Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Клинико-микробиологическая характеристика и новые подходы к терапии бактериального вагиноза

На правах рукописи

Осацкая Олеся Александровна

Клинико-микробиологическая характеристика и новые подходы к терапии бактериального вагиноза

14.01.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 п МАЙ 2013

Казань - 2013

005059326

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кировская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Дворянский Сергей Афанасьевич

Официальные оппоненты:

Замалеева Роза Семеновна

доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии №1 Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здрапоохранения Российской Федерации.

Габидуллина Рушанья Исмагиловна

доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии №2 Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «_» _2013г. в «_» часов на заседании диссертационного

совета Д 208.033.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (420012, г. Казань, ул.Мупггари, д. 11).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Автореферат разослан «_» _ 2013г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент Тухватуллина Лилия Мухаметзяновна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Инфекционные заболевания женских половых органов до сегодняшнего дня остаются одним из важнейших вопросов современной гинекологии (Анкирская A.C., 2006; Евсеев A.A., 2007; Радзинский В.Е., 2010; Ткаченко Л.В., 2011; Bunge К.Е., 2009; Klatt Т.Е., 2010; Löfinark S., 2010; Storti-Filho А., 2010).

Бактериальный вагиноз (БВ), наряду с вагинальным кандидозом и трихомонадным кольпитом, является наиболее часто встречающимся инфекционным заболеванием нижнего отдела половой системы, составляя от 12 до 60% в структуре заболеваний женских половых органов. Среди женщин репродуктивного возраста БВ диагностируется с частотой от 4% до 87% (Абашова Е.И., 2006; Баранов И.И, Радзинский В.Е., 2011; Савичева A.M., 2010; Giorgi P.L., 2009). Клиническое значение БВ обусловлено низкой эффективностью терапии и частым рецидивированием (Анкирская A.C., Муравьева В.В., 2011; Буянова С.Н., 2009; Игнатовский A.B., Соколовский Е.В., 2009; Thurman A.R., 2010; Klatt, Т.Е., 2010).

На сегодняшний день существуют различные схемы терапии БВ. Так, с целью предотвращения рецидивирования применяется двухэтапный метод лечения, который оптимизирует физиологические условия среды влагалища и восстановление микробиоценоза. Первый этап включает в себя санацию антисептическими или антибактериальными препаратами, а второй - использование бактериальных биологических препаратов - лактобактерий ацидофильных (Ацилакт), бифидобактерий (Бифидум, Бифидин) местно или лактоган внутрь для восстановления микрофлоры влагалища (Гомберг М.А., 2010; Радзинский В.Е., 2011; Серова О.Ф., 2009; Luong M.L. 2010; Mohanty, S. 2010). Двухэтапная схема терапии БВ не входит в рекомендации ВОЗ и Европейские рекомендации по терапии БВ, в которых препаратами первой линии являются метронидазол и клиндамицин для использования per os (Радзинский В.Е., Мирзабалаева А.К., 2005).

Однако, несмотря на проводимую терапию, рецидивы БВ возникают примерно в 30% случаев в течение 3-х месяцев, и в 80% случаев в течение 9 месяцев после завершения лечения (Захарова Т.В., 2010; Олина A.A., 2009; Тихомиров А.Л., 2009; Плужникова Т.А., 2009; Вгапсо K.M., 2010; Donders G.G., 2010; Sanu О., 2010). Предрасполагающим фактором в развитии рецидивов БВ является дефицит лактобактерий и бифидобактерий усугубляющийся после завершения курса антибиотикотерапии (Кира Е.Ф., 2010; Буянова С.Н., 2009; Briese V., 2010; Fethers К.А., 2010).

В доступной литературе имеются единичные сообщения о применении Лактофильтрум в терапии БВ, однако опыт его использования у женщин крайне не достаточен (Гончарова, Н.Г., 2008) и требуется дальнейшее изучение его клинической эффективности, переносимости, безопасности, а также выявление вызываемых им побочных эффектов у женщин.

Итак, учитывая чрезвычайную распространенность и социальную значимость БВ, актуальным и перспективным является усовершенствование имеющихся патогенетических методов лечения и изучения их эффективности, а также проведение анализа фармако-экономических показателей при различных методиках лечения этого процесса у женщин.

Цель исследования - оценить эффективность и безопасность применения пребиотика на основе лигнина и лактулозы (Лактофильтрум*') в составе комплексной терапии БВ у женщин репродуктивного возраста путем проведения открытого сравнительного рандомизированного исследования. Задачи исследования

1. Изучить безопасность и эффективность препарата Лактофильтрум® у пациенток с диагнозом БВ по клинико-микробиологическим показателям.

2. Изучить микробиоценоз влагалища, полости рта и прямой кишки у больных с БВ дои после лечения различными методами и в сравнении со здоровыми женщинами репродуктивного возраста.

3. Оценить качество жизни пациенток с диагнозом БВ в течение исследования.

4. Провести оценку фармако-экономической эффективности терапии БВ

метронидазолом в сочетании с препаратом Лактофильтрум® и стандартной терапии.

Научная новизна

Впервые изучены эффективность и безопасность применения пребиотика на основе лигнина и лактулозы (Лактофильтрум®) в составе комплексной терапии БВ у женщин репродуктивного возраста.

Установлено, что Лактофильтрум® нивелировал нежелательные явления метронидазола (тошнота, металлический привкус, нарушение стула), возникающие у пациенток. Выявлено, что переносимость препарата Лактофильтрум оценена пациентками как хорошая, побочных эффектов не наблюдалось.

Впервые прослежены особенности качественного и количественного состава микрофлоры полости рта и прямой кишки у женщин репродуктивного периода с БВ. Выявлено сниженное количество бифидо- и лактофлоры до лечения. После лечения пациенток стандартной терапией с сочетании с Лактофильтрум® происходит увеличение бифидо- и лактофлоры и уменьшение анаэробных микроорганизмов, чего не наблюдается после применения стандартной терапии.

Установлено, что качество жизни у пациенток с БВ повышалось после комплексной терапии метронидазолом в сочетании с препаратом Лактофильтрум® по сравнению со стандартной терапией.

Применение Лактофильтрум® в комплексной терапии БВ обеспечивает выраженный противорецидивный эффект.

Практическая значимость работы

Изучение эффективности и безопасности применения Лактофильтрум® с оценкой качества жизни пациенток до- и после лечения и фармако-экономического показателя терапии позволило научно обосновать возможность применения Лактофильтрум®) в комплексной терапии БВ.

В комплексной терапии БВ методом коррекции нарушений микроэкологии влагалища является применение препарата Лактофильтрум® по следующей схеме: метронидазол по 0,5 г х 2 раза в день в течение 7 дней + Лактофильтрум® по 2 таблетки х 3 раза в день ежедневно в течение 14 дней, который обладает выраженным пребиотическим эффектом.

При наличии рецидивирующего БВ для диагностики целесообразно проведение микробиологического исследования с видовым определением титров лактобактерий.

В комплексе лечебных мероприятий пациенткам с БВ следует рекомендовать восстановление лактофлоры желудочно-кишечного тракта путем назначения пребиотиков.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования используются в работе центра планирования семьи КОГБУЗ «КОКПЦ», в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО Кировская ГМА Минздрава России.

Весь период обследования, курс лечения, а также 1 год после завершения терапии все пациентки с БВ находились под наблюдением автора. Автор лично проводил отбор пациентов по критериям включения и исключения, контроль за оформлением пациентками информированного согласия на лечение, анкетирования по оценке качества жизни больных до- и после лечения, ведение первичной медицинской документации. Автором проведена статистическая обработка и анализ результатов исследования, сделаны обобщения, научно обоснованы выводы, разработаны практические рекомендации, написаны научные статьи.

Апробация работы

Основные положения диссертации и результаты этапов исследования представлены и обсуждены на расширенном заседании кафедры акушерства и гинекологии ИПО, кафедры микробиологии и вирусологии и кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО Кировская ГМА Минздрава России; открытой межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Молодежь и медицинская наука в XXI веке» (Киров, 30 марта - 1 апреля 2011); ХШ-ой научно-практической конференции

студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежь и медицинская наука в XXI веке» (Киров, 2 - 3 апреля 2012); на конференции молодых ученых в ФГУ Кировском НИИ Гематологии и переливания крови «Вопросы трансфузиологии и переливания крови (Киров, 2-3 октября 2012),

Апробация проведена на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии №1, акушерства и гинекологии №2 ГБОУ ДПО КГМА Минздрава РФ, кафедра акушерства и гинекологии №2 ГБОУ ВПО КГМУ Минздрава РФ. Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 3 в изданиях, рекомендуемых ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы, посвященной результатам собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, включающего 111 отечественных и 91 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 33 таблицами и 17 рисунками.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Применение стандартной терапии в сочетании с препаратом Лактофильтрум® является более эффективным в лечении БВ.

