Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Клинико-молекулярные аспекты наследственного неполипозного рака толстой кишки

ЕГОРЕНКОВ Виталий Викторович

КЛИНИКО-МОЛЕКУЛЯРНЫЕ АСПЕКТЫ НАСЛЕДСТВЕННОГО НЕПОЛИПОЗНОГО РАКА ТОЛСТОЙ КИШКИ

Специальность: 14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2005

На правах рукописи

ЕГОРЕНКОВ Виталий Викторович

КЛИНИКО-МОЛЕКУЛЯРНЫЕ АСПЕКТЫ НАСЛЕДСТВЕННОГО НЕПОЛИПОЗНОГО РАКА

ТОЛСТОЙ КИШКИ

Специальность: 14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2005

Работа выполнена в ГУН НИИ онкологии им. проф. H.H. Петрова Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию (директор, академик РАМН, профессор К.П. Хансон)

Научные руководители:

д.м.н., профессор Е.Н. Имянитов

д.м.н. A.B. Гуляев

Официальные оппоненты:

д.м.н. профессор А.Ф. Урманчеева

д.м.н., профессор В.Г. Лемехов

Ведущее научное учреждение:

Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет им. акад. И.П. Павлова

Защита диссертации состоится "_"_2005 г. в_

часов на заседании диссертационного совета Д 208.052.01 ГУН НИИ онкологии им. проф. Н.Н. Петрова Министерства Здравоохранения Российской Федерации (197758, Санкт-Петербург, Песочньй - 2, ул. Ленинградская, д. 68)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института Автореферат разослан "__"_2003 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета,

д.м.н. Р.В. Орлова

Актуальность темы

Рак толстой кишки является одной из наибвлее распространенных форм злокачественных опухолей. В Мире существует явная тенденция к увеличению заболеваемости и Смертности от злокачественных новообразований толстой кишки. Раннюю диагностику рака толстой кишки до настоящего времени нельзя считать удовлетворительной, поскольку у каждого третьего больного на момент установления диагноза уже отмечается генерализация опухолевого процесса [Cтаринский В.В. и соавт, 2002; Мерабишвили В.М., 2003; Чиссов В.И. и соавт, 2004]. Причиной сложившейся ситуации является чрезвычайно низкая выявляемость на ранних этапах развития опухоли.

В последние десятилетия решение вопросов этиологии, патогенеза, ранней диагностики и профилактики рака толстой кишки связывают с открытиями в области молекулярной генетики. В настоящее время появилась возможность выявить гены предрасположенности, которые активируются в процессе канцерогенеза. Конкретно это касается наследственного варианта возникновения рака толстей кишки, при котором терминальные мутации в генах репарации ДНК определяют наследственную предрасположенность к развитию рака толстой кишки [Boland С et aL, 1998; Lynch Н.Т. et aL, 1999]. Для их выявления разработан тест на микросателлитную нестабильность.

В настоящий момент 5-10% случаев всех новообразований толстой кишки расцениваются как наследственные формьп, возникшие в относительно молодом возрасте (до 50 лет) [Lynch H.T. etal, 1994; Church J. et aL, 2004], m них 5 0 % случаев представлены наследственным неполипозным раком толстой кишки, так называемый HNPCC-синдрюм (Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer) [Jass J.R et aL, 1994; Myrhoj T. et ah, 1997].

Основанием для углубленного генетического обследования лиц с подозрением на наследственный неполипозный рак толстой кишки служит в основном следующие клинические признаки: молодой возраст (возраст на момент установления заболевания до 50 лет; присутствие у Кровных родственников больного (Первой и второй степени родства) злокачественного новообразования толстой кишки и/или других опухолей, ассоциированных с наследственным неполипозным раком толстой кишки (рак яичников, рак эндометрия); первично-множественный характер опухолевого процесса [Vasen H.F. etat, 1991;Lynch H. Т. etaL, 1995%

Положительный результат генетического анализа является показанием для проведения теета на микросателлитную нестабильность. Однако, наряду со 100% положительным тестом при наследственном неполипозном раке толстой кишки, микросателлитная нестабильность ДНК опухоли выявляется также примерно в 15% спорадически» случаев карцином толстой кишки [Jass J.R., 2003]. Именно поэтому, феномен

микросателлитной нестабильности не является абсолютным и достоверным признаком наследственного рака толстой киШки [Bubb V.J. et aL, l996[.

В отечественных условиях, диагностика наследственного неполипозного рака толстой КИШКИ имеет свои особенности. В частности "семейный анамнез", который является важным дифференциально-диагностическим признаком наследственной формы раки, зачастую не прослеживается, вследствие преждевременной гибели родственников или отсутствия достоверной информации. По-видимому, в подобных ситуациях следует уделять большее внимание другим критериям семейного рака, таким как более Молодой чем обычно возраст обнаружения заболевания, мультифокальность опухолевого роста [Emery J. et at, 2000], хотя подобные проявления заболевания зачастую свойственны и спорадическим случаям рака толстой кишки. Детальный анализ этих характеристик и их связи с микросателлитной нестабильностью в отечественной литературе отсутствует.

Следует отметить, что клинико-морфологические критерии наследственного неполипозного рака толстой кишки во многих отношениях могут быть сходны с проявлениями спорадических злокачественных опухолей, что создает ряд трудностей в дифференциальной диагностике этих форм. Настоящая работа посвящена изучению клинико-морфо логических характеристик наследственного неполипозного рака толстой кишки в сочетании с молекулярно-генетическйми критериями, что вызвано необходимостью иметь четкие клинические признаки для эффективиой диагностики данного заболевания и разработки профилактических мероприятий.

Цель и задачи исследования

Целью настоящего исследования является уточнение критериев диагностики наследственного неполипозного рака толстой кишки. В соответствии с этим решались следующие задачи:

1. Определить клинико-морфологические особенности рака толстой кишки, указывающие на его возможную наследственную' природу.

2. Оценить частоту обнаружения рака толстой кишки, рака эндометрия, рака яичников у кровных родственников пациента (первой и второй степени родства) в зависимости от клинико-морфологических особенностей рака толстой кишки.

3. Определить частоту микросателлитной нестабильности в карциномах, больных с подозрением на семейный раковый синдром, т.е. выявить наследственные формы рака, толстой кишки.

4, Посредством сопоставления результатов клинического и молекулярно-генетического обследований установить, какие из анализируемых характеристик заболевания являются наиболее информативными для формирования группы риска рака толстой кишки.

Научная новизна работы

Впервые ни большом отечественном клиническом материале произведена оценка частоты микросателлитиой нестабильности в зависимости от клинико-морфологических особенностей рака толстой кишки и выявлены критерии дифференциальной диагностики наследственного неполипозного рака толстой кишки.

Научно-практическая значимость

Сформированы критерии отбора в группы риска развития наследственного неполипозного рака толстой кишки (Б^РСС-синдром) и программа мониторинга пациентов этих групп, что важно для своевременной диагностики и профилактики рака.

Положения, выносимые на защиту

1. Наиболее характерным признаком наследственного неполипозного рака толстой кишки является положительный результат теста Иа микросателлитную нестабильность.

2. Отбор больных на генетическую консультацию по присутствию одного клинического признака наследственного неполипозного рака толстой кишки (возраст пациента на момент установления заболевания до 50 лет; семейный анамнез рака толстой кишки и/или рака эндометрия, рака яичников; первично-множественный характер опухолевого процесса) с учетом частоты определения феномена микросателлитНой нестабильности является неэффективным.

3. Сочетание не менее трех основных клинических признаков наследственного неполипозного рака толстой кишки, при условии положительного результата теста на микросателлитную нестабильность дает основание поставить диагноз наследственный неполипозный рак толстой кишки.

4. Больные с подтвержденным диагнозом Наследственный неполипозный рак толстой кишки/ и их кровные родственники нуждаются в более активном диспансерном наблюдении и индивидуальном подходе.

