Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Клинико-микробиологическая характеристика хронического неспецифического бактериального простатита и его патогенетическая терапия

На правах рукописи

ии^

РОДИОНОВА ИРИНА АНАТОЛЬЕВНА

КЛИННКО-МШСРОБИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО НЕСПЕЦИФИЧЕСКОГО БАКТЕРИАЛЬНОГО ПРОСТАТИТА И ЕГО ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

14.00.10 - Инфекционные болезни

2 1 ОКТ

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2009

003480862

Работа выполнена в ФГУН «ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНС

ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ЭПИДЕМИОЛОГИИ» Федеральной службы по защите прав потребителей и благополучия человека

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Тутельян Алексей Викторович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук доктор медицинских наук, профессор

Чекалина Ксения Ивановна Лучшев Владислав Иванович

Ведущая организация: ГОУВПО «Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова» Росздрава

Защита диссертации состоится « 13 » ноября 2009 года в ... час.....мин. на заседании

диссертационного совета Д 208.114.01. в ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (111123, Москва, ул. Новогиреевская, д. За).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУН «ЦНИИ эпидемиологии» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.

Автореферат разослан «.. » октября 2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Горелов Александр Васильевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Воспаление предстательной железы (простатит) является одним из самых распространенных урологических заболеваний. По этиологическому фактору хронический инфекционный простатит делят на специфический (гонорейный, трихомонадный, туберкулезный и т.д.) и неспецифический. Инфекционные неспепифические простатиты могут быть вызваны бактериями, вирусами, микроскопическими грибами. Известно, что ведущую роль в возникновении неспецифических бактериальных простатитов играет кокковая микрофлора, которая встречается по данным разных авторов от 20% до 45% среди выявляемых хронических простатитов (Покровский В.И., 2004; Лопаткин H.A., 1998). Постановка достоверного этиологического диагноза требует проведения бактериологических исследований предусматривающих видовую дентификацию выделенных микроорганизмов. До сих пор остаётся спорным опрос об участии в воспалительном процессе условно патогенных икроорганизмов (Емельянова И. В., Иванец Т. А., 2000). Ответить на него южно, изучив факторы вирулентности выявленных микробов.

Недостаток достоверных сведений об этиологии болезни обусловливает еэффективность лечения антибиотиками, что создает селективный фон для аспространения устойчивых к ним штаммов микроорганизмов (Bjerklund .Т.Е., 1998; Weidner W., 1999), способствует хронизации процесса (Ковалев Ю. I, и др., 1995; Freiha F.S., 1980), угнетению иммунной системы (Caropreso D., 000), развитию дисбактериоза, повышению частоты аллергических и побочных реакций (Ройт А., Бростофф Дж., Мейл Д, 2000). Поэтому лечение больного хроническим бактериальным простатитом необходимо проводить в ависимости от результатов бактериологического исследования секрета ростаты и с учетом чувствительности возбудителей к лекарственному репарату.

Воспалительный процесс в простате развивается в большинстве случаев в езультате ее инфицирования патогенной микрофлорой, проникающей в железу азличными путями при наличии предрасполагающих факторов, важнейшими из которых являются нарушение гемодинамики и микроциркуляции, озникающие вследствие дизрегуляции окислительно-антиокислительной системы, расстройств фагоцитоза и гиперактивации каскада ровоспалительных цигокинов. В этой связи, становится ясным, что основное ребование, предъявляемое к современным иммунотропным препаратам - это х способность проявлять регуляторное действие как на продукцию цигокинов, ак и на образование активных метаболитов кислорода с одновременной активацией антиоксидантной защиты. Именно этим требованиям отвечает синтетический регуляторный пептид имунофан (НПП «Бионокс», Москва). При назначении имунофана больным хроническими воспалительными процессами снижается уровень провоспалительных цигокинов ИЛ-6, ФНО-а и СРБ, возрастает уровень противовоспалительных цигокинов ИЛ-4, ИЛ-10, активируются кислородзависимые механизмы фагоцитоза (Чоп'як В.В. и др.,

2006). При этом имунофан стимулирует ангиоксидантную

систему организма, нейтрализует чрезмерное количество образующихся активных форм кислорода, усиливает противовирусную и антибактериальную защиту, активирует клеточный иммунитет и фагоцитоз (Лебедев В.В., 2002).

Все вышеизложенное свидетельствует об актуальности изучения проблемы бактериальных воспалительных заболеваний предстательной железы, необходимости разработки более эффективных методов комплексной терапии, основанных на применении эффективных противовоспалительных и иммуномодулирующих средств, направленных, с одной стороны, на усиление эффективности действия антибактериальных препаратов, как специфической, так и эмпирической терапии, с другой стороны, на стимуляцию активности клеточного и врожденного иммунитета организма больного.

Цель исследования.

Потенциирование базового лечения и коррекция иммунной дисфункции у больных хроническим неспецифическим бактериальным простатитом, путем применения иммунорегуляторного пептида имунофан.

Задачи исследования.

1. Определить на основе использования микробиологических методов лабораторного исследования видовое распределение бактериальных возбудителей, выделенных из биологических жидкостей организма больных хроническим неспецифическим бактериальным простатитом (ХНБП).

2. Выявить из микробиоценоза урогенитального тракта микробные доминанты этиологически значимые для развития простатита.

3. Изучить выделенные бактерии по тинкториальным, морфологическим, биохимическим свойствам и оценить их чувствительность к различным антибактериальным препаратам.

4. Исследовать влияние комплексной терапии, включающей регуляторный пептид имунофан на эффективность специфической и эмпирической антибактериальной терапии у больных ХНБП.

5. Оценить состояние функциональной активности фагоцитирующих клеток до и после лечения имунофаном больных ХНБП.

6. Разработать научно-обоснованные показания к применению имунофана и дать комплексную оценку эффективности препарата в лечении воспалительных заболеваний предстательной железы.

Научная новизна.

Впервые доказана этиологическая роль стафилококков видов 8.1шето1>1кш, Б-Ьотшв, Б^ашеп в возникновении хронического бактериального простатита.

Приоритетными являются данные о том, что у 79,5% обследуемых больных, условно патогенные микроорганизмы, выделенные из секрета

предстательной железы, находились в виде ассоциаций, что увеличивало способность слабовирулентных бактерий вызывать заболевание.

Впервые для лечения больных хроническим неспецифическим бактериальным простатитом, применен новый иммунокорректор -егуляторный пептид имунофан. Доказана его эффективность и научно боснована целесообразность включения данного препарата в схему омплексного лечения совместно с препаратами специфической антибактериальной терапии.

Установлены патогенетические механизмы развития воспалительного роцесса предстательной железы, включающие изменения функциональной ктивности клеток моноцитарно-макрофагального ряда у больных хроническим «специфическим простатитом.

Практическая значимость.

Подтверждена более высокая эффективность специфической нтибактериальной терапии (АБТ) ХНБП с учетом ангабиотикограммы, по равнению с эмпирической АБТ.

Обнаружена высокая чувствительность выделенных микроорганизмов к ефалоспоринам и фторхинолонам при резистентности к действию макролидов.

Разработана оптимальная схема применения пептидного препарата мунофан и определена эффективность его лечебного действия у больных роническим неспецифическим бактериальным простатитом.

На основании микробиологических, бактериологических и иммуно-иохимических методов разработан алгоритм ведения и возможность рогнозирования течения патологического процесса у больных ХНБП.

Выделение при бактериологическом исследовании из секрета простаты и очи разных видов бактерий подтверждает необходимость применения при бследовании больных 2-х или 3-х стаканной пробы.

Внедрение в практику.

Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую рактику работы отделения урологии Центральной клинической больницы с оликлиникой Управления делами Президента Российской Федерации и спользуются в качестве лекционного материала на курсах повышения валификации для практических врачей из различных регионов РФ и СНГ.

Личный вклад автора заключается в непосредственном ведении всех ольных, проведении лечебно-диагностических процедур и анализе олученных данных.

Публикации и апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании апробационной комиссии ФГУН «ЦНИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора, аучно-практической конференции молодых ученых (Санкт-Петербург, 2006г.), -ой международной медицинской выставке «Мужское здоровье и долголетие»

(Москва, 2007), VII конференции иммунологов Урала «Актуальные вопросы фундаментальной, клинической иммунологии и аллергологии» (Архангельск, 2009), I Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 30 марта - 1 апреля 2009 года). По теме диссертации опубликовано 7 научных работ в отечественных изданиях, из них 2 статьи.

Структура и объем диссертации.

Диссертация представлена в традиционном виде, состоит из оглавления, введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы собственные результаты и обсуждение, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 134 источника (66 отечественных и 68 зарубежных работ). Материалы диссертации изложены на 139 страницах машинописного текста, содержат 13 таблиц, 11 рисунков, 21 фотографию.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования.

Настоящее исследование проводили на базе отделения урологии ЦКБ УД Президента РФ, городской поликлиники №158 г. Москвы и лаборатории иммунологии и биотехнологии ФГУН Центрального НИИ эпидемиологии Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. Обследовано 100 пациентов с жалобами на учащенное и дискомфортное мочеиспускание, боли в мошонке и эректильную дисфункцию, госпитализированных в отделение урологии в период с 2005 по 2008 год и 50 клинически здоровых мужчин, проходивших диспансерное поликлиническое обследование и не предъявлявших каких-либо специфических жалоб. Также была проведена работа с амбулаторными историями болезней 600 пациентов, проходивших обследование и лечение по поводу хронического простатита в поликлиниках МЦ УДП РФ с 2005 по 2007г., по 200 человек ежегодно. Изучены результаты микробиологического исследования секрета простаты и антибиотикочувствительность выделенных микробов.

Всем больным проводили общеклиническое обследование, которое включало: изучение анамнестических и эпидемиологических данных; общее и физикальное обследование. Также проводили специальное обследование: УЗИ почек и мочевого пузыря, ТРУЗИ простаты, бактериологическое исследование секрета простаты, включавшее микроскопию мазка, выделение и идентификацию возбудителя, определение его чувствительности к 20 антибиотикам диско-диффузионным методом. Всем больным проводили ПЦР для исключения заболеваний, передающихся половым путем, иммунологическое, биохимическое исследования. У всех мужчин исключены гонорея, сифилис, гепатит В и С, ВИЧ. Диагноз «хронический простатит» устанавливали на основании наличия у пациентов характерной клинической картины, результатов физикального обследования и лабораторных данных.

Физикальиое обследование проводили путем пальцевого ректального исследования, при котором оценивали болезненность, размеры, форму и консистенцию предстательной железы, а также выраженность срединной бороздки и состояние слизистой прямой кишки над железой.

Ультразвуковое исследование. УЗИ почек и мочевого пузыря, ТРУЗИ простаты проводили для исключения заболеваний, имеющих сходную с хроническим простатитом симптоматику (доброкачественная гиперплазия предстательной железы, рак простаты, мочекаменная болезнь и камни мочевого пузыря, опухоли мочевого пузыря и прямой кишки, воспалительные заболевания органов мочевыводящей системы).

2-х стакапная проба по Nickel. Для правильного выполнения локализационного теста пациентов готовили следующим образом: больные должны иметь наполненный мочевой пузырь и воздерживаться от половой активности не менее суток перед исследованием. Непосредственно перед проведением пробы проводили обработку головки полового члена 0,5% раствором перманганата калия. Во избежание контаминации образцов посторонней микрофлорой, избегали контакта края стерильного контейнера с кожей, одеждой и т.п.

После подготовки и частичного (на 150-200мл) опорожнения мочевого пузыря, в стерильный контейнер собирали 10мл мочи - первая или пузырная порция. После этого проводили массаж предстательной железы и для исследования собирали секрет простаты или, при невозможности его получения, первые 10мл мочи после массажа (вторая или послемассажная порция). Секрет собирали в тупферы с транспортной средой для аэробных и анаэробных бактерий (Venturi Transystem suitable for aerobes and anaerobes) производства Италии.

Микроскопическое и бактериологическое исследования. Мазок фиксировали на предметном стекле этанолом в течение 15-20 минут. Затем окрашивали по методу Грама в модификации Синева для выявления наличия и состава микрофлоры, ее качественной и количественной характеристики, состояния эпителия, количества лейкоцитов, лецитиновых зерен, сперматозоидов.

Бактериологическое исследование и секрета, и «пузырной» порции мочи включало в себя получение чистой культуры возбудителя с последующей идентификацией микробного вида. В условиях микробиологической лаборатории производили посев собранного в тупферы материала на следующие питательные среды: кровяной агар - для выявления стафилококков и стрептококков, сывороточный бульон - для стрептококков, среду Эндо - для энтеробактерий, агар Сабуро - для микроскопических грибов, тиогликолевую среду - для бактероидов. «Пузырную» порцию мочи разводили стерильным физиологическим раствором 1:10, 1:100, 1:1000, 1:10000, 1:100000 и 1:1000000.

Затем делали посев 0,1мл цельной мочи и каждого разведения на кровяной агар, среду Эндо, среду Сабуро, тиогликолевую среду. После инкубирования в термостате подсчитывали количество колоний. Доказательством наличия инфекции считали присутствие микроорганизмов при разведении не менее 1:100000.

Морфологические исследования. Морфологию колоний изучали невооруженным глазом в отраженном свете, а также под микроскопом при малом увеличении и косо проходящем свете с помощью лупы МБС-1.

Подвижность культур определяли путем посева 18-ти часовой культуры уколом в полужидкий (0,3%) агар, а также методом «висячая капля» и «раздавленная капля».

Ферментативные свойства штаммов стафилококков определяли с применением STAPHYtest 16; стрептококков - STREPTOtest 16; энтеробактерий - ENTEROtest 16, производства (PLIVA-Lachema, Чехословакия). Исследования каждой культуры проводили следуя инструкции к постановке.

Определение функциональной активности фагоцитов проводили путем измерения люминолзависимой хемилюминесценции (ХЛ) с использованием шашечного люминометра LUCY I (Биохиммак) и пробирочного люминометра LKB 125 (Швеция).

Для постановки реакции используют лейкоцитарную суспензию. Для получения суспензии лейкоцитов 2 мл гепаринизированной крови смешивают с 1 мл 3% раствора желатина в фосфатно-солевом буфере (ФСБ). После спонтанной седиментации эритроцитов при 37°С в течение 15 минут осторожно отбирают надосадочную жидкость. Для двукратной отмывки лейкоцитов от желатины и плазмы применяют ФСБ, pH 7,4. Режим центрифугирования - 200g в течение 10 мин. Концентрацию клеток доводят ФСБ до 2 млн в мл по сегментоядерным лейкоцитам. В специальные полистереновые пробирки добавляем 200 мкл ФСБ, 100 мкл люминола ("Sigma", США) в конечной концентрации 2,5х10'5 М и 100 мкл клеток (нейтрофилов), реакция проводится в дублях. При помощи хемилюминометра измеряют спонтанную хемилюминесценцию в течение 3040 минут. Затем в одну из проб добавляют 10 мкл опсонизированного зимозана (Sigma, США) (0,2 мг/мл) и измеряют стимулированную хемилюминесценцию в течение 20 минут. Учитывают следующие результаты:

1. Пик спонтанной хемилюминесценции в mV/мин

2. Пик стимулированной хемилюминесценции в mV/мин

Индекс стимуляции - относительная величина, характеризующая

разность между максимальными значениями стимулированной и спонтанной ХЛ.

