Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Клинико-морфологическая адаптация артифициального мочевого пузыря

На оравах рукописи

ДАРИЕНКО РОМАН ОЛЕГОВИЧ

ЮШНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ АДАПТАЦИЯ АРТИФИЦИАЛЬНОГ О МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

14 00 40 - УРОЛОГИЯ 14 00 15 - ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003166564

Санкт-Пе 1ербург 2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саша-Петербургская государственная медицинская академия им ИИ .¡Мечникова» Федерального а1ентс1ва по здравоохранению и социальному развитию

Научные руководители

доктор медицинских наук, профессор Комяков Борис Кириллович

член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ

доктор медицинских наук, профессор А дичков Николай Мильевич Официальные оппоненты

докгор медицинских наук, профессор Кукушкин Анатолий Васильевич

доктор медицинских наук, профессор Рыбакова Маргарита Григорьевна

Ведущая организация: ГОУ ВПО « С ашп-Пс I ер б у р гс кая педиатрическая медицинская академия»

Защита диссертации состой 1ся «17» апреля 2008 года в 13 00 часов на заседании "диссертационного совета Д 215 002 05 при Военно-медицинской академии им СМ Кирова (194044, Сашп -Петербург, ул Академика Лебедева, д 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им С М Кирова

Автореферат разослал «_-> марта 2008 г

Ученый секретарь диссертационного сове га

докгор медицинских наук, профессор Цвелен Юрий Владимирович

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы Вторая половина XX века ознаменовалась бурным развитием пластической хирургии нижних мочевыводящих iiyieH Создание ортотопического аргифициального мочевого нушря (АМП) после радикальной цистэктомии (РЦ) является наиболее сложным и лучшим достижением оперативных вмешательств такого рода Различные искусственные или другие биоматериалы не нашли должного применения в реконструкции мочевого (МП) (Koiso К et al, 1983, Elbahnasy AM et ai , 1998, Desgrandchamps F, Griffith D , 1999) В насюящее время для этих целей широко применяются различные отделы желудочно-кишечного тракта (ЖЕСТ) подвздошную, толстую кишку (Комякоа Б К и соав!, 2003, 2006, Коган, Перепечай, 2003, Stem J Р et al, 2001, Hautmann R E , 2001, 2003, Studcr U E et al, 1996, 2000) и часть желудка (Комяков Ъ К и соавг, 2005, Наин D , 1996, Lm DWet al, 2000) При этом работ большинства исследователей направлены на изучение 1ехники РЦ, се ранних и поздних осложнений, функционального состояния верхних и нижних мочевыводящих путей у больных после ортотопичеисои цист оплас гики (Галеев Р X, 1996, Новиков А И , 2006, Stem J Р et al, 2001, Hautmann RE et al, 2003 Mmervmi A et al, 2005, Obara W et al, 2006) Многолетии опьп потсазывае1, что благодаря анатомо-функциональным особенностям, для цистонласгаки наиболее часю используется подвздошная килка Однако до сих пор не установлено, каким образом эпителий подвздошной кишки реагирует на гиперосмолярное кислое содержимое, как в течение времени включенная в мочевой тракт она изменяет свои адсорбционные и секреторные свойства В литературе имеются ряд упоминаний о возможном влиянии мочи на слизис!ую кишки При эгом одни авторы з'деляют большое внимание изучению метаболических нарушении после пластики МП и их коррекции, а другие - морфологической адапыции стенки испорьзуемой кишки (Румянцев К) В и соаш , 1996, Шашгыгин J1 В и соавг, 2006, Mills R D , Studer U E , 1999, Paira R et al, 2004 Roosen A et al, 2004, Kato M et al 2007) Данные отечественной и иностранной литературы за последнее десятилетие свидетельствую! о значительном интересе к изучению морфологии искусственного МП, сформированного из аастроиптестинальных сегментов (Немытин Ю В и соавт, 2004, Thomas D J et al, 1990, Hall E et al, 1993 Gatti R et al, 1998, 1999, Chlandi G et al, 2002) Ценность морфологических исследований аргифициального кишечного МП, при высокой результативности хирургического опыта, определяется достаточно большим числом наблюдений с динамическим обследованием оперированных больных Однако в большей части опубликованных работ клинические наблюдения с параллельным морфологическим исследованием проведены юлысо в течение 1 года после операции В поздние сроки после формирования

артифициального мочевого пузыря (АМП) имеются публикации о его морфологии лишь с небольшим числом наблюдений ( Немытин Ю В и соавт 2004, Davidsson Т et al, 1996, Aragona F et al, 1998, Gatti R et al, 1999, Organdi G et al, 2002)

Гастроцистопластика (ГЦП) является одним из способов ортотогшческой деривации мочи после цистэкгомии Данное вмешательство, является альтернативой кишечного замещения МП и выполняется в единичных клиниках мира (Комяков Б К и соавт 2003, 2005, Ngan Y H К et al, 1993, Hauri D , 1996, Lm D W et al, 2000) В отечественной литературе отсуютвукм данные о морфологических изменениях в иешсе желудка, используемого для пластики МП Морфологическая характерно гака мочевого резервуара из сегмента желудка дана лишь в единичных зарубежных работах (Асаг О et al, 2003) До сих пор нет четких представлений об особенностях этиопагогенеза метаболических нарушений при ГЦП и взаимосвязи их со степенью морфологических изменений Кроме того, использование желудка может предотвращать и усгранять существующий ацидоз за счет секреции его слизистои хлоридов Поэтому, по мнению мнохих авторов, ГЦП наиболее перспективна у пациентов с хронической почечной недостаточностью (ХПН) и метаболическим ацидозом (Оде M, 2005, Hauri D , 1996, Lm D W et al, 2000) Вместе с тем следует учитывать, что при выраженной хронической почечной недостаточности (ХПН) значительно увеличивается риск метаболического алкалоза (Dykes Е А , Ranslay Р G , 1992, Kmahan Y , 1992, De Freitas L G et al, 2001) Ряд исследователей, проводивших анализ результатов морфологического изучения АМП в различные сроки при разном числе наблюдений, отмечали фудности, возникающие при обобщении фактического материала, опубликованного в литературе R Gatu et al (1999) подчеркивают отсутствие исследований с сшаематизациси сроков и определенных стандартов изучения морфо-функционалъных структур мочевых резервуаров Отсутствует определенная ясность в оценке биологической сущности процессов, возникающих в кишечном и желудочном сегменте в различные сроки после формирования ортотопического Ml 1

Таким образом, увеличение количества больных, подвергающихся РЦ с орт отопи ческой цисто пластикой, при отсутствии убедительных данных и единого мнения о морфофункциональнои адаптации сегментов ЖК1, включенных в мочевую систему, обусловливают актуальность настоящей работы

Цеть работы Улучшить результаты орююлическои цисюпласшки путем изучения возможной корреляции между методом операции, ме1аболнгческими и морфофуикциональным изменениями в аргифидиальиом моченом пузыре

Задачи исследования

1 Изучить динамику морфологических изменений стенки ортотопического тонкокишечного мочевого резервуара

2 Определить степень морфологических изменений в стенке желудка, используемого для пластики мочевого пузыря, 15 различные сроки после операции

3 Исследовать иммуногистохимические изменения после гонкокишечнои и желудочной цистопластики

4 Разработать новый способ ортотопической гастроцистопластшси

5 Изучить метаболические изменения после различных способов цис гоплас шки

6 Установить корреляционную связь метаболических нарушений после ортотопической цистопластики со степенью морфологических изменений искусственного мочевою пузыря из различных отделов желудочно-кишечного тракта

Научная новизна

Впервые на большом клиническом материале изучена степень марфофункциональных изменений после различных способов ортотопической цистопластики Определена корреляционная связь между мехаболическими нарушениями и морфожн ическими изменениями артифициалъного мочевою пузыря Предложен новый способ гасгроцистопласгаки (приори1ешая справка ФИПС № 2005117664 от 07 06 2005 г) Впервые выявлено, что адаптивные свойства подвздошной кишки ниже, чем у желудка Установлено, что агрессивное влияние мочи при илеоцисюпластике проявляется в течение первых двух лет после операции, а метагтастические процессы при эшм минимальные При гастроцистопластике впервые выявлено, что необходимо учитывать морфологические особенности эпшелия желудка, который имев! склонность к гиперпластическим и аденомагозным изменениям

Практическая значимость

В результате проведенного исследования подтверждена возможность и целесообразность замещения мочевого пузыря кишкой и желудком Разработан новый способ ортотопической I асгроцисюгшасгики при заболеваниях мочевого пузыря, сопровождающихся протяженными стриктурами тазовых отделов моче! очника Па основании изучения морфологических изменений и метаболических нарушении, возникающих при ортотопической цистопластике сегментами кишечника и желудка, определены сроки наиболее активного наблюдения за пациентами и разработаны эффективные меры предупреждения возможных осложнений Определены

