Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Клинико-морфологическая характеристика лейомиом матки со слабой и выраженной пролиферативной активностью

На правах рукописи

Левин Евгений Матвеевич

Клинико-морфологическая характеристика лейомиом матки со слабой и выраженной пролиферативной активностью

14 00.15 - Датолопическая анатомия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005 г.

Работа выполнена в ГУ Научно-исследовательском институте морфологии человека РАМН и Московском городском центре патологоанатомических исследований при городской клинической больнице №33 им лроф А А Остроумова

Научный руководитель: доктор медицинских наук, ЗАЙРАТЬЯНЦ

профессор Олег Вадимович

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, МИЛОВАНОВ

профессор Андрей Петрович

доктор медицинских наук РОГОВ

Константин Аркадьевич

Ведущее учреждение:

Московская медицинская академия им И.М Сеченова

Защита диссертации состоится 27 октября 2005 г в часов на заседании

Диссертационного совета Д 001 004 01 при Научно-исследовательском институте морфологии человека РАМН по адресу 117418, г. Москва, ул Цюрупы, 3 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ морфологии человека РАМН Автореферат разослан « О^/_2005 г

Ученый секретарь Диссертационного совета кандидат медицинских наук

Л.П.Михайлова

з

Iii i/£(

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Лейомиома матки (JIM) является одним из самых распространенных заболеваний репродуктивной системы и встречается у 25-30% женщин Пик ее частоты приходится на период пременопаузы, достигая максимального значения в возрасте 40-50 лет Средний возраст выявления JIM составляет 32,8 лет В настоящее время известны отдельные случаи возникновения JIM у 20-летних женщин При маточных кровотечениях у подростков JIM обнаруживается в 5-7% случаев (Вихляева Е М, 1997, Сидорова И С и соавт, 2000; Леваков CA, 2001, Савицкий ГА, Савицкий АГ, 2003, Fattaneh А, Tavasofi F, Devillee Р, 2003)

С сожалением приходится констатировать, что основным методом лечения JIM остается хирургическое вмешательство Во многих развитых странах необоснованно расширенные показания для радикального удаления матки по поводу JIM стали основой коммерциализации гинекологических учреждений Так, в настоящее время, на 175 тысяч гистерэктомии, ежегодно производящихся в США по поводу ЛМ, приходится только 18 тысяч (10%) органосберегающих операций, а консервативное лечение применяется крайне редко (Пестрикова О Н ,2000, Савицкий Г А, Савицкий А Г, 2003; Fattaneh А , Tavasoli F, Devillee Р, 2003) Радикальные операции на матке, которые десятками тысяч ежегодно проводятся у молодых женщин, не успевших реализовать свою репродуктивную функцию, стали следствием недостаточно разработанных показаний для применения консервативного и органосохраняющего лечения

Несмотря на большое число исследований, посвященных морфологии JIM, многие вопросы пато- и морфогенеза этого заболевания остаются неясными, не разработаны показания и прогностические критерии для проведения разных вариантов лечебных мероприятий Концепции патогенеза и морфогенеза JIM широко обсуждаются в литературе не одно десятилетие Однако многие аспекты данной проблемы остаются дискутабельными и мало изученными В частности, недостаточно исследованы основные клинико-морфологические варианты развития ЛМ (со слабой и выраженной пролиферативной активностью опухолевых миоцитов), морфо-функциональное

состояние системы эндометрий-миометрий-яичникк у больных при этих вариантах ЛМ, а также особенности этой опухоли матки в различные возрастные периоды, в частности, поздний репродуктивный, пременопаузальный, постменопаузальный (Сидорова И С и соавт, 2000, 2002, Савицкий Г А, Савицкий А Г , 2003)

В настоящее время существуют разные взгляды на биологическую природу JIM По мнению Л И Коха (1998) и А Л Тихомирова (1998) ЛМ, скорее всего, представляет собой не опухоль, а очаговую гиперплазию гладкомышечных клеток миометрия («патологический регенераторный пролиферзт»), и только в 15-20% имеются критерии истинного опухолевого роста С другой стороны, данные о моноклональном характере ЛМ доказывают ее опухолевую сущность (Ландеховский ЮД ,1988, Савицкий ГА, Савицкий А Г, 2003) Известен традиционный взгляд на дисгормональную природу ЛМ Согласно этой концепции, основной причиной ее возникновения является гиперэстрогенемя, в том числе локальная недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла и, соответственно, прогестероновая недостаточность, хроническая ановуляция и повышенная продукция гонадотропных гормонов (Вихляева Е М и соавт, 1997; Савицкий Г А.,Морозов В В , 2000, Савицкий Г А, Савицкий А Г, 2003, Fattaneh А, Tavasoli F , Devillee Р , 2003)

Сохраняют свою актуальность вопросы онкологической настороженности у больных с клеточными ЛМ и с ЛМ с высокой митотической активностью, особенно в постменопаузальном периоде Нередко ЛМ сочетается с другими патологическими состояниями, в том числе с гиперпласггическими и неопластическими процессами эндометрия, шейки матки и яичников

Таким образом, ЛМ представляет собой еще недостаточно изученную, распространенную и гетерогенную группу заболеваний, что диктует необходимость изучения их клинико-морфологических особенностей и морфогенеза

Цель исследования

Изучить морфологию и морфогенез двух типов лейомиом матки со слабой и выраженной пролиферативной активностью, выявить зависимость поражения эндометрия, шейки матки и яичников от типа лейомиом

Задачи исследования;

1 Изучить пролиферативную активность лейомиом с помощью методов компьютерной плоидометрии и иммуноморфолоши (экспрессия ядерного белке Ki-67)

2 Выделить два типа лейомиом со слабой и выраженной пролиферативной активностью и разработать критерии их гистологической дифференциальной диагностики

3 Исследовать особенности морфогенеза, неоангиогенеза и экспрессии факторов склероза и ангиогенеза, рецепторов к эстрогенам, прогестерону двух типов лейомиом

4 Выявить возрастные особенности, частоту поражения эндометрия, шейки матки и яичников, а также экстрагенитальных заболеваний у женщин с разными типами лейомиом

Научная новизна

1 На основании впервые проведенного комплексного морфометрического (плоидометрического) и иммуноморфологаческого исследования JIM выделены 2 типа этих новообразований со слабой и выраженной пролиферативной активностью опухолевых миоцитов

2 Для JIM 1-го типа, со слабой пролиферативной активностью, характерны низкие показатели плоидности ядер опухолевых клеток, слабая экспрессия Ki-67, СЭФР и низкий уровень ангиогенеза, но выраженная экспрессия ТФР-ß, и избыточная продукция эксграцеллюлярного матрикса JIM 2-го типа, с выраженной пролиферативной активностью, отличаются высоком уровнем плоидности ядер клеток опухоли, большей экспрессией Ki-67, СЭФР, высоким уровнем ангиогенеза, но слабыми экспрессией ТФР-ß, и продукцией эксграцеллюлярного матрикса Экспрессия миоцитами лейомиом рецепторов к эстрогенам и прогестерону не зависит от типа опухоли, возраста женщин и других факторов