Иммунологические методы исследования.

1. Метод полшеразной цепной реакции (ПЦР).

Данный метод использовали для диагностики урогенитальных инфекций таких как: Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis, Ureaplasma urealyticum, вирус простого герпеса (ВПГ) I и II типа. Исследование проводили, применяя комплекты реагентов для ПЦР-амплификации ДНК фирмы «ДНК-технология» для Chlamydia trachomatis -«хлами-ген», Mycoplasma hominis - «Плазмоген-Мх», Ureaplasma urealyticum - «Т-960», ВПГ I и П типа - «ВПГ-ген».

2. Методика непрямой иммунофлуоресценции для определения фенотипа лимфоцитов с помощью моноклональных антител.

Иммунофенотипирование лимфоцитов периферической крови включало определение основных субпопуляций лимфоцитов (CD3; CD4; CD8; соотношение CD4/CD8 - иммунорегуляторный индекс, CDJ6, CD19, HLA-DR+) с использованием метода иммунофлуоресценции.

3. Методика определения функциональной активности нейтрофилов при помощи НСТ-теста.

Функциональную активность нейтрофилов оценивали микроскопически по количеству (в %) диформазан-положительных нейтрофилов в спонтанном и стимулированном зимозаном тесте восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-тест) (Виксман М.Е., Маянский А.Н., 1979).

Методика терапии.

Пациенты получали комплексное лечение, включающее НПВП, имунофан сушозитории 100 мкг (один раз в сутки ежедневно на ночь ректально по 1 суппозиторию на ночь № ю, далее по 1 суппозиторию ректально на ночь через день № 5.). Кроме того, больным проводили системную антибактериальную терапию с учетом чувствительности биотопа и эмпирически, в соответствии с приложением к Приказу Минздравсоцразвития РФ от 22 ноября 2004г. №245 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным простатитом».

Оценку эффективности проведенной терапии осуществляли через 3 недели после окончания ангибиотикотерапии.

Методы статистической обработки.

Для распределения больных на группы проводили простую рандомизацию, основанную на прямом методе с применением таблицы случайных чисел, где они сгруппированы таким образом, что вероятность для каждого из однозначных чисел оказаться в любом месте таблицы была одинакова (равномерное распределение).

Статистическая обработка полученных данных осуществлялась по общепринятым методикам с помощью пакетов прикладных программ Statistica 6.0, Microsoft Exel 7.0 на ПК PC Pentium 4 - 3000 МГц ММХ. При анализе результатов определяли среднее арифметическая (М), ошибка

среднего (т), проводили оценку значимости различий двух средних арифметических по 1 - критерию Стьюдента, высчитывали коэффициент линейной корреляции и его достоверность (Боровиков В.П., Боровиков И.П., 1998г.). Различия сравниваемых показателей принимали за достоверные при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ОБСУЖДЕНИЕ

1. Клиническая характеристика больных хроническими неспецифическими бактериальными простатитами.

По результатам наших микроскопических исследований из всех обратившихся с соответствующими жалобами было отобрано 100 человек, у которых при микроскопии мазка секрета простаты определяли не менее 15 лейкоцитов в поле зрения. При этом также было выполнено микроскопическое исследование секрета простаты 50 пациентов, проходивших диспансерное обследование и не предъявлявших каких-либо специфических жалоб. Возраст больных хроническими простатитами варьировал от 20 до 50 лет. Распределение пациентов по возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 1. Повозрастное распределение пациентов.

группа 20-30 лет 30-40 лет 40-50 лет средний возраст

п= 100 10 36 54 39,4г.

п = 50 3 12 35 41,1г.

В результате обследования 100 пациентов, госпитализированных с предварительным диагнозом простатит, обнаружили, что 52% обследуемых беспокоило ухудшение напора струи мочи, 60% - учащенное мочеиспускание, 24% - рези или дискомфорт при мочеиспускании, 16% - боли в мошонке и промежности, 8% - эректильная дисфункция. Также из данных анамнеза выяснили, что у большинства пациентов (96%) заболевание начиналось постепенно, и только у 4% появилось после перенесенного острого воспаления. Длительность болезни составляла от полугода до 10 лет. Все обследуемые больные имели факторы, предрасполагающие к развитию простатита, такие как нерегулярная половая жизнь (68% случаев), частые переохлаждения (60% случаев), «сидячая» работа (40% случаев), малоподвижный образ жизни (56% случаев), частые запоры (36% случаев), хронический геморрой (12% случаев), очаги хронической инфекции (8% случаев).

Пальпаторно увеличение простаты (от незначительного до умеренного) отмечали в 59% случаев; болезненность (также от незначительной до умеренно выраженной) - 54%; изменения консистенции железы - 92%, из них: пастозная - 28%, тестоватая - 36%, уплотненная - 12%, неоднородная - 16%.

2. Микроскопическое исследование секрета простаты

Известно, что в световом микроскопе при микроскопии нативного материала, определяются микроорганизмы в количестве превышающем 10 КОЕ/мл (К.ес1о5Ш 1Р., 1998). Таким образом, бактериальную природу хронического простатита можно установить по результатам микроскопии мазков секрета простаты в окраске по Граму.

Увеличение числа лейкоцитов более 15-20 в поле зрения микроскопа, что соответствует 2-3 тыс. в мл, расценивали как признак хронического воспаления простаты. Лейкоциты в поле зрения располагались неравномерно, в некоторых случаях, их было небольшое количество в одних полях зрения и массовые скопления в других. Мы просматривали не менее 30 полей зрения.

При микроскопии мазков из секрета простаты в окраске по Граму находили грамположительные кокки: диплококки, стрептококки, кокки в виде скоплений. Иногда они находились в большом количестве, иногда единичные. Находили также микроскопические грибы - кандиды и тонкие грамположительные палочки, по морфологии напоминающие листерии.

Среди грамотрицательных микробов определяли палочки (представители семейства энтеробактерий, синегнойная палочка, коккобациллярные и ветвящиеся формы бактерий):

Микроорганизмы могли быть в ассоциациях: наряду с грамположительными бактериями определяли и грамотрицательные, кокковые микробы - с палочковидными. Также в мазках находили единичные или в большом количестве клетки слущенного эпителия и сперматозоиды. Результаты микроскопического и бактериологического исследований не всегда совпадали: в 10% случаев в бактериальных посевах не обнаруживали грамотрицательные извитые и нитевидные бактерии, несмотря на разнообразие сред для посева.

Микроорганизмы, выделенные от основной группы пациентов, представлены в таблице 2.

Таблица 2. Возбудители хронического неспецифического бактериального простатита у основной группы больных (п=100).__

. Стафилококки - 36,8% 2. Стрептококки - 28%

¡. Бактерии кишечной группы - 16,8% 4. Синегнойная палочка - 4,9%

1. Кандиды - 4,9% 6. Бактероиды - 4,9%

'.Ацинетобактер - 0,6% 8. Коринебактерии - 0,6%

9. Возбудитель не идентифицирован - 2,5%

Стафилококки были выделены из секрета предстательной железы в 36,8% случаев (61 штамм). Это грамположительные кокки, в мазках располагающиеся скоплениями, патогенные стафилококки могут образовывать капсулу. Колонии на твердых средах имели золотистый или белый пигмент. На кровяном агаре 70% выделенных культур давали (3-гемолю. На мясопептонном бульоне (МПБ) росли в виде диффузного помутнения, иногда с образованием пристеночного кольца.

