Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-метаболические особенности кристаллурии у детей с факторами риска развития сердечно-сосудистой патологии

□ОЗОБЗБ2Т

На правах рукописи Бороздун Светлана Викторовна

КЛИНИКО-МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ КРИСТАЛЛУРИИ У ДЕТЕЙ С ФАКТОРАМИ РИСКА РАЗВИТИЯ СРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИИ

14.00.09 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Красноярск - 2007

003053627

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ», на кафедре детских болезней лечебного факультета и в ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Прахин Ефим Исаакович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Гринштейн Юрий Исаевич доктор медицинских наук, профессор Решетник Любовь Александровна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Росздрава» (г.Томск)

Защита диссертаций состоится февраля 2007 года в / Стасов на заседании диссертационного совета Д 208.037.01 при ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ » по адресу: 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ ».

Автореферат разослан « января 2007 года

Ученый секретарь __,

диссертационного совета, <""/

кандидат медицинских наук, доцент /¿у //^^^Тончарук З.Н.

У ^

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Профилактические мероприятия являются основой современной медицины. Они необходимы, как для здоровых детей, так и для детей с пограничными состояниями (Воронцов И.М., 1999 г.). Результаты исследований, проведенных во многих странах, выявили факторы риска к сердечно-сосудистым заболеваниям у детей. Наиболее значимым является артериальная гипертония, которая проявляется повышением артериального давления. Частота повышенного АД среди детского населения составляет, по данным различных авторов, от 4,8% до 14,3%. В дальнейшем АД остается повышенным у 33-42%, а у 17-26% детей носит прогрессирующий характер. Считается, что даже однократное, нестабильное повышение АД является фактором риска развития АГ и ИБС у взрослых (Леонтьева И.В.; Школьникова М.А., 1999). Другим фактором риска к развитию сердечно-сосудистых заболеваний является синдром вегетативной дисфункции, частота которого составляет от 4,8 до 20-30% (. Белоконь Н.А, Кубергер М.Б., 1987).

СВД клинически представлен как артериальной гипотензи-ей от 2% до 20% (Калоева Э.Д., 1993), так и артериальной гипер-тензией от 1% до 19% (Александров A.A., 1998; Емельянчик Е.Ю., 2002).

Нередко вегетативные дисфункции, впервые появившиеся в детстве, с возрастом приводят к тяжелым сердечно-сосудистым заболеваниям: АГ, ИБС, инфаркту миокарда, острому нарушению мозгового кровообращения как наиболее значимых сердечнососудистых заболеваний, которые занимают главное место в структуре причин смертности (World Health Organization, 1990).

Дислипопротеинемии - это один из факторов, который формирует атеросклероз и впоследствии ИБС. Нередко данные состояния сочетаются с другими факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний. Часто этим фактором является избыточная масса тела. Нельзя, конечно, недооценивать значения генетических факторов, создающих неблагоприятный фон, наслаиваясь на который средо-вые факторы ведут к развитию сердечно-сосудистой патологии у детей. Но эти данные представлены в специальной литературе и в

большинстве своем достаточно доказаны. Однако, роль почек на стадии донозологических изменений в их функционировании мало изучена. Хотя доказано, что почки вовлекаются в любой патологический процесс, поскольку являются одним из главных органов, поддерживающих гомеостаз организма в любом возрасте. Так, в числе конкретных механизмов развития и поддержания АГ обсуждается значение почечных повреждений и дисфункций, в том числе связанных с метаболическими нарушениями организма (Возианов А.Ф., 2000).

В то же время при изучении и выяснении механизмов развития кристаллурии все большее значение приобретают метаболические расстройства, которые затрагивают практически все виды обмена веществ (Чудновская М.В., 1981, Игнатова М.С., 1997). Сведений, касающихся данных межорганных, метаболических, структурно-функциональных связей между кристаллурией и патологией со стороны сердечно-сосудистой системы, с точки зрения проявления процессов дезадаптации, недостаточно.

Таким образом, изучение межорганных метаболических, структурно-функциональных связей между мочевыделительной и сердечно-сосудистой системами, при наличии изолированной кристаллурии и факторов риска развития сердечно-сосудистой патологии, позволит установить функциональные отклонения до появления клинической симптоматики.

Цель исследования; выявить взаимосвязь между метаболическими и клиническими показателями различных факторов риска развития сердечно-сосудистой патологии и кристаллурией у детей.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности функционального состояния сердечно-сосудистой и вегетативной системы у детей с комбинацией факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и различными видами кристаллурии.

2. Изучить особенности липидного спектра сыворотки крови у детей с комбинацией факторов риска развития сердечнососудистых заболеваний и различными видами кристаллурии.

3. Изучить микроэлементный состав биосред у детей с комбинацией факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и различными видами кристаллурии.

4. Выявить взаимосвязи клинико-функциональных, биохимических, структурно- метаболических параметров и микроэлементного статуса у детей с комбинацией факторов риска сердечнососудистых заболеваний и различными видами кристаллурии.

Научная новизна результатов исследования:

Впервые получены результаты донозологической диагностики кристаллурии путем применения методики инфракрасной -абсорбционной спектроскопии.

У детей с факторами риска развития сердечно-сосудистой патологии определена распространенность кристаллурий и влияние исследуемых факторов риска в развитии кристаллурии у детей.

При комплексной оценке состояния сердечно-сосудистой системы выявлены взаимосвязи структурно-функциональных и метаболических параметров с наличием кристаллурии.

Установлены взаимосвязи между некоторыми микроэлементами и клинико-функциональными показателями у детей в зависимости от наличия кристаллурии и факторов риска сердечнососудистой патологии.

Практическая значимость работы

В результате проведенных исследований получены новые данные о закономерностях и взаимосвязях между факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и кристаллурией у детей.

