Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Комплексное лечение и реабилитация больных с деструктивными формами хронического периодонтита (ДФХП)

На правахрукописи

УДК: 616.314.17-008.1-036.12-08-07

МИТРОНИН Александр Валентинович

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ И РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ДЕСТРУКТИВНЫМИ ФОРМАМИ ХРОНИЧЕСКОГО ПЕРИОДОНТИТА

14.00.21 -Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» МЗ РФ

Научные консультанты:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор МАКСИМОВСКИЙ Юрий Михайлович

доктор медицинских наук, профессор РОБУСТОВА Татьяна Григорьевна Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор ИВАНОВ Владимир Сергеевич Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор КУЗЬМИНА Эдит Минасовна

доктор медицинских наук, профессор ОЛЕСОВА Валентина Николаевна Ведущее учреждение:

Воронежская государственная медицинская академия МЗ РФ.

Защита состоится «_»_2004 г. в_час. на заседании диссертационного Совета Д 208.041.03 при ГОУ ВПО «МГМСУ» МЗ РФ: 103006, Москва, ул. Долгоруковская, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» по адресу: 127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а

Автореферат разослан «_»_2004 года

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Шарагин Н.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Проблема лечения хронического периодонтита является одной из важных и не полностью решенных задач терапевтической и хирургической стоматологии. Это связано со значительной распространенностью этого заболевания, сложностью и трудоемкостью врачебных манипуляций, большим процентом неудач и осложнений при лечении (Максимовский Ю.М., 1996, 2002; Барер Г.М., Воложина С.А., 1996, 2003; Соловьева А.М., 2000; Кузьмина Э.М. и др., 2000; Безруков В.М., Григорьянц Л .А. и др., 2003; Робустова Т.Г., 2003; Chen S.Y. et al., 1997; Jiang Y., Schilder H., 2002).

Одонтогенный инфекционный очаг часто ведет к развитию общих заболеваний, прогрессированию и распространению воспаления, что делает эндодонтию одной из важнейших проблем стоматологии (Иванов B.C. и др., 1990; Боровский Е.В., 1998, 1999, 2003; Шаргородский А.Г. 1990; Mutsumoto F. et al., 1987; Sjogren U. et al., 1990). Многообразие течения хронического периодонтита во многом связано с этиологическими факторами, что требует разработки новых технологий клинико-лабораторной диагностики (Царев В.Н., Ушаков Р.В., 2004). Для устранения основных патогенов необходимо внедрение новой стратегии местной лекарственной терапии с избирательным выводом медикаментозных препаратов для санации периапикального очага (Хазанова В.В., Земская Е.А. и др., 1997; Барер Г.М. и др., 1999). Как в развитии верхушечного периодонтита, так и в регрессе острых и хронических форм заболевания, наряду с микробным фактором ведущую роль играет иммунная система организма (Воложин А.И., 1996; Николаев А.И., Цепов Л.М., 2002). При нарушении иммунной системы, несмотря на правильно проведенное лечение, отсутствуют стабильные результаты, не происходит регресс патологического околоверхушечного очага, нередко возникает прогрессирование воспалительного процесса, и развиваются его осложнения (Бажанов Н.Н. и др., 1996; Робустова Т.Г., 2000; Torabinejad M., Trefilopoulos A.N., 1985). Нарушения иммунитета, в том числе при сопутствующих заболе-

ваниях, значительно повышают вероятность

БИБЛИОТЕКА ]

кальных хронических очагов (Лукиных Л.М., Лившиц Ю.Н., 1999; Flemming, 1999; Purewall A. et al, 2001; Dorfer C.E. et al., 2001). Отмечается взаимосвязанность одонтогенных очагов инфекции и течения ряда общих болезней инфекционной, аллергической, аутоиммунной природы (Максимовский Ю.М. и др., 19912003; Балин В.Н., Иорданишвили А.К.И др., 1995; Робустова Т.Г., 1996; Perger F., 1983; Janicha J., 1983; Walker M.P., 1984). Об этом свидетельствуют высокие цифры осложнений (26,5%) после полноценного лечения периодонтита у пациентов с фоновой патологией (Максимовский Ю.М., 2001), и низкий процент (26%) - уменьшений размера очага деструкции костной ткани в околоверхушечной области через 12 месяцев (Купреева И.В., 1998).

Достаточно дискуссионным в лечении периодонтита является «доверхушеч-ная» и «заверхушечная терапия». В этой связи необходим оптимальный выбор препаратов, определение показаний и противопоказаний к методам их введения и выведения, и установления эффекта лечения.

Учитывая ведущую роль общих и местных защитных реакций организма в течении и исходе инфекционного воспалительного заболевания (Воложин А.И. и соавт., 1992; Лебедев К.А., Понякина И.Д. и др., 1996, 2001, 2003; Темкин Э.С., 1997; Грудянов А.И., Безрукова И.В., 2000; Saresella M. et al., 1997), необходима диагностика общего и местного иммунитета и разработка дифференцированных программ лечения, в том числе иммунокоррекции.

При лечении хронического периодонтита, бывает необходимо укрепить одиночные или подвижные зубы с помощью эндодонто-эндооссальных имплантатов (стабилизаторов) для последующего их использования при ортопедическом лечении (Робустова Т.Г., 2000; Олесова В.Н., 2002; Арутюнов С.Д., Григорьянц Л.А. и др., 2003; Weiss Ch., 2002). Вместе с тем эндодонто-эндоооссальная имплантация в России не получила должного развития поэтому приоритетной задачей является разработка отечественных имплантатов и их применение в консервативно-хирургическом лечении у больных с одонтогеннными деструктивными очагами, сохранение функции зубов.

В этой связи актуальной и нерешенной проблемой является разработка новых методов диагностики и прогрессивных программ местного и общего лечения, профилактики осложнений деструктивных форм хронического периодонтита.

Цель исследования

Разработка патогенетической концепции диагностики, лечения и реабилитации больных с деструктивными формами хронического периодонтита.

Задачи исследования

1. Разработать клиническую, микробиологическую, иммунологическую, диагностику хронического периодонтита, в том числе на фоне сопутствующих болезней и иммунной недостаточности.

2. Определить виды вирулентной микробной флоры при различном течении деструктивных форм хронического периодонтита методом генодиагностики.

3. Разработать клинико-микробиологическую диагностику и оценку эффективности антибактериальных средств при лечении периодонтита.

4. Разработать алгоритм иммунологической диагностики и стратегию им-мунокоррекции при комплексном лечении больных с деструктивными формами хронического периодонтита.

5. Разработать и оценить клинико-лабораторные методы определения повышенной чувствительности организма к фармацевтическим препаратам и стоматологическим материалам.

6. Разработать эффективные дифференцированные программы эндодонти-ческого лечения при различных проявлениях деструктивных форм хронического периодонтита.

7. Разработать и апробировать эндодонто-эндооссальные имплантаты, оценить результаты их применения при лечении хронического периодонтита.

8. Обобщить 14-летний опыт диагностики и лечения больных с хроническим периодонтитом, разработать практические рекомендации для клинической стоматологии и внедрить новые технологии в учебный процесс.

Научная новизна

В результате проведенных исследований впервые разработана комплексная клиническая, микробиологическая, иммунологическая и общеорганная функциональная диагностика хронического периодонтита и предложено выделение 4 групп пациентов, имеющих: хронический деструктивный периодонтит с поражениями не более двух зубов; множественный хронический деструктивный периодонтит; хронический деструктивный периодонтит на фоне сопутствующих заболеваний организма; хронический деструктивный периодонтит, как причина очагово-обусловленных заболеваний.

Установлены различные диагностические критерии - клинико-микробиологические и иммунологические у больных с одиночными и множественными деструктивными процессами в периодонте, в том числе на фоне сопутствующих заболеваний.

Впервые в отечественной лабораторной практике при молекулярно-генетическом исследовании микрофлоры корневых каналов и периапикальных очагов с помощью ПЦР выявлены маркеры B.fЪrsythus и T.denticola.

Для различных групп пациентов предложены принципиально новые программы лечения, в том числе дифференцированный подход к местному и общему применению антибактериальных препаратов, обладающих антимикробным и иммуно-коррегирующим эффектом, остеопластических регенеративных биоматериалов.

Научно обоснована эффективность применения новых эндоканальных препаратов гидроксида кальция - Апексдент и Сакуей, а также биоматериала Колла-пан (К. Л, М) для пролонгированного антисептического действия на систему корневых каналов и остеостимуляции периапикального деструктивного очага при отсроченном лечении хронического периодонтита. Выявлена эффективность использования отечественных внутриканальных пломбировочных паст и силеров Тиэдента, Силдента и Виэдента для гуттаперчевых штифтов.

Установлена взаимосвязь клинических рентгенологических и лабораторных показателей хронического периодонтита и результатов его лечения с использованием различных методов и эндоканальных материалов.

Впервые разработаны и применены дифференцированные программы комплексного лечения деструктивных форм хронического периодонтита с использованием методов детоксикации организма, дозированной коррекции иммунитета, применения остеорегенеративных материалов.

Впервые разработаны и предложены к внедрению быстрые и безопасные иммунологические тесты - новые способы in vitro и in vivo определения чувствительности организма к фармацевтическим препаратам, стоматологическим материалам.

Разработаны и применены новые отечественные эндодонто-эндооссальные имплантаты, определены показания к их использованию у больных с хроническими околозубными очагами инфекции и определена их эффективность для сохранения функции зубов.

Создана патогенетически обоснованная стратегия комплексного лечения и реабилитации больных с деструктивными формами хронического периодонтита, в том числе на фоне сопутствующих заболеваний.

Практическая значимость

Для практической стоматологии предложен новый подход к выделению клинических форм хронического деструктивного периодонтита. Для улучшения этиологической диагностики хронического периодонтита разработаны и апробированы молекулярно-генетические методы, клинико-микробиологические критерии подбора антисептических средств и оценки их эффективности.

Для лечения деструктивных форм хронического периодонтита предложены антибиотики цефтриаксон и кларитромицин, обладающие антимикробной и им-муномодулирующей активностью с местным эндоканальным применением, а также гидроксидсодержащие препараты (Апексдент, Calciject) и остеорегенера-тивный отечественный материал: Коллапан (К, Л, М).

Разработаны клинико-лабораторные иммунологические тесты определения чувствительности организма к фармацевтическим препаратам и стоматологическим материалам для правильного подбора лекарственных веществ.

Рекомендовано включение препарата-адаптогена иммуномодулирующего действия Милайфа и иммуномодулятора Имудона, а также антиоксиданта-энтеросорбента Энтеросгеля в комплексное лечение периодонтита у больных на фоне иммунной недостаточности.

Разработаны схемы реабилитации больных с деструктивными формами хронического периодонтита, в том числе имеющих иммунную недостаточность.

Предложены новые отечественные эндодонто-эндооссальные имплантаты для укрепления и функциональной стабилизации одиночных, подвижных зубов при лечении деструктивных форм хронического периодонтита.

Положения, выносимые на защиту

1. Диагностическое обследование пациентов с хроническими периапикаль-ными очагами воспаления, в том числе, имеющих сопутствующие заболевания должно быть комплексным и основываться на клиническом, рентгенологическом, микробиологическом, иммунологическом исследованиях.

2. Деструктивные формы хронического периодонтита характеризуются значительным изменением клинико-иммуннологической картины, что требует выделения разных групп пациентов: с поражением не более двух зубов; с множественными околоверхушечными деструктивными процессами; в том числе на фоне сопутствующих болезней и с одонтогенным очагом инфекции, как причины общих заболеваний.

3. В этиологической диагностике деструктивных форм периодонтита необходимо применение молекулярно-генетического метода исследований для установления вирулентных бактерий, их чувствительности к антибактериальным препаратам и мониторинга эффективности проводимого лечения.

4. Хронический периодонтит ведет к угнетению и дисбалансу местных иммунологических реакций - клеточных и гуморальных. Нарушение общего иммунитета прямопропорционально зависит от формы хронического периодонтита, количества пораженных зубов и особенностей сопутствующих болезней.

5. Традиционная эндодонтическая обработка корневых каналов является недостаточной для воздействия на агрессивную микрофлору, особенно при множественных деструктивных очагах и у больных с сопутствующей патологией.

6. Антибиотики нового поколения цефтриаксон и кларитромицин значительно снижают микробную обсемененность в корневом канале, модулируют местные неспецифические реакции при лечении хронического периодонтита.

7. Временное пломбирование корневых каналов с пролонгированным антисептическим воздействием препаратами гидроксида кальция Апексдент и Calci-ject, эффективно санируют корневую систему, предотвращают обострение воспалительного процесса. Установлена высокая антибактериальная эффективность и остеоиндуктивное и остеокондуктивное действие отечественного биопрепарата Коллапан с антибактериальными средствами, ведущая к регрессу околоверхушечного очага деструкции и построению зрелой костной ткани.

8. Клинико-лабораторные иммунологические тесты определения чувствительности организма к фармацевтическим препаратам, стоматологическим материалам способствуют правильному подбору лекарственных веществ для лечения и обеспечивают профилактику аллергических реакций.

9. Лечение больных с множественным хроническим периодонтитом при развитии иммунной недостаточности должно быть комплексным и сочетать как методы местной терапии деструктивных одонтогенных очагов, так и коррекцию иммунитета. Дозированная иммунотерапия с применением препаратов Имудона и Милайфа коррегирует иммунитет и неспецифическую реактивность организма, а антиоксидант Энтеросгель обеспечивает детоксикацию. Все это повышает эффективность лечения и реабилитацию пациентов.

10. При комплексном лечении хронического периодонтита и укрепления одиночных и подвижных зубов эффективны разработанные нами эндодонто-эндооссальные имплантаты, обеспечивающие их стабильность и функцию.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику терапевтического и хирургического отделений и клинико-иммунологической лаборатории клинико-диагностического центра ГОУ ВПО МГМСУ МЗ РФ.

Материалы диссертации используются в учебном процессе при чтении лекций студентам, на теоретических и практических занятиях при обучении студентов, клинических интернов, ординаторов и аспирантов на кафедрах МГМСУ: факультетской терапевтической стоматологии; факультетской хирургической стоматологии и имплантологии; стоматологии общей практики ФПКС; микробиологии иммунологии и вирусологии; туберкулеза.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и опубликованы на Первом республиканском съезде иммунологов и аллергологов (Душанбе, 1991); Международной научно-практической конференции «Профилактика и лечение основных стоматологических заболеваний» (М., 1995); Международной научно-практической конференции: «Достижения и перспективы стоматологии» (М., 1999); IX, X, XI Российском национальном конгрессе «Человек и Лекарство» (М., 2002, 2003, 2004); 2-м Всероссийском конгрессе по дентальной имплантологии (Самара, 2002); Четвертой международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (М., 2003); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии», посвященной 120-летию со дня рождения А.И.Евдокимова (М., 2003); Всероссийской научно-практической конференции - Первого Всероссийского стоматологического форума «Дентал Ревю» (М., 2004); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии» 15 Московского Международного стоматологического форума (М., 2004); совместном совещании кафедр МГМСУ: факультетской терапевтической стоматологии; госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии; факультетской хирургической стоматологии и имплантологии; стоматологии общей практики ФПКС; микробиологии, иммуно-

логии и вирусологии; пропедевтики стоматологических заболеваний и стоматологии факультета усовершенствования врачей МОНИКИ, а также лаборатории клинической иммунологии КДЦ МГМСУ (протокол №9 от 1 июля 2004 г.).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 56 научных работ: 22 журнальные статьи, в том числе 15 - в научных изданиях, рекомендованных ВАК МО РФ; главы 5 монографий; 24 работы в материалах Международных и Всероссийских научных конгрессов и конференций; 1 учебно-методическое пособие и 2 методические рекомендации; получены 1 патент РФ на изобретение и 1 решение о выдаче патента РФ на изобретение.

Объем и структура работы

Диссертационная работа изложена на 330 страницах машинописного текста, содержит 51 таблицу, 71 рисунок. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.

Список литературы включает 431 работы, из которых 239 - отечественных и 192 - иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика обследованного контингента больных. Нами за период 1990 по 2004 гг. на кафедре факультетской терапевтической стоматологии МГМСУ проведено обследование и лечение 2207 больных с деструктивными формами хронического периодонтита в возрасте от 18 до 67 лет, из них мужчин -973, женщин-1234.

