Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Клинико-микробиологическое обоснование профилактики и лечения гнойно-воспалительных заболеваний в челюстно-лицевой хирургии

На правах рукописи УДК: 616.31-089:579

ТАРАСЕНКО Светлана Викторовна

РГБ ОД

1 5 МАЙ 2002

КЛИНИКО-МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНО -ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ

14.00.21 - «Стоматология» 03.00.07 - « Микробиология»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва-2002

Работа выполнена в Московском государственном медико-стоматологическом университете МЗ РФ.

НАУЧНЫЕ КОНСУЛЬТАНТЫ:

Доктор медицинских наук, профессор B.C. Агапов Доктор медицинских наук, профессор Г.М. Трухина

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук, профессор C.B. Дьякова Доктор медицинских наук, профессор Р.В. Ушаков Доктор медицинских наук, профессор В.К. Ильин Ведущая организация: Центральный научно-исследовательский институт стоматологии МЗ РФ

Защита диссертации состоится «_2 » апреля 2002 г. в 11 часов на заседании диссертационного Совета Д.208.041.03 в Московском государственном медико-стоматологическом университете по адресу: 109021 г. Москва, ул. Долгоруковская, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, 10 А. Автореферат разослан «_»____2002 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета кандидат медицинских наук

доцент Н.В. Шарагин

Актуальность проблемы.

Проблема профилактики и лечения гнойно-воспалительных заболеваний глюстно-лицевой области остается одной из самых актуальных в хирургиче-«>й стоматологии. Это объясняется увеличением числа больных с такой пато-эгией. Существенно изменился характер этих заболеваний: увеличилось чис-э больных с осложненным течением, с септическими осложнениями и хрони-гскими процессами. Эти изменения связаны с изменением характера прева-ярующей микрофлоры, повышением роли анаэробной инфекции, образовани-л штаммов, резистентных к действию антибиотиков, дезинфектантов и физи-:ских методов воздействия. Важным фактором является снижение резистент-эсти организма как в результате основного заболевания, так и вследствие теративного и медикаментозного лечения.

В последнее время разработаны и внедряются новые технологии медика-ентозного и физического лечения гнойно-воспалительных заболеваний челю-л о-лицевой области, а также новые отечественные технологии дезинфекции Зъектов внутрибольничной среды. Эффективность новых методов требует эльнейшего изучения. Наименее разработаны вопросы профилактики гнойно-кпалительных осложнений, связанных с вторичным инфицированием после-1ерационных ран вследствие внутрибольничного инфицирования от предме->в окружающей среды.

Таким образом, для решения вопросов оптимизации лечения и профи-исгаки гнойно-воспалительных осложнений у больных с воспалительными 1болеваниями и травмой челюстно-лицевой области необходимым является (учение характера раневого процесса под воздействием ряда новых методов 5щего и местного медикаментозного лечения и нефармакологического воз-;йствия. Требует своего решения и вопрос оптимизации оздоровления внут-тболышчной среды челюстно-лицевых отделений.

Цель исследования.

Оптимизация системы профилактики и лечения гнойно-воспалительных заболеваний в челюстно-лицевой хирургии с использованием современных технологий.

Задачи исследования.

1. Изучить особенности клинического течения одонтогенных флегмон, характер микрофлоры и состояние иммунологического статуса пациентов на современном этапе.

2. Дать клинико-микробиологическое и иммунологическое обоснование эффективности применения эндолимфатической антибиотикотерапии в комплексном лечении больных с одонтогенными флегмонами с целью профилактики их осложненного течения.

3. Изучить особенности послеоперационного периода после остеосинтеза нижней челюсти с целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений по клиническим, микробиологическим и иммунологическим критериям.

4. Дать клинико-микробиологическое обоснование эффективности преме-нения препаратов на гидрофильной основе для местного лечения ран после вскрытия одонтогенных флегмон с целью профилактики осложненного течения.

5. Обосновать сочетанное воздействие инфракрасного лазера и низкочастотного ультразвука при оперативном лечении травматических повреждений нижней челюсти и околочелюстных мягких тканей с целью профилактики гнойных осложнений по клиническим, микробиологическим и иммунологическим критериям.

6. Оценить с эпидемиологических и микробиологических позиций состояние внутрибольничной среды в отделениях хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии и выявить факторы риска и контингенты риска с высокой вероятностью внутриболышчных инфекций.

1. Определить возможности использования новых методов предстерилиза-щонной обработки стоматологического инструментария, обеззараживания юздушиой среды и дезинфекции поверхностей и отходов в челюстно-1идевых отделениях больниц.

I. Установить причинно-следственную связь между бактериальной обсеме-гсиностью внутрибольничной среды и раневого экссудата у больных с эдонтогенными флегмонами и переломами нижней челюсти после операции эстеосинтеза.

Научная новизна.

■ разработана концепция профилактики и лечения гнойно-воспалительных заболеваний в челюстно-лицевой хирургии на основе использования современных методов лечения и оптимизации внутрибольничной среды;

■ выявлено иммуностимулирующее действие рифампицина БУ в реополиг-цокине при его эндолимфатическом введении;

■ выявлен характер течения раневого процесса после вскрытия одонтогенных флегмон под воздействием комплексных препаратов на гидрофильной основе честного действия, обеспечивающих профилактику вторичной инфекции;

■ показано взаимодействие лазерного облучения и озвучивания раны низкочастотным ультразвуком в аэрозольном режиме, влияние его на костную рану зо время операции остеосинтеза и значение для профилактики гнойно-зоспалительных осложнений;

■ научно обосновано бактерицидное действие озонирования воздушной сре-ты челюстно-лицевых отделений больниц при применении озонатора и значение его для профилактики внутрибольничных инфекций;

- изучено бактерицидное действие электрохимически активированных рас-гворов в клинике хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии 1ля обработки стоматологического инструментария и дезинфекции поверхностей;

- установлена причинно-следственная связь между уровнем обсемененности внутрибольничной среды и количеством гнойно-воспалительных осложнений в челюстно-лицевом стационаре.

Практическая значимость.

Внедрение методов профилактики и лечения гнойно-воспагщтельных заболеваний и новых технологий обработки воздуха, инструментария и отходов челюстно-лицевых отделениях городской клинической больницы № 36 и Стоматологического комплекса МГМСУ позволило сократить количество гнойно-воспалительных осложнений. Подготовлена к печати монография «Внутри-больничные инфекции в хирургической стоматологии» в соавторстве с B.C. Агаповым, Г.М. Трухиной, A.M. Лакшиным; опубликован ряд статей, методическое пособие для студентов. Материалы диссертации доложены на конгрессах, научно-практических конференциях в России и за рубежом, включены в педагогический процесс в виде лекции, изучаются на практических занятиях, г также использованы при составлении проекта целевой комплексной программ «Профилактика внутриболышчных инфекций в лечебно-практических учреждениях г. Москвы на 2001 - 2005 гг».

Положения, выносимые на защиту:

1. Эндолимфатическая антибиотикотерапия одонтогенных флегмон способсту ет оптимизации общего лечения, профилактике осложненного течения заболевания и вторичного инфицирования раны после вскрытия флегмоны.

2. Эндолимфатическая терапия рифампицином SV в реополиглюкине показан) в комплексном лечении больных с одонтогенными флегмонами при выраженном снижении иммунологической реактивности, т.к. препарат активен в отношении всех возбудителей одонтогенной инфекции и обладает иммуностимули рующим действием.

3.Пофазное применение нитацида и гипозоля-н при местном лечении больны> одонтогенными флегмонами способствует ускорению репаративных процессо

>ане и снижает риск вторичного инфицирования и осложненного течения за-левания.

Гочетанное воздействие на операционную рану низкочастотным ультразву-м и лазером у больных с переломами угла нижней челюсти, осложненными звитием воспалительного инфильтрата околочелюстных мягких тканей, сни-1ет риск гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде и оричное инфицирование раны.

Применение медицинского озона для обработки воздуха операционной и пе-вязочной челюстно-лицевого стационара способствует интенсивному сниже-то микробной обсемененности до состояния стерильности. Озонирование пат обеспечивает поддержание оптимального санитарно-эпидемиологического жима в челюстно-лицевом стационаре. При этом снижается риск контамина-и ран пациентов микрофлорой с объектов внутрибольничной среды. Применение электрохимически активировапных растворов для предстерили-ционной обработки инструментария, дезинфекции рук персонала в резиновых рчатках, поверхностей и отходов способствует оптимизации оздоровления утрибольничной среды и профилактике контаминации ран пациентов. Апробация работы Основные положения доложены:

1. На первом международном симпозиуме «Электрохимическая активация» в Москве в октябре 1997 года;

2. На втором международном симпозиуме «Электрохимическая активация» в Москве в октябре 1999 года;

3. На международном конгрессе «Лазер и здоровье - 99» в декабре 1999 года;

4. На II Российской научно-практической конференции с международным участием «Внутрибольничные инфекции - проблемы эпидемиологии, клиники, диагностики, лечения и профилактики» в Москве в декабре 1999 года;

5. На III конгрессе Балтийской ассоциации челстно-лицевых хирургов в Тарту (Эстония) в мае 1999 года;

6. На Международной научно-практической конференции «Современные аспекты профилактики и лечения стоматологических заболеваний» "МОРАГ - ЭКСПО" в Москве в феврале 2000 года;

7. На XV конгрессе Европейской ассоциации челюстно-лицевых хирургов в Эдинбурге (Шотландия) в сентябре 2000 года;

8. На VIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» в Москве в апреле 2001 года;

9. На VI Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов в С.-Петербурге в мае 2001 года;

Ю.Работа апробирована на совместном заседании кафедры госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии, кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФПКС, хирургической стоматологии детского возраста Московского государственного медицинского стоматологического университета 23.11.2001 г. Публикации

По теме диссертации опубликовано 35 печатных работ, из которых 14 -в материалах международных конференций и 1 методическое пособие для студентов.

