Автореферат и диссертация по медицине (14.01.02) на тему:Клинико-метаболические, психосоциальные закономерности формирования психосоматических соотношений при сахарном диабете 1 типа и ожирения

0046125?

На правах рукописи

САМОЙЛОВА Юлия Геннадьевна

КЛИНИКО-МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ, ПСИХОСОЦИАЛЬНЫЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ СООТНОШЕНИЙ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 1 ТИПА И ОЖИРЕНИИ

Специальности: 14.01.02 - «Эндокринология» 14.01.06 - «Психиатрия»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 1 НО Я 2010

Новоснбирск-2010

004612575

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет Росздрава».

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Кравец Елена Борисовна

доктор медицинских наук, профессор, Семке Валентин Яковлевич академик РАМН

Официальные оппоиенты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Ведущее учреждение:

ный центр Росмедтехнологий.

Руяткина Людмила Александровна Догадин Сергей Анатольевич Рыбалко Михаил Иванович

ФГУ Эндокринологический науч-

Защита состоится « ч » нояера 2010 г. в 14_часов на заседании Диссертационного совета Д 001.029.01 при НИИ терапии СО РАМН (630089, г. Новосибирск, ул. Б. Богаткова, 175/1).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке НИИ терапии СО РАМН.

Автореферат разослан « 2о » сеюя £ РЗ 2010 г.

Ученый секретарь

совета по защите кандидатских

и докторских диссертаций

доктор медицинских наук, профессор А. А. Кузнецов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Приоритетной задачей современной медицины является решение проблем профилактики и реабилитации хронической патологии в связи с выраженными масштабами нарушения здоровья населения и процессами депопуляции (Бахтадзе Т. Р., 2005; Балаболклп М. И., 2006; Пе-теркова В. А., 2008). По данным ВОЗ (2009), частота заболеваний эндокринной системы за последние 3 года выросла на 29,5 %. Сахарный диабет (СД) приобрел масштабы «эпидемии неиифекционного характера» (European IDDM Polish Group Medical Europe, The Netherlands, 2008), изменилась возрастная структура заболеваемости, отмечается тенденция к «омоложению» как СД 1 и 2 типа, так и ожирения (МЗ РФ, 2008). Дебютируя в детском и молодом возрастах, патологический процесс способствует развитию сосудистых осложнений, приводя к ранней инвалидизации больных и высокому уровню смертности.

Несмотря на выдающиеся исследования в области изучения СД и связанных с ним метаболических нарушений, наличие многочисленных скршшнго-вых программ, как по своевременному выявлению заболевания, так и по профилактике сосудистых осложнений, перед диабетолошческой службой и наукой остается много нерешенных вопросов. Не уделяется должного внимания исследованию психосоматических сн.млтомокомплексов при СД в возрастном аспекте, хотя клинико-патогенетические изменения тесно переплетаются с конституционально-биологическими, соматогенными и психоэмоциональными сдвигами. При этом большое значение имеет установление характера взаимоотношений между клиническим течением патологического процесса н преморбидньши психологическими особенностями больных, которые определяют успешность управления заболеванием и достижение компенсации. Длительное течение СД способствует возникновению невротических реакций, усугубляющих течеиие и прогноз заболевания. Однако данные литературы по этому вопросу немногочисленны, разноречивы и представлены преимущественно в исследованиях у взрослых (Александрова И. И. и др., 2004; Гарга-неева Н. П., 2009; Tsuchida A. et al., 2001; Bieke F. et al., 2004; Rabelink T. J., Luscher T. F., 2006; Sweitzer S. M. et al., 2006; Gossa J. R„ 2007; Calcutt E. K. et al., 2008; Guattrini C. et al., 2008). Имеющаяся информация по поводу ассоциаций клинических характеристик и психосоматических особенностей пациентов с СД, а также их влияния на уровень качества жизни (КЖ) носит противоречивый, а порой взаимоисключающий характер (Михайловская О. Г., 2005; Атаманов В. М., 2007; Александровский Ю. А., 2007; Семке В. Я., 2007; Поло-жий Б. С., 2007; Суркова Е. А., 2008: Семке В. Я., Гарганеева Н. П., 2009; Gatchel R. J., 2004; Boyle G. J. et al., 2006; Vlaeyen J„ 2006, Pecyna M. В., 2006; Blanchard E. В., 2008; Holmes S. et al., 2009; Chakraverty R. et al., 2009). Вопросы реабилитации касаются медицинских аспектов состояния здоровья больных (Целина М. Э., 2003; Делеглиз Д. и др., 2004; Забологных И. И. и др., 2006; Львова Н. В., 2008; Суркова Е. А., 2009).

Не менее актуальной проблемой является ожирение, которое, как и СД, относится к многофакгорным заболеваниям эндокринной системы. Ожирение ассоциировано с рядом осложнений, таких как атеросклероз, ИБС, СД 2 типа, артериальная гипертензия и др., что приводит к потере трудоспособности, ин-

валидизации и сокращению продолжительности жизни. В течение последних лет проблема ожирения является одной из самых изучаемых в научной и практической медицине, что связано с высокой распространенностью данной патологии. В экономически развитых странах, включая Россию, в среднем каждый третий житель имеет массу тела, превосходящую максимально допустимую. Ожирением страдают от 20 до 50 % активного населения и не менее 15 % составляют дети и подростки. Открытия в фундаментальной и экспериментальной физиологии позволили рассматривать ожирение как причину и одновременно следствие метаболических нарушений в организме. С практической точки зрения к ожирению перестали относиться как к простому спутнику многих патологических процессов. Стало очевидно, что ожирение - это хроническое заболевание, проявляющееся избыточным развитием жировой ткани, которое при прогрессирующем течении осложняется нарушением функций различных органов и систем, изменяя внешний облик человека, способствуя формированию психологического дискомфорта, приводя к развитию вторичных психологических и психовегетативных нарушений (Строев Ю. И. и др., 2003; Бутрова С. А., 2003; Ремизов О. В., 2005; Бахтадзе Т. Р., 2006; Красноперова Н. Ю., 2007; Болотова Н. В., 2009). Избыточной массе тела сопутствуют расстройства пищевого поведения, которым уделяется недостаточное научное внимание, особенно в детском и подростковом возрастах. Между тем их недооценка приводит к снижению комплаентности пациента, отказу от лечения либо к рецидиву после его проведения (Михайловская О. Г., 2005; Кушнер Р. и др., 2005; Ройтман Е. И., 2006). В связи с этим представляется актуальным изучение психологической адаптации, ее роли в формирован™ поведенческих реакций, изменении образа жизни у пациентов с данной патологией.

Несмотря на многообразие научных работ, в них в основном констатируются факты выявленных особенностей психики при СД или ожирении без попыток их комплексного анализа, не рассматриваются предпосылки формирования психоэндокринного синдрома, который по мере прогрессирования трансформируется в состояние, характеризующееся нарушением психических функций.

Таким образом, актуальность изучения данной проблемы определяется не только распространенностью и медико-социальной значимостью СД 1 типа и ожирения, но и отсутствием четких путей оптимизации реабилитационных мероприятий на различных этапах оказания медицинской помощи детям и подросткам. Установление закономерностей развития психосоматических взаимосвязей позволит определить их роль в прогнозе течения заболеваний и выбрать адекватную стратегию терапии, которая была бы доступна в работе с больными в общемедицинской сети.

Цель работы: определить клинико-метаболические, психосоциальные закономерности формирования психосоматических нарушений при СД 1 типа и ожирении в детском, подростковом возрастах для оптимизации стратегии реабилитационных мероприятий.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность и заболеваемость СД 1 типа и ожирения среди детского и подросткового населения Томска и Томской области.

2. Определить структуру и характер психосоматических нарушений у детей и подростков с СД 1 типа и пациентов с ожирением различного генеза.

3. Оценить роль клшшко-метаболических, психосоциальных факторов в достижении оптимальной компенсации патологического процесса, низкой приверженности к терапевтическим вмешательствам и эффективной реабилитации у пациентов с СД 1 типа и ожирением.

4. Проанализировать закономерности формирования психосоматических, нейробиологических взаимосвязей и предпосылки развития психоэпдокринно-го синдрома у пациентов с СД 1 типа и ожирением на различных этапах течения заболеваний.

5. Провести интегральную оценку уровня КЖ пациентов с СД 1 типа и ожирением и определить влияние интервенционного вмешательства на различных этапах течения заболеваний.

6. Разработать и обосновать с позиции повышения КЖ и эффективности медицинской помощи методологию интегрированного, дифференцированного подхода реабилитации больных СД 1 типа и ожирением различного генеза.

7. Оценить клинико-метаболическую, психосоциальную и экономическую эффективность дифференцированного мошгторинга лечебно-профилактических мероприятий больных с хронической эндокринной патологией.

Научная новизна. В настоящем исследовании впервые:

- проведено комплексное многофакторное исследование СД 1 типа, ожирения, метаболического синдрома в детском, подростковом и юношеском возрастах, позволившее получить новые знания об эпидемиологических особенностях, факторах риска развития данной патологии, уточнить клинико-патогенетические и клшшко-психологические механизмы их формирования с учетом совокупности конституционально-биологических, клшшко-метаболических, психосоциальных факторов;

- установлено, что на фоне прогрессирования СД 1 типа и отсутствия свое-времешюй коррекции симптомокомплекс тревожности трансформируется в депрессию различной степени выраженности, усугубляя тяжесть и прогноз течения заболевания и являясь коморбидиым по отношению к соматическому заболеванию, которое, в свою очередь, затрудняет диагностику нарушений со стороны психического статуса;

- получены данные, свидетельствующие, что при хронической гипергликемии и увеличении длительности СД 1 типа в детском и подростковом возрастах возникают условия для повреждения клеток эндотелия сосудов с развитием сосудистых осложнений и цитомембран клеток мозга, что сопровождается появлением в крови специфических для мозга пептидов, в частности нейрос-пецифической енолазы, высокий уровень которой увеличивает риск развития у пациентов диабетической энцефалопатии, создавая предпосылки для формирования психоэндокринного синдрома;

- проанализированы общие для различных патологических состояний (СД, ожирение) психосоматические симгггомокомплексы, которые определяют клиническое течение заболевания, уровень КЖ больных и стратегию реабилитационных мероприятий. Достижение оптимального локуса контроля при СД 1 типа зависит от типа отношения пациентов к болезни. Частыми вариантами

дисгармоничной адаптации к заболеванию являются: при длительности СД до 1 года — тревожный тип, от 1 года до 5 лет — эгоцентрический и сенситивный, при длительном течении - сенситивный и анозогиозический. У пациентов с избыточной массой тела независимо от генеза тип реагирования на заболевание не зависит от длительности патологического процесса. У больных с выраженной инсулинорезистентностью дисгармоничность по отношению к своему состоянию представлена тревожным и эргопатическим типами, тревожным, обессишго-фобическим и анозогнозическим;

- установлено, что клинические проявления ожирения различного генеза в детском и подростковом возрастах зависят от типов пищевого поведения, психологических характеристик личности (по факторам: А - общительность, В - степень парциальных когнитивных нарушений, С - степень эмоциональной зрелости и Н — интенсивность межличностного взаимодействия, I - наличие беспокойства по поводу своего здоровья, СЬ _ способность к установлению контактов - выявляют способность к контролю своих эмоций и поведения), особенностей воспитания ребенка, реакции на наличие заболевания, выраженности тревожности и определяют выраженность гипералиментации, которая является предиктором формирования пищевой аддикции, усугубляющей прогноз течения патологического процесса во взрослой жизни;

- проведена комплексная оценка КЖ детей и подростков с эндокринной патологией во взаимосвязи с клинико-психологическими проявлениями заболевания, изменениями метаболического и гормонального статусов на различных этапах течения заболеваний. С увеличением пикированного гемоглобина отмечается тенденция к снижению таких прямых показателей КЖ, как ролевое функционирование, общее здоровье, жизнеспособность, социальная активность, психическое здоровье, роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности, что свидетельствует о появлении безразличия и равнодушия к своему состоянию здоровья. Показатель стабильности состояния достоверно значимо уменьшается при длительности заболевания более 5 лет, хота при хорошей компенсации он остается в пределах значений, близких к стабильности. При ожирении значимое снижение отмечено по шкалам: ролевое функционирование, общее здоровье, психическое здоровье, роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности. Чем выше значения индекса массы тела и степень ожирения, тем более значимые изменения отмечены по данным шкалам. Основными факторами, достоверно снижающими КЖ пациентов с СД 1 типа и ожирением различного генеза, оказывающими влияние на большинство показателей шкал КЖ (психических и физических), являются тревожные и депрессивные симптомы;

- разработанный алгоритм интегративной психосоматической помощи больным с эндокринной патологией с элементами поведенческой терапии обладает высокой клинической эффективностью, в комплексе с традиционным лечением изменяет пищевые стратегии, мотивации пациентов как в отношении проведения самоконтроля, так и динамики комплаенса, способствует повышению уровня КЖ пациентов, увеличивая количество качественно прожитых лет жизни (1,5 ОАЬУ - при СД 1 типа, 2,4 - ОАЬУ при ожирении).

Практическая значимость. Получены данные, позволившие на модели распространенных социально значимых заболеваний эндокринной системы, таких как СД 1 типа и ожирение, определить комплекс методов ранней диагностики психосоматических нарушений с целью назначения своевременной их коррекции с учетом возрастных особенностей и закономерностей течения патологического процесса на этапах оказания медицинской помощи. Результаты исследования способствуют внедрению и распространению концепции оценки КЖ, открывая новый подход независимой экспертизы эффективности реабилитационных мероприятий и проводимого лечения, направленных на повышение уровня здоровья н КЖ, могут быть использованы специалистами амбулаторно-поликлинических ЛПУ и стационаров. Алгоритм определения уровня психологического реабилитационного потенциала инвалидов вследствие СД 1 типа дает реальную перспективу оценки ближайшего будущего пациента и оптимизации программ психокоррекционных мероприятий, составляемых психологами, врачами-экспертами бюро медико-социальной экспертизы. Интегрированная модель реабилитации позволяет оказывать своевременную и адекватную помощь больным с хронической эндокринной патологией (СД 1 тип и ожирение) с коморбидными психическими расстройствами, проводить эти мероприятия в обычных, нестигматизирующих условиях для больного. Широкое применение биопсихосоциальной модели реабилитации в общемедицннской практике способствует повышению эффективности лечения ц оптимизации социально-экономических показателей оказания медицинской помощи населению.

Положения, выносимые на защиту:

1. Сахарный диабет 1 типа и ожирение различного генеза на ранних стадиях развития в детском и подростковом возрастах сопровождаются развитием психопатологического симптомокомплекса, который является коморбидным по отношению к основному заболеванию и усугубляет тяжесть течения и прогноз патологического процесса.

2. Психосоматические расстройства при сахарном диабете 1 типа и ожирении имеют определенную последовательность развития, зависят от конституциональных особенностей, полового диморфизма, длительности и тяжести заболевания, проявляются как клиническими психоневрологическими, так и субклиническими нарушениями, выявляющимися при клинико-лабораторном, вгейропсихологическом, биохимическом исследовании.

3. Интегральные показатели качества жизни пациентов с сахарным диабетом 1 типа, ожирением зависят не только от наличия заболевания, но и выраженности психосоматических взаимосвязей, определяющих оптимальную адаптацию в микросоциуме.

4. Внедрение комплексных программ медико-психосоциальной реабилитации, основанных на принципах рациональной и дифференцированной терапии, позволяет оптимизировать систему реабилитации больных сахарным диабетом 1 типа, ожирением, проводить стратификацию факторов риска прогрессирова-ния заболевания и определять адекватную стратегию превентивных мероприятий с достижением клинической эффективности не только в соматическом, но и психическом статусе, что оказывает положительное влияние на качество жизни пациентов с эндокринной патологией.

Внедрение результатов. Алгоритм медико-психосоциальной коррекции при СД 1 типа, ожирении различного геиеза включен в комплекс терапевтических мероприятий, проводимых в эндокринологическом отделении МЛПУ «Детская больница № 1» г. Томска, эндокринологическом отделении консультативно-диагностической поликлиники Томской областной клинической больницы Департамента здравоохранения Администрации Томской области, Институте эндокринологии ГОУ ВПО СибГМУ. Результаты исследования используются в лекционном курсе и на практических занятиях по дисциплинам: эндокринология и диабетология на кафедре эндокринологии и диабетологии ГОУ ВПО СибГМУ для студентов, интернов, ординаторов, слушателей ФПК и ППС. Комплексная программа реабилитации детей с СД 1 тина на этапе санаторно-курортного лечения апробирована и реализуется на базе местных санаториев-профилакториев: «Энергетик» (с 2000 г.), «Прометей» (с 2003 г.), «Синий Утес» (с 2004 г.). Критерии оценки реабилитационного потенциала у пациентов с СД применяются врачами-экспертами МСЭК Томской области.

Апробация материалов диссертации. Основные положения и фрагменты диссертации были представлены на межрегиональной конференции Сибири и Дальнего Востока (Красноярск, 1999); Всероссийской научно-практической конференции (Омск, 2000); IX съезде педиатров России (Москва, 2001); конференции молодых ученых «Науки о человеке» (Томск, 2002); Всероссийской научно-практической конференции эндокринологов (Москва, 2003); международной конференции по оценке КЖ (Москва, 2003); II Всероссийском диабето-логическом конгрессе (Москва, 2004); научно-практической конференции «Формирование нравственного, духовного и физического здоровья детей и подростков» (Томск, 2005); научно-практической конференции молодых ученых педиатров «Здоровье детей - наше будущее» (Томск, 2005); III Всероссийской научно-практической конференции «Достижения науки в практику детского эндокринолога» (Москва, 2005); научно-практической конференции, посвященной 70-летию ГОУ ВПО Новосибирской государственной медицинской академии (Новосибирск, 2005); научно-практической конференции «Стресс, эмоции и патология: биопсихосоциальный подход» (Томск, 2006); V Всероссийском съезде эндокринологов «Высокие технологии в эндокринологии» (Москва, 2006), 7-м конгрессе молодых ученых «Науки о человеке» (Томск, 2006), I международном конгрессе «Психосоматическая медицина» (Санкт-Петербург, 2006); научно-практической конференции «Здоровье детей — наше будущее» (Томск, 2007), научно-практической конференции врачей общей практики «Метаболический синдром - взгляд эндокринолога» (Томск, 2007); научно-практической конференции «Психические расстройства в общемедицинской сети» (Томск, 2009); научно-практической конференции «Тревожно-депрессивные расстройства: вопросы диагностики, реабилитации, организации лечения» (Томск, 2009); Всероссийской школе-семинаре «Роль детского эндокринолога в реализации проекта «Здоровье» (Томск, 2007); IV Всероссийском диабстологическом конгрессе (Москва, 2008); обществе эндокринологов Томска и Томской области (Томск, 2009); заседании кафедры эндокринологии и диабетологии ГОУ ВПО СибГМУ (Томск, 2009); V Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва, 2010).

Результаты исследования отмечены премией международной конференции по оценке ЮК (Москва, 2005). Работа выполнена при частичной финансовой поддержке гранта РГНФ № 00-06-00162-а «Психосоциальная и биомедицинская модель реабилитации семей детей, больных инсулинзависимым СД, в условиях Сибирского региона». Программа комплексной реабилитации пациентов с СД 1 типа и их семей стала победителем конкурса Департамента по вопросам семьи и детей Администрации Томской области и включена в Областную целевую программу «Дети Томской области» на 2010—2012 гг.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 86 работ, из них 17 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ, в зарубежной печати - 5, учебно-методических пособий - 6, учебных пособий - 2. Получен патент РФ на изобретение «Антидиабетическое средство» № 2283659 от 11.04.2005.

Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации. Автором организованы все этапы проведения научно-исследовательской работы, проанализированы полученные материалы, составлена база данных для статистического анализа. Реабилитационные мероприятия, направленные на повышение КЖ, улучшение психоэмоционального состояния пациентов и их семей, проводились при тесном взаимодействии автора с эндокринологами, педиатрамп, врачами общей врачебной практики, психологами и психиатрами. Лично соискателем разработана электронная версия программы контроля уровня знаний в «Школе диабета» для детей и подростков.

Объем н структура работы. Диссертация изложена на 2.Э2 страницах машинописного текста (без указания списка литературы), содержит введение, обзор литературы, 8 глав, отражающих результаты собственных исследований, обсуждение, выводы и практические рекомендации. Указатель литературы содержит 522. источника, в том числе ¿99 отечественных и зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 53 рисунками, 80 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ

Общая характеристика материалов и методов. В исследование включались пациенты с верифицированным диагнозом СД 1 типа, ожирением, подписавшие информированное согласие и не имеющие критериев исключения: 1) острые осложнения СД 1 типа; 2) СД 2 типа; 3) наличие тяжелых сопутствующих соматических, онкологических, гематологических, эндогенных психических заболеваний; 4) отказ от подписания информированного согласия.

Комплексное исследование предполагало изучение и анализ клинико-метаболических, психологических, социальных взаимосвязей, оценку их влияния на уровень КЖ и выбор стратегии реабилитации больных СД 1 типа и ожирением различного генеза у детей и подростков.

Набор клинического материала осуществлялся в ОГУЗ «Эндокринологический диспансер» (главный врач Н. Г. Шнайдер), Институте Эндокринологии ГОУ ВПО СибГМУ (директор [Е. Д. Кравец|), эндокринологическом отделении МЛПУ «Детская больница № 1» г. Томска (главный врач В. А. Карташов). Исследование проводилось на основании разрешения ЛЭК ГОУ ВПО СибГМУ и письменного информированного согласия обследованного или его родите-

лей до начала исследования. Поправок и изменений в первоначальном протоколе не было. Исследование включало 4 этапа.

Iэтап: ретроспективное описательное одномоментное эпидемиологическое исследование с целью уточнения распространенности ожирения. Проводился алализ результатов, полученных во время Всероссийской диспансеризации детского населения (приказ ДЗАТО № 112 от 29.04.2002). Осмотр детского населения Томска и Томской области осуществлялся в составе врачебных бригад детских поликлиник Томска и Областной Детской консультативной поликлиники (главный врач В. А. Сальников). По результатам профосмотров в течение года было осмотрено 225 241 чел. (93,5 % детского населения в возрасте от 0 до 18 лет). Выборку составили 4 630 амбулаторных карт детей и подростков, имеющих избыточную массу тела. Для уточнения особенностей течения ожирения у этих пациентов ретроспективно проанализировано 1 080 историй болезней в МЛПУ «Детская больница № 1» Томска. Анализ эпидемиологических показателей СД 1 типа осуществлялся по данным регистра больных СД с 2000 по 2008 г. Проведен сравнительный анализ показателей с 1987 по 2008 г. с учетом данных отчетов комитета Государственной статистики Томской области.

II этап: изучение клишко-психологических особенностей течения СД 1 типа (СД 1), ожирения на этапах эволюции заболеваний. На данном этапе было обследовано 954 человека. С СД 1 - 200 человек в возрасте от 0 до 18 лет, при этом 90 мальчиков (средний возраст 11,6±1,9 года) и 110 девочек (средний возраст 14,9±1,6 года), 57 чел. с СД 1 в возрасте с 18 до 25 лет (средний возраст 22,3±2,6 года).