Традиционное клиническое и рентгенологическое обследование дополнялось оценкой функционального состояния организма, анализом сопутствующих заболеваний результатами лабораторных - микробиологических, иммунологических, разносторонних рентгенологических и визиографических исследований. Это позволило установить диагноз, выделить пациентов - группы риска, опре-

делить стратегию общей и местной терапии при различных деструктивных формах хронического периодонтита.

По данным анамнеза, анкетирования и заключений общих специалистов из 2207 больных с периодонтитом у 1403 человек (63,6%) установлены сопутствующие заболевания (табл. 1).

Таблица 1.

Сопутствующие заболевания у пациентов с хроническим периодонтитом

^~\Возраст больных (годы) Сопутствукь~\_ щие заболевания^-^ до 24 25-34 35-44 45-54 старше 55 ИТОГО бол-х по нозологии болезни

Заболевания ЖКТ 28 (46,7%) 72 (30,5%) 192 (27,7%) 103 (29%) 15 (25,4%) 410 (29,2%)

Заболевания сердечнососудистой системы 1 (1,7%) 22 (9,3%) 129 (18,6%) 67 (18,9%) 19 (32,2%) 238 (17,0%)

Болезни органов дыхания 14 (23,3%) 31 (13,1%) 82 (11,8%) 44 (12,4%) 8 (13,55%) 179 (12,8%)

Болезни мочеполовой системы 3 (5%) 41 (17,4%) 84 (12,1%) 19 (5,4%) 3 (5,08%) 150 (10,7%)

Болезни органов зрения 4 (6,7%) 14 (5,9%) 56 (8,1%) 46 (13%) 6 (10,2%) 126 (9,0%)

Болезни соединительной ткани 2 (3,3%) 16 (6,8%) 51 (7,3%) 53 (14,9%) 3 (5,08%) 125 (8,9%)

Болезни органов: ухо, горло, нос 6 (10%) 27 (11,4%) 71 (10,2%) 7 (2%) 1 (1,7%) 112 (8,0%)

Эндокринные заболевания 0 8 (3,4%) 13 (1,9%) 9 (2,5%) 0 30 (2,1%)

Заболевания нервной системы 2 (3,3%) 5 (2,1%) 11 (1,6%) 3 (0,9%) 2 (3,4%) 23 (1,6%)

Болезни кроветворной системы 0 0 2 (0,3%) 3 (0,8%) 1 (1,7%) 6 (0,4%)

Порок развития, наследственная отяго-щенность 0 0 2 (0,3%) 1 (0,2%) 1 (1,7%) 4 (0,3%)

ВСЕГО больных с заболеваниями по возрастным группам (%) 60 (100%) 236 (100%) 693 (100%) 355 (100%) 59 (100%) 1403 (100%)

Для определения степени и характера резорбции костной ткани в периапи-

кальной области, у больных проводилось рентгенологическое исследование. Всего проанализировано 6438 снимков: внутриротовых рентгенограмм - 4421, ортопантомограмм - 1914, РКТ - 32 и 71 - радиовизиограмм. В результате кли-нико-рентгенологических исследований выявлена следующая характеристика заболеваний периодонта (табл. 2).

Таблица 2.

Общая характеристика обследованных пациентов с периодонтитом

Формы заболеваний нериодонта Общее количество больных Общее количество зубов

мужчины женщины мужчины женщины

Хронический гранулирующий периодонтит 805 312 | 493 1532 637 1 895

Хронический гранулематозный периодонтит 895 371 | 524 2054 940 1 1114

Обострение хронического периодонтита 507 290 | 217 572 287 1 285

ИТОГО 2207 973 | 1234 4158 1864 1 2294

Среди 2207 больных (на основании клинической, рентгенологической, иммунологической картины периодонтита, числа пораженных зубов, отсутствия или наличия общих заболеваний) нами выделено 1396 человек, которые составили 4 основные группы (табл. 3).

Таблица3.

Деструктивные формы хронического периодонтита у больных 4 групп

^Хгруппа боль- N. ПЫХ ДФХП I группа больных II группа больных га группа больных IV группа больных ВСЕГО зубов больных

Гранулирующая форма 68 (24,1%) 64 288 (29,1%) 61 767 (41,8%) 271 107 (66,1%) 54 1230 (37,7%) 450

Гранулирующая форма в стадии обострения 7 (2,5%) 5 52 (5,3%) 46 225 (12,2%) 198 12 (7,4%) 12 296 (9,1%) 261

Гранулематозная форма 195 (69,1%) 115 585 (59,3%) 136 724 (39,4%) 222 37 (22,8%) 23 1541 (47,1%) 496

Гранулематозная форма в стадии обострения 12 (4,2%) 10 61 (6,3%) 56 121 (6,5%) 117 6 (3,7%) 6 200 (6,1%) 189

ИТОГО без обострения 263 (93,3%) 179 873 (88,5%) 197 1491 (81,2%) 493 144 (88,9%) 77 2771 (84,8%) 946

ИТОГО в стадии обострения 19 (6,7%) 15 113 (11,5%) 102 346 (18,8%) 315 18 (11,1%) 18 496 (15,2%) 450

ВСЕГО ДФХП по группам 282 (100%) 194 986 (100%) 299 1837 (100%) 808 162 (100%) 95 3267 (100%) 1396

I группа (194 пациента) имела хронический деструктивный периодонтит с поражениями не более двух зубов, без сопутствующих заболеваний.

У II группы (299 пациентов) наблюдались множественные очаги в перио-донте и сопутствующих заболеваний у них не выявлено.

У Ш группы (808 пациентов) наблюдался хронический деструктивный периодонтит на фоне сопутствующих заболеваний организма.

IV группа (95 пациентов), у которых наблюдался хронический деструктивный периодонтит, признанный причиной очагово-обусловленных болезней.

Из 1396 больных деструктивные формы хронического периодонтита протекали на фоне сопутствующих болезней у 903 человек (64,7%), а у 493 пациентов (35,3%) без фоновой патологии.

Группы сравнения составили 811 больных с хроническим периодонтитом 891 зубов.

Методы микробиологического исследования. Микробиологические исследования проведены на базе кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии МГМСУ (Завкафедрой д.м.н. профессор В.Н.Царев).

Для выявления вирулентных бактерий - возбудителей периапикального одонтогенного очага в течение 1993-2003 гг. проведены исследования у 151 больного (18-65 лет) с хроническими формами периодонтита, в том числе в стадии обострения. Они включали: метод молекулярно-генетический с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР), метод культурального исследования, определение чувствительности бактериальных культур к антибиотикам и другим лекарственным препаратам, в том числе в виде гелей и паст.

Изучение количественного и качественного состава микрофлоры проводили многократно. Для исследования проводили забор исходного материала из корневых каналов зуба и на этапах лечения хронического периодонтита и культивирование бактерий в аэробных и анаэробных условиях. С помощью комплекса морфологических, культуральных и биохимических признаков устанавливали вид выделенных бактерий, а биохимическую идентификацию их чистых культур проводили с помощью тест-систем фирмы API (Франция) и Roche (Германия).

Метод генодиагностики проводили с использованием ДНК-зондов с генетическими маркерами пяти основных вирулентных видов системы MicroDent* (Германия) и аналогичной отечественной системы «Мультидент», ООО НПФ "ГЕНТЕХ". Амплификацию ДНК, электрофорез и регистрацию результатов осуществляли с помощью термоциклера «Терцик», камеры для электрофореза и трансиллюминатора («Биоком», Россия). Для выделения ДНК из клинического материала использовали вариант ускоренной подготовки проб с помощью набора "Энзимикс". ПЦР проводили в амплификаторе "Терцик" (ЗАО "НПФ ДНК-Технология", Москва) с компьютерной программой.

Чувствительность к антибактериальным препаратам различных классов культур анаэробных и микроаэрофильных бактерий с определением минимальной подавляющей концентрации для 90% штаммов (МПК90), выделенных из периодонтальных очагов, осуществляли с помощью кассетного микрометода (Р.В.Ушаков, В.Н.Царёв, 1991). Определение чувствительности клинических изолятов, выделенных у пациентов до начала антибактериальной терапии, проводили традиционным способом дисков с использованием автоматического диспенсера (Himedia, Великобритания-Индия). Исследование чувствительности выделенных штаммов вирулентных бактерий к разным лекарственным препаратам проведено способом диффузии в агар из лунок, содержащих Коллапан-гель, гидроксид Са. Всего анализировано 627 исследований.

Для оценки влияния растворов исследуемых антибактериальных препаратов группы макролидов и цефалоспоринов на респираторный метаболизм лейкоцитов проведена экспериментальная работа методом хемилюминесценции (485 исследований). Иммунологические методы исследования. Для оценки функциональности состояния и изучения динамики иммунного ответа организма до и после лечения у 274 больных 4-х групп с хроническим периодонтитом (186 пациентов основных групп и 88 - групп сравнения), а также у 32 здоровых доноров проводилось комплексное иммунологическое обследование по методике К.А.Лебедева, И.Д.Понякиной (2001, 2002), в том числе визуальным стрептавидин-биотиновым методом и нагрузочными тестами розеткообразования с эритроци-

тами барана. Местный иммунитет определяли по смывам из ротовой полости: соотношению эпителиальных клеток, нейтрофилов и лимфоцитов; спонтанному розеткообразованию и фагоцитозу нейтрофилов по методике КАЛебедева, И.Д.Понякиной (2003); а также количественному определению секторного иммуноглобулина A (SIgA) в слюне методом иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием наборов реактивов фирмы «Вектор-Бест» (Россия). Иммуно-грамму определяли у каждого пациента до и после лечения через 1 и 3 месяца.

Для выявления повышенной чувствительности организма к фармацевтическим препаратам, стоматологическим материалам применяли тест in vitro на основе метода выявления поврежденных нейтрофилов периферической крови и усовершенствованный нами слизисто-десневой тест in vivo по уровню эмиграции нейтрофилов в полость рта.

Программы комплексного лечения. У 1396 пациентов в эндодонтическом лечении хронического периодонтита наряду с традиционной подготовкой каналов применяли: антибиотики цефалоспоринового и макролидного ряда (цефтриаксон и кларитромицин), а также метод пролонгированного антисептического воздействия на инфицированную систему корневых каналов и околоверхушечный очаг препаратами гидроксида кальция (Апексдент, Calciject) и биоактивного геля -Коллапан (К, Л, М) с последующей их обтурацией гуттаперчевыми штифтами.

У 53 больных в области 90 многокорневых зубов, имеющих облитерированную, труднодоступную для качественной инструментальной эндодонтической обработки проведен метод депофореза меди кальция по методике AKnappwost (1993).

В комплексном лечении пациентов основных групп, имеющих множественные околоверхушечные очаги и у больных с сопутствующими заболеваниями включали иммунокоррекцию (Иммудон, Милайф) и детоксикационную терапию (Энтеросгель) по разработанным нами схемам.

В группах сравнения у 811 больных (891 зубов) проводили только традиционное местное эндодонтическое лечение с обтурацией корневых каналов гуттаперчевыми штифтами.

56 больным с хроническим периодонтитом для укрепления зубов использовали эндодонто-эндооссальные имплантататы, в том числе разработанные нами.

Результаты комплексной терапии, в том числе эндодонтического лечения оценивали клинически, рентгенологически, микробиологически и иммунологически.

Все результаты клинического материала и лабораторных показателей обрабатывали методами вариационной статистики и определением достоверности с помощью критерия Стьюдента для множественных сравнений по программе "Excel" (MS Office). Статистически достоверным считалось значение Р<0,05.

Статистическую значимость изменения частоты обнаружения вирулентных видов бактерий после лечения проводили, используя критерий Z оценки доверительных интервалов для разности долей с помощью компьютерной программы "Биостатистика" (McGraw Hill).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЯ

Оценка функционального состояния организма, клинических, рентгенологических и этиологических особенностей хронического деструктивного периодонтита, показателей иммунитета, наличия сопутствующих заболеваний позволила обосновать выделение четырех групп, определяющих применение дифференцированных программ лечения и последующей реабилитации пациентов.

Хронический деструктивный периодонтит не более двух зубов (I группа - 194 пациента). У 194 пациентов установлено 282 периапикальных очага в области разных групп зубов. В анамнезе у них не выявлено общесоматических заболеваний.

У 179 пациентов в области 263 зубов (93,3%) заболевание протекало бессимптомно, а у 15 больных в области 19 зубов (6,7%) - обострение процесса.

У 69 больных (75 зубов, 26,6%) выявлена гранулирующая форма, в том числе у 7 зубов (2,4%) в стадии обострения; у 125 больных (207 зубов, 73,4%) - гра-нулематозная форма, у 12 зубов (4,3%) в стадии обострения процесса.

Клиническая картина хронического деструктивного периодонтита у больных была типичной. Рентгенологически деструктивные очаги часто имели небольшие размеры (0,3-0,5 см).

Иммунологические исследования установили в 91,1% отсутствие изменений в периферической крови; у 8,9% - тенденция к снижению СОЭ и повышению процента палочкоядерных нейтрофилов. Незначительные изменения в показателях иммунограммы отражали компенсаторный характер иммунного ответа индивидуума на воспалительный очаг, количество и интенсивность во взаимосвязях между отдельными компонентами были минимальными.

При исследовании местного иммунитета выявлены количественные и функциональные изменения. В смыве ротовой жидкости отмечено достоверное увеличение количества нейтрофилов, снижение эпителиальных клеток и Д-РОЭ; увеличение способности Е-розеткообразующих нейтрофилов к адгезии эритроцитов барана, а количество Д-розеткообразующих нейтрофилов и показатель Д-фагоцитоза были снижены в зависимости от тяжести течения воспалительного процесса по отношению к соответствующему показателю у здоровых лиц (Р<0,01).

Таким образом, у больных с деструктивными формами хронического периодонтита не более 2 зубов, не имеющих сопутствующей патологии в организме, нарушался только местный иммунитет, отражающий ответную реакцию организма на очаг инфекции в периодонте, что обуславливало необходимость не только проводить лечение причинного зуба, но и проводить коррекцию местных защитных реакций.

Множественный хронический деструктивный периодонтит (II группа -299 пациентов с хроническими периапикальными очагами в области 986 зубов). По данным анамнеза и заключений специалистов у этих больных не установлено сопутствующих болезней. Местная картина болезни отличалась разнообразной клинической симптоматикой. У 197 больных в области 873 зубов (88,5%) заболевание протекало бессимптомно, а у 102 пациентов в области 113 зубов (11,5%) отмечено обострение хронического периодонтита. Из них у 106 пациентов (35,4%) с множественным хроническим периодонтитом отмечались общие жалобы: головная боль, быстрая утомляемость, слабость, снижение трудоспособности.

Гранулирующая форма периодонтита выявлена у 107 человек (35,8%) в области 340 зубов (34,4%). Из них у 46 больных (52 зубов; 5,3%) обострения процесса, в том числе неоднократные у 31 пациента (36 зубов). Характерно увеличение и болезненность у этих больных регионарных лимфатических узлов.

Хронический гранулематозный периодонтит диагностирован у 192 человек (62,2%) в области 646 зубов (65,6%), из них - у 56 человек (61 зубов; 6,3%) с обострением процесса.

У всех больных в области верхушек корней пораженных зубов выявлена резорбция костной ткани, размером от 0,3 см до 0,5 см у 229 человек (766 зубов), от 0,5 см до 0,8 см у 70 человек (220 зубов).

Из числа 299 больных у 46 человек выявлено сочетание гранулирующего и гранулематозного очагов в области 92 зубов (9,3%).

У больных с множественными одонтогенными очагами в крови наблюдались изменения: тенденция к повышению лимфоцитов сегментоядерных нейтрофи-лов (53,3+1,8%), эозинофилов (2,4±0,6%) и моноцитов (6,4±1,7%). На фоне повышения адгезивной активности нейтрофилов (Р<0,05) резко была угнетена их фагоцитарная активность (Р<0,01) и более, чем у 50% пациентов выявлялась токсогенная зернистость в цитоплазме и дегенеративные изменения в ядрах нейтрофилов (1-2 балла).

У пациентов вне обострений были снижены Т-лимфоциты - (50,8+1,0%; у доноров - 69,5+0,9%) и индекс нагрузки (1,4+0,1%; у доноров - 2,4+0,1%).

