Эффективность мирамистина в местном лечении ингаляционной травмы

Майоров, Глеб Александрович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Эффективность мирамистина в местном лечении ингаляционной травмы

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Майоров, Глеб Александрович Москва 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Эффективность мирамистина в местном лечении ингаляционной травмы

На правах рукописи

МАЙОРОВ ГЛЕБ АЛЕКСАНДРОВИЧ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ МИРАМИСТИНА В МЕСТНОМ ЛЕЧЕНИИ ИНГАЛЯЦИОННОЙ ТРАВМЫ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва 2005

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте скорой помощи им. Н В. Склифосовского - Департамент здравоохранения г. Москвы

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Андрей Андреевич Гуляев

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Наталия Евгеньевна Чернеховская Доктор медицинских наук Людмила Иасоновна Будкевич

Ведущая организация: Московская Медицинская Академия им И М Сеченова

Защита состоится « в 14 часов на заседании

диссертационного совета Научно-исследовательского института скорой помощи им НВ. Склифосовского по адресу 129010, Москва, Б. Сухаревская пл, дом 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского института скорой помощи им НВ. Склифосовского по адресу 129010, Москва, Б. Сухаревская пл., дом 3.

Автореферат разослан «

» 2005 г.

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

В.Х.Тимербаев

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Несмотря на значительные успехи в области лечения больных с

ингаляционной травмой (ИТ), достигнутые за счёт ранней диагностики, общего и местного лечения, включающего проведение специальных эндоскопических процедур, летальность в этой нозологической категории по-прежнему остаётся высокой [Lee-Chiong T.L. Jr., 1999].

Разработанные к настоящему времени реанимационные мероприятия, состоящие в специальной респираторной поддержке различными способами искусственной вентиляции лёгких, позволяют успешно бороться за жизнь больных, ранее погибавших от аналогичных поражений.

Особой, отличающей ИТ от других видов поражения бронхов и лёгких причиной развития дыхательной недостаточности, является обструкция трахеобронхеального дерева (ТБД) продуктами горения, фибрином, десквамированным бронхиальным эпителием и некротическими массами.

Наличие такой питательной среды для роста патогенной флоры при угнетении кашлевого рефлекса, а также снижение барьерной функции легких из-за нарушения цилиарного клиренса клеток бронхиального эпителия, приводит к присоединению вторичной инфекции и развитию осложнений со стороны органов дыхания, таких как гнойный бронхит, пневмония, абсцессы лёгких. По данным P.Voeltz (1995), E.Gail (1996), частота одних только бронхопневмоний колеблется от 40 до 85% у больных с ИТ.

По сведениям ряда авторов [Pruitt В.А., Cioffi W.G., 1995., Darling G.E. et al., 1996], в 77% случаев причиной смерти становятся инфекционные легочные осложнения.

В настоящее время наиболее действенным методом профилактики и борьбы с такими осложнениями, а также с дыхательной недостаточностью обструктивного происхождения признана санационная

фибробронхоскопия(ФБС) [Синев Ю.В., Скрипаль А Ю., Герасимова Л.И., Логинов Л.П., Прохоров А.Ю., 1988, Курбанов Ш.И. и соавт., 1995, Шпаков РОС.

£ ч, ' i I, > л з

гоачрк _____

И.Ф., 1997].

Повышение её эффективности у больных с ИТ путём применения санационных растворов и антимикробных средств нового типа, представляет несомненный клинический интерес.

Таким препаратом является мирамистин - антисептик, относящийся к классу поверхностно-активных веществ. По сравнению с ближайшими аналогами, в частности с хлоргекседином, мирамистин обладает более широким спектром антимикробного действия, в который входят бактерии, хламидии, грибы рода Candida, Trichophyton, Microsporon lanosum, Aspergillus niger, простейшие - трихомонады, а также вирусы ВИЧ-1, герпеса, гриппа. Препарат активен в отношении как монокольтур микроорганизмов, так и ассоциаций, включая госпитальные штаммы с полирезистентностью к антибиотикам [Кривошеий Ю.С., Ачкасова Ю.Н., Брызгунова Н.И., Сарачан Т.А., Мышак В.И., 1990].

Исходя из этого были определены цель и задачи исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучение эффективности нового отечественного антисептика мирамистина при бронхоскопической санации у больных с ингаляционной травмой для профилактики и лечения инфекционных осложнений со стороны бронхо-лёгочной системы.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Провести сравнительную оценку мирамистина как препарата для санации бронхиального дерева в сравнении с традиционно применяемым.

2. Оценить на основе данных клинических, инструментальных и лабораторных исследований эффективность мирамистина для профилактики и лечения бронхо-лёгочных инфекционных осложнений у больных с ИТ.

3. Изучить воздействие мирамистина на микрофлору дыхательных путей больных с ИТ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Впервые изучены результаты применения для бронхоскопической санации больных с ИТ мирамистина, относящегося к классу поверхностно-активных веществ и обладающего повышенными санационными свойствами по сравнению с ранее применявшимися препаратами.

2. Доказана эффективность антимикробного воздействие нового отечественного антисептика мирамистина на флору дыхательных путей при лечении осложняющей ИТ вторичной пневмонии, тяжёлом гнойном бронхите и их профилактике.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Разработана методика применения мирамистина для бронхоскопической санации при лечении больных с ИТ, что позволило уменьшить частоту развития инфекционных осложнений в виде пневмонии на 21,8 %, повысить безопасность санационной бронхоскопии, сократить сроки лечения больных в стационаре в среднем на 5 суток.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Мирамистин превосходит по эффективности препараты, традиционно используемые при санации трахеобронхеального дерева больных с ИТ, что позволяет снизить местное поражающее действие продуктов горения на ранних этапах.

2. Антимикробная активность мирамистина выше, чем у близкого по химической структуре хлоргексидина, что снижает частоту развития и длительность течения инфекционных осложнений у больных с ИТ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Издано информационное письмо по применению мирамистина для бронхоскопической санации больных с ИТ.

Результаты работы доложены на конференции Департамента здравоохранения Москвы "Применение мирамистина в лечебно-профилактических учреждениях г. Москвы"

Апробация диссертационной работы состоялась на заседании проблемно-плановой комиссии №10 "Термические поражения" 20 октября 2004 года.

Разработанная методика внедрена в практику Городского Ожогового Центра НИИ СП им. Склифосовского.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 2 статьи в центральной печати.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация представлена на 103 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, описания полученных результатов, обсуждения результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 12 таблиц, 6 черно-белых и 8 цветных эндофотографий, 7 диаграмм. Список литературы включает в себя 125 отечественных источников и 62 зарубежных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В настоящем исследовании рассматриваются результаты эндоскопического лечения 152 больных с изолированной ИТ (при наличии кожных ожогов их площадь не превышала 9%), находившихся на лечении в НИИ СП им. Н.В.Склифосовского в период с 2000 по 2004 гг. 77 больных составили основную группу, 75 - контрольную.

В основной группе было 50 мужчин(64,9 %) и 27 женщин(35,0 %), наибольшее количество больных находилось в возрасте от 20 до 60 лет, минимальный возраст составил 16 лет, максимальный - 89.

Соотношение мужчин(69,3 %) и женщин(30,7 %) в контрольной группе, а также средний возраст сопоставимы с основной, минимальный возраст в контрольной группе составил 18 лет, максимальный - 86.

Из сопутствующей патологии чаще всего диагносцировался хронический алкоголизм(37%), кардиологические заболевания(17%), психические расстройства(3%).

Из 152 больных термические ожоги кожи площадью до 9% поверхности тела имелись в большинстве наблюдений (123 или 72%), из них на лице - у 65 (52,8 %).

Таблица 1

Локализация ожогов кожи__

Локализация Абсолютное число Доля в % Всего

Лицо 65 52,8 123

Шея и волосистая часть головы 38 30,8

Верхние конечности 21 17,01

Нижние конечности 6 4,9

Передняя поверхность туловища 13 10,6

Задняя поверхность туловища 2 2,46

Без ожогов 29

Подозрение на наличие ИТ у больных возникло при сборе анамнеза. Достаточными анамнестическими данными являлось возгорание в закрытом помещении или горение токсичных материалов.

При поступлении больные с подозрением на наличие ИТ госпитализировались в реанимационное отделение Городского ожогового центра НИИ СП им. Н.В. Склифосовского. В случае, если их состояние не требовало проведения респираторной поддержки, осуществлялся перевод в ожоговое отделение.

Большинство пострадавших(83%) было госпитализировано в ожоговый центр в первые 4 часа с момента поражения, диагноз ИТ ставился при поступлении и принималось решение о включении больного в исследование.

В течении первых суток у пострадавших как правило удавалось установить степень тяжести ИТ согласно принятой в НИИ СП им. Н.В.Склифосовского классификации: I степень — катаральные изменения слизистой ТБД, II - наличие эрозий, III степень - язвенное поражение, IV -некротические изменения. В случае, когда обнаруживались органические изменения смешанного характера, степень ИТ определялась по более тяжёлым. Если при поступлении степень поражения точно установить не представлялось возможным из-за того, что органические изменения слизистой оболочки не успевали проявиться, ФБС повторяли в течении 12-24 часов, ориентируясь по клиническому состоянию больного. В этом случае достаточным диагностическим критерием для постановки диагноза ИТ служило наличие копоти на стенках ТБД. Больные с I степенью, как не требующие местного лечения, в исследование не включались.

Распределение пострадавших из основной группы по степени ИТ представлено в таблице 2.

Таблица 2

Состав основной группы по степени ингаляционной травмы

Количество наблюдений Степень ИТ

II III IV

Абсолютное число 59 17 1

В% 76,7 22,1 1,3

ВСЕГО 77

Контрольная группа при первичном осмотре по этому критерию от основной отличалась незначительно (таблица 3).

Таблица 3

Состав контрольной группы по степени ингаляционной травмы

Количество наблюдений Степень ИТ

II Ш IV

Абсолютное число 56 19 -

В% 74,48 25,27 -

ВСЕГО 75

Как видно из таблиц, у большинства пострадавших в обеих группах определялось эрозивное поражение (II степень).

Различие соотношения степени поражения стало проявляться в дальнейшем уже на фоне различного лечения.

