Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЛИМФОМЫ ХОДЖКИНА У НАСЕЛЕНИЯ ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ

ВОЙТАНИК Галина Федоровна

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЛИМФОМЫ ХОДЖКИНА У НАСЕЛЕНИЯ ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ

14.00.15-патологическая анатомия

Автореферат Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 0

Челябинск-2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава» на кафедре патологической анатомии с секционным курсом

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Казачков Евгений Леонидович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Гринберг Лев Моисеевич

доктор медицинских наук,

профессор Фрейнд Генриетта Герхардовна

Ведущая организация: НИИ морфологии человека РАМН (г. Москва).

Защита состоится « _ 2009 года в_часов

на заседании Диссертационного Совета Д 208.117.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава» по адресу: 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава»

Автореферат разослан _2009 года

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук,

профессор Долгушина Валентина Федоровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Лимфома Ходжкина (ЛХ) - злокачественная лимфоидная опухоль, характеризующаяся наличием среди клеток новообразования гигантских многоядерных клеток (Рид-Березовского-Штернберга) и их мононуклеарных аналогов (Ходжкина), которые располагаются в обильной гетерогенной смеси из неопухолевых клеток. Ранее для обозначения этой нозологической формы употреблялись термины "болезнь Ходжкина", "лимфогранулематоз", которые, по современным представлениям, не соответствуют сущности данной патологии и имеют лишь историческое значение. В классификации Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) (Jaffe E.S. et al., 2001) для обозначения этого страдания введен термин "лимфома Ходжкина".

На долю ЛХ приходится 30% всех лимфом (Stein H. et al., 2001). Болезнь регистрируется во всех возрастных группах. В США заболеваемость ЛХ составляет 2,8 на 100 тыс. населения (Ries L.A.G. et al., 1994), в странах Западной и Восточной Европы колеблется в пределах от 3 до 6 на 100 тыс. человек (Новик A.A., 2000). В России заболеваемость ЛХ в 1998-2003 гг. составляла 2,06-2,29 на 100 тыс. населения, а у детей в этот же период - 0,69 на 100 тыс. населения (Чиссов В.И. и др., 2003).

В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями взрослого населения России ЛХ занимает 13-14 место, а детского - 4-5 (Ременник Л.В: и др., 1996; Петрова Г.В. и др., 2001). ЛХ сохраняет ведущие позиции среди всех новообразований в подростковом и юношеском возрасте. В возрастной группе 0-9 лет удельный вес ЛХ от общего количества новообразований составляет 14,8%, а в группе детей 10-14 лет - 24,1% (Петрова Г.В. и др., 2003).

Показатель заболеваемости ЛХ в Челябинской области в 1998-2003 гг. был несколько выше средне-российского и составлял от 2,59 до 3,01 на 100 тыс. населения и 0,80 на 100 тыс. детского населения (Чиссов В.И, 2003).

Несмотря на относительно высокую заболеваемость этой опухолью в Челябинской области современные данные о частоте встречаемости различных морфологических форм ЛХ на Южном Урале, распределении их по полу и возрасту среди пациентов, а так же о заболеваемости в различных возрастных группах и структурных возрастных особенностях ЛХ в литературе отсутствуют.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - провести комплексный клинико-морфологичес-кий анализ первично диагностированной лимфомы Ходжкина у жителей Челябинской области, выявить структурные особенности новообразования в зависимости от возраста пациентов, ретроспективно проанализировать качество морфологической диагностики лимфомы.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Провести клинико-морфологический анализ лимфомы Ходжкина с применением комплекса морфологических и иммуноморфологических исследований с учетом требований современной классификации этого заболевания.

2. Изучить заболеваемость лимфомой Ходжкина жителей Челябинской области с учетом возраста, пола заболевших за период с 1990 по 2007 годы.

3. Определить особенности клинических проявлений, морфологии опухолевого процесса в зависимости от пола и возраста заболевших.

4. При ретроспективном анализе выявить дефекты диагностики лимфомы Ходжкина и дать рекомендации для улучшения качества патоморфологической диагностики этого страдания.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые на Южном Урале определена заболеваемость лимфомой Ходжкина во всех возрастных группах, выделенных согласно классификации ВОЗ, прослежена ее динамика в период 1990-2007 гг. Установлена высокая заболеваемость лимфомой Ходжкина у молодых пациентов, определены пики заболевания по полу и возрасту.

Впервые в Челябинской области выявлена частота встречаемости морфологических форм лимфомы Ходжкина, анализируемых с помощью современной Международной классификации, среди всех заболевших и в различных возрастных группах. Определена высокая частота прогностически неблагоприятных морфологических форм опухоли. ,

Впервые проведен комплексный морфометрический анализ биопсийного материала при всех морфологических формах классической лимфомы Ходжкина, регистрируемых в различных возрастных периодах. Выявлены особенности и определена динамика изменений реактивного клеточного микроокружения и количества опухолевых клеток в зависимости от возраста.

Проведена комплексная клинико-морфологическая оценка различных морфологических форм лимфомы Ходжкина в зависимости от стадий, объема опухоли, экстранодальных поражений, симптомов интоксикации, показателей биологической активности опухоли в различных возрастных группах у жителей Челябинской области.

Впервые в Челябинской области осуществлен комплексный ретроспективный анализ качества морфологической диагностики лимфомы Ходжкина на материалах инцизионных биопсий лимфатических узлов и других органов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Результаты проведенного анализа позволили предложить взвешенный подход к забору материала на гистологическое исследование и первичной диагностике лимфомы Ходжкина. Предложена оптимальная схема иммуномор-фологической верификации лимфомы Ходжкина, основанная на требованиях ВОЗ (2001, 2008), которая позволит улучшить качество первичной диагностики и эффективность терапии опухоли.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. В городах Южного Урала, в зоне экологического неблагополучия, зачастую диагностируются прогностически неблагоприятные морфологические формы лимфомы Ходжкина, частота регистрации которых превышает показатели ВОЗ.

2. Лимфома Ходжкина имеет различия в заболеваемости и клинико-мор-фологические особенности в зависимости от возраста пациента, в котором возникает болезнь.

3. Клинико-морфологическая верификация лимфомы Ходжкина должна базироваться на патогистологическом исследовании инцизионных биоптатов лимфатических узлов в традиционных окрасках. Необходим ограниченный комплекс иммуногистохимических окрасок для уточнения иммунофенотипа опухолевых клеток и клеток микроокружения.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты исследования используются в практической работе областного государственного учреждения здравоохранения "Челябинское областное патологоанатомическое бюро" (ЧОПАБ), патологоанатомического отделения Клиники государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Челябинская государственная медицинская академия" Росздрава, в учебном процессе на кафедре патологической анатомии с секционным курсом Челябинской государственной медицинской академии.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации представлены на IV межрегиональной научно-практической конференции патологоанатомов Урала и Западной Сибири (Омск, 1998), конференции заведующих патологоанатомическими отделениями ЛПУ Уральского федерального округа (Магнитогорск, 2004), на IV конференции российских патологоанатомов (Москва, 2005), на юбилейных конференциях Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования (Челябинск, 2006) и Южно-Уральского научного центра РАМН (Челябинск, 2008), на Всероссийской научно-практической конференции патологоанатомов (Ми-асс, Челябинск, 2008), пленарном заседании Челябинского отделения Российского общества патологоанатомов (2008).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 8 работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Работа изложена на 232 страницах, иллюстрирована 43 рисунками, 73 таблицами, 2 схемами. Состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов, двух глав собственных исследований, главы обсуждения результатов собственных исследований и заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, приложения. Список литературы включает 338 источников (160 отечественных и 178 зарубежных публикаций).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование выполнено в три этапа. На первом этапе проведено изучение заболеваемости ЛХ в Челябинской области на основании анализа "Изве-

щений о больном с впервые в жизни установленным диагнозом рака или другого злокачественного новообразования" (формы № 090/У), полученных в канцер-регистре Челябинского областного клинического онкологического диспансера IV (ЧОКОД IV) (главный врач - Заслуженный врач РФ, член-корреспондент РАМН, д-р мед. наук, профессор A.B. Важенин). За период 1990-2007 гг. в Челябинской области было зарегистрировано 1606 случаев ЛХ, из них мужчин было 850, женщин - 756. Морфологическое подтверждение диагноза (гистологическое или цитологическое) было получено в 1582 (98,5%) случаях. На этом же этапе исследования проведен анализ заболеваемости населения согласно распределению по возрастным группам (на 100 тыс.). Данные по численности населения в различных возрастных группах за период 1990-2007 гг. получены из отдела переписи населения и демографической статистики предприятия "Че-лябинскстат".