По ферментативной активности были определены следующие виды стафилококков: S.aureus - 13,1%,. S.epidermidis - 62,3%, S.warneri - 6,6%, S.haemolyticus - 9,8%, S.hominis - 8,2%. Последние три вида не упоминались ранее в литературных источниках в качестве этиотропных агентов в возникновении хронических простатитов.

Стрептококки были выделены из секрета предстательной железы в 28% случаев (47 штаммов). Для дифференциации от стафилококков с чистой культурой стрептококков проводили тест на каталазу - стафилококки образуют каталазу, стрептококки - нет. Энтерококки, в отличие от гемолитических стрептококков, давали рост на средах с добавлением 6,5% хлорида натрия и средах, содержащих 40% желчи крупного рогатого скота. Энтерококки также не лизировались 10% желчью крупного рогатого скота, были каталазоотрицательны и обладали подвижностью.

Str.pneumoniae - в мазках располагались парами, могли образовывать короткие цепочки, имели капсулу. При культивировании в аэробных условиях давали а-гемолиз, в анаэробных - р-гемолиз. Пневмококки были чувствительны к оптохину и желчи. Положительный результат определяли по зоне задержки роста микроорганизмов. По ферментативной активности были определены следующие виды стрептококков Str.agalactiae - 40,4%, Str.faecalis -31,9%, Str.parauberis -12,8%, Str.sanguis - 4,3%, Str.salivarius -4,3%, Aerococcus viridans -4,3%, Str.pneumoniae - 2,1%.

В 16,8% случаев (28 штаммов) из секрета предстательной железы нами были выделены бактерии кишечного семейства: эшерихии, морганеллы, серратии, энтеробактеры, протей.

По ферментативной активности были определены следующие виды бактерий кишечного семейства: E.coli - 57,1%, M.morgani - 21,4%, S.odorifera-10,7%, Е.cloacae - 7,1%, P.mirabilis - 3,6%.

Культура синегнойной палочки была выделена из секрета простаты в 4,9% случаев (8 штаммов). Выделенные нами штаммы P. aeruginosa образовывали слизистые колонии и давали Р-гемолиз на кровяном агаре.

Грибы рода Candida были выделены из секрета простаты в 4,9% случаев (8 штаммов). Вид грибов определяли по биохимическим свойствам. Ферментация глюкозы и мальтозы до кислоты и газа, сахарозы - до кислоты и отсутствие утилизации лактозы - характерны для грибов рода C.albicans.

Из анаэробных бактерий также были выделены 8 штаммов (4,9%) бактерий рода Bacteroides. Они представляли собой грамотрицательные микроорганизмы, имеющие кокко-бациллярную или ветвящуюся форму. Культивирование производили на кровяном агаре и тиогликолевой среде в анаэробных условиях. По морфологическим, тинкториальным, культур альным свойствам и резистентности к ванкомицину и канамицину полученные культуры были отнесены к роду B.fragilis.

В одном случае (0,6%) нами была получена культура бактерий -ациистобактерии, роль которых в патологии человека до настоящего времени изучена недостаточно. Также был получен 1 штамм (0,6%) коринебактерий. В

2,5% случаев (4 штамма) идентифицировать выделенные

микроорганизмы не удалось.

Всего было выделено 166 культур микроорганизмов, 79,5% из них (материал от 66 пациентов) находились в виде ассоциаций: стафилококк-стрептококк - 49%, стафилококк-бактерии кишечной группы - 28%, стафилококк-грибы рода Candida - 7%, и другие - в меньшем количестве случаев. Следует отметить, что присутствие микроорганизмов в виде ассоциаций увеличивает способность слабовирулентных бактерий при определенных условиях вызывать заболевание.

При микробиологическом исследовании секрета простаты 50 условно-здоровых мужчин были получены результаты, представленные в таблице 3.

Таблица 3. Результаты микробиологического исследования секрета

фостаты условно-здо] эовых мужчин (п=50)

Показатели Количество обследуемых Выделенные микроорганизмы

ЛейкоцитысЮ, бактерий нет 44 (88%) нет

ЛейкоцитысЮ, бактерии выявлены 4 (8%) Staphylococcus epidermidis - 2штамма. Streptococcus viridans -1 штамм. Corynebacterium -1 штамм.

Лейкоциты>10, бактерий нет 1 (2%) нет

Лейкоциты>10, бактерии выявлены 1 (2%) Staphylococcus epidermidis -1 штамм.

Видовой состав выделенных культур бактерий в этиологически значимом количестве (не менее 104 КОЕ), изученный по историям болезней 600 пациентов, наблюдавшихся с 2005 по 2007гг. в поликлиниках МЦ УДП РФ с диагнозом хронической простатит, представлен в таблице 4.

Таблица 4. Микроорганизмы, выделенные у амбулаторных больных роническим простатитом (п=600). _

. S.epidermidis-31,6% 2. Enterococcus faecalis - 20,6%

. Enterococcus species - 9,5% 4. Streptococcus viridans - 8,8%

. E.coli - 7,3% 6. Corynebacterium species - 6%

. Streptococcus agalactiae - 4,4% 8. Streptococcus pneumoniae - 3,6%

. Staphylococcus aureus - 2,3% 10. Acinetobacter spp. - 1,5%

1. Proteus mirabilis - 3,6% 12. Klebsiella species - 0,9%

3. Enterobacter species - 0,8% 14. Streptococcus haemolyticus - 0,75%

15. Лактозонегативные энтерококки - 0,2%

Выделенные микроорганизмы в среднем в 50% случаев находились в виде ассоциаций. При этом самыми «ассоциативными» оказались 5.ер1йггт1сИв:

13

в 2003г. - 24,7% от общего количества микроорганизмов, вступивших в ассоциации, в 2006г. - 31,5%, в 2007г. - 30%. Enterococcus faecalis (соответственно по годам): 25,5%, 27%, 10,5%; E.colr. 9%, 8%, 8%; Corynebacterium species: 5,5%, 8%, 8%; Acinetobacter spp. выявляли только в ассоциях; другие микроорганизмы встречались реже.

3. Определение факторов патогенности выделенных культур.

Нами была изучена патогенность выделенных стафилококков, стрептококков, кишечных бактерий, синегнойной палочки, поскольку данных о проведении таких исследований при хроническом простатите в литературных источниках найдено не было.

К факторам патогенности стафилококков относят наличие капсулы, ферментов лещшшазу и коагулазу, вызывающей свертывание сыворотки, а- и ß-гемолизинов. Также определяли наличие некротоксина, который в наших исследованиях вызвал некроз кожи у 8 кроликов от введения культуры S.aureus. Воспалительные изменения у лабораторных животных вызывали S.epidermidis, S.warneri, S.haemolyticus. Факторы вирулентности выделенных стафилококков представлены в таблице 5.

Таблица 5. Факторы вирулентности стафилококков.

Всего капсула коагулаза лецитиназ а гемолизины некротоксин

61 штамм 47 штаммов 8 штаммов 33 штамма а-41 штамм 8 штаммов

ß-16 штаммов

Патогенность стрептококков оценивали по способности давать гемолиз на кровяном агаре, наличию капсулы, способности к адгезии. Также патогенные свойства стрептококков определяли в биопробе на линейных мышах. Для заражения использовали 18-20 часовые бульонные культуры, которые вводили внутрибрюшинно трем мышам. Культуру считали патогенной при гибели не менее двух мышей. 30% выделенных культур стрептококков оказались патогенными для белых беспородных мышей.

