцинома - 24 (19%), мукоэпидермоидный рак и рак в аденоме, соответственно, 12 и 11 случаев (или 10 и 9%), наименьшее количество - это ациноклеточный рак (4 наблюдения или 3%).

По локализации - наиболее часто опухолевым процессом поражались околоушные слюнные железы и малые слюнные железы (соответственно, 44,8 и 41,6%), в подчелюстных железах - 12,8%, а в подъязычных - всего 0,8% (таблица 6).

Таблица 6

Распределение злокачественных эпителиальных опухолей больших и малых слюнных желез по локализации и гистологическим типам

№ Гистологический тип рака Количество пораженных слюнных желез

оу пч пя м всего

1. Аденокистозный 16 4 0 18 38

2. Недифференцированный 10 1 0 22 33

3. Аденокарцинома 14 5 1 4 24

4. Мукозпидсрмоидный 7 1 0 4 12

5. Рак в аденоме 6 2 0 3 И

6. Ациноклеточный 2 2 0 0 4

7. Прочие раки 1 1 0 1 3

8. Все типы 56 16 1 52 125

*, где оу — околоушные слюнные железы, пч - подчелюстные, пя -подъязычные, м - малые слюнные железы.

Поэтому, изучение клинико — морфологических особенностей злокачественных эпителиальных опухолей слюнных желез проанализировано на вышеперечисленных формах.

Выяснение некоторых особенностей гистогенеза представленных новообразований более подробно рассмотрено на примере аденокистозного и мукоэпидермоидного рака, как «классических» представителях злокачественных опухолей слюнных желез.

Аденокистозный рак

Аденокистозный рак относится к одной из самых распространенных гистологических форм злокачественных эпителиальных опухолей больших и малых слюнных желез.

Наиболее частой локализацией аденокистозного рака в анализируемым материале была околоушная слюнная железа 16 наблюдений (42,1%). Затем - мягкое и твердое небо (9 пациентов или 23,7%) и верхнечелюстная пазуха (7 наблюдений или 18,4%). В подчелюстной слюнной железе 4 заболевших (10,5%). Полость рта и язык по 1 пациенту (2,6%) и в подъязычной слюнной железе не было выявлено данной нозологии.

Несмотря на довольно медленный рост опухоли (некоторые пациенты, особенно старше 60, отмечали рост узла в течение 2-8 лет) микроскопически обнаруживался инвазивный рост в 35 наблюдениях из 38, особенно часто - периневрально. Размеры опухолевого узла не превышали 5 см.

Макроскопически в нашем материале опухоль обычно выглядела в виде плотных узлов размером от 1 см до 4 см в диаметре, на разрезе серого или серовато-желтого цвета, нечетко отграниченных от окружающих тканей.

Всего заболели аденокистозным раком слюнных желез за анализируемый период времени 18 мужчин и 20 женщин. Средний возраст больных по данной нозологии 47+0,3 лет.

Наибольшее значение данной гистологической формы в возрасте 40 — 49 лет - 11 наблюдений, затем - в возрасте 70 лет и старше — 10 заболевших, а наименьшее количество регистрируемых данных в возрастной группе 20 - 29 лет - 1.

Микроскопическая картина аденокистозного рака разнообразна. Клеточный атипизм в опухоли не выражен. Выделяются следующие гистологические типы аденокистозного рака: криброзный, тубулярный и солидный.

Для криброзного варианта аденокистозного рака характерно наличие «решетчатых» структур из скоплений опухолевых эпителиальных клеток за счет наличия среди них множества мелких кист. Выстилку этих мелких кист составляют в основном атипичные клетки протокового эпителия, между кистами имеются миоэпителиальные клетки. Протоки и кисты часто содержат РЛ8-положительное вещество. Тубулярный вариант опухоли состоит из протокоподобных структур и эпителиальных трабекул, окруженных гиалинизированной стромой. Просветы тубулярных структур выстланы несколькими слоями клеток. Гистохимическое исследование секрета, находящегося в просвете тубулярных структур, показывает, что он является РЛ8-положительным в связи с наличием нейтральных полисахаридов.

Третий гистологический вариант данной опухоли - солидный. Лри этой разновидности аденокистозного рака эпителиальные клетки образуют обширные поля с редкими криброзными структурами, часто с центральным некрозом. Сами эпителиальные клетки мелкие, кубовидные или овальной формы, с базофильной

цитоплазмой, гиперхромными ядрами и, иногда в них встречаются митозы. Между солидными полями клеток имеется слабо развитая строма.

Все гистологические варианты аденокистозного рака представлены не только эпителиальными клетками протоков, но и в той или иной степени миоэпителиальными клетками.