Сравнительный анализ клинико-метаболических особенностей течения патологического процесса у пациентов с СД 1 типа, различие потребности в заместительной терапии инсулином, времени возникновения хронических сосудистых осложнений СД позволил разделить обследованных на подгруппы с учетом длительности заболевания, пола, возраста и места жительства (табл. 1).

Таблица 1

Характеристика больных СД 1, ожирением, МС и контрольной группы в зависимости от возраста, пола, места проживания, длительности патологического процесса

Группа Пол абс. (%) Место жительства абс. (%) Возраст абс. (%) Длительность пат. процесса абс. (%)

Муж. Жен. Город Село Дети Подроста да 1 года 1-5 лет >5 лет

Больные СД 1 типа (п=200) 109 (54,5) ср. возр. 14,3±0,6 91 (45,5) ср. возр. 13,7± 1.1 107 (53,5) ср. возр 14,3±1,8 93 (46,5) ср. возр. 11,6±2,1 113 (56,5) ср. возр. 10,3±1,6 87 (43,5) ср. возр 14,1±0,7 38 (19) ср. возр 9,6±2,1 104 (52) ср. возр 13,9±1,6 58 (29) ср. возр 15,7±1,8

Больные ожирением (п=385) 196 (50,9) ср. возр. 15,1±1,2 189 (49,1) ср. возр. 10,3±1,6 245 (63,5) ср. возр. 14,8±0,5 140 (36,4) ср. возр. 12,3±2,4 91 (23,6) ср. возр. 9,8±2,3 294 (76,3) ср. возр 15,2±0,9 122 (31,7) ср. возр 10,2±2.6 140 (36,4) ср. возр 12,0±3,4 113 (29,3) ср. возр 16,3±2,5

Контрольная группа (п=150) 65 (43,3) ср. возр 14,2±0.6 85 (56,7) ср. возр. 13,5±2,1 150(100) ср. возр. 13,8±1,2 61 (40,6) ср. возр. 11,3±1,7 89 (59,3) ср. возр. 15,1±1,4

Группы были сопоставимы, достоверных различий по критерию у1 не отмечено (х2=1>92, р=0,38, х2=0,31, р=0,85, %20,10, р=0,95). Группу больных с ожирением различного генеза составили 385 чел. (табл. 2).

Таблица 2 Характеристика пациентов по степени выраженности ожирения и нозологической форме (абс., %)

Степень эжирения Нозологическая форма ожирения Достоверность

Конституционально-экзогенное ожирение (п=207) Гипоталами-ческое ожирение (п=56) Ожирение смешанного гелеза (п=67) Метаболический синдром (п=55) р,.2=0,12, Т/НМ, Р!.З=0,049 Х-17,4, р, .4=0,0097 Х-8.12, Р2-з—0,043 Х2=2,17, р2-4=0,0537 X2=8,oi, рм=0,045

[степень (10-25%) 71 (34,2) 14 (25,0) 14 (20,8) 18 (32,7)

[I степень [26-49 %) 73 (35,2) 21 (37,5) 26 (38,8) 7 (30,9)

[II степень Г50-99 %) 60 (28,9) 12 (21,4) 23 (34,3) 13 (23,6)

IV степень (>100 %) 3 (0,77) 9 (16,1) 4 (5,9) 7 (12,7)

Примечание. Расчет % проводился из числа пациентов каждой группы, достоверность показателей по ¡С-критерию.

Контрольную группу составили 150 практически здоровых детей и подростков, из них 85 девочек (средний возраст 13,6±0,9 года) и 65 мальчиков (средний возраст 14,2±0,6 года), сопоставимых по возрасту, полу. Все дети были без отягощенного анамнеза, с нормальными показателями физического развития, без очагов хронической инфекции, с отсутствием воспалительных и инфекционных заболеваний в течение 2 месяцев до исследования, не имели отклонений в психологическом развитии и не состояли на диспансерном учете у врачей. Обследованные контрольной группы проживали в Томске, посещали средние учебные учреждения Томска: «Русский лицей № 55», МОУ гимназии № 7, 56, ДЮСШ «Томь». В исследование были включены родители пациентов с изучаемой патологией (104 чел.) и родители здоровых детей (58 чел.) (рис. 1).

Рис. 1. Общая характеристика объекта исследования

На каждого обследованного заполнялась индивидуальная анкета, в которой регистрировались данные анамнеза жизни, заболевания, антропометрические, инструментальные и лабораторные показатели, результаты психологического

тестирования и опросников КЖ. Дизайн II этапа - открытое простое рандомизированное исследование в сравнении с группой контроля.

III этап: изучение влияния комплексной медико-психосоциальной программы реабилитации на степень достижения компенсации основного заболевания и уровень приверженности к выполнению врачебных рекомендаций больными с изучаемой патологией. Дизайн ГО этапа - открытое простое рандомизированное исследование в параллельных группах. Ежегодно в течение 5 лет регистрировались контрольные показатели клинико-психологического обследования. Пациенты с СД 1 типа и ожирением различного генеза были разделены методом случайных чисел на 2 группы, получая различные схемы терапевтического воздействия. В длительном наблюдении приняли участие 54 чел. с СД 1 типа (1-я группа), заболевшие в детском возрасте, из них 30 пациентов наблюдались с момента установления диагноза. 2-ю группу наблюдения составили 50 больных СД 1 типа, получавшие стандартные терапевтические рекомендации в поликлиниках по месту жительства у эндокринологов и врачей общей практики.

1-ю группу больных с ожирением составили 48 чел. (из них 21 с МС), получающих комплексную терапию 2 раза в год по 10 сеансов с элементами поведенческой терапии с учетом типов пищевого поведения, кроме того, всем рекомендованы диетотерапия и двигательная активность. Больные группы сравнения (40 чел., 19 чел. с МС) не проходили обучения, получая рекомендации по диетотерапии, лечебной физкультуре без элементов психологической коррекции. Динамическое наблюдение осуществлялось в амбулаторных условиях. Период наблюдения был разделен на 3 этапа: I этап - инициации снижения массы тела (6 месяцев), II этап (6-12 месяцев) - стабилизации массы тела, III этап - динамическое наблюдение пациентов 2 раза в год. При завершении каждого этапа проводилась оценка эффективности лечения по антропометрическим, метаболическим показателям; анализировали динамику изменений пищевого поведения, психологического статуса, комплаентность; уровень КЖ пациентов оценивали 1 раз в год.

IV этап: оценка клннико-психологической и экономической эффективности реабилитационных мероприятий при СД 1 типа, ожирении, МС. Цель данного этапа — рационализация затрат на терапию и оптимизацию мониторинга реабилитации. Эффективность при СД 1 типа, ожирении, МС проводилась с использованием метода «затраты - полезность» (утилитарность). В качестве единицы полезности применялся интегральный показатель QALY (сохранные годы качественной жизни). Изучение динамики показателей и клинико-эхономическое исследование выполнено в дизайне простого проспективного рандомизированного исследования в двух группах пациентов.

В соответствии с целью и задачами использовались физикальный и клини-ко-патологический методы. Для верификации диагноза и наличия осложнений, уточнения сопутствующей патологии применялись лабораторные и функциональные исследования, которые включали общеклинические методы: общий анализ крови и мочи, глюкозурический, гликемический профили, биохимический анализ крови. Для выявления нарушений углеводного обмена у больных ожирением проводили тест толерантности к углеводам, определение глюкозы исследовали глюкозооксидазным методом на анализаторе «Биосен». Уровень

общего гомоцистеина в сыворотке крови изучался с помощью количественного иммуноферментного метода наборами фирмы «Axis» (Норвегия) на аппарате «LABSYSTEMS Мультискан MS № 35200, 7588». Содержание гликозилиро-ванного гемоглобина (HbAlc) в капиллярной крови определяли иммунологическим методом на автоматическом клиническом химическом анализаторе «Hitachi-911» (Германия, 1996) с помощью набора «Roche», фруктозамин с использованием реактивов «БиохимМак» для иммуноферментного анализатора «ElmiSky Line». Наличие микроальбуминурии оценивали количественным иммунотурбодиметрическим методом («Hitachi-911», Roche). Общий холестерин (ХС), триглицериды, холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС-ЛПВП), липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛПНП) определяли методом преципитации на биохимическом многоканальном анализаторе «Express-550» фирмы «Ciba-Corning» (Великобритания) после 12-часового голодания, с использованием реактивов «Human» (Германия) и «Bio-Analytic Industries» (США), коэффициент атерогенности (КА) рассчитывали по методу А. Н. Климова (Бородина Е. П., 2003). Результаты оценивали согласно критериям NCEP. Показатели серотонина оценивали с помощью наборов «БиохимМак» (Россия) на аппаратах «ElmiSkyLine» и «Тепло Wellwach 4мк2», для определения ней-роспецифической енолазы применяли набор «Roche» (США). Гормональное исследование ТТГ, Т4св, Т3, ПРЛ, кортизола, ЛГ, ФСГ, тестостерона, СТГ проводилось методом твердофазного иммуноферментного анализа. Уровни лепти-на, инсулина оценивали по принципу ферментной амплификации одностадийного «сэндвичного» ИФА с использованием набора «DSL-10-23100 ACTIVE Human Leptin ELISA», для количественного определения ИФР-1 крови использовали набор «BioSource Multispecies TGF-fil». Состояние р-клеточного аппарата поджелудочной железы оценивали по показателям С-пептида с использованием тест-системы для радиоиммушюго метода «Immunotech» (Чехия). Для расчета инсулинорезистентности (ИР) применяли малую математическую модель гомеостаза глюкозы (Homeostasis Model Assessment - НОМА) с определением показателя HOMA-R, косвенно отражающего степень чувствительности к инсулину и вычисляемого по формуле: гликемия х-инсулин/22,5 (Одуд К. А., 2003). Для подтверждения ИР и проведения сравнительного анализа вычислялся индекс Саго (глюкоза'ИРИ мкЕД/л). Адипонектин определяли иммунофер-меитпым методом набором фирмы «ВСМ Diagnostics» (США).

В комплекс обязательных методов диагностики входили функциональные исследования: УЗИ органов брюшной полости и щитовидной железы в режиме реального времени на стационарном аппарате «SHIMADZU SDL-ЗЮ» и портативном аппарате «Logic-ЮО» с датчиками: 3,5 мГц линейный, 3,5 мГц кон-вексньш, 7,5 мГц линейный. ЭКГ проводили на аппарате «NIHON KOHDEN Corporation Cardiofax GEM» модель «ECG-9020k» (Япония, 2003). Для кардио-интервалографии (КИГ) использовали методику Р. М. Баевского и др. (1984) с оценкой показателей в покое и при переходе в ортостаз. Для нейрофизиологической диагностики с оценкой уровня развития электрической активности коры проводилась ЭЭГ в состоянии спокойного бодрствования с закрытыми глазами с зональным картированием ритмов и составлением спектрограмм

для 19 каналов при использовании компьютерной программы обработки ЭЭГ на электроэнцефалографе «Энцефалан 131-03».

Психологическое обследование проводилось с помощью методов клинико-психологического интервью, наблюдения и тестирования. Для оценки аспектов личности применялся опросник Кеттелла (вариант CPQ для детей и подростков 8—12 лет и подростковый вариант, адаптированный Э. М. Александровской, И. Н. Гильяшсвой [1986]). Изучение неосознаваемых переживаний, связанных с ситуативно обусловленным состоянием и с базовыми индивидуально-типологическими особенностями, определяли методом цветовых выборов 8-цветового теста Люшера в модификации Л. Н. Собчик (2003). Для дифференциальной диагностики феномена тревожности использовался тест Спилбергера в адаптации Ханина (1976). Социально-ситуативную тревогу определяли с помощью теста Кондаша (1973). Для диагностики тревожно-депрессивных симптомов применялись шкалы CDI, Бека. Для выявления родительского отношения использовали психодиагностический тест ОРО (Варга А. Я., Сталин В. В., 1984). С помощью теста ЛОБИ (личностный опросник Бехтеревско-го института) диагностировали тип отношения к болезни и связанные с нею личностные отношения у больных хроническими соматическими заболеваниями. Тип пищевого поведения оценивали с помощью модифицированного голландского опросника DEBQ (Dutch Eating Behavior Questionnaire) (Van Strein T. et al., 1986). Особенности пищевых привычек изучали с помощью «Дневника питания» и специальной анкеты для детей и подростков. Комплаентность (степень выполнения врачебных рекомендаций) оценивали по частоте самоконтроля (измерение веса, заполнение дневника не менее 2 недель до очередного визита к врачу). Динамику показателей КЖ больных оценивали с помощью опросника КЖ «MOS SF-Зб» (русифицированная версия J. Е. Ware [1992]).

Для определения эффективности проводимых мероприятий проводился стоимостно-утилитарный анализ «затраты - полезность». В качестве единицы полезности использовали интегральный показатель QALY.

Уровень знаний в вопросах терапии заболевания для пациентов с СД 1 типа оценивался с помощью компьютерной программы, разработанной совместно со специалистами ГОУ ВПО Томского политехнического университета, включенного в программу обучения больных. Количество правильных ответов оценивали по 100-балльной системе: <70 ответов — неудовлетворительный (низкий), 71—80 — удовлетворительный (средний), >80 - хороший (высокий) уровни. Для больных с избыточной массой тела разработан тестовый опросник, оценивающий уровень знаний о заболевании по 5-балльной системе.

Статистическая обработка данных проводилась методами вариационной статистики с использованием пакетов прикладных программ «Microsoft Excel», версия 7, «SPSS», версия 11.5 и «Statistica for Windows», версия 5 «Megastat». Для количественных показателей рассчитывались средняя арифметическая величина (т) и стандартное отклонение (SD). При отсутствии нормального распределения для описания результатов рассчитывались медиана и интер-квартильный размах (25 и 75 перцентили). Для сравнения значений показателей в двух группах были использованы методы параметрической и непараметрической статистики: критерий Стьюдента для нормального распределения

показателей и критерий Манна-Уитни для остальных (two-tailed). Проверка на нормальность осуществлялась по критерию согласия Колмогорова-Смирнова с поправкой Шапиро-Уилкса. Для групп более 2 использовались методы ANOVA и Крускал-Уоллиса в зависимости от распределения. В случае, когда значение в одной из ячеек таблицы сопряжённости было меньше 5, сравнение проводилось с помощью критерия и между группами использовали точный критерий Фишера. Анализ зависимости признаков рассчитывался с помощью коэффициентов корреляции: параметрического - Пирсона, непараметрического — Спирмена. Различия между показателями считали статистически значимыми при р<0,05. При корреляционном анализе связь между показателями оценивали как сильную при абсолютном значении коэффициента корреляции Спирмена г>0,70, имеющую среднюю силу при г от 0,69 до 0,30, слабую - при г<0,29. Для определения связи уровней факторов риска с наличием ожирения и МС проводился многофакторный анализ. Для дифференцированной качественной оценки признаков применялся факторный, дисперсионный анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Основные результаты исследования отражают системный подход в анализе психосоматических взаимосвязей. СД 1 типа и ожирение являются не только распространенными социально значимыми заболеваниями, но и адекватными моделями для изучения общности развития механизмов психосоматических соотношений при хронической эндокринной патологии.

Анализируя данные регистра СД 1 типа, выяснено, что заболеваемость среди детей и подростков Томской области увеличилась с 1987 по 2007 г. (20 лет) в 7,1 раза. Отмечается тенденция к «омоложешно» СД. По данным Е. И. Кондратьевой, в 2000 г. не регистрировалось случаев заболевания СД 1 типа у детей грудного возраста, тогда как в 2007 г. диагностировано 2 случая дебюта заболевания и у 9 пациентов поставлен диагноз СД 1 типа в возрасте до 4 лет. Было установлено два пика заболеваемости - в возрасте 7—10 лет и 12—14 лет, что согласуется с данными Е. И. Кондратьевой (2001), В. А. Петерковой, Т. 10. Ширяевой (2005). При сравнительном анализе, проводимом с показателями других федеральных округов РФ, выяснено, что Томск и Томская область имеют средние показатели распространенности и заболеваемости СД 1 типа. Заболеваемость у детей до 14 лет Томска на 01.01.2008 г. регистрировалась на уровне 17,0, в области - 13,2 на 100 тысяч детского населения. Среди подростков заболеваемость в Томске в 2007 г. была 5,2, в области - 6,9 на 100 тысяч подросткового населения.

Распространенность ожирения среди детей Томска и Томской области составила 7,6, среди подростков - 6,4 на 100 тысяч детского населения, соответствуя средшш значениям, зарегистрированным в России, которые соответствуют 8,5 на 100 тысяч детского населения. Динамика распространенности ожирения среди детей и подростков имеет тенденцию к увеличению: с 2000 по 2007 г. в Томске - в 1,78, в Томской области - в 1,81 раза.

Частота МС по критериям IDF (2008) составила 1,6 % у пациентов с ожирением, при этом в возрасте до 12 лет МС не регистрировался, что согласуется

с данными Г. Н. Рахимовой, Ш. Ш. Азимовой (2009) и результатами, представленными исследователями ГОБ (2007). Многофакторный анализ подтвердил высоко значимую ассоциацию основных и дополнительных факторов риска развития МС у детей и подростков с ожирением, различную по силе взаимосвязи и отношению шансов (ОК), с высокой достоверностью. При многофакторном анализе не выявлено ассоциации МС с возрастом детей до 12 лет (х2=6,21, р=0,004) и тендерными различиями (^=2,56 р=0,004). Отягощенный наследственный анамнез по ожирению имел высокую связь с МС (х~=67,34, р=0,001, 011=10,83, 6,89<ОЯ<11,78), тогда как с СД 2 типа значимой взаимосвязи не получено (з^=Ю,77, р=0,002, 011=9,27, 7,98<ОК< 10,56). Многомерный регрессионный анализ подтвердил высокую ассоциацию МС с дислипидемией (у_2=62,51, р=0,001, ОЯ=9,45, 6,45<ОЯ< 12,45), гиперурикемией (х2=58,23, р=0,001, ОИ=8,85, 5,34<Ж<11,65), АГ (-/=46,86. р=0,004, ОК=9,75, 8,78<Ж< 10,73). Была получена значимая связь ИМТ и МС, МС и ИР (х2=24,56, р=0,002, ОК=4,65, 3,67<(Ж<5,63 и -/=31,14, р=0,001, 011=4,65, 3,67<(Ж<5,63). Проанализированы взаимосвязи с дополнительными факторами риска МС, такими как тип пищевого поведения (/436,89, р=0,001, 011-9,39, 6,89<Ж<11,9), гиперлептинемия (5^=56,78, р=0,005, 011=11,45, 9,56<Ж<13,34), гипосеротонинемия ("/2==34,83, р=0,001, ОЯ=6,52, 4,78<Ж<8,26), гипоадипонекпшемия (х2=37,24, р=0,003, 011=10,37, 9,5<ОЯ<11,24). Частота развития МС экспотенциально увеличивалась при наличии двух и более факторов риска (X =61,40, р=0,005, ОЯ=4,00, 2,51<Ж<6,38).

Анализ психосоматических аспектов СД 1 типа. Необходимость организации расширенного клинико-лабораторного и психологического обследования детей, подростков и молодых людей с СД 1 типа была обусловлена тем, что больные, несмотря на терапевтические мероприятия, обучение в «Школе диабета», не достигали полной компенсации в 85,5 % случаев. Установление диагноза СД 1 типа, осознание того, что эндокринная система нормально не функционирует, становится психотравмирующей ситуацией для многих детей, подростков и их семей. Комплексное обследование позволило выявить рассогласованность всех компонентов установки (когнитивной, поведенческой, эмоциональной). Из анамнеза методом интервьюирования было выяснено, что у 140 (70 %) пациентов отмечена низкая мотивация к самоконтролю, отсутствовали цели на ближайшее будущее. Выявлены психологические особенности рефлексии больных СД 1 типа, в отношении ребенка к самому себе, к друзьям, родителям, к классу, его повышенная требовательность, чувство страха, одиночества и нередко агрессивность.

Для оценки личностных особенностей использованы различные варианты многофакторного опросника Р. Кеттелла. Среди больных СД 1 типа выявлены низкие показатели шкалы С [6,4 (4,67; 8,76)] по сравнению с детьми контрольной группы [6,61 (5,01; 9,20)] (р=0,042), что свидетельствовало о выраженной у пациентов эмоциональной неустойчивости, тревожности, возбудимости. Снижение показателей шкалы Б в группе больных СД 1 типа по сравнению с контролем [7,78 (6,01; 9,92)] (р=0,041) свидетельствовало о беспечности по отношению к своему здоровью, отсутствии желания брать ответственность за лечение на себя, планировать свои действия в будущем. По данному

фактору отмечена корреляция с частотой самоконтроля гликемии (г=-0,12, р=0,048). По результатам теста Кеттелла выявлены достоверные тендерные различия факторов у пациентов с СД 1 типа в сравнении с группой контроля, отличия были также достоверны при сравнении лиц мужского и женского пола с СД 1 типа по факторам О, Р, I, I, О, (З4 (р=0,01, р=0,029, р=0,032, р=0,022, р-0,0065, р=0,029). Статистически гипотеза подтвердилась у мальчиков, страдающих СД 1 типа, в сравнении с мальчиками контрольной группы по фактору В [5,21 (2,96; 7,8) и 7,67 (5,44; 9,55)] (р<0,0001), что свидетельствовало о парциальных когнитивных нарушениях и снижении способности к решению абстрактных задач, уменьшении интереса к мыслительной деятельности у детей и подростков с СД 1 типа, которые возникли в результате сосудистых осложнений, что подтверждалось корреляционной зависимостью (г=0,23, р=0,045) с ретинопатией и нейропатией (г=0,1, р=0,051), но при этом не было достоверных отличий по шкале М [6,95 (4,53; 9,40) и 7,17 (4,80; 9,25)] (р=0,701), свидетельствующей о достаточном уровне интеллектуальных возможностей. Показатели О в сравнении с контролем [4,75 (2,72; 7,40) и 7,13 (4,14; 8,40)] (р=0,008) косвенно указывали на снижение способности к самоконтролю и приверженности к выполнению предписаний врача. Гипотимия, которую характеризует фактор О, имела место у пациентов с СД 1 типа по сравнению с контролем [6,72 (4,95; 8,90) и 7,80 (5,56; 9,83)] (р=0,058), достоверно подтверждалась значениями шкалы [7,18 (4,93; 8,84) и 7,68 (6,40; 9,09)] (р=0,012), демонстрирующей выраженность психоэмоциональных нарушений у мальчиков основной группы. Была проанализирована взаимосвязь личностных характеристик пациентов с СД 1 типа и длительности заболевания, в результате чего выявлена достоверная зависимость факторов, выраженность которых усугублялась с увеличением давности патологического процесса, хотя при стаже более 5 лет [6,56 (4,50; 8,06)] различия отсутствовали (р=0,28).