Патогенные стрептококки обладали адгезинами, при помощи которых способны прикрепляться к рецепторам клеток и компонентам межклеточного вещества; внеклеточными ферментами, обеспечивающими распространение микробов в тканях предстательной железы и вызывающими их повреждение и воспаление; гемолизинами, оказывающими цитотоксическое воздействие. Выявленные факторы вирулентности представлены в таблице 6.

Таблица 6. Факторы вирулентности выделенных стрептококков.

Всего Гемолизин Капсула Адгезины Патогенность для белых мышей

47 штаммов 47 штаммов 20 штаммов 20 штаммов 14 штаммов

Патогенность бактерий семейства ЕгиегоЬас1епасеае рода

ЕвсЬегМа - Е.соН определяли по наличию капсулы (К-антигена), маскирующей ее поверхностные антигены; адгезивных антигенов, позволяющих колонизировать клетки; жгутиками, обеспечивающими подвижность бактерий и способствующих распространению инфекции в тканях предстательной железы; липолисахаридом, вызывающим гибель белых мышей.

Биопробу проводили на белых лабораторных мышах. Готовили суспензию культуры в физиологическом растворе с концентрацией клеток 1x10 в 9ст./мл по бактериальному стандарту мутности и вводили внутрибрюшшшо трем белым мышам массой 14-16г. За животными наблюдали в течение 3 суток: в случае гибели двух и более зараженных мышей, культуру считали патогенной. Факторы вирулентности энтеробактерий представлены в таблице 7.

Всего Капсула Гемолизины Адгезины Жгутики Патогенность для белых мышей

28 штаммов 28 пггаммов 18 штаммов 18 штаммов 28 штаммов 14 штаммов

Все выделенные нами штаммы синегнойной палочки индуцировали большое количество внеклеточной слизи и вызывали гибель белых мышей при подкожном введении на вторые сутки, что свидетельствовало об их высокой вирулентности.

Таким образом, из 166 выделенных штаммов бактерий - 160 (96,4%) определялись в диагностическом титре (не менее 104 КОЕ/мл) и обладали факторами вирулентности, которые при наличии соответствующих общих и местных факторов, давали им возможность проникнуть в простату и вызвать воспалительный процесс или ухудшить его течение. Наличие данных факторов дает основания считать вышеперечисленные микроорганизмы патогенными для предстательной железы и способными вызывать и/или поддерживать воспаление предстательной железы.

У микробов, выделенных из секрета простаты условно-здоровых мужчин (п=50), мы также определили факторы вирулентности. Результаты представлены в таблице 8.

Таблица 8. Факторы вирулентности микробов, выделенных из секрета простаты условно-здоровых мужчин._

Микроорганизм Факторы вирулентности

Лейк< 10 Staphylococcus epidermidis Капсула + Коагулаза Лецитиназа + Гемолизин Некротоксин

Streptococcus vi ri dans Капсула Адгезины Гемолизины Патогенность для мышей

Corynebacterium Факторы вирулентности не изучены, методики их определения не разработаны

Лейк> 15 Staphylococcus epidermidis Капсула Коагулаза Лецитиназа + Гемолизин + Некротоксин

Таким образом, наличие клиники зависит от наличия факторов вирулентности - ъ =141,18 (зависимость практически при любом уровне значимости).

Большинство выделенных нами микробов относится к условно-патогенным, и могут присутствовать в составе нормальной микрофлоры в качестве комменсалов. Однако, высокая степень роста выделенных микроорганизмов как в виде монокультуры, так и в сочетании нескольких видов микроорганизмов, наличие у возбудителей факторов патогенности, а также патогенность для лабораторных животных указывает на них, как на этиологический фактор воспаления предстательной железы.

4. Определение чувствительности выделенных культур к антибиотикам.

Одним из основных положений при выборе антибиотиков для лечения простатита является чувствительность выделенных микроорганизмов к определенному препарату.

Бесконтрольное применение антибиотиков маскирует развитие действительной инфекции, изменяет резидентную микрофлору, способствует развитию других, не свойственных организму микробов с большими болезнетворными возможностями, значительно увеличивает вероятность возникновения устойчивых микроорганизмов (Славко Нейчив, 1977). Антибиотики создают селективный фон для отбора и распространения устойчивых к ним штаммов микроорганизмов и способствуют механизму генетической передачи факторов резистентности.

Чувствительность выделенных культур микроорганизмов к антибиотикам определяли, используя чистую культуру возбудителя. При выделении двух и более видов микробов, чувствительность к антибиотикам определяли у каждого микроорганизма в отдельности.

Для определения чувствительности к 20 антибиотикам применяли метод диффузии в агар. Для этого использовали суточную бульонную культуру или смывы физиологическим раствором с суточной агаровой культуры. Концентрация микробных клеток составляла 109/мл. Антибиотик из диска дифундирует в агар, вызывая гибель чувствительных бактерий, формируя вокруг диска зону отсутствия роста. Диаметр зоны отсутствия роста микроорганизмов измеряли с помощью линейки с точностью до 1мм. Зона задержки роста до 14мм говорит о малой чувствительности к антибиотику, от 15 до 25мм - о достаточной чувствительности, свыше 25мм - о высокой чувствительности.

В нашем исследовании применяли диски со следующими антибиотиками: пенициллины - амоксиклав, бициллин 5, карбенициллин; цефалоспорины -цефотаксим, цефоперазон; левомицетин; тетрациклины - доксициклин; макролиды - азитромицин, лидекамицин, спирамицин, эритромицин, джозамицин; аминогликозиды - гентамицин; фторхинолоны - норфлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин, моксифлоксацин, левофлоксацин; хинолоны -пипемидиновая кислота; нитрофураны - фуразидин.

Анализ результатов определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам показал, что наибольшую активность по отношению к микроорганизмам, выделенным из секрета предстательной железы (стафилококкам, стрептококкам, кишечным бактериям, синегнойной палочке) проявляли следующие антибактериальные препараты: карбенициллин, цефотаксим, гентамицин, моксифлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин, ципрофлоксацин. Высокий процент резистентных штаммов вышеперечисленных микроорганизмов отмечали к макролидным антибиотикам, а именно эритромицину, лидекамицину, азитромицину.

Таким образом, изучение тенденций в изменении микробного «пейзажа» урогенитального тракта клинически здоровых мужчин и мужчин с бактериальным воспалением предстательной железы, а также чувствительности выделенной микрофлоры к антибактериальным веществам, позволяет обогатить существующие представления о роли нормальной, патогенной, условнопатогенной микрофлоры и их ассоциаций в патогенезе простатитов и расширить возможности урологов в отношении их диагностики, лечения и прогнозирования исходов.

5. Клинико-иммунологическая оценка эффективности терапии ХБП

Все обследованные больные были рандомизированы в две группы, основную и контрольную, которые не отличались по возрасту, данным клинического обследования, продолжительности и тяжести болезни. Критерием рандомизации служило четное или нечетное число даты рождения. Всем больным в течение месяца проводили антибиотикотерапию (АБТ): 3 препарата по 10 дней, причем половине больных каждой группы проводили лечение хронического простатита в соответствии с результатами ангабиотикочувствительности (специфическая АБТ), а другой половине больных - по стандартам лечения хронического бактериального простатита (ХБП) (эмпирическая АБТ) - азитромицин, доксициклин и ципрофлоксацин/офлоксацин.

Больные основной (I) группы дополнительно получали регуляторный пептид системного действия имунофан курсом №10 по 1 суппозиторию ежедневно ректально на ночь. Предлагаемая лекарственная форма - свечи -наиболее доступный, безопасный, безболезненный способ введения лекарства в организм. Известно, что в прямой кишке процессы всасывания происходят наиболее активно через кровеносную и лимфатическую системы, которые здесь особенно развиты. Обеспечивается быстрая доставка действующих веществ в кровоток, а также мягкость и достаточная длительность их действия. При такой аппликации удается избежать ряда побочных эффектов, наблюдающихся при инъекционном введении.

