Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-метаболические параллели в период реконвалесценции вирусных гепатитов А и В у детей дошкольного возраста

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И КЕДИШНСКОЯ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

СТАВРОПОЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ НЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

_ _ ,, . На правах рукописи

» о С л

ЧЕРНОУСОВА ЛАРИСА ДМИТРИЕВНА

КЛИНИКО - МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ПАРАЛЛЕЛИ В ПЕРИОД РЕКОНВАЛЕСиЕНиНИ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ АЙВЫ ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА

14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ ЫЧЕНОИ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАНК

Ставрополь 1998

- г -

Работа выполнена на кафедре детских инфекционных болеаней Ставропольской государственной кадкцинской академии

Научный руководитель - член-корреспондент РАМН, доктор

J^ФUЩинcJa«^rayкг^IpaфsccбfГ Орехов К. В.

Официальные оппоненты - доктор медицинских наук,

профессор Марченко Л.Ф.

- доктор медицинских наук, профессор Гнутов И.Н.

Ведущая организация - Российский государственный

медицинский университет

Защита состоится г. в часов

на заседании диссертационного совета К - 084.61.01 в Ставропольской государственной медицинской академии (855014, -г.Ставрополь, ул.Мира; 310).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии.

Афтореферат разослан "Д^" года.

Ученый секретарь диссертационного совета К - 084.61.01, кандидат

медицинских наук, доцент В. Д. Перхурова

- 3 -

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИИ

ALT - аланинаминотрансферага

AST - аспартатаыинотрансфераяа

ВТ - вирусный гепатит

ВГА - вирусный гепатит А

ВГБ - вирусный гепатит В

ВГС - вирусный гепатит С

ГГТ - гаммаглутамилтрансферага

Й/Э - коэффициент астеридакации

ЛДГ - лактатдегидрогекааа

ЛИХ - лизофосфатидилисолин

ЛШ - лецитанхолеетеринацилтрансферага

ЫДА - малоновый диалъдегид

ЕЛ - нейтральные липиды

КЗЖК - неэстерифицированные жирные кислоты

ОЛ - общие липиды

ПОЛ - перекнсное окисление липидов

С«М - сфивгомиедин

СХ - свободный холестерин

ТГ - триглицеридьг

ТСХ - тонкослойная хроматография

УЗИ - ультразвуковое исследование

Ш фосфолипиды

ФГС - фосфатидилсерий

(ИХ - фосфатидилходин

ФГЭА - фосфатидилэтаноламин

ХОА ^ холестероларахидонат

ХОЛ - холестероллинолат

ЖО - холестерололэат

3XD-H - эфиры холестерина с насыщенными жирными кислотами

ЭХС-С - недифференцированные эфиры холестерина ЩЕ - щелочная fэсфатаза ЭХС - эфиры холестерина

Актуальность проблемы. Вирусные гепатиты относятся к числу наиболее распространенных инфекционных заболеваний в детской возрасте. Ш частоте возникновения они уступают лишь ОРВИ и острым желудочно-кишечным заболеваниям. ^Однш^а-аиачелиг'атой'проб-лемы опредедазтся--»е--тоШй1йсокой заболеваемостью, но и главным образом тяжестью клинических проявлений, длительностью течения, нередкими тяжелыми последствиями - развитием злокачественных (фулъминантных) форм или хронического гепатита с исходом в циррозС Нисевич а И., Учайкин В.Ф. ,1982; 1989, Гольэанд ЕВ. с соавт. 1981, 1989, : ДдановЕИ. ,1986, Кондрусев А. И. 1990, Учайкин R Ф. ,1994.).

Шследние десятилетия ознаменовались крупными достижениями в раскрытии этиологии вирусного гепатита Успешно разрабатывается важнейшие .клинические разделы учения в вирусном гепатите: его патогенез, диагностика и лечение (Гользанд Л В., 1982, Учайкин ЕФ., 1994, ЯисевичЕЯ, 1986,1991, ШахГильдян И.Е ,1988, Фаерман И. К , 1988, Alberte А. ,1983, Bluntoerg B.S., 198Z, Brune го Н., 1990, Кетиладзе Е.С. ,1983, .Фарбер Е А. ,1985). Разработка ви-русно-иммунологической концепции патогенеза сывороточного гепатита (Аминов Д. А. ,1987,Еяюгер А.Ф. ,1988, Станевич Е А. .Векслер X U., 1991) позволила с новых иммунологических позиций раскрыть

общие патогенетические закономерности, присущие данной инфекции.

• t

Яэсмотря на значительные успехи в обширной проблеме вирусного гепатита, остаются ещг много вопросов, требующих дальнейшего изучения. К ним относятся, в частности, вопросы патогенеза различных метаболических нарушений липидного обмена,сохраняющиеся в периоде реконвалесценции при этом заболевании, оценка их прогностического значения при затяжных и хронических формах вирусного гепатита.

