Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Клинические особенности невусов конъюнктивы в возрастном аспекте и оптимизация их раннего лечения

На правах рукописи

Иванова Ольга Андреевна

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ НЕВУСОВ КОНЪЮНКТИВЫ В ВОЗРАСТНОМ АСПЕКТЕ И ОПТИМИЗАЦИЯ ИХ РАННЕГО ЛЕЧЕНИЯ.

14.01.07 - глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 1 ДПР 2011

Москва -2011

4844151

Работа выполнена в ФГУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России (директор - Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Владимир Владимирович Нероев)

Защита состоится «10» «мая» 2011 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.042.01 при ФГУ «Московский научно исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца" Минздравсоцразвития России (105062, Москва, ул. Садовая-Черногрязская, 14/19).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «Московский научно исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России (105062, Москва, ул. Садовая-Черногрязская, 14/19). ^----

Ведущая организация

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук Саакян Светлана Владимировна Профессор, доктор медицинских наук Гришина Елена Евгеньевна Доктор медицинских наук Круглова Татьяна Борисовна ГУ Российской академии медицинских наук Научно-исследовательский институт глазных болезней РАМН

Автореферат разослан «апреля » 2011 года

Ученый секретарь диссертационного совета, Доктор медицинских наук

Филатова И.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Опухоли придаточного аппарата глаза составляют 24% от всех новообразований органа зрения, среди них поражение конъюнктивы наблюдают в 30% (Гришина Е.Е., 1998). Подавляющее количество новообразований конъюнктивы доброкачественные (99% случаев) и их диагностируют чаще в детском и юношеском возрасте. Несмотря на распространенность патологии, до настоящего времени не определена единая тактика ведения больных с новообразованиями конъюнктивы. В ряде случаев пациенты необоснованно долго находятся под наблюдением офтальмологов. Вместе с тем, по данным литературы, от 3 до 25% невусов конъюнктивы имеют тенденцию к малигнизации, 5% от всех диагностированных меланом возникают de novo (Бровкина А.Ф. с соавт., 2002), а в 20% случаев -развиваются из предшествующего невуса или в 75% наблюдений из первично приобретенного меланоза ("Shields CL, Demirci Н. 2004).

Клиническая картина невусов конъюнктивы многообразна: невус может быть пигментным и беспигментным, может располагаться на любой части конъюнктивы и, крайне редко (Buckman G, 1988), на конъюнктиве век.

До последнего времени единственным известньм, доступным и распространенным методом диагностики опухолей эпибульбарной локализации являлась биомикроскопия, которая не всегда позволяет объективно оценить степень инвазии опухоли в подлежащие ткани, определить наличие первых признаков малигнизации и правильно выбрать тактику дальнейшего лечения.

По мнению некоторых авторов (Алиев А-Г.Д., 2001), само наличие невуса конъюнктивы и его хирургическое лечение может приводить к изменению кривизны роговицы и вызывать астигматизм.

Существуют различные подходы к лечению невусов конъюнктивы: от выжидательной тактики длительного наблюдения до радикальной лучевой

терапии (Фокин В.П., 1987). Используют различные хирургические техники -эксцизия, электроэксцизия, криодеструкция (Бровкина А.Ф. с соавт., 2002, Боброва Н.Ф. с соавт., 2004), а также лучевую терапию радикальными дозами (Бровкина А.Ф., 2003). Появление нового вида хирургической техники -радиоволновой - позволило решить одну из задач - абластичное удаление новообразований конъюнктивы (Майстренко H.A., Юшкин A.C. 2004), но в настоящее время нет достоверных данных об эффективности данного метода лечения.

Современный подход к лечению новообразований конъюнктивы требует не только радикального удаления опухоли, но и достижения высоких функциональных исходов с максимальным косметическим эффектом, в связи с чем, появилась необходимость в поиске новых методов послеоперационного лечения больных.

На основании вышеизложенного, представляется перспективным изучение особенностей клинической картины невусов в зависимости от возраста пациента, морфологических аспектов этой патологии, определения алгоритма их лечения.

Цель: Изучение возрастных особенностей невусов конъюнктивы и обоснование тактики их лечения. Задачи:

1. Проанализировать заболеваемость новообразованиями конъюнктивы по обращаемости в ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрасоцразвития России.

2. Определить клинико-морфолопнческие особенности невусов конъюнктивы в возрастном аспекте.

3. Уточнить возможности оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза в диагностике эпибульбарных новообразований.

4. Оценить функциональные исходы лечения невусов конъюнктивы и эффективность различных методов лечения.

5. Разработать алгоритм ведения и лечения больных с невусами конъюнктивы.

Научная новизна.

Впервые на большом количестве наблюдений изучена распространенность неусов конъюнктивы по обращаемости и уточнена их доля во всей глазной патологии.