Апробация работы

Апробация работы состоялась на научной конференции отделения опухолей желудочно-кишечного тракта и лаборатории молекулярной генетики ГУН НИИ онкологии им. проф. Н1Н. Петрова МЗ РФ (09 марта 2005 года). Материалы работы доложены На VIII Российском Онкологическом Конгрессе (Москва, 2004 год). Всего по теме диссертации опубликовано 6 научных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, литературного обзора, трех глав с описанием собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 138 источников. Работа изложена на 105 страницах, иллюстрирована 15 таблицами и 7 рисунками.

Содержание работы Материалы и методы

Работа основана на анализе данных о 480 больных раком толстой кишки, подвергшихся хирургическому лечению в отделении колопроктологии ГУН НИИ онкологии им. проф. Н.Н. Петрова МЗ РФ с 2001 г. по 2003 г. Всесторонней оценке были подвергнуты клинико-морфологические проявления рака толстой кишки (возраст пациента На момент установления заболевания, "семейный анамнез"', первично-множественный Характер опухолевого процесса, локализация опухоли, макро- и микроскопическая структура карциномы), с акцентом на их встречаемость и сочетание между собой. Среди 480 больных первично-множественные формы рака толстой кишки отмечены у 34 пациентов (7%). В Последней группе пациентов у пятерых были выявлены синхронные новообразования, из них у 2 пациентов отмечалось сочетание рака толстой кишки и рака яичников, а у троих имели место другие локализации (рак молочной железы - 1 случай, рак легкого — 2 случая).

Установлено, что 29 больных страдали метахронными опухолями, из них у 14 первично-множественный опухолевый процесс носил ассоциированный характер (в предшествующем - рак толстой кишки и/или рак яичников, рак эндометрия)| и у 15 имели места в предшествующем опухоли других локализаций. В общей группе больных преобладали мужчины (п=302), доля которых составила 63%. По локализации опухолевого процесса распределение бальных выглядело следующим образом: рак прямой кишки выявлен у 206 пациентов, рак ободочной кишки у 2741 человек. Среди больных раком прямой| кишки преобладали лица мужского пола -148 (72%), в та время как женщин было только 58 (28%). В группу больных раком ободочной кишки вошло 154 мужчины (56%) и 120 женщин (441%). Подавляющее большинство пациентов (81%),, находилось в возрастной группе 51 год и старше (£> 50). Все больные, находившиеся в клинике, подвергались хирургическому лечению. Радикальные операции выполнены 344 больным (71%). Циторедуктивные и симптоматические выполнены 136 пациентам (29%), из них у 69 больных хирургическое лечение сопровождалось удалением опухоли. Частота экзофитных и эндофитных форм рака, при суммарном рассмотрении всех отделов толстой кишки, оказалась практически одинаковой (49% и 51% соответственно). У всех больных, при гистологическом исследовании, опухоли были представлены аденокарциномой различной степени дифференцировкй. Большинство неоплазий имело умеренную степень дифференцировки - 268 наблюдений (56%), тогда как высоко- и низкодифференцированные опухоли были выявлены в 188 случаях (39%). В 5% случаев оценить характер дифференцировки опухоли не представилось возможным (недифференцированные раки).

Степень распространения опухолевого процесса определялась согласно Международной классификации злокачественных опухолей По системе TNM (издание шестое, дополненное, исправленное, 2003). В 47% случаев больные на момент госпитализации имели 1-11 стадию опухолевого процесса (227 больных) и в 5 3 % III -IV стадию.

Вопрос о возможном наследственном характере заболевания и проведении молекуляр но-генетического исследования представлялся уместным по отношению к лицам, которые имели хотя бы один из общепринятых клинических факторов риска развития HNPCC-ойцдрома: возраст пациента на момент установления диагноза < 50 лет, наличие рака толстой кишки и/или других опухолей, ассоциированных с HNPCC-синдромом у ближайших родственников, первичная множественность поражения* Причиной отказа в генетическом консультировании являлось тяжелое состояние больных с неблагоприятным прогндзом «сновного заболевания. Детальнее молекулярно-генетическое консультирование проведено 67 пациентам.

Выделение ДНК из патоморфологических срезов опухоли проводилась посредством ПЦР лизата клеток. Ткани очищались от следов парафина при помощи инкубации препарата в трёх сменах ксилола в

течение 60 мин. при 65°С. Последующую регидратацию клеток осуществляли на протяжении 30 мин. в присутствии 96% этанола. Затем патоморфологический врез погружался в 100 мкл лизирующего раствора, содержащего 10 мМ Трис-HCl (рН = 8.3), 1 мМ ЭДТА и 2% Тритона Х-100. Лизис клеток проводился при 95 °С в течение 10 мин. Для расщепления белков к лизату добавлялась протеиназа К До концентрации 500 мкг/мл; протеолиз выполнялся в течение 12 часов при температуре 65°С и завершался инактивацией фермента посредством нагревания препарата До 95°С. Для применения в ПЦР лизат 10-кратно разводился водой.

ПЦР-генотипирование проводилось в стандартных условиях. 4 мкл реакционной смеси содержали 1 мкл ДНК-лизата, 0.5 ед. "hot-start" ДНК-полимеразы MDP-1 («Ё», Москва), 0.5 mCi [a33P]-dATP, 1-кратный ПЦР-буфер, 13 мМ MgCl2, 2в0 мкМ дЦТФ, 200 мкМ дТТФ, 200 мкМ дГТФ, 25 мкМ дАТФ и 1мкМ каждого праймера. Реакции начинались с фазы активации ДНК-полимеразы (95°С, 10 мин.). 40 циклов ПЦР состояли и фазы денатурации (95°С, 35 сек.), отжига (55-59°C, 60 сек.)|и синтеза (72°С, 45 сек. + 1 сек./цикл). Продукты реакции, содержащие динуклеотидные повторы, фракционировались в 6% секвенирующем полиакриламидном геле с последующей авторадиографией. Радиоактивные изотопы в состав реакционной смеси ПЦР не включались, и анализ продуктов осуществлялся посредством стандартного неденатурирующего гель-электрофореза. Анализ микросателлитной нестабильности проводился с использованием Мономофного Маркера ВАТ26 [Zhou et at, 199S[.

Для анализа результатов ПЦР, полученный амплификат (весь объем) подвергали электрофоретическому разделению в 10%-ном полиакриламидном геле (ПААГ). В качестве электрофоретического буфера использовался 1хТрис-боратный ЭДТА буфер (ТВЕ). Чтобы предотвратить всплывание проб, при нанесении на гель в них Добавляли по 3-5 мкл наслаивающего буфера. Разделение фрагментов осуществлялось в электрофоретических камерах, размером 20x15 см, при силе тока 160-210 мА.

Гелм окрашивали раствором бромистого этидия (0,5 мкг/мл) в течение 7-10 минут, а залгем промывали гели в 1х ТВЁ буфере в течении 1520 минут. В результате этой процедуры фрагменты ДНК в геле

становились видимыми в ультрафиолетовом свете (X =300 нм). Для фотографирования использовалась чёрно-белая кинопленка «Свема» КН-2 светочувствительностью 32 ед. Съемку производили при выдержке 20-50 секунд.

Для проверки достоверности обнаруженных корреляций применялся метод хи-квадрат. Степень различий между группами оценивалась с 95% доверительным интервалом ("confidence interval", О) посредством критерия "odds ratio" (OR). Все расчёты были сделаны при помощи статистической компьютерной! программы "MYSTAT".

Результаты и обсуждение

В ходе нашего исследования мы установили, что порядка 19% опухолей толстой КИШКИ возникает в возрасте < 50 лет. Раней [Мерабишвили В.Ми сонет., 2002;Mecklin J.P. etaL, 1986; Lynch H.T. etaL, 1993]> было отмечено, что пациентам в молодом возрасте свойственно поражение проксимальных отделов толстой кишки. Результаты нашей работы подтверждают данное положение.