Повышение количества нулевых клеток (35,5+1,8%; у здоровых доноров -18,4+1,3%), изменение соотношения Тх/Гц за счет уменьшения Т-цитотоксических клеток (14,8+1,7%) (Р<0,01). Индекс их соотношения у больных (2,4+0,5%) увеличивался в сравнении с группой доноров (1,4+0,1%). Распределение показателей относительно содержания этих субпопуляций Т-клеток, у активности макрофагального звена установило уменьшение их взаимосвязей, увеличение их разнонаправленности, которые прогрессировали в зависимости от длительности воспалительного процесса в периодонте, количества пораженных зубов,

величины деструкции кости, числа обострений заболевания. Все это отражало напряжённость функционирования иммунной системы, интоксикацию организма.

В местном иммунитете у больных выявлены достоверные изменения количественных и функциональных показателей - соотношение Э:Н:Л которые составили 34,0%:62,8%:3,1%, тогда как в группе здоровых доноров -54,5%:42,8%:2,8%.

Показатель Е-РОЭ повышался, а Д-РОЭ, Д-РОН понижались. Е-РОН был достоверно ниже (28,0± 1,6%), чем у больных I группы (37,3+2,8%) и не отличался от данных группы здоровых лиц. Тогда, как Д-РОН (30,3±2,8%) был ниже, чем у здоровых лиц (51,8±0,7%) и не отличался от показателя Д-РОН (32,6±2,2%) больных I группы.

У больных II группы достоверно (Р<0,01) снижался показатель S ^ А в слюне (220,3±26,8 мг/л) в сравнении с группой здоровых лиц (335,0±19,9 мг/л).

Таким образом, проведенные клинико-иммунологические исследования у пациентов с множественными хроническими деструктивными очагами в перио-донте выявили изменения общей и местной симптоматики и основных показателей общего и местного иммунитета, отражающих его напряженность или дисбаланс, а также развитие эндогенной интоксикации. Иначе говоря, хронические околоверхушечные очаги явились причиной иммунной недостаточности.

Следует отметить, что в доступной нам литературе сравнительных данных картины крови, общего и местного иммунитета при ХДП мы не встретили. Поэтому установление определенных закономерностей имеет важное значение как для диагностики, так и для стратегии лечения.

Хронический деструктивный периодонтит у больных с сопутствующими заболеваниями различных органов и систем (Ш группы - у 808 пациентов 1837 зубов). Больные предъявляли жалобы на боли в области пораженных зубов, частые обострения воспалительного процесса и жалобы, связанные с общим заболеванием и их обострениями: нарушение общего состояния, периодическое ухудшение самочувствия, слабость и быструю утомляемость, головную

боль с явлениями мигрени, плохой сон. Наиболее выражены эти явления были у пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, заболеваниями соединительной ткани (синдром Шегрена, системная склеродермия), у больных страдающих миокардитом, кардиомиодистрофией, бронхиальной астмой, заболеваниями эндокринной системы, в том числе инсулинозависимым и инсулин-независимым диабетом. Обострение многих заболеваний - ИБС, гипертонической болезни, бронхиальной астмы часто протекало на фоне обострения хронического периодонтита.

Характерным для этой группы пациентов у 138 больных (18,1%) в области 282 зубов (15,4%) являлось увеличение количества сочетания гранулирующих и гранулематозных поражений в периодонте у одного индивидуума, неудовлетворительная гигиена полости рта. При лечении зубов в анамнезе у 216 больных (26,7%) отмечались частые обострения.

Гранулирующий периодонтит наблюдался у 469 больных (992 зубов; 54%), в стадии обострения у 198 больных (225 зубов; 12,2%). У 9 человек (17 зубов) -подслизистая, подкожная, поднадкостничная одонтогенная гранулема.

Гранулематозный периодонтит диагностирован у 339 больных (845 зубов; 46,0%). Клиническое течение гранулематозной формы периодонтита у 222 больных (724 зуба) протекало бессимптомно. У 117 больных при перкуссии в области 121 зуба (6,6%) отмечалась болезненность. Регионарные лимфатические узлы увеличены у 103 человек.

У 530 человек резорбция кости у верхушек корней 1113 зубов была 0,3-0,5 см, у 257 больных в области 712 зубов до 0,6-0,8 см, а у 11 больных (12 зубов) -0,6-1,0 см.

Показатели красной крови были достоверно изменены: анемия у 11,1% больных и у 25,9% при обострении лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфоцитоз; повышение СОЭ - у 20,4%; лейкопения - у 16,7%. Повышено среднее количество моноцитов и эозинофилов (Р<0,01). Отмечались изменения иммунитета. Среднее содержание лимфоцитов было достоверно повышено составляло в среднем 33,3±4,5% (Р< 0,01) при уменьшении процента Т-

лимфоцитов (49,1± 1,3) и нарушении баланса клеточных субпопуляций - повышение нулевых клеток, снижение индекса нагрузки (1,2±0,1) и нарушение соотношения Т-хелперов и Т-цитотоксических лимфоцитов, снижение фагоцитарной активности нейтрофилов (32,0± 1,8%) при одноименном показателе у здоровых доноров - 45,5± 1,6%, хотя адгезивная активность нейтрофилов у больных была повышена (Р<0,01). В цитоплазме и ядрах нейтрофилов установлены выраженные дегенеративные изменения (2-3 балла).

Так количество CD8+ лимфоцитов составляло 7,0± 1,2% при нормальном содержании CD4+ (40,8+1,3%) с соответствующим увеличением соотношения CD4+ CD8+ (5,8±0,4%). Все это отражало напряженность функционирования иммунной системы и иммунную недостаточность как за счет сопутствующего общего заболевания, так и тяжести течения хронического периодонтита. Наличие морфологических признаков дегенерации в ядрах нейтрофилов я лимфоцитов и токсогенной зернистости в цитоплазме нейтрофилов отражало выраженную интоксикацию организма.

У больных выявлено изменение местного иммунитета: снижение эпителиальных клеток сочеталось с достоверным увеличением количества нейтрофи-лов и тенденцией к увеличению лимфоцитов (24,6%:71,4%:4,1% при условной норме - 54,5%:42,8%:2,8%) нарушалась функциональная активность эпителиальных клеток Е-РОЭ снижено (Р<0,01) (Д-РОЭ достоверно уменьшился 45,0±1,4% в сравнении с 68,3±0,7 у здоровых лиц). У Е-розеткообразующих нейтрофилов наблюдалось уменьшение способности к адгезии эритроцитов барана (21,8±3,0%), чем у здоровых (26,6±0,7%). Угнетенная функция фагоцитоза у больных достигала значений - 10,6+2,2%, содержание S Ig А в слюне было достоверно снижено (Р<0,01) (88,1±5,4 мг/л, у доноров 335,0±19,9 мг/л).

Таким образом, в развитии множественных деструктивных периапикальных очагов играют роль снижение иммунитета за счет сопутствующих заболеваний, а именно поражения периодонта развиваются на фоне первичной и вторичной иммунной недостаточности. Течение как множественного деструктивного периодонтита, так и общего заболевания имело характер взаимоотягощающихся

процессов, обуславливая развитие хронической эндогенной интоксикации и снижение местных тканевых реакций.

Хронический деструктивный периодонтит, как одонтогенный очаг — причина очагово-обусловленных болезней (IV группа). 95 пациентов были направлены к нам по заключению общих специалистов, для хирургического лечения зубов в связи с наличием у них общих заболеваний. Развитие их было расценено общими специалистами как очагово-обусловленные болезни за счет одонтогенной инфекции. При клинико-рентгенологическом исследовании установлено 162 зуба с хроническими формами периодонтита. Одонтогенный очаг ассимилирующийся с общими заболеваниями органов и систем, взаимно обуславливая их хроническое течение и влияя на общее состояние пациента, отличался трудностью диагностики. Однако для них характерны симптомы: частая утомляемость, недомогание, апатия, сонливость. Это, как правило, часто и длительно болеющие пациенты. Характерным также является несоответствие субъективных симптомов и объективных нарушений в органах и системах.

У 66 (69,5%) человек в области 119 зубов (73,5%) диагностирован хронический гранулирующий периодонтит, который характеризовался вялотекущим и практически бессимптомным течением. У 12 человек в области 12 зубов (7,4%) - в стадии обострения. Хронический гранулематозный периодонтит - у 29 (30,5%) человек в области 43 зубов (26,5%), с обострением - у 6 человек в области 6 зубов (3,7%).

Рентгенологически очаги деструкции были в диаметре - 0,3-0,4 см (51,2%) и 0,5-0,6 см (27,9%) и размером 0,7-1,0 см в области 20,9% зубов.

В результате обследования и заключений специалистов установлено, что одонтогенный деструктивный очаг обусловливал развитие: ревматизма - у 15 чел., ревматоидного артрита - у 7 чел., пиэлонефрита - у 4 чел., обострение язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки - у 2 чел., хронического гастрита - у 4 чел., миокардита - у 14 чел., синдрома Шегрена - у 2 чел., отягощение бронхиальной астмы - у 3 чел., неблагоприятное влияние очагов на течение туберкулеза - у 2 чел., склеродермии - у 3 чел., субфебрилитета - у 5 чел. У 5 человек одонтогенные верхушечные деструктивные очаги провоцировали обост-

рения хронического сиалоденита, у одного - воспаление язычной миндалины, у 10 человек - верхнечелюстного синусита.

Одонтогенные очаги в полости рта являясь источником микробной, а при их лечении и лекарственной сенсибилизации организма, нередко приводили к развитию аллергических реакций. В этой связи весьма актуальным являются профилактические мероприятия по предупреждению развития атомических реакций организма на стоматологические препараты и лекарственные вещества. Развивающиеся при этом аллергические реакции замедленного типа наблюдались у 4-х чел. в виде васкулитов, эритем, у 3-х чел. - регионарноголимфадени-та, у 3-х чел. - экзематозного дерматита, у 6-х чел. - конъюнктивита, у 3-х чел.

- стоматита. Поэтому необходимо у таких пациентов проводить определение непереносимости стоматологических материалов и препаратов.

Тесты определения чувствительности организма к лекарственным веществам показали у 19 пациентов повышенную чувствительность к препаратам: у 1-го - к ультракаину и скандонесту, у 1-го - к лидокаину, у 2-х - к ультракаину, у 4-х - к эвгенолу; а у 11 чел. - к депонированным эндодонтическим материалам: у 3-х чел.

- к крезоденту, у 1-го чел. - к иодинолу, у 3-х чел. - к цинкоксидэвгеноловой пасте, у 2-х чел. - к йодоформной пасте, у 2-х чел. - к гидроксиду кальция.

По заключению общих специалистов из 95 больных у 27 человек источником инфекции признаны 49 одонтогенных очагов, в случаях, когда им было проведено эндодонтическое лечение, регресса деструкции костной ткани у верхушек корней зубов не происходило. Анамнез общего заболевания и особенностей течения хронического периодонтита с клиническим анализом крови установил нормальное количество лейкоцитов, у 64,3% больных повышение палочкоядер-ных нейтрофилов, которое выявлено только у пациентов IV группы (Р<0,05). У 57,1% отмечены значительные изменения физиологической активности нейтрофилов: повышение адгезии к антигену, но снижении его фагоцитирующей способности; количественные и качественные изменения клеточных реакций; выраженная токсогенная зернистость в цитоплазме и дегенерация в ядрах ней-трофилов (2-3 балла).

На фоне достоверно повышенного содержания лимфоцитов (37,4±1,6%) и нулевых клеток у (36,8±2,1%) больных наблюдалось уменьшение процента популяций Т-клеток (51,6+2,6%) в основном за счет субпопуляции CD8+ (15,4+1,5). Поскольку количество клеток CD4+ было в пределах нормы, отмечалось увеличение соотношения CDЛ/CD8+ до 2,4+0,3 (Р<0,05). Сниженный индекс нагрузки (1,5±0,1) свидетельствовал о напряженности функционирования иммунной системы (Р<0,01).

Также был нарушен местный иммунитет в соотношении Э:Н:Л -19,8%:77,0%:3,3% отмечено достоверное снижение эпителиальных клеток на фоне весьма значительного увеличения нейтрофилов и близким к норме показателей лимфоцитов (54,5%:42,8%:2,8% - доноры); повышение Е-РОЭ (35,6+3,4%, у доноров - 26,4±0,6%), Е-РОН (33,6±0,6%, у доноров - 26,6±0,7%) и снижение Д-РОЭ (42,3±1,8%, у доноров - 68,3±0,7%); и Д-РОН (41,5±2,0%, у доноров - 51,8±0,7%). Содержание S Ig А в слюне достоверно снижено (110,0+16,4 мг/л, у доноров - 335,0±19,9 мг/л), Р<0,01.

Анализ иммунограмм больных свидетельствовал о наличии корреляционных связей между выраженностью иммунологических сдвигов и длительностью общего заболевания, активностью его клинического течения.

Таким образом, развитие хронического периодонтита и влияние его на болезни органов и систем организма, как правило, связано с не устранением одон-тогенной причины болезни. Общая патология - с одной стороны, а одонтоген-ные очаги инфекции - с другой ведут к нарушению иммунитета, что способствует развитию хронической эндогенной интоксикации.

Этиологическая диагностика хронического периодонтита. Во всех группах больных выделялись одни и те же виды микрофлоры из содержимого системы корневых каналов и периапикального очага воспаления, а именно более чем в 60% случаев высевалась резидентная микрофлора (облигатные анаэробы). Молекуляр-но-генетические исследования показали, что в корневых каналах зубов выявляются ДНК-маркеры от одного до пяти наиболее вирулентных видов бактерий. Следует отметить, что в отечественной лабораторной практике с помощью гено-

диагностики впервые выявлены маркеры B.fbrsythus и T.denticola, которые ранее при традиционном бактериологическом исследовании не определялись. К тому же эти грамнегативные и агрессивные виды бактерий выявлены более чем в 50% случаев. Также установлено, что частота находок других вирулентных видов при культуральном исследовании была ниже, чем в ГЩР (табл. 4).

Генодиагностика (ГЩР) является оптимальным методом для выявления и изучения персистенции бактерий для этиологической диагностики инфекционных воспалительных заболеваний в периодонте. Полученные данные представляют дополнительные возможности не только в определении микрофлоры, но также и выявлении ее чувствительности к антибиотикам, что открывает новые подходы к проведению антибактериальной терапии.

Таблица 4.

Сравнительная частота выявления вирулентных анаэробных бактерий из

корневого канала < Вид бактерии помощью бактериологи1 Культуральный метод еского исследования и iwir Полимеразная цепная реакция

количество больных % количество больных %

A. actinomycetem-commitans 32 55,2 34 58,6

В. foisythus 0 0 [ 34 58,6

P. intermedia 45 77,6 47 81,03

P. gingivalis 41 70,7 43 74,1

T. denticola 0 0 30 51,7

У наблюдаемых пациентов с хроническими формами деструктивного периодонтита в стадии обострения отмечена высокая обсемененность грамотрицательной и грамположительной резистентной анаэробной флорой (105 КОЕ и выше).

При исследовании чувствительности к антибиотикам кассетным микрометодом определяли МПК препаратов (мкг/мг). Для некоторых новых препаратов МПК для представителей анаэробной флоры установлены нами впервые. Среди антибиотиков для местного и общего лечения нами выделены макролид - кларитромицин и цефалоспорины - цефтриаксон, цефотаксим. Их активность была высокой как к грамотрицательной, так и к грамположительной анаэробной микрофлоре. Установлена высокая чувствительность микробов к линкомицину и избирательная чувстви-

тельность пептострептококков, фузобактерий и бактероидов к метронидазолу, что определило целесообразность выбора биоматериала с включением антибиотика.

Сравнивая спектр действия и активность антибактериальных препаратов разных групп, можно сформулировать показания к выбору того или иного препарата для комплексного лечения периодонтита. В эндодонтическом лечении хронического периодонтита для стимуляции костеобразования - регресса деструктивного околоверхушечного очага эффективно применение отечественного биоматериала Коллапана. Наличие в препарате антимикробных средств различного спектра действия позволяет целенаправленно выбрать лекарственную форму Коллапана, соответствующую выявленным видам патогенной микрофлоры.

При исследовании влияния антибиотиков на респираторный метаболизм лейкоцитов установлено, что препараты - кларитромицин (клацид) и цефтриаксон (цефтриабол) вызывали дозозависимую стимуляцию выброса кислородных радикалов при регистрации спонтанной хемилюминесценции лейкоцитов (ХЛ).