особенности предоперационной подготовки и послеоперационного ведения пациентов после реконструктивных операции на мочевыводягцих путях с использованием сегментов ЖКТ

Основные положения, выносимые на защигу

1 В стенке сегмеша желудочно-кишечного тракта, включенного в мочевые пути, происходит целый ряд морфофункционалышх изменений, носящих адаптационный, компенсагорно-приспособительный и защитный характер При илеоцистопластике эти изменения более выражены и заключаются в атрофии ворсин с гиперплачиеи бокаловидных клеток, продуцирующих сиаломуцины

2 В тонкокишечном трансплантате крити слизистой характеризую гея морфофункциональной устойчивостью, ¡включающейся в умеренной гиперплазии в раннем послеоперационном периоде и атрофии разной степени в поздние сроки с непосюяшлвом редукции и сохранением клеток Папета, преобладанием бокаловидной дифференцировки энтероцитов

3 Желудочный резервуар характеризуется наиболее выраженными адаптивными свойствами структура ешэтжлой оболочки желудка меняется незначительно, клеточный состав собственных желез даже в отдаленные сроки остается неизменным

4 йммуногистохимическое исследование кишечных и желудочных резервуаров выявило высокую активное 1Ь апошоза в ранние сроки после операции, снижение активности его количественных показателей (Вс1-2, р-53) и повышение экспрессии маркера пролиферации (Кл-67) в отдаленном послеоперационном периоде

5 При ортотопической цистопластике С1ромальные реакции имеют иммунную природу, что характеризуем преобладанием лимфоциюв при незначительном количестве лейкоцитов

6 Выраженность мехаболических осложнений у больных при илеоцистопластике зависит от степени морфологических изменении артифициального мочевого пузыря, что связано со значительным уменьшением числа каемчатых эшероцшов и изменением преобладающей дифференцировки эпгероцшов в криптах

7 При гастроцистопластике метаболические нарушения незначшельны во все сроки наблюдений, что связано с высокими адаптивными свойствами желудка

Внедрение в прак гаку результатов исследования

Разработанные в диссертации метод цистопласгики и принципы реабилитации больных с аргифициальным мочевым пузырем внедрены в клиническую практику урологических о 1 делений городских больниц №№ 2, 17, ЦМСЧ № 122, клиники урологии Саикт-Петербургскои государственной медицинской академии имени И И Мечникова

Результаты исследования используются в преподавании урологии в учебных программах лечебного факультета и при подготовке интернов, клинических ординаторов и усовсршенсгвовании врачей-урологов по программе факультета последипломного образования на кафедре уролоши Санкт- Петербургской государственной медицинской академии имени И И Мечникова

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на конференции «Онкологическая урология от научных исследовании к клинической практике (современные возможности диагностики и лечения опухолей предстательной железы мочевого пузыря и почки)» (Москва, 2004), научно-практическои конференции «Актуальные вопросы уролоши Заболевания предстательной железы Новые технологии в урологии» (Новоабзаково, 2005), VI Международном урологическом симпозиуме «Диагностика и лечение рака мочевого пузыря» (Нижний Новгород, 2005), научно-практической конференции «Современные проблемы урогинекологии» (СПб , 2005), Н-и всероссийской конференции «Мужское здоровье» (Москва, 2005), Российской онкологической конференции «Методы диагностики и лечения онкоурологических заболеваний» (СПб, 2005), 3-й Международной конференции «Малоипвазивнь е методы диагностики и лечения в современной урологии» (СПб, 2006), XIV научно-практическои конференции уролоюв с международным и межрегиональным участием «Современные достижения онкоурологии» (Харьков, 2006), Всероссийской научной конференции «Здоровье - основа человеческого потенциала» (СПб, 2006), I конгрессе российского общества онкоурологов (Москва, 2006), 894-м заседании Санкт-Петербургского научною общества уролоюв (СПб, 2007), заседании Вологодского общества урологов (Волотда, 2007), заседании проблемно-экспертного совета Государственной медицинской академии имени И И Мечникова по хирургии и смежным специальностям (СПб , 2008)

Публикации

По теме диссертации оп/бликовано 23 научные работы, в том числе 3 в центральных периодических изданиях, рекомендованном ВАК РФ и получена приоритетная справка на изобретение

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 168 ораницах, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы Работа иллюстрирована 23 таблицами и 47 рисунками Библиографический указатель включает 242 источников, из них 54 отечественных и 188 иностранных

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы Настоящее исследование основано на изучении клинических данных 205 больных с различной патологией МП, которые были оперированы и наблюдались в урологической клинике Санкт-Петербургской государс гвепнои медицинской академии им И И Мечникова па базе урологического отделения СПб ГУЗ «Городская многопрофильная больница № 2» с 1995 по 2007 годы

Всем пациентам была выполнена реконструкция МП различными отделами ЖКТ Мужчин среди них было 150 (73,2%), женщин - 55 (26,8%) Возраст больных колебался от 43 до 74 лет, а средний составил 62,1 + 3,6 года Преобладание пациентов мужского пола объясняется тем, что большая часть хирургических вмешательств (80,4%) производилась по поводу рака мочевого пузыря (РМП) Данное заболевание явилось показанием к цистэкгомии у 165 больных У 36 (17,6%) пациентов поводом для цис!экюмии с цистопластикои был микроцисшс различной этиологии, у 2 (1,0%) - пеирогенная дисфункция МП и у 2 (1,0%) - рецидивный постлучевой пузырно-влагалишный свищ При создании ортотопического искусственного мочевого резервуара нами использовались подвздошная кишка - у 180 (87,8%) и желудок - у 25 (12,2%) больных Эти данные приведены в таблице 1

Таблица 1

Сегменты ЖКТ и методы ортотопическои реконструкции мочевого пузыря

Сегмент ЖКТ Методы формирования артифициального МП Количество больных

абс %

Подвздошная кишка по Studei 89 43,4

по Haulmann 31 15,1

S-образная пластика 60 29,3

Желудок по Mitchell 17 8,3

ГТДП в нашей модификации 8 3,9

Всего 205 100,0

Всем больным были выполнены клинико-лабораторные, ренхтено-радиологические, ультразвуковые, инструментальные и ондоскопические методы исследования

У 72 пациентов в различные сроки после операции производились биопсии, в том числе повторные, морфолог ические и иммуногис гохимические исследования после илеоцистопластики (ИЦП) - у 62 и ГЦП - у 10 больных Количество обследованных пациентов в динамике уменьшалось, что приведено в таблице 2

Iаблица 2

Количество больных с артифициальным мочевым пузырем, обследуемых в различные сроки после операции

Сегмент ЖКТ Сроки наблюдение после пластики мочевого пузыря (мес )

3 6 12 18 24 36 48

Подвздошная кишка 62 62 60 59 56 53 51

Желудок 10 10 9 9 8 7 6

Всего 72 72 69 68 64 60 57

Из таблицы видно, что через 4 года после оперативных вмешательств в группе ИЦП осталось 51 (82,3%) из 62 больных, а после ГЦП - 6 (60,0%) из 10 пациентов Уменьшение количества наблюдаемых пациентов связано с тем, что 7 их них вышли из исследования, а 8 умерли от прогрессировапия основного заболевания

Забор материала осуществлялся в сроки от 1 до 84 месяцев после формирования АМП путем «холодной» биопсии его стенки Биопсия выполнялась во время контрольных визитов пациентов путем уретроцистоскопии с взятием биоптата из нескольких участков резервуара с помощью биопсииных щипцов Цистоскопия с 4 - 5 раздельными биопсиями выполнялась каждые 6 месяцев в течение первых 2 лет, а затем каждый год Общее число изученных биопсий составило 101 87 - из тонкокишечного резервуара,- 14 - из желудочного резервуара По срокам исследовании выделено 3 группы наблюдений 1 груши - 1-8 месяцев, 2 группа - 12 - 24 месяца, 3 группа - 36-84 месяца после операции

Полученные гистологические материалы сразу фиксировали в 15% водном растворе формалина Морфологическое исследование проведено с изготовлением большою числа срезов (10-30) одной биопсии Для окраски гистологических срезов использовался гематоксилин, лозин, альциановый синий, пикрофуксин (по методу Ван-Гизона), ставилась гистохимическая реакция ШИК Изучены следующие морфологические параметры слизистои

оболочки наличие ворсинок и их высота, глубина крит, толщина мышечной оболочки, количество бокаловидных клеток и клеток Панета, уровень ихарактер секреции муцинов бокаловидными клетками Количество ворсинок, крипт - оценивались путем тщательной селекции комплексов ворсияки/крипты, пригодные для подсчета верхушки ворсинок и крит Морфологическим и полуколвчественным методом оценивались морфофункциональные структуры слизистой оболочки, соотношение эпителиальных и сгромальных клеточных эпеменюв Цифровые данные подвергались статистической обработке