Основываясь иа имеющихся данных историй болезни и амбулаторных карт больных, мы провели подробный анализ зависимости локализации опухоли от возраста пациентов на момент установления диагноза рака толстой кишки (таблица 1). Как видно из таблицы 1, в группе пациентов молодого возраста (< 59 лет) отмечалось преимущественное поражение ободочной кишки (65% против 5 5 % старшей возрастной группы, р<0,05). В группе больных старшей возрастной группы (> 51 год), напротив, преобладало поражение опухолью прямой кишки (45% против 35% случаев в группе молодого возраста, р<0,05). Достоверной разницы по полу в анализируемых группах не выявлено.

Таблица t

Локализация рака толстой кишки в зависимости от возраста больных

Локализация опухоли Воз раст (годы)

<50 >51

Ободочная кишка 60(65%) 214 (55%)

Прямая кишка 32 (35%) 174(45%)

ВСЕГО 92 (100%) 388 (100%)

По литературным данным [Al-Taie О. et aL, 2001], 15-20% больных раком толстой кишки отмечено развитие рака этой же локализации и/илй ассоциированных с ним опухолей (рак яичников, рак эндометрия) среди кровных родственников больного первой и второй» степени родства, что имеет особое значение в постановке диагноза наследственного непелипозного рака толстой КИШКИ. ДЛЯ оценки роли наследственного фактора в развитии рака толстой кишки, мы детально изучили все случаи онкологической патологий у кровных родственников пациентов первой и второй степени родства. Было выявлено, что онкологическая патология у

кровных родственников больных раком толстой кишки встречалась в 39% случаев (187 пациентов). В 17% случаев (80 пациентов) Наличие онкологической патологии у кровных родственников пациентов было обусловлено злокачественными новообразованиями толстой кишки, эндометрия и яичников.

При рассмотрении особенностей онкологической патологии среди кровных родственников (I и II степень родства) больных злокачественными опухолями ободочной кишки в зависимости от возраста пациента на момент развития заболевания (таблица 2) было выявлено, что в целом наличие опухолей у кровных родственников, было Наиболее свойственно больным < 50 лет (58% против 43% группы > 51 год, р<0,05). Самые значимые различия между возрастными группами касались злокачественных новообразований толстой кишки, яичников и эндометрия у кровных родственников пациентов в возрасте < 50 лет, леченных по поводу рака ободочной кишки, где они встречались в два с лишнем раза чаше, чем в старшей возрастной группе (43% против 16%, соответственно, р<0,05), тогда как опухоли других локализаций отмечались чаше в группе > 51 год (27% против 15% случаев в группе < 50 лет, р<0,05). Следует отметить, что в ходе анализа полученных дан-ных мы не отметили различий по полу ни в одной из рассматриваемых групп.

Таблица 2

Особенности онкологический патологии среди кровных родственников I и II степени родства больных злокачественными опухолями ободочной кишки в зависимости от возраста пациента на момент установления диагноза

Наличие онкологической патологии у, кровных родственников I и II степени родства Возраст (годы)

<50 (п=60) >51 (п=214)

Рак толстой кишки, рак эндометрия, рак яичников 26 (43%) 34 (16%)

Другие локализации 9 (15%) 57(27%)

Отсутствие 25 (42%) 123 (57%)

При рассмотрении особенностей онкологической патологий среди кровных родственников (первая и вторая степень родства) больных злокачественными опухолями прямой кишки, таких выраженных возрастных различий, как при локализации опухоли в ободочной кишке, не отмечалось. Как видно из таблицы 3, в возрастной группе < 50 лет случаи онкологической патологии среди кровных родственников были зафиксированы у 34% больных раком прямой кишки, а в старшей возрастной группе (> 51 год) - в 29% (р>0,05). При этом у кровных

родственников пациентов леченных по поводу рака прямой кишки, в каждой из возрастных групп, карциномы толстой кишки, эндометрия vi яичников встречались, значительно реже, чем среди кровных родственников больных раком ободочной кишки (среди больных в возрасте < 50 лет - в 12% и 43%; > 51 год - 9% и 16%). Различий по полу ни в одной Из рассматриваемых групп мы не отметили.

Таблица 3

Особенности онкологической патологии среди кровных родственников I и II степени родства больных злокачественными опухолями прямой кишки в зависимости от возраста пациента на момент установления диагноза

Наличие онкологической Возраст (годы)

патологии <50 >51

у кровных родственников (п = 32) (п = 174)

I и II степени родства

Рак толстой кишки, рак 4 (12%) 16 (9%)

эндометрия, рак яичников

Другие локализации 7 (22%) 34 (20%)

Отсутствие 21 (66%) 124 (71%)

Наличие первично-множественных опухолей является важным фактором, заставляющим предположить наследственную природу заболевания. Данный показатель встречается в 17-44% среди всех случаев рака толстой кишки [Joss J.R, J998]. Для получения научи» обоснованных данных, указывающих на более высокую генетическую отягощенность среди бальных с первично-множественными злокачественными новообразованиями, было проведено изучение совместного проявлений этих форм опухоли в зависимости от возраста больного и наличии онкологической патологии среди его кровных родственников. Установлено (таблица 4), что злокачественные Новообразования, с синхронным характером опухолевого процесса, наблюдались только в группе пациентов > 51 год (1,3%). Что касается метахронных опухолей, то они были более свойственны группе < 50 лет, чем группе >51 год (15,2% против 3,8%, соответственно, р<0,05). В целом для группы больных моложе 50 лет было более свойственно наличие онкологической патологии у кровных родственников (9,7%). Наиболее часто "положительный семейный онкологический анамнез" отмечался среди больных метахронными опухолями в возрасте > 50 лет (9 из 14 случаев = 64,3%). В старшей возрастной группе подобные случаи составили лишь 40% (2/5) -среди случаев синхронных первично-множественных опухолей и 33% -

среди больных метахронными (р<0,05); Разницы по пилу в анализируемых группах не получено.

Таблица 4

Характер первично-множественного процесса в зависимости от возраста пациента и наличия онкологической патологии среди кровных родственников I и II степени родства больных злокачественными опухолями толстой кишки

Характер первичной множественности опухолевого процесса в зависимости от наличия семейного онкологического анамнеза Возраст (годы)

<50 (n=92) >51 (n = 388)

Синхронные опухоли,из них: с наличием семейного онкологического анамнеза - 5(1,3%)

- 2(0,5%)

Метахронные опухоли, из них: с наличием семейного онкологического анамнеза 14(15,2%) 15 (3,8%)

9 (9,7%) 5(1,2%)

Таким образом, анализ основных клинических характеристик! проявлений злокачественных новообразований продемонстрировал, что наличие у кровных родственников (первой и второй степени родства) злокачественных новообразований было более свойственно группе больных < 50 лет, с локализацией опухоли в ободочной кишке и больным < 50 лет с метахронным первично-множественным характером опухолевого процесса. При этом в группе более молодых больных среди родственников чаще развивались злокачественные опухоли толстой кишки, эндометрия И яичников. Такая закономерность отражает известное положение и соответствует современным представлениям о наследственном неполипозном раке толстой кишки (HNPCC-синдром). [Lynch H..T. et al., 1984; Hardy RG. etal., 2000; Jarvinen H.J. etal, 2000].

Современные Зарубежные клинико-эпидемиологические исследований [Bellacosa A. et at, 1996; Jass J.R, 2000] не устанавливают патоморфологических особенностей наследственного неполипозного рака толстой кишки, но мы все же отметили некоторую зависимость морфогенеза опухоли от возраста пациента и локализации опухоли.

Нами выявлено, что экзофитная форма роста опухоли в большей мере свойственна возрастной группе больных < 50 лет (59 % против 41% эндофитных карцином, Соответственно, р<0,05). В старшей возрастной группе, напротив., преобладали опухоли, представленные эндофитными карциномами (53%) (р<0,05). Разницы по полу в анализируемых группах выявлено не было.

При сравнений различных форм анатомического роста опухоли в зависимости от локализации показано, что экзофитный рост наиболее характерен для рака ободочной кишки (62%) по сравнению со злокачественными новообразованиями прямой кишки, где, наоборот,) чаше встречались, эндофитные опухоли (69%) (р<0,05).