Выявлены клинические и гистологические особенности невусов бульбарной конъюнктивы в различных возрастных группах.

Определены возможности бесконтактной оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза в диагностике новообразований конъюнктивы. Проведен сравнительный анализ клинических и ОКТ признаков новообразований конъюнктивы.

Проведен анализ функционального состояния глаза до и после хирургического лечения невусов конъюнктивы.

Оценена эффективность различных методов лечения невусов конъюнктивы.

Показаны возможности применения оксида азота после удаления невусов конънктивы.

Практическая значимость.

Подтверждено, что длительное динамическое наблюдение невуса конъюнктивы может привести к его малигнизации. Представлены объективные морфологические (in- vivo) признаки злокачественности новообразований конъюнктивы по данным оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза. Показана возможность радиохирургического удаления невуса конъюнктивы как атравматичного и абластичного метода хирургического лечения. Доказано, что криодеструкция невуса и повторное хирургическое вмешательство (удаление рецидива невуса, особенно лимбальной локализации) ухудшает функциональный исход операции за счет формирования послеоперационного астигматизма. Применение оксида азота в послеоперационном периоде обосновано при удалении невуса, особенно у детей младшего возраста.

Основные положения выносимые на защиту.

1. Невусы конъюнктивы чаще встречаются в детском возрасте и меняют свою клиническую и морфологическую картину в зависимости от возраста пациента и длительности существования невуса.

2. Оптическая когерентная томография переднего отрезка глаза является информативным методом дифференциальной диагностики новообразований конъюнктивы.

3. Выбор метода хирургического лечения невуса влияет на исход заболевания.

Внедрение в практику.

Результаты исследований внедрены в клиническую практику отдела офтальмоонкологии и радиологии, консультативно - поликлинического взрослого и детского отделений ФГУ «МНИИ ГБ им Гельмгольца» Минздравсоцразвития России, а также в программу сертификационных циклов для врачей офтальмологов, проводимых на базе ФГУ «МНИИ ГБ им Гельмгольца» Минздравсоцразвития России и кафедры глазных болезней ФПДО МГМСУ.

Апробация работы.

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях: 28 European Society of Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery (Munich 2010), на III Российском общенациональном офтальмологическом форуме (Москва, 2010), и на заседании межотделенческой конференции ФГУ «МНИИ ГБ им Гельмгольца» Минздравсоцразвития России. Публикации.

По теме диссертации опубликованы 10 научных работ, из них 3 - в рецензируемых журналах, входящих в список ВАК.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 107 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 130 источников (56 отечественных и 74 зарубежных). Работа иллюстрирована 7 таблицами, 31 рисунком.

Содержание работы.

Материал и методы исследования.

Работа основана на результатах собственного наблюдения 556 больных с невусами конъюнктивы в возрасте от 1 года до 56 лет (средний возраст 13.6 ± 9.3 года), находившихся на стационарном лечении с 2003 по 2009 гг. в отделении офтальмоонкологии и радиологии ФГУ «МНИИ ГБ им Гельмгольца» Минздравсоцразвития России (руководитель - д.м.н. C.B. Саакян). Правый глаз поражен в 53% случаев (295 человек), левый - в 47% (261 глаз). Первые проявления невуса конъюнктивы возникали в возрасте от 0 и до 45 лет (в среднем 5,4 ± 5,2 года).

Всем больным проведено общее офтальмологическое обследование. При локализации образования в зоне лимба проводили авторефрактометршо до и после операции (Full Auto Ref R-F10 фирмы CANON, Япония), фоторегистрацию на фотощелевой лампе NIDEK digital vision SL-1800 (Япония) в программе Epsilon Lyare до операции и в послеоперационном периоде.

В контрольную группу вошли 50 человек (10 больных с папилломами бульбарной конъюнктивы, 10 пациентов с пороками развития по типу липодермоида, у 10 человек установлен диагноз плоскоклеточного рака конъюнктивы, 10 больных меланомой конъюнктивы и 10 человек с лимфопролиферативными заболеваниями конъюнктивы). Возраст больных составил от 1 до 72 лет (в среднем 34,8 ± 4,2 года).

Оптическая когерентная томография переднего отрезка глаза (ОКТ) проведена 30 больным с различными заболеваниями конъюнктивы локализующихся в зоне лимба. Исследование проводили на приборе Visante ОСТ anterior segment imaging ФГУ МНИИ ГБ им. Гельмгольца (Carl Zeiss, Германия) в отделе инфекционных и аллергических заболеваний глаз (руководитель - профессор Ю.Ф. Майчук).