Иммуногистохимическое исследование проводили с использованием моноклинальных мышиных антител к Ki-67, Clone Ki-67 (1 25, «Dako», Дания), p53, Clone DO-7 (1 25, «Dako», Дания), Bcl-2, Clone 124 (1 20, «Dako», Дания) В качестве вторых антител использовали универсальный набор, содержащий биотинилированные антимышиные и антикроличьи иммуноглобулины Визуализацию окрасок проводили с применением комплекса авидина с биотинилированной гтероксидазои (ABC-lcit), с последующим проявлением пероксидазы диаминобешидипом (все реаюнгы -производства фирмы «Dako», Дания) В качестве позшивпого контроля на Ki-67 использована кожа, на р53 - ткань аденокарциномы толстой кишки, на Bcl-2 - слизистая оболочка тонкой кишки Негативный контроль во всех случаях проводили с применением блокирующей сыворотки (DAKO LSAB 2 kit) Для проведения иммуногистохимическои реакции использовали одноэтапный протокол с демаскировкой антигена (высокотсмпера!урной обработкой ткани) в 0,01 M нитратном буфере (pli 7,60)

В эти же сроки в динамике также проводилось изучение возможных метаболических изменений с целью выявления корреляции между примененной хирургической техникой, морфо топическими и лабораторными показателями У всех пациентов в сроки от одного месяца до года после операции изучали показатели клинически? анализов крови и мочи, бактериологию мочи, электролитный баланс, кислотно-основное состояние (КОС) крови Больные опрашивались на предмет выделения слизи при мочеиспускании(отсутствие, значительное уменьшение секреции, уменьшение секреции, неизменная секреция)

Сравнительный анализ количественных аеремепных, характеризующих клшшко-лабораторное и функциональное состояние мочевыделительной системы, проводили методом описательной сташешки с использованием критерия Вилкоксона Если но критерию Вилкоксона Ml Ф М2 (р<0 05), го изучаемые признаки относятся к разным ¡енеральным совокупностям и достоверно влияют на исход оперативного лечения

Результат исследования и их обсуждение

На современном этапе формирования АМН остаются недостаточно изученными и спорными многие вопросы, связанные с отсутствием сравнительных клинико-морфологических исследований, отсутствием длительных сроков наблюдений Также не определен единый взгляд на биологическую сущность морфофункциональных изменений, возникающих в АМП (Немытин Ю В с соавт 2004, вайт а а11993,1999)

Морфологические исследования тонкокишечного мочевого резервуара у 62 больных в сроки 1-84 ме,с после операции показали, что стенка кишки претерпевает значительные и многоплановые изменения Прежде всего эю касается изменений архитектоники ворсинчатых сфуктур, коюрая в 80% случаев проявляется сглаживанием микрорельефа слизисшй оболочки и нарастающей атрофией, прогрессиртощей уже в течении 1 года Афофия ворсинчатых структур сочетается с прох рессирукмцим уменьшением числа каемчатых энтероцитов с увеличением числа бокаловидных клеток, которые составляют 20-40% популяции В 01личие от ворсинок крипты подвергаются атрофии в меньшей степешт и в более поздние срохси Клеточный состав может изменяться, и бокаловидные хслетки составляют в некоторых случаях до 70 % от общего числа клеток крипт, при этом сохраняется количество клеток Панета, вырабатывающих лизоцим, а также множество полипехттадных х'ормонов и белков В сфоме слизистой оболочки гонкой кишки выявлено полнокровие, мелкие кровоизлияния, микроэрозии, умеренная диффузная и очаговая лимфоцитарная инфильтрация, нередко с небольшим количеством нейтрофильпых и эозинофильных лейкоциюв Отмечаются также склероз и умеренный отек подслизистого слоя

В поздние сроки после операции наблюдается субкяальпая афофия ворсинок Йа фоне однослойной выстилки бокаловидными клетками появляются участки примитивных клехок Бокаловидные клетки характеризуются преобладанием секреции сиаломуцинов, что приближает их к свойствам уротелия и определяет защитную функцию по отношению к повреждающему действию компонентов мочи Преобладание бокаловидных клеток, секретирующих сиаломуцины, а в поздние сроки примитивных клеток - имеет компенсаторно-приспособительную биологическую сухцносхь на органном уровне и на уровне организма, тате как в комплексе с атрофиеи и редукцией ворсинок резко снижает абсорбционную функцию слизистои оболочки АМП

Количество клеток Панета оценивалось в соотношении с общим числом клеток и количеством крипт Их хтостояпсххю, даже при атрофии крит в

поздние сроки после операции, свидетельствует о сохранении тонкокишечнои специфичности регенераторной зоны, обеспечивающей многоплановые обменные и защитные функции, свойственные клеткам Панета

Компенсаторно-приспособительный характер имеет и возникающая в резервуаре гипертрофия мышечных структур Детубуляризация обеспечивает низкое давление в резервуаре по сравнению с недетубуляризованным сегментом кишки Однако воздействие давления и способ заполнения заметно отличается от исходного состояния терминальной части подвздошной кишки, которая не является резервуаром и где высокое давление наблюдается юлько в виде пиков перистальтики Это совершенно новое условие рабош способствует рабочей гипертрофии мышечной стенки, которое нарастает в течение 1 года Однако, последующее увеличение емкости резервуара приводит к регрессу мышечной ткани до исходных величии

Изучение морфофункциональных изменений резервуара после ИЦП в сроки 1-84 месяца в 3 группах больных позволяет проследить особенности развития адаптационных, компенсаторно-приспособительных процессов в динамике Больных после тонкокишечнои пластики МП в зависимости от сроков наблюдения распределили на три группы 1 группа - 1-8 месяцев, 2 группа - 12-24 месяца, 3 группа - 36-84 месяца после операции

Первая группа представлена 18 наблюдениями Во всех наблюдениях этой группы имелась органная организация резервуара с сохранением всех слоев, их соотношений и архитектоники Для эюго раннего срока характерно наиболее выраженное разнообразие морфологических изменений слизистой мочевого резервуара даже в пределах одного наблюдения и одном временном периоде (табл 3) Уже в ранние сроки (3 месяца) в покровном эпителии существенно изменяется соотношение каемчатых энтероцитов и бокаловидных клеток с выраженным повышением процентного содержания последних Количество бокаловидных клеток варьирует как в одном, гак и в разных наблюдениях и нарастает к 8 месяцам, составляя от 20% до 40% (среднее содержание 31,12%) (табл 4)

Вторая группа представлена 23 наблюдениями в сроки 12-24 месяца Дтя большинства биопсий этой группы характерно значительное изменение архитектоники слизистой оболочки при сохранении органоидной архитектоники мочевого резервуара Эта группа наблюдении хараюеризуется нарастанием однотипности морфологического процесса уменьшением числа, высоты, изменением формы ворсинок с значительным преобладанием низких широких и уплощенных Следует подчеркну 1Ь, что в серииных срезах одного наблюдения протяженность таких изменений широко варьирует, однако с увеличением срока (24 месяца) отмечается отчетливая тенденция к

нарастанию, значительного распространения атрофических изменений, которые выявляются в 80% наблюдений В эгот период после формирования резервуара огчетливо выявляется отсутствие корреляции морфологической перестройки ворсинчатых структур с проявлениями морфо-функциональной перестройки крипт При постоянстве и тенденции к нарастанию морфологических проявлений атрофии ворсинчатых структур крипты сохраняют архитектонику, близкую к типовой

Таблица 3

Морфологическая и полуколичественная оценка слизисюй тонкокишечного

мочевого резервуара

№ Морфологические признаки и структуры Сроки исследования

1 - 8мес (п=13) 12 — 24 мес (п=18) 36 - 84 мес (п=14)

1 Ворсинки количество, форма, высота «-» «+» «++» «+» «++» «+++» «++++»

2 Крипты количество, длина «-» «+» «+» «++» «+++»

3 Соотношение каемчатых энтероцитов, бокаловидных клеток, кубического эпителия в покровном эпителии «-» «++» «++» «+++» «++++»

4 Клетки Панета «+» «++» «+++»

5 Лимфоидные фоликулы «+» «++» «+++»

6 Воспаление «+++» «++» «+++»

7 Эрозии «+» «+» «+» «+++»

8 Склероз «-» «+» «++» «+++»

9 Гипертрофия мышечной пластинки «-» «+» «++» «++»