Липиды - неотгемлимые компоненты яивых клеток, выполняющие пластические функции, приникающие участие в процессах миелиниэа-ции, обмена витаминов, активации ферментных систем, входящих в структуру мембран и .обеспечивающие их стабильность (Алимова E.H., 1975, Кисляковская В. Г. с со авт. ,1975, Рачев Л и соавт. ,1962, Ананенко А. А,, и соавт., 1984, йрьшов В. И. с соавт., 1985, Никитин' Ю. Г., Курилович С. А., 1985. Herrera Е. et all, 1987).

В регуляции липиднога обмена большое значение имеет функциональное состояние печени. В печени происходят основные этапы метаболизма жира, синтез его транспортных форм (Лэйтес С. 1£ , 1966). Шчевь активно участвует в регуляции свободноради-альных процессов в организме в нормальных и патологических состояниях (Владимиров Р. А. .Арчаков А. И. ,1972, Крепе Е. М., Болдырев H.A. ,1985, Дядик В.П. ,1987).

В последние десятилетия проблеме нарушений метаболизма ли-пидов при вирусном гепатите у детей уделяли достаточно внимания ( Левина JL Д., и соавт. ,1976, Молева Т. Г., 1978; Кибирджанов Т. X , с сооавт. ,1989, Дедов А. А. ,1983; Зуева Е В. ,1982; Кошуба 3. А. ,1985). Однако, до настоящего времени не проводилось комплексного систематического динамического изучения состояния ли-пидного спектра и перекисного окисления липидов в период реконва-лесценции вирусных гепатитов у детей. Нэт четких биохимических критериев, определяющих точные сроки завершения репаративных процессов в печени и нормализации ее функции.

Таким образом, углубленное изучение динамических изменений состояния липидного обмена в период реконвалесценции вирусных гепатитов А и В у детей, представляет большой интерес и является актуальным.

Дедь работы. Изучение особенностей клинических проявлений и состояния показателей обмена дипидов в период реконвалесценции вирусных гепатитов А и В у детей дошкольного возраста в зависимости от степени тяжести заболевания^^—-- "

__ _Задаш^!СсШотанияГ

1. Уточнить характеристику клинических проявлений периода реконвалесценции вирусных гепатитов А и В в зависимости от тяжести заболевания.

2. Выявить специфические особенности состояния дипидного обмена в период реконвалесценции вирусныых гепатитов А и В.

3. Исследовать в катамнеэе лроцесы переписного окисления липидов у реконвалесцентов вирусных гепатитов А и Е

4. Выяснить, при каких клинико-биохимических показателях отмеченных у детей, перенесших вирусный гепатит, при выписке из стационара, в дальнейшем возникали обострения заболевания.

Б. Уточнить оптимальные сроки диспансеризации детей, перенесших вирусный гепатит, по функциональному состоянию печени и клиническим особенностям периода реконвалесценции.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное динамическое изучение характера изменений отдельных фракций нейтральных липидов, спектра эфиров холестерина и фракций фосфолипидов в сыворотке крови реконвалесцентов вирусных гепатитов А и В, в сочетании с оценкой уровня процессов перекисного окисления липидов г. описанием клинических особенностей в различные периоды реконвалесценции.

Выявлена прямая зависимость выраженности .и длительности изменений состава липидных фракций сыворотки крови от степени .тяжести вирусных гепатитов А и Е

Установлена диагностическая . и практическая значимость оп-

ределенных соотношений уровня различных лшгадных . фракций сыворотки крови при затяжных формах вирусных гепатитов А. к В.

Практическая значимость. Проведенные ' исследования дают комплексна хактеристику состояния липидного обмена и клинических особенностей периода реконвалесценции вирусных гепатитов А и В у детей дошкольного возраста, что позволяет использовать показатели липидов,как дополнительный диагностический и прогно- ' стический критерий оценки степени тяжести и течения заболевания.

На основании подученных данных обоснована целесообразность исследования активности процессов переписного окисления липидов и показателей спектра липидов крови в соотношении друг с дг;том для определения функционального состояния печени в различные сроки периода реконвалесценции.

Определены сроки диспансеризации реконвалесцентов вирусных гепатитов А и В, в зависимости от степени тяжести заболевания и сроков восстановления показателей липидного обмена, характеризующего полноту функционального восстановления печени. Показатели липидного спектра и конечного продукта ЮЛ - малонового диальде-гида, в период реконвалесценции вирусных гепатитов А и Б могут быть использованы в прогнозировании течения заболевания.

Результаты работы и практические рекомендации, вытекамцие из нее,внедрены для использования в консультативно-диагностическом кабинете клинической инфекционной больницы г. Ставрополя.

Материале. исследования используются на практических занятиях со студентами на кафедре детских инфекционных болезней Ставропольской государственной медицинской академии.

Публикации и апробация работы.