2. У пациенток с БВ выявлены изменения микробиоценоза влагалища, полости рта и прямой кишки. Терапия метронидазолом в сочетании с препаратом Лактофильтрум® увеличивает количество лактобактерий, уменьшает анаэробную флору.

3. Использование в комплексной терапии БВ пребиотика Лактофильтрум® оказывает благоприятное влияние на качество жизни пациенток. Несмотря на большую первичную стоимость препарата Лактофильтрум®, назначение его больным с БВ является обоснованным и предпочтительным с учетом клинической эффективности и качества жизни.

Содержание работы Материалы и методы исследования.

Обследование и лечение пациенток проводилось на основании добровольного информационного согласия и одобрения локального этического комитета. С целью изучения эффективности, безопасности препарата Лактофильтрум® в составе комплексной терапии БВ у женщин репродуктивного возраста было проведено открытое сравнительное рандомизированное исследование 90 женщин в амбулаторных условиях в возрасте от 18 до 45 лет.

Дизайн исследования предусматривал 4 визита пациентки к лечащему врачу. После подписания добровольного информированного согласия, пациентка приглашалась на скрининговый визит, во время которого оценивалось соответствие критериям включения-исключения, перенесенные и сопутствующие заболевания, витальные функции, проводилось соматическое физикальное исследование.

Включение пациенток в группы основывалось на принципе рандомизации путем использования таблицы случайных чисел. Внутри конверта находилась информация с номером блистера исследуемого препарата, который и назначался пациентке.

По результатам гинекологического осмотра и микроскопического исследования была набрана группа сравнения в количестве 20 здоровых женщин. Средний возраст, которых составил 29,2 ± 4,9 лет.

В конце второй недели терапии проводилось повторное обследование, целью которого был контроль безопасности и переносимости лечения и эффективности лечения.

Проводился повторный гинекологический осмотр, оценка клинических проявлений, витальных функций, микроскопическое и бактериологическое исследование, а также самооценка пациенткой дискомфорта в повседневной жизни.

Дизайн исследования

90 женщин с БВ 20 здоровых женщин

Критерии включения: • Женщины в возрасте 18 до 45 лет с установленным диагнозом БВ с клиническими проявлениями • Наличие подписанного и датированного информированного согласия пациентки. Критерии исключения: •Беременность и кормление грудью. •Другие сопутствующие инфекции. •Гиперчувствительность к препарату Лактофильтрум®. •Гиперчувствительностъ к препарату Метронидазол. •Одновременное применение любых интравагинальных средств. •Одновременный прием антибактериальных препаратов, сорбентов, пре- и пробиотиков и менее чем за 2 недели до включения пациентки в исследование. •Тяжелая сопутствующая соматическая патология. •Печеночная или почечная недостаточность. •Острая психотическая продуктивная симптоматика (психоз, галлюцинация). •Участие в другом клиническом исследовании в последние 30 дней. Обследование до лечения • Оценка жалоб. • Оценка клинических проявлений. • Гинекологический осмотр. • Микроскопическое исследование. • рН метрия. • Аминный тест. • Бактериологическое исследование. • Самооценка пациенткой дискомфорта в повседневной жизни. Гинекологический осмотр. Микроскопическое исследование. Бактериологическое исследование.

45 женщин с БВ (1 группа основная): Терапия: метронидазол по 0,5 г х 2 раза в день в течение 7 дней + Лактофильтрум® по 2 таблетки х 3 раза в день ежедневно в течение 14 дней 45 женщин с БВ (2 группа контрольная): Терапия: Метронидазол по 0,5 г х 2 раза в день в течение 7 дней

Обследование после лечения (1 группа п 2 группа)

Через 2 недели Через 30 дней Через 1 год

Оценка клинических проявлений. Гинекологический осмотр. Микроскопическое исследование. рН метрия. Аминный тест. Бактериологическое исследование.

Самооценка пациенткой дискомфорта в повседневной жизни. Оценка качества жизни (опросник ББ-Зб). Удовлетворенность терапией. Фармако-экономическое исследование.

Через 30 дней после лечения проводилось обследование, целью которого были оценка клинических проявлений, проведение гинекологического осмотра, микроскопическое и бактериологическое исследование, самооценка пациенткой дискомфорта в повседневной жизни, а также оценка наличия и выраженности нежелательных явлений и оценка эффективности препарата (по оценке самой пациентки и исследователя). Помимо обговоренной протоколом терапии и исследуемого препарата, пациентки другой терапии не получали.

Через 1 год после лечения проводился гинекологический осмотр, оценка клинических проявлений, микроскопическое и бактериологическое исследование.

Терапия считалась эффективной при полном исчезновении всех субъективных и объективных клинических признаков заболевания. Во всех других случаях терапия расценивалась как неэффективная.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

В нашем исследовании проведена комплексная оценка состояния 90 пациенток с диагнозом БВ в возрасте 27,98±7,5 лет (от 18 до 45), наблюдавшихся в ЦПС КОКГБУЗ «Кировский областной клинический перинатальный центр». Формирование клинических групп производилось по критериям включения и исключения. До включения в клинические испытания больные давали письменное информационное согласие об участии в исследовании.

При первичном обследован™ все пациентки предъявляли основные жалобы на выделения из половых путей в 100% случаев, зуд и жжение наблюдались реже (рис. 1).

Рис. 1. Жалобы больных с БВ до лечения (п=90).

Ключевые клетки при микроскопии были выявлены у всех пациенток и служили одним из критериев отбора пациенток с диагнозом БВ (рис. 2).

Микроскопическое исследование до лечения

леик до Э лейк<=15 ключ.к-ки

Рис. 2. Результаты микроскопического исследования больных с БВ (п=90).

У пациенток при микроскопии выявлены признаки бактериального вагиноза и отсутствовали признаки кандидоза.

Исследование микрофлоры влагалища у больных с бактериальным вагинозом

до лечения

При бактериологическом исследовании микрофлоры влагалища нами обнаружены факультативные и факультативно-анаэробные микроорганизмы.

У большинства пгщиенток с БВ титр выделенных Lactobacillus spp. находился ниже нормального уровня (105-107 КОЕ/мл) и только у двух пациенток (2,2%) Lactobacillus spp. определялся в титре 105, что соответствует нижней границе нормы.

Видовой состав лактобактерий характеризовался разнообразием, были выделены: L. cellobiosus, casei, brevis, euchneri, acidophilus, plantarum, fermentum.

G. vaginalis выделялась в титрах характерных для бактериального вагиноза (104 -109).

Количество стрептококков в вагинальном содержимом пациенток не отличалось от показателей, опубликованных в литературе и соответствующих физиологической норме.

Staphylococcus aureus и Staphylococcus epidermidis выделялись в титрах тоже характерных для нормального биоценоза влагалища (101 - 104). Peptococcus и Peptostreptococcus выделялись в высоких титрах 105 у всех пациенток. Peptostreptococcus в норме определяются в титре 103 - 104. Выделение пептострептококков в ассоциации с другими анаэробными бактериями специфично для БВ. Mobiluncus ¿pp. выделялся в титрах от 106 до Ю10. Выделение Mobiluncus spp. в выраженном микробном очаге в микрофлоре влагалища характерно для бактериального вагиноза. Veillonella spp. выделялась в титрах от 101 до 103 у женщин с БВ. Повышенное содержание вейлонеллы в титрах от 104 до 10 было выявлено у 8 пациенток, что характерно для БВ. Bifidobacterium spp. были выявлены в низком титре 102 только у одной пациентки. Низкие концентрации и полное отсутствие бифидобактерий характерно для БВ. Fusobacterium выявлялись в низком титре от 10 - 104 у 2, 2% пациенток и 11,1% пациенток, что соответствует данным литературы. Bacteroides spp. выявлялись в виде выраженного микробного очага от 101 до 105, что соответствует содержанию их во флоре влагалища при бактериальном вапшозе. Acinetobacter. spp. выявляется в низком титре от 102 до 103, не превышая нормальных величин.

Выделение в содержимом влагалища грибов рода Candida albicans происходило в низком незначительном титре 101 - 103. Это может бьггь проявлением кандидозного носительства и определяется по данным литературы у 11-12,7% небеременных женщин, что не исключает у них наличие клинического БВ.

По результатам проведенного исследования можно сделать выводы о наличии БВ у пациенток на основании сниженного титра лактобактерий, бифидобактерий, повышенном содержании условно-патогенной флоры.

Исследование микрофлоры нолости рта у больных с бактериальным вашнозом до лечения в сравнении со здоровыми женщинами

В нашем исследовании впервые проводилось изучение микрофлоры полости рта с целью изучения микробиоценоза верхних отделов пищеварительного тракта организма. При бактериологическом исследовании микрофлоры полости рта нами были обнаружены разнообразные факультативные и факультативно-анаэробные микроорганизмы.

У большинства пациенток с БВ титр выделенных Lactobacillus spp. находился ниже нормального уровня (105-107 КОЕ/мл).