3 Впервые выработаны гистологические критерии дифференциальной диагностики двух типов JIM (со слабой и выраженной пролиферативной активностью) с позиций их морфогенеза и особенностей ангиогенеза число и активность периваскулярных зон роста, гистологический вариант строения, особенности ангноархитектоники

4 Оба типа JIM преобладают у женщин г возрасте 30-40 лет Опухоли 2-го типа, с выраженной пролиферативной активностью, в отпнчке от -IM i-ro типа, чаще выявляются при атипической гиперплазии эндометрия, раке эндометрия, яичников и шейки матки

Практическая значимость Практическую ценность имеет разработка критериев морфологической дифференциальной диагностики двух типов JIM на основании гистологического, иммуноморфологического и морфометрического методов исследования

Патологоанатомическая диагностика этих типов JIM имеет не только прогностическое значение, но и может быть далее использована при разработке показаний к применению оазных методов лечения JIM, прежде всего, консервативных и органосохраняющих

С пато- и морфогенетических позиций обоснована тактика лечения больных с JIM в разные возрастные периоды. Диагностика двух типов JIM в операционном материале удаленных маток важна для прогнозирования поражения шейки матки и яичников у оперированных больных

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы Московского городского центра патологоанатомнческих исследований при ГКБ № 33 им проф А А Остроумова, патологоанатомического отделения ГКБ № 55 г Москвы

Основные положения диссертации используются в педагогическом процессе на кафедре патологической анатомии Московского государственного медико-стоматологического университета

Апробация диссертации

Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на III Московской Ассамблее «Здоровье столицы» (Москва, 2004 г), Научной конференции ГУ НИИ морфологии человека РАМН (Москва, 2004 г), Общебольничной клинико-

морфологической конференции ГКБ № 55 «Клиникс-морфологические варианты лейомиом матки» (Москва 2004 г), XII Российском национальном конгрессе «Человек и Лекарство» (Москва, 2005 г), Научно-практической конференции «Современные аспекты патогенеза, диагностики и лечения миом матам» (Москва, 2005 г), 1-й Всероссийской научно-практической конференции патологоанатомов (г Орел, 2005 г); Межлабораторной конференции ГУ НИИ морфологии человека РАМН (Москва, 29 июня 2005 г).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в [.'вторых изложены основные положения диссертации

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Список литературы содержит 163 источника, из которых 98 отечественных и 65 - зарубежных авторов Диссертация иллюстрирована 18 таблицами и 47 рисунками

Материалы и методы исследования

Материалы исследования.

Исследовали материал, полученный в Московском городском центре патологоанатомических исследований при ГКБ № 33 им проф А А Остроумова (главный врач - д м н, профессор С В Колобов) и патологоанатомическом отделении ГКБ № 55 г Москвы (главный врач - д м н, профессор О.Н Румянцев)

Комплексное морфологическое (гистологическое нммуноморфологическое и морфометрическое) исследование ЛМ, а также анализ клинических данных проведен у 266 больной Материал исследования и использованные морфологические методы представлены в таблице 1.

Материал и методы морфологического исследования

Методы исследования Неизмененный миомет-рнй Миомет-рий вокруг миом 1-го типа Миомег- рик вокруг №ГОМ 2-го типа Лейомио >ш 1-го типа Лейоииомы 2-го типа Лейомиомы 2-го типа после лечения блокаторами гонадотропинов

Гистологический 5 5 5 191 45 15

Иммуноморфо ло- 5 5 5 10 20 15

гический

Плоидометричес- 5 5 5 10 20 -

кий

При изучении операционного материала у 195 больных (77,7%) были диагностированы JIM со слабо выраженной пролиферативной активностью (1-й тип), а у 56 (22,3%) - с высокой пролиферативной активностью опухолевых миоцигов (2-й тип) У 15 больных, оперированных' после проведения курса терапии блокатором гонадотропинов, были выявлены JIM 2-го типа, но с морфологическими особенностями, которые потребовали выделения их в особую группу Несмотря на преобладание в ткани опухолей активных зон роста и другие признаки JIM 2-го типа, они отличались более выраженным, чем даже в JIM 1-го типа, перифокальным склерозом зон роста

По гистологической классификации ВОЗ (2002) исследованные JIM (от 266 больных) были представлены простыми (фибромиомами) - 181, гемангиоэктатическими - 7, миксоидными - 3, «причудливыми» - 4, митотически активными простыми - 44, клеточными - 22, эпителиоидными - 3, геморрагическими («красными миомами») - 2 опухоли

Распределение обследованных женщин по возрасту и характеристика изученных узлов JIM представлены в таблицах 2, 3, 4 Показания к оперативному лечению больных с изученными JIM и объем у них хирургических вмешательств представлены в таблицах 5 и 6 (без 15 наблюдений с ЛМ 2-го типа, леченых блокатором гонадотропинов)

Распределение обследованных женщин по возрасту

Возраст (лет) Общее число (п = 251) 1-й тип лейомиом (п= 195) 2-й тип лейомиом (п = 56)

п % п % п %

Репродуктивный период (33-44) 99 39,4 83 33 16 6,4

Пременопаузальный период (45-53) 75 29,9 56 22,35 19 7,6

Постменопаузальный период (54 и более) 77 30,7 56 22,35 21 8,3

ВСЕГО 251 100 195 77,7 56 23,3

Таблица 3

Количество и размеры изученных учло в лейомном

Количество миоматозных узлов 1-2 узла 3-4 узла 5 и более узлов Крайние значения диаметров узлов

и % п % п %

1-й тип лейомиом (п = 195) 152 77,9 43 22,1 2,5 -14,0 см

2-й тип лейомиом (п = 56) 4 7,1 9 16,1 43 76,8 5,0- 11,0 см

Особенности локализации щученных вшоматозных узлов

Локализация Субсерозная Иитрамуральная Субмукозная

п % п % п %

1-й тип лейомиом (п = 195) 131 67,3 39 19,9 25 12,8

2-й тип лейомиом (п = 56) 9 16,1 37 66,1 10 17,8

Таблица 5

Показания к оперативному лечению больных с изученными JIM (в зависимости от возраста обследованных женщин, типа JEW и других факторов)

Период жизни Репродуктивный (п = 72) Пременопаузный (п = 75) Постменопаузальный (п = 77)

Тип лейомиомы 1- й 2-й 1-й 2-й 1-й 2-й

(п = 56) (п- 16) <п = 56) <п = = 19) (п = 56) (п = 21)

Ведущие показания п % п % п % п % п % п %

Патологические 30 36 7 44 24 43 10 53 22 40 8 39

маточные

кровотечения

Большие размеры, 39 47 10 63 38 68 15 79 6 11 2 10

рост лейомиомы

Вторичные 4 5 3 19 8 14 3 16 14 25 6 29

изменения в узлах

лейомиом

Гиперпластические 7 8 2 13 12 21 7 37 14 25 12 57

процессы

эндометрия

Доброкачествен ные 9 П 4 25 10 18 5 26 12 21 5 24

опухоли яичников

Субмукозная 10 12 3 19 10 18 6 32 5 9 1 5

локализация узла

лейомиомы

Рак эндометрия 1 1,4 1 5

Рак яичников 3 5,1 3 14

Таблица 6

Объем оперативных вмешательств у обследованных женщин в зависимости от возраста и типа JIM