Ё дальнейшем мы произвели анализ особенностей онкологической патологии среди кровных родственников первой и второй степени родства больных злокачественными опухолями ободочной кишки в зависимости от возраста пациента и формы анатомического роста опухоли (таблица 5). Как- видно из таблицы 5, экзофитный рост опухоли ободочной кишки с наличием у кровных родственников рака толстой кишки, рака эндометрия, рака яичников был более свойственен больным в возрасте < 50 Лет, чем для старшей возрастной группы (35% против 8% соответственно, р<0,05)., Мы не отметили значимого преобладания у кровных родственников рака толстой кишки, рака эндометрия, рака яичников при эндофитных формах опухоли ни в одной из возрастных групп (8% случаев в возрасте < 50 лет И 7% в старшей возрастной группе, р>0,05). Различий по пилу в анализируемых возрастных группах не отмечалось. Следует отметить, Что среди больных < 50 лет с экзофитными опухолями "положительный онкологический семейный анамнез' наблюдался чаще (21/38 =55%), чем при эндофитных опухолях (5/22=23%) (р<0,05).

Таблица 5

Особенности онкологической патологии среди кровных родственников (I и II степень родства) больных злокачественными опухолями ободочной кишки в зависимости от возраста пациента на момент установления диагноза й формы роста опухоли

Возраст (годы)

<50 ( п= 60) >51 (п = 214)

Экзофитный рост, из них: с наличием у кровных родственников рака толстой кишки, рака Эндометрия, рака яичников. 38 (63%) 89 (41%)

21 (35%) 18 (8%)

Эндофитный рост, из них: с наличием у кровных родственников рака толстой кишки, рака Эндометрия, рака яичников 22 (37%) 125 (59%)

5 (8%) 16 (7%)

В дальнейшем, мы произвели анализ особенностей онкологической патологии среди кровных родственников (I и И степень родства) больных злокачественными опухолями прямой кишки в зависимости от возраста пациента и анатомического роста опухоли. При локализации опухоли в прямой кишке значимого преобладания у кровны! родственников рака толстой кишки,, рака эндометрия, рака яичников при экзофитных и эндофитных формах опухоли не отмечалось, а цифры не превышали 5% для каждой из возрастных групп. Различий по полу в анализируемых возрастных группах не выявлено.

Как отмечалось ранее, у всех рассматриваемых больных (480 человек), опухоли были представлены аденокарциномой различной степени дифференцировки. В результате анализа данных о зависимости степени дифференцировки опухоли от возраста пациента в .момент манифестации заболевания, мы отметили, что в возрастной группе < 50 лет преобладали злокачественные новообразования с умеренной и низкой степенью дифференцировки (46% и 28%, соответственно). Подобное распределение сохранилось и для больных старшей возрастной группы. Мы не получили достоверной разницы по полу больных в зависимости от дифференцировки холи.

Вместе с тем, при локализации опухоли в ободочной кишке чаще встречались умереннодифференцированные аденокарциномы, а на второе место вышли новообразования, представленные

низко дифференцированными аденокарциномами (73% и 19%, соответственно). В прямой кишке преобладали аденокарциномы высокой степени дифференцировки (38%), а также новообразования с умеренной степенью дифференцировки (33%). Частота высокодифференцированных опухолей - выше в прямой кишке (38% против 3% - ободочной кишки, р<0,05), а частота умереннодиференцированных аденокарцином - выше в ободочной кишке (73% против 33% - прямой кишки, р<0,06).

В дальнейшем мы рассмотрели онкологическую патологию среди кровных родственников первой и второй степени родства больных злокачественными опухолями ободочной кишки в зависимости от возраста пациента на момент установления диагноза и степени дифференцировки опухоли. Данные представлены в таблице 6.

Таблица б

Особенности онкологической патологии среди кровных родственников (I и II степень родства) больных злокачественными опухолями ободочной кишки в зависимости от возраста пациента на момент установлений диагноза и степени дифференцировки Опухоли

Вир« Ьт (годы)

<50 (п = 60) >51 (п = 214)

Высокодвффереицррованиай адевокарцивйма, ш них: с наличием у кровных родственников рака толстой кийки, рака эндометрия, рака яичников 3 (5%) 5(2,3%)

1 <1,6*/.) 2 (в,9%)

Умеренводиффереицпрованная аДенокарцинома, иг них: с наличием у краевых родственников рака толстой кишки, рака эндометрии, рака яичников 35 <58,3%) 164 (76,6%).

7(11,6*/.) 281(13%)

Нввкодифферевцироваввая аденокарцинома, из них: с наличием у кровных родственников рака толстой кишки, рака эндометрия, рака яичников 19 <31,6%) 33 (15,4%)

17 (28,3%) 1 (0,5%)

Недифференцированная адевокарцппома Ш них: с наличием у кровных родственников рака толстой кишки, рака эндометрия, рака яичников 3 (5%) 12 (5,6%)

1 (1,6%) 3(1,4%)

Нами было отмечено, что наличие онкологический патологии среди кровных родственников более свойственно больным с опухолями низкой степени диффернцировки в возрастной группе < 50 лет (28,3% против 0,5% - > 51 год, р < 0,95). Характерно, что среди больных < 50 лет с низкодифференцированными карциномами "положительный

онкологический семейный анамнез" отмечался чаще (17/19 = 90%), чем при умеренно-дифференцированных карциномах (7/35 = 20%) (р < 0,05).

При рассмотрении особенностей онкологической патологии среди кровных родственников (I и II степень родства) больных злокачественными опухолями прямой кишки в зависимости от возраста пациента ни момент установления диагноза И степени дифференцировки опухоли мы отметили, что в обеих возрастных группах "положительный онкологический семейный анамнез" чаще встречался у больных с низкодифференцированными и недифференцированными опухолями: 4/11 (36%) < 50 лет и 9/48 (19%) - > 5Ь

Таким образом, морфологический анализ показал, что признаки наследственной природы рака толстой кишки, определенной по наличию опухолей у кровных родственников) чаще встречается у молодых больных

опухолями ободочной кишки с экзофитной формой роста и с низкой степенью дифференцировки.

В результате проведенного анализа клинических историй болезни, на основании Наличия хотя бы одного из основных клинических признаков наследственного неполипозного рака толстой кишки (возраст пациента на момент установления диагноза

< 50 лет, наличие у кровных родственников рака толстой кишки и/или рака эндометрия, яичников, первичная множественность опухолевого процесса), была сформирована группа из 67 пациентов для проведений углубленного генетического консультирования, включающего в себя1 выполнение лабораторного теста на микросателлитную нестабильность. В эту группу вошло 38 пациентов в возрасте < 50 лет - 25 больных раком ободочной кишки и 13 пациентов с диагнозом рак прямой кишки. В возрастную группу > 51 год вошло 27 пациентов, среди них, 15 больных раком ободочной кишки и 14 пациентов с диагнозом рак прямой кишки.

Проведенный тщательный анализ клинических историй болезни позволил определить частоту встречаемости клинических признаков наследственного неполипозного рака толстой кишки в группе пациентов, направленной на генетическую консультацию (таблица 7). Интересен тот факт, что информация, предоставленная пациентами, о родственниках первой степени родства была приближена к 100%, но на вопросы, касающиеся наличия злокачественных новообразований у родственников второй степени родства, смогли ответить лишь 65% пациентов, проходивших углубленное генетическое консультирование.

Таблица 7

Частота встречаемости и сочетания клинических признаков наследственного неполипозного! рака толстой кишки в зависимости от пола больных и локализации опухоли в

Клинические критерии наследственного Локализации опухоли

йеполнпизногиракя толстой кашка = 67)

Воз- Рак толстой Первично- Ободочная Прямая

раст кишки, рак множест- ких юса киа ■пса

<50 эядометрйя, рак венный <п = 40) (п = 27)

лет «пшиков у характер М Ж М Ж

кронных опухолевого п=19 ■>21 п=13 п=14

родственников процесса

+ - 9 10 6 4

- + 5 4 4 7

- - + 2 3 1 2

+ + 3 2 2 1

+ + 0 1 0 0

+ + + 0 1 0 0

Как видно из таблицы, у большинства пациентов встречался лишь один клинический признак наследственного неполйпозного рака толстой кишки, в данную группу вошло 57 больных. Из них у 29 пациентов на момент установления диагноза находились в возрасте < 50 лет. Наличие у кровных родственников (первая и второй степени родства) рака толстой кишки и/или других ассоциированных с ним опухолей выявлено у 10 пациентов. Первично-множественный характер опухолевого процесса отмечен у1й пациентов.