Значимые клинико-функциональные показатели в развитии кристаллурии являются объективными маркерами, позволяющими прогнозировать развитие кристаллурии у детей с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Наличие межорганных структурно-функциональных взаимосвязей между почками и сердечно-сосудистой системой заключается в механизмах изменения гемодинамических и метаболических параметров.

2. У детей с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний имеет место склонность к развитию асимптомной кристаллу-рии, что выявляется в виде обнаружения в анализах мочи крупных агрегированных кристаллов.

3. Кристаллурия является дополнительным фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Апробация материалов диссертации

Основные положения и результаты проведенного исследования представлены на: XVI Уральской конференции по спектроскопии (г. Новоуральск, 2003); Всероссийской научно-практической конференции «Непрерывное экологическое образование и экологические проблемы» (г. Красноярск, 2005); итоговой научно-практической конференции Института медицинских проблем Севера СО РАМН (г. Красноярск, 2004); Международной научной конференции «Медико-биологические и экологические проблемы здоровья человека на Севере» (Сургут, Югра, 2004); ХП Международном медицинском российско-японском Симпозиуме (г. Красноярск, 2005); III Международной конференции Академии Естествознания «Современные наукоемкие технологии» (Греция, Лутраки, 2005).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ. Из них 5 статей в рецензируемых журналах, 1 статья в международном журнале.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику работы детского отделения соматопсихического здоровья ГУ НИИ Медицинских проблем Севера СО РАМН (руководитель отделения д.м.н., профессор С.Ю. Терещенко).

Основные положения исследования используются в педиатрической клинике Дорожной клинической больницы на станции Красноярск (руководители Е.И. Прахин, Г.М. Резвицкая), в учебном процессе при подготовке студентов по специальности «Педиатрия» на кафедре детских болезней лечебного факультета Красноярской государственной медицинской академии. Результаты работы использованы при проведении научно-практических конференций и семинаров для работников здравоохранения г. Красноярска и Красноярского края, при обучении клинических ординаторов и интернов.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 139 страницах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования; 2 глав, содержащих результаты собственных исследований и их обсуждение, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 11 рисунками, 25 таблицами. Список литературы содержит 100 отечественных и 75 иностранных источников.

ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведена скрининговая оценка факторов риска сердечнососудистых заболеваний в школах г. Красноярска с 1 по 11 класс (1493 ребенка в возрасте от 6 до 16 лет). В последующем проведен отбор детей для углубленного обследования в условиях стационара. Отбор осуществлялся в зависимости от жалоб, анамнеза, результатов первичного объективного осмотра. Критериями отбора были следующие факторы риска развития сердечно-сосудистой патологии: избыток массы тела, курение, низкая двигательная активность, дислипидемии, неблагоприятный семейный анамнез, артериальная гипертензия и СВД.

Основную группу составили дети с изолированной асим-птомной кристаллурией и комбинацией факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. У таких детей в неоднократных общих анализах мочи при микроскопическом исследовании выявлялись кристаллы различных солей - оксалатов, уратов, фосфатов, а у части детей кристаллурия носила смешанный характер и была

представлена оксалатно-уратным, оксалатно-фосфатным и другими видами кристаллурий.

1 группа - 492 человека с кристаллурией и комбинацией факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Дня выявления метаболически обусловленных особенностей нами дополнительно рассматривались следующие подгруппы:

1 подгруппа - 249 детей с оксалатной кристаллурией;

2 подгруппа - 79 детей с уратной кристаллурией;

3 подгруппа - 83 ребенка с фосфатной кристаллурией;

4 подгруппа - 81 ребенок со смешанной кристаллурией.

2 группа (контрольная) - 1001 человек без кристаллурии и с комбинацией факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Исследуемые группы были сопоставимы по полу и возрасту.

Обследование и наблюдение детей проводилось на базе клиники ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН (директор - член-корр. СО РАМН, д.м.н., проф. В.Т. Манчук, главный врач - д.м.н., проф. Э.В. Каспаров) в отделении соматопсихического развития детей (руководитель - д.м.н., профессор С.Ю. Терещенко).

Общеклинические и биохимические (липиды в сыворотке крови) показатели определялись в сертифицированной лаборатории ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН.

Для исследования струкгурно-гемодинамических параметров сердечно-сосудистой системы использовался аппарат «ALOKA - 1100» (Япония).

Для идентификации кристаллурии использовалась методика инфракрасной спектроскопии (ИКС).

Анализ ИКС проводился на базе лаборатории квантовой электроники КрасГУ под руководством доцента канд. физ.-мат. наук М.Ю Реушева. В ходе проведения исследований в работе использовались следующие приборы: ИК - микроскоп модели "InspectIR Plus" фирмы "SpectraTECH" (США), на базе ИК - спектрофотометра с Фурье преобразованием, модель "Impact 400" фирмы "Nicolet" (США); Веб камера «AVerCam»; ИК - микроскоп модели "InspectIR Plus" фирмы "SpectraTECH" (США), на базе РЖ -спектрофотометра с Фурье преобразованием, модель "Impact 400"

фирмы "Nicolet" (США). Измерения спектров поглощения в образцах мочи производился в диапазоне волновых чисел 4000-650 см"1 с разрешением 1,928 см"1.

Метод исследования микроэлементного статуса

Изучали содержание как токсичных (кадмий, свинец), так и эссенциальных (медь, цинк) микроэлементов в волосах с различными факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний при наличии или отсутствии кристаллурии.

За нормальное содержание микроэлементов в волосах принимали следующие значения (по Преображенскому): для Zn - 100250 мкг/г, для Си - 7,5-80,0 мкг/г, для РЬ- 0,1-5,0 мкг/г, для Cd -0,05-0,25 мкг/г.