По теме диссертации опубликовано 5 научны.-, -лагей, отражающих основное ее содержание

- б -

Основные положения диссертации доложены:

- на научно-практической конференции, посвященной 70-летию санзпидслужбы " Эпидемиологические аспекты краевой патологии Ставрополя", г. Ставрополь,1992_г.__________

^_^_^-на-итоговвЕГсовшстнш£ научных конференциях молодых ученых и студентов Ставропольской государственной медицинской академии, 1993, 1994гг.

- на 1-ой международной конференции "Последние достижения в области заболеваний пищеварительного тракта " в г. Кисловодске, 1995 г.

- на совместном заседании кафедр детских инфекционных болезней, инфекционных болезней с эпидемиологией, детских болезней N 1 Ставропольской государственной медицинской академии, июнь 1995г.

Работа получила положительную оценку и рекомендована к публичной защите.

Основные положения, выносимые на защиту:

- клинико-ыетаболическая характеристика периода реконвалесценции вирусных гепатитов А и В у детей дошкольного возраста;

- особенности соотношения отдельных фракций в сыворотке крови и интенсивность перекисного окисления липидов у реконвалесцентов вирусных гепатитов А и В в зависимости от тяжести заболевания и сроков периода реконвалесценции.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, •материалов и методов исследования, собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа изложена на ... страницах машинописного текста, иллюстрирована 30 таблицами, 24 рисунками,2 выписками из карт диспансерного наблюдения.

Библиографический указатель включает 274 источника отечественной и зарубежной литературы.

МАТЕРИАЛЫ и метода ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена в период с 1991 по 1994 годы в клинике детских инфекционных болезней Ставропольской-государственной медицинской академии на базе 'Консультативно - диагностического кабинета городской инфекционной больницы. Обследовало 105 детей в возрасте от 3 до 7 лет в периоде реконвалесценции вирусного гепатита А - 93 ребенка (91,4530, вирусного гепатита В - б детей (5,7%), вирусного гепатита С - 1 ребенок (0,95%), ко инфекции -вирусного гепатита А и вирусного гепатита В - 2 детей (1,9%).

Верификация диагноза осуществлялась с использованием метода амуноферментного анализа с определением HBsAg, анти -' НВз, LBeAg, анти - НВе, анти - НВс суммарный, анти - HBcJgM, анти-HAV, анти - HCV. Общепринятое биохимическое исследование включало показатели фракций билирубина, активность ALT, AST, ГГТ, JffiT, Щ®.

Исследование показателей ■ липидных фракций проводилось в следующей динамической последовательности: в день выписки, через Юдней, 1, Z, 3, 4, .6, 9, 12 месяцев после выписки из стационара. Забор крови осуществлялся в одно и тоже время суток с 8 до 9 часов. ' .

Были изучены следующие показатели липидного спектра в сыворотке крови: ОЛ, СХ, ТГ, НЭЖК, ФЛ и их спектр: ЛИХ, СФМ, ФГХ, ОТЗА, ОС, ЭХС и их фракции: ЭХС-С, XDA, ХОЛ, ХОО, ЭХС-Е Вычислялся коэффициент эетерификации холестерина.

Определение общих липидов проводилось с помощью набора для определения общих липидов ( Lachema, ЧССР) количественное опре-

деление осуществлялось на фотометре фотоэлектрическом (КФК - 3). В работе липидный спектр сыворотки крови изучали методом тонкослойной хроматографии ( Шгаль Э., 1965 г.), на пластинах sorbfii, после предварител»ной__ак£трак£*тг—зйпидов методом ^&1еЬг^аздел§нйё_лшшдов на классы проводили по методу Ростовце-гз Е. Н., Резник Г. Е (1982). Количественное определение фракций липидов проводилось путем денситометр:« пластин на денситометре LKB Егогапа 2202 UL TRO SCAM Laser Densitometer ( Stockholm* Sweden ). Концентрацию конечного продукта ПОЛ (ЫДА) плазмы крови и эритроцитов определяли по методу Ishihara Mi поп (1978) в модификации Я 0. Гончаренко, К.М. Латиновой (1985). Оптическую плотность измеряли на спектрофотометре СФ-46 ЛОМО.

Для определения средних показателей ллп:;дяого спектра сыворотки крови в физиологических условия:-; были исследованы 54 здоровых ребенка в возрасте от З'до ? лет. Результаты исследования подвергнуты статистической обработке " с зпределенкем ' степени достоверности различий по критерию Отьадента. Различия считались достоверными при Р < 0,001.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Наблюдаемые реконвалесценты вирусных гепатитов А и Е были распределены по группам в соответствии со степенью тяжести заболевания и особенностями течения периода реконвалесценции. Боль-игл? были распределены на 5 групп. Доминирующими,у обследованных д^тей,явились легкие типичные формы вирусного гепатита А(35,2 X) и атипичные формы вирусных гепатитов А и В (в том числе реконвалесценты безжелтушных форм ВГА составили-18,IX, реконвалесценты беэяелтушных форм ВГВ-1,8%). Среднетяжелые формы вирусного гепатита А составили 27,6 X, тяжелые - 3,8 % (в том числе ВГА-25%,

ЕГБ+ВГА-50%, ВГС-25Х), от общего числа наблюдаемых детей. В отдельную группу были выделены дети с ватялиым течением вирусного гепатита, в том числе - 26,7 7. вирусный гепатит В, 73,3 X ~ вирусный гепатит А.

