Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-метаболическое обоснование нутритивной коррекции у детей с патологией толстой кишки

Направахрукописи

ШУМИЛОВ Петр Валентинович

КЛИНИКО-МЕТАБОЛИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ НУТРИТИВНОЙ КОРРЕКЦИИ У ДЕТЕЙ С ПАТОЛОГИЕЙ ТОЛСТОЙ КИШКИ

14.00.09 — Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 2004

Работа выполнена в ГУ Научно-исследовательском институте детской гематологии Министерства Здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, Майорова О.А.

доктор медицинских наук, Нетребенко O.K.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Хавкин А. И.

доктор медицинских наук,

профессор

Блохин Б.М.

Ведущая организация: Научный центр здоровья детей РАМН

Защита диссертации состоится « 15 » октября 2004 г. в 11°° часов на заседании Диссертационного Совета Д.208.050.01 при НИИ детской гематологии МЗ РФ по адресу: 117513, г. Москва, Ленинский проспект, д. 117.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ детской гематологии МЗ РФ

Автореферат разослан «15» сентября 2004 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

Чернов В. М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время не вызывает сомнения, что стресс приводит к быстрому истощению резервных возможностей детского организма и серьезным нарушениям метаболизма с гилеркатаболической направленностью (Попова Т.С, 2001; Falcao M.C., et al.,2002). Известно, что любые хирургические вмешательства являются факторами стресса для организма ребенка. Стресс-реакция в условиях длительного и сильного повреждающего воздействия превращается в фактор патогенеза (Малышев В.В. и др., 1997), в том числе и при хирургических вмешательствах (Голуб И.Е., 1998;RofhJ., 1997).

Заболевания толстой кишки остаются одной из актуальных проблем, как общей педиатрии, так и детской хирургии. Острый аппендицит является наиболее распространенной хирургической патологией в детском возрасте. При общем уровне заболеваемости 0,5 0,8 %о, периоперационная летальность остается высокой, достигая 0,2 0,3% (Исаков Ю.Ф. идр., 1998). Болезнь Гиршпрунгаявляется редкой патологией. Частота ее колеблется от 1:20 000-1:30 000 (Исаков Ю.Ф. и др., 1998; Ленюшкин А.И., 1999) до 1:5000 (Badner Ja et al., 1990; Swenson О., 2002), тем не менее, периоперационная летальность составляет от 1,25-6,2% (Swenson О., 2002).

Подбор оптимального энтерального питания является одним из наиболее перспективных и физиологичных методов, ограничивающих альтерирующее действие хирургического стресса, предотвращающих метаболические нарушения и позволяющих снизить уровень периоперационной летальности (Ерпулова Ю. В., 2003). На сегодняшний день адекватная нутритивная коррекция предполагает использование современных препаратов для парентерального и энтерального питания, сбалансированных по содержанию основных макро- и микронутриентов (Ладодо К.С., 1996; Бахман АЛ., 2001). Тем не менее, за период пребывания в стационаре пациенты теряют до 30% массы тела (Луфт В.М., 1993; Bruun L.I., 1999). Поэтому адекватная нутритивная поддержка является важной составляющей в комплексе интенсивной терапии.

Стресс-реакции, в частности хирургическое вмешательство, являются идеальными моделями для подбора нутритивной коррекции и изучения влияния компонентов питания на метаболические процессы у детей с заболеваниями различных органов и систем, что и определяет актуальность изучения данной проблемы.

Цель исследования

На основании изучения изменений метаболических процессов в раннем послеоперационном периоде у детей с патологией толстой кишки установить механизмы развития хирургического стресса и разработать методы его нутритивной коррекции.

Задачи исследования

1. Сопоставить показатели клинической картины, нутритивного статуса и метаболизма у детей с острой и хронической патологией толстой кишки в предопе-

рационном периоде.

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА С-Петгрйург ОЭ ?0Я7»|

2. Провести комплексную оценку динамики клинической картины, нутритив-ного статуса и метаболических процессов у детей с патологией толстой кишки в зависимости от объема оперативного вмешательства в первые сутки после операции и в раннем послеоперационном периоде.

3. Выявить особенности метаболической стресс-реакции в раннем послеоперационном периоде у условно-здоровых детей и больных острой и хронической патологией.

4. На основании метаболических показателей оценить эффективность нутри-тивной коррекции адаптированной смесью для энтерального питания «Clinutren Junior» (Nestle, Швейцария) в раннем послеоперационном периоде у детей с патологией толстой кишки.

5. Разработать алгоритм для нутритивной коррекции в раннем послеоперационном периоде у детей с острой и хронической патологией толстой кишки.

Научная новизна. Впервые изучены особенности развития стресс-реакций в организме детей с острой и хронической патологией толстой кишки в зависимости от длительности заболевания, нутритивного статуса и объема оперативного вмешательства. Показано, что в предоперационном периоде дети с хронической патологией толстой кишки имеют нарушения обмена веществ, проявляющиеся дефицитом массы тела и анемией у 42% детей, задержкой физического развития у 17% детей, и активированные процессы перекисного окисления с двукратным повышением уровня МДА, снижением АОА плазмы в 2 раза на фоне повышения активности GSH-T на 27%.

На основании проведенных исследований у детей с острой и хронической патологией толстой кишки на различных этапах периоперационного периода выявлена закономерность изменений метаболических процессов и окислительно-восстановительного статуса, степень и направленность которых зависит от характера и длительности заболевания и объема оперативного вмешательства.

Впервые изучена динамика уровня нитратов/нитритов в плазме крови у детей с патологией толстой кишки в раннем послеоперационном периоде. Показано, что изменение данного показателя не является маркером активности процессов свободно-радикального окисления, а отражает функцию эндотелиальной NO-син-тетазы и ее обеспеченность субстратом. Установлено, что дети с хронической патологией толстой кишки в раннем послеоперационном периоде нуждаются в коррекции энтерального питания в виде дополнительного введения L-аргинина.

Отмечено, что применение адаптированной смеси для энтерального питания «Clinutren Junior» в раннем послеоперационном периоде позволяет эффективно предотвращать развитие гиперкатаболических и свободно-радикальных процессов у детей с патологией толстой кишки.

Практическая значимость. Отработана модель формирования метаболических реакций при введении тех или иных нутриентов при острой и хронической патологии толстой кишки у детей. На основании полученных результатов предложены новые критерии оценки нутритивного статуса у детей с патологией толстой

кишки в раннем послеоперационном периоде. Отмечена высокая информативность исследования компонентного состава тела ребенка (мышечной и жировой массы), показателей липидограммы крови и окислительно-восстановительного статуса. Установлено, что динамика исследуемых параметров является одним из маркеров эффективности проводимой нутритивной коррекции. Отработан алгоритм применения смеси для энтерального питания у детей с острой и хронической патологией толстой кишки в раннем послеоперационном периоде.

Апробация работы: основные положения диссертации доложены и обсуждены на X юбилейном конгрессе детских гастроэнтерологов России (Москва, 2003), I съезде детских колопроктологов России (Самара, 2003), 5 Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2003» (С-Петербург, 2003), II Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2003), Летней школе ESPGHAN (Испания, Альмуникар, 2003), научно-практической конференции «Фармакотерапия в педиатрии» (Москва, 2003), 9 Европейском конгрессе нутрициологов (Италия, Рим, 2003), DC конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2004), Всемирном конгрессе детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов (Франция, Париж, 2004).

Публикации: По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ.

Внедрение в практику: Разработанный алгоритм нутритивной коррекции у детей с острой и хронической патологией толстой кишки используется в хирургических и гастроэнтерологических отделениях и отделениях интенсивной терапии городскойдетской клинической больницы № 13 имени Н.Ф. Филатова г. Москвы и Российской детской клинической больницы. Основные научные положения и выводы внедрены в педагогический процесс курса гастроэнтерологии и диетологии ФУВ Российского государственного медицинского университета.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания объема и методов исследования, двух глав собственных исследований с обсуждением, заключения, выводов, практическихрекомендаций и приложения. Работа иллюстрирована 23 таблицами, 21 рисунками. Библиография содержит 282 литературных источника: 81 отечественных и 201 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объем и методы исследования. В основу работы положены результаты обследования и лечения 68 детей с острой и хронической патологией толстой кишки в возрасте от 3 до 12 лет, 39 мальчиков и 29 девочек, госпитализированных в хирургические отделения ГДКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова (главный врач Попов В.В.). Дети с хронической патологией толстой кишки - болезнью Гиршпрунга (20 больных)- составили I группу. Во II группу были включены 30 детей с острой патологией толстой кишки - гнойными формами острого аппендицита. В III груп-

пу (условно-здоровые) были отнесены дети, не имеющие патологии толстой кишки и признаков какого-либо воспаления, ее составили 18 детей с неосложненными формами паховой грыжи.