Примечание Оценка изменений

« - » отсутствие изменений

«+» слабо выраженные очаговые изменения

«++» умеренно выраженные распространенные изменения

«+++» выраженные очаговые изменения

«++++» выраженные субтотальные изменения

Таблица 4

Морфометрическая оценка клеток кишсчшго мочевого резервуара

№ Морфологические признаки Сроки исследования

3-8 мес 12-24 мес 36-84 мес

1 Бокаловидные клетки 31,П 29,3 24,36

2 Клетки Панета 6,37 5,92 4,27

3 Внутриэпителиальные лимфоциты 4,25 3,15 3,18

4 Лимфоциты стромы 30,5 27,76 28,63

5 Лейкоциты 3,62 3,92 6,36

В сроки 36 - 84 месяца после создания ил сального мочевого резервуара наблюдается тенденция к дальнейшему упрощению слизистои оболочки Эю проявляется в значительно выраженной, субюгальной, а в 20% наблюдений тотальной сглаженности слизистой за счет резкого уплощения и\или отсутствия ворсинок Плоские участки имекн однослойную эпителиальную выстилку, в которой преобладают бокаловидные и\или кубические и плоские клетки Эти клетки, бедные эозинофильпои цитоплазмой, без щеточной каемки и гликокаликса, не имеют морфологического сходства с энт ероцягами или уро гелием - участки с такими клетками имеют различную протяженность, но преобладающей формой остаются бокаловидные клетки, которые составляют в среднем 24,36% Как правило, опи содержат сиаломуцин В монослое бокаловидных клеток каемчатые знтероциты встречаются отдельными, небольшими группами, гликокаликс отсутствуе( Крипты, в отличие от ворсинок, сохраняются во всех наблюдениях этой группы Количество их уменьшается, они укорачиваются и располагаются неравномерно, преимущественно в верхних ело*х слизистой

Клеточный состав крипт представлен, в основном, бокаловидными клетками, расположенными по длине крипт, содержащих как сульфо-, так и чаще сиаломуцины Характерно постоянство в дне крипт клеток Панета, процентное содержание которых варьирует от 1% до 8% (среднее 4,27%) Таким образом, совокупность этих морфологических данных свидетельствует о сохранении в тонкокишечном резервуаре регенераторных зон и их камбиальной активности При этом выявляется значительная перестройка направления клеточной дифференцировки - снижение и\или отсутствие каемчатых энгероцитов, осуществляющих абсорбцию, и преобладание бокаловидной дифференцировки с секрецией сиаломуцинов, имеющих приспособительный и защитный характер

Как известно, формирование АМП из желудка является постоянно обсуждаемой проблемой, в которую включены вопросы показаний к операции, техники выполнения и целесообразности операции Вместе с гем, необходимость использования сегмента желудка в реконструктивной операции после цистэктомии является методом выбора для больных с проявлениями ХПН и заболеваниями кишечника Известно, что после РЦ приходится наряду с экстирпацией МП, резецировать дистальные участки мочеточников В этих случаях, а также при других заболеваниях МП, сопровождающихся протяженными сужениями тазовых отделов мочеточников, возникают ситуации, когда длины их не хватает для имплантации в резервуар без натяжения Оптимальным в подобных случаях является модификация операции по 8йк1сг, коюрая позволяет одновременно заместить МП и мочеточники При выполнении ГЦП могут появляться аналогичные технические проблемы Учитывая этот фага, нами предложена операция по формированию артифициального МП из желудка по оригинальной методике (приоритетная справка ФИПС № 2005117664 от 07 06 2005 г) Техника операции следующая производим тотальную лапаратомию, ревизшо органов брюшной полости и РЦ Вскрываем сальниковую сумку, выполняем мобилизацию желудка и формируем сосудистую ножку трансплантата путем лигироваиия и пересечения сосудистых стволов, идущих от правых желудочно-сальниковых артерий и вен к пилорическому отделу желудка Затем производим резекцию тела желудка в виде колбы, обращенной дном к его антральному отделу Устанавливаем назогастральный и назоеюнальпыи зонды и ушиваем оставшуюся часть желудка в поперечном направлении двухрядным викридовым швом Желудочный трансплата! проводим через мезоколон и брыжейку подвздошной кишки в полость малого газа Выполняем желудочно-уретральный анастомоз, а мочеточники имплашируем в трубчатый лоскут Один интубатор мочеточника выводим в надлобковой области, а друг ой по уретре вместе с катетером Фолея В полость малого таза с двух сторон устанавливаем дренажи, подводим дренаж к сальниковой сумке

Морфологические исследования по изучению желудочною мочевою резервуара практически отсутствуют имеются единичные работы экспериментального характера, отсутствуют данные по изучению динамики перестройки желудочного резервуара в новых условиях Нами изучен биопсийный материал у 10 больных после ГЦП в сроки от 1 до 3,5 лет после операции Исследовалось большое число срезов одного наблюдения, для морфологического исследования оказались доступны слизистая и подслизистая оболочки желудка Патоморфолотичсские изменения через 1 год после операции характеризовались сохранностью нормальной архитектоники

слизистой оболочки Клеточный состав собственных желез желудка был неизменен, слизистая оболочка покрыта однослойным цилиндрическим слизеобразующим эпителием Выявлен умеренный ее отек а также очаговые кровоизлияния, слабая лимфоплазмоцитарная инфильтрация, некоторый склероз мышечной пластинки слизистой оболочки желудка

Через 2,5 года с момента операции патоморфологические изменения характеризуются сохранностью архитектоники слизисюй оболочки желудка Клеточный состав собственных желез желудка по-прежнему сохранен, отмечается единичная гиперплазия железисто! о эпителия Слизистая оболочка желудка покрыта однослойным цилиндрическим эпителием Сохраняются умеренный отек, полнокровие сосудов слизистой оболочки желудка с единичными мелкими кровоизлияниями, с табая лимфоплазмоцитарная инфильтрация с небольшим количеством эозинофилов Выявлен склероз и незначительный отек мышечной пластинки со слабо выраженной инфильтрацией лимфоцитами, лейкоцитами, эозинофилами Спустя 3,5 года патоморфологические изменения идентичны предыдущим и помимо вышеперечисленного, в подслизистом слое желудка отмечаются умеренный отек, полнокровие сосудов, слабовыраженвая очаговая и диффузная инфильтрация с незначительным количеством эозинофилов и единичными лейкоцитами Явлений метаплазии стенки желудка мы не наблюдали

Таким образом, проведенное морфологическое исследование мочевых резервуаров, сформированных из гонкого кишечника и желудка, свидетельствует о сохранении ими тканевого и клеючною фенотипа С)ю подтверждено проведенным нами иммуногисютимическим исследованием по изучению активности апоптоза и пролрферативной активности в эпителиальных структурах сформированного резервуара

Иммуногистохимическое сравнительное исследование установило сохранение в криптах тонкокишечного мочевого резервуара высокой апоптогической активности, которая коррелирует с постоянством маркера пролиферативной активности Об этом свидетельствует низкая активноегь сштиапоптозного белка Вс1-2 и мутантного типа протеина р-53 и выраженной экспрессии Кл-67

При изучении иммуногистохимической эксггрессии белков-регуляторов апоптоза (Вс1-2 и р53) было устаноьлено, что программированная клеточная гибель более выражена в криптах кишечного резервуара, по сравнению с желудочным Площадь экспрессии антиапопто шого белка Вс1-2 в эпителии желез кишечного резервуара была несколь <о ниже, чем в структуре желудочного резервуара (рис 1)

Б Вс\-2 в железах

□ желудок в кишечник

Рис. 1. Площадь экспрессии Вс1-2 в железах тонкокишечного и желудочного

резервуаров.

Площадь, занимаемая р53-иммутюпозитивными эпителиоцитами в тонкокишечном резервуаре, оказалась в два раза ниже, чем в желудочном (рис. 2).

Рис. 2. Площадь экспрессии р53 в железах тонкокишечного и желудочного

резервуаров.

Для оценки пролиферативной активности клеток был использован белок Кл-67. Его экспрессия была значительно выше в железах желудочного резервуара по сравнению с кишечным резервуаром (рис. 3).

К¡-€7 в железах

а желудок в кишечник |

Рис. 3. Площадь экспрессии Кл-67 в железах тонкокишечного и желудочного

резервуаров.

Крипты в тонкокишечном мочевом резервуаре остаются камбиальными структурами с характерными для тонкой кишки регенераторными потенциалами и высоким потенциалом апоптоза.

В желудочном резервуаре изученные показатели активности апоптоза не имеют принципиальных различий, но находятся на более низком уровне. В поздние сроки (36-72 месяца) для кишечного и особенно желудочного ( 24-42 месяца) резервуара характерно увеличение пролиферашвного потенциала при одновременном снижении активности апоптоза. Таким образом, данные иммуногистохимического исследования позволяют считать, что в мочевом резервуаре, сформированном из тонкого кишечника и желудка, сохраняется свойственные этим отделам ЖКТ запрограммированная гибель клеток и процессы клеточной регенерации, с преобладанием последней в желудочном резервуаре.