Периоды жизни Репродуктивный (п = 99) Пременопаузальный (п = 75) Постменопаузальный (п-77)

Тип лейомиомы Объем операций 1-й тип (п = 83) 2-й тип (П=16> 1-й тип (и = 56) 2-й тип (п = 19) 1-й тип (п = 56) 2-й тип (п = 21)

Гистерорезекто-скопия субмукоз-ной лейомиомы 4 (5%) 1 (6%)

Консервативная миомэктомия 57 (69%) 11 (69%) - - - -

Надвлагалищная ампутация матки 22 (27%) 4 (25%) 33 (59%) 5 (26%) 6(П%) -

Экстирпация матки - - 23 (41%) 14 (74%) 50 (89%) 21 (100%)

Придатки с обеих сторон - - 21 (38%) 4 (21%) 6(11%) -

Придатки с одной стороны 3 (4%) 1 (6%) 8 (14%) 1 (5%) - -

Без придатков 19 (23%) 3 (19%) 4 (7%) - - -

Придатки с обеих сторон - - 8 (14%) 6 (32%) 50 (89%) 21 (100%)

Придатки с одной стороны - - 15(27%) 4 (21%) - -

Придатки с одной стороны - - 15(27%) 4 (21%) - -

Без придатков - - - 4 (21%) - -

Для морфологического исследования вырезали образцы ткани из всех миоматозных узлов и окружающего их миометрия (на расстоянии до 2-3 см от опухолевых узлов)

В качестве контрольной группы для морфологического исследования изучали неизмененный миометрий С этой целью в 5 наблюдениях JIM 1-го типа (со слабо выраженной пролиферативной активностью) вырезали его макроскопически неизмененные образцы (2 кусочка ткани) из противоположной к JIM стенки матки В исследуемых JIM 1-го и 2-го типов (со слабой и выраженной пролиферативной активностью) образцы ткани отбирали из центральных и периферических участков, а также, дополнительно к ним, из очагов с макроскопически видимыми различными изменениями В среднем, каждый миоматозный узел был представлен в морфологическом

исследовании 3-5 а миометрий - 2-3 образцами то ткэнн В итоге, в каждом наблюдении морфологически было изучено от 5 до 27 образцов ткани ЛМ и миометрия

Комплексное морфологическое нгспедоврние нкиючгло в себя следующие методы исследования (таблица 7)

Таблица 7

Методы исследования

Методы исследования Число наблюдений

Гистологический 266

Имму но морфологический антитела к Ю-67, мембранному антигену СО-31, к рецепторак эстрогенов и прогестерона, «фактору склероза» ТФР-р,, фактору антиогенеза СЭФР, фибронектину 45

Компьютерной плоидометрии (компьютерной гистоспектрофотометрии) не анализаторе изображения «Имаджер-ЦГ» по методу Г Г Автандилова 30

Для гистологического исследования образцы ткани по общепринятой методике фиксировали в 10% нейтральном формалине, заливали в парафиновые блоки и на микротоме «Leica» (Germany) изготавливали гистологические срезы, толщиной 4-5 мкм Полученные гистологические срезы окрашивали гематоксилином и эозином и птсрофуксином по ван Гизону

Для иммуноморфологического исследования использовали иммуноперок-сидазный метод с применением 7 моно- и поликлональных антител Образцы ткани фиксировали в нейтральном забуференном 10% формалине, по общепринятой схеме обезвоживали и заливали в парафин Гистологические срезы, помещали на покрытые специальным адгезивом (APES-ацетон) предметные стекла Эндогенную пероксидазу в депарафинированных срезах блокировали 3%-й перекисью водорода Демаскировку антигенов производили по стандартной схеме, в течение 10-30 мин в водяной бане Использовали следующие моно- и поликлональные первичные (специфические) антитела (NOVOCASTRA и DAKO, UK, Germany) к ядерному белку Ki-67 - маркеру пролиферирующих клеток, к мембранному рецептору CD-31 - маркеру эндотелиальных клеток сосудов, к рецепторам прогестерона, к рецепторам эстрогенов, к

трансформирующему фактору роста (ТФР-81), к сосудисто^ зндотелнальному фактору роста (СЭФР), к фнбронектину - адгезивному гликопротегшу После инкубации гистологических срезов с первичными антителами (рабочее разведение аитисывороток -! 50-100, время инкубации - 45-60 мин при температуре°07 их обрабатывали вторичными - биотнлированными анти кроличьими иммуноглобулинами Дня последующей визуализации результата реакции связывания антигена с антителом использовали авидин-биотиновый комплекс Применяли фермент (пероксидазу хрена) в присутствии субстрата (перекиси водорода) и специального реактива (3,3 -диаминобензидин) Конечный продукт реакции представляет собой мелкие коричневатые гранулы в участках локализации антигена Для таких антигенов, как Ю-67, рецепторы к прогестерону и эстрогенам это - ядра клеток, для СО-31 - цитоплазма и клеточная мембрана, для ТФР-{$Ь СЭФР и фибронектина - цитоплазма, клеточные мембраны и экстрацеллюлярный матрккс Результаты иммуноморфологического исследования оценивали качественно (локализация реакции) и количественно - с помощью морфометрического метода Для антигена К1-67, рецепторов к прогестерону и эстрогенов подсчитывали число окрашенных ядер клеток на 1000 изученных (результат выражали в процентах), для прочих антигенов - определяли степень выраженности окраски клеток и экстрацеллюлярного матрикса в баллах по 3-х балльной системе (1 балл - слабая, 2 балла - умеренная, 3 балла - выраженная реакция)

Для объективного определения пролиферативной активности клеток исследовали плоидность их ядер методом компьютерной морфометрии (компьютерной гистоспектрофотометрии или плоидомеггрии) В 30 наблюдениях проводили компьютерное морфометрическое исследование плоидности, площади оптического сечения ядер, индекса пролиферативной активности мноцитов и эндотелиоцитов сосудов миометрия и ЛМ В ходе морфометрического исследования строго соблюдали требования сравнительной микроспектрофотометрии, которые были внедрены в морфологическую практику Г Г Автандиловым (1973, 2000, 2002) В 500 ядрах в каждом изученном наблюдении измеряли содержание ДНК в единицах плоидности (с), площадь оптического сечения (в условных единицах - пикселях) и вычисляли индекс пролиферативной активности - индекс накопления ДНК, равный разности полученных показателей

