Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Клиника, диагностика и лечение вазомоторного ринита при шейном остеохондрозе

На правах рукописи

МИНГАЗОВА РАСИМА НУРГАЛИМОВНА

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ВАЗОМОТОРНОГО РИНИТА ПРИ ШЕЙНОМ ОСТЕОХОНДРОЗЕ

14.00.04 - болезни уха, горла и носа

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

АВТОРЕФЕРАТ

Казань 2009

003468591

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет Росздрава»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Алиметов Халид Аразханович.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Иванченко Геннадий Федорович

доктор медицинских наук, профессор Аксенов Валентин Михайлович

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Казанская государственная медицинская академия Росздрава»

Защита состоится ш!) Я 2009 г. в 13.00 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.059.01 при Федеральном государственном учреждении «Научно-клинический центр оториноларингологии Росздрава» по адресу: 123098, г.Москва, ул. Гамалеи д.15, конференц-зал поликлиники клинической больницы №86.

С диссертацией можно ознакомиться в научной медицинской библиотеке Федерального государственного учреждения «Научно-клинический центр оториноларингологии Росздрава».

Автореферат разослан «Ж» 2009 года.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций доктор медицинских наук

"Л /

Е.М.Зеленкин

Общая характеристика работы

Актуальность темы. С каждым годом число больных с нарушением носового дыхания увеличивается, что может быть связано с различными факторами: ухудшением экологии, возросшими эмоциональными нагрузками, стрессовыми ситуациями и пр.

В последнее время диагноз «хронический ринит» все более приобретает характер собирательного понятия, под которым объединяется множество форм ринита с различной этиологией, клиническими проявлениями, связью с другими органами и системами организма.

Среди множества причин нарушения носового дыхания недостаточно изучена связь хронического ринита с шейным остеохондрозом. Нередко наличие шейного остеохондроза у больного ускользает от внимания ЛОР- врача, иногда симптомы его стерты или отсутствуют. В таких случаях не всегда устанавливается правильный диагноз, особенно в условиях поликлиники, а назначение рутинного лечения не приводит к положительному эффекту и больной вновь вынужден обращаться за лечебной помощью. Известно, что при остеохондрозе позвоночника, патологическая импульсация из пораженных позвоночно-двигательных сегментов (ПДС) вызывает в зоне их иннервации симптомокомплекс миофиксации, имеющий саноге-нетический характер (В.П. Веселовский, 1991). Органы, охваченные зоной миофиксации, дают адекватный ответ в виде изменения конфигурации, взаиморасположения по отношению к соседним органам и нарушения их функций (Х.А. Алиметов, Г.А. Иваничев, 2000). Следствием перемежающихся функциональных нарушений при остеохондрозе может быть нарушение нервно-рефлекторной и гуморальной регуляции функций слизистой оболочки.

л

I

1

1 г,

М ;

V 1-' ■'

полости носа и околоносовых пазух (В.И.Бабияк с со-авт.,1996, 2000; Дж.Г. Тревелл, Д.Г. Симоне, 2005). При этом происходят качественные и количественные изменения в сосудистом русле слизистой оболочки носа. Через определенный промежуток времени формируются артерио-венозные анастомозы, которые ведут к переполнению кавернозных полостей кровью. Создается морфологическая картина гипертрофии кавернозных структур, проявляющаяся клиникой вазомоторного ринита (A.A. Должиков, О.Ю. Мезенцева, B.C. Пискунов, 2006).

В научной литературе имеются лишь отдельные сообщения, указывающие на связь хронического ринита с шейным остеохондрозом. Вместе с тем тщательное и всестороннее обследование больных с данной патологией, усовершенствование методов обследования, могут способствовать более точной диагностике и назначению адекватного лечения.

Цель исследования: повышение эффективности диагностики и лечения вазомоторного ринита, сочетанного с шейным остеохондрозом.

Задачи исследования:

1. Изучить связь вазомоторного ринита с шейно - мышечной патологией, вызванной остеохондрозом верхне-шейных позвоночно-двигательных сегментов.

2. Разработать метод диагностики вазомоторного ринита с исследованием функционального состояния нервно-мышечного аппарата шеи и носа с применением электромиографии.