В случае проявления дыхательной недостаточности и в зависимости от степени её выраженности больные с ИТ получали респираторную поддержку различными способами. При развитии дыхательной недостаточности

производилась интубация пострадавших эндотрахеальной трубкой с манжетой и проводилась ИВЛ до стабилизации состояния, после чего больные переводились на самостоятельное дыхание и трубка извлекалась. В тяжёлых случаях, при условии длительного сохранения дыхательных расстройств, требующих проведения ИВЛ, использовалась принудительная продлённая искусственная вентиляция лёгких с наложением трахеостомы через трахеостомическую трубку. При незначительной степени выраженности дыхательной недостаточности применялась постоянная ингаляция увлажнённого кислорода через лицевую маску. Соотношение применённых способов респираторной поддержки не отличается в основной и контрольных группах.

Всем больным проводилась фибробронхоскопия в диагностических целях, для взятая бронхоальвеолярного смыва и санации ТБД.

Санация ТБД сразу после поступления больных в Ожоговый центр позволяла элиминировать продукты горения, не допуская полного проявления их токсического действия. Таким образом, местное лечение ИТ начиналось при выполнении первой ФБС. В дальнейшем исследования проводились с минимально возможным интервалом до полного клинического и эндоскопического стихания признаков ИТ.

ФБС проводилась после премедикации 1 мл 0,2 % раствором промедола внутримышечно. При отсутствии противопоказаний(выраженная аритмия) больным также вводили 1 мл 0,1 % раствора атропина. Для местной анестезии применялся 0,1 % раствор лидокаина, предварительно нагретый до температуры около 36°.

ФБС выполнялась аппаратом фирмы "Pentax", имеющим биопсийный канал диаметра 2,5 миллиметра, что позволяло быстро и эффективно выполнять санацию ТБД даже при наличии в нём плотных фибринозных сгустков.

При сохранённом дыхании через естественные пути бронхоскоп проводился в ТБД по нижнему носовому ходу, после местной анестезии 10% раствором лидокаина в объёме 2,0 - 5,0 мл. При выполнении санационной ФБС

через интубационную трубку использовался переходник с манжетой, позволяющий продолжать ИВЛ во время исследования.

Во время выполнения санации предварительно нагретые санационные растворы в количестве 20 мл однократно, 40- 120 мл за всё исследование, под визуальным контролем вводились в ТБД непосредственно через биопсийный канал бронхоскопа, после чего осуществлялась их аспирация вместе с растворёнными загрязнениями.

В основной группе при санации применялся 0,01% раствор мирамистина производственного объединения «Инфомед». Препарат готовился ex témpora путём разведения стерильным физиологическим раствором до указанной концентрации.

В контрольной группе использовался 0,001% раствор хлоргексидина, приготовленный в аптеке НИИ СП им. Склифосовского.

Всем больным выполнялась рентгенография лёгких. При отсутствии клинических проявлений недостаточности вентиляционной функции легких снимки делались при поступлении(в первые сутки) и далее с интервалом в неделю. В случае проявления недостаточности вентиляционной функции лёгких, при подозрении на развитие у больных пневмонии рентгенография выполнялась ежедневно. При эндоскопическом разрешении ателектазов снимки делались до и после ФБС.

Для рентгенографии в условиях отделения ожоговой реанимации и госпитального ожогового отделения использовался передвижной рентгеновский аппарат Siemens Mobilett Plus RX.

Рентгенография выполнялась в положении больного лёжа на спине. Кассета с плёнкой подкладывалась под спину. Фокусное расстояние при исследовании устанавливалось 60 - 80 см.

Рентгенография проводилась средне-жёсткими лучами(напряжение на катоде 50 - 80 кВ).

Плёнка из отснятых кассет проявлялась немедленно по стандартной методике.

Микробиологическое исследование бронхо-альвеолярных смывов (БАС) больных с ИТ проводилось в соответствии с требованиями приказа № 535 от 1985г. "Об унификации микробиологических(бактериологических) исследований, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений".

При взятии БАС в биопсийный канал бронхоскопа проводился предварительно заполнений стерильным изотоническим раствором хлорида натрия катетер, через который под контролем зрения в нижнедолевой бронх справа вводилось 20 мл стерильного физраствора. Аспирация проводилась в стерильный пластиковый контейнер при помощи медицинского вакуумного отсоса.

Материал, полученный при БАС, доставлялся в лабораторию в стерильных пробирках в течении 15-30 минут после забора и высевался на твердые питательные среды. Оценка результатов производилась по общепринятой методике.

Посевы материала, полученного от больных с ИТ, проводились на 1-е, 3 и 7 сутки пребывания в стационаре, далее - с интервалом в неделю. У каждого больного исследовано не менее четырёх БАС.

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ МИРАМИСТИНА ДЛЯ САНАЦИИ ТБД НА РАННИХ СТАДИЯХ ИНГАЛЯЦИОННОЙ

ТРАВМЫ.

При эндоскопическом наблюдении различия в действии хлоргексидина и мирамистина проявлялись при первом же применении.

При санации до прозрачного раствора применялись многократное повторное его введение и аспирация. В контрольной группе объём введённого хлоргексидина составлял в среднем 70 мл (3-4 введения шприцем 20 мл), в основной - 40 мл мирамистина. Большее количество введений санационного раствора обуславливало большее время, в среднем затрачиваемое на ФБС в контрольной группе. В основной группе время с момента проведение бронхоскопа через голосовую щель до его извлечения после выполнения санации проходило в среднем 2 минуты 35 секунд, в контрольной - 4 минуты 15 секунд.

В единичных случаях требовалось прекращение ФБС, извлечение бронхоскопа и чистка биопсийного канала механическим путём вследствии его засорения фибрином, копотью и некротическими массами.

Такая обтурация биопсийного канала бронхоскопа имела место при первичной ФБС у двух больных в контрольной группе. При использовании мирамистина случаи обтурации биопсийного канала отмечены не были. Бронхиальное содержимое легко детергировалось мирамистином и аспирировалось без технических сложностей.

Фиксированные очаги копоти, не поддающиеся смыванию, в зависимости от их площади, локализации, глубины проникновения в ТБД и химического состава продуктов горения, в дальнейшем развиваются в фокальные эрозии или язвы.

Глубина определения копоти в ТБД, аналогичная до санации в основной и контрольной группах, после применения мирамистина оказывалась меньше в

среднем на один порядок бронхов. Спустя 24 - 48 часов с момента получения ИТ на месте очагов фиксированной копоти, не поддающихся удалению при санации, определялось развитие язв и эрозий

При сравнении глубины эрозивного поражения ТБД и среднего размера эрозий в основной и контрольной группах отмечается меньший порядок бронхов, поражённых эрозиями, и меньший их средний размер в основной группе при сходной эндоскопической картине на ранних стадиях.(таблица 4)

Таблица 4

Сравнительная частота локализации эрозивного поражения

Локализация Число больных

Основная группа Контрольная группа

абс. число % абс. число %

Стенка трахеи 5 6,5 9 11,97

Карина 59 76,7 56 74,48

Стенки главных бронхов 29 37,7 32 42,56

Шпоры долевых бронхов 15 19,5 28 37,24

Стенки долевых бронхов 6 7,8 14 18,62

Шпоры сегментарных бронхов 1 1,3 5 6,65

Дистальнее - - 3 3,99

Всего 59 76,7 56 74,48

Как видно из таблицы, при определении уровня развития эрозий прослеживается закономерность, аналогичная выявленной при исследовании распределения очагов несмываемой копоти.

В сравнении результатов эндоскопического наблюдения основной и контрольной группы по такому критерию, как распространённость язвенного поражения (III степень тяжести ИТ), в основной группе отмечалось меньшая распространённость язвенного поражения (таблица 5).

Таблица 5

Сравнительная частота и локализации язвенного поражения

Локализация Число больных

Основная группа Контрольная группа

абс. число % абс. число %

Стенка трахеи 4 5,2 7 9,31

Карина 23 29,9 39 51,87

Стенки главных бронхов 18 23,4 32 42,56

Шпоры долевых бронхов 5 6,5 8 10,64

Стенки долевых бронхов 3 3,9 8 10,64

Шпоры сегментарных бронхов 1 1,3 - -

Дистальнее - - - -

Всего 23 29,9 39 51,87

Также было отмечено, что изменения в оценке степени тяжести ИТ, производимые в процессе эндоскопического контроля, в основной группе производилась в меньшем количестве наблюдений.

В основной группе коррекция установленной ранее степени ИТ в сторону увеличения быЛа произведена у 12 больных ( 15,6 %), в сторону уменьшения у 5 ( 6,5 %). В контрольной группе увеличение степени тяжести отмечено у 26 больных (34,58 %), уменьшение у 6 (7,98 %)

В основной группе изменение степени тяжести, без учёта его характера, составило 23,6 %, в контрольной - 45,7 %, то есть почти у половины больных была произведена коррекция первичного эндоскопического диагноза.

Выявленная закономерность явилась следствием продолжения процесса проявления органических изменений слизистой оболочки ТБД после начала эндоскопического лечения, более ярко выраженного в контрольной группе.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОБРОНХИАЛЫЮГО ПРИМЕНЕНИЯ

МИРАМИСТИНА ДЛЯ МЕСТНОГО ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ИНГАЛЯЦИОННОЙ

ТРАВМЫ

Начиная с третьих суток с момента получения ИТ при эндоскопическом наблюдении отмечалось отторжение некротизированных тканей, фибринозных плёнок и остатков продуктов горения. Несколько раньше, в среднем через 24 часа в ТБД больных с II и III степенью ИТ определялись изменения эндоскопической картины, характерные для присоединения инфекционного процесса и развития гнойного бронхита. Эндоскопические признаки гнойного бронхита обнаруживались в основной и контрольной группе практически одновременно, в среднем у половины больных на пятые - шестые сутки после получения ИТ.

В контрольной группе эти признаки сохранялись дольше в среднем на 4 дня. Также была отмечена меньшая в среднем на 5 суток продолжительность течения гнойного бронхита у 25 больных основной группы, что составляет 32% от общего числа.

По данным динамического рентгенологического наблюдения, с начала второй недели у больных с И-Ш степенью ИТ вероятно развитие пневмонии.

