Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Анемия и беременность: оптимизация диагностики и лечения

На правах рукописи

□□3454178

СЮНДЮКОВА Елена Геннадьевна

АНЕМИЯ И БЕРЕМЕННОСТЬ: ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

14.00.01 - Акушерство и гинекология 14.00.16-Патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

О 5 О Е К 2008

Челябинск - 2008

003454178

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» на кафедре акушерства и гинекологии №1

Научные руководители: доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки РФ, профессор доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Медведев Борис Иванович Сашенков Сергей Львович

Кулавский Василий Агеевич

доктор медицинских наук,

профессор Долгих ВладимирТерентъевич

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «¿¿Г г. в 1£_ часов на заседа-

нии диссертационного совета Д. 208.117.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» (454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Гэсударственно-го образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию РФ» (454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64).

Автореферат разослан «года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор В.Ф.Долгушина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. По данным ВОЗ частота железодефицитная анемией (ЖДА) у беременных в разных странах колеблется от - 21 до 89 % (Шехтман М.М., 2003; Narasinga B.S., 2003). Изменение содержания железа способствуют развитию окислительного стресса (Vissers, М.С., 1991), что рассматривается в настоящее время как один из основных механизмов при развитии акушерской патологии (Айломазян Э.К., Кулаков В.И., Радзинский В.Е., Савельева Г.М., 2007; Sargent I.L.,2003).

Препараты двухвалентного железа, являясь прооксидантами (Lee V.M., 2003), стимулируют развитие или утяжеление гестоза, нарастание признаков плацентарной недостаточности (Макацария А.Д., 2005). Таких отрицательных моментов лишены препараты трехвалентного железа, представителем которых является Ферлатум (Серова О.Ф., 2004; Прилепская В.Н., 2006). В литературе имеются противоречивые сведения о влиянии препаратов двухвалентного железа на течение беременности и исходы родов (Макацария АД. 2005; Мартиросян C.B., 2006). Мы не обнаружили работ, касающихся комплексного изучения гематологических показателей, структурно-функциональных свойств эритроцитов, осложнений гестации у беременных с ЖДА при использовании препаратов двух- или трехвалентного железа.

Высокую частоту развития анемии в период гестации нельзя объяснить только наличием ЖДА (Захаров Ю.М., 2007; Рябов С.И., 1971). Гестоз в 87% случаев сопровождается анемией сложного генеза, ключевыми моментами в развитии которой являются метаболическая дисфункция, гемолиз эритроцитов и перераспределение железа (Мартиросян С.В , 2006). Назначение препаратов железа в этих условиях может осложнить течение гестационного процесса (Макацария А.Д. 2005) Описания гестоз-ассоции-рованной анемии в доступной нам литературе обнаружено не было. Отдельные сведения о состоянии эритроцитов и обмене железп при гестозе противоречивы и требуют дальнейшего изучения.

При развитии гестоза у беременных с ЖДА, анемия превращается в патологию сложного генеза (Макацария А.Д. 2005), однако данные литературы об этом единичны и требуют уточнения.

Цель исследования

Оптимизация диагностики и лечения беременных с анемией различного генеза на основании изучения особенностей течения гестационного процесса и показателей периферической крови.

Задачи исследования

1. Изучить особенности течения беременности и исходы родов у женщин с железодефицитной анемией при использовании препаратов двух-или трехвалентного железа

2. Выявить особенности течения гестационного процесса на фоне

гестоз-ассоциированной анемии.

3. Изучить показатели периферической крови у беременных с желе-зодефицитной анемией, а так же на фоне лечения препаратами двух- и трехвалентного железа.

4. Изучить показатели периферической крови у беременных с гестоз-ассоциированной анемией.

5. Разработать прогностическую модель развитая гестоза у беременных с анемией и алгоритм диагностики и тактики ведения беременных с анемией в III триместре беременности.

Научная новизна

Впервые дана сравнительная характеристика динамики показателей формулы крови, метаболических процессов в эритроцитах и кислотной устойчивости эритроцитов на фоне терапии ЖДА у беременных препаратами двух- и трехвалентного железа. Установлено, что частота осложнений гестационного процесса при использовании препарата двухвалентного железа выше, чем на фоне лечения препаратом трехвалентного железа. Построена прогностическая модель развития и нарастания тяжести гестоза у беременных с ЖДА на фоне разных вариантов ее терапии препаратами железа. Обоснована гипотеза о появлении признаков анемии сложного генеза у беременных с ЖДА и гестозом.

В работе впервые предложен термин «гестоз-ассоциированная анемия». Изучена динамика характерных дпя гестоз-ассоциированной анемии изменений гематологических показателей, кислотных эритрограмм и потребления глюкозы эритроцитами.

Впервые изучены интегральные показатели крови женщин с физиологическим течением беременности, железодефицитной и гестоз-ассоциированной анемиями. Установлены связи указанных показателей с клиническими параметрами, характеризующими течение гестационного процесса.

Разработаны прогностическая модель развития гестоза у беременных с анемией и алгоритм диагностики и тактики ведения беременных с анемией в III триместре беременности

Практическая значимость работы

Выделены критерии гестоз-ассоциированной и железодефицитной анемий, позволяющие провести дифференциальную диагностику разных видов патологии.

Определен объем обследования беременных с ЖДА и гестоз-ассоциированной анемии с целью выделения группы риска по развитию гестоза разной степени тяжести у пациенток данной категории. Обоснована тактика выбора препарата железа с целью коррекции ЖДА у беременных в зависимости от степени риска развития гестоза.

Разработаны прогностическая модель развития гестоза у беременных с анемией и алгоритм диагностики и тактики ведения беременных с

анемией в III триместре беременности. Результаты исследования позволили сформулировать конкретные практические рекомендации.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. Железодефицитная анемия характеризуется нарушением структурно-метаболического статуса эритроцитов и эритропоэза; сопровождается относительной тромбоцитопенией; снижением количества лейкоцитов с перестройкой лейкоформулы; наличием эндогенной интоксикации и ухудшением морфологического состава крови. Лечение железодефицит-ной анемии у беременных препаратом трехвалентного железа в сравнении с препаратом двухвалентного железа характеризуется менее высокой частотой осложнений беременности и родов, является более эффективным в плане восстановления структурно-метаболического статуса эритроцитов, количественных параметров периферической крови, показателей эндогенной интоксикации и морфологической картины крови. Коррекция дефицита железа у беременных является профилактической в плане развития гестоза, однако при наличии факторов риска патологии препарат трехвалентного железа становится препаратом выбора.

2. Гестационный процесс на фоне гестоз-ассоциированной анемии характеризуется высокой частотой и тяжестью осложнений со стороны матери, плода и новорожденного. Анемия является нормохромной, нор-моцитарной легкой степени с тенденцией к увеличению объема эритроцитов, повышению в них содержания и концентрации гемоглобина с нарушением структурно-метаболического статуса красных клеток, эритропоэза и обмена железа; характеризуется относительной тромбоцитопенией; снижением количества лейкоцитов с перестройкой лейкоформулы; наличием эндогенной интоксикации; патологические изменения становятся более выраженными при исследовании в динамике.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на итоговой научно-практической конференции молодых ученых ЧелГМА (Челябинск, 2006, 2007); IX Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (г. Москва, 2007); конференции, посвященной 60-летию клиники ЧелГМА «Актуальные вопросы практической и теоретической медицины» (г. Челябинск, 2007); конференции, посвященной 80-летию Управления здравоохранения Администрации г. Челябинска «Новые технологии в здравоохранении» (г. Челя: бинск, 2007); Международной научной конференции, посвященной 65-летию Южно-Уральского государственного университета «Человеческий фактор в условиях экстремального воздействий окружающей среды» (г. Челябинск, 2008); II съезде врачей ультразвуковой диагностики Уральского федерального округа (г. Челябинск, 2008).

