Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Клинико-микробиологический сравнительный анализ антисептических препаратов и кальцийсодержащих материалов в комплексном лечении хронического периодонтита

На правах рукописи УДК 611 314 17-008 1-089-085 324-092 6-092 9

□0344Э236

Иванченко Ольга Николаевна

Клинико-микробиологический сравнительный анализ антисептических препаратов и кальцийсодержащих материалов в комплексном лечении хронического периодонтита

14 00 21 - "Стоматология" 03 00 07 - "Микробиология"

Автореферат

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2008 1 £ ОНТ ЗДОЗ

003449236

Работа выполнена в ФГОУ "Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России" и в ГОУ ВПО "Московский государственный медицинский стоматологический университет Росздрава"

Научные руководители:

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Зубов Сергей Витальевич,

доктор медицинских наук, профессор Царев Виктор Николаевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Гринин Василий Михайлович, ГОУ ВПО "Московский государственный медицинский стоматологический университет Росздрава ",

лауреат государственной премии РФ, доктор медицинских наук, профессор Пашков Евгений Петрович, ГОУ ВПО "Московская медицинская академия имени И М Сеченова Росздрава " Ведущая организация:

ГОУ ВПО "Пермская государственная медицинская академия имени академика ЕА Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РосздравЕ

диссертационного совета Д 208 120 07 при ГОУ ВПО "Московский государственный медицинский стоматологический университет Росздрава" по адресу 127473 Москва, Делегатская ул , дом 20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул Вучетича, д 10а) Г*

Автореферат разослан йс/Ы &У 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент О П Дашкова

Защита состоится

часов на заседании

Общая характеристика работы

Актуальность темы В терапевтической стоматологии до сих пор остается

нерешенной проблема качества эндодонтического лечения Осложнения кариеса - пульпит и периодонтит, составляют не менее 50% в структуре стоматологических заболеваний в возрасте до 44 лет, а воспалительный процесс в периодонте в 50% случаев является причиной удаления зубов в возрастной группе старше 50 лет Медицинскую и социальную значимость рассматриваемой проблемы отмечают М М Плужникова, 2002, Gurkan А , 2005 год Высокая распространенность осложнений кариеса зубов является причиной постоянного роста числа больных, страдающих воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области (А Г Шаргородский, Н Н Бажанов и соавт ,1995, ЕВ Боровский, 1997, ОП Чудаков, НН Черненко, 2000, KJMatusov, 1995, L J Welsh, 1997) Анализ отдаленных результатов лечения различных форм периодонтита убедительно свидетельствует о том, что качество пломбирования каналов наряду с другими важными факторами решающим образом определяют успех лечения (ВС Иванов и соавт, 1984) Зубы, лишенные пульпы, с очагом деструкции у верхушки корня, являются очагами хронической инфекции и способны вызвать очагово-обусловленные заболевания (АС Рабинович, 1960, МП Жаков, 1961, А И Рыбаков, ЛН Челидзе, 1976, ТГ Робустова, 1999, ЛИ Леус, 2001) Одним из важнейших факторов в развитии пульпитов и периодонтитов является микробный фактор Из различных форм стрептококка преобладает зеленящий стрептококк, реже встречается стрептококк гемолитический При хронических формах периодонтита преобладает стрептококковая анаэробная флора пептострептококки и другие стрептококки без группового антигена и с антигеном, в апикальных гранулемах обнаруживаются актиномицеты, бактероиды, фузобактерии, вибрионы и спирохеты (Е В Кузнецов, В Н Царев, 2003) Главными лекарственными средствами при эндодонтическом лечении являются антисептические препараты Большую и популярную группу антисептиков для медикаментозной обработки корневых каналов составляют

фенолы, фенольные соединения и альдегиды Парахлорфенол оказывает абсолютное бактерицидное воздействие на многие микроорганизмы, в отличие от 1% гипохлорита натрия, антимикробная эффективность которого составляет 70% (М С Valera, J Moraes Regó, A O Jorge , 2000)

Одним из современных методов лечения хронического периодонтита является применение для постоянного и временного пломбирования корневых каналов материалов на основе гидроокиси кальция Уже через одни сутки в корневом канале гидроокись кальция создает антибактериальный эффект (К Е Safari и соавт, 1990), что имеет огромное значение и актуальность Эффективность использования гидроокиси кальция доказана при лечении хронического периодонтита у пациентов с общей соматической патологией (AB Митронин, 2004)

В настоящем исследовании изучены антисептические препараты Мепасил, Озомол 4 (Пьер Роллан, Франция), материалы для постоянного пломбирования корневых каналов Акросил (Септодонт, Франция), Витапекс (Нео Дентал Кемикал, Япония) и Метапаста (Biomed СО Ltd, Южная Корея) Активными веществами Мепасила являются парахлорфенол, дексаметазона ацетат, метакрезила ацетат на камфоре, активные вещества Озомола 4 - гваякол и формальдегид Акросил содержит гидроокись кальция (28%), однако целесообразность использования его в эндодонтии не доказана - в доступной нам литературе ссылок на публикации такого плана недостаточно В данной работе изучены физико-химические свойства Акросила, оценена клиническая эффективность при лечении хронического периодонтита в сочетании с внутриканальными антисептиками Мепасил и Озомол 4 Применение антисептиков на этапах эндодонтического лечения оправдано, так как гидроокись кальция не дает полной элиминации патогенной микрофлоры корневых каналов (JMVM de Lucena, RWelger, EM Decker, 2001) Поиск оптимальной методики лечения хронического периодонтита продолжается, поскольку сохраняется потребность в эффективном эндодонтическом лечении

Цель исследования: провести экспериментально обоснованное эндодонтическое лечение хронического периодонтита с применением антисептических препаратов и кальцийсодержащих материалов

В соответствии с поставленной целью предполагается решить следующие задачи:

1 Изучить биологические и антимикробные свойства антисептических препаратов Мепасил и Озомол 4 (Пьер Роллан, Франция) и пломбировочных кальцийсодержащих материалов Акросил (Септодонт, Франция), Витапекс (Нео Дентал Кемикал, Япония), Метапаста (Biomed СО Ltd, Южная Корея)

2 Определить физико-химические свойства пломбировочного материала Акросил в сравнении с материалом AH-Plus (Дентсплай, США)

3 Оценить отдаленную клиническую эффективность применения антисептиков и эндодонтических герметиков

Научная новизна. В исследовании впервые представлен комплексный анализ свойств нового кальцийсодержащего материала Акросил Выявлены высокие физико-химические характеристики Акросила - адгезионная прочность, толщина пленки, текучесть, эрозионная стойкость, Выявлено отсутствие цитотоксичности и гемолитической активности материала Впервые исследованы антимикробные свойства Мепасила, Озомола 4, Метапасты, Акросила и Витапекса в отношении Fusobacterium spp, Peptostreptococcus anaerobius, Actinomyces spp, Streptococcus intermedius, также Streptococcus sanguis Определена высокая антимикробная активность антисептических препаратов для обработки корневых каналов Мепасил и Озомол 4 Менее выраженными антимикробными свойствами обладает Метапаста Антимикробные свойства Акросила и Витапекса не выявлены Впервые клиническими исследованиями подтверждена эффективность антисептических препаратов Мепасил и Озомол 4 при лечении хронического периодонтита Впервые экспериментально установлена высокая гемолитическая активность Мепасила и выраженная цитотоксичность Озомола 4 Впервые определена отдаленная клиническая эффективность лечения хронического периодонтита

путем пломбирования корневых каналов Акросилом с применением антисептиков Мепасил, Озомол 4 и материала Метапаста

Практическая значимость. Препараты Мепасил, Озомол 4 и материал Акросил оказались более эффективными по сравнению с традиционно используемыми в эндодонтической практике, поэтому их целесообразно применять в повседневной амбулаторной практике Разработаны практические рекомендации к применению антисептических препаратов Мепасил и Озомол 4 при лечении хронического периодонтита

Основные положения, выносимые на защиту.

