Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Роль даларгина в комплексном лечении новорожденных детей с респираторным дистресс-синдромом

НА ПРАВАХ РУКОПИСИ

РГВ од

- (." V < ; у Биченов Роланд Георгиевич

/

Роль даларгина в комплексном лечении

/

новорожденных детей с респираторным дистресс-синдромом

14.00.37 — анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону — 2000

Работа выполнена в Северо-Осетинской государственной медицинской академии

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Слепушкин В.Д.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Женило В.М.; , доктор медицинских наук, профессор Эстрин В.В.

Ведущая организация:

Кубанская государственная медицинская академия.

Зашита состоится » 2000 г. в ^^ час. и

заседании диссертационного совета К 084.53.02 в Ростовско государственном медицинском университете (344022 г. Ростов-на Дону, Нахичеванский переулок, 29)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовског государственного медицинского университета.

Автореферат разослан » 2000 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доцент В.А. Шовкун

о п 1 ? г 1 1 ~ С 1 "" Г 7 > > I ■ ■■ ' ^ ^ !

ОКЩЛЯ ХАРЛКТт1СТИк'Л РЛБОТМ

Актуальность темы.

Респираторный дистрссс-синдром ипляется наиболее частой причиной неонатальной заболеваемости и смертности. По данным ряда авторов респираторный дистресс-синдром развивается у 20% недоношенных детей, тогда как у новорожденных детей, родившихся до 28 недель гестадии, па их фра достигает 80% (В.Х.Виктор Ю, 1989; Дж.Греф, ¡997). В структуре болезней органов дыхания новорожденных РДСН составляет 51%. Летальность при тяжелых формах РДСН достигает 40% (А-А-КалагоЯГ е1 а1., 1987; 1).Ь.Во\\1оп, 1999).

Основными в лечении респираторного дистресс-синдрома новорожденных являются мероприятия, направленные на коррекцию сдвигов газообмена, гемодинамики, метаболических и других нарушений (В. А Гребенников ссоавт., 1995; Н.Н.Володин, 1997).

Главенствующая роль в терапии тяжелого РДСН принадлежит искусственной вентиляции легких (Н.Д.Болтенков, И.В.Исаев, 1993). Целью ИВЛ является устранение нарушений газообмена, для чего иногда применяются «жесткие» режимы вентиляции. «Жесткость» параметров вентиляции напрямую зависит от механических свойств и газообменных функций легких, в том числе от тяжести легочной гкпертензии и степени внутри- и внелегочного шунтирования крови. Следовательно, одним из перспективных направлений в оптимизации лечения респираторного дистресс-синдрома новорожденных может быть поиск препаратов, влияющих на гемодинамику малого круга кровообращения.

Теоретическими предпосылками к введению в комплекс интенсивной терапии респираторного дистресс-синдрома новорожденных синтетического аналога лей-энкефалина даларгина явились его фармакологические свойства — именно способность вызывать анальгезию (П.В.Сергеев, 1982; Б.М.Шлозников с соавт., 1989) и вазодилятацию без отрицательного влияния на системную гемодинамику (П.В.Сергеев, Н.Л.Шимановский, 1987); наличие аминокислоты

аржнина в шестом положении теоретически способно уне.тнчивап. вмрабожу МО-релаксирующего фактора.

И отечественной и зарубежной литературе практически отсутствуют данные о применении да^иргина у новорожденных с респираторным дисгресс-си ид ромом и о его влиянии на механические свойства и газообменные функции легких.

Цель исследования.

Повысить эффективность лечения респираторного дистресс-синдрома новорожденных и сократить число осложнений интенсивной терапии.

Задачи исследования:

1. Изучить механические свойства и газообменные функции легких у новорожденных с респираторным дистресс-синдромом.

2. Изучить особенности изменения механических свойств и газообменных функций легких на фоне применения синтетического аналога лей-энкефалина далиргина.

3. Дать сравнительную оценку влиянию даларгина и морфина гидрохлорида на динамику параметров искусственной вентиляции легких при респираторном дистресс-синдроме новорожденных.

4. Выявить факторы риска развития синдрома утечки воздуха и разработать мероприятия по профилактике баротравм легких у новорожденных детей с респираторным дистресс-синдромом.

Научная новизна исследования.

