Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Клинико-морфофункциональные особенности мукоцилиарной системы у больных бронхиальной астмой при базисной противовоспалительной терапии

На правахрукописи

ОДИРЕЕВ Андрей Николаевич

КЛИНИКО-МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ МУКОЦИЛИАРНОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ ПРИ БАЗИСНОЙ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ

ТЕРАПИИ

14.00.43 - пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Благовещенск— 2004

Диссертация выполнена в Государственном Учреждении Дальневосточном научном центре физиологии и патологии дыхания Сибирского отделения Российской академии медицинских наук (директор - академик РАМН, профессор М.Т. Луценко)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Колосов В.П.

Научный консультант:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, академик РАМН, профессор Луценко М.Т.

доктор медицинских наук, доцент

Вавилова Н.Н.

доктор медицинских наук,

профессор

Целуйко С.С.

Ведущая организация: Владивостокский государственный

медицинский университет

Зашита состоится « часов

на заседании диссертационного совета Д. 208.003.01. при Государственном общеобразовательном учреждении высшего профессионального образования Амурской государственной медицинской академии (675000, г. Благовещенск, ул. Горького, 95).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Амурской государственной медицинской академии (г. Благовещенск, ул. Горького, 101).

Автореферат разослан 2003 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Нарышкина СВ.

■fJtrsH

Актуальность исследования. В последние десятилетия во всем мире наблюдается тенденция к неуклонному росту заболеваемости бронхиальной астмой (БАХ тяжелое неконтролируемое течение которой приводит к ограничению трудоспособности и инвалидизации больных, а зачастую и к летальному исходу (Г.Б. Федосеев, 1996; Ю.С. Ландышев и соавт., 1997; А.Г. Чучалин 1997; М.Т. Луценко, 1999; J. Bousguet et al., 2000; К.В. Weiss et a!., 2000). Воспалительный генез бронхообструктивных нарушений, определяющих тяжесть течения заболевания, в настоящее время не подвергается сомнению (А.Л. Черняев и соавт., 2001; P.D. Pare, 1996; J.A. Denburg, 1998; М. Kraft et al., 1999). Развитие грубых структурных морфофункциональных изменений в бронхиальной стенке является одной из ведущих причин недостаточной эффективности противовоспалительных фармакологических средств, используемых для лечения БА (Б.И. Шмушкович, 1995; А.Г. Чучалин, 2001; M.H.Crayson et al., 1998; В. Knorret al., 2001). Отсюда, чрезвычайно важным является поиск наиболее патогенетически значимых путей формирования воспалительного процесса в слизистой оболочке бронхиального дерева и эффективно воздействующих на них медикаментозных препаратов. Морф ©функциональные нарушения в слизистой бронхов тесно связаны с частичной блокадой (десенситизацией) р-адренергической рецепции (БАР) бронхиальных желез и гладких мышц дыхательных путей, а следовательно возникновением бронхиальной гиперреактивности и угнетением муко-цилиарного клиренса (МЦК) (Б.И. Гельцер, 1994; Б.И. Шмушкович, 1997; S.T. Holgate, 1992; P.M. О' Byrne, 1997). Нарушение обмена арахидоновой кислоты с гиперпродукцией провоспалительных медиаторов, в частности, лейкотриенов (ЛТ), является важным механизмом развития этих процессов (Цой А.Н., Шор О.А., 1997; S.E Wenzel, 1997; R. Rodrigues-Roisin etal, 1998; N.C. Barnes, 2000). Современные возможности воздействия на ключевые метаболические звенья морфофункциональных нарушений при БА с помощью антагонистов цистеино-вых ЛТ(цисЛТ)- зафирлукаста, монтелукаста и др., позволяют активно вмешиваться в процессы ремоделирования бронхов (П.М. О' Бирне и соавт., 1999; J.F. Costello, 1998; C.G. Lofdahl et al., 1999; S. O'Sullivan et al., 2003). Однако до настоящего времени сведения об использовании лекарственных препаратов этой группы у больных БА нельзя считать исчерпывающими. В частности, не изучено их влияние на двигательную активность мерцательного эпителия (МЭ) бронхов и МЦК в целом, воздействие на БАР во взаимосвязи с изменением структуры слизистой оболочки бронхов и происходящими в ней метаболическими нарушениями. Недостаточно изучена возможность применения зафирлукаста при лечении больных БА среднетяжелого и тяжелого течения.

Цель и задачи исследования. Целью работы явилось изучение морфофункциональных особенностей мукоцилиарной системы у больных БА в процессе лечения зафирлукастом с учетом степенитяжести заболевания и активности воспалительного процесса в трахеобронхиальном дереве.

<Ч> (^НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА СПетер

03 , „ _ _

иг я*

Ще.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1. Дать характеристику МЦК в зависимости от характера воспалительного процесса в бронхах и степени тяжести заболевания.

2. Изучить варианты реакции морфологических структур слизистой оболочки бронхов и их значение в развитии мукоцилиарной недостаточности (МЦН) у больных Б А.

3. Оценить роль нарушений двигательной активности ресничек МЭ слизистой бронхов в формировании МЦН при различной тяжести течения заболевания.

4. Изучить влияние р-адренергической рецепции на МЦК у больных БА в зависимости от степени тяжести заболевания.

5. Установить информационную значимость морфофункционального комплекса оценки мукоцилиарной системы (МЦС) в диагностике степени тяжести БА, выборе базисной противовоспалительной терапии и оценке ее эффективности.

6. С позиций оценки морфофункционального состояния МЦС определить эффективность применения зафирлукаста в лечении больных БА.

Научная новизна исследования. Впервые проведено комплексное мор-фофункциональное исследование слизистой оболочки бронхов у больных БА с оценкой системы мукоцилиарного транспорта (МЦТ) и БАР, выявлены особенности функционирования указанных систем, дана оценка их взаимоотношений в зависимости от степени тяжести БА. Установлена взаимосвязь между клини-ко-морфологическими признаками воспалительного процесса при БА различной степени тяжести и изменениями МЦТ и БАР, позволяющая использовать эти показатели в качестве дополнительного комплексного дифференциально диагностического критерия при оценке степени тяжести БА, изучена динамика их изменения в процессе лечения. Впервые проведена комплексная клинико-морфофункциональная оценка эффективности применения зафирлукаста для терапевтической коррекции БА

Научная значимость полученных результатов состоит в клинико-физиологическом обосновании критериев оценки применения антагонистов цисЛТ в лечении БА. Установлен корригирующий эффект зафирлукаста в отношении МЦК и БАР - важных звеньев бронхообструктивного синдрома. Дано морфофункциональное обоснование терапевтических подходов к коррекции воспалительных изменений и функциональных нарушений бронхиального дерева в зависимости от степени тяжести БА.

Практическая значимость проведенных исследований и внедрение результатов работы в практику. Комплексная оценка представленных параметров функционирования бронхиальной системы предполагает более глубокое и всестороннее изучение особенностей течения заболевания у больных БА, позволяя осуществлять раннюю диагностику морфофункциональных нарушений и следить в динамике за ходом восстановительных процессов в воздухоносных путях. Результаты исследований дают возможность судить о характере морфо-функциональных изменений слизистой бронхов и нарушении функционирования МЦК и БАР у больных БА различной степени тяжести. Полученные

результаты диктуют необходимость включения данного диагностического комплекса в схему обследования пациентов, что имело бы существенное значение для выбора адекватной терапии, оценки ее эффективности, определения прогноза течения астмы. Установленная клиническая эффективность зафирлукаста обосновывает перспективу применения данного препарата в комплексной терапии больных БА Противовоспалительное действие зафирлукаста сочетается с корригирующим влиянием на состояние слизистой оболочки бронхов, МЦК и БАР.

Результаты работы внедрены в практическую деятельность клинических подразделений ГУ Дальневосточного научного центра физиологии и патологии дыхания СО РАМН. Получен положительный отзыв Секции по пульмонологии Ученого совета МЗ РФ от 7 марта 2003 г. на методические указания для практических врачей «Диагностика эффективности функционирования мукоцили-арного бронхиального клиренса при хронических обструктивных болезнях легких» (в соавт. с М.Т. Луценко, А.Б. Пироговым, Ю.М. Перельманом).

Положения, выносимые на защиту.

1. У больных БА в результате воспалительного процесса происходят тесно взаимосвязанные морфофункциональные изменения бронхиальных путей, проявляющиеся перестройкой эпителия бронхов и цилиарной дисфункцией, приводящей к возникновению МЦН.

2. В формировании МЦН существенная роль принадлежит нарушению функционирования БАР.

3. Степень МЦН находится в прямой зависимости с активностью воспалительного процесса и тяжестью течения заболевания.

4. Применение зафирлукаста является патогенетически обоснованной терапией коррекции МЦН у больных БА. Место зафирлукаста в базисной противовоспалительной терапии определяется степенью тяжести заболевания.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на заседаниях Ученого совета ГУ ДНЦ ФПД СО РАМН (2000, 2002, 2003 гг.); на научной конференции, посвященной Дню науки в России (Благовещенск, 1999); на Региональной конференции «Морфофункцио-нальная характеристика дыхательной системы (Благовещенск, 2000); на Научной сессии «Физиология и патология дыхания», посвященной 20-летию ГУ ДНЦ ФПД СО РАМН и Региональной научной конференции «Теоретические и практические аспекты бронхиальной астмы: современные подходы» (Благовещенск, 2001).