1 Препараты Мепасил и Озомол 4 являются эффективными антисептиками для обработки корневых каналов при хроническом периодонтите

2 Антисептическая обработка корневых каналов Мепасилом и Озомолом 4 более эффективна, чем применение кальцийсодержащего материала Метапаста для временного пломбирования корневых каналов Препарат Мепасил проявляет наибольшую антимикробную активность в отношении изученных представителей микрофлоры корневых каналов и является наиболее эффективным антисептиком для лечения хронического периодонтита

3 Новый эндодонтический герметик Акросил обладает высокими физико-химическими свойствами, высокой биологической совместимостью

4 Пломбировочные материалы Акросил и Витапекс не обладают антимикробной активностью, одинаково влияют на отдаленный результат лечения хронического периодонтита и имеют одинаковую клиническую эффективность при лечении хронического периодонтита

Внедрение результатов исследования. Полученные результаты исследования внедрены в практику стоматологической службы медицинских учреждений ОАО "Газпром", используются в учебном процессе кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии МГМСУ, на кафедре стоматологии ИПК ФМБА

Апробация работы состоялась 17 06 08 на кафедральном собрании кафедры стоматологии ГОУ ВПО "Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России" и 24 06 08 на кафедре микробиологии, вирусологии и иммунологии ГОУ ВПО "Московский государственный медицинский стоматологический университет Росздрава"

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ Из них 5 в изданиях, рекомендованных ВАК

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 179 страницах машинописного текста Состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы Работа иллюстрирована рисунками, цифровой материал изложен в таблицах Указатель литературы содержит 89 отечественных и 140 иностранных источников Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором

Содержание работы Экспериментальный этап работы заключался в изучении влияния на

биологические структуры антисептических препаратов Мепасил, Озомол 4 и

пломбировочных материалов Акросил, Витапекс и Метапаста Была

произведена оценка гемолитической активности препаратов и материалов,

цитотоксичности к клеткам ФЭЧ и HeLa, определена антимикробная

активность к типичным представителям пародонтопатогенной флоры -

Fusobactenum spp , Peptostreptococcus anaerobius, Actinomyces spp , Streptococcus

intermedins, Streptococcus Sanguis Определение антимикробной активности

проводилось автором совместно с кафедрой микробиологии, вирусологии и

иммунологии Московского государственного медико-стоматологического

университета (МГМСУ) Исследование цитотоксичности проводилось автором

на базе научно-исследовательского института вирусологии имени Д И

Ивановского Изучение гемолитической активности препаратов и материалов

осуществлялось на базе ЦНИИСа

Для определения цитотоксичности использован тест на цитотоксичность Metabolite Ingibition Test МИТ-24 представляющий собой модифицированную методику Ekwall, впервые предложенную Toplin J Цитотоксичность определяли путем прямого микроскопического анализа культуры при увеличении х 50, начиная с 24 часов в течение семи суток, изменение окраски питательной среды (pH) оценивали по цветовой шкале

Методика определения гемолитической активности заключалась в приготовлении вытяжки из испытуемого вещества на дистиллированной воде, согласно ГОСТ Р51830-2001, 10% взвеси эритроцитов, определении гемолитического действия вытяжки по отношению к 100% гемолизу (с дистиллированной водой) на фотоэлектроколориметре КФК-2МП при длине волны 540 нм при зеленом фильтре Для исследования антимикробной активности из исследуемых препаратов и материалов изготовляли вытяжки на дистиллированной воде, согласно ГОСТ Р51830-2001 Чувствительность к кальцийсодержащим материалам Акросил, Витапекс, Метапаста и антисептикам Мепасил, Озомол 4 различных классов культур анаэробных и факультативно анаэробных бактерий с определением минимальной подавляющей концентрации для 90% штаммов (МПК 90) осуществляли с помощью кассетного метода (Р В Ушаков, В Н Царев, 1991) Для оценки in vitro антибактериального действия проб материалов из тюбика или шприца исследуемые пасты помещали в лунки диаметром 10 мм в 5% кровяной гемин-агар с предварительно нанесенной на него газонным способом взвесью чистой культуры Streptococcus sanguis Критерии чувствительности микроорганизмов диаметр зоны задержки роста тест-культуры более 40 мм -высокочувствительны, от 20 до 40 мм - чувствительны, от 10 до 20 мм -малочувствительны, 10 мм - устойчивы Для определения диффузии исследуемых препаратов и материалов через дентинные канальцы корней интактные зубы с запломбированным апикальным краем канала помещали в 5% кровяной гемин-агар с посевом чистой культуры Streptococcus sanguis газонным способом Исследуемые препараты и материалы вносили в корневой канал зуба

в количестве 100 мкл Посев культивировали в анаэробных условиях в течение семи дней Затем производили оценку зоны подавления роста культуры микробов вокруг зуба

Следующим этапом исследований in vitro являлось изучение апикальной проницаемости и физико-химических свойств Акросила Определение апикальной проницаемости проводили на 240 зубах, каналы которых были запломбированы в лабораторных условиях Акросилом с гуттаперчевыми штифтами по методу латеральной конденсации и системой Thermafyl®, Витапексом с гуттаперчевыми штифтами по методу латеральной конденсации Результаты исследования (оценку степени проникновения тест-красителя) оценивались через сутки, семь суток, один месяц, шесть месяцев на срезах зубов под 8-кратным увеличением Исследование адгезионной прочности Акросила с гуттаперчевыми штифтами и системой Thermafyl® по методике "pull-out" оказалось невозможным, так как в момент выдергивания часть гуттаперчевых штифтов, находящихся в канале, эффективно удерживалась, и извлечь полностью гуттаперчевые штифты не удавалось Аналогичное воздействие Акросил оказывал и систему Thermafyl® носители извлекались без гуттаперчи Это связано со значительной силой адгезии Акросила к гуттаперче и дентину корневых каналов и поэтому была применена методика "сдвига" Подготовленные образцы помещали в термостат при t 37° С Через трое суток при указанных условиях образцы подвергали испытанию на сдвиг на испытательной машине Инстрон-1112, со скоростью движения траверсы 5 мм/ мин Изучение кислотной эрозии струйным методом или методом ударной струи проводили согласно ГОСТ Р 51744-2001 "Цементы стоматологические на водной основе", на установке типа УКЭСМ-1 Жидкость - молочная кислота в концентрации 20±1 ммоль/дм3, рН раствора - 2,7±0,02 Исследование толщины пленки изучали согласно ISO 4049 "Dentistry-Polymer-based filling restorative and luting materials", с помощью нагружающего устройства Определение текучести материала проводили по стандартной методике