Видовой состав лактобактерий характеризуется разнообразием, были выделены: L. fermentum, salivarius, casei, acidophilus, plantarum, brevis. Staphylococcus aureus и Staphylococcus epidermidis выделялись в низких титрах (10l - 104), характерных для нормального биоценоза. Veillonella spp., обнаруживалась в мшфофлоре полости рта у 5 (5,6%) пациенток. Bakteroides spp. определялся в низких титрах 10 КОЕ/мл у 2 пациенток.

При исследовании микрофлоры полости рта у больных с БВ до лечения, выявлено сниженное количество лактобактерий, что наблюдается при БВ.

Впервые проведена сравнительная характеристика микрофлоры полости рта пациенток с бактериальным вагинозом (п=90) и у 20 здоровых женщин.

При обследовании были обнаружены различные микроорганизмы. Необходимо отметить, что отсутствие бактерий рода Lactobacillus spp. наблюдалось только у пациенток с БВ (4,8% и 0% соответственно). Lactobacillus spp. в титре 103 и 106 достоверно чаще наблюдался в микрофлоре полости рта у здоровых женщин (6, 7% против 30%, 1% против 30%, р<0,05), (рис. 3).

Видовой состав лактобактерий характеризовался разнообразием в обеих группах, были выделены L. fermentum, salivarius, casei, acidophilus, plantarum, brevis. При сравнении количественного содержания молочнокислых палочек установлено, что L. fermentum достоверно чаще встречалась у здоровых женщин (6,7% и 30% соответственно, р<0,05) (рис.4).

Lactobacillus Брр.мнкрофлоры полости рта до лечения

40

30 ■

% 20 Tr io 0

Л

ГШ

О.

□ Пациентки с БВ(п=90) ■ Здоровые (п=20)

101 102

103 10<

10s

10'

Рис. 3. Сравнительная характеристика титра Lactobacillus spp. микрофлоры полости рта у обследованных пациенток с БВ (п=90) и здоровых женщин (п=20). Примечание: р<0,05 при сравнении между группами.

Лактобактерии микрофлоры полости рта до лечения

I__plantanjm

I__brovis

I__acidophilus

I__caseilo2

I__caseilo1

I__salivsarius 1 O"

I__sali^riuslO1

I__tetmentlim

О 10 20 ЗО 40

%

сз Пациенки с БВ г~! Здоровые

Рис. 4. Сравнительная характеристика видового состава лактобактерии микрофлоры полости рта у обследованных пациенток с БВ (п=90) и здоровых женщин (п=20).

Примечание: - р<0,05 при сравнении между группами.

Имеется тенденция к увеличению числа лактобактерий (L. plantarum, acidophilus, salivarius) у здоровых женщин, однако различия носили недостоверный характер.

По результатам исследования видно, что у больных с БВ происходят изменения и в полости рта: наблюдается сниженное количество кислотообразующих лактобактерий. Это можно объяснить общими изменениями микрофлоры желудочнокишечного тракта у пациенток с БВ.

Исследование микрофлоры толстого кишечника (прямой кишки) у больных с бактериальным вагинозом до лечения и в сравнении со здоровыми женщинами

С целью изучения микробиоценоза нижних отделов пищеварительного тракта организма в нашей работе впервые проводилось исследование микробного пейзажа прямой кишки у больных с БВ.

Необходимо отметить, что микробиологический очаг на слизистых прямой кишки был неоднороден и представлен различными микроорганизмами: кишечные палочки, бифидобактерии, лактобактерии, энтерококки, стрептококки, стафилококки, клостридии, дрожжевые грибы, протеи, клебсиеллы.

При изучении микрофлоры прямой кишки выявлено сниженное количество лактобактерий 2,5±0,6 LgKOE/r (норма не менее 7,0), сниженное количество бифидобактерий 3±2,7 LgKOE/r (норма не менее 7,0), а количество анаэробных микроорганизмов - клостридий 5±1,3 LgKOE/r и протея 5,6±1,6 LgKOE/r увеличено (норма не более 3).

Впервые проведено сравнительное исследование микробного пейзажа прямой кишки у 90 больных с БВ и 20 здоровых женщин (таб. 1).

Таблица 1

Сравнительная характеристика микробного пейзажа прямой кишки обследованных

Микроорганизмы ЬдКОЕ/г Пациентки с БВ Здоровые женщины Различия между

(п-90) до лечения (п=20) группами

Кишечные палочки 6,3±0,6 6,2±0,8 Р>0,05

Бпфидобактерип 3±2,7 7,1±0,8 РХ),05

Лактобактерпл 2,5±0,6 6,9±0,8 Р>0,05

Энтерококки 6,0±0,7 5,8±0,9 Р>0,05

Стрептококки 5,4±0,8 5,8±0,4 Р>0,05

Стафилококки 3,0±0,8 3±1,5 Р>0,05

Клостридии 5±1,3 3,0±0,8 РХ),05

Дрожжевые грибы 3,8±1 2,3±0,9 Р>0,05

Протеи 5,6±1,6 0

Клебсиеллы 3±1 3±1,2 Р>0,05

При изучении микрофлоры прямой кишки достоверных различий между группами выявлено не было. Однако у пациенток с БВ определялось сниженное количество лактобактерий и бифидобактерий, что характерно для бактериального вагиноза.

Также у пациенток с БВ выявлено повышенное количество клостридий, а у 23 пациенток с БВ определялись протеи, чего не было у здоровых женщин. Преобладание анаэробной флоры является характерной для БВ и свидетельствует о наличии изменений микробиоты прямой кишки, ассоциированной с БВ. Результаты предварительного изучения микрофлоры полости рта и прямой кишки косвенно подтверждают идею о том, что БВ не является местным заболеванием.

После обследования все пациентки (п=90) путем случайного распределения разделены на 2 группы. В 1 группу вошли 45 женщин (п=45) в возрасте 28,7±7,5 (от 19 до 43 лет) и во 2 группу также вошли 45 пациенток (п=45) в возрасте 24,3±7,4 (от 18 до 45 лет). Затем пролечены. Пациентки из 1 (основной) группы получали сочетанную терапию -метронидазол по 0,5 г х 2 раза в день в течение 7 дней и Лактофильтрум® по 2 таблетки х 3 раза в день ежедневно в течение 14 дней. Пациентки из 2 (контрольной) группы получали стандартную терапию - метронидазол по 0,5 г х 2 раза в день в течение 7 дней.

Обследование пациенток через 2 недели после окончания леченпя В конце второй недели терапии проводилось повторное обследование, целью которого были контроль безопасности и эффективности лечения. Проводился повторный гинекологический осмотр, оценка клинических проявлений, оценка витальных функций, микроскопическое и бактериологическое исследование, а также самооценка пациенткой дискомфорта в повседневной жизни.

Две пациентки из 1 группы покинули исследование без объяснения причин, поэтому дальнейшая статистическая обработка результатов проводилась уже по 43 пациенткам в 1 группе и 45 пациенткам во 2 группе.

Препарат Лактофильтрум оказал положительное влияние при его приеме совместно с метронидазолом, нивелировались побочные проявления последнего (тошнота, нарушение стула, металлический привкус во рту). После проведенной терапии в 1 группе мы констатировали уменьшение всех жалоб (рис. 5).

□ Группа 1 Ш Группа 2

□ Группа 1 Ш Гругша 2

4,6-¿с 4,6тйг

7А

4,6^ 1 1,1

Рис. 5. Жалобы, предъявляемые пациентками группы 1(п=43) и группы 2 (п=45) после лечения. Примечание:!^- р<0,05 при сравнении между группами; Д-р<0,05 при сравнении с исходными данными.

На 14 день после лечения были установлены достоверные различия в предъявляемых жалобах пациентками 1 группы (п=43) и 2 группы (п=45): выделения из половых путей (7% и 22,2% соответственно), зуд во влагалище (4,6% и 17,8%), зуд в области наружных половых органов (4,6% и 17,8%), жжение во влагалище (4,6% и 17,8%), р<0,05.

При сравнивании жалоб до и после лечения, были установлены достоверные различия: реже наблюдались выделения из половых путей в 1 группе (7%) и во 2 группе (22,2%), чаще встречался зуд во влагалище у пациенток 2 группы (17,8%), а у пациенток 1 группы значительно уменьшилось количество диспареунии (2,3%).

Среди остальных показателей статистически достоверных различий не обнаружено.

После лечения проводилось повторное микроскопическое исследование микрофлоры влагалища у больных с БВ (таб. 2).

Таблица 2

Сравнительная характеристика цитологического состава влагалищной жидкости

обследуемых пациенток (абс., %) после лечения.