Больные контрольной (II) группы не получали иммунотропной терапии.

Результаты исследований через 3 недели после проведенного лечения показали, что использование имунофана в комплексе с препаратами специфической АБТ приводило к клинико-лабораторному выздоровлению

пациентов в 95,8% случаев, в то время как из 25 больных контрольной группы, не получавших имунофан, но получавших специфическую АБТ нормальный мазок секрета простаты зафиксирован лишь в 80% случаев. При сравнении эффективности лечения пациентов основной и контрольной группы обнаружено, что имунофан статистически достоверно повышает эффективность эмпирической АБТ с 56% до 80%. (Табл. 9).

Таблица 9. Результаты микробиологического исследования секрета простаты пациентов двух групп до и после лечения._

Наимено вание показателя Основная группа, п=50 с имунофаном Контрольная группа, п=50 без имунофана

До лечения После АБТ До лечения После АБТ

специфической, п=25 эмпирической, п=25 специфической, п=25 эмпирической, п=25

лейк. <10 бакт.«-» - 96 80 - 80 56

лейк. >15 бакт.«-» - 4 8 - 4 24

лейк. >15 бакт.«+» 100 - 12 100 16 20

Примечание. В таблице представлено количество пациентов, выраженное в процентах, п - число больных в группах.

Таким образом, исходя из полученных данных, следует, что специфическая антибактериальная терапия в комплексе с регуляторным пептидным препаратом имунофаном обладает наибольшей эффективностью в отношении лечения больных хроническим неспецифическим бактериальным простатитом.

Можно предполагать, что более высокий эффект проводимой антибактериальной терапии в группе больных с имунофаном по сравнению с группой контроля частично достигается за счет способности препарата преодолевать множественную лекарственную устойчивость - эффект, доказанный ин витро на линиях опухолевых клеток (Новиков С. А., 2008).

Таким образом, регуляторный пептид имунофан целесообразно включать в лечение заболеваний, вызванных условно-патогенной флорой с целью повышения эффективности специфической терапии. Побочных реакций или индивидуальной непереносимости препарата не наблюдали.

6. Динамика иммунологических показателей в процессе лечения.

Как хорошо известно, развитие воспалительной реакции сопровождается изменениями регуляции иммуногенеза (Лебедев В.В., Тутельян A.B., 2001, Кузник Б.И., 2004), в котором важное значение имеет состояние клеточного иммунитета и изменение функциональной активности фагоцитов. В этой связи представляло интерес оценить иммунный статус и функциональное состояние

фагоцитирующих лейкоцитов больных хроническими неспецифическими бактериальными простатитами.

При обращении к урологу результаты иммунологического обследования больных демонстрировали снижение абсолютного количества В-лимфоцитов (СБ20), Т-хелперов/индукторов (СБ4) и естественных киллеров (СБ 16) на 39, 33% и 14%, соответственно. Иммунорегуляторный индекс был снижен по сравнению с нормальными значениями на 19%. Отмеченные нарушения Т- и В-клеточного иммунитета характеризуют наличие иммунодефицитного состояния (ИДС) у больных ХНБП. После проведения курса ангибиотикотерапии с введением иммунотропного регуляторного пептида зафиксирована нормализация иммунологических показателей: статистически достоверное увеличение общего количества хелперов-индукторов (СВ4), рост хелперно-сулрессорного соотношения (СБ4/СБ8), восстановление показателей гуморального иммунитета (СБ20) и естественной резистентности (СБ 16).

Хорошо известно, что модуляторами функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов являются не только вещества микробного происхождения, иммунные комплексы, медиаторы клеток крови и ткани, но и фармакологические препараты (Маянский А.Н., 1992, Нестерова И.В., 2004). Кроме того, нейтрофильные гранулоциты характеризуются высокой мобилизационной активностью и способностью к быстрому и точному отражению изменений гомеостаза (Маянский Д.Н., 2004). Это делает возможным, с помощью хемилюминесцентного анализа, оценить прямое и опосредованное действие фармакологических препаратов на функциональную активность нейтрофильных гранулоцитов, что позволит определить чувствительность клеток к данному препарату и, в дальнейшем, судить об эффективности терапии.

С целью определения состояния окислительной системы детоксикации оценивали функциональную активность нейтрофилов человека с помощью люминолзависимой хемилюминесценции (ХЛ). Интенсивность люминолзависимой ХЛ нейтрофилов отражает взаимодействие люминола с такими активными кислородными радикалами, как супероксидный анион, синглетный кислород, перекись водорода и гидроксильный радикал.

Анализ состояния иммунной системы больных показал характерные для хронического воспалительного процесса изменения, с преимущественным нарушением функции макрофагального звена, которое наблюдали в 100% случаев. До начала лечения у больных ХНБП отмечена супрессия основных показателей функциональной активности нейтрофилов периферической крови в НСТ-тесте и кислородзависимой системе бактерицидности, что указывает на сниженную резервную возможность нейтрофилов к бактериальному киллингу и состояние незавершенного фагоцитоза (см. табл. 10).

Таблица 10. Динамика уровня активности фагоцитирующих нейтрофилов у больных хроническим неспецифическим бактериальным простатитом в процессе лечения._

Наименование показателей функциональной активности нейтрофилов Практич ески здоровы е доноры п=47 Больные хроническим неспецифическим бактериальным простатитом

До лечения п=98 После лечения

Основная г АБТ, зуппа после п=49) Контрольная группа после АБТ, (п=47)

специфической, п=25 ЭМПИрИческой, п=24 специфической, п=24 эмпиричес кой, п-23

НСТ-тест спонтан. (ед.опг.пл. 10'3) 101±2,2 87,8±1,3'1 135±3,Г''2'3 143±1,9'1W 109±7,Г2

НСТ-тест индуц. (ед.опг.пл. 10"3) 156±4,2 107±2,8М 214±8,8',':"3'4 193±0,9'1,J*4 159±14,3"г 144±5,1'1'1

Индекс стимуляции НСТ 1,68±0,05 1,36±0,03*' 1,73±0,0Г2*3'4 1,47±0,09'' 1,44±0,0б'' 1,33±0,0Г'

ПикЛЗХЛ спонтан. (мВ/мин) 9,7±0,9 10,7±0,3 14,з±о,9'"г 12,1±1,Г 17,2±3,8 11,4±2,0

ПикЛЗХЛ стимул. (мВ/мин) 191±6,9 83,8±2,0'1 322±6,4,1'M'4 157±7,6,1ВД 218±4,3'1ВД 179i7,2*2

Индекс стимуляции ЛЗХЛ 21,5±3,3 8,5±0,9"1 24,5±3,2W4 1S.U0.744 13,8±2,9'1 17,4il,0'2

Примечание. Представлены значения функциональной активности нейтрофилов периферической крови, M±m. п - число больных в группах.

1 - р < 0,05 по сравнению с показателями практически здоровых доноров. *2 - р < 0,05 по сравнению с показателями до лечения. *3 - р < 0,05 между показателями внутри основной или контрольной группы. *4 - р < 0,05 по сравнению с показателями контрольной группы.

Проведенные в рамках настоящей работы исследования показали выраженную иммунологическую эффективность использования имунофана при лечении больных ХНБП. Так, функциональная активность нейтрофилов периферической крови у больных основной группы, получавших имунофан, статистически достоверно увеличилась, как по сравнению с показателями до лечения, так и со средними показателями больных леченных только антибиотиками (см. таблицу 10). Интересно отметить, что подобные результаты были получены как при использовании теста восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-тест), так и в тесте люминолзависимой хемилюминесценции (JI3XJI). Таким образом, установлено, что у больных ХНБП наблюдается выраженное угнетение выработки активных форм кислорода (АФК),

определяемых в тесте JI3XJI, что может способствовать развитию незавершенного фагоцитоза при этом заболевании.