Жизнеспособность лейкоцитов до введения препаратов составляла 95,1 -98,7%. После инкубации клеток их жизнеспособность составляла 93-94% и достоверно не отличалась от таковой в контроле. Установлено, что исследуемые антибиотики не оказывали статистически достоверного токсического действия на гранулоциты периферической крови человека.

Метод регистрации влияния препаратов in vitro на люминолзависимую ХЛ фагоцитов можно использовать в качестве теста для предварительного анализа их возможных отрицательных или положительных эффектов на иммунную систему пациента. Исследованные препараты можно применять в качестве антибактериальных средств, не оказывающих токсического действия на лейкоциты периферической крови человека. Цефтриабол и клацид при использовании их в минимальных дозах стимулировали фагоцитарную активность лейкоцитов, а в больших -напротив, угнетали. Данный механизм действия наряду с их высокой противоана-эробной активностью может быть реализован на фоне местного применения указанных антибиотиков, при эндодонтическом лечении хронического периодонтита.

Лечение деструктивных форм хронического периодонтита. До настоящего времени терапия заболевания представляет значительные трудности и в целом ее результаты нельзя полностью признать удовлетворительными. Это во многом объясняется тем, что в лечении проводятся и реализуются трафаретные принципы и подходы эндодонтии, не учитываются этиопатогенетические механизмы развития заболевания, иммунологическое состояние организма, сопутствующие болезни и как результат - регресс деструктивного околоверхушечного очага или очагов очень замедлен или не наступает.

Представляется перспективным при лечении учитывать этиологические факторы периодонтита, состояние иммунитета и возможность организма обеспечить ликвидацию патологического очага и восстановление полноценной кости.

Исходя из этого, нами подвергнута существенному пересмотру традиционная схема лечения хронического деструктивного периодонтита в зависимости от функционального состояния организма, наличия сопутствующих заболеваний, его иммунитета, и степени интоксикации. Разработана концепция комплексной терапии больных, которая включает в себя, помимо традиционной эндодонти-ческой обработки, технологию отсроченного лечения заболевания с использованием препаратов пролонгированного антисептического действия, применение стимуляторов роста кости, дозированную иммунокоррекцию, детоксикацион-ную, общеукрепляющую терапию, рациональную антибиотикотерапию.

В основных 4-х группах больных, проводился дифференцированный выбор методов лечения и подбор лекарственных препаратов.

Комплексное лечение состояло из индивидуального алгоритма местной и общей терапии.

Местная терапия начиналась с общепринятой традиционной эндодонтической подготовки. Дня оценки бактерицидного действия лекарственных веществ у 151 больного из разных групп для индивидуального выбора различных программ местного лечения выделено 5 подгрупп: 1 подгруппа (15 пациентов) - оставляли в корневом канале бумажный штифт с физиологическим раствором (контроль); 2 подгруппа (58 пациентов) - в корневой канал вводили бумажный штифт с рас-

твором антибиотика кларитромицина или цефтриаксона; 3 подгруппа (24 пациента) - корневые каналы пломбировали препаратами гидроксида кальция; 4 и 5 подгруппы (54 пациента) - в корневые каналы вводили гелеобразные биокомпозиции материала Коллапан (К, Л, М). Через 2 дня после применения растворов и через 7,14 дней после применения временных паст или гелей проводили клини-ко-микробиологическую оценку, а затем окончательную обтурацию корневых каналов с использованием современных методик пломбирования гуттаперчевыми штифтами с отечественными силерами. Это позволило на основании анти-биотикограммы оптимально выбирать лекарственные препараты для их включения в местное и общее лечение.

Сравнительная клинико-микробиологическая оценка эффективности эндо-донтического применения исследованных антибактериальных препаратов показала, что у больных контрольной 1 подгруппы патогенные виды бактерий с помощью ПНР выявлялись в 61,3%, а повторно после эндодонтической обработки те же бактерии выделялись в 37,3% случаев (рис. 1).

до лечения через 2 дня через 7 дней через 14 дней

Рис. 1. Динамика частоты выделения представителей микрофлоры из корневых каналов до и после их санации с применением разных лекарственных препаратов

У 2 подгруппы больных до лечения выявлено 64,8% смешанной микрофлоры, а после проведенной эндоканальной обработки с дополнительным применением антибиотиков цефтриаксона и кларитромицина высевалось только 4,1% патогенной микрофлоры. Последнее указывает на высокую антибактериальную эффективность препаратов, а также их иммуномодулирующее действие.

Обсемененность микрофлорой корневых каналов у больных 3 подгруппы составила 49,1%, четвертой подгруппы - 50%, пятой подгруппы - 52,5%. Такое различие среднего количества микрофлоры объясняется выявлением у больных различного клинического течения деструктивных форм хронического периодонтита, в том числе на фоне общесоматической патологии и индивидуальной иммунологической реактивностью организма.

После применения эндоканальной антисептической обработки микробиологическая картина изменилась: из канала, апплицированного пастой гидроксида кальция высевалось только 3,3% бактерий, а после воздействия Коллапаном- К и Л - 0,6%, Коллапаном-М - 5,4%. Достоверность данных по санации системы корневых каналов исследуемыми препаратами составила Р<0,001.

Наиболее широкий спектр действия выявлен у антибиотиков цефалоспори-нового ряда, макролидной и линкозамидной групп.

Клинические исследования в ближайшие сроки после эндоканального применения испытуемых лекарственных препаратов установили, что периапикальные реакции в контрольной подгруппе отмечены в 26,7% случаев; при использовании препаратов группы цефалоспоринов в растворе (цефтриаксон) - в 3,2% случаев, а с гелем Коллапана-К (цефотаксим) - лечебный эффект был без обострений. Процент реакции местных тканей периодонта на постэндоканальное воздействие препаратов макролидного ряда в растворе (Кларитромицин) составил 7,4%; в геле Коллапан-Л (линкомицин) — 5,5% реакций. У больных при эндоканальном лечении с препаратом Коллапан-М (метронидазол) выявлено -11,1% реакций (рис. 2).

При применении пасты Апексдент с гидроксидом кальция в эндоканальном лечении ближайшие периапикальные реакции наблюдались в 8,3%, тогда как при использовании препарата Calciject они составили 16,6%. Клинико-миробиологические

исследования показали высокую антибактериальную активность предложенных лекарственных средств по сравнению с традиционной обработкой канала.

Таким образом, применение вышеуказанных препаратов с пролонгированным антисептическим воздействием на систему корневых каналов и периапи-кальные ткани значительно повышают эффективность лечения. Это особенно важно для лечения пациентов, имеющих множественные периапикальные очаги, в том числе, на фоне сопутствующих заболеваний органов и систем организма, т.к. эта категория больных подвержена развитию осложнений.

Рис. 2. Сравнительная характеристика периапикальных реакций в ближайшие сроки после временного пломбирования корневых каналов различными препаратами

Результаты комплексного лечения и реабилитации больных с деструктивными формами хронического периодонтита

В программе эндодонтического лечения у пациентов I группы с хроническим деструктивным периодонтитом 1-2 зубов, согласно антибиотикограммы по определению чувствительности микробной флоры к антисептическим средствам, препараты кларитромицин и цефтриаксон использовались в растворе для местного применения при антибактериальной обработке каналов и периапикальной области.

Традиционная химиомеханическая обработка корневого канала и последующее местное применение антибиотиков дополнялись временной аппликацией препаратами гидроксида кальция (Апексдент или Сакуей) на 7-14 дней. Такая методика дезинфекции системы корневого канала с дифференцированным подбором препаратов и материалов под контролем микробиологических тестов, в том числе с помощью полимеразной цепной реакции была более эффективной.

Применение разработанного нами способа* определения повышенной чувствительности организма к стоматологическим материалам позволило предотвратить аллергические реакции у 9 пациентов.

В связи с нарушением местного иммунитета у больных I группы в лечении использована дозированная активация местных защитных реакций иммуномо-дулирующим препаратом Имудон по 2 табл. в день в течение 5 дней.

После комплексного лечения пациентов показатели местного иммунитета восстановились: через 1 месяц отмечена нормализация показателей эпителиальных клеток нейтрофилов и лимфоцитов; через 3 месяца - уменьшился показатель Е-РОЭ и Е-РОН, Д-РОЭ, Д-РОН и повысился Д-фагоцитоз. Все изменения по стабилизации местного иммунитета носили достоверный характер (Р<0,01).

В отдаленные сроки через 12 месяцев после лечения по клинико-рентгенологическим данным полное (81,6%) и частичное (13,2%) восстановление костных структур в области бывшего очага отмечено у 94,8% зубов, а через 18 месяцев в области 97,4%. Тогда как у больных в группе сравнения, где применялось традиционное лечение хронического периодонтита через 12 месяцев полное (41,2%) и частичное (29,4%) восстановление костной ткани наблюдалось у 70,6% зубов, а через 18 месяцев у 74,8% зубов. Показатель периапикаль-ного индекса РА1 по Оге1ау1к (1986) снижался в обеих группах, при этом в основной группе он был достоверно ниже даже в сравнении с результатами группы сравнения (Р<0,0001).

* решение о выдаче патента РФ на изобретение по заявке 2004107547/15 «Способ определения чувствительности организма к фармацевтическим препаратам, стоматологическим материалам»

Таким образом, разработанная программа местного лечения и применение им-муномодулятора Имудона у больных основной группы обеспечили регресс околоверхушечного патологического очага и коррекцию местного иммунитета. Это позволило снизить ближайшие осложнения в 2,4 раза и уменьшить отдаленные отрицательные результаты: отсутсвие регресса в области периапикального очага деструкции костной ткани - в 9,7 раз меньше, по отношению к группе сравнения.

У больных II группы с множественными деструктивными очагами лечение отличалось особенностями проведения местной терапии для антисептической обработки системы корневых каналов в несколько посещений с использованием препаратов гидроксида кальция, остеоиндуктивного материала Коллапан с включением антибиотиков.

Проведенные тесты определения чувствительности организма к фармацевтическим материалам позволили предотвратить аллергические реакции у 19 человек.

В комплексное лечение больных для коррекции общего и местного иммунитета назначали прием препарата Имудона 2 табл. в день в течение 5 дней с повторным курсом приема препарата через неделю. Одновременно всем пациентам назначали адаптоген иммуномодулирующего действия — Милайф, проводилась энтеросорб-ция препаратом Энтеросгель, витаминотерапия (аскорбиновая кислота).

В основной группе больных в общей иммунограмме - через 3 месяца после лечения повышение фагоцитарной активности нейтрофилов на фоне их адекватной адгезивной активности, отмечено достоверное повышение Т-лимфоцитов (Р<0,01). Установлено повышение числа СБ8+ клеток снижение количества нулевых клеток и приближение к норме показателя индекса нагрузки (Р<0,05). Признаки интоксикации организма снизились к 1 месяцу после лечения и не определялись у больных через 3 месяца после комплексной терапии Через 1 месяц в результате лечения картина местного иммунитета еще не восстанавливалась, а имела тенденцию к нормализации; через 3 месяца все параметры, в том числе 8 ^ А, были в нормальных пределах. Стабилизация показателей была достоверна (Р<0,05).

В отдаленные сроки через 12 месяцев наблюдалось полное (67,5%) и частич-

околоверхушечного очага

ное (22,6%) восстановление к

С. Петербург ад а» мт

у 90,03% зубов. В сроки 18 месяцев благоприятный результат восстановления костной ткани наблюдали в 92,1% случаев. А в группе сравнения частичное и полное восстановление костной ткани в области деструктивного очага даже через 18 месяцев после лечения наблюдалось только в 79,8% случаев. Показатель РА1 в основной группе снизился относительно исходных данных и данных группы сравнения (Р<0,0001).

Таким образом, применение отсроченного метода лечения хронического периодонтита с пролонгированной антисептической обработкой системы корневого канала препаратами гидроксида кальция (Апексдент, Сакуей) и биоактивного материала Коллапан (К, Л, М) повышает качество терапии заболевания в сравнении с традиционными подходами. Это выразилось в снижении количества и интенсивности ближайших осложнений в 2,3 раза и уменьшении отдаленных отрицательных результатов (отсутствие восстановления костной ткани) в 2,6 раза, относительно группы сравнения.

У больных Ш группы с деструктивными формами хронического периодонтита на фоне сопутствующих болезней использовали пролонгированную антисептическую обработку системы корневых каналов с использованием биоматериала Коллапан-геля с временной корневой обтурацией до 14-21 дней. У пациентов с наиболее тяжелыми заболеваниями: гипертонической болезнью П степени, инсулинозависимым диабетом, бронхиальной астмой, согласовывали с лечащими врачами объем эндодонтических процедур, время лечения, промежутки между лечением отдельных зубов.

Тесты определения гиперчувствительности организма к фармацевтическим материалам и стоматологическим препаратам предотвратили аллергические реакции у 39 человек.

Учитывая нарушение иммунитета и необходимость его коррекции, проводили общеукрепляющее, десенсибилизирующее, детоксикационное, местное им-муномодулирующее лечение с увеличенным курсом по выработанным схемам назначения препаратов Имудона, Милайфа и Энтеросгеля.

После лечения параллельно с улучшением клинической симптоматики, в связи с вылеченными зубами, отмечена положительная динамика показателей иммуно-

граммы, интоксикация организма уменьшилась к 3-му месяцу после комплексной терапии (Р<0,01). Вместе с тем картина общего иммунитета полностью не стабилизировалась, что связано с вторичной иммунной недостаточностью из-за сопутствующего заболевания или заболеваний. Местный иммунитет через 1 месяц имел тенденцию к нормализации и стабилизировалася к концу 3-го месяца (Р<0,01).

В отдаленные сроки после лечения отмечена положительная клинико-рентгенологическая картина: через 12 месяцев полное (59,6%) и частичное (26,9%) восстановление костной ткани выявлено в 86,5% наблюдений у больных основной группы, а через 18 месяцев - 89,7%. У больных в группе сравнения через 12 месяцев полное (37,5%) и частичное (24,5%) восстановление костной ткани наблюдалось только в 62,03% случаев, а через 18 месяцев - 63,4%. Показатель PAI снижался в обеих группах, причем в основной группе он был достоверно ниже, даже относительно группы сравнения (Р<0,0001).

Таким образом, установлено повышение эффективности в реабилитации больных хроническим периодонтитом на фоне общесоматических заболеваний с применением отсроченного метода лечения периодонтита с пролонгированной антисептической обработкой системы корневых каналов и периапикальной области препаратом Коллапан. Препарат оказывал заапикальное действие и повышал регресс деструктивного очага. Использование в комплексном лечении больных III группы детоксикационной, общеукрепляющей и иммуномодулирующей терапии позволяет добиться хороших клинических результатов лечения периодонтита и привести к длительной ремиссии общего заболевания. Это выразилось в снижении ближайших осложнений в 3,3 раза и снижении отрицательных отдаленных результатов в 3,5 раза по сравнению с традиционным лечением.

Применение препаратов Имудона, Милайфа и Энтеросгеля, наряду с предложенным методом эндодонтического лечения, способствует коррекции общего и местного иммунитета и снижению степени интоксикации организма.

На основании клинического обследования больных IV группы с хроническим деструктивным периодонтитом, являющимся причиной очагово-обусловленных болезней, при миокардите, кардиомиодистрофии, гломерулонефрите, ревматиз-

ме, ИБС, бронхиальной астме, хронических заболеваниях легких совместно с лечащим врачом мы пришли к заключению о необходимости удаления зубов. В организме очень важно добиться ремиссии заболевания, поэтому необходимо вести подготовку к стоматологическому лечению с терапевтом или другим специалистом, особенно при ухудшении течения очагово-обусловленного процесса.

Тактика к удалению зубов с хроническим периодонтитом должна быть рациональной и предусматривать последовательность устранения очагов одонто-генной инфекции и антибактериальную профилактику. После удаления зубов целесообразна пластика альвеолы гранулами Коллапана.

Не всегда подход к периапикальным очагам инфекции должен быть радикальным. При заболеваниях крови, эндокринной системы, ЖКТ, заболеваниях глаз, зубы, где недостоверна их причинность в общей патологии, можно лечить консервативно. Такое лечение проведено у 53,7% пациентов в области 43,2% зубов.