Внедрение результатов исследования

Результаты работы внедрены в практику работы акушерско-гинеко-

логической службы Клиники ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава г. Челябинска и педагогический процесс на кафедре акушерства и гинекологии N2 1 ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 190 страницах машинописного текста и проиллюстрирована 43 таблицами и 18 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, пяти глаз, заключения, выводов, практических рекомендаций. В списке литературы указаны 292 источника, из них 133 отечественных и 159 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования. Исследование проводилось на базе родильного дома и клинико-биохимической лаборатории Клиники ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава (главный врач -д.м.н. Кремлев С.Л.), а также на базе Проблемной научно-исследовательской лаборатории экспериментальной и клинической физиологии системы крови, иммунитета и цитоге-нетики Южно-Уральского научного центра Российской академии медицинских наук (руководитель - академик РАМН Ю.М. Захаров) в 2005-2007 годах.

У женщин всех групп изучались особенности течения беременности и исходы родов, лабораторное обследование было проведено дважды за время беременности (в среднем на сроке 28-29 недель и в динамике через 1 месяц). На 3 сутки после родов однократно оценены гематологические показатели.

Первую группу составили 77 пациенток с ЖДА. Критериями включения женщин в эту группу были уровень гемоглобина ниже 110 г/л, цветовой показатель (ЦП) ниже 0,85, средний объем эритроцита 80 мкм3 и менее, среднее содержание гемоглобина в эритроците 27 пг и менее, содержание сывороточного железа менее 12,5 мкмоль/л, показатель ферритина сыворотки менее 12,5 мкг/л. Критерием исключения служило наличие гес-тоза разной степени тяжести, острых или обострения хронических воспалительных заболеваний на момент включения объектов в группу.

В последующем 48 беременных с ЖДА получали препарат двухвалентного железа Сорбифер (1С группа), 29 - препарат трехвалентного железа Ферлатум (1Ф группа). Эти группы были сопоставимы по возрасту, сроку гестации, паритету, диагнозу соматической, генитальной и акушерской патологии, сроку появления и степени тяжести анемии.

Вторую группу составили 35 беременных с гестоз-ассоциированной анемией. Критериями включения женщин в эту группу были наличие гесто-за, уровень гемоглобина ниже 110 г/л, ЦП выше 0,85, средний объем эрит-

роцита выше 80 мкм3, среднее содержание гемоглобина в эритроците выше 27 пг, содержание ферритина более 12,5 мкг/л. Критерием исключения служила ЖДА с терапией препаратами железа во время настоящей беременности.

Третью, контрольную, группу составили 20 практически здоровых женщин с физиологическим течением беременности.

Женщины, участвовавшие в исследовании, в течение всей беременности принимали поливитаминный препарат Элевит (1 табл/сут) и препарат Йодомарин (200 мг/сут). Пациентки клинических групп при развитии у них гестоза получали адекватную терапию осложнения по общепринятой схеме (Айломазян Э.К., Кулаков В.И., Радзинский В.Е., Савельева Г.М., 2007) в зависимости от степени тяжести, клинических проявлений и сопутствующей соматической патологии.

Гематологические исследования включали в себя определение концентрации гемоглобина; количества эритроцитов и ретикулоцитов; гема-токрита, среднего диаметра эритроцитов, СОЭ, подсчет количества лейкоцитов и тромбоцитов общепринятыми методами. Дополнительно рассчитывались ЦП, средний объем эритроцитов (MCV), среднее содержание гемоглобина в эритроците (МСН), среднюю концентрацию гемоглобина в эритроците (МСНС), среднюю толщину эритроцитов, индекс лейкоцитарной интоксикации (ЛИИ) Кальф-Калифа Я.Я. Время свертывания крови определяли по Сухареву. По номограммам (Борисов С.Н., 1989) рассчитывались интегральный коэффициент ухудшения крови (ИКУК) и энтропия лейкоцитарной формулы крови (ЭЛФК). Сывороточное железо определялось колориметрическим методом с хромогеном (Randox, United Kingdom), ферритин - с помощью усиленного частицами иммунотурбидиметрическо-го теста DiaSys (Germany). Потребление глюкозы эритроцитами определяли по методу Lutz W. (1977), кислотную устойчивость эритроцитов - по методу И.И. Гительзона и И.А. Терскова (1959).

Морфометрические характеристики фетоплацентарного комплекса, допплерометрические параметры кровотока оценивались на приборах «Sonoace Pico Cart» и «Sonoace 8800» (Medison, Южная Корея), кардио-мониторирование проводилось с использованием монитора акушерского компьютерного МАК-01-«Ч» «Кроха» (Россия). Состояние новорожденных оценивалось по шкале Апгар.

Все статистические расчеты были выполнены с помощью пакетов программ: SPSS 12.1, Statistica for Windows 6.0, STADIA 6.3 prof. Использованы методы описательной статистики с получением оценок математических ожиданий, дисперсий и мод. Для выявления различий, между группами обследуемых использовались критерии Манна-Уитни, хи-квадрат и Z-критерий при уровне значимости критерия 0,05. Критерий рангов Уил-коксона использовался для выявления динамики переменных в группе. Для выявления степени корреляционной зависимости между показателя-

ми использовался непараметрический корреляционный анализ. С целью построения прогностической модели развития гестоза у беременных с анемией использован факторный, а затем дискриминантный анализы. Кроме того, дополнительно проведена процедура рекурсивного разделения переменных.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В 1 группу вошли беременные с отсутствием гестоза. При изучении в динамике в 1С группе у 73% пациенток на сроке гестации 30 недель и в 1Ф группе у 58,6% женщин на сроке 31 неделя развился гестоз легкой степени. Частота и срок появления гестоза у беременных обеих групп были одинаковы. В дальнейшем гестоз средней степени тяжести был выявлен у 33,3% пациенток 1С группы на сроке гестации 37 недель, и у 3,5 % беременных 1Ф группы на сроке 38 недель. Гестоза тяжелой степени у обследованных беременных выявлено не было. Таким образом, частота развития среднетяжелого гестоза у женщин, получавших препарат двухвалентного железа, достоверно выше, чем у беременных с терапией препаратом трехвалентного железа (р <0,02).

На момент первого обследования хроническая плацентарная недостаточность и гипоксия плода встречались одинаково часто в обеих группах беременных с ЖДА. У 25% беременных 1С группы и у 24,1% 1Ф группы регистрировался синдром задержки развития плода 1 степени асимметричной формы. В динамике плацентарная недостаточность и гипоксия плода встречались одинаково часто в обеих группах беременных с исходной ЖДА. Однако частота выявления синдрома задержки развития плода и степень его тяжести достоверно выше оказались у беременных, принимавших Ре(И).