Сочетание двух клинических признаков наследственного неполйпозного рака толстой кишки было выявлено у 9 пациентов, в том числе сочетание молодого возраста и наличие "положительного семейного онкологического анамнеза" у 8 пациентов и сочетание первично-множественных опухолей и "положительного семейного онкологического анамнеза" - у одного пациента (женщина).

Сочетание трех клинических признаков наследственного неполйпозного рака толстой кишки (БХРСС-синдром), выявлено лишь в 1 случае. Воэраст больной на момент установления диагноза был меньше 50 лет, при этом опухолевый процесс Носил ассоциированный первично-множественный характер: рак яичников в предшествующем, а в первом поколении кровных родственников Отмечался эпизод злокачественного новообразования толстой кишки.

Первично-множественный опухолевый процесс, выявленный у 10 пациентов во всех случаях носил метахрюнный характер. Из 10 у 4 пациентов с первичной опухолью в толстой кишке, у трех вторая опухоль располагалась в ободочНой кишке и у одного - в прямой кишке. У 2 пациентов с первичной опухолью в эндометрии, как и у 2 пациентов с диагнозом рак яичников второй опухолевой локализацией являлась ободочная кишка. В двух случаях рака прямой кишки первичными опухолями были рак щитовидной железы и рак молочной железы.

При изучении морфологических особенностей рака толстой кишки в группе больных, направленных на генетическую консультацию, было выявлено), что у 29 обследованных пациентов были экзофитные опухоли, а у 38 - эндефитные.

В большинстве случаев опухоли имели умеренную степень дифференцировки (45 пациентов), у 10 пациентов была диагностирована низкодифференцированная опухоль, у 9 пациентов карциномы имели высокую степень дифференцировки и у 3 пациентов опухоль классифицировалась как недифференцированная аденокарцинома.

По данным, представленным в таблице видно, что распределение больных с диагнозом рака ободочной и прямой кишки по наличию у кровных родственников злокачественных новообразований толстой кишки, эндометрия и яичников, имело фактически равное процентное соотношение.

Таблица 5

Особенности онкологической патологии среди кровных родственников (I степени родства) больных злокачественными опухолями толстой кишки, прошедших генетическое консультирование

Наличие онкологический патологии у кровных родственников I степени родства Локализация опухоли (п » 67)

Ободочная кишка (п = 40) Прямая кишка (п =27)

Рак толстой кииши 7 (17%) 5(18%)

Рак эндометрия 5(12%) 4 (15%)

Рак яичников 7(17%) 4 (15%)

Результаты молекулярно-генетического анализа сообщались лично пациенту при проведении повторной консультаций, а также фиксировались в специально разработанных анкетах.

Из 67 обследованных пациентов, тест на микросателлитную нестабильность оказался положительным у 7 человек страдавших опухолями ободочной кишки (3 - мужчины и 4 — женщины). Данные о частоте микросателлитной нестабильности в зависимости от локализации опухоли й сочетания клинических признаков наследственного неполипозного рака толстой кишки представлены в таблице 9.

Таблица 9

Частота встречаемости феномена микросателлитной нестабильности в зависимости, от локализации опухоли и сочетания клинических признаков наследственного неполипозного рака толстой кишки (MSI - микросателлитная нестабильность)

Юшяпческпе критерии наследственного неио.ишо лмгорака толстой кишки Локализация опухоли (п = 67)

Возраст <50 лет Рак толстой кишки, рак ЯИЧНИКОВ, рак эндометрия у кровных родственнике в шйрквта Первично- множественный характер* onjio.ie- fcero процесса Ободочная кишка (п *• 40) Прямая кишка (п = 27)

MSI MSI ».» MSI MSI'

+ * - о 19 (47%) 0 10 (37%)

- + - 0 9 (22%) 0 11 (38%)

- + 0 5 (11%) 0 3 (Н%)

+ + - 5 (13е/*) 0 0 3 (11%)

- + + 1 (2%) 0 -

+ + + 1 (2%) 0 - -

Как видно из таблицы 9,, для злокачественных новообразованиям, демонстрировавших феномен микросателлитной нестабильности, была характерна локализация опухоли в ободочной кишке - 17% (7/40); Данное положение подтверждает и то, что тест на микросателлитную нестабильность был отрицательным в 100% случаев (0/27) при локализации опухоли в прямой кишке.

Следующим этапом нашего анализа было рассмотрение частоты положительных ответов на микросателлитную нестабильность в зависимости от семейного анамнеза. В результате проведенного анализа было выявлено, что, при отсутствии у кровных родственников пациента рака толстой кишки рака эндометрия и яичников - тест на! микросателлитную нестабильность всегда отрицательный* Только при наличии у кровных родственников пациента рака толстой кишки, рака эндометрия и яичников, при отсутствии других клинических критериев наследственного неполипозного рака толстой Кишки - тест на

микросателлитную нестабильность также отрицательный (0/9). Только при сочетании "положительного семейного онкологического анамнеза" с другими клиническими признаками наследственного неполипозного рака толстой кишки тест на микросателитную нестабильность всегда положительный (7/7). Таким образом, наличие в "семейном анамнезе" рака толстой кишки и опухолей, ассоциированных с ним, хотя и является настораживающим признаком наследственной формы злокачественного новообразования, но не может являться самостоятельным И единственным клиническим критерием диагностики этого заболевания.

В последующем мы рассмотрели частоту положительных ответов на микросателлитную нестабильность в зависимости от возраста больных на момент установления диагноза. Во-первых, мы установили, что возраст пациента < 50 лет имеет весомое значение в постановке диагноза наследственного неполипозного рака толстой кишки (6 из 7 пациентов с MSI " +" находились в возрасте до 50 лет), но при этом как самостоятельный и единственный клинический признак не может быть использован. Доказательством данного положения, служит и то, что только при наличии возраста пациента < 50 лет — тест йа микросателлитную нестабильность всегда был отрицательный (0/19). При этом следует отметить, что тест на микросателлитную нестабильность был положительным во всех случаях сочетания возраста пациента < 50 лет и "положительного семейного онкологического анамнеза" (6/6). Значимой разницы по полу в анализируемых группах не получено.

При анализе частоты выявления микросателлитной нестабильности в зависимости от характера опухолевого процесса, мы установили, что положительные результаты теста были отмечены лишь при сочетании первичной множественности опухолевого процесса с другими основными клиническими признаками наследственного неполипозного рака толстой кишки (возраст до 50 лет, "семейный анамнез"). Таким образом, можно предположить, что первично-множественный характер опухолевого процесса, хотя и является одним из маркеров возможного развития наследственного неполипозного рака толстой кишки, но в свою очередь не может использоваться как единственный клинический признак.

В литературе отражено мнение, что опухоли, демонстрирующие феномен микросателлитной нестабильности, обладают определенными гистологическими свойствами по сравнению со спорадическими опухолями [Messerim L et al, 1996; Juss J.R, et aL,1098; Skashidharan M. et al,1999; Shia J. et al, 2003; Peitorhaki R et al,2004\.

В результате проведенного анализа, мы не выявили зависимости между феноменом микросателлитной нестабильности и анатомическим типом роста опухоли. Экзофитные и эндофитные формы в равной степени проявили свою чувствительность к тесту на микросателлитную нестабильность (49% против 51%, соответственно). Таким Образом, можно предположить, что форма анатомического роста опухоли является

субъективным критерием и не может быть использована для оценки наследственных форм неполипозного рака толстой кишки.

