Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-метаболическое обоснование лечебного питания при целиакии и хроническом энтерите у детей

к ' ! 1МИЙщ;Т,ЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР НИЖЕГОРОДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ -5 им. С. М. КИРОВА

На правах рукописи

МАКАРОВА Инисса Борисовна

УДК 616.34-0532:615.874

КЛИНИКО-МЕТАБОЛИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ ПРИ ЦЕЛИАКИИ И ХРОНИЧЕСКОМ ЭНТЕРИТЕ У ДЕТЕЙ

(14.00.09—педиатрия)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

/ ('/х >,• 'ДШЖНИЙ НОВГОРОД—1992

/ / о У

Работа выполнена в Нижегородском научно-исследовательском педиатрическом институте Министерства здравоохранения РСФСР.

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор К. С. ЛАДОДО.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А. М. ЗАПРУДНОВ, Доктор медицинских наук, профессор Е. М, ФАТЕЕВА, доктор медицинских наук, профессор Е. А. ЕФИМОВА.

Ведущее учреждение—ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт педиатрии АМН.

Защита диссертации состоится « » в.^ч'О 1992 г.

в часов на заседании специализированного совета Д. 084.3901 при Нижегородском государственном медицинском институте им. С. М. Кирова Министерства здравоохранения РСФСР (603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института (ул. Грузинская).

Автореферат разослан « // » ^^¿^'¿Ь'й^Л' 1092 г.

Ученый секретарь специализированного

совета, доктор медицинских наук Е. Ф. ЛУКУШКИНА.

"2"

1! ОБЦАЙ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Хронические, заболевания пищеварительной системы в настоящее время занимают одно из центральных мест среди основных форм патологии детского возраста (А.В.Мазурин и соавт., 1982; Ю.Е.Вельтшцев, 1986; А.А.Баранов, 1988; М.Я.Студе-никпн и соавт., 1988), среди которых поражению гонкого кишечника • наследственного (целиакия) и приобретенного (хронический энтерит) генеза отводится особое место (И.А.Бодня, 1984;, А.А.Баранов, 1984; 'Нхоилоп. £.{ а£.г 1984; 2). (Въстеил- а!. , 1986). Нарушение

9 .

функционально-морфологического состояния тонкой кишки отражается на характере обменных процессов, уровне местной и общей иммунологической защиты ребенка (А.Р.Златкина, 1986; И.Б.Куваева и соавт., 1988; Р.Б.Гурова и соавт., 1989).

В связи с этим оправданы фундаментальные исследования по изучению ■ этнологии, патогенеза, клннико-лдборат орних критериев диаг- • ностики хронических заболеваний гонкого кишечника, совершенствованию и разработке эффективных методов'учебно-профилактической помощи для этих больных (А.В. Мазурин, 1980; А-А.Баранов, 1988; У. Долгой гЬ аА.% 1988; Я.ЪалЛоп. е.1 а£. , 1989). .

Оценивая соотношение степени изученности различных аспектов-детской эшгерологни,- следует признать значительное отставание разработки вопросов немедикаментозной терапии, в*том числе фактора лечебного питания, который- в наиболее физиологичной форме позволяет нормализовать нарушенные процессы в больном организме (К. С.Ладо до, 1989). Еа одно из новых средств лечения не монет в полной мере дать полозшгельный эффект, без соответствующего фона каким является диета (А.Р.Златкина, 1986; К.С.Ладодо, 12В7).

3 литературе содержатся указания на.необходимость исключения

3 - '

из пихания больного ребенка целиакией причиннозначимых продуктов, содеркащнх глютеа. Однако применение аглатеновой диетн не всегда дает быстрый клинический эффект, стойкую ремиссии, полную нормализацию стула (Ж.И.Кдаева и (»авт., 1989). Односторонне отракещ подходы к обоснованию лечебного питания при хронических энтеритах. Отдельные работы авторов посвящены изучению эффективности применения ряда лечебных продуктов баз учета фонового питания. Применяемые способы даэтологачзското леченая нз являют се до конца эффективными и универсальными.

Есё это свидетельствует о необходиюстй дальнейшего исследования патогенеза хронических неспевдйдаескйх заболеваний кишечника у детей и разработки принципов диетотерапии этих заболеваний с целью формирования и стабилизации защитно-приспособительных реакций организма, направленных на восстановление нарушенного болезни: гомеосгаза. /

Дополнительные еозкоености дая решения данной проблемы открц-ваюг аргументированные сведения о ведущей роли кишечного дисбак-териоза и сниженной лизоцишой активности пищеварительных секретов в формировании и хронизацаи болезней кишечника и создание на этой основе продуктов лечебного питания, обогащенных естественными ззддогнши факторами (Э. Г .Щербакова и. со&вт., 1986; в.Г.Доро-фейчук, 1986). Изучение терапевтического действия продуктов специального назначения при проведении диетологической реабилитации больных с хррничэотди заболеваниями кишечника мокет решить проб-лет повышения эффективности лечения и прсфшактики рецидивов болезни.

КЛЕнико-биохшичзская, микроэкологическач характеристика целиаюш и хронического -энтерита на фоне общепринятой и шдифзди рованной С с включением лечебных продуктов) диетотерапии имеет

* %

большую практическую значимость, так как позволяет определить тактику терапии и повысить ее эффективность.

цель исследования: разработать оптимальную систему реабили- . тационной диетотерапии делиакш п. хронического энтерита у детей с использованием продуктов лечебного питания специального назначения на основе углубленного изучения в динамике наблвдения клинико-латогенетических особенностей этих заболеваний.

Для достижения указанной цели били поставлены следующие задачи:

1. Определить;особенности клинических проявлений целиакии-и хронического энтерита у детей в процессе длительного катамнести-ческого наблюдения- за больными.

2. Выявить особенности бе лково-ашшокислотного, минерального об1Юна.(Са',(Р, , Хп. )■, обеспеченности пир идо кс ином и установить степень взаимосвязи их с показателями функционального состояния кишечника.

3. Изучить некоторые показатели иммунологического статуса

в зависимости от тянзсти патологического процесса и давности заболевания ( ^ основных классов, лизоцеы пщеварительных секретов, кишечная микрофлора).

'4. Изучить динаиику восстапоп&ения клинических и метаболических параметров, функционального состояния кшечника и'даказате-лей иммунного статуса в отдаленном катаынезе.

5. Обосновать принципы дифференцированной даетокоррекцш выявленных нарушений с использованием продуктов лечебного питания и изучить ее эффективность. ;

6. Разработать, для практического здравоохранения рациональную этапную систему применения продуктов лечебного питания сде-циального назначения. . , ,

Научная новизна: Впервые в датской гастроэнтерологии на основании длительного хатамнестического наблюдения за ■ больными цзлиа-ккей и хроническим энтеритом изучены особенности клинике, функционального состояния кишечника, характер нарушения белково-ами-нокислотного, минерального обманов, в том числа эссенцнального микроэлемента цинка.