Оценка элементного статуса проводилось на базе лаборатории аналитической химии института биофизики СО РАМН (зав. лабораторией, кандидат биологических наук Г.С. Калачёва).

Использовали атомно-абсорбционный спектрофотометр «Квант-2А» фирмы «Кортекс» (Россия).

По результатам исследования в программе «Excel 2003» была сформирована база данных, на основе которой с помощью пакетов прикладных программ «Statistica 6.0» производился статистический анализ. Предварительно проводилась оценка распределения анализируемых признаков. Проверку гипотезы о статистической значимости различий двух выборок проводили с помощью критерия Манна-Уитни. При сравнении более двух групп использовался метод по Краскелу - Уоллису. Анализ статистической значимости различий качественных признаков проведен с помощью критерия х2 с поправкой Йетса, а для малых выборок - двусторонний точный критерий Фишера. Для исследования силы взаимосвязей показателей вычислялся коэффициент корреляции. При исследовании значимости различных клинико-функциональных факторов в развитии кристаллурии использовался однофакторный логистический нелинейный регрессионный анализ. Результаты статистической обработки сведены в таблицах и использованы в рисунках.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Нами было обследовано 492 ребенка с кристаллурией (32,95%) и с комбинацией факторов риска развития сердечнососудистой патологии. Контрольная группа состояла из 1001 ребенка (67,04%) с сочетанием факторов риска сердечно-сосудистой патологии и отсутствием кристаллурии. Дополнительно для выявления метаболически обусловленных особенностей у детей с кристаллурией, нами были обследованы дети в зависимости от типа кристаллурии. Дети с оксалатной кристаллурией являются наиболее многочисленной группой, составляющей 51,42% (249 человека) от общего количества кристаллурий. Уратная кристаллурия была выявлена у 16,46% (79 человек), фосфатная у 16,83% (83 человека) и смешанная - 16,46% (81 человека).

Применение метода ИКС в диагностике кристаллообразования

Использовались образцы утренней порции мочи 15 детей с кристаллурией и 15 детей без кристаллурии.

Предварительная расшифровка спектров позволила определить наличие колебательных полос, характерных для функциональных групп молекулярных соединений, присутствующих в моче. Наиболее интенсивно проявляются валентные и деформационные колебания мочевины, высокомолекулярных белков и креатинина.

Сравнительный анализ образцов выявил существенное отличие спектров поглощения, измеренных вблизи краевой зоны и в центре высохшей капли. В краевой и центральной зоне в диапазоне частот от 3300 см"1 до 2800 см"1 спектры поглощения мочи обследуемых больных перекрываются широкими полосами поглощения колебаниями связи Rn-C-H, которые обусловлены наличием высокомолекулярных белковых компонентов мочи. В центральной зоне образцов спектр поглощения мочевины более контрастен и позволяет обнаружить характерные полосы с максимумами в области 3440 см*1, 3330 см"1, 3261 см"1, 1680 см'1, 1605 см"1, 1587 см"1 , 1464 см"1,1151 см"1, 1056 см"1 и 781 см'1 .

Анализ спектров поглощения выявил дополнительные пики с частотами колебаний 1435 см"1 и 870 см'1, которые относятся к

валентным и деформационным колебаниям иона СО22", присутствующего во всех разновидностях кристаллов.

В результате проведенной диагностики была показана возможность выявления изменений в анализах мочи на этапе ранней кристаллизации.

Взаимосвязи меяеду структурно-функциональными параметрами сердечно-сосудистой системы и кристаллурией у детей с факторами риска развития сердечно сосудистой патологии

В ходе проведенного обследования артериальная гипертен-зия была выявлена у 38% (186 человек) у детей с кристаллурией и 36% (356 человек) у детей без кристаллурии.

Среди детей с кристаллурией наиболее часто диагностировался СВД по смешанному типу - у 48,17 % (237 человек) и ваготониче-скому типу у 33,53 % (165 человек). СВД по симпатикотоническо-му типу имели только 16,66 % (82 человека). В группе детей без кристаллурии СВД по симпатическому типу выявлен у 13,78% (138 человек), СВД по смешанному типу - 51,94 % (520 человек), ваго-тоническому типу - у 31,76 % (318 человек) и отсутствие признаков СВД отмечалось у 2,49 % (25 человек).

Таблица 1

Процентильная оценка показателей САД у детей с различ-

САД (Ко) Оксалат-наяКУ (N=249) 1 Уратная КУ (N=79) 2 Фосфатная КУ (N=83) 3 Смешанная КУ (N=81) 4 Р

абс. % абс. % абс. % абс. %

75 22 8,83 7 8,86 10 12,04 9 11,1 1 1-3=0,0002 1-4=0,0003 2-3=0,0068 2-4=0,0096

90 25 10,0 4 7 8,86 6 7,22 8 9,87 1-2=0,0003 1-3=0,0026 1-4=0,0001

95 17 6,82 10 12,65 5 6 6 7,40 1-2=0,0099 2-4=0,0265

Таким образом, высокие уровни САД (Таблицы I, 2) характерны для оксалатной (10,04% и 12,65%, р<0,05) и уратной (8,86% и 12,65%, р<0,05) кристаллурии, а высокие уровни ДАД для уратной (13,92% и 10,12%, р<0,05) и смешанной кристаллурии (12,34%, р<0,05), что доказывает значение вида кристаллурии в развитии АГ.