Наиболее трудной является верификация солидного типа (малодифференцированная форма). В таких случаях бывает необходимо исключить не только некоторые доброкачественные опухоли (например, плеоморфную аденому), но и некоторые злокачественные новообразования, в частности миоэпителиальный рак.

Аденокистозный рак, независимо от гистологических типов, метастазирует нескоро, через несколько лет (от 3 до 6), не только лимфогенно, но и периневрально.

Аденокистозный рак дал наибольшее количество (21 наблюдение) I стадии онкологического процесса, что лишний раз подтверждает мнение об относительно медленном росте опухоли и позднем ее метастазировании. П стадия была зафиксирована у 6 человек. Но с другой стороны нельзя не отметить, что именно аденкистозный рак в нашем наблюдении дал наибольшее количество Ш и IV стадий онкологического процесса (2 и 9 случаев).

Ультрамикроскопическое изучение аденокистозного рака слюнных желез показало, что клетки этой опухоли округлой или овальной формы с овальными ядрами, имеющие слабо выраженную фестончатую форму, содержащие умеренное количество гетерохроматина, в основном, на периферии ядра. Следует заметить, что содержание эухроматина превалирует, межклеточные пространства расширены, разбиты как бы на отсеки, где расположены ориентированные вдоль длинной оси клеток многочисленные микроворсинки, имеющие достаточно упорядоченное расположение. Часть десмосомальных комплексов сохранена, но на большей протяженности клеточных оболочек они либо отсутствуют, либо резко редуцированны, в расширенных межклеточных пространствах наблюдаются слущенные мембраны клеточных оболочек - шеддинг, местами образуются псевдомиелиновые структур.

Большинство клеток опухоли - это секретпродуцирующие клетки, которые содержат в цитоплазме крупные вакуоли, заполненные умеренно электронноплотным гомогенным содержимым. Встречаются также и миоэпитслиальные клетки, которые определяются по наличию плотных телец и отсутствию секреторных вакуолей.

Среди железистых опухолевых клеток определяется две разновидности: светлые клетки с электронносветлой цитоплазмой и темные клетки с более электронноплотной цитоплазмой.

В опухолевых клетках светлого типа белоксинтезирующий аппарат, участвующий в образовании секрета, представлен короткими цистернами гранулярной цитоплазматической сети, некоторые из них расширены. Митохондрии довольно крупные с умеренным количеством кист, находятся в различных функциональных состояниях Встречаются органеллы конденсированного типа, большинство же митохондрий ортодоксальные. Первичные лизосомы встречаются в небольшом количестве, однако, в области комплекса Гольджи образуются "опущенные" тельца, которые дают начало первичным лизосомам и выход последних в межклеточное пространство. В опухолевых клетках этого типа наблюдается большое количество свободно лежащих рибосом.

Следовательно, по своим клинико - морфологическим критериям аденокистозный рак относится к злокачественных новообразований, которые обладают различными степенями дифференцировки. Вне зависимости от степени дифференцировки данного рака,, характерными признаками является - медленный инвазивный рост опухоли (несколько лет), медленное метастазирование, не только в регионарные лимфатические узлы,но и периневралъно.

Тяжесть заболевания зависит от степени экстрапаренхимального распространения. Полученные результаты позволяют сделать вывод, что аденокистозный рак - опухоль переменной степени злокачественности среди всех злокачественных эпителиальных опухолей слюнных желез.

Недифференцированный рак

Достоверно судить о частоте недифференцированного рака слюнных желез очень сложно. Эта группа составляет около 4%

злокачественных эпителиальных новообразований данной локализации.

При анализе данных выявлено, что больше всего недифференцированным раком поражались околоушная слюнная и верхнечелюстная пазуха по 10 наблюдений или 30,3%. Полость рта -7 заболевших или 21,2%. Язык - 3 случая или 8,5% и твердое и мягкое небо - 2 наблюдения или 7%. В подчелюстной слюнной железе - 1 наблюдение или 3%.

За 1991 — 2000 гг. среди больных недифференцированным раком слюнных желез 23 мужчины и 10 женщин. Средний возраст больных при данной нозологии равен 56+0,1 лет. Наибольшее значение данной гистологической формы в возрасте 50 - 59 лет - И наблюдений, затем — в возрасте 40-49 — 10 пациентов. В группе 60 -69 лет 7 заболевших, а наименьшее количество регистрируемых данных в возрастной группе 70 лет и старше - 5 больных.

Опухоль обычно характеризуется уницентричсским типом роста, реже мультицентрическим. Размеры опухолевых узлов чаще всего не превышают 5 см. в диаметре, они неправильной формы без четких границ. При всей своей распространенности встречается как в больших, так и в малых слюнных железах.