Публикация. По теме диссертации в местной и центральной печати опубликовано 9 научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертационное исследование изложено на 160 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка. Диссертация иллюстрирована 26 рисунками, содержит 25 таблиц. Библиографический список включает 130 работ отечественных и 78 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования. Обследование больных осуществлялось на базе отделений и кабинетов клиники и консультативной поликлиники ГУ ДНЦ ФПД СО РАМН: пульмонологического, эндоскопического, лабораторной и функциональной диагностики, совместно с научной лабораторией гистофизиологии органов дыхания (руководитель - академик РАМН, профессор М.Т. Луценко). Обследовано 92 больных БА смешанной формы, в возрасте от 17 до 65 лет, женщины составили 62,0%, мужчины — 38,0%. В контрольную группу включено 19 практически здоровых лиц (12 мужчин и 8 женщин) в возрасте от 18 до 59 лет.

Соответственно степени тяжести астмы больные были разделены на 3 группы. В первую группу, состоящую из 24 человек, были включены больные с легким персистирующим течением БА. Во вторую группу вошел 41 пациент со средней степенью тяжести астмы. Третью группу составили 27 больных тяжелой астмой. Диагностика степени тяжести заболевания проводилась согласно классификации ВОЗ, принятой Международным Консенсусом в 1995 году, при этом учитывали выраженность и количество дневных и ночных симптомов астмы, потребность в применении р2-агонистов, степень снижения показателей бронхиальной проходимости и их вариабельность в течение

суток.

Все больные были обследованы в динамике лечения. Учитывая, что специфические противовоспалительные средства являются препаратами выбора в период обострения для больных с легким течением заболевания (Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы, пересмотр 2002 г), все пациенты в I группе в качестве базисной противовоспалительной монотерапии принимали антагонист цисЛТ зафирлукаст (Аколат, фирмы «Zeneca», Великобритания), в суточной дозе 40 мг. В зависимости от вида патогенетического лечения, предусмотренного ступенчатым подходом к медикаментозной терапии соответственно степени тяжести астмы, больные II и III групп были разделены на подгруппы. Во НА подгруппе, включающей в себя 18 человек, больные получали стандартную базисную терапию ингаляционным глюкокортикостерои-дом (ИГКС) флунизолидом (Ингакорт, «Boehringer Ingelheim», Германия), в суточной дозе от 1000 до 1500 мкг (1250±58 мкг/сут) одновременно с ежедневным приемом зафирлукаста в дозе 40 мг в сутки. Во ИВ подгруппе, состоящей из 23 человек, больных лечили флунизолидом (1000-1500 мкг) - в среднем 1305±37 мкг/сут. В ША подгруппе 12 больных наряду с зафирлукастом в стандартной вышеуказанной дозе принимали флутиказона пропионат (Фликсотид, «Glaxo Wellcome», Великобритания) по 750-1000 мкг (855±29 мкг/сут); в ШВ подгруппе (сравнения), в которую вошли 15 человек, пациенты получали флутиказона пропионат по 750-1000 мкг (872±23 мкг/сут). Кроме того, на момент поступления в клинику больные в ША и в ШВ подгруппах в равной степени использовали поддерживающие дозы системных глюкокортикостероидов (СГКС) -12,4±1,2 мг и 15,2± 1,6 мг, соответственно, в пересчете на преднизолон (р>0,05).

Изучение особенностей клинического течения БА у наблюдавшихся больных проводилось путем заполнения специально разработанной исследовательской карты, включавшей все этапы последовательного обследования пациентов в процессе 6 недельного лечения и динамического наблюдения, а так же дневника самоконтроля, который пациенты вели ежедневно. Комплексное обследование проводилось в период выраженных клинических проявлений заболевания до назначения базисной терапии (вводный период) и через 3 и 6 недель от начала лечения. Методы общеклинического исследования включали сбор анамнеза, физикальные данные, лабораторную диагностику, аллергологическое обследование, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, электрокардиографию. Исследование функции внешнего дыхания проводилось на аппарате «Ultrascreen» фирмы «Erich Jaeger» (Германия).

Визуальный осмотр трахеобронхиального дерева осуществлялся при помощи бронхофиброскопии (БФС), бронхофиброскопом фирмы «Olympus» модель BF-10 (Япония). Выраженность воспалительного процесса в нижних дыхательных путях изучали с применением качественно-количественного показателя - индекса активности эндобронхита (ИАЭ), учитывающего комплекс эндоскопических признаков воспаления в трахеобронхиальном дереве (СИ. Овча-ренко, 1998). Его рассчитывали по формуле:

ИАЭ (в % от максимального значения - 27 баллов) = (Э + Г + С) • Р / 27 • 100%, где: Э - активность эндобронхита ad oculus по известным критериям (J. Lemoine, 1965; Г.И Лукомский, 1973, 1982) в баллах: 0 степень- 0 баллов; 1, 2,3 степени - 1,2, 3 балла соответственно);

Г - выраженность бронхиальной гиперсекреции (в баллах: нет скопления секрета- 0 баллов; небольшая, умеренная и выраженная гиперсекреция — 1, 2, 3 балла, соответственно);

С - характер бронхиального секрета (в баллах: слизистый - 1 балл, слизи-сто-гнойный - 2 балла, гнойный - 3 балла);

Р - распространённость воспалительного процесса ad oculus (в баллах: нет признаков воспаления - 0 баллов, изменения на уровне главных бронхов (ограниченные) - 1 балл, частично диффузные изменения - 2 балла, диффузные изменения - 3 балла).

Лаважную жидкость центрифугировали при 1500 об/мин, в течение 10 минут. Мазки фиксировали в абсолютном метаноле, окрашивали в течение 5 мин. по Романовскому и исследовали при помощи световой микроскопии на микроскопе «Биолам Р-11». В мазке подсчитывали 100 клеток, не менее чем в 5-7 полях зрения, при увеличении х 40, определяя процентное соотношение клеток. Забор биопсийного материала со слизистой оболочки среднедолевого бронха и сегментарных бронхов базальной пирамиды правого легкого осуществлялся биопсийными щипцами FB 19-С через инструментальный канал бронхоскопа.

Биоптаты для общего морфологического исследования фиксировали в жидкости Карнуа, для электронной микроскопии - в 2,5%-ном растворе глюта-рового альдегида. Полутонкие срезы толщиной до 1 мкм готовили на ультрамикротоме «LK.B-8800» (Швеция) и окрашивали толуидиновым синим. Для морфо-гистохимического анализа были применены следующие методы: окра-

ска гематоксилин-эозином по Бёмеру для изучения общего плана строения слизистой оболочки бронхов; окраска пикрофуксином по ван Гизону для оценки состояния соединительной ткани; выявление нейтральных полисахаридов по Ван-Дуйну.

Для прижизненного исследования функциональной активности ресничек МЭ биоптат помещался в специальную камеру с питательной средой Хенкса. Регистрацию колебательной активности ресничек проводили с помощью компьютерной системы, включающей микроскоп "Биолам", телевизионную камеру "Электроника" КТП-82, телемонитор, прибор регистрации движения биообъектов и персональный компьютер. Регистрация проводилась при температуре 20-23°С (В.Б. Приходько, 1996).

Исследование МЦК осуществляли радиологическим методом при помощи динамической пульмоносцинтиграфии, в качестве радиофармпрепарата (РФП) использовали меченые 99тТс-микросферы альбумина из стандартного набора ТСК-5 фирмы «Cea-Ire-Sorin», (Франция), активностью 200-250 МБк с исходным размером частиц 19-50 мкм. После прохождения через ультразвуковой ингалятор создавалась дисперсия аэрозоля с диаметром частиц 5-10 мкм, ингаляция РФП проводилась в течение 3-3,5 мин. Распределение ингалированных частиц РФП в легких и их эвакуация из трахеобронхиальной системы анализировались с использованием гамма-камеры MB 9100-9101/A (Венгрия) и комплекса системы обработки данных ПЭВМ IBM 486 DX 2 сразу же после ингаляции и через 2 часа (Н.А. Дидковский и соавт., 1992).

Функциональная способность БАР определялась по уровню увеличения циклического АМФ (цАМФ) в лимфоцитах периферической крови после стимуляции адреналином. Забор крови для исследования проводился из локтевой вены. После инкубации лимфоцитов крови с Р-агонистом (адреналин Ю-6М) в течение 10 минут с последующей остановкой реакции нагреванием до 100°С в течение 3 минут, количество стимулированного цАМФ определяли радиологическим методом (пмоль/106 клеток) с использованием стандартных коммерческих наборов фирмы «Амершам» (Великобритания) и жидкостного В-ецннцитиллярного счетчика Rack-P 1217 (В.Н. Славнов, 1988).

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием корреляционного и вариационного анализа. Уровень значимости различий между группами больных определялся с помощью парного и непарного критериев Стьюдента. Сравнение частот альтернативного распределения признаков производили по критериям х2 (К. Пирсона) для четырёхпольной таблицы. При корреляционном анализе рассчитывали коэффициент корреляции (г). Математический анализ цифрового материала был проведен на персональном компьютере.