Исходя из современных представлений о патогенезе респираторного дистресс-синдрома, в том числе роли системы оксида азота, впервые исследуется влияние синтетического аналога лей-энкефалина даларгина на динамику механических свойств и газообменных функций легких у новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. Полученные данные будут сравниваться с динамикой показателей механических свойств и газообменных функций легких в группе деггей, которые получали лечение в соответствии с общепринятой схемой интенсивной терапии респираторного дистресс-синдрома новорожденных с применением морфина гидрохлорида.

На основе полученных данных будет разработана паЮ1 снсгичсски обоснованная схема лечения респираторио) о диоресс синдрома новорожденных с использованием препаратов, являющихся предшественниками синтеза оксида азота.

Практическая значимость работы.

Апробировано введение даларгина со скоростью 40 мм/кг в час у новорожденных с респираторным дистресс-синдромом Н-Ш степени, которым проводилась искусственная вентиляция легких.

Выявлено положительное влияние даларгина на изменения механических свойств и газообменных функций легких у новорожденных с респираторным дистресс-синдромом, на длительность искусственной вентиляции легких и частоту осложнений.

Установлены критические сроки наступления синдрома утечки иоздухд у новорожденных с респираторным дистресс-синдромом, находящихся на искусственной вентиляции легких. Разработаны мероприятия по профилактике синдрома утечки воздуха при использовании прессо-циклического режима искусственной вентиляции лекгих.

Внедрение результатов работы в практику.

Результаты диссертационных исследований используются в учебном процессе на кафедре анестезиологии и реаниматологии факультета последипломного образования Северо-Осетинской Государственной медицинской академии, в практической работе отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных детской республиканской клинической больницы г. Владикавказа.

По материалам диссертации опубликованы 4 печатные работы.

Апробация работы

Материалы диссертации апробированы на совместном заседании кафедры анестезиологии и реаниматологии факультета последипломного образования и кафедры госпитальной хирургии Северо-Осетинской государственной медицинской академии (октябрь, 2000).

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 100 сраницах машинописною чексга и состоит ич »ведения, обзора ли гсратуры. характеристики обследованных детей и методов исследования, главы собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 162 источника (121 отечественных, 41 иностранных). Текст диссертации иллюстрирован 40 таблицами и 17 рисунками.

Материал и методы исследования Проведено обследование 82 новорожденных с респираторным дистресс-синдромом II-III степени. Из них мальчиков — 54 (66%), девочек — 28 (34%). Средняя масса обследованных новорожденных составила 2031+63 ip. Гестационный возраст 34±2 недели. Возраст при поступлении 10,5±1,9 часов. Из исследования исключены новорожденные с внутричерепными кровоизлияниями, внутриутробными инфекциями, врожденными пороками развития.

Все больные, находившиеся под наблюдением, получали комплексную интенсивную терапию респираторного дистресс-синдрома, включающую коррекцию нарушений гемодинамики (инфузионная и кардиотропная терапия), введение гемостатических (внкасол, дицинон) и антибактериальных препаратов. С целью устранения нарушений вентиляции и проводили искусственную вентиляцию легких. Для адаптации ребенка к работе респиратора внутривенно вводили реланиум в дозе по 0,5 мг/кг 4 раза в супси. На фоне проводимой седатавной терапии 37 новорожденных получали морфина гидрохлорид в дозе по 0,1 мг/кг внутривенно болюсно 4 раза в сутки, 45 новорожденных получали даларгин в дозе 40 мкг/кг/ч внутривенно капельно. Таким образом, все исследуемые больные были разделены на две группы:

• группа новорожденных, получавших морфина гидрохлорид, далее называемая «контрольная» (I);

• группа новорожденных, получавших даларгин, далее называемая «даларгиновая» (II).

Искусстпеиная non гиляция jici кн\ проводилась гайм-циклическими респираторами с постоянной циркуляцией jaría п дыхагельном контуре: Newport Breeze («Newport Medical Instruments», CHIA), Bear BP 2001 («Bear Medical Sistems», Великобритания), Sechrist IV 200 («Sechrist Industries», США), Sechrist IV 100В («Sechrist Industries», США).

