Клинико-морфологическая характеристика HCV-инфекции, ее последствия и прогнозирование исходов

Токин, Иван Иванович

Диссертации по медицине → Инфекционные болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Клинико-морфологическая характеристика HCV-инфекции, ее последствия и прогнозирование исходов

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Токин, Иван Иванович Санкт-Петербург 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.10

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-морфологическая характеристика HCV-инфекции, ее последствия и прогнозирование исходов

На правахрукописи

ТОКИН Иван Иванович

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА HCV ИНФЕКЦИИ, ЕЕ ПОСЛЕДСТВИЯ И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ

ИСХОДОВ

14.00.10 - инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт- Петербург 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова

Научны ируководитель: доктор медицинских наук, профессор Тамара Васильевна Сологуб

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Юрий Иванович Ляшенко доктор медицинских наук, профессор Алексей Авенирович Яковлев Ведущее учреждение: Санкт-Петербургская государственная медицинская академия последипломного образования.

Защита состоится ^^ъогиГЛ^р <4. 2004 г. в № часов на заседании диссертационного совета Д. 208. 086.03. в ГОУВПО Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 47)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

юйцов А.Г./

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Вирусный гепатит С (ВГС) в настоящее время получил широкое распространение в мире и представляет серьезную проблему для практического здравоохранения (В.И. Покровский, 1998; В.Г. Радченко, А.В. Шабров, В.В. Нечаев 2000; С.Н. Соринсон, 2000; D. Bredly, 1994). Более 100 миллионов человек в мире страдают хроническим вирусным гепатитом С. В последние годы в Российской федерации, как и в большинстве других стран, отмечен рост заболеваемости вирусными гепатитами В и С среди наркозависимых лиц (Ю.Е. Жданов, С.Н. Соринсон, 2000; А.Я. Гриненко и со-авт., 2000; Т.В. Сологуб и соавт. 2002).

По данным различных авторов, от 75% до 85% лиц, употребляющих наркотики страдают HCV-инфекцией (Е.С. Белозеров и соавторы 2003). Причем у потребителей героина этот показатель возрастает до 90%. Примерно у 40-50% больных в настоящее время регистрировались микст-гепатиты (Е.П. Шувалова, 1996; И.В. Шахгильдян, 2002).

Несмотря на большое число работ, посвященных изучению хро-низации и прогрессирования процесса при HCV-инфекции, многие аспекты этой проблемы еще недостаточно изучены. Противоречивы данные о роли генотипа и гетерогенности генома вируса гепатита С в прогрессировании процесса (A. Gervais et al., 2001; P. Farci et al, 2000). Вместе с тем выявлена существенная роль некоторых вирусных белков в патогенезе повреждений печени, прежде всего в регуляции апоптоза.

В последние годы особый интерес вызвали результаты изучения унифицированного механизма клеточной гибели - апоптоза, путем которого осуществляется элиминация инфицированных вирусом ге-патоцитов (Л.И. Аруин. 1998; А.О. Буеверов, 2001; G. Feldmann, 1997; С. Rust a. G. Gores, 2000;).

ЮС. НАЦИОНАЛ MIAS i БИБЛИОТЕКА 1 СПтрвгрт fQq 3

na тЦмПАп

развитие фиброза при асимптоматическом течении заболевания и нормальном уровне АлАТ происходит в 37-60% случаев (А Aberti й я1., 1992; A. Shakil й al.,.1995). Как мы видим, эти данные значительно разнятся, тем не менее очевидно, что уровень АлАТ не может служить надежным признаком прогрессирования заболевания. Вместе с тем следует учесть, что у 15-25% больных может происходить реактивация биохимической активности АлАТ в течение 10 и более лет после инфицирования. В свете этих данных надо полагать, что для-этой категории людей (бессимптомное HCV-носительство) мотивировано использование антивирусной терапии независимо от степени -тяжести заболевания печени.

Все вышеизложенное подтверждает целесообразность изучения роли апоптоза и фиброза в патогенезе HCV-инфекции, а также установления возможной зависимости между индексом апоптоза и выраженностью клинических симптомов.

Цель работы. На основании комплексного обследования больных HCV и Ж^инфекции определить варианты и особенности клинического течения заболевания, а также степень и выраженность структурных изменений в тканях печени у пациентов с хроническим гепатитом С.

Задачи исследования:

1. В сравнительном аспекте изучить характер клинического течения и биохимических показателей при хронической HBV и HCV-инфекции.

2. Изучить характер клинических проявлений заболевания у больных острыми вирусными гепатитами С и В.

3. Дать оценку значимости различных биохимических и имму-носерологических методов исследования для диагностики хронического вирусного гепатита С.

4. Изучить характер морфологических изменений в тканях печени больных хроническим вирусным гепатитом С с применением точечной и компьютерной морфометрии.

5. Определить значимость известных механизмов гибели гепа-тоцитов: апоптоза (TUNEL-метод) и некроза в тканях печени больных хроническим вирусным гепатитом С

Научная новизна исследования. Впервые проведено комплексное клинико-лабораторное и морфологическое исследование больных

различными формами вирусных гепатитов С и В с использованием метода компьютерной морфометрии.

Предложен и апробирован метод визуализации данных морфометрии - картирование биоптатов печени.

Предложен метод оценки фиброза на основе вычисления удельной доли непаренхимных элементов ткани печени у больных ХГС и ХГВ.

С использованием ТиКБЬ-метода изучен апоптоз в биоптатах печени больных ХГС. Получены новые данные о роли апоптоза в патогенезе ХГС.

Получены данные о роли некроза и апоптоза как параллельно протекающих процессов, которые вносят определенный вклад в представление о патогенезе ХГС.

Практическая значимость работы. Полученные данные о характере клинического течения ИСУ-инфекции и морфоструктурных изменениях в тканях печени помогут врачам практического здраво -охранения проводить дифференциальную диагностику между острыми и хроническими формами ВГС.

Внедрение метода картирования биоптатов печени позволит более точно составить представление о состоянии тканей печени у больного, что может оказаться полезным при выборе этиотропной терапии.

Применение компьютерной морфометрии будет способствовать ускорению процесса морфометрического анализа биоптатов и повышению точности исследования; кроме того, компьютерная морфомет-рия может быть использована при архивировании биопсийного материала.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Клиническое течение острых и хронических форм ИСУ-инфекции характеризуется умеренно выраженным интоксикационным синдромом, слабо выраженными холестатическими проявлениями и монотонно сохраняющейся, длительной гиперферментемией. При ИВУ-инфекции клинические и биохимические проявления выражены более значимо.

2. У больных хроническими формами ИСУ-инфекции сосуществуют оба типа клеточной гибели - апоптоз и некроз. Количество одноклеточных некрозов превышает на порядок число апоптозов; одна-

ко, если учесть высокую скорость апоптоза, оба эти процесса сопоставимы по значимости в убыли клеточной популяции.

3. По данным морфометрии увеличение доли непаренхимных элементов более 6%, обусловленное расширением портальных трактов, появлением ступенчатых, мостовидных некрозов и внутридольковых очаговых инфильтратов, выявленных в первичной биопсии, а также повышение уровня АлАТ могут служить прогностическим признаком прогрессирования фиброза у больных хроническим гепатитом С.

4. Метод компьютерной морфометрии подтвердил, что в изученной выборке больных площадь портальных зон и внутридольковых инфильтратов достоверно выше у больных хроническим гепатитом С по сравнению с гепатитом В. Использование компьютерной морфо-метрии требует создания единого алгоритма исследования с целью легкой воспроизводимости и сравнения результатов, полученных в разных исследовательских центрах. Метод точечной морфометрии позволяет дополнительно учесть степень расширения портальных трактов.

Реализация результатов работы. Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику городской инфекционной больницы №30 им. С.П. Боткина, в учебный процесс кафедры инфекционных болезней Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова.

Апробация работы. По результатам исследования опубликовано 10 печатных работ. Материалы диссертации доложены на заседании Санкт-Петербургского общества инфекционистов (2002г.), на 5-ом Славяно-Балтийском научном форуме с международным участием (Санкт-Петербург 2003).

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 192 страницах машинописного текста, состоит из списка сокращений, введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (73 отечественных и 214 иностранных источника), текст документирован 42 таблицами и 22 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Объекты и объем исследования. Под наблюдением находились 249 больных вирусными гепатитами С и В, из них: больных хроническим вирусным гепатитом С (ХВГС) - 101 человек, хроническим вирусным гепатитом В (ХВГВ) - 38 человек; у 65 больных определен острый вирусный гепатит С (ОВГС) и у 45 - острый вирусный гепатит В (ОВГВ). Полное морфологическое обследование проведено у 73 человек. Дополнительно у 40 пациентов было проведено исследование биопсийного материала с помощью специальных методик. Кроме того, изучен аутопсийный материал ткани печени у 10 человек, погибших от соматических заболеваний (без ВГ).

Диагноз ХВГ устанавливали на основании данных эпидемиологического, клинического, лабораторного и у части больных морфологического исследования. При постановке диагноза использовали классификацию хронических диффузных поражений печени, принятую международным конгрессом гастроэнтерологов (Лос-Авджелес, 1994).

Все больные находились на стационарном лечении в Санкт-Петербургской городской инфекционной больнице № 30 им. С.П.Боткина.

Всех больных обследовали по общепринятой в гепатологии методике. Анти-ВГС определяли методом иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием тест-системы второго поколения ("Аква-паст"), разработанной в лаборатории иммунодиагностики вирусных гепатитов НИИЭМ им. Пастера. Положительно реагирующие образцы сывороток повторно исследовали с помощью тест-систем фирм "Orgems" (Израиль), "ДИА-плюс" ("Рош-Москва").

Кроме того, всех пациентов обследовали на маркеры вирусного гепатита A (IgM анти-HAV). Больные, в сыворотке крови которых выявлялись данные маркеры, были исключены из настоящего исследования. Для выявления HBV-инфекции использовали следующие маркеры: HBsAg, IgM HBcorAb, HBeAg, HBeAb, HBcorAb IgG и HBsAb. Определение маркеров вирусного гепатита А и вирусного гепатита В производили методом ИФА в тест-системе "Диа-плюс".

С помощью набора реагентов "Полигеп-В" и "Полигеп-С" (НПФ "Литех" при НИИ физико-химической медицины МЗ РФ) производилось полуколичественное определение содержания HCV-PHK и HBV-

ДНК в крови. Исследование проводилось в городском вирусологическом центре Санкт-Петербурга (главный врач центра - к.м.н. С.С.Вашукова).

Помимо ежедневного, тщательного клинического обследования у всех пациентов проводили общепринятое в гепатологической практике биохимическое исследование крови. При поступлении в стационар, а затем в динамике (в период разгара заболевания и в период ранней реконвалесценции) определяли содержание билирубина и его фракций по методу Йендрашика и Клеггорна, 1938 (норма - 14,3 ± 5,8 мкмоль/литр), активность АлАт по методу Райтмана и Френкеля в модификации К.Г. Капетанаки, 1962 (норма - 40 ед/литр), тимоловую пробу по Мак-Лагану, 1944 (норма 2,5 ±1,5 ЕД), сулемовый титр по М.В. Соломяну и О.В. Вецкалиной, 1949 (1,9 ± 0,1 мл). Уровень общего белка и его фракций определяли электрофоретическим методом, протромбиновый индекс - по Квику в модификации В.Н.Туголукова. По показаниям у части больных выполняли ряд других биохимических тестов: определение активности АсАТ, 5-нуклеотидазы и щелочной фосфатазы, холестерина. Все исследования проводились в соответствии с рекомендациями МЗ СССР об унификации лабораторных анализов (М., 1977).

Для уточнения диагностики хронического гепатита, а также определения степени активности патологического процесса в печени больным произведена одномоментная аспирационная биопсия печени по методу О. Меп§т (1970, 1975).