Таблица 2

Оценка показателей ДАД у детей с различными видами кристаллурии ____ _______

ДАД (%о) Оксалатная КУ (N-249) 1 Уратная КУ (N=79) 2 Фосфатная КУ (N=83) 3 Смешанная КУ (N=81) 4 Р

абс % абс % абс % абс %

75 26 10,44 11 13,92 8 9,63 34 17,28 3-4 -0,0019

90 20 8,03 11 13,92 8 9,63 10 12,34 1-2=0,0013 1-4=0,0014 2-3=0,0025 3-4-0,0028

95 12 4,81 8 10,12 4 4,81 7 8.64 2-4--0,0111

Динамическом наблюдение за уровнями АД и процеитиль-ном анализе САД и ДАД стабильная диастолическая артериальная гипертензия выявлена у 10,97% (54 человек) детей с КУ и у 9,29% (93 человека) без КУ, соответственно (р-0,0000) (Рис.1).

80-

%

60-ад-

го о

г

□ АГ лабильная

□ АГ стабильная

□ нет АГ

с кристаллурпеи

без кристаллурии

Рис. 1. Частота встречаемости диастол ической артериальной гипертензии у детей в зависимости от наличия кристаллурии

(*р<0,05).

Артериальная гипертензия диастолическая лабильная (15,18%, р<0,05) и диастолическая стабильная (13,92%, р<0,05) наиболее часто встречаются при уратном виде кристаллурии (таблица 3).

Это можно объяснить тем, что кристаллы оказывают повреждающее действие на нефрон и тем самым способствуют развитию артериальной гипертензии. Особое значение в этом процессе имеют кристаллы мочевой кислоты - ураты, по наличию которых можно судить об обмене мочевой кислоты - предикторе болезней почек и сердечно-сосудистой системы (Мухин H.A., 1999).

Отмечались статистически значимые различия при анализе структурно-функциональных показателей сердца между подгруппами. Обнаружено, что средние значения ДПЖ, ТПСПЖ, ТЗСЛЖ, МОК были более высокими при уратном виде кристаллурии (Рис. 2 и Рис. 3), что свидетельствует о влиянии метаболических нарушений на структурно-гемодинамические параметры сердечнососудистой системы.

Таблица 3

Наличие артериальной гипертензии в зависимости от характера кристаллурии

Варианты Оксалатная (N=249) 1 Уратная (N=79) 2 Фосфатная (N=83) 3 Смешанная (N=81) 4 Р

АГ Абс % Абс % Абс % Абс %

АГ 1-2=0,0089

диастоли- 17 6,82 12 15,18 8 9,63 10 12,34 1-4=0,0098

ческая 2-3=0,0022

лабильная 3-4=0,0027

АГ 23 9,23 11 13,92 10 12,04 10 12,34 1-2=0,0001

диастоли- 1-3=0,0001

ческая 1-4=0,0001

стабильная

нет АГ 209 83,93 56 70,88 65 78,31 61 75,30 1-2=0,0274

диастоли-

ческой

уратная оксалатная фосфатная смешанная

0ДПЖ

□ шспж □тзслж

Рис. 2. Структурно-функциональные параметры сердца в зависимости от вида кристаллурии. Примечание: * ** *** различия между группами статистически значимы, (р< 0,05).

Рис. 3. Уровень МОК в зависимости от вида кристаллурии. Примечание: * различия между грушами статистически значимы, <р< 0,05).

Особенности метаболических параметров л ин ид кого и микроэлементного спектра у детей с кристаллурией и факторами риска развития сердечно-сосудистой патологии

Уровень триглицеридов, л и по протеидов очень низкой плотности у детей с кристаллурией ниже (0,94 ммоль/л), чем в контрольной группе (1,05 ммоль/л), (р=0,0018). (Рис .4) Также у детей с отсутствием кристаллурии среднее значение ЛПНП составляло 3,41 ммоль/л, а у детей с кристаллурией - 3,30 ммоль/л, (р—0.0017). ЛПОНГ1 у детей с кристаллурией -0,18 ммоль/л, тогда как при отсутствии кристаллурии- 0,211 ммоль/л. (р=0,0019).

с кристаллурией без кристаллурии

Рис. 4. Содержание некоторых липидов в сыворотке крови у детей с кристаллурией и без кристаллурии. Примечание: * ** *** - различия между контрольной и исследуемой группой статистически значимы (р<0.05).

Обнаружено, что при оксалатной кристаллурии уровень общего холестерина в сыворотке крови составляет в среднем 4,71 ммоль/л и при уратной кристаллурии этот показатель выше, соответственно 5,01 ммоль/л, (р=0,0230); при фосфатной кристаллурии-4,73 ммоль/л, а при смешанной - 4,87 ммоль/л. (Рис.4). Уровень ТГ в сыворотке крови для детей из группы с оксалатной кристаллурией в среднем составлял 0,91 ммоль/л, тогда как у детей с уратной кристаллурией - 1,10 ммоль/л, (рЮ,0270). Уровень ЛПОНП у детей с оксалатной кристаллурией составляет 0,5£ ммоль/л, при уратной -0,22 ммоль/л, (р=0:0260). АИ в среднем составлял при уратной кристаллурии 3,24, что соответственно является более высоким показателем, чем при оксалатной (3,01); фосфатной (2,67, р = 0,0180) и смешанной кристаллурии (3,02) (Рис. 7).

с кристаллурией без кристаллурим

□ Коэфф. Верещагиной

Рис. 5. Показатель коэфф. Верещагиной у детей с кристал-лурией и без кристалл у рии. Примечание; * - различия между контрольной и исследуемой группой статистически значимы (р<0.05).

.а

с о

Е 2

□ хс ЕЭтг

□ лпонп

уратная КУ фосфатная смешанная оксалзтная КУ КУ КУ

Рис. 6. Содержание липидов в сыворотке крови у детей в зависимости от типа кристаллурий. Примечание: * ** *** - различия между исследуемыми группами статистически значимы (р<0,05).

4,5.

