Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Клинико-метаболические и электрофизиологические характеристики хронического генерализованного гингивита в обосновании оптимизации лечения

На правах рукописи

ШВАЙКИНА СВЕТЛАНА ЕВГЕНЬЕВНА

КЛИНИКО-МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ И ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО ГИНГИВИТА В ОБОСНОВАНИИ ОПТИМИЗАЦИИ ЛЕЧЕНИЯ

14.00.21 -Стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара - 2004

Работа выполнена в Самарском государственном медицинском университете

Научный руководитель Доктор медицинских наук

Гильмияров Эдуард Максимович Официальные оппоненты Доктор медицинских наук, профессор

Шумский Александр Владимирович Доктор медицинских наук, профессор Миронова Вера Васильевна

Ведущая организация: Саратовский государственный медицинский университет

Защита состоится <<

2004 г. в

часов на засе-

дании диссертационного совета Д 208.085.02 при Самарском государственном медицинском университете по адресу: 443079, Самара, К.Маркса, 165-б.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государственного медицинского университета (г.Самара, ул. Арцыбушевская, 171). Автореферат разослан 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Л.Н.Аськова

2004-4 22763

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Многочисленные исследования свидетельствуют о том, что воспалительные заболевания пародонта представляют собой медико-социальную проблему, характеризуясь неуклонным ростом и широкой распространенностью среди юношеского, молодого, трудоспособного населения (Архипов В.Д. с соавт., 1985; Ткач Т.М. с соавт., 1986; Хамадеева A.M. с соавт., 1987, 1988; Федоров Ю.А. с соавт., 1989; Прохончуков Д.А. с соавт.; 1990; Гру-дянов А.И. с соавт. 1995,1999; Фокина Н.Б., 1996; Иванов B.C. 1998; Григорьян А.С., 1999; Лозговая Л.А., Фокина Н.Б., 2001; Дмитриева Л.А., 2001; Федяев И.М., 2001; Грудянов А.И. с соавт., 2002; Григорьян А.С. с соавт., 2002; Hugo-son A. et all, 1981; Page R., 1986). Несмотря на достаточно большой арсенал современных медикаментозных, хирургических, физиотерапевтических и других методов лечения повсеместно отмечается увеличение заболеваемости на попу-ляционном уровне (Грудянов А.И., 1992; Suzuki J.B., Charon J.A., 1988). Есть данные о том, что в пятнадцатилетнем возрасте среди подростков в 88-100% встречается хронический катаральный гингивит (Боровский Е.В., Евстигнеев И.Л., 1987; Боровский Е.В. с соавт., 1989; Головинов В.Г., 1991; Цепов Л.М., Морозов В.Г., 1992; Зеленская А.В., 1993; Фокина Н.Б., 1996; Mombelli A. et. all, 1990; Oh Т. et. all, 2002).

Многообразие факторов риска развития гингивита, включающее психоэмоциональные перегрузки, техногенное загрязнение жизненного пространства в рамках рабочего времени и бытовой среды, вредные привычки, алиментарная неполноценность, несоблюдение гигиены полости рта, предрасполагающее к интенсивному образованию зубных отложений и усилению этиологического микробного фактора, ослабление общей резистентности организма заболеваниями внутренних органов и систем, дисгормональные сдвиги обуславливают различия клинических форм течения заболевания. Эго определяет выбор и характер стратегии лечения и профилактики воспалительных заболеваний паро-донта. Поиск новых подходов и способов необ-

ходим для расширения арсенала лечебных средств, повышения эффективности лечения, предупреждения прогрессирования патологического процесса и перехода гингивита в пародонтит.

Особую актуальность имеет поиск критериев преморбидной диагностики, позволяющих выявить доклинические нарушения на уровне молекулярных, микроструктурных изменений в тканях пародонта. Учитывая распространенность, рост заболеваемости гингивитом, тенденцию к хронизации патологического процесса и трансформацию в пародонтит актуальным является исследования патогенетических особенностей и разработка дополнительных средств эффективного лечения этого заболевания.

Цель настоящего исследования заключается в повышении эффективности лечения хронического генерализованного катарального гингивита. Задачи:

1. Изучить клинические проявления хронического катарального гингивита с расчетом гигиенических и пародонтальных индексов, оценкой биоэлектрической активности интактных тканей пародонта, миографических показателей жевательных мышц, физико-химических свойств ротовой жидкости (рН, структурированность).

2. Определить параметры ротовой жидкости, отражающие состояние энер-го-пластических процессов, ионно-электролитного обмена, интенсивность катаболических процессов: содержание общего белка, мочевины, креатинина, мочевой кислоты, глюкозы, холестерина, триглицеридов, железа, кальция, натрия, калия, хлора, активность аланин- и аспартатами-нотрансфераз, гамма-глютамилтранспептидазы, щелочной фосфатазы, амилазы у клинически здоровых лиц.