Таблица 6

Частота развшпия пневмонии на различных сроках по данным рентгена

Число больных 1 неделя 2 неделя 3 неделя Всего

Основная группа Абслисло 2 13 4 19

% 2,6 16,9 5,2 24,7

Контроль, группа Абслисло 4 25 6 35

% 5,32 33,25 7,98 46,5

Как видно из таблицы, в контрольной группе на 22,3% большему количеству больных был рентгенологически подтверждён диагноз пневмонии.

По распространённости процесса, в основной группе преимущественно определялась очаговая пневмония с односторонней локализацией очагов. В контрольной группе были отмечены случаи двустороннего поражения(таблица 7).

Таблица 7

Характер пневмонии по данным рентгена

Число больных Очаговая Славная односторонняя Двусторонняя

Основная группа А6С.ЧИСЛО 15 4 -

% 19,5 5,2 -

Контроль, группа Абс.число 23 7 5

% 30,59 9,31 6,65

Ателектаз, как осложнение пневмонии и гнойного бронхита, встречался как в контрольной, так и в основной группе. Анализ частоты развития инфекционных осложнений ИТ в основной и контрольной группе показывает значительно большую частоту диагносцирования пневмонии в контрольной, в два раза меньшую частоту развития ателектазов в основной. По гнойному бронхиту статистически достоверных различий в частоте развития не отмечено(таблица 8).

Таблица 8

Сравнительная частота развития осложнений ингаляционной травмы

Осложнение ИТ Основная группа Контрольная группа

Гнойный бронхит 43 47

Пневмония 20 35

Ателектаз 3 6

Без осложнений 34 28

Различия частоты диагносцирования гнойного бронхита в основной и контрольной группах незначительны, однако, как изложено выше, в контрольной группе эндоскопическая картина сохранялась дольше в целом у всех больных на четверо суток, что составляет 14,2% от общей длительности течения болезни, а у 32% больных из основной группы(25 человек) гнойный бронхит разрешился быстрее на 5 суток, что составляет 17,8% времени течения болезни.

Таким образом, результаты применения мирамистина в местном лечении инфекционных осложнений ИТ, подтверждённые клинически, эндоскопически и рентгенологически, демонстрируют большую его эффективность яо сравнению с хлоргексидином.

РЕЗУЛЬТАТЫ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ОТДЕЛЯЕМОГО ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ У БОЛЬНЫХ С ИТ ПРИ ЛЕЧЕНИИ МИРАМИСТИНОМ

При микробиологическом исследовании БАС больных основной и контрольной группы выделялись: представители семейств Enterobacteriaceae, Neisseria, видов Enterococcus, Staphylococcus aureus и другие рода Streptococcus, а также Pseudomonas aeruginosa.

После статистической обработки полученных данных, с расчётом критерия достоверности, были получены следующие результаты.

БАС, содержащие синегнойную палочку, обнаруживаются у больных основной группы в 7 раз реже, чем в контрольной, золотистый стаффилококк в 3 раза реже, а семейство энтеробактерий в 2. Энтерококки в основной группе не обнаружены совсем, а в контрольной частота их обнаружения составила 15 %.

С незначительно большей частотой в основной группе (33,3% против 23%) обнаруживаются оральные стрептококки. Особо хочется отметить отсутствие роста микроорганизмов вообще в БАС основной группы с частотой 29,2%.

Результаты изучения состава микробных ассоциаций ТБД больных из основной и контрольной группы с учётом критерия статистической достоверности приведены в таблице 9.

Таблица 9

Значения показателя постоянства микрофлоры дыхательных путей больных с ИТ в основной и контрольной группе с расчётом критерия

достоверности

Микроорганизмы Показатель постоянства ( в % ) по группам

Основная Контрольная

Pseudomonas aeruginosa 33,3 61,5*

Enterobacteriaceae sp. 37,5** 69,2**

Staphylococcus aureus 22,9 46Д*

Enterococcus ?pp. 10,4 15,4

Streptococcus spp. 33,3* 23,0

Neisseria spp. 0* 2,1

Не обнаружено роста 294** 0**

* различия достоверны внутри группы, ** различия достоверны между группами

Несколько бблыпая частота определения в основной группе Streptococcus spp., теоретически менее устойчивых к мирамистину, чем к хлоргекседину, вероятно объясняется появлением новых штаммов этого микроорганизма, не изученных на момент доклинических испытаний мирамистина.

Результаты исследования динамики показателя постоянства БАС больных в основной и контрольной группе демонстрируют более быстрое снижение среднего количества определяемых микробов в основной группе.

Однако к 3-4 неделе пребывания в стационаре (БАС № 4) среднее количество штаммов условно-патогенной микрофлоры в основной группе возрастает, и даже превышает аналогичные показатели в контрольной (таблица 10).

Таблица 10

Среднее количество штаммов условно-патогенных микроорганизмов в БАС одного больного

Порядковый номер исследования

Группы больных 1 2 3 4

Контрольная 1,75 1,95 1,6 1,45

Основная 1,45 1,15 0,6 2,2

Такая динамика микробиологической картины объясняется тем, что у больных основной группы к 3-4 неделе клинически и инструментально признаки инфекционного процесса переставали определяться, в связи с чем частота проведения санационных ФБС снижалась, а в ряде случаев выполнялись только диагностические исследования с целью динамического контроля и взятия БАС.

В сложившихся условиях ТБД больных основной группы, почти у трети лишённое собственной микрофлоры, как было указано выше, заселялось

микробами de novo, что и имело отражение в динамике микробиологической картины.

Клинически и инструментально этот процесс никак не сказывался на состоянии больных основной группы, не оказывая влияния на их самочувствие, а также сроки пребывания в стационаре.

Таким образом, результаты изучения в динамике микрофлоры дыхательных путей больных с ИТ показывают более высокую антимикробную активность мирамистина по сравнению с хлоргексидином in vivo.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Следует также отметить, что санационные ФБС с мирамистином переносились больными субъективно легче. Это объясняется тем, что для получения адекватной санации использовался вдвое меньший объём мирамистина. Меньшее число введения препарата с последующей его аспирацией сокращало среднее время ФБС через естественные дыхательные пути до 2 минут 35 секунд в основной группе против 4 минут 15 секунд в контрольной. Меньшее количество мирамистина в меньшей степени ослабляло эффект местной анестезии рефлексогенных зон ТБД, что улучшало переносимость санации и повышало её безопасность.

Побочного действия мирамистина, а также его индивидуальной непереносимости ни у одного больного отмечено не было. Кроме того, местно-раздражающего действия, свойственного хлоргексидину, у мирамистина также не было отмечено.

На основании полученных данных можно сделать заключение, что сапационная ФБС с применением мирамистина в качестве санационного раствора является адекватной, эффективной, легко переносимой методикой местного лечения ИТ, которая может с успехом применяться на любом этапе лечения.

выводы

1. Мирамистин как препарат для санации ТБД обладает более высокой эффективностью и удобством применения по сравнению с хлоргексидином.

2. Мирамистин продемонстрировал большую по сравнению с хлоргексидином эффективность при лечении инфекционных осложнений ИТ.

3. Мирамистин более эффективно подавляет рост условно-патогенной флоры ТБД, чем хлоргексидин.

4. Мирамистин не вызывает побочных эффектов и реакций индивидуальной непереносимости при санации им ТБД

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Санационную ФБС с мирамистином больным с ИТ следует выполнять непосредственно при поступлении в стационар. Такая тактика способствует более раннему удалению токсических продуктов горения со слизистой оболочки ТБД и предотвращает развитие её тяжёлого поражения.

2. Санационную ФБС с мирамистином больным с ИТ, у которых сохранено дыхание через естественные пути, следует проводить: до полной элиминации продуктов горения, фибрина и десквамированного эпителия(в среднем трое суток) - ежедневно, после присоединения инфекционных осложнений - через сутки.

3. Больным с ИТ, находящимся на искусственной вентиляции лёгких, санационную ФБС с мирамистином через интубационную или трахеостомическую трубку, следует проводить не реже чем раз в сутки, при отхожцении значительных масс бронхиального содержимого - дважды или чаще за сутки.

4. При рентгенологическом определении ателектазов санационную ФБС с мирамистином следует проводить в экстренном порядке с последующим рентгенологическим контролем, при необходимости - многократно до расправления участков ателектаза.

5. После того, как признаки гнойного бронхита перестают определяться эндоскопически, санационную ФБС с мирамистином далее проводить не следует. Контроль состояния ТБД таких больных целесообразно осуществлять клиническими и неинвазивными инструментальными методами.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Результаты применения мирамистина в местном лечении ингаляционной травмы. В кн. «Актуальные проблемы термической травмы» Материалы международной конференции, посв.70-летию НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе.Санкт-Петербург, 2002, стр.140-141 (Майоров Г.А., Дементьева И.В., Логинов Л.П., Шахламов М.В., Лазарева Е.Б., Меньшикова Е.Д., Кривошеин Ю.С.)

2. Местное лечение ингаляционной травмы. Информационное письмо. Москва, 2003. (Смирнов C.B., Дементьева И.В., Майоров Г.А., Логинов Л.П., Шахламов М.В., Брыгин П.А., Меныпиколва Е.Д.)

3. Низкоинтенсивное лазерное воздействие в лечении больных с ингаляционной травмой на раннем госпитальном этапе. В кн. «Актуальные проблемы термической травмы» Материалы международной конференции, посв.70-летию НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе. Санкт-Петербург, 2002, стр.213-214. (Серая Э.В., Лапшин В.П., Дементьева И.В., Майоров Г.А., Логинов Л..П., Артемова В.В.)

4. «Ингаляционная травма: эндоскопическая и морфологическая диагностика в оценке эффективности эндобронхиальной лазерной терапии». Российский медицинский журнал, № 1 2005 г., стр. 17-18 (Таланкина И.Е., Дементьева И.В., Майоров Г.А., Смирнов C.B., Пинчук Т.П., Брыгин П.А.)

5. Новое в местном лечении пострадавших с тяжелой ингаляционной травмой. Восьмая всероссийская научно-практическая конференция с международным

участием «Проблемы лечения тяжелой термической травмы». Нижний Новгород, сентябрь 2004 г., стр. 71. (Майоров Г.А., Гуляев A.A., Дементьева И.В., Логинов Л.П., Пинчук Т.П., Шахламов М.В.)