3

1,5 О

уратная о кса латная фосфатная смешанная

Рис. 7. Значения атерогенного индекса (ЛИ) у детей в зависимости от типа кристаллурии. Примечание: * - различия между исследуемыми группами статистически значимы (р<0,05).

Изучение микроэлементного статуса детей с кристаллурией показало более низкое содержание в организме цинка (р=0.0002) по сравнению с контрольной группой (Рис. 8). Таким образом, изменение концентрации цинка в организме является объективным маркером, позволяющим прогнозировать процесс кристаллизации в мочевыделитсльных органах.

С КРИСТАЛЛУРИЕЙ БЕЗ КРИСТАЛЛУРИИ

Рис. 8. Концентрация цинка в организме детей в зависимости от наличия кристаллурии, (р<0,05).

Влияние различных факторов в развитие кристаллурии

у детей

При проведении одпофакторного логистического нелинейного регрессионного анализа выявлены достоверные ассоциации с такими функциональными параметрами сердца как УИ (в~ - 0.01; р=0,0315), ФВ (в= - 0,02; р=0,0192), ФС (в- - 0,03; р=0,0126). Так же отмечалось влияние на развитие кристаллурии у детей наследственного анамнеза, отягощенного по АГ (в= 0,004; р=0,0010) и ИБС (в=0,011; р=0,0003 ); уровня концентрации кадмия в организме (в= -0,02; р=0,00001); показателей УЗИ почек у обследованных детей (в= - 0.04; р^ 0.0005). Но наибольшее количество достоверных ассоциаций обнаружено с липидным спектром сыворотки крови, это такие показатели как гипо-а-ХС (в= - 0,04; р= 0,0229), ЛПНП (в= -0,15; р= 0,0422), ЛПОШ1 (в= - 2,57; р= 0,0011), гипер-пре-p-XC (в= - 0,44; р= 0,0002). ТГ (в= - 0,5; р= 0,0013), г ипертр и г л ицеридем и я (в— - 0,5; 0,00008), коэфф. Верещагиной (в= - 1,53; р= 0,0224).

Таким образом, результаты проведенных исследований свидетельствуют о высокой частоте выявления кристаллурии у детей с факторами риска развития сердечно-сосудистой патологии.

Детям с криеталлурией свойственны особенности в микроэлементном и липидном обмене. Полученные данные указывают на значение уратного вида кристаллурии в развитии артериальной ги-пертензии и присущих данному виду кристаллурии особенностях струкгурно-гемодинамических параметров сердечно-сосудистой системы и липидного спектра сыворотки крови.

Установлено, что в развитии кристаллурии имеют значение анамнестические данные, микроэлементный гомеостаз организма, аномалии развития органов мочевой системы, изменения спектра липидов сыворотки крови.

ВЫ 13 ОДЫ

1. Между криеталлурией и клиническими симптомами факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний имеется взаимосвязь, которая выражается в наличие стабильной диастоли-ческой артериальной гипертензии, которая характерна для детей с криеталлурией (10,97%; р=0,0000). Особенность функционального состояния сердечно-сосудистой и вегетативной системы заключается в регистрации высоких уровней САД и ДАД при уратном виде кристаллурии (р<0,05) по сравнению с другими подгруппами. Диа-столическая лабильная (15,18%») и диастолическая стабильная (13,92%) артериальная гипертензии чаще выявлялись в подгруппе детей с уратным видом кристаллурии (р<0,05).

2. Из числа рассмотренных струкгурно-гемодинамических параметров диаметр правого желудочка (1,29 см), толщина передней стенки правого желудочка (0,28 см), толщина задней стенки левого желудочка (0,82) и минутный объем крови (4,18 л/мин ) имеют большее среднее значение при уратном виде кристаллурии, (р<0,05).

3. Уровень триглицеридов (0,94 ммоль/л), липопротеидов очень низкой плотности (0,18 ммоль/л) у детей с криеталлурией ниже, чем в контрольной группе, (соответственно 1,05 ммоль/л и 0,211 ммоль/л, р<0,05). Также при кристаллурии регистрировались низкие значения коэффициента Верещагиной. Уровень общего холестерина (5,01 ммоль/л), триглицеридов (1,10 ммоль/л), липопро-теинов очень низкой плотности (0,22 ммоль/л) и показатель атеро-

генного индекса (3,24) был выше в подгруппе детей с уратным видом кристаллурии, (р<0,05).

4. Особенности микроэлементного статуса детей с кристал-лурией выражаются в более низком содержании в организме цинка (151,38 мкг/г) и по сравнению с контрольной группой (187,05 мкг/г, р=0,0002).

5. Для формирования кристаллизации имеют значение следующие факторы: отягощенность семейного анамнеза по ишемиче-ской болезни сердца (в=0,011; р=0,0003) и артериальной гипертен-зии (в=0,004; р=0,001), концентрация кадмия в организме (в= -0,2; р=0,0000), показателей сонографии почек (в=-0,04; р=0,0005), показатели липидного спектра сыворотки крови (гипо- а -ХС, в= -0,04; р-0,0229; ЛПНП в= -0,15, р=0,0422; ЛПОНП в= -2,57, р=0,0011; коэфф. Верещагиной в= -1,53, р=0,0224.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Скрининг-диагностика по выявлению кристаллурий необходима у детей из группы риска по развитию сердечнососудистых заболеваний. К числу скрининг - методов относится неоднократное выявление крупных агрегированных кристаллов в утренней порции мочи

2. При наличии симптомов вегетативной дисфункции, дис-липидемии и микроэлементных нарушений целесообразно диспансерное наблюдение детей с целью предупреждения патологии почек.

3. Перспективным направлением является популяризация использования метода ИКС, что позволит выявлять патологическую кристаллизацию в образцах мочи на раннем (донозологиче-ском) этапе.