Исследование проводилось в 3 этапа. На первом этапе оценивалось состояние здоровья детей за 2 часа до операции. Обследование и комплексная оценка состояния здоровья проводились по общепринятой методике с обязательным изучением анамнеза жизни и заболевания, общим клиническим обследованием и оценкой физического развития ребенка. С целью детального изучения метаболических процессов дополнительно в стандартную схему обследования были включены комплексное исследование нутритивного статуса и оценка окислительно-восстановительного состояния. На втором этапе оценивалось состояние здоровья детей через 24 часа после операции, проводилось повторное общее клиническое обследование больного, оценка нутритивного статуса и комплекс лабораторных исследований: общий анализ крови, биохимический анализ крови, липидограмма крови и оценка окислительно-восстановительного статуса. Третий этап исследования предусматривал оценку динамики состояния ребенка и метаболизма в раннем послеоперационном периоде в зависимости от вида нут-ритивной коррекции. На 5-7 сутки после операции проводилось повторное кли-нико-лабораторное обследование ребенка с оценкой физического развития, нут-ритивного статуса, липидограммы крови и окислительно-восстановительного состояния.

Оценка физического развития и антропометрия проводились по общепринятой методике (Каширская Н.Ю., Капранов Н.И., 2002) натощак, преимущественно в утренние часы. Измерялись рост, масса тела, окружность средней трети плеча, толщина кожно-жировой складки над трицепсом. Все показатели оценивались в динамике. Кроме того, в оценке нутритивного статуса использовались расчетные показатели - окружность мышц плеча и индекс массы тела. С целью оценки компонентного состава тела (жировой и мышечной массы) при исследовании нутритивного статуса впервые была применена схема соматотипирования Р.Н. Дорохова, адаптированная для детского возраста.

Оценка окислительно-восстановительного статуса включала исследование уровня восстановленного глютатиона (GSH) (Mannervik В., 1985), активности ферментов - глютатионперокеидазы (GSH-Px) (Mannervik В., 1985)и глютагион-S-TpaHC-феразы (GSH-T) (Капшценко А.И., 1999) в лизате отмытых эритроцитов; в плазме крови изучались уровень малонового диальдегида (МДА) (Mihara M., 1980), уровень нитратов/нитритов (NO) (Marietta M.A., 1998) и антиокислительная активность плазмы (АОА) (Капшценко А.И., 1999).

Диетологические методы. Нутритивная поддержка в группах относительного контроля проводилась по общепринятой схеме в ГДКБ №13 имени Н.Ф. Филатова. Основу данной схемы составляет стол № 0, который состоит из бульона, киселя и одного куриного яйца. Объем питания определяется возрастом больного. Дети в опытных группах в качестве нутритивной коррекции получали адаптированную смесь для энтерального питания - Clinutren Junior (Nestle, Швейцария).

Примерный химический состав суточного рациона 7-летнего ребенка представлен в табл. 1.

Статистический анализ данных проводился с помощью пакета программ '^аизйса 6.0". Использовалась непараметрическая статистика с вычислением медианы и 25%-ой и 75%-ой перцентилей. При сравнении двух признаков использовались критерии Манна-Уитни и Уилкоксона. В целях выявления характера взаимодействия между показателями анализировалась корреляция Спирмена (Я).

Таблица 1.

Сравнительный химический состав Стола № 0 и смеси «Clinutren Junior»

----___ СтолО Clinutren Junior

Объем, мл 1250 1250

Энергия, ккал 4294 1250

Жиры, г 13,4 49

Белки,г 15,0 37,1

Углеводы, г 63,1 166,4

Вит. А,МЕ 833 1875

(3-каротин, мхг 0 2250

Вит.О,МЕ следы 500

Вит.Е, МЕ следы 18,7

Вит.К, мкг 0 50

Вит.С, мг 7,5 100

Вит. В1, мг 0,09 0,75

ВитВ2, мг 0,47 1,0

Ниааин, мг 0,83 7,5

Вит.Вб, мг нет данных 1,0

Фолиевая кислота, мхг нет данных 250

Пантогеновая кислота, мг нет данных 3,75

Вит.В12, мкг нет данных 1,87

Биотин, мкг 0 18,75

Холин, мг следы 312,5

Таурин, мг 0 100

Карнитин, мг 0 50

Натрий, мг 149,2 600

Калий, мг 242,3 1337,5

Кальций, мг 69,4 1112,5

Фосфор, мг 230,5 737,5

Магний, мг 18,7 141,3

Марганец, мкг нет данных 612,5

Железо, мг ЗД7 12,5

Иод, мг нет данных 100

Медь, мг нет данных 1,0

Цинк, мг нет данных 12,5

Селен, мкг нет данных 31,25

Хром, мкг нет данных 31.25

Молибден, мкг нет данных 43,75

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Результаты нашего исследования выявили, что все дети с болезнью Гиршпрунга (I группа) имели компенсированную форму заболевания. По данным рентгенокош-растного исследования у 18 детей (90%) была выявлена рекгосигмоидная форма, что несколько чаще, чем в общей популяции (Исаков Ю.Ф. и соавт., 1998; Ленюшкин А.И., 1999), у 1 ребенка (5%) ректальная форма и у 1 ребенка (5%) сегментарная форма болезни Гиршпрунга. Все дети с болезнью Гиршпрунга имели длительный анамнез заболевания (5,8 ± 1,3 лет). Основными жалобами были отсутствие самостоятельного стула, длительные запоры по 5 -10 дней (100%), снижение аппетита (60%), метеоризм (55%), боли в животе (5%), увеличение размеров живота (5%). Часто отмечались симптомы нарушенного обмена, полинутриентной недостаточности и хронической каловой интоксикации, представленные в табл. 2.

Почти у половины детей с болезнью Гиршпрунга выявлялась анемия (41,7%; р<0,05), 35% детей имели сниженный уровень сывороточного железа. У 16,7% детей выявлялось отставание физического развития, а у 41,7 % - дефицит массы тела (табл.3), что значимо отличало детей с болезнью Гиршпрунга от детей других групп (р< 0,01).

Показано, что выраженные нарушения метаболизма у детей с болезнью Гирш-прунга обусловлены длительностью заболевания, что подтверждается выявленными достоверными высокими корреляциями между длительностью болезни и исходной массой тела (Я-0,96; р<0,01), и между длительностью болезни и объемом мышечной массы (Я- 0,81; р<0,05). С другими показателями нутритивного статуса не было получено сильных статистически значемых корреляционных связей.

При исследовании окислительно-восстановительного статуса в предоперационном периоде у детей с болезнью Гиршпрунга выявлялся высокий уровень восстановленного глютатиона (в8И), сопоставимый с уровнем в8И условно-здоровых детей (Ш группа), отмечалась тенденция к снижению активности глютатионпе-роксидазы при некотором повышении активности глютатион-8-трансфераз (табл.4). Выявленные изменения в сочетании с более чем двукратно повышенным уровнем МДА (р>0,05) и в 2 раза сниженной антиокислигельной активностью плазмы (р>0,05) свидетельствуют о субклиническом подостром течении реакций перекисного окисления (табл.5). Уровень N0 удетей с хронической патологией толстой кишки был на 20% ниже (р> 0,05), чем у детей других групп, что обусловлено дефицитом белка и, в частности, Ь-аргинина (субстрата для N0-синтазы).

Дети II группы страдали флегмонозной (83,3%) и гангренозно-перфоратив-ной (16,7%) формами острого аппендицита. В клинической картине преобладали симптомы острой интоксикации и поражения желудочно-кишечного тракта: боли в животе выявлялись в 93,3%, лихорадка до 37,2 3 8,4 °С - в 66,7%, рвота в 63,3%, задержка стула в 36,7%, разжиженный стул у 20% бальных детей. В клиническом анализе крови выявляли нейтрофильный лейкоцитоз у 86,7% детей, отмечалась высокая частота (16,7%) анемии. Показатели нутритивного статуса не отличались от таковых у здоровых детей соответствующего возраста.

Симптомы метаболических нарушений у детей

Симлггомы Частота встречаемости

I группа п = 20 И группа п = 30 III группа п= 18

Сухость и бледность кожных покровов 60% 6,7% 11,1%

Тусклые волосы 50% 13,3% 11,1%

Дефицит массы тела 41,7% 6,7% 11,1%

Анемия легкой степени 41,7%* 16,7% 0

Исчерченность ногтевых пластин 40% 0 0

Хейлит 25% 0 0

Периорбитальный цианоз 25% 10% 11,1%

Низкое физическое развитие 16,7% 3,3% S,5%

Ангулярный стоматит 15% 3,3% 0

Извращение вкуса 5% 0 0

Примечаемее: * р < 0,05

Таблица 3.