Процедуру биопсии выполняли совместно с к.м.н. А.Д. Скориной. Препараты окрашивали гематоксилином-эозином и пикрофуксином по методу Ван-Гизона. Оценку характера морфологических изменений в тканях печени производили методом световой микроскопии (увеличение х200, *400) совместно с к.м.н. В.Е. Каревым при консультировании профессора В.А. Цинзерлинга. Проведен морфомет-рический анализ биопсийного материала. Исследования проводились на кафедре гистологии СПбГМА им И.И. Мечникова совместно с к.м.н. Г.Ф. Филимоновой При этом использовался стереометрический анализ (Автандилов, 1987,1990, Гуцол, Кондратьев, 1988), выполненный точечным методом определения удельных объемов разных структур. Подсчет производили с помощью стандартной окулярной сетки (400 квадратов) при увеличении

В каждом поле зрения подсчитывали раздельно количество точек пересечения, приходящихся на портальные зоны, которые включали

портальные тракты и прилежащие к ним лестничные и мостовидные фиброзы (Р1). Отдельно учитывали долю внутридольковых очаговых некрозов, групп гепатоцитов, окруженных клетками воспалительного инфильтрата и мононуклеарных инфильтратов (Р2). Также вычисляли удельную долю, приходящуюся на внепортальные венозные сосуды (Р3). В совокупности указанные структуры (Р1 + Р2 + Р3) составляли долю непаренхимных компонентов биоптата печени (Р4); оставшуюся часть относили к паренхиме (Р5), состоящей из печеночных балок и синусоидов. Число исследованных полей зрения варьировалось от 80 до 350. Вычисляли процентное соотношение между паренхимой биоптата и непаренхимными элементами. Отдельно определяли процентное соотношение перипортальных зон, очаговых внутридолько-вых изменений и сосудов.

Для визуализации выполненного морфометрического исследования нами предложен метод картирования биоптата на основе полученных при морфометрии данных. Условно одному полю зрения соответствовал 1 см2 (или 4 клетки школьной тетради). При картировании проводили тотальный учет всех фрагментов биоптата по следующей схеме:

Рис 1

Здесь: Р1

Ж т

Шх FW V\NVfVA<4\V SWWNSWSW Wsmssy

структур в портальной и перипортальнои зонах, в том числе лестничные или мостовидные некрозы, если таковые присутствовали;

Р2 - число тестовых точек, приходящихся на внутридольковые очаговые некрозы и лимфоцитарные инфильтраты;

Р3а- число тестовых точек, приходящихся на центральные вены;

Р3б - число тестовых точек, приходящихся на септальные вены.

Кроме того, с помощью окулярной измерительной сетки определяли удельную площадь синусоидов при увеличении хбОО перипор-тально и перивенулярно в 20 полях зрения в каждой зоне.

В работе использован также метод компьютерной гистоморфо-метрии. Гистологические картины пункционных биопсий 18 больных хроническим гепатитом С и В фотографировали в световом микроскопе Olympus ВХ-50 с помощью цифровой видеокамеры С-2000-

Zoom (Japan) и сохраняли в электронном виде. Во всех случаях использовали объектив *20, общее увеличение х200. Изготавливали серийные фотографии гистологических срезов биопсий в 10 последовательных полях зрения. Дальнейший процесс выполняли с помощью компьютерной программы Adobe Photoshop 5.0 при одновременном визуальном контроле в световом микроскопе.

Для определения апоптически измененных клеток проводили им-муногистохимическую реакцию TUNEL (terminal de-oxynucleotide transferase mediated dUMP nick-end-labelling), выявляющую интернук-леосомальные фрагменты ДНК, которые образуются в ядре в процессе апоптоза в результате активации эндонуклеаз.

Использовали набор реактивов «In situ Cell Death Detection Kit POD» фирмы Rocher. Процедуру производили в соответствии с инструкцией производителя (Roche Applied Science). Согласно рекомендованной процедуре, параллельно выполняли негативный контроль (меченый раствор не содержал терминальной трансферазы). Ядра апоптических клеток были окрашены в желто-коричневый цвет. Апоптический индекс определяли по формуле:

Pa/Ph*100%

где: Ра - количество апоптических клеток Ph - количество гепатоцитов

TUNEL — позитивные клетки подсчитывали не менее, чем в 12 полях зрения при увеличении х400.

Статистическая обработка полученных результатов исследования проведена на персональном компьютере типа IBM P4 2000.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Общая характеристика группы. Под наблюдением находилось 249 пациентов, поступивших в больницу № 30 им. С.П.Боткина с диагнозом хронического гепатита.

Обследовано 249 больных мужского пола. Большинство больных были лицами молодого возраста, средний возраст пациентов составил 24,17 ± 0,71 лет. 38,95% работали в государственных или частных структурах, 20,11% - учились в высших и средних учебных заведениях, 8 человек (3,21%) имели инвалидность, 4 - находились на пенсии (1,6%), не работали - 32,12% пациентов.

Наркотические вещества в инъекционной форме употребляли 78 человек (31,32%). Вместе с тем, на момент обследования все больные

находились в ремиссии и наркотические вещества не употребляли на протяжении 6-12 месяцев.

Признаков алкоголизма не было зарегистрировано ни у одного пациента, вместе с тем 21 человек употреблял алкоголь 2-3 раза в неделю.

У 76 человек (30,5%) были выявлены различные сопутствующие заболевания, причем абсолютное большинство пациентов страдало патологией желудочно-кишечного тракта (70 человек).

У всех пациентов в сыворотке крови были выявлены маркеры вирусных гепатитов либо С, либо В при отсутствии маркеров ВГА и ВГД.

Сравнительный анализ показал, что ОВГВ протекал значительно тяжелее, чем ОВГС. Средние значения уровня АлАТ у больных ОВГВ были выше, чем у аналогичной группы больных ОВГС (соответственно 2069,76±133,55 и 992,55±99,68).

В группе пациентов с гепатитом С длительность пребывания в стационаре составила в среднем примерно 17 дней, тогда как при гепатите В - 31 день.

Среди пациентов ОВГВ преобладали лица со среднетяжелым течением заболевания, в то время как у больных ОВГС наблюдались чаще легкие формы заболевания.

Средний уровень АлАТ у больных ОВГВ был значительно выше, чем у больных ОВГС; в период выписки из стационара различия были существенно меньше (соответственно 470,84±54,32 и 377,9б±62,93).

Клиническая симптоматика ХВГВ и ХВГС соответствовала форме и тяжести заболевания. Преобладающими симптомами у больных обеих групп были слабость, снижение работоспособности, быстрая утомляемость. У больных ХВГВ значительно чаще, чем у ХВГС, имели место артралгические и кожные проявления (пальмарная эритема ладоней, телеангиоэктазии). Достоверной разницы в уровне билирубина и АлАТ у больных обеих групп выявлено не было, однако у пациентов с ХВГВ их уровни были несколько выше, чем в аналогичной группе больных ХВГС.

Морфометрический анализ биоптатов печени больных хроническим вирусным гепатитом С. Нами проанализированы биопта-ты 18 больных с ХВГС. По патологоанатомическим заключениям у большей части этих больных заболевание протекало без аннулярной перестройки с умеренно выраженными воспалительными и альтера-

тивными изменениями и наличием внутриядерных включений. У 9 больных фиброз определен как умеренный (++), у 3 - как тяжелый (+++), у остальных больных фиброз квалифицирован как легкий (+/-).

В контрольную группу вошло 10 больных гепатитом В. По данным патологоанатомического отделения больницы № 30 им. СП. Боткина, этим пациентам свойственен фиброз без перестройки (+/++) и умеренное воспаление (+/++). Вместе с тем, у большинства обследованных отмечено увеличение числа клеток с внутриядерными включениями (от + до++++), что рассматривается как свидетельство высокой вирусной активности и часто связано с прогрессированием заболевания.

Оценка гистологической активности и стадии фиброза. Проведенное морфометрическое исследование показало, что у больных ХВГС доля непаренхимых элементов печени увеличивается с увеличением стадии фиброза (по методике METAVIR и Ishak) (табл. 1).

Сравнение показало, что в целом количественные морфометриче-ские данные сопоставимы с полуколичественными показателями. Так, при доле непаренхимных элементов от 2,16% до 4,30% фиброз отсутствует, гистологическая активность по KnodeU минимальна. Слабому фиброзу соответствовала доля непаренхимных элементов от 4,63% до 6,64%. Все, что выше, т.е. от 8.67% до 11.93% укладывается в картину умеренного и тяжелого фиброза.

Анализ показал, что у больных гепатитом С доля площади непаренхимных элементов сильно варьирует - от 2,16% до 11,93%. Среднее её значение составило 6,94%.

Доля непаренхимных элементов у больных гепатитом В варьировала от 2,39% до 12,46% но в целом оказалась значительно ниже, чем у больных гепатитом С. В среднем удельная площадь непаренхимных элементов не превышала 4,62%, и только у двух больных она оказалась значительно выше - соответственно 8,41% и 12,46%. Удельная площадь непаренхимных элементов в группе сравнения варьировала от 3,31% до 6,03%, при этом удельная площадь портальной зоны менялась от 2,65% до 4,95%.

В нашей выборке у всех больных, даже у пациентов с минимальным фиброзом, были выявлены очаговые инфильтраты. При этом очаговые инфильтраты занимали от 0,01% до 2,61% поля зрения. Их удельная площадь существенно выше в группе больных с высоким уровнем непаренхимных элементов, однако линейной зависимости между этими величинами нет.

Табл. 1. Сравнительная характеристика оценки гистологической активности и стадии фиброза у больных гепатитом С разными методами (точечная морфометрия и полуколичественные методы KnodeU

№ Удельная доля ИГА по Стадия фиб- Стадия

непаренхимных Кпо(1е11 (в роза МЕТА- фиброза

элементов • баллах) VIII (в бал- ЬИак (в

лах) баллах)

1 2,16 1 Р0 Р0

2 296 2 Р0 Р0

3 3,51 2 Р0 Р0

4 3,60 2 Р0 Р0

5 4,30 2 Р0 Р0

6 4,63 3 Р1 Р1

7 4,70 3 Р1 Р1

8 5,06 4 Р1 Р1

9 5,18 14 Р2 РЗ

10 6,64 10 Р1 Р2

11 8,67 13 Р2 РЗ

12 9,46 14 Р2 РЗ

13 9,67 10 Р2 РЗ

14 9,70 10 VI РЗ

15 10,56 16 РЗ Р4

16 10,89 16 Р2 РЗ

17 11,76 13 РЗ Р4

18 11,93 12 Р2 РЗ

Отдельно было подсчитано количество очаговых некрозов на 100 полей зрения. Здесь также прослеживается четкая взаимосвязь с удельной площадью непаренхимных элементов. У больных с удельной площадью непаренхимных элементов до 5,18% количество очаговых инфильтратов варьировало от 1 до 25 (максимум) на 100 полей зрения. При этом преобладали мелкоочаговые инфильтраты, состоящие из мононуклеарных клеток. У больных с удельной площадью непаренхимных элементов более 6% количество очаговых инфильтратов варьирует от 22 до 67 (максимум). Здесь преобладают крупноочаговые инфильтраты, содержащие группы гепатоцитов, окруженные мононуклеарными клетками («замурованные» гепатоциты). По некоторым данным, эти гепатоциты элиминируются путем апоптоза.

При легкой степени повреждений паренхимы очаговые инфильтраты имеют небольшие размеры и тяготеют к портальным трактам, преобладают мелкие мононуклеарные инфильтраты. При высокой активности процесса (ИГА по К^е11 больше 10) преобладают крупноочаговые некрозы, занимающие средне-зональные отделы долек. В крупных внутридольковых очаговых некрозах всегда присутствуют «замурованные» гепатоциты, что, по-видимому, связано с опосредованной лимфоцитами гибелью гепатоцитов. В этих случаях обычно резко выражена инфильтрация синусоидов, в них формируются «цепочки» лимфоцитов.

У больных гепатитом В удельная площадь очаговых инфильтратов варьировала от 0,07% до 1,05%, примерно у половины больных выявлены крупноочаговые инфильтраты. Характерно, что удельная площадь очаговых инфильтратов не зависела от удельной площади непаренхимных элементов и не коррелировала с уровнем АлАТ. В аутопсии группы сравнения очаговые инфильтраты отсутствовали.

Таким образом, степень расширения портальных трактов, число мостовидных и лестничных некрозов, количество очаговых инфильтратов были выше именно в группе больных гепатитом С; эти показатели коррелировали со стадией фиброза.

Есть основания считать, что увеличение площади непаренхимных элементов показывает степень замещения функционирующей паренхимы на воспалительный инфильтрат, некрозы или рубцовые изменения. При значительном увеличении доли непаренхимных элементов естественно ожидать ухудшения биохимических показателей. Действительно, сопоставление уровня АлАТ и доли непаренхимных элементов четко показывает, что повышение АлАТ сопряжено с увеличением доли непаренхимных элементов выше 5%. Так, в нашей выборке из 18 больных у 15 уровень АлАТ коррелировал с долей непаренхимных элементов.

Метод точечной морфометрии позволяет дополнительно учесть степень расширения портальных трактов. На наш взгляд неблагоприятными для больного факторами являются:

1) расширение удельной доли портальных зон до 6% поля зрения;

2) увеличение размеров портальных трактов до величины стандартного поля зрения (100%) и более;

3) увеличение удельной доли внутридольковых очаговых инфильтратов более 1% стандартного поля зрения;

4) появление преимущественно перицентральной локализации внутридольковых очаговых инфильтратов;

5) увеличение удельной доли печеночных вен (за счет их расширения) более 1% стандартного поля зрения.