Всем больным проведено хирургическое лечение (радио- и электроэксцизия) с последующим патоморфологическим исследованием (отделение патологической анатомии и гистологии органа зрения ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздравсоцрвзвития России, руководитель профессор И.П.Хорошилова-Маслова). Радиоэксцизию невуса конъюнктивы осуществляли с помощью радиохирургического прибора (SURGITRON, США) в режимах «коагуляция» и «разрез и коагуляция», мощностью от 0,5 до 2,0 Вт. Электроэксцизию новообразований конъюнктивы выполняли с помощью ЭХВЧ (ПОЛИТОМ-1, Россия) в режиме «коагуляция» и «разрез», мощностью от 0,5 и до 1,5 Вт.

Отдаленные результаты хирургического лечения удалось проследить у 246 пациентов. Динамическое наблюдение больных с частотой 1 раз в 3 месяца проводили в условиях поликлинических отделений ФГУ МНИИ ГБ им. Гельмгольца Минздравсоцразвития России (заведующая ВКПО - к.м.н. Н.В. Пак; заведующая ДКПО - к.м.н. Т.В. Судовская). Срок наблюдения составил от 6 до 32 месяцев (в среднем 18 ± 7,2 мес.).

В программе Microsoft EXEL создана база данных на 556 больных с невусами конъюнктивы. Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета прикладных программ STATISTICA for Window Version VI. Проводили оценку средней арифметической (М) и 95% доверительного интервала (95% ДИ), ошибки средней арифметической (±м), стандартного отклонения (Q сигма).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

В отделении офтальмоонколгии и радиологии ФГУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России в период с 2003 по 2009 год проходили обследование и лечение 7363 пациента с новообразованиями органа зрения и его придаточного аппарата, из которых эпибульбарные новообразования составили 14,6% (1074 человек): в большинстве случаев это доброкачественные опухоли (69,9%, 751 человек), из которых у 556 пациентов (74%) подтвержден диагноз невуса конъюнктивы, а у других 195 больных (26%) - другие доброкачественные новообразования (рисунок 1). Злокачественные эпибульбарные опухоли диагностированы у больных старше 18 лет в 93% наблюдений (73 человека), и только в 7% наблюдений (5 человек) - у пациентов младше 18 лет.

псевдоопухолевые заболевания

245"' |

другие

доброкачественные | 195 н\о

невусы кон-вы

556

злокачественные н\о

78

0 100 200 300 400 500 600 Количество больных

Рисунок 1. Распредение опухолей эпибульбарной локализации, абс. ч.

года

Рисунок 2. Распределение по возрасту пациентов с диагнозом невус конъюнктивы по возрасту (возраст на момент поступления в стационар), абс.ч.

Мы наблюдали 17 пациентов (3,1%) с продолженным ростом невуса конъюнктивы после операции, выполненной по месту жительства. В 15 наблюдениях ранее проведена криодеструкция, в 2 случаях - хирургическое удаление. Срок появления продолженного роста после криодеструкции составил от 3 до 18 месяцев (в среднем 10,2 мес), а после хирургического удаления - через 1 год и 23 года.

Большинство пациентов (294 человека, 52,9%) представляли Центральный Федеральный Округ, 80 пациентов (14,4%) прибыли к нам с Поволжья, 77 больных (13,8%) - из Южного Федерального округа, из Северо-Западного ФО пролечено 49 человек (8,8%), Уральский ФО представлен 20 пациентами (3,6%), 16 больных из Сибирского Федерального Округа (2,9%) и 5 наблюдений (0,9%) из Дальне-Восточного ФО. 15 человек (2,7%) представляли СНГ (Азербайджан - 5 человек, Грузия - 5 пациентов, Украина - 3 больных, из Молдавии и Армении по 1 пациенту).

Лиц мужского пола - 289 человек (51%), женского - 267 больных (49%). Возраст больных на момент поступления в стационар составил от 1 года до 5 лет - 64 человека (11,5%), от 6 до10 лет - 175 человек (31,5%), с 11 до 15 лет - 189 человек (34%), с 16 до 20 лет 64 человека (11,5%), старше 21 года - 64 человека (11,5%, рисунок 2). Дети до 16 лет составили 77% пациентов, пик заболеваемости приходится на 6 - 15 лет. Мы не отметили статистически значимых тендерных различий. Средний возраст больных с невусами конъюнктивы на момент операции составил 13,03 ± 9,06 лет.

Чаще всего первые признаки невуса появлялись в первые 5 лет жизни (314 больных, 56,5%), во второе пятилетие жизни - у 1А наблюдаемых нами пациентов (147 больных, 26,4%). И только в 2% наблюдений (11 больных) отмечено появление первых признаков невуса в возрасте старше 21 года.

Более. 60% пациентов (350 человек) связывают появление первых жалоб с длительным пребыванием на солнце (после отдыха на юге), у 9 человек (1,6%) заболевание возникло после перенесенного аллергического конъюнктивита или на его фоне, 1 пациент отметил начало заболевания через 2 месяца после ранения роговицы.