Получены новые данные о состоянии основных видов обмена/ общей и местной иммунологической задаты у детей с указанными заболеваниями в процессе длительного наблюдения. Установлено, что полной регрессии основных клинических и параклинических проявлений заболевания не наступает к 5^6 году наблюдения. Манифестация отдельных симптомов заболевания у детей в возрасте 5-7 и 9-12 лет дает основание отнести этот период к.критическому и выделить этих больных в "группу высокого риска".

Результаты исследований позволили впервые в детской нутркен-тологии разработать клиюшэ-метаболическое обоснование и выделить основные направления методики.этапного применения лечебного питания у больных с синдромом интестинальной малабсорбции.

Разработаны дифференцированные рационы дал больных целиакией и хроническим энтеритом с учетом фазы заболевания, возраста ребенка, характера метаболических нарушений, функционального состояния кишечника.

Впервые дано научное обоснование целесообразности использования в диетотерапии этой категории больных продуктов лечебного питания, обогащенных естественными защитники факторами. ' •

Проведена оценка эффективности проводимого лечения в процессе кат айне ст иче ског о наблюдены^ за детьми, что позволило разработать систему этапной диетологической.реабилитации больных целиакней и хроническим энтеритом.

- о -

Практическая значимость, для детей, страдакщих целиакией и хроническим энтеритом, разработаны лечебные, рационы, дифференцированные по возрасту, фазе заболевания, нутритивному статусу ребенка, степени нарушения функционального состояния кишечника. Для больных целиакией предложено 4 варианта аглютеяовнх диет. Для детей с хроническим энтеритом - 4 вида лечебных рациона. Разработаны показания и длительность пребывания на каждой диете. Рекомендовано применение высокоэффективных диетических продуктов, повышенной биологической данности! белковый энпит,, кисло-молочный лактобактерин, обогащенный лизоцшоы, биотическими доз дал цинка, бкфилакт. Разработана методика их применения у детей с целиакией и хроническим ' энтеритом.

Дифференцированное применение .диег с использованием продуктов лечебного питания специального назначения позволяет повысить эффективность диетической реабилитации больных цзлиакией и хроническим-энтеритом в стационаре, поликлинике, санатории.

Применение предаогешых видов лечебного питания в комплексной терапии хронических заболеваний кишечника у детей позволяет сократить пребывание'-больного на койке, в 1,5-2 раза увеличить длитель-. ность'ремиссии.

■ внедрение результатов работы в практику. Разработанные вариант ты лечебных рационов для детей с заООлевашшш кишечника внедрены-в клиниках Нижегородского НКЯ педаатрии Щ РСФСР. (ШИШ), в гаст- • роэнтерологпческих отделениях городских больниц I I, Ш 40 (Н.Новгород), в детских отделеаиях больажщ г.лнскоЕа, районных стационарах Нижегородской области (Б.Болдиио, внкса), в стационарах г.Саранска (ШрдозскаяАССР), вдатскаабольннце ст.Куйбышев, Казахском-аш педиатрл2.^матерд£иш 'рабогы экслонировалисг на ВЛ-1Х * СССР(1983'ТьН'.тшучшй ионфврен^ -С до^ .

Результаты црстадзнакх касыадзЕсшЁ вклач-гнн в ьвтодические рекомендации (6):

- "Пршищпы организации лзчабка-аздоравитедъннх мероприятий в пионерских лагерях сааатарнсто типа для детей с хроническими заболеваниями оргаио-в пищеварения" (Ш РСФСР, 1976);

- "Диспансеризация детей с гастроэнтерологическими заболеваниями в детском дошкольном учреждении" (НЗ РСФСР, 1353);

- 'Питание при хронических заболеваниях органов пищеварения у детей" (13 СССР, 1984);

- "Лечебное шпанке детей .в комплексной терапии и профилактике гастроэнтерологических заболеваний" (КЗ РСФСР, 1385);

- "Лечебное питание при заболеваниях кикечшка у детей" (хронический энтерит, цзлнакия, ШК) (Щ РСФСР, 1388);

- "Лечебное писание при хронических неспецифических заболеваниях кишечника у детей" (хронический энтерит, целлакия, лактазная недостаточность) "(ЫЗ СССР, 1988).

Результааы исследований по лачеишэ, диспансерному наблюдении за данным контингентом бшхышх вхшэчекы в учебный курс для врачей циклов усовершенствовании п» датской гастроэнтерологии и по вопросам лечебного шганвз на база республиканского гастроэнтерологического пэнтра (НиЕЗгородский НИй педиатрии Ш РСФСР) - Основные полевения диссертации обсундзны аа итоговой научной сессии Ниаего-родского Нйй ледиатриа совместно с республиканской проблемной комиссией по детской гастрозигералопш (Н .Новгород, 1986), на Всесоюзном семинаре "¿вгуалшш вопросы инталия здорового в больного ребенка (Ейсква, 1988, ВДНХ), на Все союзной проблемной комиссии . "Пробдяш питания здорового п больного ребенка" (КЛовгсрод, 1986, 1987; гЛерЕСПоль, 1235), ?-:: Всероссийской;съезде детских врачей (Назвав», 1987), пвучаа-ппахтгческих конференциях (г.Тошск, 1281;

-.8- .

Москва, 1987), на выездных .семинарах это ¡цгзской гастроэнтерологии ("Воркута, Петрозаводск, Сыктывкар, Саранск, Архангельск, В-Сахалинск, ' Владивосток, Ессентуки, Курск) - Систему этапной реабилитационной диетотерапии целесообразно внедрять в детских гастроэнтерологических отделениях, стационарах, дадизшшиках, гастроэнтерологических центрах, пионерских лагерях санаторного зила, санаториях-

По материалам диссертации опубликовано 24 печатных работы, из них 14 - в центральной печати-

Структура диссертации» Диссертация состоит из введения, обзора • литературы, восьми глав -собственных исследований и наблюдений, выводов, практических рекомавдаций» -ярило-гевдя, библиографии» Работа иллюстрирована 42 таблицами, 15 рпсунказш». Указатель .литературы включает наименования 266 работ отечественных и 267 иностранных авторов.

ОСЮВНОЕ содажмш РАБОТЫ

Объеи и методы исследование. Рабата наполнялась з клинике лечебного питания Шшзгородского ШШ педиатрии МЗ РСФСР (республиканский гастроэнтерологический центр), За период с 1980 по 1990 гг. проведено наблюдение за 265 башйгли з возрасте от 1 года до 14 лет: 87 детей с первичной наследогнана» обусловленной целиа-кией Е-198 с хроническим неслецнфяческлы энтеритом.

У 112 детей (31 с целиаклей а 81 с хроническим энтеритом) изучена в гаташезз сроком до -6- лет динамика основных симптомов заболевания на фоне общепринятого диатомздинакеятозного лечения. В комплексном лечении 56 больным целиаккей. использовались предложенные нанш аглатеновне диеты, содеркащие белковый энпят, кисломолочный лактобактерин, обогащенный лизощмои, цинком,, среда них 24 ребенка наблвдались в каташезе срокоя до трех лет. У 86 детей

- s -

'с хроническим энтеритом изучена терапевтическая эффективность би-филакга, кисло-молочного лактобакгерина с :дизоцшаом.