плоидности и ее значения 2 с (Г Г Авгандклое 2002, С Г Григорьева, О В Зайратьянц, Н А Пробатовз, 2002) При компьютерной плсидокетрии для спектрофотометрического анализа использовали гистологические препараты, окрашенные по методу Фельгена, что обеспечивает визуализацию содержания ДНК в ядрах клеток Исследование проводили с помощью компьютерного анализатора изображений «Йкгпжер-ЦГ» - инструментального программного комплекта для автоматизированного анализа биомедицинских изображений При проведении компьютерной плоидометрии среднее значение полученной плоидности ядер малых лимфоцитов в гистологических срезах принимают за «гистологический стандарт плоидности», который соответствует двойному набору хромосом в ядрах клеток данного гистологического среза (2 с) В изученной серии гистологических препаратов, окрашенных по методу Фельгена, во всех наблюдениях значения плоидности лимфоцитов составили от 1,7 до 2,3 с Вторая фаза исследования заключалась в автоматическом вычиспекии и визуализации значений плоидности ядер исследуемых миоцитов Для этого данные об интегральной яркости ядер исследуемых клеток в автоматическом режиме Делили на «тканевой стандарт плоидности» для данного среза В итоге получали соотвествующие значения плоидности ядер изучаемых клеток в цифрах, а также в псевдоцветах на экране монитора компьютера и в распечатке программы «Автан-Сан» Исходя из результатов измерений, вычисляли индекс пролиферативной активности клеток (индекс накопления ДНК) равный превышению среднего показателя плоидности ядер клеток тканевого стандарта плоидности, равного 2 с (Г Г Автандилов, С Г Григорьева, 2002, О В Зайратьянц, Н А Пробатова, 2002)

Медико-статистический анализ проводили при помощи пакета STATISTTCA 6 0 (Stat-Soft, 2001) и программы BIOSTATISTICA 4 03 (S А Glantz, McGraw Hill, перевод на русский язык - «Практика», 1998) Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05

Результаты собственного исследования и их обсуждение

Изученные JIM от всех 266 больных были разделены на три группы 1) со слабой пролиферативной активностью (1-го типа), 2) с высокой пролиферативной активностью (2-го типа) и 3) JIM 1-го и 2-го типов со склерозок активных зон роста после лечения

препаратом блокатором гоиадотропинов Первые две группы были выделены на основании результатов собственного иммуиокарфолагического и плоидометрического исследования, а также в соответствии с предложения!,™ И А Яковлевой и Б Г Кукутэ (1979), О К Хмельницкого (1994), И С Сидоровой, САЛеваковым и О В Зайратьянцем (2000, 2001, 2002) Последняя, третья группа была выделена ей группы ЛМ в связи с необычными гистологическими особенностями вошедших в нее ЛМ Описания гистологических изменений, подобных тем, которые были обнаружены в 3-й группе больных, в литературе отсутствуют Наблюдения этой 3-й группы из медико-статистического анализа были исключены, ж возникшие в результате лекарственного патоморфоза ЛМ

У 195 больных (77,7% от 251 наблюдений двух типов ЛМ) были диагностированы ЛМ 1-го типа (со слабо выраженной пролиферативной активностью) В 72,8% случаев при ЛМ 1-го типа миоматозные узлы были одиночными, а в 27,2% - множественными Локализовались опухоли главным образом, субсерозно (78,5% наблюдений), значительно реже - интрамурапьно (15,9%)

У 56 больных (22,3%) ЛМ были 2-го типа - с высокой пролиферативной активностью В 92,9% случаев миоматозные узлы были множественные, и только в 7,1% - одиночными Локализовались опухоли, главным образом, интрамурально, субмукозно (60,7% наблюдений), реже - субсерозно (23,2%)

В соответствии с международной и отечественным!! классификациями (Яковлева И А Кукутэ Б Г, 1979, Хмельницкий ОК, 1994, ВОЗ, 2003), ЛМ 1-го типа (со слабо выраженной пролиферативной активностью) были представлены следующими гистологическими вариантами простыми (фибромиомами, 181 опухоль), гемангиоэктатическими (7), миксоидными (3), «причудливыми» (4)

Общими гистологическими признаками ЛМ 1-го типа, несмотря на разнообразие их гистологических вариантов, были единичные и склерозированные, малоактивные зоны роста, которые были расположены только периваскулярно, чаще в периферических субкапсулярных отделах ЛМ, реже - в толще узла Зоны роста отличались небольшими размерами и выраженностью стромальиого компонента - разной степенью склероза Опухолевые миоциты, собранные в пучки, были мономорфны, с небольшими

палочковидными ioti сморщенными ядрами, и по своим размерам близки к миоцигам миометрия Митозы практически не встречались Строка ПМ был® хорошо развита, часто гиалинизирована (или в 3-х случаях - с ыишжатозкыми изменениями), преобладала над паренхимой опухоли Сосудистая сеть была развит? умеренно, сосуды синусоидного типа определялись редко, стешаг многих сосудов были склерсзикдгны к гиалинкзированы В окружающем JIM миометрчи зоны роста не отмечались, но выявлялись очаги склероза стромы, склероз и гиалиноз стенок сосудов

ЛМ 2-го типа (с выраженной прелиферятивиой активностью) были представлены следующими гистологическими вариантами митотическими активными простыми (44 опухоли), клеточными (22) эпителиоидными (3), геморрагическими («красными миомами», 2)

Общими гистологическими признаками ЛМ 2-го типа были множественные и активные пернваскулярные зоны роста В таких крупных зонах роста зкстрацеллюлярный матрикс был вьфажен слабо, а полиморфизм миоцитов, наоборот, значительно В отдельных случаях опухоли представляли собой конгломерат из крупных зон роста В окружающих зоны роста пучках мкоиитов последние были умеренно полиморфны, гипертрофированы, многие с крупными эллипсовидными ядрами, иногда гиперхромными Митозы были немногочисленны, но встречались чаше, чем при опухолях 1-го типа, особенно в наблюдениях с митотически активными ЛМ Строма была развита слабо или умеренно, редко (18%) - гиалинизирована, причем, паренхима преобладала над стромой опухоли Сосудистая сеть была хорошо развита, причем многие сосуды были синусоидного типа, лишь в отдельных сосудах стенки были склерозированы В окружающем миометрии постоянно встречались активные пернваскулярные зоны роста, склероз стенок сосудов и стромы был не характерен

Таким образом, полученные данные указывают на существование двух различных путей морфогенеза JIM При этом, по-видимому, в зависимости от изменения аутокринной, паракринной или эндокринной регуляции опухолевого роста, JIM 1 -го типа может трансформироваться в опухоль 2-го типа и наоборот Такая возможность подтверждается обнаружением склероза активных зон рстя б ИМ 2-го типа, леченых блокатором гонадотропинов

Гистологическое исследование выявило ключевую роль сосудов миометрия в морфогенезе ЛМ Зоны роста ЛМ представляют собой периваскупярные клеточные пролифераты, независимо от тпша опухолг По-видимому, анпюгенез в ЛМ неразрывно связан с морфогенезом этих опухолей, в значительной мере определяя особенности возникновения, характера роста и тип опухоли (ее клпитсо-морфологический вариант)

Результаты гистологического исследования позволили уточнить особенности ангиогенеза и морфогенеза ЛМ, а также морфологические критерии дифференциальной диагностики ЛМ 1-го и 2-го типов с позиций ангиогенеза п ангиоархитекгоники Такими критериями являются степень развития сосудистой сети и морфологические особенности строения стенок сосудов ЛМ а также морфологические особенности строения стенок сосудов миометрия, окружающего ЛМ