Акустомикроскопический метод исследования позволяет объективно оценить качество обтурации корневых каналов зубов, запломбированных методом латеральной конденсации и системой Thermafyl® (А Э Рамазанова, 2004) Поэтому он был использован для исследования структуры Акросила в сравнении с АН-Plus в различные сроки после отверждения материалов и для оценки in vitro качества обтурации корневых каналов зубов, запломбированных системой Thermafyl®, гуттаперчевыми штифтами по методу латеральной конденсации с Акросилом и Витапексом В работе использовали акустический микроскоп, созданный в Центре по исследованию современных материалов Института биохимической физики им Н М Эммануэля РАН под руководством Р Г Маева (2002)

Клинический этап работы осуществлялось в стоматологическом отделе медицинского учреждения "Поликлиника ОАО "Газпром" и состоял в подборе и обследовании пациентов, проведении лечения и дальнейшего динамического наблюдения Клиническое исследование проведено у 159 пациентов в возрасте от 18 до 70 лет (табл 1), были пролечены 218 зубов с различными формами хронического периодонтита Все пациенты были распределены в основную группу и группу сравнения В основной группе для постоянного пломбирования корневых каналов использовался материал Акросил, в группе сравнения использовался Витапекс Основная группа разделена на 3 подгруппы по виду антисептической обработки с применением Мепасила, Озомола 4 и Метапасты В группе сравнения с этой целью применялся только Мепасил

Таблица 1

Распределение пациентов по возрастным группам

1 ГРУППА 2 ГРУППА 3 ГРУППА

18-34 35-44 45-70

44 человек 43 человек 72 человек

Основная группа по нозологическим формам распределилась следующим образом - хронический фиброзный периодонтит - 35 человек (43 зуба), - хронический гранулирующий периодонтит - 83 человек (129 зубов),

- хронический гранулематозный периодонтит -12 человек (12 зубов),

- хронический периодонтит в стадии обострения - 73 человек (73 зуба) Группа сравнения по нозологическим формам распределилась следующим

образом - хронический фиброзный периодонтит - 2 человека (4 зуба),

- хронический гранулирующий периодонтит - 26 человек (29 зубов), -

- хронический гранулематозный периодонтит - 1 человек (1 зуб), -

- хронический периодонтит в стадии обострения- 7 человек (7 зубов)

Очаг деструкции - гранулирующий и гранулематозный - рассматривался по размеру, форме, локализации с учетом возраста (табл 2)

Таблица 2.

Характеристика периапикальных тканей деструктивных форм хронического периодонтита

ВОЗРАСТ РАЗМЕР ДЕСТРУКЦИИ ОЧАГА, М±т, достоверность ЛОКАЛИЗАЦИЯ ОЧАГА ДЕСТРУКЦИИ ФОРМА ОЧАГА ДЕСТРУКЦИИ, ВСЕГО ЗУБОВ

18-34 До 5 мм — 71,7 %, 3 6±0 12 5-8 мм-17%, 5,7±0,36 8-12 мм-11,3%, 10,8±0,69 р< 0,001 Апикальная - 90 6 % Апикальная вовлечение межкорневого пространства и боковая- 9 4 % Без четких контуров - 30 с четкими контурами округлой формы -3

35-44 До 5 мм-55%, 3,6±0,1 5-8 мм-31,3%, 6,4±0,22 8-12мм- 13,7 %, 10,2±0,63 р<0 001 Апикальная - 88 2 Апикальная вовлечение межкорневого пространства и боковая-1 8% Без четких контуров - 40 С четкими контурами -округлой формы-6

45-70 До 5 мм - 72 %, 3,84±0,065 5-8 мм-17,5%, 6,43 ±0,24 8-12 мм- 10,5 %, 10,6±0,41 р <0,001 Апикальная - 90 3 % Боковая - 1 % Апикальная вовлечение межкорневого пространства и боковая-8 7 Без четких контуров - 88 С четкими контурами округлой формы - 4

Проведенное исследование стоматологического статуса, выявление количества удаленных зубов, девитальных зубов и зубов с очагами деструкции с распределением данных по возрастным группам представлено на рис 1

Количество зубов

□ удалено зубов

ЕЭ девитальные зубы

□ деструкция костной ткани

18-34 35-44 45-70

Возрастные группы Рисунок 1. Анализ клинико-рентгенологических данных

В обследованной группе - 159 человек - при анализе ортопантомограмм выявлено: всего девитальных зубов - 1022, удалено - 619 зубов. Нуждаемость в повторном эндодонтическом вмешательстве составила 66% (676 зубов из 1022). С возрастом все представленные показатели увеличиваются. В возрастной группе 45-70 лет число удаленных зубов возрастает в 10 раз, девитальных -более чем в 3 раза, зубов с деструктивными очагами - более чем в 2 раза. В 50 зубах (5%) у лиц обследованной группы встречались отломы инструментов, в том числе с незапломбированными каналами и деструктивными процессами у верхушек зубов. В 30 зубах (2,9%) определялось полное разрушение коронковой части зуба. Перфорации корней и дна полости зуба выявлены в 25 зубах (2,4%). Выведение большого количества пломбировочного материала за верхушку корня с полностью запломбированными каналами, частично запломбированными каналами и незапломбированными каналами наблюдалось в 60 зубах (6%). В 264 зубах с разным уровнем заполнения корневых каналов, восстановленных пломбами и искусственными коронками, определялись деструктивные процессы размером более 2 мм. Полностью запломбированы корневые каналы (по данным рентгенографии) из 1022 зубов оказались только у 346 зубов. В 5,7% случаев у верхушек зубов с полностью запломбированными корневыми каналами определялась деструкция костной ткани. В исследуемой

группе, 218 зубов, в 52% имелись признаки нарушения целостности коронки зуба Учитывая влияние хронического периодонтита на общее состояние здоровья и взаимосвязь с общей соматической патологией, все пациенты были направлены на исследование общего состояния здоровья От обследования общего состояния здоровья отказались 29 человек Руководствуясь проведенным ранее исследованием А В Митронина (2004), группа (130 человек) была разделена на 3 подгруппы

1 группа - хронический периодонтит с поражением не более двух зубов - 6 человек, 2 группа - хронический периодонтит на фоне сопутствующих заболеваний организма - 114 человек, 3 группа - хронический периодонтит, явившийся причиной общих заболеваний - 10 человек

Первым этапом клинического иссчедования явилось определение видового и количественного состава микрофлоры в корневых каналах зубов с хроническим периодонтитом до начала лечения и после воздействия Мепасила, Озомола 4 или Метапасты В первое посещение создавался доступ к устью корневого канала, проводилась минимальная механическая обработка стерильным инструментом Забор материала для микробиологического исследования производился стерильным пином, который погружался в транспортную питательную среду "Copan", Италия Затем производилась частичная механическая обработка канала с использованием стерильных К-файлов, Н-файлов в среде стерильного физиологического раствора, канал высушивался стерильным пином, на устье канала помещался слегка отжатый тампон с Озомолом 4 или Мепасилом, в качестве временной повязки применялся Септопак (Септодонт, Франция) Повязка с Озомолом 4 и Мепасилом оставалась в полости зуба в среднем 5 дней (Метапаста вводилась в корневой канал на 1 неделю), после чего производился забор материала аналогичным образом Посев материала с целью получения изолированных колоний осуществляли на 5% кровяной агар, агар Бигги (для выделения грибов), эскулиновый агар с азидом для обнаружения бактерий рода Enterococcus, рогоза-агар для выявления