Объем и структура диссертации

Диссертация написана на 286 страницах машинописного текста. Содержит 5 глав, заключение, выводы, практические рекомендации и список используемой литературы, в котором представлено 251 источник отечественных авторов и 116 - иностранных. Работа иллюстрирована 55 рисунками И 24 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Настоящая работа основана на наблюдении и лечении 365 больных, заходившихся на стационарном лечении в клинике госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Московского государственного медико-стоматологического университета (40 больных) и в первом и втором челюстно-лицевых отделениях городской клинической больницы N36 (325 больных) за период с 1996 по 2000 год. Из них 268 больных эыли с одонтогенными флегмонами и 97 — с переломами нижней челюсти.

Характеристика больных. Из 268 больных с одонтогенными флегмонами мужчин было 156 человек (58,2%), женщин - 112 (41,8 %). Возраст Зольных был от 17 до 75 лет. Возрастную группу от 17 до 40 лет составили 162 человека (60,5 %), старше 40 лет - 106 человек (39,5 %).

Из 97 больных с переломами нижней челюсти мужчин было 75 чело-зека (77,5 %), женщин - 22 (22,5 %). В возрасте от 17 до 40 лет было 56 пациентов (57,7 %), старше 40 лет -41 (42,3 %).

В зависимости от применяемого в комплексе лечения антибиотика и :пособа его введения 160 больных с одонтогенными флегмонами были разде-гсены на следующие группы исследования:

1 группа включала 47 больных, которым назначали ампициллин в течение 7 суток, 10 больным препарат вводили эндолимфатически по 0,5г 1 раз в гутки, 37 больным - внутримышечно по 0,5г 4 раза в сутки.

2 группа состояла из 39 больных, которым назначали гентамицина :ульфат в течение 7 суток. Десяти больным препарат вводили эндолимфатически по 0,08г 1 раз в сутки, 29 больным - внутримышечно по 0,08г 1 раз в :утки.

В 3 группу вошли 54 больных, из которых 32 больным в течение 7 суток назначали линкомицин: 10 больным - эндолимфатически по 0,3г 1 раз в сутки, 22 больным - внутримышечно по 0,3г 1 раз в сутки. Остальным 22 больным в

течение 7 суток назначали далацин Ц: 6 больным - эндолимфатически по 0,3г 1 раз в сутки, 16 больным - внутримышечно по 0,3r 1 раз в сутки.

4 группа включала 20 больных, у которых в течение 7 суток применяли рифампицин SV в реополиглюкипе. Эндолимфатически по 0,15г 1 раз в сутки его вводили десяти больным, внутримышечно по 0,15г 2 раза в сутки - другим десяти больным. В эту группу вошли больные с прогрессирующим тяжелым течением одонтогенных флегмон, локализующихся в двух и более клетчаточ-ных пространствах.

Для изучения эффективности пофазного применения препаратов на гидрофильной основе местного действия 108 больных с одонтогенными флегмонами были разделены нами на 2 группы: контрольную, у больных которой использовали левомеколь и левовинизоль (54 человека) и основную, у больных которой применяли нитацид и гипозоль-н (54 человека). Также учитывали тип воспалительной реакции.

Для определения эффективности применения физических факторов воздействия на костную рану 97 больных с переломами угла нижней челюсти, осложненными развитием воспалительного инфильтрата околочелюстных мягких тканей без признаков нагноения, во время операци остеосинтеза разделены на 4 ipynnu исследования: 37 пациентам 1 (контрольной) группы не применяли физических методов воздействия, 20 пациентам 2 группы проводили аэрозольную ультразвуковую обработку операционной раны, 20 больным 3 группы проводили облучение лазером операционной раны и послеоперационной области до снятия швов, а 20 больным 4 группы во время операции проводилось сочетанное физическое воздействие (ультразвуковая обработка и лазерное облучение), а в послеоперационном периоде лазеротерапия послеоперационной области до снятия швов.

При клиническом обследовании больных обращалось внимание на тяжесть состояния в динамике, температурную реакцию, субъективные ощущения пациентов, наличие и выраженность болевого синдрома, общее

:амочувствие. В местном симптомокомплексе у больных с одонтогенными флегмонами учитывали количество и характер отделяемого из раны, сроки ноетечения и появления видимых грануляций, сроки наложения ранних ггоричных швов и их снятия, сроки восстановления нарушенных функций, {ля определения размера инфильтрата у больных с травмой нижней челю-:ти в динамике лечения его площадь рассчитывали как площадь ортого-(альной проекции объемной фигуры на плоскость. Соответственно площадь >ассчитывали как площадь круга по формуле: S=7tr2, либо как площадь эл-(ипса: S=7tab, где г - радиус круга, а - большая полуось, b - малая полуось отлипса, тс = 3,14.

Бактериологические исследования включали методы определения адовой идентификации и определения уровня микробной обсемененности >ан в динамике лечения с использованием техники аэробного и анаэробного ультивирования СССР N535 от 22.01.85г. "Об унификации бактериологиче-ких методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабо->аториях лечебно-профилактических учреждений" на базе бактсриологиче-кой лаборатории Федерального научного центра гигиены им.Ф.Ф.Эрисмапа 1 на кафедре микробиологии, вирусологии и иммунологии МГМСУ. Забор ¡оздуха для микробиологических исследований. Исследования проводились ! соответствии с приказом МЗ осуществляли с помощью прибора ПАБ-1. С >азличных объектов внутрибольничной среды челюстно-лицевых забор ма-ериала осуществляли методом смывов. Определение чувствительности выеденных штаммов к антибактериальным препаратам проводили "кассетным" шкрометодом, предложенным Р.В. Ушаковым и В.Н. Царевым (1996).

Иммунологические исследования включали определение фагоци-арной активности лейкоцитов периферической крови методом хемилюме-[есценции; исследование субпопуляций лимфоцитов периферической крови [роводили методом проточной цитофотометрии; определение основных лассов иммуноглобулинов (А, М, G) сыворотки крови методом Манчини;

определение концентрации антител к основным возбудителям одонтогенной инфекции проводили методом иммуноферментного анализа (В.Н. Царев, Р.В. Ушаков, 1991). Оценку кислородного метаболизма гранулоцитов под действием рифампицина SV в реополиглюкине проводили in vitro с помощью метода хемилюминесценции. Иммунологические исследования проводили на кафедре микробиологии и иммунологии МГМСУ.

Метод эндолимфатической антибногикотерапин. Сущность исполь зованного нами метода заключалась в катетеризации периферического лимфа тического сосуда, расположенного на тыльной поверхности запястья или сто пы. Непосредственно после операции, с помощью дозатора, эндолимфатиче ски вводили антибиотик и по окончании 0,3 мл раствора гепарина.

Метод пофазиого применения комплексных препаратов на гидрофильной основе местного действия. Для местного лечения ран у больных основной группы в первой фазе раневого процесса применяли нитацид, в состав которого в качестве действующих веществ входят нитазол и стрептоцид, во второй фазе применяли гипозоль-н, в состав которого входят аэкол, метилурацил, нитазол. У больных контрольной группы пофазно применяли левомеколь и левовшшзоль, действующим веществом которых является лс-вомецитин.

Аэрозольная ультразвуковая обработка операционной раны проводилась при помощи генератора низкочастотных ультразвуковых колебний УРСК-7Н-22. В качестве жидкой акустической среды использован физиологический раствор. Озвучивание проводили постепенным перемещением аэрозольного факела над раневой поверхностью, воздействуя на 1 см2 поверхности в течение 10 секунд.

Облучение операционной раны лазерным светом операционной раны и послеоперационной области до снятия швов осуществляли при помощи лазерного полупроводникового стоматологического физиотерапевтического аппарата АЛСКПТ-01 "Оптодан". Облучение проводили постепенным пере- |

1ещением наконечника излучателя над раневой поверхность так, чтобы воз-(ействие на поверхность осуществлялось не менее 20 секунд на 1 см2.

Метод предстерилнзациопной обработки стоматологического и хирургического инструментария электрохимически активированными »астворами. Для предстерилизационной обработки инструментария ис-юльзовали анолит, вырабатываемый на установке СТЭЛ 10 АК или СТЭЛ-0Н-120-01. Эффективность обработки при этом сравнивали с таковой тра-(иционного метода (в моющем растворе и 3% хлорамине). Для предстери-[изационной инструментария его помещали в емкость с нейтральным ано-!итом с концентрацией активного хлора 0,05 - 0,1 % на 30 минут. Другую [артию инструментов - в емкость с 3 % хлорамином на 30 минут.