3.Оценить клинико-рентгенологические и элекгрофизиоло-гические критерии выраженности вазомоторного ринита в сочетании с остеохондрозом шейного отдела позвоночника.

4.Провести анализ эффективности методов дифференцированного локального воздействия на нервно-мышечный аппарат шеи при вазомоторном рините в сочетании с шейным остеохондрозом.

Научная новизна исследования: Впервые даны кли-нико-рентгенологическая, электромиографическая, клиническая и лабораторная характеристики вазомоторного ринита в сочетании с шейным остеохондрозом.

Разработана методика сравнительного исследования биоэлектрических потенциалов мышц шеи и крыла носа при помощи накожных поверхностных биполярных электродов.

Модифицированы дифференцированные способы лечения вазомоторного ринита с применением локальных методов воздействия.

Научно-практическая значимость работы: Разработаны электромиографические критерии оценки состояния нервно-мышечного аппарата шеи и крыла носа при вазомоторном рините.

Установлена связь вазомоторного ринита с остеохондрозом верхне- шейного уровня позвоночника.

Выявлен вариант вазомоторного ринита, имеющий связь с шейным остеохондрозом и дана его клиническая характеристика.

Определены диагностические критерии вазомоторного ринита, сочетанного с шейным остеохондрозом.

Разработан метод исследования функционального состояния мышц крыла носа и шеи с применением электромиографии. Усовершенствованы и внедрены дифференцированные методы локального воздействия на шейный отдел позвоночника и нервно - мышечный аппарат шеи при вазомоторном рините.

Апробация работы: Материалы диссертации доложены на заседаниях Казанского общества оториноларингологов (2005г.), на Республиканских научно-практических конференциях оториноларингологов (2004 г., 2006 г., 2007г.,2008г.), на XVII съезде оториноларингологов России (2006 г.).

Личный вклад автора: Автор принимал личное участие в углубленном оториноларингологическом обследовании больных, включая клинико-рентгенологические, электромиографические, лабораторные методы, анализе и статистической обработке материалов, внедрении результатов в практику.

Публикации: По материалам диссертации опубликовано 3 научных работы, одна из них в центральной печати.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Одной из причин вазомоторного ринита является остеохондроз шейного отдела позвоночника.

2. Лечение вазомоторного ринита должно проводиться дифференцированно с учетом показателей клинико -рентгенологического и электрофизиологического методов исследования с применением методов локального воздействия.

Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 19 таблицами, 10 рисунками, 5 диаграммами. Список литературы содержит 260 источников, из которых 184 отечественных и 76 иностранных авторов.

Содержание работы

Материалы и методы. За период с 2001 по 2009 г.г. на базе ЛОР отделения Елабужской ЦРБ и ЛОР отделения 18 городской больницы г.Казани, нами было обследовано 160 больных, из них мужчин - 78, женщин -82, с вазомоторным ринитом сочетанным с шейным остеохондрозом Сравнительную группу составили 50 здоровых лиц. Распределение больных по возрастным группам представлено в таблице 1.

Таблица 1

Возрастная структура больных с вазомоторным ринитом

Возраст больных Число больных /%

абс.чис. %

До 20 лет 29 18,1

От 21 до 30 35 21,9

От 31 до 40 48 30,0

От 41 до 50 34 21,3

Старше 50 лет 14 8,7

Всего 160 100

Как видно из таблицы №1 вазомоторный ринит чаще встречался в возрасте от 21-40 лет.

Также мы обследовали больных по профессиональным критериям. Среди обследованных нами пациентов можно отметить наибольшее количество - это работники НГДУ -36 (22,5%) больных. (Это не критерий болезненности работников НГДУ, это самая большая организация в городе Елабуга). На втором месте группа не имеющее официальное рабочее место - 27(13,7%) пациентов. На третьем месте работники Елабужского автомобильного завода 21(13,1%) больных. В группу прочих вошли работники разных профессий, они составляют 19(11,9%) человек. 16(10%) пациентов составляют группа студентов. Среди преподавателей, осмотренных нами больные с ВР, сопряженный с шейным остеохондрозом составлял 11(6,9%) человек.

Методы исследования.