Вторым этапом работы было изучение частоты встречаемости морфологических форм ЛХ и проведение клинико-морфологических сопоставлений. С этой целью осуществлен ретроспективный анализ инцизионных биоптатов регионарных лимфатических узлов, лимфоузлов переднего средостения и тканевых образцов других органов, изучены карты стационарного и диспансерного наблюдения этих пациентов. Часть больных до 14 лет проходила лечение в онкогематологическом отделении Челябинской областной детской клинической больнице (главный врач - Гончаров И.А), остальные обследовались, получали лечение либо им была оказана консультативная помощь в ЧОКОД IV. Инцизионные биопсии в большей части случаев первично исследованы в ЧОПАБ (главный врач - канд. мед. наук Г.В. Сычугов). В части наблюдений биопсии проводились в хирургических отделениях больниц г. Челябинска и городов Челябинской области, морфологический материал для исследования был предоставлен из латологоанатомических отделений данных лечебных учреждений для повторных морфологических экспертиз в ЧОПАБ. Для возможности распространения полученных результатов оценки частоты встречаемости морфологических форм ЛХ при первичной постановке диагноза на генеральную совокупность ошибка репрезентативности не должна была превышать 5%, применяемые критерии оценки при минимальной чувствительности методов оценки и уровне значимости 0,05 требовали численность в сравниваемых группах не менее 10. Перечисленные выше факторы определили объем и период выборки.

Морфологический материал исследован у 704 (61,3%) пациентов, ошибка репрезентативности составила 1,4%. Наименьшая численность группы - 11. Критерием для включения наблюдения в определенную группу являлся возраст пациента. В работе нами использована возрастная периодизация, рекомендованная ВОЗ (Недоспасов О.В., 2001). Согласно возрастной периодизации были сформированы группы, приведенные в табл.1.

Третьим этапом работы было определение морфологических особенностей ЛХ в зависимости от возраста и пола пациентов с применением морфомет-

Таблица 1.

Распределение больных лимфомой Ходжкина по возрастным группам и полу

Всего Мужчины Женщины

Возрастная Кол-во больных Кол-во больных Кол-во больных

группа Абсолютное j % Абсолютное % в группе Абсолютное % в группе

Детский 44 » 6,25% 33 75% 11 25%

Подростковый 50 ! 7,11% 30 60% 20 40%

Юношеский 90 12,78% 43 47,78% 47 52,22%

Первый зрелый 245 34,80% 98 40% 147 60%

Второй зрелый 194 27,56% 118 60,82% 76 39,18%

Пожилой/ старческий 81 11,50% 37 45,68%. 44 54,32%

Итого 704 ! 100% 357 50,71% 347 49,29%

рических методов исследования. Этот раздел диссертации выполнен на кафедре патологической анатомии с секционным курсом Челябинской государственной медицинской академии (зав. кафедрой - д-р мед. наук, профессор Е.Л. Казачков), а также в ПАО № 2 и ПАО № 4 ЧОПАБ.

Проведена морфометрическая оценка биопсийного материала от 134 пациентов различного возраста. С этой целью было составлено две группы наблюдений. В 1-ю группу включены заболевшие ЛХ в "молодом" возрасте (до 35 лет включительно). Во 2-ю группу вошли пациенты "старшей" возрастной группы (старше 35 лет). При анализе варианта LRCLH 1-я группа сформирована только из пациентов детского возраста, а 2-я - только пожилого и старческого возраста, так как в этих группах было наибольшее число наблюдений данной морфологической формы.

Основой для анализа ЛХ послужила Классификация опухолей ВОЗ: World Health Organization Classification of Tumors: Pathology and Genetics of Tumors of Haematopoietic and Lymphoid Tissues (Jaffe E.S. et al., 2001). Согласно классификации выделено пять форм опухоли: NLP, LRCLH, МС, NS, LD. Для морфологической диагностики NS необходим хотя бы один нодуль, окруженный кольцевидными.фиброзом. NS разделен на два типа (NSI и NSII). При выделении типов NS мы пользовались критериями, предложенными Британской группой по изучению лимфом (Bennett M.H. et al., 1981, MacLennan K.A. et al., 1989). Границей между МС и LD считали 15 и более опухолевых клеток в поле зрения при увеличении микроскопа 400, при просмотре 5-10 полей зрения (Ковригина A.M., 2007).

Клиническая стадия ЛХ устанавливалась на основе данных клинического обследования и результатов морфологического исследования биопсированно-го лимфатического узла или опухолевой ткани. Стадирование осуществлялось с помощью международной клинической классификации ЛХ, разработанной в Ann-Arbor и усоусовершенствованной в Cotswald в 1989 г. (Lister Т.А. et al., 1989).

В работе нами использованы термины, разработанные V. Peters, H.Kaplan (1980): вместо терминов "локализованные" и "генерализованные" стадии употреблены термины "early" - ранние (I-II стадии) и "advanced" - распространенные (III-IV стадии) стадии по аналогии с терминологией, применяемой в учении о солидных опухолях.

В соответствии с принятыми международными рекомендациями (Lister Т.А. etal., 1989) обозначены симптомы интоксикации: символом "В"~наличие одного или более из следующих клинических симптомов: ночной профузный пот, температура тела выше 38°С не менее 3 дней подряд без признаков воспалительного процесса, снижение массы тела на 10 % за последние 6 месяцев; символом "А" - отсутствие указанных выше симптомов. Для оценки в работу взяты следующие "прогностические факторы", предложенные исследовательской группой Стэнфордского университета и Германской группой по изучению лимфом (GHSG) (Bailliere's Clinical Haematology. International Practice and Research. Hodgkin's Disease, 1996): 1 - медиастинально-торакальный индекс (МТИ) - соотношение максимального размера увеличенных лимфатических узлов на прямых рентгенограммах к максимальной ширине грудной клетки на уровне Th5-ТЬ6; массивными (bulky) считали лимфатические узлы средостения, если МТИ превышал 0,33; 2 - экстранодальное поражение в пределах стадии; 3 - поражение 3-х или более областей лимфоузлов; 4 - ускорение С03>30 мм/час при наличии симптомов интоксикации ("В") и С03>50 мм/час при их отсутствии ("А").

Для световой микроскопии материал лимфатических узлов и других тканей помещали в 10% нейтральный формалин на 24 часа, обезвоживали, обезжиривали и заливали в парафин по общепринятой методике (Меркулов Г.А., 1961). С парафиновых блоков готовили ступенчатые срезы толщиной 5 мкм. Для окрашивания микропрепаратов применяли растворы красителей, приготовленные по общепринятым прописям (Пирс Э., 1962; Лилли Р.Д., 1969). С целью проведения обзорной микроскопии материал окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по методу ван Гизона.

Гистостереометрическая оценка препаратов проводилась с помощью окуляр-микрометра и метода точечного счета при общем увеличении микроскопа 400 (окуляр - 10, объектив - 40) (Автандилов Г.Г., 1990) в 20 произвольно выбранных полях зрения, взятых из зон опухолевого роста в лимфатических узлах. Определялось количество опухолевых клеток и клеток микроокружения (лимфоцитов, гистиоцитов, эпителиоидных гистиоцитов, плазматических клеток, эозинофилов, нейтрофилов, фибробластов), количество посткапиллярных ве-нул. Для степени выраженности фиброза и некроза оценка полученных результатов проводилась по бальной системе.