Мониторный контроль витальных функций организма (частота сердечных сокращений, дыхание, температура тела, пульсоксиметрия, артериальное давление, капнофафия, концентрация кислорода в подаваемой смеси газов осуществлялся с помощью мониторов Spase Labs («Spase Labs Inc.», США), S&W («Medical Electrical Equipment, США), Cardiocap («Datex», Финляндия). Парциальное давление кислорода в артериальной крови измеряли накожным методом аппаратом ТСМ-2 («Radiomctr», Далия). В отдельных случаях парциальное давление кислорода в артериальной крови определяли, используя кривую диссоциации оксигемоглобина.

Результаты лечения оценивали по изменениям параметров искусственной вентиляции, механических свойств (динамический и статический комплайнс, сопротивление дыхательных путей) и газообменных функций (альвеолярно-артериальный градиент по кислороду, внутрилегочное шунтирование, респираторный индекс и индекс оксигенации) легких.

Полученные результаты исследований обработаны методом вариационной статистики, определена средняя арифметическая (М) и средняя квадратичная ошибка (т). Степень достоверности находили по таблице Стъюдента. Различия оценивали как достоверные при р<0,05. Математические расчеты проводили на PC IBM с помощью пакета программ «Microsoft Offise».

Результаты собственных исследований Параметры ИВЛ. При подборе стартовых параметров искусственной вентиляции легких мы руководствовались следующими критериями адекватности вентиляционного компонента внешнего дыхания: достаточная экскурсия грудной клетки, наличие дыхательных шумов над всей поверхностью легких, показатель EtC02 в пределах 5-5,5% (33-37 мм рт. ст.). На фоне

выраженных изменений механики дыхания и газообмена приходилось использовать «жесткие» параметры вентиляции в обеих ipynnax исследования.

К концу вторых суток для адекватной вентиляции легких достаточно было пикового давления на вдохе 21,Н1,3 см вод. ст. у больных I группы и I93i0,7 см вод. ст. во И группе исследования. Таким образом, по сравнению с исходными данными у больных, получавших морфина гидрохлорид, PIP уменьшено на 4,4 см вод. ст. (р<0,05) и на 5,4 см (р- 0.001) вол. ст. у больных, вошедших во II группу исследования. Соотвегствснно разница значений Р1Р между I и II группами к концу вторых суток составила 1,8 см вод. ст. Положительное давление в конце выдоха было достоверно ниже у больных II группы на 0,9 см вод. ст. (р<0,05). По сравнению с исходным уровнем PEEP было меньше на 0,4 см вод. ст. (р>0,05) у больных I группы и на 0,5 см вод. ст. (р>0,05) у больных II группы исследования. На 2,3 см вод. ст. (р<0,01) и 2,1 см вод. ст. (р<0,01) ниже исходного было среднее давление в дыхательных путях у больных I и II групп соответственно, с разницей средних значений между группами 2,2 см вод. ст. (р<0,05) в пользу группы больных, получавших даларгин. Частота дыхательных циклов была одинаковой в обеих группах. По сравнению с исходной R была меньше на 5 дыхательных циклов (р<0,01) в I группе и на 6 дыхательных циклов (р<0,001) у больных II группы. Фракция кислорода во вдыхаемой смеси газов у больных I группы уменьшилась по сравнению с исходной на 0,16 (р<0,01) и была на уровне 0,59+0,04, более выраженное снижение Fi02 наблюдалось у больных, получавших даларгин, и к концу вторых суток искусственной вентиляции легких она составила 0,50+0,02, что меньше исходной на 0,27 (р<0,001) и на 0,09 (р<0,05) по сравнению со средним значением у больных 1 группы. Достоверно не различались время вдоха и поток газовой смсси ни между группами исследования, ни по сравнению с исходными значениями.

На третьи сутки лечения сохранялась тенденция к снижению параметров вентиляции. Так, пиковое давление на вдохе у больны* I группы было меньше исходного на 5,8 см вод. ст. (р<0,05), а у больных, получавших даларгин, на 7,1 см вод. ст. (р<0,001). Разница значений PIP между I и П группами увеличилась

ло 2.2 см вод. ст. 11оложительное давление в конце выдоха почти не отличалось 01 исходных значений. Среднее давление в дыхательных нутих снизилось от исходною на 3 см вод. ст. (р<0,01) у больных 1 группы и на 3.6 см вод. ст. (р<0.01) у больных II группы, что увеличило разницу средних значений MAP до 3 см вод. ст. (р<0,01) между 1 и II группами в пользу больных, получавших даларгии. Число дыхательных циклов на 9 в минуту было меньше в 1 группе на 13 — во II группе обследованных, по сравнению с исходными параметрами. Таким образом, частота дыхательных циклов была меньше на 6 (р<0,05) у больных, получавших даларгин, т.е. обратное соотношение частоты дыхательных циклов между показателями исследуемых групп по сравнению со значениями трех предыдущих определений.