лактобактерий Засеянные питательные среды инкубировались в течение 18-24 часов в условиях термостата и инкубатора с 5% СО при температуре 37°С

Вторым этапом клинического исследования явилось постоянное пломбирование корневых каналов методом латеральной конденсации с применением Акросила и Витапекса После истечения срока воздействия Мепасила, Озомола 4 и Метапасты производилась обработка корневого канала зуба по стандартной методике Crown down ротационными Ni-Ti инструментами - GT-файлами с рекапитуляцией и ирригацией в среде 3% гипохлорита натрия (Паркан, Септодонт, Франция) и RC-Prep (Пьер Роллан, Франция), обработка канала осуществлялась в течение 30 минут, затем канал пломбировался пастой с гуттаперчевыми штифтами по методу латеральной конденсации, временное пломбирование полости зуба осуществлялось с помощью Септопак до следующего посещения (через 2-3 дня) Кариозная полость зуба восстанавливалась стеклоиономерным цементом Витремер (ЗМ Espe, США) в сочетании с композитным материалом Filtek Supreme (ЗМ Espe, США) Для контроля эффективности лечения проводили повторную рентгенографию через каждые б, 12, 24 месяца Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью пакета прикладных статистических программ SPSS for Windows 12 0 применялись стандартные методы вариационной статистики вычисление средних величин, стандартных ошибок, 95% доверительного интервала, достоверность определялась с помощью ! критерия Стьюдента для независимых выборок и критерия % для пропорций

Результаты собственных исследований и их обсуждение Экспериментальный этап работы in vitro выявил наибольшей цитотоксичностью обладает препарат Озомол 4, даже при разведении (1\32), что связано, с наличием в его составе 35% раствора формальдегида Меньшей цитотоксичностью обладают кальцийсодержащие материалы Витапекс, Акросил, Метапаста и Мепасил Минимальной цитотоксичностью обладает

материал Метапаста, содержащий только гидроокись кальция и сульфат бария (рентгенконтрастный наполнитель), рисунок 2.

Дегенерация клеток,

100 80 60. 40' 20 о-

ПОзомол 4

□ Мепасил

□ Витапекс

□ Метапаста ■ Акросил

Рисунок 2.

Цитотоксичность Акросила,

Мегапасты, Витапекса, Мепаеила и Озомола 4

Разведения

н\р

16 32 64

Исследование гемолитической активности выявило высокую гемолитическую активность только у Мепаеила. Препарат Мепасил - сложная композиция, которая в своем составе содержит парахлорфенол, являющийся гемолитическим ядом. Показатели гемолитической активности проб других исследуемых препаратов и материалов выявили значения, значительно меньшие, чем допустимые по ГОСТ Р51830-2001. Результат исследования гемолитической активности представлен на рисунке 3.

Гемолиз, %

-----------------g -----

ill

j<W3 I,

Рисунок 3.

Гемолитическая активность Метапасты, Витапекса, Акросила, Мепаеила и Озомола 4

1 - Метапаста, 2 - Витапекс, 3 — Акросил, 4 - Мепасил,

5 - Озомол 4, 6 - Допустимое значение, согласно ГОСТ Р51830-

2001.

1 2 3 4 5 6

Данные цитотоксичности и гемолитической активности тесно связаны с

другим важным показателем, определяемым в ходе исследований -антимикробной активностью. Представители микрофлоры корневых каналов -Fusobacterium spp., Peptostreptococcus anaerobius, Actinomyces spp., Streptococcus intermedins и Streptococcus Sanguis оказались чувствительными только к

стандартизированным растворам Мепасила и Озомола 4. Стандартизированные растворы Акросила, Метапасты и Витапекса в одинаковой мере не проявили антимикробные свойства ни к одному из исследуемых штаммов. Результаты исследования антимикробной активности растворов Мепасила, Озомола 4, Метапасты, Акросила и Витапекса представлены на рисунке 4.

МПК препаратов

SiSM

Пломбировочные материалы - Акросил, Витапекс, Метапаста.

Рисунок 4. Минимальная подавляющая концентрация (МПК) препаратов

Так как исследование стандартизированных растворов кальцийсодержащих материалов не выявило их антимикробные свойства, был применен метод исследования проб материалов из тюбика или шприца к типичному представителю пародонтопатогенной микрофлоры - Streptococcus sanguis. Результат исследования представлен в таблице 3.

Таблица 3.

Зоны задержки роста тест-культуры

Акросил Витапек Мета паст а

10 мм 10 ММ 40 мм

Как было установлено, антимикробную активность в отношении Streptococcus sanguis проявила только Метапаста. То есть, материалы Акросил и Витапекс антимикробной активностью в отношении типичных представителей микрофлоры корневых каналов Streptococcus sanguis, Fusobacterium spp.,

Peptostreptococcus anaerobius, Actinomyces spp., Streptococcus intermedins, не обладают. Учитывая высокую антимикробную активность препаратов Мепасил и Озомол 4 даже в виде стандартизированных растворов, эти препараты являются более эффективными средствами для антисептической обработки инфицированных корневых каналов, чем Метапаста.

Определение диффузии через дентинные канальцы корневого канала имеет значение, так как микроорганизмы, находящиеся на поверхности корня зуба, недоступны для традиционной инструментальной и медикаментозной обработки, осуществляемой через корневой канал (N.Noguchi, Y.Noiri, M.Narimatsu, S.Ebisu, 2005). Результаты данного исследования представлены на рисунке 5.

Среднее значение зоны задержки роста Streptococcus sanguis, мм

Afc

□ зона задержки роста

Streptococcus sanquis

1 -Озомол 4, 2-Мепасил, З-Метапаста, 4-Витапекс, 5-Акросил.

Рисунок 5.Диффу!ияАкросила, Витапекса, Метапасты,

Мепасила и Озомола 4

Результаты исследования показали самую высокую способность к диффузии у Озомола 4, в меньшей степени диффузия была выявлена у Мепасила и Метапасты, а у Акросила и Витапекса диффузия не обнаружена. При статистическом анализе полученных данных о размерах зоны подавления роста Streptococcus sanguis Мепасилом и Озомолом 4 выявлена высокая степень достоверности различий р<=0,001, критерий Стьюдента t=6,16.

Для Акросила и Витапекса главным свойством является способность к апикальной герметизации, высокая степень достоверности различий выявлена при сравнении результатов, полученных через 1 сутки, 1 неделю, 1 месяц и б месяцев (р<0,005), рисунок 6. Наибольшее проникновение тест-красителя показали образцы, запломбированные Витапексом.

Проникновение тест-красителя, среднее значение, мм

Рис. 6. Апикальная проницаемость Акросила и Витапекса, мм

1 - Акросил с гуттаперчевыми штифтами по методу латеральной конденсации

2- Акросил с системой ТЬегта1у1®

3- Витапекс с гуттаперчевыми штифтами по методу латеральной конденсации

Проницаемость корневого канала, а значит и качество обтурации, зависят от силы адгезии, образующейся при контакте корневой пломбы с дентином корневого канала. О силе адгезии, возникающей между эндодонтическим герметиком, гуттаперчей и дентином корневого канала, можно судить по адгезионной прочности, таблица 4.