Причиной первого обращения больного к офтальмологу явилось изменение цвета и/или размера образования. В 63% случаев (351 больной) назначено динамическое наблюдение, средний срок которого составил в среднем 5,4 лет ± 5,1 лет (рисунок 3).

Невусы конъюнктивы локализовались в области лимба у 324 больных (58,3%), в 58 случаях (10,4%) - в области полулунной складки, у 81 человека (14,5 %) невус располагался в области слезного мясца. Бульбарная конъюнктива вне зоны лимба была поражена у 93 пациентов (16,8 %) (таблица 1). Нами не выявлено ни одного случая поражения конъюнктивы век.

п

Н1-5 лет Ш6-10лет 011-16лет Ш16-20лет Истарше 21 года

Рисунок 3. Сравнительный анализ возраста появления первых жалоб и возраста удаления невуса конъюнктивы.

Мы отметили преобладание пигментных невусов (55,4%, 308 человек), которые чаще располагались на бульбарной конъюнктиве, но их преобладание в этом сегменте глаза статистически не значимо (р>0,05), что связано со значительным количеством невусов этой локализации (75% от всех невусов). Статистически значимое превалирование пигментных невусов отметили в зоне слезного мясца и полулунной складки (111 человек, 36,0%, р<0,05), по сравнению с беспигментными невусами этой же локализации (28 больных, 11,3%, таблица 1).

Таблица 1.

Распределение невусов конъюнктивы по степени пигментации в зависимости от их локализации

Степень ^^цигментации Пигментные Беспигментные Всего

Локализация

Слезное мясцо 66 15 81

Полулунная складка 45 13 58

Бульбарная конъюнктива, (в т.ч. с захватом зоны лимба) 197 220 417

(146) (178) (324)

Всего 308 248 556

Чаще беспигментные образования конъюнктивы появлялись в первой декаде жизни (р<0,005), при этом после 18 лет чаще встречаются пигментные образования (р<0,001). Таким образом, с возрастом увеличивается количество пигментных новообразований (р<0,005) и уменьшается число беспигментных невусов (р<0,001). Кроме того, в области слезного мясца и полулунной складки превалируют пигментированные невусы. Следует отметить, что невусы, расположенные в области полулунной складки, редко встречаются в детском возрасте, а расположенные в зоне лимба -преобладают во всех возрастных группах.

В клинической картине невусов конъюнктивы выявлены схожие клинические симптомы, так у 84,5% наблюдений (467 человек) отмечены собственные сосуды в строме образования, у 331 пациента (59,5%) - кисты в строме образования, приводящие сосуды зафиксированы в 76% наблюдений (423 пациента), скопление пигмента отдельными участками в строме образования, так называемая гнездная пигментация, отмечена у 25% пациентов (139 человек) (таблица 2).

Таблица 2.

Особенности клинической картины невусов конъюнктивы в зависимости от локализации.

Полулунная Складка Слезное мясцо Бульбарная конъюнктива Всего

без захвата зоны лимба с захватом зоны лимба

Гнездная пигментация 14 21 67 37 139

Приводящие сосуды 44 61 318 246 423

Собственные сосуды 49 67 351 274 467

Кисты 29 39 263 215 331

Нечеткость границ 58 81 417 324 556

Для выявления специфических особеностей невуса конъюнктивы, мы сравнили клиническую (биомикроскопическую) картину невусов с контрольной группой, состоящей из 50 пациентов с различными опухолевыми поражениями конъюнктивы.

Элементы кистообразования вокруг опухолевого узла отмечены у 8/10 пациентов с эпибулъбарной меланомой, при других опухолевых процессах элементов кистообразования, не выявлено. В клинической картине эпибульбарных невусов, кисты определяли биомикроскопически только в толще образования в 59,5% случаев.

В контрольной группе, у больных с меланомой конъюнктивы в толще пигментированного узла опухоли определяли зоны гиперпигментации в 5/8 наблюдений, в двух случаях беспигментной меланомы пигмент на поверхности и в толще узла отсутствовал. При невусах конъюнктивы симптом гнездной пигментации отмечен в 25% наблюдений.

Собственные сосуды опухоли наблюдали в контрольной группе при злокачественных опухолях (меланома, рак) и папилломах конъюнктивы (в

14

40/50 наблюдениях) и у всех больных с невусами. Приводящие к новообразованию сосуды отмечены у всех пациентов с меланомой и раком конъюнктивы и у пациентов с папилломой конъюнктивы, а при эпибульбарных невусах - в 76% наблюдений. Таким образом, клинические симптомы «собственные сосуды» и «приводящие сосуды» являются признаком активного роста новообразования, что подтверждает имеющуюся точку зрения. И, следовательно, могут сигнализировать врачу о необходимости удаления невуса. Таким образом, характерным биомикроскопическим признаком невуса конъюнктивы является наличие кист в строме образования.