Диагноз основного 'заболевания -и сопрянешше изменения других органов и систем основывались на данных сбщекдинкчзского изучения, дополнительных лабораторные тестов (биохимические,, щкроэкологи-ческне, иммунологические) и совреиешого конхшзкса рентгено-иастру-

9

ментальных методов (рэнгтеносношщ в графин ЕЗлудочно-кишечного тракта, гастродуодевофиброскопия с прлцельвой биопсией слизистой оболочки 12-ЕерсгЕо£ кивки с использованием корфометриз; холецисто-графия, ректорошноскодЕя, кодоаоскодия, ультразвуковое сканирова-ыие органов брюшо^ далосга)-. Лабораторные исследования осуществлялись в динамика (в период первичного обращения, после окончания лечения и в вроде сое еазгодаого катакнестагееского каблэдения).

Для характеристики белксва-Емивокисдотного обмена определяли в сыворотке крови обдшй бедок рефрактометрическим методом и бедно-вне фракции методом электрофорезе аа бумаге. ¿ужнокислотней спектр ензоротки крови исследовали методом ионообменной хроматографии на анализаторе фирмн "Хитачи" - модель КЛ&-5. lis показателей минерального обкзна определяли кальций, фосфор, из микроэлементов цинк (методом аюьяо-абсорбцЕОЕкой опектрофоюмегрии на приборе Ч^ег^п— ■%-tm-vi. -603). Обеспеченность детей ккрздоксиноы изучалась методом определения ренальаой экскреции 4-пнридоксиновой кислоты за I час утрой натощак Е , 1944).

Изучение показателей функционального состояния кишечника включало: пробу с Д-ксжлозой (со аззгоду 2 Н. , w- ,

1948), даф^еренцированаЮ'углаводаыз нагрузки глюкозой, сахарозой, ■лактозой с определении уровня сахара-в к сове глакозооксидазкым методом; исследоваше зшзшчшх ¿зр^елтоз - энтарокиназн и щелочной фосфатазн (нетодой Г.К-Шяаиша, IS5Q; Д.С.®ошшг>й и со авт., 1952).

-ю - .

Изучение микробного пейзана кишечника ш методике Р.В.Эпитейн-Лнтвак, фЛ.Вилшанской (1369) и В.Г.Дорофейчук, А.В.Панлчэв (1977); химический метод определения етра в нале по Уап Ые ка.теъ (1949).

Для оценки состояния неспецифяческой резистентности организма наследовалась активность лизоцима в биологических субстратах (сыворотка крови, слова, желчь) нефе ломе триче спим методом в.Г.До-рофзйчук (1968).

Определение концентрации сывороточных иммуноглобулинов основных классов А, 43 , М проводили методом простой радиальной иммуно-дкффузии по б.М&псспС и ооавт. (1965) с использованием анти-

Л , М, ^ ~ сывороток сывороточного стандарта производства Нике-городского НИИ эпидемиологии и микробиологии Щ РСФСР.

Диетологические исследования включали: оценку вкусовых качеств диетических продуктов; разработку рационов с их включением; апробацию продуктов и лечебных диет с контролем за их переносимостью и адаптацией больного ребенка; учет фактического питания, • расчет химического состава суточного рациона.

Полученнне цифровые показатели обрабатывались методом вариационной статистики с расчетом средних величин, средних квадрати-ческдх отклонений с определенней достоверности различий средних значений по критерии Стьвдента. .

РЕЗУЛЬТАТЫ. ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХОВЛЩШ

■ Клиническая характеристика наблвдавшихся больных позволила установить, что проявления острого периода целиакии и хронического энтерита характеризовались однотипность» и были свойственны синдрому интестинальной малабсорбцил. Однако при этом значительно различалась частота и степень выраженности отдельных симптомов.

Такие признаки заболевания как диарея, сниженный аппетит,

- II -.

тошнота, болевой абдоминальный сивдроы, метеоризм одинаково часто встречались у больных обеих трупп. вместе с тем у больных целиа-ккей значительно чаще отмечались выраженные признаки интоксикации, ^ полипшовитшдноза, отставание в физическом и психическом развитии, отечный и судорожный синдром, тякелые формы гипотрофии. Дефицит массы тела бьш выявлен у 84$ детей с целиакией, из них у 22% больных дефицит массы составлял. 30-50$. У большей части детей," стра-давдих целиакией (68$), овиечено отставание в росте - симптом, свидетельствувдий о продолжительном дефиците питания, поздней диагностике и отсутствии адекватной терапии. ■

При анализе материала установлено, что 76$ детей с целааккей поступили в специализированное отделение института через 1-3 года и более с момента появления первых признаков болезни. В группе больных хроническим энтеритом этот показатель составлял 88^, из них в 32^ длительность заболевания свыше 3 лвт. Степень отставания в росте была адекватна давности и скрести течения болезни. Результаты исследований функционального состояния кишечника показали, что ведущим является синдроы нарушения всасывания липидов к Д-кси-лози с относительно большей частотой его обнаружения у больных целиакией. У большинства детей с целкакизй (84$) и у l/З больных хроническим энтеритом отмечено резкое нарушение всасывания глюкозы. Быракенная дисахаридазная недостаточность (лактазаая, сахараз-ная) в 1,5-2 раза чаща встречалась у больных с энзиыопатией, чем у детей с хроническим энтеритом.

С нарушением абсорбционной и гидролитической функции кишечника связаны такие симптомы острого периода заболеваний как гипо-иротеинемш, имевшая место у 83% детей с целиакией и у 61$ больных хроническим энтеритом; дисбаланс аминокислот сыворотки крови-дефицитного характера, выявляемый у 60-70% обследованных; сайге-

т 12 - .

ние в крови уровня кальция .(26$) ,■ фосфора (22-24$), зссенциального « ■ * •

микроэлемента цинка. Установлено, что пошгаенное.содержание цинка в сыворотке крови имели в острый период 89$ больных целиакией и 71% - хроническим энтеритом. Степень гзшоцшшемии была более выражена при целиакии (0,56+0,06 миг/мл), у детей с хроническим энтеритом этот показатель составил 0,79+0,03 ?лкг/мл, у здоровых детей 1,19+0,032 мкг/мл (р <: 0,001).

Наблвдалась недостаточная обеспеченность большинства больных другим высокоактивным биологическим нутриентом - пкрдцоксияом, что мохеу быть связано с резким нарушением его синтеза в результате .развития кишечного дасбактериоза, наблюдаемого у 96$ больных. Дисбиотические нарушения в остром периоде заболевания проявлялись дефицитом бифйдумбактеряй (в 83$ при целиакии и 82$ при хроническом энтерите у больных с выявленным дисбактернозоа) и наличием' условно-патогеаннх представителей (повышение частоты обнаружения протея, дроякецодобных грибов рода Кандида, эшерихий с измененными ферментативными свойствами).

У большинства больных (65$) в остром периоде целиакии выявлены вкраненные отклонения лизоцимной активности слюны от условной нормы '(46,6±г,68$). Концентрация этого фермента в слюне была снижена'в 2 раза, составляя в среднем 24,55±2,42% (?< 0,001). Как. правило, низкая активность фермента слнны сочеталась со снижением его в сыворотке крови, имевшее место у 79$ исследуемых этой группы. О Однотипные изменения установлены нами у 62$ больных хроническим энтеритом, у которых уровень лизоцимной активности слюны в фазу обострения был достоверно снинен (27,37+1,60$) по сравнению с практически здоровыми детьми (Р <: 0,001).