Иммуногистохимическое исследование проводилось для уточнения диагноза и определения морфологической формы опухоли в сложных случаях J1X. Иммуноморфологическое исследование проведено на материале от97 (13,78%) пациентов, на парафиновых срезах толщиной 5 мкм, которые депарафиниро-вали по стандартной методике. Панель моноклональных (МКАТ) и поликлональ-

ных(ПКАТ) антител, использованных в работе - CD3, CD20, CD15, CD30, CD21, CD23, CD79a, Ki-67, BCL-6, рах-5, MUM.1, ВОВ-1, Fascin, Melan A, HNB 45, pCytokeratin.

Для выявления взаимосвязи между изучаемыми факторами был использован комплексный статистический анализ количественных и качественных признаков (величин). Применялись методы вариационного анализа (определение средней арифметической, ее стандартной ошибки, среднего квадратичного отклонения). При морфометрическом анализе были определены количественные величины, достоверность их различий в группах по изучаемым признакам оценивалась по критериям Стьюдента (различие средних). При анализе качественных признаков использовались стандартная ошибка доли, критерий Z (сравнение долей) и х2 (таблицы сопряженности). В отдельных группах, когда число наблюдений было небольшим, критерий %2не применялся, тогда использовали односторонний точный критерий Фишера. Пороговая величина вероятности ошибки устанавливалась традиционно на уровне 0,05. Расчеты выполнены с помощью персонального компьютера с использованием лицензированных программ "Биостатистика" и "Microsoft® Office Excel 2003".

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Общая заболеваемость ЛХ населения Челябинской области на 100 тыс. жителей в 1990-2007 гг. колеблется от 2,5 до 3,2, но во всех возрастных группах является различной. Наиболее высокие показатели заболеваемости установлены в юношеском возрасте (в среднем - 3,258 ± 0,736) и первом зрелом возрасте (в среднем - 3,324 ± 0,695). Заболеваемость ЛХ во втором зрелом (в среднем - 2,745 ± 0,356), пожилом и старческом возрасте (в среднем - 2,337 ± 0,499) снижается в сравнении с первым зрелым и юношеским возрастом.

В целом, относительно стабильные показатели заболеваемости на протяжении анализируемого 18-летнего периода (1990—2007гг.) сохраняются во всех возрастных группах, кроме детского и подросткового возраста. Показатели заболеваемости в детском возрасте менялись от 0 до 1,374, в среднем составляя 0,546±0,358; а в подростковом - от 0,829 до 4,878, в среднем - 2,175±1,014. Относительно высокие показатели заболеваемости в детском возрасте отмечены на протяжении всех 90-х годов, однако, начиная с 2002 г. фиксировались неежегодно единичные наблюдения опухоли. Подобная же тенденция просматривается и у подростков. Можно отметить, что максимальные показатели заболеваемости в юношеском и первом зрелом возрасте были в это же время (в юношеском возрасте - 4,877 в 1994 г. 4,616 - в 2001 г.; первом зрелом возрасте - 3,673 в 1994 г., 4,624 - в 2000 г.). Возможно, подъем заболеваемости ЛХ у молодых в эти годы был косвенно связан с резким ухудшением социально-экономической ситуации в регионе и стране в целом, но в детском возрасте эта зависимость проявилась наиболее ярко. На то, что у детей, подростков и молодых взрослых заболеваемость связана с неблагоприятными социально-эконо мическими факторами указывают многие авторы, но такая зависимость отсут-

ствует в старшей возрастной группе (Ковригина A.M., 2007,Correa P., 1973, Grufferman S. etal., 1984).

В целом заболеваемость ЛХ у лиц мужского пола была выше, чем у лиц женского пола. Это соотношение сохранялось во всех возрастных группах, кроме первого зрелого возраста (мужчины - 3,129, женщины - 3,504). Максимально высокие показатели заболеваемости на 100 тыс. населения у лиц мужского пола отмечены в юношеском возрасте (в среднем юноши - 3,384, девушки -3,136), а у лиц женского пола - в первом зрелом возрасте (в среднем мужчины — 3,129, женщины— 3,504). Во втором зрелом возрасте у женщин заболеваемость снижается, а у мужчин остаются высокие показатели (мужчины - 3,340, женщины - 2,174). Эта же тенденция сохраняется в пожилом и старческом возрасте (мужчины - 3,277, женщины - 1,934).

В детском возрасте высокая частота ЛХ констатируется только у мальчиков с пиками в 5-6 лет и 11-12 лет. Резкое увеличение общего количества случаев ЛХ приходится на подростковый период (14 лет). У лиц мужского пола наибольшее количество случаев заболевания фиксируется в возрастном интервале 16-19 лет, у женщин - 21-25 лет. Наибольшее количество случаев ЛХ регистрируется в возрастном интервале 14-37 лет. По нашим данным, пик заболеваемости ЛХ, который отмечается в развитых экономических странах после 60 лет (Medeiros L.J. et al., 1995, Proctor S.J. et al., 2004), в Челябинской области не регистрируется. Вместе с тем, в группе второго зрелого возраста и группе пожилого/старческого возраста при первичном обращении синхронно с ЛХ иногда обнаруживаются эпителиальные злокачественные опухоли (в 1,03% и 4,93% наблюдений соответственно).

При выполнении второго этапа работы первоначально в исследование был взят материал от 744 пациентов с первично диагностированной ЛХ. Однако при патогистологическом исследовании микропрепаратов в 40 (5,38%) наблюдениях, первично зарегистрированных как ЛХ, диагноз был снят. Диагноз ЛХ был заменен на другую опухолевую (неходжкинские злокачественные лимфомы, тимому, метастазы рака и меланомы), а также неопухолевую (гранулематозный лимфаденит) патологию. В 5 случаях диагностические ошибки были обусловлены проведенной ранее лучевой и полихимиотерапией, под воздействием которых опухолевые элементы с глубокими дистрофическими изменениями, симулировали диагностические многоядерные клетки при ЛХ. При анализе причин диагностических ошибок оказалось, что в 16 случаях из 40 они были субъективными. В остальных наблюдениях зарегистрированы структурные изменения, характерные для патологического процесса, отличного от ЛХ, что должно было послужить поводом для проведения дифференциального диагноза.

В постановке диагноза ЛХ является необходимым достаточный объем материала, наличие сведений о локализации опухолевого процесса, ранее проведенном лечении, знание современных классификаций изучаемых опухолей, что позволяет выставить круг страданий для дифференциального диагноза, и конечно, внимательное, скрупулезное изучение морфологического материала.

Схема иммуноморфологической диагностики, для подтверждения диагноза лимфомы Ходя

Для постановки диагноза J1X надо иметь достаточные морфологические основания и не игнорировать признаки, не укладывающиеся в обычную гистологическую картину.

Таким образом, наши данные о неверной верификации опухолевого процесса или гипердиагностике ЛХ подтверждают необходимость применения иммуноморфологического исследования для уточнения характера опухолевого процесса наряду с комплексом стандартных гистологических окрасок и данными клинического обследования пациентов. Для достоверной верификации диагноза ЛХ предлагаем использовать разработанный нами алгоритм (схема 1).

При анализе 704 случаев ЛХ в 48% наблюдений была изменена морфологическая форма заболевания. Это во многом связано с тем, что за период, который мы анализировали (1990-2007 гг.), произошло изменение целого ряда международных классификаций лимфом, в том числе, градации вариантов ЛХ.

Нами определены случаи NLP (3,13%), ранее не выделяемые. Снизилась количество наблюдений LRCLH (с 12,07% до 6,97%), на 1/3 уменьшилось число случаев МС (с 61,7% до 42,75%). Несколько возросло количество наблюдений с LD (с 7,5% до 9,23%), а число случаев NS изменилось с 18,75% до 37,92%, причем это касается преимущественно наблюдений NSI типа. Все случаи с клеточной фазой NS ранее были отнесены к варианту LRCLH.