В эндоканальном лечении применяли только препарат Коллапан-К, Л по результатам микробиологических исследований и данным слизисто-десневого теста, который предотвратил аллергические реакции к различным препаратам у 31 пациента. В период лечения больным назначалась общеукрепляющая, деток-сикационная иммуномодулирующая терапия, а также прием предписанных общими клиницистами лекарственных препаратов и режима питания.

У больных IV группы после проведенного лечения выявлена стабилизация ряда гематологических показателей: количество лейкоцитов, моноцитов, эозинофилов. В иммунограмме у всех обследованных больных имелась тенденция к нормализации лимфоцитов фагоцитарной активности и интенсивности нейтрофилов.

Исследование иммунологических показателей после лечения показали, что через 1 месяц отмечались повышенные показатели нулевых клеток, незначительное увеличение Т-лимфоцитов. Выявлена стабилизация соотношения СБ/СО клеток. Через 3 месяца при стабильности общего заболевания иммунологические показатели приблизились к норме только у 39,3% больных, интоксикация слабой степени отмечена у 82,1%больных. Вместе с тем у 17,9% человек оставались нарушения иммунологических показателей и эндогенная ин-

токсикация оставалась средней степени. Анализ данных местной иммунограм-мы показывал нормализацию соотношений Э:Н:Л и показателя Е-РОН (Р<0,01). А также достоверное повышение - приближение к норме секреторного 8 ^ А (Р<0,05) через 3 месяца после лечения. Все это свидетельствует о более глубоких сдвигах в иммунном статусе у больных IV группы, которым лечение приносит не всегда ожидаемый результат. Это может служить основанием для прогнозирования результатов лечения этой категории больных.

Диспансерное клинико-рентгенологическое наблюдение через 12 месяцев после лечения показало восстановление костной ткани в области 88,2% зубов, а к 18 месяцам замещение очага деструкции костной тканью отмечено в области 92,6% леченных зубов. Снижение значения РА1 относительно исходных данных было достоверным (Р<0,0001).

Таким образом, можно заключить, что применение антибактериальной общеукрепляющей, детоксикационной, а также иммуномодулирующей терапии у больных IV группы является необходимым компонентом в комплексной терапии. Удаление причинного зуба - очага инфекции общего заболевания является необходимым вмешательством, особенно у больных с заболеваниями инфекции-онной, аллергической, аутоиммунной природы. Вместе с тем, ограничиваться только консервативным лечением причинного зуба возможно при спокойном клиническом течении хронического периодонтита с небольшими размерами деструктивного очага у больных с заболеваниями кроветворной системы, компенсированными болезнями ЖКТ, сердечно-сосудистой патологией. Однако решение этих вопросов должно быть согласовано с общими специалистами.

Нами разработана оригинальная конструкция эндодонто-эндооссального им-плантата*. Зубосохраняющая методика лечения деструктивных форм хронического периодонтита, у зубов, имеющих патологическую подвижность с применением эндондонто-эндооссальной имплантации проведена у 56 пациентов. Рентгенологические исследования показали, что имплантаты стабильно фикси-

г патент РФ на изобретение №2228727 «Эндодонто-эндооссальной имплантат»

ровали зубы в кости. После лечения установлен регресс околоверхушечного деструктивного очага и стабильность функции зуба.

Результаты клинико-рентгенологических исследований позволили установить что, внутриканально-внутрикостная имплантация является эффективным методом, дополняющим лечение хронического периодонтита зубов, требующих укрепления и функциональной стабильности. Разработанные нами отечественные имплантаты эффективны и экономичны.

Подводя общий итог можно констатировать, что при лечении различных групп больных с деструктивными формами хронического периодонтита, кроме традиционной эндодонтии необходим дифференцированный выбор методов терапии и подбор лекарственных препаратов для местной антибактериальной, иммуномодулирующей и остеоиндуктивной терапии. Пациенты, имеющие множественные периапикальные очаги, в том числе на фоне общих заболеваний, нуждаются в применении биологически активных лекарственных препаратов, дозированное действие которых способно коррелировать сдвиги в иммунной системе. Применение способа определения чувствительности организма к фармацевтическим материалам, стоматологическим препаратам позволяет предотвращать аллергические реакции. Применение отсроченного метода лечения хронического периодонтита с пролонгированной антисептической обработкой системы корневого канала и околоверхушечного очага с дифференцированными патогенетически обоснованными программами применения антибиотиков макролидного ряда (цефтриаксона и кларитромицина), препаратов гид-роксида кальция (Апексдент, Сйс^еС:) и биоактивного материала Коллапана с использованием индивидуального алгоритма, общеукрепляющего, иммунокорреги-рующего, детоксикационного лечения существенно повышают эффективность терапии хронического периодонтита. Комплексное лечение заболевания в сочетании с анализом значений показателей иммуннограмм позволяют прогнозировать степень активации или напряженности иммунной системы пациента и определять эффективность терапии. При лечении деструктивного хронического периодонтита метод эн-додонто-эндооссальной имплантации способствует сохранению одиночностоящих и подвижных зубов.

39

ВЫВОДЫ

1. Хронический деструктивный периодонтит характеризуется значительным разнообразием клинической картины, что требует выделения следующих 4 групп пациентов: с поражением не более двух зубов; с множественными околоверхушечными деструктивными процессами; таковыми на фоне сопутствующих общих болезней; одонтогенным очагом инфекции, как причины очагово-обусловленных заболеваний.

2. Этиологическая диагностика хронического деструктивного периодонтита должна основываться на применении современных технологий микробиологического и молекулярно-генетического исследований для установления вида основных патогенов, их чувствительности к антибактериальным препаратам. Методом генодиагностики установлена высокая частота выявления вирулентных анаэробных видов бактерий (Алйтоту^етсоттйаш, РлМегтеШа, Р^т^уаНБ, ВАгауШиз, Т.ёеи11со1а) и их персистенции в корневых каналах, а обнаруженные маркеры В.ГогеуШш и ТЛеМ1со1а ранее при культуральном методе не выявлялись.

3. Новые методы клинико-микробиологического контроля лечения хронического периодонтита основаны на учете выделенных штаммов бактерий, определении их чувствительности к антисептическим препаратам и оценке эффективности их действия по учету частоты встречаемости микрофлоры после временной эндоканальной терапии.

4. Установлены различные нарушения общего иммунитета - от компенсированных изменений до хронической эндогенной интоксикации, прямопро-порционально зависящие от формы хронического периодонтита и выделенных нами различных его проявлений. Хронический периодонтит ведет к угнетению и дисбалансу местных иммунологических реакций, как клеточных, так и гуморальных.

5. Применение разработанных нами точных, простых и чувствительных иммунологических методов определения непереносимости организмом фармацевтических препаратов и стоматологических материалов позволяет

правильно подбирать лекарственные вещества для лечения и обеспечивать профилактику аллергических реакций.

6. Традиционная антисептическая обработка системы корневых каналов является недостаточной для воздействия на агрессивную микрофлору, особенно при множественных деструктивных очагах и у больных с сопутствующей патологией. Для повышения эффективности лечения местно показаны антибиотики - цефтриаксон и кларитромицин, обладающие бактерицидным и иммуномодулирующим действием.

7. При лечении деструктивных форм хронического периодонтита показано пролонгированное антисептическое воздействие препаратов гидроксида кальция Апексдент и Calciject с технологией временного пломбирования корневых каналов, что предотвращает обострение воспалительного процесса. Наиболее эффективна обтурация каналов методом латеральной конденсации гуттаперчи с использованием отечественных силеров Силдента, Виэдента и эндоканальной пасты Тиэдент.

8. При лечении множественных периапикальных очагов, в том числе у больных с сопутствующими заболеваниями, установлена высокая терапевтическая эффективность остеоиндуктивного и остеокондуктивного отечественного биопрепарата - Коллапан-гель, ведущая к регрессу очага деструкции и построению зрелой костной ткани. Антибатериальные средства, находящиеся в Коллапане - клафоран, линкомицина гидрохлорид, метронидазол определяют опосредованное пролонгированное воздействие и ликвидацию микробной флоры в системе корневого канала и околоверхушечном очаге.

9. У больных с хроническим деструктивным периодонтитом не более 2-х зубов наблюдался преимущественно гранулематозный процесс (73,4%) и установлены нарушения местного иммунитета. Эндодонтическое лечение с применением антибиотиков, препаратов гидроксида кальция в комплексной реабилитации с иммунокоррекцией Имудоном, витаминотерапией обеспечивало успех в 97,4% случаев.

10. У больных с множественным хроническим деструктивным периодонтитом превалировали гранулематозные очаги (65,5%) и их сочетание с гранулирующей формой (9,2%). Заболевания зубов обуславливали нарушения общего иммунитета - напряженность или дисбаланс, а также достоверные изменения местных иммунологических реакций.

Положительные результаты комплексного лечения достигались коррекцией общего и местного иммунитета с использованием препаратов Имудона, Милайфа, Энтеросгеля и применением в эндодонтии гидроксида кальция, Коллапана. Успех лечения составил 92,1% случаев.

И. У больных с хроническим деструктивным периодонтитом на фоне сопутствующих заболеваний чаще диагностировалась гранулирующая форма (54%), увеличивалось количество смешанных деструктивных поражений в перио-донте (15,4%). Выявлена иммунная недостаточность с явлениями хронической эндогенной интоксикации организма. В комплексной терапии необходимо применение иммунокоррекции, детоксикации, общеукрепляющих лечебных мероприятий. Для санации каналов, периапикального очага, а также стимуляции остеогенеза показано использование препарата Коллапан, что обеспечивало успех в 89,7% случаев.

12. У больных с хроническим деструктивным периодонтитом, признанным источником инфекции и причиной общесоматических заболеваний, выявлено преобладание гранулирующей формы (73,5%), сопровождающейся нарушением иммунитета с явлениями хронической эндогенной интоксикации. В комплексной реабилитации пациентов неотложным вмешательством является удаление зуба - очага инфекции, антибактериальная, детоксикационная и иммуномоду-лирующая терапия. Консервативное лечение зуба у больных с заболеваниями кроветворной системы, компенсированными болезнями ЖКТ, сердечнососудистой патологией определяет общий специалист, оно успешно с использованием биопрепарата Коллапан (К, Л) в стадии ремиссии заболеваний.

13. Зубосохраняющая методика эндодонто-эндооссальной имплантации, в том числе с применением разработанного нами имплантата, повышает эффек-

тивность лечения хронического периодонтита у зубов, требующих укрепления и функциональной стабилизации.

14. 14-летний опыт комплексного лечения хронического деструктивного периодонтита доказывает необходимость дифференцированного подхода к диагностике разнообразных его проявлений, с учетом этиологических факторов, состояния иммунитета и наличия сопутствующих заболеваний и, в соответствии с этим, применение патогенетически обоснованных программ общего и местного лечения, а также реабилитации пациентов в отдаленные сроки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для практической стоматологии среди пациентов с хроническим периодонтитом рекомендуется выделять: хронический деструктивный периодонтит с поражением 1-2 зубов, множественный хронический деструктивный периодонтит, хронический деструктивный периодонтит на фоне сопутствующих заболеваний и хронический деструктивный периодонтит, как одонтогенный очаг, являющийся источником инфекции для общеорганной патологии.

2. В практике стоматолога при лечении хронического деструктивного периодонтита для улучшения диагностики рекомендуется применять вопросник для регистрации сопутствующих болезней органов и систем.

3. Клиническую диагностику различных проявлений деструктивных форм хронического периодонтита рекомендуется сочетать с микробиологическими методами определения вирулентных бактерий с помощью полимеразной цепной реакции и дополнять антибиотикограммой, которые помогают в выборе и оценке эффективности антисептических средств для обработки системы корневого канала и периапикального очага.

4. У больных с множественными периапикальными очагами, в том числе на фоне сопутствующих заболеваний при планировании комплексного лечения рекомендуется дополнять иммунограммой исследования общего и местного иммунитета, что позволит выявить иммунологическую недостаточность и эндогенную интоксикацию, и определить стратегию иммунокоррекции и детоксикации.

5. С целью правильного подбора лекарственных веществ и обеспечения профилактики аллергических реакций у пациентов следует применять клинико-лабораторные иммунологические тесты определения чувствительности организма к фармацевтическим препаратам и стоматологическим материалам.

6. Для местного антибактериального лечения хронического деструктивного периодонтита предлагаются схемы применения антибиотиков цефтриаксона и кларитромицина (10-50 мг/л), обладающих антимикробной и иммуномоду-лирующей активностью при местной эндоканальной терапии, а также гидро-ксидсодержащих препаратов (Апексдент, Сакуей).

7. Для повышения эффективности лечения периодонтита и регресса деструктивного очага предложена методика применения отечественного остеореге-неративного материала Коллапан с включением антисептических средств Клафорана, Линкомицина гидрохлорида, Метронидазола. Биоматериал Коллапан (К, Л) показан для эндоканального лечения деструктивных форм периодонтита при сочетании Гр- и Гр+ облигатной и факультативно-анаэробной микрофлоры, высокой обсемененности, иммунной недостаточности организма, а Колапан-М рекомендуется применять при преимущественном выделении Гр+ облигатно-анаэробной флоры.

8. С целью коррекции иммунитета у больных с хроническим периодонтитом рекомендовано включать в комплексное лечение иммуномодулятор Имудон и препарат-адаптоген иммуномодулирующего действия Милайф, а также ан-тиоксидант Энтеросгель.

9. Рекомендуется применение зубос охраняющей методики эндодонто-эндооссальной имплантации. Предложены новые эндодонто-эндооссальные имплантаты для консервативно-хирургических методов лечения деструктивных форм хронического периодонтита у зубов, требующих их укрепления.

10. При комплексной реабилитации больных с деструктивными формами хронического периодонтита, в том числе у больных на фоне сопутствующих общих заболеваний, рекомендуется диспансерное клинико-рентгенологическое наблюдение.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Робустова ТТ., Лебедев К.А., Макашовский Ю.М., Понятна И.Д., Митронин А.В. и др. Иммунный статус в полости рта //Методические рекомендации.- М. :ММСК- 1990. - 28с.

2. Ушаков Р.В., Свищева И.Н., Царев В.Н., Митронин А.В. Биологические свойства комплексов поливинил пирролидона с метронидазолом и нита-золом // Материалы Всесоюзной конференции «Водорастворимые полимеры и их применение». Иркутск.- 1991. с.229

3. Митронин AJB. Обоснование применения иммуномодуляторов при лечении больных с хроническими очагами инфекции в периодонтите //Материалы Первого Республ. съезда иммунологов и аллергологов,- Душанбе, 1991.- с.116-117

4. Митронин А. В., Ушакова Т. В. Влияние микрофлоры на иммунологические реакции при периодонтите // Сборник. Клиника и лечение патологии сформированной зубочелюстной системы.- М.- 1993. с.25-27

5. Митронин А.В. Использование иммунологического анализа в диагностике и лечении хронического периодонтита // Профилактика и лечение основных стоматологических заболеваний. Материалы международной научно-практической конференции.- Ижевск, 1995.-c.37-3 8

6. Максимовский ЮМ., Елисеева Н.Б., Митронин А.В. Влияние пино-кадинена на клинико-иммунологический статус больных в комплексном лечении пародонтига // Стоматология.-1995.- № 6. - Москва, с.20-22

7. МаксимовскийЮ.М., Митронин А.В., Чиркова Т.Д., Ульянова Т.В. Лечение

периодонтита//Методическиерекомендации.- М.:ММСИ, 1997.-23с.

8. Робустова Т.Г., Митронин А.В. Эндодонто-эвдооссальная имплантация // Клиническая стоматология.- М., 1998.- №2.- с.20-24

9. Митронин А.В., Ульянова Т.В. Результаты эндодонтического лечения хронического периодонтита у больных туберкулезом легких // Материалы Международной научно-практической конференции. «Достижения и перспективы стоматологии»,- Москва, 1999.- с.220-223

10. Митронин А.В. Клинико-иммунологическая характеристика больных с хроническими одонтогенными очагами инфекции на фоне соматической патологии // Материалы Междунар. научно-практ. конф. «Современные аспекты профилактики и лечения стоматологических заболеваний».- Москва, 2000.- с.118-120

11. Митронин А.В., Бархатов Ю.В. Эндодонтическое лечение с применением пломбировочного материала Тиэдент // Материалы Международной научно-практической конференции». «Современные аспекты профилактики и лечения стоматологических заболеваний».- Москва, 2000.- с.120-121

12. Митронин А.В. Эффективность консервативного лечения хронического периодонтита у больных на фоне соматической патологии // Стоматология на пороге третьего тысячелетия. Материалы Российского научного форума с международным участием».- Москва, 2001.- С.223-225

13. Митронин А.В., Бархатов Ю.В. Клиническая оценка гидроксиапатитсо-держащей пасты для пломбирования корневых каналов // Стоматология на пороге третьего тысячелетия. Материалы Российского научного форума с международным участием.- Москва, 2001.- с.225-227

14. Мисник В.П., Макашовский Ю.М., Пожарщкая М.М., Степанченко А.В., Митронин А.В. и др. Основные болевые синдромы лица//Монография.