Морфометрические данные показали, что удельная доля мосто-видных некрозов в общем объеме непаренхимных элементов сравнительно невелика (менее 1% стандартного поля зрения), но этот показатель очень важен, т.к. предшествует нарушению архитектоники дольки. По нашему мнению, тенденция к развитию мостовидных некрозов и фиброзов наиболее удачно отражена в полуколичественной оценке стадии фиброза по METAVIR (1994). Именно индекс МЕТА-VIR позволяет дифференцировать портальный фиброз без септ (F1), портальный фиброз с небольшим числом септ (F2) и портальный фиброз с множеством септ (F3).

Мы использовали метод компьютерной морфометрии как дополнительный с целью получения определенных практических навыков и отработки самой методики.

Анализ показал, что тенденция к увеличению доли портальных трактов с изменением стадии фиброза сохраняется как при гепатите С, так и при гепатите В, однако разброс значительно выше, чем при точечной морфометрии всех портальных трактов. В данной выборке больных среднее значение площади портальных зон, равно как и очаговых инфильтратов, было выше у больных хроническим гепатитом С.

Использование TUNEL-метода для оценки апоптоза в тканях печени больных гепатитом С. Было отобрано 11 больных гепатитом С. В эту группу вошли больные со слабой, умеренной и выраженной степенью фиброза согласно классификации Ishak (К. Ishak et al., 1995) и METAVIR (French METAVIR, 1994). Нами были вычислены соответствующие гистологические индексы хронизации; в выборке не было больных с явной аннулярной перестройкой или циррозом.

Расположение TUNEL-позитивных гепатоцитов клеток оказалось различным. Так, часть TUNEL-позитивных клеток обнаруживается в виде одиночных клеток или небольших групп из 3-5 клеток, лежащих в составе печеночных балок. При этом гепатоциты не были ассоциированы с лимфоцитами либо иными клетками. Вероятно, именно эти гепатоциты позже элиминируются из балок и оказываются внутри синусоидов в виде единичных клеток или небольших групп, что наблюдалось на некоторых препаратах. Такое расположение TUNEL-

позитивных клеток характерно преимущественно для больных со сравнительно низким уровнем апоптического индекса. Мы полагаем, что в этих группах больных апоптоз может развиться в результате прямого гепатотропного действия вируса. Нельзя исключить, конечно, и активацию апоптоза вследствие оксидативного стресса из-за нарушения процессов внутридольковой микроциркуляции.

В группе больных с более высоким уровнем апоптоза TUNEL-позитивные клетки чаще выявлялись в зоне мелких внутридольковых инфильтратов. При этом гепатоциты по всему периметру были окружены лимфоцитами и купферовскими клетками. Кроме того, TUNEL-позитивные клетки обнаружены нами в глубоких зонах ступенчатых некрозов, прилежащих к портальным трактам. Полагают, что доминирующей формой повреждения гепатоцитов при ступенчатых некрозах является апоптоз, а не литический некроз (В. Powell, 1987).

Присутствовавшие иногда в глубоких частях портальных трактов TUNEL-позитивные клетки не включали в подсчет, т.к. среди них могли быть и другие разновидности клеток печени, а не только гепа-тоциты.

Изучение TUNEL-позитивных клеток показало, что при хроническом гепатите С число TUNEL-меченых гепатоцитов увеличивается в печени всех больных данной выборки (табл. 2). Апоптический индекс сильно варьирует - от 0,02% до 1,2%. Учитывая, что TUNEL-метод фиксирует лишь часть апоптических клеток, а именно в момент фрагментации ДНК, можно полагать, что у больных гепатитом С в действительности число апоптических клеток выше. Далее мы попытались выяснить, существует ли взаимосвязь между уровнем апоптической гибели гепатоцитов и степенью повреждения печени. Для сопоставления в биопсиях печени были определены индекс гистологической активности (ИГА) по Кноделю (R. Knodell et al., 1981) и стадия фиброза (К. Ishak et al., 1995) и METAVIR (French METAVIR, 1994).

Анализ показал, что прямых корреляций между числом апоптозов и степенью повреждения печени нет. Так, в группе больных со сравнительно невысоким уровнем апоптоза (от 0,02% до 0,10%) стадия фиброза (по METAVIR) варьировала от F0 до F4, процент непарен-химных элементов изменялся от 4,30% до 21,53%, доля очаговых инфильтратов соответственно составляла от 0,13% до 1,76%. В группе больных с высоким уровнем апоптоза (от 0,33% до 1,21%) все эти показатели оказались более однородными. Так, индекс гистологической

активности варьировал от 7 до 12, стадия фиброза соответствовала Г2 и Г3 (по МЕТАУШ), удельная доля непаренхимных элементов составляла от 5,18% до 11,76%, доля очаговых инфильтратов изменялась от 0,84% до 2,61%. На этом основании мы полагаем, что в печени больных хроническим гепатитом С выявляется тенденция к увеличению числа апоптозов при усилении степени гистологических изменений.

Табл. 2. Сравнительная характеристика индекса апоптоза, степени активности (ИГА) и стадии фиброза (полуколичественная и морфо-метрическая оценка*) в печени больных хроническим гепатитом С (больные расположены в порядке возрастания апоптического индекса)._

№ Апопти- ИГА по Стадия фиброза Точечная морфо-

п/п ческий КпоёеП метрия

индекс в ^Иак МЕТА % не- % очаго-

% (1995) VIII (1994) паренхим-ных элементов вых инфильтратов и некрозов

1 0,02 2 Р0 Р0 4.30 0.13

2 ' 0,02 8 Р2 РЗ 9,68 1.17

3 0,03 2 Р1 Р1 4.63 0.30

4 0,09 13 РЗ Р4 21.53 1.64

5 0,10 10 Р2 РЗ 9.46 1.76

6 0,11 5 Р1 Р1 4.70 0.02

7 0,12 7 РЗ Р4 10.89 1.27

8 0,33 12 Р2 РЗ 5.18 0.84

9 0,48 8 Р1 Р2 6.64 2.02

10 0,65 10 Р2 РЗ 10.56 2.61

11 1,21 7 Р2 РЗ 11.76 1.56

*удельную долю непаренхимных элементов (портальные тракты, мосто-видные и лестничные некрозы) и очаговых внутридольковых изменений вычисляли в % на стандартное поле зрения при увеличении *400.

Кроме того, было проведено сопоставление уровня апоптозов с биохимическими показателями АлАТ, количеством некрозов гепато-цитов в составе внутридольковых балок и числом внутридольковых лимфоцитов. Анализ приводит к выводу, что уровень АлАТ у этих

больных сильно варьирует и не связан напрямую с апоптическим индексом. Вместе с тем, весьма показательно, что увеличение числа апоптозов происходит даже при низких значениях сывороточной АлАТ. Так, при нормальном уровне АлАТ (15,35,38 единиц) апопти-ческий индекс был увеличен соответственно до 0,11%, 0,33% и 0,65%. Это подчеркивает, что у больных с нормальным уровнем АлАТ включен механизм гибели гепатоцитов по типу апоптоза.

Корреляций между количеством Ти^Ь-позитивных гепатоцитов и количеством единичных некрозов в составе печеночных балок нами не выявлено. Тем не менее размах колебаний количества апоптиче-ских клеток и единичных некрозов совершенно различен. Так, максимальный уровень апоптоза (1,21%) в нашей выборке превышал минимальный уровень (0,02%) в 60,5 раз. Максимальный уровень некрозов (5,20 клеток в поле зрения) превышал минимальный уровень (1,20 клеток в поле зрения) всего в 4,3 раза. Можно предположить, что некроз (лизис) гепатоцитов обусловлен более универсальными причинами - прямым повреждением гепатоцитов вирусом либо нарушением микроциркуляции внутри дольки. Гибель гепатоцитов путем апоптоза в большей степени связана с индивидуальными особенностями организма и иммунной системы. Так, нами подсчитано, что в биоптатах печени больных с высоким уровнем апоптоза, как правило, увеличивается и число внутрисинусоидальных лимфоцитов. Особенно показательно появление «цепочек» лимфоцитов в биоптатах больных хроническим гепатитом С с более высоким апоптическим индексом.

Существенные различия в индексах апоптических и некротических клеток могут быть обусловлены неодинаковой продолжительностью этих двух феноменов.

Таким образом, оба механизма клеточной гибели гепатоцитов характерны для вирусного гепатита С. Гибель клеток путем апоптоза происходит очень быстро (от нескольких минут до нескольких часов), поэтому даже небольшое увеличение числа апоптических клеток может приводить к серьезной редукции массы печеночных клеток. Кроме того, апоптоз может служить триггером некроза за счет активации Га8-системы либо других механизмов. Наконец, при высоком уровне апоптоза могут нарушаться фагоцитарные механизмы, что сопровождается выходом ферментов во внеклеточное пространство и развитием вторичных некрозов.

выводы

1. У больных острыми и хроническими формами ИСУ-инфекции наблюдается умеренная и/или слабовыраженная интоксикация, умеренная гипербилирубинемия и гиперферментемия. У аналогичных больных острыми и хроническими формами ИВУ-инфекции основные симптомы проявляется ярче: у больных с ОГВ (100%) преобладали среднетяжелые и тяжелые формы заболевания. У пациентов с ОГС соответственно: тяжелых форм не было, легкие формы встречались у 23% больных, средне тяжелые - у 77%.

2. Морфометрический учет доли непаренхимных элементов в биопта-тах печени больных хроническим вирусным гепатитом С позволяет комплексно оценить степень замещения функционирующей паренхимы на воспалительные, некротические и/или фиброзные изменения. Увеличение доли непаренхимных элементов более 6%, обусловленное расширением портальных трактов, появлением ступенчатых и мостовидных некрозов, а также внутридольковых очаговых инфильтратов, выявленных в первичной биопсии, могут служить прогностическим признаком прогрессирования фиброза у больных хроническим гепатитом С.

3. У пациентов ХГС по мере нарастания синдрома цитолиза увеличивается доля непаренхимных элементов. Имеется прямая корреляционная зависимость между уровнем АлАТ и долей непаренхимных элементов.

4. У больных хроническим гепатитом С сосуществуют оба типа клеточной гибели: апоптоз и некроз. Количество одноклеточных некрозов превышает на порядок число апоптозов; однако, если учесть высокую скорость апоптоза, оба эти процесса сопоставимы по значимости в убыли клеточной популяции.

5. Апоптический индекс у больных хроническим гепатитом С сильно варьирует, что может быть обусловлено индивидуальными особенностями организма. Не выявлено корреляций между апоптическим индексом и уровнем АлАТ; повышение апоптического индекса имело место и при нормальных значениях АлАТ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью дифференциальной диагностики острых и хронических форм гепатита С рекомендуется в схему обследования больного включение метода компьютерной морфометрии. Использование компьютерной морфометрии позволяет создать архив данных больного и проводить сравнительный анализ биопсийных материалов.

2. Для оценки эффективности терапии хронических вирусных гепатитов, может быть использован метод компьютерной морфометрии и картирование биоптатов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Model of cell reorganization after irradiation//Proc. Tenth int. Congress of Radiation Researh, Wurzburg, Germany, 1995, P 18 27 (coauthor N.D. Samyshkina).

2. Проблема апоптоза в быстро обновляющихся тканевых системах. В сб.: Актуальные вопросы профилактики и лечения наиболее распространенных заболеваний. Тез. докл. научной конф. Под ред . проф. А.В.Шаброва, проф.В.Г.Маймулова.СПб: СПбГМА-им.И.И. Мечникова, 1997,с. 179-180.

3. Кишечный эпителий: процессы пролиферации, регуляции и апоптоза. Математические модели. Научное издание. Изд. Санкт-Петербургского университета, Санкт-Петербург, 1997, 80 с. (соавтор М.В.Толстая, Г.Ф.Филимонова и др.).

4. К проблеме моделирования клеточной популяции. Тез. докладов 3-й российской университетской-академической научно-практической конференции. Часть 6. Ижевск, Изд. Удмуртского университета, 1997, стр. 135-136 М.В. (соавтор М.В. Толстая).

5. Апоптоз и структура популяции кишечного эпителия. Сб. Актуальные вопросы экологии и экотоксикологии. Тр. Петербургского общества экологии и экотоксикологии. СПб: НИИ Химии СПбГУ, 1998, стр. 66-74. (соавтор Филимонова Г.Ф.).

6. Характер и особенности течения HCV-инфекции у внутривенных потребителей наркотиков//Проблемы инфекции в клинической медицине. Научная конференция и VIII съезд итало-российского общества по инфекционным болезням. 5-6 декабря 2002 года. С.328. (соавторы Сологуб Т.В., Шекералиева И.А. и др.).