Результаты исследования и их обсуждение. У больных БА по мере увеличения длительности болезни и усугублении ее тяжести наблюдается тенденция к прогрессированию патологического процесса и нарастанию морфофунк-цпональных изменений в дыхательной системе. Существенно изменяется легочная вентиляция. При анализе показателей спирографии установлено, что у

больных с тяжелым и среднетяжелым течением астмы ухудшаются параметры, характеризующие бронхиальную проходимость

что свидетельствует о преимущественно обструктивных нарушениях в легких, в большей степени дистальных отделов бронхов. В формировании бронхиальной обструкции ведущую роль играет воспаление слизистой оболочки бронхов. Воспалительные изменения в трахеобронхиальном дереве выявлены у 74 из 82 обследованных эндоскопически больных БА, что составило 90,2%. Установлено, что выраженность воспалительных изменений увеличивается в зависимости от степени тяжести заболевания. У больных тяжелой и среднетяжелой астмой в эндоскопической картине превалирует отек и гиперпродукция слизи, формирующей вязкие «слепки» мелких бронхов. При бронхоскопическом анализе качественно-количественных параметров активности эндобронхита в группах больных БА выявлено выраженное отличие суммарного ИАЭ, значения которого в III группе (62,3±3,2%) статистически достоверно превышали показатели во II (51,4±3,9%; р<0,05) и I группах (23,6±4,2%; р<0,001).

В результате прогрессирования хронического воспалительного процесса у больных БА претерпевает значительные изменения клеточный состав БАЛ. Даже при легкой степени тяжести БА происходит значительное возрастание общего количества клеток БАЛ по сравнению со здоровыми лицами, преимущественно за счет увеличения содержания в лаважной жидкости клеток бронхиального эпителия (реснитчатых, бокаловидных), а с нарастанием тяжести течения астмы количество десквамированных клеточных элементов статистически достоверно увеличивается. Вероятно, такие изменения обусловлены сдвигом в обменных межтканевых процессах на фоне нарушенных иммунных и нейрогу-моральных регуляторных механизмов, развитием отека слизистой оболочки бронхов и нарушением десмоэпителиальных связей. В зависимости от степени тяжести астмы прогрессирующе нарастает содержание в БАЛ неэпителиальных клеток (эозинофильных и нейтрофильных лейкоцитов, лимфоцитов), в значительной степени определяющих возникновение хронического воспалительного процесса и поддержание гиперчувствительности дыхательных путей

У 66 из 75 больных БА (86,7%) при морфологическом исследовании брон-хобиоптатов выявлены активные воспалительные изменения в бронхиальной слизистой. Наиболее общими признаками, характеризующими воспалительный процесс, являлись отек соединительной ткани подслизистой оболочки, воспалительная клеточная инфильтрация, расширение кровеносных капилляров и сосредоточение их ближе к базальной мембране, утолщение базальной мембраны, десквамация эпителия на фоне сохранившихся участков с признаками его перестройки от начальных этапов до метаплазии, повышенное слизеобразование за счет гиперсекреции железами подслизистой оболочки и увеличения количества бокаловидных клеток. Такие изменения происходили чаще всего на фоне предшествующего склероза собственной пластинки слизистой оболочки. Нами были установлены некоторые отличия морфологической картины в бронхоби-оптатах больных БА, зависящие от продолжительности и тяжести течения астмы. У больных БА легкого течения и у пациентов с астмой средней тяжести с коротким анамнезом заболевания бронхиальная слизистая сохраняет привыч-

ный план строения: эпителий местами начинает перестраиваться, приобретая переходный характер, содержит много бокаловидных клеток, базальная мембрана незначительно утолщена. При длительном течении БА у больных тяжелой и среднетяжелой астмой появляется метаплазия эпителия. У больных тяжелой астмой явления метаплазии носят выраженный характер, в собственном слое слизистой оболочки появляются мощные пучки гладких мышечных клеток. Базальная мембрана утолщается, нарушается трофика эпителия, вследствие чего в эпителиальном пласте слизистой оболочки наступает дезинтеграция связей между эпителиальными клетками, ведущая к их метаплазии и нарушению метаболизма, специфичного для высокоспециализированных клеток секреторной и двигательной функции. Изменение слизистой бронхов является определяющим в развитии МЦН. Длительное течение воспалительного процесса приводит к угнетению двигательной активности ресничек МЭ: они значительно укорачиваются, нарушается порядок их расположения, появляются участки, частично или полностью лишенные ресничек. Изменение строения клеток МЭ и нарушение их функционирования вместе с высокой секреторной активностью бокаловидных клеток и бронхиальных желез приводит к нарушению МЦТ.

При исследовании функциональной активности ресничек МЭ бронхов нарушения МЦТ были обнаружены уже тогда, когда выявление морфологических признаков заболевания еще затруднено. Так, в биоптатах 27,3% пациентов в I группе мы не зафиксировали биения ресничек, а у больных во II и III группах на фоне более выраженных воспалительных изменений слизистой бронхов двигательная активность ресничек полностью отсутствовала уже в 56,3% и 66,7% соответственно. У подавляющего большинства пациентов (90,2%) с сохранившейся двигательной активностью ресничек МЭ выявлялись ее различные нарушения: снижение частоты биения ресничек; различное по частоте биение ресничек близлежащих клеток (динамическая гетерогенность); неритмичное и нестабильное по высоте взмаха колебание; нарушение пространственной упорядоченности колебательных движений ресничек (дисметахрония). Если у пациентов с легким течением астмы дисметахрония носила локальный характер, то у больных тяжелой и среднетяжелой астмой она была тотальной. Одним из наиболее общих признаков, характеризующих цилиарную дисфункцию, являлось снижение частоты колебания ресничек от 3-6 Гц, а у некоторых больных до 1-2 Гц. В среднем частота колебания ресничек МЭ составляла у больных I группы 4,62±0,42 Гц, II группы - 3,31±0,35 Гц, а у пациентов в III группе -2,27+0,14 Гц, тем самым двигательная активность ресничек статистически достоверно (р<0,001) ухудшалась при переходе от астмы легкого течения к тяжелой. При анализе зависимости двигательной активности ресничек МЭ от выраженности воспаления в слизистой бронхов установлено, что наибольшие значения ИАЭ отмечались у пациентов с тяжелой астмой (61,6±2,4 %), при этом у них же наблюдалась выраженная цилиарная дисфункция - снижение мерцательной активности ресничек до 2,27±0,14 Гц. У больных среднетяжелой астмой такие показатели составили, соответственно 47,8±3,2% и 3,31±0,35 Гц. Наоборот, у больных с легким течением заболевания на фоне низких значений

воспалительного процесса в трахеобронхиальном дереве (20,3±3,6%) фиксировалась относительно высокая цилиарная активность (4,62±0,42 Гц). Таким образом, у подавляющего большинства больных БА активный воспалительный процесс вызывает нарушение деятельности мукоцилиарного аппарата (угнетение цилиарной активности, акинезию, дисметахронию, динамическую гетерогенность), выраженность дисфункции которого тесно связана с выраженностью воспалительного процесса в трахеобронхиальном дереве и тяжестью заболевания.

Угнетение МЦК у больных БА прослеживалось при анализе показателей ингаляционной пульмоносцинтиграфии. У здоровых лиц скорость клиренса ин-галированных 99тТс- микросфер альбумина составляла в среднем 48,4±2,3% за 2 часа. В целом, у больных БА в стадии обострения болезни при различной степени тяжести астмы, скорость общего МЦК легких оказалась сниженной (средняя величина- 20,1±1,7% за 2 часа; р<0,01 по сравнению с показателями в контрольной группе). В результате анализа и обобщения полученных индивидуальных значений МЦК были выделены три степени МЦН. Показатели скорости МЦК за 2 часа в интервалах 40,2% - 36,4% были отнесены к I степени МЦН; 35,0% - 20,7% ко II степени; 21,0% - 5,4% к III степени. Установлено, что снижение функционирования МЦС наиболее характерно для тяжелого и среднетя-желого течения астмы. У пациентов в III группе скорость МЦК составляла 12,3±1,5% (р<0,001), во II группе 34,8±1,9% (р<0,001). У больных с легким течением астмы показатель МЦК составлял 45,9±1,7 и достоверно не отличался от значений в контрольной группе (р>0,05).

Параллельно было изучено функциональное состояние БАР у здоровых лиц и больных БА. В целом, прирост цАМФ в лимфоцитах периферической крови после стимуляции адреналином у большинства больных БА в стадии обострения болезни оказался более низким (48,7±2,1 пмоль/106 клеток), чем у здоровых лиц (72,1±3,6 пмоль/106 клеток). Десенситизация БАР выявлена у больных во II группе - 49,1±4,2 пмоль/106 клеток и III группе - 28,7±4,6 пмоль/106 клеток, р<0,001 по сравнению со значениями в контрольной группе. При легком течении болезни средняя величина БАР оказалась сниженной в наименьшей степени (60,5±2,7 пмоль/106 клеток), хотя и отличалась от показателя в группе здоровых лиц (р<0,05).