Данные анализа уровня индекса стимуляции люминолзависимой хемилюминесценции (ЛЗХЛ), полученные после лечения имунофаном больных хроническими простатитами (табл. №10), указывают на восстановление нарушенных функций фагоцитирующих клеток, а именно, нормализацию окислительного баланса и полноценное осуществление бактериального киллинга, то есть завершенность фагоцитоза. При этом, функциональная активность нейтрофилов мужчин контрольной группы оставалась нарушенной, что, по-видимому, и приводит к затяжному течению эксудативно-деструктивного воспаления и хронизации простатита.

Анализ полученных данных обследования показал, что больные хроническими бактериальными простатитами имеют ряд биохимических и иммунологических нарушений. Этот факт может объяснять низкую эффективность эмпирической антибактериальной терапии. Дизрегуляция функциональной активности клеток моноцитарно-макрофагального ряда является звеном патогенетического механизма развития воспалительного процесса предстательной железы у больных хроническими неспецифическими бактериальными простатитами. Регулирующее действие имунофана основано на устранении агрессивного влияния продуктов метаболизма фагоцитов на окружающие клетки, что приводит к выраженной клшшко-иммунологической эффективности препарата.

Показано, что препарат действует на патогенетические звенья развития воспалительной реакции, обеспечивая элиминацию бактерий из организма. Этот факт свидетельствует о целесообразности назначения иммунотропной терапии, в частности регуляторного пептида имунофан, в дополнение к традиционному стандарту лечения воспалительных заболеваний предстательной железы.

ВЫВОДЫ.

1. В структуре хронических неспецифических бактериальных простатитов преобладающими этиологичесими факторами являются: стафилококки 36,8%, стрептококки 28%, энтеробактерии 17%, синегнойная палочка 5% и кандидоз 5,3%.

2. При изучении видового распределения доминантов микрофлоры простаты обнаружено, что наряду с привычными S.epidermidis, S.aureus встречаются S.hominis, S.haemolyticus, S.Wameri. Из стрептококков превалируют виды: S.agalactiae, S.faecalis, S.parauberis.

3. В 79,5% случаев микроорганизмы, выделенные из секрета предстательной железы, находились в виде ассоциаций, что увеличивает способность слабовирулентных бактерий вызывать заболевание.

4. Выделенные при простатите условно-патогенные микроорганизмы, обладали факторами патогенности, что даёт право считать их возбудителями болезни.

5. Наибольшей бактерицидностью в отношении выделенных из секрета предстательной железы микроорганизмов обладали фторхинолоны и цефалоспорины, наименьшей - макролиды.

6. Комплексное лечение хронического неспецифического бактериального простатита с применением Имунофана повышает эффективность специфической антибактериальной терапии с 80% до 96%, а эмпирическую АБТ с 56% до 80%, соответственно.

7. Развитие воспалительного процесса и эпителиальных поражений предстательной железы сопровождается нарушением кислородзависимой системы бактерицидности.

8. Терапевтическое действие регуляторного пептида Имунофан при хроническом простатите основано на коррекции нарушенной продукции патогенетических факторов воспаления: активных форм кислорода, а также системы завершенного фагоцитоза и бактериального киллинга.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Больным ХНБП необходимо проводить комплексное обследование, включающее в себя микроскопию, бактериологический, физикальный ультразвуковой и иммуно-биохимический методы.

Мужчинам с ХНБП, следует проводить обязательный мониторинг показателей функциональной активности фагоцитирующих клеток для прогнозирования дальнейшего развития патологического процесса в предстательной железе.

Пациентам с ХНБП следует рекомендовать включение в традиционный курс специфической этиотропной терапии пептидный препарат Имунофан, что позволяет добиться выраженной эффективности в высоком проценте случаев.

В комплексной терапии больных хроническим неспецифическим бактериальным простатитом целесообразно использовать цефалоспорины и фторхинолоны, а также имунофан суппозитории 100 мкг один раз в сутки на ночь ежедневно ректально № 10.

СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

1. Родионова И.А., Козлов В.П. К вопросу об этиологии инфекционных неспецифических (бактериальных) простатитов. // Актуальные вопросы хирургии (выпуск шестой) Сборник научно-практических работ. - Челябинск -2006.-с. 117-118.

2. Родионова И.А., Горбунова Е.С., Майковская Л.П., Алфёров С.М. К вопросу об этиологии и патогенезе хронических неспецифических бактериальных простатитов. // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины. Сборник тезисов к научно-практической конференции молодых ученых. - Санкт-Петербург: Издательский дом СПбМАПО. - 2006. - с.240.

3. Родионова И.А., Алфёров С.М., Майковская Л.П. Определение видового состава бактерий при хроническом простатите с исследованием их антибиотикочувствительности в динамике за 3 года // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины. Сборник тезисов к научно-практической конференции молодых ученых. - Санкт-Петербург: Издательский дом СПбМАПО. - 2006. - с.253-254.

4. Родионова И.А., Алфёров С.М., Майковская Л.П. Бактериологический мониторинг и антибиотикочувствительность возбудителей хронического бактериального простатита. // 4-я международная медицинская выставка «Мужское здоровье и долголетие» - Москва. - 2007. - с. 13.

5. Родионова И.А. Анализ бактериологического исследования секрета предстательной железы при хронических неспецифических простатитах. // Актуальные вопросы хирургии (выпуск седьмой) Сборник научно-практических работ. - Челябинск - 2008. - с. 106-107.

6. Лебедева М.И., Степанов О.Г., Родионова И.А., Данилина A.B., Лебедев В.В. Патогенетическая терапия ВПЧ-ассоциированных воспалительных заболеваний органов репродуктивной системы. // Вестник уральской медицинской академической науки. - 2009. - №2/1(24). - С. 118-119.

7. Родионова И. А., Тутельян A.B. Применение имунофана в комплексном лечении больных хроническим неспецифическим бактериальным простатитом. // Инфекционные болезни. - 2009. - Т.7. - №2. - С. 69-72.

Заказ № 287. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

Неспецифическое воспаление предстательной железы является одним из самых распространенных урологических заболеваний. Как самостоятельная нозологическая форма, простатит впервые описан в 1857 г. Ledmish. В клиническое понятие «простатит» включаются различные по этиологии заболевания и состояния предстательной железы, имеющие сходные симптомы и течение (55). Воспалительный процесс в простате развивается в большинстве случаев в результате ее инфицирования патогенной микрофлорой (40, 70, 76, 103).

Инфекционный простатит может быть специфическим (гонорейный, трихомонадный, туберкулезный и т.д.) и неспецифическим. Инфекционные неспецифические простатиты могут быть вызваны бактериями, вирусами, микроскопическими грибами. По одним литературным данным, ведущую роль в возникновении неспецифических бактериальных простатитов играет кокковая микрофлора (32, 61, 89), по другим - грамотрицательные палочки, в основном, представители семейства кишечных бактерий: Eschericia, E.coli, Enterobacter, Klebsiella, Proteus (19, 78, 113, 121). До настоящего времени не выявлена роль облигатных анаэробов, в том числе Bacteroides, в возникновении простатитов, не определено, в каких ассоциациях чаще встречаются микроорганизмы, нет данных об изучении токсических и патогенных свойств бактерий возбудителей, не изучена роль микробных метаболитов, токсинов, ферментов, факторов адгезии и т.д. в развитии патогенетических процессов (60).