СПИСОК РАБОТ:

1. Исследование инфракрасных спектров поглощения в образце высушенной капли мочи / Е.И. Прахин, A.C. Проворов, М.Ю. Реушев, C.B. Бороздун и др. // Успехи соврем, естествознания. -2004.-№ 1.-С. 32-36.

2. Исследования образцов мочи методами ИК и KP- спектроскопии с пробоподготовкой в виде «высушенной капли»/ Е.И.

Прахин, A.C. Проворов, М.Ю. Реушев, C.B. Бороздун // Успехи соврем. естествознания. - 2005. - №7. - С. 57.

3. Микроэлементный состав биосред организма у детей с нефропатиями в условиях крупного промышленного города / J1.C. Эверт, C.B. Бороздун, Е.И. Нягашкина и др. // Материалы итоговой конференции ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН. -Красноярск, 2004.-С. 139-141.

4. Оксалатно - кальциевый нефролитиаз в детском возрасте / Е.И. Прахин, М.Ю. Реушев, C.B. Бороздун, JI.C. Эверт // Педиатрия. - 2004. - № 2. - С. 67-70.

5. Особенности вегетативной дисфункции у детей с хронической гастродуоденальной патологией/ Эверт Л.С., Макарова М.В., Кох Э.Э., Бороздун C.B., Рамонене И.А.// Этно-экологические особенности инфекционных факторов и патологии органов пищеварения у взрослого и детского населения: матер. Всерос. конф. -Красноярск, 2001. - С. 243-244.

6. Особенности микроэлементного гомеостаза у детей с нефропатиями, проживающих в г. Красноярске / C.B. Бороздун, М.Ю. Реушев, Л.С. Эверт и др. // Непрерывное экологическое образование и экологические проблемы: матер, регион, науч. - практ. конф. - Красноярск, 2005. - С. 116-118.

7. Особенности микроэлементного состава волос у детей, проживающих в различных экологических условиях / Л.С. Эверт, C.B. Бороздун, Е.И. Нягашкина, и др. // Медико- биологические и экологические проблемы здоровья человека на Севере : матер, ме-ждунар. науч. конф. -Сургут ; Юрга, 2004. - С. 58-59.

8. Особенности формирования вегетативного гомеостаза у детей школьного возраста в различных регионах России / О.И.Зайцева, В.П. Терещенко, Е.И. Прахин, Л.С. Эверт, Е.И. Нягашкина, Е.А. Демко, М.В. Макарова, C.B. Бороздун // Успехи соврем. естествознания. - 2005. - №4. - С. 13-16.

9. Роль питания в формировании оксалатно-кальциевой кристаллурии и нефролитиаза в детском возрасте / Е.И. Прахин, Л.С. Эверт, C.B. Бороздун, М.Ю. Реушев // Вопр. детской диетологии. - 2003. -№ 2. - С. 64-66.

10. Структурно-функциональные особенности мембран эритроцитов у детей с синдромом вегетативной дисфункции / О.И.

Зайцева, В.П. Терещенко, Е.И. Прахин, J1.C. Эверт, М.В. Макарова, Е.Н. Нягашкина, С.В. Бороздун // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2005. -№7 (45).-С. 37-42.

11. Характеристика некоторых показателей физико-химических свойств эритроцитарных мембран у школьников различных регионов России / О.И. Зайцева, В.П. Терещенко, JI.C. Эверт, Е.И. Нягашкина, Е.А. Демко, С.В. Бороздун и др.// Медико -биологические и экологические проблемы здоровья человека на Севере: матер, междунар. науч. конф. - Сургут; Юрга, 2004. - С. 212-213.

12. The characteristics of microelementary status of children with dysmetabolic nephropathy in Krasnoyarsk / L.S. Evert, O.I. Zaitzeva, S.V. Borozdun, E.I. Nyagashkina, M.V. Makarova // The XXII Symposium of the Russia-Japan Medical Exchange: Proc. of materials. -Krasnoyarsk, 2005. - P. 354.

13. Detervination of microelements composition in urine by a method of the emission spectral analysis with application of fulgurator / A.S. Provorov, E.I. Prahin, A.G. Sizykh, M.Yu. Reushev, S.V. Borozdun, L.S. Evert // J. of applied spectroscopy. - 2004. - Vol. 71, № 5. -C. 694-696.

14. Nyagashkina, E.I. The prevalence and peculiarities of clinical picture and medical history of syncopal states in Krasnoyarsk schoolchildren / E.I. Nyagashkina, L.S. Evert, O.I. Zaitzeva, S.V. Borozdun, A.Y. Mishuta // The ХХП Symposium of the Russia-Japan Medical Exchange : Proc. of materials. -Krasnoyarsk, 2005. - P. 303304.

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ

АГ -артериальная гипертензия

АД -артериальное давление

АИ -атерогенный индекс

Гипер-пре -гиперпребеттахолестеринемия

р-хс

Гипо-а-ХС -гипоальфахолестеринемия

ДАД -диастолическое артериальное давление

дпж -диаметр правого желудочка

ИБС -ишемическая болезнь сердца

икс -инфракрасная спектроскопия

Коэфф. - коэффициент

КУ -кристаллурия

МОК -минутный объем крови

лпнп -липопротеиды низкой плотности

ЛПОНП -липопротеиды очень низкой плотности

САД -систолическое артериальное давление

свд -синдром вегетативных дисфункций

тг -триглицериды

тпспж -толщина передней стенки правого желудочка

тзслж - толщина задней стенки левого желудочка

УИ -ударный индекс

ФВ -фракция выброса

ФС -фракция сокращения

Заказ №450. Тираж 100 экз. Формат 60x84/16

Отпечатано с готового оригинал-макета в лаборатории ТСО и ИР ЦИ ЛПИ ФГОУ ВПО СФУф 662544 г. Лесосибирск, ул.Победы,42

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Профилактические мероприятия как для здорового ребенка так и для ребенка с пограничными состояниями являются основой современной медицины [10; 11]. Результаты исследований, поведенных во многих странах выявили наиболее значимые факторы риска к сердечно-сосудистым заболеваниям у детей. Наиболее значимым является АГ, которая проявляется повышением артериального давления.