7. Применение низкоинтенсивной лазерной терапии в лечении вирусных гепатитов//Учебно-методическое пособие для студентов и клинических ординаторов. Под редакцией Т.В. Сологуб., Санкт-Петербург, 2002 год.

8. Биохимические и морфологические особенности хронической НСУ-инфекции//Материалы 5-ого Славяно-Балтийского научного форума с международным участием «Санкт-Петербург - Гастро-2003», Гастроэнтерология Санкт-Петербурга, научно-практический журнал, №2-3, 2003, с. 156 (соавтор Скорина А.Д.).

9. Биохимические и морфологические проявления ИСУ инфекции// Инфекционные заболевания в Санкт-Петербурге на рубеже веков. Сборник работ к 300 летнему юбилею города. Стр. 125-127 Санкт-Петербург 2003(соавтор Скорина А.Д.).

10. Особенности течения гемоконтактных вирусных гепатитов в зависимости от состояния внешней среды//Пособие для врачей СПб.-2003.(соавторы Т.В.Сологуб, В.Г. Маймулов, В.В. Нечаев, И.Я. Шапиро, и др.).

Лицензия ЛР №020614 Подписано в печать 10.07.04 г. Заказ № 536_ Формат бумаги 60 х 84/16. Тираж 100 экз Адрес типографии: г. Санкт-Петербург, Красногвардейская пл.,3. 000 «КАРО-НЕВА»

о*

- д kl 9 &

Оглавление диссертации Токин, Иван Иванович :: 2004 :: Санкт-Петербург

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ПРИНЯТЫХ В ДИССЕРТАЦИИ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О КЛИНИЧЕСКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЯХ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА С.

1.1 Течение острого вирусного гепатита С.

1.2 Течение хронического гепатита С и факторы риска.

1.3 Морфологические особенности печени при вирусном гепатите С.

1.4 Современные представления о механизме и факторах фиброгенеза в печени

1.5 Морфологический анализ апоптоза в печени больных вирусным гепатитом

ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1 Краткая характеристика изучаемых групп больных.

2.2 Клинические и лабораторные методы.

2.3 Морфологические методы.

2.3.1 Стереометрический анализ.

2.3.2. Картирование биоптата печени.

2.3.3 Компьютерная гистоморфометрия.

2.3.4 TUNEL - метод.

ГЛАВА 3. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ, СТРАДАЮЩИХ ГЕМОКОНТАКТНЫМИ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ СИВ.

3.1 Клинико-эпидемиологическая характеристика больных гепатитами С и В.

3.2 Сравнительная клинико-лабораторная характеристика больных гепатитами

3.2.1 Сравнительная клинико-лабораторная характеристика группы больных острыми вирусными гепатитами СиВ.

3.2.2 Сравнительная клинико-лабораторная характеристика больных хроническими вирусными гепатитами В и С.

3.3 Результаты статистического анализа некоторых биохимических показателей при вирусном гепатите С.

ГЛАВА 4 МОРФОМЕТРИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ БИОПСИЙ ПЕЧЕНИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ С.

4.1 Морфологический анализ биопсий печени больных хроническим вирусным гепатитом С.

4.2 Результаты изучения биоптатов печени больных хроническим гепатитом С по данным морфометрии.

4.2.1 Общая характеристика морфометрических данных.

4.2.2 Характеристика портальных зон по данным морфометрии.

4.2.3 Характеристика внутридольковых инфильтратов по данным морфометрии

4.2.4 Характеристика сосудов по данным морфометрии.

4.2.5 Результаты изучения взаимосвязи уровня АлАТ и степени гистологических изменений в печени больных гепатитом С.

4.3 Морфометрический анализ биопсий печени у больных гепатитом В.

4.9 Морфометрический анализ аутопсий печени (группа сравнения).

4.5 Опыт применения компьютерной гистоморфометрии для оценки гистологических изменений в биоптатах печени больных хроническим гепатитами СиВ.

ГЛАВА 5 РЕЗУЛЬТАТЫ ИЗУЧЕНИЯ TUNEL - ПОЗИТИВНЫХ ГЕПАТОЦИТОВ В ПЕЧЕНИ БОЛЬНЫХ ГЕПАТИТОМ С.

5.1 Введение.

5.2 Локализация TUNEL-позитивных гепатоцитов.

5.3 Количество TUNEL-позитивных гепатоцитов.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации по теме "Инфекционные болезни", Токин, Иван Иванович, автореферат

Вирусный гепатит С (ВГС) в настоящее время получил широкое распространение в мире и представляет серьезную проблему для практического здравоохранения (В.И. Покровский, 1998; В.Г. Радченко, A.B. Шабров, В.В. Нечаев 2000; С.Н. Соринсон, 2000; D. Bredly, 1994). Более 100 миллионов человек в мире страдают хроническим вирусным гепатитом С. В последние годы в Российской федерации, как и в большинстве других стран, отмечен рост заболеваемости вирусными гепатитами В и С среди наркозависимых лиц (Ю.Е. Жданов, С.Н. Соринсон, 2000; А.Я. Гриненко и соавт., 2000; Т.В. Сологуб и соавт. 2002).

По данным различных авторов от 75% до 85% лиц, употребляющих наркотики, страдают HCV-инфекцией (Е.С. Белозеров и соавторы 2003). Причем у потребителей героина этот показатель возрастает до 90%. Примерно у 40-50% больных в настоящее время регистрировались микст-гепатиты (Е.П. Шувалова, 1996; И.В. Шахгильдян, 2002).

Несмотря на большое число работ, посвященных изучению хронизации и прогрессирования процесса при HCV-инфекции, многие аспекты этой проблемы еще недостаточно изучены. Противоречивы данные о роли генотипа и гетерогенности генома вируса гепатита С в прогрессировании процесса (А. Gervais et al., 2001; P. Farci et al, 2000). Вместе с тем выявлена существенная роль некоторых вирусных белков в патогенезе повреждений печени, прежде всего в регуляции апоптоза (Ruggieri et al., 1997), унифицированного механизма клеточной гибели, путем которого осуществляется элиминация инфицированных вирусом гепатоцитов (Л.И. Аруин. 1998; А.О. Буеверов, 2001; G. Feldmann, 1997; С. Rust a. G. Gores, 2000).

Чрезвычайно важным является также изучение механизма формирования фиброза при хроническом вирусном гепатите (ХВГ). Данные о хронизации процесса при хроническом гепатите С (ХГС) противоречивы. Так, в ряде работ указывается, что у больных ХГС (иногда это трактуется как бессимптомное но-сительство) фиброз не развивается (М. Naito et al., 1991; М. Shindo et al., 1995; E. Silini et al., 1995; D. Prati et al., 2002). По другим данным у больных хроническим гепатитом С значительный фиброз развивается в 5,5% - 26% случаев (J.L.Esteban et al., 1991; С. Conry-Cantilena et al., 1996). Показано, что развитие фиброза при асимптоматическом течении заболевания и нормальном уровне АлАТ происходит в 37-60% случаев (A. Alberti et al., 1992; A. Shakil et al., 1995). Как мы видим, эти данные значительно разнятся, тем не менее очевидно, что уровень АлАТ не может служить надежным признаком прогрессирования заболевания. Вместе с тем следует учесть, что у 15-25% больных может происходить реактивация биохимической активности АлАТ в течение 10 и более лет после инфицирования. В свете этих данных надо полагать, что для этой категории людей (бессимптомное HCV-носительство) мотивировано использование антивирусной терапии независимо от степени тяжести заболевания печени.

Цель работы. На основании комплексного обследования больных HCV и HBV-инфекции определить варианты и особенности клинического течения заболевания, а также степень и выраженность структурных изменений в тканях печени у пациентов с хроническим гепатитом С.

Задачи исследования:

2. Изучить характер клинических проявлений заболевания у больных острыми вирусными гепатитами С и В.

3. Дать оценку значимости различных биохимических и иммуносеро-логических методов исследования для диагностики хронического вирусного гепатита С.

5. Определить значимость известных механизмов гибели гепатоцитов: апоптоза (ТИЫЕЬ-метод) и некроза в тканях печени больных хроническим вирусным гепатитом С

Научная новизна исследования. Впервые проведено комплексное кли-нико-лабораторное и морфологическое исследование больных различными формами вирусных гепатитов С и В с использованием метода компьютерной морфометрии.

Предложен и апробирован метод визуализации данных морфометрии — картирование биоптатов печени.

С использованием Т1ЖЕЬ-метода изучен апоптоз в биоптатах печени больных ХГС. Получены новые данные о роли апоптоза в патогенезе ХГС.

Практическая значимость работы. Полученные данные о характере клинического течения НСУ-инфекции и морфоструктурных изменениях в тканях печени помогут врачам практического здравоохранения проводить дифференциальную диагностику между острыми и хроническими формами ВГС.

Применение компьютерной морфометрии будет способствовать ускорению процесса морфометрического анализа биоптатов и повышению точности исследования; кроме того, компьютерная морфометрия может быть использована при архивировании биопсийного материала.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Клиническое течение острых и хронических форм НСУ-инфекции характеризуется умеренно выраженным интоксикационным синдромом, слабо выраженными холестатическими проявлениями и монотонно сохраняющейся, длительной гиперферментемией. При НВУ-инфекции клинические и биохимические проявления выражены более значимо.

2. У больных хроническими формами НСУ-инфекции сосуществуют оба типа клеточной гибели — апоптоз и некроз. Количество одноклеточных некрозов превышает на порядок число апоптозов; однако, если учесть высокую скорость апоптоза, оба эти процесса сопоставимы по значимости в убыли клеточной популяции.

4. Метод компьютерной морфометрии подтвердил, что в изученной выборке больных площадь портальных зон и внутридольковых инфильтратов достоверно выше у больных хроническим гепатитом С по сравнению с гепатитом В. Использование компьютерной морфометрии требует создания единого алгоритма исследования с целью легкой воспроизводимости и сравнения результатов, полученных в разных исследовательских центрах. Метод точечной морфометрии позволяет дополнительно учесть степень расширения портальных трактов.

Апробация работы. По результатам исследования опубликовано 10 печатных работ. Материалы диссертации доложены на заседании Санкт-Петербургского общества инфекционистов (2002г.), на 5-ом СлавяноБалтийском научном форуме с международным участием (Санкт-Петербург 2003).

Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-морфологическая характеристика HCV-инфекции, ее последствия и прогнозирование исходов"

ВЫВОДЫ

1. У больных острыми и хроническими формами НСУ-инфекции наблюдается умеренная и/или слабовыраженная интоксикация, умеренная гипербилирубинемия и гиперферментемия. У аналогичных больных острыми и хроническими формами НВУ-инфектдии основные симптомы проявляется ярче: у больных с ОГВ (100%) преобладали среднетяжелые и тяжелые формы заболевания. У пациентов с ОГС соответственно: тяжелых форм не было, легкие формы встречались у 23% больных, средне тяжелые — у 77%.

2. Морфометрический учет доли непаренхимных элементов в биопта-тах печени больных хроническим вирусным гепатитом С позволяет комплексно оценить степень замещения функционирующей паренхимы на воспалительные, некротические и/или фиброзные изменения. Увеличение доли непаренхимных элементов более 6%, обусловленное расширением портальных трактов, появлением ступенчатых и мостовидных некрозов, а также внутридольковых очаговых инфильтратов, выявленных в первичной биопсии, могут служить прогностическим признаком прогрессирова-ния фиброза у больных хроническим гепатитом С.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Токин, Иван Иванович

1. Автандилов Г.Г. Значение морфометрии для клинической диагностика/Клин. мед.- 1987.-С.8-12.

2. Автандилов Г.Г. Медицинская морфометрия. Руководство. М.: Медицина, 1990-3 84с.

3. Апросина З.Г. Последние достижения в изучении вирусных гепатитов: от молекулярной биологии к лечению вирусного гепатита В // Рус. мед. журн. 1996. - Т.4, № 3. - С. 174-177.

4. Апросина З.Г. Хронический активный гепатит как системное заболевание. М.: Медицина. 1981 - 248 с.

5. Апросина З.Г., Игнатова Т.М., Крель П.Е. Вирусный гепатит С//Арх. пат. -1995.- №6. С. 79-82.

6. Апросина З.Г., Крель П.Е. Вирус гепатита В в патогенезе человека. Часть 1: структурный и антигенный анализ гепаднавирусы; эпидемиология; пато и морфогенез поражения печени // Клиническая медицина. -1989. - №9-С. 12-18.