Все больные (556 человек) прооперированы с обязательным патоморфологическим исследованием удаленного материала. По морфологическому типу чаще встречались: юнкциональный невус - 269 человек (48,4%), который располагается на границе эпителия и собственной пластинки конъюнктивы; интраэпителиальные невусы - в 14% наблюдений. Среди невусов, локализованных в области слезного мясца (81 человек), дермальный невус отмечен в 48% наблюдений (39 пациентов) (таблица 3), что связано, по нашему мнению, с особенностями гистологического строения слезного мясца. Слезное мясцо является переходным элементом между кожей и конъюнктивой, где встречаются элементы, как дермы так и конъюнктивы (Волховская З.П., Амансахатов Ш.А., Реджепова A.C. и др., 1999). При других локализациях невуса (лимб, полулунная складка, конъюнктива) дермальный невус не встретился ни одного раза. Вместе с тем, в зоне слезного мясца юнкциональный невус отмечен только в 2,7% наблюдений (15 больных). Кроме того, сложный невус конъюнктивы диагностирован в 28,9% наблюдений (160 человек), интраэпителиальный невус - в 13,4% наблюдений (78 человек) и, крайне редко, ювенильный невус (10 человек, 1,8%).

В возрастных группах юнкциональный невус конъюнктивы чаще всего встретился в группе школьного возраста - от 6 до 15 лет (364 человека,

65,5%). Мы отметили увеличение с возрастом пациентов абсолютного количества сложных невусов. Поскольку сложный невус характеризуется погружным ростом, то с взрослением пациентов невус характеризуется более агрессивным ростом, что соответствует данным литературы (Волховская З.П., 1999). Этот факт позволяет нам высказать предположение, что выжидательная тактика и длительное динамическое наблюдение невусов конъюнктивы может привести к более активному погружному росту невуса и, в итоге к его малигнизации. Интраэпителиальные невусы, которые диагностированы лишь в 14% наблюдений (78 человек), характеризуются поверхностным ростом и чаще встречались среди больных школьного возраста (61 больной, 78,2% наблюдений). Морфологические признаки активного роста выявлены во всех удаленных невусах.

Таблица 3.

Распределение невусов конъюнктивы по морфологическому типу в зависимости от возраста больных.

Морфол огическ ий тип я я л 1 Сложный Иинтраэгштелиальны й « в Ювенильный е и

Возраст о | £ г & и « £

1 - 5 лет 33 16 9 5 1 64

6-10 лет 84 46 29 15 1 175

11-15 лет 84 (1*) 58 (1*) 32 7 8 189 (2*)

16-20 лет 33 20 (2*) 6 5 (1*) - 64 (3*)

Старше 21 года 35 (11*) 20 (9*) 2 7 (2*) - 64 (22*)

Итого 269 (12*) 160 (12*) 78 39 (3*) 10 556

Примечание: * из них с признаками малигнизации.

Мы отметили преобладание юнкциональных невусов во всех возрастных группах, количество сложных невусов увеличивается с возрастом, а интраэпителиальных, наоборот, уменьшается (таблица 3).

Из всех удаленных невусов - 27 невусов с малигнизацией (4,9%). При появлении признаков малигнизации в гистологической картине отмечен диффузный характер роста невуса, исчезновение ячеистых структур невуса на большом протяжении, появление гиперхромности и полиморфизма клеток и ядер, усиление пигментации в глубине образования. Средний возраст больных с малигнизированными невусами на момент операции составил 22,7 ± 10,22 лет (медиана -19 лет), в то время как средний возраст возникновения этих невусов составил 7,7 ±3,9 лет. В клинической картине невусов с малигнизацией мы отметили ряд особенностей: у 20/27 пациентов образование, пигментировано, у всех определяли собственные сосуды, гнездная пигментация выявлена в 19 наблюдениях, кисты в строме образования - только в 5 случаях. У 12 больных верифицирован юнкциональный невус с малигнизацией, в 12 случаях - невус сложного строения с малигнизацией, в 3 наблюдениях - дермальный невус с малигнизацией (таблица 3).

Проведено лечение 539 больным с первичными невусами конъюнктивы и 17 больным, получившим лечение ранее по месту жительства. Всем пациентам провели хирургическое лечение - 502 радиоэксцизии и 54 электроэксцизии невуса конъюнктивы. Отдаленные результаты удалось проследить у 246 больных.