По данным ВОЗ (2001), NS регистрируется в 70%, МС - в 20-25%, LD - 5% наблюдений, что, как видно из изложенного материала, не совпадает с полученными нами данными. Процент неблагоприятных морфологических форм ЛХ в нашем регионе представляется очень высоким: МС - 42,75%, LD - 9,23%.

При клиническом обследовании пациентов опухоль выявлялась на разных стадиях своего развития. При этом наиболее часто являлась вторая стадия опухоли (47,58%). На всем взятом в исследование материале ЛХ диагностировалась в ранних стадиях в среднем в 50,7% (от 38,2% до 55,6%), а в распространенных - 49,29% (от 44,4% до 61,8%). Преобладание III и IV стадии заболевания отмечено только в пожилом/старческом и подростковом возрасте, причем у мальчиков-подростков преобладание распространенных стадий опухоли над ранними стадиями было статистически достоверным.

Для анализируемых возрастных групп были характерны различно выраженные симптомы интоксикации. В детском возрасте закономерно регистрировалась высокая температура тела с нередкими подъемами до фебрильных цифр. В подростковом и юношеском возрасте наряду с субфебрильной температурой выявлялся "проливной" пот, особенно ночной. Кожный зуд значительно чаще регистрировался у больных второго зрелого и пожилого (старческого) возраста.

Первые симптомы обычно появлялись в лимфатических узлах, расположенных выше диафрагмы. Увеличение лимфатических узлов ниже диафрагмы впервые зафиксировано в юношеском возрасте (1 наблюдение), в первом зрелом отмечено уже 7% таких наблюдений, во втором зрелом - 9,28%, а в пожилом и старческом - 21%. По данным Е.А. Деминой (2001), S. Hellman (1993),

поражение лимфатических узлов исключительно ниже диафрагмы отмечается у 10% больных.

Отмечено большое количество факторов неблагоприятного прогноза течения болезни. Следует подчеркнуть, что наблюдения ЛХ с наихудшим прогнозом были у подростков. В этой группе отсутствовали случаи с первой клинической стадией заболевания, а мальчиков-подростков регистрировалось достоверное преобладание распространенных стадий опухоли, не было наблюдений с NLP, отмечен наименьший процент случаев LRCLH (4%), наибольшая доля случаев NS II типа (18%). Это согласуется с данными НИИ детской онкологии и гематологии РОНЦ им H.H. Блохина РАМН. По данным сотрудников института Г.А. Гординой и др. (2005), пубертатный возраст отнесен к неблагоприятным факторам прогноза течения ЛХ.

Особенности течения заболевания в большой степени определяются морфологическим вариантом опухоли. На этот факт указывают многочисленные исследования, в которых рассматриваются морфологические варианты ЛХ, особенно вариант NLP и различные типы классической ЛХ (Франк Г.А., 1969; Покровская H.H., 1972; Engers R., 2000; Provencio М., 2004). Данные о распределении нашего материала в зависимости от морфологических типов ЛХ и стадии болезни представлены в табл. 2. Таблица 2

Распределение морфологических форм лимфомы Ходжкина в зависимости от

стадии

Формы стадии

I Ii i Mi % III IV IIMV % Итого

NLP 13 э h'22:7; 100 0 0 0 22

LRCLH 7 37 \ 44 89,80 5 0 10,2 49

NS I 2 135 i 137 78,29 37 1 38 21,71 175

NS II 0 13 I 13 14,13 41 L 38 79 85,87 92

MC 0 140 Г140 46,51 96 65 161 53,49 301

LD 0 1 Г 1 1,54" 19 45 64 98,46 65

Итого 22 335 i 357 198 149 347 704

Такие варианты ЛХ как 1М1.Р, ИЗСЬН, ЫБ I в подавляющем большинстве случаев регистрировались при ранних стадиях заболевания (от 78,29% до 100%), ЫБ II-, Ш-варианты - при распространенных стадиях (от 85,87% до 98,46%). Лишь МС-вариант ЛХ отмечался почти в равном количестве и при ранних и при распространенных стадиях заболевания.

Во всех возрастных группах вне зависимости от распространенности опухолевого поражения достоверно реже диагностировались симптомы интоксикации при М1.Р и Ц^СШ, чаще - при 1.0-варианте. Это согласуется с данными, приводимыми различными авторами (Демина Е.А., 2001; ОгеЬ! V., 1998). По нашим данным, в большей части наблюдений Ыв И-вариант ЛХ так же сопровож-

дался симптомами интоксикации. При NS I- и MC-варианте ЛХ была установлена зависимость между наличием симптомов интоксикации и объемом опухолевой массы (стадией заболевания и количеством вовлеченных в опухоль лимфатических зон). Показано, что прогностически благоприятными являются варианты с лимфоидным преобладанием, неблагоприятными - LD и MC. В нашем исследовании установлены различия в частоте регистрации ранних и распространенных стадий заболевания, симптомов интоксикации, сочетании с неблагоприятными прогностическими факторами, такими как высокие показатели СОЭ, экстранодальное поражение для NS I и NS И. По совокупности приведенных признаков можно отметить, что NS II типа так же является неблагоприятной морфологической формой опухоли.

Основными критериями в постановке диагноза ЛХ на светооптическом уровне была морфология опухолевых клеток и элементов реактивного клеточного микроокружения, а в диагностически трудных случаях определялся их им-мунофенотал. Распределение морфологических вариантов ЛХ в различных возрастных группах (табл. 3) было неодинаковым.

По нашим данным, преобладающим морфологическим вариантом среди форм классической ЛХ являлся MC-вариант, средний показатель-42,75± 0,17%. Вторым по частоте встречаемости был NS-вариант ЛХ, выявлен в среднем среди всех наблюдений в 37,92+0,12% (NS 1-вариант-24,85+0,21%, NS 11-13,07+ 0,11%). Количество случаев LD в среднем составило 9,23 0,16%, резко увеличиваясь во втором зрелом, пожилом и старческом возрасте. В детской возрастной группе LD-вариант не обнаружен. Во всех возрастных группах отмечено наличие LRCLH, в среднем - в 6,97± 0,21 % наблюдений. Форма NLP в среднем среди всех наблюдений составляла 3,13+ 0,01%. Считаем выделение NLP особенно важным в связи с иным характером лечения, которое получают пациенты с этой формой ЛХ (Ковригина А.М., 2007).

NLP-вариант - это наименее представительная группа среди всех морфологических форм ЛХ, которая, однако, регистрируется у мужчин в три раза чаще. Наибольший процент наблюдений зафиксирован в детском возрасте и вначале второго зрелого возраста (36-41 год). Эта форма не обнаружена в подростковом и юношеском возрасте. Структурных отличий материала в различных возрастных группах не отмечено.

Наибольшее число наблюдений LRCLH зафиксировано в детском (18,18%) и пожилом/старческом возрасте (12,35%). По данным Н. Stein (2001), медиана возраста у пациентов с LRCLH была выше, чем при других вариантах ЛХ. A.M. Ковригина (2007) указывает, что данный тип ЛХ диагностируется в широком возрастном диапазоне - 14-72 лет с медианой 43,5 года.

В детском возрасте в 2 из 8 случаев наблюдались множественные эпите-лиоидно-клеточные гранулемы с формированием саркоидоподобной реакции лимфатического узла. При этом некрозы и гранулоциты не обнаруживались.