Самопроизвольные роды произошли у 64,6% женщин 1С группы, 82,8% 1Ф и 100 % контрольной. У 91,7% рожениц, принимавших Ре(П), 58,6% получавших Ре(Ш) и 40,0% рожениц 3 группы в родах возникли осложнения (р <0,001). Выявлены статистически значимые отличия в частоте развития аиомалий родовой деятельности, материнского травматизма, острой гипоксии плода. Кровопотеря в родах через естественные родовые пути, при операции кесарево сечение в группах рожениц с анемией достоверно не отличалась, но была достоверно больше, чем в 3 группе.

Частота оперативного родоразрешения у беременных с ЖДА (25,4% и 17,2%) оказалась достоверно выше, чем в контрольной группе, где таких случаев не зарегистрировано. В 1С группе частота операций в экстренном порядке (20,8%) оказалась достоверно выше (р<0,003) аналогичного показателя в 1Ф группе (0).

ЖДА сопровождается снижением морфофункциональных показателей новорожденных (таблица 1). У пациенток 1С группы выявлена более высокая частота асфиксии новорожденного, чем в 1Ф группе.

Таблица 1

Морфо-функциональная оценка новорожденных, М±т

Показатель 1С группа п = 48 1Ф группа п =29 2 фуппа п = 35 3 фуппа п = 20

Масса тела, (грамм) 3181,9±63,10* 3238,8±131,8* 3227,7±103,0* 3418,2±173,80 Р1С-з<0,003; Р1Ф-з<0,05 Рг-з<0,03

Рост, (см) 50,5±0,32* 50,9+0,30* 50,1±0,51* 52,1±0,38 Р1С-з<0,01; Р1Ф-з<0,05 Р2-3<0,01

Оценка на 1 мин, баллы 7,1±0,21* 7,6±0,11* 7,3+0,13* 8,0+0,16 Р1С-з<0,005; Р1Ф-э<0,03 р2-з<0,005

Оценка на 5 минуте, баллы 7,9+0,16* 8,3+0,12 7,9±0,10* 8,5±0,14 Р1С-з<0,05; р,.з<0,006

Примечание. Значимость различий (р<0,05)- * - 3 группой

При изучении гематологических показателей в 1 группе у беременных с ЖДА выявлено достоверное снижение количества гемоглобина (92,7±0,94 г/п), эритроцитов (3,7±0,03х1012/л), цветового показателя (0,75±0,01) и гематокрита (29,1±0,21 %), средних диаметра (6,7±0,005 мкм), толщины эритроцитов (2,2±0,002 мкм), МСУ (78,8±0,17 мкм3), МСН (25,1 ±0,17 пг), МСНС (31,8±0,17 г/дл) в сравнении с аналогичными показателями женщин 3 группы (121,5±1,86 г/л; 4,0±0 ,06х1012/л; 0,92±0,01; 35,9±0,45%; 7,0±0,01 мкм; 2,3±0,004 мкм; 90,8±0,42 мкм3; 30,7±0,23 пг; 33,8+0,24 г/дл соответственно). СОЭ, показатели анизо- и пойкилоцитоза у пациенток с ЖДА оказались выше, чем в группе контроля. У беременных 1 группы выявлено достоверное снижение числа ретикулоцитов (5,9±0,15%о).

Через 1 месяц после начала лечения в 1С и 1Ф группах произошло достоверное увеличение показателей гемоглобина (107,3±1,20 и 114,8±2,08 г/л соответственно), цветового показателя (0,9±0,01 и 0,9±0,01), гематокрита (31,7±0,28 и 33,8±0,49%), МСУ (86,6±0,65 и 85,9±3,52 мкм3), МСН (29,3±0,25 и 29,1 ±0,33 пг), МСНС (33,8±0,16 и 33,9±0,25 г/дл), среднего диаметра (6,9±0,01 и 6,9±0,02 мкм) и средней толщины эритроцитов (2,3±0,004 и 2,3±0,005 мкм), показатели анизо- и пойкилоцитоза снизились.

Количество эритроцитов достоверно повысилось только у женщин, получавших препарат трехвалентного железа. У пациенток 1С группы количество эритроцитов, гемоглобина, гематокрит оказались достоверно

меньше, а показатели анизо- и пойкилоцитоза больше, чем в 1Ф и 3 группах. Вышеуказанные показатели беременных 1Ф группы соответствовали норме при беременности.

Через 1 месяц после начала лечения в 1С группе анемический синдром сохранился у 68,8 % беременных, в 1Ф - 34,5 % (р <0,01).

У пациенток с ЖДА количество тромбоцитов (196,3±2,66х109/л) достоверно ниже такового женщин контрольной группы (228,7±6,82х 109/л). В 1Ф группе количество тромбоцитов достоверно увеличилось (222,0±4,58 х109/л), стало соответствовать норме при беременности и оказалось выше аналогичного показателя в 1С группе (193,2±5,91х109/л). На фоне терапии Fe (I!) показатель тромбоцитов в динамике не изменился и продолжал оставаться достоверно более низким в сравнении с контрольной группой.

Число лейкоцитов у пациенток с ЖДА (6,3±0,20х109/л) оказалось достоверно меньше, чем у женщин 3 группы (7,5±0,46х109/л), однако оставалось в пределах нормы для беременных. У пациенток, получавших препарат Fe (III), количество лейкоцитов достоверно увеличилось в пределах нормы (7,0±0,30х109/л), оказалось выше, чем в 1С группе (6,1 ±0,27x109/л), и достоверно не отличалось от содержания белых клеток контрольной группы (6,9±0,45х10э/л).

У пациенток с ЖДА отмечены изменения лейкоформулы: относительные нейтрофилия, лимфо-, эозонофило- и моноцитопения. У женщин, получавших препарат Fe (III), число гранулоцитов оказалось меньше в сравнении с таким же показателем беременных, лечившихся препаратом Fe (II). В 1Ф группе количество моноцитов в динамике повысилось в пределах нормы, их содержание оказалось выше, чем в 1С группе. У пациенток, получавших препарат Fe (II), содержание моноцитов не изменилось и оставалось ниже нормы при беременности.

В 1 группе у пациенток с ЖДА индекс Кальф-Калифа (4,2±0,17) оказался достоверно выше, чем в контрольной группе (3,0±0,22). При анализе в динамике у беременных 1Ф группы показатель ЛИИ (3,9±0,23) оказался достоверно меньше, чем у женщин 1С группы (4,6±0,23). Индекс Кальф-Калифа в этих группах не отличался от аналогичного параметра контрольной группы (4,1 ±0,26).

У беременных контрольной группы интегральные показатели ИКУК (922,6±8,10х10-3 усл. ед.) и ЭЛФК (50,1±0,58 %) оказались выше аналогичных показателей группы беременных с ЖДА (801,0±5,35х103 усл. ед. и 46,6±0,38% соответственно). На фоне приема препарата трехвалентного железа ИКУК (890,1±9,41х10^ усл. ед.) и ЭЛФК (48,5±0,61%) достоверно увеличились, оказались больше, чем у пациенток 1С группы (844,6±7,34 хЮ'3 усл. ед. и 45,4±0,71 % соответственно), и не отличались от таковых контрольной группы (904,9±5,68 хЮ'3 усл. ед. и 47,9±0,68% соответственно). У пациенток, получавших препарат Fe (II), статистически значимо повысился ИКУК, но ЭЛФК не изменилась. Указанные показатели в этой груп-

пе остались ниже нормы при беременности.