Начало раннего периода реконвалесценции у детей, перенесших типичную и беажелтушую формы ВГА и БГВ, было зафиксировано в среднем на 20-22 день от начала болезни, у детей среднетяжелой' формы ВГА - на 25-27 день, у детей тяжелой Форш ВГА и ВГВ - на 48-50 день от начала болезни.

Затяжное течение вирусных гепатитов А и В сопровождалось обострениями и рецидивами, поэтому период.реконвалееценцип отодвигался на 42- 62 дни от начала болезни.

В клинической картине раннего периода реконвалесценции наблюдались: гепатомегалия, расширение венозного рисунка на передней брюшной стенке, непостоянный астено-вегетативный, болевой , диспептический синдромы. Астеко-вегетативный синдром з ранний период реконвалесценции характеризовался вялостью, слабостью, быстрой утомляемостью после физической нагрузки. Болевой синдром проявлялся болями в животе непостоянного характера, чаще после Физической нагрузки или при нарушении диеты. Диспептический синдром характеризовался снижением аппетита, горечью во рту, наличием неустойчивого стула или запоров. Эти симптомы наблюдались изолированно или в различных сочетаниях.

Наличке астеяо-вегетативного,болевого и диспептического синдромов у реконвалесцентов, легких форм вирусного гепатита регистрировалось в 40,5-50% случаев и проявлялось чаще всего в течение 1-2х месяцев после выписки из стационара. У детей переболевших среднетяжелой и тяжелой формами вирусных гепатитов А и В перечисленные синдромы наблюдались у 65% и у 1002 детей и сохра-

нялись у реконвалесцентов среднетяжелых форм до 2х-3х месяцев, а у реконвалесцентов тяжелых форм - до 3-4х месяцев после выписки иг стационара.

Гепатомегалия отмечалась_у_преобдадаюа^го~бодьшинства детей х~ранний период реконвалесценции и сохранялась у реконвалесцентов легкой, среднетяжелой форм соответственно до 0,5-1 месяца, 4-5 месяцев и 9-12 месяцев после выписки из стационара

Диспептический синдром непостоянного характера в ранний период реконвалесценции реже наблюдался' у детей, переболевших легкими формами ВТ (32,4 - 37,32), чем у детей , переболевших среднетяжелой (55,2%) и тяжелой (1007.) формами ВГА и ВГВ. Продолжительность диспептического . синдрома у реконвалесцентов легких форм ЕГ составила 2-3 месяца, у реконвалесцентов среднетяжелой формы 4- 4,5 месяца, при тяжелой форме 6-7 месяцев после выписки гз стационара.

Для детей с затяжным течением вирусных гепатитов А и В характерно длительное сохранение патологической клинической симптоматики (до 4-4,5 месяцев после повторной выписки из стационара) , проявляющейся в виде непостоянного астено-вегетативного, болевого, диспептического синдромов, а также наличием расширения венозной сети на передней брюшной стенке и стойкой гепатомегали-эй.

По нашим наблюдениям затяжному течению вирусных гепатитов способствовали следующие факторы: а) ослабленные дети (имеющие в анамнезе неблагоприятный преморбидный фон и частые ОРВИ); б) наличие хронических очагов инфекции; а) присоединение вирусной или бактериальной инфекции на фоне течения вирусного гепатита; г) раннее нарушение диеты и режима.

У реконвалесцентов вирусных гепатитов А и Б были выявлены

осложнения в виде дискинеэий желчевыводящих путей (13. 3 У.), холециститов (7,5 %), холецистоходангитов(4,7 гастродуоденитов (2,8 7.). Дебет клинических проявлений выявленных осложнений нами наблюдался чаще всего через 1 месяц после выписки из стационара. Выявленные нами осложнения вирусных гепатитов А и В корелирозали со степенью тяжести заболевания.

Для уточнения характера и длительности метаболических нарушений в периоде реконвалесценции было"проведено исследование ли-пидного спектра крови у 105 детей-, находящихся под диспансерным наблюдением после перенесенного' вирусного гепатита.