Показатель До лечения (п=90) 1 группа (п=43) 2 группа (п=45) Различия между группами

Абс. % Абс. % Абс. %

Лейкоциты, до 9 в поле зрения 69 76,7 35 81,40 38 84,44 р>0,05

Лейкоциты, до 15 в поле зрения 30 23,3 8 18,6 0 0

Лейкоциты, больше 15 в поле зрения 0 0 0 0 7 15,55

Аминный тест пол 90 100 0 0 г 4,4 А Р<0,05

отр 0 0 43 100 43 95,5 р>0,05

рн 4,0-4,5 0 0 38 88,4 36 80 р>Су)5

4,6-5,0 0 0 5 11,6 7 15,5 р>0,05

>5,0 90 100 0 0 2 4,4 Д Р<0,05

Палочковая флора 8 8,9 35 77,8 Д 35 77,8 Д Р<0,05

Смешанная флора 31 34,4 7 15,5 6 13,33 р>0,05

Кокковая флора 51 56,7 1 2,3 Д 4 8,89 Д Р<0,05

«ключевые клетки» 90 100 0 0 2 4,44 Д Р<0,05

Candida 0 0 0 0 6 13,33

Примечание: Л - р<0,05 при сравнении с исходными данными.

После проведения оценки цитологического состава влагалищной жидкости установлено, что достоверные различия с исходными данными наблюдались в показателях: аминный тест, рН-метрия.

Палочковая флора, в сравнении с исходными данными, достоверно чаще встречалась в 1 (77,8%) и во 2 (77,8%) группе. Напротив, кокковая флора достоверно реже наблюдалась после лечения в обеих группах.

Признаки БВ отсутствовали у пациенток 1 группы, а во 2 группе у 2 женщин терапия была неэффективной, что потребовало дополнительного лечения.

В мазках у пациенток 1 группы отсутствовал лейкоцитоз выше 15 в поле зрения, отсутствовали элементы гриба рода Candida, т.е. терапия была эффективной и не привела к развитию кандидоза, в отличие от пациенток 2 группы. При лечении БВ метронидазолом имеют место резкое угнетение лактобацилл и другой физиологической флоры, что приводит к росту условно-патогенных микроорганизмов.

Бактериологическое исследование микрофлоры влагалища у больных с БВ через 2 недели после окончания лечения При бактериологическом исследовании микрофлоры влагалища после проведенного лечения в 1 группе (п=43) и во 2 группе (п=45) нами обнаружены факультативные и факультативно-анаэробные микроорганизмы.

У большинства пациенток с БВ обеих групп титр выделенных Lactobacillus spp. находился ниже нормального уровня (105-107 КОЕ/мл). В 1 группе достоверно чаще встречался Lactobacillus spp. в титре 105 у 10 (23,2%) пациенток и в татре 106 у 18 (41,8%) пациенток, что соответствует нижней границе нормы (рис. 6).

Lactobacillus spp. микрофлоры влагалища до и после лечения через 2 недели

50 40 ЗО °20 Ю О

-¿Г

-!........-...................... ■ииии

И

— —я

О до лечения (п=90) □ группа 1 (п—43) Ш группа 2 (п=45)

Рис. 6. Сравнительная характеристика Lactobacillus spp. микрофлоры влагалища до и после лечения через 2 недели. Примечание: ^ р<0,05 при сравнении между группами; р<0,05 при сравнении с исходными данными.

Lactobacillus spp.в титре 10' микрофлоры влагалища после лечения достоверно чаще встречался у пациенток 1 группы (23,2%), чем до лечения.

Видовой состав лактобактерий характеризовался разнообразием в обеих группах, были выделены L. cellobiosus. casei, brevis. buchneri, acidophilus, plantarum, fermentum. При сравнении количественного содержания молочнокислых палочек установлено, что лактобактерии в обеих группах определялись в равных количествах без достоверной разницы. После лечения в обеих группах наблюдалось клиническое и бактериологическое улучшение.

G. vaginalis в высоком титре 104 - 106, характерном для БВ, обнаруживалась только у пациенток 2 группы (0% и 2, 2% соответственно).

При определении количества стрептококков и стафилококков как возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний было установлено, что Streptococcus spp. персистировал в микрофлоре влагалища пациенток 2 группы (0% и 2,2% соответственно), Staphylococcus aureus в титре 106 обнаруживался на слизистых репродуктивной системы больных 2 группы (0% и 15,56% соответственно).

Пептококки были выявлены в отделяемом влагалища исследуемых только 2 группы. Наличие бактерий рода Veillonella в малой микробной контаминации встречалась у

представителей 1 группы, а средняя микробная обсемененность не отличалась в обеих группах (2,33% и 2,22%).

Микробный очаг на слизистых гениталий был неоднороден и представлен различными родами микроорганизмов: Bakteroides spp., Acinetobacter. spp., Bifidobacterium spp.

Bakteroides spp. в высоком титре 10 наблюдался с достоверной разницей в 1 группе у

1 (2,33%) пациентки и у 5 (11,1%) пациенток 2-й группы (р<0,05). Увеличенное количество анаэробных микроорганизмов характерно для бактериального вагиноза.

Персистенция дрожжевых грибов в титре 106 обнаружена только у пациенток 2 группы (13,33%).

На основании результатов исследования, полученных при повторном обращении, после проведенного лечения установлено, что бактероиды достоверно выше наблюдались во

2 группе, стафилококки и дрожжевые грибы встречались у представителей 2 группы (рис. 7).

Бактериологическое исследование mhk[hi«J). uijji.i влагалища до и после лечения через 2 недели

Ш до JIC чения (п=90)

СП груп па 1 (п=43)

Ш груп па 2 (п=45)

Рис. 7. Сравнительная характеристика бактериологического исследования вагинальной микрофлоры пациенток до и после лечения через 2 недели. Примечание: д- р<0,05 при сравнении между группами; "¡^р<0,05 при сравнении с исходными данными.

После проведенного лечения были отмечены клинические и лабораторные признаки эффективности терапии. В 1 группе отмечалось уменьшение всех жалоб, достоверное увеличение Lactobacillus spp. в титрах Ю3"6, уменьшение анаэробных бактерий, отсутствие вегетации стрептококков и стафилококков - возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний. Эффективность сочетанной терапии метронидазолом с препаратом Лактофильтрум® значительно выше стандартной терапии БВ.

Обследование пациенток через 30 дней после лечения

Через 30 дней после второго визита проводили третий визит, целью которого были оценка клинических проявлений, проведение гинекологического осмотра, микроскопическое и бактериологическое исследования, самооценка пациенткой дискомфорта в повседневной жизни, а также оценка наличия и выраженности нежелательных явлений и оценка эффективности препарата.

При обследовании пациенток 1 группы (п=43) и 2 группы (п=45) через 30 дней после лечения установлены достоверные различия: выделения из половых путей (4,6% и 22,2% соответственно), зуд во влагалище (4,6% и 17,8% соответственно), зуд в области наружных половых органов (4,6% и 17,8% соответственно, р<0,05). Остальные различия в таких симптомах, как жжение в области наружных половых органов, жжение во влагалище, болезненный половой акт, расстройства мочеиспускания, неприятный запах влагалищных выделений были недостоверны (рис. 8).

25

20 15 - 10 0 щ ЁГ ir

шит

Г i □ ................щ.................п...............ж J

1 < ..... 1 г- hi г-П г-П

зуд во влаг. жжение зуд НПО жжение НПО выделе дизури диспар еуния запах

О Группа 1 ' 4.6 3 4. Г 2,3 2,3 2,3

Ш Группа 2 17,8 8,9 17,8 11,1 22 ,2 6,7 6,7 6,7

п Группа 1 ш Группа 2

Рис. 8. Жалобы, предъявляемые пациентками 1 группы (п=43) и 2 группы (п=45) через 30 дней после лечения.

Примечание: - р<0,05 при сравнении между группами.

Значительное улучшение клинической картины заболевания наблюдалось в 1 группе. Таким образом, в 1 группе лечение было более эффективным.

Эффект от терапии через 30 дней был отмечен в обеих группах. У 3 женщин во 2 группе наблюдался рецидив заболевания, и у 5 наблюдалась местная воспалительная реакция во влагалище (кольпит), чем и обусловлена гиперемия влагалища, однако в опытной группе частота рецидивов была меньше. На основании изучения результатов микроскопического исследования содержимого влагалища выявлено, что в мазках у пациенток 1 группы отсутствовал лейкоцитоз выше 15 в поле зрения, отсутствовали элементы гриба рода Candida, что говорит о том, что терапия была эффективной и не привела к развитию кандидоза, в отличие от пациенток 2 группы, где у пяти пациенток терапия БВ была неэффективной. Рецидив бактериального вагиноза наблюдался в 1 группе у 1(2,32%) пациентки и у 5 (11,11%) пациенток из 2 группы, (р<0,05) (рис. 9).

Микроскопическое исследование через 30 дней после лечения

ЮО : 80 60 :

40 -III 20 j

о J8

О Группа 1 Ш Группа 2

: ужт

лейк до 9 лейк<15 лейк>15 ключ.к-ки Candida

Рис. 9. Сравнительная характеристика микроскопического исследования микрофлоры влагалища пациенток 1 группы (п=43) и 2 группы (п=45) через 30 дней после лечения. Примечание: - р<0,05 при сравнении между группами.