При корреляционно-регрессионном анализе функционирования МЦК и БАР у обследованных больных был выявлен ряд закономерностей. Так, обнаружена прямая корреляционная взаимосвязь между выраженностью изменений показателей МЦК и БАР при средней степени тяжести заболевания (г=0,35; р<0,05) и тяжелой (г=0,60; р<0,01). Легкое течение астмы не сопровождалось взаимосвязанными сочетаниями отклонений от нормальных значений функционирования рассмотренных систем (г=0,09; р>0,05). При анализе корреляционной взаимосвязи между снижением частоты биения ресничек МЭ и БАР установлена высокая прямая корреляция этих показателей у больных тяжелой (г=0,93; р<0,01) и среднетяжелой астмой (г=0,71; р<0,01), у пациентов с легким течением астмы достоверной взаимосвязи не выявлено (г=0,27; р>0,05). Высо-

кая прямая зависимость зафиксирована между снижением частоты биения ресничек МЭ и показателями МЦК у больных тяжелой (г=0,89; р<0,01) и средне-тяжелой астмой (г=0,57; р<0,05), у больных с легким течением астмы подобной взаимосвязи не было найдено (г=0,19; р>0,05). Высокая обратная взаимосвязь установлена между нарастанием ИАЭ и снижением МЦК у больных БА в III группе (г=-0,65; р<0,01) и во II группе (г=-0,36; р<0,05); аналогичная корреляция обнаружена между нарастанием ИАЭ и снижением БАР у больных БА в III группе (г=-0,58; р<0,01) и во II группе (г=-0,38; р<0,05). У пациентов с легким течением астмы в обоих случаях статистически достоверной взаимосвязи не обнаружено (г=-0,23; р>0,05 и г=-0,10; р>0,05 соответственно). Обратная достоверная корреляционная взаимосвязь зафиксирована между нарастанием ИАЭ и снижением частоты биения ресничек МЭ у пациентов с тяжелым (г=-0,83; р<0,05) и среднетяжелым (г=-0,57; р<0,05) течением астмы, у больных БА легкого течения (г=-0,19; р>0,05) такой зависимости не обнаружено.

Таким образом, результаты исследования особенностей взаимодействия МЦК и БАР указывают на существенную роль данных индукторов бронхиальной проходимости в формировании глубины и степени тяжести заболевания. Наиболее демонстративны взаимосвязанные отклонения от «нормы» показателей МЦК и БАР в случаях тяжелого и среднетяжелого течения БА. Выраженность дисфункции МЦК и БАР тесно связана с выраженностью воспалительного процесса в трахеобронхиальном дереве и тяжестью заболевания.

Нарастание выраженности комплекса воспалительных изменений слизистой бронхов и дисфункционального состояния МЦК и БАР у обследованных больных по мере утяжеления клинических проявлений БА явилось основанием для назначения дифференцированной терапии астмы, направленной на устранение или уменьшение дисбаланса указанных признаков. В процессе 6 недель терапии нами проанализированы важные с точки зрения динамической оценки течения заболевания и эффективности лечения параметры, такие как количество дневных и ночных приступов удушья, потребность в Р2-агонистах и вариабельность ПОСвыд (табл. 1). У пациентов I группы уже на 3-4 неделе терапии произошло статистически достоверное выраженное снижение всех исследуемых показателей, а к концу лечения у большинства больных клинические симптомы были полностью купированы. У больных ПА подгруппы, дополнительно получающих зафирлукаст, к 3-4 неделе лечения с наибольшей степенью достоверности в сравнении с пациентами ИВ подгруппы уменьшилось количество дневных и ночных приступов удушья, потребность в Рг-агонистах и вариабельность ПОС,ыд. К 6 неделе такая пропорция сохранялась по всем параметрам, за исключением разброса значений с одинаковой высокой достоверно-

стью пришедшей к снижению в обеих подгруппах.

Таблица 1

Динамика изменения симптомов астмы, потребности в Рг-атонистах и вариабельности ПОСвыд у больных БА в процессе терапии

Показа тел и Исследуемые группы

I НА ИВ ША ШВ

Приступы днем, число/сут 2.72±0,49 0.63Ю.12*** 0,0810,06*** 5.67±1.46 2.26+0.18* 1,1510,11** 6.23+1.84 2.58+0.42 1,8710,34* 9,1711,12 5,08+0.96* 3,9211,27* 8,7612,14 5.58+1.12 4,0510,42*

Р!<0,05 Рз>0,05

Приступы ночью, число/сут 0,81 ±0.12 0.1110.07*** 1.3410,18 0.5410,13** 1.26+0.32 0.57+0.11* 1,8910,23 0.96+0.31* 1.9610.18 1.2510.42

- 0,0410,01** 0,45+0,05* 0,82+0,36* 1,08+0,31*

р,<0,05 р2>0,05

Потребность в р2-агонистах, инг/сут 3.32±0,21 4.6210.83 5.0310.54 6.7211,83 7.3410.74

0.4110,16*** 1,7210,23** 0,5410,19*** 2,14+0,97* 1,9210,65** 3,79+0,35 2,2210,46* 4,9610,41 2,85+1,17*

Р|<0,05 р:>0,05

Вариабельность ПОС.ЫД, % 22.73+2,5 9.65±1.8*** 4,54±1,2*** 34,3514,6 14,6513,1** 7,1211,4*** 31.8814.2 17.58+3.2* 10,5412,8*** 42,9215,1 27.5414.8 25,6613,4* 45,2714,5 31.69+5.0 25,34+4,8*

Р)>0,05 Рз>0,05

Примечание: здесь и далее в числителе - показатели до лечения; в знаменателе - через 3,6 недель терапии соответственно;

- достоверность различия показателей по сравнению с исходными значениями до лечения;

Р1 - достоверность различия между показателями у больных НА и ИВ подгрупп после 6 нед. терапии;

Рг - достоверность различия между показателями у больных ША и ШВ подгрупп после 6 нед. лечения.

На этом фоне в исследуемых подгруппах к концу лечения удалось снизить дозу флунизолида: во НА подгруппе с 1250158 мкг до 843±80 мкг (р<0,001), а во ПВ подгруппе с 1305+37 мкг до 1062171 мкг (р<0,001). При этом пациенты во НА подгруппе к 6 неделе терапии принимали статистически достоверно меньшую среднесуточную дозу флунизолида (р<0,05) в отличие от больных во ИВ подгруппе, что свидетельствует, на наш взгляд, об определенной стероидосбере-гающей функции зафирлукаста.

В подгруппах больных тяжелой астмой (табл. 1) к 3-4 неделе лечения зафиксирована тенденция к уменьшению значений всех показателей, а к 6 неделе лечения статистически достоверно произошло их снижение, хотя достоверного различия клинических параметров после 6-недельной терапии между

пациентами ША и ПШ подгрупп мы не обнаружили. К концу лечения и наблюдения у пациентов с тяжелой астмой в обеих подгруппах наметилась тенденция (р>0,05) к снижению потребления среднесуточной дозы флутиказона пропио-ната с 855±29 мкг до 805±33 мкг в ША подгруппе, и с 872±23 мкг до 783±38 мкг в IIIB подгруппе. Достоверного отличия ингалируемой средней суточной дозы препарата между подгруппами больных было. Тем не менее, у всех пациентов с тяжелой астмой к 6 неделе лечения удалось значительно снизить дозы СГКС. Наиболее выраженное уменьшение потребления СГКС произошло у больных в ША подгруппе - с 12,4±1,2 мг до 3,3±0,5 мг (р<0,001), а в ШВ подгруппе среднесуточная доза снизилась с 15,5± 1,6 мг до 5,4±0,8 мг (р<0,05). Между зафиксированными к концу наблюдения дозами СГКС установлено статистически значимое (р<0,05) отличие, указывающее на достоверно меньшее потребление СГКС пациентами ША подгруппы по сравнению с больными ШВ подгруппы. Данное обстоятельство, с нашей точки зрения, позволяет сделать вывод о существенном дополнительном терапевтическом эффекте зафирлука-ста при лечении больных тяжелой БА.

Таким образом, нами установлено преобладание положительного терапевтического эффекта в подгруппах больных БА, получавших зафирлукаст. Применение зафирлукаста для монотерапии больных БА легкого персистирующего течения высоко эффективно, что подтверждается отчетливой положительной динамикой клинических симптомов. У больных БА средней степени тяжести зафирлукаст оказывает хороший дополнительный терапевтический эффект при комплексном применении в сочетании с приемом ИГКС и -агонистов, сопровождающийся снижением их потребления. Комбинированная с ИГКС и СГКС терапия зафирлукастом больных тяжелой БА позволяет достаточно существенно снизить дозу СГКС.

В процессе лечения у всех больных БА претерпели изменения спирогра-фические показатели. Клиническая эффективность зафирлукаста подтвердилась положительной динамикой параметров бронхиальной проходимости и ЖЕЛ. Статистически достоверный прирост большинства показателей функции внешнего дыхания наблюдался у пациентов I, НА и ША подгрупп, что мы связываем с противовоспалительным влиянием зафирлукаста. У больных ИВ и ШВ подгрупп выявлена лишь тенденция к улучшению спирографических показателей. Хотя параметры бронхиальной проходимости у больных тяжелой астмой улучшились уже к концу первой недели лечения, полной нормализации клинических и функциональных показателей у них достичь не удалось за счет имеющихся у пациентов данной категории необратимых структурных изменений в легких.