Выявлено соответствие урог»я- и продолжительности гиперлили-деши и дислттидемии тяжести вирусного гепатита. В Ранний период реконвалесценции (через 10 дней лоеле выписки иг стационара ) у большинства наблюдаемых детей , сохранялось после острого периода повышенное количество, общих лияидов в сыворотке крови, преимущественно за счет ТГ, НЭЖК, С2, ФЛ. У реконвалесцентов легкой безжелтушной- формы ВТ количество ОЛ было повышенным на 3,961, легкой атипичной формы-на 3£, среднетяжелой формы -на 16,ЗХ, тяжелой формы -на 29,9%, в группе детей с затяжным течением -на 14,9Х по сравнению с контрольной группой. В.динамике отмечалась нормализация ОЛ при безжелт ушной форме через 1 месяц, при легкой типичной форме через 1-2.0 месяца, при среднетяжелой - через 3-4 месяца, при тяжелой - .через 6-7 месяцев после выписки из стационара. В группе детей, с .затяжным течением ВТ регистрировалось волнообразное изменение показателей ОЛ с восстановлением до нормальных показателей через 3-4 месяца после последней выписки.

Ранний период реконвалесценции вирусных гепатитов А и В у детей, характеризовался дислипидемией, проявляющейся повышением ВЭЖК,СХ,ГГ,ФЛ. В группе детей, переболевших безжелтушной формой

БГА и НРБ, регистрировались незначительные отклонения б сторону повышения показателей ОЛ( на 3.О %) и их фракций: НЭЖК ( на 5.1%), СХ (на 3. IX), ФЛ (на 13.6% ) и снижения SXG (на 4.3%). Изменений со стороны показателей ТГ в периоде реконвалесценции у лйт&й-

Через 1-2 месяца после выписки из стационара восстановились практически все показатели ОЛ. Более длительные изменения были отмечены со стороны ФЛ (до 3 месяцев).

Степень повышения ОЛ и их фракций соответствовала тяжести и характеру течения БГ. У реконЕалесцентов среднетяжелой фор!/ы БГА через 10 дней после выписки из стационара наблюдалось повшеное содержание ШЖК (на 49,3%), и ТГ (на 51,9*) по сравнении o нормой. Нормализация показателей НЗЖК отмечалось через 3- 4 месяца после выписки из стационара. Наибольшие изменения биохимических показателей отмечались у реконвалесцентов тяжелой Форш БГ. На 52-64 день от начала болезни ( через 10 дней после выписки) НЭЖК были повышены на 91,6%, а ТГ на 105,5Х. В динамике отмечалось постепенное снижение и нормализация этих показателей через 5-6 месяцев после выписки из стационара. Волнообразное изменение НЭЖК и ТГ мы наблюдали у детей с затяжным течением ВГ. Через 10 дней после выписки из стационара (на 30-35 день от качала болезни) отмечалось повышение НЭЖК на 43,5 %, а ТГ - на 49,3*. Б период обострения ВГ эти показатели HEIK и ТГ возрастали соответственно на S2.6X и 105,9%. Затем происходило их постепенное снижение до нормы.' По нашим наблюдениям нормализация НЗЖК и ТГ происходила через 6-7 месяцев после выписки из стационара.

При изучении динамики содержания холестерина я его фракций нами были отмечены определенные особенности, обусловленные тяжестью, формой и характером течения БГ. Сущность выявленных изменений заключается в том ,что в ранний период реконвалесценции,

практически во всех группах, наблюдаемых нами детей, отмечалось повышенное содержание СХ при сниженном коэффициенте эстерифпкг-ции холестерина. Наибольшие отклонения в сторону с-нкжения обнаружены в содержании эфирен холестерина с полиненасыщенными жирными кислотами ( ХОД и ХОА). Значительны:: отклонений от нормы фракций ХОО, ЭХС-С, 5X0-Н в периоде реконвалэсценции нам! не наблюдалось. Чем тяжелее протекал ЕГ, тем более выраженные изменения СХ, ЭХС и их фракций наш отмечались в периоде реконва-лесценции. Следует отметить, что наименьшее увеличение СХ ( всего на 3,1% ) при сниженном ЭХС (на 12,2%) были выявлены в группе детей, переболевших безжелтушной формой БГА. Восстановление нормального соотношения фракций ЭХС, а также нормализация СХ нами отмечена через 2-3 месяца после выписки из стационара. Наибольшие нарушения эстерифицируюедгй функции печени отмечались после тяжелой формк ВГА и ВГБ и в группе детей с затяжным течением заболевания. Через 10 дней после выписки иэ стационара (на 62-34 день от начала болезни) у реконвалесцентов тяжелой формы ЗГ отмечалось псвьпвеное содержание СХ на 48,8% на фоне снижения ЭХС-на 12. IX, при этом наибольшее снижение в спектре ЭХС отмечалось со стороны ХОА и ХОЛ. Коэффициент эстерификации в это время был значительно снижен и составил 0.52. Нормализация СХ и спектра ЭХС регистрировалась спустя 10-12мес после выписки. Содержание свободного холестерина при легкой типичной форме повышалось на 7,7%, при среднетяжелой - на 27,3 %, в то время как коэффициент эстерификации холестерина падал, соответственно на 3,2% и 12,51 ниже нормы. По мере восстановления функции печени происходила постепенная нормализация показателей свободного холестерина, при легкой типичной форме спустя 3-4 месяца, а при среднетяжелой форме - через 6 -7 месяцев.