При изучении показателей кислотной устойчивости эритроцитов выявлено, что эритрограммы с несколькими максимумами достоверно чаще встречаются у пациенток с ЖДА. Кислотные эритрограммы беременных с ЖДА на фоне терапии препаратами железа представлены на рисунке 1.

Рисунок 1. Кислотные эритрограммы беременных с ЖДА на фоне лечения препаратами железа.

На фоне терапии препаратом Fe (III) показатели устойчивости эритроцитов к действию кислотного гемолитика достоверно не отличались от таковых в группе контроля. На фоне лечения препаратом Fe (II) произошло снижение кислотной устойчивости эритроцитов. Аналогичные достоверные отличия отмечены при сравнении параметров эритрограмм беременных 1С группы с показателями кислотной резистентности пациенток 1Ф группы и женщин группы контроля.

Потребление глюкозы эритроцитами у беременных с ЖДА (0,89±0,016 усл. ед.) достоверно меньше аналогичного в контрольной группе (р <0,002). В процессе терапии в 1Ф группе потребление глюкозы эритроцитами (1,06±0,03 усл. ед.) увеличилось (р <0,001) и оказалось достоверно выше такового в 1С (0,96±0,03 усл.ед.) и 3 группах (0,99±0,02 усл.ед.). У беременных, получавших препарат двухвалентного железа, указанный параметр также достоверно повысился (р <0,001) и не отличался от нормы беременности.

Таким образом, терапия ЖДА у беременных препаратом Fe(lll) оказалась более эффективной в плане восстановления качественных и количественных показателей периферической крови, чем лечение анемии препаратом Fe(ll).

Для выявления предикторов развития гестоза и построения прогностической модели стадии патологии у беременных с ЖДА в зависимости от варианта предполагаемой терапии препаратами железа был проведен факторный, а затем дискриминантный анализы. Использован ряд пара-

метров, содержащих сведения об анамнезе, соматической и генитальной патологии, паритете, состоянии фетоплацентарного комплекса, препаратах железа и результатах лабораторного исследования на момент включения в группу. В результате статистической обработки получено 87,0% правильно классифицированных исходных наблюдений, из них 84,0% случаев без гестоза, 82,9% - случаев гестоза легкой степени тяжести и 100% -средней степени. Таким образом, при выявлении ЖДА у беременных можно составить прогноз развития гестоза в зависимости от варианта предполагаемой терапии препаратами железа.

Согласно результатам статистического анализа препараты железа играют роль протектора развития гестоза, однако при наличии вышеуказанных предисторов патологии препарат трехвалентного железа является препаратом выбора для лечения ЖДА во время беременности.

Согласно результатам процедуры рекурсивного разделения переменных факторами риска развития гестоза у беременных с ЖДА являются:

1. Ожирение;

2. Время свертывания крови > б мин; ИКУК < 0,824 усл.ед.;

3. Время свертывания крови > 6 мин; потребление глюкозы эритроцитами > 1,01 усл. ед.

4. Время свертывания крови > 6 мин; потребление глюкозы эритроцитами < 1,01 усл. ед.; СОЭ<26 мм/час.

На момент включения во 2 группу у всех беременных с гестоз-ассоци-ированной анемией (ГАА) был зарегистрирован гестоз легкой степени, выявленный на сроке 26 недели гестации. Пациентки получали адекватную терапию гестоза по общепринятой схеме (Айломазян Э.К., Кулаков В.И., Радзинский В.Е., Савельева Г.М., 2007). В дальнейшем гестоз легкой степени тяжести сохранился у 45,7 % пациенток с ГАА, патология средней степени была выявлена у 54,3 % беременных. Гестоза тяжелой степени у обследованных женщин не было.

При изучении фетоплацентарного комплекса выраженные проявления гипоксии плода в виде синдрома задержки его развития, асимметричная форма выявлены у 45,7% женщин, синдром задержки развития плода 1-ой степени зарегистрирован у 40,0% беременных, 2-ой - 2 5,7 %.

Самопроизвольные роды произошли у 65,7% женщин 2 группы и 100% контрольной. У 77,1% рожениц с ГАА и 40,0% с физиологическим течением беременности в родах возникли осложнения (р <0,006). Выявлены статистически значимые отличия в частоте развития аномалий родовой деятельности, несвоевременного излития вод, материнского травматизма, преждевременных родов. Кровопотеря в родах через естественные родовые пути во 2 группе оказалась выше, чем в 3 группе.

Частота оперативного родоразрешения (34,3%) у беременных с гес-тоз-ассоциирооанной анемией оказалась выше, чем в контрольной группе.

Росто-весовые показатели новорожденных от матерей с гестоз-ас-социированной анемией (таблицы 1) достоверно меньше аналогичных параметров детей контрольной группы. Выявлена достоверная связь между наличием гестоза средней степени тяжести и частотой рождения детей с задержкой внутриутробного развития (р <0,015). Оценки состояния плодов от матерей с ГАА по шкале Апгар на 1-ой и 5-ой минутах оказались достоверно меньше, чем в 3 группе.

На момент включения во 2 группу анемия легкой степени была зарегистрирована у 97,1 % беременных, средней - 2,9 %, случаев анемии тяжелой степени не было. Анемический синдром у пациенток этой группы впервые появился на сроке 28-29 недель гестации на фоне гестоза легкой степени, развившегося на сроке 24-25 недель.

При изучении красной крови у беременных с ГАА в сравнении с 3 группой выявлено достоверное снижение уровня гемоглобина (99,7+0,96 г/л), количества красных клеток (3,1 ±0,02x1015/л), числа ретикулоцитов (4,1±0,15%о), гематокрита (28,9±0,25%). Цветовой показатель (0,96±0,01), МСУ (92,6±0,27 мкм3) и МСН (31,97±0,23 пг), средний диаметр (7,1 ±0,005 мкм) и толщина эритроцитов (2,35±0,002 мкм), показатели анизо- и пойки-лоцитоза оказались выше соответствующих показателей 3 группы.

В динамике у беременных с ГАА количество эритроцитов (3,1 ±0,03 х10,2/л) и гематокрит (29,0±0,32%) не изменились, уровень гемоглобина (101,6±1,18 г/л) незначительно увеличился, однако эти показатели остались ниже, чем в группе контроля. Цветовой показатель (0,97±0,01), МС\/ (93,3±0,16 мкм3), МСН (32,7±0,18 пг), МСНС (35,1±0,20 г/дл), средний диаметр (7,11±0,004 мкм) и средняя толщина эритроцитов (2,35±0,001 мкм) у беременных с ГАА достоверно увеличились в динамике и оказались достоверно больше, чем в группе контроля. Таким образом, основные изменения красной крови, характерные для ГАА - нормохромия и нормоцитоз со склонностью к увеличению среднего объема эритроцита, содержания в нем гемоглобина, в динамике у беременных сохранились, появилась отчетливая тенденция к их увеличению.