Также нами проводился анализ связи микросателлитной нестабильности с уровнем дифференцировки опухоли. Все злокачественные новообразования, проявившие чувствительность к тесту, были низкодифференцированными аденокарциномами (70% от общего числа оцениваемых низкодифференцированных опухолей). При этом в 100% случаев тест на микросателлитную нестабильность был отрицательным при других видах карцином. Таким образом, для опухолей с микросателлитной нестабильности характерна низкая

дифференцировка.

При сравнительном морфологическом изучении

низкодифференциированных опухолей с положительным и отрицательным тестом на микросателлиткой нестабильность, Показало, что такие показатели как слизеобразование в опухоли (75%, 5 из, 7 случаев), Наличие околоопухолевого лимфоцитарного инфильтрата (86%, 6 из 7 случаев), были более свойственны группе опухолей демонстрирующих феномен микросателлитной нестабильности. Общая характеристика больных с положительными результатами теста Иа микросателлитную нестабильность представлены в таблице 10.

Таким образом, при сравнительной оценке всей группы больных (67 пациентов), было отмечено, что во всех случаях М51 " + " карцином, как для солитарных так И первично-множественных форм, отмечалось различное сочетание клинических признаков, таких как: Молодой возраст пациента (< 50 лет); "положительный онкологический семейный анамнез" рака толстой кишки и/или новообразований ассоциированных с ним (рак эндометрия, рак яичников); локализация опухоли в ободочной кишке.

Учитывая вышеизложенное, можно заключить, что для солитарных форм опухолей сочетание не менее трех клинических критериев является информативным показателем наследственного рака толстой кишки.

К этим клиническим критериям относятся:

возраст пациента на момент установления диагнозй < 50 лёт; наличие рака толстой кишки и/или новообразований ассоциированных с ним (рак эндометрия и/или рак яичников) у кровных родственников пациента (1 и II степень родства); локализация опухоли в ободочной кишке.

Для первично -множественных опухолей факторами риска развития наследственного рака толстой кишки может являться сочетание Ие менее трех клинических критериев, таких как:

возраст больного на момент развития первичной опухоли < 50 лет; наличие рака толстой кишки и/или новообразований ассоциированных с ним (рак эндометрия и/или рак яичников) у кровных родственников пациента (I и II степень родства); одна из опухолей должна быть локализована в ободочной кишке, а синхронный или метахронный характер опухолевого процесса

должен носить ассоциированный характер (рак толстой кишки и/или рак эндометрия, рак яичников).

Такое сочетание клинических признаков соответствует современным! представлениям о наследственном неполипозном pake толстой кишки й может быть использовано при формировании групп больных дли выявления наследственных форм новообразований толстой кишки.

В дальнейшем, учитывая подтверждение диагноза наследственного рака толстой кишки, мы выделили группы, подлежащие более активному диспансерному наблюдению. Первую группу составили больные с подтвержденным генетическим диагнозом наследственного' неполипозного рака толстой кишки. Во вторую группу вошли кровные родственники данного пациента, не имеющие клинических признаков онкологической патологии.

При Наблюдении больных с подтвержденным диагнозом наследственного неполипозного рака толстой кишки на первый план выходят вопросы, касающиеся течении основного заболевания и риска! развития первично-множественных опухолей.,

Таблица 10

Характеристика больных с положительными результатами теста на микросателлитную нестабильность

Jfc Первн<юо- Характер В Семей-

Пол Воз- Дпагни] множесТ- опухоли, ном

раст венный гЬстилопкческан анамнезе'

характер Характеристика рак

опухоле- толстой

вого ккшкн

ироцесса п/йли рак

ЯНЧНН-КОВ,

рак эндоме-

трия

1 М 30 Рак Экзофнтиая, Мать -

попереч- вязкая степень рак

ной - мфашешом эндомет-

ободоЧ- участка рия

ной слИзеобразованнн (48 лет)

кишки я лнмфоцитарная

реакция

2 Ж 44 Рак ЭЮофятаЫ Мать-рак

восходя- вимом степень толстей

щего - участки кптЬсп (52:

отдела слизевбраювання, года);

толстой выражения« Бабушка

КПШК11 лпмфоцптарная (по Ште-

инфильтрации рн)-рак

эндометрия

(48 лет)

3 Ж 32 Рак сягми-впдной кишкя - Экмфнтная шикая степень участки слйзеобрамнаяня, ВЫ ряжении лпмфоцптарвая пфии^ицп Мать-рак эндометрия (49 лет)

4 М 31 Рак сигмовидной кишкя - Экзофнтвия нзкаи степень участки слМеобряОДашш, лимфоцнгЬрная инфильтрация Мать-рак эндометрия (49 лег)

5 м 28 Рек сигмовидной кишкя - Эидофитная тнклн степень участки с.иисвбртованнн, лимфоцтарная пнфплктрация Огец ~ рак прямой кпйкя(52: года); Мать -рак яичников (46 лет)

б ж 41 Рак восходящего •тдела толстой КИШКЯ Рак Шишков (38 лет) Экдофитная шикая степень, шькражеяяа* участки слюеобраюпания, •гшмфоцнтарвая ия фильтрация Отец - рак поперечной обаДоЧпоЙ! клшки ($2 года)

7 ж «6 Рек восходящего отдела толстой кигпкя Рок эндометрия (46 лет) Элдвфитияя низкая степень, участки слйзеобраюЬаим, мДражеияаИ лимфоцнгариая пяфялырвпвя Мать - рак толстой кишки (47 лет)

В связи с этим, программа динамического наблюдения за пациентами с выявленным наследственным фактором развития рака должна быть разработана индивидуально для каждого больного и включать все методы обследования, направленные на выявление первично--множественных злокачественных новообразований.

Для кровных родственников пациента с подтвержденным диагнозов наследственного неполипозного рака толстой кишки наиболее актуальным является раннее выявление заболевания посредством проведений профилактических методов обследования, таких как: фиброколоноскопия ультрасонография с цитологическим исследованием аспирата из полости матки и определение опухолевоассоциированного антигена СА-125, РЭА.

Следует отметить, что до сих лор оптимальные сроки и оптимальная частота наблюдений в семьях с подтвержденным диагнозом

наследственного неполипозного рака толстой кишки еще не определены, но, очевидно, что придерживаясь общих временных интервалов обследования, необходим индивидуальный подход к каждой семье. К сожалению, мы не можем предоставить, данные об эффективности проведений мониторинга у таких больных, так как сроки наблюдения за такими пациентами невелики. Работа в этом направлении начата, научно обоснованные выводы Могут быть сформулированы после завершения сбора необходимого собственного материала.

Обобщая вышесказанное, мы можем говорить о том, что диагностика наследственной предрасположенности может помочь организовать и скоординировать мониторинг за состоянием здоровья лиц, отнесенных к "группе риска" развитии рака толстой кишки более широко использовать лечебные профилактические мероприятия у таких лиц.

Выводы

1. Тест на микросателлитную нестабильность подтвердил наследственный характер заболевания у 7 из 67 больных (10,4%).

2. Основными клиническими факторами наследственного неполипозного рака толстой кишки явились: локализация опухоли в ободочной кишке — 17%, возраст больных до 50 лет включительно — 24%, наличие у кровных родственников рака толстой кишки и/или рака яичников, рака эндометрий — 44%, первично-множественный характер опухолевого процесса - 29%, степень дифференцировки опухоли (низкодифференцированные аденокарциномы) — 70%.

3. По данным генетического консультирования ни один из клинико-морфологических признаков по отдельности не является абсолютным. Направление на генетическую консультацию целесообразно при наличии не менее трёх клинических факторов.

4. Для солитарных опухолей толстой кишки информативным явилось сочетание следующих клинических признаков:

возраст на момент установления заболевания до 50 лет; наличие рака толстой кишки и/или новообразований ассоциированных с ним (рак эндометрия и/или рак яичников) у кровных родственников пациента первой и второй степени родства;

локализация опухоли в ободочной кишке.