6. Местное лечение ингаляционной травмы с применением мирамистина. Материалы городского научно-практического семинара по использованию препарата «Мирамистин» в лечебно-профилактических учреждениях г. Москвы, 2003, стр. 15-16. (Дементьева И.В., Майоров Г.А., Лазарева Е.Б., Меньшикова Е.Д., Логинов Л.П., Шахламов М.В.)

7. Морфологическая диагностика ингаляционной травмы и критерии эффективности эндобронхиапьной лазерной терапии». Журнал «Архив патологии», 2003г, № 6, С.7-12. (Дементьева И.В., Майоров Г.А., Смирнов C.B., Пинчук Т.П.)

8. Эндоскопические методы в лечении тяжелой ингаляционной травмы. Материалы 21-й Международной научно-практической конференции «Применение лазера в медицине и биологии». Одесса, 2004 г., стр. 24. (Дементьева И.В., Майоров Г.А., Смирнов C.B., Логинов Л.П., Шахламов М.В., Пинчук Т.П.)

Принято к исполнению 05/03/2005 Исполнено 10/03/2005

Заказ № 650 Тираж: 100 экз.

ООО «И-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 Москва, Балаклавский пр-т, 20-2-93 (095) 747-64-70 (095) 318-40-68 www.autoreferat.ru

РНБ Русский фонд

2005-4 47514

1112

Оглавление диссертации Майоров, Глеб Александрович :: 2005 :: Москва

Список сокращений.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. Современные представления об этиологии и патогенезе ингаляционной травмы (обзор литературы).

1.1 История вопроса.

1.2 Структура летальности при ингаляционной травме и роль инфекционных осложнений.

1.3 Фибробронхоскопия и санационные препараты, применяемые в лечении ингаляционной травмы.

Глава 2. Характеристика пострадавших и методы исследования.

2.1 Характеристика пострадавших.

2.2 Методика проведения фибробронхоскопии.

2.3 Методика рентгенологического исследования.

2.4 Методика микробиологического исследования.

Глава 3. Полученные результаты.

3.1 Результаты применения мирамистина для санации ТБД на ранних стадиях ингаляционной травмы.

3.2 Результаты эндобронхиального применения мирамистина для местного лечения инфекционных осложнений ИТ.

3.3. Результаты микробиологического исследования отделяемого дыхательных путей у больных с ИТ при лечении мирамистином.

Глава 4. Обсуждение результатов.

4.1 Особенности мирамистина применительно к технике выполнения санационной ФБС.

4.2 Результаты применения мирамистина для санации ТБД на ранних стадиях ингаляционной травмы.

4.3 Результаты применения мирамистина в профилактике и лечении инфекционных осложнений ИТ.

Клинический пример.

4.4 Эффективность мирамистина по данным микробиологического исследования.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Майоров, Глеб Александрович, автореферат

Актуальность темы

Несмотря на значительные успехи в области лечения больных с ингаляционной травмой (ИТ), достигнутые за счёт ранней диагностики, общего и местного лечения, включающего проведение специальных эндоскопических процедур, летальность в этой нозологической категории по-прежнему остаётся высокой [Lee-Chiong T.L. Jr., 1999].

Основным фактором, приводящим к смерти больных, является острая дыхательная недостаточность (ОДЫ) [Philips A.W., Соре О., 1962, D.L.Traber, 1988].

Причины ОДН, развивающейся в первые часы после травмы, изучены достаточно подробно. По сведениям многочисленных авторов, таковыми являются отравление окисью углерода, цианидами, ожоговый шок, дыхательная недостаточность на фоне отека гортани, синдром острого повреждения легких [Almedia М.А., 1998].

Особой, отличающей ИТ от других видов поражения бронхов и лёгких причиной развития дыхательной недостаточности, является обструкция дыхательных путей продуктами горения, фибрином, десквамированным бронхиальным эпителием и некротическими массами.

По сведениям ряда авторов [Pruitt В.A., Cioffi W.G., 1995., Darling G.E. et al., 1996], в 77% случаев причиной смерти становятся инфекционные легочные осложнения.

В настоящее время наиболее действенным методом профилактики и борьбы с такими осложнениями, а также с дыхательной недостаточностью обструктивного происхолждения признана санационная фибробронхоскопия [Синев Ю.В., Скрипаль А Ю., Герасимова Л.И., Логинов Л.П., Прохоров А.Ю., 1988, Курбанов Ш.И. и соавт., 1995, Шпаков И.Ф., 1997].

Таким препаратом является мирамистин - антисептик, относящийся к классу поверхностно-активных веществ. По сравнению с ближайшими аналогами, в частности с хлоргексидином, мирамистин обладает более широким спектром антимикробного действия, в который входят бактерии, хламидии, грибы рода Candida, Trichophyton, Microsporon lanosum, Aspergillus niger, простейшие - трихомонады, а также вирусы ВИЧ-1, герпеса, гриппа. Препарат активен в отношении как монокольтур микроорганизмов, так и ассоциаций, включая госпитальные штаммы с полирезистентностью к антибиотикам [Кривошеин Ю.С., Ачкасова Ю.Н., Брызгунова Н.И., Сарачан Т.А., Мышак В.И., 1990].

В силу особенностей своей молекулярной структуры, препарат не взаимодействует с эукариотическими клетками человека, не обладает общим и местнораздражающим действием. Не выявлены его аллергизирующие свойства, канцерогенные, тератогенные, и мутагенные эффекты.

Мирамистин показал свою эффективность в гнойной хирургии, в комбустиологии при лечении поверхностных и глубоких ожогов II — ША степени, а также для подготовки ожоговых ран к дермопластике.

Обнадёживают результаты применения препарата во фтизиатрии. Описана облитерация каверн лёгких после введения в них мирамистина эндоскопическим методом.

Исходя из вышеизложенного были определены цель и задачи исследования.

Цель исследования

Задачи исследования

1. Провести сравнительную оценку мирамистина как препарата для санации бронхиального дерева в сравнении с традиционно применяемыми антисептиками.

3. Изучить воздействие мирамистина на микрофлору дыхательных путей больных с ИТ.

Научная новизна

Впервые изучены результаты применения для бронхоскопической санации больных с ИТ мирамистина, относящегося к классу поверхностно-активных веществ и обладающего повышенными санационными свойствами по сравнению с ранее применявшимися препаратами.

Доказана эффективность антимикробного воздействие нового отечественного антисептика мирамистина на флору дыхательных путей при осложняющей ИТ вторичной пневмонии и тяжёлом гнойном бронхите и их профилактике.

Практическая значимость исследований

Разрабатана методика применения мирамистина для бронхоскопической санации при лечении больных с ИТ, что позволило:

1. Уменьшить частоту развития инфекционных осложнений

2. Сократить сроки лечения больных в стационаре

3. Повысить безопасность санационной бронхоскопии

Внедрение в практику

Издано информационное письмо по применению мирамистина для бронхоскопической санации больных с ИТ.

Разработанная методика внедрена в практику Городского Ожогового Центра НИИ СП им. Склифосовского

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 2 статьи в центральной печати.

Объём и структура диссертации

Диссертация представлена на 105 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трёх глав, заключения, выводов и списка литературы. Работа содержит 12 таблиц, 6 черно-белых и 8 цветных

Заключение диссертационного исследования на тему "Эффективность мирамистина в местном лечении ингаляционной травмы"

выводы

1. Применение мирамистина в качестве санационного раствора на ранней стадии ИТ снижает на 18% частоту развития язвенного поражения слизистой оболочки дыхательных путей и уменьшает его глубину на один порядок бронхов.

2. Мирамистин продемонстрировал большую по сравнению с хлоргексидином эффективность при лечении инфекционных осложнений ИТ, снизив частоту развития пневмонии в основной группе на 22,3% и сократив длительность лечения постингаляционного гнойного бронхита на 4-5 дней.

3. Мирамистин более эффективно подавляет рост условно-патогенной флоры ТБД, чем хлоргексидин, что подтверждается данными микробиологического исследования, не обнаружившими в 29,2% БАС основной группы роста микроорганизмов.

4. Мирамистин не вызывает побочных эффектов и реакций индивидуальной непереносимости при санации им ТБД, а также снижает среднее время выполнения ФБС.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. Санационную ФБС с мирамистином больным с ИТ, у которых сохранено дыхание через естественные пути, следует проводить: до полной элиминации продуктов горения, фибрина и десквамированного эпителия(в среднем трое суток) — ежедневно, после присоединения инфекционных осложнений — через сутки.

3. Больным с ИТ, находящимся на искусственной вентиляции лёгких, санационную ФБС с мирамистином через интубационную или трахеостомическую трубку, следует проводить не реже чем раз в сутки, при отхождении значительных масс бронхиального содержимого - дважды или чаще за сутки.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Майоров, Глеб Александрович

1. Авакян С.Э., Петров JI.B. Динамика морфологических изменений легких при комбинированной травме в эксперименте. //С б. науч. Трудов .-Теория и практика судебной медицины. СПб. -1998. - С.35-37.

2. Азолов В.В. и др. Актуальные вопросы патогенеза, клиники и лечения ожоговой болезни // Сб. науч. трудов. Горький: Горьков. НИИТО, 1990. -156с.

3. Азолов В.В., Жегалов В.А., Перетяган С.П. Российская ожоговая служба на современном этапе проблемы и возможности их решения // Мат. VII Всеросийской науч. конф. по проблеме термических поражений, -Челябинск, 1999. - С.3-6.

4. Актуальные вопросы физиологии и патологии дыхания // Сб. науч. тр. / Под ред. Л. З.Тель Алма-Ата, 1990.-С. 164.

5. Аминев В.А. Динамика нарушений функции внешнего дыхания при ожоговой болезни, как отражение измененной реактивности у лиц пожилогои старческого возраста // Вопросы ожоговой патологии. Сб. науч. трудов. -Горький, 1980.-С. 84-93.

6. Аргунова А.Н., Макаров В.М. Некоторые аспекты клинико-патогенетических механизмов течения острых пневмоний. //Материалы IX Национального конгресса по болезням органов дыхания. Москва. -1999.-С.265.