Таблица 4.

Адгезионная прочность Акросила и АН-Р1ш, (МПа)

Исследуемый материал 1 уттаперчевые штифты Система ТЬеппа1у1®

Акросил 1,1 ±0,4 0,8 ±0,3

АН-РЫ* 0,25 ± 0,05 0,31 ±0,04

* Данные литературы

Исследуемый пломбировочный материал Акросил по сравнению с широко применяемым по тем же показаниям материалом АН-Р1из показал более высокую адгезионную прочность.

Исследование эрозионной стойкости Акросила по сравнению с данными литературы аналогичного исследования АН-РЬв не выявило отсутствие

различий эрозия Акросила составила 0,085%, AH-Plus-0,21%, (р>0,05) Полученные данные по растворимости АН-Plus и эрозионной стойкости Акросила полностью соответствуют стандарту ANSI/ADA и ГОСТ Р 517442001 Текучесть Акросила определена в пределах 26,7±0,36 мм, AH-Plus -38,58±0,34 мм, разница между показателями статистически значимая (р<0,001) Сравнительный анализ толщины пленки Акросила и AH-Plus приведен в таблице 5

Таблица 5

Толщинл пленки Акросила и All-Plus

Исследуемый материал Толщина пленки, мкм

Акросил 47,5 ±0,36

AH-Plus* 10,6 ±0,16

* Данные литературы

Согласно стандарту ISO 4049, толщина пленки Акросила и AH-Plus в пределах допустимой нормы (до 50 мкм), хотя достоверность различий между полученными показателями высокая р<0,001 Среднее значение текучести Акросила составило 26,25 мм, доверительный интервал составил 25,2<Р< 27,5 и AH-Plus - 38,57 мм, доверительный интервал составил 36,5<Р<38,8, достоверность различий р<0,001 Стабильность структуры Акросила подтверждена в ходе исследования материала с помощью акустической микроскопии структура материала после отверждения оставалась стабильной на протяжении всего времени исследования (21 сутки при исследовании с помощью акустической микроскопии) Количество пор и неоднородностей в сравнении с AH-Plus было идентичным Таким образом, исследуемый новый кальцийсодержащий материал для постоянной обтурации корневых каналов Акросил биологически совместим, образует стабильную структуру после отверждения и не обладает антимикробными свойствами в отношении типичных представителей пародонтопатогенной флоры Fusobacterium spp, Peptostreptococcus anaerobius, Actinomyces spp, Streptococcus intermedius и Streptococcus Sanguis

Клинический этап работы

Самым эффективным препаратом оказался Мепасил: после 5 дней воздействия микробная флора в корневых каналах не определялась. Применение этого препарата при обострении хронического периодонтита позволяет закрыть зуб герметичной повязкой. При обширной деструкции и продолжающейся экссудации после ревизии полости зуба под временной повязкой новая порция антисептика усилит воздействие. В ходе клинического исследования определена эффективность Мепасила, Озомола 4 и Метапасты (рисунок 7).

Рисунок 7.

Клиническая эффективность Мепасила, Озомола 4 и Метапасты, %.

Оценку результатов между подгруппами наблюдения провели с помощью статистических методов исследования, таблица 6.

Таблица 6.

Сравнительный анализ результатов применения Мепасила, Озомола 4 и Метапасты в основной и контрольной группе

Х2, □ 1 %2, группы С2 у1, группы □ 3 %2, группы □4

группы С л О АВ и СБ А, В, С, Э

А и В

0,066 1 0,009 1 0,348 1 1,102 3

А - подгруппа Акросила с применением Мепасила на промежуточном этапе, В - подгруппа Витапекса с применением Мепасила на промежуточном этапе, С - подгруппа Акросила с применением Озомола 4 на промежуточном этапе, О - подгруппа Акросила с применением Метапасты на промежуточном этапе, □ | -число степеней свободы для подгруппы А и В, □2 -число степеней свободы для подгруппы С и О, П_1 - число степеней свободы для подгруппы АВ и СО, С4 - число степеней свободы для подгруппы А, В, С, О.

Полученный результат позволяет сделать заключение о том, что существенные статистически значимые различия в подгруппах применения Мепасила (Акросил-Мепасил, Витапекс-Мепасил) не выявлены и Мепасил одинаково влияет на результат лечения. Аналогичное заключение можно сделать, исходя из результатов применения Озомола 4 и Метапасты - препараты

одинаково влияют на результат лечения хронического периодонтита. При

сравнении объединенных групп (Мепасил-Мепасил и Озомол 4-Метапаста) определяется увеличение значения у2, соответствующее разнице, определенной в долях - эффективность применения Мепасила 0,955, по сравнению с усредненной долей группы СЭ - 0,903.

На исход лечения хронического периодонтита влияют различные факторы: возраст пациента, размер деструктивного очага, наличие общих заболеваний, групповая принадлежность зуба. Результат лечения хронического периодонтита с учетом возрастной группы представлен в таблице 7.

Таблица 7.

Результат лечения хронического периодонтита в зависимости от возраста пациентов

Результат 18-34 35-44 45-70

Положительный 86,4 % 95,4 % 91,7%

Отрицательный 13,6% 4,6 % 8,3 %

Наиболее успешное лечение выявлено в возрастной группе 35-44 лет, наименее успешное лечение хронического периодонтита определилось в возрасте 18-34 лет. Неудовлетворительный результат лечения чаще всего наблюдался в молярах и премолярах - 78,6 % случаев, 21,4 % приходится на резцы и клыки (от общего числа неудовлетворительного результата). Таким образом, зависимость от групповой принадлежности зубов существует, что связано с особенностями анатомического строения корневой системы различных групп зубов, доступностью для механической и медикаментозной обработки корневых каналов, качеством пломбирования каналов. Зависимость успешности лечения хронического периодонтита от размера деструктивного процесса представлена на рисунке 8.

100 80 бо-С

40 20 о

щ

%

□деструкция костной ткани

до 5 5-8 мм 8-12 мм мм

Рисунок 8. Успешность лечения хронического периодонтита (%) в зависимости от размера деструкции костной ткани

Успешность лечения хронического периодонтита зависит от нозологической формы положительный результат лечения в 100% определялся при фиброзном периодонтите, 93% - при гранулирующем периодонтите и 77% - при гранулематозном периодонтите Из всех случаев неудовлетворительного результата лечения хронического периодонтита 85,7% приходилось на пациентов с сопутствующими общими заболеваниями (группа 2, классификация с учетом общей соматической патологии и количества зубов с хроническим периодонтитом) В этой группе выявлялась неудовлетворительная гигиена полости рта, высокий уровень КПУ- 22 Чаще всего выявлялось неадекватно проведенное эндодонтическое лечение с периодическим обострением периодонтита Все пациенты предъявляли жалобы на ухудшение общего самочувствия, слабость, головную боль, отмечали частые простудные заболевания В этой группе чаще всего выявлялись обострения хронического процесса после проведенного лечения - в 22 случаях - 91,7% В случае обострения хронического процесса пациентам назначалась антибиотикотерапия Линкомицина гидрохлорида или Рокситромицина В сроки наблюдения до 3 лет после проведенного лечения хронического периодонтита установлены случаи отсутствия регресса деструкции костной ткани 10,5% и случаи увеличения очага деструкции после адекватной эндодонтической терапии, 3% Положительный результат наблюдался в 89,5%, с полным и частичным восстановлением структуры костной ткани