Нарушения факторов гуморального иммунитета у больных целиакией проявлялись в преобладании сниженных уровней ИГА (46$), ИГ6

(84$) при одновременном увеличении концентрации ИГМ (52$). Аналогичная направленность изменения факторов естественной резистентности имела шсто у больных хроническим энтеритом. Как й-в предццу-_ щей группе больных снизанное содержание шдауиоглобулинов (чаще б и А) отмечено у детей, поступивших в клинику в тякелои состоянии с выраженной интоксикацией, ■ универсальны:.!' синдромом нарушенного кишечного всасывания, в том числе наличием дефицита белка.

Длительное наблюдение эа Ц2 больными (31 - больной целиакией и 81 - хроническим энтеритом) дало основание сделать вывод о что исчезновение во временном аспекте субъективных и объективных' симптомов болезни под влиянием об^епрЕнятой'дпетомедикаыектозной терапии происходит очень медленно- (рис.1) . К концу четвертого года наблюдения 35% больных целиакией предъявляли калобы на спонтанные боли в нивоте, 26% - неустойчивы!! характер стула; 22ь имели дефицит роста, Т7% - явления анемии. ■

7 детей с хроническим эятеритоы в течение первых трех лет ' наблюдения медленнее, чем при целиакии исчезали симптош белковой недостаточности (дефицит массы тела), проявления местного энтераль-еого синдрома (боли в кивоте, полнфекалкя, неустойчивый стул), хои частота выявления и степень проявления их в.остром периода болезни была менее выракеяа, прп целааква.

Систематически проводившийся контроль за детьми позволил установить манифестацию отдельных свшгоиов заболевания через

3-5 при целиакии и 5-6 лет у больных хроническим энтерижом. . •

О незавершенности патологического процесса в 4-5 ходу наблю-денш свидетельствовали и данные по изучению, состояния белкового, обмена. Дефицит белка сохранялся у больных целиакией в течение

4-5, У детей с хронический энтеритом 3-4 лет наблюдения (рис.2).

Из показателей минерального обмена наименьшие компенсаторные

хронический энтерит

90

ы-

90 60 ГО </(>■ 30 (О-

■/о

,5>.

ъ->3 т

объективные (о)

бл

¿с!ы теш. сниженный аппетит - - _ анемия ^

нарушение общего состояния —о — отставание, роста, неустойчивый стул---поли^кашш

Рис.1. Показатели частоты {%)' некоторых клинических симптомов у больных на этапах наблюдения

I

хронический энтерит

с а >

б У

во

/V

4*

IV

¿Р О л

Условные обозначения!. 223"- усредненный, уровень общего белка (а) и альбуминов (б) у здоровых детей с учетом допустимых колебаний

_ - усредненный уровень общего бежа (а) и альбуминов (б)

у больных целиакией и хроническим энтеритом ■

' - величины индивидуальных значений общего белка и альбуминов

„ „„йшиптч больных на этапах наблюдешя

90 ВО

л>-

6050 >Г0-

-Га-ео-

Л6

V

69

36

АО

~ > > » »

• . » • .

*

¡5?

* • • • « •«• «» * ••

10

ЛГ

б?

¡5

:::

»«• » •

Условные обозначения

- целиахия |||||)| - хронический энтерит

Рис.3. Частота выявления (%) единенного содеркания сыворо-. точного цинка у больных целаакией и. хронически^ энтеритом на этапах наблюдения." ,

возможности отмечены со стороны цЕнкдефицианого состояния (рис.3). Процент детей с низким содэрнанием шигка з сыворотке крови в обеих изучаемых группах в период 3- а 6-латиего обследования не отличался от данных периода обострения. Основываясь на полученных результатах и данных литературы мояно полагать, что в основе подвервен-ности больных хроническим энтеритом п, особенно целиакией, дефициту цинка лежат нарушение кишечной абсорбции в сочетании с энте-ральшми потерями, а такие высокая потребность при небольшом резерве его в детском организме. учитывая метаболизирущуа роль цинка в белково-аглинокислотном, углеводном, лшшдном, энергетическом обменах, в процессах роста и регенерации, иммунологических реакциях организма (В-М-Карлинский, 1980; А-В.Рощин и соавт., 1982;

ЯЛ. WdUon, 1986) выявленная недостаточность этого элемента • обосновывает необходимость разработки и включения в комплексную терапию больных продуктов лечебного шатания, обогащенных .цинком.

О необходимости проведения соответствующей коррекции выявленных нарушений 'свидетельствовали и полученные нами данные по изучению в катаынезе факторов неспецифической защиты организма, в частности, лизоциыа. Во see периода наблюдения отмечено снижение уров- ■ -ня лизоцимной активности секрета ротовой полости у больных целиа-кией (60-80$) 2 хроническим энтеритом (62-83%), выявлено также снижение лизоцимной активности сыворотки крови как у детей с це-лиакией (80-100$), так и больных энтеритом (86-100$) .

Анализ результатов исследования микробиоценоза кишечника показал, что полной нормализации нарушенной знтерофлоры-(несмотря на эпизодический прием биопрепаратов) не наблюдалось у большинства больных в течение ближайших 6 лет наблюдения. Процент детей с элиминацией бифкдобактерий в кале в группе детей с целиакией находился в диапазоне от 68 (обследование через 4 года) до 86% (данные шестилетнего наблюдения). У детей с хроническим энтеритом эти показатели составляла соответственно 76 и 56,5$. Оставался высоким процент детей о наличием условко-иатогеаной флоры, особенно при целиакии (57$).

Полученные данные о нарушении факторов Не спецкфиче ского иммунитета и шкробиоценоза кишечника могут служить еще одним прогностическим признаком незавершенности патологического процесса и возможности возникновения рецидива заболевания, поскольку доказано, участие ъ реализации воспалительных процессов сниженной лизоцшной активности пищеварительных секретов и даебшценоза (В-Г.дорогейчук и. соавт., 1988).

Изучение функциональной активности тонкого кишечника в дина-

гике наблюдения показало, что процент больных целкакией, имевших сниженные показатели всасывания пенгозы, находится в пределах от 63 (обследование через 5 лет) до 92 (через 2 года). Глубокие нарушения всасывания глзвкозы имели место яри целиакии у 25-67$ обследованных, а среди больных хроническим энтеритом - у 10-58$. Примерно с этой та частотой встречалась сахаразная интолерантность:• ' соответственно 27-50$ и 9-50$. Меньшие компенсаторные возможности отмечена со стороны лактазной активности: во все периоды наблюдения оставался высоким процент детей с калаб сорбцией лактозы как в группе больных целиакией (62-81$), гак и среди детей с хроническим энтеритом (44-86$). Наряду с этим ^.-течение ближайших двух лет катамнеза у больных сохранилась "диссоциация" кишечных фер?^ен— тов: достоверное сннкение энгерокиназы и повьшшше активности щелочной фосфатазы. Оптимизация процессов ферментообразования отмечена к шести годны наблюдения.