Метод дезинфекции помещений челюстно-лицевого стационара пу-ем использования озопатора ОП1-М. Такой метод дезинфекции и стерили-ации воздуха мы сравнивали с ультрафиолетовым облучением с помощью ¡актерицидной кварцевой лампы. Для стерилизации воздуха операционных [спользовали шестой режим работы, время обработки составляло 0.5 -1,5 часа для помещений площидью от 20 до 40 м2), через 30 минут после отключения 'Зонатора проводили влажную уборку.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Данные клинических исследований, проведенных при лечении 160 'ольных с одонтогенными флегмонами, свидетельствуют о высокой эффек-ивности метода эндолимфатической антибиотикотерапии линкозамидами и ифампицином БУ в реополиглюкине. При этом раньше наступает улучше-ие общего состояния, нормализация показателей клинического и биохими-еского анализов крови, очищение раны формирование грануляционной кани, что создает необходимые условия для закрытия ее ранними вторич-ыми швами в более ранние сроки, т.е. быстрее наступает выздоровление. В

1 группе не отмечалось достоверных различий по срокам нормализации показателей крови в зависимости от способа введения препарата.

Самый большой разрыв показателей сроков репарации раны в зависимости от способа введения антибиотика отмечался у больных 4 и 3 групп (4.5+0.5 дней). В этих группах исследования показатели отличались от таковых у больных 1 и 2 групп, т.к. выздоровление наступало раньше на 5.5+0.5 дней у больных 3 и 4 групп. Наименьшими различия показателей клинических методов исследований в зависимости от способа введения были у больных, которым проводили антибиотикотерапию ампициллином (1 группа).

При использовании гентамицина сульфата эффект при эндолимфатиче-ском введении был более выраженным - прекращение экссудации из раны к 5-му дню отмечалось у 70% больных при в/м введении, а при эндолимфати-ческом введении у 90% больных. По всей вероятности, при эндолимфатиче-ском введении гентамицина сультата создается концентрация препарата, значительно превышающая минимально подавляющую концентрацию, значит, возрастает антимикробный эффект по сравнению с внутримышечным введением.

Клинический эффект линкозамидов и далацина Ц (3 группа) и рифампи-цина БУ в реополиглюкине (4 группа) при эндолимфатическом введении был выше, чем при внутримышечном введении несмотря на то, что суточные дозы эндолимфатически вводимых антибиотиков были значительно меньше тех, чт вводили внутримышечно. Бл у одного больного 3 и 4 группы не потребовалас замена препарата. По всей вероятности, эндолимфатическая антибиотикотера-пия больных с одонтогенными флегмонами рифампицином БУ в реополиглюкине предотвращает возможность осложненного течения одонтогенных флегмон.

Результаты изучения чувствительности in vitro выделенных нами 78 штаммов анаэробных бактерий от больных с одонтогенными флегмонами к пяти антибиотикам представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Количество чувствительных штаммов анаэробных бактерий-возбудителей одонтогепных флегмон в зависимости от антибактериального препарата (%).

Вид микро- Ампи- Гентами- Линкоми- Далацин Рифампи-

организмов. Число циллин цина сульфат цин ц цин SV в реополиг-

штаммов люкине

P.anaerobius 64,3 57,2 85,7 78,5 90,9

п=10

S.intermedins 55,0 27,3 72,7 63,6 63,6

n-8

S.sanguis 66,6 91,6 75,0 100,0 91,6

n=14

A.naeslundii 25,0 75,0 87,5 75,0 100,0

n=9

Prev.melani- 50,0 50,0 100,0 100,0 83,3

nogemca n=15

Pre v. oralis 60,0 75,0 100,0 100,0 100,0

n=12

F.nucleatum 100,0 50,0 100,0 100,0 100,0

n=10

Более эффективными в отношении рассматриваемых возбудителей, по данным исследований in vitro, можно считать антибиотики группы линко-замидов и рифампицин SV в реополиглюкине, что свидетельствует о микробиологически обоснованном применении этих антибиотиков для лечения одонтогенных флегмон. Результаты микробиологических исследований эффективности применяемых антибиотиков в двух подгруппах (эндолимфати-чески и внутримышечно) у больных всех групп представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Показатели суммарной бактериальной обсемененности экссудата больных с одонтогснными флегмонами в зависимости от применяемого препарата и способа его введения (КОЕ/мл).

Название Дни исследования

препарата 1-й день 3-й день 5-й день

э/л в/м э/л в/м э/л в/м

Ампициллин 107+0.2х Ю'+0.2х 10ь+0.3х 106+0.3х 104+0.2х 105+0.3х

103 103 103 103 103* 103*

Гентамицина 10'+2.1x 10'+2.3х 104+1.5х 10ь+1.5х 104+1.4х 10Ч1.5х

сульфат 102 102 102 103 102* 103*

Линкомицин Ю'+О.Зх Ю'+О.Зх 105+0.2х 10ъ+0.2х 10J+0.6x 104+0.6х

и далацин Ц 103 103 103 103 102* 102*

Рифампицин 10'+0.2х 10'+0.21 Ю'+О.Зх 105+0.2х 103+0.5х 104+0.4х

SV в реопо- 103 х103 103 103 102* 102*

лиглюкине

Р > 0.5 *Р < 0,05

Более выраженный эффект эндолимфатической антибиоиткотерапии объясняется созданием более высокой концентрации препарата, чем при внутримышечном введении. Эффект "санации", наблюдаемый после эндо-лимфатического введения ампициллина у больных 1 группы составил 42,9%. Наиболее чувствительными к действию ампициллина были Peptostreptococ-cus (их доля сократилась до 7,1%) и S.epidermidis, роста которых не определялось к 5-му дню. Более устойчивыми оказались грамогрицательные бесспоровые (некростридиальные) анаэробные бактерии группы Bacteroides. Их доля к 5-му дню лечения осталась весьма значительной - 28,6%. При лечении лечения ампициллином больных 1 группы за счет устойчивых Prev. molaninjgenica и P.oralis, S.intermedius, а также S.sanguis сохраняется возможность прогрессирования гнойного воспаления.

Данные микробиологических исследований у больных 2 группы при эндолимфатической терапии гентамицина сульфатом свидетельствуют о существенном сокращении числа штаммов по сравнению с исходным - так

называемый эффект "санации" (36,8%). Наиболее устойчивыми оказалось большинство анаэробных видов (Bacteroides - 10%), Staphylococcus (16,6%) и S. sanguis (10,3%). При антибиотикотерапии гентамицина сульфатом (даже при эндолимфатической) у больных 2 группы сохраняется возможность дальнейшего развития гнойного процесса, вызванного устойчивыми к нему видами Bacteroides, Fusobacterium, Peptostreptococcus, а также S. sanguis и S. aureus. Полученные нами данные по прогрессирующему увеличению количества этих видов (родов) бактерий можно объяснить селекцией антибио-токорезистентных штаммов, что крайне нежелательно с точки зрения возможного продолжения развития инфекции у больных с одонтогенными флегмонами.

Данные микробиологических исследований свидетельствуют о явном преобладании облигатно-анаэробных видов бактерий (78,5%) при тяжелых формах флегмон (3 группа). После эндолимфатической антибиотикотерапии линкозамидами и далацином Ц наблюдали значительное снижение большинства групп бактерий. Доля Bacteroides и Streptococcus уменьшалось вдвое, Peptostreptococcus - примерно на 1/4, другие грамположительные сблигатные анаэробы больше не высевались. Без изменений оставался лишь показатель Fusobacterium и Staphylococcus (по 7,2%). Уменьшение количества выделенных штаммов по сравнению с исходным - показатель санации составил 42,7%. Прогрессирующего увеличения количества микроорганизмов какого-либо вида в случае эндолимфатической терапии линкоми-цином или далацином Ц не отмечено. Ни у одного больного не возникло необходимости замены используемого линкозамидного препарата на другой.

Данные о санации гнойного очага и динамике основных видов в процессе эндолимфатической антибиотикотерапии рифампицином SV в реопо-лиглюкине (4 группа) свидетельствуют о значительном сокращении доли выделяемых видов бактерий. Эффект санации составил 52,4% и был наибо-

лее значительным по сравнению с эндолимфатическим использованием других антибиотиков у больных других групп.

Эффективность линкозамидами и рифампицином БУ в реополиглю-кине позволяет использовать их при осложненном течении одонтогенных флегмон, когда происходит селекция резистентных штаммов микроорганизмов раневого экссудата к антибиотикам пепициллинового ряда и аминогли-козидам.

Результаты исследования кислородного метаболизма гранулоци-тов методом хемилюминесценции представлены на рисунке 1.

-О_™ _ИШ_БОО_800_1ПГУ1_1ЕОО_т"" .....'--р

♦ с зимозаном 0 с рифампицином БУ А с реополиглюкином . спонтанная

Рис. 1. Зависимость хемилюминесценции гранулоидов от концентрации рифампицина БУ в реополиглюкине.

Активирующий эффект коллоидного раствора рифампицина БУ носил дозозависящий характер и регистрировался в диапазоне от 200 до 1500 мкг/мл. Этот диапазон в целом соответствовал концентрации рифампицина БУ в реополиглюкине, создаваемого при эндолимфатическом введении препарата (из расчета 1 г рифампицина БУ в 5 мл реополиглюкина эндо-лимфатически 1 раз/сутки).

Ввыборочпые исследования иммунологического статуса больных во всех группах сравнения проводили 56 (30%) пациентам в возрасте от 25 до 35 лет. Из 1,2 и 3 группы - по 12 больных, из 4 группы - у 10 больных, получавших антибиотики эндолимфатически. У больных с одонтогенными флегмонами при поступлении в стационар во всех группах исследования наблюдалось существенное снижение общего числа СДЗ лимфоцитов до 0,25 млрд/л (Р<0,05), а также СД4 (Т-хелперов) и СД8 (Т- цитотоксических ) лимфоцитов. При этом иммунорегуляторный индекс СД4/СД8 существенно не менялся, т.к. обе субпопуляции Т-лимфоцитов снижались пропорционально.