10090 -8070 -Г—-:-

-»-положительный

50 ^результат

4д.-»-неудовлетворительны

30 .й результат_

20 -100 1 2 3

Группы

Рисунок 9. Результат лечения (%) хронического периодонтита в группах 1,2,3

Таким образом, неудовлетворительный результат лечения выявлялся в группе пациентов с общей соматической патологией (2) и в группе пациентов, у которых хронические одонтогенные очаги явились причиной общей соматической патологии (3) Выборочная оценка риска осложнения при лечении хронического периодонтита, определенная 95% доверительным интервалом, основанном на биноминальном распределении, представлена в таблице 8

Таблица 8

Оценка риска эндодоитического лечения хронического периодонтита

Группа Выборочная дотя р! Нормачьное распределение Доверительный интервал (нормальное прибшжснис) Интервал биноминального распределения

Акросила (34 зуба) 0,065 0,018 0,062<р<0,192 0-0,21

Витапекса (184 зуба) 0,058 0,04 0,073<р<0,177 0-0,20

Выборочная оценка риска осложнения при лечении хронического периодонтита, определенная 95% доверительным интервалом, основанном на биноминальном распределении, показала с 95% достоверностью можно считать, что риск неэффективного лечения не превысит 21% и 20% при пломбировании соответственно Акросилом и Витапексом В таблице 9 приведен результат качественного анализа долей успешного исхода по группам

Таблица 9

Анализ качественных признаков в основной группе и группе сравнения

Группа Доля успеха 5 БрЗ

Основная 0,935 0,246 0,036 0,064

Сравнения 0,942 0,233 0,082

5 - стандартное отклонение,

стандартная ошибка доли, р - объединенная оценка доли успеха

Определение точного критерия Фишера выявило отсутствие статистически значимых различий между группами односторонний критерий Фишера р=1,73, двусторонний критерий Фишера р=3,77 Анализируя полученные данные по

результатам лечения хронического периодонтита в различные сроки после проведенного лечения, можно сказать, что, статистически значимые различия существенно выражены через 1 год - р< 0,0001, что соответствует полученным данным успешности лечения между основной группой и группой сравнения -соответственно 0,9 и 0,92 в долях Затем, еще через 1 год, анализ полученных данных уже не выявил статистически значимых различий успешности лечения между основной группой и группой сравнения, р>0,05, через 3 года уровень редукции деструктивного процесса в основной группе и группе сравнения практически сравнялся - разница между долевыми показателями 0,935 и 0,94 выявлена как статистически удовлетворительная, то есть выявлена небольшая разница между редукцией деструктивного процесса в основной и группе сравнения Выводы

1 При сравнении биологических свойств пломбировочного материала Акросил с аналогичными свойствами материала Витапекс (гемолитическая активность, цитотоксичность, антимикробная активность) разница не выявлена оба материала биологически совместимы, а также оба не обладают антимикробным действием в отношении Fusobacterium spp, Peptostreptococcus anaerobius, Actmomyces spp, Streptococcus intermedius, Streptococcus Sanguis Все исследуемые штаммы микроорганизмов чувствительны к стандартизированным растворам препаратов Мепасил и Озомол 4 Мепасил и Озомол 4 способны к диффузии через дентинные канальцы корневого канала на наружную поверхность корня с проявлением антимикробной активности Препараты проявили высокую гемолитическую активность (Мепасил) и высокую цитотоксичность (Озомол 4) Материал Метапаста, применяемый для временной обтурации корневых каналов и, по сути, для их антимикробной обработки, полностью биологически совместим Антимикробная активность Метапасты, изученная в ходе эксперимента in vitro и проверки в условиях клиники, ниже, чем у антисептиков

2 При сравнении физико-химических свойств Акросила с аналогичными испытаниями AH-PIus выявлено значительное превосходство Акросила адгезионная прочность Акросила в опыте с гуттаперчевыми штифтами превосходит показатели АН-Plus почти в четыре раза, показатели пломбирования с системой Thermafyl® - более чем в два раза При исследовании с помощью акустической микроскопии выявлена стабильность структуры Акросила, не изменяющаяся с течением времени

3 Клиническая эффективность Мепасила составила 95,5%, Озомола 4 - 87,5%, Метапасты - 93,2% Мепасил эффективнее Озомола 4 и Метапасты, что также подтверждают микробиологические исследования in vitro, клинические наблюдения и статистический анализ Озомол 4 и Метапаста приблизительно одинаково влияют на результат лечения хронического периодонтита, что подтверждено результатами статистических расчетов Существенная разница клинической эффективности применения Акросила и Витапекса не была выявлена и составила 93,9% и 94% соответственно С 95% достоверностью можно считать, что риск неэффективного лечения не превысит 21% и 20% при пломбировании соответственно Акросилом и Витапексом Существенного влияния на результат лечения хронического периодонтита выбор герметика не оказывает

Практические рекомендации

1 Лечение хронического периодонтита целесообразно проводить в два этапа, применяя между посещениями антисептические препараты Мепасил и Озомол

4 Рекомендуется избегать попадания раствора антисептика за пределы корневого канала, учитывая высокую гемолитическую активность Мепасила и высокую цитотоксичность Озомола 4

2 При обострении хронического периодонтита или при обширной деструкции костной ткани предпочтительнее применение препарата Мепасил, учитывая его более высокую антимикробную активность Применение Мепасила при обострении хронического периодонтита позволит закрыть зуб герметичной повязкой

3 Для постоянного пломбирования корневых каналов рекомендуется использовать Акросил с гуттаперчевыми штифтами по методу латеральной конденсации или с системой Thermafyl®

4 Хронический периодонтит подлежит обязательному рентгенологическому наблюдению в отдаленные сроки (через 1, 2,3 года)

Список статей

1 Иванова Е В ,Чечина Г В, Иванченко О H Сравнительная оценка биологических свойств каналозаполняющих материалов, содержащих гидроокись кальция Материалы 7-го всероссийского научного форума с международным участием, МИДИ Экспо, Москва -2005 - С 121-122

2 Иванова Е В, Иванченко О H Консервативное лечение хронических пульпитов и периодонтитов Успехи теоретической и клинической медицины, РАМПО -М , 2008 -вып 7, № 2 - С 233-236

3 Иванова Е В , Иванченко О H , Зубов С В Клинический опыт по применению Vitapex при лечении деструктивных форм периодонтитов Успехи теоретической и клинической медицины, РАМПО - M , 2008 - вып 7, № 2 - С 241-244

4 Иванова Е В , Царев В H , Иванченко О H , Носик А С , Горбачева Е А Оценка влияния антисептических препаратов «Мепасил» и «Озомол 4» на микрофлоры корневых каналов при разных формах периодонтита - Dental live -2007 -№4 - С 8

5 Зубов C.B., Иванченко О.Н. Особенности применения материалов ЗМ ESPE на терапевтическом приеме: опыт практикующего врача // Институт стоматологии. - 2005. - №2 (27). - С. 30-31.