Тщательный сбор анамнеза позволял составить достаточно полную картину заболевания со всеми его проявлениями.

При обследовании больные жаловались на заложенность носа, отделяемое из носа, чихание, тупую боль в области лица и шеи, головную боль, снижение работоспособности. Больные старшего возраста отмечали также шум в ушах, снижение слуха, остроты зрения, «ком» или дискомфорт в горле.

Осмотр и пальпация контуров органов шеи.

При пальпации определяли участки гипертонуса мышц, наличие болезненных мышечных уплотнений (БМУ, триггеры).

Оценивали характер боли (в покое, при пальпации, при движениях головы) и сочетание ее с нарушениями носового дыхания, пароксизмами чихания и отделяемыми из носа.

Риноскопия.

При передней и задней риноскопии оценивались форма и расположение носовых раковин, цвет слизистой оболочки полости носа и носоглотки, состояние хоан и устьев слуховых труб.

Также выявлялось состояние кожи преддверия носа, реакция слизистой оболочки на воздействие 0,1% раствора адреналина.

Эндоскопическая риноскопия.

Эндоскопическое исследование полости носа проводили с помощью жесткого эндоскопа (фирмы «Олимпус» угол 0° и 30°, диаметр 0,5).

Рентгенография шейного отдела позвоночника.

Учитывая жалобы больных, субъективные ощущения в области глотки и шеи, изменение тонуса мышц верхнего отдела шеи, нами проводилось рентгенографическое исследование шейного отдела позвоночника в прямой и боковой проекциях. При анализе рентгенограмм позвоночника, особое внимание обращали на состояние межпозвонковых дисков: сужение межпозвонковых дисков, изменение конфигурации, образование компактных краевых разрастаний (остеофитов), которые возникают из краевой замыкающей пластинки позвонка. Они лучше видны на боковых рентгенограммах.

Электромиография. Электромиографическое исследование проводили с целью сравнительной оценки функционального состояния поверхностных мышц шеи и мышцы крыла носа (т.паваИз). Электромиография позволяла установить патологические изменения в мышцах на субклинической стадии и наблюдать за ними в динамике.

Электромиографическое ( ЭМГ ) исследование проводилось с помощью 4-х канального миографа МГ - 42 ( Ме-дикор) в полосе пропускания частот от 5 Гц и до 20 кГц.

Исследование проводили с использованием накожных электродов со стандартными размерами ( в диаметре 3-5 мм), приклеиваемых над пмдоаНв к месту нахождения ее на боковой поверхности носа, другой электрод прикреплялся на коже в проекции дуги перстневидного хряща, отступя на 1 см от средней линии в проекции грудино-щитовидной, грудино-подъязычной и перстне-щитовидной передней мышц. Эта точка удобна для нахождения. Кроме того, эта точка находится далеко от первой (крыла носа) и получает иннервацию из других ПДС, вероятно менее пораженных процессом остеохондроза или даже здоровых.

В сравнительной группе 50 здоровым лицам провели электромиографию, на основании которой вывели норму. Электромиографическое исследование 50 здоровых лиц показало, что тонус мышц на уровне дуги перстневидного хряща в 2,0-2,5 раза выше по сравнению тонусом мышцы крыла носа.

Неврологическое обследование. В неврологическое обследование, кроме стандартной схемы, дополнительно входило выявление боли в пораженном отделе позвоночника, асимметрии лица, глазной щели, зрачков, движений

крыльев носа, состояния верхне-шейных позвоночно-двигательных сегментов (ПДС) и прикрепляемых к ним мышц.

Результаты клинического обследования. При тщательном сборе анамнеза у больных выявлялись характерные для вазомоторного ринита симптомы (таблица 2).

Таблица 2

Структура больных по клиническим и субъективным ощущениям

Субъективные ощущения Число больных /%

абс.ч. %

Заложенность носа 160 100

Нарушение обоняния 124 77,5

Головная боль 125 78,1

Слизистые отделяемые из носа 160 100

Пароксизмы чихания 95 73,0

Тупая ноющая боль в ротоглотке 67 51,5

Боль в носоглотке 99 76,1

Чувство покалывания в области носа: с обеих сторон с одной стороны 43 55 33,0 47,0

Среди выявленных субъективных ощущений ведущими симптомами являются заложенность носа, нарушение обоняния, слизистые отделяемые из носа.