С целью более полной оценки морфофункциональных особенностей и рациональности формирования АМП из различных отделов ЖКТ нами проведено сравнительное клинюсо-морфологическое исследование. Сопоставлены клинические и лабораторные данные. отражающие характеристику и динамику метаболических показателей, выявленную после формирования мочевого резервуара.

Т Г"

Одной из основных задач нашей работы явилось сравнение реконструкции МП участками желудка и подвздошной кишки Хорошо известно, что при использовании подвздошной кишки для замещения МП в результате резорбции электролитов может развиться гиперхлоремическии метаболический ацидоз С другой стороны, имеются сообщения, что при использовании сегмента желудка для замещения МП может возникнуть гипохлоремический алкалоз Риск его возникновения возрастает при наличии ХПН Параллельно морфологическим происходят и физиологические изменения в организме Патофизиологические изменения наиболее выражены в ранний послеоперационный период Всасывание компонентов мочи большой поверхностью слизистой оболочки стенки кишки, а именно аммония и хлоридов, вызывают значительные электролитные изменения, которые проявляются ацидозом и развитием почечной недостаточности Мы изучили характер метаболических нарушений у 165 (80,1%) больных после с орт о топическим МП в сроки через 3 и 6-12 месяцев после операции (таблица

5)

У оперированных больных в обеих группах не было выявлено сколько-нибудь серьезных отклонений в показателях КОС и электролитного баланса крови Эти показатели в указанные сроки не были нарушены ни у одного пациента после ПДП У больных, которым была выполнена пластика МП участком подвздошной кишки, в ряде случаев была отмечена незначительная гипокалиемия, гиперхлоремия и недостаток оснований крови Так через 3 месяца после ИЦП показатели калия колебались от 3,1 до 4,0 ммоль/л и в среднем составили 3,6 ±0,07 ммоль/л, хлора от 103,6 до 110,5 ммоль/л, в среднем - 105,6 ±2,5 ммоль/л, недостаток основании (ВЕ) от -2,2 до -6,5 и в среднем -2,53 ±1,6 Эти показатели незначительно ухудшились через 6-12 мееяцев после операции Так, уровень калия колебался от 3,0 до 4,2 ммоль/л и в среднем был 3,7 ±0,06 ммоль/л, хлора от 104,1 до 112,3 ммоль/л и в среднем составил 105,8 ±1,9 ммоль/л, недостаток оснований (ВЕ) ог -3,6 до -6,5 и в среднем -4,65 ±0,19 Приведенные данные свидетельствуют, что у небольшого числа больных после ИЦП в отдаленном послеоперационном периоде сохранились гипокалиемия, гиперхлоремия и ацидоз, тогда как у большинства пациентов уровень данных электролитов был в пределах нормы, поэтому и средние показатели их в этой группе оказались нормальными Таким образом, мы можем констатировать, что в группе больных, у которых для пластики МП был использован дегубуляризованный сегмент подвздошной кишки, имелась тенденция к гипокалиемическому, гиперхлоремическому метаболическому ацидозу У больных после ГЦП нарушений КОС и электролшною баланса крови выявлено не было

Таблица 5

Показатели кислотно-основного состояния и электролитного баланса крови у больных черезЗ, 6-12 месяцев после замещения мочевого пузыря сегментами желудка и подвздошной кишки

Показатели КОС и электролитов и крови Сроки после различных вариантов ортотопической цистопластики

3 месяца 6-12 месяцев

Гастроцистопластика (п-24) Илеоцистопластика (п-53) Гастроцистопластика (п-17) Илеоцистопластика (п-53)

рн 7,38-7,42 (7,41+0,08) 7,29-7,40 (7,35+0,07) 7,37-7,43 (7,38+0,06) 7,28-7,42 (7,36±0,05)

рСОг (мм) 36,3-42,6 (39,7+1,1) 36,7-43,5 (41,2±1,0) 37,3-43,8 (40,2+0,3) 37,2-42,8 (39,8+0,4)

НС03 (ммоль/л) 23,5-25,8 (25,2±0,9) 20,1-23,9 (22,7±0,8) 22,3-25,4 (23,7±0,8) 19,9-25,1 (22,4±0,7)

К+ (ммоль/л) 3,8-5,1 (4,35±0,06) 3,1-4,0 (3,6±0,07) 3,6-5,3 (4,6±0,05) 3,0-4,2 (3,7+0,06)

Ма+(ммоль/л) 136-149 (145,0±1,5) 129-155 (143,5+14) 133-151 (142,6+1,2) 130-149 (141,3+1,1)

Саг+(ммоль/л) 2,2-2,5 (2,25±0,04) 1,98-2,56 (2,14+0,05) 1,96-2,40 (2,16±0,27) 2,06-2,56 (2,05±0,24)

С1-(ммоль/л) 99,2-105,3 (101,2+2,1) 103,6-110,5 (105,6+2,5) 101,2-104,9 (103,2+2,1) 104,1-112,3 (105,8+1,9)

ВБ От + 1,2 до+1,8 (+1,56+0,14) От -2,2 до -6,5 (-2,53+16) От+1,5 до+1,9 (1,67+0,15) От -3,6 до -6,5 (-4,65+0,19)

В группе из 17 (8,3%) больных с ХПН после ИЦП наблюдались значимые изменения в КОС со сдвшом рН ниже 7,35 и ВЕ ог -2 до - 12 ммоль/л, что связано с развитием мехаболического ацидоза, который потребовал алкализирующей терапии Но, несмотря на наличие признаков ХПН у 6 (2,9%) пациентов после ГЦП не возникло клинически значимых изменений КОС и электролитов, которое потребовал^ бы специальной терапии

Осложнения после ГЦП были связаны не только с длительностью и травматичностыо данного вмешательства, но и со специфическими особенностями оперативного вмешагельсгва Из них в первую очередь необходимо обратить внимание на эндокринную функцию желудка, то есть на выработку биологически активных веществ Среди них наиболее важным является гастрин, вырабатываемый в отвех на механическое растяжение желудка и местной химической стимуляции Так через 3 месяца после ГЦП уровень содержания гастрина-17 в сыворотке крови варьировал от 10,2 до 32,1 пмоль/л, а спустя 6-12 месяцев составил 9 2 - 31,4 пмоль/л Только у 2 пациентов содержание гастрина-17 было выше нормы, что, по-видимому, стало причинои развития такого осложнения, как синдром I ематурии-дизурии Однако средние показатели его содержания у больных с ГЦП были в пределах нормы как: через 3, так и через 6-12 месяцев после охтерации (соответственно 22,4±0,6 пмоль/л и 16,2±1,8 пмоль/л) Другие показатели эндокринной функции желудка, такие как пепсиноген-1 и гомоцистеин, а также содержание витамина В12 в сыворотке хсрови были в пределах хюрмы у всех больных после ГЦП в течение года после операции

ВЫВОДЫ

1 Ортотопический тонко килечный и желудочный мочевой резервуар характеризуется развитием комплекса морфо-функциональных процессов адаптационного, защитного, компенсаторно-приспособительно1Х) характера, отражающего как отсутствие стимулов для типового функционирования, гак и новые условия среды с ее повреждающими факторами В кишечном мочевом пузыре, при сохранении его органной организации в ранние сроки (3-6 месяцев) возникает атрофия ворсинчатых структур с нарастанием их редукции к поздним сро!ам в 80% наблюдении Атрофическии процесс опережает гиперплазия бокаловидных клеток с вытеснением каемчатых энтероцитов и образованием однослойной выстилки бокаловидными клетками в сроки 36-84 месяцев после операции, бокаловидные клетки

(40%) продуцируют преимущественно сиаломуцины, что отличает бокаловидную перестройку в резервуаре от толстокишечнои метаплапзии

2 Крипты тонкокишечного резервуара характеризуются значительной морфофункциональной устойчивостью в ранние сроки наблюдается гиперплазия крипт, в поздние - атрофия разной степени без выраженной редукции с сохранением клеток Панета (4,27% - 6,37%) и преобладанием бокаловидных клеток содержащих сиаломуцины

3 Желудочный мочевой резервуар отличается от тонко-кишечного более выраженными адаптационными свойствами во все сроки исследования, очаговая атрофия, аденоматозная гиперплазия эпителия и кишечная неполная метаплазия были выявлены лишь в 2 из 10 наблюдений (20%) Патоморфологические изменения слизисюй желудка в различные сроки после гастроцистопластики характеризуются сохранностью нормальной архитектоники стенки резервуара Клеточный состав собственных желе* желудка даже через 2,5-3 года оставался практически неизмененным,