Показатели физического развития у обследуемых детей

Группа Физическое развитие Дефицит массы тела Нормальная масса тела Избыточная масса тела

низкое среднее высокое

1 группа п=20 16,7% * 41,7% 41,6% ; 41,7%f 50,0% 8,3%

11 группа п=30 3,3% 56,7% 40,0% • 6,7% 73,3% 20,0%

III группа п=18 5,5% 77,8% 16,7% „ 11Д% 66,7% 22,2%

Примечаемое:' р < 0,01; * р < 0,05

Показатели окислительно-восстановительного статуса у детей II группы отражали течение островоспалительного процесса с выраженной продукцией свободных радикалов полинуклеарными лейкоцитами. Отмечалось шестикратное повышение уровня МДА (р< 0,001) и снижение уровня сывороточного железа до 7,28 мкмоль/л (р<0,05). Плазма крови из-за накопления промежуточных продуктов окисления приобретала вместо антиокислительной проокислительную активность (-3,21) (табл.5), что значимо отличало детей с острым аппендицитом от детей других групп (р<0,001). За счет активного окисления отмечалось снижение уровня восстановленного глютатиона (р<0,05) и активности глютатионперокси-дазы (р<0,05), при достаточно стабильном уровне активности глютатион-S-TpaHC-фераз. Уровень суммарного оксида азота в плазме детей II группы практически не отличался от уровня у детей без патологии толстой кишки (III группа).

Дети с паховой грыжей (III группа), поступавшие для планового оперативного вмешательства, на момент осмотра не имели никаких жалоб и считали себя практически здоровыми. Показатели нутритивного статуса указывали на отсутствие нарушений питания и метаболических процессов у большинства детей. Окислительно -восстановительный статус у данных детей соответствовал таковому у здоровых детей.

В первые 24 часа после операции у детей всех трех групп антропометрические показатели нутритивного статуса значительно не изменялись и не отличались от таковых в предоперационном периоде.

Дети с болезнью Гиршпрунга (I группа) после операции нуждались в интенсивной терапии в условиях специализированного отделения, их состояние рас -ценивалось как тяжелое. У большинства детей отмечались боли в животе и области операционного шва, лихорадка, тошнота, у половины детей отмечалась рвота с примесью желчи, к концу первых суток у 60% детей появлялась умеренная перистальтика кишечника. В клиническом анализе крови определялся значимо низкий уровень гемоглобина (р<0,05), гематокрита (р<0,05). Уровень лейкоцитов крови в первые сутки после операции был почти в 2 раза ниже, чем у детей II и III групп (р<0,01). В биохимическом анализе крови выявлялся статистически значимо (р<0,05) более низкий уровень общего белка по сравнению с детьми II и III групп, при этом уровень сывороточного альбумина не отличался во всех группах (рис. 1). В липидограмме крови выявлялся низкий уровень общих липидов (р>0,05) за счет преимущественного снижения уровня фосфоли-пидов (р<0,05) иэфиров холестерина (р<0,05).

Операция вызывала умеренную депрессию ферментных систем глютатио-нового комплекса (табл.4) (активность глютатион-Б-трансфераз снизилась на 17,3%, а глютатионпероксидазы на 9%) при исходно активированных реакциях перекисного окисления. Уровень МДА в плазме крови у данных детей повышался незначительно, в то время как антиокислительная активность плазмы увеличилась на 77,3% (табл.5). Подобный феномен, вероятно, можно объяснить выраженным цитолизом и деструкцией белковых молекул.

Состояние детей с острой патологией толстой кишки (II группа) в послеоперационном периоде не требовало интенсивной терапии. Среди лабораторных показателей у детей II группы отмечался значимо (р<0,001) более высокий уровень креатинина (87,5 мкмоль/л) при достаточно высоком уровне белка и статистиче-

Общ. бедок, г/л Альбумин, г/л Крсатинвд

мсыодь/л

Ы1 группа 0П группа ПШ группа

Рис. 1. Показатели белкового обмена у обследуемых детей в первые сутки после операции

Динамика показателей глютатионового комплекса в первые сутки после операции

Группа СЩмоюльШЬ сэд-т, нмзсьСГМУмиахгНЬ СКН>х,ЕдШЬ

дооЕридаи 1 сутки доопграши 1 сутки до операц ии 1 сутки

11ТХ гН20 Г&9М571 &бб 17,069311 098 ^74-1,45] 081 [058-1321 5,06 [422-6571 4£1 [4,054,89]

Пгр. 11=30 5,12 [4,66-6,80] 8£6 074 [0,62-0,77] 077 [062-1,00] зда [3,05-,65] 5ДЗ [3,866,12]

Шгр. п=18 8,48 [7,58-11,3] 832 Г645-ЩЦ 077 [065-1,13] 073 [044-1,45] 473 Г4,41-7,13] 5.73 13,886301

Примечание: * р < 0,05; ' р < 0,01; жирным шрифтом дана медиана, в скобках - 25 и 75

перцентили

Таблица 5.

Динамика показателей плазмы крови в первые сутки после операции

Гранта МДА,мкмшьб1 АОА.%

доощивди 1суки дэогщщи 1 сутки

1гр п=20 9Д) [3,10-Щб] 9,18 [5,42-1731 273 [19,0-75,2] 493 [41,6-76,11

Пгр. п=30 26,3 (25,7-27,4] 101* (7,79-109] -ЗД8 Г-16,1-Ц061 483 [34,56471

Шгр. п=18 4,13 [1,55-6,711 16,4 530 [27,6-85,4] 47,Г [1Ш4Л1

Примечание: * р < 0,05; ♦ р < 0,01; жирным шрифтом дана медиана, в скобках - 25 и 75

перцентили

ски значимо (р<0,01) более высокий уровень нейтрофильного лейкоцитоза, что в большей степени является проявлением основного заболевания в послеоперационном периоде. Оперативное удаление аппендикса приводило к быстрому восстановлению нарушенного окислительно-восстановительного гомеостаза. Спустя сутки после операции у детей выявлялось повышение уровня восстановленного глютатиона на 40,9%, активность глютатионпероксидазы выросла на 28%, а глютатион^-трансфераз - на 4,05% (табл.4). В плазме у данных детей отмечалось резкое нарастание антиокислительной активности и значимое снижение уровня МДА и других ТБК-активных продуктов на 62,3% (р<0,05) (табл.5).

У детей с паховой грыжей (III группа) после малоинвазивного хирургического вмешательства послеоперационный период протекал благоприятно. Уровень сывороточной глюкозы был значимо выше (5,1 ммоль/л; р<0,05), чем у детей других групп. На фоне незначительного снижения уровня восстановленного глютатиона (-1,9%) и снижения активности глютатион^-трансфераз (-5,2%) отмечалось четырехкратное нарастание уровня малонового диальдегида и других ТБК-активных продуктов (р < 0,01) и снижение антиокислительной активности

♦ I группа • О - II группа А III группа

Рис. 2. Динамика уровня оксида азота в сыворотке крови у детей в первые сутки после операции

плазмы крови на 12,1% (р < 0,01) за счет активного потребления и окисления низкомолекулярных антиоксидантов внеклеточной фазы крови (табл.5).

Нами установлено, что уровень нитратов/нитритов в плазме крови и его динамика не отражают активность свободно-радикальных процессов и индуци-бильной NO-синтазы, а указывает на функцию эндотелиальной NO-синтазы и ее обеспеченность субстратом (L-аргинином). Операционный стресс вызывает угнетение эндотелиальной NO-синтазы, что проявляется снижением концентрации оксида азота (рис.2), у детей III группы выявленное снижение было статистически значимо (р<0,01).

По нашему мнению, снижение активности NOS обусловлено транзиторной гипергликемией, вызванной действием гормонов стресса, что совпадает с данными литературы (Wu G., 2002).

Все исследуемые дети в раннем послеоперационном периоде были разделены на три группы в зависимости от вида нутритивной коррекции (табл. 6).

Дети I «А» группы (с болезнью Гиршпрунга) в течение первых 3 суток раннего послеоперационного периода получали инфузионную терапию (растворы глюкозы, солевые растворы и препараты гидроксиэтилированного крахмала) и начальное энтеральное питание (зондовое введение глюкозо-солевых растворов), а с 3-4 суток в качестве лечебного питания они получали стол № 0 с постепенным увеличением объема пищи. Дети II «А» группы (с острым аппендицитом) со 2 суток в качестве лечебного питания получали стол № 0 с постепенным расширением диеты.