Вторым важным признаком, свидетельствующим о наличии недостаточности иммунной системы, являлось ярко выраженное угнетение активности гранулоцитов, выявленное методом хемилюминесценции (ХЛ). Показатель ХЛ составил всего 4,5%, что в 8 раз ниже нормы (Р<0,001). Снижалось также и количество СД16 гранулоцитов с рецептором к Рс - фрагменту (ИК-лимфоциты), что, по-видимому, ограничивает возможности опсонизации и фагоцитоза микробов.

Наконец, третьим признаком, характеризующим иммунологический статус данного контингента больных было резкое увеличение всех классов иммуноглобулинов, что свидетельствует о массивной острой воспалительной реакции 17,3 мг/л) на фоне хронической сенсибилизации к микробным антигенам (1дМ=2,62; ^А=2,88 мг/л).

При эндолимфатической антибиотикотерапии наблюдали статистически достоверные изменения анализируемых параметров в зависимости от применяемых препаратов и в динамике лечения. Эндолимфатическое применение ампициллина не сопровождалось, по нашим данным, сколько-нибудь значительными изменениями иммунологических параметров. Содержание иммуноглобулинов основных классов в сыворотке крови несколько снижалось в процессе лечения по сравнению с данными при поступлении, но оставалось выше нормы, что говорит в пользу выраженного им-

мунного ответа на бактериальные антигены. Так, эндолимфатическое применение гентамицина сопровождалось нарастанием супрессорной активности Т-системы, что приводило к снижению индекса СД4/8 до 0,7 (Р<0,05). Наблюдалось также резкое угнетение функции гранулоцитов до 95% (Р<0,05) по сравнению со здоровыми лицами (примерно в 4 раза), хотя этот показатель был выше, чем у больных с флегмонами до лечения (4,5%). Эндолимфатическое применение линкозамидов отличалось от двух рассмотренных препаратов отчетливой тенденцией к нормализации основных параметров статуса: повышался уровень Т-лимфоцитов, в том числе Т-хелперов, нормализовывался индекс СД4/8, а также активность гранулоцитов в ХЛ (31,0%, Р<0,05). Содержание иммуноглобулинов основных классов было повышенным, однако, в меньшей степени, чем при поступлении больных. Для эндолимфатического применения рифампицина 8У в реопо-лиглюкине было характерным наличие максимального увеличения числа Т-лимфоцитов (1,95 млрд/л), Т-хелперов (1,16 млрд/л), нормализация индекса СД4/8 и активности гранулоцитов в ХЛ (32,0%). Данная группа пациентов оказалась единственной, в которой происходила нормализация СД16 - нейтрофилов с рецепторами к Рс -фрагменту (4,9% по сравнению с 2,1% при поступлении и 3,27% у здоровых лиц, Р<0,05).

Содержание иммуноглобулинов основных классов как при лечении рифампицином БУ, так и при использовании других антибиотиков, оставалось существенно повышенным, что отражает общие закономерности ан-тителопродукции в условиях оптимальной антибиотикотерапии. Полученные данные позволяют сделать предположение, что ни один из использованных препаратов при эндолимфатическом пути введения не угнетает синтеза антител, что представляется весьма важным в клиническом плане.

ЕДИФА

260240220200180160140120100806040200-

- до лечения

- после курса лечения рифампицином ЯУ в реопо-лиглюкине

Рис 2. Показатели уровня антител к возбудителя?! одонтогенных флегмон до и после эндодолимфатического лечения рифампицином БУ в реопол игл юкине.

Данные, полученные при иммуноферментном определении антител к антигенам облигатно-анаэробных бактерий Prevotella melaninogenica, Peptostreptococcus anaerobius, Fusobacterium nucleatum и факультативно-анаэробных Streptococcus sanguis представлены на диаграмме (Рис. 2).

Наблюдается достоверное увеличение уровней антител к основным возбудителям одонтогенных флегмон в процессе лечения.

Таким образом, можно сделать заключение, что эндолимфатическая терапия больных с одонтогенными флегмонами является высокоэффективным методом лечения больных с данной патологией. Наиболее эффективными и оказывающими оптимальное воздействие на иммунную систему больных, являются линкозамиды и рифампицин SV в реополиглюкине.

Результаты изучения эффективности нофазного применения ни-тацида и гипозоля-н.

Анализ клинических показателей в динамике лечения больных с одонтогенными флегмонами показал, что пофазное применение нитацида и гипозоля-н способствует более быстрому выздоровлению и заживлению гнойной раны, чем пофазное применение левомеколя и левовинизоля.

Таблица 3.

Динамика показателей репаративных процессов в ране у больных с одонтогенными флегмонами в зависимости от применяемых препаратов и типа воспаления.

Сроки репарации раны (сутки)

Тип воспаления Гнойная Рассасы- Появление Наложе- Эпители-

эксудация вание инфильтрата грануляций ние ранних вторичных Швов зация

Контрольная группа

Нормерги-

ческии тип 6 + 0,6 10 ± 1,5 5+0,8 7 + 0,5 13 ± 1,4

Г'иперги-

ческий тип 10 + 0,5 15 ± 1,2 9,5 ± 0,5 12,5 +0,6 19,5 ±0,6

Гиперсрги-

ческии тип 9 + 0,6 13 + 0,8 7+0,5 11 ±0,5 18 ±1,5

Основная группа

Нормерги-

ческии тип 3 + 0,2 6 ±0,9 3 + 0,4 3 ± 0,2 7 ±1,5

Г'иперги-

ческии тип 4 + 0,6 8 + 0,5 5 + 0,2 5 + 0,2 10 ±0,8

Гиперерги-

ческии тип 5 + 0,2 6 + 0,4 4 + 0,1 5 ±0,1 9 ±0,6

Р < 0,05

Результаты клинических исследований сроков репаративных процессов в ране у больных контрольной и основной групп представлены в таблице 3. В конторолыгой группе самое длительное лечение отмечали у больных с гипергическим типом воспаления, самое короткое - у больных с нор-мергическим типом. При сравнении показателей исследования, полученных при лечении больных основной группы, у которых пофазно применяли местно нитацид и гипозоль-н, с аналогичными показателями контрольной группы обращает на себя внимание их большое при всех типах воспаления, а также различие показателей у больных основной группы в зависимости от типа воспаления. Самый высокий эффект применения ни-тацида и гипозоля-н наблюдали у больных с гипергическим типом воспаления.

Результаты бактериологических исследований качественного состава микрофлоры ран при различных типах воспалительной реакции у больных с одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области в день поступления отличались в зависимости от типа воспаления, доля анаэробных микроорганизмов была больше у больных с гипергическим типом воспаления.

При нормергическом типе преимущественное большинство составили анаэробные кокки рода Peptostreptococcus (22%). Из факультативно-анаэробных бактерий доминировали кокки Staphylococcus (20,8%). При ги-пергическом типе так же преобладала облигатно-анаэробиая микрофлора (66%), где доминировали бактерии рода Fusobacterium (30,6%), Bacteroides (10,4%) , в отличие от других типов воспалительной реакции выделялись B.melaninogenicus (8,2%) и B.fragilis (3,4%). При гиперергическом типе обли-гатно-анаэробные бактерии составили 71,5%, факультативно-анаэробные и аэробные 20,5%, микроаэрофильные виды - 8%. Показатели суммарной бак-

териальной обсемененности представлены при различных типах воспаления на рисунках 3, 4 и 5.

Ц левомеколь ® нитащщ

1 день 3 день 5 день 7 день

Рис. 3. Суммарная бактериальная обсемененность гнойной раны у больных с одонтогенными флегмонами с нормергическим типом.

КОЕ/мл 6-|

5-Г

А

з-Г 2

1-

Л-Ьгз:

¿а,

18 10 1 день 5 день 7 день 9 день

□ левомеколь О нитацнд

Рис. 4. Суммарная бактериальная обсемененность гнойной раны у больных с одонтогенными флегмонами с гипергическим типом.

КОЕ/мл

1

щ

ш к

и 1т

«8 Ю

■Л

1 день 5 дунь 7 день

9 день

□ левомеколь О яятацид

Рис. 5. Суммарная бактериальная обсемененность гнойной раны у больных с одонтогенными флегмонами с гиперергическим типом.

Следует отметить, что левомеколь был активен в отношении факультативно-анаэробных и аэробных микроорганизмов. В отношении облигат-но-анаэробных микроорганизмов его активность была значительно ниже. Это, по всей вероятности, связано со спектром действия левомицитина, являющегося действующим веществом левомеколя и отчасти селекцией резистентных штаммов анаэробных микроорганизмов, т.к. препарат применяется в клинике 10 -15 лет. Нитацид был активен в отношении всего спектра микрофлоры раневого экссудата больных с одонтогенными флегмонами. Это объясняется тем, что в его состав входят два действующих вещества: нитпзол и стрептоцид, которые в сочетании охватывают весь спект микрофлоры очага одонтогенной инфекции и госпитальные штаммы микроорганизмов, способствуя укорочению сроков лечения гнойной раны и профилактике ее вторичного инфицирования.

Сравнительный анализ показателей фагоцитарной активности лейкоцитов у больных с одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области с различными типами воспалительной реакции свидетельствует о разли-

чяи показателей в зависимости от метода местного медикаментозного лечение и типа воспаления (Таблица 4).

Таблица 4.

Динамика показателей ФАЛ у больных с одоитогенными флегмонами с различными типами воспаления в зависимости от метода местного

медикаментозного лечения (мкА).