Количественное представительство опухолевых клеток в лимфоузлах возрастных различий не имело, присутствие лимфоцитов в зонах опухолевого роо

Распределение морфологических форм лимфомы Ходжкина в возрастных группах

Возрастные группы показатели (.ЯСЫ N3 I N5 II МС ю

Детский Абсолют, число 3 8 12 0 21 0

% в группе 6,82% 18,18% 27,27% 0% 47,73% 0%

Подростковый Абсолют, число 0 2 17 9 19 3

% в группе 0% 4,0% 34,0% 18,0% 38,0% 6%

Юношеский Абсолют, число 0 4 31 14 34 7

% в группе 0% 4,44% 34,45% 15,56% 37,78% 7,77%

Первый зрелый Абсолют, число 7 14 76 34 97 17

% в группе 2,86% 5,71% 31,02% 13,88% 39,59% 6,94%

Второй зрелый Абсолют, число 9 11 32 25 92 25

% в группе 4,64% 5,67% 16,49% 12,89% 47,42% 12,89%

Пожилой/ старческий Абсолют, число 3 10 7* 10 38 13"

% в группе 3,70% 12,35% 8,64%* 12,35% 46,91% 16,05%*

итого 22 49 175 92 301 65

Достоверное отличие * - N5 I в пожилом и старческом возрасте от всех остальных возрастных групп; ** -Ш в пожилс возрасте от всех остальных возрастных групп (кроме второго зрелого возраста)

та в лимфоузле было одинаково велико как в детском, так и пожилом/старческом возрасте. Однако некоторое своеобразие реактивного фона зависело от возраста больных. Так, у детей в инфильтрате присутствовали часто в большом количестве эпителиоидные гистиоциты, формировались гранулемы саркоид-ного типа, в очень малом количестве отмечены гистиоциты. Гистологическая картина лимфатического узла выглядела насыщенной, клеточный инфильтрат располагался плотно, при этом стромальные элементы были практически не различимы. В пожилом/старческом возрасте срез лимфатического узла уже не производил впечатления столь плотно-насыщенного. Несмотря на то, что рисунок строения был стерт, клеточность была понижена, четко просматривались стромальные элементы, в т.ч. посткапиллярные венулы, в реактивном инфильтрате значительно увеличилось присутствие гистиоцитов, эпителиоидные гистиоциты располагались разрозненно, не формируя крупных гранулем. Плазматические клетки наблюдались очень редко, преимущественно в пожилом и старческом возрасте.

N3 - один из наиболее часто встречающихся морфологических вариантов ЛХ, регистрировался у пациентов различных возрастных групп (от 11 до 77 лет). МЭ-вариант ЛХ несколько чаще встречался у лиц женского пола. Число наблюдений N3 I постепенно уменьшалось с возрастом у больных обоего пола. В пожилом и старческом возрасте мы зарегистрировали достоверно меньшее количество случаев N3 I типа в сравнении со всеми остальными возрастными группами. Причем заметное снижение количества наблюдений ЫЭ I типа мы отметили уже у пациентов второго зрелого возраста (в первом зрелом - 31,02%, во втором зрелом - 16,49%). В пожилом возрасте случаи N3 I регистрировались лишь в начале возрастного периода, а в старческом возрасте вообще не зафиксированы. N3 II типа не встретился у детей. Соотношение N31 / N311 с увеличением возраста снижалось вне зависимости от пола (в юношеском возрасте - 2,21, в пожилом и старческом - 0,7). Исключение составляли только мальчики-подростки, возможно, в связи с тем, что у них отмечено достоверно большее количество распространенных стадий заболевания.

Наибольшая разница в отношении показателей Ы31/Ы311 отмечена в возрастном промежутке между I и II зрелым возрастом, поэтому разделением при формировании групп для морфометрического анализа клеточного состава но-дулей при N3 I и N3 II выбрана именно эта черта.

При морфометрическом исследования лимфоузлов с N3 1-вариантом ЛХ в обеих группах в нодулях отмечалось большое количество лимфоцитов, низкое содержание опухолевых клеток, однако имелись и отличия. В первой возрастной группе в составе нодупей наблюдалось выраженное лимфоидное преобладание. В группе, объединяющей наблюдения второго зрелого и пожилого возраста, снижалась плотность лимфоидного инфильтрата, увеличивался гистио-цитарный, гранулоцитарный компоненты и количество опухолевых клеток в нодулях, появилась тенденция к смешанно-клеточному составу нодулей. Степень выраженности фиброза в группах сравнения была равнозначной.

При морфометрическом исследования лимфоузлов с NS ll-вариантом J1X плотность лимфоидного инфильтрата, реактивного клеточного фона (гистиоциты, нейтрофилы и эозинофилы, плазматические клетки), степень выраженности фиброза, количество опухолевых клеток в двух сравниваемых группах достоверных различий не имели. При этом можно отметить, что выраженность реактивного клеточного фона была обратно пропорциональна количеству опухолевых клеток. Для очагов некроза был характерен эозинофильно-кпеточный компонент в демаркационном вале. Повышение митотической активности в опухоли, как правило, сопровождалось нарастающим лимфоидным истощением и синцитиальным характером роста лимфомы.

При морфометрическом исследовании NSI и NSII вариантов наблюдалось значительно большее количество плазматических клеток в реактивном инфильтрате, а эпителиоидные гистиоциты были редкостью.

МС-вариант ЛХ регистрировался чаще у мужчин (58,14%). В старшей возрастной группе отмечалось большее содержание гистиоцитов, нейтрофилов, эозинофилов в реактивном инфильтрате, меньшая объемная плотность лимфоцитов, более значительное представительство посткапиллярных венул и большая объемная плотность некрозов. У больных молодого возраста также имелись наблюдения с обширными некрозами и выраженной эозинофильной инфильтрацией, но они встречались не столь постоянно, как у пожилых людей. В данной форме опухоли в реактивном инфильтрате присутствовали эпителиоидные гистиоциты в достаточно большом количестве. Но эпителиодноклеточ-ная трансформация в молодом возрасте являлась в большей степени продуктивной и напоминала саркоидную реакцию, а в старшей возрастной группе более часто сопровождала некрозы (продуктивно-некротический тип тканевой реакции), что при выраженности некроза симулировало туберкулез.

Плазматические клетки были немногочисленны. Значительно большее их количество наблюдалось в интерфолликулярном варианте МС.

LD-вариант ЛХ в подростковом, юношеском и первом зрелом возрасте имел незначительные колебания частоты (6%, 7,78%, 6,94% соответственно), а у пациентов детского возраста вообще не регистрировался. Начиная со второго зрелого возраста, число наблюдений LD возросло и составило 12,89%. В пожилом/старческом возрасте отмечено достоверно большее количество случаев в сравнении со всеми остальными группами (16,05%). Соотношение количества наблюдений LD-варианта ЛХ у лиц мужского и женского пола было почти равным (0,97). Причем с увеличением возраста частота наблюдений LD неуклонно нарастала вне зависимости от пола. Достоверных различий в клеточном составе, объеме некрозов, количестве опухолевых клеток и выраженности клеточной анаплазии в сравниваемых группах не обнаружено.

Обладая некоторым опытом изучения ЛХ, сравнивая гистологические формы ЛХ у различных пациентов, изучая удаленные лимфатического узлы из конгломерата у одного пациента, а так же на основании литературных данных, считаем возможным представить морфогенез ЛХ следующим образом (схема 2).

Схема 2.

Схема морфогенеза классической лимфомы Ходжкина

Клетки Рид-Березовского-Штернберга имеют низкоаффинный В-клеточный рецептор как следствие неблагоприятных мутаций. Они должны элиминироваться в процессе FAS-опосредованного апоптоза в зародышевом центре фолликула, но в силу разных причин избежали запрограммированной гибели. Опухолевые клетки утрачивают детерминированную B-клеточную дифференцировку на транскрипционном уровне (Hertel C.B. et al., 2002), CD45 (общий лейкоцитарный антиген) - негативны (Mason D., 2000, Ковригина A.M., 2007), нона них выявляются маркеры, явно не свойственные B-лимфоцитам (CD15 экспрессируют клетки аденокарцином). Кроме того, опухолевые клетки экспрессируют TARC (тимус-ак-тивационный регуляторный хемокин, который в норме есть на антиген-презенти-рующих клетках, в основном дендритических) (van den Berg А., 1999). Лимфоид-ные клетки реактивного инфильтрата при ЛХ представлены Т-популяцией. Большинство Т-клеток С04-позитивны, их присутствие связано с притоком CD4+-nnw-фоцитов из циркулирующей крови в пораженный лимфатический узел (Роррета S., 1989, Ковригина A.M., 2007). Вероятно, вышеописанные факты являются основой для возникновения и развития иммунной реакции на опухолевые клетки.