Отдельно следует отметить гистологические изменения, выявленные в ЛМ у больных, леченных до операции препаратом - блокатором гонадотропинов ЛМ в целом сохраняли все вышеописанные признаки 1-го или 2-го типов опухолей Однако в ЛМ 2-го типа был выражен перифокальный концентрический склероз активных зон роста Часть зон роста была настолько склерозирована, что соответствовала по морфологии 1-му типу ЛМ Безусловно, такой склероз не только значительно снижает активность зон роста, но и подавляет рост опухоли в целом, может приводить к трансформации ЛМ 2-го типа в 1-й

Иммуноморфологическое исследование, с использованием 7 моно- и поликлональных антител выявило ряд важных закономерностей Исследование с использованием маркера пролиферации клеток - Ki-67-антигена подтвердило справедливость выделения 2-х типов ЛМ - со слабой и выраженной пролиферативной активностью и выявило некоторые морфо-функциональные особенности ЛМ Во-первых, число пролиферирующих миоцитов ЛМ невелико, также, как и невелико число митозов, выявляемых в ЛМ гистологически Пролиферативная активность опухолевых клеток как 1-го, так и 2-го типов ЛМ невысока, что характерно для доброкачественных опухолей Во-вторых, выделение двух типов ЛМ объективно отражает различную пролиферативную активность их клеток, независимо от гистологического варианта строения опухоли ЛМ 1-го типа отличаются минимальной пролиферативной активностью, которая в 5-10 раз меньше, чем у ЛМ 2-го типа Кроме того, исследование показало, что, хотя большая часть

миоцитов, ядра которых эхспрессируну Ki-67-антиген, локализована в периваскулярных зонах роста, они не утрачивают способность к пролиферации, находясь в составе пучков Особенно это типично для ЛМ 2-го типа

Активность процессов неоангиогенеза крайне низка в миометрии и в ЛМ 1-го типа Напротив, в ЛМ 2-го типа пролифергтивкая активность эндотелия сосудов высока и сопоставима с такой активностью миоиитов этих опухолей Сосудистое русло ЛМ 1-го типа отличается преобладанием относительно крупных сосудов, их, в целом, небольшим числом, особенно в очагах вторичных изменений (склероза и гиалиноза) ЛМ 2-го типа (с высокой пролиферативной активностью) отличаются густой и неравномерно развитой сетью преимущественно мели«, синусоидного типа сосудов, активно идущими процессами неоангиогенеза

Обнаруженная выраженная экспрессиями ядрами всех миоцитов обоих типов ЛМ и неизмененного миометрия рецепторов к эстрогенам и прогестерону показывает, что неизмененные и опухолевые миоциты представляют собой клетки-мишени для прямого воздействия, как эстрогенов, так и прогестерона Напротив, такие рецепторы не обнаружены в ядрах эндотелиальных клеток сосудов миометрия к ЛМ Это указывает на то, чтопроцессы ангиогенеза миометрия и ЛМ не напрямую зависят от влияния этих гормонов, действие которых опосредовано факторами роста, в частности, СЭФР

Выявленная закономерность продукции и накопления изученных факторов роста (ТФР-ß, и СЭФР) демонстрирует принципиальное различие двух типов ЛМ Отсутствие повышенной продукции СЭФР и, наоборот, накопление ТФР-ß, в ЛМ 1-го типа подтверждает низкий уровень клеточной пролиферации и ангиогенеза в сочетании с активными процессами склероза в таких опухолях В ЛМ 2-го типа содержание СЭФР, напротив высоко, а ТФР-ß, - мало, следовательно, активно идут процессы пролиферации, неоангиогенеза и не выражены склеротические

Выявленное накопление фибронектина и его локализация отражали участки наибольшего развития экстрацеллюлярного матрикса в ткани ЛМ Его накопление было характерно для ЛМ 1-го типа а также очагов склероза и гиалиноза любого типа ЛМ

Плоидометрнческое исследование объективно подтвердило обоснованность выделения двух типов ЛМ Опухоли 2-го типа, независимо от их гистологического

строения, по показателям плоидности и площади ядер миоцитов, их индекса пролиферативной активности достоверно отличались от ЛМ 1-го типа В связи с этим, метод компьютерной морфометрии с определением плоидности ядер миоцитов может быть использован для морфологической диагностики двух типов JIM

Исследование JIM 2-го типа (с высокой пролиферативной активностью) показало, что, средняя плоидносгь их миоцитов превышала значение, равное 4 с, а индекс пролиферативной активности был более 2-х Это достоверно выше показателей неизмененного миометрия и миоцитов ЛМ 1-го типа От 26 до 43% опухолевых миоцитов в JIM 2-го типа составляли клетки, ядра которых имели плоидность от 6 до 8 с, которые в JIM 1-го типа встречались только в их немногочисленных периваскулярных зонах роста Выявленная полиплоидия ЛМ 2-го типа является показателем их высокой пролиферативной активности Полученные данные согласуются с результатами проведенных ранее компьютерных морфометрических исследований плоидности ядер миоцитов ЛМ и дополняют их (Леваков СВ, 200!, Сидорова ИС, Зайратьянц OB, Леваков С А, 2002)

Клинико-морфологический анализ изученного материала выявил важность выделения JIM 1-го и 2-го типов для повышения качества лечебно-диагностического процесса Он показал, что с возрастом частота JIM 2-го типа увеличивается Если в репродуктивном периоде соотношение ЛМ 1-го и 2-го типов составляет 5,2 1, то в пре- и постменопаузе - 2,7. 1, т е в пострепродуктивных периодах JIM 2-го типа встречаются в 2 раза чаще, чем в репродуктивном С возрастом «накапливаются» заболевания и их последствия, снижается гормональная функция яичников и ведущую роль в процессах регуляции роста миоматозньгх узлов начинают играть соматические мутации клеток, изменения механизмов аутокринной и паракринной регуляции, чем возможно, и объясняется повышение частоты JIM 2-го типа в пре - и постменопаузальном периодах Результаты исследования согласуются также с данными авторов (Курашвили Ю Б ,1997, Ланчинский В В, Ищенко А И, 2004), которые отмечают наследственную предрасположенность к развитию ЛМ (особенно в случаях с JIM 2-го типа) в каждом третьем наблюдении

Соматическая патология во всех возрастных группах характеризовалась значительным количеством различных заболеваний (гипертоническая болезнь- 36 больных, сахарный диабет II типа - 19 больных, нарушения жирового обмена - 32 больных, заболевания желудочно-кишечного тракта к т д) Из-за того, что JIM 1-го типа встречаются в 3,5 раза чаще, чем опухоли 2-го типа, они преобладают (59-64%) у больных с различной соматической патологией Однако, если у больных без эндокринно-обменных нарушений частота JIM 2-го типа не превышает 19-22%, то при наличии, например, сахарного диабет II типа и нарушениях жирового обмена она составила, соответственно, 37% и 41% (в 2 раза больше)