, отмечалась очаговая гиперплазия железистого эпителия Морфологические проявления метаплазии отсутствовали во всех сроках наблюдения

4 В камбиальных зонах кишечного и желудочного резервуаров установлена однотипная тенденция к экспрессии белков-регуляторов апоптоза Вс1-2, р-53 и пролиферации Кл-67 постоянство высокой активности апоптоза в ранние сроки, снижение количественных показателей апоптоза и повышение экспрессии маркера пролиферации в поздние сроки в желудочном резервуаре через 3,5 года, в гопкокишечпом резервуаре - через 6 лег

5 Стромальные реакции характеризуются преобладанием иммунокомпетентных клеточных форм - лимфоциты составляют до 30,5% при небольшом содержании лейкоцитов до 6,36%, что свидетельствует о иммунной природе клеточных реакций Хроническое гнойное воспаление с деструкцией слизистои и деформирующим склерозом отмечены в 11,3% наблюдений кишечного резервуара с развитием послеоперационных осложнений и обострения гнойного воспаления в органах мочеполовой системы

6 При илеоцистопластике обнаружена прямая зависимость метаболических изменений от длительности послеоперационного периода, что коррелирует со степенью морфологических изменений Увеличение процентного соотношения бокаловидных клеток в течение первого года после операции приводит к созданию защитой поверхности от повреждающего действия компонешов мочи и к уменьшению метаболических осложнений за счет снижения всасываемости При

гастроцистопластике степень метаболических нарушений, в различные сроки после операции, изменяется незначительно, что связано с более выраженными адаптационными свойствами желудочного мочевого резервуара

7 Полученные сравнительные данные о направлении и течении выраженных нарушений гомеостаза в совокупности с морфологическими результатами о выраженной способности слизистой желудка к адаптации в условиях мочевого резервуара подтверждают рациональность использования гастроцистопластики при индивидуальном выборе с пособов формирования мочевого резервуара

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Сегмент подвздошной кишки является наиболее оптимальным для создания артифициального мочевого пузыря При наличии противопоказаний к илеоцистопластике молено использовать толстую кишку или же часть желудка

2 Разработанный нами метод пластики мочевою пузыря частно желудка путем выкраивания трансплантата из нею виде колбы, позволяет сформировать артифициальный мочевой резервуар с трубчатым лоскутом, в который имплантируются короткие мочеIочники

3 Учитывая не выраженность гистологических и метаболических изменении после гастроцистопластики ее целесообразно выполнять у больных с хронической почечной недостаточностью

4 При сочетании патологии мочевого пузыря и протяженных сужений тазовых отделов мочеточника методом выбора является тонкокишечная пластика по 8шс1е1 и гастроцистопластику по предложенной нами методике

5 Обследование больных с артифициальным мочевым пузырем следует проводить каждые 3 месяца в течение первого года после операции, каждые 6 месяцев в течение второго года, а в дальнейшем ежегодно

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации

1 Комяков Б К , Новиков А И , Горелов А И , Кириченко О А , Гулиев Б Г , Атмаджев ДН, Дариенко РО, Оде М, Прохожев АЮ Замещение мочевого пузыря сегментом желудка // «Современные направления в диагностике, лечении и профилакгике заболеваний» Труды городской многопрофильной больницы № 2, выпуск IV, СПб , 2004 - С 191 - 196

2 Комяков Б К , Зубань О Н, Новиков А И Ягафарова Р К , Биспен А В, Елисеенко А Г, Атмаджев Д Н, Дариенко Р О Аугментационная цистопластика в лечении микроциетиса различной этиологии // «Современные направления в диагностике, лечении и профилактике заболеваний» Труды городской многопрофильной больницы № 2, выпуск IV, СПб', 2004 - С 246 - 251

3 Komyakov В К , Gouliev В G JNovikov AI Atmadschev D , Prohozhev А , Danenko R Using the segment of stomach m urinary tract surgery // BJU intern -2004 - Vol 94 (suppl 21 - P 167

4 Комяков Б К , Новиков А И , Гулиев Б Г , Атмаджев Д Н, Сергеев А В , Дариенко РО Гастроцистопластика после радикальной цистзктомии // «Онкологическая урология от научных исследований к клинической практике (современные возможности диагностики и лечения опухолей предстательной железы мочевого пузыря и почки)» Материалы конференции Москва, 2004 - С 150

5 Комяков Б К , Новиков А И, Горелов А И, Сергеев А В , Ашаджев Д Ii , Фадеев В А, Эль-Атар Т X, Бурлака О О , Дариенко Р О , Носиров Д Ь Результаты 200 радикальных цисгэктомий // Здравоохранение Башкортостана, специальный выпуск № 3 «Актуальные вопросы урологии Заболевания предстательной железы Новые технологии в урологии» Уфа, 2005 -С 194-196

6 Комяков Б К , Новиков А И , Гулиев Б Т Зубань О Н , Атмаджев Д Н , Дариенко Р О, Кириченко О А Оде М, Елисеенко А Г Замещение мочевого пузыря телом желудка // Вестник хирургии им ИИ Грекова -2005 -Т 164, №1 -С 60-64

7 Комяков Б К , Аничков Н М, Дариенко Р О , Новиков А И , Иванцова А О, Сергеев А В Морфологические изменения артифициального мочевого пузыря в различные сроки после радикальной цистзктомии // VI Международный урологический симпозиум «Диагностика и лечение рака мочевого пузыря» Материалы Нижний Новгород, 2005 - С 45-46

8 Комяков Б К , Новиков А И , Фадеев В А Идрисов III Н , Носиров Д Б , Дариенко Р О Ортотопическая реконструкция мочевого пузыря сегментом желудка после радикальной цисгзктомии // VI Международный урологический симпозиум «Диагностика и лечение рака мочевого пузыря» Материалы Нижний Новгород, 2005 - С 51-52

9 Комяков Б К , Аничков Н М, Дариенко Р О , Фадеев В А, Иванцов А О Ги< юморфология ортотопического мочевою пузыря // Российская онкологическая конференция «Методы диагностики и лечения онкоурологических заболеваний» Материалы СПб , 2005 — С 17 - 19

10 Комяков Б К , Аничков И М , Дариенко Р О , Фадеев В А, Сергеев А В , йванцов А О Морфологические изменения в различные сроки после формирования артифициального мочевого пузыря из желудка и подвздошной кишки // XIV научно-праю ическая конференция урологов с международным и межрегиональным участием «Современные достижения онкоурологии» Материалы Харьков, 2006 г- С 167-169

11 Комяков Б К , Новиков А И, Горелов А.И , Фадеев В А, Эль-Атгар I X , Сергеев А В, Дариенко Р О Контанснтная деривация мочи после радикальной цистэктомии // XIV научно-практическая конференция урологов с международным и межрегиональным з^астием «Современные достижения онкоурологии» Материалы Харьков, 2006 - С 182-185

12 Комяков Б К , Сергеев А В>, Фадеев В А, Кириченко О А , Короходкина МВ, Дариенко РО Осложнения радикальной цисгэктомии // Труды Всероссийской научной конференции «Здоровье - основа человеческого потенциала проблемы и пути их решения» СПб , 2006 - С 77-79

13 Комяков БК, Дариенко РО, Фадеев В А Патоморфолошческие изменения слизистой оболочки артифициальных резеруа,С1в в отдаленные сроки поШсе операции // I Конгресс российского общества онкоурологов Материалы Москва, 2006 - -С 89-90

14 Новиков А И, Атмаджев Д Н, Кириченко О А, Фадеев В А , Дариенко Р О, Эль-Аттар Т X Метаболические нарушения у больных после гастроцистопластики // I Конгресс российского общества онкоурологов Материалы Москва, 2006 - С 102 - 103

15 Комяков Б К , Дариенко Р О , Иванцов О А , Фадеев В А , Сергеев А В Результаты клинико-морфологического исследования адаптации ортотопического мочевого пузыря // Вестник СШГМА им ИИ Мечникова - 2006 - №2 - С 69 - 73

16 Комяков'БК, Сергеев АВ, Фадеев В А, Короходкина МВ, Строкбва Л А, Дариенко Р О Экстирпация мочевого пузыря при его злокачественных заболеваниях Труды юродской многопрофильной больницы № 2 -Выпуск V СПб , 2006 - С 155 - 161

17 Зубань О Н , Комяков Б К , Ягафарова Р К , Семченко А Ф , Фадеев В А , Муравьев АН, Дариенко РО Реконструкция рубцово-сморщенного мочевого пузыря // Труды городской многопрофильной больницы №2-Выпуск V СПб , 2006 - С 165 - 172