У детей I «Б» группы (с болезнью Гиршпрунга) спустя 24 часа после операции постепенно начинали энтеральное питание с применением адаптированной смеси. Дети II «Б» группы (с острым аппендицитом) получали адаптированную смесь с конца 1 суток после операции.

Дети с патологией толстой кишки, получавшие традиционную нутритивную поддержку (стол № 0), имели выраженные и длительные клинические и метаболические нарушения в раннем послеоперационном периоде.

Характеристика исследуемых групп

Группа Нозологическая форма Нутритивная коррекция

А п=25 I Болезнь Гиршпрунга п-10 Стол Кг 0

II Острый аппендицит п-15

Б п=25 I Болезнь Гиршпрунга п-10 Адаптированная смесь для энтерального питания

11 Острый аппендицит п-15

III (контрольная) Паховая грыжа п-18 Стол № 0 => Стол № 5

У детей с болезнью Гиршпрунга (I «А» группы) болевой синдром купировался в среднем к 5 суткам, тошнота и рвота к 2-3 суткам. У детей данной группы в послеоперационном периоде отмечалось развитие осложнений: у 20% детей отмечалась длительная субфебрильная лихорадка, у 20% детей развился анасто-мозит. У детей с острым аппендицитом и паховыми грыжами (II «А» и III группы) процесс выздоравливания протекал значительно быстрее. Болевой синдром купировался на 3 сутки, самостоятельный стул отмечался к концу 2 суток у 60% детей II группы и у 77,8% детей III группы.

У детей, получавших традиционную нутритивную поддержку, в послеоперационном периоде была выявлена четкая катаболическая направленность обмена веществ. Наибольшая степень выраженности изменений отмечалась у детей с болезнью Гиршпрунга: статистически значимое (р<0,05) снижение массы тела на 10,4% и индекса массы тела на 11,7%. При оценке компонентного состава тела ребенка выявлялась существенная потеря жировой массы на 22,1% при менее интенсивном снижении мышечной массы, всего на 3,1 % (рис.3). Преимущественная рать изменений

жировой массы в динамике веса детей подтверждается и выявленной сильной корреляцией (R=0,84; p<0,05). При оценке антропометрических показателей удетей II «А» и Ш групп отмечалось отсутствие значимых изменений.

У детей с болезнью Гиршпрунга выявлялось значимое (р<0,05) снижение уровня общего белка сыворотки крови на 12,1% и более выраженное снижение уровня альбумина на 25,3%. Нарушения белкового обмена у детей I «А» группы проявлялось в нарастании мочевины (на 11,4%) и креатинина (на 35,8%) сыворотки крови. Эти изменения высоко коррелировали с показателями нутритивно-го статуса (динамика индекса массы тела и изменения уровня мочевины - R= -0,83, р<0,05; динамика индекса массы тела и сывороточного креатинина - R= -0,77, р>0,05; динамика мышечной массы и уровня креатинина - R= -0,89, р<0,05). У детей II «А» и III групп уровень общего белка изменялся незначительно, уровень альбумина умеренно снижался у детей И «А» группы на 8,28% (р < 0,05), а у детей III группы - 4,3 5%.

У детей с болезнью Гиршпрунга (I «А» группа) изменения уровня альбумина высоко коррелировали с динамикой жировой массы тела (R= 0,99; р<0,0005), в послеоперационном периоде отмечалось снижение большинства фракций ли-пидов крови, общих липидов - на 10,7%, общего холестерина на 21,7%. Повышение уровня триглицеридов у данных детей (+8,2%) указывает на активацию процессов липолиза. У детей с острым аппендицитом отмечалось нарастание общих липидов сыворотки крови (+14,1 %), преимущественно за счет триглицеридов (+14%), при снижении уровня НЭЖК (-6,6%). При оценке липидного состава сыворотки крови у детей III группы большинство показателей липидного обмена изменялись незначительно, в пределах 1 4%, при статистически значимом (р<0,05) повышении уровня свободного холестерина (+7%).

У детей с болезнью Гиршпрунга (I «А» группа) в послеоперационном периоде нарастала активность глютатионпероксидазы на 49,3% с активным потреблением восстановленного глютатиона (-15,4%) при незначительном повышении активности глютатион-8-трансфераз (+9,9%) (табл.7). Концентрация МДА в послеоперационном периоде продолжала постепенно расти (+5,8%), не смотря на дальнейшее нарастание антиокислительной активности плазмы (+54,4%) (табл.8).

У детей с болезнью Гиршпрунга в послеоперационном периоде антиокислительная активность плазмы (АОА) не может быть использована в качестве интегрального показателя активности антиоксидантных систем. При массивном повреждении тканей и высокой активности катаболических процессов в плазму крови поступают продукты распада, активно блокирующие реакцию железо-индуцированного окисления липидов in vitro, но не оказывающие антиокислительный эффект в организме ребенка (in vivo).

У детей с острым аппендицитом в предоперационном периоде избыточность свободно-радикальных процессов привела к истощению функциональных резервов антиоксидантной системы. В раннем послеоперационном периоде на фоне постепенного снижения уровня малонового диальдегида (-18,1 %; р < 0,01) отмечалось значимое (р<0,01) угнетение всего глютатионового комплекса (сни-

Динамика показателей глютатионового комплекса в раннем послеоперационном периоде

Груши бЗН, мкмоль/гНЬ ОБН-Т, кмолъССКВ/ мин. х гНЬ ОБН-Рх, Ед/гНЬ

1 сутки 7 сутки 1 сутки 7 сутки 1 супси 7 сутки

1« А> гр. п= 10 8 97 [6,09-9,511 7,59 [4,43-10,2] 0,81» Г0,72-1,45] 0,89 [0,34-1,281 4Д0* [3,42-4,66] 6,29 [2,88-7,06]

1« В гр. п = 10 8,09 [8,02-8,81] 10,0 [9,15-10,51 0,87 [0,29-1,19] 0,72 [0.62±1,47] 4,77 [4,27-4,94] 4,73 [4,38-5,16]

11« А> гр. п = 15 11,9 [10,7-14,91 7 8"/ [6,36-9,041 0,98 [0,77-1,191 0,8# [0,64-1,00] 5,91 [4,99-6,891 4,7* [4,48-5,721

11« В гр. п = 15 5,91 [4,13-7,20] 6,97* [4,67-10,1] 0,58 [0,46-0,71] 0 [0,62-1,14] 4,03 [2,99-6,00] 4,55 [4,00-5,20]

Ш гр. п= 18 8,32 [6,55-10,11 8,68« 17,35-11,81 0,73 [0,44-1,451 0,9 Т [0,79-1,56] 5,73» [3,88-6,301 3,93т [2,30-4,64]

Примечание: * р < 0,05; * р < 0,01; жирным шрифтам дана медиана, в скобках - 25 и 75

перцентили

Таблица 8,

Динамика показателей плазмы крови в раннем послеоперационном периоде

Группа МДА, мкмоль/л АОА, %

1 сутки 7 сутки 1 сутки 7 сутки

1« А» тр. п= 10 8,78 [4,64-14,4] 9,29 [5,68-14,41 44 3 [41,3-81,31 68,4 [17,5-83,01

1« Б» гр. п= 10 9,17 [6,19-21,71 9,16 [4,13-9,641 52,3 [44,0-70,9] 39,6* [36,3-40,7]

П« А> 1р. п= 15 10,3 [9,95-11,6] 8,4^ [8,00-10,0] 48,3 [37,0-76,1] 34^ [23,5-53,21

П« Б 1р. п= 15 9,75» [5,93-10,6] 6,00» [5,01-9,741 47,0 [26,5-64,7] 38,9-[5,96-42,61

Шгр. п=18 16,4 [8,78-26,91 1,9? [1,12-3,121 47,1т [18,0-74,1] 45,9 [12,7-66,21

Примечание: * р < 0,05; * р < 0,01; жирным шрифтом дана медиана, в скобках - 25 и 75

перцентили

жение активности глютаотатионпероксидазы на 19,6%, глютатион^-трансфераз на 14,3% с одновременным снижением уровня восстановленного глютатиона на 34%) (табл.7) и антиокислительной активности плазмы (-28,6%) (табл.8).