Более приближенной к безопасному уровню фракции кислорода во вдыхаемой смеси газов (0,40) была Fi02 у больных II группы исследования (0,43), что на 0,34 меньше исходной (р<0,001). У больных, в комплексе интенсивной терапии получавших морфина гидрохлорид, Fi02 к концу третьих суток оставалась 1И уровне 0,56 и была меньше исходной на 0,19 (р<0,01). Фракция кислорода во вдыхаемой смеси газов на третьи сутки была на 0,13 достоверно ниже (р<0,001) у больных II группы.

К концу четвертых суток искусственной вентиляции легких пиковое давление на вдохе у больных I группы сохранялось в пределах 19,1+1,5 см вод. ст., что ниже исходного на 6,5 см вод. ст. (р<0,01). Среднее значение положительного давления в конце выдоха на 0,7 см вод. ст. было меньше стартового, но достоверно не отличалось от последнего (р>0,05). Достоверно ниже исходного на 2,7 см вод. ст. (р<0,05) отмечалось среднее давление в дыхательных путях. На 11 дыхательных циклов меньше исходного значения (р<0,01) требовалась R для адекватной вентиляции у больных I группы исследования. Фракция кислорода во вдыхаемой смеси газов по сравнению со стартовой уменьшилась на 0,15 (р<0,05) и была на уровне 0,60, что выше значения предыдущих суток.

У больных II группы исследования параметры вентиляции в эти сроки максимально приближены к параметрам «снятия» с ИВЛ: PIP 16,7+1,0 см вод.

ст. (меньше стартового на 8 см вод. ст., p<0,001), PEEP 2,5+0,2 см вод. ст. (без достоверного различия по сравнению с исходным), MAP 6,5+0,3 см вод. ст. (меньше исходного на 4,7 см вод. ст., р<0,001). R 29+2 дыхательных циклов в мин. (меньше стартового значения на 16, р<0,001), Fi02 — 0,42 (на 0,35 ниже исходного значения, р<0,01). Темпы смягчения параметров вентиляции у больных I группы исследования несколько замедлились, что обусловило дальнейшее увеличение разрыва средних значений между I и II группами по некоторым параметрам вентиляции к концу четвертых суток лечения. Так, у больных, получавших даларгин, PIP было меньше на 2,4 см вод. ст. (р>0,05), PEEP на 0,8 см вод. ст. (р<0,05), MAP на 4,4 см вод. ст. (р<0,001), R на 5 дыхательных цикла (р<0,05), Fi02 на 0,18 (р<0,01), чем у больных I группы исследования.

К концу пятых суток параметры вентиляции легких у больных I группы исследования практически оставались на уровне четвертых суток. В тоже время у больных II группы исследования положительное давление на вдохе снизилось до 12,5+2,5 см вод. ст., среднее давление в дыхательных путях составило 5,0+2,0 см вод. ст., контролируемая частота дыхания уменьшилась до 23+3,0, Fi02 оставалась на уровне 0,43+0,03.

100

□ MAP (I) ■ Fi02 (I)

У

□ MAP (II ■ Fi02 (II

MAP

• среднее давление в дыхательных путях (см вод. ст.) (I) — контроль Я — частота дыхания (в мин.) (II) _ даларгин

^¡02 — фракция кислорода во вдыхаемой смеси газов (%) Рис. 1. Динамика параметров вентиляции.

Мехлничкскик свойства легких. Имело место снижение динамического и статического комплайнса у больных обеих ipynii по сравнению с нормальными значениями: на 28,1% и 31,3% Clld в 1 и 11 группах соответственно и на 35% Cits в обеих ipyimax. При эюм соотношение Cltd'ClLs сохранялось в пределах нормальных значений как в 1-й, так и во 11-й ipyimax исследования, что свидетельствовало о равномерном поражении легочной ткани и отсутствии нарушений проходимости дыхательных путей. Последнее подтверждалось значениями сопротивления дыхательных путей. Raw у больных I и II групп соответственно регистрировались на уровне 97% и 99% от верхней границы нормы.