При анализе жалоб больных было выявлено: затруднение носового дыхания у 160 больных (100%), нарушение

обоняния у 124 (77,5%), головная боль у 125 (78,1%), слизистые отделяемые из носа у160 (100%) пароксизмальное чихание у 95 (73,0%), чувство покалывания в области носа с обоих сторон у 43 (33%), с одной стороны у 55 (47%), боль в носоглотке у 99 (76,1%), тупая ноющая боль в ротоглотке у 67 (51,5%). Боль в плечевом поясе и затылочной области отмечали 22 пациента (13,75%). Непостоянную головную боль отмечали 101 (63,1%) пациентов, на шум в ушах со снижением слуха жаловались - 51 (31,9%), ощущение «кома» в горле отмечали -19 (11,9%), быструю утомляемость и снижение работоспособности - 67 (41,9%) больных.

У ряда больных выявлены сопутствующие заболевания: хронический фарингит, хронический тонзиллит, хронический ларингит.

Осмотр и пальпация области лица и шеи

Из 160 обследованных больных, у 92(57,5%), при осмотре во время дыхания определялось отставание или ограничение экскурсий одного крыла носа и носогубной складки. Из них у 33(20,6%) отмеченная патология определена справа, а у 56 (35%) слева.

Гипертрофия носовых раковин с обеих сторон выявлена у 93 (58,1%) больных, а у 67 (41,8%) отмечалась односторонняя гипертрофия носовых раковин, которая совпадала со стороной с гипертонусом мышц шеи.

На стороне превалирующего затруднения носового дыхания определялось сужение глазной щели и зрачка. Из 160 больных эта асимметрия выявлена у 65(40,6%) пациентов.

Пальпаторно в области лица деформаций и патологических образований не выявлено.

При осмотре шеи у 75 (46,8%) из 160 больных выявлена асимметрия за счет напряжения на одной стороне гру-дино-ключично-сосцевидной мышцы. У большинства больных (91 человек - 56,8%), это напряжение наблюдалось на стороне с большими проявлениями носовой обструкции.

Пальпаторно у 31 больного (19,4%) обнаружено смещение подъязычной кости кзади (к позвоночнику), у 23 (14,4%) - кверху симметрично, у 78 (48,7%) - асимметрично и не выявлен 28 (17,5%).

При асимметрии смещения подъязычной кости кзади и кверху, последняя принимала косое положение, демонстрируя гипертонус прикрепляемых к ней мышц с одной стороны. Подъязычная кость в данном случае выполняла роль указателя (индикатора) асимметричного шейно-мышечного гипертонуса ( X. А. Алиметов, 1998).

Следующим, пальпаторно определяемым признаком гипертонуса мышц шеи было резкое сокращение щито-подъязычного расстояния. У 41(25,6%) больного определялось симметричное, а у 33 (20,6%) - асимметричное сокращение щитоподъязычного расстояния. Пальпаторно у 53 (33,1%) больных обнаружены болезненные мышечные уплотнения (БМУ, триггеры), локализованные в верхнем отделе грудино-ключично-сосцевидной мышцы и в других мышцах ближе к месту прикрепления их к подъязычной кости. Выше описанные данные приведены в таблице 3

Таблица 3

Риноскопия и пальпаторное исследование контуров органов

шеи

Пальпация контуров Локализация патологического процесса

органов шеи

Показатели Абсолютные числа %

Контуры шеи:

• симметричные 85 53,1

• асимметричные 75 46,8

Цвет кожи:

• физиологический 128 80

• наличие участков из-

менения пигментации 32 20

Гипертрофия носовых

раковин:

• с обеих сторон 93 58,1

• с одной стороны 67 41,8

Отставание экскурсий

крыла носа:

• справа 33 20,6

• слева 56 35,0

Ассиметрия носогубной

складки 13 8,1

Смещение подъязычной

кости:

• кзади 31 19,4

кверху 23 14,4

• асимметрично 78 48,7

• без изменений 28 17,5

Укорочение щитоподь-

язычного расстояния:

• симметричное 41 25,6

• асимметричное 33 20,6

• без изменений 86 53,8

Триггеры (БМУ) 53 33,1

Риноскопия. При риноскопии у всех больных было выявлено сужение носовых ходов за счет набухания слизистой оболочки. Цвет её варьировал от бледно-розового до синюшного. При проведении адреналиновой пробы выявлен разный ответ на эту пробу. Так у 52 (32,5%) больных из 160 отмечалась резко положительная реакция, у 69 (43,1%) -положительная и у 39 (24,4%) - слабо положительная (таблица 4). Отсутствие эффекта или слабо положительная реакция наблюдалась при гипертрофическом и аллергическом формах ринита. Эти больные не входили в число наших наблюдений. Также в число наблюдаемых больных не включали пациентов с искривлением носовой перегородки.

Таблица 4

Структура патологического процесса при риноскопии до лечения

Патологические изменения Больные %

Адреналиновая проба: Резко положительная Положительная Слабо положительная 160 100

52 32,5

69 43,1

39 24,4

Отечность слизистой оболочки носа 160 100

По данным этого обследования можно отметить, что носовое дыхание резко затруднено у лиц с патологией шейного отдела позвоночника.

Рентгенологическое исследование

При рентгенологическом исследовании околоносовых пазух из 160 больных у 2 выявлена киста верхнечелюстной пазухи, у остальных - пристеночное утолщение

слизистой оболочки, явления застоя и сужения носовых ходов.

Рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночника у 129 (80,6%) больных показало признаки остеохондроза. Раньше им рентгенологическое обследование шейного отдела позвоночника не проводилось.

Наиболее частой рентгенологической находкой было выпрямление шейного лордоза у 95(54,4%) пациентов, уменьшение высоты стояния диска у 32(20%), уплотнение или утолщение замыкательных пластин у 71(44,3%), у 43(26,8%)были отмечены «остеофиты». У 38 (23,7%) больных были обнаружены унковертебральные артрозы. Склероз близлежащих сегментов позвонков выявлен у 18(11,3%)больных. У 24(15%) больных на рентгенограммах не было обнаружено никаких изменений (таблица 5)

Таблица 5

Изменения шейного отдела позвоночника по данным рентгенограмм

Дистрофические изменения на снимках Число больных (абсолютное число / в %)

№ гр Показатели Число %

I Выпрямление шейного лордоза 58 36,2

Уменьшение высоты диска 32 20

II Уплотнение и утолщение замыкательных пластин 29 18,1

«Остеофиты» 23 14,4

III Склероз близлежащих сегментов позвонков 18 11,3

Изменения преимущественно локализовались в верх-не-шейных ПДС. Явной корреляции, между рентгенологическими находками и выраженностью клинических проявлений вазомоторного ринита не выявлено. Клинические проявления больше связаны с выраженностью воспалительных изменений вокруг нервных стволов, с давлением их в межпозвонковых отверстиях («туннельный синдром») и пр. (таблица 6).

Таблица 6

Локализация патологических изменений в шейных ПДС при вазомоторном рините

ПДС Число лиц с болезненностью ПДС

Возраст 15-30 31-50 Старше 50 Всего

С п-ш 14 31 20 65

С пну 8 21 17 46

С1У-У 9 15 9 33

С У-У1 5 5 3 13

Анализ полученных данных показал, что патологический процесс локализовался в основном на уровне II -IV ПДС и встречался чаще в возрастных группах от 31-50 лет.

Результаты анамнестических данных

При сборе анамнеза у больных среди множества жалоб, характерных для патологии носа, ведущее место занимала длительная заложенность носа. Вместе с тем больные часто жаловались на заложенность носа, отделяемое из носа, головные боли и нарушение обоняния (таблица 7).

Таблица 7

Распределение больных по субъективным показателям

Субъективные ощущения Число пациентов/ %

Абс. % обследованных

Заложенность носа 160 100

Отделяемое из носа (непостоян-

ные) 93 58,1

Отделяемое из носа (постоянные)

Головные боли 32 20,0

Снижение обоняния 75 46,9

Одышка 38 23,8

23 14,4

Некоторые пациенты отмечали заложенность носа только по ночам или утром после сна, которая проходила без применения капель. У 74 (46,2%) из 160 больных заложенность носа проходила без применения капель в нос через 15-20 минут после сна, у 31 (19,4%) - после утренней зарядки, у 55 (34,4%) - после применения сосудосуживающих капель. Пароксизмальное чихание отмечали 56 (35%) пациентов.