Наибольший практический интерес представляют результаты изучения сочетания разных типов JIM с гиперпластическими и неопластическими изменениями эндометрия, шейки матки и яичников Так как у части изученных больных причинами хирургических вмешательств были не JIM а онкологические заболевания эндометрия и шейки матки (JIM выявлялись уже при морфологическом исследовании удаленной матки), то такая особенность выборки наблюдений не позволяет говорить о частоте этих патологических процессов при том или ином типе JIM. Результаты исследования дали возможность показать какие из двух типов ЛМ чаша обнаруживают у больных с гиперпластическими и неопластическими гинекологическими заболеваниями (таблица 8)

У больных с атипической железистой гиперплазией эндометрия (26 наблюдений) JIM 2-го типа выявлена в 1,6 раз чаще, чем 1-го типа (62 против 38%) В 6 наблюдениях рака эндометрия - в 2 раза чаше (67 против 33%) У 18 больных раком яичников JIM 2-го типа была обнаружена в 1, 3 раза чаще чем JIM 1-го типа (56 против 44%) Обращает на себя внимание то, что у 18 больных страдавших раком шейки матки была диагностирована только JIM 2-го типа

Также обнаружено, что во все возрастные периоды у больных с доброкачественными опухолями яичников достоверно повышена частота выявления JIM 2-го типа

Полученные результаты показывают, что ЛМ 2-го типа могут служить «маркером» гиперпластических и неопластических гинекологичеаагс процессов и обнаружение опухоли 2-го типа должно служить показанием для детального обследования больной

Таблица 8

Клинико-морфологнческие особенности JIM 1-го и 2-го типов, частота их выявления при гиперпластических и неопластических гинекологических процессах

Показатель Лейомиома 1-го типа (п = 195) Лейомнома 2-го типа (п = 56)

Средний диапазон возраста 30-35 лет 35-40 лет

Число и преимущественная локализация мпоматозных узлов Единичные, субеерозные или интрамуральные Множественные, интрамуральные или субмукозные

Темпы роста мноматозного узла, его средний диаметр Годы, диаметр до 5 см. Месяцы, диаметр более 5 см

Частота типов JIM при атипической гиперплазии эндометрия (п = 26) 38% 62% (в 1,6 раз чаще)

Частота типов JIM при раке эндометрия (п = 6) 33% 67% (в 2 раза чаще)

Частота типов JIM при раке яичников (п = 18) 44% 56% (в 1,3 раза чаще)

Частота типов ЛМ при раке шейки матки (п = 18) 0 100%

ВЫВОДЫ

1 Выраженные различия плоидностк ядер и пршшферэтивной активности (экспрессии антигена 1С-67} миоцитов опухоли, позволяют вылепить два типа лейомиом 1-го - со слабой и 2-го - с выраженной пролиферативной активностью Лейомиомы 1-го тип? составили 78% опухолей, 2-го - 22% Опухоли 2-го типа отличаются от 1-го повышенной в 7 ра? экспрессией ядрами миоцитов Кл-67 и в 2 раза - плоидностью (4 ± 0,05 с против 2,5 ± 0,02 с)

2 Критериями гистологической дифференциальной диагностики двух типов лейомиом являются количество и активность периваскулярных зон роста (единичные и склерознрованные при 1-м, тожественные и активные - при 2-м типах), гистологический вариант строения (фибромиомы, миксоидные, гемангиоэктатические и «причудливые» при 1-м, митотически активные, клеточные, геморрагические клеточные и зпителиоидные - при 2-м типах); особенности ангиоархитектоники (множественные сосуды синусоидного типа при 2-м типе)

3 Экспрессия миошгтами лейомиом рецепторов к эстрогенам и прогестерону не зависит от типа опухоли ее гистологического варианта и возраста женщин, фибробласгы и эндотелиоциты лейомиом эти рецепторы не экспрессируют.

4 Леймиомы 1-го типа отличаются выраженной экспресс ий ТФР-р,, избыточной продукцией экстрацеллюлярного матрикса (синтетической активностью миоцитов опухоли), слабой экспрессией СЭФР и низким уровнем ангиогенеза Лейомиомы 2-го типа характеризуются слабой экспрессией ТФР-р, и продукцией экстрацеллюлярного матрикса (низкой синтетической, но высокой пролиферативной активностью миоцитов опухоли), выраженной экспрессией СЭФР и высоким уровнем ангиогенеза

5 Лейомиомы обоих типов впервые диагностировались у женщин в среднем в возрасте 30-40 лет, но для опухолей 2-го типа, в отличие от 1-го, характерны быстрый рост, мультицентричность, большие размеры миоматозных узлов, их субмукозная или интрамуральная локализация в мисметрнк

6 Лейомиомы 2-го типа, в отличие от опухолей 1-го, выявляются у больных с атипической гиперплазией эндометрия в 1,6 раз, при раке эндометрия - в 2 раза, раке яичников - в 1,3 раза чаще, при раке шейки матки отмечены пейомиомы только 2-го типа.

Практические рекомендации

1 Морфологическая диагностика ЛМ при исследовании биопсийного и операционного материала должна включать, кроме верификации их

^ гистологического варианта, заключение о принадлежности к 1-му или 2-му

типам опухоли С этой целью требуется использовать предложенные в работе критерии дифференциальной гистологической диагностики

2 Наиболее точными методами дифференциальной диагностики являются иммуноморфологическое (экспрессия антигена Ki-67) или плоидометрическое

3 Патологоанатомическая диагностика двух типов ЛМ имеет прогностическое значение и позволяет выбрать оптимальный метод лечения ЛМ

4 Больные с ЛМ 2-го типа должны быть детально обследованы на предмет гиперпластических и неопластических процессов эндометрия, шейки матки и яичников

Список опубликованных работ по теме диссертации

1 Особенности морфогенеза и ангиогенеза лейомиои матки // Архив патологии -2005 - № 3 - С 29-31 (О В Зайратьянц, И С Сидорова, С А Леваков, Е М Левин, К В.Опаленов)

2 Новые подходы к клинико-морфологическок диагностике лейомиом матки для определения тактики лечения и прогноза заболевания // Вестник РГМУ - 2005 -№ 1 - С 32-35 (Е М.Левин, С В Емельяненко, Л А Озолиня, Т Н Савченко,

У Е Г Исаева)

3 Иммуноморфологическая характеристика лейомиом // 1-я Всероссийская

V научно-практическая конференция патологоанатомов Сб тезисов докладов -

i

i

Орел, 2005 - С 230-231 (Е М Левин, О В Зайратьянц, И С Сидорова, С А Леваков)

4 Гипергомоцистеинемия как зстрогензависимый фактор риска сосудистых осложнений у больных миомой матки // XII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» Сб тезисов докладов - Москва, 2005 - С 493-494 (Л А Озолиня, И А Лапина, В С Ефимов, Е М Левин, А 3 Кашежева)

5 Новые подходы к морфологической диагностике лейомиом матки для определения тактики лечения п прогноза заболевания // Третья Московская Ассамблея « Здоровье столицы» Сб тезисов докладов - Москва, 2004 - С 93 (Е М Левин, К В Опаленов, О В Зайратьянц, И С Сидорова, С А Леваков)