Остается спорным вопрос об участии в воспалительном процессе условно патогенных микроорганизмов (21,32,103). Ответить на него можно, изучив факторы вирулентности данных микробов. При изучении литературы мы не нашли работ, посвященных этой проблеме.

С течением времени видовой спектр и чувствительность возбудителей к антибиотикам претерпевают изменения, что диктует необходимость постоянного бактериологического мониторинга (14). В настоящее время в нашей стране недостаточно работ по изучению антибиотикорезистентности возбудителей хронического простатита с использованием адекватных микробиологических методов (60).

Недостаток достоверных сведений об этиологии болезни обусловливает неэффективность лечения, так как оно назначается эмпирически. Нерациональное использование антибиотиков создает селективный фон для распространения устойчивых к ним штаммов микроорганизмов (71, 120), способствует хронизации процесса (33, 113), угнетению иммунной системы (23), развитию дисбактериоза, повышению частоты аллергических и побочных реакций (47).

Поэтому лечение больного хроническим бактериальным простатитом необходимо проводить в зависимости от результатов бактериологического исследования секрета простаты и с учетом чувствительности возбудителей к лекарственному препарату.

Воспалительный процесс в простате развивается в большинстве случаев в результате ее инфицирования патогенной микрофлорой, проникающей в железу различными путями при наличии предрасполагающих факторов, важнейшими из которых являются нарушение гемодинамики и микроциркуляции, возникающие вследствие дизрегуляции окислительно-антиокислительной системы, расстройств фагоцитоза и гиперактивации каскада провоспалительных цитокинов. В этой связи, становится ясным, что основное требование, предъявляемое к современным иммунотропным препаратам - это их способность проявлять регуляторное действие как на продукцию цитокинов, так и на образование активных метаболитов кислорода с одновременной активацией антиоксидантной защиты. Именно этим требованиям отвечает синтетический регуляторный пептид имунофан (НПП «Бионокс», Москва). При назначении имунофана больным хроническими воспалительными процессами снижается уровень провоспалительных цитокинов ИЛ-6, ФНО-а и СРБ, возрастает уровень противовоспалительных цитокинов ИЛ-4, ИЛ-10, активируются кислородзависимые механизмы фагоцитоза (Чоп'як В. В. и др., 2006). При этом имунофан стимулирует антиоксидантную систему организма, нейтрализует чрезмерное количество образующихся активных форм кислорода, усиливает противовирусную и антибактериальную защиту, активирует клеточный иммунитет и фагоцитоз (Лебедев В. В., 2002).

Все вышеизложенное свидетельствует об актуальности изучения проблемы бактериальных воспалительных заболеваний предстательной железы, необходимости разработки более эффективных методов комплексной терапии, основанных на применении эффективных противовоспалительных и иммуномодулирующих средств, направленных, с одной стороны, на усиление эффективности действия антибактериальных препаратов, как специфической, так и эмпирической терапии, с другой стороны, на стимуляцию активности клеточного и врожденного иммунитета организма больного.

1.1. Цели и задачи исследования.

Целью нашего исследования явилось потенцирование базового лечения и коррекция иммунной дисфункции у больных хроническим неспецифическим бактериальным простатитом, путем применения иммунорегуляторного пептида имунофан.

В связи с чем было необходимо решить следующие задачи:

1. Определить на основе использования микробиологических методов лабораторного исследования видовое распределение бактериальных возбудителей, выделенных из биологических жидкостей организма больных хроническим неспецифическим бактериальным простатитом (ХНБП).

2. Выявить из микробиоценоза урогенитального тракта микробные доминанты этиологически значимые для развития простатита.

3. Изучить выделенные бактерии по тинкториальным, морфологическим, биохимическим свойствам и оценить их чувствительность к различным антибактериальным препаратам.

4. Исследовать влияние комплексной терапии, включающей регуляторный пептид имунофан на эффективность специфической и эмпирической антибактериальной терапии у больных ХНБП.

5. Оценить состояние функциональной активности фагоцитирующих клеток до и после лечения имунофаном больных ХНБП.

6. Разработать научно-обоснованные показания к применению имунофана и дать комплексную оценку эффективности препарата в лечении воспалительных заболеваний предстательной железы.

1.2. Научная новизна.

Впервые доказана этиологическая роль стафилококков видов S.haemolyticus, S.hominis, S.warneri в возникновении хронического бактериального простатита.

Приоритетными являются данные о том, что у 79,5 % обследуемых больных, условно патогенные микроорганизмы, выделенные из секрета предстательной железы, находились в виде ассоциаций, что увеличивало способность слабовирулентных бактерий вызывать заболевание.

Впервые для лечения больных хроническим неспецифическим бактериальным простатитом, применен новый иммунокорректор -регуляторный пептид имунофан. Доказана его эффективность и научно обоснована целесообразность включения данного препарата в схему комплексного лечения совместно с препаратами специфической антибактериальной терапии.

Установлены патогенетические механизмы развития воспалительного процесса предстательной железы, включающие изменения функциональной активности клеток моноцитарно-макрофагального ряда у больных хроническим неспецифическим простатитом.

5. ВЫВОДЫ.

1. В структуре хронических неспецифических бактериальных простатитов преобладающими этиологичесими факторами являются: стафилококки 36,8 %, стрептококки 28 %, энтеробактерии 17 %, синегнойная палочка 5 % и кандидоз 5,3 %.

2. При изучении видового распределения доминантов микрофлоры простаты обнаружено, что наряду с привычными 3.ер1с1епшсП8, Б-аигеш встречаются Б.Ьогшшб, З.Ьаето^сш, 8.\Уагпеп. Из стрептококков превалируют виды: Б^аЫсйае, З^аесаНэ, З.рагаиЬепэ.

3. В 79,5 % случаев микроорганизмы, выделенные из секрета предстательной железы, находились в виде ассоциаций, что увеличивает способность слабовирулентных бактерий вызывать заболевание.

4. Выделенные при простатите условно-патогенные микроорганизмы, обладали факторами патогенности, что даёт право считать их возбудителями болезни.

5. Наибольшей бактерицидностью в отношении выделенных из секрета предстательной железы микроорганизмов обладали фторхинолоны и цефалоспорины, наименьшей - макролиды.

6. Комплексное лечение хронического неспецифического бактериального простатита с применением Имунофана повышает эффективность специфической антибактериальной терапии с 80 % до 96 %, а эмпирическую АБТ с 56 % до 80 %, соответственно.

7. Развитие воспалительного процесса и эпителиальных поражений предстательной железы сопровождается нарушением кислородзависимой системы бактерицидности.

8. Терапевтическое действие регуляторного пептида Имунофан при хроническом простатите основано на коррекции нарушенной продукции патогенетических факторов воспаления: активных форм кислорода, а также системы завершенного фагоцитоза и бактериального киллинга.

6. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Больным ХНБП необходимо проводить комплексное обследование, включающее в себя микроскопию, бактериологический, физикальный ультразвуковой и иммуно-биохимический методы.

Мужчинам с ХНБП, следует проводить обязательный мониторинг показателей функциональной активности фагоцитирующих клеток для прогнозирования дальнейшего развития патологического процесса в предстательной железе.

Пациентам с ХНБП следует рекомендовать включение в традиционный курс специфической этиотропной терапии пептидный препарат Имунофан, что позволяет добиться выраженной эффективности в высоком проценте случаев.

В комплексной терапии больных хроническим неспецифическим бактериальным простатитом целесообразно использовать цефалоспорины и фторхинолоны, а также имунофан суппозитории 100 мкг один раз в сутки на ночь ежедневно ректально № 10.