7. Апросина З.Г., Серов В.В., Хронические вирусные заболевания печени, пато- и морфогенез. Клиническая характеристика.//Терапевтический архив 1995 - №5 - С. 77-80

8. Аруин Л.И. Апоптоз и патология печени. Рос.журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 1998, №2, стр. 6-11.

9. Богач В.В., Троценко O.E., Старостина И.С.и др./Смешанные формы вирусных гепатитов у населения Приамурья // Гепатит В, С, D и G проблемы изучения, диагностики, лечения и профилактики. - М., 1997. - С. 26.

10. Буеверов А.О., Тихонина Е.В., Москалева Е.Ю. и др. Апоптоз периферических лейкоцитов при хронических вирусных гепатитах // Росс. ж. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2000. - №6. - С. 30-33.

11. Верин В.К., Печень, в кн. Руководство по гистологии. Т. 2//СП6.: СпецЛит. 2001 с. 159-173.

12. Виноградова E.H. Вирусный гепатит С. СПб.: Миктор, 1996. - 22с.

13. Вишневская Е.К. Влияние стимулирования клеток Купфера проди-гиозаном на развитие перисинусоидального фиброза при экспериментальном гипервитаминозе А//Морфология. 1996. - Т. 110. №5 - С.91-95

14. Вишневская Е.К. Клетки синусоидных сосудов печени //Морфология. 1993. - Т. 104. №3-4. - С.135-145.

15. Галимова С.Ф., Надинская М.Ю., Маевская М.В., Ивашкин В.Т. Новые данные о диагностике и течении фиброза печени. Рос. журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2001, №4, с. 22-28.

16. Горбаков В.В., Васильев А.П., Хазанов А.И. О вариантах HCV-инфекции // Гепатит В, С, D и G проблемы изучения, диагностики, лечения и профилактики. - М., 1997. - С. 51-52.

17. Горбаков В.В., Квасовка В.В. Клинико-морфологические варианты и возможности специфической терапии вирусного гепатита С // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1995. - Т.VI, № 1. -С. 29-32.

18. Гуцол A.A., Кондратьев Б.Ю., Практическая морфометрия органов и тканей. Под редакцией Г.Г. Автандилова./Изд. Томского университета. -Томск 1988. 136с.

19. Жданов К.В., Лобзин Ю.В., Мукомолов СЛ. и др. / Некоторые кли-ннко-лабораторные и морфологические изменения у бессимптомных носителей вирусов гепатитов В и С // Инфектология. Достижения и перспективы. СПб., 1996. - С. 81-82.

20. Ивашкин В.Т. Лапина Т.Л., Бондаренко О.Ю. и др., Процессы апоп-тоза и пролиферации при патологии желудочно-кишечного тракта и печени// Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -2002,№6.-С. 38-43.

21. Ивашкин В.Т. Распространенность вирусных гепатитов В и С среди доноров крови, больных и медицинского персонала // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1993. - Т. III, № 2. - С. 3438.

22. Ивашкин В.Т. Эпидемиология и профилактика вирусных гепатитов // Рус. мед. журн. 1995. - № 1. - С. 9-10.

23. Интерфероновый статус как показатель эффективности терапии вирусных гепатитов / Р.Ю.Ариненко, В.Б.Аникин, М.Г.Романцев, В.В.Малиновская // Гомеостаз и инфекционный процесс. Саратов, 1996. -Ч.1.-С. 19.

24. Киясов А.П., Созинов A.C., Гумерова A.A. и др. Морфологическая диагностика хронических вирусных гепатитов. Методические рекомендации. № 2001/124 МЗ РФ. Казань: КГМУ, 2001 - 16с.

25. Комарова Д.В., Цинзерлинг В.А. Морфологическая диагностика инфекционных заболеваний печени: Практическое руководство. СПб.: Со-тис, 1999.-245 с.

26. Кондрашкин С.А. Гистологические маркеры этиологии, активности и стадии хронического вирусного гепатита В и С. //Вестник СПбГМА им И.И. Мечникова, 2003, №1. - С. 98-99

27. Лебедев К.А., Понякина И.Д. Иммунограмма в клинической практике. М.: Наука, 1990. - 224 с.

28. Логинов A.C., Аруин Л.И. Клиническая морфология печени. М., Медицина, 1985 240с.

29. Логинов A.C. Узловые вопросы клинической гепатологии // Терапевт. арх. 1990. - № 2. - С. 3-7.

30. Логинов A.C., Аруин Л.И., Шепелева С.Д. и др. Пункционная биопсия печени в диагностике хронических заболеваний печени// Терапевтический архив 1996 - Т.68.- №2.- С.5-7.

31. Лопаткина Т.Н. Клиника гепатита С // Вирусные гепатиты. Информационный бюллетень. 1997. - № 1. - С. 12-16.

32. Маянский А.Н., Маянский Д.Н. Очерки о нейтрофиле и макрофа-ге./Новосибирск: «Наука», 1983. -256с.

33. Маянский Д.Н. Иммунологические свойства синусоидальных клеток печени//1992 Успехи современной биологии. Т. 112. - №1. - С. 100-114.

34. Маянский Д.Н. Клетка Купфера и система мононуклеарных фагоцитов./Новосибирск: «Наука», 1981.— 168с.

35. Мукомолов С.Л. Вирусный гепатит С. Клинико-эпидемиологпческая и лабораторная характеристика: Дис. д-ра мед. наук. СПб, 1994.

36. Мукомолов С.Л., ВальковаИ.В., Чайка H.A. Вирусные гепатиты. -СПб, 1992.-96 с.

37. Мусатов В.Б., Гуленкова Н.П. Клинико-иммунологическая характеристика острого вирусного гепатита С // Актуальные вопросы инфекционной патологии. Иркутск, 1993. - Ч. 1. - С. 79-80.

38. Непесова О.Б. Поражение печени у больных наркоманией в Туркменистане (Клинико-биохимическая. и иммунологическая характеристика): Автореф. дис. канд. мед. наук. Ашхабад, 1994.

39. Новиков B.C. Программированная смерть клетки. -Спб.: Наука, 1996.- 276с.

40. Пинцани М. Эволюция фиброза печени: от гепатита к циррозу.// Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2002, № 5. — стр. 4-9. (материалы VII Российской конференции «Гепатология сегодня»).

41. Подымова С. Д. Болезни печени., М: Медицина, 1993. 544 с.

42. Подымова С.Д., Буеверов А.О. Гепатит С: современные подходы к диагностике и лечению // Русский мед. журн. 1996. - Т. 3, № 1. - С. 4-8.

43. Подымова С.Д., Буеверов А.О. Современный взгляд на перспективы диагностики и лечения гепатита С // Клин, фармакология и терапия. -1996.-№ 1.-С. 28-31.

44. Радченко В.Г., Шабров A.B., Нечаев В.В. Хронические заболевания печени.//СПб.: Лань. 2000, 190с.

45. Робинсон М.В., Труфакин В.А. Апоптоз и цитокины//Успехи современной биопсии. 1999.- Т.119 - №4 - С. 359-367.

46. Серов В.В. Современная классификация хронических гепатитов // Рус. мед. журн. 1996. - Т. 4, № 3. - С. 179-182.

47. Серов В.В., Лапиш К. Морфологическая диагностика заболеваний печени. М.: «Медицина», 1989 336 с.

48. Серов В.В., Севергина Л.О. Морфологические критерии оценки этиологии, степени активности и стадии процесса при вирусных хронических гепатитах В и С. //Архив патологии — 1996 №4, - С. 61-64.

49. Серов В.В., Севергина Л.О., Попова И.В., Игнатова Т.М. Морфологические признаки гепатита С и цирроза С при разной активности процесса. Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -1995.-Т. 5, №3.-С. 58-61.

50. Соловьева Т.С., Смирнов O.A., Радченко В.Г. Гистологические маркеры вирусной инфекции в диагностике хронического гепатита В и С.// Вестник СПбГМА им И.И. Мечникова, 2003, №1. - С. 180

51. Сологуб Т.В., Новицкий Г.К., Дуденко Е.М. и др. Состояние иммунологической реактивности организма у наркоманов, страдающих HCV-инфекцией.//Инфектология. Достижения и перспективы. СПб., 1996. - С. 193.

52. Сологуб Т.В., Погромская М.Н., Вашукова С.С., Кунина Т.А. Влияние НС-инфекции на характер течения беременности, родов и потомство // Инфектология. Достижения и перспективы. СПб., 1996. - С. 194.

53. Стельмах В.В. Морфофункциональные типы системы мононуклеар-ных фагоцитов и ответ на противовирусную терапию у больных хроническим вирусным гепатитом С. // Вестник СПбГМА им И.И. Мечникова, 2003,-№1.-С. 183.

54. Степанов Ю.М., Фильченков A.A., Кушлинский Н.Е. Система Fas/Fas-лиганд. Дн.: ДИА, 2000. —48 с.

55. Томилка Г.С., Старостина И.С., Богач В.В. и др. /Инфекция, обусловленная ассоциацией вирусов гепатита В и С // Гепатит В, С, D и G проблемы изучения, диагностики, лечения и профилактики. - М., 1997. - С. 215-216.

56. Уманский С.Р. Апоптоз: молекулярные и клеточные механизмы. Молекулярная биология. 1996, т.ЗО, вып. 3, стр 487-502.

57. Федоров H.A., Чуланов В.П., Волчкова Е.В. и др./ Использование по-лимеразной цепной реакции в обнаружении вируса гепатита С // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1995. - Т. V, № 4. - С. 23-27.

58. Фильченков A.A. Стойка P.C. Апоптоз и рак. К. Морион, 1999. -184с

59. Фильченков A.A., Стойка P.C. Апоптоз (физиологическая гибель клетки). —К.: Витус, 1995. —24 с.

60. Фрейдлин И.С. Система мононуклеарных фагоцитов. М.: Медицина, 1984. - 272 с.

61. Хансон К.П. Апоптоз: современное состояние проблемы. Изв. АН. Сер.биол. 1998, №2, с. 134-141.

62. Цинзерлинг В.А. Современные инфекции: Руководство для врачей. СПб.: Сотис, 1993.- С. 93-101.

63. Шахгильдян И.В., Кузин С.Н., Умиров С.Э. и др. Естественные пути передачи вируса гепатита С // Материалы VII съезда Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. М., 1997. - Т. 2. - С. 262-263.

64. Шкурко Т.В., Чешик С.Г., Фаворов М.О. и др. / Клинико-диагностические особенности смешанных форм гепатитов В и С // Гепатит В, С, D и G проблемы изучения, диагностики, лечения и профилактики. - М., 1997.-С. 251.

65. ХЦерба Ю.В. Клинические и структурно-метаболические аспекты хронизации вирусного гепатита В. Автореферат диссертации докт. мед. наук. СПб, 1993.

66. Эсауленко Е.В. Клинико-морф о логические аспекты хронических вирусных гепатитов. Автореферат диссертации докт. мед. наук. СПб, 1993.

67. Ю.Е.Жданов, С.Н.Соринсон, Е.Б.Малышев и др. / Некоторые особенности течения вирусных гепатитов В и С у лиц, употребляющих наркотические вещества // Инфектология. Достижения и перспективы. -СПб., 1996. С. 82-83.

68. Яновский С.М. Иммунный статус при микст-гепатитах у подростке» употребляющих наркотики // Гепатит В, С, D и G проблемы изучени^пи^з; диагностики, лечения и профилактики. - М., 1997. - С. 255-256

69. Яновский С.М., Ушакова И.А., Юлдашев В.Л., Мулдаше;-ц==^а Т.П./Вирусный гепатит С у подростков, употребляющих наркотичесьсгггг^хе средства // Гепатит В, С, D и G проблемы изучения, диагностики,ния и профилактики. М., 1997. - С. 256-257.

70. Agnello V., De Rosa F.G. Extrahepatic disease manifestations of HCV infection: some current issues. J. of Hepatol. 2004; 40:341-352

71. Alberti A, Benvegnu L., Management of hepatitis C. J. of Hepatolo» 2003; 38:S104-S118.

72. Alberti A, Boccato S, Ferrari A, et al. Outcome of initially mild chrczmrs,^^ hepatitis C. Hepatology 2001; 34:225A.

73. Alberti A, Boccato S, Vario A, Benvegnu L. Therapy of acute hepatitis^^. q Hepalology 2002; 36:S195-S200.

74. Alberti A, Chcmcllo L, Benvegnu L. Natural history of hepatitis CI ^ j Hepatol 1999; 31 (Suppl 1): 17-24.

75. Alberti A, Chemello L, Belussi F, et al. Outcome of acute hepatitis О role of interferon alpha therapy. In: Nishioka KSH, Oda T, el al., editors. Hepatitis and Liver Disease, Tokyo: Springer, 1994. p. 604.