Выявленные нами значительные изменения функционального состояния кюечшсса, доштатьно сохраняющийся дисбаланс обменных процессов, нарушение факторов общей и местной иммунологической защиты при целиакии а хроническом энтерите позволили обосновать и разработать принципы диетотерапии и лечебные рационы для больных с указанной патологией н рекомендовать их для.практического здравоохранения (табл.1).

для больных целиакией предложено три аглэтеновых рациона, условно ооозначеннке нами Ц^ з (целиакийный, I, 2, 3 варианты). Для детей с хроническим энтеритом - 4 вида лечебных дкет (4, 4а, 4б, 4з) (аналогичны "четвертым* лечебным стола;.! ялиника лечебного литания Института литания АМН СССР).

Кандая из названных дает отличается друг от друга хяыическиа составом и энергетической шнностьз» обусловленной различна со-

. Таблица I

Лечебные диетн, рекомендуемые при хронических; заболеваниях кишечника у дзгей

Лечебные диеты ' ■ ВЭД патологии

Цзлиакия, синдром целиакии, период обострения л ■ .

Цэдчажия, синдром целиакии, период стихания обострения

Целаакия, синдром целиакии, период реконвалесценции и ремиссии

Хронический энтерг.т, вторичная лактазная недостаточность, период обострения

Хронический энтецит, периоды стихания -и реконвалесцен1да .'

Хронический энтерит, периода реконвалесценции и ремиссии

Хронический энтерит, лактааная"недоста- . точность, периоды реконвалесценции и ремиссии

держание белкового, кирового и углеводного компонентов, а также степенью механического и химического щахения. При проведены! диетического Лйчения осуществляется этапность назначения рационов, что позволяем создать определенную систему диетологической реа- . билитации. больных целиакией и хронически энтеритом.

Выявленные метаболические, иммунологические и микроэкологи-ческпе нарушения позволили ввести в комплекс дието-кедикаменгоз-ной терапии. больных продаж лечебного питания специального назначения: белковый эндиг (разработан Институтом питания АКНСССР), кисло-молочный лактобактерна, обогащенный лизосршом, цинком (ННИИП), бифилакг. (Ш&ИЭЫ). "

Показаниями к назначении белкового запита у. 16 детей с пер-

дрлюгеновая диета: Цх (I вариант)' .

Ц2 (Ц вариант)

(Ы вариант)

Диета й 4

Диета В 4<3

Диета № 4в

зячной целиакией являлись: гянелое хроничэское расстройство питаний (дистрофия типа гипотрофии П-îll), анемия, годигшювитаиикоз, ' гшапротеянекин. Белковый зшшт назначался дополнительно г. лечебным рационам (Qg, Цд) в количестве, обеспечивающем повышенное, содержание белка в диете (на Ю-15^). Знант назначался в виде молочного коктейля I раз в день (1555 восстановленная смесь) в количестве 100 мл - детям до 3 лот; 150 мл - от 3 до 7 лет; 200 мл -старше 7 лет.-Длительность курса составляла 3-4 недели - период достаточный для адаптации к полученному продукту и для сукдения. о его терапевтической эффективности. Отмечен хороыий клинический эффект от применения белкового .онпита в питании больных целиакией. У всех больных улучшался тургор мягких тканей, уменьшались проявления гиповитаминоза. К концу проводимого' курса терапии повысилось содеркание общего белка в сшзоротке крови (на 10,9 г/л), накатилась тенденция к нарастанию процентного содержания альбуминов, обшей суммы исходно сниженных аминокислот, в том числе незаменимых. Прибавка в массе тела составила з среднем 43 г. Однако сохраняющийся дисбаланс аминокислот сыворотки крови после проведенного лечения указывает на необходимость индивидуального подхода к длительности проводимого курса терапии, особенно в случаях глубоких нарушений белкового метаболизма и больной давности заболеванм.

[¿одифЗДированная терапия с включением кисло-молочного лакто-бактерина с лнзоцимом проведена у 22 больных целиакией. Кисломолочная смесь назначалась в период уменьшения килечных проявлений на фоне рациона Ц^ или по разработанной вами схеме: с доз:-: "привыкания" - 25-50 мл и увеличением объема в зависимости ох возраста до 150-200 мл I раз в день ъ течение 3-4 недель. О-пгечека. хорокая переноси.«сть продукта - аллергических реавдай, тоакотн, /. рвотн не отмечалось. Сравнительная оценка эффективности базисной.

тералли и днетоыедй<аментозного комплекса с включением продукта выявила явное преимущество последнего. У больных, получавших лак-тобактерин с лизоцшаом отмечались достоверно более высокие прибавки массы тела (38,0+3,5 г/сутки против 26,5+2,3 г в контроле; Р < 0,05) в сочетании с более высоким приростом уровня общего белка, в том чийде альбуминов (4,4 г/л против 1,4 г/л в контроле) и повышение суммы незаменимых аминокислот, уровень которых после лечения существенно не отличался от нормы (Р > 0,05). Достоверное повышение лизоцимной активности пищеварительных секретов (слшы, келчи), уменьшение дефицита бифидофлоры произошло только в группе больных, получавших лечебный продукт (Р < 0,001); Р < 0,05). Высев условно-патогенной флоры, кшечшка у больных основной группы после курса лечения уменьшился на 15 против 5% в контроле.

Кисло-молочный лакт о бактерии, обогащенный цинком, получила группа больных (23 ребенка), у которых в клинике заболевания выявлен дефицит цинка,сочетающийся с нарушением белкового обмена, микробного пейзажа кишечника, отставанием детей в массе и росте тела. Продает назначался больным через две недели после поступления в клинику (на фоне рациона Цт, в количестве 100-200 мл.(в зависимости от возраста) и давал быстрый и высокий терапевтический эффект лечения. Среднесуточная прибавка массы тела в зтой группе детей была достоверно больше, чем0в контроле (Р< 0,001), выше прирост общего белка <Р < 0,001) и цинка (Р < 0,001) в сыворотке крови. У больных уменьшалась степень дасацадемии, в том числе и за счет повышения фонда незаменимых аминокислот.'Отмечено существенное накопление в крови эссенциальных аминокислот: лизина и треонина, концентрация которых после лечения увеличилась в 2раза (Р < 0,001). 3 результате применения обогащенного лактобактерина уменьшилось количество больных (на 21$) с дефицитом бифидобактерий,

-22в то время как у детей на базисной терапии бифидофлора восстановилась только у Ъ%. Угнетение роста условно-патогенной флоры отмечено у 16^ больных, получавших обогащенный лечебный продукт, против Ъ% на общепринятой терапии.

Приведенные данные позволяют заключить, что применение про-, дуктов лечебного шпения с целенаправленно кодифицированным составом пищевых ингредиентов и неспещйических естественных защитных

факторов приводит к более полкой реабилитации больных целиакией.

*

' В диетотерапии больных хроническим энтеритоы использовали бифшЕакт и кисло-молочный лактобактерин,. обогащенный лизоциком, которые назначались I раз в день в дозе 100-200 мл с учетои воз- ' раста больного. Длительность курса лечения зависела от тянести заболевания, степени выраженности дисбактериоза и в средней составляла 3 недели.