Идентификация данного новообразования вызывала определенные трудности с дифференциальной диагностикой. Особенно с низкодифференцированными формами аденокарщшомы и мукоэпидермоидного рака.

Недифференцированный рак метастазирует медленно и только через несколько лет. Не было зафиксированно не одного отдаленного метастаза, только региональные, которые появлялись не ранее, чем через 2-3 года.

Недифференцированный рак дал 15 наблюдений I стадии онкологического процесса, что лишний раз подтверждает мнение об относительно медленном росте опухоли и позднем ее метастазировании. II стадия была зафиксирована у 9 человек. Недифференцированный рак при III и IV стадиях онкологического процесса был диагностирован в 4 и 5 случаях.

Причем стадийность процесса повышалась не столько от выраженности метастатического поражения регионарных лимфатических узлов, а в основном за счет местнодеструирующего (экстрапаренхиматозного) роста опухоли.

Клиническое течение недифференцированного рака больших и малых слюнных желез не отличается от других гистологических форм рака данной нозологии.

Гистогенетические особенности недифференцированного рака наименее понятны, но, зато, морфологические формы не отличаются большой разнообразностью. Различают недифференцированные раки с лимфоидной стромой и без нее.

Аденокарцинома

Аденокарцинома слюнных желез составляет около 6% опухолей слюнных желез. Встречается, примерно, одинаково как в больших слюнных железах, так и в малых - в широком возрастном диапазоне, в том числе, в редких случаях, у детей старше 10 лет.

Наибольший процент поражения аденокарциномой, по локализациям, - околоушная слюнная железа 14 наблюдений (58,3%), далее идет - подчелюстная 5 случаев (20,8%), на третьем месте - малые слюнные железы корня языка у 2 пациентов (8,3%), остальные локализации - по 1 наблюдению, а полость рта — не было заболевших.

Всего за десятилетний наблюдаемый период среди больных выявлено 14 мужчин и 10 женщин. Заболели, по полу, примерно одинаковое количество пациентов. Средний возраст больных равен 57+0,2 лет. Наибольшее значение данной гистологической формы в возрасте 50 — 59 лет - 7 наблюдений, в друтих возрастных группах (от 30 до 80 лет) регистрировалось - от 3 - 5 пациентов

Макроскопическое строение аденокарциномы: чаще узел, может быть с кистозной полостью, реже имеет место диффузный рост.

Опухоль имеет три степени дифференцировки: хорошо-, умеренную и низкую степень, что определяет уровень злокачественности. Например, при низкой степени дифференцировки, в половине случаев, к моменту оперативного вмешательства определялись региональные метастазы в лимфатических узлах, что не противоречит литературным данным.

Гистологическая верификация данной формы рака не вызывала трудности.

Только при низкодифференцированной аденокарциоме превалирует солидное строение опухолевых клеток, то на свето -

оптическом уровне ее трудно отличить от недифференцированного рака.

Зависимости степени дифференцировки от стадий онкологического процесса не выявлено. Дифференцированная форма аденокарциномы была зарегистрирована и при IV стадии, и наоборот - при 1 и 11 стадиях отмечались умеренно - и низкодифференцированные формы данной опухоли.

Гистогенетически аденокарцинома связана с протоками слюнных желез, поэтому встречаются опухоли, имеющие некоторое сходство с протоковым раком молочной железы.

По своим клинико - морфологическим критериям аденокарцинома относится к злокачественных новообразований, которые обладают различными степенями дифференцировки. Вне зависимости от степени дифференцировки данного рака, характерными признаками является - медленный инвазивный рост опухоли (несколько лет), медленное метастазирование, только в регионарные лимфатические узлы.

Мукоэпидермондный рак

Чаще встречался мукоэпидермоидный рак в околоушной слюнной железе - (58,3%), опухоль мягкого и твердого неба диагностировалось у 3 пациентов (25%). Остальные локализации были в единичных случаях.

С наибольшей частотой данное новообразование, в нашем случае, возникает 4-6 десятилетии жизни. В областном онкологическом диспансере проходят лечение люди старше 18 лет, поэтому и такие разночтения о частоте встречаемости мукоэпидермоидного рака в определенных возрастных группах.

Средний возраст больных по данной нозологии 48+0,2 лет.

При макроскопическом исследовании опухоль различных размерв, четко отграничена от окружающих тканей, но редко инкапсулирована, если же капсула есть, она, как правило, тонкая и не всегда полностью сформирована. Чаще всего в ткани опухоли хорошо заметны множественные кисты. Консистенция узла различная: от мягкой до плотной, иногда "каменистой". И, при этом, малоподвижные опухоли плотной консистенции обычно оказываются низкодифференцированными при микроскопическом исследовании.