Часть 2. М.:МГМСУ, 2001.-87с.

15. Мисник В.П., Максимовский Ю.М., Пожарщкая М.М., Степанченко А.В., МитронинА.В. и др. Оценка информативности тригеминальныхсомато-сенсорных вызванных потенциалов для изучения системы тройничного нерва в норме и патологии//Монография. Часть 3. М. :МГМСУ, 2001. - 96с.

16. Мисник В.П., Максимовский Ю.М., Митронин А.В., Степанченко А.В. и др. Вегетативные неврологические и другие синдромы при заболеванияхголовы ишеи//Монография. Часть 1. М. :МГМСУ, 2002. -121с.

17. Митронин А.В. Внутриканальные имплантаты для укрепления зубов -опорных зубных протезов // Труды 2-го Всероссийского конгресса по дентальной имплантологии.- Самара.- 2002.- С. 101-103

18. Митронин А.В. Лечение деструктивных форм хронического периодонтита с применением материала «Тиэдент»//В экурн.: Эндодонтия today.-СПб, 2002. -№3-4. - Т. 2. - С. 22-25

19. Мисник В.П., Максимовский Ю.М., Митронин А.В., Чеглоков Ю.А. и др. Сосудистые и воспалительные заболевания и синдромы головы и шеи // Монография. Часть 4. М.:МНТК«Микрохирургии глаза», 2003.-135 с.

20. Мисник В.П., Максимовский Ю.М., Митронин А.В., Чеглоков Ю.А. и др. Сосудистые и воспалительные заболевания и синдромы головы и шеи // Монография. Часть 5. М.:МНТК«Микрохирургииглаза», 2003.- 84с.

21. Мишин В.Ю., Григорьев Ю.Г., Завражнов СП., Митронин А.В. и др. Туберкулез полости рта и костей лицевого черепа//Учебно-методическое пособие для студентов медицинских вузов интернов, ординаторов и врачей стоматологов. М., Рекомендовано У МОМЗ РФ.-2003.- 63с

22. Максимовский Ю.М., Митронин А.В. Внутриканальная обтурация кальцийсодержащим препаратом «Calciject» // Институт стоматологии.- СПб., 2003.- №1(18).- С.70-71

23. Годунова М.И., Козаченко Н.В., Митронин А.В. Нейтрофилдер мен лим-фоциттердщ жергЫжтх анестетиктерге (Апоптоз нейтрофилов илим-фоцитов при непереносимости местных анестетиков) //В журн.: Медицина и экология. - Казахстан, г.Караганда, 2003. - №4. - Т. 29.-С.56-59.

24. Митронин А.В. Рентгенографическая оценка отдаленных результатов лечения деструктивных форм хронического периодонтита с применением иммуномодуляторов // Материалы X российского национального конгресса «Человек и лекарство». Москва, 2003.- с. 189

25. Нехорошева Л.С., Митронин А.В. Экспериментальное изучение эффективности различных материалов, применяемых для герметизации апикальной части корневого канала // Материалы X российского национального конгресса «Человек и лекарство».- Москва, 2003.- с.383

26. Митронин А.В. Реабилитация периодонта и сохранение функции зуба // Материалы межинстит. научно-практ. конф. «Современные медицинские проблемы

оптимизации безопасности жизнедеятельности населения».- М., 2003.- С.27-29

27. Максимовский Ю.М., Митронин А.В. Эффективность клинического использования отечественных внутриканальных материалов в терапии острых форм верхушечного периодонтита // Здоровье и образование в XXI веке: Материалы Четвертой международной начно-практической конференции. - М.: Изд-во РУДЫ, 2003. - С. 399

28. Галушкина О.А., Ломакин М.В., Митронин А.В., Темис М.Ю., Чер-ничкинА.С. Сравнительный анализ конструктивных решений для трансдентальных имплантатов // Конверсия в машиностроении Межотраслевой информационно-аналитический научно-технический и общественный журнал ученых и инженеров конверсируемого машиностроения. // М.: «Информконверсия».- 2003,- №2(57).- 47-55

29. Митронин А.В., Луцкая Я.Я., Бруннер РА, Носов В.В., Путь СА, Ро-бустова Т. Г. Милайф - новый адаптоген иммуномодулирующего действия и его применение в стоматологической практике // Российский стоматологический журнал.- М., 2003.- №4.- С. 25-27

30. Митронин А.В. Сравнительная оценка лечения деструктивных форм хронического периодонтита различными антисептическими пастами // Российский стоматологический журнал.- М., 2003.- №5.- С. 46-48

31. Максимовский Ю.М., Митронин А.В., Галушкина ОЛ. Влияние биоактивного костнопластического материала Коллапан на околоверхушечные деструктивные очаги при периодонтите // Материалы Всеросс. научно-практ. конференции «Актуальные вопросы стоматологии». - М., 2003.- С.84-85.

32. Галушкина О.А., Ломакин М.В., Митронин А.В., Базикян ЭА Экспериментальное исследование новой конструкции трансдентального стабилизатора // Сборник тезисов Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии».- М., 2003.- С.27-28.

33. Максимовский Ю.М., Митронин А.В. Анализ диагностических форм хронических деструктивных очагов в периодонтите // Стоматология для всех.- М., 2003.- №4.- С. 24-26

34. Максимовский Ю.М., Митронин А.В., Григорьев Ю.Г. Антиинфекционная защита в комплексном лечении больных с туберкулезом // Стоматология для всех.- М., 2003.- №4.- С. 36-38

35. Митронин А.В. Применение материала Аргецем в лечении больных с перфорациями зубов // Российский стоматологический журнал.- М., 2003.-№6.-С32-33

36. Митронин А.В. Отсроченный метод лечения хронического периодонтита с применением гидроксида кальция у больных, имеющих сопутствующие заболевания организма // Стоматология сегодня.- М, 2003.- №9-10(31).- С.18.

37. Эндодонто-эндооссальный гшплантат. Патент РФ на изобретение № 22228727. Опубликована в БК- 2004.- №14. Ломакин М.В., Иванов С.Ю., Базикян Э.А., Галушкина О.А., Митронин А.В.

38. Митронин А.В., Годунова М.И., Козаченко Н.В. Апоптотическая активность полиморфно-ядерных лейкоцитов в условиях непереносимости лекарственных препаратов // Российский стоматологический журнал.- М., 2004.- №4.- С.11-13

39. Митронин А.В., Максимовский Ю.М. Опыт использования отечественных эндоканальных паст в терапии верхушечного периодонтита // Дентал-Ревю. Сборник трудов Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии».- М., 2004 .-С. 191-194.

40. Митронин А.В., Царев В.Н., Ушаков Р.В., Тютюник Ю.Л., ЛасточкинА.А. Экспериментальная оценка иммуномодулирующего и антибактериального действия антибиотиков у больных с хроническим периодонтитом // Ден-тал-Ревю. Сборник трудов Всеросс. науч.-практ. конф. «Образование, наука и практика в стоматологии».- М., 2004. - С. 197-201.

41. Максимовский Ю.М., Митронин А.В. Основные направления профилактики и лечения хронического воспаления в области периодонта // Российский стоматологический журнал.- М., 2004.- №1.- С.16-19.

42. Царев В.Н., Митронин А.В., Николаева Е.Н., Щербо С, Земляная К, Воронцова Н. Трансканальное использование антибиотиков нового поколе-

ния в лечении хронического периодонтита и оценка их эффективности с применением генодиагностики//Кафедра. - М.,2004, -№9, - С.34-40.

43. Митронин А.В., Царев В.Н.Клинико-микробиологическая оценка эффектив-

ности эндоканального применения биоактивного геля Коллапан в лечении хронического периодонтита//Новое в стоматологии. - 2004. -№5, - С. 50- 60

44. Царев В.Н., Митронин А.В., Максимовский Ю.М., Ушаков Р.В., Николаева Е.Н., Тютюник Ю.Л. Диагностика хронического периодонтита с помощью полимеразной цепной реакции и перспективы эндо-донтического применения макролидов и цефалоспоринов // Стоматология для всех. - М., 2004.- №1.- С.8-11.

45. Митронин А.В., Максимовский Ю.М. Отдаленные результаты лечения деструктивных форм хронического периодонтита с применением материала КоллапАн // Материалы XI российского национального конгресса «Человек и лекарство». Москва, 2004.- с.254-255.

46. Митронин А.В., Митрофанов В.И., Пшеничникова СА., Гусева АА, Воронина К.Ю., Митронин В.А Пролонгированная антисептическая обработка корневых каналов при лечении периодонтита // Материалы XI российского национального конгресса «Человек и лекарство».- Москва, 2004.- с.255.

47. Ушаков А.И., Митронин А.В., Гребенникова И.П., Робустова Т.Г., Ушаков А.А., Гакоева А.А. Отдаленные результаты применения препарата «Коллапан» при вмешательствах на челюстях // Российский стоматологический журнал.- М., 2004,- №3.- С.20-24.

48. Максимовский Ю.М., Митронин А.В., Закарян А.В. Применение де-пофореза гидроокиси меди-кальция в лечении хронического периодонтита // Стоматология для всех.- М., 2004.- №2.- С.4-9.

49. Понякина ИД., Сгрокина OJVL, Митронин А.В., Козаченко Н.В., Лебедев К.А. Выявление повышенной чувствительности организма к стоматологическим препаратам in vitro // Стоматология для всех.- 2004. - №3. С.44-47

50. Решение о выдаче патента РФ на изобретение по заявке № 2004107547/15

от 02.07.2004. «Способ определения чувствительности организма к фар-

мацевтическим препаратам, стоматологическимматериалам». Козаченко КВ., Лебедев К.А., Максимовский Ю.М, Митронин А.В., Понякина ИД, Строкина ОМГОУВПОМГМСУ.

51. Митронин А.В., Царева Т.В., Николаева Е.Н., Митронин В.А., Фомичева Е.М. Оценка антимикробной активности гидроксида кальция в лечении периодонтита//DentalForum. -M, 2004. -№1. - С. 9-13.

52. Митронин А.В. Патоморфологические изменения соединительной ткани при хроническом периодонтите и аспекты реабилитации околозубных тканей//DentalForum. - M, 2004. -М1. - С. 64-69.

53. Митронин А.В., Робустова ТР. Дцаптоген иммуномодулирующего действия в лечении больных с периодонтитом // Материалы ХП Всеросс. научно-практ. конференции «Актуальные проблемы стоматологии».- М., 2004.- С.163-164.

54. Митронин А.В., Царев В.Н., Максимовский Ю.М. Дифференциальная диагностика деструктивных форм периодонтита на основании данных микробиологического исследования с помощью полимеразной цепной реакции // Материалы XII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии».- М., 2004.- С. 164-166.

55. Митронин А.В., Царев В.Н., Максимовский Ю.М., Робустова Т.Г. Оценка эффективности трансканального применения Коллапан-геля, содержащего антимикробные средства в лечении деструктивных форм хронического периодонтита на основании данных молекулярно-генетических исследований // Материалы ХП Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии».- М., 2004.- С. 166-169.

56. Понякина И.Д., Козаченко Н.В., Митронин А.В., Строкина О.М., Саган Л.Г. Определение чувствительности к стоматологическим материалам и препаратам по тестам повреждения нейтрофилов периферической крови // Материалы ХШ Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии» и Труды IX съезда Стоматологической ассоциации России.- М., 2004.- С.574-575.

Заказ №555. Объем 2 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». Г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

Р23535

РНБ Русский фонд

2005-4 23070

Актуальность исследования

Проблема лечения хронического периодонтита является одной из важных и не полностью решенных задач терапевтической и хирургической стоматологии. Это связано со значительной распространенностью этого заболевания, сложностью и трудоемкостью врачебных манипуляций, большим процентом неудач и осложнений при лечении [16; 17; 23; 98; 123; 128; 184; 202; 261].

Одонтогенный инфекционный очаг часто ведет к развитию общих заболеваний, прогрессированию и распространению воспаления, что делает эндодонтию одной из важнейших проблем стоматологии [27; 28; 32; 83; 233; 347; 388]. Многообразие течения хронического периодонтита во многом связано с этиологическими факторами, что требует разработки' новых технологий клшшко-лабораторной диагностики [222]. Для устранения основных патогенов необходимо внедрение новой стратегии местной лекарственной терапии с избирательным выводом медикаментозных препаратов для санации периапикального очага [43; 150]. Как в развитии верхушечного периодонтита, так и в регрессе острых и хронических форм заболевания, наряду с микробным фактором ведущую роль играет иммунная система организма [42; 150]. При нарушении иммунной системы, несмотря на правильно проведенное лечение, отсутствуют стабильные результаты, не происходит регресс патологического околоверхушечного очага, нередко возникает прогрессирование воспалительного процесса, и развиваются его осложнения [12; 184; 414]. Нарушения иммунитета, в том числе при сопутствующих заболеваниях, значительно повышают вероятность развития множественных периапикальных хронических очагов [118; 271; 275; 366]. Отмечается взаимосвязанность одонтогенных очагов инфекции и течения ряда общих болезней инфекционной, аллергической, аутоиммунной природы [13; 182; 307; 362; 422]. Об этом свидетельствуют высокие цифры осложнений (26,5%) после полноценного лечения периодонтита у пациентов с фоновой патологией [124], и низкий процент (26%) - уменьшений размера очага деструкции костной ткани в околоверхушечной области через 12 месяцев [101].

Достаточно дискуссионным в лечении периодонтита является «доверхушечная» и «заверхушечная терапия». В этой связи необходим оптимальный выбор препарата, определение показаний и противопоказаний к методам их введения и выведения и установления эффекта лечения.

Учитывая ведущую роль общих и местных защитных реакций организма в течении и исходе инфекционного воспалительного заболевания [44; 64; 105; 106; 110; 210; 372], необходима диагностика общего и местного иммунитета и разработка дифференцированных программ лечения, в том числе иммунокоррекции.

При лечении хронического периодонтита, бывает необходимо укрепить одиночные или подвижные зубы с помощью эндодонто-эндооссальных им-плантатов (стабилизаторов) и последующего их использования при ортопедическом лечении [8; 159; 160; 161; 191; 428]. Вместе с тем эндодонто-эндоооссальная имплантация в России не получила должного развития, поэтому приоритетной задачей является разработка отечественных имплантатов и их применение в консервативно-хирургическом лечении у больных с одон-тогеннными деструктивными очагами, сохранение функции зубов.

В этой связи актуальной и нерешенной проблемой является разработка новых методов диагностики и прогрессивных программ местного и общего лечения, профилактики осложнений деструктивных форм хронического периодонтита.

Цель исследования

Разработка патогенетической концепции диагностики, лечения и реабилитации больных с деструктивными формами хронического периодонтита.

Задачи исследования

1. Разработать клиническую, микробиологическую, иммунологическую, диагностику хронического периодонтита, в том числе на фоне сопутствующих болезней и иммунной недостаточности.

2. Определить виды вирулентной микробной флоры при различном течении деструктивных форм хронического периодонтита методом генодиагностики.

3. Разработать клинико-микробиологическую диагностику и оценку эффективности антибактериальных средств при лечении периодонтита.

4. Разработать алгоритм иммунологической диагностики и стратегию иммунокоррекции при комплексном лечении больных с деструктивными формами хронического периодонтита.

5. Разработать и оценить клинико-лабораторные методы определения повышенной чувствительности организма к фармацевтическим препаратам и стоматологическим материалам.

6. Разработать эффективные дифференцированные программы эндодонтического лечения при различных проявлениях деструктивных форм хронического периодонтита.

7. Разработать и апробировать эндодонто-эндооссальные имплантаты, оценить результаты их применения при лечении хронического периодонтита.

8. Обобщить 14-летний опыт диагностики и лечения больных с хроническим периодонтитом, разработать практические рекомендации для клинической стоматологии и внедрить новые технологии в учебный процесс.