Через 6 месяцев нежный аваскулярный рубец конъюнктивы мы наблюдали у 96,4% больных (206 человек) после радиоэксцизии и в 86,5% после электроэксцизии (28 больных). Мы отметили длительную (в среднем 18 + 7,3 мес.) гиперемию рубца у 8 больных (3,3%), страдающих аллергическим конъюнктивитом, после присоединения к основному лечению локальной антигистаминной терапии в послеоперационном периоде гиперемия исчезала. У остальных пациентов, в среднем через 8,0 + 2,1 мес.,

отметили нежный рубец с периодически появляющейся гиперемией в зоне операции после большой зрительной нагрузки или посещения плавательного бассейна.

Рецидивы невуса выявлены в 3 случаях:

■ через 3 года после электроэксцизии ювенильного невуса отмечен рост опухоли по рубцу и проведено повторное хирургическое лечение -радиоэксцизия, в течение динамического наблюдения (через 1 год) в месте операции сформировался уплотненный рубец конъюнктивы в зоне лимба и послеоперационный астигматизм (3°);

■ через 1 год после нерадикальной (по результатам морфологического исследования) радиоэксцизии пигментированного сложного невуса полулунной складки. Отмечен рост опухоли по рубцу с пигментацией контактной части интермаргинального пространства и переходом на кожу век. После повторной радиоэксцизии, гистологически подтверждены признаки малигнизации сложного невуса;

■ через 5 месяцев после радикальной (по данным гистологического исследования) радиоэксцизии ювенильного невуса конъюнктивы выявлен рост опухоли вокруг рубца, в связи с чем проведена повторная радиоэксцизия. По данным гистологического исследования, ювенильный невус повторно удален в пределах здоровых тканей. В настоящее время, через 3 года после реэксцизии, данных за рецидив нет.

Среди 556 больных - 17 человек (3,1%) поступили в стационар после ранее проведенного лечения по месту жительства. Из них 15/17 пациентов проведена криодеструкция невуса конъюнктивы. В клинической картине этой группы отметили неравномерное повышение плотности конъюнктивы в зоне локализации образования, интенсивную васкуляризацию невуса, по сравнению с основной группой, и изменения конъюнктивы в виде появления мелких желтоватых очажков. В случае расположения опухоли в зоне лимба выявлен астигматизм до 3е. Всем больным выполнена радиоэксцизия невуса, при которой проводили больший объем иссечения в глубину.

Морфологическое исследование удаленных невусов показало отсутствие признаков лечебного патоморфоза. Распределение по гистологической структуре не отличалось от основной группы.

В других двух случаях (2/17 больных), больные поступили после хирургического удаления невуса. Из протокола операции, проведенной по месту жительства, выявлено, что удаление невуса проводили без предварительной отграничительной коагуляции. Пересмотр гистопрепаратов показал отсутствие абластичности в ходе операции, что, по нашему мненшо, привело к появлению рецидива.

Для выявления возможности изменения остроты зрения при наличии невуса конъюнктивы и после его удаления, мы провели авторефрактометрию 68 пациентам с невусом конъюнктивы, достигающим зоны лимба, в предоперационном и раннем послеоперационном периоде. В 61 наблюдении ранее ни какого лечения не проводили, 6 больным была проведена криодеструкция и в 1 случае - электроэксцизия. Анализ полученных результатов показал, что в предоперационном периоде односторонний астигматизм выявлен у 3 первичных пациентов (4,4%) и у 6 ранее прооперированных больных (5 криодеструкций и 1 электроэксцизия, 8,8%). Степень астигматизма колебалась от 0,5е до 1,5е, у всех пациентов острота зрения с коррекцией составляла 1,0.

В раннем послеоперационном периоде (на 2 сутки после операции) при повторной авторефрактометрии астигматизм выявлен у 31 пациента (45,6%). Из них, у 9 пациентов мы наблюдали наличие астигматизма до операции, а после операции степень астигматизма увеличилась. В целом астигматизм колебался от 0,5 0 до 3,0е. Кроме того, мы отметили транзиторное ухудшение зрения у 12 больных (из 31 пациента) до 0,7 на 2 - 7-ые сутки после операции. Авторефрактометрия, проведенная через 1 месяц после операции, выявила астигматизм у 11 больных (из 68 пациентов, 16,2%), включая 9 пациентов с исходным астигматизмом. У 6 больных, с ранее проведенным лечением, астигматизм увеличился, в среднем, на 1° и зрение снизилось до

0,8 и не поддавалось коррекции. В одном случае, после первой операции (электроэксцизия по месту жительства) астигматизм составил 1,25°, а через 1 месяц после повторной операции (радиоэксцизия рецидива невуса) степень послеоперационного астигматизма составила 3,0D, острота зрение снизилась до 0,5. Контрольная авторефрактометрия, проведенная через 3 месяца, показала наличие астигматизма только у 9 пациентов с исходным изменением кривизны роговицы.