Динамический комплайнс у больных I группы к концу вторых суток регистрировался на уровне меньше нормальных значений на 9,4% и на 12,5% у больных II группы. Статический комплайнс у больных I и II групп был меньше нижнего значения нормы на 15% и 17,5%. По сравнению с исходными параметрами у больных I группы Cltd увеличился на 26,1 % (р<0,05), Cits на 30,8% (р<0,05). У больных II группы Cltd и Cits по сравнению с исходными увеличились на 27,3% (р<0,01) и 26,9% (р<0,01) соответственно. Сопротивление дыхательных путей в I и II группах составило 76,3% и 74,3% от верхних значений нормы, что ниже исходных значений на 21,3% (рХ),05) у больных I группы и 24,9% ( р<0,05) у больных II группы. Достоверно различались динамический и статический комплайнс по сравнению с исходными как в I, так и во II группе. Достоверно ниже исходного значения к концу вторых суток было сопротивление дыхательных путей у больных II группы.

По истечении трех суток лечения динамический комплайнс в контрольной группе оставался меньше нормальных значений на 6,3%; у больных, получавших в комплексе интенсивной терапии даларгин, Chd превысил нижнюю границу нормы. Статический комплайнс у больных I группы ниже нормы на 12,5% и в пределах нормальных значений у больных II группы. По сравнению с исходными показателями в I группе больных Cltd и Chs увеличились на 30,4% (р<,0,05) и 34,6% (р<0,05). У больных II группы Cltd и Cits увеличились на 59,1% (р<0,001) и 57,7% (р<0,001). Сопротивление дыхательных путей составляло от

верхнего значения нормы в I и II группах соответственно 71% н 61%, что на 26,8% (р<0,05) в I группе и на 38,4% (р-'0.001) во И группе меньше исходных значений.

К исходу четвертых суток лечения динамический и статический комплайнс были в пределах нормалыи»1х значений у больных обеих групп. Cltd был достоверно выше исходных значений на 43,5% (р<0,05) в I группе и на 59,1% (р<0,01) во II группе больных. Cits группах исследования был достоверно выше исходных значений на 46,2% (р<0,05) и 57,7% (р<0,01) соответственно (см таб. 1П.19, 111.20). В пределах нормы регистрировались и значения сопротивления дыхательных путей у больных обеих групп. Raw достоверно ниже исходного в I группе на 33,3% (р<0,05) и на 37% (р<0,01) у больных II группы.

К пятым суткам наблюдения у больных обеих групп значения механических свойств легких оставались в пределах нормы, за исключением величин динамического компланнса у больных 1 группы исследования, который снизился до 2,9 мл/см вод. ст., что меньше нижней границы нормы на 9,4% Параллельно несколько увеличилось сопротивление дыхательных 'путей с 19,4+2,0 см вод. ст./л/с на 4-е сутки до 22,2+2,9 см вод. ст./л/с к концу пятых суток.

Таким образом, различие показателей механических свойств легких от исходных значений регистрировались с 3 суток от начала лечения и к исходу 5 суток были значительными у больных, получавших даларгин, по сравнению с группой новорожденных, получавших в составе комплексной терапии морфина гидрохлорид.

Газообменные функции легких. В обеих группах исследования отмечались критические расстройства газообмена: AaD02 и Qs/Qt почти в 4 раза выше нормальных значений, Ра02/РА02 и Pa02/Fi02 в 4 раза меньше нормы. Индекс оксигенации превышал 12 у больных обеих групп исследования. Удовлетворительных значений Sa02 и Ра02 удавалось достигать лишь при Fi02 0,75 и 0,77 в I и II группах соответственно. Все вышеизложенное

свидетельствовало о тяжелых диффуиионно-перфузионных нарушениях газообмена у новорожденных с респираторным дистресс-синдромом.

К концу. первых суток лечения на фоне проводимой терапии и искусственной вентиляции легких значения БаШ и 1'а()2 не отличались от исходных (р>0,05). Но отмечена положительная динамика по другим исследуемым показателям газообмена. Так, альвеолярно-артериальный градиент по кислороду был меньше исходного на 78,7 мм рт. ст. (р<0,05) в I группе и на 98,1 ммрт. ст. (р<0,05) во II группе больных.