Тип воспаления Группы исследования

контрольная основная

1 день 7 день 1 день 7 день

Нормерги-ческий тип 900+ 115,2 889+ 100,2 814 + 34,5 733+24,6

Гиперги-ческий тип 650 + 72,4 680 + 52,4 628 + 65,4 580 + 32,4

Гиперерги-ческий тип 1120 + 80,8 1008+ 120,5 940 + 20,5 880 + 50,2

Р < 0,05

Следует отмстить, что нитацид и гипозоль-н оказывает более выраженное опосредованное действие на фагоцитарную систему, чем левоме-коль и левовинизоль. Это связано с сокращением времени действия микробного агента и ослаблением его вирулентности за счет широкого спектра антимикробного действия, которое потенцируется и пролонгируется гидрофильной основой. Пофазное применение нитацида и гипозоля-н, активных в отношении возбудителей одонтогенной инфекции в большей степени чем левомеколь и левовинизоль, способствует очищению раны и тем самым опосредованно нормализует функцию иммунной системы, особенно при сниженных показателях иммунитета.

Таким образом, нитацид и гипозоль-н при пофазном применении у больных с одоитогенными флегмонами оказывает более выраженное дейст-

вие на гнойную рану, ускоряет сроки ее санации и спсобствует профилактике вторичного инфицирования в большей степени, чем левомеколь и ле-вовинизоль. Особенно это выражено при гипергическом типе воспалительной реакции.

Результаты исследования эффективности нримепепия ультразвука и лазера у больных с переломами нижней челюсти.

Результаты клинических методов исследований продемонстрировали высокую эффективность сочетанного применения низкочастотного ультразвука и излучения лазера. Об этом свидетельствуют данные по срокам репарации раны, стационарного лечения и общих сроков лечения, а также отсутствие случаев нагноения костной раны и травматического остеомиелита у больных 4 группы (Таблица 5).

Таблица 5.

Показатели реиаративных процессов в ране и сроков лечения у больных 4 групп исследования.

Группы больных Сроки репарации раны Сроки лечени

Прекращение раневого отделяемого Рассасывание воспалительного инфильтрата Эпите-лизация, снятая швов Стационарное лечение Нетрудоспособность больного

I группа 5±0.5 9±1.5 9±0.6 12+1.0 40+1.5

II группа 3±0.5 7+1.9 7±1.0 10+2.0 30+0.9

III группа 4±0.6 8+0.5 8±0.2 11±1.1 35±0.8

IV группа 2+0.8 6±0.9 6-7±0.1 7±0.1 24-25±0.6

р < 0.05

По всей вероятности, действие обоих физических факторов не взаимоисключают, а дополняют друг друга, обеспечивая при этом как бы сум-

мированный эффект, который включает в себя антимикробное, противовоспалительное, противоотечное действие. Кроме того, механическое очищение операционной раны лишает микрофлору субстрата для жизнедеятельности. Таким образом, создаются условия для укорочения фаз раневого процесса и заживления раны, а риск возникновения гнойно-воспалительных осложнений и вторичного инфицирования снижается.

Таким образом, сочетанное физическое воздействие - ультразвуковая аэрозольная обработка и излучение лазера оказывает более выраженное лечебное действие на рану, чем применение их в отдельности.

Данные бактериологических исследований свидетельствуют о присутствии облигатно-анаэробных неспорообразующих, факультативно - анаэробных и аэробных, а также микроаэрофильных видов микроорганизмов в операционной ране при остеоосинтезе нижней челюсти у больных с травмой, осложненной наличием воспалительного инфильтрата. Показатели суммарной бактериальной обсемененности у больных во всех группах исследования на первые сутки были аналогичными и составляли от 101 до 104 КОЕ/мл, что ниже критического» значения (104 — 105 КОЕ/мл). Этим, вероятно, отчасти объясняется, что на этой стадии воспаления у пациентов не было признаков нагноения костной раны.

У больных 1 группы (контрольной) отмечался самый небольшой разрыв показателей суммарной бактериальной обсемененности в динамике лечения, причем у 3 больных этой группы произошло нагноение послеоперационной раны.

В динамике лечения при использовании ультразвуковой обработки у больных 2 группы наблюдалось изменение количественного состава микрофлоры. Снижение показателя обсемененности микроорганизмами облигат-ными неспорообразующими анаэробами к 3-му дню составило 2 порядка, количества факультативно-анаэробных и аэробных видов - только 1 порядок. К 5-му дню роста облигатно-анаэробных микроорганизмов не уже бы-

ло, в то время, как факультативно-анаэробные и аэробные виды высевались еще в количестве 1.2x10' ±0.2x10' КОЕ/мл (р< 0.05). Значит, ультразвуковая обработка в аэрозольном режиме в большей степени оказывает влияние на облигатно-анаэробные виды, т.е. Bacteroides, Peptostreptococcus, Peptococcus, Fisobacterium, P. fluoriscens и др. Менее активно ультразвук действует на S. epidermidis, S. saprophyticus, S. haematolyticus, S. aureus, S. intermedius; S. faecalis, S. pyogenus, S. zymogenus и Propionium bacterium.

При использовании лазерного излучения для воздействия на операционную рану и послеоперационную область у больных 3 группы уже на 3-й день отмечалось снижение количества бактерий более интенсивное, чем у больных 1 группы (контрольной) в 3-й день на один порядок. Уменьшение количества по видам микроорганизмов имело различия. Более интенсивно снижалось количество факультативно-анаэробных и аэробных видов, т.к. в операционной ране до обработки лазером их было 5.2 х 104 ±0.9x10' КОЕ/мл, после обработки их количество снизилось до 1.8 х 102 ±0.4x10' КОЕ/мл, т.е. на 2 порядка. Количество облигатно-анаэробных организмов после обработки снижалось только на 1 порядок. Такая же разница в показателях наблюдалась и в 3-й, и в 5-й день исследования. Значит, применение лазера оказывает различное воздействие на обнаруженные нами микроорганизмы. Оказалось, что лазер не оказывает активного воздействия на строгие анаэробы - Bacteroides. Эффективность лазера в отношении S. aureus и S. haemolyticus составляет 70-75%. Наиболее высокую активность лазер проявил в отношении кишечных энтеробактерий (Klebsiela, Enterococcus), плесневых грибов (Penicillum, Mucor), S. saprophyiticus u S. epidermidis. В зависимости от концентрации микроорганизмов она составила от 90 дл100%.

У 3 больных контрольной группы, у 1 больного из 2 группы и у 1 из 3 группы отмечали развитие гнойно-воспалительных осложнений: у 1 больного, у которого применяли только аэрозольную обработку костной раны во

время операции, впоеледствие посттравматический остеомиелит, у 4 больных произошло нагноение костной раны.

При оценке воздействия лазера и ультразвука на монокультуру, обнаруженную в ране у больных 4 группы, имела место 90-100% табель микроорганизмов, в зависимости от видовой принадлежности микробов. Воздействие ультразвука и лазера на микс-культуру - давало от 90-99% гибель микроорганизмов. Это, вероятно, объясняется тем, что спектр антимикробного действия при сочетанном воздействии складывается из таковых лазера и ультразвука. В результате этого в послеоперационной ране в 3-й день исследования микрофлора определялась незначительном количестве, порядка 101, а к 5-у дню не определялась вовсе. Ни у одного больного 4 группы не отмечалось изменение видового состава микрофоры в динамике лечения. Клинически это проявлялось в отсутствие гнойно-восталительных осложнений. Санация послеоперационной раны от микроорганизмов и отсутствие гнойных осложнений в данной группе исседования свидетельствует об эффективности бактерицидного и бактсриостатического действия ультразвука и лазера на микробную клетку.

Анализ результатов определения показателей ФАЛ свидетельствует о том, что эти они были либо в пределах нормы, либо превышали норму в 2 раза, что свидетельствует о том, что у этих пациентов нормергический и ги-пергический тип воспаления. Различия показателей исследований ФАЛ в случае применения ультразвука и в случае применения лазера были незначительными, но они значительно отличались от показателей у больных при сочетанном применении этих методов лечения.

Таким образом, результаты исследований свидетельствуют о большей эффективности сочетанного применения низкочастотного ультразвука и излучения лазера для профилактики пюйпо-воспалительных осложнений травмы нижней челюсти при хирургическом лечении переломов. Вероятно, это объясняется высокой антимикробной активностью применения этих ме-

тодов в сочетании, а также наложением эффектов очищения раны (ультразвук) и противовоспалительного и противоотечного действия (лазер), что способствует ускорению процессов репарации в ране и предотвращает развитие гнойно-воспалительных осложнений.

Результаты исследования эффективности озонирования воздуха

челюстно-лицевых стационаров в сравнении с ультрафиолетовым облучением представлены в таблице 6.

Самый высокий уровень бактериальной загрязненности воздуха отмечался в перевязочной гнойного отделения после проведения перевязок. В перевязочной гнойного отделения высевали до перевязок патогенный стафилококк в количестве 2 КОЕ /м3 воздуха, после перевязок - в 50 раз больше, т.е. 100 КОЕ/м3. Количество стрептококков во время перевязок возрастало в 88 раз: до перевязок их выделялось 1 КОЕ/м°, после перевязок -88 КОЕ/м3.

Таблица 6.