Микроскопическая картина опухоли неоднородная, вследствие разнообразия пропорций слизьсекретирующих, эпидермоидных и промежуточных клеток в каждой опухоли. При диагностике типичного варианта мукоэпидермоидного рака, представленного скоплениями эпидермоидных клеток и кистами, выстланными слизьсекретирующими клетками, трудностей не бывает. Варианты, бедные кистами и слизистыми клетками, с низкодифференцированными эпидермоидными клетками и преобладанием клеток промежуточного типа, вызывали затруднения в диагностике, в особенности, если имелись следы диагностических вмешательств.

Мукоэпидермоидный рак метастазирует медленно, через несколько лет. Не было зафиксировано не одного отдаленного метастаза, только региональные, которые появлялись не ранее, чем через 3—4 года.

При данном типе опухоли было выявлено 9 наблюдений I стадии онкологического процесса, что лишний раз подтверждает мнение об относительно медленном росте опухоли и позднем ее метастазировании. П - IV стадия процесса -по 1 больному в стадии.

Высокодифференцированными формами были признаны 6 опухолей (одна из них и дала IV стадию), по 3 случая - умеренно - и низкодифференцированными мукоэпмдермоидными раками.

Клиническое течение мукоэпидермоидного рака больших и малых слюнных желез не отличается от других гистологических форм рака данной нозологии.

Основные гистогенетические моменты мукоэпидермодного рака -это обнаружение эпидермоидных, слизеобразующих и промежуточных клеток. Это основные диагностические клетки данной опухоли. С потерей дифференцировки изменяется и вид опухоли, становится резко меньше слизеобразующих клеток, а увеличивается число эпидермоидных, растущих солидными пластами, исчезают кисты.

При мукоэпидермодном раке слизеобразующиеся клетки появляются как продукт дифференцировки междолькового протокового эпителия.

Гистологическая диагностика высоко - и

умереннодифференцированных вариантов мукоэпидермоидного рака практически не вызывала затруднений. Диагностика же

низкодифференцированных вариантов представляла большие трудности, учитывая резкое уменьшение или отсутствие патогмоничных скоплений эпидермоидных клеток, кист и слизьсекретирующих клеток, так и преобладание клеток промежуточного типа.

Диагноз может быть подтвержден на основании гистохимических реакций: реакция Крейберга и РЛБ-реакция.

Ультрамикроскопическое исследование мукоэпидермоидного рака позволяет выделить три основные группы клеток: клетки, участвующие в выработке муцинового секрета (слизьсекретирующие) и клетки, не участвующие в выработке секрета. Среди них следует различать более крупные эпидермоидные клетки, содержащие филаменты промежуточного типа и промежуточные клетки небольшого размера с крупным ядром и узким ободком цитоплазмы, имеющие признаки низкой дифференцировки.

Среди эпидермоидных клеток различают светлые клетки с более электронносветлой цитоплазмой и темные клетки с электронноплотной цитоплазмой, которых в опухоли заметно больше.

Если темные эпидермоидные клетки находятся в стенке кисты, то в ее просвете видны более короткие микроворсинки, чем в межклеточных ходах. Ближе к просвету кист у эпидермоидных клеток, как и у слизьсекретирующих, наблюдаются более плотные контакты. В межклеточных пространствах видны продукты шеддинга клеточной мембраны, из которых формируются псевдомиелиновые тельца.

Светлые эпидермоидные клетки по своей ультраструктуре сходны с темными, но имеют меньшую электронную плотность цитоплазмы.

Увеличение в составе опухоли промежуточных и эпидермоидных клеток с явлениями полиморфизма, а также уменьшение слизьсекретирующий клеток, дает основание говорить о меньшей степени дифференцировки и о большей степени агрессии мукоэпидермоидного рака.

Исходя из вышеизложенного, можно сказать, что по своим клинико - морфологическим критериям мукоэпидермоидный рак относится к злокачественных новообразований, которые обладают различными степенями дифференцировки. Вне зависимости от

степени дифференцировки рака, характерными признаками является - медленный инвазивный рост опухоли (несколько лет), медленное метастазирование, только в регионарные лимфатические узлы, тяжесть заболевания зависит от степени экстрапаренхимального распространения.

Рак в плеоморфной аденоме

Рак в плеоморфной аденоме является самостоятельной нозологической единицей.

Чаше всего поражалась околоушная железа, данная локализация была отмечена у 54,5%. Затем идут большая подчелюстная железа и малые слюнные железы неба (по 2 пациента или 18,2%). Меньше всего данная опухоль диагносцировалась в полости рта (9,1%).

По возрастным данным эта нозологическая форма распределилась относительно равномерно.

Всего за. 10 лет было диагностировано у 11 больных с этой патологией: 7 мужчин и 4 женшины. Средний возраст больных по данной нозологии 45+0,9 лет.