Насыщение гемоглобина кислородом и парциальное давление кислорода в артериальной крови у больных I и II групп к концу вторых по сравнению с исходными не изменились. Альвеолярно-артериальный градиент по кислороду снизился по сравнению с исходным^ значениями на 96,1 мм рт. ст. (р<0,01) у больных I группы и на 175 мм рт. ст. (р<0,001) у больных II группы. Аа1Х)2 был достоверно ниже во II группе исследования на 71,2 мм рт. ст. (р<0,05). Шунтирование крови к концу вторых суток снизилось на 4,2% (р<0,01) и 7,5% (р<0,001) в I и II группах соответственно и было достоверно ниже на 3,2% (р<0,05) у больных II группы исследования. Ра02/РА02 и Ра02/Р(02 у больных I группы на 0,04 (р>0,05) и 18,8 мм рт. ст. (р>0,05) выше исходных. Во П группе исследования Ра02/РА02 и Ра02/ТЮ2 повысились по сравнению с исходными значениями на 0,12 (р<0,05) и 51,3 мм рт. ст.(р<0,05) и были достоверно выше, чем у больных I группы (р<0,01 по обоим показателям). Индекс оксигенации отмечался ниже на 4,4 (р<0,01) у больных II группы и по сравнению с исходными значениями уменьшился на 2,8 (р>0,05) в I группе и на 5,8 (р<0,001) у больных, получавших даларгин.

К концу третьих суток не было достоверных отличий в обеих группах новорожденных в отношении 8а02 и Ра02 (р>0,05). Альвеолярно-артериальный градиент по кислороду меньше исходного на 128,9 мм рт. ст. (р<0,001) в I группе и на 218,5 мм рт. ст. (р<0,001) во II группе больных. Шунтирование крови снизилось по сравнению с исходными значениями в I и II группах на 5,5% (р<0,001) и 9,5% (р<0,001) соответственно. Ра02/РА02 и Ра02/1ч02 в I группе больных увеличились на 0,06 (р>0,01) и 25,8 мм рт. ст. (р>0,01) соответственно.

13o II группе исследования Ра02/РА02 к концу третьих суток лечения бш выше исходного на 0,12 (р<0,001), a Pa02/F¡02 увеличилось на 86.9 мм рт. с (р<0,001). Ниже исходных значений оставался индекс оксигенации на 5, (р<0,001) и 7,4 (р<0,001) в I и II группах соответственно, lio II групг исследования Аа1Х>2 на 81,9 мм рт. ст. (р<0,001), Qs/Qt на 3,9% (р- 0,001), OI t 3 (р<0,01) достоверно ниже, чем у больных I группы. Ра02/РА02 и Pa02/Fi02 концу третьих суток достоверно выше у больных II группы исследования н 0,08 и 47,2 мм рт. ст. соответственно (р<0,01 по обоим показателям).

500 400 300 200 100 0

У

ш

ч

I

Ü2Í

к «V

□ AaD02 (I)

í9á

ш

ш.

□ Аа002 (II)

щ

'ж-.

£

AaD02 — альвеолярно-артериальный градиент по кислороду (мм Hg) (I) — контроль, (II) — даларгин

Рис. 2. Динамика АаГЮ2.

Достоверного различия между показателями Sa02 и Ра02 в I и II группа; не отмечено к концу четвертых суток. Альвеолярно-артериальный градиент п< кислороду снизился по сравнению с исходными значениями на 108,7 мм рт. ст (р<0,05) у больных I группы и на 233,4 мм рт. ст. (р<0,01) у больных II группы AaD02 был достоверно ниже во II группе исследования на 117 мм рт. ст (р<0,05). Шунтирование крови снизилось на 4,6% (р>0,05) и 10,5 (р<0,05) в I и 1 группах соответственно и было достоверно ниже на 5,7% (р<0,05) у больных I группы исследования. Ра02/РА02 и Pa02/Fi02 на'0,06 (р>0,05) и 32,1мм рт. ст (р>0,05) выше исходных у больных I группы. Во II группе исследование Ра02/РА02 и Pa02/Fi02 повысились по сравнению с исходными значениями ш 0,18 (р<0,05) и 77,8 мм рт. ст. (р<0,05). На четвертые сутки достоверны»