У детей III группы в послеоперационном периоде избыточное количество продуктов свободно-радикального окисления липидов вызывало значимую активацию глютатион-8-трансфераз (+34,7%; р<0,01) с некоторым увеличением уровня восстановленного ппотатиона (табл.7), вероятно, за счет активации глю-татионредуктазы. Одновременно отмечалось выраженное падение активности глютатионпероксидазы на 31,4% (р<0,01). Данный тип реагирования оказывается достаточно эффективным и приводит к выраженному, восьмикратному сни-

жению сывороточного уровня МДА (р<0,01) до нормального уровня (табл.8). Эти процессы сопровождаются выраженным потреблением низкомолекулярных антиоксидантов плазмы, что приводит к дальнейшему снижению ее антиок-сидантной активности.

В послеоперационном периоде отмечалось статистически значимое нарастание концентрации оксида азота у всех детей до нормальных значений, вне зависимости от тяжести патологического процесса (рис.7). Это подтверждает наше утверждение, что оперативные вмешательства не вызывают интенсивной стимуляции лейкоцитарной индуцибильной NO-синтазы, способной вызвать повышение концентрации оксида азота в системном кровотоке, а данные колебания, вероятно, обусловлены реакцией на хирургический стресс эндотелиальной NO-синтазы.

Состояние окислительно-восстановительного статуса является интегральным показателем и отражает многие процессы, происходящие в организме. Изменения окислительно-восстановительного гомеостаза тесно коррелируют с изменениями нутритивного статуса и динамикой показателей белкового и жирового обмена. У детей 1«А» группы были выявлены значимые сильные корреляционные связи между динамикой жировой массы и антиокислительной активностью плазмы (R= 0,83; р<0,05), а также между изменением мышечной массы и уровнем восстановленного глютатиона (R= -0,89; р<0,05), что подтверждает наше предположение о влиянии процессов гиперметаболизма на состояние окислительно-восстановительного статуса. У детей II «А» группы также выявлена взаимосвязь между динамикой жировой массы и антиокислительной активностью плазмы (R= 0,52; р<0,05), общего белка и восстановленным глютатионом (R= -0,53; р<0,05), атак же между уровнем креатинина и антиокислительной активностью плазмы (R= 0,60; р<0,05). У детей III группы антиокислительная активность коррелирует с массой тела (R= 0,61; р<0,01).

Детальное исследование динамики метаболических процессов, происходящих в организме больных и условно-здоровых детей в периоперационном периоде на фоне традиционной нутритивной поддержки, позволило нам создать схему этапного развития метаболической стресс реакции (рис. 5), которая указывает на необходимость дополнительной нутритивной коррекции у детей, имеющих патологию толстой кишки.

Как видно из рис. 5, условно-здоровые дети достаточно благоприятно переносили воздействие факторов хирургического стресса, и большинство показателей гомеостаза у них нормализовались к концу раннего послеоперационного периода (5-7 сут.). У детей с острой и хронической патологией толстой кишки отмечались выраженные метаболические нарушения, которые нуждались в активных корригирующих мероприятиях. Применение адекватной нутритивной коррекции с использованием адаптированной смеси для энтерального питания позволяет предотвратить развитие гиперкатаболизма как у детей с острой, так и хронической патологией толстой кишки.

Применение адаптированной смеси в качестве нутритивной поддержки позволило значительно уменьшить потерю массы тела у детей с болезнью Гиршп-

Рис. 4. Схема этапного развития метаболической стресс-реакции у детей с патологией толстой кишки в раннем послеоперационном периоде

рунга (-2,2%; р<0,05), при выраженном снижении данных показателей у детей с традиционной тактикой ведения (-10,4%; р<0,05); различия между группами статистически значимы (р<0,01) (рис.5). У детей с острым аппендицитом (II «Б» группа) при применении адаптированной смеси отмечалась прибавка массы тела (+6,7%) и индекса массы тела (+4,2%), что значимо (р<0,01) их отличало от детей II «А» группы.

При изучении динамики в послеоперационном периоде компонентного состава тела ребенка отмечалось стабильность показателей как жировой, так и мышечной массы у детей получавших адаптированную смесь (I «Б» и II «Б» группы) (рис.5), что их значимо (р<0,05) отличало от детей с традиционной нут-ритивной поддержкой. Установлено, что у детей с болезнью Гиршпрунга в независимости от применяемой нутритивной коррекции динамика массы тела зависит от изменений жировой массы (кА» группа - Я=0,84; р<0,05,1 «Б» группа -11=0,93; р<0,01), а при применении адаптированной смеси (I «Б» группа) возрастает роль и мышечной массы (Я=0,83; р<0,05).

Применение у детей адаптированной смеси для энтерального питания кардинально изменяло динамику основных показателей белкового обмена. Происходило подавление процессов распада белка и активация белковосинтетической функции, что проявлялось в повышении уровня сывороточного белка как у детей I «Б» группы (общий белок + 18,4%; р<0,05, альбумин+18,4%; р<0,05), так и у детей II «Б» группы общий белок (+7,4%; р<0,01, альбумин+8,0%; р<0,01). Различия между группами детей, получавших смесь и традиционное питание, высоко значимы (р<0,01). У детей кБ» группы адаптированная смесь предотвращал нарастание уровня мочевины и креатинина и приводил к существенному снижению этих показателей (мочевины на 29,5%; р<0,05, а креатинина на 23,8%). У детей II «Б» группы отмечалось интенсивное снижение уровня креатинина (35,9%; р<0,01) и мочевины (-29,8%). Взаимосвязь между снижением уровня

азотистых шлаков и подавлением гиперкатаболизма подтверждалась выявленной сильной корреляцией у детей II «Б» группы между динамикой мочевины и массы тела (R= -0,79; р<0,001) и между изменениями мочевины и индекса Кетле (R=-0,77;p<0,01).

Компоненты применяемой смеси позволяли детям поддерживать относительно стабильный уровень большинства фракций липидов и жировую массу тела. Анализ динамики уровня триглицеридов и НЭЖК сыворотки крови позволил сделать вывод, что более интенсивное повышение уровня триглицеридов у детей, получавших адаптированную смесь, объясняется не только расщеплением жиров из депо, но и их синтезом de novo из неэстерифицированных жирных кислот, которыми богата данная смесь. Повышение уровня триглицеридов в крови детей, получающих Qinutren Junior, можно также объяснить их непосредственным поступлением в кровоток из кишечника, так как эта смесь обогащена сред-нецепочечными триглицеридами.

Применение сбалансированной адаптированной смеси обеспечивало поддержание адекватной антиокислительной защиты и предупреждало развитие выраженного дисбаланса в окислительно-восстановительных процессах за счет подавления гиперметаболизма и цитолиза с нормализацией белкового и жирового обменов. Об этом свидетельствуют сильные корреляционные связи между: а) окружностью мышц плеча и уровнем восстановленного глютатиона у детей I «Б» группы (R= 0,83; р<0,05); б) уровнем общего белка крови и активностью глютатион-8-трансфераз (R= -0,61; р<0,05); в) динамикой общего белка сыворотки и уровнем ТБК-активных продуктов (R=0,56; p<0,05) у детей II «Б» группы. Изменение уровня сывороточного альбумина высоко коррелирует с динамикой антиокислительной активности плазмы в послеоперационном периоде (R= -0,7; р<0,01), а уровень триглицеридов в сыворотки крови с активностью глютатион-пероксидазы (R= -0,82; р<0,001). К числу возможных механизмов действия адаптированной смеси следует отнести и непосредственное влияние антиоксидант-ных веществ, входящих в ее состав.

У детей с болезнью Гиршпрунга (I «Б» группа) адаптированная смесь обеспечивала достаточно высокий уровень восстановленного глютатиона в послеоперационном периоде (+23,6%) и достаточную активность основных ферментов глютатионового комплекса (рис.6). Также отмечалось умеренное снижение антиокислительной активности (-24,3%), а уровень продуктов перекисного окисления липидов оставался стабильным на протяжении всего послеоперационного периода.

У детей с острым аппендицитом (II «Б» группа) применение адаптированной смеси для энтерального питания позволяло подавить свободно-радикальные реакции и значительно повысить активность антиоксидантных ферментов (рис.6): глютатион^-трансфераз на 44,8% (р<0,01), глютатионпероксидазы на 12,9% при одновременном значимом (р<0,05) повышении уровня восстановленного глютатиона на 17,9%. Динамика этих процессов статистически значимо (р<0,01) отличала детей, получавших адаптированную смесь, от детей с традици-

Рис. 7. Динамика уровня оксида азота в сыворотке крови на фоне нутритивной поддержки

онной нутритивной коррекцией. У детей II «Б» группы отмечалось умеренное снижение антиокислительной активности плазмы крови (-17,2%) и достоверное снижение уровня продуктов перекисного окисления липидов (-38,5%; р<0,01).