Подтверждено, что наличие невуса конъюнктивы, расположенного в зоне лимба, не вызывает астигматизм. Проведение криодеструкции и любое повторное хирургическое лечение паралимбального невуса конъюнктивы может приводить к появлению послеоперационного астигматизма. Анализ возникших рецидивов показал, что использование ограничительной коагуляции невуса является необходимым условием для достижения абластичности. Ювенильный невус конъюнктивы требует более тщательного наблюдения за пациентом.

Использование аппарата «Плазон» в раннем послеоперационном периоде (2 и 3 сутки после операции) для улучшения эпителизации раны позволяет не накладывать швы во время операции и при этом достичь хорошего косметического эффекта. При двукратном воздействии N0 на рану (концентрация 300 ррт, экспозиция 15 секунд) на 2 и 3 сутки после операции формируется нежный васкуляризированный рубчик, а через 1 месяц рубец ни чем не отличается от подобного при наложении швов.

•Традиционным методом диагностики новообразований конъюнктивы, до последнего времени, являлась биомикроскопия. Однако данный метод не может ответить на все вопросы, а именно, степень инвазии в подлежащие ткани, наличие первых признаков малигнизации и т.п. В связи с чем, возникла необходимость в поиске новых диагностических методов. Мы применили оптическую когерентную томографию (ОКТ) переднего отрезка глаза - бесконтактный, неинвазивный, высокотехнологичный метод визуализации биологических структур переднего отрезка глаза, который

позволяет прижизненно получить двухмерное изображение поперечных оптических срезов биологических тканей с разрешающей способностью, приближающейся к клеточному уровню (10-15 микрон).

ОКТ переднего отрезка глаза использован при обследовании 30 пациентов с новообразованиями конъюнктивы (17 женщин и 13 мужчин, в возрасте от 8 до 63 лет, длительность анамнеза колебалась от 3 месяцев до 16 лет). При ОКТ невуса конъюнктивы выявлены множественные разнокалиберные кисты, гладкая поверхность конъюнктивы, возможность дифференцировки слоев конъюнктивы и определения истинных размеров образования (таблица 4).

Таблица 4.

Сравнительная оценка биомикроскопических и ОКТ признаков невусов

конъюнктивы.

Признак биомикроскопия ОКТ

Собственные сосуды + -

Приводящий сосуд + -

Гнездная пигментация + +

Кисты + +

Поверхность образования + +

Структура образования + +

Окружающие ткани + +

Границы - +

Структура конъюнктивы - +

Подлежащие ткани - +

Истинные размеры образования - +

При меланоме конъюнктивы ОКТ-картина характеризовалась неоднородностью структуры опухоли, бугристой поверхностью, отсутствием возможности выделить отдельные слои конъюнктивы, наличием вторичных изменений вокруг образования в виде единичных небольших кист и уплотнения структуры окружающей конъюнктивы. Подлежащая склера без

видимых изменений. ОКТ метод позволил нам точно определить границы образования.

При ОКТ плоскоклеточного рака определяли образование с бугристой поверхностью, однородной плотной структурой, сглаженностью подлежащих тканей без видимых признаков инфильтрации склеры и роговицы. Биомикроскопически определяемая площадь рака конъюнктивы была меньше площади ОКТ-определяемых изменений.

При липодермоиде ОКТ не позволила визуализировать эпителий конъюнктивы из-за плотного сращения последнего с образованием, глубжележащие слои не просматривались из-за высокой плотности самого образования.

Прибор Visante ОСТ позволяет выявить образование конъюнктивы целиком и измерить его размеры, определить структуру образования, его плотность и инвазию в подлежащие ткани. Выделены признаки характерные для доброкачественных и злокачественных опухолей. ОКТ является информативным, неинвазивным методом диагностики, позволяющим получить объективную оценку структуры эпибульбарных новообразований, оценить инфильтрацию окружающих тканей и наличие инфильтративного роста. Полученные результаты могут лечь в основу комплексной диагностики различных опухолей переднего отрезка глаза и планирования объема хирургического вмешательства.

Проведенная работа позволила нам рекомендовать алгоритм ведения и лечения пациентов с невусом конъюнктивы (таблица 5).

Выводы:

1. Анализ заболеваемости по обращаемости показал, что невусы конъюнктивы составляют 7,5% от всех опухолей органа зрения и 52% от эпибульбарных новообразований. Невусы конъюнктивы чаще встречаются у детей до 15 лет (77%), пик заболеваемости приходится на возраст от 6 до 15 лет. Не отмечено

статистически значимых тендерных различий.

2. С возрастом меняется как клиническая, так и морфологическая картина: увеличивается количество пигментных и сложных невусов конъюнктивы. Причиной малигнизации невуса является, в том числе и длительность анамнеза.

3. Первый опыт применения оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза показал информативность метода в диагностике эпибульбарных новообразований, позволяет дифференцировать доброкачественные и злокачественные образования и оценить их распространенность.