3. Оценить динамику показателей белкового, углеводно-липидного и минерального обменов в ротовой жидкости с учетом различной степени тяжести хронического катарального гингивита.

4. Разработать методы экспресс-диагностики донозологической стадии гингивита с использованием электрофизиологических методов.

5. Провести лечение больных хроническим катаральным генерализованным гингивитом препаратами расторопши применением местно в виде аппликаций натурсила и при комплексном лечении с добавлением силистронга внутрь. Проанализировать в сравнительном аспекте эффективность различных способов лечения.

Научная новизна. Использованы различные методические подходы в изучении хронического катарального гингивита - клинический, электрофизиологический, исследование метаболизма, позволившие получить новые сведения о вовлечении в патологический процесс не только десны, но и других тканей челюстно-лицевой области.

Впервые обоснованы критерии донозологической диагностики хронического катарального гингивита, свидетельствующие о появлении скрытой крови в ротовой жидкости, нарушении функциональных характеристик жевательных мышц, что проявляется в снижении максимальной амплитуды колебаний мио-граммы при нагрузке.

Новыми являются сведения о нарушении при хроническом катаральном гингивите энерго-пластических процессов, преобладании катаболических превращений, о чем свидетельствует изменение состава ротовой жидкости. Установлено повышение содержания общего белка, мочевой кислоты, железа и калия, коррелирующее с тяжестью воспалительного процесса.

Впервые для лечения гингивита применены препараты расторопши в виде аппликаций натурсила на десневую поверхность и силистронга внутрь. Эффективность комплексного лечения подтверждена более быстрым клиническим выздоровлением, а также нормализацией нарушенного метаболизма и восстановлением электро-физиологических параметров.

Научно-практическая значимость. Предложен способ доклинической диагностики хронического катарального гингивита, заключающийся в выявлении скрытой крови в ротовой жидкости in situ экспресс-методом с помощью диагностических тест-полосок. Это позволяет проводить скрининговые исследования для выявления групп риска и проведения лечебно-оздоровительных

мероприятий, включающих профессиональную и личную гигиену полости рта, использование растительных препаратов с противовоспалительным действием.

Обоснованы дополнительные критерии тяжести хронического катарального генерализованного гингивита, отражающие интенсивность процессов катаболизма, характеризующие структурную полноценность тканей паро донта, а также формирование вторичных факторов повреждения. Значимыми являются повышение содержания общего белка, мочевой кислоты, калия, железа в ротовой жидкости.

Показана эффективность комплексного лечения хронического катарального гингивита, включающего удаление назубных отложений, местное применение антибактериальных средств, аппликации натурсила и пероральный прием силистронга, что обеспечивает более быстрое исчезновение клинических признаков воспаления, восстановление электро-физиологических характеристик и нормализацию метаболических процессов в тканях полости рта, что обусловлено мембранопротекторным, ранозаживляющим, репаративным и иммуномоду-лирующим действием препаратов расторопши.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Комплекс признаков доклинической стадии гингивита: наличие скрытой крови в ротовой жидкости in situ, изменение биопотенциала слизистой, снижение функциональных возможностей жевательных мышц после нагрузки.

2. Нарушение электрофизиологических, структурно-пластических и энергетических процессов при хроническом генерализованном катаральном гингивите в зависимости от степени тяжести заболевания.

3. Эффективность сочетанного лечения хронического катарального гингивита препаратами расторопши, включающего аппликации натурсила и пе-роральный прием силистронга, обладающих противовоспалительными, мем-бранотропными, репаративными, иммунотропными действиями.

Внедрение результатов в практику. Полученные результаты используются в лечебной работе ММУ стоматологической поликлиники №3

г.Самары, ОАО «Стоматология» ЦСКБ, а также включены в учебную программу кафедры терапевтической стоматологии Самарского государственного медицинского университета.

Апробация работы. Результаты исследований были доложены: на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы последипломного образования и здравоохранения» (Самара, 2003), конференции «Молодые ученые - медицине» (Самара, 2003), IV Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2003), межкафедральном заседании кафедр терапевтической стоматологии, ортопедической стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и стоматологии, стоматологии детского возраста, стоматологи и. ИПО Самарского государственного медицинского университета (Самара, 2003).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 5 работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвяшенной описанию объекта и методов исследования, трех глав собственных данных, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Работа изложена на 144 страницах, иллюстрирована 13 рисунками, содержит 22 таблицы. В работе использовано 338 источников, из них 220 отечественных и 108 зарубежных авторов.

ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 167 человек (73 мужчины и 94 женщины) в возрасте от 18 до 26 лет (средний возраст 22,1 года). Из них 79 - без клинических признаков стоматологической и соматической патологии — контрольная группа и 88 больных хроническим генерализованным катаральным гингивитом легкой и средней степени тяжести.