Анализ теста ОРО (Варга А. Я., 1984) показал, что у детей и подростков, имеющих указанные нарушения, выявлена прямая корреляционная взаимосвязь умеренной степени выраженности шкал СЬ и <33 с симбиотическими отношениями в семьях (г=0,43, р<0,001, г=0,23, р<0,001). Особенностью воспитания ребенка с СД 1 типа было то, что ему определялся «особый» статус среди членов семьи. Анализ родительских установок и системы эмоционального отношения к ребенку показал, что в основной группе отвергали своих детей 14,2 % родителей, в контрольной - 17,1 % (х2=22,36, р=€,43). Социально желательный образ родителя (шкала «кооперация») демонстрировали 27,4 % родителей экспериментальной группы и 19,3 % - контрольной (х2=8,26, р=0,02). Наличие сим биотических связей отмечалось у 42,0 % родителей основной группы и 28,2% - контрольной (^=12,26, р=0,045); авторитаризм и стремление пристально следить за социальными достижениями ребенка в экспериментальной группе - в 23,6 % случаев, в контрольной - в 25,5 % (^=8,26, р=0,65). Неудачниками своих детей воспринимали 0,9 % родителей основной группы и 1,8 % — контрольной (х2=7,15, р=0,035). Преобладающие данные по шкалам «симбиоз» в основной группе и «авторитарная гиперсоциализация» в обеих группах позволяют предполагать, что родители воспринимали своих детей неприспособленными, сочетали воспитательный процесс с жестким контролем, регламента-

цией жизни ребенка, способствуя возникновению эмоциональных нарушений, появлению психосоциальной дезадаптации, снижению комплаентности больных СД 1 типа.

Психоэмоциональное напряжение (Г1ЭН) по опроснику Лгошера выявлено у 81,8±13,9 % пациенток с СД 1 типа и у 78,9±12,8 % в контрольной группе (Х2= 18,26, р=0,049), особенно в подростковом возрасте (%2=25,83, р=0,0005). В обеих группах преобладала неудовлетворенность в теплых чувствах, привязанности, покое (синий цвет). У здоровых детей эта фрустрация встречалась чаще (42,7 %) по сравнению с пациентами с СД 1 типа (28,5%) (^=11,48, р=0,118), при этом отмечены достоверные различия между мальчиками и девочками основной группы со сверстниками группы контроля (х2=123,17, р=0,0016; х2=26,56, р=0,0004), у подростков и детей основной группы отличий не было (/_2=11,65, р=0,112), в сравнительном аспекте с группой контроля отмечены различия (х2=16,04, р=0,024). Анализ теста Люшера свидетельствовал о наличии зависимости ПЭН напряжения от длительности патологического процесса, пола и возраста больных.

Оценка тревожности по шкале социально-ситуационной тревожности Кон-даша показала наличие достоверно высокого уровня у пациентов основной группы в сравнении с группой контроля, как в детском, так и подростковом возрасте (табл. 3).

Таблица 3

Характеристика уровня тревожности по методике Кондаша у пациентов с СД 1 типа в зависимости от возраста по сравнению с группой контроля (т±5Ц)

Шкалы тревожности, баллы Дети Подростки Р*

основная группа (п=105) контрольная группа (п=61) основная группа (п=95) контрольная группа (п=89)

Школьная тревожность 16,93±8,35 23,22±15,25 16,81±9,05 24,37±15,75 р*=0,91

р=0,0006 р=0,0001

Самооценочная тревожность 16,52±7,7 | 15,78±6,52 15,03±8,11 | 15,89±6,57 р*=0,18

р=0,53 р=0,44

Межличностная тревожность 17,23±9,56 | 44,24±14,85 17,09±8,19 | 41,61±15,28 р*=0,91

р<0,0001 р<0,0001

Общая тревож- 42,42±21,44 | 23,84±14,87 40,75±19,39 | 20,06±13,36 р*=0,57

ность р<0,0001 р<0,0001

Примечание, р — Достоверность различий между основной и контрольной группами по ¡-тесту, р*- достоверность различий между деть.ии и подростками основной группы.

Анализ теста Кондаша в зависимости от половых различий показал отсутствие достоверных отличий между мальчиками и девочками основной группы, но отмечена четкая достоверная разница при сравнении школьной (р=0,0024, р<0,0001), межличностной (р<0,0001; р<0,0001) и (р<0,0001; р<0,0001) общей тревожности в основной и контрольной группах.

Показатели уровня тревожности в зависимости от длительности патологического процесса свидетельствовали, что достоверной зависимости не отмечено (табл. 4).

Таблица 4 Характеристика уровня тревожности по методике Кондаша у пациентов с СД1 типа в зависимости от длительности заболевания в сравнении с группой контроля (т±30)

Шкалы тревожности, Заллы Длительность заболевания (годы) Контрольная группа (п=150) Р

До 1 года (п=30) 1 год - 5 лет (п=94) Более 5 лет (п=76)

Школьная гревожность 16,11±13,31 16,64±7,93 17,19±7,97 23,91±15,69 pi_=0,06 р2—«<0,0001 рз—»=0,00013

р*=0,86

Самооценочная гревожность 16,77±8,33 | 16,16±7,48 | 15.5±8,31 15,8±б,6 Pi_*=o,68 Р2_к=0,71 Рз_к=0,72

р*=0,79

Межличностная тревожность 1б,22±9,ЗГ> | 17.24±9,57 | 17,18±8,4 42,9± 15,3 pi_<0,0001 Р2_<0,0001 рз_«<0,0001

р*=0,94

Общая тревожность 42,0±21,98 | 41,23±20,38 | 42,13±20,78 21,46±13,34 Р1_<0,0001 р2_<0,0001 рз_<0,0001

р*=0,95

Примечание, р* - Достоверность различай между группами с различной длительностью заболевания по АМОУА; р - достоверность различий основной и контрольной групп по t-mecmy.pi - 1-й группы и контрольной, р! - 2-й группы и контрольной, рз - 3-й группы и контрольной.

Таблица 5

Характеристика уровня тревожности пациентов с СД 1 типа в зависимости от пола - абе. (%)

Степень Основная группа Контрольная группа Р

выражен- ЛТ РТ ЛТ РТ

ности тре- мальчики девочки мальчики девочки мальчики девочки мальчики девочки

вожности ;п=109) (п=91) (п=109) (п=91) (п=65) (п=85) (п=65) (п=85)

Слабая 35 28 29 27 65 85 65 85 ^1=102,0

(32,1) (30,76) (26,6) (29,67) (100) (100) (100) (100) Р1<0,0001 Х22=П5,1 р2<0,0001 Х2З=Ю5,3 рз <0,0001 4=105,3 р4<0,0001

Умеренная 39(35,7) 27(29,67) 17(15,59) 20(21,97) - - - -

Высокая 35(32,1) 36(39,56) 63(57,7) 44(48,35) - - - -

^=1.36 р*=0,505 Z2=2.08 р*=0.35

Примечание, р* — Достоверность различий между мальчиками и девочками основной группы по критерию х. Pi - достоверность различий ЛТмежду мальчиками основной и контрольной групп по критерию X, рг - достоверность различий РТ между мальчиками основной и контрольной групп, рз - достоверность различий ЛТмежду девочками основной и контрольной групп, р4 - достоверность различий РТ между девочками основной и контрольной групп.

С целью подтверждения тревожности у больных СД 1 типа и дифференциальной диагностики ее как личностного свойства или состояния проведено тестирование с использованием теста Спилбергера в модификации Ю. Л. Ханина, которое показало высокий уровень личностной и реактивной тревожности: 32,1 и 57,7 % - у мальчиков (ЛТ - х2=102,03, р<0,0001; РТ -зг=115,17, р<0,0001) и у девочек - 39,56 и 48,35 % (ЛТ - ^=105,3, р<0,0001; РТ -^=107,79, р<0,0001). В контрольной группе высокий уровень тревоги не регистрировался. Умеренно выраженная тревожность имела такую же тенденцию у мальчиков: ЛТ - 35,7 %, РТ - 15,59 %, у девочек - 29,67 и 21,97 %, в группе контроля изменений не отмечено. Тревожность слабой степени выраженности регистрировалась с одинаковой частотой как в основной группе, так и в контрольной (табл. 5).

В группе пациентов, болеющих более 5 лет, частота высокой ЛТ была достоверно выше у 129 (64,5 %) чел. (ЛТ - '/2=101,3б, р=0,046; РТ - •/2=5,04, р=0,55), остальные показатели не имели достоверной значимости. Низкие значения РТ у больных СД 1 типа являлись следствием бессознательного вытеснения больными мыслей о наличии у них тяжелого заболевания, вследствие срабатывания механизмов психологической защиты. Наличие микрососудистых осложнений СД 1 типа отмечалось у 42 (67,5 %) пациентов с высокой ЛТ, с умеренной и низкой тревожностью - у 33 (16,5 %) (х2==Ю8,35, р<0,001).

Таблица 6

Уровень депрессии (в баллах) у пациентов с СД 1 типа в зависимости от длительности заболевания в сравнении с группой контроля (>п±5Д1

Уровень депрессии Длительность заболевания, лет Контрольная группа (п=150) Р

До 1 (п=30) 1—5 (п=94) Более 5 (п=76)

Шкала СШ 22,84±21,6 31,31±19,4 37,55±17Д9 23,16±14Д6 Р1_ж<0,0001 Рз_к<0,0001 р>_к=0,0009

р*=0,007, р*1_2=0,43, р*|_з= 0,06, р*2_3=0,005

Шкала Бека 27,11±6,33 1 30,46±12,99 | 31,58±13,42 22,14±4,52 р,_к=0,002 р2_к<0,0001 р,_к<0,0001

р*=0,56

Примечание, р* — Достоверность различий между пациентами основной группы в зависимости от стажа по АЫОУА: ~ 1-й и 2-й групп, р* ^ — 1-й и 3-й групп, р*2— з — 2-й и 3-й групп; р — основной и контрольной групп по г-тссту: р; у — 1-й группой и контролем, рг ж - 2-й группой и контролем, рз-К- 3-й группой и контролем.

Тест С01 выявил значимые отличия результатов у пациентов с СД 1 типа по уровню выраженности депрессии от обследованных контрольной группы. Достоверных отличий между детьми и подростками основной группы не отмечено (р=0,52). Общий показатель (ОП) по шкалам опросника у детей с СД 1 типа составил 36,92±15,18, в группе контроля - 22,03±3,4 (р<0,0001), в подростковом возрасте - 35,53±14,98, в группе здоровых сверстников - 21,93±4,4 (р<0,0001). Анализ индивидуальных анкет и опросников выявил наибольшие изменения по шкалам А1 (42,1 %) и Д2 (38,6 %). Результаты опросника СО! сопоставимы

1 Шкапа А теста СВ1 обозначает негативное настроение.

с показателями шкалы депрессии Бека и подтверждают достоверные различия между мальчиками и девочками основной (37,14±15,25, 35,32±14,88) и контрольной (21,39±4,39, 22,07±3,92) групп (р<0,0001) по шкале CDI. Аналогичные данные о тендерных отличиях отмечены по шкале депрессии Бека у мальчиков и девочек с СД 1 типа (30,88±13,27, 30,8±12,68) и мальчиков группы контроля (24,46±11,56, 22,4±10,63) (р=0,0015; р<0,0001). С увеличением длительности патологического процесса у пациентов значения общих показателей по шкале CD1 имеют тенденцию к увеличению (табл. 6). В результате дальнейшего обследования выявлена слабая зависимость выраженности показателей шкалы от уровня Hb AI с (r=0,1; р=0,046).

Ключевые патогенетические механизмы депрессивных состояний связаны с диерегуляцией серотонинергической, норадренергической систем, а также системы эндогенных опиоидных пептидов мозга. Для объективной оценки выявленных с помощью вербальных опросников нарушений было проведеЕЮ определение уровней серотонина и нейроспецифической енолазы в крови (табл. 7). Полученные результаты свидетельствуют о повышении концентрации в крови НСЕ в 1,64 раза, уменьшении серотонина в 1,66 раза в крови у пациентов с СД 1 типа по сравнению с группой контроля, при этом у обследованных не было отличий в тендерном аспекте (р=0,33) и не отмечено тенден-щш к увеличению в зависимости от стажа заболевания (р=0,74).

Таблица 7

Анализ показателей концентрации серотонина и НСЕ в крови больных СД 1 типа в зависимости от стажа заболевания в сравнении с группой контроля (m±SD)

Показатель Длительность заболевания, лет Контрольная группа (п=150) Р*

До 1 (п=30) 1—5 (п=94) Более 5 (п=76)

Серотошш (нг/мл) 3,46±2,07 2,67±1,2 2,91±1,52 4,06±1,06 р*=0,19

Р Pi_k=0,0023, р2_,,<0,0001, р3_,=0,0049

НСЕ (нг/мл) 13,47±5,91 | 14,15±9,03 | 13,20±8.37 | 7,9±3,99 р*=0,74

Р . pi_=0,00013, р2_к=0,0057, р3_к<0,0001

Примечание, р* - Достоверность различий между пациентами основной группы в зависимости от длительности заболевания по АЫОУА, р - достоверность между основной и контрольной группами: р[ , - 1-й группой и контролем, рг—К — 2-й группой и контролем. рз-К — 3-й группой и контролем по г-тесту.

Концентрация серотонина в крови снижалась при усилении уровня тревожности (табл. 8), а значения НСЕ увеличивались (рис. 2).

Корреляционный анализ концентрации серотонина с основным локусом контроля (НЬА1с) не выявил достоверно значимых взаимосвязей (р=0,068), но была отмечена слабая положительная корреляция со значениями фруктоза-мина в стадиях субкомпенсации (г=0,12, р=0,0041), декомпенсации (г=0,24, р=0,0453) и с частотой легких и скрытых гипогликемий (р=0,0026). Наибольшие изменения были выявлены при корреляционном анализе между шкалами депрессии СИ1 и Бека (г=0,81, р=0005, г=0,76, р=0,001).

2 Показатели шкалы Д теста СР1 свидетельствуют о наличии ангедонии, потере чувства насла.ждения.

11СЙрОСМСШ1фичСС(СЭХ сполола V и к моль /п

Рис. 2. Корреляционная связь показателей тревоги и уровня НСЕу пациентов с СД1 типа

Таблица 8

Характеристика показателей серотонина и НСЕу больных СД 1 типа в зависимости от уровня реактивной и личностной тревожности (т±$0)

Показатель Выраженность ЛТ Вы раженность РТ Контр, группа (п=150) Р

слабая (п=63) умеренная (п=66) высокая (п=71) слабая (п=56) умеренная (п=37) высокая (п=107)

Серо-гонин (нг/мл) 2,91± 1,51 2,78± 1,56 2,75± 1,14 2,92± 1,66 2,90± 1,23 2,58± 0,89 4,6± 1,06 Р/—«<0,0001 Р2_к<0,0001

р*=0,77 Р*=0,32

НСЕ (нг/мл) 13,57± 8,94 12,9± 7,76 14,49± 9,01 13,01± 8,06 13,57± 8,29 14,04± 8,98 7,9± 3,99 р,_н,<0,0001 р2^к<0,0001

р*=0,55 р*=0,76

Примечание, р* - Достоверность различий между группами по АЫОУА, р - достоверность различий между группой слабой степени выраженности тревожности по 1-тесту: Р1—К — 1-й группой и контролем по ЛТ, р2 - 1-й группой и контролем по РТ.

Изучение выраженности уровня общей тревожности у больных СД ] типа показало отсутствие ее зависимости от уровня НЬА1С (р=0,07), при этом выявлены линейная корреляция с уровнем фруктозамина (г=0,42, р=0,002), длительностью заболевания (г=0,33, р=0,0001), значимые отличия при возникновении сосудистых осложнений, таких как нейропатия (г=0,34, р=0,0014) и неф-ропатия (г=0,26, р=0,0043).

Пациенты, у которых выявлены с помощью СОМ5 частые скрытые гипогликемии, имели более значимое снижение уровня серотонина (р<0,0001) и повышение концентрации НСЕ (р<0,0001), чем больные без гипогликемиче-ских состояний. Чем чаще встречались гипогликемии, тем более высокий уровень реактивной тревожности регистрировался у больных СД 1 типа по шкале • Спилбсргера-Хашша.

Выявленные достоверные взаимосвязи представляют интерес в связи с тем, что при проведении лечебно-профилактических мероприятий усилия врачей направлены на снижение уровня гликемии и показателя компенсации (Hb Al с) без учета психосоматических аспектов течения заболевания. При изучении взаимосвязей сосудистых осложнений и уровня НСЕ был получен высокий уровень достоверности при наличии у больных пролиферативной ретинопатии (р=0,0018), при I и II стадиях ретинопатии достоверность достигала значений р=0,047, р=0,039, при нефропатии в стадии МАУ - р=0,0024. На стадии 2А нейропатии нижних конечностей при выраженных парестезиях была отмечена взаимосвязь с увеличением концентрации НСЕ (р=0,0213) и появлением признаков легкой или скрытой депрессии, определяемых по шкалам CDI (р=0,001) и Бека (р=0,005).

Анализ нейрофизиологических коррелятов тревожности выявил, что для пациентов с СД и низкими значениями тревожности было характерно преобладание организованного Я-ритма в высокоамплитудной ЭЭГ-активности при незначительной выраженности ритмов ß-диапазона (12 %). ЭЭГ у лиц с высокой тревожностью характеризовалась низкоамплитудной активностью с незначительной дезорганизацией Х-рнтма (30 %) и большей, по сравнению с группой испытуемых с низкой тревожностью, выраженностью ß-ритма (до 20 %) (р=0,0272). При этом доминирующим ритмом у пациентов с высокой тревожностью являлся /.диапазон (38 %), тогда как у индивидов с низкой тревожностью наблюдалась максимальная выраженность ритмики Я-диапазона (57 %) (р=0,0421). Учитывая, что выраженность симптомов тревожности зависит от уровня компенсации углеводного обмена, можно предполагать, что стресс в сочетании с хронической гипергликемией при СД 1 типа способствует формированию условий для повреждения клеток эндотелия сосудов и цнтомембран клеток мозга, что сопровождается появлением в крови специфических для мозга пептидов, в частности НСЕ. Достоверно повышенный уровень НСЕ в крови является доказательством повреждения нейрональных мембран, свидетельствуя о дисфункции мозговых структур, усугубляющейся с увеличением длительности СД 1 типа.

Сложившийся под влиянием заболевания паттерн личностных отношений к болезни, лечению, медперсоналу, родным и близким, окружающим, учебе, своим витальным функциям (самочувствие, настроение, сон, аппетит) был проанализирован с помощью опросника ЛОБИ. Проведен анализ типов отношения к болезни во взаимосвязи с демографическими показателями, компенсацией углеводного обмена и длительностью заболевания. Полученные данные свидетельствуют, что ТОБ к своему заболеванию у пациентов с СД 1 типа не зависел от пола (%2=8,42, р=0,75). У мальчиков и девочек наиболее частым вариантом ТОБ являлся тревожный (32,1 и 34,06 %). Мнительность и опасения по поводу нереальных осложнений болезни, неэффективности лечения, возможных неудач в жизни, учебе с одинаковой частотой встречались у девочек и мальчиков, что подтверждается обессивно-фобическим ТОБ в 32,1 и 34,06 % (р=0,23), при этом мальчики чаще адекватно оценивали свое состояние (6,4 и 4,39 %) (р=0,047). Обращает внимание наличие высокой частоты апатического ТОБ в детском возрасте, которая чаще регистрировалась у девочек (9,89 %) (р=0,005), свидетельствовала о нежелании проводить лечение и общения с ме-

дицннским персоналом. Для мальчиков и девочек были свойственны удрученность заболеванием, непрерывное беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного течения болезни, возможных осложнений, неэффективности лечения, пессимистические взгляды, что соответствовало в 15,59 и 10,98 % случаев меланхолическому ТОБ. Изучая частоту встречаемости ТОБ в зависимости от возраста пациентов, выяснено, что различия были достоверно значимы (х2=7,66, р=0,81). У подростков, как и у пациентов допубертатного возраста, частыми вариантами ТОБ являлись тревожный (30,97 и 35,63 %) (р=0,044) и обсессивно-фобический (30,97 и 35,63 %) (р=0,0043). У подростков с СД 1 типа по сравнению с детьми выражено повышение показателей по шкале ано-зогнозии (12,64 %) (р=0,052). В подростковом возрасте повышался уровень сенситивности, чрезмерной озабоченности о возможном неблагоприятном впечатлении на окружающих сведений о их болезни (11,49 %) (р=0,02), тогда как у детей сенситивный ТОБ отмечался в 5,3 %.

В результате анализа ТОБ в зависимости от длительности патологического процесса отмечена трансформация ТОБ (табл. 9).

Таблица 9 Взаимосвязь ТОБ пациентов с СД 1 типа и длительности заболевания (по опроснику ЛОВИ)

Тип отношения Больные с давностью СД 1 типа, лет

к болезни до 1 (п=30) от 1 до 5 (п=94) более 5 (п=76) Р

абс. % абс. % абс. %

Гармоничный 3 10 5 5,26 5 5,2

Тревожный 5 16,6 27 28,4 37 38,5

Ипохондрический 3 10 16 16,8 14 14,58

Меланхолический 6 20 15 15,7 10 10,4

Апатический 3 10 4 4,2 6 6,25

Неврастенический 0 0 9 9,4 10 10,4 X 63,44, р<0,0001

Обессивно-фобический 6 20 27 28,47 37 38,5

Сенситивный 0 0 5 5,2 11 11,4

Эгоцентрический 0 0 0 0 3 3,1

Эйфорическнй 1 3,3 5 5,26 8 8,3

Анозогнозический 0 0 9 9,47 10 10,4

Эргопатический 2 6,6 5 5,26 8 8,3

Паронойяльный 0 0 0 0 3 3,1

Примечание. Расчет % проводился из числа пациентов каждой группы, достоверность показателей по х2-критерию.

У больных с впервые выявленной патологией и непродолжительным стажем с одинаковой частотой встречался тревожный ТОБ (16,6, 28,4 и 38,5 %) (р=0,022). Увеличивалось в зависимости от стажа количество больных с обсес-сивно-фобическим ТОБ (20,0, 28,47 и 38,5 %) (р=0,013). С увеличением длительности заболевания повышалось количество больных с сенситивным ТОБ (р=0,026). При длительном течении заболевания в 10 (10,4 %) случаях был выражен анозогнозический ТОБ, появление которого приводило к отказу от выполнения медицинских рекомендаций и снижению уровня комплаентно-

сти. На этапах эволюции патологического процесса у больных происходила психологическая трансформация отношения к заболеванию.

Постепенно тревожность по поводу заболевания сменялась отказом от лечения и выполнения рекомендации в полном объеме, что не отражалось на частоте проведения самоконтроля и степени компенсации углеводного обмена. Произошли снижение количества больных с гармоничным ТОБ с 10,0 до 5,2 % (р=0,023) и увеличение - с эгоцентрическим ТОБ, особенно среди девочек (р=0,014). Оценка ассоциаций уровня компенсации углеводного обмена по значениям НЬА1с и ТОБ достоверно значимой разницы не выявила. Увеличение стажа заболевания было связано с нарастанием дезадаптирующих ТОБ: тревожного (г=0,2; р=0,01), апатического (1=0,17; р=0,05), сенситивного (г--0,3: р<0,0001), эргопатического (г=0,2; р=0,001). Среднесуточный уровень гликемии был связан с общим уровнем тревожности, который имел сильную связь с дезадаптирующими ТОБ: тревожным (г=0,6; р=0,0032), неврастеническим (г=0,5; р=0,0054), сенситивным (г=0,4; р=0,001) и паранойяльным (г=0,4; р=0,001). Полученные данные сопоставимы с результатами методики Спилбер-гера-Ханина, теста Кондаша и лабораторными показателями мозговых нейро-медиаторов. Из этого следует, что мероприятия по формированию гармоничного ТОБ необходимо осуществлять как можно раньше.