Показатели суммарной микробной обсемененности воздуха помещений челюстно-лицевых отделений в зависимости от способа обработки (КОЕ/мЗ). _______

До обработки После УФ-облучения После озонирования

"Чистое" отделение:

Операционная 630+25 32+6 2,5+0,5

Перевязочная 1400+41 26+6 7,5+0,5

Палата 1500+43 120+18 40+10

Гнойное отделение:

Операционная 890+16 92+16 4+1

Перевязочная 3300+24 49+12 8+2

Палата 2800+26 240+17 88+8

Р < 0.5

Качественный состав микрофлоры воздуха челюстно-лицевого стационара представлен по отделениям на рисунках 6, 7 и 8.

Рис. 6. Процентное соотношение различных видов микроорганизмов микрофлоры воздуха перевязочной гнойного отделения после перевязок.

Рис. 7. Процентное соотношение различных видов микроорганизмов воздуха перевязочной "чистого" отделения.

Рис. 8. Процентное соотношение различных видов микроорганизмов воздуха операционных челюстно-лицевых отделений.

При озонировании воздуха из всего спектра микрофлоры оставались Micrococcus и единичные колонии S. epidermidis. По всей вероятности, это происходило из-за того, что эти микроорганизмы преобладали в составе микрофлоры до обработки воздуха. Эффективность обработки воздуха была выше при использовании озонатора ОП1 -М., чем кварцевой бактерицидной лампы. Так, при обработке воздуха перевязочной гнойного отделения при использовании озонатора она составила 98.2%, в случае ультрафиолетового облучения - 96.9%, при обработке воздуха перевязочной чистого отделения соответственно: 97.9% и 96.4%, при обработке операционных - 98.6% и 97.2%.

Таким образом, качество обработки воздуха помещений челюстно-лицевых стационаров имеет большое значение для профилактики гнойно-воспалительных осложнений у пациентов, т.к. при этом погибает вся патогенная микрофлора и уровень микробной обсемененности резко снижается.

Результаты исследования эффективности применения электрохимически активированных растворов для дезинфекции объектов внутриболь-

ничнон среды.

Применения анолита для предстерилизационной обработки стоматологического инструментария оказалось весьма эффективным. Уровень суммарной бактериальной обсемененности инструментария был выше на 2 -3 порядка при их использовании в перевязочной и операционной гнойного челюстно-лицевого отделения ГКБ № 36 по сравнению с инструментами из «чистого» отделения. В таблице 7 представлен количественный состав и усредненный показатель суммарной микробной обсемененности стоматологического хирургического инструментария и объектов внутрибольничной среды.

С целью изучения эффективности предстерилизационной обработки инструментария анолитом в сравнении с таковой в моющем растворе и 3% растворе хлорамина проводили микробиологические исследования для определения уровня микробной обсемененности инструментамия до обработки и после. Результаты исследований, как показано на рисунке 9, свидетельствуют о высоком уровене обсемененности инструментария. Средний показатель составил 3.7х108 +_1.2х102 КОЕ/мл. Причем, в 50% смывов обнаружен стафилококк, в 82% - стрептококк, в 28% - энтерококк.

Анализ результатов исследований по изучению эффективности предстерилизационной обработки стоматологического хирургического инструментария показал преимущества применение электрохимически активированных растворов (нейтрального анолита). После обработки нейтральным анолитом микрофлоры высевалось на 2-3 порядка меньше, чем при обработке хлорамином.

Таблица 7.

Качественный и количественный состав микрофлоры с объектов

внутрибольнчной среды челюстно-лицевых отделений (КОЕ/см2).

Виды микроорганизме Объекты исследования

Руки персона ла Вентиле кранов Инструментарий Бормашина Моющий раствор Стены Полотенца

S. epidermidis 1,1+0,2 хЮ1 1,6+0,3 хЮ2 1,6+0,6 хЮ4 1,3±0,03 хЮ2 0,8+0,03 хЮ1 1,4+0,4 хЮ1 2,6±0,4 хЮ2

S. saprophyticus 0,2+0,05 хЮ1 0,8+0,02 хЮ1 1,3+0,4 хЮ4 1,5-Ю,3 хЮ1 - 2,1+0,3 хЮ2 2.5+0,5 хЮ1

S. piogenes - 0,2+0,06 хЮ1 2,1 ±0,9 хЮ3 0,1±0,01 хЮ' - 8,8+0,3 хЮ2 7,9+0,05 хЮ2

S. aureus 0,1±0,02 хЮ1 0,2+0,01 хЮ1 1,4+0.1 хЮ3 0,1+0,03 хЮ1 0,1+0,05 хЮ1 0,1 ±0,01 хЮ1 0,2+0,03 хЮ1

Streptococcus spj 0,3±0,05 хЮ1 1,5+0,3 хЮ2 1,7+0,4 хЮ5 0,4+0,8 хЮ2 0,1+0,03 хЮ1 1,8+0,5 хЮ2 2,1+0,2 xlO2

Micrococcus spp. - 1,1+0,5 хЮ1 0,1+0,03 xlÖ3 0,5+0,01 хЮ2 - 0,9+0,08 хЮ2 1,0±0.3 хЮ1

Peptostreptococc us - 0,3+0,01 хЮ1 0,6+0,08 хЮ6 - - 0,2+0,03 хЮ' 0,1 ±0,05 хЮ1

Enterobacter 3,1+0,5 хЮ' 3,2+0а2 хЮ1 7,6+0,03 хЮ5 1,4+0,3 хЮ1 - 2,5±0,6 хЮ1 2,7+0,03 хЮ7

Acinetobacter 0,6+0,08 хЮ1 0,1+0,03 хЮ1 0,9+0,02 хЮ4 0,3+0,05 хЮ1 - 0,1+0,02 хЮ1 0,7+0,01 хЮ1

E. coli 3,5+0,3 хЮ1 0,7+0,09 хЮ1 0,3+0,01 хЮ4 1,7+0,8 хЮ1 0,2+0,04 хЮ1 4,3+0.03 хЮ1

Proteus 0,1+0,04 хЮ1 0,5+0,03 хЮ3 - - - 0,1 ±0,03 хЮ1

Serratia - - 0,2+0,03 х102 - - - 0,1 ±0,01 хЮ1

P. aeruginosa 0,5+0,1 хЮ1 1,3+0,5 хЮ1 0,1+0,06 хЮ2 - - - 0,8+0,01 хЮ1

Klebsiella 0,3+0,05 хЮ1 - 0,1+0,05 хЮ3 - - 0,1+0,04 хЮ' 0,5±0,09 хЮ1

Citrobacter 0,3+0,03 хЮ1 - 0,2+0,02 хЮ3 - - 0,2+0,03 хЮ1

Actinomycetes - - 0,2+0,03 хЮ1 - - 0,1+0,03 хЮ1 -

Р < 0,05

КОЕ/мл /I 8/

Ю До обработки

Хлорамин

Анолит

Рис. 9. Суммарная бактериальная обсемеиениость инструментария в зависимости от способа предстерилизационной обработки.

Нейтральный анолит оказался более эффективным средством, чем хлорамин, также для дезинфекционной обработки поверхностей объектов че-люстно-лицевых стационаров: оборудования, вентилей водопроводных кранов, стен, рук медицинского персонала в перчатках и отходов. (Рис. 10).

КОЕ/мл

руки

край кресло отходы

Рис. 10. Показатели бактериальной обсемененности поверхностей объектов внутрибольничной среды в зависимости от способа обработки.

Показатели суммарной микробной обсемененности объектов внутри-больничной среды в зависимости от способа обработки имели достоверные

эазличия. При дезинфекционной обработке 3% раствором хлорамина этот мжазатель снижался больше, чем в два раза в случае обработки рук персона-па в резиновых перчатках и отходов, при использовании анолита этот показатель снижался интенсивнее еще на 2 порядка. В два раза эффективнее была дезинфекционная обработка поверхностей стоматолог ических кресел в перевязочных и вентилей водопроводных кранов.

Итак, применение новых эффективных технологий обеззараживания воздуха и дезинфекции объектов внутриболыгачной среды способствует профилактике внутрибольничных инфекций в челюстно-лицевых стационарах в большей степени, чем традиционные методы, т.к. при этом происходит более интенсивное (на 1-2 порядка) снижение уровня микробной обсеме-ненности и быстрее прерывается цепь контаминации «резервуар возбудителей инфекции - пациент или персонал».

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Проблема профилактики и лечения гнойно-воспалительных заболеваний остается одной из самых актуальных в челюстно-лицевой хирургии. На современном этапе, когда количество антибиотикорсзистеитпых штаммов бактерий увеличивается, а резистентность макроорганизма снижается, когда наблюдается селекция штаммов бактерий, резистентных к используемым дезинфектантам и физическим средсвам воздействия, приходится уделять вниманию не только оптимизации лечения больных, но и санитарно-эпидемиологическому состоянию внутрибольничной среды челюстпо-лицевых отделений.

С целью оптимизации общего местного лечения одонтогепных флегмон и профилактики их осложненного течения нами доказана эффективность зндо-лимфатической антибиотикотерапии и местного применения антибактериальных препаратов на гидрофильной основе, нефармакологического воздействия при хирургическом лечении травмы, а также эффективность озонирования воздуха и дезинфекция объектов внутрибольничной среды анолитом.

Полученные данные свидетельствуют о том, что оптимизация лечения воспалительных заболеваний и травмы челюстно-лицевой области в сочетании с оптимизацией состояния внутрибольничной среды способствуют профилактике осложненного течения заболеваний. Учитывая тот факт1, что у 24 пациентов из 365 (6,6 %) произошла контаминация рап микрофлорой с объектов внутрибольничной среды или от других пациентов, следует больше внимания уделять решению эпидемиологических задач.