Противовоспалительное действие зафирлукаста подтверждено результатами контрольной БФС. Назначение препарата способствовало улучшению и нормализации эндоскопической картины трахеобронхиального дерева у всех больных БА, о чем свидетельствует статистически достоверное снижение ИАЭ во всех подгруппах (табл. 2).

Таблица 2

Динамика изменения бронхоскопических симптомов и суммарного показателя активности эндобронхита (ИАЭ) у больных БА до лечения и через 6 недель терапии

Симптомы. Исследуемые группы

I (п=24) НА (п=16) ПВ (п=21) ША (п=10) ШВ (п=11)

Нормальное бронхиальное дерево 6(25.0) 2(9.5) 9(42,9)* -

21(85,7)**« 10(62,5)*** 5(50,0)** 4(36,4)*

Р1>0,05 Рг>0,05

Степень интенсивности воспале ния 1 16(66.7) 3(12,5)*** 10(62.5) 6(37,5) 12(57.1) 11(52,4) 4(40.0) 4(40,0) 4(36.4) 5(45,5)

Р.>0,05 р2>0,05

2 2(8.3) 5(31,3) 6(28.6) 1(4,7)* 4(40.0) 1(10,0) 5(45.4) 2(18,2)

Р1>0,05 р2>0,05

3 - 1(6,25) 1(4,76) 2(20.0) 2(18,2)

Р)>0,05 р:>0,05

Диффузный эндобронхит 16(66.7) 2(8,3)*** 15(93.7) 4(25,0)*** 17(80.9) 11(52,4)* 9(90.0) 3(30,0)** 11(100.0) 5(45,5)**

р,>0,05 р:>0,05

Ограниченный эндобронхит 2(8.3) 1(4,2) 1(6.25) 2(9.5) 1(4,7) 1(10.0) -

2(12,5) 2(20,0) 2(18,2)

Р)>0,05 р2>0,05

ИАЭ, % 23.6+4.2 9,2±3,2*** 49.7+3.6 17,4±1,5*** 51,4+4.3 22,5±2,2*** 63.1 ±3.3 28,6±4,1*** 58.6+4.5 32,7+4,3***

р,<0,05 р2>0,05

Наилучший эффект достигнут у пациентов с легким течением астмы, получавших монотерапию зафирлукастом, регрессия визуально определяемых признаков воспаления бронхиальной слизистой произошла и у больных со средней степенью тяжести БА, хотя к концу лечения и наблюдения эндоскопическая картина у них нормализовалась в меньшей степени, чем у больных с легким течением астмы. Вместе с тем к концу лечения было установлено статистически достоверно более низкое значение суммарного ИАЭ у больных БА со средней степенью тяжести астмы, получавших комбинированную с зафирлука-стом терапию, в отличие от пациентов, лечившихся только ИГКС. Вероятно, данный факт обусловлен дополнительным противовоспалительным эффектом зафирлукаста, в результате которого у больных исчез или уменьшился отек слизистой бронхов, снизилась секреция, произошло ограничение распространенности воспаления. У пациентов с тяжелой астмой статистически значимых отличий значений суммарного ИАЭ в зависимости от характера терапии

обнаружено не было, хотя выявлено достоверное снижение активности воспалительного процесса у больных в обеих подгруппах.

О выраженном снижении активности воспалительного процесса в слизистой бронхов у больных БА свидетельствуют произошедшие за 6 недель терапии положительные изменения клеточного состава БАЛ (табл. 3)

Таблица 3

Изменение цитологического состава БАЛ у больных БА в результате 6 недель терапии

Цитологический состав БАЛ, % Исследуемые группы

Контроль ная (П- 11) I (п=24) ПА (п= 16) ПВ (п= 21) ША (п= 10) ШВ (п=И)

Неизменен ный МЭ 1,62±0,36 7.72±2,32 2,14±0,25* 8.78±2.0 2,03±0,45** 8.39±2.4 2,8б±0,7* 13.0±1.69 6,53±1,47* П.21±2.32 7,13±1,64

Р)>0,05 р3>0,05

Дистро фически изменен ный МЭ 2,34±0,84 7.39±2,24 9.56±1,58 10.17±1,21 12.92±4.01 14.87±3.18

2,78±1,0* 3,74±1,14** 5,02±2,13* 8,67±2,62 9,34±1,93

р,>0,05 Р1>0,05

Эозино филы 0,27±0,11 1.25±0.49 0,33±0,31 2.74±0.75 1,02±0,35* 2.60±0.81 1,32±0,51 4.44±0.89 1,94±0,55* 3,78±1.27 1,72±0,61

р,>0,05 р2>0,05

Нейтро филы 3,03±1,26 11.36±3.12 17.42±3.38 15.15±4,26 27.51 ±4,45 22.21 ±4.77

4,69±0,67* 7,69±0,93* 5,09±1,0* 11,5±5,34* 10,16±3,15*

Р1>0,05 р2>0,05

Макро фаги 79,2±5,1 65.2±5,5 75,3±4,3 49.5±4,5 65,6±5,1* 55.2±4,2 68,8±4,6* 38.5±4.6 61,2±5,3* 45.2±4.1 59,5±4,7*

р,>0,05 р2>0,05

Лимфо цпты 1,23±0,58 2.09±0.76 3.53*0.79 5.14±1.34 3.19±1,27 3,83±0.44

1,54±0,35 1,88±0,68 2,15±0,55 2,52±1,06 3,05±0,77

Р|>0,05 р2>0,05

У пациентов с легким течением астмы в процессе монотерапии зафирлука-стом все показатели цитологического состава БАЛ пришли к норме. Под влиянием комбинированного лечения зафирлукастом и флунизолидом значительно нормализовался клеточный состав лаважной жидкости у больных среднетяже-лой астмой. ИГКС -терапия флунизолидом привела к статистически достоверному улучшению цитологической картины у больных БА, половину показателей приблизив к «норме». У больных тяжелой астмой на фоне лечения флути-казона пропионатом положительная динамика прослеживалась в обеих под-

группах, но более выражена была у пациентов, дополнительно получавших зафирлукаст.

Проведенная терапия привела к регрессу морфофункциональных признаков воспаления слизистой бронхов у больных БА. В биоптатах, исследованных после 6 недель лечения, наблюдается активизация регенераторных процессов. У части больных легкой и среднетяжелой астмой метаплазированный эпителий, пройдя стадию переходного, приобретает черты, характерные для нормального плана строения МЭ.

В результате лечения у больных БА значительной мере восстановилась функция МЭ. У обследованных пациентов после 6 недель терапии, следует отметить повышение зарегистрированного числа случаев с установленным функционально активным эпителием в I группе и НА, ИВ подгруппах (табл. 4).

Таблица 4

Состояние функции МЭ у больных БА до и после лечения

Исследуемые группы

Показатели I НА ПВ ША ШВ

(п=22) (п=15) (п=17) (п=10) (п=11)

Число слу-

чаев с функционально ак- 16(72,7) 20 (90,9) 6 (40,0) 10(66,7) 7(41,6) 11(64,7) 3 (30,0) 4 (40,0) 3 (27,3) 5 (45,4)

тивным МЭ

Частота ко- 4,6210,42 3,21±0,39 3,34+0,31 2,23+0,62 2,6210,42

лебания 8,1510,53*** 6,27±0,74** 5,7210,68* 4,6110,57 4,1910,51

ресничек, Гц р,>0,05 р2>0,05

Примечание: в скобках - % случаев с функционально активным МЭ к общему количеству обследованных больных в группе.

На этом фоне статистически достоверно увеличилась частота колебания ресничек, в большей степени в I группе и НА подгруппе (р<0,001 и р<0,01 соответственно), а так же ИВ подгруппе (р<0,05).У пациентов с легким течением астмы и восстановленным по данным микроскопического исследования многорядным эпителием функция ресничек была полностью или почти полностью восстановлена. У больных с тяжелой астмой такой выраженной положительной динамики не отмечалось. Хотя количество пациентов с установленным функционально активным эпителием незначительно выросло, статистически достоверного повышения частоты биения ресничек не наблюдалось, имелась лишь тенденция к ее увеличению. В большинстве случаев у пациентов в ША и ШВ подгруппах сохранялся асинхронизм мерцания и динамическая гетерогенность. Таким образом, восстановление мерцательной активности у больных тяжелой формой БА после 6 недель лечения происходит наименее активно, что

ооусловлено длительно текущим хроническим воспалительным процессом в слизистой бронхов, по всей видимости требующим более продолжительной терапии.

После 6 недельного курса лечения у всех больных БА имели место положительные изменения величин активности функционирования МЦК. Изначально измененные показатели МЦК в целом, после курсового применения базисной терапии, достоверно (р<0,001) повысились с 20,1 ±1,7% за 2 часа до 40,8±2,0%, хотя полностью они не достигли значений показателей в группе здоровых лиц (р<0,05). Зарегистрированное отставание в эффективности нормализации выведения ингалированных аэрозолей среди рассмотренных пациентов в наибольшей мере прослеживалось у лиц с тяжелым течением болезни, постоянно получавших поддерживающие дозы СГКС. Для большинства из них, с активной хронической респираторной инфекцией и воспалительным процессом в нижних дыхательных путях, проявления которых на фоне противоастматической терапии снижались очень медленно, было характерно сохранение уменьшенных показателей функционирования МЦК и после проведенного 6 недельного лечения (табл. 5).