В условиях нормы С04+-лимфоциты делятся на 2 типа (Th1 и Th2). Th1 -участвуют в реакциях гиперчувствительности замедленного типа, вырабатывают

интерлейкин-2, интерферон-у. Th-2 - способствуют продукции антител, вырабатывают интерлейкин-4 и интерлейкин-5 (Пальцев М.А, 2000). В норме вспомогательные клетки «поглощают» антиген (пиноцитоз, фагоцитоз). Образующиеся в результате этого пептиды обретают связь с вновь синтезированными молекулами II класса главного комплекса гистосовместимости (ГКГС), который транспортируется и встраивается в плазмолемму вспомогательной (антигенпредставляю-щей) клетки для распознавания с помощью С04+Т-клеток (рестрикция молекул II класса ГККС с С04+Т-клетками (Th1 и Th2)) (Пальцев М.А, 2000; Murray J.S., 1992). Кластер генов гистосовместимости обозначается как «гаплотип» и обычно наследуется весь целиком как отдельный менделевский признак (Ройт А., 1991). Рестрикция дифференцировки Т-лимфоцитов определяется гаплотипом тимуса (Ройт А., 1991). Таким образом, в последние годы экспериментально установлено на модели гранулематознога воспаления у мышей разных линий, что иммунный ответ может развиваться преимущественно по клеточному (Th1) или гуморальному (Th2) типам (Макарова О.В., 2008; Spellberg В., 2001).

Считается, что формирование эпителиоидно-клеточных гранулем служит отражением реакции «хозяин против опухоли» и является благоприятным прогностическим фактором, в частности, при ЛХ (Colby T.V, Warnke R.A., 1980; Brincker Н., 1986). Известно, что изменения компонентов внеклеточного мат-рикса значительно влияют на способность опухолевых клеток к пролиферации, передвижению (метастазированию) (Пальцев М.А., 1995). Возможно, саркоид-ная реакция и фиброз в лимфатических узлах являются ограничительной (компенсаторно-приспособительной) реакцией на рост опухоли.

Предлагаемая схема морфогенеза, на наш взгляд, объясняет некоторое своеобразие клеточного состава реактивного инфильтрата при различных морфологических формах ЛХ, в частности, наличие эпителиоидных гистаоцитов и плазмоцитов.

У новорожденных тимус весит 10-15 г, достигая максимума к началу полового созревания (35-40 г), а затем подвергается возрастной инволюции (Канд-рор В.И., 1991). Во время пубертата продукция половых гормонов резко возрастает. Тимус по принципу прямой и обратной связи взаимодействует с органами иейро-зндокринной системы (Зайратьянц О.В., 2003). Возможно, эти обстоятельства влияют на значительное увеличение числа наблюдений NS у подростков и в юношеском возрасте и снижение количества случаев этой морфологической формы ЛХ с инволюцией систем организма.

Таким образом, возможно вариабельность изменений в лимфатических узлах при ЛХ определяется генофенотипически.

Соотношение реактивного лимфоидного инфильтрата обратно-пропорционально количеству опухолевых клеток. Чем меньше объем опухоли, тем лучше прогноз. Однако следует помнить, что подход к построению прогноза должен базироваться на клинико-анатомических данных, а не только на морфологических признаках, так как зачастую патолог видит лишь один удаленный из конгломерата лимфоузел, причем чаще это наиболее доступный для удаления, а не наиболее измененный лимфоузел.

ВЫВОДЫ

1. Комплексным патоморфологическим исследованием инцизионных биопта-тов регионарных (чаще надключичных и шейных) лимфоузлов (86%), лимфоузлов переднего средостения и других органов (14%) установлено, что у населения Южного Урала прогностически неблагоприятные морфологические формы лимфомы Ходжкина, встречаются в 65,1% наблюдений: смешанно-клеточный вариант - в 42,8+0,17%, вариант с лимфоидным истощением - в 9,2%±0,16%, нодулярный склероз II типа - в 13,1±0,11%). Нодулярный склероз I типа выявляется у 24,9±0,21%, а формы лимфомы Ходжкина с преобладанием лимфоцитов - у 10,0% пациентов.

2. Лимфома Ходжкина на Южном Урале регистрируется в различном возрасте (от 2-х до 85 лет), более часто у мужчин. Наиболее высокие показатели заболеваемости на 100 тыс. населения отмечены в юношеском (у юношей -3,4, у девушек - 3,1) и первом зрелом возрасте (у мужчин - 3,1, у женщин - 3,5). Во втором зрелом возрасте у женщин заболеваемость снижается (2,2), а у мужчин остается высокой (3,3). Эта же тенденция сохраняется в пожилом и старческом возрасте (мужчины - 3,3, женщины - 1,9).

3. В детском возрасте мальчики заболевают лимфомой Ходжкина в 3 раза чаще девочек, преобладающим вариантом является смешанно-клеточный, нередко регистрируется нодулярное лимфоидное преобладание, а вариант с истощением лимфоидной ткани не встречается. У мальчиков-подростков при первичном обращении чаще устанавливается III - IV клинические стадии лимфомы Ходжкина. В юношеском и первом зрелом возрасте при сходных показателях заболеваемости у лиц обоего пола резко возрастает частота нодулярного склероза. У лиц пожилого и старческого возраста превалируют прогностически неблагоприятные морфологические формы лимфомы Ходжкина с высокой частотой первичного поражения поддиафрагмальных лимфоузлов (21%) и синхронным развитием злокачественных новообразований другого гистогенеза (4,9%).

4. Симптомы интоксикации при лимфоме Ходжкина сопряжены с морфологической формой опухоли, регистрируются постоянно при лимфоидном истощении и редко - при формах с большим содержанием лимфоцитов: нодуляр-ном лимфоидном преобладании и богатой лимфоцитами классической лимфоме Ходжкина. По совокупности признаков нодулярный склероз II типа можно отнести к неблагоприятным гистологическим формам лимфомы Ходжкина.

5. С, возрастом происходит достоверное уменьшение частоты нодулярного склероза I типа и увеличение частоты варианта лимфоидного истощения. При морфологических формах лимфомы Ходжкина с большим содержанием лимфоцитов с увеличением возраста снижается объемная плотность лимфоцитов, нарастает количество гистиоцитов в реактивном клеточном инфильтрате. В смешанно-клеточном варианте происходит смена эпителиоидноклеточной реакции с продуктивной на продуктивно-некротическую. Вне зависимости от возраста пациентов, некрозу сопутствует большое количество зозинофильных гранулоцитов в демаркационном клеточном вале. Варианты лимфомы с лимфоидным истощением сопровождаются возрастанием числа митозов.

6. Ретроспективный анализ качества морфологической диагностики лим-фомы Ходжкина на инцизионных биоптатах показал, что в 5,38% случаев имеют место дефекты в виде гипердиагностики. Это обусловлено комплексом объективных и субъективных причин, в том числе, неприменением рекомендованных иммуноморфологических окрасок.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Верификация лимфомы Ходжкина должна базироваться на комплексном клинико-морфологическом обследовании пациентов с учетом современных международных морфологических и клинических классификаций заболевания и особенностей течения болезни у лиц различного пола и возраста.

2. Оптимальным материалом для морфологической верификации лимфомы Ходжкина являются инцизионные биопсии лимфатических узлов: при первичном поражении регионарных лимфатических узлов - иссечение шейных и надключичных лимфоузлов, при поражении средостения - лимфатических узлов средостения.