Изучая возможности достижения компенсации углеводного обмена при СД 1 типа, следует учитывать фактор терапевтического обучения, ставшего неотъемлемой частью лечебно-профилактической помощи. Нами проведен анализ уровня знании больных, обученных в «Школе диабета».3

Достижение компенсации не имело достоверной зависимости (р=0,06) от уровня знаний больных о заболевании. В связи с этим проведен анализ взаимосвязи уровня HbAic с психологическими предикторами, способствующими достижению адекватного гликемического контроля. Основными предикторами, выделенными в результате регрессионного анализа, являлись ТОБ, особенности воспитания в семье и психологические особенности личности. Достижение адекватного гликемического контроля возможно при наличии гармоничного ТОБ. Частота самоконтроля достоверно не различалась при гармоничном и эгоцентрическом ТОБ (р=0,08), эгоцентрический ТОБ не способствовал достижению адекватного самоконтроля.

В результате анализа выделены факторы, препятствующие достижению адекватного самоконтроля, зарегистрированы низкие значения факторов В (парциальные когнитивные нарушения), G (способность следовать лечению), С (эмоциональная неустойчивость и психоэмоциональная напряженность), Q4, типы отношения к болезни (анозогнозический, неврастенический, эргопатический), симбишические отношения, шперсоциализация, высокий уровень депрессии (рис. 3).

1 Обучение проводилось по структурированной программе единого образца, разра-

ботанной ГУ ЭНЦ РАМН и утвержденной МЗ РФ (приказ № 135 от 06.05.1997), что

предполагало информированность пациентов и владение практическими навыками для достижения колтенсации углеводного обмена.

а Уровень | ...... 75

гармоничный ТОБ у....... , ФдкторС (0.5)

-и!-| Фактора 4(0,?5Г Симбиоз род. [

' 1 1 ........ ОТНОЩСНИИ и,'

Кооперация (0,25) ....................| Гипецеои.нлдиэдция

1 111 ев ■•' ........... Фактор 6(0,735

Фактор В (-0.5) й_;______ Акозогнозический

; .„ ............, тое(о,75) .

фактор Е (-0,5) 'г- Неврастенически"

,.................... - Эгоцентрический_____105(0 3}

' " ЮЪфШ ■ " <

1 -0,5 О _ 0,5 1 1

Препятствует достижению адекватного гликемич ескш'О контр оля

Рис. 3. Факторы, определяющие достижение адекватного гликемического контроля

В исследовании не было получено достоверно значимых отличий выраженности коэффициентов регрессии от давности патологического процесса и тяжести заболевания (р=0,62, р=0,53).

Психологические факторы, способствующие повышению локуса контроля, расценивались как психологический потенциал личности, который имеет прогностическую ценность, позволяя определить прогноз течения и прогрессиро-вания патологического процесса.

В результате исследования выдвинута гипотеза, что психосоматические взаимосвязи не являются специфичными исключительно для больных СД 1 типа. С целью ее проверки проведено комплексное клинико-психологическое обследование детей и подростков с избыточной массой тела. Повышение распространенности нарушений пищевого поведения, широкий спектр психосоматических, ней-роэндокринных и психопатологических расстройств, сопровождающих ожирение, подтвердил актуальность исследований в данной области. Большинство работ посвящено психосоматическим аспектам в группах взрослой популяции больных (Вознесенская Т. Г. и др., 2007; Вахмистров А. В., 2007; Дедов И. И. и др., 2008). Многие исследователи указывают на поиск эффективных терапевтических вмешательств, так как ожирение приводит к росту финансовых затрат на здравоохранение и общество в целом (Аметов А. С., 2001; Бахтадзе Т. Р., 2004; Болотова Н. Б., 2007; Бутрова Л. Е., 2007; Коваренко М. А., Руягкина Л. А., 2007).

Характеристика личности пациентов с избыточной массой тела на основании опросника Кеттелла показала отсутствие достоверных отличий значений факторов в группах больных КЭО, ожирением смешанного генеза и ГСПИ (р=0,78, р=0,61, р=0,83), но было отмечено слабое отличие результатов опросника и пациентов с МС (р=0,048). Анализ результатов тестирования показал отсутствие достоверных отличий личностных особенностей от пола (р=0,64) и возраста (р=0,76).

Психологический дискомфорт, замкнутость, негибкость в социальном взаимодействии обнаружены у 80,2 % пациентов с ожирением разного генеза, что подтверждалось низкими значениями фактора А [5,64 (4,98; 7,61)], у больных с наличием МС [3,33 (4,65; 7,24)] и в группе контроля [6,62 (5,35; 8,48)] (р=0,028). У 69,6 % обследованных наблюдались ригидные установки в поведении, негативизм по отношению к окружающим, склонность к самообвинению (0|). В 66,1 % случаев отмечена эмоциональная неустойчивость, на что

указывал фактор С при КЭО и смешанном генезе [4,23 (4,11; 6,88)], [4,29 (4,13; 7,01)] (р=0,039, р=0,056), при ГСПП [4,56 (4,02; 7,32)] (р=0,45), МС [4,87 (4,36; 7,68)] (р=0,032) по сравнению с контрольной группой [6,61 (5,01; 9,20)] (р=0,041). Поведение, определяемое фактором D у пациентов с избытком массы тела, непостоянно, неуравновешенно, подвержено влиянию случая, безответственно, неорганизованно, так как было выражено достоверно значимое отличие от детей и подростков контрольной группы [7,09 (2,97; 8,67)] (р=0,029). Анализ психологических особенностей личности пациентов с избыточной массой тела позволил составить общий психологический «портрет»: больные инертны, замкнуты, с низким уровнем самоконтроля и высоким уровнем внутренней напряженности. Выраженность психологических особенностей личности больных с ожирением не зависела от нозологической формы патологического процесса, но более значимые нарушения в психической сфере были отмечены у подростков с МС.

При изучении выраженности уровня тревожности у пациентов с ожирением по шкале Спилбергера-Хапина были зарегистрированы симптомы умеренной и высокой тревожности независимо от генеза ожирения. С одинаковой частотой отмечались симптомы РТ (^=8,52 р<0,0001) и JIT tf=2,05, р<0,0001). Средгше показатели JIT у детей с КЭО превышали аналогичные показатели больных ГСПП и МС в 1,21 раза. При этом высокая РТ вызывала нарушение внимания и характеризовалась напряжением, беспокойством, нервозностью. Значения высоких показателей JTT подтверждались данными опросника Кеттелла по шкалам Q3 (t=0,22, р=0,001), Е (г=0,62, р=0,004), что выявляло агрессивность, переживаемый невротический конфликт, эмоциональные срывы, характерные для больных ожирением. Высокие показатели тревожности (шкала Спилбергера-Ханина) у пациентов с ожирением в общей группе были сопоставимы (р=0,001, г=0,043) с высокими показателями школьной (г=0,16, р=0,001), межличностной (г=0,25, р=0,001) и общей (г=0,27, р=0,001) тревожности по методике Кондаша. Наличие депрессивных симптомов проанализировали аналогично обследованию больных СД 1 типа по шкалам CDI и Бека, которые показали отсутствие достоверной разницы общих показателей у пациентов с ожирением различного генеза. Полученные данные по двум шкалам были сопоставимы и демонстрировали выраженные отличия от результатов в группе контроля (табл. 10).

У больных ожирением признаки дезадаптации были связаны с типами реагирования на заболевание, при которых оказывается затронутой эмоциональная сфера отношений, проявляющаяся в виде тревожно-депрессивного настроения, угнетенного состояния, подавленности, раздражительной слабости с недостаточно внимательным, пренебрежительным, беспечным, иногда безответственным отношением к своему состоянию, что служило подтверждением тревожно-депрессивной симптоматики. Увеличение стажа заболевания было связано с нарастанием проявлений дезадаптирующих ТОБ (неврастенический, анозогно-зический, паранойяльный), снижением частоты гармоничного типа, нарушением типов пищевого поведения.

Эмоциональная напряженность является хроническим стрессогенным фактором, который занимает значительное место среди этиологических факторов ожирения, способствуя формированию «фундамента» для развития пищевой

аддикции. Пшцсвую аддикцию относят к психогениям настоящего времени (Князев Ю. А. и др., 1999; Гаврилов М. Л., 2001; Ротов А. В. и др., 2004; Семке В. Я., 2007). ПП и энергетический баланс регулируются комплексом генетических, поведенческих и нейроэндокринных факторов (Zimmet Р. et al., 2007; Wadden Т. A. et al., 2008).

Таблица 10

Уровень тревожности по тесту Кондаша и депрессии по шкалам CD1, Бека у пациентов с ожирением и обследованных контрольной группы (m±SD)

Показатель, КЭО Ожирение ГСПП МС (п=55) Контрольная Р*

баллы (п=207) смешанного (п=56) группа

генеза (п=67) (п=150)

Тревожность

Школьная 20,8fi±14,39) 22,8±17,4 | 21,2±16,6 | 20,72±11,7| 23,9±15,6 р*=0,808

Р Pi_,=0,058, р2_к=0,65, p3_t=0,29, Р4-к=0,17

Самооценочная 15,77±7,95| 16,34±7,9 | 15,4±7,22 | 15.5±7,6 | 15,8±6,6 р*=0, 92

Р Pi—«=0,94, Р2_*=0,62, рз_=0,71, р+_к=0,805

Межличностная 17,16±9,17| 16,1±8,9 | 16,08±8,99 | 17,8±8,4 | 42.9±15,3 р*=0,62

Р р,_<0,0001, р2_к<0,0001, р,_<0,0001, P4-«<0.0001

Общая 36,6±18,9| 37,26±22,57 | 39,3±18,9 | 34,2±18.2 | 21,4±13.3 р*-0,59

Р* р,_<0,0001, р2_<0,0001, Рз _к<0,0001, Pí-K<0,0001

Уровень депрессии

Шкала CDI 32,8±15,07| 30,9±10,6 | 30,7±13,4 |30,45±13,1| 23,16*11,16 р*=0,52

Р* р,_<0,0001, р2_<0,0001,р3-«<0,0001, P4_s<0,0001

Шкала Бека 28,54±12,2| 29,3±U,7 | 26,7±10Д | 28,1+11,7 | 22,14±4,52 р*=0,71

Р* р,_<0,0001, р2_<0,0001, р3_<0,0001,p^<0,0001

Примечание, р* — Достоверность различий между группами по (-тесту, р — достоверность различий при сравнении основной группы с контролем по ¡-тесту: Р1-„— больных КЭО с контролем, - пациентов с ожирением смешанного генеза с контролем, рз—,_ — больных ГСПП с контролем, р^ — пациентов с МС с контролем.

Формирование патологических типов ПП связано с нарушением мотиваци-онной системы и эмоционально-личностными особенностями индивидуума. Однако на практике редко учитывают типологию нарушений ПП, эмоционально-личностных и психовегетативных расстройств пациентов в детском, подростковом возрастах, что затрудняет лечение ожирения у больных зрелого возраста. По данным опросника БЕВр, у больных ожирением различного генеза достоверно чаще диагностировался экстернальный ТПП (46,3 %). Эмоциогенный ТПП чаще регистрировался (27,1 %) у пациентов с ожирением без ИР, средние показатели (3,6±0,23) превышали аналогичные данные больных с ИР (2,95±0,5б) и детей из группы контроля (1,98±0,25). Ограничительное ПП отмечалось у пациентов с ожирением конституционального генеза и у 23,6 % пациентов с МС, с небольшим стажем заболевания. Диагностически значимыми психологическими факторами, способствующими увеличению показателей эмоциогенного ТПП, являлись личностные характеристики пациентов, определяемые факторами А, С, Н, I, Оз. и выраженность ситуационной, личностной тревожности.

Нарушение ПП рассматривается как дезадаптивиый способ разрешения эмоционального дискомфорта. Вкусовые качества пищи использовались как фактор (аддикт) снятия внутреннего эмоционального напряжения, ухода от реальности у пациентов с ожирением. В ситуации семейных стереотипов культа еды при недостатке положительных эмоций прием пищи является компенсаторным способом нормализации эмоционального фона, варианта адаптации при неблагоприятных социальных условиях или психическом неблагополучии. Гипералимента-ция расценивается как неполноценная форма психоэмоциональной адаптации, способствующая усугублению течения ожирения и выступающая как предиктор фордшровашя пищевой адаикции, замыкая патологический «порочный круг». Аддикция к еде - промежуточноем звено между химическими и нехимическими зависимостями, когда пища использовалась в виде адциктивного агента, позволяющего устраниться от субьекгивной реальности. Гцпералиментация, наслаиваясь на конституциональную предрасположенность, приводила к обменно-метаболическим и психическим дисфункциям, что способствовало возникновению вторичных соматических нарушений.

Анализ литературных данных показывает различие взглядов исследователей на взаимоотношения форм ПП. Бесспорна взаимосвязь личностных нарушений и расстройств приёма пищи. СД 1 типа и ожирение различного генеза на ранних стадиях развития в детском и подростковом возрастах сопровождаются развитием психопатологического симптомокомплекса, который проявляется психоэмоциональными нарушениями, дисгармоничными ТОБ, тревожно-депрессивными симптомами. Выявленный симптомокомплекс является не только коморбидным по отношению к основному заболеванию, усугубляя тяжесть течения, прогноз патологического процесса, определяя стратегию реабилитационных мероприятий, но и может рассматриваться как фактор формирования невротических расстройств в зрелом возрасте. Избыточная тревожность, как первый и облигатный признак дистресса, играет важную роль в формировании начальных проявлений психовегетативного синдрома.

Анализ КЖ у пациентов с СД 1 тина и ожирением различного генеза. Следующим этапом пыла оценка показателей КЖ с помощью стандартизированного опросника БР-Зб. В работе подтверждена точка зрения российских и зарубежных исследователей (Новик А. А., Ионова Т. И., 2007; Кайнд П., 2008), которые считают, что при хроническом заболевании показатели КЖ снижаются. Показатели общего уровня КЖ в сравнительном аспекте с контрольной группой снижались у детей и подростков, больных СД. Не только в основной группе регистрировалось снижение составляющих КЖ, но и у большинства здоровых сверстников показатели опросника БР-Зб не достигали среднепопуляционных значений, что определяло влияние на КЖ других факторов, хроме наличия заболевания. Выявлены достоверные отличия показателей шкалы «Боль» у детей с СД 1 типа (80,26±21,48) от группы контроля (86,82±16,37) (р=0,044), что демонстрировало выраженную роль субъективных болевых ощущений пациентов в ограничении их деятельности за последнее время.

Результаты, представленные в таблице 11, свидетельствуют об отсутствии достоверной разницы ответов респондентов основной группы по большинству параметров общей выборки с контрольной группой, но при этом зарегистриро-

nano достоверное снижение суммарного показателя КЖ «Физическое функционирование» у больных СД 1 типа детей и подростков в сравнении со сверстниками группы контроля (р=0,039, р=0,001). Выраженные отличия показателей у детей основной группы (39,8±0,22) по сравнению с контролем (45,8±8,8,69) (р<0,0001) регистрировались по шкале «Суммарный психологический компонент здоровья».

Таблица 11 Сравнительная оценка показателей КЖ пациентов с СД и обследованных детей и подростков контрольной группы (m±SD)

Параметр КЖ Дети с СД 1 типа (п=113) Дети контрольной группы (п=57) Подростки с СД (п=87) Подростки контрольной группы (п=88) Достоверность

PF 87,56±14,56 87,36±14,4 83,24±17,9 89,бб±13,28 р*=0,063

Р=0,93 р=0,007

RP 71,95±34,2б | 71,05±34,32 73,75±31,03 | 70,22±36,9 р*=0,701

Р=0,87 р=0,49

ВР 80,26±21,48 | 86,82±16,37 82,11 ±20,55 | 82,41±17,29 р*=0,53

Р=0,044 р=0,91

GH 55,25±19,9 | 58,77±19,53 56,08*20,8 | 52,53*19,74 р*=0,53

р=0,27 р=0,24

VT 64,43±20,56 | 70.17±18,49 67,62±20,9 | 65,5±20,1 р*=0,28

р=0,07 р=0,49

SF 74,98±18,35 | 81,14±17,37 75,05±16,72 | 75,42*19,25 р*=0,97

р=0,0037 р-0,89

RE 60,89±38,58 | 59,64±38,18 65,13±34,44 | 58,8±41,1 р*=0,42

р=0,84 р=0,27

MN 68,60±16,63 | 68,14±15,47 66,52*16,44 | 68,76±1б,6 р*=0,38

р=0,86 р=0,37

PHs 52,81±5,36 | 54,62±5,38 52,72*4,66 | 55,19±5,28 р*=0,9

р=0,039 р=0,001

MHs 39,8±0,22 | 45,8±8,8,69 42,05±10,01 | 44,53*9,7 р*=0,106

р<0,0001 р=0,102

Примечание, р - Достоверность различий между детьми и подростками основной и контрольной групп по I-тесту, р* - между детьми и подростками основной группы, PF - физическая активность, ЛР - роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности, ВР - боль, йН - общее здоровье, УТ - жизнеспособность, - социальная активность, НЕ — роль эмоциональных ограничений в жизнедеятельности, МУ - психическое здоровье, РНя - физический компонент здоровья, МНй - суммарный психологический компонент здоровья.

В большинстве публикаций (Новикова И. А. и др., 2007; ЭрПкег В., 2006) по изучению КЖ не было выявлено тендерных отличий, тогда как нами получены данные, что наибольшие изменения характерны для лиц мужского пола. Достоверно значимые отличия по полу были отмечены по шкале «Физическая активность», которые в большей степени были выражены у мальчиков с СД 1 типа (83,55±17,88) по сравнению с мальчиками контрольной группы (89,06±11,65) (р=0,029) и по шкале «Суммарный психологический компонент

здоровья». Мальчики испытывали более значимые ограничения в повседневной деятельности и связанной с ней физической нагрузкой, чем лица женского пола.

В исследовании взрослой популяции пациентов с СД I и 2 типов (Алуги-швили 3. 3. и др., 2005) было отмечено, что показатели КЖ, также как характеристики картины заболевания, изменяются во времени в зависимости от состояния больного и компенсации патологического процесса. Полученные нами данные свидетельствуют об отсутствии влияния уровня компенсации углеводного обмена на показатели КЖ (рис. 4).

Рис. 4. Показатели КЖу больных СД 1 типа в зависимости от степени компенсации углеводного обмена

Примечание. НЬА]С - гликированный гемоглобин, физическая активность, ЯР — роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности, ВР - боль, йН - общее здоровье. УТ- жизнеспособность, ЯР - социальная активность, ЯЕ - роль эмоциональных ограничений в жизнедеятельности, МЛ' - психическое здоровье, РНя - физический компонент здоровья, МНй - суммарный психологический компонент здоровья.

Большинство параметров КЖ не имели достоверной разницы значений у больных с различным уровнем НвА1с. С увеличением НвА)с отмечалось снижение прямых показателей: «Физическая активность», «Общее здоровье», «Жизнеспособность», «Социальная активность», «Психическое здоровье» и повышение обратного показателя «Болевые ощущения», т. е. увеличивалась психоэмоциональная негативная реакция на болевые ощущения и инъекции инсулина, а также уменьшение обратного показателя «Рот эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности» до 38,5±1,23 балла (р<0,001), которое интерпретировалось как безразличие и равнодушие к состоянию здоровья. С ухудшением компенсации у больных уменьшался показатель «Сравнение самочувствия по сравнению с предыдущим годом». Величина критерия стабильности - 50 %, у больных СД 1 типа данный показатель снижен, свидетельствуя об ухудшении общего состояния в динамике.

Проведенное исследование зависимости показателей КЖ от длительности течения СД 1 типа свидетельствовало о том, что КЖ пациентов имело тенденцию к снижению, наибольшие отличия отмечались по показателям шкалы «Жизнеспособность». При непродолжительном течении заболевания результаты составляли 78,88±7,4, с увеличением стажа значения шкалы достоверно снижались до 61,83±22,91 (р=0,011, р=0,026). Уровень достоверности был дос-

тигнут при сравнении показателей шкалы «Общая жизнеспособность» у пациентов с длительностью патологии более 5 лет (р=0,04), что доказывало влияние стажа заболевания па КЖ больных.

На КЖ оказывали значимое влияние эмоциональные нарушения, которые определялись шкалами «Роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности» при длительности до 1 года (77,77±37,2б), а при увеличении стажа (56,26±36,73) (р=0,043) и «Суммарный показатель психологического компонента», который имел значения при небольшой продолжительности 40,93±5,88, уменьшаясь до 38,74±9,52 (р<0,0001). В группе больных с сосудистыми осложнениями в сравнении с группой пациентов с СД 1 типа без осложнений была обнаружена достоверная обратная связь между наличием сосудистых осложнений и уровнем шкалы «Социальное функционирование» (г=-0,33, р<0,05), а также достоверная прямая связь между степенью выраженности осложнений и показателями шкал УТ, МНэ (г=0,28, г=0,26, р=0,001).

Проведенные в России работы по оценке КЖ детей, подростков с СД 1 типа носят немногочисленный характер, касаются отдельных составляющих, не дают характеристику КЖ в зависимости от психологических особенностей пациентов и типа реагирования на заболевание. В проведенном нами исследовании была доказана роль указанных факторов, которые в большей степени определяли уровень КЖ, чем наличие соматической патологии. При оценке корреляции между показателями КЖ и социально-психологическими факторами значимая связь получена между уровнем депрессии и всеми показателями КЖ, кроме шкалы «Боль» (коэффициенты корелляции от г=-1,26 до г=-0,51, р=0,0038). Выявлена достоверная взаимосвязь между показателями тревожности пациентов и КЖ по 5 (РР, ЯР, УТ, БР, МН) из 8 шкал и обратная корреляция средней силы между выраженностью общей тревожности и составляющими КЖ «Жизнеспособность» и «Социальное функционирование» (г=-0,39, г=-0,3) (р=0,05). Установлена достоверная обратная связь между возрастом пациентов и показателями шкал «Физическая активность» (г=-0,29,р=0,004) и «Жизнеспособность» (г=-0,28, р=0,003). Анализ показателей КЖ выявил зависимость отдельных компонентов, выраженность которых зависит от ТОБ. К таким факторам отнесены гармоничный ТОБ, определяющий высокий уровень показателей шкалы «Общее здоровье» (93,09±10,25) (р=0,049), и ипохондрический ТОБ, влияющий на снижение значений шкалы «Социальное функционирование» (8Б) 67,7±20,18 (р=0,0И). Наличие ипохондрического ТОБ способствует снижению показателей шкал «Ролевое функционирование» и «Социальное функционирование» (52,27±34,3, р=0,03; 74,55±17,7, р=0,012), достоверно значимые взаимосвязи выявлены с суммарной психологической составляющей, которая определяла социальную адаптацию пациента в обществе (40,4±9,6, р=0,03). Обессивно-фобический ТОБ способствовал снижению показателя шкалы «Общее здоровье» (53,58±19,22, р=0,04). Высокий уровень сенситивности приводил к снижению показателей шкалы «Роль эмоциональных нарушении в ограничении жизнедеятельности» (35,4±22,6, р=0,001). При оценке корреляций между КЖ и социально-психологическими факторами получена связь между уровнем депрессии и показателями КЖ, кроме показателя

шкалы «Болевые ощущения», между показателями симптомов тревожности и ЮК по 5 шкалам (РИ, ИР, УТ, ББ, МН).