Рак в плеоморфной аденоме подразделяется на неинвазивную и инвазивную формы.

Макроскопически опухоль представляла собой либо конгломерат узлов с нечеткими границами размером от 2 до 10 см., либо отдельный узел диамегром до 3 см., бело-серого или желто! о цвета.

Всегда опухоль характеризовалась наличием очагов некроза, кровоизлияниями и гиалинозом стромы. Обнаружение подобного рода находок в плеоморфной аденоме служит основанием для более тщательного исследования опухоли на серии гистологических срезов на предмет доказательства или исключения малигнизации данного новообразования.

В плеоморфной аденоме могут встречаться практически все гистологические типы рака слюнных желез.

Все всех случаев рака в плеоморфной аденоме дали I стадию онкологического процесса.

Во всех случаях, рак в данной опухоли развивался только при солидном варианте плеоморфной аденомы (т.е. опухоль с преобладанием эпителиального компонента).

Таким образом, рак в плеоморфной аденоме - опухоль с медленным ростом, отсутствием отдаленного и регионарного

метастазирования. Могут встречатся все гистологические виды рака в этом новообразовании, но это не влияет на клинико -морфологические особенности данной опухоли. Рак в плеоморфной аденоме относится к новообразованиям с низкой степенью злокачественности среди злокачественных эпителиальных опухолей слюнных желез.

Ациноклеточный рак

Ациноклеточный рак исторически прошел примерно те же этапы, что и мукоэпидермоидный, вначале его называли «карциномой», затем - экспертами ВОЗ в 1972 г. он был зачислен в группу «промежуточных опухолей», и, наконец, в 1990 г. вновь был перемещен в группу «рак».

Ациноклеточный рак за анализируемый период был диагносцирован всего в 4 случаях. По локализации распределение было поровну: 2 опухоли в околоушной и 2 опухоли подчелюстной слюнных железах.

По полу распределение мужчин и женщин получилось таким: 3 мужчин и 1 женщина. Средний возраст больных по данной нозологии составил 58 лет.

Ациноклеточный рак выявлен только в I стадии онкологического процесса.

По возрасту с литературными источниками расхождений нет, потому что данная опухоль возникает от 40 до 75 лет.

Гистологически опухоль состоит из клеток подобных серозным клеткам ацинусов слюнных желез солидного, папиллярного и фолликулярного строения.

В настоящее время преобладает мнение о возникновении ациноклеточной опухоли из ацинарных клеток и, в меньшей степени, терминальных отделов протоковой системы и элементов вставочных протоков.

По клинико - морфологическим критериям ациноклеточный рак относится к дифференцированным формам. Медленный рост опухоли, отсутствие метастазирования, поражались только большие слюнные железы.

III; Прогностические особенности эпителиальных злокачественных опухолей слюнных желез

Имеет место уменьшение динамики доли 1 и II стадий рака больших и малых слюнных желез, хотя не совсем точно повторяет траекторию числа выявленных заболеваний.

Это значит, что за 1991 - 2000 гг. диагностика I и П стадий злокачественных эпителиальных опухолей больших и малых слюнных желез в Самарской области ухудшилась.

Таблица 7

Распределение доли заболеваний выявленного рака больших и малых слюнных желез по стадиям опухоли и годам анализируемого

периода(%)

Год Т1 Т2 тз Т4 Всего

1991 64,3 7,2 7,2 21,3 100

1992 72,7 18,3 0 9 100

1993 50 33,3 16,4 0 100

1994 88,9 11,1 0 0 100

1995 50 8,3 25 16,7 100

1996 66,6 6,7 6,7 20 100

1997 52,9 29,4 11,8 5,9 100

1998 60 6,7 0 33,3 100

1999 45,4 36,6 9 9 100

2000 33,4 33,4 IM 22,1 100

Итого 58,4 . .....18,4; 8,8 14,4 100

Необходимо, также, подсчитать долю I -IV стадий рака слюнных желез в зависимости от гистологических форм.

Наибольшее количество зарегистрированных случаев, при I стадии злокачественных эпителиальных новообразований слюнных желез, дали мукоэпидермоидный рак (75 %) и рак в аденоме (100%).

Наибольшее количество пациентов, при II стадии дали, аденокарцинома (29,1%) и недифференцированный рак - (27,3%).

Наибольшее количество пациентов, при III стадии, дали адеиокарцинома(16,6%) и недифференцированный рак (12,2%).

Наибольшее количество наблюдений, при IV стадии, дали аденокистозный рак (23,9%) и недифференцированный рак (15,1%).