6 Иммуноморфологическая характеристика лейомиом матки // Научная конференция «Актуальные вопросы морфогенеза в норме и патологии» ГУ НИИ морфологии человека РАМН Сб тезисов докладов - Москва, 2004 - С 22-24 (Е М Левин, К В Опаленов, О В Зайратьянц, И С Сидорова, С А.Леваков, М И Бараковэ, В Е Гридасова)

V

Г*

I

У

Сдано в печать 21 сентября 2005г. Объем печати 1 п.л. Заказ № 1052. Тираж 100 экз. Отпечатано: ООО «Спринт-Принт» г. Москва, ул. Краснобогатырская, 92 тел.: 963-41-11,964-31-39

'6804

РНБ Русский фонд

2006-4 11218

Лейомиома матки (ЛМ) является одним из самых распространенных заболеваний репродуктивной системы и встречается у 25-30% женщин. Пик ее частоты приходится на период пременопаузы, достигая максимального значения в возрасте 40-50 лет. Средний возраст выявления ЛМ составляет 32,8 лет. В настоящее время известны отдельные случаи возникновения ЛМ у 20-летних женщин. При маточных кровотечениях у подростков ЛМ обнаруживается в 5-7% случаев (Вихляева Е.М., 1997; Сидорова И.С. и соавт., 2000; Леваков С.А., 2001; Савицкий Г.А., Савицкий А.Г., 2003; Fattaneh A., Tavasoli F., Devillee P., 2003).

С сожалением приходится констатировать, что основным методом лечения ЛМ остается хирургическое вмешательство. Во многих развитых странах необоснованно расширенные показания для радикального удаления матки по поводу ЛМ стали основой коммерциализации гинекологических учреждений. Так, в настоящее время, на 175 тысяч гистерэктомий, ежегодно производящихся в США по поводу ЛМ, приходится только 18 тысяч (10%) органосберегающих операций, а консервативное лечение применяется крайне редко

Пестрикова О .Н.,2000; Савицкий Г.А., Савицкий А.Г., 2003; Fattaneh A., Tavasoli F., Devillee P., 2003). Радикальные операции на матке, которые десятками тысяч ежегодно проводятся у молодых женщин, не успевших реализовать свою репродуктивную функцию, стали следствием недостаточно разработанных показаний для применения консервативного и органосохраняющего лечения.

Несмотря на большое число исследований, посвященных морфологии JIM, многие вопросы пато- и морфогенеза этого заболевания остаются неясными, не разработаны показания и прогностические критерии для проведения разных вариантов лечебных мероприятий. Концепции патогенеза и морфогенеза JIM широко обсуждаются в литературе не одно десятилетие. Однако многие аспекты данной проблемы остаются дискутабельными и мало изученными. В частности, недостаточно исследованы основные клинико-морфологические варианты развития JIM (со слабой и выраженной пролиферативной активностью опухолевых миоцитов), морфо-функциональное состояние системы эндометрий-миометрий-яичники у больных при этих вариантах JIM, а также особенности этой опухоли матки в различные возрастные периоды, в частности, поздний репродуктивный, пременопаузальный, постменопаузальный (Сидорова И.С. и соавт., 2000, 2002; Савицкий Г.А., Савицкий А.Г., 2003).

В настоящее время существуют разные взгляды на биологическую природу JIM. По мнению Л.И.Коха (1998) и А.Л.Тихомирова (1998) ЛМ, скорее всего, представляет собой не опухоль, а очаговую гиперплазию гладкомышечных клеток миометрия («патологический регенераторный пролиферат»), и только в 15-20% имеются критерии истинного опухолевого роста. С другой стороны, данные о моноклональном характере ЛМ доказывают ее опухолевую сущность (Ландеховский Ю.Д ,1988; Савицкий Г.А., Савицкий А.Г., 2003). Известен традиционный взгляд на дисгормональную природу ЛМ. Согласно этой концепции, основной причиной ее возникновения является гиперэстрогенемя, в том числе локальная, недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла и, соответственно, прогестероновая недостаточность, хроническая ановуляция и повышенная продукция гонадотропных гормонов (Вихляева Е.М. и соавт., 1997; Савицкий Г.А.,Морозов В.В., 2000; Савицкий Г.А., Савицкий А.Г., 2003; Fattaneh A., Tavasoli F., Devillee Р, 2003).

Сохраняют свою актуальность вопросы онкологической настороженности у больных с клеточными ЛМ и с ЛМ с высокой митотической активностью, особенно в постменопаузальном периоде. Нередко ЛМ сочетается с другими патологическими состояниями, в том числе с гиперпластическими и неопластическими процессами эндометрия, шейки матки и яичников.

Таким образом, ЛМ представляет собой еще недостаточно изученную, распространенную и гетерогенную группу заболеваний, что диктует необходимость изучения их клинико-морфологических особенностей и морфогенеза.

Цель исследования

Изучить морфологию и морфогенез двух типов лейомиом матки: со слабой и выраженной пролиферативной активностью; выявить зависимость поражения эндометрия, шейки матки и яичников от типа лейомиом.

Задачи исследования:

1. Изучить пролиферативную активность лейомиом с помощью методов компьютерной плоидометрии и иммуноморфологии (экспрессия ядерного белка Ki-67).

2. Выделить два типа лейомиом: со слабой и выраженной пролиферативной активностью и разработать критерии их гистологической дифференциальной диагностики.

3. Исследовать особенности морфогенеза, неоангиогенеза и экспрессии факторов склероза и ангиогенеза, рецепторов к эстрогенам, прогестерону двух типов лейомиом.

4. Выявить возрастные особенности, частоту поражения эндометрия, шейки матки и яичников, а также экстрагенитальных заболеваний у женщин с разными типами лейомиом.

Научная новизна

1. На основании впервые проведённого комплексного морфометрического (плоидометрического) и иммуноморфологического исследования ЛМ выделены 2 типа этих новообразований: со слабой и выраженной пролиферативной активностью опухолевых миоцитов.

2. Для ЛМ 1-го типа, со слабой пролиферативной активностью, характерны низкие показатели плоидности ядер опухолевых клеток, слабая экспрессия Ki-67, СЭФР и низкий уровень ангиогенеза, но выраженная экспрессия ТФР-Pi и избыточная продукция экстрацеллюлярного матрикса. ЛМ 2-го типа, с выраженной пролиферативной активностью, отличаются высоком уровнем плоидности ядер клеток опухоли, большей экспрессией Ki-67, СЭФР, высоким уровнем ангиогенеза, но слабыми экспрессией ТФР-Pi и продукцией экстрацеллюлярного матрикса. Экспрессия миоцитами лейомиом рецепторов к эстрогенам и прогестерону не зависит от типа опухоли, возраста женщин и других факторов.

3. Впервые выработаны гистологические критерии дифференциальной диагностики двух типов ЛМ (со слабой и выраженной пролиферативной активностью) с позиций их морфогенеза и особенностей ангиогенеза: число и активность периваскулярных зон роста, гистологический вариант строения, особенности ангиоархитектоники.