По данным Леонтьевой И.В. и Школьниковой М.А. (1999), частота повышенного АД среди детского населения составляет по данным различных авторов 4,8 - 14,3%. В дальнейшем АД остается повышенным у 33-42%, а у 1726% детей носит прогрессирующий характер. И даже однократное, нестабильное повышение АД является фактором риска развития АГ и ИБС.

По данным Белоконь H.A., Кубергер М.Б. (1987), в детском и, особенно в подростковом возрасте достаточно широко распространен СВД. Частота вегетососудистых нарушений составляет от 4,8 до 20-30%

СВД клинически представлен как артериальной гипотензией от 2% до 20%) (Э.Д. Калоева, 1993) так и артериальной гипертензией от 1% до 19% (A.A. Александров, 1998; Е.Ю. Емельянчик, 2002).

Нередко вегетативные дисфункции, впервые появившиеся в детстве, с возрастом приводят к тяжелым сердечно-сосудистым заболеваниям: АГ, ИБС, инфаркту миокарда, острому нарушению мозгового кровообращения как наиболее значимых сердечно-сосудистых заболеваний, которые занимают главное место в структуре причин смертности (World Health Organization 1990).

Дислипидемии - это один из факторов, который формируют атеросклероз и впоследствии ИБС. Внимание исследователей привлекают такие нарушения липидного обмена как гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия и гипоальфахолистеринемия. Нередко данные состояния сочетаются с другими факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний. Часто этим фактором является избыточная масса тела. Нельзя конечно недооценивать значения наследственного предрасположения, генетических факторов, создающих неблагоприятный фон, наслаиваясь на который, средовые факторы ведут к развитию сердечно-сосудистых заболеваний [5; 87].

Доказано, что почки вовлекаются в любой патологический процесс, поскольку являются одним из главных органов, поддерживающих гомеостаз организма в любом возрасте. Так в числе конкретных механизмов развития и поддержания АГ обсуждается значение почечных повреждений и дисфункций, в том числе связанных с метаболическими нарушениями организма [5; 16; 25; 89; 164.].

Заболевания почек занимают важное место в структуре детских заболеваний в Российской Федерации и других странах, причем в последние годы почечная патология характеризуется тяжелым течением [30; 32].

Одним из наиболее распространенных заболеваний органов мочевой системы в детском возрасте являются обменные нефропатии, основным клиническим проявлением которой является наличие кристаллурии [47; 56; 96].

К изучению кристаллурии привлечено внимание не только в нашей стране, но и во всем мире [112; 113; 116; 117; 118]. Это обусловлено значительной распространенностью, нерешенными вопросами профилактики и неблагоприятной прогностической значимостью.

Персистирующая кристаллурия, когда она неоднократно найдена в ранних утренних порциях мочи, может приводить к отложению кристаллов в ткани почки и развитию асептического тубулоинтерстициального воспаления, а также к адгезии кристаллов, что служит основой формирования камня и развития мочекаменной болезни [38; 134; 136; 163].

При массовых исследованиях или при проведении селективного скрининга выявление изолированной кристаллурии, требует уточнения вопрос, в какой мере правомочно говорить о болезни или о «предболезни».

В тоже время при изучении и выяснении механизмов развития кристаллурии все большее значение приобретают метаболические расстройства, которые затрагивают практически все виды обмена веществ [42; 49; 52; 54]. В тоже время сведений, касающихся данных межорганных, метаболических, структурно-функциональных связей между кристаллурией и патологией со стороны сердечно-сосудистой системы, с точки зрения проявления процессов дезадаптации, недостаточно. Патология со стороны почек в большей степени способствует развитию и усугубляет течение сердечно-сосудистых заболеваний, что объясняется наличием общих патогенетичеких реакций. Однако в основном изучены локальные воспалительные, иммунобиологические, фибропластические реакции, протекающие в почечной ткани, что не позволяет клинически комплексно оценить состояние организма с ориентацией на маркерную патологию [11].

Таким образом, изучение межорганных метаболических, структурно-функциональных связей между мочевыделительной и сердечно-сосудистой системами при наличии изолированной кристаллурии и факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний позволит установить функциональные отклонения и маркеры риска до появления клинической симптоматики.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Выявить взаимосвязь между метаболическими и клиническими показателями различных факторов риска развития сердечно-сосудистой патологии и кристаллурией у детей. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить особенности функционального состояния сердечнососудистой и вегетативной системы у детей с комбинацией факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и различными видами кристаллурии.

2. Изучить особенности липидного спектра сыворотки крови у детей с комбинацией факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и различными видами кристаллурии.

3. Изучить микроэлементный состав биосред у детей с комбинацией факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и различными видами кристаллурии.

4. Выявить взаимосвязи клинико-функциональных, биохимических, структурно - метаболических параметров и микроэлементного статуса у детей с комбинацией факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и с различным видами кристаллурии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Впервые получены результаты донозологической диагностики кристаллурии путем применения методики ИК - абсорбционной спектроскопии.

У детей с факторами риска развития сердечно-сосудистой патологии определена распространенность кристаллурий и влияние исследуемых факторов риска в развитие кристаллурии.

При комплексной оценке состояния сердечно-сосудистой системы выявлены взаимосвязи структурно-функциональных и метаболических параметров с наличием кристаллурии.