Научная новизна

В результате проведенных исследований впервые разработана комплексная клиническая, микробиологическая, иммунологическая и общеорганная функциональная диагностика хронического периодонтита и предложено выделение 4 групп пациентов, имеющих: хронический деструктивный периодонтит с поражениями не более двух зубов; множественный хронический деструктивный периодонтит; хронический деструктивный периодонтит на фоне сопутствующих заболеваний организма; хронический деструктивный периодонтит, как причина очагово-обусловленных заболеваний.

Установлены различные диагностические критерии - клинико-микро-биологические и иммунологические у больных с одиночными и множественными деструктивными процессами в периодонте, в том числе на фоне сопутствующих заболеваний.

Впервые в отечественной лабораторной практике при молекулярно-генетическом исследовании микрофлоры корневых каналов и периапикальных очагов с помощью ПЦР выявлены маркеры B.forsythus и T.denticola.

Для различных групп пациентов предложены принципиально новые программы лечения, в том числе дифференцированный подход к местному и общему применению антибактериальных препаратов, обладающих антимикробным и иммунокоррегирующим эффектом, остеопластических регенеративных биоматериалов.

Научно обоснована эффективность применения новых эндоканальных препаратов гидроксида кальция - Апексдент и Calciject, а также биоматериапа Коллапан (К. Л, М) для пролонгированного антисептического действия на систему корневых каналов и остеостимуляции периапикального деструктивного очага при отсроченном лечении хронического периодонтита. Выявлена эффективность использования отечественных внутриканальных пломбировочных паст и силеров Тиэдента, Силдента и Виэдента для гуттаперчевых штифтов.

Установлена взаимосвязь клинических рентгенологических и лабораторных показателей хронического периодонтита и результатов его лечения с использованием различных методов и эндоканальных материалов.

Впервые разработаны и применены дифференцированные программы комплексного лечения деструктивных форм хронического периодонтита с использованием методов детоксикации организма, дозированной коррекции иммунитета, применения остеорегенеративных материалов.

Впервые разработаны и предложены к внедрению быстрые и безопасные иммунологические тесты - новые способы in vitro и in vivo определения чувствительности организма к фармацевтическим препаратам, стоматологическим материалам.

Разработаны и применены новые отечественные эндодонто-эндооссальные имплантаты, определены показания к их использованию у больных с хроническими околозубными очагами инфекции и определена их эффективность для сохранения функции зубов.

Создана патогенетически обоснованная стратегия комплексного лечения и реабилитации больных с деструктивными формами хронического периодонтита, в том числе на фоне сопутствующих заболеваний.

Практическая значимость

Для практической стоматологии предложен новый подход к выделению клинических форм хронического деструктивного периодонтита. Для улучшения этиологической диагностики хронического периодонтита разработаны и апробированы молекулярно-генетические методы, клипико-микробиологические критерии подбора антисептических средств и оценки их эффективности.

Для лечения деструктивных форм хронического периодонтита предложены антибиотики цефтриаксон и кларитромицин, обладающие антимикробной и иммуномодулирующей активностью с местным эндоканальным применением, а также гидроксидсодержащие препараты (Апексдент, Calciject) и остеорегенеративный отечественный материал: Коллапан (К, JI, М).

Разработаны клинико-лабораторные иммунологические тесты определения чувствительности организма к фармацевтическим препаратам и стоматологическим материалам для правильного подбора лекарственных веществ.

Рекомендовано включение препарата-адаптогена иммуномодулирующего действия Милайфа и иммуномодулятора Имудона, а также антиоксиданта-энтеросорбента Энтеросгеля в комплексное лечение периодонтита у больных на фоне иммунной недостаточности.

Разработаны схемы реабилитации больных с деструктивными формами хронического периодонтита, в том числе имеющих иммунную недостаточность.

Предложены новые отечественные эндодонто-эндооссальные имплантаты для укрепления и функциональной стабилизации одиночных, подвижных зубов при лечении деструктивных форм хронического периодонтита.

Положения, выносимые на защиту

1. Диагностическое обследование пациентов с хроническими периапикальными очагами воспаления, в том числе, имеющих сопутствующие заболевания должно быть комплексным и основываться на клиническом, рентгенологическом, микробиологическом, иммунологическом исследованиях.

2. Деструктивные формы хронического периодонтита характеризуются значительным изменением клинико-иммуннологической картины, что требует выделения разных групп пациентов: с поражением не более двух зубов; с множественными околоверхушечными деструктивными процессами; в том числе на фоне сопутствующих болезней и с одонтогенным очагом инфекции, как причины общих заболеваний.

3. В этиологической диагностике деструктивных форм периодонтита необходимо применение молекулярно-генетического метода исследований для установления вирулентных бактерий, их чувствительности к антибактериальным препаратам и мониторинга эффективности проводимого лечения.

4. Хронический периодонтит ведет к угнетению и дисбалансу местных иммунологических реакций - клеточных и гуморальных. Нарушения общего иммунитета прямопропорционально зависит от формы хронического периодонтита, количества пораженных зубов и особенностей сопутствующих болезней.

5. Традиционная эндодонтическая обработка корневых каналов является недостаточной для воздействия на агрессивную микрофлору, особенно при множественных деструктивных очагах и у больных с сопутствующей патологией.

6. Антибиотики нового поколения цефтриаксон и кларитромицин значительно снижают микробную обсемененность в корневом канале, модулируют местные неспецифические реакции при лечении хронического периодонтита.

7. Временное пломбирование корневых каналов с пролонгированным антисептическим воздействием препаратами гидроксида кальция Апексдент и Calciject, эффективно санируют корневую систему, предотвращают обострение воспалительного процесса. Установлена высокая антибактериальная эффективность и остеоиндуктивное и остеокондуктивное действие отечественного биопрепарата Коллапан с антибактериальными средствами, ведущая к регрессу околоверхушечного очага деструкции и построению зрелой костной ткани.

8. Клинико-лабораторные иммунологические тесты определения чувствительности организма к фармацевтическим препаратам, стоматологическим материалам способствуют правильному подбору лекарственных веществ для лечения и обеспечивают профилактику аллергических реакций.

9. Лечеиие больных с множественным хроническим периодонтитом при развитии иммунной недостаточности должно быть комплексным и сочетать как методы местной терапии деструктивных одонтогенных очагов, так и коррекцию иммунитета. Дозированная иммунотерапия с применением препаратов Имудон и Милайф корригирует иммунитет и неспецифическую реактивность организма, а антиоксидант Энтеросгель обеспечивает детоксикацию. Все это повышает эффективность лечения и реабилитацию пациентов.

10. При комплексном лечении хронического периодонтита и укрепления одиночных и подвижных зубов эффективны разработанные нами эндодонто-эндооссальные имплантаты, обеспечивающие их стабильность и функцию.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику терапевтического и хирургического отделений и клинико-иммунологической лаборатории клинико-диагностического центра ГОУ ВПО МГМСУ МЗ РФ.

Материалы диссертации используются в учебном процессе при чтении лекций студентам, на теоретических и практических занятиях при обучении студентов, клинических интернов, ординаторов и аспирантов на кафедрах МГМСУ: факультетской терапевтической стоматологии; факультетской хирургической стоматологии и имплантологии; стоматологии общей практики ФПКС; микробиологии иммунологии и вирусологии; туберкулеза.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и опубликованы на Первом республиканском съезде иммунологов и аллергологов (Душанбе, 1991); Международной научно-практической конференции «Профилактика и лечение основных стоматологических заболеваний» (М., 1995); Международной научно-практической конференции: «Достижения и перспективы стоматологии» (М., 1999); IX, X, XI Российском национальном конгрессе «Человек и Лекарство» (М., 2002, 2003, 2004); 2-м Всероссийском конгрессе по дентальной имплантологии (Самара, 2002); Четвертой международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (М., 2003); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии», посвященной 120-летию со дня рождения А.И.Евдокимова (М., 2003); Всероссийской научно-практической конференции - Первого Всероссийского стоматологического форума «Дентал Ревю» (М., 2004); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии» 15 Московского Международного стоматологического форума (М., 2004); совместном совещании кафедр МГМСУ: факультетской терапевтической стоматологии; госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии; факультетской хирургической стоматологии и имплантологии; стоматологии общей практики ФПКС; микробиологии, иммунологии и вирусологии; пропедевтики стоматологических заболеваний и стоматологии факультета усовершенствования врачей МОНИКИ; а также лаборатории кинической иммунологии КДЦ МГМСУ (протокол №9 от 1 июля 2004 г.).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 56 научных работ: 22 журнальные статьи, в том числе 15 - в научных изданиях, рекомендованных ВАК МО РФ; главы 5 монографий; 24 работы в материалах Международных и Всероссийских научных конгрессов и конференций; 1 учебно-методическое пособие и 2 методические рекомендации; получены 1 патент РФ на изобретение и 1 решение о выдаче патента РФ на изобретение.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Робустова Т.Г., Лебедев К.А., Макашовский Ю.М., Поиякгша И.Д., Митронин А.В. и др. Иммунный статус в полости рта //Методические рекомендации. - М.:ММСИ.~ 1990.- 28 с.

2. Ушаков Р.В., Свищева И.Н., Царев В.Н., Митронин А.В. Биологические свойства комплексов поливинил пирролидона с метронидазолом и нита-золом // Материалы Всесоюзной конференции «Водорастворимые полимеры и их применение». Иркутск,- 1991. с.229

3. Митронин А.В. Обоснование применения иммуномодуляторов при лечении больных с хроническими очагами инфекции в периодонтите //Материалы Первого Республ. съезда иммунологов и аллергологов,- Душанбе, 1991 - с. 116117

4. Митронин А.В., Ушакова Т.В. Влияние микрофлоры на иммунологические реакции при периодонтите // Сборник. Клиника и лечение патологии сформированной зубочелюстной системы,- М.- 1993. с.25-27

5. Митронин А.В. Использование иммунологического анализа в диагностике и лечении хронического периодонтита // Профилактика и лечение основных стоматологических заболеваний. Материалы международной научно-практической конференции.- Ижевск, 1995.-е.37-38

6. Макашовский Ю.М., Елисеева Н.Б., Мптроппп А.В. Влияние пино-каднпепа на клпнико-нммунологнчеекпн статус больных: в комплексном лечении пародонтнта // Стоматология.-1995.- №6.- Москва, с.20-22

7. Макашовский Ю.М., Митронин А,В., Чиркова Т.Д., Ульянова Т.В. Лечение периодонтита//Методические рекомендации.- М.:ММСИ, 1997.-23 с.

8. Робустова Т.Г., Митропнн А.В. Эндодонто-эндооссальная имплантация // Клиническая стоматология.- М., 1998.- №2.- с.20-24

9. Митронин А.В., Ульянова Т.В. Результаты эндодонтического лечения хронического периодонтита у больных туберкулезом легких // Материалы Международной научно-практической конференции. «Достижения и перспективы стоматологии»,- Москва, 1999,- с.220-223

10. Митронин А.В. Клинико-иммунологическая характеристика больных с хроническими одонтогенными очагами инфекции на фоне соматической патологии // Материалы Междунар. научно-практ. конф. «Современные аспекты профилактики и лечения стоматологических заболеваний»,- Москва, 2000,- с. 118-120

11. Митронин А.В., Бархатов Ю.В. Эндодонтическое лечение с применением пломбировочного материала Тиэдент // Материалы Международной научно-практической конференции». «Современные аспекты профилактики и лечения стоматологических заболеваний»,- Москва, 2000,- с. 120-121

12. Mi Пронин А.В. Эффективность консервативного лечения хронического периодонтита у больных на фоне соматической патологии // Стоматология на пороге третьего тысячелетия. Материалы Российского научного форума с международным участием».- Москва, 2001.- С.223-225

13. Митронин А.В., Бархатов Ю.В. Клиническая оценка гидроксиапатитсо-держащей пасты для пломбирования корневых каналов // Стоматология на пороге третьего тысячелетия. Материалы Российского научного форума с международным участием.- Москва, 2001.- с.225-227

14. Мисник В.П., Макашовский Ю.М., Пожарицкая М.М., Степанченко А.В., Митронин А.В. и др. Основные болевые синдромы лица // Монография. Часть 2. М.:МГМСУ, 2001.- 87 с.

15. Мисник В.П., Максимовскгш Ю.М., Пожарицкая М.М., Степанченко А.В., Митронин А.В. и др. Оценка информативности тригеминальиых сомато-сенсорных вызванных потенциалов для изучения системы тройничного нерва в норме и патологии//Монография. Часть 3. М.:МГМСУ, 2001.- 96с.

16. Мисник В.П., Максимовскгш Ю.М., Митронин А.В., Степанченко А.В. и др. Вегетативные неврологические и другие синдромы при заболеваниях головы и шеи //Монография. Часть 1. М.:МГМСУ, 2002 - 121 с.

17. Митронин А.В. Внутриканальные имплантаты для укрепления зубов -опорных зубных протезов // Труды 2-го Всероссийского конгресса по дентальной имплантологии.- Самара,- 2002.- СЛ 01-103

18. Митронин А.В. Лечение деструктивных форм хронического периодонтита с применением материала «Тиэдент» // В жури.: Эндодонтия today.-СПб, 2002.-№>3-4.-Т.2.- С.22-25

19. Мисник В.П., Макашовский Ю.М., Митронин А.В., Чеглаков Ю.А. и др. Сосудистые и воспалительные заболевания и синдромы головы и шеи // * Монография. Часть 4. М.:МНТК «Микрохирургии глаза», 2003 - 135 с.

20. Мисник В.П., Макашовский Ю.М., Митронин А.В., Чеглаков Ю.А. и др. Сосудистые и воспалительные заболевания а синдромы головы и шеи // Монография. Часть 5. М.:МНТК «Микрохирургии глаза», 2003.- 84 с.

21. Мишин В.Ю., Григорьев Ю.Г., Завраэюнов С.П., Митронин А.В. и др. Туберкулез полости рта и костей лицевого черепа // Учебно-методическое пособие для студентов медицинских вузов интернов, ординаторов и врачей стоматологов. М., Рекомендовано УМОМЗ РФ.- 2003.- 63 с

22. Максимовский Ю.М., Митронин А.В. Внутрикаиальиая обтурация кальцийсодержащим препаратом «Calciject» // Институт стоматологии.- СПб., 2003.- №1(18).- С.70-71

23. Годунова М.И., Козаченко Н.В., Митронин А.В. Нейтрофилдер мен лимфоциттердщ жергткпи анестетиктерге (Апоптоз нейтрофшов и лимфоцитов при непереносимости местных анестетиков) // В окури.: Медицина и экология,- Казахстан, г.Караганда, 2003.-ЛЬ4.- Т.29,- С.56-59.

24. Митронин А.В. Рентгенографическая оценка отдаленных результатов лечения деструктивных форм хронического периодонтита с применением иммуномодуляторов // Материалы X российского национального конгресса «Человек и лекарство». Москва, 2003.- с. 189

25. Нехорошева JI.C., Митронин А.В. Экспериментальное изучение эффективности различных материалов, применяемых для герметизации апикальной части корневого канала // Материалы X российского национального конгресса «Человек и лекарство».- Москва, 2003.- с.383

26. Митронин А.В. Реабилитация периодонта и сохранение функции зуба // Материалы межинстит. научно-практ. конф. «Современные медицинские проблемы оптимизации безопасности жизнедеятельности населения».- М., 2003,- С.27-29

27. Максимовский Ю.М., Митронин А.В. Эффективность клинического использования отечественных внутриканальных материалов в терапии острых форм верхушечного периодонтита // Здоровье и образование в XXI веке: Материалы Четвертой международной начно-практической конференции. - М.: Изд-во РУДН, 2003. - С. 399

28. Галушкина О.А., Л<ша кпп М.В., Мнтроппп А.В.j Темпе IVI.IO., Чер-иимкппА.С. Сравнительный анализ конструктивных решений для транедентальных шшлантатов // Конверсия в машиностроении Межотраслевой информационно-аналитический научно-технический п общественный журнал ученых н инженеров конверсируемого машиностроения. // М.: «Ипформконверспя».- 2003.- №2(57).- 47-55

29. Мнтроннн А.В., Луцкая Я.Я., Бруннер Р.А., Носов В.В., Путь С.А., Ро-бустова Т.Г. Ммлайф - новый адаптоген нммупомодулнрующего действия н его применение в стоматологической практике // Российский стоматологический журнал.- М., 2003.- №4.- С. 25-27

30. Мптрошш А.В. Сравнительная оценка лечения деструктивных форм хронического периодонтита различными антисептическими пастами // Российский стоматологический журнал.- М., 2003.- №5.- С. 46-48

31. Макхимовскнй Ю.М., MirrponiiH А.В., Галушкина О.А. Влияние биоактивного костнопластического материала Коллапан на околоверхушечные деструктивные очаги при периодонтите // Материалы Всеросс. научно-практ. конференции «Актуальные вопросы стоматологии».- М., 2003.- С.84-85.