Тип нутритивной коррекции не оказывает влияния на вектор динамики N0 у детей с острым аппендицитом (рис.7), но степень прироста N0 гораздо выше у детей, получавших адаптированную смесь (+92,7%; р>0,05), чем у детей с традиционным питанием (+34,5%; р<0,05).

Рис. 8. Алгоритм нутритивной коррекции у детей с патологией толстой кишки в раннем послеоперационном периоде

У детей с болезнью Гиршпрунга применение адаптированной смеси вызывает выраженные изменения динамики оксида азота. У детей с традиционной нутритивной поддержкой (I «А» группа) в послеоперационном периоде отмечается нарастание уровня оксида азота на 66,7% (р<0,05), а у детей, получающих энтеральную коррекцию адаптированной смесью (I «Б» группа), уровень оксида азота в послеоперационном периоде продолжает падать (-15,1%; р>0,05). Наиболее вероятной причиной подобных изменений является относительный дефицит Ь-аргинина на фоне выраженной активации синтетических процессов в организме и активного потребления белка и аминокислот. Тонкие механизмы описанного явления до конца неясны, что предполагает дальнейшее изучение проблемы.

Полученный опыт и результаты настоящего исследования позволили нам создать и отработать алгоритм нутритивной коррекции у детей с патологией толстой кишки в раннем послеоперационном периоде (рис. 8).

ВЫВОДЫ

1. Хирургический стресс у детей с различной патологией толстой кишки вызывает специфические нарушения метаболических процессов на всех стадиях периоперационного периода, степень и направленность которых зависит от исходного состояния организма, длительности заболевания и объема оперативного вмешательства.

2. У детей с острой патологией толстой кишки (гнойные формы острого аппендицита) в предоперационном периоде преобладают катаболические процессы, что приводит к высокому уровню креатинина (87 мкмоль/л) и повышению уровня НЭЖК на 9%, а также выраженная активация перекисного окисления в виде шестикратного повышения уровня МДА с резким снижением АОА до -3,28% на фоне падения GSH на 32% и GSH-Px на 31%.

3. Дети с хронической патологией толстой кишки (болезнь Гиршпрунга) в предоперационном периоде имеют признаки полинутриентной недостаточности, что проявляется дефицитом массы тела у 42% детей, задержкой физического развития у 17% детей, анемией легкой степени у 42% детей и снижением уровня N0 в среднем на 20%, а также активации процессов перекисного окисления в виде двукратного повышения уровня МДА, снижения в 2 раза АОА плазмы и повышения активности GSH-T на 27%.

4. У условно-здоровых детей хирургический стресс не вызывает существенных изменений нутритивного статуса и белкового обмена. В первые сутки после операции отмечается активная мобилизация глюкозы с повышением ее уровня до 5,1 ммоль/л и нормализацией ее концентрации к 5-7 суткам; в конце раннего послеоперационного периода выявляется повышение уровня холестерина на 7% от исходного. Хирургический стресс вызывает выраженную активацию окислительных процессов в 1 сутки после операции в виде повышения уровня МДА в 4 раза и падения АОА на 12% с нормализацией данных показателей к 57 суткам за счет преимущественной активации GSH-T на 35% при стабильном уровне GSH.

5. У детей с острой патологией толстой кишки хирургический стресс не вызывает существенных изменений нутритивного статуса и метаболических процессов. Хирургическая операция приводит к кратковременной нормализации окислительно-восстановительного гомеостаза в 1 сутки, что проявляется снижением уровня МДА на 62%, повышением GSH на 41 % и GSH-Px на 28% и нормализацией АОА. К концу раннего послеоперационного периода отмечается выраженное снижение показателей антиоксидантной защиты (GSH на 34%, GSH-Px на 20%, GSH-T на 14%, АОА на 29%) с сохраняющимся двукратно повышенным уровнем МДА.

6. У детей с хронической патологией толстой кишки хирургический стресс приводит к усилению пшеркатаболических процессов, что в 1 сутки после операции проявляется снижением уровня белка и фосфолипидов на 10%,

триглицеридов на 8%. К 7 суткам метаболические нарушения нарастают, отмечается падение МТ на 11%, с преимущественным снижением ЖМ (на 22%), снижение общего белка на 12%, альбумина на 25%, общих липидов на 11%, холестерина на 22%, триглицеридов на 8%, при повышении уровня мочевины на 11%, а креатинина на 37%.

7. У детей с хронической патологией толстой кишки хирургический стресс вызывает развитие выраженного дисбаланса в системе окислительно -восстановительного гомеостаза, что в 1 сутки после операции проявляется падением GSH-Px на 9%, GSH-T на 17% на фоне повышения АОА на 77% и неизменного уровня GSH; к 7 суткам данные нарушения усугубляются: отмечается нарастание активности GSH-Px на 50%, GSH-T на 10%, АОА на 54% на фоне снижения GSH на 15%, что не предотвращает дальнейший рост МДА.

8. Уровень нитратов/нитритов в плазме крови не отражает активность свободно-радикальных процессов и индуцибильной NOS, а обусловлен активностью эндотелиальной NOS и ее обеспеченностью субстратом (L-аргинином). Хирургический стресс приводит к падению уровня N0 на 15-22% в первые сутки после операции с последующим его повышением до нормального уровня к 7 суткам вне зависимости от тяжести патологического процесса.

9. Раннее начало нутритивной коррекции с использованием адаптированной смеси для энтерального питания «Clinutren Junior» в послеоперационном периоде позволяет эффективно предотвращать развитие гиперкатаболических процессов и нарушения антиоксидантной защиты. У детей с хронической патологией толстой кишки на фоне подобной нутритивной коррекции отмечается выраженная активация синтетических процессов, приводящих к относительному дефициту L-аргинина, что проявляется снижением уровня N0 в плазме крови.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки эффективности нутритивной коррекции у детей с патологией толстой кишки необходимо детальное изучение нутритивного статуса с обязательным исследованием компонентного состава тела (ЖМ, ММ), липидограммы крови и уровня восстановительного глютатиона.

2. У детей с патологией толстой кишки в послеоперационном периоде требуется раннее начало (по возможности с 1 суток) нутритивной коррекции с применением этапа минимального энтерального питания (10 мл/кг/сут.).

3. В качестве нутритивной коррекции в послеоперационном периоде у детей с патологией толстой кишки следует применять адаптированные сбалансированные по составу полимерные смеси, типа «Clinutren Junior» (Nestle, Швейцария).

4. У детей с хронической патологией толстой кишки нутритивная коррекция должна проводится уже в предоперационном периоде.

5. Дети, имеющие признаки полинутриентной недостаточности до операции, в послеоперационном периоде требует дополнительное введение L - аргинина.

6. Разработанный алгоритм нутритивной коррекции рекомендуется к использованию в раннем послеоперационном периоде у детей с патологией толстой кишки.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шумилов П.В., Майорова О.А., Нетребенко O.K., Смирнов А.Н., Иванченко

0.А. Роль энтерального питания в раннем послеоперационном периоде у детей с патологией толстой кишки // Материалы VIII Конгресса педиатров России «Современные проблемы профилактической педиатрии». Москва, 18-21 февраля

2003 г. / Вопросы современной педиатрии. - 2003. - Т. 2, приложение № 1. - С. 423.

2. Шумилов П.В., Майорова ОА, Нетребенко O.K., Мухина Ю.Г., Михальчик Е.В. Влияние нутритивной поддержки на антиоксидантный статус у детей с патологией кишечника // Материалы X Конгресса детских гастроэнтерологов России «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» Москва, 1921 марта2003п/Русскиймедицинскийжурнал.-2003.-Т. 11,№3(175).-С. 159.

3. Мухина Ю.Г., Шумилов П.В., Майорова О А., Нетребенко О.К., Беляева И. Д., Корзникова И.Н., Иванченко О.А. Ранняя нутритивная поддержка в послеоперационном периоде у детей с патологией толстой кишки // Актуальные вопросы шлопроктологии. Тезисы докладов Первого съезда кшопроюшогов России с международным участием. Самара, сентябрь 2003 г. - Самара, 2003. - С. 510-511.

4. Шумилов П.В. Изменения антиоксидантного статуса на фоне нутритивной поддержки у детей с патологией толстой кишки // Материалы 5-го Славяно -Балтийского научного форума «Санкт - Петербург - Гастро - 2003» / Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2003. - № 2-3. - С. 196 -197.

5. P. Shumilov, О. Mayorova, О. Netrebenko, A. Smirnov, О. Ivanchenko, I. Belaeva,

1. Corznikova. Enteral nutrition in postoperative treatment of children after colon surgery //Abstracts 9th European Nutrition Conference. Rome, Italy, October 1-4, 2003. / Annals ofNutrition & Metabolism. - 2003. - Vol. 47. - P. 422.