7. Артов A.M., Кривошеий Ю.С. Мирамистин как перспективное средство лечения инфекционных заболеваний органов дыхания. //Микроб, журн., 1994.-Т. 56. №2. - С.ЗО.

8. Арьев Т.Я. Ожоги дыхательных путей / Арьев Т.Я. Термические поражения. Л.: Медицина, 1966. С. 140-146.

9. П.Асаулюк И.К., Бойчак М,П., Бышук А.А. и др. О пневмониях на фоне вторичной иммунологической недостаточности //Материал. VIII Национального конгресса по болезням органов дыхания. -Москва. -1998.-С.184.

10. Асаулюк И.К., Загородний С.И., Рубцов H.JI. Вторичные пневмонии у больных хирургического профиля //Материал. VIII Национального конгресса по болезням органов дыхания. -Москва. 1998. - С.313.

11. П.Асаулюк И.К., Когаленок П.И. Выявление скрытых нарушений вентиляционной функции легких у лиц, перенесших острую пневмонию //Воен.-мед журн, -1988-М З.-С. 61-62.

12. Астапова М.Е. Шок и термические состояния. -Л„ 1980. -С. 317-321.

13. Астафуров В.Н., Зиновьев И.А., Гулидов М.П. Респираторный дистресс-синдром и его коррекция // 2 Всесоюзный конгресс по болезням органов дыхания. Сб. резюме 16-19 сентября 1991 г. -Челябинск, 1991. -С. 324.

14. Бакшеев В.Н:, Данилов Ю,А., Осипова Э.И. Особенности клиники и диагностики внегоспитальной острой пневмонии у лиц пожилого и старческого возраста. //Материалы IX Национального конгресса по болезням органов дыхания. Москва. -1999. - С.265.

15. Беляков Н,А., Бобылев И.В., Оболенский С.В., Трофимова Т.Н. Рентгеносемиотика респираторного дистресс-синдрома // Вестник хирургии им. Грекова. -1989. -Т. 143, -М 12. -С. 85-90.

16. Бердяков Г.И., Ртищева Г.М., Кокуев А.Н. Особенности применения цифровых рентгеновских аппаратов для исследования легких //Медицинская техника. М. - 1998. - М5. - С,35-40.

17. Березовский В.А., Гончаров В,Ю. Поверхностно-активные вещества легкого. Киев: Наукова думка, 1982. -168 с.

18. Березовский В.А., Горчаков В.Ю., Петунии Ю.Н., Якут JI.H. Исследование влияния поверхностно-активных веществ лёгких на массоперенос кислорода // Ж. физиолог. -1979. Т. 25. - N 4. - С 376-378.

19. Боенко O.K., Данильченко С.А., Лысенко М.Н., Фомичев А.К. Клинико-морфологические изменения респираторных путей при ожогах // Врачебное дело. 1989, N2. - С.47-50.

20. Боенко С.К. Особенности поражений дыхательных путей паром и кипятком // Вестник оториноларингологии. 1988. N 5. - С. 34-37.

21. Боенко С.К. Течение, его прогнозирование и лечение ожогов дыхательных путей // Клиническая хирургия. 1988, N 3. - С.49 - 51.

22. Боенко С.К., Полищук С.А. Пути сокращения летальности при поражении дыхательного тракта у обожженных // Мат. V науч. конф. по проблеме термических повреждений. Горький, 1986. - С. 141-142.

23. Боенко С.К., Полищук С.А., Розин В.И. Поражение дыхательных путей у обожженных. Киев: Здоровья, 1990. С. 132 - 136.

24. Боенко С.К., Полшцук СА. Патогенез, клиника, диагностика и лечение поражений дыхательных путей у обожжённых // Общая и неотложная хирургия. Киев, 1989. Вып. 19- С. 24-29.

25. Боенко С.К., Родин В.И. Обструкция респираторного тракта при ожогах дыхательных путей // Мат. V Респ. науч. конф, " Патогенез и лечение острых периодов ожоговой болезни". Киев, 1984. - С.34-3 5.

26. Буглаев А.И. Катрушенко Р.И Поражения органов дыхания // Ожоги : Руководство для врачей. 2-е изд., перераб. и доп. - Л., 1986. - С.51-52.

27. Буглаев А.И., Катрушенко Р.И., Цуриков В Н. Термические поражения органов дыхания, их диагностика и лечение на этапах медицинской эвакуации // Военно-медицинский журнал. 1982, N 7. - С. 19-23.

28. Бухаловский И.А., Катрушенко Н.Р., Церингер Т.Б., Изменения бронхо-легочного аппарата при ингаляционных поражениях. Л.: Лен ГИДУВ, 1985.-С. 1

29. Бушуев Ю.И., Вазина И.Р., Сосин Е.Ю. Структура и динамика основных причин смерти при ожоговой болезни // В кн.: Исходы ожоговой болезни реабилитация и диспансеризация обожжённых. Горький, 1986, -С. 11-19.

30. Вазина И.Р. Функциональная морфология легких при термической травме: Автореф. дисс. доктор, мед. наук. 1988. -С. 47.

31. Вазина И.Р., Бушуев Ю.И., Васильчук О.А. Роль реактивности организма в патогенезе термических поражений. -Л., 1978. -С. 38-62.

32. Вазина И.Р., Васильчук О.А Ультраструктурные изменения лёгких при термической травме в эксперименте // Арх, патологии. -1982. Т, 44. -Вып. 1.-С. 34-39,

33. Вазина И.Р., Сосин Е.Ю. Некоторые показатели морфофункциональных изменений легких у обожженных // Лечение больных с ожогами. -Горький, 1975 -С. 48-53.

34. Ватолмин К.В. К вопросу о рентгенодиагностике пневмоний у детей стяжелой термической травмой. //Сб. научн.трудов. М. - 1995. - С.119 -120

35. Веневитинов И.О. Опыт лечения пострадавших с термоингаляционной травмой // Мат, VIII науч. конф. по проблеме "Ожоги". СПб. -ВмедА-1995.-С.42-43.

36. Ветков В.И., Рожков А.Г. Смертность от болезней органов дыхания пожилых //Материал. VIII Национального конгресса по болезням органов дыхания. -Москва. 1998. - С. 106

37. Вихриев Б.С, Бурмистров В.М. Ожоги.- JL: Медицина, 1981.-327 с.

38. Вихриев Б.С., Бурмистров В.М. Особенности течения ожоговой болезни при поражениях органов дыхания // Термические поражения. Л.: ВМедА, 1985.-С.50-54.

39. Вишневский А.А. Термические ожоги важнейшая проблема современной военно-полевой хирургии // Труды Пироговских чтений (1954-1983).-М., 1986.-Т. 1.-С. 363-377.

40. Вишнякова Л.А., Путов Н.В. Этиология острой пневмонии //Тер. арх. -1990 -N3. -С. 15-17.

41. Володарский В,Л., Левада В.В., Чесноков В.В. Клиника и течение острых пневмоний у взрослых при ожоговой болезни // Материалы 2 Дальневосточной межвузовской научно-практич. конференции врачей по вопросам пульмонологии, -Владивосток, 1977. С. 30-31.

42. Волченкова А.Р., Купцова М.Ф. Шоковое лёгкое как осложнение травматического шока // В кн.: Актуал. вопросы постреанимационного периода. -Саранск, 1982.-С. 22-23.

43. Вопросы ожоговой патологии // Сб. науч. трудов / Под ред. М.Г. Григорьева, -Горький, 1980.-156 с.

44. Воробьев Л.П., Маев И.В., Бусарова Г.А. Влияние предшествующих заболеваний органов дыхания на течение пневмонии. //Материалы IX Национального конгресса по болезням органов дыхания. Москва. -1999.-С.266,

45. Втюрин Б.В., Каем Р.И. Электронно-микроскопическое исследованиединамики экспериментальной синегнойной пневмонии при тяжёлой ожоговой травме //Арх. патологии. -1977. Т. 39. - Вып. 12. - С, 45-51.

46. Вязицкий .П.О. Комаров В.И., Хабиби В. и др. Механизмы развития и клинические предвестники вторичных пневмоний при минно-взрывной травме //Воен. -мед журн. -1988. -N 11. С. 25-28.

47. Галалу В.В., Голубченко O.K. Черных С.Н. Значение некоторых показателей реактивности организма для диагностики и лечения острой пневмонии // Клин, медицина. -1990.-Т. 68.-N1 С. 39 41.

48. Галанкин В.Н., Колкер И.И., Бочкарёв И.П., Боуманов К.В. О механизмах развития послеожоговых пневмоний // Арх. патологии. -1982.-Т. 44,-вып. 10.-С. 21-27.

49. Ганжа П.Ф., Юденич В. В. Термические поражения дыхательных путей // Советская медицина. 1987. N 2. - С. 60-64.

50. Гельцер Б.И. Функционально-метаболические аспекты кардио-респираторных нарушений при острой пневмонии : Дис. доктора мед. наук. -Владивосток, 1990. 350 с.

51. Гельцер Б.И, Механизм развития циллиарной дисфункции дыхательных путей при неспецифических заболеваниях легких. //В кн. Клиническая и экспериментальная патофизиология легких. М. - 1998. - С.133-168.

52. Гельцер Б.И., Хасина М.А., Гусева JI.A., Собина А.И. Поверхностно-активные свойства экспиратов у больных острой пневмонией // Пробл. туберкулёза. -1990. -N 1- С. 47-50.

53. Гембицкий Е.В., Матвеенко А.В. Пневмонии у обожжённых // Вторичные пневмонии. Информационный бюллетень. М., 1985. -N 5. -С. 17-19.

54. Герасимова Л.И. Ожоги проблема медицины катастроф // Воен.-мед. ж. -1990.-N8.-C.66-68.

55. Герасимова Л.И., Логинов Л.П. Смольский Б.Г., Пелих С.Т., Коркуленко И.Т. Ожоги дыхательных путей // II Всесоюзн. конф. по проблеме: Глубокие и обширные ожоги. Тезисы, Москва, 1979. - С. 137-138.

56. Герасимова Л.И., Логинов Л.П., Смольский Б.Г., Релих С.Т., Скрипаль А.Ю.