18 Дариенко Р О Результаты морфологических исследований искусственного мочевого пузыря из подвздошной кишки и желудка // Научно-практическая конференция «Актуальные вопросы урологии и гинекологии у взрослых и детей» Материалы СПб , 2006 -С 28

19 Дариенко Р О Результаты ортотонического замещения мочевого пузыря у женщин «Актуальные вопросы урологии Заболевания предстательной железы Новые технологии в урологии» Сборник научных трудов III Всероссийской научно-практической конференции - г Уфа - 2007 «Медицинский вестник Башкортостана» -Март-анрель 2007 -Т 2-С 49-50

20 Комяков Б К , Сергеев А В , Фадеев В А , Дариенко Р О , Носиров Д Б Формирование искусственного неоцистиса частью желудка у больных новообразованием мочевого пузыря после его экстирпации // Научно-практическая конференция, посвященной 100-летию СПбГМА им И И Мечникова «Состояние здоровья населения и факторы риска» Материалы СПб , 2007 - С 11 - 12

21 Сергеев А В , Фадеев В А, Атмаджев Д Н , Кириченко О А , Дариенко Р О Наш метод замещения мочевого пузыря сегментом желудка Фундаментальная наука и клиническая медицина // X Всероссийская медико-биологическая конференция молодых исследователей «Человек и его здоровье» СПб , 2007 - С 394 - 395

22 Дариенко Р О Результаты морфо-функциональной адаптации слизистой артифициального мочевого пузыря // Фундаментальная наука и клиническая медицина Десятая Всероссийская медико-биологическая конференция молодых исследователей «Человек и его здоровье» СПб , 2007 -С 111 -112

23 Комяков Б К , Новиков А И, Фадеев В А , Зубань О Н, Короходкина М В , Строкова JIА, Дариенко Р О , Муслим М М Результаты ортотопической пластики мочевого пузыря желудком и подвздошной кишкой // Урология - №6 - 2007 - С 23 - 28

Изобретение

1 Комяков Б К , Гулиев Б Г , Строкова Jl А , Сергеев А В , Дариенко Р О , Идрисов ШИ Способ хирургического лечения заболевании мочевого пузыря, сопровождающихся протяженными стриктурами тазовых отделов мочеточника Приоритетная справка № 2005117664 от 07 06 2005 г Список условных сокращений и обозначений ГЦП - гастроцистопластика ИЦП - илеоцистопластика АМП - артифициальный мочевой пузырь КОС - кислотно-основное состояние МП - мочёвой пузырь РМП - рак мочевого пузыря РЦ - радикальная цистэктомия ХПН - хроническая почечная недостаточность

Подписано в печать 12 03 08 Формат 60x84 '/¡й

Объем 1 пл_Тираж юо экз_Заказ № 211_

Типография ВМедА, 194044, СПб , ул Академика Лебедева, 6

Актуальность проблемы. Вторая половина XX века ознаменовалась бурным развитием пластической хирургии нижних мочевыводящих путей. Создание ортотопического артифициального мочевого пузыря (МП) после радикальной цистэктомии (РЦ) является наиболее сложным и лучшим достижением оперативных вмешательств такого рода. Различные искусственные или другие биоматериалы не нашли должного применения в реконструкции МП [94, 95, 102, 152]. В настоящее время для этих целей широко применяются различные отделы желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): подвздошную, толстую кишку [14, 19, 20, 127, 128, 221, 227, 229] и часть желудка [20, 122, 166]. При этом работы большинства исследователей направлены на изучение техники РЦ, ее ранних и поздних осложнений, функционального состояния верхних и нижних мочевыводящих путей у больных после ортотопической цистопластики [7, 43, 128, 172, 188, 221]. Многолетний опыт показывает, что благодаря анатомо-функциональным особенностям, для цистопластики наиболее часто используется подвздошная кишка. Однако до сих пор не установлено, каким образом эпителий подвздошной кишки реагирует на гиперосмолярное кислое содержимое, как в течение времени включенная в мочевой тракт она изменяет свои адсорбционные и секреторные свойства. В литературе имеются ряд упоминаний о возможном влиянии мочи на слизистую кишки. При этом одни авторы уделяют большое внимание изучению метаболических нарушений после пластики МП и их коррекции, а другие - морфологической адаптации стенки используемой кишки [41, 52, 139, 171, 196, 204]. Данные отечественной и иностранной литературы за последнее десятилетие свидетельствуют о значительном интересе к изучению морфологии искусственного МП, сформированного из гастроинтестинальных сегментов [42, 108, 109, 120, 191, 232]. Ценность морфологических исследований артифициального кишечного МП, при высокой результативности хирургического опыта, определяется достаточно большим числом наблюдений с динамическим обследованием оперированных больных. Однако в большей части опубликованных работ клинические наблюдения с параллельным морфологическим исследованием проведены только в течение 1 года после операции. В поздние сроки после формирования артифициального мочевого пузыря (АМП) имеются публикации о его морфологии лишь с небольшим числом наблюдений [42, 65, 88, 109, 191].

Гастроцисгопластика (ГЦП) является одним из способов ортотопической деривации мочи после цистэктомии. Данное вмешательство, является альтернативой кишечного замещения МП и выполняется в единичных клиниках мира [19, 20, 122, 166, 181]. В отечественной литературе отсутствуют данные о морфологических изменениях в стенке желудка, используемого для пластики МП. Морфологическая характеристика мочевого резервуара из сегмента желудка дана лишь в единичных зарубежных работах [60]. До сих пор нет четких представлений об особенностях этиопатогенеза метаболических нарушений при ГЦП и взаимосвязи их со степенью морфологических изменений. Кроме того, использование желудка может предотвращать и устранять существующий ацидоз за счет секреции его слизистой хлоридов. Поэтому, по мнению многих авторов, ГЦП наиболее перспективна у пациентов с хронической почечной недостаточностью (ХПН) и метаболическим ацидозом [47, 122, 166]. Вместе с тем следует учитывать, что при выраженной ХПН значительно увеличивается риск метаболического алкалоза [90, 101, 142]. Ряд исследователей, проводивших анализ результатов морфологического изучения искусственного МП в различные сроки при разном числе наблюдений, отмечали трудности, возникающие при обобщении фактического материала, опубликованного в литературе. R. Gatti et al. [109] подчёркивают отсутствие исследований с систематизацией сроков и определённых стандартов изучения морфо-функциональных структур мочевых резервуаров. Отсутствует определенная ясность в оценке биологической сущности процессов, возникающих в кишечном и желудочном сегменте в различные сроки после формирования ортотопического МП.

Таким образом, увеличение количества больных, подвергающихся РЦ с ортотопической цистопластикой, при отсутствии убедительных данных и единого мнения о морфофункциональной адаптации сегментов ЖКТ, включенных в мочевую систему, обусловливают актуальность настоящей работы.

Цель работы. Улучшить результаты ортотопической цистопластики путем изучения возможной корреляции между методом операции, метаболическими и морфофункциональным изменениями в артифициальном мочевом пузыре.

Задачи исследования

1. Изучить динамику морфологической адаптации стенки искусственного ортотопического тонкокишечного мочевого резервуара.

2. Определить степень морфологических изменений в стенке желудка, используемого для пластики мочевого пузыря, в различные сроки после операции.

3. Исследовать иммуногистохимические изменения мочевого резервуара после тонкокишечной и желудочной цистопластики.

4. Разработать новый способ ортотопической гастроцистопластики.

5. Изучить метаболические изменения после различных способов цистопластики.

6. Установить корреляционную зависимость метаболических нарушений после ортотопической цистопластики со степенью морфологических изменений искусственного мочевого пузыря из различных отделов желудочно-кишечного тракта.

Научная новизна

Впервые на большом клиническом материале изучена степень и характер морфофункциональных изменений после различных способов ортотопической цистопластики. Определена корреляционная связь между метаболическими нарушениями и морфологическими изменениями артифициального мочевого пузыря. Предложен новый способ гастроцисгопластики (приоритетная справка ФИПС № 2005117664 от 07.06.2005 г) Впервые выявлено, что адаптивные свойства подвздошной кишки ниже, чем у желудка. Установлено, что агрессивное влияние мочи при илеоцистопластике проявляется в течение первых двух лет после операции, а метапластические процессы при этом отсутствуют. При гастроцистопластике впервые выявлено, что необходимо учитывать морфологические особенности эпителия желудка, который имеет склонность к гиперпластическим и аденоматозным изменениям.