Через 30 дней после окончания терапии выявлен стойюш положительный эффект от проведенного лечения у пациенток 1 группы, получавших метронидазол в сочетании с препаратом Лактофилмрум®, что проявлялось в достоверно более низком уровне лейкоцитов в результатах микроскопии, отсутствии элементов гриба рода Candida.

Таким образом, проведенное исследование показало, что применение препарата Лактофильтрум® в составе терапии у пациенток с бактериальным вагинозом привело к статистически достоверному улучшению объективных показателей эффективности терапии.

Бактериологическое исследование микрофлоры влагалища у больных с БВ через 30 дней после проведенного лечения

При бактериологическом исследовании микрофлоры влагалища после проведенного лечения в 1 группе (п=43) и во 2 группе (п=45) нами обнаружены факультативные и факультативно-анаэробные микроорганизмы.

Отсутствие Lactobacillus spp. чаще наблюдалось во 2 группе у 6 (13,3%) пациенток, а в 1 группе у 1 (2,3%) пациентки, (р<0,05). Нижняя граница нормы Lactobacillus spp. в титре 106 чаще определялась в 1 группе (18,6% и 6,7% соответственно).

Видовой состав лактобактерий характеризуется разнообразием в обеих группах, были выделены: L. cellobiosus, casei, brevis, euchneri, acidophilus, plantarum, fermentum. При сравнении количественного содержания молочнокислых палочек достоверные различия установлены при определении L. fermentum (60,4% и 24,4%). Достоверно чаще в 1 группе выявлялись кислотопродуцирующие лактобактерии - L. acidophilus (20,9% и 6,7% соответственно). G. vaginalis в титре 106 выделялась в титрах характерных для БВ (104 - 109) во 2 группе больше, чем в первой. Staphylococcus aureus и Staphylococcus epidermidis во 2 группе (2,2% и 13,3%) выделялись в повышенных титрах 105 - 106 характерных для воспалительных заболеваний влагалища, так как у 6 пациенток из 2 группы наблюдались признаки воспаления. Mobiluncus .spp. выделялся в титрах Ю10 в обеих группах. Достоверно выше во 2 группе (2,3 и 11,11% соответственно). Выделение Mobiluncus spp. в выраженном микробном очаге в микрофлоре влагалища характерно для бактериального вагиноза. Veillonella spp. выделялась в титрах от 101 до 103 у женщин в каждой группе. Повышенное содержание вейлонеллы в титрах от 104 до 105 было выявлено в каждой группе и являлось одним из признаков БВ. Bacteroides spp. выявлялись в виде выраженного микробного очага от 10 до Ю3 в обеих группах в равной степени, что соответствует содержанию их во флоре влагалища при бактериальном вагинозе (рис. 10).

Рис. 10. Сравнительная характеристика бактериологического исследования вагинальной микрофлоры пациенток после лечения через 30 дней. Примечание:^- - р<0,05 при сравнении между группами.

Acinetobacter. spp. выявляется в низком титре от 102 до 103 в обеих группах, не превышая нормальных величин. Выделение в содержимом влагалища грибов рода Candida albicans происходило в низком незначительном титре 101 - 10^ в обеих группах, при этом во 2 группе у 3 (6,7%) пациенток выделен высокий титр 106.

Через 30 дней после лечения чаще встречался рецидив бактериального вагиноза среди пациенток 2 группы. В 1 группе эффективность лечения оказалась выше.

Бактериологическое исследование микрофлоры полости рта у больных с БВ через 30 дней после проведенного лечения

При бактериологическом исследовании микрофлоры полости рта после проведенного лечения в 1 групп (п=43) и во 2 группе (п=45) нами обнаружены факультативные и факультативно-анаэробные микроорганизмы.

Отсутствие Lactobacillus spp. достоверно чаще встречалось у 5 (11,1%) пациенток из 2 группы. Достоверная разница в высоком титре 10б Lactobacillus spp. наблюдалась у 10 (23,3%) пациенток из 1 группы и у 2 (4,4%) из 2 группы (рис. 11).

JIактоба1стерии микрофлоры полости рта через ЗО дней после лечения

L. acidophilus L. fcrmentmn Lactobacillus spp.lOe Lactobacillus spp.О

.........................1............................................................... -------1 1 ^гД

"Р

' -i^A —'Д

П Группа 1 ш Группа 2

1 О % 15

Рис. 11. Сравнительная характеристика бактериологического исследования микрофлоры полости рта пациенток через 30 дней после лечения. Примечание: Д - р<0,05 при сравнении с исходными данными;

-¿У - р<0,05 при сравнении между группами через 30 дней после лечения.

Видовой состав лактобактерий характеризовался разнообразием в обеих группах, были выделены: L. cellobiosus, casei, brevis, euchneri, acidophilus, plantarum, fermentum. При сравнении количественного содержания молочнокислых палочек достоверные различия установлены: L. fermentum (13,9% и 2,2% соответственно) и L. acidophilus (16,3% и 4,4%). При сравнительном изучении микрофлоры полости рта до и после лечения через 30 дней обнаружено, отсутствие Lactobacillus spp. чаще наблюдается после лечения у пациенток из 2 группы, а значительный рост лактобактерий после лечения встречается у пациенток, получавших сочетанную терапию метронидазолом с препаратом Лактофильтрум® (см. рис. 3, 4, 11). Следовательно, эффективность лечения в 1 группе была выше, чем у пациенток из 2 группы, получавших стандартную терапию метронидазолом.

Количество стрептококков в микрофлоре полости рта пациенток обеих групп не отличалось от показателей, опубликованных в литературе и характерных для нормы.

Klebsiella выявлялась в среднем титре от 102 до 104 в обеих группах, не превышая нормальных величин. Staphylococcus aureus и Staphylococcus epidermidis выделялись в титрах тоже характерных для нормального биоценоза полости рта (101 - 104). Veittonella spp. выделялась у женщин в каждой группе с равной частотой. Bacteroides spp. выявлялись в виде малого микробного очага 101 в обеих группах в равной степени. В титре 102 наблюдались только у представителей 2 группы. Leptotrihia spp. является неспецифическим маркером БВ и выявлялась в малом титре 10 в обеих группах в равных количествах.

После лечения значительно увеличились лактобактерии в микрофлоре полости рта у пациенток 1 группы, получавших сочетанную терапию метронидазолом с препаратом Лактофильтрум*.

Исследование микрофлоры толстого кишечника (прямой кишки) у больных с бактериальным вагинозом через 30 дней после лечения

Повторное исследование микрофлоры прямой кишки проводилось через 30 дней после лечения с целью изучения эффективности различных методов лечения больных с БВ (таб. 3).

При исследовании микробиоценоза прямой кишки выявлено, что микробиологический очаг на слизистых был неоднороден и представлен различными микроорганизмами: кишечные палочки, бифидобактерии, лактобактерии, энтерококки, стрептококки, стафилококки, клостридии, дрожжевые грибы, протеи, клебсиеллы.

После лечения у пациенток 1 группы, получавших сочетанную терапию метронидазолом с препаратом Лактофильтрум®, достоверно выше встречаются

бифидобактерин (7±1,7 против 3±2,7 Ь§КОЕ/г), а также лактобактерии (7,3±1,2 против 2,5±0,6 LgKOE/г).

Таблица 3

Сравнительная характеристика микробного пейзажа прямой юппки обследованных _пациенток (М± о) до и после лечения через 30 дней_

Микроорганизмы Ь(?КОЕ/г До лечения (п—90) 1 группа (п=43) 2 группа(п-45)

Кишечные палочки 6,3±0,6 6,3±0,6 6,2±0,8

Бифидобактерин 3±2,7 7±Х,7 Д 3,3±1,2

Лактобактерии 2,5±0,6 7,3±1,2 Д 3,8±0,5

Энтерококки 6,0±0,7 6,0±0,7 6,0±0,8

Стрептококки 5,4±0,8 5,3±0,8 5.4±0,7

Стафилококки 3,0±0,8 2,8±1,3 4,8±1

Клостридии 5±1,3 3,0±1,4 4,0±1,1

Дрожжевые грибы 3,8±1 2,8±1,1 2,3±0,9

Протеи 5,6±1,6 3,0±1,3 4,6±1,2

Клебсиеллы 3±1 3,1±] 2,9±1

Примечание: А - /><0,05 при сравнении с исходными данными.

Достоверных различий между 1 и 2 группами в составе микрофлоры выявлено не было. Однако после лечения имеется тенденция к увеличению количества лактобактерий в 1 группе 7±1,7 Ь§КОЕ/г (норма не менее 7,0). Во 2 группе лактобактерии остались на прежнем сниженном уровне 3,8±0,5 1^КОЕ/г (норма не менее 7,0). Тенденция к увеличению бифидобактерий, после лечения в 1 группе 7±1,7 I-.gK.OE/г, что соответствует норме. Во 2 группе после лечения бифидобактерин определялись ниже нормы 3,3±1,2 Ь§КОЕ/г, что характерно для БВ, который чаще рецидивировал во 2 группе. После проведенного лечения в 1 группе анаэробные микроорганизмы определялись в нормальных количествах (норма: не более 3), а во 2 группе выше нормы, что характерно для проявлений БВ, которые чаще наблюдался после лечения во 2 группе.