76. Alberti A, Morsica 0, Chemello L, et al. Hepatitis С viremia and livex:ease in symptom-free individuals with anti-HCV, Lancet 1992:340:397-3£> rr^

77. Alric L, Fort M, Izopet J, el al. Genes of the major histocompatiT^izz> ility complex class II influence the outcome of hepatitis С vims. Gastroentercr^>l0gy 1997; 113:1675-1681.

78. Alter MJ. Epidemiology of hepatitis С in the West // Semin. Liver -1995; 15(1): 5-14.

79. Alter MJ. To C or not to C: these are the questions. Blood 1995:85:16811695.

80. Alter MJ, Kruszon-Moran D, Nainan O, McQuillan G, Gao F, Moyer L, Kaslow R, et al. The prevalence of hepatitis C virus infection in the United States, 1988 through 1994. N Engl J Med 1999; 341:556-562.

81. Alter MJ, Margolis IS, Krawczynski K, et al. The natural history of community-acquired hepatitis C in the United States. N Engl J Med 1992; 327: 1899-1905.

82. Alter MJ. Prevention of spread of hepatitis C. Hepatology 2002; 36:S93-S98.

83. Arthur MJ. Reversibility of liver fibrosis and cirrosis following treatment for hepatitis C. Editorial. Gastroenterology 2002; 122(5): 1525-1528.

84. Bach N, Thung SN, Schaffner F. The histological features of chronic hepatitis C and autoimmune chronic hepatitis: a comparative analysis. Hepatology 1992; 15:572-577.

85. Bacon BR. Treatment of patients with hepatitis C and normal scrum ami-notransaminase levels. Hepatology 2002; 3:SI79-SI84.

86. Barrera JM, Bruguera M, Ercilla MG, el at. Persistent hepatitis C viremia after acute self-limiting posttransfusion hepatitis C. Hepatology 1995; 21:639644.

87. Bedossa P, Poynard T. An algorithm for the grading of activity in chronic hepatitis C. The METAVIR Cooperative Study Group. Hepatology 1996; 24:289-293.

88. Bedossa P., Poynard T., French METAVIR Cooperative Study Group, An algorithm for the grading of activity in chronic hepatitis C, Hepatology 1996; 24:289-293

89. Benhamon J., Di Martino V., Bochet M., et al. Factors affecting liver fibrosis in human immunodeficiency virus and hepatitic C virus - coinfected patients: impact of protease inhibitor therapy. Hepatology 2000; 31: 828-833.

90. Bianchi L. Histopathology and classification of acute and chronic viral hepatitis. Differential diagnosis. Pathol. Res. Pract. 1983; 178:180-213.

91. Bianchi L. Liver biopsy interpretation in hepatitis. Part II: Histopathology and classification of hepatitis/ differential diagnosis. Path. Res. Pract. 1983, 178: 180-213.

92. Booth J.C.L., Brown J.L., Thomas H.C., The management of chronic hepatitis C virus infection. Gut 1995; 37:449-454.

93. Booth JC, Kumar U, Webster et al. Comparison: of the rate of sequence variation in the hypervariable region of E2/NS1 region of hepatitis C virus in normal and hypogammaglobulinemie patients. Hepatology 1998; 27:223-227.

94. Bortner C.D., Oldenberg N.B.E., and J.A. Cidlowski: The role of DNA fragmentation in apoptosis. Trends Cell Biol. 1995; 5; 21-26.

95. Bravo A.A., Sheth S.G., Chopra S., Liver biopsy. N. Engl. J. Med. 2001; 344; 495-500.

96. Brenner D.A., Waterboer T. et al. New aspects of hepatic fibrosis .//J. Hepatol. 2000. - Vol. 32, suppl 1. - P. 32-38.

97. Bursch W., Taper H.S., Lauer B., Determination of the length of the histological stagies of apoptosis//Carcinogenesis. 1990; 11:847.

98. Cadranel Y-F, Ruffar P. Degos A and for the Group of Epidemiology of the French Association for the study of the Liver. Practices of liver biopsy in France: results of a prospective nationwide survey. Hepatology. 20001; 32(Issue 3):477-484.

99. Calabrese F., Pontisso P., Petternazzo E., et al. Liver cell apoptosis in chronic hepatitis C correlates with histological but not biochemical activity or serum HCV-RNA. Hepatology, 2000; 31 (N5):l 153-1159.

100. Carithers R.L. Emerson S.S. Therapy of hepatitis C: meta-analysis of interferon alfa-2b trials. Hepatology, 1997; 26(suppl. I): 83s-88s

101. Chen CM, You LR, Hwang LH, Lee YH. Direct Interaction of hepatitis C virus core protein with the cellular lymphotoxin-beta receptor modulates thesignal pathway of the lymphotoxin-beta receptor. J Virol 1997; 71: 9417-9426.

102. Chen Q., Galleano M. and Cederbaum A.I. Cytotoxicity and apoptosis produced by arachidonic acid in Hep G2 cells over expressing cytochrome p4502El. J. Biol Chem 1997; 272:14532-14541.

103. Christie J.M., Chapel H., Chapman R.W., Rosenberg W.M. Immune selection and genetic sequence variation in core and envelops regions of hepatitis C virus. Hepatology, 1999; 30:1037-1047.

104. Christie JM, Healey CJ, Watson J, et al. Clinical outcome of hypogam-maglobullnaemic patients following outbreak of acute hepatitis C: 2 year follow up. Clin Exp Immunol 1997; 110:4-8.

105. Cohen G.M., Sun X., Snowden R.T., Dinsdale D., Skilleter D.N. Key morphological features of apoptosis may occur in the absence of internu-cleosomal DNA fragmentation. Biochem. J.,1992, 286:331-334.

106. Collel A., Garcia-Ruiz C., Miranda M., Ardite E., Mari M., Morales A. et al., Selective glutathione depletion of mitochondria by ethanol sensitizes hepa-tocytes to tumor necrosis factor. Gastroenterology 1998; 115:1541-1551.

107. Conry-Cantliena C, VanRaden M, Gibble J, el al. Routes of infection, viremia, and liver disease in blood donors found to have hepatitis C virus infection. N Engl J Med 1996:334:1691-1696.

108. Davis G. Monitoring of viral levels during therapy of hepatitis C. Hepatology 2002; 36:S145-S151.

109. Davis GL, Esteban-Mur R, et al. Recombinant interferon alfa-2b alone or in combination with ribavirin for retreatment of interferon relapse in chronic hepatitis C. N Engl J Med 1998; 339:1493-1499.

110. Davis GL, Esteban-Mur R, Rustgi V, et al. Interferon alfa-2b alone or in combination with ribavirin for the treatment of relapse of chronic hepatitis C. N Engl J Med 1998;339:1493-1499

111. Davis GL, Lau J, Urn HL. Therapy for chronic hepatitis C. Gastroenterol Clin North Am 1994; 23:603-613.

112. Degli-Esposti MA. Dougall WC, Smolak PJ, Waugh JY, Smith CA, Goodwin RG. The novel receptor TRAIL-R4 induced NF-kappaB and protects against TRAIL-mediated apoptosis, yet retains an incomplete death domain. Immunity 1997; 7:813-820.

113. Desmet V.J., Gerber M., Hoofnagle J.H., et al. Классификация хронического гепатита: диагностика, определение степени тяжести и стадии про-цесса.//Рос. Ж. гастроэнтерологии, гепатологии, колпроктологии — 1995; (№2): 38-45.

114. Desmet V.J., Gerber М., Hoofnagle J.H., Manns М., Scheuer P.J., Classification of chronic hepatitis: diagnosis, grading and staging, Hepatology 1994; 19:1513-1520

115. Di Bisecgile AM, Goodman ZD, Ishak KG, et al. Long-term clinical and histopathological follow-up of chronic post-transfusion hepatitis. Hepalology 1991:14:969-974.

116. Farci P, Alter HJ, Wong D, et al. A long-term study of hepatitis С virus replication in non-A, non-B hepatitis. N Engl J Med 1991; 325:98-104.

117. Farci P, Shimoda A, Coiana A, el al. The outcome of acute hepatitis С predicted by the evolution of the viral quasispecics. Science 2000;288, 339344.

118. Farci P., Purcell R.H. Clinical significance of hepatitis С virus genotypes and quasispecies. Semin Liver Dis. 2000; 20; 103-126.

119. Feldmann G, Liver apoptosis. J Hepatol 1997; 26: (suppl 2): 1-11.

120. Friedman S.L. Liver fibrosis from bench to bedside. J. of Hepatol., 2003; 38:S 38-S 53.

121. Friedman S.L., Arthur M.J., Reversing hepatic fibrosis. Sei. Med. 2002; 8:194-205.

122. Friedman S.L., editor. The hepatic stellate cell. Semin. Liver Dis. New York, Vol. 21, New York, NY: Thieme, 2001, pp. 307-452 P.D. Berk, series editor.

123. Galle PR. Hofmann WJ, Walczak H, Schaller II, Otto G. Stremmel W. Krammer PH, et al. Involvement of the CD95 (APO- I/Fas) receptor and ligand in liver damage. J Exp Med 1995;182:1223-1230.

124. Gavrieli Y., Sherman Y., Ben-Sasson S.A. (1992) Identification of programmed cell death in situ via specific labeling of nuclear DNA fragmentation. J. Cell Biol .1992,119: 493-501.

125. Gerber MA. Pathology of hepatitis C. FEMS Microbiol Rev 1994:14:205210.

126. Gerlach TJ, Zachoval R, Gruener N, et al. Acute hepatitis C: natural course and response to antiviral treatment, Hepalology 2001; 34:341 A.

127. Gervais A., Bacq Y., Bernuau J., Martinot M., Auperin A. et al. Decrease of serum ALT and increase in serum HCV RNA during pregnancy in women with chronic hepatitis C. J. Hepatol. 2000; 32:293-299.

128. Ghany MO, Kleiner DE, Alter HJ, et al. Progression of fibrosis in early stages of chronic hepatitis C. Hepatology 2000;32:496A.

129. Gholson CP, Morgan K, Catanis 0, et al. Chronic hepatitis C with normal aminotransaminase levels: a clinical histologic study. Am J Gastroenterol 1997; 10:1788-1792.

130. Gold R., Schmied M., Giegerich G., Breitschopf H., Härtung P., Toyka K.V. et al., Differentiation between cellular apoptosis and necrosis by the combined use of in situ tailing and nick translation techniques. Lab Invest 1994; 71:219-225.

131. Guiberti T, Marin MG, Ferrari C, et al. Hepatitis C virus viremia following clinical resolution of acute hepatitis C.J Hepatol 1994;20:666-671.

132. Guido M., Rugge M., Chemello L., et al., Liver stellate cells in chronic viral hepatitis: the effect of interferon therapy. J. Hepatol. 1996; 24:301-307.

133. Guilhot S, Miller T, Cornman G and Isom HC. Apoptosis induced by tumor necrosis factor-alpha in rat hepatocyte cell lines expressing hepatitis B virus. Am J Pathol 1996; 148:801-814.

134. Hall PA, Coates PJ, Ansari B and Hopwood D. Regulation of cell number in the •mammalian gastrointestinal tract: the importance of apoptosis. J Cell Sci 1994; 107: 3569-3577.

135. Harris DR, Gonin R, Alter HJ, et al. The relationship of acute transfusion-associated hepatitis to the development of cirrhosis in the presence of alcohol abuse. Ann Intern Med 2001; 134:120-124.

136. Hayashi N, Mita E. Fas system and apoptosis in viral hepatitis. J. Gastroenterol Hepatol 1997; 12:5223-5226.

137. Heathcote EJ, Shiffman ML, Cooksley WG, et al. Peginterferon alfa-2a in patients with chronic hepatitis C and cirrhosis. N Engl J Med 2000; 343:16731680.

138. Hiramatsu N, Hayashi N, Katayama K et al. Immunohistochemical detection of Fas antigen in liver tissue of patients with chronic hepatitis C. Hepatol-ogy 1994; 19:1354-1359.

139. Hoofnagle JH. Hepatitis C: the clinical spectrum of disease. Hepatology 1997; 26(suppl 1):15S-20S.

140. Houglum K., Venkataramani A., Lyche K., et al. A pilot study of the effects of alfa-tocopherol on hepatic stellate cells activation in chronic hepatitis C//Gastroenterology. 1997; 113: (N4):P.1069-1073.

141. Hourigan LF, MacDonald OA, Purdie D, Whitehall VII, Shorlhousc C, Clouston A, Powell BB. Fibrosis in chronic hepatitis C correlates significantly with body mass index and steatosis. Hepatology, 1999; 29:4:1215-1219.

142. Howell C, Jeffers L, Hoofnagle JH. Hepatitis C in African Americans. Summary of workshop. Gastroenterology 2000; 119:1385-1396.