6 Зубов С В, Иванченко О H Мепасил и Озомол 4 - новые препараты для антисептической обработки корневых каналов при лечении периодонтита// Эндодонтия today -2007 -№1 -С 27-30

7 Иванченко О H , Зубов С В , Иванова Е В , Поюровская И Я , Русанов Ф С Оценка физико-химических свойств нового эндодонтического герметика

'1 к

Акросил//Сборник научных трудов МГМСУ "Вопросы современной стоматологии" -М.2008 - С 144-147

8 Иванченко О.Н., Иванова Е.В, Зубов C.B. Результаты клинического исследования Мепасила, Озомола 4, Метапасты при лечении хронического периодонтита//Российский стоматологический журнал. - 2008. - № 2. - С. 29-30.

9 Иванченко О.Н., Иванова Е.В., Зубов C.B. Оценка антибактериального эффекта кальцийсодержащих паст для пломбирования каналов// Российский стоматологический журнал. - 2007. - № 6. - С. 12-13.

10 В И Спицына, С В Зубов, О H Иванченко Исследование эффективности применения новых препаратов и материалов при лечении хронического периодонтита Материалы 10-ой научно-технической конференции "Медтех -2008 ", Москва -2008 -С 174-176

11 Спицына В.И., C.B. Зубов, Иванова Е.В., О.Н. Иванченко. Анализ эффективности эндодонтического лечения у работников нефтегазовой отрасли//Российский стоматологический журнал. - 2008. -№ 5. - С. 54-56.

12 Иванченко О.Н., Зубов C.B., Иванова Е.В, Спицына В.И. Клиническое исследование эффективности лечения хронического апикального периодонтита//Российский стоматологический журнал. — 2008. - № 5. -

С. 13-15.

Заказ № 213/09/08 Подписано в печать 03 09 2008 Тираж 100 экз Уел пл 1,5

< \ ООО "Цифровичок", тел (495) 797-75-76,(495)778-22-20 ' ' www cfr ru , e-mail info@cfr ru

Актуальность исследования. В терапевтической стоматологии до сих пор остается нерешенной проблема качества эндодонтического лечения, несмотря на появившееся за последнее десятилетие огромное количество новых материалов и препаратов для эндодонтического лечения.

Высокая распространенность осложнений кариеса зубов является причиной постоянного роста числа больных, страдающих воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области, в том числе такими тяжелыми, как одонтогенный сепсис, одонтогенный медиастенит, внутричерепные воспалительные процессы [15]. Латентно протекающие хронические периодонтиты могут быть источниками общей интоксикации организма и общего сепсиса [24]. Для пациентов с ослабленным иммунитетом хроническое воспаление может иметь системные эффекты и затрагивать общее здоровье [225]. Зубы, лишенные пульпы, с очагом деструкции у верхушки корня, являются очагами хронической инфекции и способны вызвать очагово-обусловленные заболевания [15]. Ротовая инфекция может распространяться тремя путями: транзиторной бактериемией, микробными токсинами и метастатическим воспалением, вызванным иммунологическим повреждением, спровоцированным ротовыми микроорганизмами. Распространение инфекции может идти несколькими путями: непосредственно по фасциальным пространствам, через вены - facial, angular, ophthalmic и другие, через пещеристую пазуху в череп. Посредством одонтогенной инфекции могут возникать эндокардиты, которые косвенно могут спровоцировать абсцесс мозга [154]. Российские ученые [35], исследуя одонтогенный характер воспалительных процессов головного мозга, пришли к выводу, что инфекция из первичного одонтогенного) очага распространяется по стенке лицевой вены, анастамозирующей с угловой веной носа и сообщающейся с венами глазницы и кавернозмым синусом мозговой оболочки и через систему крылонебного венозного сплетения и глазничных вен, сообщающихся с кавернозным синусом. В результате развивается токсико-инфекционный отек оболочек головного мозга - базальный арахноидит или кавернозный синусит. Инфекция полости рта, особенно при периодонтитах, может вызывать множество системных заболеваний, типа сердечно-сосудистой болезни, бактериальной пневмонии, диабет mellitus и также стать причиной низкого веса при рождении. Периодонтиты могут вызвать множественную восприимчивость к системным заболеваниям тремя способами: отдельными факторами риска, поддесневыми биопленками, действующими как резервуары грамм отрицательных бактерий и периодонтом, являющимся резервуаром медиаторов воспаления [153]. В старшей группе населения (после 55 лет), являющейся группой риска, возможно возникновение пневмонии, особенно при сопутствующем сахарном диабете, хронических легочных заболеваниях, с несанированной полостью рта, на фоне присутствия большого количества Streptococcus sobrinus (OR=6,2), Staphylococcus aureus (OR=7,4) в слюне, Porphyromonous gingivalis в зубном налете (OR=4,2) [207].

Заболевания периодонта являются поддающимися лечению факторами риска для сердесно-сосудистых заболеваний, так как могут быть диагностированы и излечены, что уменьшает, или предотвращает возможное заболевание сердечно-сосудистой системы [159]. Санация полости рта окажет благоприятное воздействие на общее состояние здоровья [155,156].

При осложненных формах кариеса зубов некачественное лечение нередко является причиной повторного эндодонтического вмешательства. Иногда ткани зубов подвержены изменению под воздействием резорцин-формалиновых, эвгенолсодержащих, тимолсодержащих агентов [1].

Одним из важнейших факторов в возникновении пульпитов и периодонтитов является микробный. Из раличных форм стрептококка преобладает Streptococcus virridans, реже встречается гемолитический стрептококк. В инфицированных каналах бактерии присутствуют также и в биопленке, которая является более стойким источником инфицирования по отношению к защитным механизмам организма и антисептикам, применяемым во время лечения периодонтита. Апикальный периодонтит, рентгенографически не определяемым, может развиться или сохраниться как механизм защиты организма, чтобы предотвратить системное распространение бактерий и их побочных продуктов к другим участкам тела.

Анализ отдаленных результатов лечения различных форм периодонтитов убедительно свидетельствует о том, что качество пломбирования каналов наряду с другими важными факторами решающим образом определяют успех лечения [32].

Консервативное лечение деструктивных апикальных процессов, условно сохраненных и рекомендованных на удаление, после наблюдения может привести к уменьшенной потребности в эндодонтической хирургии или удалению в течение, по крайней мере, пяти лет после завершения обработки [157].

Главными лекарственными средствами при эндодонтическом лечении являются антисептические препараты. Большую и популярную группу антисептиков для медикаментозной обработки корневых каналов составляют фенолы, фенольные соединения и альдегиды. Парахлорфенол оказывает абсолютное бактерицидное воздействие на многие микроорганизмы, в отличие от 1% гипохлорита натрия, антимикробная эффективность которого составляет 70% [215]. Одним из современных методов лечения хронического периодонтита является применение для постоянного и временного пломбирования каналов препаратов на основе гидроокиси кальция. Гидроокись кальция в корневом канале создает антибактериальный эффект уже через одни сутки [189] после применения, что имеет огромное значение и актуальность при лечении хронического периодонтита. Эффективность применение гидроокиси кальция доказана у пациентов с общей соматической патологией [54].