Анализ полученных данных свидетельствует, что СД 1 тина приводит к ограничениям во всех составляющих (физической, психической, социальной) нормальной жизни человека. Однако наибольшее влияние на КЖ оказывают психоэмоциональные особенности больных. Факторами, достоверно снижающими КЖ пациентов с СД 1 типа, являлись режимы инсулинотерапии, выраженность тревожно-депрессивных симптомов и ТОБ.

Для того чтобы выяснить, насколько специфичны изменения КЖ у больных СД 1 типа, было проведено аналогичное исследование у пациентов с ожирением различного генеза. Было отмечено снижение большинства показателей КЖ по сравнению с группой контроля, исключение составила шкала «Социальное функционирование», определяющая субъективную оценку респондентом уровня взаимоотношений с друзьями, родственниками, коллегами. Пациенты независимо от генеза заболевания - ожирение смешанного геиеза (р<0,15), ГСПП (р=0,22), МС (р=0,23) - не имели отличий от контрольной группы, кроме больных КЭО (р=0,0001), у которых регистрировались достоверные отличия от группы контроля.

С увеличением длительности патологического процесса отмечалась тенденция к снижению всех показателей КЖ, что согласуется с данными зарубежных коллег (Ьаггег Б. е1 а1., 2003). Наибольшие достоверно значимые отличия получены по шкалам РБ, МН и УГ, по другим показателям достоверно значимых отличий не выявлено. Стойкое снижение показателей шкалы «Жизнеспособность» рассматривалось как фактор риска развития депрессивных состояний, который, по данным литературы (Бессесен Д. Г. и др., 2004), является частым спутником хронического заболевания. Косвенно это подтверждает и низкая субъективная оценка больными состояния своего психического здоровья.

При изучении зависимости критериев КЖ и степени ожирения не отмечено достоверных отличий по большинству шкал. Значимые отличия выявлены по МН между пациентами с КЭО и ожирением смешанного генеза в сравнении с больными МС. Несмотря на отсутствие достоверных отличий, прослеживалась общая негативная тенденция ухудшения КЖ пациентов по сравнению с контролем. Получены данные о положительной корреляционной связи фактора С (эмоциональная устойчивость) со шкалами «Роль эмоциональных нарушений в ограничении жизнедеятельности», «Сравнение самочувствия по сравнению с предыдущим годом», фактором <33 (степень самоконтроля) и шкалой «Жизнеспособность». Интерпретация данных свидетельствует о влиянии психологических особенностей личности, определяющих степень самоконтроля и выполнение рекомендаций по соблюдению диеты и контролю массы тела. Анализ данных КЖ и ТОБ позволил выявить положительную корреляционную связь между критериями РБ, КР и тревожным ТОБ, шкалой «Жизнеспособность» и ипохондрическим ТОБ, шкалой «Роль эмоциональных нарушений в ограничении жизнедеятельности» и обсессивно-фобическим ТОБ, шкалой «Физическое функционирование» и сенситивным ТОБ. Полученные результаты частично сопоставимы с данными М. Сагаи1е1 сЧ а1. (2007), однако не учитывающими влияния личностных особенностей пациентов на показатели КЖ и ТОБ. Не выявлено

статистически значимых различий между показателями КЖ по всем шкалам опросника БР-Зб в группах больных ожирением мужского и женского пола.

Установлено, что КЖ у детей и подростков при ожирении и СД 1 типа снижалось. Основным фактором, определяющим КЖ при СД 1 типа, являлся психологический компонент здоровья, и в меньшей степени - соматический, тогда как при ожирении на КЖ в равной степени влияли соматический и психологический компоненты. Полученные данные позволили определить основные «мишени» для проведения коррекции и являлись дополнительным аргументом, свидетельствующим о необходимости использования показателей КЖ в качестве критерия эффективности терапевтических вмешательств.

Оценка эффективности реабилитации пациентов с СД 1 типа. В современной ситуации проблема реабилитации многими авторами рассматривается как важнейшая. На заключительном этапе была проанализирована эффективность реабилитационных мероприятий пациентов с СД 1 типа, ожирением различного генеза у детей и подростков, молодых людей с учетом выраженности психологического реабилитационного потенциала (ПРП), определяющего возможности интеграции и социализации больных в обществе (рис. 6). Определение уровня ПРП имело прогностическую ценность, позволяя определить прогноз течения и прогрессирования симптомов заболевания пациентов с СД

: 1 ¡сн * «.;/<■(! И'«К» ПО осопетфе:!^.^!!'!^»^ м; Тин воспитания » сшье -1

Психологический реабилитационный потенциал

11|.||>.1|М.1|||1Н"! Ь |К 11ГННШОИ

Рис. 5. Основные компоненты, составляющие психологический реабилитационный потенциал личности пациента с хроническим эндокринным заболеванием

Для интегральной оценки уровня ПРП, который способствует достижению компенсации патологического процесса и повышению КЖ, были разработаны прогностические критерии, в основе которых лежат разные комбинации и сочетания компонентов ПРП, имеющих определенную степень выраженности нарушений, и выделены 3 степени нарушений ПРП: легкая, умеренная, выраженная.

В исследовании была использована модель интегрированной медицины (Козырев В. Н., 2000), подразумевающая осуществление медицинской помощи при психосоматических расстройствах в рамках так называемой взаимодействующей психиатрии, направленной на личность пациента и его социальное окружение, с целью отказа от социально неприемлемых стратегий в поведении и закрепления одобряемых социумом, развития творческой активности с помощью методов, ориентированных на построение концепции будущего, которая адекватна личностным особенностям, стратегии и тактике осуществления жизненных планов и самореализации.

В рамках комплексной программы реабилитации предполагалось сотрудничество эндокринолога, педиатра или врача общей практики, психиатра-консультанта, психолога, социальных работников (рис. 6).

Программ« реиГш.ип ащш нацистов с хронической тлокрнппин на голос «ен

/ N

/ Медицинский блок Эндокринолог, педиатр, врач общей гтраитпси. Клинико-лабораторное обследование. Занятия в «Школе диабета», «Школе коррекции веса», коррекция медикаментозной терапии. Индивидуальные к он су ль-

\

тации пациентов

у

Психологический блок Психолог, врач-психиатр. Психологическое и клинико-пс их о гтатоло пшсс кое обсле-^—\ доканис. Групповые гренкн-_а ги. индивидуальные консультации с использованием когнитивно-поведенческой, телесно-ориентированной, Ч^рттерапии у

{ Социальный блок Врачи МСЭК, социальные работники, педагоги, родители. Составление индивидуальной программы рсабпли-тации, организация санатор-но-куроргного лечения, проведение культурно-массовых и общественных \мепош>иятий ---У

Мониторировапие показателен детей и подростков с эндокринной патологией

Рис. 6. Структура психосоциальной реабилитации больных с СД1 типа и ожирением

В результате регрессионного анализа было установлено, что предикторами, способствующими достижению адекватного контроля, являются: тип отношения к болезни, особенности воспитания в семье и психологические личностные характеристики пациентов, позволяя выделить критерии эффективности проводимых мероприятий.

В качестве критериев оценки клинической эффективности у больных СД 1 типа был использован основной критерий компенсации НвА1с, психологические аспекты оценивались тестами оценки тревожно-депрессивных состояний, динамика типа реагирования на заболевание - с применением ЛОБИ, интегральные показатели КЖ - с помощью метода «затраты - полезность» (утилитарность) с расчетом критерия <ЗАЬУ.

Ежегодный мониторинг критериев эффективности выявил положительную динамику результатов в группе пациентов, получающих комплексную программу реабилитации. Значимые различия между группами были достигнуты через 4 года мониторинга. При проведении сравнительного анализа внутри-групповых значений в 1-й группе отмечена достоверная положительная динамика через 2 года от начала комплексного метода лечения с 2007 по 2009 г.

р = -0.2333Х + 8.8064 Я! = 0.729 р=0.014

2 3 4 5 6 7 годы наблюдения

у = -О.С206Х + 8.2571 к-' = -юза р=0.6

5 5 7

годы наблюдения

Рис.

а) б)

7. Динамика изменений НеА1с в группах больных СД 1 типа

Показатели уровня НвА1е свидетельствовали о достоверной положительной динамике показателей НвА1с у пациентов 1-й группы (рис. 7а). Во 2-й группе (рис. 76) достоверных отличий показателей НвА1с не достигнуто, хотя линия тренда имела положительную динамику показателя компенсации углеводного обмена. Наряду с улучшением клинико-метаболического статуса была отмечена положительная динамика уровней ЛТ и РТ. У пациентов 1-й группы были достигнуты достоверные различия лишь через 4 года постоянной комплексной терапии: частота выраженной тревоги в 2006 г. - у 44,4 % больных, в 2009 г. -у 14,8 % (¿= 16,04, р<0,0003). РТ имела аналогичную тенденцию, достигая выраженных отличий в 1-й группе лишь в 2009 г. с 22,2 до 20,37 % (х2= 17,03, р=0,0002). Во 2-й группе достоверных отличий не зарегистрировано (ЛТ -р=0,051, РТ - р=0,61). Большинство пациентов находились в состоянии длительной чрезмерной тревожности, определяя необходимость терапевтических интервенций на ранних этапах соматического заболевания и постоянного пси-хокорреционного сопровождения (сокурация).

Таблица 12

Динамика показателей депрессии у пациентов с СД1 типа с 2005 по 2009 г. (m±SD)

Уровень депрессии, баллы 2005 г. | 2006 г. | 2007 г. | 2008 г. | 2009 г.

1-я группа (п=54)

Шкала (СШ) 34,63±16,37| 30,29±12,4 | 31,86±14,2 | 27,12±10,86 | 26,39±10,0

Р* р*=0,019

Р (05-п1 - р f05—Г)6> 0,12 р (05—07) 0,34 Р(05—08)=0,0092 Р(05—О9)=0,0059

Р (0И11 - - Р(06-О7|=0,57 Р(06—071=0,21 Р(06—071=0,16

Р (07—л 1 - - - р (07—08)=0,088 Р(07_08)=0.063

Р (08—п ) - - - - p (os—09 )=0,87

Шкала Бека 25,77±8,03 26,0±9,9 25,28±6,81 25,18±6,79 24,38±7,5

Р* р*=0,85

Шкала СБ1 2-я группа (п=50)

35,79±15,14| 38,36±17,5 | 30,№13,72 | 38,51±14.1 | 39,39±13,8

Р* р*=0,0048

Р (05 и) - р (05—061=0,44 р (05—О7)=0,057 P(05—(is)=0,09 Pios—о[>)=0,22

Р (06—п) - - Р(06—()7)=0,01 Р(0б-о7)=0,45 Pirn—071=0,75

Р (07—и) - - - р (07-08 )=0,00 03 P((I7—О8)=0,00]

Р (08-п> - - - - р I0S—(S 1=0,61

Шкала Бека 25,02±9,01 26,04±10,73 25,9±6,97 26,69±10,23 33,6±12,6

Р* р*=0,0001

Р (05—и! - Р (05—06) 0,75 Р (05—О?)-0,38 Рго-илв^ЗЦ Р((| 5-091=0,0036

Р (06—п) - - Р(06—07)=0,6 Р(06—071=0,61 p((i6-o7)=0,0019

Р (07—л) - - - р (07—os 1=0,99 р,„7-081=0,0002

Р (0&-П) - - - - Р (08—09 1=0,0002

Р (Ь)1—2 р-0,61 р=0,36 р=0,85 р=0,91 р=0,0009

' Г р (СО!)1—2 PlCDDI—2=0,71 P(CDI)1—2=0,008 P(CDI)1—2-0,52 P(CDI)1-2<0,0001 P(CD1)1— 2<0,0001

Примечание, р * - Достоверность различий в группе по 1-тесту; р — достоверность различий между груплалш при сравнении показателей по годам: Pfos-n> - с 2005 г., Pim-n) - с 2006 г., р<п7—п> - с 2007 г.. pais—,, I - с 200S г.,р *- достоверность различий между группами: р е (sii—2— 1-й и 2-й группами по шкале Бека, р (cbi>i—2 - 1-й и 2-й группами по шкапе CDI.

Были выявлены статистически значимые различия показателей уровня депрессии в 1-й и 2-й группах мальчиков с СД 1 типа на 4-м и 5-м годах катамне-стического наблюдения в 2008—2009 гг. (табл. 12).

У пациентов 1-й группы, получавших комплексную терапию, отмечалась положительная динамика уровня депрессии со снижением показателей до 26,39±Ю,0 балла по шкале CDI, во 2-й группе данный показатель оставался на высоком уровне (39,39-tl3,8 балла). В группе девочек с СД 1 типа не наблюдалось значимых различий в 2005—2008 гг. между показателями 1-й и 2-й групп, в 2009 г. отмечалась достоверная разница значений, которая демонстрировала положительную динамику на фоне терапии в 1-й группе в сравнении со 2-й, в которой отмечены отрицательная динамика и увеличение депрессивной симптоматики. Наибольшие изменения в динамике были выявлены по шкалам «Негативная самооценка» и «Ангедония».

У большинства больных СД 1 типа отмечалась смешанная тревожно-депрессивная симптоматика. У пациентов 2-й группы выявлено преобладание депрессивных симптомов с отрицательной динамикой в катамнезе, что подтверждало точку зрения отечественных и зарубежных авторов, которые рассматривали тревожность как состояние, хронологически предшествующее развитию депрессивных расстройств (Цивилько М. А., 2002; Погосова Г. В., 2007; Lustman Р. et. al., 2000).

Получены достоверные отличия, подтверждающие более выраженные психоэмоциональные нарушения, в том числе частоту тревожных и депрессивных симптомов у лиц мужского пола, что согласуется с данными М. A. van Tilburg, С. С. McCaskill et al. (2005), но противоречит мнению Р. Lustman et al. (2004), которые считают, что в молодом возрасте тревожно-депрессивные состояния чаще встречаются у девушек.

Дополнительным критерием, подтверждающим положительную динамику тревожно-депрессивных состояний у больных 1-й группы, были результаты лабораторного исследования уровня серотонина в крови, показатели которого достоверно повышались (р=0,0028) через 3 года после начала эксперимента, во 2-й группе показатели имели тенденцию к снижению (р=0,003) (рис. 8).

ZOOSг 2006f 2007 г 2008г 2009г

Рис. 8. Показатели серотонина у больных СД 1 типа в динамике с 2005 по 2009 г.

Психопатологические проявления соматизированных симптомокомплексов с тревожными и депрессивными нарушениями, способствующими развитию коморбидных состояний и формированию нозогений, определялись отношением пациента к заболеванию, в связи с этим эффективность мероприятий была оце-

нена с использованием опросника ЛОБИ. Полученные данные свидетельствовали о достоверно значимой положительной динамике и трансформации типа отношения к болезни за короткие сроки (рис. 9). При комплексной терапии увеличивалось количество больных, имеющих гармоничный ТОБ, при значимом уменьшении пациентов с тревожным ТОБ. Быстрая динамика изменений ТОБ, возможно, определялась резервами психологической защиты у детей и подростков. Данное предположение подтверждается публикациями И. А. Новиковой и др. (1999), Е. С. Боярской (2006) о том, что гармоничный ТОБ у подростков с СД 1 типа сопровождался большим набором механизмов психологической защиты, позволяющим адаптироваться к условиям социальной среды. Изменения ТОБ находились во взаимосвязи с показателями КЖ пациентов. Ежегодный мониторинг показал, что пациенты как 1-й, так и 2-й групп не достигали среднепо-пуляционных значений.

Абсолютные показатели КЖ больных 1 -й группы имели тенденцию к увеличению по шкалам: РР (69,03±22,8, 70,19±20,4, 76,98±20,5), ЛР (33,65±39,25, 43,62±41,7, 48,58±41,7), ВР (56,8±26,9, 54,7±26,3, 61,05±26,6), йН (46,3±14,64, 2,8±15,8, 48,2±16,09), ЭР (63,9±22,3, 68,3±23,6, 71,46±24,19), но не достигали достоверно значимых значений (р=0,122, р=0,16, р=0,46, р=0,20. р=0,25).

Отмечался рост показателей в течение 5-летнего катамнеза по шкале ГШ, оказывающей влияние на эмоциональную составляющую КЖ (р=0,048), по сравнению со 2-й группой (р=0,017) и шкалы РР, обладающей чувствительностью по отношению к ролевому функционированию респондента, при этом во 2-й группе отмечена тенденция к снижению данного показателя (р=0,003). Положительные результаты были получены после длительного периода реабилитационных мероприятий через 3 года от начала терапии (рис. 9).

| ' щ Паранойяльный . ! о

I Ш' ■ -т°1 ' ИN92 группа Ш№1/рупгга

I ~ АнОЗОГНОЗЙЧССКИЙ ДЯ1ТОМ-А £

: >01

; Эгоцентрический "»"т 2

I К ...III.................и .6

я Обоссивно-фобический ■ 6.9

I о Аплтичсский ....... .. то

к -'

& _ -Р» г г

■ 2 Ипохондрическии .яв» гл з.й.6

I £ _ ^дщщцщши.! .- , — »4.2

г Гармоничный ......-...................................—" 46.2

I : .. .-.". ' ■ - ■ ■ ........................■....................... 1............ " ~ т .™-- - : :

I О ю 20 30 40 50

Рис. 9. Распределение типов отношения к болезниу пациентов с СД 1 типа в катамнезе

Анализ взаимосвязи с ТОБ показал достоверную положительную взаимосвязь умеренной выраженности значений шкалы БР и гармоничного ТОБ (г=0,31, р=0,003). Таким образом, тип отношения к болезни влиял на все компоненты КЖ пациентов с СД 1 типа. Полученные данные сопоставимы с результатами исследований М. Ь. Маиая е! а1. (2009), считающими, что основной «мишенью» психотерапевтического воздействия должен быть ТОБ, который приводит к улучшению показателей КЖ больных.

Любая терапевтическая интервенция должна быть экономически обоснованной. В связи с тем, что динамику психологических параметров трудно оценить

финансовыми критериями, проведен анализ с учетом утилитарного критерия (полезности), отражающего изменения продолжительности жизни и ее качества. Сравнительный анализ показал достоверные различия показателей больных 1-й и 2-й групп. В 1-й группе с высокой степенью достоверности отмечены различия при сопоставлении значений рейтинговой шкалы в динамике показателя ОЛЬУ в течение 5 лет мониторинга пациентов с СД 1 типа (табл. 13).

Таблица 13

Динамика показателя QALYy пациентов с СД 1 типа с 2005 по 2009 г. (m±SD)

Группа наблюдения OALY

2005 г. 2006 г. 2007 г. 2008 г. 2009 г.

1-я (п=54) 41,38±17,32 49,29±19,05 48,92±20,74 55,74±21,98 73,18x23,77

Р* р*с0,0001

Р P0í_06= 0,026 Pos—07=0,042 pos_os=0,0003 Pos- оо<0,0001 Рой—от= 0,92 Р06—08=0,106 роь_да<0,0001 Ро7—0S- 0,1 Ро7_о9<0,0001 Ро«—ю=0,0001

2-я (п=54) 43,93±17.0 42,3±21,53 41,91±21,56 46,53±20,51 42,67±15,99

Р* р *=0,77

Р* р#1_2=0,45 | р# 1—2=0,08 | 2=0,09 | p#i—2=0.03 |р#,_2<0,0001

Примечание, р —Достоверность различий в 1-й группе по годим, р * — достоверность различий в группе по АИО\'А; р* - достоверность различий по годам между 1-й и 2-й группами по 1-тссту.

За 5-летний период реабилитации больные, получавшие комплексное лечение, в 1 -й группе приобретали 1,5 {^АЬУ, т. е. качественно прожитых лет жизни, во 2-й группе динамики <ЗАЬУ не отмечено. Полученные результаты отражали значимость проводимых мероприятий, способствуя увеличению продолжительности жизни и улучшению социальной адаптации больных СД 1 типа.

Анализ частоты госпитализаций свидетельствует о том, что больные 2-й группы значительно чаще пациентов 1-й группы обращались за экстренной медицинской помощью, при этом финансовые затраты на госпитализации в период наблюдения постоянно увеличивались. Полученные данные подтверждают экономическую обоснованность проводимой реабилитации.

Анализ эффективности комплексной реабилитации детей и подростков с ожирением различного генеза. Не менее важной задачей была оценка эффективности комплексной программы реабилитации при ожирении. Длительное мониторирование пациентов с элементами психологической коррекции оказалось эффективным, но в значительно меньшей степени, чем при СД, что согласуется с мнением многочисленных авторов (Строев Ю. И. и др., 2007; Семке В. Я. и др., 2008; Петеркова В. А. и др., 2009; Вознесенская Т. Г., 2009; ХттеХ Р. и а1., 2007; \Vadden Т. А. ^ а!., 2007), которые считают, что ожирение относится к заболеваниям, при котором лечение обладает недостаточной, а в некоторых случаях низкой эффективностью с отсутствием четких путей оптимизации реабилитационного направления на этапе первичного звена здравоохранения. Изменения клинических показателей, основным из которых являлся ИМТ, были незначительными (табл. 14).

Таблица 14 Динамика ИМТу пациентов с избыточной массой тела (tniSD)

Группа 2005 г. 2006 г. 2007 г. 2008 г. 2009 г.

1-я (п=48) 29,9±4,7 29,3±2,6 29,4±5,05 29,25±4,8 29,04±4,3

Р р=0,91

2-я (п=40) 29,8±3.8 30,02±4,2 30,1±5,0 31,6±4,6 31,6±4,6

Р р=0,35

Р* Р*=0,55 р*=0,61 р*=0,15 р*=0,26 р*=0,009

Примечание, р - Достоверность различий в группе в динамике по годам по г-тесту; р* - достоверность между группами по ¡-тесту.

Несмотря на недостаточную динамику ИМТ, отмечались изменения метаболических показателей, о чем свидетельствовали результаты лабораторных исследований. Значения лептина и адипонектина в 1-й группе имели положительную динамику снижения, которая достигла достоверных значений в 2009 г., во 2-й группе была отмечена отрицательная динамика (табл. 15).

Таблица 15

Динамика уровня лептина, адипонектина в катамнезе (2005—2009 гг.)

3' детей и подростков с ожирением различного гепеза (т±£Д)

Показатель

1-я группа(п=48) 2-я группа (п=48)

2005 г. 2007 г. 2009 г. 2005 г. 2007 г. 2009 г.