5. Для первично-множественных опухолей толстой кишки информативным йвилось сочетание следующих клинических признаков:

возраст больного на момент развития первичной опухоли до 50 лет;

наличие рака толстой кишки и/или новообразований ассоциированных с ним (рак эндометрия и/или рак яичников.) у кровных родственников пациента первой и второй степени родства;

одна из опухолей должна быть локализована в ободочной кишке, а синхронный или метахронный характер опухолевого процесса должен носить ассоциированный характер (рак толстой кишки и/или рак эндометрия, рак яичников).

Практические рекомендации

1. Медико-генетическое обследование пациентов с подозрением на наследственньй неполипозный рак толстой кишки (ИЖРСС-синдром) должно включать:

оценку "онкологического семейного анамнеза"; получение согласия на ДНК-тестирование (тест На микросателлитную Нестабильность);

сообщение результатов тестирования и всей необходимой информации лично пациенту;

- при постановке диагноза НКРСС-синдрома, включение пациента и его родственников в необходимое мониторинговое наблюдение;

привлечение к мониторингу пациентов специалистов различного профиля.

2. Программа мониторинга, в отношении больных с подтвержденной наследственной формой рака толстой кишки, может включать в себя:

выявление метахронных опухолей ободочной и прямой кишки; выявление опухолей других локализаций (например, у женщин сочетание рака толстой кишки и рака эндометрия и/или рака яичников);

- обеспечение психологического комфорта пациентов при постановке диагноза — наследственный рак толстой кишки.

3. Основными задачами скрининга родственников пациента с выявленной наследственной формой рака толстой кишки могут являться:

раннее выявление первичных опухолей толстой кишки;

- раннее выявление опухолей других локализаций (чаще всего женской репродуктивной системы);

- обеспечение психологического комфорта пациентов при сообщении информации о включении в группу риска наследственного неполипозного рака толстой кишки.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. В.В.Егоренков, А.В.Гуляев, Е.Н.Имянитов. Медико-генетические аспекты Наследования рака толстой кишки // Гастроэнтерология, СПб - 2002. - № 2-3. - С. 51.

2. В.В.Егоренков, А.ВХуляек, Е.Н.Имянмтов, О.Р.Мельников, И.В.Правосудов. Опыт генетического консультирования больных с наследственной предрасположенностью к раку толстой кишки // Материалы Ш съезда онкологов и радиологов СНГ, Минск — 2004. -№2.-СЛ76.

3. В.В.Егоренков, Е.Н.Имянитов, О.Р.Мельников Медицинские аспекты наследования колоректального рака. // Лекции йо фундоментальной и клинической онкологии, СПб. - 2004. - С. 86-П.

4. В.В.Егоренков, А.В .Гуляев, Е.Н.Имянитов, О.Р.Мельников, ММ.Гергова Клинико-молекулярные аспекты наследственного неполипозного рака толстой кишки. // Материалы съезда "Современные подходы к диагностики и лечений) гинекологического рака", СПб. - 2004. - С. 34-35.

5. МлМХергова, В.В.Егоренков, СЙ.Макеимов, Е.Н.Имянитов. Исследование феномена микросателлитной нестабильности с целью оценки чувствительности рака яичников. // Материалы съезда "Современные подходы к диагностики и лечению гинекологического рака", СПб. - 2004. - С. 56-57.

6. В.П.Филимоненко, ВЛ.Егоренков, В.М.Моисеенко, Е.Н.Имянитов.. Поиски путей индивудуализации лекарственного лечения! больных колоректальным раком фторлиримединовым рядом // Медицинский академический журнал, СПб. - №: 5. — 2004. -С. 72.

Благодарности

Выражаю искреннюю признательность научным руководителям, доктору медицинских наук, профессору Е.Н. Имянитову и доктору медицинских наук А.В. Гуляеву,,

Приношу глубокую благодарность за помощь в работе всем сотрудникам ГУН НИИ онкологии им, преф. Н.Н. Петрова, и особенно сотрудникам IV хирургического отделения И лаборатории молекулярной онкологии.

1774

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Рак толстой кишки является одним из наиболее часто встречающихся новообразований у человека. В структуре онкологической заболеваемости в России рак толстой кишки занимает четвёртое-пятое место, с показателями 5 - летней выживаемости на уровне 70% для больных со II стадией и только 4050 % - для больных с III стадией опухолевого процесса [Старинский В.В. и соавт., 2002; Чиссов В.И. и соавт,, 2004].

На протяжении многих лет в Санкт-Петербурге регистрируется самый высокий в нашей стране уровень смертности населения от злокачественных новообразований толстой кишки, частота и удельный вес которой продолжает увеличиваться [Мерабишвили В.М., 2003].

В основе молекулярного патогенеза рака толстой кишки лежит феномен накопления соматических мутаций. Суть этого феномена сводится к тому, что на протяжении жизни организма в клетках накапливаются различные нарушения генома. Эти генетические повреждения могут возникать как спонтанно, так и под воздействием различных канцерогенов. Известно, что единичные повреждения в онкогенах или аитионкогенах обычно компенсируются, а к злокачественной трансформации приводит только накопление критического количества мутаций (5-6) [Boland С. et al., 1998]. В некоторых случаях подобные мутации присутствуют уже на стадии зиготы (вследствие вертикальной передачи от родителей). При этом, все клетки организма будут содержать одно онкологически значимое повреждение. В результате, молекулярный патогенез опухоли сокращается на одно звено, что обусловливает высочайшую предрасположенность подобных пациентов к онкологическим заболеваниям [Lawes D.A. et al., 2002]. Более того, у носителей зародышевых "раковых" мутаций онкологическая патология может реализовываться в более молодом возрасте (до 50 лет) и зачастую носить первично-множественный характер [Ilyas М. et al., 1999].

В связи с этим, в последние годы все чаще возникает вопрос о роли наследственного фактора в патогенезе рака толстой кишки. Соответственно, выделена определенная группа онкологических заболеваний, которые принадлежат к категории т.н. "наследственных раковых синдромов" [Lynch Н.Т. et al., 1999].

Наследственные раки характеризуются частой встречаемостью злокачественных опухолей в нескольких поколениях кровных родственников. В многочисленных исследованиях показано, что 15-20% больных раком толстой кишки имеют родственников первой степени родства с такой же патологией [.Jarvinen H.J., 2000; Белев Н.Ф. и соавт., 2004; Гаръкавцева Р. Ф. и соавт., 2004].

По современным представлениям [Lynch Н.Т. et al., 1994; Leggett В., 2002; Church J. et al, 2004], наследственные факторы, предрасполагающие к развитию рака толстой кишки, включают в себя две категории заболевания, проявляющиеся в виде полипоза и/или рака. Первая категория представляет собой синдромы, характеризующиеся развитием множественных полипов, к ним относятся: семейный аденоматозный полипоз, синдром Гарднера, синдром Пейтца-Егерса, семейный ювенильный полипоз. К синдромам другой категории развития злокачественных новообразований толстой кишки, относится наследственный неполипозный колоректальный рак {Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer - HNPCC-синдром). Наследственный неполипозный рак является наиболее выраженной формой наследственного рака толстой кишки и составляет 4-5% случаев среди всех форм злокачественных опухолей данной локализации [Aaltonen L.A. et al., 1993; Lynch Н.Т. et al., 1998; Lawes D.A. et al., 2002]. Таким образом, учитывая сравнительно частое развитие наследственного неполипозного рака толстой кишки, актуальным является разработка схем своевременной диагностики данного заболевания. Подобный дифференциальный диагноз исключительно важен, так как позволяет с высокой степенью достоверности прогнозировать возникновение опухолей у кровных родственников пациента, а также метахронных первично-множественных новообразований у самого больного [HawkE. etal., 1999].

Установлено, что причиной наследственного неполипозного рака толстой кишки являются зародышевые мутации в генах репарации опухолевой ДНК [Prolla Т. A. et al., 1994]. Инактивация генов репарации выражается в особом фенотипе опухолевых клеток: последние накапливают тысячи мутаций в т.н. микросателлитных повторах ДНК опухоли, т.е. проявляют «микросателлитную нестабильность» [Hemminki A. etal., 2000].