Представляют интерес появившиеся сравнительно недавно на отечественном стоматологическом рынке антисептики для обработки корневых каналов Мепасил и Озомол 4 (Пьер Роллан, Франция), материал для постоянной обтурации корневых каналов Акросил (Септодонт, Франция), содержащий гидроокись кальция. В доступной литературе мы не обнаружили достаточного количества информации, чем и мотивировано данное исследование.

В настоящей работе приведены результаты иссследования антисептических препаратов и кальцийсодержащих материалов, применяемых при лечении хронического периодонтита. Внутриканальные антисептики - Мепасил и Озомол 4 — антисептики для "обеззараживания каналов зубов перед их пломбированием" (Инструкция препаратов). Активными веществами Мепасила является парахлорфенол, дексаметазона ацетат, метакрезила ацетат на камфоре. Активные вещества Озомола 4 - гваякол и формальдегид. Кальцийсодержащие материалы: Акросил (Септодонт, Франция), Метапаста (Биомед КО, Лтд., Южная Корея).

Цель работы — провести экспериментально обоснованное эндодонтическое лечение хронического периодонтита с применением препаратов Мепасил и Озомол 4 (Пьер Роллан, Франция), кальцийсодержащих материалов Акросил (Септодонт, Франция),

Витапекс (Нео Дентал Кемикал, Япония), Метапаста (Biomed CO., Ltd, Южная Корея).

Для достижения поставленной цели поставлены задачи:

1. Изучение биологических и антимикробных свойств пломбировочных материалов и антисептических препаратов.

2. Определение физико-химические свойств пломбировочного материала Акросил.

3. Оценка клинической эффективности применения антисептиков и эндодонтических герметиков.

Научная новизна

В исследовании впервые представлен комплексный анализ свойств нового кальцийсодержащего материала Акросил. Выявлены высокие физико-химические характеристики Акросила - адгезионная прочность препарата, толщина пленки, текучесть, эрозионная стойкость. Акросил биологически совместим с тканями организма человека: выявлено отсутствие цитотоксичности и гемолитической активности.

Впервые исследованы антимикробные свойства Мепасила, Озомола 4, Метапасты, Акросила и Витапекса в отношении Fusobacterium spp., Peptostreptococcus anaerobius, Actinomyces spp., Streptococcus intermedius, также Streptococcus sanguis. Определена высокая антимикробная активность антисептических препаратов для обработки корневых каналов Мепасил и Озомол 4. Менее выраженными антимикробными свойствами обладает Метапаста. Антимикробные свойства Акросила и Витапекса не выявлены.

Впервые клиническими исследованиями подтверждена эффективность антисептических препаратов Мепасил и Озомол 4 при лечении хронического периодонтита.

Впервые экспериментально установлена очень высокая гемолитическая активность Мепасила и выраженная цитотоксичность Озомола 4.

Впервые определена клиническая эффективность лечения хронического периодонтита путем пломбирования корневых каналов Акросилом с применением антисептиков Мепасил, Озомол 4 и материала Метапаста.

Практическая значимость.

Препараты Мепасил, Озомол 4 и материал Акросил оказались более эффективными по сравнению с традиционно используемыми в эндодонтической практике, поэтому их целесообразно применять в повседневной амбулаторной практике. Разработаны практические рекомендации к применению антисептических препаратов Мепасил и Озомол 4 при лечении хронического периодонтита.

Внедрение в практику

Материалы исследования используются в учебном процессе кафедры стоматологии ИПК ФМБА, кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии МГМСУ. Результаты исследования внедрены в практику врачей-стоматологов стоматологического отдела медицинского учреждения "Поликлиника ОАО "Газпром ".

Апробация диссертации. Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры стоматологии ФГОУ "ИПК ФМБА" от 17. 06. 2008, заседании кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии ГОУ ВПО МГМСУ имени Н.А. Семашко 24. 06. 08.

Структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, глав материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертации изложена на 179 страницах машинописного

152 Выводы

1. При сравнении биологических свойств пломбировочного материала Акросил с аналогичными свойствами материала Витапекс (гемолитическая активность, цитотоксичность, антимикробная активность) разница не выявлена: оба материала биологически совместимы, а также оба не обладают антимикробным действием в отношении Fusobacterium spp., Peptostreptococcus anaerobius, Actinomyces spp., Streptococcus intermedius, Streptococcus Sanguis. Все исследуемые штаммы микроорганизмов чувствительны к стандартизированным растворам препаратов Мепасил и Озомол 4. Мепасил и Озомол 4 способны к диффузии через дентинные канальцы корневого канала на наружную поверхность корня с проявлением антимикробной активности. Препараты проявили высокую гемолитическую активность (Мепасил) и высокую цитотоксичность (Озомол 4). Материал Метапаста, применяемый для временной обтурации корневых каналов и, по сути, для их антимикробной обработки, полностью биологически совместим. Антимикробная активность Метапасты, изученная в ходе эксперимента in vitro и проверки в условиях клиники, ниже, чем у антисептиков.

2. При сравнении физико-химических свойств Акросила с аналогичными испытаниями AH-Plus выявлено значительное превосходство Акросила: адгезионная прочность Акросила в опыте с гуттаперчевыми штифтами превосходит показатели AH-Plus почти в четыре раза, показатели пломбирования с системой Thermafyl® — более чем в два раза. При исследовании с помощью акустической микроскопии выявлена стабильность структуры Акросила, не изменяющаяся с течением времени.

3. Клиническая эффективность Мепасила составила 95,5%, Озомола 4 -87,5%, Метапасты - 93,2%. Мепасил эффективнее Озомола 4 и Метапасты, что также подтверждают микробиологические исследования in vitro, клинические наблюдения и статистический анализ. Озомол 4 и Метапаста приблизительно одинаково влияют на результат лечения хронического периодонтита, что подтверждено результатами статистических расчетов. Существенная разница клинической эффективности применения Акросила и Витапекса не была выявлена и составила: 93,9% и 94% соответственно. С 95% достоверностью можно считать, что риск неэффективного лечения хронического периодонтита не превысит 21% и 20% при пломбировании соответственно Акросил ом и Витапексом. Существенного влияния на результат лечения хронического периодонтита выбор герметика не оказывает.

Практические рекомендации

1.Лечение хронического периодонтита целесообразно проводить в два этапа, применяя между посещениями антисептические препараты Мепасил или Озомол 4. Рекомендуется избегать попадания антисептического раствора за пределы корневого канала, учитывая высокую гемолитическую активность Мепасила и высокую цитотоксичность Озомола 4.

2.При обострении хронического периодонтита или при обширной деструкции костной ткани предпочтительнее применение препарата Мепасил, учитывая его более высокую антимикробную активность. Применение Мепасила при обострении хронического периодонтита позволит закрыть зуб герметичной повязкой.

3. Для постоянного пломбирования корневых каналов рекомендуется использовать Акросил с гуттаперчевыми штифтами по методу латеральной конденсации или с системой Thermafyl®.

4.Хронический периодонтит подлежит обязательному рентгенологическому наблюдению в отдаленные сроки (через 1, 2, 3 года).

Список сокращений МПК - минимальная подавляющая концентрация, ГА - гемолитическая активность, МПа - Единица измерения адгезионной прочности

155