отличий Ра02/РА02 и Ра02/РЮ2 у больных I и II групп не отмечалось. Индекс оксигенации был достоверно ниже во II группе на 4,5 (р<0,05), а в сравнении с исходными значениями уменьшился на 5,4 (р>0,05) в 1.группе и на 8,5 (р<0,01) у больных II группы. Ра02/РА02 и Ра02/Р102 были выше на 0,14 (р>0,05) и 66,7 мм рт. ст. (р>0,05), а индекс оксигенации ниже на 4,5 (р>0,05) у больных II группы.

Насыщение гемоглобина кислородом и парциальное давление кислорода в артериальной крови к концу пятых суток лечения не изменились по сравнению с исходными значениями н достоверно не отличались между исследуемыми группами (р<0,05). У больных I группы отмечалась следующая динамика показателей газообмена: альвеолярно-артериалъная разница по кислороду, шунтирование крови и индекс оксигенации уменьшились на 114,1 мм рт. ст. (р>0,05), 5% (>0,05) и 63 (р<0,05) соответственно; Ра02/РА02 и Рг02/К02 увеличились на 0,08 (рХ),05) и 35,2 мм рт. ст. (рХ),05). Альвеолярно-артериальный градиент по кислороду, шунтирование крови и индекс оксигенации во II группе были меньше исходных значений на 235 мм рт. ст. (р<0,05Х 10,4% (р<0,05) и 8,9 (р<0,05).

25

0в/01 — внутрилегочное шунтиррование крови (%) 01 — индекс оксигенации (I) — контроль, (П) — даларгин Рис. 3. Динамика Ов/ф и 01.

Длительность и осложнения ИВЛ.. Комплекс мероприятий интенсивной терапии новорожденных с респираторным дистресс-синдромом И-Ш ст. предполагает искусственную вентиляцию легких, которая проводилась всем детям, вошедшим в наше исследование.

С третьих суток лечения число новорожденных, нуждающихся в искусственной вентиляции легких, во II группе исследования было меньше. Такая тенденция отмечалась и в последующие дни лечения. К пятим сугкам наблюдения в I группе исследования необходимость в проведении искусственной вентиляции легких сохранялась у 83,8% больных, тогда как во II группе исследования на ИВЛ оставалось 40% новорожденных. В течение 6-ти, 7-ми и 8-ми суток искусственная вентиляция требовалась новорожденным I |рулпы исследования в 78,4%, 64,9% и 43,2% соответственно.

Средняя продолжительность искусственной вентиляции легких составила 4,01±2,54 сут. у новорожденных I группы и 2,63±0,94 сут. во II группе исследования.

У 16 (19,5%) новорожденных, из числа вошедших в исследование, в процессе проведения искусственной вентиляции легких диагностирован пневмоторакс, в двух случаях — двусторонний. Диагноз синдрома утечки воздуха основывался на клинико-рентгенологических данных и результатах пункции плевральной полости. При подозрении на пневмоторакс, снижении БаО} ниже 87% и появлении нарушений кровообращения пункция плевральной полости на стороне поражения выполнялась без рентгенологического обследования. Во всех случаях синдрома утечки воздуха налаживался дренаж по Бюлау. Для уменьшения утечки воздуха через поврежденное легкое под контролем БаОг, не допуская значений ниже 90%, устанавливали время вдоха в пределах 0,43-0,45 секунды и уменьшали поток смеси газов в дыхательном контуре до сокращения времени плато или полного его исчезновения.

В группах исследования синдром утечки воздуха распределился следующим образом: I группа — 9 случарв (24,3% от количества новорожденных, вошедших в данную группу исследования), П группа — 7

случаев (15.6% у новорожденных, в комплексе интенсивной терапии которых применялся далар| ин)

Наибольшее количеств чтечки иолдуха зафиксировало на 2 сут. как в I фуппе, так и во 11 группе исследования.

В среднем «пик» возникновения угечки воздуха выпал на 2,2 сут. и 2 сут. в I и II группах соответственно. Несомненно, синдром утечки воздуха связан с «жесткостью» параметров вентиляции, но в го же время наибольшее количество баротравм легких приходится на момент «смягчения» параметров искусственной вентиляции и улучшения механики дыхания.