Печень является органом, в кйтором интенсивно протекает синтез холестерина и фосфолипидов. Кроме того, она является основным регулятором концентрации указанных липидов в крови и других тканях, а также мегтгч ""Г"1ПГ П||И

нии паренхимы печени уменьшается ее способность образовывать эфиросвязанный холестерин, вследствии чего содержание этой фракции холестерина, в плазме крови снижается.

Уменьшение количества эфиров ' холестерина и его фракций, снижение коэффициента эстерификации,' у наблюдаемых нами реконва-десцеитов вирусных гепатитов А и В,' является следствием сохраняющегося после острого периода нарушения функционального состояния печени: понижения холестеринообразушей и зстерифицирующей функции печени, нарушения зстерифициругвдэй функции плазмы. Следовательно, определение спектра ЭХС является высокочувствительным тестом, отражающим завершение репаративных процессов в печени и восстановление ее функций. (Таб.1).

Для более полной характеристики липидного обмена представляет большой интерес динамическое изменение спектра фосфолипвдо; в периоде реконвалесценции вирусных гепатитов А и В. Данньс класс липидов обеспечиват не только структуру мембран, их физи ка-химические, но и важнейше функциональные свойства. Входя состав ферментов, фосфолипиды являются регуляторами энергети ческого обмена, а так же его субстратом. Сохраняющиеся поел острого периода изменения фосфолшшдного спектра в периоде ре конвалесценции характеризуются гиперфосфолипидемией, соо! ветствуюодэй тяжести ВГА и ВГВ, с преимущественным повышение Л®ГХ , ФТХ и снижением С35М и К, что свидетельствует о метабол! ческих процессах в печени в этот период.

Наиболее значительные и продолжительные изменения фосфол!

Таблица 1.

Изменение показателей липидного спектра в сыворотке крови (г/л) у детей, в ранний период реконвалесценции вирусных гепатитов А и Б. (М +'ш).

т—;-

(Среднетя-Iжелая

Iформа _|_

-

IЗатяжная |форма

I I

Показат. |Беежелтуш- I Легкая

липид. ¡ная |типичная

спектра |форма |форма

IТяжелая ¡форма

(Контрольная ¡группа

ОЛ НЭЙК

тг

сх

эхе

эхс-с

хал

ХОА

жю

ЗХС-Н■

ФЛ

ЛФГХ

СФМ

ФГХ

ФТЭА

ФС

К/Э

холе-

ст-'

6. 406+0.085 0. 452+0. 058

0. 73 +0.051

1. 285+0.052

2. 206+Ь. 012

0.082+0.005 О. 939+0.017 0.319+0.011 О. 579+0. 021 0. 287+0. 014 1.733+0.049 0.191+0. 008 0. 334+0. 01 1.137+0.036 0. 079+0. 004 0.092+0. 002 0.63

6.788+0.119 0.576+0.24 0.88 +0.042 1.342+0.028 2.162+0.058 0.08 +0. 008 0.919+0.014 0. 298+0.006 0. 567+0. 007 0.298+0.027 1.828+0.026 0. 203+0.015 0. 311+0.015 0.145+0.041 0.077+0.002 0.092+0. 004 0.62 ~

7.241+0.129 0.642+0.041* 1.109+0.039 1.586+0.062 2.019+0.012 0.076+0.005 0. 848+0.019 0.294+0.014 0.5 +0.008 0.301+0.019 1.885+0.058 0. 213+0.007 0. 309+0.012 1.205+0.009 0.071+0.003 0.087+0.002 0.56

8.107+0.266 0. 824+0.046 1.5 +0.095 1.854+0.158 2. 009+0.105 0.07 +0.005 0.895+0.041 0.254+0.014 0. 489+0. 025

0.298+0.016

1. 919*3. 039 0.231+Ь. 013 0.257+0.02 1.284+0.022 0.069+0. 002 0.078+0.002

0.52

7.156+0.118 0.617+0.036 1.09 +0.045 1.654+0.067 2.021+0.118 0.071+0.007 0.848+0.016 0.313+0.012 0,505+0.025 0.284+0.008 1.774+0.065 0.104+0.006

0.308+0.008

1. 2 +0.008 0.075+0.003 0.087+0.008 0.55 ~

6.24 +0.18 0.43 +0.033 0.73 +0.024 1.246+0.059 2.306+0.014 0.085+0. 007 0.972+0.054 0.359+0.052 0.585+0.057 0.305+0.021 1.528+0.028 0.108+0. 004 0. 43 +0. 016 О. 801+0. 015 О. 076+0.002 0.113+0. 011 0.64 ~

I

япднэго спектра сгмечены у рекоквадгсцентоа среднетяжелых, тяжелых к затяжных форм BFA и БГВ . Так уровень суммарных ФЛ через 10 дней после выписки из стационара был повышен при беажелтушной •|ор;.:е на 13%. при легко? -

при тяжелой - нэ. 25,6л, при затяжкой форме на'16,1%.