Леитин,(нг/мл) 8,92±6,11 8,13±4,55 7,08±3,44 8,38±4,65 8,42±3,54 10,11±7.32

Р* р*=0,026, р(05И07)<0,0001 ргимю)<0,0001,р,о7мто=0,0001 р*=0,003, p(oíMo7)<0,000] Р(05К09)<0,0001, р(07И09,<0,0001

Р р=0,031, Pno5V2(05)<0,0001; Рко7)-2(оц=0,0001; p„„,w,„„=0,0092

Адипонектин (нг/мл) 9,18±3,93 9,43±4,05 10,12±3,54 9,14±4,09 8,53±3,54 8,83±3,61

р* р*=0,001,р(05Мо7)<0,0001 p(WM(W<0,0001, р((ПМт)=0,0002 р*=0,073

р р=0,0024, р 11 П51-2(05>=0,056; рщпуадИДОЗ; р1(о<,идаи<0,0001

Примечание, р* - Достоверность значений в группе по ANO VA: Pfosno?) — 2005 и 2007 гг.; P(os)-(t>9•> - 2005 и 2009 гг.; ртнт) - 2007 и 2009 гг.; р - достоверность значений при сравнении показателей между группами в динамике по t-mecmy.

Уменьшились проявления ИР, определяемые по индексам НОМА и Саго. Показатели С-пептида, ИРИ не имели значимых отличий при та сравнении в динамике. Кроме положительной клинико-гормональной динамики у пациентов были отмечены изменения со стороны психического статуса, о чем свидетельствовали результаты тестирования.

Выраженность симптомов тревожности у пациентов с избыточной массой тела динамически изменялась. На I этапе реабилитации не наблюдалось достоверных отличий значений JIT и РТ у пациентов обеих групп (р=0,78). Положительная динамика РТ была отмечена лишь через 2 года комплексной терапии. Большинство пациентов сохраняли умеренно выраженный уровень тревоги без достоверных изменений с 2005 по 2009 г. (%2=8,45, р=0,45; х2=9,12. х2=П,63, 38

р=0,065, х=\Ъ,Ъ2, р-0,89, -/^6,54, р=0,076), высокие значения JIT уменьшились через год от начала лечения (х2=14,93, р=0,027), выраженной динамики умеренной и слабой тревоги не регистрировалось (%2=4,45, р=0,36, '¿=1,54, р=0,77), но уменьшилось количество больных в 1-й группе с высоким уровнем тревоги (х2=7,63, р=0,02).

Тестирование пациентов с ожирением с помощью шкал CDI н Бека продемонстрировало отсутствие выраженных достоверных изменений с 2005 по 2007 г. Положительная динамика, подтверждающая эффективность кор-рекционных мероприятий, с достоверно значимыми показателями была зарегистрирована в 2008 г. по шкале CDI (28,8±12,01, р=0,029) с сохранением тенденции в 2009 г. (25,4±13,2). Противоположная динамика отмечена во 2-й группе наблюдения, в которой регистрировалось нарастание выраженности тревожно-депрессивных симптомов. У больных с избытком массы тела в период инициации снижения массы было зафиксировано снижение уровня депрессивного состояния по шкале Бека с 25,5±7,37 до 23,65±6,7 (р=0,02), а затем выраженное повышение данного показателя с усугублением симптоматики и увеличением показателей до 31,2±14,4 и 31,0±13,5 (р=0,003; р=0,017). Показатели шкалы CDI во 2-й группе не имели достоверных отличий за весь период наблюдения, сохраняя высокие значения общего показателя депрессии с выраженным изменением по отдельным составляющим: факторам Д (ангедония) (р=0,026) и Е (негативная самооценка) (р=0,003).

Анализ данных опросника DEBQ по оценке ТПП показал положительные результаты у больных с эмоцногенным "ГПП, снижение напряженности по отношению к пищевым стимулам было отмечено через 12 месяцев от начала терапии с 2,7±0,23 до 2,2±0,96 (р=0,049), в дальнейшем наметилась тенденция к повышению данного показателя, свидетельствуя о снижении эффективности проводимых мероприятий - 2,95±0,56 (р=0,006). Более устойчивые отличия регистрировались через 3 года терапии (р<0,0001), сохраняясь на протяжении дальнейшего мониторинга. В 1-й группе показатели ограничительного ТПП снизились с 2,82±0,35 до 2,01±0,56 (р=0,001). Экстернальный ТПП зарегистрирован у пациентов с ожирением 1-й и 2-й групп.

Основным критерием достижения высокого уровня приверженности к выполнению врачебных рекомендаций является ТОБ. Контрольное тестирование пациентов с избыточной массой тела показало увеличение количества больных с гармоничным ТОБ (£2=]7,62, р<0,0001), тогда как показатели тревожного (р=0,001), ипохондрического (р=0,002), обсессивно-фобического (р=0,003), сенситивного (р=0,03), анозогнозического (р=0,024) ТОБ уменьшились.

Обязательным критерием оценки эффективности реабилитационных мероприятий являлась оценка динамики КЖ больных. Результаты, полученные по опроснику SF-36, показали, что в 1-й группе после терапии, направленной на изменение пищевых стратегий и коррекцию пищевой аддикции, наметилась положительная динамика показателей КЖ по шкалам GH - с 40,8±14,4 до 45,5±13,4 балла (р=0,03) и MHs - с 38,2±10,7 до 42,1±15,6 балла (р=0,032), остальные показатели КЖ не имели достоверных различий как внутри группы, так и при сравнении значений в динамике между группами. Наиболее значимые отличия между группами были получены при определении QALY (табл. 16).

Сравнительный анализ показал достоверные различия показателей в 1-й и 2-й группах, достигнутые на III этапе мониторинга в 2008 г., сохраняя полученные результаты в дальнейшем. В 2005 г. не было отличий показателей QA-LY - 47,2±16,1 (р=0,28), в 2009 г. отмечен рост значений рейтинга с 56,6±17,9 до 72,1±12,1 (р<0. 0001). Расчет показателей QALY за 5 лет показал, что при применении комплексной программы реабилитации QALY составил 2,4 качественно прожитых года жизни, что определяет необходимость продолжения работы с данным контингентом больных.

Комплексная программа реабилитации являлась эффективной, способствовала изменению пищевых стратегий, мотиваций пациентов как в отношении массы тела, метаболических нарушений, так и типа отношения к болезни и динамики комплаенса.

Таблица 16 Динамика показателя QAL У у пациентов с ожирением различного генеза с 2005 по 2009 г. (m±SD)

Группа больных Показатель QALY

2005 г. 2006 г. 2007 г. 2008 г. 2009 г.

1-я (if48) 47,2±16,1 48,6±20,23 53,2±21,2 56,6±18,1 72,1±12,1

Р* р*<0,001

Р2005 - р=0,71 р=0,12 р=0,0085 р<0,0001

Р2006 - - р=0,28 р=0,043 р<0,0001

Р20О7 - - - р=0,39 р<0,0001

Р2008 - - - - р<0,0001

2-я (п=40) 43,55±16,03 49,45±19,11 49,15±19,79 52,7±22,24 56,6±17,9

Р* р*=0,015

Р2005 - р=0,13 р=0,16 р=0,06 р=0,0009

Р2006 - - р=0,94 р=0,17 р=0,087

Р2007 - - - р=0,16 р=0,008

P200S - - - - р=0,84

Примечание, р* — Достоверность 'значений в группе по АИОУА; р — достоверность значений при сравнении показателей в динамике по г-тесту.

В результате исследования состояния здоровья пациентов детского, подросткового и юношеского возрастов с СД 1 типа и больных с ожирением различного генеза разработана концепция о важной роли психосоматических взаимосвязей, определяющих, течение, прогноз и стратегию реабилитационных мероприятий на этапах эволюции заболеваний. Установлены закономерности формирования выявленных нарушений, которые зависят от клинических, психологических особенностей личности, типа реагирования на заболевание и выраженности тревожно-депрессивной симптоматики. Комплексная медико-психосоциальная реабилитация, основанная на принципах рациональной и дифференцированной терапии, позволила достичь клинической эффективности не только в соматическом, но и психическом статусе, что в целом оказывало положительное влияние на качество жизни и способствовало улучшению социальной адаптации пациентов с эндокринной патологией.

выводы

1. Распространенность СД 1 типа в 2007 г. составила 78,3, у детей — 61,6, у подростков - 136,4 на 100 тысяч детского и подросткового населения, что в 1,4, 1,7 и 1,1 раза больше по сравнению с 2000 г. Заболеваемость СД 1 типа среди детей Томской области увеличилась с 1987 по 2007 г. в 7,1 раза, а среди подростков с 1997 по 2007 г. - в 2,5 раза, мальчики в возрастной группе до 14 лет болеют в 1,8 раза чаще, чем девочки. Распространенность ожирения среди детей, проживающих в Томске и Томской области, с 2000 по 2007 г. увеличилась в 1,78, в 1,81 раза и составила 7,6 на 100 тысяч детского населения; среди подростков - 6,4 на 100 тысяч детского населения. Среди мальчиков распространенность ожирения увеличилась в 1,72 раза с 2000 по 2007 г., среди девочек роста показателей не отмечено. Дети и подростки, проживающие в городских условиях, страдают ожирением чаще, чем сверстники сельской местности, при этом частота осложненных форм ожирения выше у лиц, проживающих в селе.

2. У детей и подростков с ожирением выявлены дополнительные предикторы развития метаболического синдрома (пгаерлеппшемшг, гипоадипонекти-немия, гипосеротонинемия) и психологические факторы риска нарушений пищевого поведения н развития пищевой аддикции, требующие своевременного проведения превентивных мероприятий, направленных на их коррекцию.

3. Для большинства пациентов с хронической эндокринной патологией (СД 1 типа и ожирение) характерно наличие психосоматических нарушений различной степени выраженности, которые являются коморбидными по отношению к основному патологическому процессу и при отсутствии своевременной коррекции усугубляют тяжесть и течение патологического процесса.

4. Клинико-динамический анализ свидетельствует об общих механизмах формирования психосоматических соотношений как при СД 1 типа, так и при ожирении. У пациентов с указанными заболеваниями выявлены психологические факторы, к которым относятся эмоциональная напряженность, тревожно-депрессивный симптомокомплекс, дисгармоничность внутренней картины болезни, истероидные черты, характерные чаще для подростков, оказывающие влияние на прогнозирование течения заболевания, эффективность проведения терапевтических и реабилитационных мероприятий, направленных ira достижение компенсации углеводного обмена. Выраженность факторов зависит от тяжести и длительности патологического процесса. По мере прогрессирова-ния заболевания уменьшается личностная специфичность, нарастают симптомы ригидности, эмоциональной уплощенности, увеличиваются апатичность и безразличие по отношению к заболеванию, что приводит к низкому уровню проведения самоконтроля и способствует ухудшению прогноза заболевания.

5. Катамнестическое наблюдение пациентов с СД 1 типа и ожирением позволило установить, что симптомокомплекс тревожности при отсутствии психологической коррекции трансформируется в депрессию различной степени выраженности, усугубляя прогноз и тяжесть течения патологического процесса

и является коморбидным по отношению к соматическому заболеванию, которое затрудняет диагностику нарушений со стороны психического статуса.

6. Дисбаланс функциональной полушарной активности, дефицит серотони-нергической системы свидетельствуют об увеличении риска развития депрессивных состояний у больных СД 1 типа в зависимости от давности заболевания и декомпенсации углеводного обмена.

7. Длительная декомпенсация углеводного обмена при СД 1 типа способствует повреждению клеток эндотелия сосудов с развитием сосудистых осложнений и цитомембран клеток мозга, что сопровождается появлением в крови специфических для мозга пептидов, в частности нейроспецифической енолазы, высокий уровень которой увеличивает риск развития энцефалопатии у пациентов с СД 1 типа с формирова1шем психоэндокринного синдрома.

8. Использование инновационных способов введения инсулина приводит к улучшению компенсации углеводного обмена и является независимым фактором, способствующим повышению КЖ больного СД 1 типа.

9. Эффективность лечебно-профилактических мероприятий зависит от особенностей пищевого поведения и типа отношения к болезни. При ожирении признаки дезадаптации связаны с наличием эйфорического, анозогнозического типов реагирования на заболевание. Отношение к заболеванию у пациентов с метаболическим синдромом в большей степени связано с появлением фобий и ипохондрического синдрома. Наиболее частым типом нарушения пищевого поведения, независимо от выраженности инсулинорезистентности, является экстернальный тип пищевого поведения. Наличие эмоциогенного типа пищевого поведения способствует формированию пищевой аддикции, которая определяет тяжесть и течение ожирения у детей и подростков.

10. Показатели КЖ при СД 1 типа в большей степени зависят от психологических факторов, чем от клинико-лабораторных изменений, и имеют тенденцию к снижению при прогрессировании патологического процесса.

11. Оценка КЖ может быть использована как динамический интегральный показатель прогнозирования течения заболеваний, стратификации факторов риска, оптимизации стратегии терапии при проведении реабилитационных программ, а также субъективного отношения пациента к лечению с целью достижения оптимальной адаптации в микросоциуме.

12. Разработанный алгоритм интегративной психосоматической помощи больным с эндокринной патологией с элементами поведенческой терапии обладает высокой клинической эффективностью, способствуя в комплексе с традиционным лечением изменению пищевых стратегий, мотивации пациентов в отношении проведения самоконтроля, динамке комплаенса и повышению КЖ пациентов, увеличивая количество качественно прожитых лет (1,5 (ЗАЬУ -при СД, 2,4 ОАЬУ - при ожирении).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Клинико-эпидемиологическое исследование позволило уточнить распространенность и заболеваемость наиболее часто встречающихся заболеваний эндокринной системы в возрастном аспекте Томска и Томской области и рекомендуется органам управления здравоохранения для планирования бюджетных финансовых средств, направленных на повышение эффективности организации и проведения лечебно-профилактических мероприятий для детей и подростков с целью повышения уровня качества жизни.

2. С целью выявления скрытых гипогликемических состояний, своевременной коррекции инсулинотералии, профилактики развития нейрофизиологических изменений головного мозга у пациентов с СД 1 типа примените суточного мониторирова-ния уровня гликемии с помощью системы СОМБ должно быть рутинным методом исследования и проводиться всем пациентам с данной патологией не менее 2 раз в год. Целесообразно включение данного метода в МЭС оказания медицинской помощи на любом этапе реабилитации.

3. Для своевременного выявления и коррекции психосоматических нарушений у пациентов с СД 1 типа и ожирением в план диспансерного наблюдения целесообразно ежегодно включать профессиональную консультацию психолога для составления индивидуальной комплексной программы реабилитации. Особую группу риска составляют пациенты с впервые установленным диагнозом, лица мужского пола, больные в возрасте 18—25 лет и с длительностью заболевания более 10 лет.

4. Пациентам с психопатологическими расстройствами (тревожно-депрессивное состояние) обучение в «Школе диабета» по общепринятой структурированной программе не рекомендуется, необходима индивидуализация программы реабилитации с учетом выявленных нарушает и достижения их редукции. Обучение должно проводиться с участием специалистов разного профиля (эндокринолог, психолог, психотерапевт, социальный работник), согласно предложенному алгоритму комплексной реабилитации с целью повышения коэффициента эффективности.

5. Для достижения оптимального локуса контроля и выявления психосоматических нарушений, затрудняющих достижение компенсации основного патологического процесса, рекомендуется использование алгоритма диагностики и лечения с целью своевременной коррекции (рис. 10).

6. Анализ уровня КЖ должен проводиться на всех этапах оказания медицинской помощи врачами и психологами стационаров, поликлиники бюро медико-социальной экспертизы для проведения независимой оценки эффективности реабилитационных мероприятий и терапевтических интервенций, направленных на повышение уровня здоровья и КЖ детского населения в целом.

7. Усовершенствованный за счет включения комплекса психологических и психотерапевтических мероприятий алгоритм реабилитации больных СД и ожирением рекомендуется включать в медико-экономические стандарты как экономически эффективный метод реабилитации, позволяющий снижать затраты на лечение данной категории больных.

8. Для повышения качества оказания медицинской помощи на этапах эволюции заболеваний необходимо проведение тематического усовершенствования на циклах послевузовского образования врачей общей практики, педиатров, терапевтов, эндокринологов по своевременной диагностике психосоматических нарушений, мониторингу эффективности реабилитационных мероприятий.

Оценка факторов риска развития психосоматических нарушений у детей и подростков с СД 1 типа !

Неблагоприятный перинатальный анамнез, перенесенные нейроинфекции, отягощенный семейный анамнез по патологии ЦНС

Отсутствие грамотного самоконтроля, нестабильный уровень гликемии, наличие сосудистых осложнений, выявление явных и скрытых гипогликемии

Снижение качества жизни по показателям

РНз

Группа риска но развитию психосоматических нарушений

Психологическое и психопатологическое тестирование

Определение гревожно-цепрессивных нарушений (метод Кондаша, СШ1

Оценка типа этношення к болезни

СДОИ

Наличие дисгармоничных ТОБ

Определение уровня в крови ПСЕ

*

Повышение N содержа-

уровня НСЕ ние НСЕ

Гармоничный ТОБ

Определение

концентрации

зеротопииа

. Снижение

* уровня серо-гонина в крови

Нормальное, повышенное содержание есотонина в

Психологическая коррекция

1 ^ Психофармакотерапия по показаниям

ЭЭГ, УЗИ сосудов головного мозга Гипоксическое повреждение нейронов головного мо:ш»

Формирование диабетической энцефалопатии

Динамическое

наблюдение,

клннико-

метаболическая

коррекция

Патопсихологические нарушения, синдром психоневротических расстройств

Динамическое наблюдение, клинико-метаболическая коррекция

Определение реабилитационного потенциала

Высокий уровень ПРП

Низкий уровень ПРП

Средний уровень ПРП

Коррекция углеводного обмена и метаболических нарушений

' Назначение ноо-гропов, антигипок* сйнтов, курсами -2 раза в год

А

Формирование психоэндокринного синдрома

Усиление нестабильности гликемии, усугубление тяжести и течения сахарного диабета в молодом и зрелом возрасте

Психологическая коррекция

Рис. 10. Алгоритм интегративпой психосоматической помощи больным с эндокринной патологией с целью своевременной коррекции

J

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Психосоматический статус у детей с сахарным диабетом, пути коррекции / Ю. Г. Самойлова, Е. Б. Кравец // Рос. педиатр, журн. - 2003. - № 1. - С. 34—37.

2. Распространенность СД у детей и подростков Томской области / Ю. Г. Самойлова, Е. Б. Кравец, В. Н. Латыпова, Е. А Солодилова // Сб. материалов Всерос. научно-практ. конф. эндокринологов. - М., 2003. - С. 65—66.

3. Особенности амбулаторного этапа реабилитации детей с СД 1 типа / Ю. Г. Самойлова, Е. Б. Кравец // Реаби литология. - 2003. - № 1 — С. 79—81.

4. Роль медицинской сестры в работе «Школы управления диабетом» / Ю. Г. Самойлова, Т. С. Цветкова //Главная медицинская сестра. -2003. -№ 8. - С. 15—17.

5. Роль психологических аспектов в оценке КЖ у детей СД 1 типа и их семей и методы их коррекции / Ю. Г. Самойлова, Е. Б. Кравец // Сб. материалов междунар. конф. по оценке КЖ. - М., 2003. - С. 45—47.

6. Новый инсулин на рынке России / Ю. Г. Самойлова // Аптечное дело. - 2003. -№ 7-С. 8—9.

7. Психологические особенности детей и подростков с СД 1 типа и их роль в оценке КЖ / Ю. Г. Самойлова, Е. Б. Крааец, Е. С. Киселева // Мать и дитя в Кузбассе. -

2003. 1,- С. 62—64.

8. Клинико-психологическая реабилитация детей и подростков с соматотропной недостаточностью. Критерии КЖ./ Ю. Г. Самойлова, Кравец Е. Б., Е. Н. Шеренкова // Гормон роста и факторы роста в эндокринологии и метаболизме : сб. материалов 36-го интернац. симп. - Копенгаген, 2004. - С. 34.

9. Особенности секреции гормона роста у детей и подростков с ожирением / Ю. Г. Самойлова, Е. Б. Кравец, Е. С. Киселева // Там же. - С. 35.

10. Распространенность и структура тиреопатий у детей и подростков с ожирением / Ю. Г. Самойлова, Е. Б. Кравец, Е. С. Киселева И Эндокринология Сибири : сб. материалов, посвящ. 50-летиго эндокрин. службы. - Красноярск, 2004. - С. 65—66.

11. Новые технологии в лечении детей и подростков с СД типа 1 / Ю. Г. Самойлова, Е. Б. Кравец, Е. А. Солодилова // Сб. тез. докл. 3 Всерос. диабетол. конгр. - М.,

2004.-С. 582—583.

12. Клинико-эпидсмиологичсская характеристика СД 1 типа среди дстей и подростков в Томской области / Е. И. Кондратьева, Ю. Г. Самойлова, Е. Б. Кравец, Н. Г. Шнайдер, Е А. Солодилова // Рос. педиатр, журн. - 2004. - № 3— С. 113—115,

13. Эпидемиологические и клпнико-пснхологаческне аспекты ожирения детей и подростков, проживающих в Томской области. Пути оптимизации реабилитации / Ю. Г. Самойлова, Е. Б. Кравец, Е. В. Горбатенко, Е. А. Солодилова, Е. С. Киселева, Н. Б. Матюшева // Формирование нравст., духов, и физ. здоровья детей и подростков : сб. материалов научно-практ. конф. - Томск, 2005. - С. 135—138.

14. Немедикаментозная коррекция нарушений полового созревания девочек-подростков с СД типа 1 / Ю. Г. Самойлова, Е. Б.Кравец, Е. В. Горбатенко, Н. М. Кондратьева // Там же.-С. 139—141.

15. Психологические аспекты ожирения детей и подростков, проживающих в Томской области. Пути оптимизации реабилитации / Ю. Г. Самойлова, Е. Б. Кравец, Е. С. Киселева, Н. Б. Матюшева И Здоровье детей - наше будущее : сб. материалов научно-практ. конф. молодых ученых педиатров. - Томск, 2005. - С. 93—96.

16. Распространенность ожирения среди детей и подростков Томской области / Ю. Г. Самойлова, Е. Б. Кравец, Е. С. Киселева, Е. А. Солодилова // Бюл. Санкт-Петербургской ассоциации врачей-терапевтов. - 2005. - Т. 2, 2. - С. 70—71.

17. Эпидемиология ожирения у детей и подростков, проживающих в Томской области / Ю. Г. Самойлова, Е. Б. Кравец, Е. С. Киселева, Н. В. Фофанова, Е. А. Солодилова,

Н. Б. Матюшева // Достижения науки в практику детского эндокринолога : сб. материалов III Всерос. научно-практ. конф. - М, 2005. - С. 167.

18. Коррекция микронутриентов - важнейший элемент программы нормализации массы тела / Ю. Г. Самойлова, Е. Б. Кравец, С. Н. Удянцев // Аптечное дело. - 2005. -№4.-С. 31—42.

19. Сахарный диабет: Комментарии специалиста / Ю. Г. Самойлова, Е. Б. Кравец // Биолит-Инфо. - 2005. - № 4. - С. 5—6.

20. Генетические маркеры и их взаимосвязь с обменом липидов на этапах развития микроангиопатнй у детей и подростков / Ю. Г. Самойлова, Е. Б. Кравец, Е. В. Юр-ченко, М. Б. Фрейдин, Е. В. Горбатенко, Е. А. Солодилова // Сахарный диабет. -2005,-№2.-С. 14—17.