Кисло-молочный лактобекгерин, обогащенный лизоцимом, получали 42 ребенка с хроническим энтеритом, среди которых 645? шели средне-тякелуа форму заболевания. Наблюдения показали хорошую переносимость продукта и высокую его эффективность: улучшение общего состояния (самочувствия, эмоционального тонуса, аппетита, нормализация стула) было отмечено у всех детей спустя 1,5-2 недели применения дактобактерина. На фоне приема продукта наблюдалось отчетливое нарастание массы тела: б среднем 36 г/сутки прогиз . 28,5 г/сутки в контрольной группе (18 детей), что-сопровондалось ликвидацией гшюпротеинемгш, уменьшением гипоальбуыинешш к дис-аминоацидешш.. существенных изменений этих, показателей в группе детей, получавших базисное лечение, наш не выявлено. Получены полоЕПтельякз сдвиги со стороны факторов неспецифической зацити: . активность лизоцика крови достигла уровня здоровых детей, откечена тенденция к нормализации. лизоцииа сланы» дефицита бия-идобактерий

(Р < 0,05), уменьшение высева условно-патогенной тюри. В контрольной группе детей показатели лизоцимной активности биологических, сред практически не изменялись, восстановление бифидобактерий произошло только у &% больных (в основной группе на 14$), оставался нарушенным аэробный компонент кишечного-биоценоза.

Четкая картина купирования основных клинических симптомов хронического энтерита получена в группе детей, получавших кисломолочный бифилакт, содержащий симбионты кшаечника человека - бифи-добактерии и лактобациллн (26 больных, из них Ъ&% со средне-тже- • лой формой заболевания). Ближайший клинический эффект выражался в достаточной прибавке массы тела (в среднем 37,5 г в сутки против 28,5 г в сутки в контроле), исчезновении симптомов обострения процесса (диспепсические расстройства, неустойчивый стул, боли в кивоте). Еосле курса лечения с применением кисло-молочного бифи-лакта отмечена нормализация уровня общего белка (прирост 8,2 г/л, ? < 0,001), содержания альбуминов (62,043,1$ при норме 62,340,70,«), эссенциальных аминокислот'(валин, треонин, лизин), концентрация' которых достигла показателей здоровых детей (90,6+5,8 ыг/л). В то нз время лечебный комплекс с включением бифклакта не оказал существенного влияния на исходно повышенный уровень многих заменимых аминокислот, преаде всего,' цистина, гистидина, аргинина, концентрация которых в 1,7-1,8 раза превышала норму. О сохраняющемся дисбалансе аминокислот свидетельствовал и коэффициент отношения заменимых аминокислот к незаменимым, который после лечения' составлял 2,36^0,60 (до лечения 2,87*0,56) прикорме 1,60+0,02,.

Положительная динамика была отмечена со стороны лизоцимной активности .биологических сред и кишечной микрофлоры, лизоцимкая активность слюны у данных больных повысилась по средним данным наО,С01) . сыворотки крови на 10, (Р < 0,05) . Количество

детей с элиминацией бифидофлоры уменьшилось на 20$ (Р < 0,05), в то время как на базисном лечении восстановление бифидобактерий отмечено лишь у 5% больных. Однако частота обнарунения условно-патогенных бактерий у детей, получавших и не получавших прёпарат, существенно не отличались. Можно полагать, что для полной клинико-баитериологической компенсации процесса показаны более продолжительные курсы терапии биопродуктами, особенно в случаях длительного нарушения биоценоза кишечника на фоне тяжелых клинических проявлений основного заболевания.

Заключая анализ приведенных данных, мы считаем возможным сделать вывод о достаточно высокой- эффективности апробируемых лечебных продуктов и целесообразности их использования при хъоткесюа заболеваниях кийе/чника на фоне разработанных дифференцированных лечебных рационов для данной категории больных.

Сравнительный анализ результатов использования различных лечебных смесей позволяет отметить некоторое преимущество кисломолочного бкфилакта и лакгобакгерина, обогащенного лззоцимом в плане нормализующего влияния на лизоцишую активность и масрофло-ру кишечника больных, на отдельные показатели белкового обмена.

Дифференцированный подход к назначению диет с включением лечебных смесей патогенетически адекватных функциональному состоянию кишечника, характеру метаболических изменений, нарушению не специфических факторов защиты как при хроническом энтерите, так и при целиакии у детей, способствовал более благоприятному течению обострений заболевания, сокращения длительности, госпитализации (на 3-4 Дня), удлинению периодов ремиссии в 1,5-2 раза.

' Кагешестичесние наблюдения за больными, получаваими модифицированное лечение, позволили оценить отдаленные резульгагы терапии и усовершенствовать систему реабилитационных меропаиятк2.

. - 25 -

Обследование 26 больных целиакией через год после первичной

госпитализаций и моднфицироващшго лечения показало, что состояние *

большинства детей (62%) расценивалось как вполне удовлетворительное. Они имели хороший аппетит, положительный эмоциональный тонус, оформленный стул, реже болели интеркуррентными заболеваниями. Увеличилось число детей с нормальными показателями физического развития (с 19 при выписке до 33$). Вместе с тем отсутствовали позитивные сдвиги со стороны показателей белкового ойиена (по содеркашдэ * альбуминов) и микроэлементного состава сыворотки крови (по уровню цинка). Результаты исследования лизоцимной активности слюны' и состояния биоценоза кишечника свидетельствовали о кратковременности эффекта однократного курса применения лечебных продуктов (процент детей с нормальным уровнем лизоцима слюны уменьшился с 47 - при выписке, до 25/о - обследование через год); отсутствие бифидобактерий констатировано у 91$ больных, вксев условно-патогенной шлоры-у 68$ против первоначальных показателей 11$ и 20>'соответственно. .

Полученнве данные босл^'ешш обоснованием для проведения повторных курсов терапии с включением биопродуктов и активного вызова больных в клинику через 2-3 года. Контрольную группу составили 14 больных, получавших общепринятую терапию (без лечебных продуктов).

Эффективность повторных курсов терапии (модифицированной и общепринятой) оценивалась в динамике наблюдение путем сравнения данных, полученных в различные периоды обследования (через 2-3 года) с непосредственными .результатами первичного лечения. Основное внимание было обращено на''характер калоб, состояние физического развития, показатели белкового обмена и факторы неспецифической защиты. ■'; *

Проведенный анализ результатов двух вариантов повторных курсов лечения свидетельствовал о полокшельном клиническом эффекте,

выражающемся в улучшении общего самочувствия детей, нормализации аппетита, улучшении характера стула. Лишь отдельные больные предъявляли налобы на сниженный аппетит, повниенную утомляемость, слабость, ухудшение- характера стула на фоне интеркуррентных заболеваний. При этом клинико-лабораторные исследования выявили явное преимущество модифицированного лечения, более быстрое восстановление росто-весовых параметров, уровней лизоцима," протеиногралмы -в 2,7 раза (против 1,6 - в контроле) увеличилось количество детей с нормальными показателями физического развития, в 1,4 раза возросла численность больных с восстановленными показателями обмена белка и лизоциыаой активности секрета ротовой полости (данные трехлетнего наблюдения). При общепринятых курсах лечения позитивные сдвиги со стороны показателей альбуминов сыворотки крови и лизоцима слюны отсутствовали.- "Ъ

Влесте с тем, цолоЕительная динамика лабораторных показателей при дисбкотических нарушениях у больных основной группы была явно недостаточной. К третьему году катакнестпческого наблюдения оставался высоки.! процент детей с элиминацией бифпдобахтерий и наличием условно-патогенной флоры (соответственно 74% и 53% против 76% и 57$? в контроле). Стойкость дисйдотических нарушений и, пре-.-.дз всего, анаэробного состава микрофлоры, обосновывает необходимость более длительной дпетологлчсской коррекции,лрсэеденЕЯ ее на всех этапах лечения (стационар, поликлиника, санаторий).