143. Hsu H, Xiong J, Coeddel DV. The TNF receptor 1-associated protein TRADD signals cell death and NF-kappa B activation. Cell 1995; 81:495-504.

144. Hussar P., Piirsoo A., Martson A., Toom A., Haviko T., Hussar U. Bone healing models in rat tibia after different injuries. Ann. Chir. et Gynaecol., 2001; 90: 271-279.

145. Iimuro Y, Gallucci RM, Luster MI, Kono H. Thurman RG. Antibodies to tumor necrosis factor alfa attenuate hepatic necrosis and inflammation caused by chronic exposure to ethanol in the rat. Hepatology 1997; 26:1530-1537.

146. Ishak K., Baptista A., Bianchi L., Callea P., DeGroote J., Gudat F. et al., Histological grading and staging of chronic hepatitis, J. Hepatol 1995; 22:696699

147. Ito Y, Takeda T, Umeshita K, Sakon M, Wakasa K, Matsuura N, Monden M. Fas antigen expression in hepatocellular carcinoma tissues. Oncol Reports 1998;5:41-44.

148. Jones B.A. and Gores G.J. Physiology and pathophysiology of apoptosis in epithelial cells of the liver, pancreas, and intestine. J. Physiol. 1997; 273: gl174-gl188.

149. Kage M, Shimamatsu K, Nakashima I, et al. Long term evolution of fibrosis from chronic hepatitis to cirrhosis in patients with hepatitis C: morphomet-ric analysis of repeated biopsies. Hepatology 1997; 25 :(4): 1028-1031.

150. Kagi D, Vignaux F, Ledermann B et al. Fas and perforin pathways as major mechanisms of T cell-mediated cytotoxicity. Science 1994; 265:528-530.

151. Kato N.,Yoshida H.,Kioko Ono Nita S. et al., Activation of intracellular signaling by hepatitis B and C viruses: C. viral core is the most potent signal inducer. Hepatology 2000; 32:405-412

152. KeiT J.F. A histochemical study of hypertrophy and ischemic injury of rat liver. J. Pathol. Bacteriol. 1965; 90:419.

153. Kerr J.F. Schrincinge necrosis; a distinct form of cellular death. J. Pathol. 1971; 105:13-20.

154. Kerr JF, Wyllie AH, and Currie AR. Apoptosis: a basic biological phenomenon with wide-ranging implications in tissue kinetics. Br J Cancer 1972; 26:239-257.

155. Knodell R, Ishak K, Black W, Chen T, Craig R, Kaplowitz N, Kiernan T, et al. Formulation and application of a numerical scoring system for assessment of histological activity in asymptomatic chronic active hepatitis. Hepatol-ogy. 1981;1:431-435

156. Kobayashi M., Arase Y., Ikeda K., et al Clinical characteristic of patients infected with hepatitis B virus genotypes, A, B and C. J. Gastroenterology, 2002; 37:35-39.

157. Kobayashi M, Tanaka E, Matsumoto A, et al. Antibody response to E2/NS1 hepatitis C virus protein in patients with acute hepatitis C. J Gastroenterol Hepatol 1997; 12:73-76.

158. Koga H, Sakisaka S, Ohishi M, Sata M and Tanikawa K, Nuclear DNA fragmentation and expression of Bcl-2 in primary biliary cirrhosis. Hepatology 1997;25:1077-1084.

159. Kolho E, Parkkila M, Makinen J, et al. Clinical significance of hepatitis C antibodies in blood donors. J Med Virol 1994; 43:129-134.

160. Kondo T, Suda T, Fukuyama H, Adachi M, Nagata S. Essential roles of the Fas ligand in the development of hepatitis Comments. Nat Med 1997; 3:409-413.

161. Krams SM, Fox CK, Beatty PR, Cao S, Villaneuva JC, Esquivel CO, Martinez OM. Human hepatocytes produce an isoform of FAS that inhibits apoptosis. Transplantation 1998; 05:7134-721.

162. Lagging L.M., Westing J. Svensson E., et al., Progression of fibrosis in untreated patients with hepatitis C virus infection. Liver 2002; 22:136-144.

163. Lauer M.G., Walker B.M., Hepatitis C virus infection. N. Engl. J. Med 2001;345:41-52.

164. Lehr H.A., Mankoff D.A., Corwin D., Santeusanio G., and A.M. Gown. Appreciation of photoshop-based image analysis to quantification of hormon receptor expression in breast cancer. J. Histochem. Cytochem., 1997; 45(11): 1559-1565

165. Lemasters J.J. Necroapoptosis and the mitochondrial permeability transition shared pathways to necrosis and apoptosis. Am J. Physiol. 1999; 276:G1-G6.

166. Louis H, Le Moine O, Peny MO, Quertinmont K, Fokan D, Goldman M, Deviere J. Production and role of interleukin-10 in concanavalin A-induced hepatitis in mice. Hepatology 1997; 25:1382-1389.

167. Lowin B, Hahne M, Mattmann C and Tschopp J, Cytolytic T-cell cytotoxicity is mediated through perforin and Fas lytic pathways. Nature 1994; 370:650-652.

168. Majno G. and Joris I.: Apoptosis, oncosis and necrosis: an overview of cell death. Am. J. Pathol. 1995; 146:3-15.

169. Major M, Feinstone SM. The molecular biology of hepatitis C. Hepatology 1997; 25:1527-1538.

170. Mallat A., Preaux A.M., Blazejewski S.et al., Interferon alfa and gamma inhibit proliferation and collagen synthesis of human Ito cells in culture, Hepatology, 1995;21:1003-1010.

171. Manabe B., Chevallier M., Chossegros P., et al. Interferon alpha 2b therapy reduces liver fibrosis in chronic non-A, non-B hepatitis: a quantitative histological evaluation. Hepatology, 1993; 18:1344-1349.

172. Manning FC and Patierno SR. Apoptosis: inhibitor or instigator of carcinogenesis? Cancer Invest 1996; 14:455-465.

173. Marcellin P, Akremi R, Cazals D, et al. Genotype I is associated with a slower progression of fibrosis in untreated patients with mild chronic hepatitis abstract., J Hepatol 2001;34(Suppl 1):159.

174. Marcellin P, Asselah T, Boyer N. Fibrosis and disease progression in hepatitis C. Hepatology 2002; 36:S47-S56.

175. Marcellin P, Levy S, Erlinger S. Therapy of hepatitis C: patients with normal aminotransferase levels. Hepatology, 1997; 26(Suppl 1): 133-136.

176. Marcellin P. Hepatitis C: the clinical spectrum of the disease. J Hepatol 1999; 31(Suppl 1):9-16.

177. Mason AL, Lau JY, Hoang N, Qian K, Alexander GJ, Xu L, et al. Association of diabetes mellitus and chronic hepatitis C virus infection. Hepatology 1999;29:328-333.

178. Mathurin P., Moussali J., Cadranel J.F., Thibault V., et al., Slow progression rate of fibrosis in hepatitis C virus patients with persistently normal alanine transaminase activity. Hepatology 1998; 27:868-872.

179. Menghini G. One-second needle biopsy of the liver problems and its clinical application//N. Engl. J. Med. 1970; 283:582-585.

180. Menghini G. One-second needle biopsy of the liver. Gastroenterol. 1958; 35:190-199.

181. Menghini G., Lauro G., Caraceni M. Some innovations in the technic of the one-second biopsy of the liver. Am. J. Gastroenterol. 1975; 64:175-180.

182. Merrit A.J., Potten C.S., Kemp A. et al., The role of p53 in spontaneous and radiation-induced apoptosis in gastrointestinal tract//Cancer. 1994; 54:P.614-617.

183. Mochizuki K, Hayashi N, Hiramatsu N, Katayama K, Kawanishi Y, Ka-sahara A, Fusamoto H, et al. Fas antigen expression in liver tissues of patients with chronic hepatitis B. J Hepatol 1996; 24:1-7.

184. Monto A; Alonzo J, Watson JJ, Orunfeld G, Wright TL. Steatosis in chronic hepatitis C: relative contribution of obesity, diabetes mellitus, and alcohol. Hepatology 2002; 36:729-736.

185. Morisco F., Leone D., Tuccillo C., Iasevoli P., Sessa G., De Luise G. et al., Subjects positive for hepatitis C virus RNA with normal aminotransferase levels: a trompe 1 'oeie' clinical preture? Dig Liver Dis 2000; 32:598-602.

186. Muratori L., Gibellini D., A new route to apoptosis in hepatitis C virus infection. J. of Hepatol. 2001; 35:814-815.

187. Muschen M, Warskulat U, Douillard P. Gilbert E. Haussinger D. Regulation of CD95 (APO-1/Fas) receptor and ligand expression by lipopolysaccha-ride and dexamethasone in parenchymal and nonparenchymal rat liver cells. Hepatology 1998; 27:200-208.

188. Naito M, Hayashi N, Hagiwara H, et al. Serum hepatitis C virus RNA quantity and histological features of hepatitis C vims carriers with persistently normal ALT levels. Hepatology 1994; 19:871-875.

189. Nakamoto Y, Guidotti LG, Pasquetto V, Schreiber RD and Chisari FV, Differential target cell sensitivity to CTL-activated death pathways in hepatitis B virus transgenic mice. J Immunol 1997; 158:5692-5697.

190. Natori S., Rust C., Stadheim L.M., Srinivassem A. et al. Hepatocyte apop-tosis is a pathological feature of human alcoholic hepatitis. J. of Hepatol. 2001; 34(Issue 2):248-253.

191. Negoescu A., Lorimier P., Labat-Moleur F., Drouet C., Robert C., Guillermet C. et al., In situ apoptotic cell labelling by the TUNEL method: improvement and evaluation on cell preparations. Histochem Cytochem 1996; 44:959-968.

192. Neumann AU, Lam NP, et al. Hepatitis C viral dynamics in vivo and the antiviral: efficiency of interferon-alpha therapy. Science 1998; 282:103-107.

193. Ogasawara J, Watanabe-Fukunaga R, Adachi M, et al. Lethal effect of the anti-Fas antibody in mice. Nature. 1993; 364:806-809.

194. Okanoue T, Yasui K, Sakamoto S, Minami M, Nagao Y, Itoh Y, Kagawa K, Kashlma K. Circulating HCV-RNA, HCV genotype, and liver histology in asymptomatic individuals reactive for anti-HCV antibody and their follow-up study. Liver 1996; 16:241-247.

195. Okazaki M. Hino K, Fujii K, Kobayashi N. Okita K. Hepatic Fas antigen expression before and after interferon therapy in patients with chronic hepatitis C. Dig Dis Sci 1996; 41:2453-2458.

196. Pan G, O'Rourke K. Chinnaiyan AM. Gentz R, Ebner R, Ni J. Dixit VM. The receptor for the cytotoxic ligand TRAIL. Science 1997; 276:111-113.

197. Patel T, Roberts LR, Jones BA and Gores GJ, Dysregulation of apoptosis as a mechanism of liver disease: an overview. Sem Liver Dis 1998; 18:105114.

198. Patel T and Gores GJ, Apoptosis and hepatobiliary disease. Hepatology 1995;21:1725-1741.

199. Pawlotsky J-M. Use and interpretation of virological tests for hepatitis C. Hepatology 2002; 36:S65-S73.

200. Perrillo R. The role of liver biopsy in hepatitis C. Hepatology 1997; 26(Suppl 1):57S-61S.

201. Pérsico M., Pérsico E., Suozzo R., Conté S., De Seta M., et al., Natural history of hepatitis C virus carriers with persistently normal transaminase level. Gastroenterology. 2000; 118:760-764.

202. Pilette C., Rousselet M.C., Bedossa P., et al. Histopathological evaluation of liver fibrosis: quantitative image analysis vs semi-quantitative scores. J. Hepatol. 1998; 28:439-446.

203. Pillette C, Fort J. Riflet H et al., Anti-fibrotic effects of interferons. Mechanisms and therapeutic prospects. Gastroenterrol. Clin. Biol. 1997; 21:466-471.

204. Poniachik J., Bernstein D.E., Reddy K.R., Jeffers L.J. et al., The role of laparoscopy in the diagnosis of cirrhosis. Gastrointest. Endose. 1996; 43:568571.

205. Pontisso P, Gerotto M, Benvegnu L, Chemello L, Alherli A Co-infectionby hepatitis B virus and hepatitis C virus. Antiviral J Hep. 1998; 3:137-142.

206. Popper H., Schaffner F., The vocabilary of chronic hepatitis. New Engl. J. Med. 1971; 284(20):1154-1156.

207. Powel L.W. The nature of cell death in piecemeal necrosis: is order emerging from chaos? Hepatology, 1987; 7:794-796.