57. Диагностика и лечение ожогов дыхательных путей // Вестн. Хирургии. -1979.-Т. 123, N8.-С, 96-100.

58. Герасимова Л.И., Логинов Л.П., Юрасов И.И. Местное лечение ожогов дыхательных путей // Мат. V Респ. науч. конф. "Патогенез и лечение острых периодов ожоговой болезни". Киев, 1984. - С. 149-150.

59. Герасин В.А. Бронхологические методы диагностики при заболеваниях легких // Бронхологические методы в диагностике и лечении заболеваний легких Л,: ВНИИП, 1984. -С.5-19.

60. Гисак С.Н. Ранняя диагностика исхода воспаления лёгочных структур в нагноении при острых бактериальных пневмониях у детей // 2 Всесоюзн. Конгресс по болезням органов дыхания 16-19 сент. 1991 г. Челябинск. 1991.-С. 78,

61. Гогин Е.Е. Вторичные пневмонии старая и новая проблема //Тер. арх. -1985.-Т. 57. №5.-С. 20-23.

62. Голиков А.Г., Таранова З.В. Острый респираторный дистресс-синдром как причина смерти при крупозной пневмонии у лиц молодого возраста Сов. Медицина.- 1989-М12.-С.74-77.

63. Гологорский В.А., Багдатьев В.Е. Клинико-функциональные и рентгенологические параллели при респираторном дистресс-синдроме // Анестезиология и реанимация. -1987. N 1. - С.33-37.

64. Гологорский В.А., Багдатьев В.Е., Гельфанд Б.Р. и др. Изменения метаболических функций и содержания биологически активных веществ в крови больных респираторным дистресс-синдромом взрослых Анестезиология и реанимация. -1992. NI. - С. 20-22.

65. Горбенко П.П., Горбенко В.П., Повстяной Н.Е. Профилактика ХНЗЛ у больных ожоговой болезнью. //Впервые в медицине. 1995 - N 1 -С.24.

66. Горовиц Дж. X. Термоингаляционные поражения дыхательных путей // Карваял Х.Ф., Парке Д.Х. Ожоги у детей: Пер. с англ. М.: Медицина, 1990,-С.342-353.

67. Гришин М.Н. Опыт применения антисептика мирамистина в комплекснойтерапии неспецифических нагноительных плевро-легочных заболеваний. //Пробл. Туберкулёза, 1998. -№1.т. 40, 1

68. Гришин М.Н. Перспективы использования антисептика мирамистина в лечении плевр о-легочных заболеваний // Врачебная практика, 1997. № 6. -С. 18-21

69. Гришин М.Н., Кривошеин Ю.С., Зайцев Ю.А. и др. Использование мирамистина в комплексном лечении больных с неспецифическими и туберкулезным эндобронхитами. Методические рекомендации. Симферополь, 1997. 5 с

70. Гришин М.Н., Сухинина Т.И., Кривошеин Ю.С., Мирамистин в комплексной терапии неспецифических эндобронхитов. //Тез. докл. VII Росс. нац. конгресса "Человек и лекарство" Москва, 10-14 апреля 2000 г. С. 131

71. Дмитриев Ю.К , Дуганов В.К., Борзенков С.А., Безлепко А.В. Бронхоскопия , в диагностике и лечении болезней легких (методические рекомендации) // Военно-медицинский журнал. 1994, N 10, - С.47-51.

72. Дмитриенко О.Д, Ожоговые катастрофы: Вопросы организации оказания помощи обожжённым. Обзор // Вестн. хирургии им. Грекова. -1991. Т. 146-М4.-С. 143-146.

73. Ермолова М.М. Морфологические изменения дыхательных путей при термических поражениях у пострадавших в условиях пожара. Сб.науч.трудов «Актуальные проблемы внутренней медицины и стоматологии». -Челябинск. 1997. -4.1. -С.43-44.

74. Иличкин B.C. Токсичность продуктов горения полимерных материалов //СПб: «Химия».- 1993.- 131с.

75. Каем Р.И., Устинова Т.С., Курбанов Ш.И., Панова Н.В. К некоторым вопросам патогенеза термического ингаляционного поражения у обожженных // Клиническая медицина. 1995. - Т. 73, N 3, С.31-33,

76. Кажекин А.А. Нарушение функции внешнего дыхания и бронхиальной проходимости при вторичных пневмониях //Острые и хронические пневмонии. -1976. -С. 35-37.

77. Картавенко В.И., Бармина А.А. Современные подходы к классификации сочетанных повреждений и определению тяжести состояния пострадавших // Методические рекомендации. Москва. 1997. - 27с.

78. Катковский Д. Поражение лёгких у обожжённых // МРЖ. М4. -1988, -С.4,

79. Кириллов М.М. Патология внутренних органов при основных видах современной травмы //Воен.-мед. журн. -1992. N 6. - С. 28-31.

80. Киселева М.Н. Оценка рентгено-морфологических проявлений при термических ожогах дыхательных путей. //Матер, международной конф. «Актуальные вопросы медицинской радиологии». -1997. -С.242-243.

81. Киселева М.Н., Важенин А.В. Клинико рентгенологичесие сопоставления у больных с ожогами дыхательных путей. // Матер, международной конф. «Актуальные вопросы медицинской радиологии». -1997.-С.243-244.

82. Климов А. Г. Диагностика и лечение термических поражений дыхательных путей у тяжело обожжённых.//Анестезиология и реаниматология, -№2- 1998. с. 21-26.

83. Климов А.Г., Шпаков И.Ф. Диагностика и лечение термохимического поражения дыхательных путей у тяжело обожженных // Анестезиология и реаниматология, 1999. - N 2, - С.12-15.

84. Клячкин JI.M., Кажемякин А.А. Нарушение бронхиальной проходимости при ожогах //Военно-медицинский журнал. 1975, N 2. -С.35-38.

85. Козулин Д. А., Крецер И.В., Крылов К.М. и др. Диагностика, прогнозирование исхода и лечебная тактика у пострадавших с термическими поражениями. //Анестезиология и реаниматология. -1999, №2.-С.16-19

86. Комар С.И., Бобкунов В.Ф. Стркутура летальности от пневмонии у взрослых лиц. //Сб.научн.трудов Всероссийского общества пульмонологов. Москва. -2000. - С.313-320.

87. Кривошеин Ю.С. Противомикробные свойства новых ПАВ и обоснование их медицинского применения. Дисс. д-ра мед. наук. Киев, 1985.

88. Кривошеин Ю.С., Ачкасова Ю.Н., Брызгунова Н.И., Сарачан Т.А., Мышак

89. B.И. Влияние поверхностно-активных веществ на плазмиды патогенности эшерихий // Журн. эпидемиол. микробиол. иммунол. Прага, 1990. -С.361-372.

90. Кривошеин Ю.С., Брызгунова Н.И. Влияние антимикробных поверхностно-активных веществ на Hly-фактор энтеробактерий // Антибиотики, 1983. -№2. С.6-10

91. Кривошеин Ю.С., Рудько А.П., Тышкевич JI.B., Сарачан Т.А. Зависимость между антимикробной активностью и строением в ряду некоторых четвертичных аммониевых соединений // В кн.: Физиологически активные вещества в медицине. Киев, 1984. В. 16. - С.50-52.

92. Кривошеин Ю.С., Тышкевич JI.B. Изучение чувствительности коринебактерий дифтерии к мирамистину. В кн.: Идеи И.И. Мечникова и развитие современного естествознания. Харьков, 1995,-С.174-175.

93. Крутиков М.Г., Алексеев А.А., Курбанов М.И., Яковлев В.П. Антибактериальные препараты в профилактики и лечении пневмоний у обожженных // Клиничекая фармакология и терапия. 1995. - Т. 4., N 1.1. C.22-25.

94. Куколь Л.В. Раннее клинико-математическое прогнозирование исходов острой пневмонии: Дис. канд. мед наук. Владивосток, 1989. -137 с.

95. Кульчевич JI.B. Рациональное лечение пневмоний у лиц пожилого возраста //Материал. VIII Национального конгресса по болезням органов дыхания. -Москва, 1998. - С. 107,

96. Курбанов Ш.И. Термические ингаляционные поражения у обожженных (Диагностика и лечение): Автореф. дис. д-ра мед. наук. М., 1994.-36 с.

97. Курбанов Ш.И., Мороз В.Ю., Серегин Г.И., Алексеев А.А. О патогенезе термической ингаляционной травмы у обожженных // Клиническая медицина.- 1996. Т. 74, N 1, - С.9 -11

98. Курбанов Ш.И., Стрекаловский В.П., Мороз В.Ю., Алексеев А.А., Устинова Т.С., Лавров В,А., Каем Р.И., Коимшиди О.А. Локализация и характер термоингаляционных поражений органов дыхания // Военно-медицинекчн журнал. 1995. N 8 - С.38-41.

99. Курбанов Ш.И., Устинова Т.С., А.А.Алексеев и др. Ранняя бронхоскопическая и морфологическая диагностика и прогноз при термоингаляционной травме //Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 1997. -Ш. - С.221 - 225

100. Лабораторные методы исследования в клинике // Справочник / Под. ред. В.В. Меньшикова. М.: Медицина, 1987. - С. 91-97.

101. Левада В.В. и др. Летальность при ожоговой травме // Актуальные вопросы морской медицины. -Владивосток, 1981.-С. 81-82.

102. Логинов Л.П. Эффективность интенсивного лечения пострадавших и ингаляционной травмой // Мат. Междунар. конф. "Интенсивное лечение тяжелообожженных". М., 1992. - С. 109-111.

103. Логинов Л.П., Борисова М.В. Опыт лечения ингаляционной травмы // Материалы VI Респ. науч.-практ, конф. по проблеме термических повреждений. Горький, 1990.- С.84-86.

104. Логинов Л.П., Шахламов М.В. Ингаляционная травма у больных пожилого возраста / V Мат. VIII науч. конф. по проблеме "Ожоги". СПб.1995. -С.101-102.

105. Ляпунов Н.А., Ольховский Э.А., Кривошеин Ю.С. и др. Экспериментальное исследование антибактериальных и фунгицидных препаратов мази и аэрозоля мирамистина. Харьков, 1993. 90 с.