Таким образом, проведенные исследования показали высокую эффективность продуктов учебного питания в терапии хронических заболеваний кишечника в детском возрасте, целенаправленная диетологическая реабилитация с использованием лечебных скесей должна стать неотъемлемой составной частью базисной терапии целиахии я . хронического энтерита и проводиться длительное время на всех этапах лечения. *

. -2? -ВЫВОДЫ

I- Хронические заболевания гонкого кшечника в детском возрасте (целиакия, энтерит) приводят к развитию сиштококомплекса по лияутрит шзноё недостаточности: сшшение уровня физического развития ребенка, трофические нарушения, метаболические расстройства дефицитного характера (гипопротеинешя, гипоальбушнемия, гипо- и дизаминоацидемия, недостаточная обеспеченность пиридоксином.цинком).

2. Изменения общей и местной иммунологической защиты у больных целиакией а хроническим энтеритом характеризуются преобладанием низких уровней сывороточных иммуноглобулинов классов А иб\ , сниженной лизоцзашой активностью биологических субстратов, дасбио-ценозоы кшечника.

■3'. Нарушение функционального состояния кишечника в остром периоде заболевания сопровождается диссоциацией кишечных ферментов, тотальной яепзреносимостыа лактозы,- выраЕенной интолерантяостьэ сахароза при щубоком нарушении всасывания глюкозы и дентозы.

. 4- ©шгаве'ажё основных симптомов целиакии и хронического ■энтерита-, ва фяе общепринятого дието-медакаментозного 'лечения, .свидетельствует © незавершенности патологического процесса к 5-6 году наблюдения. .Наименьшие, компенсаторные возшхности отмечены со стороны лактазной активности, всасывательной функции, ■ структуры энтерсфлоры. . ' .

5. У большинства детей в период-клинической ремиссии заболевания, особенно у. больных целиакией, сохраняются биохимические симптомы цанкдефицигаого состояния и белковой недостаточности (синенный уровень'цинка,-общих протеинов, альбуминовых фракций,' эссзнциальных аминокислот сыворотки крови, повышение коэффициента отношения. зшданишгх.аминокислот к аезаменшым). .

6.. Шшйестацин - отдельных симптоыоа лорахения. кидечника -

(абдоминальный болевой и знтеритные синдромы) у больных в возра^ сте 5-7 и 9-12 лет позволяют считать эти периоды критическими для возникновения рецидива заболевания и выделять этих детей в "группу высокого риска".

7. с целью адекватной коррекции нарушенного нутритивного статуса для больных с целиакией в хроническим энтеритом разработаны

"патогенетически дифференцированные лечебные рационы с учетом нозо-лоп-ш, фазы заболевания, Еозраста, характера метаболических нарушений. Предложена методика этапного применения диет. Обоснована необходимость использования продуктов лечебного питания повышенной биологической ценности.

8. Включение в рационы больных целиакией лечебно-диетических продуктов (белкового энпита, кисло-молочного лактобактераяа'с лизо-циком, цинком) повшпает терапевтическую эффективность диетотерапии; позволяет ускорять купирование клшшческк симптомов, уменьшить степень белково-амингасислотных нарушений, повысить уровень лизо-цлмной активности, бифвдофлоры при снпкевии условно-патогенных бактерий и их ассоциации.

9. Использование в комплексном лечении больных хронически.: энтеритом кисло-молочного бифилакта и лакгобактерииа, обогащенного лизоцимом, ускоряет сроки нормализация общего состоян!:я, прибавки массы тела, улучгэот белковый состав сыворотки крови, уменьшает явления дасбактериоза. Положительный эффект специализированной терапии с использованием биопрепаратов возрастает при проведении повторных ежегодных курсов лечения.

10. Нестойкость положительных результатов модифицированного лечения по уровню содеркгния баф-дцофлоры свидетельствует о необходимости увеличения кратности и длительности приема лечебных продуктов с обязательным включением их в противорецидизнкк комплекс оздоровительных мероприятий на-всех этапах реабилитации.

• - 29 -

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Система диспансерного наблюдения за детьми с хроническими . заболеваниями тонкого кишечника должна включать диетическое лечение , которое необходимо проводить дифференцированно с учетом возраста, фазы заболевания, степени нарушения основных видов обмена, функционального состояния органов пищеварения.

2. При проведении диспансерного наблюдения больные целиакией и хроническим.энтеритом в возрасте 5-7 и 9-12 лет должны быль вы-де лены, в группу высокого риска.

3. В системе реабилитации больных целиакией и хроническим

> энтеритом необходимо широко использовать продукты лечебнацо питания, обогащенные эссенцияльными вутриентами и естественными защитными факторами (белковый зшшт, кисло-молочный бифилакт, лакто-, бактерии с яизоцшаоы, цинком)

4- Белковый эшшт рекомендуется применять у больных при глубоких нарушениях протеинового обмена (хроническое расстройство .питания,, гиыопротеин и типоальбушвемия; гит- и дисагщдоемия). Белковый эншга в-ваде молочного коктейля (15$ восстановленная смесь) назначается с 25-50 мл с.постепенным.увеличением.дозы до 100-200 ш. (в зависимости от возраста) I раз в день в течение ■ 28-30 дней. Длительность лечения обусловлена тяжестью течения заболевания. • • ,'. ; . . ,. .

. 5. Кисло-молочные смеси целесообразно назначать в период уменьшения энтеральвого синдрома с."дозы привыкания" (25-50 ил) с увеличением объема с учетом возраста до Е0-200 мл. I раз в день на протяжевии '21-28 дней.

6. В комплексном лечении больных с тяжелыми формами дасбак-териоза и сниженной лизоцшной активностью секретов рекомендуются йисую^юлачьый бифшшкт, лактобакгериа, обогащенный лизоцшдом,..

оказывающие более выраженное нормализующие влияние на микрофлору толстой кишки и уровень лизоцима.

Для коррекции цинкдефицигного состояния и измененной энгеро-флоры больным целиакией показан кисло-молочный лактобактерин, обогащенный цинком (детям от I года до 10 лет назначается Юмг/сут-ки в расчете на элемент, старше 10 лет - 15 мг/сутки).