Отделяемое из носа непостоянного характера отмечали 93(58,1%) больных, а постоянные отделяемые были у 32 (20,0%) пациентов.

Боль в области шеи к концу дня отмечали 22 (13,8%) пациента, боль у них носила ноющий разлитой характер, а 14 (8,8%) отмечена отраженная боль в области глаз. Головная боль выявлена у 75 (46,9%) пациентов, а 12 (7,5%) пациентов отмечали боль в области затылка. Шум в ушах непостоянного характера отмечали 27 (16,9%) больных, а 19 (11,9%) пациентов жаловались, что шум в ушах носит постоянный характер. Снижение зрения

наряду с болями в области шеи и заложенностью носа отмечали 8 (5,0%) человек, а снижение обоняния отмечено у 38 (23,8%) пациентов. Постоянную сухость во рту отмечали 87 (54,4%) пациентов, а 31 (19,4%) человек отмечали сухой продолжительный кашель.

Наиболее постоянными жалобы были заложенность носа и головная боль у (98 больных - 61,3%) больных , заложенность носа и сухость во рту - (76 больных - 47,5%) больных, нехватка воздуха и одышка (23 больных -14,4%).

Из 160 обследованных больных, у 15 (9,4%) в анамнезе были хронические заболевания околоносовых па-зух.Наиболее частыми жалобами пациентов с вазомоторным ринитом и шейным остеохондрозом были заложенность носа, выделения из носа, пароксизмальное чихание, нарушение обоняния, сухость во рту, головная боль и боль в области шеи.

Структура показателей эндоскопической риноскопии до лечения представлена в таблице 8.

Таблица 8

Структура показателей эндоскопической риноскопии до лечения

Риноскопия Локализация патологического процесса

Показатели Передняя % Задняя %

риноско- риноско-

пия пия

Слизистая оболочка

-розовая 16 10,0 18 11,3

-гиперемирована 20 12,5 33 20,6

-бледная 32 20,0 28 17,5

-отечная 36 22,5 45 28,1

-бледно-синюшная 31 19,4 24 15,0

-гипертрофия носо-

вой раковины 25 15,6 12 7,5

По данным таблицы 8, наиболее частым выявлялся бледный, бледно-синюшный цвет слизистой оболочки полости носа, а также отечность и гиперемия с явлениями гипертрофии носовых раковин.

Структура показателей эндоскопической риноскопии после лечения представлена в таблице 9.

Таблица 9 Показатели риноскопии после лечения

Риноскопия Локализация патологического про-

цесса

Показатели Перед- % Задняя %

няя

Слизистая:

-розовая 98 61,25 98 61,25

-бледно розовая 54 33,75 50 31,25

-гипертрофия

нижнеи носо-

вой раковины 8 5 12 7,5

После лечения отметили стойкое улучшение состояния слизистой оболочки полости носа. При передней и задней риноскопии розовый цвет слизистой полости носа определялся у 98 пациентов (61,25%). Бледно розовый цвет слизистой сохранился у 54 больных (33,75%) при передней риноскопии и у 50 больных (31,25%) при задней риноскопии. Незначительная гипертрофия нижних носовых раковин при передней риноскопии отмечался у 8 больных (5%) и при задней риноскопии 12 - (7,5%) пациентов.

Таблица 10

Изменения слизистой оболочки полости носа после лечения

Реакция слиК зистой оболочмк полости носа \ Обследуемая группа Сравнительная группа

Кол-во % Кол-во %

160 100 50 100

Адреналиновая

проба:

-слабо положи-

тельная 132 82,5 - -

-положительная 28 17,5 7 15,5

-резко положитель- - - 2 4,4

ная

После лечения адреналиновая проба стала положительной у 28 человек (17,5%), слабо положительной у 132 (82,5 %) пациентов. Резко положительных проб после лечения не было. Результаты адреналиновой пробы приведены в таблице 10

Результаты электромиографии

Электромиография больным проводилась при помощи двух накожных поверхностных электродов, один их которых устанавливался на крыле носа в проекции одноименной мышцы, а второй электрод (контрольный) располагался над дугой перстневидного хряща, отступя от сред-

ней линии на 1 см, в проекции грудино-щитовидной, груди-но-подъязычной и престнещитовидной передней мышц.