4. Проведенные исследования показали отсутствие влияния исходной локализации невуса конъюнктивы на формирование астигматизма. Стойкий астигматизм возникает в результате неадекватно проведенного или повторного хирургического вмешательства в зоне лимба.

5. Оптимальным методом лечения невуса конъюнктивы является радиоволновая хирургия, позволяющая достичь безрецидивного течения у 96,9% пациентов и хороших косметических результатов у 96% больных. Применение оксида азота в послеоперационном периоде позволяет ускорить эпителизацию и улучшить косметический исход.

Практические рекомендации.

1. Увеличение количества невусов конъюнктивы с малигнизацией с возрастом пациента позволяет рекомендовать его раннее хирургическое лечение.

2. Нецелесообразно использование криодеструкции в лечении невусов конъюнктивы.

3. Гистологически подтвержденный ювенильный невус конъюнктивы требует более частого и тщательного наблюдения за пациентом.

4. Использование радиоволновой хирургии в лечении невусов конъюнктивы позволяет минимизировать риск продолженного роста образования и достичь хорошего косметического эффекта.

5. Необходимо включить оптическую когерентную томографию переднего отрезка глаза в обязательный протокол диагностики пациентов с новообразованиями конъюнктивы.

6. Использование N0 терапии в послеопреационном периоде позволило сократить длительность операции и отказаться от наложения швов на конъюнктиву.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. The probability of postoperative astigmatism development at children with perilimbal conjunctival tumors.-Saakyan S.V., Ivanova O.A., Amyryan A.G. 28th annual meeting of the European Society of Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery (ES0PRS).-415.-Munich 2010.

2. Анализ морфологической структуры невусов бульбарной конъюнктивы.-Иванова О.А., Пантелеева О.Г., Захарова Г.П., Саакян C.B..-Детская онкология №1 2011.С29-32

3. Клинико-морфологические особенности невусов конъюнктивы в различных возрастных группах.- Иванова О.А., Пантелеева О.Г, Захарова Г.П., Саакян С.В.-Материалы XII научно-практической нейроофтальмологической конференции.-М.-2011 .-С71-72.

4. Оптическая когерентная томография переднего отрезка глаза в диагностике опухолевых поражений конъюнктивы.-Саакян С.В., Иванова О.А., Селиверстова К.Е..- Сборник научных трудов III Российского общенационального офтальмологического форума,- М, 2010, С.294-295/

5. Отдаленные результаты хирургического лечения невусов бульбарной конъюнктивы.- Сборник научных трудов II международной конференции «Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии.-Саакян С.В., Мяконшна Е.Б., Амирян А.Г., Иванова О.А. -М.-2010, С.187-188.

6. Первый опыт применения оптической когерентной томографии в диагностике эпибульбарных новообразований.- Иванова O.A., Саакян C.B. Материалы XII съезда офтальмологов Украины.-С.219-220.-0десса.-2010.

7. Преимущество радиохирургического метода лечения эпибульбарных новообразований.-Саакян C.B., Гусев Г.А., Иванова O.A., Тацков P.A. -Тезисы докладов VIII съезд офтальмологов России.-М.-2005.-С.511-512.

8. Применение оптической когерентной томографии в комплексной диагностике эпибульбарных новообразований.-Иванова O.A., Саакян C.B. //Российский офтальмологический журнал, 2011, №1,С. 77-79

9. Результаты хирургического лечения невуса бульбарной конъюнктивы.-Саакян C.B., Иванова O.A., Пантелеева О.Г. Детская хирургия №2 2011.-С17-19

10.Эпидемиологические особенности невусов бульбарной конъюнктивы.-Саакян C.B., Пантелеева О.Г., Иванова O.A. Сборник научных трудов VI междунородной практической конференции «Пролиферативный синдром в офтальмологии»,- М.-2010.-С.108-109.

Список сокращений:

ОКТ - оптическая когерентная томография

N0 - оксид азота.

Таблица 5.

Алгоритм ведения и лечения больных с диагнозом невус конъюнктивы.

Невус конъюнктивы

Стационарный невус

Динамическое наблюдение с фоторегистрацией

Активный невус

Уточненная диагностика (ОКТ)

-О-

Радиоэксцизия

Гистология

Не радикально удаленный невус с признаками малигнизации или ювенильный невус

Радикально удаленный невус с признаками малигнизации или ювенильный невус

Другой иевус удаленный Радикально

\

Брахитерапия

Динамическое наблюдение 1 раз в 3 месяца

Рецидив

Динамическое наблюдение 1 раз в 6 месяцев

Подписано в печать 07.04.2011 г. Заказ № 659. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз. Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха 2а. тел.(499)250-92-06 wvw.postator.ru