6. Шумилов П.В., Майорова О.А., Нетребенко O.K., Мухина Ю.Г. Значение нутритивной поддержки в ранний послеоперационный период у детей // Материалы II Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». Москва, 15-17 октября 2003 г. - Москва, 2003. - С. 255.

7. Мухина Ю.Г., Шумилов П.В. Использование лечебного питания при заболеваниях кишечника у детей // Тезисы докладов научно - практической конференции «Питание здорового и больного ребенка. Современные аспекты». Хабаровск, 29 октября 2003 г.-Хабаровск, 2003.-С. 12-13.

8. Мухина Ю.Г., Дубровская М.И., Шумилов П.В., Макаров В Л. Применение лактулозы удетей с аномалиями развития толстой кишки // Материалы IX Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». Москва, 10-12 февраля

2004 г. / Вопросы современной педиатрии. - 2004. - Т. 3, приложение № 1. - С. 297.

9. Шумилов П.В., Майорова ОА, Нетребенко O.K., Мухина Ю.Г. Нутритивная поддержка в раннем послеоперационном периоде у детей с патологией толстой кишки // Материалы IX Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». Москва, 10-12 февраля 2004 г. / Вопросы современной педиатрии. -2004. - Т. 3, приложение № 1. - С. 472.

10. Мухина Ю.Г., Нетребенко O.K., Шумилов П.В. Вопросы выбора адекватного питания для больного ребенка // Лечащий врач. - 2004. - № 4. - С. 24 - 26.

11. P.V Shumilov, O.K. Netrebenko, OA. Mayorova, Yu.G. Mukhina. Postoperative nutrition in children undergoing abdominal surgery //Abstracts World Congress ofPediatric Gastroenterology, Hepatology & Nutrition. Paris, France, July 3 -7 2004 / Journal of PediatricGastroenterology,Hepatology&Nutrition.-2004. -VoL 39, Supl. 1 - P. 492.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

AOA - антиокислительная активность плазмы

ЖМ - жировая масса

МДА - малоновый диальдегид

ММ - мышечная масса

МТ - масса тела

НЭЖК - неэстерифицированные жирные кислоты

ТБК - тиобарбитуровая кислота

ФР - физическое развитие

GSH - восстановленный глютатион

GSH - Рх - глютатионпероксидаза

GSH - Т - глютатион - S - трансферазы

N - норма

NO - оксид азота, нитрат/нитрит

Подписано в печать 10.09.2004 г. Формат 60 х 84 У, Бумага офсетная. Гарнитура limes. Печ. л. 1,625. Тираж 100 экз.

Издательство «Универсум» Смоленского гуманитарного университета 214014, г. Смоленск, ул. Герцена, д. 2. Тел. (0812) 68-34-45 E-mail: universum@shu.ru

41 1 7298

Актуальность проблемы

Развитие патологического процесса, травма, оперативное вмешательство и воздействия других факторов стресса приводят к быстрому истощению резервных возможностей детского организма, выраженным нарушениям метаболизма, главным образом белкового, что связано с гиперкатаболи-ческой направленностью всех обменных процессов в организме [28, 59,132, 150, 210]. Это является мощным фактором риска повышенной заболеваемости и смертности в детском возрасте [118].

Стресс-реакция, открытая Г. Селье и обозначаемая им как адаптационный синдром, в условиях длительного, мощного повреждающего воздействия превращается в фактор патогенеза [45, 51, 256]. Это имеет место при хирургических вмешательствах [47, 228]. За последнее время в общей анестезиологии и хирургии расширился набор методов, которыми в определенной мере могут ограничить развитие хирургического стресса. Между тем они не могут гарантировать полного отсутствия альтерирующего воздействия на организм ребенка и нарушений гомеостаза [12].

Любые хирургические вмешательства являются мощнейшими стрессовыми факторами для организма ребенка. Они вызывают существенные изменения функций большинства органов и систем и кардинальным образом меняют метаболические процессы в активно растущем организме ребенка. Несвоевременная и неадекватная коррекция данных нарушений могут фатально сказаться на состоянии здоровья ребенка и темпах его дальнейшего развития [27,31].

Хирургическая патология толстой кишки остается одной из актуальных проблем, как общей педиатрии, так и детской хирургии в частности. Это связано с достаточно высокой частотой встречаемости и большим разнообразием данных заболеваний. Если острый аппендицит является наиболее распространенным хирургическим заболеванием в детском возрасте, общий уровень заболеваемости составляет 0,5 - 0,8 %о [1], то болезнь Гиршпрунга остается относительно редкой патологией. Ее частота по данным литературы колеблется в достаточно больших пределах, от 1:20000 - 1:30000 [1,39] до 1:5000 [90, 246].

В последнее время частота заболеваний толстой кишки у детей непрерывно растет, что в первую очередь связано с постоянно улучшающимся качеством диагностики. Тактика ведения таких больных и оперативная техника постоянно совершенствуется. Тем не менее, периоперационная летальность остается достаточно высокой, при остром аппендиците у детей она достигает 0,2 - 0,3% [1]. У детей с болезнью Гиршпрунга периоперационная летальность составляет от 1,25- 2,5% [246] до 4,5% [240] - 6,2% [226]. Причины такой высокой периоперационной летальности различны, свой вклад в поддержание такого высокого уровня вносят и недостатки в ведении больных в периоперационном периоде, и особенно, в раннем послеоперационном.

Одним из наиболее перспективных и физиологических путей, ограничивающих альтерирующее действие хирургического стресса и предотвращающих метаболические нарушения, является подбор оптимального энте-рального питания в послеоперационном периоде [20].

Современные представления об организации искусственного лечебного питания основаны на знаниях о метаболических расстройствах, возникающих в результате травмы, стрессовой реакции, в том числе хирургического вмешательства [8, 9, 28, 37]. В настоящее время прослежена тесная связь между различными хирургическими вмешательствами и развитием нутритивной недостаточности [42,128].

Нутритивная недостаточность является ведущим фактором риска развития метаболических расстройств, снижения защитных свойств организма, более длительного заживления ран после проведения оперативного вмешательства и инфекционно-воспалительных осложнений [28,192].

На сегодняшний день интенсивная терапия критических состояний способна обеспечить больных всеми необходимыми для питания веществами в форме хорошо усваиваемых инфузионных растворов или зондовых смесей для энтерального питания [5, 31]. Тем не менее, за период пребывания в отделении интенсивной терапии и реанимации, пациенты теряют до 30% веса [42, 99]. У больных, получавших нутритивную поддержку в ранние сроки после операции (2-3-е сутки), не отмечалось снижения массы тела, и они имели лучший прогноз, в отличие от не получавших питание [199]. Именно поэтому адекватная нутритивная поддержка является важной составляющей в комплексе интенсивной терапии, наряду с инфузионной, антибактериальной, инотропной и респираторной поддержкой [124].

Стресс-реакции, в частности хирургическое вмешательство, являются идеальными моделями для отработки нутритивной коррекции у детей с различной патологией, изучения влияния компонентов питания на метаболические процессы, что и определяет актуальность изучения данной проблемы.

Цель исследования

На основании изучения изменений метаболических процессов в раннем послеоперационном периоде у детей с патологией толстой кишки установить механизмы развития хирургического стресса и разработать методы его нутритивной коррекции.

Задачи исследования

1. Сопоставить показатели клинической картины, нутритивного статуса и метаболизма у детей с острой и хронической патологией толстой кишки в предоперационном периоде.

2. Провести комплексную оценку динамики клинической картины, нутритивного статуса и метаболических процессов у детей с патологией толстой кишки в зависимости от объема оперативного вмешательства в первые сутки после операции и в раннем послеоперационном периоде.

3. Выявить особенности метаболической стресс-реакции в раннем послеоперационном периоде у условно-здоровых детей и больных с острой и хронической патологией.

4. На основании метаболических показателей оценить эффективность нутритивной коррекции адаптированной смесью для энтерального питания «Clinutren Junior» (Nestle, Швейцария) в раннем послеоперационном периоде у детей с патологией толстой кишки.

5. Разработать алгоритм для нутритивной коррекции в раннем послеоперационном периоде у детей с острой и хронической патологией толстой кишки.

Научная новизна исследования

Впервые изучены особенности развития стресс-реакций в организме детей с острой и хронической патологией толстой кишки в зависимости от длительности заболевания, нутритивного статуса и объема оперативного вмешательства.

Показано, что в предоперационном периоде дети с хронической патологией толстой кишки имеют нарушения обмена веществ, проявляющиеся дефицитом массы тела и анемией у 42% детей, задержкой физического развития у 17% детей, и активированные процессы перекисного окисления с двукратным повышением уровня МДА, снижением АОА плазмы в 2 раза на фоне повышения активности GSH-T на 27%.