Таблица 8

Структура одногодичной летальности от рака больших и малых слюнных желез населения Самарской области в 1991-2000 гг. (в %)

Год Умерло до Учтенные в Одногодичная

года предыдущем году летальность

1991 3 22 13,63

1992 2 . 27 7,41

1993 4 29 13.79

1994 4 33 12,12

1995, 1, 28 >-57

1996 1 30 з,зз-

1997 2 28 7,14

1998 1 32 3,12

1999 2 19 10,52

2000 1 36 2,77

Динамика показателя- одногодичной летальности- подтверждает вывод о снижении доли III и IV стадий- при- диагностике рака больших слюнных желез у населения Самарской облает» 5-1991 -2000 гг.

ВЫВОДЫ

1. Злокачественные эпителиальные опухоли слюнных желез относятся к новообразованиям визуализированной локализации. Основной критерий для диагностики - местный рост опухоли, которую необходимо обследовать, как физикально, так и, в дальнейшем, с помощью гистологических и гистохимических методов исследования. Это не требует больших экономических затрат, но предполагает онкологическую настороженность врача на этапе первичного обследования больного.

2. За анализируемый десятилетний период средний возраст больных злокачественными эпителиальными опухолями слюнных желез увеличился с 52+0,6 лет в 1991 году до 55+03,003 в 2000 году. В возрастной группе 20-49 лет преобладали (65%) низко- и недифференцированные формы рака, а в возрасте после 55 лет и старше преимущественно составляли дифференцированные формы (60%). Это, возможно, связано с общей демографической и экологической ситуацией в Самарской области.

3. Решающее гистогенетическое значение для опухолевой трансформации и определение дифференцировки злокачественных новообразований слюнных желез приходится на клетки железистого происхождения протокового эпителия, миоэпителиальные, промежуточные и ацинарные клетки.

4. Все злокачественные опухоли слюнных желез по степени злокачественности следует распределять по трехступенчатой схеме градации: низкодифференцированные, умеренно- и высокодифференцированные.

5. При I и II стадиях опухолевого процесса (ТКМ) преобладали (79%) дифференцированные формы злокачественных эпителиальных опухолей слюнных желез: высокодифференцированные аденокистозный, мукоэпидермоидный, ациноклеточный рак, в плеоморфной аденоме. При Ш и ГУ стадиях диагностировался либо недифференцированный рак, либо низкодифференцированные формы аденокарциномы, аденокистозного и мукоэпидермоидного рака.

6. Снижение динамики доли диагностики первой и второй стадии рака слюнных желез за анализируемый период среди населения Самарской области, в сочетании с уменьшением показателей одногодичной летальности является результатом радикального или паллиативного лечения, которое получают практически все больные.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для достоверной верификации злокачественных эпителиальных опухолей слюнных желез, и особенно ее редких форм или нетипичных вариантов, необходимо адекватное техническое оснащение морфологических лабораторий с применением, уже ставших рутинными, гистохимических (РЛБ-реакция, реакция Крейберга и т.д.) и иммуноморфологических (выявление маркеров экстрацеллюлярного матрикса) методов исследования.

2. При исследовании плеоморфной аденомы, отличающейся быстрым ростом и другими признаками возможной малипшзации необходимо применение методики приготовления гистотопографических срезов, позволяющей не пропустить участок злокачественного перерождения.

3. При исследовании трудно диагносцируемых гистологических форм злокачественных опухолей слюнных желез следует учитывать степень относительных признаков злокачественности (наличие некрозов, участков кровоизлияний и элементов гиалиноза).

4. В прогностическом отношении основное значение имеет распространение опухоли (т.е. экстрапаренхимальное распространение) и в меньшей степени влияет дифференцировка и гистологическая форма рака, которая практически, не оказывает влияния на клиническое течение.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Л.С. Куликов, А. В. Полуцыганов, И.В.Полуцыганова. Злокачественные опухоли больших слюнных желез в Самарской области. Сборник трудов научной конференции, посвященной 80* летаю О.К.Хмельницкого «Актуальные вопросы клинической патоморфологии». С.-Петербург, 2000. С. 102.

2. А.В.Полуцыганов, Л.С.Куликов. Клшшко-морфологическая диагностика злокачественных эпителиальных опухолей малых слюнных желез полости рта. Сборник тезисов VHP научной конференции «Новые методы и разработки в онкоморфологии». Москва, 25-27 апреля 2001, С. 66.

3. А.В.Лолуцыганов. Заболеваемость злокачественными новообразованиями в Самарской области. Тезисы докладов Второго Всероссийского симпозиума по прикладной и промышленной математике. // Обозрение прикладной и промышленной математики, 2001, том 8, выпуск 1, С. 294.

4. А. В. Полуцыганов. Особенности морфологического строения опухолей малых слюнных желез населения Самарской области. Сборник материалов V международного семинара по вопросам пожилых «Самарские лекции». Самара, 2001, С. 117.