4. Оба типа ЛМ преобладают у женщин в возрасте 30-40 лет. Опухоли 2-го типа, с выраженной пролиферативной активностью, в отличие от ЛМ 1-го типа, чаще выявляются при атипической гиперплазии эндометрия, раке эндометрия, яичников и шейки матки.

Практическая значимость

Практическую ценность имеет разработка критериев морфологической дифференциальной диагностики двух типов ЛМ на основании гистологического, иммуноморфологического и морфометрического методов исследования.

Патологоанатомическая диагностика этих типов ЛМ имеет не только прогностическое значение, но и может быть далее использована при разработке показаний к применению разных методов лечения ЛМ, прежде всего, консервативных и органосохраняющих.

С пато- и морфогенетических позиций обоснована тактика лечения больных с ЛМ в разные возрастные периоды. Диагностика двух типов ЛМ в операционном материале удаленных маток важна для прогнозирования поражения шейки матки и яичников у оперированных больных.

Положения, выносимые на защиту

1. Лейомимы матки отличаются повышенной пролиферативной активностью миоцитов опухоли и эндотелиоцитов по сравнению с такими клетками миометрия, причем у части лейомиом (клеточных, с высокой митотической активностью и простых с множественными активными зонами роста) экспрессия Ki-67 в 7 раз, а плоидность ядер миоцитов - в 2 раза выше, что позволяет выделить 2 тип опухолей - со слабой (1-й тип) и выраженной (2-й тип) пролиферативной активностью.

2. Гистологическими критериями дифференциальной диагностики лейомиом 1-го и 2-го типов являются их принадлежность к тому или иному варианту по международной гистологической классификации, число и активность периваскулярных зон роста, а также особенности их ангиоархитектоники.

3. Миоцитам лейомиом, независимо от типа опухоли и возраста больных, свойственна выраженная экспрессия рецепторов к эстрогенам и прогестерону (другие клетки лейомиом эти рецепторы не экспрессируют). Для лейомиом 2-го типа характерны низкий уровень экспрессии ТФР-Р) и слабая продукция экстрацеллюлярного матрикса, высокий уровень продукции СЭФР, активные процессы ангиогенеза с преобладанием сосудов синусоидного типа.

4. Оба типа лейомиом преобладают у женщин в возрасте 30-40 лет. Лейомиомы 2-го типа, выявляются при .атипической гиперплазии эндометрия в 1,6 раз, при раке эндометрия - в 2 раза, раке яичников - в 1,3 раза чаще чем опухоли 1-го типа; у больных раком шейки матки отмечены лейомиомы только 2-го типа.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы Московского городского центра патологоанатомических исследований при ГКБ № 33 им. проф. А.А.Остроумова (главный врач - д.м.н., профессор С.В.Колобов), патологоанатомического отделения ГКБ № 55 г. Москвы (главный врач - д.м.н., профессор О.Н.Румянцев)

Основные положения диссертации используются в педагогическом процессе на кафедре патологической анатомии Московского государственного медико-стоматологического университета.

Апробация диссертации

Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на: III Московской Ассамблее «Здоровье столицы» (Москва, 2004 г.); Научной конференции ГУ НИИ морфологии человека РАМН (Москва, 2004 г.); Общебольничной клинико-морфологической конференции ГКБ № 55 «Клинико-морфологические варианты лейомиом матки» (Москва, 2004 г.); XII Российском национальном конгрессе «Человек и Лекарство» (Москва, 2005 г.); Научно-практической конференции «Современные аспекты патогенеза, диагностики и лечения миом матки» (Москва, 2005 г.); 1-й

Всероссийской научно-практической конференции патологоанатомов (г. Орел, 2005 г.); Межлабораторной конференции ГУ НИИ морфологии человека РАМН (Москва, 29 июня 2005 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в которых изложены основные положения диссертации.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы содержит 163 источника, из которых 98 отечественных и 65 - зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 18 таблицами и 47 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Выраженные различия плоидности ядер и пролиферативной активности (экспрессии антигена Ki-67) миоцитов опухоли, позволяют выделить два типа лейомиом: 1-го - со слабой и 2-го — с выраженной пролиферативной активностью. Лейомиомы 1-го типа составили 78% опухолей, 2-го - 22%. Опухоли 2-го типа отличаются от 1-го повышенной в 7 раз экспрессией ядрами миоцитов Ki-67 и в 2 раза - плоидностью (4 ± 0,05 с против 2,5 ± 0,02 с).

2. Критериями гистологической дифференциальной диагностики двух типов лейомиом являются: количество и активность периваскулярных зон роста (единичные и склерозированные при 1-м, множественные и активные - при 2-м типах); гистологический вариант строения (фибромиомы, миксоидные, гемангиоэктатические и «причудливые» при 1-м, митотически активные, клеточные, геморрагические клеточные и эпителиоидные - при 2-м типах); особенности ангиоархитектоники (множественные сосуды синусоидного типа при 2-м типе).

3. Экспрессия миоцитами лейомиом рецепторов к эстрогенам и прогестерону не зависит от типа опухоли, ее гистологического варианта и возраста женщин; фибробласты и эндотелиоциты лейомиом эти рецепторы не экспрессируют.

4. Леймиомы 1-го типа отличаются выраженной экспрессий ТФР-(Зь избыточной продукцией экстрацеллюлярного матрикса (синтетической активностью миоцитов опухоли), слабой экспрессией СЭФР и низким уровнем ангиогенеза. Лейомиомы 2-го типа характеризуются слабой экспрессией ТФР-pi и продукцией экстрацеллюлярного матрикса (низкой синтетической, но высокой пролиферативной активностью миоцитов опухоли), выраженной экспрессией СЭФР и высоким уровнем ангиогенеза.

5. Лейомиомы обоих типов впервые диагностировались у женщин в среднем в возрасте 30-40 лет, но для опухолей 2-го типа, в отличие от 1-го, характерны быстрый рост, мультицентричность, большие размеры миоматозных узлов, их субмукозная или интрамуральная локализация в миометрии.

6. Лейомиомы 2-го типа, в отличие от опухолей 1-го, выявляются у больных с атипической гиперплазией эндометрия в 1,6 раз, при раке эндометрия — в 2 раза, раке яичников — в 1,3 раза чаще; при раке шейки матки отмечены лейомиомы только 2-го типа.

Практические рекомендации

1. Морфологическая диагностика ЛМ при исследовании биопсийного и операционного материала должна включать, кроме верификации их гистологического варианта, заключение о принадлежности к 1-му или 2-му типам опухоли. С этой целью требуется использовать предложенные в работе критерии дифференциальной гистологической диагностики.

2. Наиболее точными методами дифференциальной диагностики являются иммуноморфологическое (экспрессия антигена Ki-67) или плоидометрическое.

3. Патологоанатомическая диагностика двух типов ЛМ имеет прогностическое значение и позволяет выбрать оптимальный метод лечения ЛМ.

4. Больные с ЛМ 2-го типа должны быть детально обследованы на предмет гиперпластических и неопластических процессов эндометрия, шейки матки и яичников. 1