3. Патоморфологическое исследование инцизионных биоптатов лимфатических узлов при подозрении на лимфому Ходжкина следует проводить с учетом документов стандартизации с использованием комплекса иммуноморфологических методов, особенно при формах заболевания с нодулярным лимфо-идным преобладанием и классической лимфомы Ходжкина, богатой лимфоцитами. При этом обязательным является применение реактивов, обеспечивающих верификацию опухолевых клеток и клеток микроокружения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Войтаник, Г.Ф. Динамика заболеваемости и смертности от гемобласто-зов населения Челябинской области за период 1991-1996 гг / Г.Ф. Войтаник, Е.Л. Казачков, В.Н. Шевченко // Актуальные вопросы патологоанатомической службы. - Омск, 1998. - С. 27-30.

2. Войтаник, Г.Ф. Развитие вторых злокачественных опухолей у больных лим-фомой Ходжкина, прошедших комбинированное лечение / Г.Ф. Войтаник, Е.Л. Казачков //Актуальные вопросы организации патологоанатомической службы, патологоанатомической диагностики и экспертизы. - Магнитогорск, 2004.- С. 168-172.

3. Войтаник, Г.Ф. Заболеваемость лимфомой Ходжкина в Челябинской области и ее клинико-анатомическая характеристика в возрастном аспекте / Г.Ф. Войтаник, Е.Л. Казачков // Материалы V съезда врачей Челябинской области,- Челябинск, 2004 - Т.2. - С. 250-53.

4. Войтаник, Г.Ф. Кпинико-морфологические особенности лимфомы Ходжкина на Южном Урале у пациентов в различные возрастные периоды / Г.Ф. Войтаник, Е.Л. Казачков //Новые методы и разработки в онкоморфологии: 1Уконф. российских патологоанатомов. - М., 2005.- С. 21-23.

5. Войтаник, Г.Ф. Кпинико-морфологические особенности лимфомы Ходжкина у пациентов детского, подросткового и юношеского возраста на Южном Урале / Г.Ф. Войтаник, Е.Л. Казачков//Актуальные проблемы медицинской науки, техноло-

гий и профессионального образования: юбилейный вып., посвящ. 25-летию Урал, гос. мед. акад. дополн. образования. - Челябинск, 2005. - Т.2.- С. 41-43.

6. Войтаник, Г.Ф., Особенности лимфомы Ходжкина у пациентов Челябинской области в различные возрастные периоды: клинико-морфологическое исследование / Г.Ф. Войтаник, Е.Л. Казачков //Лазерные технологии в медицине. -Челябинск, 2006. - Вып. 5. - С. 215-216.

7. Войтаник, Г.Ф. Частота встречаемости морфологических форм лимфомы Ходжкина в различных возрастных группах у жителей Челябинской области / Г.Ф. Войтаник, Е.Л. Казачков //Актуальные проблемы патологоанатомической службы муниципальных учреждений здравоохранения. Вопросы экологической патологии. Современные методы морфологической диагностики в патологоанатомической практике: материалы Всерос. науч.-практ. патологоанатом, конф. - Челябинск, 2008. - С. 92-94.

8. Войтаник, Г.Ф. Эпидемиология и клинико-морфологическая характеристика лимфомы Ходжкина у жителей Челябинской области / Г.Ф. Войтаник II Медицинская наука и образование Урала. - 2008. - Т. 54, №4. - С. 77-78.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ЛХ - лимфома Ходжкина

МКБ - Международная классификация болезней

МТИ - медиастинально-торакальный индекс

СОЭ - скорость оседания эритроцитов (мм/ч)

А - отсутствие симптомов интоксикации

В - наличие симптомов интоксикации

CHL- классическая лимфома Ходжкина

LDHL или LD - лимфоидное истощение лимфомы Ходжкина

LRCHL- богатая лимфоцитами классическая лимфома Ходжкина

MCHL или MC - смешанно-клеточный вариант лимфомы Ходжкина

NLP - нодулярное лимфоидное преобладание лимфомы Ходжкина

NS - нодулярный склероз лимфомы Ходжкина

NS I - нодулярный склероз первого типа лимфомы Ходжкина

NS И - нодулярный склероз второго типа лимфомы Ходжкина

На правах рукописи

ВОЙТАНИК Галина Федоровна

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЛИМФОМЫ ХОДЖКИНА У НАСЕЛЕНИЯ ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ

14.00.15 - патологическая анатомия

Автореферат Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 2009

Отпечатано в типографии BNL. Подписано в печать 19.05.09 г. Формат 60x84 Vis. Гарнитура Arial Суг. Бумага офсетная. Печать на ризографе. Объем 1 усл. п.л. Тираж 100 экз.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Лимфома Ходжкина (ЛХ) -злокачественная лимфоидная опухоль, характеризующаяся наличием среди клеток новообразования гигантских многоядерных клеток (Рид-Березовского-Штернберга) и их мононуклеарных аналогов (Ходжкина), которые располагаются в обильной гетерогенной смеси из неопухолевых клеток. Ранее для обозначения этой нозологической формы употреблялись термины «болезнь Ходжкина», «лимфогранулематоз», которые, по современным представлениям, не соответствуют сущности данной патологии и имеют лишь историческое значение. В классификации Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) (Jaffe E.S. et al., 2001) для обозначения этого страдания введен термин «лимфома Ходжкина».

На долю ЛХ приходится 30% всех лимфом (Stein H. et al., 2001). Болезнь регистрируется во всех возрастных группах. В США заболеваемость ЛХ составляет 2,8 на 100 тыс. населения (Ries L.A.G. et al., 1994), в странах Западной и Восточной Европы колеблется в пределах от 3 до 6 на 100 тыс. человек (Новик A.A., 2000). В России заболеваемость ЛХ в 1998-2003 гг. составляла 2,06-2,29 на 100 тыс. населения, а у детей в этот же период — 0,69 на 100 тыс. населения (Чиссов В.И. и др., 2003).

В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями взрослого населения России ЛХ занимает 13-14 место, а детского - 4-5 (Ременник Л.В. и др., 1996; Петрова Г.В. и др., 2001). ЛХ сохраняет ведущие позиции среди всех новообразований в подростковом и юношеском возрасте. В возрастной группе 0-9 лет удельный вес ЛХ от общего количества новообразований составляет 14,8%, а в группе детей 10-14 лет - 24,1% (Петрова Г.В. и др., 2003).

Показатель заболеваемости ЛХ в Челябинской области в 1998-2003 гг. был несколько выше средне-российского и составлял от 2,59 до 3,01 на 100 тыс. населения и 0,80 на 100 тыс. детского населения (Чиссов В.И, 2003).

Несмотря на относительно высокую заболеваемость этой опухолью в Челябинской области современные данные о частоте встречаемости различных морфологических форм ЛХ на Южном Урале, распределении их по полу и возрасту среди пациентов, а так же о заболеваемости в различных возрастных группах и структурных возрастных особенностях ЛХ в литературе отсутствуют.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - провести комплексный клинико-морфологический анализ первично диагностированной лимфомы Ходжкина у жителей Челябинской области, выявить структурные особенности новообразования в зависимости от возраста пациентов, ретроспективно проанализировать качество морфологической диагностики лимфомы.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Провести клинико-морфологический анализ лимфомы Ходжкина с применением комплекса морфологических и иммуноморфологических исследований с учетом требований современной классификации этого заболевания.

2. Изучить заболеваемость лимфомой Ходжкина жителей Челябинской области с учетом возраста, пола заболевших за период с 1990 по 2007 годы.

3. Определить особенности клинических проявлений, морфологии опухолевого процесса в зависимости от пола и возраста заболевших.

4. При ретроспективном анализе выявить дефекты диагностики лимфомы Ходжкина и дать рекомендации для улучшения качества патоморфологической диагностики этого страдания.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые на Южном Урале определена заболеваемость лимфомой Ходжкина во всех возрастных группах, выделенных согласно классификации ВОЗ, прослежена ее динамика в период 1990-2007 гг. Установлена высокая заболеваемость лимфомой Ходжкина у молодых пациентов, определены пики заболевания по полу и возрасту.