Таблица 5

Динамика изменения функциональной активности МЦК у больных БА до и после лечения

Показатели Исследуемые группы

Контрольная (п=19) I (п=24) НА (п=18) ПВ (л=23) ША (п=12) ШВ (п=15)

МЦК, %за 2 часа 48,4±2,3 45.9+1.7 47,3±1,4 34.2±2.0 42,8±1,7** 35.3±1.9 41,4±2,0* 13.4+3.0 22,7±2,2* 12.6+2.3 23,4+1,9*

Р1>0,05 р2>0,05

Скорость выведения ингалированного РФП у такой категории больных, несмотря на противоастматическую терапию и отсутствие клинических респираторных симптомов астмы, оставалась наиболее низкой: 22,7±2,2% у пациентов в ША подгруппе по сравнению с исходными данными 13,4±3,0% за 2 часа (р<0,05), а у больных в ШВ подгруппе - 23,4± 1,9%, исходно 12,6±2,3% (р<0,05). Более высокие показатели МЦК после 6 недельной терапии регистрировались у больных НА и ПВ подгрупп. Так, у пациентов во НА подгруппе скорость МЦК с высокой степенью достоверности (р<0,01) повысилась с 34,2±2,0% до 42,8±1,7% и достигла значений данного показателя у здоровых лиц в контрольной группе, а во ИВ подгруппе скорость МЦК достоверно повысилась с 35,3± 1,9% до 41,4±2,0% (р<0,05), не достигнув при этом значений контрольной группы. У больных БА с легким течением на фоне изначально высоких значений (45,9±1,7%) произошло повышение МЦК до47,3±1,4%(р>0,05), и такой показатель достоверно не отличался от скорости МЦК у здоровых лиц.

При анализе изменений БАР в процессе проводимой терапии у обследованных больных в большинстве случаев отмечено выраженное статистически достоверное увеличение показателей прироста содержания стимулированного внутриклеточного цАМФ в лимфоцитах периферической крови до контрольных величин (72,1±3,6 пмоль/10бкл). На фоне приема пациентами зафирлукаста уже к 3 неделе лечения отмечалось значительное (р<0,01) увеличение содержания внутриклеточного цАМФ в лимфоцитах периферической крови больных легкой и среднетяжелой формами астмы, не отличаясь от показателей у здоровых лиц контрольной группы (значения стимулированного цАМФ соответственно составляли 74,3±2,8 и 64,1±2,3 пмоль/106 кл, при «норме» 72,1±3,6 пмоль/106кл; р>0,05), и продолжало расти (табл. 6).

Таблица 6

Динамика изменения показателей БАР у больных БА в процессе терапии

Исследуемые группы

Показа тели Конт рольная (п=19) I (п=24) НА (п=18) НВ (п=23) ША (п=12) ШВ (п=15)

цАМФ, 72,1+3,6 60,5±2,7 46.5+4.7 52.3±3,9 28.1 ±4.3 26,8±4.2

пмоль/ 74.3+2.8** 64.1 ±2.3** 61.7+2.2* 34.9+3,2 31.8+3.7

106кл 70,9±2,1** 65,0±3,1** 65,4+2,0** 45,3+3,9** 42,7+3,6*

р 1 >0,05 р:>0,05

Во ИВ подгруппе прирост цАМФ достиг уровня показателей здоровых лиц только к 6 неделе лечения. У больных тяжелой астмой к концу 6 недели показатели цАМФ хотя и статистически достоверно выросли по сравнению с исходными с 28,1 ±4,3 до 45,3±3,9 пмоль/106кл в ША подгруппе (р<0,01), и с 26,8±4,2 до 42,7±3,6 пмоль/106кл в ШВ подгруппе (р<0,05), к «нормальным» значениям они не приблизились. В результате, наиболее существенные изменения БАР при применении зафирлукаста в качестве базисной терапии прослеживаются у больных БА легкой и средней степени тяжести. Назначение зафирлукаста позволяет достаточно рано контролировать состояние БАР.

Таким образом, используемый нами у больных БА дополнительный диагностический комплекс, включающий в себя характеристику двигательной активности ресничек МЭ бронхов, МЦК, БАР и качественно-количественную бронхоскопическую оценку состояния слизистой оболочки бронхов может способствовать расширению арсенала клинико-диагностических методов в оценке патогенетического механизма формирования бронхиальной обструкции и эффективности лечения БА. Проведенные исследования демонстрируют значительную эффективность зафирлукаста - современного препарата этиопатогене-тического профиля, в качестве монотерапии при лечении больных БА легкой степени тяжести, и комбинированной с ИГКС терапии среднетяжелой астмы. Зафирлукаст приносит дополнительный клинический эффект при контролировании течения тяжелой астмы в сочетании с кортикостероидной терапией.

выводы

1. У больных БА при прогрессировании заболевания происходят последовательные и взаимосвязанные морфофункциональные изменения в бронхах, приводящие к формированию мукоцилиарной недостаточности, степень выраженности которой напрямую коррелирует с активностью воспалительного процесса и тяжестью заболевания.

2. В формировании мукоцилиарной недостаточности, наряду с перестройкой бронхиального эпителия и гиперплазией слизеобразующих желез дыхательного тракта, существенная роль принадлежит цилиарной дисфункции, выраженность которой тесно связана с активностью воспаления в бронхиальном дереве и тяжестью течения астмы.

3. Функциональное состояние Р-адренергической рецепции оказывает существенное влияние на мукоцилиарный клиренс. Наличие коррелятивной взаимосвязи между функциональным состоянием р-адренергической рецепции и двигательной активностью мерцательного эпителия бронхов определяется степенью тяжести БА.

4. Использование в комплексном обследовании больных БА представленных параметров оценки функционирования мукоцилиарной системы существенным образом оптимизирует диагностику вариантов течения и степени тяжести астмы, выбор базисной терапии и контроль ее эффективности.

5. Зафирлукаст является патогенетически обоснованным эффективным препаратом для коррекции мукоцилиарной недостаточности у больных БА

6. Зафирлукаст является эффективным препаратом для противовоспалительной базисной монотерапии у больных БА легкого персистирующего течения. Применение его в качестве дополнительного средства у больных со средней и тяжелой степенью тяжести заболевания позволяет существенно снизить дозу, соответственно, ингаляционных и системных глюкокортикостероидов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных БА рекомендуется использовать комплекс оценки характера морфофункционального состояния слизистой оболочки бронхов, эндоскопической характеристики трахеобронхиального дерева и функционирования МЦК и Р-адренергической рецепции с целью осуществления ранней диагностики мор-фофункциональных нарушений.

2. Рекомендуется включать данный диагностический комплекс в схему обследования и динамического наблюдения за больными БА, что имеет существенное значение для выбора адекватной терапии, оценки ее эффективности, определения прогноза течения астмы.

3. Клиническая эффективность зафирлукаста обосновывает перспективу применения данного препарата в комплексной терапии больных БА с целью коррекции состояния слизистой оболочки бронхов, МЦК и р-адренергической рецепции. Рекомендуется назначение зафирлукаста как необходимого компонента патогенетической терапии больных с различной степенью тяжести астмы.

4. Для лечения больных БА легкого персистирующего течения рекомендуется использование зафирлукаста в качестве монотерапии. Сочетание терапии зафирлукастом и ИГКС является оптимальным способом лечения больных астмой средней степени тяжести. Больным тяжелой БА рекомендуется дополнительно назначать зафирлукаст с целью снижения потребления СГКС.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ?

1. Показатели мукоцилиарного клиренса и состояние р-адренергической рецепции у больных бронхиальной астмой при различных вариантах медикаментозной терапии (Сообщение I) // Бюл. физиол. и патол. дыхания.- 1999.- Вып. 4.- С. 12-16 (в соавт. с А.Б. Пироговым, И. Н. Лукьяновым, А.А. Поповым, Л.Ю. Зайцевой).

2. Мукоцилиарная активность реснитчатого эпителия бронхов у больных бронхиальной астмой до и после лазеротерапии // Бюл. физиол. и патол. дыхания.- 1999.- Вып. 4,- С.49-53 (в соавт. с М.Т. Луценко, В.Б. Приходько, А.А. Га-лигберовым).

3. Мукоцилиарный клиренс: лабораторный маркер эффективности медикаментозной терапии бронхиальной астмы // Новые научные технологии в Дальневосточном регионе: Тез. докл. III Дальневосточной региональной конференции с Всероссийским участием, сентябрь, 1999.- Благовещенск, 1999.- С.86 (в соавт. с А.Б. Пироговым, Л.Ю. Зайцевой, И.Н. Лукьяновым).

4. Мукоцилиарный клиренс в условиях нарушения адренорецепции при лечении аколатом больных бронхиальной астмой (Сообщение II) // Бюл. физиол. и патол. дыхания.- 2000.- Вып.7.- С. 44-49 (в соавт. с А.Б. Пироговым, В.Б. Приходько, И.Н. Лукьяновым).