5. А.В.Полуцыганов, С.Г.Рукавишников. Клинико-морфологическая диагностика злокачественных эпителиальных опухолей малых слюнных желез- Сборник материалов V международного сешшара по вопросам, пожилых «Самарские лекции». Самара, 2001, С. 118.

6. А.ВЛолуцыганов. Качество жизни больных раком слюнных желез. Самар. мед. журнал. - 2002, 4, С. 22.

7." А.В Лолуцыганов. Клинико-морфологический анализ рака слюнных желез в Самарской области. Сборник тезисов DC научной конференции «Новые методы и разработки в онкоморфологии». Москва, 16-18 апреля 2003, С. 47.

Формаг А- 5

Бумага офсетная N1-80 г/м2 Усл. печ. л 0,3 Тир к з . Заказу {5

Отпечатано в РИО МГМСУ Изд. лицензия ИД № 04993 от 04.06.01 года Москва 103473 Делегатская ул. 20/1

SÎ - 7 3 А 9

Среди всех новообразований удельный вес опухолей слюнных желез в структуре новообразований головы и шеи составляет около 4% [39, 47, 48]. Доля злокачественных новообразований больших слюнных желез не превышает 0,3% от всех злокачественных опухолей, выявляемых ежегодно в Российской Федерации [27 - 32].

Среди злокачественных опухолей слюнных желез преобладают новообразования эпителиального генеза и они составляют 90-95% от всех опухолей данной локализации [46].

Чаще всего рак слюнных желез возникают в околоушных слюнных железах (90%), реже - в подчелюстных (5%), малых слюнных железах (4,9%) и подъязычных (0,1%) [46]. "*

Проблема злокачественных эпителиальных опухолей слюнных желез состоит в том, что больные с данной патологией первично обращаются к врачам общей практики, а это, при отсутствии онкологической настороженности, нередко приводит к поздней и (или) неправильной диагностике, что может повлиять на адекватность лечения и ухудшить прогноз. Следует учитывать, что большую часть заболевших составляют лица в возрасте старше 50 лет (84,7%).

Идентификация типа опухоли, на современном этапе, должна проводиться с применением гистологических, гистохимических и электронномикроскопических методов [5, 8, 21, 23, 25, 39, 69, 101].

Таким образом, актуальность проблемы злокачественных эпителиальных опухолей слюнных желез заключается в том, что прогноз зависит от своевременной диагностики, которая определяется совокупностью гистогенетических и клинико - морфологических особенностей.

В связи вышеизложенным были определены цель и задачи настоящего исследования.

Целью исследования является улучшение качества диагностики злокачественных эпителиальных опухолей слюнных желез на основании эпидемиологической, гистогенетической, клинико-морфологической и прогностической характеристики данных заболеваний.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности распространения злокачественных эпителиальных опухолей слюнных желез в Самарской области в 1991 -2000 гг.

2. Изучить гистогенетические и клинико-морфологические особенности злокачественных эпителиальных опухолей слюнных желез.

3. Определить прогностические факторы данных заболеваний.

4. Провести анализ качества диагностики злокачественных эпителиальных опухолей слюнных желез (одногодичная летальность и запущенность) в Самарской области в 1991 - 2000 гг.

Научная новизна исследования

• На основании дискрептивного эпидемиологического исследования выявлены особенности распространения заболевания;

• На основании онкоэпидемиологического исследования определены тренды заболеваемости и смертности за 10 лет от злокачественных эпителиальных опухолей слюнных желез в Самарской области;

• Уточнены особенности клинико-морфологических проявлений злокачественных эпителиальных опухолей слюнных желез, а, так же, особенности прогноза заболевания;

Практическая значимость работы На основании комплексного исследования, проведенного на региональном уровне получены сведения об особенностях морфо-функциональных состояний злокачестзенных эпителиальных опухолей слюнных желез. Это расширит представления об особенностях их морфогенеза при различных нозологических формах, особенностях их распространенности, в зависимости от пола и возраста, а также от локализации опухоли, что необходимо для более своевременной диагностики.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Группой риска для возникновения рака слюнных желез является население обоих полов в возрасте 50-59 лет.

2. Клетки железистого происхождения протокового эпителия, миоэпителиальные, промежуточные и ацинарные клетки имеют решающее гистогенетическое значение для опухолевой трансформации нормальной ткани и, в большей степени, определяют дифференцировку новообразования.

3. Ухудшение прогноза при раке слюнных желез связано с наличием или отсутствием признаков экстрапаренхимального роста.