21. Качество жизни как показатель эффективности реабилитации детей и подростков с ожирением / Ю. Г. Самойлова, Е. Б. Кравец, П. 10. Мухин, Е. С. Киселева // Сб. материалов научно-практ. конф., посвящ. 70-летию ГОУ ВПО Новосибирской ГМА. — Новосибирск, 2005. - С. 169—171.

22. Коррекция задержки полового созревания девочек-подростков с СД 1 типа / Ю. Г. Самойлова, Е. Б. Кравец, Е. В. Горбатенко, Н. М. Кондратьева // Там же. -С. 90—91.

23. Оценка эффективности мотивационного обучения детей и подростков с ожирением / Ю. Г. Самойлова, Е. Б. Кравец, В. Я. Семке // Казанский мед. журн. - 2005. - Т. 86. -С. 129—130.

24. Применение эплира при нарушении полового созревания девочек-подростков с СД типа 1 / Ю. Г. Самойлова, Е. Б. Кравец, Е. В. Горбатенко // Там же. - С. 125.

25. Клинические, метаболические и иммунологические особенности формирования сосудистых осложнений СД у детей и подростков / Ю. Г. Самойлова, Е. Б. Кравец, Е. В. Горбатенко, М. В. Колосова // Там же. - С. 124.

26. Природная аптека Сибири при сахарном диабете / Ю. Г. Самойлова // Биолит-Инфо. -2005.-№ 5.-С. 7—8.

27. Антидиабетическое средство / Ю. Г. Самойлова, Е. Б. Кравец, В. Н. Буркова. - Патент РФ на изобретение № 2283659 от 11.04.2005.

28. Медико-психосоциальные аспекты реабилитации детей и подростков с СД типа 1 / Ю. Г. Самойлова, Е. Б. Кравец, Е. В. Горбатенко // Вопр. совр. педиатрии. - 2006. -Т. 5, № 1. - С. 511—512.

29. Ожирение как медико-социальная проблема в педиатрии / Ю. Г. Самойлова, Е. Б. Кравец, Е. В. Горбатенко, Б. С. Киселева//Там же. - С. 512—513.

30. Анализ врачебных ошибок диагностики ургентных состояний при СД 1 типа / Ю. Г. Самойлова, Е. Б. Кравец, Е. В. Горбатенко, Е. А. Скурихина // Там же. - С. 151.

31. Особенности питания детей и подростков при СД 1 типа / Ю. Г. Самойлова, Е. Б. Кравец, Е. В. Горбатенко, Е. А. Скурихина, О. С. Сивкова // Там же. - С. 152.

32. Состояние гелатобилиарной системы у детей с СД на фоне хронического опистор-хоза / Ю. Г. Самойлова, Е. Б. Кравец, Т. В. Бирюлина, Е. В. Горбатенко // Там же. -С. 288.

33. Структурно-метаболический статус и функциональная активность клеток красной крови при лечении детей, больных СД 1 типа / Ю. Г. Самойлова, Е. Б. Кравец, В. В. Новицкий, М. В. Колосова, Е. А. Стеновая // Сахарный диабет. - 2006. - № 2 (31).-С. 29—33.

34. Биопсихосоциальный подход в лечении СД типа 1 у детей и подростков / Ю. Г. Самойлова, Е. Б. Кравец, В. Я. Семке, М. Ф. Белокрылова // Стресс, эмоции и патология: биопсихосоциальный подход : сб. материалов научно-практ. конф. -Томск, 2006.-С. 31—32.

35. Клинико-психологический анализ нарушений пищевого поведения у детей и подростков, страдающих ожирением / Ю. Г. Самойлова, Е. Б. Кравец, В. Я. Семке, М. Ф. Белокрылова // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2006. - № 3. -С. 71—75.

36. Взаимосвязь ГО-полиморфизма гена АСЕ и Е-174 М-полиморфизма гена AGT с диабетическими микроантиопатиями у детей и подростков / Ю. Г. Самойлова, Е. Б. Кравец, Е. В. Юрченко, М. Б. Фрейдшг, Е. А. Солодилова // Пробл. эндокринологии. - 2006. - Т. 52, № 1. - С. 3—6.

37. Клинико-психологические особенности и пищевого поведения у детей и подростков, страдающих ожирением / Ю. Г. Самойлова, Е. Б. Кравец, Н. Б. Матюшева, М. А. Кудашкина // Высокие технологии в эндокринологии : сб. материалов 5 Все-рос. съезда эндокринологов. - М., 2006. - С. 605.

38. Особенности типов пищевого поведения и психологических особенностей детей, страдающих ожирением / Ю. Г. Самойлова // Науки о человеке : сб. материалов 7 контр, молодых ученых. - Томск, 2006. - С. 43—44.

39. Типы пищевого поведения и психологические особенности детей и подростков, страдающих ожирением / Ю. Г. Самойлова, Е. Б. Кравец, В. Я. Семке // Психосоматическая медицина : сб. материалов I междунар. конгр. - СПб., 2006. - С. 168.

40. Клинико-психологические особенности и уровень КЖ детей и подростков с ожирением конституционального генеза / Ю. Г. Самойлова, Е. Б. Кравец, В. Я. Семке, М. Ф. Белокрылова II Мать и дитя в Кузбассе. - 2006. - № 3. - С, 20—25.

41. Новые медицинские технологии в лечении детей и подростков с СД типа 1 / Ю. Г. Самойлова, Е. Б. Кравец, Н. Б. Матюшева, Т. А. Марачева, А. В. Энерт // Акт. пробл. педиатрии : сб. материалов XI конгр. педиатров России. - М., 2007. - С. 597.

42. Влияние избыточной массы тела на становление пубертата у детей и подростков, проживающих в Томской области / Ю. Г. Самойлова, Е. Б. Кравец, Н. Б. Матюшева //Тамже. -С. 595.

43. Психосоматические взаимосвязи и типы пищевого поведения у детей и подростков, страдающих экзогенно-конппуциональным ожирением / Ю. Г. Самойлова, Е. Б. Кравец, В. Я. Семке, М. Ф. Белокрылова, Н. Б. Матюшева // Там же. - С. 597—598.

44. Особенности психосоматического статуса детей и подростков СД типа 1 / Ю. Г. Самойлова, Е. Б. Кравец, В. Я. Семке, М. Ф. Белокрылова // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2007. - № 3 (46). - С. 42—48.

45. Особенности соматопсихосоциальных взаимосвязей у пациентов с ожирением конституционального генеза / Ю. Г. Самойлова, Н, Б. Матюшева // Здоровье детей -наше будущее : сб. материалов научно-практ. конф. - Томск, 2007. - С. 74—76.

46. Новые возможности достижения компенсации в лечении детей и подростков с СД 1 типа / Ю. Г. Самойлова, Е. Б. Кравец // Там же. - С. 54—56.

47. Природная аптека Сибири при сахарном диабете / Ю. Г. Самойлова, Е. Б. Кравец // Биолит-инфо. - 2007. - № 1.-С. 14—15.

48. Гипергомоцистеинемия как ранний маркер развития диабетической нефропатии / Ю. Г. Самойлова, Е. Б. Кравец, А. В. Энерт // Совр. технологии в педиатрии и хирургии : сб. материалов конгр. — СПб., 2007. - С. 97.

49. Алгоритмы амбулаторной эндокринологии : учеб. пособие / Е. Б. Кравец, Ю. Г. Самойлова, В. А. Столярова, Г. И. Цыров, В. II. Латыпова, Т. В. Саприна. - Томск : Изд-во «Аграф-Пресс», 2008. - 342 с.

50. Клшшко-фармакологическая оценка эффективности различных вариантов сахарос-нижающей терапии у больных СД 2 типа в условиях стационарного лечения / Ю. Г. Самойлова, Е. Б. Кравец, Т. А. Калитвянская, О. Ядмаа // Сб. материалов IV Всерос. днабетол. коягр. - М., 2008. - С. 360.

51. Метаболический синдром в общеврачебной практике / Ю. Г. Самойлова, Е. Б. Кра-вед, Н. Б. Матюшева, Л. Л. Буланова, В. В. Дорохова, О. Ядмаа // Бюл. сибирской медицины. - 2008. - № 1. - С. 80—87.

52. Мониторинг заболеваемости и распространенности СД 1 типа у детей и подростков, проживающих в Томске и Томской области / Ю. Г. Самойлова, Е. Б. Кравец, А. В. Энерт // Сб. материалов IV Всерос. диабетол. конгр. - М., 2008. - С. 260.

53. Гипергомоцистеинемия в диагностике сосудистых осложнений при СД 1 типа у детей и подростков / Ю. Г. Самойлова, Е. Б. Кравец, А. В. Энерт // Там же. - С. 268.

54. Состояние вегетативной нервной системы у детей с СД 1 типа / Ю. Г. Самойлова, Е. Б. Кравец, А. В. Энерт // Там же. - С. 270.

55. Клиническое значение уровня гомоцистеина как фактора риска развития сосудистых осложнений СД 1 типа у детей и подростков / Ю. Г. Самойлова, Е. Б. Кравец, А. В. Энерт // Педиатрия. - 2008. - № 5 (87). - С. 6—10.

56. Ранняя диагностика тиреопатий у детей дошкольного и младшего школьного возраста с ожирением различного генеза / Е. Б. Кравец, Ю. Г. Самойлова, Т. В. Блохи-на, А. Б. Карпов, В. Н. Латыпова, В. А. Столярова /У Рос. педиатр, журн. - 2008. — №2.-С. 23—26.

57. Метаболический синдром-взгляд эндокринолога : учебное пособие / Е. Б. Кравец, Ю. Г. Самойлова, Л. И. Тюкалова, Н. П. Гарганеева, В. А. Столярова, Г. И. Цыров. -Томск : Изд-во «Аграф-Пресс», 2008. - 156 с.

58. Роль серотонина в развитии тревожных и депрессивных paccipoñcTB у детей и подростков с избыточной массой тела / Ю. Г. Самойлова, Е. Б. Кравец // Человек и лекарство : сб. материалов XVI нац. конгр. - М., 2009. - С. 367.

59. Лучевая диагностика остеопенического синдрома у больных СД I типа / Ю. Г. Самойлова, Е. Б. Кравец, Т. В. Саирина, В. Д. Завадовская, Я. Оюнчимэг, Е. А. Соло-дилова // Там же. — С. 367.

60. Психопатологические особенности детей и подростков с ожирением и метаболическим синдромом / Ю. Г. Самойлова, Е. Б. Кравец // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2009. - № 1 (52). - С. 77—79

61. Эффективность немедикаментозного лечения задержки полового созревания у девочек-подростков с СД типа 1 / Ю. Г. Самойлова, Е. Б. Кравец, Т. В. Саприна, Н. Б. Матюшева, Е. В. Горбатенко // Приоритетный национальный проект «Здоровье» : сб. материалов VII Всерос. научно-практ. конф. - СПб., 2009. - С. 20—21.

62. Клинический подход к оценке КЖ у больных СД типа / Ю. Г. Самойлова, Я. Оюун-чумэг, Т. Ю. Кощевец // Бюл. сибирской медицины. - 2009. - С. 72—75.

63. Особенности санаторно-курортного лечения детей с СД в условиях Сибирского региона / Ю. Г. Самойлова, Е. Б. Кравец, А. В. Энерт // Фармакотерапия и диетология в педиатрии : сб. материалов XIII конгр. педиатров России. - Томск, 2009. - С. 134.

64. Показатели скорости клубочковой фильтрации у детей и подростков с СД 1 типа / Ю. Г. Самойлова, Е. Б. Кравец, А. В. Энерт // Там же. - С. 76.

65. Инновационные технологии в диагностике и лечении пациентов с СД 1 типа / Ю. Г. Самойлова, Е. Б. Кравец // Там же. - С. 133.

66. Особенности санаторно-курортного лечения детей с СД в условиях Сибирского региона / Ю. Г. Самойлова, Е. Б. Кравец, А. В. Энерт // Там же. - С. 134.

67. Основные мишени психологической реабилитации детей и подростков с СД 1 типа / Ю. Г. Самойлова, Е. Б. Кравец, Н. В. Казанцева, Л. В. Шагалова // Сб. материалов III Сибирского съезда эндокринологов с междунар. участием. - Красноярск, 2009. -С. 51—53.

68. Клинические и фармакологические аспекты лечения СД 2 типа / Ю. Г. Самойлова, Е. Б. Кравец, Т. А. Милованова, О. Ядмаа, А. В. Энерт // Там же. - С. 53—55.

69. Распространенность СД и диабетической нефропатни в Томской области / Ю. Г. Самойлова, Е. Б. Кравсц, Т. А. Мшгованова, А. В. Энерт, М. И. Харахулах, Е. А. Солодилова // Днабст и почки : сб. тез. Вссрос. конгр. - М., 2009. - С. 40.

70. Экзогенные и эндогенные факторы прогрссснрования диабетической нсфропатии / Ю. Г. Самойлова, Е. Б, Кравсц, А. В. Энерт, Е. В.Горбатснко, Е. В. Юрчснко // Там же.-С. 41.

71. Взаимосвязи родительского отношения и личностных характеристик детей и подростков, страдающих СД 1 типа / Ю. Г. Самойлова, Е. Б. Кравец, Л. В. Шагалова,

A. Н. Корнетов // Здоровье семьи в XXI веке : сб. материалов XIII междунар. конференции. - Хургада, 2009. - С. 409—410.

72. Инсулин и инеулинотерапня : учеб. пособие / Ю. Г. Самойлова, О. Е. Ваизова,

B. А. Столярова. — Томск : Изд-во «Печатная мануфактура», 2009. — 103 с.

73. Физиология и патология репродуктивной системы у детей и подростков : учеб. пособие / Ю. Г. Самойлова, Е. В. Горбатенко, Е. А. Солодилова, О. А. Олейник. — Томск : Изд-во «Печатная мануфактура», 2009. - 112 с.

74. Тестовые задания по клинической эндокринологии : учеб. пособие / Ю. Г. Самойлова, Е. Б. Кравец, В. А. Столярова, В. Н. Латыпова, Т. В. Саприна, О. А. Олейник. - Томск: Изд-во «Печатная мануфактура», 2010. - 126 с.

75. Роль психологических факторов в достижении адекватного гликемического контроля у детей и подростков с СД 1 типа ! Ю. Г. Самойлова, Е. Б. Кравец, О. А. Олейник // Бюл. сибирской медицины. - 2010. - № 1. - С. 97—102.

76. Взаимосвязь содержания эндотелнна 1-21 в сыворотке крови и показателей суточного мониторирования артериального давления с диабетической нефропатией у детей и подростков, больных СД типа 1 / Ю. Г. Самойлова, А. В. Энерт, С. Н. Иванов //Там же.-С. 63—69.

77. Эндогелнн как фактор риска развития сосудистых осложнений у пациентов с СД 1 типа / Ю. Г. Самойлова, А. В. Энерт, С. Н. Иванов // Сибирский мед. журн. - 2010. -N2 2 (25). - С. 38—43.

78. Влияние психологических факторов на достижение компенсации СД 1 типа в детском и подростковом возрасте / Ю. Г. Самоплова, В. Я. Семке, М. Ф. Белокрылова, О. А. Олейник, А. В. Энерт // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2010. -№ 1 (58). - С. 35—39.

79. Эндотелии 1—21 при СД 1 тала в детском и подростковом возрасте / Ю. Г. Самойлова, А. В. Энерт, С. Н. Иванов // Сб. тез. Всерос. V диабетол. конгр. - М., 2010. - С. 265.

80. Показатели артериального давления при СД 1 типа в детском и подростковом возрасте / Ю. Г. Самойлова, А. В. Энерт, С. Н. Иванов // Там же. - С. 263.

81. Нейровегетативная регуляция при СД I типа / С. Н. Иванов, А. В. Энерт, Ю. Г. Самойлова // Там же. - С. 223

82. Показатели КЖ и психосоматических аспектов СД 1 типа / Ю. Г. Самойлова, А. В. Энерт, О. А. Олейник // Там же. - С. 194.

83. Качество жизни детей и подростков с СД 1 типа / Ю. Г. Самойлова, А. В. Энерт, О. А. Олейник // Там же. - С. 240.

84. Распространенность и заболеваемость СД 1 типа в Томской области за 2009 год / Ю. Г. Самойлова, А. В. Энерт // Там же. - С. 62.

85. Сравнительный анализ эпидемиологических показателей СД 1 типа в Томской области за период с 2000 по 2009 гг. / Ю. Г. Самойлова, А. В. Энерт // Там же. - С. 49.

86. Интегральные показатели КЖ у детей и подростков с СД 1 типа / Ю. Г. Самойлова, О. А. Олейник // Педиатрия. - 2010. - № 3 (87). - С.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АГ — артериальная п терта пня

ВР - вегетативная реактивность

ГСП11 - птоталамический синдром пубертатного периода

ГЦ - гомоилсшш

ИМТ - индекс массы тела

ИР - инсулгаюрезистапность

КА - коэффициент атерогенности

КЭО - конституционально-экзогенное ожирение

КЖ - качество жизни

МАУ - микроальбуминурия

НСЕ - нейроспеидфическая енолаза

НвА1с - гликированный гемоглобин

ОЮ - о11роснккродигет>сюэго отношения

ГО - психическое здоровье

11111 - тип пищевого поведения

ТОБ - тип отношения к болезни

ЛТ - личностная тревожность

РТ - реактивная тревожность

МС - метаболический синдром

ПИ - пищевое поведение

Подписано к печати 18.08.2010 г. Формат 60х84] .|6. Печать офсетная. Бумага офсетная Л» 1. Гарнитура «Times New Roman». Тираж 100 экз. Заказ №630.

Тираж отпечатан в типографии «Иван Фёдоров»

634026, г. Томск, ул. Розы Люксембург, 115/1 Тел.: (382-2)-40-71-24, тел./факс: (382-2)-40-79-55 e-mail: mail@if.tomsk.ru

Актуальность проблемы. Приоритетной задачей современной медицины является решение проблем профилактики и реабилитации хронической патологии в связи с выраженными масштабами нарушения здоровья населения и процессами депопуляции (Бахтадзе Т. Р., 2005; Балаболкин М. И., 2006; Петеркова В. А., 2008). По данным ВОЗ (2009), частота заболеваний эндокринной системы за последние 3 года выросла на 29,5 %. Сахарный диабет (СД) приобрел масштабы «эпидемии неинфекционного характера» (European IDDM Polish Group Medical Europe, The Netherlands, 2008), изменилась возрастная структура заболеваемости, отмечается тенденция к «омоложению» как СД 1 и 2 типа, так и ожирения (МЗ РФ, 2008). Дебютируя в детском и молодом возрастах, патологический процесс способствует развитию сосудистых осложнений, приводя к ранней инвалидизации больных и высокому уровню смертности.

Несмотря на выдающиеся исследования в области изучения СД и связанных с ним метаболических нарушений, наличие многочисленных скри-нинговых программ, как по своевременному выявлению заболевания, так и по профилактике сосудистых осложнений, перед диабетологической службой и наукой остается много нерешенных вопросов. Не уделяется должного внимания исследованию психосоматических симптомокомплексов при СД в возрастном аспекте, хотя клинико-патогенетические изменения тесно переплетаются с конституционально-биологическими, соматогенными и психоэмоциональными сдвигами. При этом большое значение имеет установление характера взаимоотношений между клиническим течением патологического процесса и преморбидными психологическими особенностями больных, которые определяют успешность управления заболеванием и достижение компенсации. Длительное течение СД способствует возникновению невротических реакций, усугубляющих течение и прогноз заболевания. Однако данные литературы по этому вопросу немногочисленны, разноречивы и представлены преимущественно в исследованиях у взрослых (Александрова И. И. и др., 2004; Гарганеева Н. П., 2009; Tsuchida A. et al., 2001; Bieke F. et al., 2004; RabelinkT. J., Luscher T. F., 2006; Sweitzer S. M. et al., 2006; Gossa J. R., 2007; Calcutt E. K. et al., 2008; Guattrini C. et al., 2008). Имеющаяся информация по поводу ассоциаций клинических характеристик и психосоматических особенностей пациентов с СД, а также их влияния на уровень качества жизни (КЖ) носит противоречивый, а порой взаимоисключающий характер (Михайловская О. Г., 2005; Атаманов В. М., 2007; Александровский Ю. А., 2007; Семке В. Я., 2007; Положий Б. С., 2007; Суркова Е. А., 2008; Семке В. Я., Гарганеева Н. П., 2009; Gatchel R. J., 2004; Boyle G. J. et al., 2006; Vlaeyen J., 2006, Pecyna M. В., 2006; Blanchard E. В., 2008; Holmes S. et al., 2009; Chakraverty R. et al., 2009). Вопросы реабилитации касаются медицинских аспектов состояния здоровья больных (Целина М. Э., 2003; Делеглиз Д. и др., 2004; Заболотных И. И. и др., 2006; Львова Н. В., 2008; Суркова Е. А., 2009).

Не менее актуальной проблемой является ожирение, которое, как и СД, относится к многофакторным заболеваниям эндокринной системы. Ожирение ассоциировано с рядом осложнений, таких как атеросклероз, ИБС, СД 2 типа, артериальная гипертензия и др., что приводит к потере трудоспособности, ин-валидизации и сокращению продолжительности жизни. В течение последних лет проблема ожирения является одной из самых изучаемых в научной и практической медицине, что связано с высокой распространенностью данной патологии. В экономически развитых странах, включая Россию, в среднем каждый третий житель имеет массу тела, превосходящую максимально допустимую. Ожирением страдают от 20 до 50 % активного населения и не менее 15 % составляют дети и подростки. Открытия в фундаментальной и экспериментальной физиологии позволили рассматривать ожирение как причину и одновременно следствие метаболических нарушений в организме. С практической точки зрения к ожирению перестали относиться как к простому спутнику многих патологических процессов. Стало очевидно, что ожирение это хроническое заболевание, проявляющееся избыточным развитием жировой ткани, которое при прогрессирующем течении осложняется нарушением функций различных органов и систем, изменяя внешний облик человека, способствуя формированию психологического дискомфорта, приводя к развитию вторичных психологических и психовегетативных нарушений (Строев Ю. И. и др., 2003; Бугрова С. А., 2003; Ремизов О. В., 2005; Бахтадзе Т. Р., 2006; Красноперова Н. Ю., 2007; Болотова Н. В., 2009). Избыточной массе тела сопутствуют расстройства пищевого поведения, которым уделяется недостаточное научное внимание, особенно в детском и подростковом возрастах. Между тем их недооценка приводит к снижению комплаентносги пациента, отказу от лечения либо к рецидиву после его проведения (Михайловская О. Г., 2005; Кушнер Р. и др., 2005; Ройтман Е. И., 2006). В связи с этим представляется актуальным изучение психологической адаптации, ее роли в формировании поведенческих реакций, изменении образа жизни у пациентов с данной патологией.

Несмотря на многообразие научных работ, в них в основном констатируются факты выявленных особенностей психики при СД или ожирении без попыток их комплексного анализа, не рассматриваются предпосылки формирования психоэндокринного синдрома, который по мере прогрессирования трансформируется в состояние, характеризующееся нарушением психических функций.