Наблюдалась взаимосвязь синдрома утечки воздуха с продолжительностью фазы вдоха. Так максимальное количество СУВ приходилось на длительность вдоха от 0,56 с до 0,6 с (43%). При длительности, вдоха менее 0,5 с не отмечен ни один случай развития пневмоторакса.

0,56-0,6 с 43%

|Ц 0,46-0,6 с ПО,51-0,65 с Ш0,66-0,6 с ПО,61-0,66 с ВО,66-0,7 с Рис. 3.4. Зависимость синдрома утечки воздуха от Т1

Выводы

1. У новорожденных с респираторным дистресс-синдромом выявлялись существенные нарушения механических свойств и газообмештых функций легких, выражающиеся в снижении динамического комнлайнса, статического

комплайлса и респираторного индекса соответственно на 31,3%, 35% и 73,1% увеличении альвеолярно-артериального градиента по кислороду в 5,6 раза внутрилегочного шунтирования крови в 2,8 и индекса ^оксигенации в 4,1 рай.

2. Механические свойства (динамический и статический комилайнс) и газообменные функции (альвеолярно-артериальный градиент по кислороду, внутрилегочное шунтирование крови, респираторный индекс и индекс оксигенации) легких достигали нормальных значений на 1 сутки раньше у новорожденных с респираторным дистресс-синдромом, получавших даларгин, по сравнению с группой детей, в комплексе лечения которых использовался морфина гидрохлорид.

3. На фоне введения даларгина сроки смягчения параметров искусственной вентиляции легких (пиковое давление на вдохе, частота дыхания, среднее давление в дыхательных путях, фракция кислорода во вдыхаемой смеси газов) до желаемого уровня и длительность респираторной поддержки сократились соответственно на 3 и 1,4 суток.

4. Факторами риска развития синдрома утечки воздуха у новорожденных детей с респираторным дистресс-синдромом, находящихся на искусственной вентиляции легких, являются: неоднородность поражения легочной паренхимы, высокие значения времени вдоха и потока газа в дыхательном контуре.

Практические рекомендации

1. Критериями тяжести респираторного дистресс-синдрома новорожденных II-III степени являются следующие показатели механики дыхания и газообмена: легочно-торакальный комплайнс 2,0-2,3 мл/см вод. ст., альвеолярно-артериальный градиент по кислороду 350-400 мм рт. ст., внутрилегочное шунтирование крови 17-20%, респираторный индекс 100—120 мм рт. ст., индекс оксигенации 10-12.

2. В комплексе лечения новорожденных детей с респираторным дистресс-синдромом для адаптации ребенка к работе респиратора, сокращения продолжительности искусственной вентиляции легких и снижения частоты синдромов утечки воздуха рекомендуется применять даларгин со скоростью

введения 40 мкг/кг в час до достижения показателями газообмена (альвеолярно-артериальный |радиент по кислороду, внугрилегочнос шунтирование крови, респираторный индекс, индекс оксигенацки) нормальных значений.

3. Для профилактики баротравмы легкого и уменьшения утечки воздуха через поврежденное легкое целесообразно под контролем SaO¡ (Ра02) и EtCOj установить длительность времени вдоха в пределах 0,43-0,45 с и снижать поток газа в дыхательном контуре вплоть до исчезновения «плато» вдоха.

список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Применение даларгина при респираторном дистресс-синдроме новорожденных (Слепушкин В.Д.). — // Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: Тезисы докладов. — М., — 1999. — С. 131.

2. Влияние даларгина на газообменные функции легких у новорожденных с респираторным дистресс-синдромом (Слепушкин ВД, Мильдзихов Г.К.). — // Шестой конгресс педиатров России: Тезисы докладов. — М„ —2000,—С. 61-62.

3. Коррекция нарушений газообмена при респираторном дистресс-синдроме новорожденных (Слепушкин ВД.). — // VII Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов: Тезисы докладов. — СПб., — 2000. — С. 24.

4. Нарушения гемодинамики у новорожденных с синдромом дыхательных расстройств (Малиев А.Е.). — // Сборник трудов научно-практической конференции «Хирургия, анестезия и реанимация в чрезвычайных ситуациях». — Владикавказ. — 2000. — С. 55-56.