32. Галушкина О.А., Ломакин М.В., Митронин А.В., Базикян Э.А. Экспериментальное исследование новой конструкции трансдентального стабилизатора // Сборник тезисов Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии».- М., 2003.- С.27-28.

33. Макснмовскпп Ю.М., Мптрошш А.В. Анализ диагностических форм хронических деструктивных очагов в периодонтите // Стоматология для всех.- М., 2003.- №4.- С. 24-26

34. Макспмовскнй Ю.М., Митронин А.В., Григорьев Ю.Г. Антппнфек-инонная защита в комплексно»! лечении больных с туберкулезом // Стоматология для всех!- М., 2003.- №4.- С. 36-38

35. Митронин А.В. Применение .материала Аргецем в лечении больных с перфорациями зубов // Российский стоматологический журнал.- М., 2003.- №6.- С.32-33

36. Митронин А.В. Отсроченный метод лечения хронического периодонтита с применением гидроксида кальция у больных, имеющих сопутствующие заболевания организма // Стоматология сегодня.- М., 2003.- №9-10(31).-С.18.

37. Эндодонто-эпдооссалъный гшплаптат. Патент РФ па изобретение ЛЬ 22228727. Опубликовано в БИ.- 2004.- Х°14. Ломакин М.В., Иванов С.Ю., Базикян Э.А., Галушкина О.А., Митронин А.В.

38. Мптрошш А.В., Годунова М.И., Козачепко II.B. Аноптотпческая активность полиморфно-ядерных лейкоцитов в условиях непереносимости лекарственных препаратов // Российский стоматологический журнал.- М., 2004.- №4,- С. 11-13

39. Митронин А.В., Максимовский Ю.М. Опыт использования отечественных эндоканальных паст в терапии верхушечного периодонтита // Дентал-Ревю. Сборник трудов Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии».- М., 2004 .- С. 191-194.

40. Митронин А.В., Царев В.Н., Ушаков Р.В., Тютюник IO.JL, ЛасточкинА.А. Экспериментальная оценка иммуномодулирующего и антибактериального действия антибиотиков у больных с хроническим периодонтитом // Дентал-Ревю. Сборник трудов Всеросс. науч.-практ. конф. «Образование, наука и практика в стоматологии»,- М., 2004. - С. 197-201.

41. Максимовский Ю.М., Мнтрошш А,В. Основные направления профилактики н лечения хронического воспаления в области перподонта // Российский стоматологический журнал.- М., 2004.- №1.- С.16-19.

42. Царев В.Н., Митронин А.В., Николаева Е.Н., Щербо С., Земляная Н., Воронцова Н. Трансканальное использование антибиотиков нового поколения в лечении хронического периодонтита и оценка их эффективности с применением генодиагностики //Кафедра.- М., 2004.- Xq9.~ С.34-40.

43. Митронин А.В., Царев В.Н. Кчинико-микробиологическая оценка эффективности эндоканалъиого применения биоактивного геля Коллапан в лечении хронического периодонтита //Новое в стоматологии.- 2004. - №5.-С. 50-60

44. Царев В.Н., Митронин А.В., Максимовский Ю.М., Ушаков Р.В., Николаева Е.Н., Тютюнпк IO.JI. Диагностика хронического периодонтита с помощью полпмеразной цепной реакции п перспективы эпдо-донтнческого применения макролпдов н цефалоспорпнов // Стоматология для всех,- М., 2004.- №1.- С.8-11.

45. Митронин А.В., Максимовский Ю.М. Отдаленные результаты лечения деструктивных форм хронического периодонтита с применением материала КоллапАн // Материалы XI российского национального конгресса «Человек и лекарство». Москва, 2004.- с.254-255.

46. Митронин А.В., Митрофанов В.И., Пшеничникова С.А., Гусева А.А., Воронина К.Ю., Митронин В.А. Пролонгированная антисептическая обработка корневых каналов при лечении периодонтита // Материалы XI российского национального конгресса «Человек и лекарство»,- Москва, 2004.-c.255.

47. Ушаков А.И., Митроппп А.В., Гребенникова И.П., Робустова Т.Г., Ушаков А.А., Гакоева А.А. Отдаленные результаты применения препарата «Коллаиап» при вмешательствах на челюстях // Российский стоматологический журнал.- М., 2004.- №3.- С.20-24.

48. Макашовский Ю.М., Мнтронии А.В., Закарян А.В. Прпменеипе де-пофореза гидроокиси медн-кальцпя в лечении хронического периодонтита // Стоматология для всех,- М., 2004.- №2.- С.4-9.

49. Попякнна И.Д., Строкпна О.М., Митронин А.В., Козаченко Н.В., Лебедев К.А. Выявление повышенной чувствительности организма к стоматологическим препаратам in vitro // Стоматология для всех,- 2004.-№3. С.44-47

50. Решение о выдаче патента РФ на изобретение по заявке ЛЬ 2004107547/15 от 02.07.2004. «Способ определения чувствительности организма к фар-мацевтичеешм препаратам, стоматологическим материалам». Козаченко Н.В., Лебедев К.А., Макашовский Ю.М., Митронин А.В., Понякина И.Д., Стротта О.М. ГОУВПОМГМСУ.

51. Митронин А.В., Царева Т.В., Николаева Е.Н., Митронин В.А., Фомичева Е.М. Оценка антимикробной активности гидроксида кальция в лечении периодонтита//Dental Forum.-М., 2004.-ЛЫ.- С.9-13.

52. Митронин А.В. Патоморфологические изменения соединительной ткани при хроническом периодонтите и аспекты реабилитации околозубных тканей //Dental Forum.-М., 2004.-ЛЬ1.-С.64-69.

53. Митронин А.В., Робустова Т.Г. Адаптоген иммуномодулирующего действия в лечении больных с периодонтитом // Материалы XII Всеросс. научно-практ. конференции «Актуальные проблемы стоматологии»,- М., 2004,- С.163-164.

54. Митронин А.В., Царев В.Н., Максимовский Ю.М. Дифференциальная диагностика деструктивных форм периодонтита на основании данных микробиологического исследования с помощью полимеразной цепной реакции // Материалы XII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии».- М., 2004.- С. 164-166.

55. Митронин А.В., Царев В.Н., Максимовский Ю.М., Робустова Т.Г. Оценка эффективности трансканального применения Коллапан-геля, содержащего антимикробные средства в лечении деструктивных форм хронического периодонтита на основании данных молекулярно-генетических исследований // Материалы XII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии».- М., 2004.- С. 166-169.

56. Понякина И.Д., Козаченко Н.В., Митронин А.В., Строкина О.М., Саган Л.Г. Определение чувствительности к стоматологическим материалам и препаратам по тестам повреждения нейтрофилов периферической крови // Материалы XIII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии» и Труды IX съезда Стоматологической ассоциации России,- М., 2004,- С.574-575.

Объем и структура работы

Диссертационная работа изложена на 330 страницах машинописного текста, содержит 51 таблицу, 71 рисунок. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.

выводы

1. Хронический деструктивный периодонтит характеризуется значительным разнообразием клинической картины, что требует выделения следующих 4 групп пациентов: с поражением не более двух зубов; с множественными околоверхушечными деструктивными процессами; таковыми на фоне сопутствующих общих болезней; одонтогенным очагом инфекции, как причины очагово-обусловленных заболеваний.

2. Этиологическая диагностика хронического деструктивного периодонтита должна основываться на применении современных технологий микробиологического и молекулярно-генетического исследований для установления вида основных патогенов, их чувствительности к антибактериальным препаратам. Методом генодиагностики установлена высокая частота выявления вирулентных анаэробных видов бактерий (A.actinomycetemcommitans, P.intermedia, P.gingivalis, B.forsythus, T.denticola) и их персистенции в корневых каналах, а обнаруженные маркеры B.forsythus и T.denticola ранее при культуральном методе не выявлялись.

3. Новые методы клинико-микробиологического контроля лечения хронического периодонтита основаны на учете выделенных штаммов бактерий, определении их чувствительности к антисептическим препаратам и оценке эффективности их действия по учету частоты встречаемости микрофлоры после временной эндоканальной терапии.

4. Установлены различные нарушения общего иммунитета - от компенсированных изменений до хронической эндогенной интоксикации, прямопропорционально зависящие от формы хронического периодонтита и выделенных нами различных его проявлений. Хронический периодонтит ведет к угнетению и дисбалансу местных иммунологических реакций, как клеточных, так и гуморальных.

5. Применение разработанных нами точных, простых и чувствительных иммунологических методов определения непереносимости организмом фармацевтических препаратов и стоматологических материалов позволяет правильно подбирать лекарственные вещества для лечения и обеспечивать профилактику аллергических реакций.

6. Традиционная антисептическая обработка системы корневых каналов является недостаточной для воздействия на агрессивную микрофлору, особенно при множественных деструктивных очагах и у больных с сопутствующей патологией. Для повышения эффективности лечения местно показаны антибиотики - цефтриаксон и кларитромицин, обладающие бактерицидным и иммуномодулирующим действием.

7. При лечении деструктивных форм хронического периодонтита показано пролонгированное антисептическое воздействие препаратов гидроксида кальция Апексдент и Calciject с технологией временного пломбирования корневых каналов, что предотвращает обострение воспалительного процесса. Наиболее эффективна обтурация каналов методом латеральной конденсации гуттаперчи с использованием отечественных силеров Силдента, Виэдента и эндоканалыюй пасты Тиэдент.

8. При лечении множественных периапикальных очагов, в том числе у больных с сопутствующими заболеваниями, установлена высокая терапевтическая эффективность остеоиндуктивного и остеокондуктивного отечественного биопрепарата - Коллапан-гель, ведущая к регрессу очага деструкции и построению зрелой костной ткани. Антибатериальные средства, находящиеся в Коллапане - клафоран, линкомицина гидрохлорид, метронидазол определяют опосредованное пролонгированное воздействие и ликвидацию микробной флоры в системе корневого канала и околоверхушечном очаге.

9. У больных с хроническим деструктивным периодонтитом не более 2-х зубов наблюдался преимущественно гранулематозный процесс (73,4%) и 1 установлены нарушения местного иммунитета. Эндодонтическое лечение с применением антибиотиков, препаратов гидроксида кальция в комплексной реабилитации с иммунокоррекцией Имудоном, витаминотерапией обеспечивало успех в 97,4% случаев.

10. У больных с множественным хроническим деструктивным периодонтитом превалировали гранулематозные очаги (65,5%) и их сочетание с гранулирующей формой (9,2%). Заболевания зубов обуславливали нарушения общего иммунитета - напряженность или дисбаланс, а также достоверные изменения местных иммунологических реакций. Положительные результаты комплексного лечения достигались коррекцией общего и местного иммунитета с использованием препаратов Имудона, Милайфа, Энтеросгеля и применением в эндодонтии гидроксида кальция, Коллапана, Успех лечения составил 92,1% случаев.

11. У больных с хроническим деструктивным периодонтитом на фоне сопутствующих заболеваний чаще диагностировалась гранулирующая форма (54%), увеличивалось количество смешанных деструктивных поражений в периодонте (15,4%). Выявлена иммунная недостаточность с явлениями хронической эндогенной интоксикации организма. В комплексной терапии необходимо применение иммунокоррекции, детоксикации, общеукрепляющих лечебных мероприятий. Для санации каналов, периапикалыюго очага, а также стимуляции остеогенеза показано использование препарата Коллапан, что обеспечивало успех в 89,7% случаев.

12. У больных с хроническим деструктивным периодонтитом, признанным источником инфекции и причиной общесоматических заболеваний, выявлено преобладание гранулирующей формы (73,5%), сопровождающейся нарушением иммунитета с явлениями хронической эндогенной интоксикации. В комплексной реабилитации пациентов неотложным вмешательством является удаление зуба - очага инфекции, антибактериальная, детоксикационная и иммуномодулирующая терапия. Консервативное лечение зуба у больных с заболеваниями кроветворной системы, компенсированными болезнями ЖКТ, сердечно-сосудистой патологией определяет общий специалист, оно успешно с использованием биопрепарата Коллапан (К, JI) в стадии ремиссии заболеваний.

13. Зубосохраняющая методика эндодонто-эндооссальной имплантации, в том числе с применением разработанного нами имплантата, повышает эффективность лечения хронического периодонтита у зубов, требующих укрепления и функциональной стабилизации.

14. 14-летний опыт комплексного лечения хронического деструктивного периодонтита доказывает необходимость дифференцированного подхода к диагностике разнообразных его проявлений, с учетом этиологических факторов, состояния иммунитета и наличия сопутствующих заболеваний и, в соответствии с этим, применение патогенетически обоснованных программ общего и местного лечения, а также реабилитации пациентов в отдаленные сроки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для практической стоматологии среди пациентов с хроническим периодонтитом рекомендуется выделять: хронический деструктивный периодонтит с поражением 1-2 зубов, множественный хронический деструктивный периодонтит, хронический деструктивный периодонтит на фоне сопутствующих заболеваний и хронический деструктивный периодонтит, как одонтогенный очаг, являющийся источником инфекции для общеорганной патологии.

2. В практике стоматолога при лечении хронического деструктивного периодонтита для улучшения диагностики рекомендуется применять вопросник для регистрации сопутствующих болезней органов и систем.

3. Клиническую диагностику различных проявлений деструктивных форм хронического периодонтита рекомендуется сочетать с микробиологическими методами определения вирулентных бактерий с помощью полимеразной цепной реакции и дополнять антибиотикограммой, которые помогают в выборе и оценке эффективности антисептических средств для обработки системы корневого канала и периапикального очага.

4. У больных с множественными периапикальными очагами, в том числе па фоне сопутствующих заболеваний при планировании комплексного лечения рекомендуется дополнять иммунограммой исследования общего и местного иммунитета, что позволит выявить иммунологическую недостаточность и эндогенную интоксикацию, и определить стратегию иммунокоррекции и детоксикации.

5. С целью правильного подбора лекарственных веществ и обеспечения профилактики аллергических реакций у пациентов следует применять клинико-лабораторные иммунологические тесты определения чувствительности организма к фармацевтическим препаратам и стоматологическим материалам.

6. Для местного антибактериального лечения хронического деструктивного периодонтита предлагаются схемы применения антибиотиков цефтриаксона и кларитромицина (10-50 мг/л), обладающих антимикробной и иммуномодулирующей активностью при местной эндоканальной терапии, а также гидроксидсодержащих препаратов (Апексдент, Calciject).

7. Для повышения эффективности лечения периодонтита и - регресса деструктивного очага предложена методика применения отечественного остеорегенеративного материала Коллапан с включением антисептических средств Клафорана, Линкомицина гидрохлорида, Метронидазола. Биоматериал Коллапан (К, Л) показан для эндоканального лечения деструктивных форм периодонтита при сочетании Гр- и Гр+ облигатной и факультативно-анаэробной микрофлоры, высокой обсемененности, иммунной недостаточности организма, а Колапан-М рекомендуется применять при преимущественном выделении Гр+ облигатно-анаэробной флоры.

8. С целью коррекции иммунитета у больных с хроническим периодонтитом рекомендовано включать в комплексное лечение иммуномодулятор Имудон и препарат-адаптоген иммуномодулирующего действия Милайф, а также антиоксидант Энтеросгель.

9. Рекомендуется применение зубосохраняющей методики эндодонто-эндооссальной имплантации. Предложены новые эндодонто-эндооссальные имплантаты для консервативно-хирургических методов лечения деструктивных форм хронического периодонтита у зубов, требующих их укрепления.

10.При комплексной реабилитации больных с деструктивными формами хронического периодонтита, в том числе у больных на фоне сопутствующих общих заболеваний, рекомендуется диспансерное клинико-рентгенологическое наблюдение.