Таким образом, к решению проблемы профилактики и лечения гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области нужно подходить разносторонне. В этом случае риск возникновения гнойно-воспалительных осложнений будет сведен к минимуму.

ВЫВОДЫ.

1. Наши наблюдения подтверждают, что на современном этапе происходит увеличение удельного веса больных с гипергией среди пациентов с одон-тогенными флегмонами, опи составили 48, 2% . Вследствие этого чаще наблюдается осложненное течение флегмон. Возрастает роль анаэробной микрофлоры в этиологии одонтогенных флегмон, т.к. из раневого экссудата они высеваются в 68,6 % случаях.

2. Рациональная антибиотикотераиия больных с прогрессирующим течением одонтогенных флегмон и снижением иммунологической резистентности осуществляется при оптимальном выборе препарата с учетом чувствительности раневой микрофлоры, определенной «кассетным» микрометодом, путем эндолимфатического введения препарата. Рифампицин БУ в реополиглюкине является антибиотиком резерва, эндолимфатическая ан-тибиотикотерапия этим препаратом показана пациентам с осложненным течением заболевания и ослабленным иммунитетом.

3. Полученные нами данные по прогрессирующему увеличению количества S. aureus, Bacteroides и Fusobacterium к 5-му дню на фоне антибиотикоте-рапии гентамицина сульфатом можно объяснить селекцией антибиотоко-резистентных штаммов, что приводит к распространению инфекции у больных с одонтогенными флегмонами.

4. Применение эндолимфатической антибиотикотерапии в комплексном лечении больных с одонтогенными флегмонами оказывает влияние на иммунный статус: гентамицина сульфат преимущественно оказывает угнетающий эффект, ампициллин не оказывает существенного влияния, а лин-козамиды и особенно рифампицин SV в реополиглюкине восстанавливают имеющиеся иммунологические нарушения.

5. Применение нитацида в 1 фазе раневого процесса и гипозоля-н — во 2 фазе способствует скорейшему выздоровлению пациентов с одонтогенными флегмонами. Сокращение сроков лечения у пациентов с нормергическим и гиперергическимтипом составило 7+0,5 дней, а у пациентов с гиперги-ческим типом - 13,5+1,5 дней.

6. Применение нитацида и гипозоля-н в комплексе лечебных мероприятий при одонтогенных флегмонах способствует санации гнойных ран от патогенных микроорганизмов и подавлению жизнедеятельности микрофлоры в более короткие сроки, что обеспечивает действенную профилактику осложненного течения и вторичного инфицирования гнойной раны, особенно при гипергическом типе воспаления.

7. Сочетанное воздействие низкочастотного ультразвука и инфракрасного лазера при остеосинтезе у больных с переломами нижней челюсти, осложненными развитием воспалительного инфильтрата, способствует профилактике гнойных осложнений, т. к. при этом сокращаются сроки санации и репарации раны и сроки стационарного лечения.

8. Использование озонатора ОП1-М для обработки воздуха челюстно-лицевых стационаров способствует снижению микробной обсемененности

в большей степени, чем применение кварцевой бактерицидной лампы, т.к. при этом микрофлоры высевается на 2 порядка меньше. Использование анолита способствует повышению качества предстерилизационной обработки стоматологического хирургического инструментария за счет более эффективного очищения от биологического и микробиологического загрязнения, чем при использовании моющего раствора и хлорамина, а также широкого спектра антимикробного действия.

9. Чем выше уровень микробного обсеменения объектов внутрибольничной среды, тем выше степень риска контаминации ран у пациентов челюешо-лицевых отделений. У 6.6% больных, находившихся под нашим наблюдением, контаминация раны произошла, по всей вероятности, микрофлорой с объектов внутрибольничной среды контактным или воздушно-капельным путем. К контингенту риска возникновения внутрибольничных инфекций следует отнести больных с выраженным снижением иммунологической реактивности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Назначение эндолимфатической антибиотикотерапии в комплексе лечения больных с одонтогенными флегмонами должно проводиться с учетом характера микробных ассоциаций и состояния иммунологического статуса больных. При доминировании облигатно-анаэробных видов препаратами выбора являются линкозамиды (линкомицин, далацин Ц), рифамшщин БУ в реополиглюкине и ампициллин (преимущественно при обнаружении грампозитивных видов возбудителей). Применение гентамиципа сульфата должно быть ограничено случаями, когда установлена этиологическая роль не анаэробных грамотрицательных бактерий (в частности синегнойной палочки) или полирезистентных штаммов стафилококка.

2. В комплексном лечении больных флегмонами челюстно-лицевой области следует использовать следующие схемы эндолимфатического введения антибиотиков:

а) ампициллина - 0,5 г 1 раз в сутки

б) гентамицина сульфата - 0,08 г 1 раз в сутки

в) линкомицина - 0,3 г 1 раз в сутки

г) далацина Ц - 0,3 г 1 раз в сутки

д) рифампицин БУ в реополиглюкине - 0,15 г 1 раз в сутки

3. Для улучшения качества лечения больных тяжелыми одонтогенными флегмонами с выраженными иммунологическими нарушениями целесообразно использовать для эндолимфатического введения растворы ри-фампицина БУ в реополиглюкине (из расчета 0,15 г на 5 мл раствора), который обладает сочетанным антибактериальным и иммуномодули-рующим действием.

4. Для быстрейшего купирования воспалительного процесса и стимуляции репаративных процессов гнойной раны в челюстно-лицевой области показано местное пофазное применение нитацида и гипозоля-н, особенно при гипергическом типе воспаления.

5. Нитацид вводится в рану на тампоне; гипозоль-н в виде пенного аэрозоля наносится на рану с помощью специальной пластмассовой насадки. Препараты действуют в течение 24 часов за счет гидрофильной основы и дробного высвобождения действующих веществ. Перевязки с повторным нанесением лекарственных средств следует производить один раз в сутки.

6. Перед наложением ранних вторичных швов следут ввести гипозоль-н в рану, затем удалить излишки тампоном, наложить швы и повторно обработать линию швов препаратом. Далее ежедневно наносить гипозоль-н на линию швов до их снятия.

7. Способ ультразвуковой аэрозольной обработки ран и применение лазерного излучения показан для профилактики гнойно-воспалительных осложнений при хирургическом лечении переломов нижней челюсти, осложненных развитием воспалительного инфильтрата, лечении нагнои-тельных осложнений травмы челюстно-лицевой области, в том числе нагноения костной раны и остеомиелита.

8. Для осуществления способа ультразвуковой аэрозольной обработки ран рекомендуется применять водные растворы антисептиков, а также физиологические растворы, которые под влиянием ультразвука приобретают антибактериальные свойства.

9. Сочетанное использование физических методов без применения антибактериальных препаратов показано как самостоятельный способ лечения у больных с поливалентной аллергией.

10. Во избежание контаминации раны патогенной микрофлорой с объектов внутрибольничной среды необходимо использовать дезинфектанты, эффективные в отношении госпитального штамма микроорганизмов. Нейтральный анолит, полученный на установке СТЭЛ, является высокоэффективным средством для предстерилизационной обработки стоматологического хирургического инструментария, дезинфекции рук медперсонала в перчатках, поверхностей объектов внутрибольничной среды и отходов в челюстно-лицевых стационарах.

11. Для обработки воздуха челюстно-лицевых стационаров высокоэффективным методом является озонирование озонатором ОП1-М. При этом достигаются условия стерильности воздуха операционных и перевязочных, а также поддерждивается оптимальный санитарно-эпидемиологический режим в палатах и других помещениях.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Агапов B.C., Тарасенко C.B., Шулаков В.В., Смирнов С.Н. Спектр применения озонирования в клинике хирургической стоматологии. // Материалы одиннадцатой региональной юбилейной научно- практической конф. стоматологов «Современные вопросы стоматологии». Ижевск. Изд-во Экспертиза. 1997. - с. 14-17.

2 Агапов B.C., Алексашина И.П., Тарасенко C.B., Ляпунов H.A., Трухи-на Г.М. Метод пофазного использования лекарственных препаратов для лечения гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области. // Тез. докл. Международ.научно-практическая конф. «Достижения и перспективы стоматологии». М. ММСИ. «Мораг - Экспо». 1999.-с. 281- 184.

3 Алексашина И.П., Агапов B.C., Тарасенко C.B., Ляпунов H.A., Трухи-на Г.М. Оптимизация местного лечения флегмон челюстно-лицевой области путем применения нитацида и гипозоля-н. // Материалы III Международной конферениции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. С.-Петербург, 1998. - с. 12.

4 Алексашина И.П., Тарасенко C.B., Ляпунов H.A., Трухина Г.М. Применение многокомпонентных лекарственных препаратов для лечения гнойных ран челюстно-лицевой области. // Тез докл. III Всероссийская научно-практическая конференция. М. 1999. - с. 145 - 147.

5 Беликов Г.П., Тарасенко C.B., Агапов B.C., Лакшин A.M., Мельникова В.М. и др. Дальнейшее развитие изучения и применения методов и средств электрохимической активации в медицине и здравоохранении. // Тез. докл. Первый Международный симпозиум «Электрохимическая активация. М. ВНИИИИМТ. 1997. - с. 65 - 67.

6 Катаева В.А., Тарасенко C.B., под ред проф. Лакшина A.M. Профилактика внутрибольничных инфекций в стоматологических поликлиниках. Методическая разработка для студентов стоматологического факультета. М., 1999,24 с.