Практическая значимость

В результате проведенного исследования подтверждена возможность и целесообразность замещения мочевого пузыря кишкой и желудком. Разработан новый способ ортотопической гастроцистопластики при заболеваниях мочевого пузыря, сопровождающихся протяженными стриктурами тазовых отделов мочеточника. На основании сравнительного изучения морфологических изменений и метаболических нарушений, возникающих при ортотопической цистопластике сегментами кишечника и желудка, определены сроки наиболее активного наблюдения за пациентами и разработаны эффективные меры предупреждения возможных осложнений. Определены особенности предоперационной подготовки и послеоперационного ведения пациентов после реконструктивных операций на мочевыводящих путях с использованием сегментов ЖКТ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В стенке сегмента желудочно-кишечного тракта, включенного в мочевые пути, происходит целый ряд морфофункциональных изменений, носящих адаптационный, компенсаторно-приспособительный и защитный характер. При илеоцистопластике эти изменения более выражены и заключаются в атрофии ворсин с гиперплазией бокаловидных клеток, продуцирующих сиаломуцины.

2. В тонкокишечном трансплантате крипты слизистой характеризуются морфофункциональной устойчивостью, заключающейся в умеренной гиперплазии в раннем послеоперационном периоде и атрофии разной степени в поздние сроки с непостоянством редукции и сохранением клеток Панета, преобладанием бокаловидной дифференцировки энтероцитов.

3. Желудочный резервуар характеризуется наиболее выраженными адаптивными свойствами: структура слизистой оболочки желудка меняется незначительно, клеточный состав собственных желез даже в отдаленные сроки остается неизменным.

4. Иммуногистохимическое исследование кишечных и желудочных резервуаров выявило высокую активность апоптоза в ранние сроки после операции, снижение активности его количественных показателей (Вс1-2, р-53) и повышение экспрессии маркера пролиферации (Ki-67) в отдаленном послеоперационном периоде.

5. При ортотопической цистопластике стромальные реакции имеют иммунную природу, что характеризуется преобладанием лимфоцитов при незначительном количестве лейкоцитов.

6. Выраженность метаболических осложнений у больных при илеоцистопластике зависит от степени морфологических изменений артифициального мочевого пузыря, что связано со значительным уменьшением числа каёмчатых энтероцитов и изменением преобладающей дифференцировки энтероцитов в криптах.

7. При гастроцистопластике метаболические нарушения незначительны во все сроки наблюдений, что связано с высокими адаптивными свойствами желудка.

Внедрение в практику результатов исследования

Разработанные в диссертации метод цистопластики и принципы реабилитации больных с артифициальным мочевым пузырем внедрены в клиническую практику урологических отделений городских больниц №№ 2, 17, ЦМСЧ № 122, клиники урологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И.И.Мечникова.

Результаты исследования используются в преподавании урологии в учебных программах лечебного факультета и при подготовке интернов, клинических ординаторов и усовершенствовании врачей-урологов по программе факультета последипломного образования на кафедре урологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И.И.Мечникова.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на конференции «Онкологическая урология: от научных исследований к клинической практике (современные возможности диагностики и лечения опухолей предстательной железы мочевого пузыря и почки)» (Москва, 2004); научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии» (Новоабзаково, 2005); VI Международном урологическом симпозиуме «Диагностика и лечение рака мочевого пузыря» (Нижний Новгород, 2005); научно-практической конференции «Современные проблемы урогинекологии» (СПб., 2005); П-й всероссийской конференции «Мужское здоровье» (Москва, 2005); Российской онкологической конференции «Методы диагностики и лечения онкоурологических заболеваний» (СПб., 2005); 3-й Международной конференции «Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии» (СПб., 2006); XIV научно-практической конференции урологов с международным и межрегиональным участием «Современные достижения онкоурологии» (Харьков, 2006); Всероссийской научной конференции «Здоровье - основа человеческого потенциала» (СПб.,

2006); I конгрессе российского общества онкоурологов (Москва, 2006); 894—м заседании Санкт-Петербургского научного общества урологов (СПб., 2007); заседании Вологодского общества урологов (Вологда, 2007); заседании проблемно-экспертного совета Государственной медицинской академии имени И.И.Мечникова по хирургии и смежным специальностям (СПб., 2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 23 научные работы, в том числе 3 в центральных периодических изданиях, рекомендованном ВАК РФ и получена приоритетная справка на изобретение.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 168 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 47 рисунками. Библиографический указатель включает 242 источников, из них 54 отечественных и 188 иностранных.

ВЫВОДЫ

1. Ортотопический тонкокишечный и желудочный мочевой резервуар характеризуется развитием комплекса морфо-функциональных процессов адаптационного, защитного, компенсаторно-приспособительного характера, отражающего как отсутствие стимулов для типового функционирования, так и новые условия среды с её повреждающими факторами. В кишечном мочевом пузыре, при сохранении его органной организации в ранние сроки (3-6 месяцев) возникает атрофия ворсинчатых структур с нарастанием их редукции к поздним срокам в 80% наблюдений. Атрофический процесс опережает гиперплазия бокаловидных клеток с вытеснением каёмчатых энтероцитов и образованием однослойной выстилки бокаловидными клетками в сроки 36-84 месяцев после операции; бокаловидные клетки (40%) продуцируют преимущественно сиаломуцины, что отличает бокаловидную перестройку в резервуаре от толстокишечной метаплазии.

2. Крипты тонкокишечного резервуара характеризуются значительной морфофункциональной устойчивостью: в ранние сроки наблюдается гиперплазия крипт, в поздние - атрофия разной степени без выраженной редукции с сохранением клеток Панета (4,27% - 6,37%) и преобладанием бокаловидных клеток содержащих сиаломуцины.

3. Желудочный мочевой резервуар отличается от тонко-кишечного более выраженными адаптационными свойствами во все сроки исследования; очаговая атрофия, аденоматозная гиперплазия эпителия и кишечная неполная метаплазия были выявлены лишь в 2 из 10 наблюдений (20%). Патоморфологические изменения слизистой желудка в различные сроки после гастроцистопластики характеризуются сохранностью нормальной архитектоники стенки резервуара. Клеточный состав собственных желез желудка даже через 2,5-3 года оставался практически неизмененным, отмечалась очаговая гиперплазия железистого эпителия.

Морфологические проявления метаплазии отсутствовали во всех сроках наблюдения.

4. В камбиальных зонах кишечного и желудочного резервуаров установлена однотипная тенденция к экспрессии белков-регуляторов апоптоза Вс1-2, р-53 и пролиферации Ki-67: постоянство высокой активности апоптоза в ранние сроки, снижение количественных показателей апоптоза и повышение экспрессии маркера пролиферации в поздние сроки в желудочном резервуаре через 3,5 года; в тонкокишечном резервуаре — через 6 лет.

5. Стромальные реакции характеризуются преобладанием иммунокомпетентных клеточных форм - лимфоциты составляют до 30,5% при небольшом содержании лейкоцитов до 6,36%, что свидетельствует о иммунной природе клеточных реакций. Хроническое гнойное воспаление с деструкцией слизистой и деформирующим склерозом отмечены в 11,3% наблюдений кишечного резервуара с развитием послеоперационных осложнений и обострения гнойного воспаления в органах мочеполовой системы.

6. При илеоцистопластике обнаружена прямая зависимость метаболических изменений от длительности послеоперационного периода, что коррелирует со степенью морфологических изменений. Увеличение процентного соотношения бокаловидных клеток в течение первого года после операции приводит к созданию защитной поверхности от повреждающего действия компонентов мочи и к уменьшению метаболических осложнений за счет снижения всасываемости. При гастроцистопластике степень метаболических нарушений, в различные сроки после операции, изменяется незначительно, что связано с более выраженными адаптационными свойствами желудочного мочевого резервуара.

7. Полученные сравнительные данные о направлении и течении выраженных нарушений гомеостаза в совокупности с морфологическими результатами о выраженной способности слизистой желудка к адаптации в условиях мочевого резервуара подтверждают рациональность использования гастроцистопластики при индивидуальном выборе способов формирования мочевого резервуара.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Сегмент подвздошной кишки является наиболее оптимальным для создания артифициального мочевого пузыря. При наличии противопоказаний к илеоцистопластике можно использовать толстую кишку или же часть желудка.

2. Разработанный нами метод пластики мочевого пузыря частью желудка путем выкраивания трансплантата из него виде колбы, позволяет сформировать артифициальный мочевой резервуар с трубчатым лоскутом, в который имплантируются короткие мочеточники.

3. Учитывая не выраженность гистологических и метаболических изменений после гастроцистопластики ее целесообразно выполнять у больных с хронической почечной недостаточностью.

4. При сочетании патологии мочевого пузыря и протяженных сужений тазовых отделов мочеточника методом выбора является тонкокишечная пластика по Studer и гастроцистопластика по предложенной нами методике.

5. Обследование больных с артифициальным мочевым пузырем следует проводить каждые 3 месяца в течение первого года после операции, каждые 6 месяцев в течение второго года, а в дальнейшем ежегодно.

148