5. Диагностическая ценность эндоскопического исследования трахеоброн-хиального дерева в оценке эффективности лечения больных бронхиальной астмой аколатом // Бюл. физиол. и патол. дыхания.- 2001,- Вып. 8.- С. 54-59.

6. Мукоцилиарный клиренс как маркер эффективности контроля базисной терапии больных бронхиальной астмой // Бюл. физиол. и патол. дыхания.-2002.- Вып. 12.- С. 28-32 (в соавт. с А.Б. Пироговым, М.Т. Луценко, Б.Е. Бабце-вым.

7. Влияние аколата на мукоцилиарный клиренс, адренорецепцию и слизистую оболочку бронхов у больных бронхиальной астмой // Национальный конгресс по болезням органов дыхания, 12-й: Сборник резюме.- М., 11-15 ноября 2002.- № VII. 89 (в соавт. с А.Б. Пироговым).

8. Функция рецепторов глюкокортикоидных гормонов при терапии больных бронхиальной астмой фликсотидом и аколатом // Национальный конгресс по болезням органов дыхания, 13-й: Сборник резюме.- СПб., 10-14 ноября 2003.-№ VII. 87 (в соавт. с Л.Ю. Ошур, А.Б. Пироговым).

9. Предикторы терапевтически резистентных форм бронхиальной астмы к стандартной базисной терапии // Национальный конгресс по болезням органов дыхания, 13- й: Сборник резюме.- СПб., 10-14 ноября 2003.- № VII. 90 (в соавт. с Л.Ю. Ошур, А.Б. Пироговым, М.Т. Луценко, В.П. Колосовым).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БА - Бронхиальная астм а

БАЛ - Бронхоальвеолярный лаваж

БФС - Бронхоф иброскопия

БАР -Р-адренергическая рецепция

ЖЕЛ - Ж из не иная ем ко сть легких

ИГКС -Ингаляционные глюкокортикостероиды

ИАЭ -Индекс активностиэндобронхита

ИВ - Индекс воспаления

ЛТ -Лейкотриены

МОС25 -Мгновенная объемная скорость выдоха на уровне 25%ФЖЕЛ

МОС50 - Мгновенная объемная скорость выдоха на уровне 50%ФЖЕЛ

МОС75 -Мгновенная объемная скорость выдоха на уровне 75%ФЖЕЛ

МЭ -Мерцательный эпителий

МЦТ -Мукоцилиарный транспорт

МЦК -Мукоцилиарный клиренс

МЦС - Мукоцилиарная система

МЦН -Мукоцилиарная недостаточность

ОФВ| - Объем форсированного выдоха за 1 сек.

ПОСпид - Пиковая объемная скорость выдоха

РФП - Радиоф арм пре парат

СГКС -Системные глюкокортикостероиды

99шгт-1 гр

1с -1ехнеции

цАМФ - Циклический аденозинмонофосфат

цис ЛТ - Цистеиновые лейкотриены

цисЛТ| - - Цистеиновые лейкотриеновые рецепторы 1-го типа

ИПК «Приамурье» Разрешено к печати 26.12.2003. Тираж 100 экз.

i- 73 7 g

РНБ Русский фонд

2004-4 26470

Актуальность исследования. Дыхательная система человека обеспечивает связь организма с атмосферой, регулируя обмен кислорода и углекислого газа между альвеолярным воздухом и кровью. Органы дыхания являются открытой системой организма, обеспечивающей ему ряд адаптивных реакций к окружающей среде: формирование гомеостаза в трахе-обронхиальных путях, очищение вдыхаемого воздуха, анализ пахучих веществ в атмосферном содержимом. Структурное и функциональное состояние этого сложнейшего комплекса, физиологические и патофизиологические процессы, определяющие его деятельность, находились в центре внимания ученых всего мира на всех исторических этапах развития медицины. Особенно возрос интерес к болезням органов дыхания в последние десятилетия, когда сформировалась четкая тенденция к широкому распространению среди населения хронических обструктивных болезней легких (ХОБЛ), в том числе и тяжелой формы бронхиальной астмы (БА) [101, 102, 105, 116, 117, 118, 154, 138]. В результате многочисленных исследований накоплен большой теоретический и практический материал в области патофизиологии, морфологии и клинических разделов Б А, которые указывают, что патогенез данного заболевания в значительной мере обусловлен морфофункциональной несостоятельностью дыхательных путей [16, 17, 110, 111, 112, 122, 124, 183]. С патофизиологических позиций, формирование и развитие морфофункциональных нарушений при БА наиболее вероятно происходит за счет неблагоприятного воздействия специфических (атопических) и неспецифических (вирусно-бактериальная инфекция, поллютанты) факторов окружающей среды [1, 7, 50, 51, 54, 99, 115, 117, 141, 143, 146, 207]. Известно, что в ходе развития аллергического процесса, вызванного и сопровождающегося выработкой перекисей жирных кислот и появлением большого количества лейкотриенов (JIT), усиливаются процессы повреждения соединительной ткани, продукция секрета клетками слизистой оболочки и подслизистыми железами, нарушается структура клеточных мембран эпителиальных и гладкомышечных элементов [100, 110, 111, 129, 143, 154]. Все это приводит к развитию опосредованных реакций в виде нарушения двигательной активности ресничек мерцательного эпителия слизистой бронхов с последующим разрушением эпителиальной выстилки; снижению мукоцилиарного клиренса (МЦК), приводящему к застойным явлениям в дистальных отделах бронхов; возбуждению гладкомышечной ткани и, в конечном счете, развитию синдрома бронхиальной обструкции [99, 101, 112, 185, 189]. Указанные изменения слизистой бронхиальных структур, возникающие в результате хронического воспаления, по мнению многих авторов [111, 113, 123, 165, 172, 182] составляют морфологическую и биохимическую основу гиперреак-тивпости дыхательных путей (ГР), являющейся обязательным признаком БА, а ее выраженность тесно зависит от характера воспалительного процесса в дыхательных путях [20, 56, 116, 117, 155, 178, 183]. Как правило, морфофункциональные нарушения структуры слизистой оболочки бронхов сопровождаются угнетением активности адренергической сигнальной системы и возникновением частичной блокады (десенситизации) р-адренергической рецепции (БАР) бронхиальных желез и гладких мышц бронхов, в свою очередь участвующей в формировании ГР. Влияние БАР распространяется не только на процессы, определяющие проходимость воздухоносных путей, но и на контроль функциональной активности воспалительных клеток, а следовательно и продукции провоспалительных медиаторов, особенно метаболитов арахидоновой кислоты [35, 36, 51, 124, 146, 183, 189]. Установлены тесные связи между БАР и МЦК трахеоброн-хиального секрета, поскольку действие метаболитов арахидоновой кислоты, в том числе цистеиновых лейкотриенов (цисЛТ), помимо бронхокон-стрикции вызывает дискринию и нарушение МЦК вследствие снижения активности мерцательного эпителия на фоне усиления секреторной активности-слизистой дыхательных путей [16, 17, 23, 51, 76, 144, 169, 192, 194]. Кроме того, БАР напрямую участвует в контролировании МЦК, транспорта натрия и воды, секреции слизи через повышение накопления внутриклеточного циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) [86, 101, 161, 163, 194].

В настоящее время в лечении БА используется большой арсенал медикаментозных средств, обладающих определенной противовоспалительной активностью, ведущими среди которых в мировой клинической практике являются системные (СГКС) и ингаляционные (ИГКС) глюкокорти-костероиды и производные кромолинов [46, 49, 74, 88, 91, 115, 116, 118, 121, 137, 166, 179, 186]. В ряде случаев эти лекарственные средства не оказывают должного терапевтического эффекта [96, 104, 145, 152, 187], в связи с чем, с учетом патофизиологической значимости JTT в формировании аллергического воспалительного процесса, в клиническую практику в последнее десятилетие широко внедряется новый класс медикаментозных препаратов - ингибиторов ЛТ [11,42, 65,66, 72, 86, 105, 109, 142, 143, 144, 151, 158, 175, 188]. Одним из наиболее эффективных представителей этой группы, по мнению ряда авторов [12, 26, 42, 66, 83, 142, 153], является за-фирлукаст - высокоселективный конкурентный антагонист цисЛТ, блока-тор цистеиновых ЛТ-рецепторов 1-го типа (цисЛТ!-рецепторов), обладающий хорошим терапевтическим воздействием особенно при аспириновой БА и астме физического усилия [2, 94, 108, 139, 160]. Вместе с тем, на наш взгляд, еще недостаточно изучена возможность применения зафирлукаста при лечении больных с другими формами заболевания - инфекционно-аллергической и смешанной БА среднетяжелого и тяжелого течения при отстутствии адекватного ответа на стандартную терапию ИГКС. В этом аспекте имеются немногочисленные сведения о существенном дополнительном терапевтическом эффекте зафирлукаста при его применении в сочетании с ИГКС и р2-агонистами [18, 48,59,66, 72, 119, 168, 175, 180].