У пациенток с ГАА количество тромбоцитов (191,8±2,62х109/л) и лейкоцитов (6,2±0,27х109/л) достоверно ниже такового женщин контрольной группы и не отличается от аналогичных показателей беременных с ЖДА. В динамике данные показатели не изменились.

У пациенток с ГАА выявлены изменения лейкоформулы: относительные нейтрофилия, лимфо- и моноцитопения. В группе женщин с гестоз-ассоциированной анемией количество моноцитов оказалось меньше, чем у беременных с ЖДА. В динамике у пациенток с ГАА отмечены изменения лейкоцитарной формулы в виде повышения содержания нейтрофилов и снижения лимфоцитов.

Индекс Кальф-Калифа (4,2±0,25) у беременных с ГАА оказался достоверно выше аналогичного показателя в контрольной группе и не отли-

чался от такового в группе беременных с ЖДА. ЛИИ (5,3±0,31) у пациенток с гестозом в .динамике увеличился, оставаясь выше такого же показателя беременных 3 группы.

ИКУК (777,6±5,91 усл.ед.-Ю"3) и ЭЛФК (45,3±0,65%) у пациенток с ГАА оказались ниже аналогичных показателей группы беременных с ЖДА и физиологическим течением беременности. В динамике у беременных с гестозом ИКУК (770,7±7,64 усл.ед.-Ю-3) не изменился, а показатель ЭЛФК (42,7±0,71%) достоверно уменьшился.

У беременных с гестоз-ассоциированной анемией выявлено смещение кислотных эритрограмм влево со снижением кислотной устойчивости эритроцитов (рисунок 2).

Су

X, К. X, % й <ук V 'V

й- ^

<" Л* **

Время гемолиза, мин.

х. х,

л4 Л л"

гругпа

•2 группа

•3 группа

Рисунок 2. Кислотные эритрограммы беременных с анемией и физиологическим течением беременности.

При сравнительном анализе показателей резистентности эритроцитов в динамике у женщин с гестоз-ассоциированной анемией и физиологическим течением беременности достоверные отличия, выявление нами ранее, сохранились.

Потребление глюкозы эритроцитами у беременных с ГАА (0,8±0,03 отн. ед.) достоверно (р, 2 < 0,002; р2 3 < 0,001) меньше аналогичного показателя женщин с ЖДА и физиологическим течением беременности. При изучении в динамике во 2 группе (0,7±0,03 отн. ед.) выявлено достоверное снижение этого показателя потребления глюкозы эритроцитами (р < 0,001).

В результате исследования обмена железа у беременных с ГАА оказалось, что показатель сывороточного железа был меньше, а ферритина больше, чем при норме беременности (таблицы 2).

Выявлены однотипные изменения метаболического статуса эритроцитов, параметров белой крови, индекса Кальф-Калифа, тромбоцитов, интегральных показателей крови, а также признаки угнетения гемопоэза при дефиците железа и гестоз-ассоциированной анемии, однако наруше-

Таблица 2

Показатели обмена железа беременных с анемией

1 группа 2 группа 3 группа

Сыв. железо, мкмоль/л 9,70 ± 0,23* 11,15 ±0,30 Р1-2<0.001; Ра-з<0,001 19,73±0,65*

Ферритин, мкг/л 8,09 ± 0,25* 34,46 ± 1,87 Р1-2<0,001; Р2.3<0,001 121,50±0,61*

Примечание Значимость различий (р<0,05) при сравнении показателей * - со 2 группой

ния при ГАА оказались более выраженными.

Одной из задач нашего исследования было обоснование наличия признаков ГАА у беременных с ЖДА и гестозом. Для исключения изначально сочетанного характера анемии у пациенток с дефицитом железа, а так же для выявления критериев дифференциальной диагностики характера анемического синдрома у беременных выполнен факторный, а затем дис-криминантный анализы. Использованы показатели, содержащие сведения об анамнезе, соматической, гинекологической, акушерской патологии, а также результаты первичного лабораторного обследования всех пациенток с анемией. В результате статистического анализа получено 100 % правильно классифицированных исходных наблюдений. Таким образом, признаков анемии сложного генеза у беременных с ЖДА до развития у них гестоза не выявлено.

С целью построения прогностической модели развития гестоза у беременных с анемией было выделено 5 подгрупп в зависимости от исхода по гестозу:

1. Беременные 1 группы без гестоза;

2. Беременные 1 группы с развившемся гестозом легкой степени;

3. Беременные 1 группы с развившемся гестозом средней степени;

4. Беременные 2 группы с гестозом легкой степени;

5. Беременные 2 группы с развившемся гестозом средней степени.

Выполнен дискриминантный анализ данных, результаты которого

представлены в таблице 3.

Такой высокий процент правильно классифицированных объектов свидетельствует о наличии особенностей социального статуса, соматического и акушерско-гинекологического анамнеза, лабораторных показателей у пациенток разных подгрупп, т.е. возможности прогнозирования развития у них гестоза.

Второе обследование пациенток всех групп производилось через 1 месяц после первого, к этому моменту у пациенток с исходной ЖДА 2 и 3 подгрупп уже имелся гестоз.

Таблица 3

Результаты дискриминантного анализа данных беременных с анемией

подгруппа 1 2 3 4 5 Всего:

1 76,0 24,0 0 0 0 100,0

% случаев 2 8,6 80,0 11,4 0 0 100,0

3 0 17,6 82,4 0 0 100,0

4 0 0 0 93,8 6,2 100,0

5 0 0 0 0 100,0 100,0

85% исходных наблюдений классифицировано правильно

В результате дискриминантного анализа получено 98,2% правильно классифицированных наблюдений, из них 100% - с исходной гестоз-ассо-циированной анемией и 97,4% - исходной ЖДА. Имеются ошибочно классифицированные объекты с исходной ЖДА (2,6%). Таким образом, среди беременных с ЖДА появились объекты с характерными признаками ГАА, т.е. на этом этапе анемия приобрела черты патологии сложного генеза.

Согласно результатам процедуры рекурсивного разделения переменных наиболее значимой переменной в дифференциальной диагностике характера анемического синдрома у беременных с гестозом и анемией (подтверждение или исключение дефицита железа) является средний диаметр эритроцитов (7,1 мкм).

Нами установлены связи интегральных показателей крови и клинических параметров, характеризующих течение гестационного процесса, что свидетельствует о сходных механизмах развития акушерских осложнений на фоне однотипных изменений периферической крови.

ВЫВОДЫ

1. У женщин, использовавших во время беременности с целью коррекции железодефицитной анемии препарат двухвалентного железа, частота осложнений гестационного процесса оказалась выше, чем у пациенток, которые получали препарат трехвалентного железа. Препараты железа играют роль протектора развития гестоза. При наличии большого количества предикторов патологии препаратом выбора является препарат трехвалентного железа.

2. Гестационный процесс на фоне гестоз-ассоциированной анемии характеризуется высокой частотой и тяжестью проявлений патологии беременности (гестоз средней степени тяжести, синдром задержки развития плода), родов и послеродового периода (аномалии родовой деятельности, увеличение объема кровопотери, анемия), нарушением морфофун-кциональных показателей новорожденных.

3. Манифестный дефицит железа у беременных характеризуется нарушением структурно-метаболического статуса красных клеток и снижени-

ем интенсивности эритропоэза; сопровождается относительной тромбо-цитопенией; снижением количества лейкоцитов с перестройкой лейкофор-мулы; наличием эндогенной интоксикации и ухудшением морфологического состава крови.