Таким образом, актуальность изучения данной проблемы определяется не только распространенностью и медико-социальной значимостью СД 1 типа и ожирения, но и отсутствием четких путей оптимизации реабилитационных мероприятий на различных этапах оказания медицинской помощи детям и подросткам. Установление закономерностей развития психосоматических взаимосвязей позволит определить их роль в прогнозе течения заболеваний и выбрать адекватную стратегию терапии, которая была бы доступна в работе с больными в общемедицинской сети.

Цель работы: определить клинико-метаболические, психосоциальные закономерности формирования психосоматических нарушений при СД 1 типа и ожирении в детском, подростковом возрастах для оптимизации стратегии реабилитационных мероприятий.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность и заболеваемость СД 1 типа и ожирения среди детского и подросткового населения Томска и Томской области.

2. Определить структуру и характер психосоматических нарушений у детей и подростков с СД 1 типа и пациентов с ожирением различного гене-за.

3. Оценить роль клинико-метаболических, психосоциальных факторов в достижении оптимальной компенсации патологического процесса, низкой приверженности к терапевтическим вмешательствам и эффективной реабилитации у пациентов с СД 1 тепа и ожирением.

4. Проанализировать закономерности формирования психосоматических, нейробиологических взаимосвязей и предпосылки развития психоэндокринного синдрома у пациентов с СД 1 типа и ожирением на различных этапах течения заболеваний.

5. Провести интегральную оценку уровня КЖ пациентов с СД 1 типа и ожирением и определить влияние интервенционного вмешательства на различных этапах течения заболеваний.

6. Разработать и обосновать с позиции повышения КЖ и эффективности медицинской помощи методологию интегрированного, дифференцированного подхода реабилитации больных СД 1 типа и ожирением различного генеза.

7. Оценить кпинико-метаболическую, психосоциальную и экономическую эффективность дифференцированного мониторинга лечебно-профилактических мероприятий больных с хронической эндокринной патологией.

Научная новизна. В настоящем исследовании впервые:

- проведено комплексное многофакторное исследование СД 1 типа, ожирения, метаболического синдрома в детском, подростковом и юношеском возрастах, позволившее получить новые знания об эпидемиологических особенностях, факторах риска развития данной патологии, уточнить клинико-патогенетические и клинико-психологические механизмы их формирования с учетом совокупности конституционально-биологических, клинико-метаболических, психосоциальных факторов;

- установлено, что на фоне прогрессирования СД 1 типа и отсутствия своевременной коррекции симптомокомплекс тревожности трансформируется в депрессию различной степени выраженности, усугубляя тяжесть и прогноз течения заболевания и являясь коморбидным по отношению к соматическому заболеванию, которое, в свою очередь, затрудняет диагностику нарушений со стороны психического статуса;

- получены данные, свидетельствующие, что при хронической гипергликемии и увеличении длительности СД 1 типа в детском и подростковом возрастах возникают условия для повреждения клеток эндотелия сосудов с развитием сосудистых осложнений и цитомембран клеток мозга, что сопровождается появлением в крови специфических для мозга пептидов, в частности нейроспецифической енолазы, высокий уровень которой увеличивает риск развития у пациентов диабетической энцефалопатии, создавая предпосылки для формирования психоэндокринного синдрома;

- проанализированы общие для различных патологических состояний (СД, ожирение) психосоматические симптомокомплексы, которые определяют клиническое течение заболевания, уровень ЮК больных и стратегию реабилитационных мероприятий. Достижение оптимального локуса контроля при СД 1 типа зависит от типа отношения пациентов к болезни. Частыми вариантами дисгармоничной адаптации к заболеванию являются: при длительности СД до 1 года - тревожный тип, от 1 года до 5 лет - эгоцентрический и сенситивный, при длительном течении - сенситивный и анозогнозический. У пациентов с избыточной массой тела независимо от генеза тип реагирования на заболевание не зависит от длительности патологического процесса. У больных с выраженной инсулинорезистентностьго дисгармоничность по отношению к своему состоянию представлена тревожным и эргопатическим типами, тревожным, обессивно-фобическим и анозогнозическим;

- установлено, что клинические проявления ожирения различного генеза в детском и подростковом возрастах зависят от типов пищевого поведения, психологических характеристик личности (по факторам: А - общительность, В - степень парциальных когнитивных нарушений, С - степень эмоциональной зрелости и Н - интенсивность межличностного взаимодействия, I - наличие беспокойства по поводу своего здоровья, СЬ - способность к установлению контактов выявляют способность к контролю своих эмоций и поведения), особенностей воспитания ребенка, реакции на наличие заболевания, выраженности тревожности и определяют выраженность гипералимен-тации, которая является предиктором формирования пищевой аддикции, усугубляющей прогноз течения патологического процесса во взрослой жизни;

- проведена комплексная оценка КЖ детей и подростков с эндокринной патологией во взаимосвязи с клинико-психологическими проявлениями заболевания, изменениями метаболического и гормонального статусов на различных этапах течения заболеваний. С увеличением гликированного гемоглобина отмечается тенденция к снижению таких прямых показателей КЖ, как ролевое функционирование, общее здоровье, жизнеспособность, социальная активность, психическое здоровье, роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности, что свидетельствует о появлении безразличия и равнодушия к своему состоянию здоровья. Показатель стабильности состояния достоверно значимо уменьшается при длительности заболевания более 5 лет, хотя при хорошей компенсации он остается в пределах значений, близких к стабильности. При ожирении значимое снижение отмечено по шкалам: ролевое функционирование, общее здоровье, психическое здоровье, роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности. Чем выше значения индекса массы тела и степень ожирения, тем более значимые изменения отмечены по данным шкалам. Основными факторами, достоверно снижающими КЖ пациентов с СД 1 типа и ожирением различного генеза, оказывающими влияние на большинство показателей шкал КЖ (психических и физических), являются тревожные и депрессивные симптомы;

- разработанный алгоритм интегративной психосоматической помощи больным с эндокринной патологией с элементами поведенческой терапии обладает высокой клинической эффективностью, в комплексе с традиционным лечением изменяет пищевые стратегии, мотивации пациентов как в отношении проведения самоконтроля, так и динамики комплаенса, способствует повышению уровня КЖ пациентов, увеличивая количество качественно прожитых лет жизни (1,5 С>АЬУ - при СД 1 типа, 2,4 - С>АЪУ при ожирении).

Практическая значимость. Получены данные, позволившие на модели распространенных социально значимых заболеваний эндокринной,системы, таких как СД 1 типа и ожирение, определить комплекс методов ранней диагностики психосоматических нарушений с целью назначения своевременной их коррекции с учетом возрастных особенностей и закономерностей течения патологического процесса на этапах оказания медицинской помощи. Результаты исследования способствуют внедрению и распространению концепции оценки КЖ, открывая новый подход независимой экспертизы эффективности реабилитационных мероприятий и проводимого лечения, направленных на повышение уровня здоровья и КЖ, могут быть использованы специалистами амбулаторно-поликлинических ЛПУ и стационаров. Алгоритм определения уровня психологического реабилитационного потенциала инвалидов вследствие СД 1 типа дает реальную перспективу оценки ближайшего будущего пациента и оптимизации программ психокоррекционных мероприятий, составляемых психологами, врачами-экспертами бюро медико-социальной экспертизы. Интегрированная модель реабилитации позволяет оказывать своевременную и адекватную помощь больным с хронической эндокринной патологией (СД 1 тип и ожирение) с коморбидными психическими расстройствами, проводить эти мероприятия в обычных, нестигматизи-рующих условиях для больного. Широкое применение биопсихосоциальной модели реабилитации в общемедицинской практике способствует повышению эффективности лечения и оптимизации социально-экономических показателей оказания медицинской помощи населению.

Положения, выносимые на защиту:

1. Сахарный диабет 1 типа и ожирение различного генеза на ранних стадиях развития в детском и подростковом возрастах сопровождаются развитием психопатологического симптомокомплекса, который является коморбидным по отношению к основному заболеванию и усугубляет тяжесть течения и прогноз патологического процесса.

2. Психосоматические расстройства при сахарном диабете 1 типа и ожирении имеют определенную последовательность развития, зависят от конституциональных особенностей, полового диморфизма, длительности и тяжести заболевания, проявляются как клиническими психоневрологическими, так и субклиническими нарушениями, выявляющимися при клинико-лабораторном, нейропсихологическом, биохимическом исследовании.

3. Интегральные показатели качества жизни пациентов с сахарным диабетом 1 типа, ожирением зависят не только от наличия заболевания, но и выраженности психосоматических взаимосвязей, определяющих оптимальную адаптацию в микросоциуме.

4. Внедрение комплексных программ медико-психосоциальной реабилитации, основанных на принципах рациональной и дифференцированной терапии, позволяет оптимизировать систему реабилитации больных сахарным диабетом 1 типа, ожирением, проводить стратификацию факторов риска прогрессирования заболевания и определять адекватную стратегию превентивных мероприятий с достижением клинической эффективности не только в соматическом, но и психическом статусе, что оказывает положительное влияние на качество жизни пациентов с эндокринной патологией.

Внедрение результатов. Алгоритм медико-психосоциальной коррекции при СД 1 типа, ожирении различного генеза включен в комплекс терапевтических мероприятий, проводимых в эндокринологическом отделении МЛПУ «Детская больница № 1» г. Томска, эндокринологическом отделении консультативно-диагностической поликлиники Томской областной клинической больницы Департамента здравоохранения Администрации Томской области, Институте эндокринологии ГОУ ВПО СибГМУ. Результаты исследования используются в лекционном курсе и на практических занятиях по дисциплинам: эндокринология и диабетология на кафедре эндокринологии идиабетологии ГОУ ВПО СибГМУ для студентов, интернов, ординаторов, слушателей ФПК и ППС. Комплексная программа реабилитации детей с СД 1 типа на этапе санаторно-курортного лечения апробирована и реализуется на базе местных санаториев-профилакториев: «Энергетик» (с 2000 г.), «Прометей» (с 2003 г.), «Синий Утес» (с 2004 г.). Критерии оценки реабилитационного потенциала у пациентов с СД применяются врачами-экспертами МСЭК Томской области.

Апробация материалов диссертации. Основные положения и фрагменты диссертации были представлены на межрегиональной конференции Сибири и Дальнего Востока (Красноярск, 1999); Всероссийской научно-практической конференции (Омск, 2000); IX съезде педиатров России (Москва, 2001); конференции молодых ученых «Науки о человеке» (Томск, 2002); Всероссийской научно-практической конференции эндокринологов (Москва, 2003); международной конференции по оценке КЖ (Москва, 2003); II Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва, 2004); научно-практической конференции «Формирование нравственного, духовного и физического здоровья детей и подростков» (Томск, 2005); научно-практической конференции молодых ученых педиатров «Здоровье детей - наше будущее» (Томск, 2005); Ш Всероссийской научно-практической конференции «Достижения науки в практику детского эндокринолога» (Москва, 2005); научно-практической конференции, посвященной 70-летаю ГОУ ВПО Новосибирской государственной медицинской академии (Новосибирск, 2005); научно-практической конференции «Стресс, эмоции и патология: биопсихосоциальный подход» (Томск, 2006); V Всероссийском съезде эндокринологов «Высокие технологии в эндокринологии» (Москва, 2006), 7-м конгрессе молодых ученых «Науки о человеке» (Томск, 2006), I международном конгрессе «Психосоматическая медицина» (Санкт-Петербург, 2006); научно-практической конференции^ «Здоровье детей - наше будущее» (Томск, 2007), научно-практической конференции врачей общей практики «Метаболический^ синдром - взгляд эндокринолога» (Томск, 2007); научно-практической конференции «Психические расстройства в общемедицинской сети» (Томск, 2009); научно-практической конференции «Тревожно-депрессивные расстройства: вопросы диагностики, реабилитации, организации лечения» (Томск, 2009); Всероссийской школе-семинаре «Роль детского эндокринолога в реализации проекта «Здоровье» (Томск, 2007); IV Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва, 2008); обществе эндокринологов Томска и Томской области (Томск, 2009); заседании кафедры эндокринологии и диабетологии ГОУ ВПО СибГМУ (Томск, 2009); V Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва, 2010).

Результаты исследования отмечены премией международной конференции по оценке КЖ (Москва, 2005). Работа выполнена при частичной финансовой поддержке гранта РГНФ № 00-06-00162-а «Психосоциальная и биомедицинская модель реабилитации семей детей, больных инсулинзави-симым СД, в условиях Сибирского региона». Программа комплексной реабилитации пациентов с СД 1 типа и их семей стала победителем конкурса

Департамента по вопросам семьи и детей Администрации Томской области и включена в Областную целевую программу «Дети Томской области» на 2010—2012 гг.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 86 работ, из них 17 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ, в зарубежной печати - 5, учебно-методических пособий - 6, учебных пособий - 2. Получен патент РФ на изобретение «Антидиабетическое средство» № 2283659 от 11.04.2005.

Личное участие автора в получении результатов; изложенных в диссертации. Автором организованы все этапы проведения научно-исследовательской работы, проанализированы полученные материалы, составлена база данных для статистического анализа. Реабилитационные мероприятия, направленные на повышение КЖ, улучшение психоэмоционального состояния пациентов и их семей, проводились при тесном взаимодействии автора с эндокринологами, педиатрами, врачами общей врачебной практики, психологами и психиатрами. Лично соискателем разработана электронная версия программы контроля уровня знаний в «Школе диабета» для детей и подростков.

ВЫВОДЫ

1. Распространенность СД 1 типа в 2007 г. составила 78,3, у детей -61,6, у подростков - 136,4 на 100 тысяч детского и подросткового населения, что в 1,4, 1,7 и 1,1 раза больше по сравнению с 2000 г. Заболеваемость СД 1 типа среди детей Томской области увеличилась с 1987 по 2007 г. в 7,1 раза, а среди подростков с 1997 по 2007 г. - в 2,5 раза, мальчики в возрастной группе до 14 лет болеют в 1,8 раза чаще, чем девочки. Распространенность ожирения среди детей, проживающих в Томске и Томской области, с 2000 по 2007 г. увеличилась в 1,78, в 1,81 раза и составила 7,6 на 100 тысяч детского населения; среди подростков - 6,4 на 100 тысяч детского населения. Среди мальчиков распространенность ожирения увеличилась в 1,72* раза с 2000 по 2007 г., среди девочек роста показателей не отмечено. Дети и подростки, проживающие в городских условиях, страдают ожирением чаще, чем сверстники сельской местности, при этом частота осложненных форм ожирения выше у лиц, проживающих в селе.

2. У детей и подростков с ожирением выявлены дополнительные предикторы развития метаболического синдрома (гиперлептинемия, гипоадипо-нектинемия, гипосеротонинемия) и психологические факторы риска нарушений пищевого поведения и развития пищевой адцикции, требующие своевременного проведения превентивных мероприятий, направленных на их коррекцию.

3. Для большинства пациентов с хронической эндокринной патологией (СД 1 типа и ожирение) характерно наличие психосоматических нарушений различной степени выраженности, которые являются коморбидными по отношению к основному патологическому процессу и при отсутствии своевременной коррекции усугубляют тяжесть и течение патологического процесса.

4. Клинико-динамический анализ свидетельствует об общих механизмах формирования психосоматических соотношений как при СД 1 типа, так и при ожирении. У пациентов с указанными заболеваниями выявлены психологические факторы, к которым относятся эмоциональная напряженность, тревожно-депрессивный5 симптомокомплекс, дисгармоничность внутренней картины болезни, истероидные черты, характерные чаще для подростков, оказывающие влияние на прогнозирование течения заболевания, эффективность проведения терапевтических и реабилитационных мероприятий, направленных на достижение компенсации углеводного обмена. Выраженность факторов зависит от тяжести т длительности патологического процесса. По мере прогрессирования заболевания уменьшается личностная специфичность, нарастают симптомы ригидности, эмоциональной уплощенности, увеличиваются апатичность и безразличие по отношению к заболеванию, что приводит к низкому уровню проведения'самоконтроля и способствует ухудI шению прогноза заболевания.

5. Катамнестическое наблюдение пациентов-с СД 1 типа и ожирением позволило установить, что симптомокомплекс тревожности при отсутствии психологической коррекции трансформируется в депрессию различной степени выраженности, усугубляя прогноз и тяжесть течения патологического процесса и является коморбидным по отношению к соматическому заболеванию, которое затрудняет диагностику нарушений» со стороны психического статуса.

6. Дисбаланс функциональной полушарной активности, дефицит серо-тонинергической системы свидетельствуют об увеличении, риска развития депрессивных состояний у больных СД 1 типа в зависимости от давности заболевания и декомпенсации углеводного обмена.

7. Длительная-декомпенсация углеводного обмена при СД 1 типа способствует повреждению клеток эндотелия сосудов с развитием сосудистых осложнений и цитомембран клеток мозга, что сопровождается появлением в крови специфических для мозга пептидов, в частности нейроспецифической енолазы, высокий уровень которой увеличивает риск развития энцефалопатии у пациентов с СД 1 типа с формированием психоэндокринного синдрома.

8. Использование инновационных способов введения инсулина приводит к улучшению компенсации углеводного обмена и является независимым фактором, способствующим повышению КЖ больного СД 1 типа.

9. Эффективность лечебно-профилактических мероприятий зависит от особенностей пищевого поведения и типа отношения к болезни. При ожирении признаки дезадаптации связаны с наличием эйфорического, анозогно-зического типов реагирования на заболевание. Отношение к заболеванию у пациентов с метаболическим, синдромом в большей степени связано с появлением'фобий и ипохондрического синдрома. Наиболее частым типом нарушения пищевого поведения^ независимо от выраженности инсулинорези-стентности, является экстернальный тип пищевого поведения. Наличие эмо-циогенного типа пищевого поведения способствует формированию пищевой аддикции, которая определяет тяжесть и течение ожирения у детей и подростков.

10. Показатели КЖ при СД 1 типа в большей степени зависят от психологических факторов, чем от клинико-лабораторных изменений, и имеют тенденцию к снижению при прогрессировании патологического процесса.

11. Оценка КЖ может быть использована как динамический интегральный показатель прогнозирования течения заболеваний, стратификации факторов риска, оптимизации стратегии терапии при проведении реабилитационных программ, а также субъективного отношения пациента к лечению с целью достижения оптимальной адаптации в микросоциуме.

12. Разработанный алгоритм интегративной психосоматической помощи больным с эндокринной патологией с элементами поведенческой терапии обладает высокой клинической эффективностью, способствуя в комплексе с традиционным лечением изменению пищевых стратегий, мотивации пациентов в отношении проведения самоконтроля, динамике комплаенса и повышению КЖ пациентов, увеличивая количество качественно прожитых лет (1,5 <ЗАЬУ - при СД, 2,4 С>АЬУ - при ожирении).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Клинико-эпидемиологическое исследование позволило уточнить распространенность и заболеваемость наиболее часто встречающихся заболеваний эндокринной системы в возрастном аспекте Томска и Томской области и рекомендуется органам управления здравоохранения для планирования бюджетных финансовых средств, направленных на повышение эффективности организации и проведения лечебно-профилактических мероприятий для детей и подростков с целью повышения-уровня качества жизни.

2. С целью выявления скрытых гипогликемических состояний, своевременной коррекции инсулинотерапии, профилактики развития нейрофизиологических изменений головного мозга у пациентов с СД 1 типа применение суточного мониторирования уровня гликемии с помощью системы СОМБ должно быть руганным методом исследования и проводиться всем пациентам сданной патологией не менее 2 раз в год. Целесообразно включение данного метода в МЭС оказания медицинской помощи на любом этапе реабилитации.

3. Для своевременного выявления и коррекции психосоматических нарушений у пациентов, с СД" 1 типа и ожирением в план диспансерного наблюдения целесообразно ежегодно включать профессиональную консультацию психолога для составления индивидуальной комплексной программы реабилитации. Особую группу риска составляют пациенты с впервые установленным диагнозом, лица мужского пола, больные в возрасте 18—25 лет и с длительностью заболевания более 10 лет.

4. Пациентам с психопатологическими расстройствами (тревожно-депрессивное состояние) обучение в «Школе диабета» по общепринятой структурированной программе не рекомендуется, необходима индивидуализация программы реабилитации с учетом выявленных нарушений и достижения их редукции. Обучение должно проводиться с участием специалистов разного профиля (эндокринолог, психолог, психотерапевт, социальный работник), согласно предложенному алгоритму комплексной реабилитации с целью повышения коэффициента эффективности.

5. Для достижения оптимального локуса контроля и выявления психосоматических нарушений, затрудняющих достижение компенсации основного патологического процесса, рекомендуется использование алгоритма диагностики и лечения с целью своевременной коррекции (рис. 59).

6. Анализ уровня КЖ должен проводиться на всех этапах оказания медицинской помощи врачами и психологами стационаров, поликлиники бюро медико-социальной экспертизы для проведения независимой оценки^ эффективности реабилитационных мероприятий и терапевтических интервенций, направленных на повышение уровня здоровья и КЖ детского населения в целом.

7. Усовершенствованный за счет включения'комплекса психологических и психотерапевтических мероприятий алгоритм реабилитации больных СД и ожирением рекомендуется включать в медико-экономические стандарты как экономически эффективный* метод реабилитации, позволяющий снижать затраты на лечение данной категории больных.

8. Для повышения качества оказания медицинской помощи на этапах эволюции заболеваний необходимо проведение тематического усовершенствования на циклах послевузовского образования врачей общей практики, педиатров, терапевтов, эндокринологов по своевременной диагностике психосоматических нарушений, мониторингу эффективности реабилитационных мероприятий.

Оценка факторов риска развития психосоматических нарушений у детей и подростков с СД1

31

Неблагоприятный перинатальный анамнез, перенесенные нейроинфекции, отягощенный семейный анамнез по патологии ЦНС

Отсутствие грамотного самоконтроля, нестабильный уровень гликемии, наличие сосудистых осложнений, выявление явных и скрытых гипогликемии

Снижение качества жизни по показателям М№, РНв

Группа риска по развитию психосоматических нарушений X

Определение тревожно-депрессивных нарушений (методики Кондаша, СБ!)

Психологическое и психопатологическое тестирование 1

Оценка типа отношения к болезни (ЛОБИ)

Наличие дисгармо-ничныхТОБ

Определение уровня в крови НСЕ

ЭЕ

Повышение уровня НСЕ

Понижение или норм, содержание НСЕ

Определение кон-ценграции серото-нина

Снижение уровня серотошша в крови

Гармоничный ТОБ

Нормальное, по-вышешгое содержание серого нина в крови

ЭЭГ.УЗИ сосудов головного мозга Гипоксическое повреждение нейронов головного мозга

Формирование диабетической энцефалопатии

Динамическое наблюдение, клини-ксьметаболическая коррекция

Патопсихологические нарушения, синдром психоневротических расстройств

Психологическая коррекция

Динамическое наблюдение, кли-нико-метоболическая коррекция

Психофармакотерапия по показаниям

Определение реабилитационного потенциала

Высокий уровень ПРИ

Формирование психоэндокринного синдрома

Низкий уровень ПРП

Средний уровень ПРП

Коррекция углеводного обмена и метаболических нарушений

Назначение ноотропов, шгашшоксантов, курсами 1—2 раза в год

Усиление нестабильности гликемии, усугубление тяжести и течения сахарного диабета в молодом и зрелом возрасте з:

Психологическая коррекция

Рис. 59. Алгоритм интегративной психосоматической помощи больным с эндокринной патологией с целью своевременной коррекции