На основании проведенных исследований у детей с острой и хронической патологией толстой кишки на различных этапах периоперационного периода выявлена закономерность изменений метаболических процессов и окислительно-восстановительного статуса, степень и направленность которых зависит от характера и длительности заболевания и объема оперативного вмешательства.

Впервые изучена динамика уровня нитратов/нитритов в плазме крови у детей с патологией толстой кишки в раннем послеоперационном периоде. Показано, что изменение данного показателя не является маркером активности процессов свободно-радикального окисления, а отражает функцию эн-дотелиальной NO-синтетазы и ее обеспеченность субстратом.

Установлено, что дети с хронической патологией толстой кишки в раннем послеоперационном периоде нуждаются в коррекции энтерального питания в виде дополнительного введения Ь-аргинина.

Отмечено, что применение адаптированной смеси для энтерального питания «СИтйгеп .Гипюг» в раннем послеоперационном периоде позволяет эффективно предотвращать развитие гиперкатаболических и свободно-радикальных процессов у детей с патологией толстой кишки.

Практическая значимость

Отработана модель формирования метаболических реакций при введении тех или иных нутриентов при острой и хронической патологии толстой кишки у детей.

На основании полученных результатов предложены новые критерии оценки нутритивного статуса у детей с патологией толстой кишки в раннем послеоперационном периоде. Отмечена высокая информативность исследования компонентного состава тела ребенка (мышечной и жировой массы), показателей липидограммы крови и окислительно-восстановительного статуса. Установлено, что динамика исследуемых параметров является одним из маркеров эффективности проводимой нутритивной коррекции.

Отработан алгоритм применения смеси для энтерального питания у детей с острой и хронической патологией толстой кишки в раннем послеоперационном периоде.

Внедрение в практику

Разработанный алгоритм нутритивной коррекции у детей с острой и хронической патологией толстой кишки используется в хирургических и гастроэнтерологических отделениях и отделениях интенсивной терапии городской детской клинической больницы № 13 имени Н.Ф. Филатова г.Москвы и Российской детской клинической больницы. Основные научные положения и выводы внедрены в педагогический процесс курса гастроэнтерологии и диетологии ФУВ Российского государственного медицинского университета.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на X юбилейном конгрессе детских гастроэнтерологов России (Москва, 2003), I съезде детских колопроктологов России (Самара, 2003), 5 Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2003» (С-Петербург, 2003), II Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2003), Летняя школа ESPGHAN (Испания, Альмуникар, 2003), научно-практическая конференция «Фармакотерапия в педиатрии» (Москва, 2003), 9 Европейском конгрессе нутрициологов (Италия, Рим, 2003), IX конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2004), Всемирном конгрессе детских гастроэнтерологов, гепатоло-гов и нутрициологов (Франция, Париж, 2004).

По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания объема и методов исследования, двух глав собственных исследований с обсуждением, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Работа иллюстрирована 23 таблицами, 21 рисунками. Библиография содержит 282 литературных источников: 81 отечественных и 201 иностранных.

выводы

1. Хирургический стресс у детей с различной патологией толстой кишки вызывает специфические нарушения метаболических процессов на всех стадиях периоперационного периода, степень и направленность которых зависит от исходного состояния организма, длительности заболевания и объема оперативного вмешательства.

2. У детей с острой патологией толстой кишки (гнойные формы острого аппендицита) в предоперационном периоде преобладают катаболические процессы, что приводит к высокому уровню креатинина (87 мкмоль/л) и повышению уровня НЭЖК на 9%, а также выраженная активация пере-кисного окисления в виде шестикратного повышения уровня МДА с резким снижением АОА до -3,28% на фоне падения вБИ на 32% и в8Н-Рх на 31%.

3. Дети с хронической патологией толстой кишки (болезнь Гиршпрунга) в предоперационном периоде имеют признаки полинутриентной недостаточности, что проявляется дефицитом массы тела у 42% детей, задержкой физического развития у 17% детей, анемией легкой степени у 42% детей и снижением уровня N0 в среднем на 20%, а также активации процессов перекисного окисления в виде двукратного повышения уровня МДА, снижения в 2 раза АОА плазмы и повышения активности СБН-Т на 27%.

4. У условно-здоровых детей хирургический стресс не вызывает существенных изменений нутритивного статуса и белкового обмена. В первые сутки после операции отмечается активная мобилизация глюкозы с повышением ее уровня до 5,1 ммоль/л и нормализацией ее концентрации к 5-7 суткам; в конце раннего послеоперационного периода выявляется повышение уровня холестерина на 7% от исходного. Хирургический стресс вызывает выраженную активацию окислительных процессов в 1 сутки после операции в виде повышения уровня МДА в 4 раза и падения АОА на 12% с нормализацией данных показателей к 5-7 суткам за счет преимущественной активации вЗН-Т на 35% при стабильном уровне СБН.

5. У детей с острой патологией толстой кишки хирургический стресс не вызывает существенных изменений нутритивного статуса и метаболических процессов. Хирургическая операция приводит к кратковременной нормализации окислительно-восстановительного гомеостаза в 1 сутки, что проявляется снижением уровня МДА на 62%, повышением GSH на 41% и GSH-Px на 28% и нормализацией АО А. К концу раннего послеоперационного периода отмечается выраженное снижение показателей антиоксидантной защиты (GSH на 34%, GSH-Px на 20%, GSH-T на 14%, АОА на 29%) с сохраняющимся двукратно повышенным уровнем МДА.

6. У детей с хронической патологией толстой кишки хирургический стресс приводит к усилению гиперкатаболических процессов, что в 1 сутки после операции проявляется снижением уровня белка и фосфолипи-дов на 10%, триглицеридов на 8%. К 7 суткам метаболические нарушения нарастают, отмечается падение МТ на 11%, с преимущественным снижением ЖМ (на 22%), снижение общего белка на 12%, альбумина на 25%, общих липидов на 11%, холестерина на 22%, триглицеридов на 8%, при повышении уровня мочевины на 11%, а креатинина на 37%.

7. У детей с хронической патологией толстой кишки хирургический стресс вызывает развитие выраженного дисбаланса в системе окислительно-восстановительного гомеостаза, что в 1 сутки после операции проявляется падением GSH-Px на 9%, GSH-T на 17% на фоне повышения АОА на 77% и неизменного уровня GSH; к 7 суткам данные нарушения усугубляются: отмечается нарастание активности GSH-Px на 50%, GSH-T на 10%, АОА на 54% на фоне снижения GSH на 15%, что не предотвращает дальнейший рост МДА.

8. Уровень нитратов/нитритов в плазме крови не отражает активность свободно-радикальных процессов и индуцибильной NOS, а обусловлен активностью эндотелиальной NOS и ее обеспеченностью субстратом (L-аргинином). Хирургический стресс приводит к падению уровня N0 на 15- 22% в первые сутки после операции с последующим его повышением до нормального уровня к 7 суткам вне зависимости от тяжести патологического процесса.

9. Раннее начало нутритивной коррекции с использованием адаптированной смеси для энтерального питания «Clinutren Junior» в послеоперационном периоде позволяет эффективно предотвращать развитие гиперка-таболических процессов и нарушения антиоксидантной защиты. У детей с хронической патологией толстой кишки на фоне подобной нутритивной коррекции отмечается выраженная активация синтетических процессов, приводящих к относительному дефициту L-аргинина, что проявляется снижением уровня NO в плазме крови.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки эффективности нутритивной коррекции у детей с патологией толстой кишки необходимо детальное изучение нутритивного статуса с обязательным исследованием компонентного состава тела (ЖМ, ММ), липидограммы крови и уровня восстановительного глютатиона.

2. У детей с патологией толстой кишки в послеоперационном периоде требуется раннее начало (по возможности с 1 суток) нутритивной коррекции с применением этапа минимального энтерального питания (10 мл/кг/сут.).

3. В качестве нутритивной коррекции в послеоперационном периоде у детей с патологией толстой кишки следует применять адаптированные сбалансированные по составу полимерные смеси, типа «Clinutren Junior» (Nestle, Швейцария).

4. У детей с хронической патологией толстой кишки нутритивная коррекция должна проводится уже в предоперационном периоде.

5. Дети, имеющие признаки полинутриентной недостаточности до операции, в послеоперационном периоде требует дополнительное введение L-аргинина.

6. Разработанный алгоритм нутритивной коррекции рекомендуется к использованию в раннем послеоперационном периоде у детей с патологией толстой кишки.