4. Терапия железодефицитной анемии у беременных препаратом трехвалентного железа более эффективна в плане восстановления структурно-метаболического статуса эритроцитов и количественных показателей красной крови, чем лечение анемии препаратом двухвалентного железа. На фоне приема трехвалентного железа нормализуются количественные показатели тромбоцитов и лейкоцитов, структура лейкоцитарной формулы, показатели эндогенной интоксикации и морфологической картины крови.

5. Гестоз-ассоциированная анемия у беременных является нормох-ромной, нормоцитарной легкой степени с тенденцией к увеличению объема эритроцитов, повышению в них содержания и концентрации гемоглобина с нарушением структурно-метаболического статуса красных клеток, эритропоэза и обмена железа; характеризуется относительной тромбоцито-пенией; снижением количества лейкоцитов с перестройкой лейкоформу-лы; наличием эндогенной интоксикации; патологические изменения становятся более выраженными при исследовании в динамике.

6. Разработанные прогностическая модель развития гестоза у беременных с анемией и алгоритм диагностики и тактики ведения беременных с анемией позволят улучшить исходы беременности и родов у этих женщин.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Нормохромную нормоцитарную анемию с уровнем гемоглобина 100-109 г/л, отсутствием изменений эритроцитов, нормальными показателями обмена железа и бессимптомным течением у беременных в III триместре следует отнести к физиологической гемодилюции. Такая анемия в лечении не нуждается, препараты железа не показаны.

2. С целью выявления ЖДА у беременных следует ориентироваться на лабораторные показатели красной крови (ферритин сыворотки менее 12,5 мкг/л; ЦП 0,85 и менее; MCV 80 фл и менее; МСН 27 пг и менее; изменения эритроцитов; сывороточное железо менее 12,5 ммоль/л), наиболее информативным из которых является ферритин сыворотки.

3. При ЖДА у беременных без гестоза рекомендовано выделить группу риска по развитию этого осложнения (факторы риска развития гестоза при ЖДА представлены в разработанном нами алгоритме диагностики и тактики ведения беременных с анемией в III триместре беременности). Для более эффективного выделения группы риска по гестозу рекомендуется использовать прогностическую модель гестоза при ЖДА.

4. Нормохромную нормоцитарную анемию с уровнем ферритина сы-

воротки более 12,5 мкг/л и средним диаметром эритроцитов менее 7,01 мкм. у беременных с гестозом следует отнести к патологии сложного гене-за (сочетание железодефицитной и гестоз-ассоциированной анемий). Для повышения качества выявления дефицита железа у беременных с анемией и гестозом рекомендуется использовать прогностическую модель гес-тоза у беременных с анемией.

5. При наличии гестоза или высокой степени риска его развития у беременных с ЖДА препаратом выбора для лечения дефицита железа является препарат трехвалентного железа. Терапию необходимо сочетать с профилактическими мероприятиями по развитию гестоза или адекватными лечебными при наличии данного осложнения.

6. Повышения уровня гемоглобина следует ожидать через 3-4 недели после начала лечения анемии. При восстановлении показателя гемоглобина прием препаратов железа в половинной дозировке необходимо продолжить до конца беременности.

7. При выявлении гестоз-ассоциированной анемии у беременных назначение препаратов железа не показано, рекомендовано проведение адекватной терапии для профилактики нарастания тяжести гестоза.

8. С целью выявления нарушений периферической крови и составления прогноза развития осложнений гесгационного процесса в комплекс обследования беременных рекомендуется включить определение индекса Кальф-Калифа, интегральных показателей крови, кислотной устойчивости и метаболической активности эритроцитов.

Физиологическая гемодилюция

Алгоритм диагностики и тактики ведения беременных с анемией в III триместре беременности

-Гемоглобин 100109 г/л -ЦП 0,86-1,0 -MCV 81-95 шл -МСН 28-33 пг -MCHC 31-37г/д -Отсутствие изменений эритроцитов -Сыв. железо 12530 мм оль/л -Ферритин 12,5-150 мкг/л

Анемия в лечении не нуждается

Железодефицитная анемия

Гестоз-ассоциированная анемия или сочетанная анемия (ЖДА на фоне гестоза)

-Ферритин менее 12,5 мкг/л.

-ЦП 0,85 и менее, МСУ 80 мкм3 и менее, МСН 27 пг и менее

-Изменения эритроцитов;

-Сывороточное железо менее 12,5 мкмоль/л

Отсутствие гестоза

Гестоз

Факторы риска развития гестоза при ЖДА.

1. Ожирение

2. Время свертывания крови>6 мин; ИКУК<0,824усп.ед.

3. Время свертывания крови г 6 мин; потребление глююзы эритроцитами ¿1,01 усл.ед. или потребление глюкозы эритроцитами <1,01 усл.ед. при СОЭ<26мм/час

| Отсутствие гестоза"

Сорбифер200шт£уг

Гестоз

Профилактика гестоза

I

-Наличие гестоза -ЦП 0JB6-1,0; МС НС 31 -Зййд -WCV81-95MM* ШН2&ЗЗГГ -Изменения эритроцитов; -Ферритин 125-150 мкг/л.

I

ЖДА: Средний диаметр эритроцита <7,1 мкм

ГАА: Средний диаметр эритроцта s 7,1 мкм

Лечение гестоза

Ферлатум 30 мл/сут

Контроль гемоглобина через 3-4 недели после начала лечения анемии. При его нормализации прием препарата железа в 1/2 дозировке до конца беременности

Лечение гестоза, препараты железа не показаны

со

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сюндюкова, Е.Г. Анемический синдром и беременность / Е.Г Сюндюкова, Т.В. Завьялова //Материалы IVитоговой научно-практической конф. молодых ученых ЧелГМА. - Челябинск, 2006.- С.118-119

2. Кирсанов, М.С. Влияние анемии на гематологические показатели и кислотную устойчивость эритроцитов у беременных с нефропатией / М.С. Кирсанов, Е.Г. Сюндюкова, O.K. Маркина, Т.В. Завьялова//Актуальные вопросы практической и теоретической медицины: Сборник научно-практических работ врачей клиники и учёных ЧГМА. - Челябинск, 2007. - С.56-58

3. Кирсанов, М.С. Особенности гематологических показателей у беременных с гестозом I М.С. Кирсанов, И.Н. Помаскин, Е.Г. Сюндюкова, O.K. Маркина, Т.В, Завьялова // Актуальные вопросы практической и теоретической медицины: Сборник научно-практических работ врачей клиники и учёных ЧГМА. - Челябинск, 2007. - С.58-59

4. Медведев, Б.И. Особенности красной крови и обмена железа у беременных с гестозом и анемией / Б.И. Медведев, Е.Г. Сюндюкова, Т.В. Завьялова // Мать и дитя: матер. IX Всероссийского науч. форума.- М., 2007,-С.161-162

5. Медведев, Б.И. Течение беременности и родов при железодефи-цитной анемии / Б.И. Медведев, Л.М. Плеханова, М.С, Кирсанов, Е.Г. Сюндюкова, Т.В. Завьялова // Новые технологии в здравоохранении: сборник научных трудов. - Челябинск, 2007. - С.159-160