106. Малахова М.Я., Козулин Д.А. Особенности поражения легких у обожженных. //Сб.научн.трудов. СПб. - 1999. -С.29.

107. Малюта Е.Б., Шаф Е.С., Вострикова Е.А. Клинические особенности застойных пневмоний у больных пожилого возраста. //Материалы IX Национального конгресса по болезням органов дыхания. Москва, -1999.-С.271.

108. Маряткина Г.В., Доровская Г.Н. Рентгенологическая характеристика пневмоний при ожоговой болезни. //Сб. науч. трудов. Омск. - 1996. С.209-211.

109. Матвеенко А.В., Бактин А.А. Профилактика и лечение пневмонии у обожжённых с помощью микротрахеостомии // Клин, хирургия. -1989. -N3. -С. 55-56.

110. Мефедовский В.И. Мирамистин антисептик широкого спектра действия //Вестник "Медицина для Вас", 1996. - №7(14). - С.12

111. Минухин В.В. Микробиологическое обоснование разработки препаратов для профилактики и лечения синегнойной инфекции. Дисс. д-ра мед. наук. Харьков, 1997

112. Мороз В., Алексеев А, Термические ингаляционные поражения у обожжённых // Врач. дело. -1993. -М 7. С. 38-40.

113. Муразян Р.И. Ожоги дыхательных путей // Вести хирургии.- 1974. -T.I 12.-N3.-C.83-89.

114. Муразян Р.И., Смирнов С.В. Ожоги дыхательных путей // Вести хирургии. 1978. - Т. 120, - N 3. - С.76-80.

115. Нехороших З.Н. Изучение в эксперименте антихламидийного действия мирамистина. Одесский медицинский журнал, 2000. №1(57). - С.35-37

116. Оренбаев Т.О., Маменов И.М. Частота пневмоний у Ожоговых больных //Здравоохранение Казахстана. -1982. -М 12. С. 64-65.

117. Орлов А.Н. О показаниях и эффективности трахеостомии и бронхоскопии при лечении обожженных // Вести, хирургии 1964, N 4,- С.32-36.

118. Паламарчук В.П. Рентгенологическая диагностика пневмоний при ожоговой болезни //Вестн. рентгенологии и радиологии. -1979. N 4. - С. 3238.

119. Пекарский Д-Е., Снопков Ю.П., Цогоева JI.M. Особенности патогенетического лечения пневмоний у обожжённых // Врач. дело. -1990,-М2.-С. 71-73.

120. Пономарёва Н.А., Беляков В.А., Бушуев Ю.И. и др. Наиболее важные достижения по проблеме ожоговой болезни (обзор литературы 1977-1983 гг.) //Исходы ожоговой болезни. Реабилитация и диспансеризация обожжённых: сб. науч. тр. -Горький, 1986.-С. 91-138.

121. Регистр лекарственных средств России.- 5-е изд. М.: Ремако, 1997/1998. - 880 с.

122. Решетникова JI.K., Коротич О.Л., Кругляков Л.В. Иммуный статус при затяжных пневмониях //Материалы VIII Национального конгресса поболезням органов дыхания, -Москва. 1998. - С.328.

123. Романова Н.А., Семенова Н.Н., Ненашева Т.И. Особенности течения пневмоний у больных с гнойно-некротическими процессами //Материал. VIII Национального конгресса по болезням органов дыхания. -Москва, -1998.-С,329.

124. Рябов Г.А., Чилина Т.Ю., Дорохов С.И., Кулабухов В.В., Абакумов Я.Е. Современные бронхологические методы исследования в системе диагностики синдрома дыхательных расстройств взрослых //Анестезиология и реаниматология. 1998. - № 3.- С. 2 7-31.

125. Савицкая К.И. Роль синегнойной палочки в патогенезе острых деструктивных процессов в лёгких //Сов. мед -1986. N 10. - С, 75-77.

126. Сапожникова М.А. Морфогенез острой дыхательной недостаточности различной этиологии //Арх. патологии. -1982, Вып. 8. - С. 47-55.

127. Свистов В.В. Мирамистин отечественный антисептик широкого спектра действия // Военно-медицинский журнал, 1998. - № 5. - С.57-59

128. Семёнов В.М., Киселёв С.И. Первичное термическое поражение дыхательного тракта как фактор отягощения течения ожоговой болезни II Всесоюзн. конф. по проблеме: Глубокие и обширные ожоги. Тезисы. -Москва, 1979.-С. 139-140.

129. Синев Ю.В., Скрипаль А Ю., Герасимова Л.И., Логинов Л.П., Прохоров А.Ю. Фибробронхоскопия при термоингаляционых поражениях дыхательных путей // Хирургия. 1988, N 8. - С. 100-104.

130. Скрипаль А.Ю. Диагностическая и лечебная фибробронхоскопия при ожогах дыхательных путей. Автореф. дис. канд. мед, наук. 1990. -24с.

131. Скрипаль А.Ю. Диагностическая и лечебная бронхоскопия при ожогах дыхательных путей // Метод, рекомендации. Москва, 1990. - 20 с.

132. Снопков Ю.П., Цогоева Л.М. Диагностика и лечение различных форм пневмоний у обожжённых //Общ. и неотложная хирургия. Киев, 1989. -С. 19-24.

133. Сологуб В.Л., Герасимова Л.И., Логинов Л.П. Ожоги дыхательных путейклиника, диагностики и лечение) //Хирургия. 1980, N 1.- С.77-82,

134. Справочник Видаль: Лекарственные препараты в России. 4-е изд., перераб., испр. и доп. - М.: АстраФармСервис, 1998.- 1600 с.

135. Стрекаловский В.П., Алексеев А.А., Курбанов Ш.И. Бронхоскопия при ожогах верхних дыхательных путей // Хирургия. 1997, N 1. - С.9-12.

136. Устинова Т.С., Панова Н.В. Поражения и репаративная регенерация слизистой оболочки воздухоносных путей при термической травме у обожженных // Бюл. эксперим. биологии и медицины. 1993. - Т. 115, N 6.-С.662-665.

137. Федоркина Л.А., Фирсов Е.Ф., Филиппенко Н.Г. и др. Прогностическое значение клинико-рентгенологических вариантов течения пневмоний на современном этапе //Материал. VIII Национального конгресса по болезням органов дыхания. -Москва. 1998. - С.ЗЗЗ.

138. Филимонов А.А., Алексеев А.А., Жегалов В.А., Толстов А.В. Диагностика и лечение комбинированной термоингаляционной травмы // Мат. VII Всеросийской науч. конф. по проблеме термических поражений. -Челябинск, 1999. С. 142-144.

139. Холошина Г.И. Клиника, диагностика и лечение вторичных пневмоний. -Владивосток, 1991. 64 с.

140. Хребтович В.И., Фаримов М.И. Состояние сурфактантной системы легких при ожогах кожи и вдыхании продуктов горения // Мат. IV Респ. науч. конф. "Нарушения гомеостаза и их коррекция у обожженных". -Киев, 1980. -С.96-97.

141. Хребтович В.Н. Термические ожоги дыхательных путей: Дисс. канд. мед. наук.-Л., 1964.-276 с.

142. Цогоева Л.М., Кудря С.Ф. Особенности диагностики и дифференциальной терапии различных форм пневмоний у обожжённых //Материалы VI Респуб. научно-практич. конф. по проблеме термич. повреждений. Горький, 1990. - С. 46-47.

143. Цуриков В.П. Классификация поражений дыхательных путей при ожогахпламенем // Развитие идей В И. Вояшека в трудах сов.отоларингологов. -JI. 1979 С.85-86.

144. Шатров В.А. Влияние синтетических ПАВ на цитотоксичную активность природных киллеров при экспериментальном туберкулезе. //Тез. Докл. XII Укр. Съезда МЭП, Киев, 1991. -С.49

145. Шпаков И.О. Эндоскопическая диагностика и лечение ингаляционных поражений у обожженных: Автореф. дис.канд. мед. наук. СПб, 1997. -20с.

146. Шпаков И.О., Веневитинов И.О., Иншаков JI.H. и др. Бронхоскопические методы в комплексной диагностике и лечении обожженных с ингаляционными поражениями. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. -1999. Т. 158, -№ 3. С. 34-37

147. Шпилевой А.И. Применение мирамистина в комплексном лечении больных перитонитом: Автореф. дис. канд. мед. наук.- Харьков. 1993. 22 с.

148. Abston S., Rutan Т., Barrow R. et al. Treatment of burn Inhalation injury 11 Curr. Prob. Surg. 1987. - Vol. 24, N 6. - P. 370-384.

149. Aharoni A., Moscona R., Rremerman S., Paltieli Y., Hirshowitz B. Pulmonary complications in burnpatients resuschtated with a lowvolume colloid solution/ZBurns. 1989.-Vol.15.N5-P, 281-284.

150. Almeida M.A. Lesoes inhalatonas no doente queimado // Acta medica Porruguesa. 1998.-Vol. 11.-N2.-P. 171-175.

151. Baker A.M., Bowton D.L.,Haponik E.F. Decision making in nosocomial pneumonia. An analytical approach to the interpretation // Chest.-1995. -Vol. 107.-N 1.-P.85.95.

152. Baker A.M., Meredith J.W., Haponik E.F. Pneumonia in intubated trauma patients. Microbiology and outcomes // Amer. journ. Resp. crit. care med. -1996.-Vol. 153.-N1-P.343-349.

153. Barnes P.J. Effect of corticosteroids on airway hyperresponsiveness // Am. Rev. Respir.Dis.-1990.-V. 141.N2.-P. 70-76.

154. Barm J. Prognostic significance of macroscopic and microscopic finds in acute inhlation damage on the most severely burnerd patients // Anasthesiologie, Intensivmedizin, Notfallmedizin. 1990. - Jg. 25. - H. 3. -S.222-227.

155. Bergstrom C.-E., Ekiund A., Skold M., Tomling G. Bronchoalveolar lavage findings in firefighters // Amer. Journ. industr. med, (New York). -1997. -Vol.32.-N4. P.332-336.