Сравнение тонуса мышц крыла носа у больных с вазомоторным ринитом при рентгенологически подтвержденном остеохондрозе верхних шейных позвоночно двигательных сегментов с тонусом этой же мышцы у здоровых лиц показало, что у пациентов первой группы электрическая активность выше в 2,0 и более раза.

Сравнение соотношения электрической активности мышцы крыла носа и передних мышц шеи (второй электрод) у здоровых лиц и больных вазомоторным ринитом и остеохондрозом верхне-шейного уровня также подтвердило увеличение тонуса мышцы крыла носа у пациентов второй группы. Это изменение выражалось в уменьшении разница тонуса между мышцами в исследуемых точках за счет увеличения тонуса мышцы крыла носа.

Электромиография подтвердила увеличение электрической активности мышц крыльев носа у больных с вазомоторным ринитом по сравнению с нормой и асимметрию сторон при преимущественной патологической импульса-ции с одной стороны.

Эта разница тонуса у больных с вазомоторным ринитом уменьшилась. Тонус нижней группы мышц превышал тонус мышцы крыла носа в 1,5 - 1,8 раза.

После лечения патологически увеличенный тонус мышцы крыла носа снизился и составил в среднем 1,9-2,1 по сравнению с тонусом интактной группы мышц в проекции дуги перстневидного хряща.

После проведенного комплексного лечения остеохондроза шейного отдела позвоночника ЭМГ исследование показало уменьшение электрической активности мышцы крыла носа по сравнению с соотношением этого показателя до лечения, но до нормы, как у здоровых лиц, этот показатель не восстановился, что свидетельствовало о продолжающей-

ся патологической импульсации из пораженных верхне -шейных ПДС. В это время больные отмечали улучшение общего состояния, НОСОВОГО дыхания и исчезновение дискомфорта в области лица и носа.

ЭМГ исследование проведенное через 1,0 - 1,5 месяца после лечения также показало заметное снижение тонуса мышцы крыла носа по сравнению с тонусом этой мышцы до лечения.

Результаты неврологического обследования

Данные клинического обследования пациентов с вазомоторным ринитом свидетельствуют о вовлечении верхних шейных мышц и мышцы крыла носа в симптомоком-плекс миофиксации, выражающийся в напряжении и болезненности их, ограничении движений в пораженном ПДС. Субъективные ощущения связанные с вазомоторным ринитом выходили чаще всего на первый план при латентно протекающем шейном остеохондрозе с явлениями вазомоторного ринита.

Носовой цикл, выражающейся в периодической заложенности то одной, то другой половины носа в течении суток у больных с вазомоторным ринитом спондилогенного генеза как бы не соблюдался. Преимущественная болевая (ноцицептивная) импульсация в одну половину носа держит повышенную электрическую активность мышцы крыла носа и остальных структур, что подтверждается исследованиями ЭМГ.

Тактильная чувствительность также отличалась аси-имметричностью с повышением ее на стороне гипертонуса мышц и других вторичных проявлений шейного остеохондроза.

При визуальном осмотре можно отметить асимметрию половины лица и шеи за счет отечности тканей и на -пряжения контуров мышц, особенно грудино-ключично-сосцевидной и отдельных порций т. р1айапа.

Другим визуально определяемым симптомом асимметричной патологической импульсации на область лица является сужение глазной щели, опущение верхнего века (45 человек 28,1 %) и даже надбровной дуги (61человек 3 8,1 %) на стороне поражения.

При остеохондрозе позвоночника патологические изменения рентгенологически обнаруживается по всему позвоночнику или в одном отделе, например в шейном, а клинические проявления, зависящие от степени сдавления нервных стволов могут быть симметричными или преимущественно выраженными с одной стороны и локализованными в зоне иннервации наиболее «звучащих» в данный момент ПДС. Исходя из этого допустимо, что прямого соответствия выраженности клинических симптомов рентгенологическим находкам может не быть.