Наличие микросателлитной нестабильности (нестабильность длины коротких (1-5) тандемных повторов в ДНК опухоли - индикатор дефектной работы системы коррекции неспаренных оснований) является достаточно специфическим молекулярным критерием, позволяющим дифференцировать наследственные формы заболевания от спорадических случаев рака толстой кишки. Следует учитывать, однако, что микросателлитная нестабильность может выявляться и примерно в 15% спорадических случаев опухолей толстой кишки [Jays J.R., 2003]. Именно поэтому выявление микросателлитной нестабильности, хотя и указывает на возможное наличие наследственного неполипозного рака толстой кишки, тем не менее, не является абсолютным и достоверным признаком этой формы рака [Bubb V.J. etal., 1996].

Семейный анамнез" (наличие злокачественных опухолей у кровных родственников I и II степени родства), который также является важным дифференциально-диагностическим признаком наследственной формы рака, зачастую не прослеживается, вследствие преждевременной гибели родственников или отсутствия достоверной информации. По-видимому, в подобных ситуациях следует уделять большее внимание другим критериям семейного рака, таким как: более молодой, чем обычно, возраст обнаружения заболевания, мультифокальность опухолевого роста [Emery J. et al., 2000]. Однако такие проявления заболевания могут наблюдаться и в спорадических случаях рака толстой кишки. К сожалению, отечественные данные по этому вопросу до сих пор отсутствуют.

При дифференциальной диагностике могут быть использованы особенности морфологической структуры опухолей и их клиническое течение. Однако этот вопрос мало изучен. Несмотря на актуальность проблемы, сохраняется ряд определенных трудностей в дифференциальной диагностики наследственного неполипозного рака толстой кишки. Все выше изложенное явилось побудительным мотивом настоящего исследования.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью настоящего исследования является уточнение критериев диагностики наследственного неполипозного рака толстой кишки. В соответствии с этим решались следующие задачи:

1. Определить клинико-морфологические особенности рака толстой кишки, указывающие на его возможную наследственную природу.

2. Оценить частоту обнаружения рака толстой кишки, рака эндометрия, рака яичников у кровных родственников пациента (первой и второй степени родства) в зависимости от клинико-морфологических особенностей рака толстой кишки.

3. Определить частоту микросателлитной нестабильности в карциномах, больных с подозрением на семейный раковый синдром, т.е. выявить наследственные формы рака толстой кишки.

4. Посредством сопоставления результатов клинического и молекулярно-генетического обследований установить, какие из анализируемых характеристик заболевания являются наиболее информативными для формирования группы риска рака толстой кишки.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые на большом отечественном клиническом материале произведена оценка частоты микросателлитной нестабильности в зависимости от клинико-морфологических особенностей рака толстой кишки и выявлены критерии дифференциальной диагностики наследственного неполипозного рака толстой кишки.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Сформированы критерии отбора в группы риска развития наследственного неполипозного рака толстой кишки (HNPCC-синдром) и программа мониторинга пациентов этих групп, что важно для своевременной диагностики и профилактики рака.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Апробация работы состоялась на научной конференции отделения опухолей желудочно-кишечного тракта и лаборатории молекулярной генетики ГУН НИИ онкологии им. проф. Н.Н. Петрова (09 марта 2005 года). Материалы работы доложены на VIII Российском Онкологическом Конгрессе

Москва, 2004 год). Всего по теме диссертации опубликовано 6 научных работ.

ПУБЛИКАЦИИ

1. В.В.Егоренков, А.В.Гуляев, Е.Н.Имянитов. Медико-генетические аспекты наследования рака толстой кишки // Гастроэнтерология, СПб - 2002. - № 2-3.-С. 51.

2. В.В.Егоренков, А.В.Гуляев, Е.Н.Имянитов, О.Р.Мельников, И.В.Правосудов. Опыт генетического консультирования больных с наследственной предрасположенностью к раку толстой кишки // Материалы Ш съезда онкологов и радиологов СНГ, Минск - 2004. - № 2. -С. 276.

3. В.В.Егоренков, О.Р.Мельников Е.Н.Имянитов Медицинские аспекты наследования колоректального рака. // Лекции по фундоментальной и клинической онкологии, СПб. - 2004. - С. 86-92.

4. В.В.Егоренков, Е.Н.Имянитов, О.Р.Мельников, А.В.Гуляев, М.М.Гергова Клинико-молекулярные аспекты наследственного неполипозного рака толстой кишки. // Материалы научно-практичнской конференции "Современные подходы к диагностики и лечению гинекологического рака", СПб. - 2004. - С. 34-35.

5. С.Я.Максимов, Е.Н.Имянитов, М.М.Гергова, В.В.Егоренков. Исследование феномена микросателлитной нестабильности с целью оценки чувствительности рака яичников. // Материалы научно-практической конференции "Современные подходы к диагностики и лечению гинекологического рака", СПб. - 2004. - С. 56-57.

6. В.П.Филимоненко, В.В.Егоренков, К.Г.Буслов, Е.Н.Суспицин. Поиски путей индивудуализации лекарственного лечения больных колоректальным раком препаратами фторпиримединового ряда // Медицинский академический журнал, СПб. - № 4. - 2004. - С. 190.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, литературного обзора, трех глав с описанием собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 138 источников. Работа изложена на 105 страницах, иллюстрирована 25 таблицами и 7 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Тест на микросателлитную нестабильность подтвердил наследственный характер заболевания у 7 из 67 больных (10,4%).

2. Основными клиническими факторами наследственного неполипозного рака толстой кишки явились: локализация опухоли в ободочной кишке -17%, возраст больных до 50 лет включительно - 24%, наличие у кровных родственников рака толстой кишки и/или рака яичников, рака эндометрия

- 44%, первично-множественный характер опухолевого процесса - 29%, степень дифференцировки опухоли (низкодифференцированные аденокарциномы) - 70%.

3. По данным генетического консультирования ни один из клинико-морфологических признаков по отдельности не является абсолютным. Направление на генетическую консультацию целесообразно при наличии не менее трех клинических факторов.

4. Для солитарных опухолей толстой кишки информативным явилось сочетание следующих клинических признаков:

- возраст на момент установления заболевания до 50 лет;

- наличие рака толстой кишки и/или новообразований ассоциированных с ним (рак эндометрия и/или рак яичников) у кровных родственников пациента первой и второй степени родства; локализация опухоли в ободочной кишке.

5. Для первично-множественных опухолей толстой кишки информативным явилось сочетание следующих клинических признаков:

- возраст больного на момент развития первичной опухоли до 50 лет;

- наличие рака толстой кишки и/или новообразований ассоциированных с ним (рак эндометрия и/или рак яичников) у кровных родственников пациента первой и второй степени родства;

- одна из опухолей должна быть локализована в ободочной кишке, а синхронный или метахронный характер опухолевого процесса должен носить ассоциированный характер (рак толстой кишки и/или рак эндометрия, рак яичников).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Медико-генетическое обследование пациентов с подозрением на наследственный неполипозный рак толстой кишки (HNPCC-синдром) должно включать: оценку "онкологического семейного анамнеза";

- получение согласия на ДНК-тестирование (тест на микросателлитную нестабильность);

- сообщение результатов тестирования и всей необходимой информации лично пациенту;

- при постановке диагноза HNPCC-синдрома, включение пациента и его родственников в необходимое мониторинговое наблюдение; привлечение к мониторингу пациентов специалистов различного профиля.

2. Программа мониторинга, в отношении больных с подтвержденной наследственной формой рака толстой кишки, может включать в себя: выявление метахронных опухолей ободочной и прямой кишки; выявление опухолей других локализаций (например, у женщин сочетание рака толстой кишки и рака эндометрия и/или рака яичников);

- обеспечение психологического комфорта пациентов при постановке диагноза - наследственный рак толстой кишки.

3. Основными задачами скрининга родственников пациента с выявленной наследственной формой рака толстой кишки могут являться: раннее выявление первичных опухолей толстой кишки;

- раннее выявление опухолей других локализаций (чаще всего женской репродуктивной системы); обеспечение психологического комфорта пациентов при сообщении информации о включении в группу риска наследственного неполипозного рака толстой кишки.