7. Для повышения терапевтической эффективности диетической реабилитации больных целиакией и хроническим энтеритом показано проведение повторных курсов лечения с использованием продуктов питания специального назначения в условиях стационара, поликлиники, -санатория, пионерского лагеря санаторного типа.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Принципы организации лечебно-оздоровительных мероприятий в пионерском лагере санаторного типа для детей с хроническими заболеваниями органов пищеварения: (методические рекомендации).

МЗ РСФСР, 1976. - 39 с. (соавт.:- А.А.Баранов, О.Н.Грандковская^ л.И.Дзюбич и др.

2. Перспективы развития детского лечебного питания и созда-' ние новых диетических продуктов // Основные направления увеличения производства и пути повышения качества продуктов детского и диетического питания: Тез.республиканской каучно-практ.конференции, Одесса, 1977. - С.18-19 (соавт.: К.СЛадодо, С.М.Барашнева, Г.В.Ядак и др.). ■

3. Использование таблетированного лактобактерина в комплексном -лечении гастроэнтерологических'больных // Вопросы детской . гастроэнтерологии (заболевание кишечника и подаелудочной гелезн): Сб.научн.тр.ГШ; под редакцией А.¿.Баранова. - Горький, 1981, -С.122-125 (соавт.: Г.А.Лекомцевй, Н.В.Постникова, Е-А-Бкимычева).

- 31 -

4. Применение белкового энпита в комплексной терапии гастроэнтерологических заболеваний у детей // Тез.У! Всероссийского съезда детских врачей. Горький, 1381. -в.286 . (соавт.: 2.й.Клюева, И.А.Мельгунова). ~ „."• . .

5. С»стояние местных защитных механизмов пищеварительного тракта и вопросы.терапии при гастроэнтерологических заболеваниях

у детей // Тез.У1 Всероссийского съезда детских врачей. - Горький, 1381. -е.252 • (соавт.: В.Г.Дорофзйчук, Г.А.Лекоыцева, Л.А.Ще'пля-; ' гина)

6. Нарушение - защитных мзханиамов пищеварительного тракта и пути их коррекции у детей с заболеваниями нелче'выделительной системы. // Вопросы детской гастроэнтерологии. Тр.ГШ. - Горький, 1ЭБ2. - С.77-84. - .

7. Диспансеризация детей с гастроэнтерологическими заболевав шшш в детском и дошкольном учреждении: (Методические рекомецца-ч цш). Ш ГСФСР, 1983. - 20 с. (соавт.: А.А.Баранов, И.Д.Грехова, Н.Ц.2укова и др.).' . . ■

8. Принципы организаций лечебного питания гастроэнтерологических больных // Вопросы детской гастроэнтерологии (Эпидемиологи^, Организация медицинской помощи. Профилактика): сб.науч.трудов.' ГШ. - Горький,' 1983." - С-36-100 (соавт.: Е.И.Клюева, Л.С.Титова).

9. Питание при хронических заболеваниях у детей: (методические указаниях Ш ?СССР, 1934 . - 46 с. (соавт.: К-С-Ладодо, Е.д.Пинзур,■■С.М^Еарадшева и др.). '.'■ '■

10. Лечебное питание при.целиакии у детей // Педиатрия. -

. 1985.. -.'Л 7. - с.44-46 .(соавт: Ж.И;Клюева, I.С,Титова, А.Д.Пата-ракиена и др.}.' '.' .. ; . . I ' -

• Ц. Лечебное питанив детейв комплексной терапии и профилактике гастроэнтерологических" заболеваний: (методические, рекоменда-

ции). Ю РСФСР; 1985: - 27 с. (соавт.: А.А.Баранов', В-Г.Дорофей- • чук, Н.Е..Богданович и др.).

12. Продукты лечебного питани^,обогащенные защитными факторами в терапии гастроэнтерологических-заболеваний у детей У/ Вопросы детской гастроэнтерологии: Сб.научн.тр. ГШ. - Горький, 1985. -

'С.80-85.

13.- Жирно-кислотный состав сыворотки крови в диагностике степени тяжести синдрома малабсорбции у детей // Новое в диагностике и лечении хронических заболеваний тонкой и толстой кишок у детей: сб.науч.трудов. ГШ; под редак. д.м.н.А.А.Баранова. Горький, 1986. - С.130-137. (Соавт.:'Г.С.Лазарева, Ю.А.Богдарпн).

14. Диетотерапия больных с хроническими заболеваниями тонкой кишки на этапах'реабилитации // Тез.УП Всероссийского съезда, детских врачей. - Иваново, I987.--O.303. .

15. Лечебное питание при хронических неспецифических заболеваниях кишечника у детей: (методические указания). ЫЗ СССР, 1988. -81 с. (соавт.К.С.Ладодо, А.В.Таболин, С.М.Барашнева и др.).

16. Эффективность применения новых продуктов лечебного питания при синдроме малабсорбции у детей // Лечебное питание в терапии и профилактике гастроэнтерологических заболеваний у детей: Сб.науч.работ. ГШ; под ред. проф.А.А.Баранова и д.м.н.в.Г.доро-фейчук. - Горький, 1988. - С.93-97.

. 17. Лечебное питание при хрошпеисих неспецифических заболеваниях кишечника у. детей: (методические рекомендации). Ш РСФСР, 1988. - 77 с. (соавтЛ.С.Титова, Е.И.Клюева, К.С.Ладодо и др.).

18. Организация лечебного питания детей больных целиакией

и Педиатрия. - 1989. - л 4. - С.83-90 (соавт.Т.Э.Боровик, Н.Н.Семе-.нова, К-С.Ладодо и др.). '

19. Лечебное питание детей с хроническими неслецпфическпмп

заболеваниями тонкой кишки при полшишническом наблюдении // Педиатрия..- 1989. - № 7. '- С.105-106.

20. Этапная реабилитационная диетотерапия детей о хроническими не специфике скики заболеваниями тонкого кишечника // Тез .докл. научно-практ .конференции "Эпидемиология заболеваний органов пищеварения в Сибири и на Дальнем Востоке".- - Красноярск, 26-27 декабря 1989 г. - Красноярск, 1989. -е,122" ■ ' : ~

21. №никонфункциональные параллели целиании и хронического энтерита у детей. - М., 1990. -.18 -с. - Деп.в НПО "Союзыедияформ" Д-19137, 26.01.90,(соавт.: И.Д.Успенская, Т.СЛазарева).

22« Продукты лечебного шгания отечественного производства в диетотерапии синдрома ыалабсорбции у детей // Материалы, научной конференции с международным участием: "Питание: здоровье и болезнь" 20-22 ноября 1990 г. - Москва,: 1990- -СД31 . . (соавт.: И.Д.Успен-' екая). ' , • ; '

23. Профилактическая противоревддивная терапия хронического энтерита и целиакии у. детей в условиях поликлиники // Вопросы дет-, дкой гастроэнтерологии (ранняя'диагностика и профилактика-гастроэнтерологический" заболеваний у детей) 1 Сб.науч.работ Ш.1И; под ред.А.И.Волкова. - Н.Новгород, 1990. - С-178-182.

24. Отдаленные результаты санаторно-курортного лечения с целиакией и хроническим -энтеритом // Педиатрия. - 1991.'- К 2.- -С.57-60 (соавг.: I.С.Лазарева, И.Д.Успенская).