Нормализация спектра фосфзлипидов происходила при безжел-туиной г. легкой типичной форме черес - 3-4 месяца, при среднетя-л?дэй - через 8-9 мес, при тяжелой через 9-12 мес., при затяжной форме ВГВ и BFA через 9-10 мес, после еыписки из стационара.

Продолжительная дисфосфолипиде.чия на фоне гиперфосфолипиде-проявляющаяся снижением СФМ и ФС с параллельным повышением ФТХ, может служить дополнительным прогностическим критерием затяжного течения ВГ.

Таким образом, наш установлено, что степень выраженности и стойкость изменений показателей ( НЭЖК,ТГ, ЭХО, ФЛ) обмена липи-дов в сыворотке крови у больных ВГА и ВГВ тесно взаимосвязана с периодом и формой заболевания.

Повышенный синтез ФЛ может быть результатом компенсаторной реакции в условиях ПОЛ. В периоде реконвалесценции вирусных гепатитов А и В сохранялось повышенным в крови содержание конечного продукта перекисного окисления липидов ВДА ( малонового ди-альдегкда ) плазмы и эритроцитов. Выявлена достоверная зависимость уровня УДА от формы и течения заболевания, фи легкой типичной, среднетяжелой и тяжелой формах ВГ в ранний период рекон-Еалесценции (через 10 дней после выписки из стационара) сохранялось после острога периода увеличение ВДА плазмы соответственно: на 16,1%, 23,6% и 34,6%. Параллельно проведенное исследование УДА эритроцитов выявило достоверное повышение соответственно: на •5,7%, на 27% и на 28,32 ( Р < 0,001 ) в тех же группах. В про-

цесс» диспансерного наблюдения наш: отмечена постепенное снижение }ЩА плазмы и эритроцитов пр:т легкой типичной форме ЕГ через 1 месяц после выписки 1» стационара, при среднетяжелой форме -через 1-1.5 месяца, а при тяжелой форме - через 4-6 месяцев после выписки из стационара.

Не отмечено достоверных изменений ОДА плазмы и эритроцитов в течении всего периода реконвалесценции в группе детей, перенесших бе г желтушную фсрь<г ВГА и ВГВ.

Динамическое изменение Щк в плазме при затяжном течении ЕГ имело волнообразный характер и после подъема в период обострения на 29t, постепенно снижалось и нормализовалось после выписки из гепатитного отделения.

Повышенное содержание МДА, а так же повышение концентрации НЭЖК, СХ на фоне снижения ЗХС и коэффициента эстерифюсации холестерина св: детельствует о глубоких деструктивных повреждениях гепатоцитов, которые' постепенно восстанавливаются в реконьа-лесценции. Кроме того, нами выявлена закономерность: длительная гипер-НЭЯН-емия, гнпертриглицерндемия, гиперфосфолииидемия (преимущественно за счет ЛФГХ и <ХТХ) на фоне низких цифр ЭХО и коэффициента эстерификации холестерина может рассматриваться, как плохой прогностический признак, характеризующий затяжное течение ЕГ.

Fi-гультаты диспансеризации убедительно подтверждают значительное отставание восстановления функциональной способности печени or сроков клинического выздоровления, а т'лкже восстановления общепринятых в гепагологии биохимических покагагелей, таких как ALT, AST, /¡ДГ, ГГТ, Д. Ф., тимоловой и сулемовой проб, белка и его фракций.

Период реконвалесценции заканчивается восстановлением всех

функций печени, характеризующихся нормализацией клинической симптоматики, восстановлением ALT, AST, ДЦГ. РГТ, Ш.1, сулемовой, тимоловой проб, белка и его фракций, а также полным восстановлением ЛИПВДКОГО, уГЛеаОДНОГО И ДРУГИХ ВИДОВ Обмена ТТрлпадавшд»— -ками-^тслгдиБания по определению липидного спектра крови в периоде реконвалесценции вирусных гепатитов А и В могут быть дополнительным критерием функционального восстановления печени. Из вышеуказанного следует, что период реконвалесценции безжелтушных форм ЕГА, вероятно, заканчивается через 3 месяца после выписки иг стационара, бегжелтукных форм ЕГЕ, легких, среднетяжелых и тяжелых форм ЕГА и ЬГВ соответственно через 4 месяца; 8-9 месяцев и 12 месяцев после выписки. У детей с затяжным течением ЕГА и ВГВ период реконвалесценции вероятно заканчивается через 5-6 месяцев после последнего обострения или рецидива

Оценка выявленных нарушений обмена липидов позволяет прогнозировать течение, исход и восстановление функциональной способности печени после БГА и ВГВ.