Впервые в Челябинской области выявлена частота встречаемости морфологических форм лимфомы Ходжкина, анализируемых с помощью современной Международной классификации, среди всех заболевших и в различных возрастных группах. Определена высокая частота прогностически неблагоприятных морфологических форм опухоли.

Впервые проведен комплексный морфометрический анализ биопсийного материала при всех морфологических формах классической лимфомы Ходжкина, регистрируемых в различных возрастных периодах. Выявлены особенности и определена динамика изменений реактивного клеточного микроокружения и количества опухолевых клеток в зависимости от возраста.

Проведена комплексная клинико-морфологическая оценка различных морфологических форм лимфомы Ходжкина в зависимости от стадий, объема опухоли, экстранодальных поражений, симптомов интоксикации, показателей биологической активности опухоли в различных возрастных группах у жителей Челябинской области.

Впервые в Челябинской области осуществлен комплексный ретроспективный анализ качества морфологической диагностики лимфомы Ходжкина на материалах инцизионных биопсий лимфатических узлов и других органов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Результаты проведенного анализа позволили предложить взвешенный подход к забору материала на гистологическое исследование и первичной диагностике лимфомы Ходжкина. Предложена оптимальная схема иммуноморфологической верификации лимфомы Ходжкина, основанная на требованиях ВОЗ (2001, 2008), которая позволит улучшить качество первичной диагностики и эффективность терапии опухоли.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. В городах Южного Урала, в зоне экологического неблагополучия, зачастую диагностируются прогностически неблагоприятные морфологические формы лимфомы Ходжкина, частота регистрации которых превышает показатели ВОЗ.

2. Лимфома Ходжкина имеет различия в заболеваемости и ютинико-морфологические особенности в зависимости от возраста пациента, в котором возникает болезнь.

3. Клинико-морфологическая верификация лимфомы Ходжкина должна базироваться на патогистологическом исследовании инцизионных биоптатов лимфатических узлов в традиционных окрасках. Необходим ограниченный комплекс иммуногистохимических окрасок для уточнения иммунофенотипа опухолевых клеток и клеток микроокружения.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты исследования используются в практической работе областного государственного учреждения здравоохранения «Челябинское областное патологоанатомическое бюро» (ЧОПАБ), патологоанатомического отделения Клиники государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Росздрава, в учебном процессе на кафедре патологической анатомии с секционным курсом Челябинской государственной медицинской академии.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации представлены на IV межрегиональной научно-практической конференции патологоанатомов Урала и Западной Сибири (Омск, 1998), конференции заведующих патологоанатомическими отделениями ЛПУ Уральского федерального округа (Магнитогорск, 2004), на IV конференции российских патологоанатомов (Москва, 2005), на юбилейных конференциях Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования (Челябинск, 2006) и ЮжноУральского научного центра РАМН (Челябинск, 2008), на Всероссийской научно-практической конференции патологоанатомов (Миасс, Челябинск, 2008), пленарном заседании Челябинского отделения Российского общества патологоанатомов (2008).

ГГУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 8 работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Работа изложена на 232 страницах, иллюстрирована 43 рисунками, 73 таблицами, 2 схемами. Состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов, двух глав собственных исследований, главы обсуждения результатов собственных исследований и заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, приложения. Список литературы включает 338 источников (160 отечественных и 178 зарубежных публикаций).

187 ВЫВОДЫ

1. Комплексным патоморф о логическим исследованием инцизионных биоптатов регионарных (чаще надключичных и шейных) лимфоузлов (86%), лимфоузлов переднего средостения и других органов (14%) установлено, что у населения Южного Урала прогностически неблагоприятные морфологические формы лимфомы Ходжкина встречаются в 65,1% наблюдений: смешанно-клеточный вариант — в 42,8±0,17%, вариант с лимфоидным истощением - в 9,2%±0,16%, нодулярный склероз II типа - в 13,1±0,11%). Нодулярный склероз I типа выявляется у 24,9±0,21%, а формы лимфомы Ходжкина с преобладанием лимфоцитов — у 10,0% пациентов.

2. Лимфома Ходжкина на Южном Урале регистрируется в различном возрасте (от 2-х до 85 лет), более часто у мужчин. Наиболее высокие показатели заболеваемости на 100 тыс. населения отмечены в юношеском (у юношей — 3,4, у девушек - 3,1) и первом зрелом возрасте (у мужчин — 3,1, у женщин - 3,5). Во втором зрелом возрасте у женщин заболеваемость снижается (2,2), а у мужчин остается высокой (3,4). Эта же тенденция сохраняется в пожилом и старческом возрасте (мужчины — 3,3, женщины — 1,9).

3. В детском возрасте мальчики заболевают лимфомой Ходжкина в 3 раза чаще девочек, преобладающим вариантом является смешанно-клеточный, нередко регистрируется нодулярное лимфоидное преобладание, а вариант с истощением лимфоидной ткани не встречается. У мальчиков-подростков при первичном обращении чаще устанавливается III — IV клинические стадии лимфомы Ходжкина. В юношеском и первом зрелом возрасте при сходных показателях заболеваемости у лиц обоего пола резко возрастает частота нодулярного склероза. У лиц пожилого и старческого возраста превалируют прогностически неблагоприятные морфологические формы лимфомы Ходжкина с высокой частотой первичного поражения поддиафрагмальных лимфоузлов (21%) и синхронным развитием злокачественных новообразований другого гистогенеза (4,9%).

4. Симптомы интоксикации при лимфоме Ходжкина сопряжены с морфологической формой опухоли, регистрируются постоянно при лимфоидном истощении и редко — при формах с большим содержанием лимфоцитов: нодулярном лимфоидном преобладании и богатой лимфоцитами классической лимфоме Ходжкина. По совокупности признаков нодулярный склероз II типа можно отнести к неблагоприятным гистологическим формам лимфомы Ходжкина.

5. С возрастом происходит достоверное уменьшение частоты нодулярного склероза I типа и увеличение частоты варианта лимфоидного истощения. При морфологических формах лимфомы Ходжкина с большим содержанием лимфоцитов с увеличением возраста снижается объемная плотность лимфоцитов, нарастает количество гистиоцитов в реактивном клеточном инфильтрате. В смешанно-клеточном варианте происходит смена эпителиоидноклеточной реакции с продуктивной на продуктивно-некротическую. Вне зависимости от возраста пациентов, некрозу сопутствует большое количество эозинофильных гранулоцитов в демаркационном клеточном вале. Варианты лимфомы с лимфоидным истощением сопровождаются возрастанием числа митозов.

6. Ретроспективный анализ качества морфологической диагностики лимфомы Ходжкина на инцизионных биоптатах показал, что в 5,38% случаев имеют место дефекты в виде гипердиагностики. Это обусловлено комплексом объективных и субъективных причин, в том числе, неприменением рекомендованных иммуноморфологических окрасок.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Верификация лимфомы Ходжкина должна базироваться на комплексном клинико-морфологическом обследовании пациентов с учетом современных международных морфологических и клинических классификаций заболевания и особенностей течения болезни у лиц различного пола и возрста.

2. Оптимальным материалом для морфологической верификации лимфомы Ходжкина являются инцизионные биопсии лимфатических узлов: при первичном поражении регионарных лимфатических узлов — иссечение шейных и надключичных лимфоузлов, при поражении средостения — лимфатических узлов средостения.

3. Патоморфологическое исследование инцизионных биоптатов лимфатических узлов при подозрении на лимфому Ходжкина следует проводить с учетом документов стандартизации с использованием комплекса иммуноморфологических методов, особенно при формах заболевания с нодулярным лимфоидным преобладанием и классической лимфомы Ходжкина, богатой лимфоцитами. При этом обязательным является применение реактивов, обеспечивающих верификацию опухолевых клеток и клеток микроокружения. н

190