Обследование пациенток через 1 год после лечения (отдаленные результаты) Через 1 год после лечения проводили обследование пациенток, целью которого были оценка клинических проявлений, проведение гинекологического осмотра, микроскопическое и бактериологическое исследования.

При обследовании пациенток 1 группы (п=18) и 2 группы (п=21) через 1 год после лечения установлены достоверные различия: выделения из половых путей (11,1% и 38% соответственно, р<0,05). Остальные различия в симптомах были недостоверны (рис. 12).

Жалобы чере 1 год после лечения

%

И

I г! 1 г 1 г

1 п 1 Н 1 III

ж

:в

зуд во влаг. жжение во влаг. зуд НПО жжение НПО выделен ия дизурич явл. диспарс уния запах

□ Группа 1 5,6 11,1 5,6 0 и,А 0 0 0

Ш Группа 2 14,3 19 14,3 9,5 38 6,7 0 9,5

□ Группа 1 Ш Группа 2

Рис. 12. Жалобы, предъявляемые пациентками группы 1(п=18) и группы 2 (п=21) через 1 год после лечения.

Примечание: - р<0,05 при сравнении между группами.

На основании изучения результатов микроскопического исследования содержимого влагалища выявлено, что в мазках у пациенток 1 группы отсутствовал лейкоцитоз выше 15 в поле зрения, элементы гриба рода Candida встречались у 1 (5,6%) пациентки, а «ключевые клетки» наблюдались у 3 (16,7%) пациенток, в отличие от пациенток 2 группы. Рецидив бактериального вагиноза наблюдался во 2 группе у 11 (52,4%) пациенток, элементы гриба рода Candida встречались у 3 (14,3%) пациенток и лейкоцитоз выше 15 в поле зрения у 3 (14,3%) пациенток (р<0,05) (рис. 13).

Микроскопическое исследование через 1 год после лечения

100 80 бО 40 20 О

—Г

> О Группа 1 * Ш Группа 2

лейк до 9 лейк<15 лейк>15 ключ.к-ки Candida

Рис. 13. Сравнительная характеристика микроскопического исследования микрофлоры влагалища пациенток 1 группы (п=18) и 2 группы (п=21) через 1 год после лечения. Примечание: "А" - р<0,05 при сравнении между группами.

Через 1 год после окончания терапии выявлен стойкий положительный эффект от проведенного лечения у пациенток 1 группы, получавших метронидазол в сочетании с Лактофильтрум®, что проявлялось в более низком уровне лейкоцитов в результатах микроскопии, в низкой частоте рецидива бактериального вагиноза.

Таким образом, проведенное исследование показало, что применение препарата Лактофильтрум* в составе комплексной терапии у пациенток с бактериальным вагинозом приводило к статистически достоверному улучшению объективных показателей ее эффективности.

Бактериологическое исследование микрофлоры влагалища у больных с БВ через 1 год после проведенного лечения

При бактериологическом исследовании микрофлоры влагалища после проведенного лечения через 1 год в 1 группе (п=18) и во 2 группе (п=21) нами обнаружены факультативные и факультативно-анаэробные микроорганизмы.

Отсутствие Lactobacillus spp. наблюдалось только во 2 группе у 5 (23,8%) пациенток. Нижняя граница нормы Lactobacillus spp. в титре 105 достоверно чаще определялась в 1 группе (27,8% и 4,8% соответственно, P<0,05j. Lactobacillus spp. в титре 106 встречалась только в 1 группе у 9 (50%) пациенток. Видовой состав лактобактерий характеризуется разнообразием в обеих группах, были выделены: L. cellobiosus, casei, brevis, euchneri, acidophilus, plantarum, fermentum. При сравнении количественного содержания молочнокислых палочек достоверные различия установлены при определении L. fermentum (50% и 23,8%). Достоверно чаще в 1 группе выявлялись кислотопродуцирующие лактобактерии - L. acidophilus (55,6% и 14,3% соответственно, Р<0,05). G. vaginalis в титре 106 выделялась в титрах характерных для бактериального вагиноза (104-10) во 2 группе больше, чем в первой (16,7% и 52,4%, Р<0,05). Staphylococcus epidermidis и Staphylococcus aureus во 2 группе (4,8% и 14,3%) выделялись в повышенных титрах 105 - 106 характерных для воспалительных заболеваний влагалища, так как у 3 пациенток из 2 группы наблюдались признаки воспаления. Mobiluncus spp.выделялся в титрах Ю10 в обеих группах. Достоверно выше во 2 группе (16,7 и 57,4 % соответственно). Выделение Mobiluncus spp. в выраженном микробном очаге в микрофлоре влагалища характерно для бактериального вагиноза. Veillonella spp. выделялась в титрах от 101 до 104 у женщин в каждой группе. Повышенное

содержание вейлонедды в титре 104 было выявлено в каждой группе и является одним из признаков БВ. Bacteroides spp. выявлялись в виде выраженного микробного очага от 101 до 104 в обеих группах в равной степени, что соответствует содержанию их во флоре влагалища при бактериальном вапшозе. Bacteroides spp. в титре 105 достоверно чаще встречался во 2 группе (11,1 и 38% соответственно, р<0,05). Acinetobacter. spp. выявляется в низком титре от 10 до 10 в обеих группах, не превышая нормальных величин. Выделение в содержимом влагалища грибов рода Candida albicans происходило в низком незначительном титре 101 -103 в обеих группах. В 1 группе у 1(5,6%) и во 2 группе у 3 (14,3%) пациенток выделены грибы в высоком титре 106.

Через 1 год после лечения достоверно чаще встречался рецидив бактериального вагиноза среди пациенток 2 группы. Противорецидивный эффект сочетанной терапии метронидазолом с препаратом Лактофильтрум® выше, чем у стандартной терапии метронидазолом.

Оценка качества жизни пацненток с бактериальным вагинозом

Оценку качества жизни и симптомов проводили с использованием стандартизированных опросников. Оценка качества жизни, сделанная самой пациенткой на разных этапах лечения, является ценным и надежным показателем её общего состояния.

В целом переносимость лечеши и удовлетворенность процессом оказания медицинской помощью отмечена пациентками как низкая и высокая (таб. 4).

Таблица 4

Оценка удовлетворенности процессом оказания медицинской помощи пациенток с _бактериальным вагинозом 1 группы (п=43) и 2 группы (п=45)_

Состояние здоровья после лечеши 1 группа(п=43) 2 группа (п= 45)

Низкая Высокая Низкая Высокая

Через 2 недели 0 43 (100%) 12 (26,7%) 33 (73,3%)

Через 30 дней 1 (2,3%)* 42 (97,7%)* 10 (22,2%) 35 (77,8%)

Примечание: * - р<0,05 при сравнении между группами.

При оценки удовлетворенности пациентки процессом оказания медицинской помощи выявлено, что в группе 1 после лечения 43 пациентки (100%) указали высокую удовлетворенность терапией. В группе 2 низкую удовлетворенность терапией отметили 12 пациенток (26,7%), высокую удовлетворенность от проведенного лечения 33 пациентки (73,3%). Через 30 дней после окончания лечеши в группе 1 у одной пациентки (2,3%) наблюдалась низкая удовлетворенность процессом оказания медицинской помощи, в группе 2 у 10 (22,2%) пациенток, (р<0,05). Разница между группами достоверная. Высокую удовлетворенность от проводимого лечения отметали 42 (97,7%) пациентки в группе 1 и 35 (77,8%) пациенток из группы 2, (р<0,05). Различия носили достоверный характер.

Пациентки самостоятельно оценивали дискомфорт в повседневной жизни. Ими учитывались жалобы: зуд и жжение во влагалище, зуд и жжение в области наружных половых органов, выделения из половых путей, расстройства мочеиспускания, болезненный половой акт. Самооценку проводили по 10-ти бальной шкале, которая являлась составной частью СРКИ и входила в протокол исследования, где отсутствие жалоб оценивались в «0» баллов, а максимально выраженные жалобы - «10».

Результаты самооценки пациентками дискомфорта в повседневной жизни при первичном обследовании: 9,27±5,24 баллов, При проведении контрольного исследования содержимого влагалища после проведенной терапии через 2 недели выявлено, что у 15 пациенток из 2-ой группы терапия была не эффективной, обнаруживались «ключевые клетки» у двух пациенток, лейкоциты больше 15 в поле зрения - у 7 пациенток, дрожжевые грибы р. Candida - у 6 женщин. Это потребовало дополнительного лечеши, назначался Клион-Д и Пимафуцин, что повлекло за собой дополнительные расходы. Результаты самооценки

пациентками дискомфорта в повседневной жизни: по 10-ти по в 1-й группе эта величина составила 2,98±2,06 баллов, во второй группе 3,67 ± 2,2 баллов соответственно (р>0,05).