7 Ляпунов Н.А., Агапов B.C., Безуглая Е.П., Тарасенко C.B., Алексаши-на И.П. Создание ассортимента лекарственных препаратов для местного лечения ран в челюстно-лицевой хирургии. Тезисы докладов Vin Российского национального конгресса «Человек и лекарство», М. 2001, с. 421

8 Мельникова В.М., Беликов Г.П., Локтионова Н.В., Лхакадзе Т.Я., Ба-хир В.М., Сухова О.И., Гарасько Е.В., Тарасенко C.B. Антисептики и дезинфектанты для химиопрофилактики и химиотерапии инфекционных заболеваний человека» Там же, с.236 - 237.

9 Тарасенко C.B., Агапов B.C., Лакшин А.М., Трухина Г.М., Беликов Г.П. Проблема профилактики госпитальной инфекции в клинике хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии в современных условиях. // Материалы VII съезда Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. М. 1997. - с. 195 — 197.

10 Тарасенко C.B., Шулаков В.В., Агапов B.C., Трухина Г.М., Харченко О.И., Беликов Г.П. Применение электрохимически активированных растворов в клинике хирургической стоматологии. // Материалы VII съезда Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. М. 1997. - с. 193-195.

11 Тарасенко C.B. Эффективность системы очистки воздуха «Дельфин» в клинике хирургической и терапевтической стоматологии. // Тез. докл. Межвузовской конф. «Здоровье населения и окружающая среда». М. ММСИ. 1997. - с. 22 - 24.

12 Тарасенко C.B., Алексашина И.П., Агапов B.C., Трухина Г.М., Ляпунов Н.А. Повышение эффективности лечения флегмон челюстно-лицевой области при местном применении нитацида и гипозоля-и. // Тез. докл. IV Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». М., 1997.-с. 126.

13 Тарасенко C.B., Агапов B.C., Трухина Г.М. и др. Спектр применения электрохимически активированных растворов в клинике хирургической стоматологии в целях профилактики внутриболышчных инфекций. // Тез. докл. Первый Международный симпозиум «Электрохимическая активация. М. ВНИИИИМТ. 1997. - с. 92 - 94.

14 Тарасенко C.B. Профилактика внутрибольничных инфекций в клинике хирургической стоматологии. // Стоматология для всех. №3, 1998.-с.28-33.

15 Тарасенко C.B., Агапов B.C., Трухина Г.М., Лакшин A.M. Повышение эффективности стерилизации воздуха операционных и перевязочных челюстно-лицевых стационаров. // Материалы научпо-практической конференции, носвящ. Памяти А.Г. Митерева. М. 1998. ММСИ. - с. 24 - 25.

16 Тарасенко C.B., Агапов B.C. ., Трухина Г.М., Лакшин A.M. Профилактика внутрибольничных инфекций в клинике хирургической стоматологии. // Юбилейный сборник работ, посвягц. 60-летию кафедры госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. М. ММСИ. 1998. - с. 9 - 12.

17 Тарасенко C.B., Агапов B.C., Трухина Г.М., Течиев С.К. Применение низкочастотного ультразвука и лазера с целью профилактики осложнений после остеосинтеза нижней челюсти. // Материалы Международного конгресса «Лазер и здоровье - 99». М. Гос. Научный центр лазерной медицины Минздрава России. 1999. — с. 117—118.

18 Тарасенко C.B., Терещенко А.Е., Агапов B.C., Кузнецов Е.А., Царев В.Н., Беликов Г.П. Сравнительный анализ действия антибиотиков при различных путях введепия в комплексном лечении больных с одонто-генными флегмонами. // Тез. доклада Всероссийского конгресса "Человек и лекарство». М. 1999. - с. 452.

19 Тарасенко C.B., Агапов B.C., Трухина Г.М., Арцибушев В.И. Повышение эффективности стерилизации и очистки воздуха рабочих помещений стоматологических учреждений. // Сборник тез. научных трудов «Современные вопросы стоматологии». М. ММСИ. 1999. - с. 224-226.

20 Тарасенко C.B., Агапов B.C., Лакшин А.М., Трухина Г.М., Барер Г.М., Боков М.М. и др. Опыт применения электрохимически активированных растворов в целях профилактики внутрибольничных инфекций в стоматологии. // Тез. докл. Второй Международный симпозиум «Электрохимическая активация». М. СНИИИМТ. 1999. - с. 176 - 178.

21 Тарасенко C.B. Агапов B.C. ., Шулаков В.В, Терещенко А.Е., Алек-сашина И.П., Куракин A.B. Оптимизация общего и местного лечения воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области. // Тез. докл. Международ.научно-практическая конф. «Достижения и перспективы стоматологии». М.ММСИ. «Мораг - Экспо». 1999. - с. 423 - 426.

22 Тарасенко C.B., Агапов B.C., Арцибушев В.И., Оразвалиев А. И. Комплексный подход к решению проблемы внутрибольничных инфекций в челюстно-лицевых стационарах. // Тез. докл. II Российской научно-практической конф. с муждународным участием «Внутрибольничные инфекции - проблемы эпидемиологии, клиники, диагностики, лечения и профилактики. М. РАМН. ЦНИИЭ МЗ РФ. 1999. - с. 321.

23 Тарасенко C.B., Агапов B.C., Трухина Г.М. и др. Возможности применения электрохимически активированных растворов в хирургической стоматологии. // Сборник тезисов. Международная научно-

практическая конференция «Современные аспекты профилактики и лечения стоматологических заболеваний». М. «MOPAI" - ЭКСПО».

2000.-с. 184- 186.

24 Тарасенко C.B., Алексашина И.П., Агапов B.C., 'Грухина Г.М., Ляпунов H.A. Применение нитацида и гипозоля-н в комплексном лечении острых воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области. // Стоматология, т.79. № 2 - 2000. - с. 17 -19.

25 Тарасенко C.B., Агапов B.C., Трухина Г.М., Лакшин A.M. Возможности применения электро-химически активированных растворов в хирургической стоматологии. // Материалы У Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. С.-Петербург. 2000 - с. 125.

26 Тарасенко C.B., Агапов B.C., Кузнецов Е.А., Царев В.Н., Терещенко

A.Е. Сравнительный анализ эффективности антибиотикотерапии при внутримышечном и эндолимфатическом введении в комплексном лечении больных с одонтогешшми флегмонами. Тезисы докладов VIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство», М.

2001, с. 424.

27 Тарасенко C.B., Агапов B.C., Трухина Г.М., Арцибушев В.И., Оразва-лиев А.И. контроль внутрибольничных инфекций в клинике хирургической стоматологии. // Материалы VI Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. С.-Петербург. 2001 - с. 125.

28 Течиев С.К., Агапов B.C., Трухина Г.М., Тарасенко C.B. и др. Способы профилактики гнойно-воспалительных осложнений при остеосин-тезе нижней челюсти. // Сборник тез. научных трудов «Современные вопросы стоматологии». М. ММСИ. 1999. - с. 228 - 229.

29 Тарасенко C.B., Агапов B.C., Трухина Г.М., Течиев С.К., Арцибушев

B.И. Профилактика воспалительных осложнений после операции ос-

теосинтеза нижней челюсти путем применения сочетанного воздействия низкочастотного ультразвука и лазера. //Стоматология. Т. 80. № 2. 2001 - с. 33 -35.

30 Тарасенко С.В., Агапов B.C., Кузнецов Е. А., Царев В.Н., Терещенко А.Е. Анализ эффективности антибиотикотерапии в комплексном лечении больных с одонтогенными флегмонами. // Тез. научных работ первой международной конференции «Клинические исследования лекарственных средств». М. 2001. - с. 266 - 267.

31 Тарасенко С.В., Алексашина И.П., Агапов B.C., Ляпунов Н.А. Создание ассортимента лекарственных препаратов местного действия для лечения гнойных ран челюстно-лицевой области. //Материалы Российского научного форума с международным участием: «Стоматология нового тысячелетия» «МОРАГ-Экспо». М. 2002. - с. 80-81.

32 Tarasenko S., Aleksashina I., Agapov V. et. al. The treatment of infected wounds in maxillo-facial region of hydrophil based preparations.(Лечение гнойных ран челюстно-лицевой области препаратами на гидрофильной основе) // J. of Cranio-Maxillofacial Surgery. EACMFS - Abstracts, Helsinki Congress. 1998 - p. 89.

33 Tarasenko S., Agapov V. Prevention of inflammatory complication after osteosintasis of the mandibular fractures. (Профилактика гнойно-воспалительных осложнений после остеосинтеза переломов нижней челюсти) // The III Congress of Baltic association for Maxilifacial and Plastic Surgery. Abstracts. Tartu. 1999. - p. 67 - 68.

34 S.V. Tarasenko, V.S. Agapov, A.M. Lakshin, G.M. Trukhira. Expirience of Using Electrochemically Activated Solutions to Prevent Hospital Infections in Dentistry. (Опыт применения электрохимически активированных растворов для профилактики внутрибольничных инфекций в стоматологии) //Summary of papers and brief report. The cecond interna-

tional symposium "Electrochemical Activation". RSCECAT., LTD., Technology transfer center. 1999. - p. 218-220.

35 Tarasenko S., Trukhina G., Emelyanova N. et. al. Experience of using elec-trocemically activated solutions for treatment purukent wounds of the maxillofacial region. (Опыт применения электрохимически активированных растворов для лечения гнойных ран чел юстно-лицевой области) // J. of Cranio-Maxillofacial Surgery. EACMFS - Abstracts, XV Congress. Edinburgh. 2000.-p. 144.