Такой подход к терапии БА, с одной стороны, позволяет уменьшить нежелательные эффекты ИГКС, а с другой - достигнуть эффективного контроля астмы [122, 123, 144, 151]. Как правило, традиционными тестами оценки клинической противоастматической эффективности селективных антагонистов цисЛТ являются клинико-функциональная картина динамики изменений симптомов астмы, частоты приемов р2-агонистов и показателей функции внешнего дыхания, чаще OOBj [72, 108, 119, 144, 151, 192]. В доступной нам литературе не нашел достаточного освещения вопрос характеристики реактивности стромальных и паренхиматозных взаимоотношений в случаях применения с лечебной целью зафирлукаста. Имеется лишь ряд высказываний, прямо или косвенно касающихся морфологических проявлений со стороны слизистой бронхиального дерева, происходящих в результате лечения данным препаратом без учета активности функционирования систем МЦК и БАР [38, 66, 114, 142, 144, 153, 160]. На наш взгляд, восстановление морфофункционального строения слизистой оболочки сопряжено с активностью и эффективностью процессов очищения трахеобронхиального дерева от различного рода факторов, формирующих и поддерживающих воспаление. Отсюда, по современным представлениям, наряду со стандартными критериями оценки эффективности фармакологического контроля астмы, предусматривается и рассмотрение различия ответа пациентов на стандартную базисную терапию по таким показателям, характеризующих состояние мукоцилиарной системы (МЦС), как МЦК и БАР [40, 51, 52, 122, 123, 157]. Поэтому мы считаем целесообразным исследование вышеуказанных систем с целью наиболее полного представления о процессах, происходящих в слизистой оболочке бронхов у больных БА на фоне терапии зафирлукастом. В литературе мы не встретили сведений об использовании показателей бронхоскопического состояния бронхиальной слизистой, МЦК легких и БАР в качестве дополнительных критериев оценки терапевтической эффективности применения зафирлу-каста для базисной терапии БА.

Цель и задачи исследования. Целью работы явилось изучение мор-фофункциональных особенностей мукоцилиарной системы у больных БА в процессе лечения зафирлукастом с учетом степени тяжести заболевания и активности воспалительного процесса в трахеобронхиальном дереве.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи.

1. Дать характеристику МЦК в зависимости от характера воспалительного процесса и степени тяжести заболевания.

2. Изучить варианты реакции морфологических структур слизистой оболочки бронхов и их значение в развитии мукоцилиарной недостаточности (МЦН) у больных БА.

3. Оценить роль нарушений двигательной активности ресничек мерцательного эпителия слизистой бронхов в формировании МЦН при различной тяжести течения заболевания.

4. Изучить влияние p-адренергической рецепции на МЦК у больных БА в зависимости от степени тяжести заболевания.

5. Установить информационную значимость морфофункционального комплекса оценки МЦС в диагностике степени тяжести БА, выборе базисной противовоспалительной терапии и оценке ее эффективности.

6. С позиций оценки морфофункционального состояния МЦС определить эффективность применения зафирлукаста в лечении больных БА. Научная новизна исследования. Впервые проведено комплексное морфофункциональное исследование слизистой оболочки бронхов у больных БА с оценкой системы мукоцилиарного транспорта (МЦТ) и БАР, выявлены особенности функционирования указанных систем, дана оценка их взаимоотношений в зависимости от степени тяжести БА. В результате проведенных исследований установлена взаимосвязь между клинико-морфологическими признаками воспалительного процесса при БА различной степени тяжести и изменениями МЦТ и БАР, позволяющая использовать эти показатели в качестве дополнительного комплексного дифференциально-диагностического критерия при установлении степени тяжести БА, изучена динамика их изменения в процессе проводимого лечения. Впервые проведена комплексная клинико-морфофункциональная оценка эффективности применения антилейкотриенового препарата за-фирлукаста для терапевтической коррекции БА

Практическая значимость проведенных исследований и внедрение результатов работы в практику. Комплексная оценка представленных параметров функционирования бронхиальной системы предполагает более глубокое и всестороннее изучение особенностей течения заболевания у больных БА, позволяя осуществлять раннюю диагностику морфо-функциональных нарушений и следить в динамике за ходом восстановительных процессов в воздухоносных путях. Результаты исследований дают возможность судить о характере морфофункциональных изменений бронхиальной слизистой и нарушении функционирования МЦК и БАР у больных БА различной степени тяжести. Полученные данные диктуют необходимость включения данного диагностического комплекса в схему обследования пациентов, что имело бы существенное значение для выбора адекватной терапии, оценки ее эффективности, определения прогноза течения астмы.

Установленная клиническая эффективность зафирлукаста обосновывает перспективу применения данного препарата в комплексной терапии больных БА. Противовоспалительное действие зафирлукаста сочетается с корригирующим влиянием на состояние слизистой оболочки бронхов, МЦК и БАР.

Результаты работы внедрены в практическую деятельность клинических подразделений Дальневосточного научного центра физиологии и патологии дыхания СО РАМН. Получен положительный отзыв Секции по пульмонологии Ученого совета МЗ РФ от 7 марта 2003 г. на методические указания для практических врачей «Диагностика эффективности функционирования мукоцилиарного бронхиального клиренса при хронических обструктивных болезнях легких» (в соавт. с М.Т. Луценко, А.Б. Пироговым, Ю.М. Перельманом).

Положения, выносимые на защиту.

1. У больных БА в результате воспалительного процесса происходят тесно взаимосвязанные морфофункциональные изменения бронхиальных путей, проявляющиеся перестройкой бронхиального эпителия и цилиарной дисфункцией, приводящей к возникновению МЦН.

2. В формировании МЦН существенная роль принадлежит нарушению функционирования БАР.

3. Степень МЦН находится в прямой зависимости с активностью воспалительного процесса и тяжестью течения заболевания.

4. Применение зафирлукаста является патогенетически обоснованной терапией коррекции МЦН у больных БА. Место зафирлукаста в базисной противовоспалительной терапии определяется степенью тяжести заболевания.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на заседаниях Ученого совета ДНЦ ФПД СО РАМН (2000, 2002, 2003 гг.); на научной конференции, посвященной Дню науки в России (Благовещенск, 1999); на Региональной конференции «Морфофункциональная характеристика дыхательной системы (Благовещенск, 2000); на Научной сессии «Физиология и патология дыхания», посвященной 20-летию ГУ ДНЦ ФПД СО РАМН и Региональной научной конференции «Теоретические и практические аспекты бронхиальной астмы: современные подходы» (Благовещенск, 2001).

Публикация результатов исследования. По теме диссертации в местной и центральной печати опубликовано 9 научных работ.

ВЫВОДЫ

1. У больных БА при прогрессировании заболевания происходят последовательные и взаимосвязанные морфофункциональные изменения в бронхах, приводящие к формированию мукоцилиарной недостаточности, степень выраженности которой напрямую коррелирует с активностью воспалительного процесса и тяжестью заболевания.

2. В формировании мукоцилиарной недостаточности, наряду с перестройкой бронхиального эпителия и гиперплазией слизеобразующих желез дыхательного тракта, существенная роль принадлежит цилиар-ной дисфункции, выраженность которой тесно связана с активностью воспаления в бронхиальном дереве и тяжестью течения астмы.

3. Функциональное состояние p-адренергической рецепции оказывает существенное влияние на мукоцилиарный клиренс. Наличие коррелятивной взаимосвязи между функциональным состоянием (3-адренергической рецепции и двигательной активностью мерцательного эпителия бронхов определяется степенью тяжести БА.

4. Использование в комплексном обследовании больных БА представленных параметров оценки функционирования мукоцилиарной системы существенным образом оптимизирует диагностику вариантов течения и степени тяжести астмы, выбор базисной терапии и контроль ее эффективности.

5. Зафирлукаст является патогенетически обоснованным эффективным препаратом для коррекции мукоцилиарной недостаточности у больных БА

6. Зафирлукаст является эффективным препаратом в качестве противовоспалительной базисной монотерапии у больных БА легкого перси-стирующего течения. Применение его в качестве дополнительного средства у больных со средней и тяжелой степенью тяжести заболевания позволяет существенно снизить дозу, соответственно, ингаляционных и системных глюкокортикостероидов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных БА рекомендуется использовать комплекс оценки характера морфофункционального состояния слизистой оболочки бронхов, эндоскопической характеристики трахеобронхиального дерева и функционирования МЦК и БАР с целью осуществления ранней диагностики морфофункциональных нарушений.

2. Рекомендуется включать данный диагностический комплекс в схему обследования и динамического наблюдения за больными БА, что имеет существенное значение для выбора адекватной терапии, оценки ее эффективности, определения прогноза течения астмы.

3. Клиническая эффективность зафирлукаста обосновывает перспективу применения данного препарата в комплексной терапии больных БА с целью коррекции состояния слизистой оболочки бронхов, МЦК и БАР. Рекомендуется назначение зафирлукаста как необходимого компонента патогенетической терапии больных с различной степенью тяжести астмы.

4. Для лечения больных Б А легкого персистирующего течения рекомендуется использование зафирлукаста в качестве монотерапии. Сочетание терапии зафирлукастом и ИГКС является оптимальным способом лечения больных астмой средней степени тяжести. Больным тяжелой БА рекомендуется дополнительно назначать зафирлукаст с целью снижения потребления СГКС.