Рецидив заболевания через месяц наблюдался у 1-ой пациентки из 1-й группы и у 5-ти пациенток из 2-ой группы, что установлено по результатам микроскопического исследования и клиническим проявлениям, а именно сливкообразные, густые выделения из половых путей с неприятным запахом. Это также потребовало дополнительного лечения и снизило качество жизни женщины. Результаты самооценки пациентками дискомфорта в повседневной жизни: в 1-й группе эта величина составила 1,0±1,2 баллов, во второй группе 1,3 ±1,4 баллов соответственно (р>0,05).

Качество жизни женщин значительно улучшилось после лечения в обеих группах. Для оценки качества жизни использована русскоязычная версия опросника SF-36. Анкеты, содержащие текст опросника заполняли сами пациентки под наблюдением исследователя.

Анализ, полученных в ходе анкетирования данных, производился с помощью специальной компьютерной программы в формате Excel (таб. 5).

Таблица 5

Сравнительная характеристика качества жизни пациенток с бактериальным вапшозом

1 группа (п=43) и 2 группы (п=45)

Критерии качества жизни Средне значение± среднее кв.отклонение

1 группа(п=43) 2 группа (п=45)

Физическое функционирование 88,4±10,4 87,3±15,0

Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием 81,2±24,1* 66,1±34,5

Интенсивность боли 74,8±23,5 70,4±22,0

Общее состояние здоровья 65,5±15,0 63,4±13,7

Жизнеспособность 65,8±18,9 62,0± 15,6

Социальное функционирование 79,7±18,6 74,7±20,2

Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием 78,8±36,6* 60,1±38,4

Психологическое здоровье 68,0±17,4* 62,5± 17,6

* - р<0,05 - различия достоверны между сравниваемыми группами

Статистически достоверными оказались различия между показателями ролевым функционированием, обусловленном физическим и эмоциональным состоянием, психическим здоровьем. Это может свидетельствовать о том, что состояние здоровья вносит ограничения в физическую активность и повседневную деятельность пациенток. А также пациентки из 2 группы более подвержены депрессивным и тревожным переживаниям, нежели пациентки из 1 группе.

Терапия бактериального вагиноза метронидазолом в сочетании с пребиотиком Лактофильтрум® имеет более высокую клиническую эффективность, что проявлялось в отсутствии рецидива заболевания и повышало качество жизни пациентки.

Следовательно, использование в комплексной терапии БВ пребиотака Лактофильтрум® оказывает благоприятное влияние на результаты терапии и качество жизни пациенток.

Фармако-экономпческая характеристика применения комплексной терапии метронидазолом в сочетании с препаратом Лактофильтрум® п стандартной терапип в лечении бактериального вагиноза Терапия считалась эффективной при полном исчезновении всех субъективных и объективных клинических признаков заболевания. Во всех других случаях терапия расценивалась как неэффективная (таб. 6). При сравнении симптомов в 2-х группах у пациенток 1 группы (п=43) и 2 группы (и=45) установлены достоверные различия: тошнота (2,3% и 17,8% соответственно), зуд во влагалище (4,6% и 17,8% соответственно), зуд в области наружных половых органов (4,6% и 17,8% соответственно). В остальных показателях достоверных различий не установлено.

По окончании лечения нами был проведен фармакоэкономический анализ эффективности использованных препаратов, который складывается из расчета прямых и

непрямых затрат (прямые немедицинские затраты) к эффективности лечения (таб. 7).

Таблица 6

_Сравнительная характеристика эффективности лечения пациенток с БВ_

Симптомы и жалобы 1 группа (п=43) Лактофильтрум®+Метронидазол 2гру Мет ппа (п=45) ронидазол

Абс % Абс %

Тошнота 1 2,3* 8 17,8

Запоры 3 7 6 11,3

Зуд во влагалище 2 4,6* 8 17,8

Жжение во влагалище 2 4,6 4 8,9

Зуд в области наружных половых органов 2 4,6* 8 17,8

Жжение в области наружных половых органов 1 2,3 5 11,1

Выделения из половых путей 2 4,6* 10 22,2

Расстройства мочеиспускания 1 2,3 3 6,7

Болезненный половой акт 1 2,3 3 6,7

Неприятный запах из половых путей 1 2,3 3 6,7

Примечание: * - означает достоверность различий показателей при р<0,05

Таблица 7

_Фармако-экономический анализ эффективности использованных препаратов_

Затраты 1 группа(п=45) 2 группа (п=45)

Медицинские затраты 1) Лактофильтрум* по 2 табл. 3 раза в день №60 = 300 руб. С= 300/60 = 5 рублей (стоимость 1 таблетки). Курс лечения 14 дней - 84 таблетки: 5 х 84 = 420 рублей (стоимость курса лечения). 2) Метронидазол 500 мг 2 раза в день (№20) = 10 руб. С = 10/20 = 0,5 рублей (стоимость 1 табл.). Курс лечения 7 дней - 28 таблеток. 0,5 х 28 = 14 рублей (стоимость курса лечения). Терапия 1 пациентки Лактофильтрум ® + Метронидазол = 434 рубля. Терапия 45 пациенток 45 х 434 = 19530 рублей. Дополнительное лечение: 1 рецидив Клион-Д 100 х 2 раза №10 = 195 рублен. С = 195/10 = 19,5 рублей (стоимость 1 таблетки). На курс терапии: 19,5 х 20 = 390 рублей. 19530 + 390 = 19920 рублей - прямые медицинские затраты. метронидазол 500 мг х 2 раза №20 = 10 руб. С = 10/20 = 0,5 рублей (стоимость 1 таблетки). Курс лечения 7 дней = 28 таблеток. 0,5 х 28 = 14 рублей (стоимость курса лечения для одной пациентки). Терапия 45 пациенток = 45 х 14 = 630 рублей. Дополнительное лечение: Через 2 недели: 6 пациенток -неспецифический кольпит и бактериальный вагиноз. 6 пациенток - кандидозный вульвовагинит. Через 30 дней: 9 пациенток - неспецифический кольпит и бактериальный вагиноз, 3 пациентки - кандидозный вульвовагинит. 13-ти пациенткам (6+9) с неспецифическим кольпитом и бактериальным вагинозом - Клион-Д 100 по 1 вагинальной таблетке 2 раза в день по 195 рублей за упаковку. Терапия 1 пациентки - 390 рублей. Терапия 13-ти пациенток:390 х 15 = 5850 рублей. 9 пациенткам ^6+3) с кандидозным вульвовагинитом -Пимафуцин по 1 суп. интравагинально на ночь в течение 6 дней. 1 упаковка: 586 рублей. На курс лечения: 586 х 9 = 5274 рубля. Метронидазол + Клион-Д 100 + Пимафуцин *. 630+5850+5274=12384 рублей-прямые медицинские затраты 2 группы.

Прямые немедицинские затраты: -мазок GN 120 руб. -прием врача 160 руб. -стоимость проезда на общественном транспорте 20 руб. в оба конца пути. 1 пациентка потребовала дополнительного приема врача 120+ 160+-20 =300 рублей 9+15=24 пациентки, потребовавшие дополнительного посещения врача. Стоимость мазка gn 24 х 120 = 2880 руб. Стоимость приема врача 24x160 = 3840 рублей. Стоимость проезда 24 х 20 = 480 рублей. 2880 + 3840 + 480 = 7200 рублей потребовалось на дополнительные прямые немедицинские затраты.

СЕЯ= ОС+1С/НР (Воробьев П.А., 2008). Общие затраты для 1 группы состоят из прямых медицинских затрат в сочетании с прямыми немедицинскими затратами, т.е. 19920 + 300 = 20220 рублей.

Общие затраты = прямые медицинские + прямые немедицинские 12384 + 7200 = 19584 рублей.

Вся структура осмотра переведена в экономическую плоскость. Вычисляем суммарную стоимость медикаментозного лечения в рублях и далее вычисляем коэффициент в зависимости от эффективности лечения (таб. 8). СЕА= 19920+3 00/43-1=20220/42=481,4 СЕА= 12384+7200/45-24=19584/21=933

Таблица 8

Результаты фармако-экономического анализа затраты-эффективность терапии Лактофильтрум® в сочетании со стандартной терапией (п=43) и Метронвдазола (п=45) при __лечении БВ

Показатель 1 группа (п=43) 2 группа (п=45) Р

Прямые медицинские 19920* 12384 р<0,05

Прямые немедицинские 300* 7200 р<0,05

Общие затраты 20220 19584 р>0,05

Эффективность 42 21 р>0,05

Соотношение затраты/эффективность 481,4 933 р>0,05

Примечание: * - означает достоверность различий показателей при р<0,05.