Внедрение результатов исследования Результаты и материалы настоящего исследования применяются в работе патологоанатомического отделения Самарского областного онкологического диспансера и в учебном процессе на кафедрах патологической анатомии, онкологии Самарского государственного медицинского университета. Данное исследование выполняется в рамках отраслевой научно-исследовательской программы Минздрава РФ «Использование современных методов морфологических исследований в ранней диагностике рака различных локализаций 2002 - 2005 гг.».

Положения данной работы представлены в виде публикаций и докладов на различных региональных и Всероссийских конференциях.

Апробация работы Материалы и основные положения работы докладывались:

• на VIII научной конференции РОНЦ им. Н. Н. Блохина «Новые методы и разработки в онкоморфологии» (г. Москва, 25-27 апреля 2001 г.);

• на V Международном семинаре по геронтологии (г. Самара, 30 мая 2001 г.);

• на научной сессии РАМН, посвященной памяти В.В.Паникаровского, (г. Москва, 26 октября 2001 г.);

• на заседании Самарского областного научно - практического общества онкологов (г. Самара, январь 2000 г.);

• на заседаниях Самарского областного научного общества патологоанатомов (г. Самара, май 2000 г., апрель и декабрь 2001 г., март 2002 г., май 2003 г.);

Апробация диссертации проведена на заседании сотрудников кафедры патологической анатомии, онкологии, гистологии и эмбриологии Самарского государственного медицинского университета. Публикации по теме работы

Автором опубликованы 7 печатных работ по теме диссертации. Объем и структура работы

Работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.

Диссертация написана на русском языке, текст изложен на 166 стандартных печатных страницах, иллюстрирован 18 таблицами, 84 рисунками.

Указатель литературы содержит 146 источника, из них 54 отечественных и 92 иностранных.

ВЫВОДЫ

1. Злокачественные эпителиальные опухоли слюнных желез относятся к новообразованиям визуализированной локализации. Основной критерий для диагностики — местный рост опухоли, которую необходимо обследовать как физикально, так и, в дальнейшем, с помощью гистологических и гистохимических методов исследования. Это не требует больших экономических затрат, но предполагает онкологическую настороженность врача на этапе первичного обследования больного.

2. За анализируемый десятилетний период средний возраст больных злокачественными эпителиальными опухолями слюнных желез (по материалам Самарской области) увеличился с 52+0,6 лет в 1991 году до 55+0,3 в 2000году. В возрастной группе 20 - 49 лет преобладали (65%) низко и недифференцированные формы рака, а в возрасте после 55 лет и старше

- преимущественно составляли дифференцированные формы (60%). Это, возможно, связано с общей демографической и экологической ситуацией в области.

3. Решающее гистогенетическое значение для опухолевой трансформации ткани и определение дифференцировки новообразований слюнных желез приходится на клетки железистого происхождения протокового эпителия, миоэпителиальные, промежуточные и ацинарные клетки.

4. Все злокачественные эпителиальные опухоли слюнных желез по степени злокачественности следует распределять по трехступенчатой схеме градации: низкодифференцированные, умеренно - и высокодифференцированные.

5. При I и II стадиях опухолевого процесса (TNM) преобладали (79%) дифференцированные формы злокачественных эпителиальных опухолей слюнных желез: высокодифференцированный аденокистозный, мукоэпидермоидный, ациноклеточный рак, аденокарцинома и рак в плеоморфной аденоме. При III и IV стадиях диагносцировался либо недифференцированный рак, либо низкодифференцированные формы аденокарциномы, аденокистозного и мукоэпидермоидного рака.

6. Снижение динамики доли диагностики первой и второй стадий рака слюнных желез за анализируемый период среди населения Самарской области, в сочетании с уменьшением показателей одногодичной летальности, показывает, что данная ситуация является результатом радикального или паллиативного лечения, которое получают практически все больные.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для достоверной верификации злокачественных эпителиальных опухолей слюнных желез и, особенно ее редких форм или нетипичных вариантов, необходимо адекватное техническое оснащение морфологических лабораторий с применением, уже ставших рутинными, гистохимических (PAS - реакция, реакция Крейберга и т.д.) и иммуноморфологических (выявление маркеров экстрацеллюлярного матрикса) методов исследования.

2. При исследовании плеоморфной аденомы, отличающейся быстрым ростом и другими признаками возможной малигнизации, необходимо применение методики гистотопографических срезов, позволяющей не пропустить участок злокачественного перерождения.

3. при исследовании трудно диагносцируемых гистологических форм злокачественных эпителиальных опухолей слюнных желез следует учитывать степень относительных признаков злокачественности (наличие некрозов, участков кровоизлеяний и элементов гиалиноза).

4. В прогностическом отношении основное значение имеет распространение опухоли (т.е. экстрапаренхимальное распространение) и в меньшей степени влияет дифференцировка и гистологическая форма рака, которая, практически, не оказывает влияния на клиническое течение.