ВЫВОДЫ

1. Период реконвалесценции Еирусных гепатитов А и В характеризуется клиническими проявления!,® и специфическими функциональными характеристиками печени,выражающимися в сохраняющемся после острого периода увеличении содержания в сыворотке крови общих липидов, ТГ, СХ, ФЛ снижение ЭХС. Степень и продолжитель-' ность изменений всех изученных лшшдных показателей соответствует тяжести заболевания «'свидетельствует о сохраняющихся наруше-

ниях метаболических процессов г печек:: в периоде pi

ЦНИ.

2. Повышенное содержание ГГ в периоде реконгэлесцекии:: 2ГА и ЕГЗ свидетельствует о сохраняющихся пссле oerpor? периода на-руиенпяхметаСалических процессов и мсхет быть следст^-.- .„/силен-ного липолиза с увеличением в крови количества не??тернфициро-ванных .тарных кислот", нзрушенижлпполига триглецеридов в крови и утилизацией их тканями.

3. В ранний период реконвалесценции вирусных гепатитов А к Е сохраняется снижение зфиров холестерина, их фракций и коэффициента эстерификации. Длительнее снижение эфиров холестерина :: коэффициента эстерификации холестерина на фоне повышенного содержания СХ з сыворотке крови можно считать неблагоприятным прогностическим признаком. •

4. Стойкая и длительная дисдипидемия, имеющая волнообразный ; характер в периоде реконвалесценции ВТ, является дополнительны!,;

прогностическим тестом, характеризующим течение ВГА и БГВ.

"У

5. В ранний период реконвалесценции ВГА и БГВ сохраняется повышение активности процессов переписного окисления липидов.

6. Нормализация показателей липидного спектра в период реконвалесценции вирусцйх гепатитов А и В происходит значительно

>■ * -"

медленнее клинической' йартины заболевания и показателей других

биохимических проб,-, Характеризующих функциональное состояние >

печени. Чем $яяелёе форма-ЁГ, тем медленнее нормализуются показатели липидных фракций "крови и величины показателей ПОЛ.

7. Критерием востановления функции печени у детей, перенесших ВГА и БГБ, наряду с удовлетворительным состоянием, нормализацией размеров печени, востановлением ALT, AST, ЛДГ, ГГТ, ЩФ,

тишдовоа, сулемовой проб, белка й его фракций следует считать отсутствие изменений в липидном спектре крови.

8. Оптимальные сроки диспансеризации детей, перенесши: легкие формы БГА, не менее 6 месяцев после выписки иэ стационара Л ЛЯ ^'н, а также среднатяже-лую, тяжелую и затяжную формы БГА и БГВ не менее 1 года.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ■

1. Полученные данные позволяет использовать показатели липидного обмена в сыворотке крови и мембранах' эритроцитов в качестве критериев полноты выздоровления и прогнозирования течения

*

заболевания.

2. Больным, перенесшим среднетяжелую, тяжелую и затяжную формы БГ необходимо назначение антиоксидантов и гепатопротекто-ров в ранний период реконвалесценции.

3. В комплексе лабораторных показателей, проводимых во время диспансеризации детей, перенесших ВГ рекомендуется исследовать показатели липидного обмена: спектр гфиров холестерина, фосфолипидов, нейтральных липидов.

4. Основные положения работы рекомендуются ввести в курс обучения студентов медицинской академии и для слушателей курса повышения квалификации врачей.

- 23 -

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

1. Течение хронических гепатитов у детей // Материалы научно-практической конференции, посвященной 70 - летию санэпидсдуж-бы "Эпидемиологические аспекты краевой патологии Ставрополья". -Ставрополь, 1992. - С. 179-182.

2. Клинико-лабораторная характеристика периода реконвалесценции вирусных гепатитов А и В у детей дошкольного возраста //1-я итоговая научная конференция молодых ученых и студентов (апрель, 1993 г.): /Сб. науч. тр./. - Ставрополь, 1993. - Ч. II. -С. 152-153.

3. Затяжные и волнообразные формы периода реконвалесценции вирусных гепатитов А и В у детей дошкольного возраста // Экология человека и инфекционные заболевания детей Ставопольского края: /Сб. науч. тр./. - Ставрополь 1994. - С.90-97.

4. Пере кис пае окисление липидов в периоде реконвалесценции вирусного гепатита А у детей в возрасте от 3 до б лет //II итоговая научная конференция молодых ученых и студентов (апрель, 1994 г.): /Сб.науч. тр./. - Ставрополь, 1994. - С. 124-125.

5. Яакторы мембрачодеструкции при гепатитах вирусной этио-■ логии у детей // Материалы I международной конференции "Последние достижения в области заболеваний пищеварительного тракта". -Российский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. - Приложение N 1: тез. докл. - Кисловодск, 1995. - Т. 5. - С. 35.

а* к 32Г

Пода, к ш. к</. /0.5Т Тер,/аО т.'

Рвгавцшг ВНИИОК. Стирают, м^Эолюпкп!, 18