Несмотря на большую стоимость терапии метронидазолом в сочетании с препаратом Лактофильтрум®, назначение ее больным с бактериальным вагинозом является экономически обоснованной и предпочтительной, так как она оправдана высоким качеством жизни пациенток, нивелированием побочных эффектов метронидазола, а также положительным влиянием на интенсивность восстановления микрофлоры влагалища.

Выводы

1. Препарат Лактофильтрум® при лечении БВ у женщин репродуктивного периода показал хороший уровень безопасности и переносимости, а также нивелировал побочные действия метронидазола, такие как тошнота, неприятный металлический привкус и нарушение стула. Установлено быстрое исчезновение жалоб и клинических проявлений заболевания у женщин основной группы, а также полное исчезновение ключевых клеток, что свидетельствует о высокой эффективности терапии.

2. При изучении микробиоценоза влагалища пациенток с БВ обнаружено, что после комплексной терапии установлен пребиотический эффект, а именно повышение роста кислотообразующих лактобактерий, а также уменьшение анаэробной флоры (G. vaginalis, Bakteroides spp., Mobiluncus spp). Микрофлора полости рта у женщин с БВ до лечения по сравнению со здоровыми характеризовалась сниженным количеством лактобактерий. После лечения метронидазолом в сочетании с Лактофильтрум®, значительно увеличилось количество кислотообразующих лактобактерий, что может бьггь обусловлено действием пребиотика Лактофильтрум®. У пациенток с БВ в микрофлоре прямой кишки по сравнению со здоровыми женщинами выявлено снижение общего количества лактобактерий, бифидобактерий, а также выявлено увеличение анаэробной флоры. После лечения метронидазолом в сочетании с препаратом Лактофильтрум®, значительно увеличилось содержание лактобактерий и бифидобактерий. Выявлена тенденция увеличения количества бифидобактерий и лактобактерий в микрофлоре прямой кишки у пациенток, получавших терапию с пребиотиком.

3. При оценке качества жизни, установлено достоверное улучшение эмоционального и психического статуса у пациенток получавших сочетанную терапию метронидазолом и Лактофильтрум . У пациенток получавших терапию метронидазолом отмечено достоверное снижение физической активности, субъективной неудовлетворенности своим здоровьем и снижением жизненного тонуса.

4. При проведении фармако-экономического анализа выявлено, что стоимость комплексной терапии метронидазолом в сочетании с препаратом Лактофильтрум®, является затратнее стоимости стандартной терапии, однако может быть оправдана высоким качеством жизни пациенток, нивелированием побочных эффектов метронидазола, а также положительным влиянием на характер восстановления микрофлоры влагалища, что подтвердилось меньшим количеством рецидивов за период наблюдения в течение 1 года.

Практические рекомендации

1. Изучение эффективности и безопасности применения Лактофильтрум® с оценкой качества жизни пациенток до- и после лечения и фармако-экономического показателя терапии позволило научно обосновать возможность применения Лактофильтрум® в комплексной терапии БВ.

2. На основании проведенного исследования результаты использованы при разработке методических рекомендаций, внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО Кировской ГМА Минздравразвития России и в практическую деятельность КОГБУЗ «Кировский областной клинический перинатальный центр» (г. Киров) алгоритм лечения:

2.1. Для лечения бактериального вагиноза рекомендуется использование в комплексной терапии пребиотика на основе лигнина и лактулозы - препарат Лактофильтрум, который назначается по 2 таблетки 3 раза в день перрорально в течение 14 дней, в сочетании с метронидазолом по 500 мг 2 раза в день в течение 7 дней.

2.2. По фармако-экономической характеристике терапия Лактофильтрум® в сочетании со стандартной терапией метронидозолом в лечении пациенток с БВ является экономически обоснованной и предпочтительной.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Яговкина Н.В. Проведение совместных клинических испытании лекарственных средств в Кировской государственной медицинской академии и Кировском областном клиническом перинатальном центре / Н.В. Яговкина, С.А. Дворянский, O.A. Осацкая, Н.В. Семеновский, В.А. Колпакова // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии: сборник научных трудов (выпуск 6). - Киров, 2010. - С. 141-142.

2. Осацкая O.A. Микробиологическая оценка эффективности лечения бактериального вагиноза с применением пребиотиков в составе комплексной терапии / O.A. Осацкая, Н.В. Яговкина, С.А. Дворянский, Е.П. Колеватых, Е.В. Россихина // Материалы открытой межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Молодежь и медицинская наука в XXI веке» 30 марта - 1 апреля. - Киров. - 2011. - С. 8-9.

3. Осацкая O.A. Die Einschätzung der effektivität der Therapie der bakteriellen Vaginose / O.A. Осацкая, H.B. Яговкина, С.А. Дворянский, Е.П. Колеватых, E.B. Россихина // Материалы открытой межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Молодежь и медицинская наука в XXI веке» 30 марта- 1 апреля. -Киров. -2011. -С. 224-225.

4. Осацкая O.A. Оценка эффективности терапии бактериального вагиноза с применением стандартной схемы / O.A. Осацкая, Н.В. Яговкина, С.А. Дворянский, Е.П. Колеватых, Е.В. Россихина // Материалы открытой межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Молодежь и медицинская наука в XXI веке» 30 марта - 1 апреля. - Киров. -2011.-С. 9.

5. Осацкая O.A. Влияние применепия пребиотика на эффективность стандартной терапнп бактериального вагиноза / О.А.Осацкая, Н.В. Яговкина, С.А. Дворянский, Е.П. Колеватых, Е.В. Россихина // Рецензируемый научно-

практический медицинский журнал «Охрана материнства и детства». -Витебск. - 2011. - №1(17). - С.72-75.

6. Осацкая O.A. Качество жизни женщин репродуктивного возраста с бактериальным вагинозом, на фоне лечения Лактофильтрум®в сочетании с метронидазолом и стандартной терапии метронидазолом / O.A. Осацкая, Н.В. Яговкина, С.А. Дворянский, Е.П. Колеватых, Е.В. Россихина // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии: сборник научных трудов (выпуск 7). - Киров. - 2011. - С. 91-94.

7. Осацкая O.A. Оценка эффективности терапии бактериального вагиноза с применением пребиотиков в составе комплексной терапии / O.A. Осацкая, Н.В. Яговкина, С.А. Дворянский, Е.П. Колеватых, Е.В. Россихина // Материалы Всероссийской научно-практической (заочной) конференции с международным участием «Аспиранты для науки XXI века», посвященной 25-летию Кировской ГМА,- Киров. - 2012. - С. 33-34. (в электронном варианте).

8. Осацкая, O.A. Коррекция нарушений вагинальной микрофлоры с помощью применения пребиотиков в составе комплексной терапии / O.A. Осацкая, Н.В. Яговкина, Е.В. Россихина // Сборник трудов XIII-ой научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежь и медицинская наука в XXI веке», посвященной 25-летию Кировской государственной медицинской академии 02-03 апреля 2012. С. 40-41.

9. Осацкая, O.A. Сравнительная характеристика эффективности терапии бактериального вагиноза метронидазолом и метронидазолом с Лактофильтрум®/ O.A. Осацкая, Н.В. Яговкина, С.А. Дворянский, Е.П. Колеватых, Е.В. Россихина // Вопросы трансфузиологии и клинической медицины (Епифановские чтения). Всероссийская научно-практическая конференция молодых ученых с международным участием - Киров, 2012. - С. 91.

10. Осацкая O.A., С.А. Дворянский, Н.В. Яговкина. Бактериальный вагиноз (обзор литературы) / O.A. Осацкая, С.А. Дворянский, Н.В. Яговкина // Сборник научных трудов. «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» Выпуск 8. - Киров, -2012.-С. 114-125.

11. Осацкая O.A. Влияние пребиотика в сочетании со стандартной терапией на качество жизни женщин с бактериальным вагинозом / O.A. Осацкая, Н.В. Яговкина, С.А. Дворянский, Е.П. Колеватых, Е.В. Россихина // Белгородский медицинский жу рнал. - 2012. - № 10 (129). - Вып. 18 - С. 40 - 44.

12. Осацкая O.A. Состояние микробиоценоза пищеварительного тракта при бактериальном вагинозе / O.A. Осацкая, Н.В. Яговкина, С.А. Дворянский, Е.П. Колеватых, Е.В. Россихина // Белгородский медицинский журнал. - 2012. - № 10 (129).-Вып. 18-С. 53-61.

13. Дворянский С.А. Применение препарата Лактофильтрум® в комплексной терапии женщин с бактериальным вагинозом / С.А. Дворянский, O.A. Осацкая // Информационное письмо. - Киров, 2012. - 16 с.

Список сокращений БВ - бактериальный вагиноз УПМ - условно-патогенные микроорганизмы

Отпечатано в типографии КОГБУЗ МИАЦ Г. Киров, ул. Преображенская, 82, тел. 38-90-19 Заказ 490 Тираж 100 экз.