Анализируя полученные данные анамнеза, риноскопии, функциональных проб, рентгенологического и электрофизиологического методов исследования можно придти к заключению, что вазомоторный ринит может быть одним из проявлений остеохондроза верхних шейных ПДС. Лечение. Лечение больных с вазомоторным ринитом, сопряженным с шейным остеохондрозом включало применение традиционных методов с добавлением процедур, направленных на санацию патологических изменений в шей -ном отделе позвоночника и вторичных изменений в мышцах и фасциях, охваченных зоной патологической импульсации из пораженных ПДС. С этой целью применяли точечный массаж, постизометрическую релаксацию (ПИР) мышц, пунктурную анальгезию болезненных мышечных уплотнений (БМУ, триггеры) и новокаиновые блокады триггеров.

Уже после третьей процедуры комплексного лечения больные отмечали улучшение состояния, а к концу лечения (8-12 процедур) они обходились без применения сосудосу-

живающих капель в нос. Процедуры проводились ежедневно, а если больные отмечали остаточную боль от примененной накануне манипуляций (ПИР), то эти процедуры проводились через день. Для стойкого закрепления достигнутого положительного эффекта через неделю и через две недели проводили ещё два сеанса методов локального воздействия на мышечно-связочный аппарат шеи, в том числе и ПДС.

Выводы

1.Вазомоторный ринит является одним из проявлений дис-кинезии мышц и слизистой оболочки полости носа, сопряженной с остеохондрозом шейного отдела позвоночника.

2.При электромиографии с применением наружных накожных поверхностных электродов можно получить информацию о тонусе мышцы крыла носа в норме и при вазомоторном рините, сопряженном с шейным остеохондрозом, в сравнении с интактной группой передних мышц шеи. В норме тонус мышцы крыла носа в 2,0-2,5 раза меньше тонуса передних мышц шеи.

3. Клиническое, рентгенологическое и электрофизиологическое методы исследования позволяют оценить выраженность вазомоторного ринита и остеохондроза верхнешейного отдела позвоночника.При вазомоторном рините интактной группой мышц. Разность соотношения тонуса их уменьшается по сравнении с нормой и составляет 1,61,8.

4.Комплексное лечение больных со спондилогенным вазомоторным ринитом и остеохондрозом шейного отдела позвоночника, дополненное методами локального воздействия (постизометрическая релаксация, массаж, точечный

массаж, новокаиновые блокады, пунктурная аналгезия триггеров), является эффективным и сокращает сроки лечения.

Практические рекомендации

1.Одной из причин вазомоторного ринита может быть остеохондроз верхне-шейного отдела позвоночника и в план клинического обследования больных необходимо включить консультацию невролога, рентгенографию шейного отдела позвоночника с последующей консультацией вертебронев-ролога.

2. Лечение больных с вазомоторным ринитом, сопряженным с шейным остеохондрозом, необходимо проводить в комплексе с дополнительными методами воздействия на нервно - мышечный аппарат шеи (массаж, постизометрическая релаксация мышц шеи, пунктурная анальгезия триг-герных точек, новокаиновая блокада верхне-шейных групп мышц)

Список опубликованных работ по теме диссертации

1.Алиметов, Х.А. Спондилогенная дискинезия слизистой оболочки полости носа /Х.А.Алиметов, Р.Н.Мингазова //Казанский медицинский журнал , Казань 2005 №3, С 230231.

2.Алиметов, Х.А. Спондилогенный вазомоторный ри-нит/Х.А.Алиметов, Р.Н.Мингазова /)Материалы юбилейной Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. Москва 29-30 сентября 2005. С-2.

3.Мингазова Р.Н. Шейный остеохондроз и вазомоторный ринит / Р.Н.Мингазова // Материалы XVII съезда оториноларингологов России Нижний Новгород 2006. С- 306.

Подписано в печать 02. 04. 2009 г.

Формат 60/84 1x16 Бумага офсетная.Печать офсетная. Усл.п.л.1.5 Тираж 100 экз. Заказ № П-685