208. Poynard T, Bedossa P, Opolon P and the Obsvirc, Metavir, Clinivir and Dosvirc Groups, Natural history of liver fibrosis progression in patients with chronic hepatitis C. Lancet 1997; 349:825-832.

209. Poynard T, Ratziu V, Charlotte F, Goodman Z, Mc Hutchison J. Albrechet J. Rates and risk factors of liver fibrosis progression in patients with chronic hepatitis C. J. Hepatol., 2001; 34:730-739.

210. Poynard T., Bedossa P., Opolon P. Natural history of liver fibrosis progression in patients with chronic hepatitis C. The OBSVIRC, METAVIR, CLINIVIR and DOSVIRC Groups, Lancet 1997; 349:825-832.

211. Poynard T., Marcellin P., Lee S, et al. Randomized trial of interferon alfa 2b plus ribavirin for 24 weeks versus interferon alfa 2b plus placebo for 48 weeks for treatment of chronic infection with hepatitic C virus. Lancet 1998; 352:1426-1432.

212. Prati D, Taioli B, Zanella A, Delia Torre E, et al. Updated definitions of healthy ranges for serum alanine aminotransaminase levels. Ann Intern Med 2002; 137:1-10.

213. Qian T., Herman B. and Lemasters J.J. The mitochondrial permeability transition mediates both necrotic and apoptotic death of hepatocytes exposed to Br-A23187. Toxicol Appl Pharmacol 1999; 154:117-125.

214. Radkowski M., Kubicka J., Kisiel E., et al. Detection of active hepatitis C virus and hepatitis/ GBvirus C replication in bone marrow in human subjects. Blood. 2000; 95:3986-3989.

215. Reed J.C. Bcl-2 and regulation of programmed death//J. Cell Biol. 1994; 1:124:1-6.

216. Rice C.M. Flaviviridae: The viruses and their replication. In: Fields B.N., Knipe D.M., et al., editors. Fields virology, 3rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott-Raven, 1996; 931-958.

217. Rivero M, Crespo J, Casafront F et al., Fulminant hepatitis by HBV. Role of Fas system. Hepatology 1998; 28(suppl 2):482A.

218. Roberts L and Gores G. The role of hepatocyte apoptosis in liver diseases and growth regulation. Progr Liver Dis 1997; 15:57-83.

219. Robertson H, Myers G, Howard C, Brcltin T, Bukh J, Gaschen B, el al. Classification, nomenclature, and database development for hepatitis C virus (HCV) and related viruses: proposals for standardization. Arch Virol 1998; 143:2493-2503.

220. Rosario R., Ramakrishna B., Histopathological study of chronic hepatitis B and C: a comparison of two scoring systems. J. Hepatol., 2003; 38:223-229.

221. Rubbla-Brandt L, Quaclrl R, Abld K, et al. Hepntocyte steatosis is a cyto-pathic effect of hepatitis C virus genotype 3. J Hepatol 2000; 33:106-115,

222. Rumi MG, De Filippi F, Donato MF, Del Ninno E, Colombo M. Progressive hepatic fibrosis in healthy carriers of hepatitis C virus with a transaminase breakthrough. J Viral Hepat. 2002; 9:71-74.

223. Rust C. Gores G.J. Apoptosis and liver disease// Am. J. Med. 2000;108:7:567-574.

224. Saadhen S., Cammell G., Carey W., Younossi Z., Barnes D. and Easley K. The role of liver biopsy in chronic hepatitis C. Hepatology. 2001; 33(N1): 196200.

225. Saile B, Knittel T, Matthes N, Schott P, Ramadori G. CD95/CD95L-mediated apoptosis of the hepatic stellate cell. A mechanism terminating uncontrolled hepalic stellate cell proliferation during hepatic tissue repair. Am J Pathol 1997; 151:1265-1272.

226. Sakaida I., Nagatomi A., Hironaka K., et al., Quantitative analysis of liver fibrosis and stellate cell changes in patient with chronic hepatitis C after interferon therapy. Am. J. Gastroenterology 1999; 94:489-496.

227. Scheuer P J. Assessment of liver biopsies in cronic hepatitis: how is it bestdone? J. of Hepatology 2003; 38:240-242.

228. Scheuer P.J. Classification of chronic viral hepatitis: a need for reassessment. J Hepatol. 1991; 13:372-374.

229. Scheuer P.J., Ashrafzadel P., Sherlock S., Brown D., Dusheiko G.M., The pathology of hepatitis C, Hepatology 1992; 15:567-571.

230. Scheuer P.J., Standish R.A., Dhillon A.P. Scoring of chronic hepatitis. Clin. Liver Dis. 2002; 6:335-347.

231. Scheuer PJ, Krawczynski K, Dhillon AP. Histopathology and detection of hepatitis C vims in liver. Springer Semin Immunopathol 1997; 19:27-45.

232. Schneider P., Thome M., Burns K., et al. TRAIL receptors 1 (DIM) and 2 (DR5) signal FADD-dependent apoptosis and activate NF-kappaB. Immunity 1997;7:831-836.

233. Schulte-Hermann R., Bursch W. and Grasl-Kraupp P. Active cell death (apoptosis) in liver biology and disease. Progr Liver Dis. 1995; 13:1-34.

234. Scognamiglio P, Accapezzato D, Casciaro MA, Caccaini A, Artini M, Bruno G, et al. Presence of effector CDS + T cells in HCV exposed healthy seronegative donors. J Immunol 1999; 162:6681-6689.

235. Seeff L. Natural history of chronic hepatitis C. Hepatology 1997; 26 (suppl 1): 21s-28s.

236. Serfaty L, Chazouilleres O, Pawlotsky JM, et al. Interferon alfa therapy in patients with chronic hepatitis C and persistently normal aminotransaminase activity. Gastroenterology 1996; 110:291-295.

237. Shakil AO, Conry-Cantilena C, Alter HJ, Hayashi P, et al. Volunteer blood donors with antibody to hepatitis C virus: clinical, biochemical, vi-rologic, and histologic features. The Hepatitis C Study Group. Ann Intern Med 1995; 123:330-337.

238. Sheridan JP, Marsters SA, Pitti RM, Gurney A, Skubateh M. Baldwin D, Ramakrishnan I, et al. Control of TRAIL-induced apoptosis by a family of signaling and decoy receptors Comments. Science 1997; 277:818-821.

239. Shiftman ML, Retreatment of patients with chronic hepatitis C. Hepatology 2002; 36:S128-SI34.

240. Shindo M, Arai K, Olcuno T. The virological and histological states of anti-HCV-positive subjects with normal liver biochemical values. Nippon Rin-sho 1995; 53:565-571.

241. Shiratori Y., Imazeki F., Moriyama M., et al., Histologic improvement of fibrosis in patient with hepatitic C who have sustained response to interferon therapy. Ann. Intern. Med. 2000; 132:517-524.

242. Shresta S, Pham C, Thomas D, Graubert T and Ley T. How do cytotoxic lymphocytes III their targets? Curr Opin Immunol 1998; 10:581-587. 188.Steller H. Mechanisms and genes of cellular suicide. Science 1995; 267:1445-1449.

243. Su F Schneider RJ. Hepatitis B virus HBx protein sensitizes cells to apop-totic killing by tumor necrosis factor alpha. Proc Natl Acad Sei USA, 1997; 94:8744-8749.

244. Tagawa Y, Sekikawa K, Iwakura Y. Suppression of concanavalin A-induced hepatitis in IFN gamma(-/-) mice, but not in TNF alpha(-/-) mice: role for IFN-gamma in activating apoptosis of hepatocytes. J. Immun. 1997; 159:1418-1428.

245. Tai D.I., S.L. Tsai, Chen Y.M., Chuang Y.L., Peng C.Y., Sheen I.S. et al., Activation of nuclear factor kappa B in hepatitis C virus infection: implication for pathogenesis and hepatocarcinogenesis. Hepatol. 2000; 31:656-664.

246. Takyar S.T., Li D., Wang Y., Trowbridge R., Gowans E., Specific detection of minus-strand hepatitis C virus RNA by reverse-transcription polymerase chain-reaction on Poly (+) purified RNA. Hepatology, 2000; 32:382387.

247. Tan SI, Katze MO. How hepatitis C virus counteracts the interferon 1 response: the injury is still out or NS5A. Virology 2001; 284:1-12.

248. Tartaglia LA, Rothe M, Hu YF Goeddel DV Tumor necrosis factor's cytotoxic activity is signaled by the p55 TNF receptor. Cell 1993:73:213-216.

249. Tassopoulos NS Treatment in patients with normal ALT levels. European Association for the Study of the Liver (EASL) International Consensus Conference on Hepatitis C. Paris. February 26-27, 1999, J. Hepatol. 1999; 30:956961.

250. Teodora J and Branton P, Regulation of apoptosis by viral gene products. J Virol 1997; 71:1739-1746.

251. The French METAVIR Cooperative Study Group, Intraobserver and interobserver variations in liver biopsy interpretation in patients with chronic hepatitis C, Hepatology 1994; 20:15-20

252. Thorbum D, Curry 0, Spooner R, el al. The role of iron and haemochro-matosis gene mutations in the progression of liver disease in chronic hepatitis1. C. Gut 2002; 50:248-252.

253. Tong M.J., Reddy K.J., Lee W.M., et al. Treatment of chronic hepatitis C with consensus interferon: a muticenter, randomized, controlled trial. Hepatol-ogy, 1997; 26:747-754.

254. Tong MJ, El-Farra NS, Reikes AR et al. Clinical outcomes after transfusion-associated hepatitis C. N. Engl. J. Med. 1995; 332:1463-1466.

255. Toubi E., Kessel A., Goldstein L., Slobodin G., Zuckerman E. Enhanced peripheral T-cell apoptosis in chronic hepatitic C virus infection: association with liver disease severity. J. Hepatology. 2001; 35(6):774-780.

256. Villano SA, Vlahov D, Nelson KE, Cohn S, Homas DL. Persistence of viremia and the importance of long-term follow-up after acute hepatitis C infection. Hepatology 1999; 29:908-914.

257. Westin J, Nordlinder M, Lagging M, Norkrani G, Wejstal R. Steatosis accelerates fibrosis development over time in hepatitis C virus genotype 3 infected patients. J. Hepatol. 2002; 37:837-842.

258. Westin J., Lagging L.M., Wejstal R., et al. Intraobserver and interobserver variation in lver biopsy interpretation in patient with chronic hepatitis C virus infection. Liver, 1999; 19:183-187

259. Wiley TE, Brown J, Chan J. Hepatitis C virus infection in African Americans: its natural history and histological progression. Am J Gastroenterology 2002; 97:700-706,

260. Wyllie A.H., Kerr J.F., Currie A.R. Cell death: the significance of apop-tosis//Int. Rev. Cytol. 1980; 68:251-306.

261. Xia P.Y., Zheng J., Zhou H., Pan W.D., Qin X.J., Xiao G.X. Relationship between lymphocyte apoptosis and endotoxin translocation after termal injury in rats. World J. Gastroenterology 2002; 8(3):546-50.

262. Yamada Y, Kirillova I, Peschon JJ, Fausto N. Initiation of liver growth by tumor necrosis factor: deficient liver regeneration in mice lacking type I tumor necrosis factor receptor. Proc Natl Acad Sci USA 1997; 94:1441-1446.1. S?

263. Yoshikawa M., Toyohara M., Ueda S. et al. Glycyrrhizin inhibits TNF-induced, but not Fas-mediated, apoptosis in the human hepatoblastoma line HepG2 // Biol. Pharm. Bull. -1999; 22:951-955.

264. Yuki N, Hayashi N, Moribe T, Matsushita Y, et al. Relation of disease activity during chronic hepatitis C infection to complexity of hypervariable region 1 quasispecies. Hepatology 1997; 25:439-444.

265. Yukiko Takeuchi, Tadashi Kosaka, Koichi Huyashi, Makio Takeda, et al. Thymic atrophy induced by methoxychlor in rat . Toxicology Letter, 2002; 135(issue 3): 199-207.

266. Zhao M., Laissue J.A. and Zimmermann A. TUNEL-positive hepatocytes in alcoholic liver disease. A retrospective biopsy study using DNA nick end labelling. Virchows Arch 1997; 431:337-344.

267. Zhu N, Khoshnan A, Schneider R et al., Hepatitis C virus core protein binds to the cytoplasmic domain of tumor necrosis factor (TNF) receptor 1, and enhances TNF-induced apoptosis. J Virol 1998; 72:3691-3697.

268. Ziol M., Tepper M., Löhes M. et al., Clinical and biological relevance of hepatocyte apoptosis in alcoholic hepatitis. J. of Hepatol., , 2001; 34(Issue 2):254-260