Установлены взаимосвязи между некоторыми микроэлементами и клинико-функциональными показателями у детей в зависимости от наличия кристаллурии и факторов риска сердечно-сосудистой патологии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

В результате проведенных исследований получены новые данные о закономерностях и взаимосвязях между факторами риска развития сердечнососудистых заболеваний и кристаллурией у детей.

Значимые клинико-функциональные показатели в развитии кристаллурии являются объективными маркерами, позволяющими прогнозировать развитие кристаллурии у детей с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД

Планирование работы, проведение поиска и анализа литературы по проблеме диссертации; проведение интервьюирования и скрининга, клинического обследования детей при формировании групп; анализ полученных результатов; проведение математической обработки; оформление работы; публикации.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1.Наличие межорганных структурно-функциональных взаимосвязей между почками и сердечно-сосудистой системой, заключается в механизмах изменения гемодинамических и метаболических параметров.

2. У детей с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний имеет место склонность к развитию асимптомной кристаллурии, что выявляется в виде обнаружения в анализах мочи крупных агрегированных кристаллов.

3. Кристаллурия является дополнительным фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Результаты исследования внедрены в практику работы детского отделения соматопсихического здоровья ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН (г. Красноярск) и детскую поликлинику №2 Дорожной клинической больницы станции Красноярск.

Основные положения исследования используются в педиатрической клинике Дорожной клинической больницы на станции Красноярск (руководители Е.И. Прахин, Г.М. Резвицкая), в учебном процессе при подготовке студентов по специальности «Педиатрия» на кафедре детских болезней лечебного факультета КрасГМА. Результаты работы использованы при проведении научно-практических конференций и семинаров для работников здравоохранения г. Красноярска и Красноярского края, при обучении клинических ординаторов и интернов.

АПРОБАЦИЯ МАТЕРИАЛОВ ДИССЕРТАЦИИ

Основные положения и результаты проведенного исследования представлены на XVI Уральской конференции по спектроскопии (г. Новоуральск, 2003); Всероссийской научно-практической конференции «Непрерывное экологическое образование и экологические проблемы» (г.

Красноярск, 2005); итоговой научно-практической конференции Института медицинских проблем Севера СО РАМН (г. Красноярск, 2004); Международная научная конференция «Медико-биологические и экологические проблемы здоровья человека на Севере» (Сургут, Югра, 2004); XII Международный медицинский российско-японский Симпозиум (г. Красноярск, 2005); III Международная конференция Академии Естествознания «Современные наукоемкие технологии» (Греция, Лутраки, 2005).

Публикации: по теме диссертации опубликовано 14 научных работ. Из них 5 статей в центральной печати, 1 статья в международном журнале. ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 2 глав, содержащих результаты собственных исследований и их обсуждение, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 11 рисунками, 25 таблицами. Список литературы содержит 100 отечественных и 75 иностранных источников.

ВЫВОДЫ

1. Между кристаллурией и клиническими симптомами факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний имеется взаимосвязь, которая выражается в наличие стабильной диастолической артериальной гипертензии, характерной для детей с кристаллурией (10,97% р=0,0000). Особенность функционального состояния сердечно-сосудистой и вегетативной системы заключается в регистрации высоких уровней САД и ДАД при уратном виде кристаллурии (р<0,05), по сравнению с другими подгруппами. Диастолическая лабильная (15,18%) и диастолическая стабильная (13,92%) артериальная гипертензия чаще выявлялись в подгруппе детей с уратным видом кристаллурии (р<0,05).

2. Из числа рассмотренных структурно-гемодинамических параметров диаметр правого желудочка (1,29 см), толщина передней стенки правого желудочка (0,28 см), толщина задней стенки левого желудочка (0,82 см) и минутный объем крови (4,18 л/мин ) имеют большее среднее значение при уратном виде кристаллурии, (р<0,05).

3. Уровень триглицеридов (0,94 ммоль/л), липопротеидов очень низкой плотности (0,18 ммоль/л) у детей с кристаллурией ниже, чем в контрольной группе, (соответственно 1,05 ммоль/л и 0,211 ммоль/л, р<0,05). Так же при кристаллурии регистрировались низкие значения коэффициента Верещагиной. Уровень общего холестерина (5,01 ммоль/л), триглицеридов (1,10 ммоль/л), липопротеинов очень низкой плотности (0,22 ммоль/л) и показатель атерогенного индекса (3,24) был выше в подгруппе детей с уратным видом кристаллурии, (р<0,05).

4. Особенности микроэлементного статуса детей с кристаллурией выражаются в более низком содержании в организме цинка (151,38 мкг/г) и по сравнению с контрольной группой (187,05 мкг/г, р=0,0002).

5.Для формирования кристаллизации имеют значение следующие факторы: отягощенность семейного анамнеза по ишемической болезни сердца (в=0,011 р=0,0003) и артериальной гипертензии (в=0,004 р=0,001), концентрация кадмия в организме (в= -0,2 р=0,0000), показателей сонографии почек (в=-0,04 р=0,0005), показатели липидного спектра сыворотки крови (гипо- АХС в= -0,04 р=0,0229, ЛПНП в= -0,15 р=0,0422, ЛПОНП в= -2,57 р=0,0011, К. Верещагиной в= -1,53 р=0,0224.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Скрининг - диагностика по выявлению кристаллурии необходима у детей из группы риска по развитию сердечно-сосудистых заболеваний. К числу скрининг - методов относится неоднократное выявление крупных агрегированных кристаллов в утренней порции мочи. При наличии симптомов вегетативной дисфункции, дислипидемии и микроэлементных нарушений целесообразно диспансерное наблюдение детей с целью предупреждения патологии почек.

Перспективным направлением является использование метода ИК-спектроскопии. Использование этого метода позволит выявлять патологическую кристаллизацию в образцах мочи на раннем (донозологическом) этапе.