6. Медведев, Б.И. Анемия у беременных с гестозом / Б.И. Медведев, М.С. Кирсанов, Помаскин И.Н., Е.Г. Сюндюкова, Т.В. Завьялова // Новые технологии в здравоохранении: сборник научных трудов. - Челябинск, 2007,-С.160-161

7. Сюндюкова, Е.Г. Кислотная устойчивость эритроцитов у беременных с гестозом / Е.Г. Сюндюкова //Материалы V итоговой научно-практической конф. молодых ученых ЧелГМА. - Челябинск, 2007.- С.95-97

8. Сюндюкова, Е.Г. Беременность и гестоз / Е.Г. Сюндюкова //Материалы V итоговой научно-практической конф. молодых ученых ЧелГМА - Челябинск, 2007. - С.93-95

9. Кирсанов, М.С. Состояние фетогшацентарного комплекса у беременных с железодефицитной анемией по данным ультразвукового исследования /М.С. Кирсанов, Е.Г. Сюндюкова, Т.В. Завьялова // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - № 2. - М„ 2008. - С. 78.

10. Медведев, Б.И. Состояние красной крови и обмена железа у беременных с гестозом и анемией / Б.И. Медведев, Е.Г. Сюндюкова, С.Л. Са-шенков, Л.М. Плеханова, Т.В. Завьялова II Вестник Южно-Уральского государственного университета. - № 4(104). - Челябинск, 2008. - С. 88-89.

На правах рукописи

СЮНДЮКОВА Елена Геннадьевна

АНЕМИЯ И БЕРЕМЕННОСТЬ: ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

14.00.01 - Акушерство и гинекология 14.00.16- Патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 2008

Отпечатано в полиграфическом отделе ООО "Институт медико-социальных исследований". Подписано в печать 18.11.2008 г. Формат 60x84 Vie Бумага офсетная. Гарнитура Arial Суг. Усл. п.л. 1,0. Печать на ризографе. Тираж 100.

Актуальность

Большинство гематологических заболеваний и синдромов относительно редко встречаются в практике врача акушера-гинеколога. Единственным исключением являются анемии.

По данным ВОЗ частота ЖДА у беременных в разных странах колеблется от - 21 до 89 % при диагностике по уровню гемоглобина и от 49 до 99% - по уровню сывороточного железа [127,236]. Изменение содержания железа способствуют развитию окислительного стресса с образованием избыточного количества свободных радикалов кислорода [78,280]. Этот механизм рассматривается в настоящее время как один из основных при развитии преэклампсии, плацентарной недостаточности, преждевременных родов, перинатального поражения плода и новорожденного [2,255,289].Указанные осложнения развиваются у беременных с ЖДА, ухудшая прогноз для матери и плода [77,96,127,136,150,155,196,264,289].

Главным принципом лечения ЖДА является использование препаратов железа [3,78,133]. Препараты двухвалентного железа, являясь прооксидантами [216,231], стимулируют развитие или утяжеление гестоза, нарастание признаков плацентарной недостаточности и гипоксии плода [58]. Таких отрицательных моментов лишены препараты Fe(III), представителем которых является Ферлатум [99,133]. В доступных нам литературных источниках имеются противоречивые сведения о влиянии препаратов двухвалентного железа на течение беременности, родов, состояние новорожденного [58,60]. Мы не обнаружили работ, касающихся комплексного изучения в сравнительном аспекте гематологических показателей, структурно-функциональных свойств эритроцитов, осложнений гестации у женщин с ЖДА при использовании препаратов двух- или трехвалентного железа.

Высокую частоту развития анемии в период гестации нельзя объяснить только наличием ЖДА, т.к. во время беременности данный вид патологии развивается, как правило, на фоне исходного дефицита железа [37,83].

Развивающийся гестоз при длительном течении в 87 % случаев сопровождается анемией сложного генеза. Ключевыми моментами в развитии гестоз-ассоциированной анемии являются метаболическая дисфункция и гемолиз эритроцитов, перераспределение железа и, в меньшей степени, его дефицит [4,60]. Назначение препаратов железа в этих условиях не показано, может привести к необратимым последствиям и осложнить течение гестационного процесса [58]. Описания гестоз-ассоциированной анемии в доступных нам литературных источниках обнаружено не было. Отдельные сведения о состоянии эритроцитов и обмене железа при гестозе противоречивы и требуют дальнейшего изучения.

При развитии гестоза у беременных с ЖДА анемия превращается в патологию сложного генеза [4,60], приобретая черты гестоз-ассоциированной. Однако литературные сведения об этом единичны и требуют обоснования.

Цель исследования Оптимизация диагностики и лечения беременных с анемией различного генеза на основании изучения особенностей течения гестационного процесса и показателей периферической крови

Задачи исследования

1. Изучить особенности течения беременности и исходы родов у женщин с железодефицитной анемией при использовании препаратов двух- или трехвалентного железа.

2. Выявить особенности течения гестационного процесса на фоне гестоз-ассоциированной анемии.

3. Изучить показатели периферической крови у беременных с железодефицитной анемией, а так же на фоне лечения препаратами двух- и трехвалентного железа.

4. Изучить показатели периферической крови у беременных с гестоз-ассоциированной анемией.

5. Разработать прогностическую модель развития гестоза у беременных с анемией и алгоритм диагностики и тактики ведения беременных с анемией в III триместре беременности.

Научная новизна

Впервые дана сравнительная характеристика динамики показателей формулы крови, метаболических процессов в эритроцитах и кислотной устойчивости эритроцитов на фоне терапии ЖДА у беременных препаратами двух- и трехвалентного железа. Установлено, что частота осложнений гестационного процесса при использовании препарата двухвалентного железа выше, чем на фоне лечения препаратом трехвалентного железа. Построена прогностическая модель развития и нарастания тяжести гестоза у беременных с ЖДА на фоне разных вариантов ее терапии препаратами железа. Обоснована гипотеза о появлении признаков анемии сложного генеза у беременных с ЖДА и гестозом.

В работе впервые предложен термин «гестоз-ассоциированная анемия». Изучена динамика характерных для гестоз-ассоциированной анемии изменений гематологических показателей, кислотных эритрограмм и потребления глюкозы эритроцитами.

Впервые изучены интегральные показатели крови женщин с физиологическим течением беременности, железодефицитной и гестоз-ассоциированной анемиями. Установлены связи указанных показателей с клиническими параметрами, характеризующими течение гестационного процесса.

Разработаны прогностическая модель развития гестоза у беременных с анемией и алгоритм диагностики и тактики ведения беременных с анемией в III триместре беременности

Практическая значимость работы

Выделены критерии гестоз-ассоциированной и железодефицитной анемий, позволяющие провести дифференциальную диагностику разных видов патологии.

Определен объем обследования беременных с ЖДА и гестоз-ассоциированной анемией с целью выделения группы риска по развитию гестоза разной степени тяжести у пациенток данной категории.

Обоснована тактика выбора препарата железа с целью коррекции ЖДА у беременных в зависимости от степени риска развития гестоза.

Разработаны прогностическая модель развития гестоза у беременных с анемией и алгоритм диагностики и тактики ведения беременных с анемией в III триместре беременности. Результаты исследования позволили сформулировать конкретные практические рекомендации.