156. Bindani A., Wang C.Z., Hemmg T.A. Cotton smoke inhalation prunes alveolar macrophages for tumor necrosis factor production and suppresses macrophage antmicrobial activities // Lung. 1998. - Vol. 176. - N 5. - P.325-336.

157. Bingham H.G., Gallagher T.J., Powell M.D. Early bronhoscopy as a predictor of Ventilatory support for burned patients // Journ. traum. 1985. -Vol.27.-X2Ll.-P.1286.1288.

158. Brandt-Raugh P.W., Cosman В., Fallon L.F. Jr, Turantmi Т., Idema C. Health hazards of firefighters: acute pulmonary effects after toxic exposures // Brit.

159. Journ.indust. med. 1989. -Vol.46. - N 3. - P.209-21I.

160. Brown D.L., Archer S.B., Greenhaigh D.G., Washam M.A., James L.E., Varden G.D. Inhalation injury severity scoring system: a quantitative method Journ. burn care. Burns 1996. - Vol. 17 - N 6. -P.552-557

161. Clark C.J., Reid W.H., Telfer A.B.M., Campbell D. Respiratory injury in the burned patient. The role of flexible bronchoscopy // Anaesthesia (London). 1983. - Vol.38. -N 1.-P.35-39,

162. Cloffi W.G., Rue L.W.III, Graves T.A., Me. ManusW.F.,Mason A.D., Pruitt B.A. Prophilactic use of high-frequency permessive ventilation in patients with inhalation injury//Ann. surg. (Philadelphia). 1991. - Vol. 213.-N6.-P.575-580.

163. Costabel V., Teschler H., Guzman J., Kroegel C. Bronchoalveolare lavage: Zwischenbilanz nach zehn jahren Klinischer Anwendung // Medizimsche Klinik-1990.-H. 85., N 6. S.376-387.

164. Dai N.-T, Chen T.-M., Cheng T.-Y., Chen s.-l, Chen S.-G., Chou G.-H., Chou T.-D., Wang H.-S. The comparison of early fluid therapy in extensive flame burns between inhalation and noninhalation injures // Burns. -1998.-Vol.24.-N7.-P. 671675.

165. Demling R.H. Smoke inhalation injury // Postgraduate med. 1987. -Vol.82.-N I.-P.63-68.

166. Fitzgenerald K.A., Mclaughlin E.G. Inhalation injuries // AACN Nursing SCAN in critical care (American Association of critical Care Nurses), Clinical Issues (Philadelphia). 1990.- Vol. 1. - N 3, - P.535-542.

167. Fitzpatrick J.C., Cioffi W.G. Ventilatory support following burns and smoke-inhalation injury // Resp. care din. North Amer. (Philadelphia). -1997.-Vol.3.-Nl. -P. 21-49.

168. Gail E., Darling M.D., Margaret A.K. Pulmonary complications in inhalation injures with associated cutaneous burn // Journ. trauma. 1996. -Vol.40.-N 1.-P.83-89.

169. Gemmel C.G., Pollock A.J. Structural and functional changes in alveolar macrophages following the expesure of fire victims to smoke // Europ. journ. din.invest. (Oxford). 1987. - Vol. 17. - P.321.

170. Hantion P., Butera R., Clemessy J.L., Michel A., BaudFJ. Early complications and value of initial clinical and paramedical observations in victims of smoke inhalation without burns // Chest 1997. - Vol. 111. - N 3. -P.671-675.

171. Haponic E.F. Clinical and functional assessment Respiratory injury: smoke inhalation and burns // Edit. E.F. Haponic, A.M. Munster. Respiratory injury: smoke inhalation and burn? New York.- 1990, P. 137-179.

172. Haponic E.F. Clinical smoke inhalation injury: pulmonary effects //Occup. mod. (Philadelphia) 1998, Vol. 8. N 3. - P 460-468.

173. Haponic E.F. Smoke inhalation // Amer. rev. resp. dis. 1988, -Vol. 138.-N4.-P.1060.1063.

174. Head J.M. Inhalation injury in burns // Amer. journ. surg. 1980. - Vol.139.-N4.-P.508-512.

175. Hemdon D.N., Langner F., Thompson P., Linares H.A., Stern M., Truber D.J. Pulmonary injury in burned patients // Surg. din. North Amer. -1987.-Vol.67.-N1.-P.31-46.

176. Huang Y., Yang Z., Li A. Multiple organ failure in burn patients combined with inhalation injury // Chin. joum. of plastic surg. and burns. -1996.-Vol.12.-N 4.-P.275-277,

177. Hue P.R. Reactions to particles in smoke. Reveiw // Toxicology. 1996. -Vol. 115.-N 1-3.-P.119-122.

178. Jones W.G., Madden M., Finkelstein J., Xurt R.W., Goodwm C.W. Tracheostomies in burnpatients // Ann. Surg. (Philadelphia) 1989. - Vol. 44.-N4-P.471-474.

179. Khoo A.K., Lee S.T., Poh W.T. Tracheobronchial cytology in inhalation injury //Journ. trauma. 1997.-Vol.42. -N 1.-P.81-85,

180. Kimmel E.C. Acute lung injury, acute respiratory distress syndrom and inhalation injury // Drug and chemic. tox. (New-York). 1999. - Vol. 22. - N 1.-P.91-128.

181. Lee-Chiong T.L., Jr. Smoke inhalation injury. When to suspect and how totreat // Postgraduate med. 1999. - Vol. 105. - N 2. - P.55-62.

182. Lentz C.W., Peterson H.D. Smoke inhalation is an multilevel insult in the pulmonary system review // Current opinion pulm. med. - 1997. - Vol. 3. -N3.-P.221-226.

183. Lund Т., Goodwin C.W., McManus W.F., Pruit B.A.-Jr. Improved survival of burn patients requiring endotracheal intubation or tracheostomy // Ann. Surg. -1985,- Vol. 201. -N 1. P.374-382.

184. Lykens M.G., Haponic E.F., Meredith J.W., Bass D.A. Bronchial epithelial cell damage after inhalation injury: assessment by bronchoalveolar lavage. II Chest. -1991.-Vol. 100. N 2. - Suppl. P. 12 S.

185. M.Masanes M.-J., Legendre C., Lioret N., Saizy R. Leblan. Using bronchoscopy and biopsy to diagnosv early inhaltion injury. Macroscopic and histologic metods//Chest. -1995. Vol. 107. - N 5. - P. 1365-1369.

186. Pruitt B.A., Cioffi WG. Diagnosis and treatment of smoke inhalation. Review // Journ. intens. care med. (Boston, Mass.). 1995. - Vol. 10. - N 3.

187. Pruitt B.A., Cioffi W.G., Shimazu Т., Dceuehi K., Mason A.D. Evaluation and management of patients with inhalation injury // Journ. trauma. 1990.-Vol.30.-P.63-68.

188. Reper P., Dankaert R, van Hille F., van Laeke P., Duinlaegor L., Vanderkelen A. The usefuleness of combined highfrequency percussive ventilation during acute respiratory failure after smoke inhalation // Burns -1998.-Vol. 24.-N1-P.34-38.

189. Riyami B.M., Tree R., Kmsella J., Dark C.J, Reid W.H., Campbell D., Gemmell C.G. Changes in alveolar macrophage, monocyte, and neutrophil cell profiles after smoke inhalation injury // Journ. clinic, pathol. (London). — 1998 Vol.43.-Nl.-P.43-45.

190. Rue L.W., Cioffi W.G., Mason A.D, Mc.Manus W.F., Pruitt B.A. Improved survival of burned patients with inhalation injury. Arch, surg., (Chicago). 1993. -Vol. 128. - N 7. - P.772-778.

191. Schneider W., Berger A., Mailander P., Tempka A. Diagnostic and therapeutic possibihtis for fiberoptic bronchoscopy in inhalation injury //Burns.-1988 -Vol.14. -N l-P.53-54

192. Schultz A.M .,Werba A., Wolrab Ch. Early cardiorespiratory patterns in severely burned patients with concomitant inhalation injury // Burns.1997.Vol.23.-N5.-P.421 -425.

193. Shimazu Т., Ogura H., Sugimoto H. Clinical and pathophysiologie problems associated with smoke inhalation injury // Nippon geka gakkai zasshi (Tokyo).1998,-Vol. 99.-N 1.-P.46-51.

194. Shirani K., Smitt В., Mason A. The influence of inhalation injury and pneumonia on mortality //Burns 1987. - Vol. 7 - N 1. - P.82

195. Shusterman D.F. Clinical smoke inhalation injury: systemic effects // Occup. med. (Philadelphia) 1993. - Vol. 8. N 3. - P.469-503.

196. Shusterman D.F., AlexeeffG., Hargis C., Kaplan J., Sato R., Gelb A., Becker C. Predictor of carbon monoxide and hydrogen cyanide exposure in, smoke inhalation patients // Clinic, toxicol. 1996. - Vol. 34. -N 1. - P.61-71.

197. Smith D.L., Cairns B.A., Ramadan F., Dalston I.S. Effect of inhalation injury, bum size, and age on mortality: a stady of 1447 consecutive burnpatients // Journ. trauma. 1994. Vol. - 37. - N 4. - P.655-659

198. Traber D.L., Hemdon D.N. Patophysiology of smoke inhalation injury // Edit. E.F. Haponic. A.M. Munster. Respiratory injury: smoke inhalation and burns.-NewYork,- 1990.- P.61-73

199. Tredgef E.E., Shankousky H.A., Taerum T.V., Moysa G.L., Alton J.D.M. Therole of inhalation injury in burn trauma: A Canadian experience // Ann. surg. -1990. Vol. 212, - N 6, - P.720-727.

200. Voeltz P. Inhalations trauma // Unfallchirurgie 1995. - Jg. 98. - H. 4 -S.187-192.

201. Winen M.L., Lantz R.C., Grad R., Seidner S., Hubbard A.K., Quan S.F., Lemen R.J. Brecth or smoke inhalation on immediate changes in lung chemical mediators // Res. comm. chemic. paihol. and pharmacol. -1991.-Vol. 74. N 3.

202. Yang J.V., Yang W.U., Ltiang L.T., Lhuang S.S. Symptomatic tracheal stenosis in burns // Burns. 1999, - Vol. 25, - N 1. - P. 72-80.1. P.259-2