Положения диссертации, выносимые на защиту 1. Железодефицитная анемия характеризуется нарушением структурно-метаболического статуса эритроцитов и эритропоэза; сопровождается относительной тромбоцитопенией; снижением количества лейкоцитов с перестройкой лейкоформулы; наличием эндогенной интоксикации и ухудшением морфологического состава крови. Лечение железодефицитной анемии у беременных препаратом трехвалентного железа в сравнении с препаратом двухвалентного железа характеризуется менее высокой частотой осложнений беременности и родов, является более эффективным в плане восстановления структурно-метаболического статуса эритроцитов, количественных параметров периферической крови, показателей эндогенной интоксикации и морфологической картины крови. Коррекция дефицита железа у беременных является профилактической в плане развития гестоза, однако при наличии факторов риска патологии препарат трехвалентного железа становится препаратом выбора.

2. Гестационный процесс на фоне гестоз-ассоциированной анемии характеризуется высокой частотой и тяжестью осложнений со стороны матери, плода и новорожденного. Анемия является нормохромной, нормоцитарной легкой степени с тенденцией к увеличению объема эритроцитов, повышению в них содержания и концентрации гемоглобина с нарушением структурно-метаболического статуса красных клеток, эритролоэза и обмена железа; характеризуется относительной тромбоцитопенией; снижением количества лейкоцитов с перестройкой лейкоформулы; наличием эндогенной интоксикации; патологические изменения становятся более выраженными при исследовании в динамике.

Апробация и внедрение результатов исследования

Основные положения диссертации доложены на Международной научной конференции, посвященной 65-летию Южно-Уральского государственного университета «Человеческий фактор в условиях экстремального воздействий окружающей среды» (г. Челябинск, 2008), IX Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2007), конференции, посвященной 60-летию клиники ЧелГМА «Актуальные вопросы практической и теоретической медицины» (Челябинск, 2007), конференции, посвященной 80-летию Управления здравоохранения Администрации г. Челябинска «Новые технологии в здравоохранении» (Челябинск, 2007), II съезде врачей ультразвуковой диагностики Уральского федерального округа (г. Челябинск, 2008); итоговой научно-практической конференции молодых ученых ЧелГМА (Челябинск, 2006,2007).

Результаты работы внедрены в практику работы акушерско-гинекологической службы Клиники ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава г. Челябинска и педагогический процесс на кафедре акушерства и гинекологии № 1 ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 работ, из них одна статья в рекомендованном ВАК издании.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 190 страницах машинописного текста и проиллюстрирована 43 таблицами и 18 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, алгоритма диагностики и тактики ведения беременных с анемией в ИТ триместре беременности. В списке литературы указаны 292 источника, из них 133 отечественных и 159 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. У женщин, использовавших во время беременности с целью коррекции железодефицитной анемии препарат двухвалентного железа, частота осложнений гестационного процесса оказалась выше, чем у пациенток, которые получали препарат трехвалентного железа. Препараты железа играют роль протектора развития гестоза. При наличии большого количества предикторов патологии препаратом выбора является препарат трехвалентного железа.

2. Гестационный процесс на фоне гестоз-ассоциированной анемии характеризуется высокой частотой и тяжестью проявлений патологии беременности (гестоз средней степени тяжести, синдром задержки развития плода), родов и послеродового периода (аномалии родовой деятельности, увеличение объема кровопотери, анемия), нарушением морфо-функциональных показателей новорожденных.

3. Манифестный дефицит железа у беременных характеризуется нарушением структурно-метаболического статуса красных клеток и снижением интенсивности эритропоэза; сопровождается относительной тромбоцитопенией; снижением количества лейкоцитов с перестройкой лейкоформулы; наличием эндогенной интоксикации и ухудшением морфологического состава крови.

4. Терапия железодефицитной анемии у беременных препаратом трехвалентного железа более эффективна в плане восстановления структурно-метаболического статуса эритроцитов и количественных показателей красной крови, чем лечение анемии препаратом двухвалентного железа. На фоне приема трехвалентного железа нормализуются количественные показатели тромбоцитов и лейкоцитов, структура лейкоцитарной формулы, показатели эндогенной интоксикации и морфологической картины крови.

5. Гестоз-ассоциированная анемия у беременных является нормохромной, нормоцитарной легкой степени с тенденцией к увеличению объема эритроцитов, повышению в них содержания и концентрации гемоглобина с нарушением структурно-метаболического статуса красных клеток, эритропоэза и обмена железа; характеризуется относительной тромбоцитопенией; снижением количества лейкоцитов с перестройкой лейкоформулы; наличием эндогенной интоксикации; патологические изменения становятся более выраженными при исследовании в динамике.

6. Разработанные прогностическая модель развития гестоза у беременных с анемией и алгоритм диагностики и тактики ведения беременных с анемией позволят улучшить исходы беременности и родов у этих женщин.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Нормохромную нормоцитарную анемию с уровнем гемоглобина 100-109 г/л, отсутствием изменений эритроцитов, нормальными показателями обмена железа и бессимптомным течением у беременных в III триместре следует отнести к физиологической гемодилюции. Такая анемия в лечении не нуждается, препараты железа не показаны.

2. С целью выявления ЖДА у беременных следует ориентироваться на лабораторные показатели красной крови (ферритин сыворотки менее 12,5 мкг/л; ЦП 0,85 и менее; MCV 80 фл и менее; МСН 27 пг и менее; изменения эритроцитов; сывороточное железо менее 12,5 ммоль/л), наиболее информативным из которых является ферритин сыворотки.

3. При ЖДА у беременных без гестоза рекомендовано выделить группу риска по развитию этого осложнения (факторы риска развития гестоза при ЖДА представлены в разработанном нами алгоритме диагностики и тактики ведения беременных с анемией в III триместре беременности). Для более эффективного выделения группы риска по гестозу рекомендуется использовать прогностическую модель гестоза при ЖДА.

4. Нормохромную нормоцитарную анемию с уровнем ферритина сыворотки более 12,5 мкг/л и средним диаметром эритроцитов менее 7,01 мкм. у беременных с гестозом следует отнести к патологии сложного генеза (сочетание железодефицитной и гестоз-ассоциированной анемий). Для повышения качества выявления дефицита железа у беременных с анемией и гестозом рекомендуется использовать прогностическую модель гестоза у беременных с анемией.

5. При наличии гестоза или высокой степени риска его развития у беременных с ЖДА препаратом выбора для лечения дефицита железа является препарат трехвалентного железа. Терапию необходимо сочетать с профилактическими мероприятиями по развитию гестоза или адекватными лечебными при наличии данного осложнения.

6. Повышения уровня гемоглобина следует ожидать через 3-4 недели после начала лечения анемии. При восстановлении показателя гемоглобина прием препаратов железа в половинной дозировке необходимо продолжить до конца беременности.

7. При выявлении гестоз-ассоциированной анемии у беременных назначение препаратов железа не показано, рекомендовано проведение адекватной терапии для профилактики нарастания тяжести гестоза.

8. С целью выявления нарушений периферической крови и составления прогноза развития осложнений гестационного процесса в комплекс обследования беременных рекомендуется включить определение индекса Кальф-Калифа, интегральных показателей крови, кислотной устойчивости и метаболической активности эритроцитов.