Больные гингивитом были разделены методом случайной выборки натри группы в зависимости от характера проводимой терапии. Первую - группу сравнения (35 человек) - составили пациенты, которые получали традиционное

лечение. Оно включало общепринятый комплекс профессиональной гигиены полости рта: удаление назубных отложений, шлифовку и полировку зубных поверхностей, применение местной противовоспалительной антибактериальной терапии (раствор хлоргексидина, ромазулан, настои шалфея, календулы, ромашки, гель Метрагил Дента), самомассаж десен, прием поливитаминов.

Пациентам второй испытуемой группы (24 человека) наряду с традиционным лечением в течение семи дней, проводили трижды в день аппликации на поверхность слизистой десен лекарственного препарата натурсил (масло расто-ропши) (ФС 42-3889-99, Регистрационное удостоверение Министерства здравоохранения РФ № 96\185\5, Приказ МЗ РФ о разрешении медицинского применения №185 от 07.051996 г.). Это лекарственное средство, получаемое на основе липофильной фракции плодов расторопши пятнистой (Silybum тапа-num |Щ| Gaeгth). Препарат содержит такие наиболее специфические биологически ценные компоненты как флаволигнаны, а также каротиноиды, токоферолы, комплекс предельных и непредельных высших жирных кислот.

Третья группа пациентов (29 человек) дополнительно к общепринятому лечению и аппликациями натурсила получала внутрь по одной чайной ложке в 1/3 стакана воды 3 раза в день до еды в течение 14 дней лекарственный препарат силистронг (настойка плодов расторопши Silybum тапапит Щ Gaeгth) (ФСП «Силистронг» 42-0211-0703-01, Регистрационное удостоверение Министерства здравоохранения РФ №Р№000605/01-2001). Компонентами препарата являются флаволигнаны, углеводы (сахароза, галактоза, арабиноза, левулеза, ксилит), эфирные масла, микроэлементы (медь, цинк, селен).

По исходным клиническим признакам, включая оценку гигиенических и пародонтальных индексов, пациенты группы сравнения и испытуемых групп (2 и 3) были сопоставимы (табл. 1).

Таблица 1

Клинические признаки у больных гингивитом испытуемой группы и групп

сравнения

№ Признаки Группа сравнения Испытуемые группы

1. Кровоточивость десен 100 0 100 0

2 I (аличие наддесневых зубных отложений 96,7 97,5

3. Запах изо рта 67,5 58,8

4. Индекс ИГР-У 1,6 1,8

5. Индекс РМА 50% 60%

6. Индекс КПИ 2,5 2,9

(для показателей индексов приведены значения медианы, остальные в процентах от числа пациентов в соответствующей группе)

В ротовой полости проведена оценка параметров белкового обмена, отражающих состояние репаративных, пластических процессов и соотношение катаболических и анаболических превращений: концентрации общего белка, мочевины, креаптнина, мочевой кислоты, активности аланинаминотрансфера-зы, аспартатаминотрансферазы, гаммаглютамштранспептидазы. Определяли также показатели углеводно-липидного обмена, характеризующие состояние энерго-пластического обмена: концентрацию глюкозы, холестерина, триглицеридов, активность амилазы. Проводили определение параметров минерального обмена: содержания железа, кальция, катя, натрия, хлора, активности щелочной фосфатазы. Исследования выполнены на биохимическом анализаторе Hitachi - 902 (Япония).

С помощью тест полосок фирмы «Лахема» (Чехия) полуколичественным методом проводили in situ определение содержания альбумина, уробилина, ге-ма, рН на поверхности маргинальной десны верхней челюсти. Содержание перечисленных показателей оценивали путем сравнения со стандартной шкалой.

Определение рН осуществляли на рН-метре «Mettler Toledo» (Швейцария). Исследования структурированности ротовой жидкости проводили по В.К.Леонтьеву с соавт. (1996) на спектрофотометре СФ-26 (Россия).

Для оценки функциональной способности мышц использовали метод накожной электромиографии (Персон Р.С.,1969; Юсевич Ю.С. с соавт.,1972), которая проводилась с использованием аппарата Viking Quest фирмы Nicolet (США).

Определяли биопотенциал (мВ) слизистой оболочки десен в области первого и второго премоляров с использованием аппарата биопотенциалометра БМП (Россия).

Полученные данные, сформированные по определенным признакам в выборки, подвергались статистическому анализу. Определялись - средняя арифметическая (X), стандартная ошибка от средней арифметической (т). В зависимости от формы распределения совокупностей применяется два вида статистических критериев: параметрический (t - критерий Стьюдента) и непараметрический (U - критерий Уилкоксона). Для выявления сопряженности между различными показателями, был проведен корреляционный анализ (Лакин Г.Ф., 1990; Платонов А.Е., 2000). Все вычисления проводились с использованием персонального компьютера с применением программ MS Office 2000, MS Excel 2000, S-Plus 2000 PRO.

РЕЗУЛЬТАТЫ II ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Предпосылки развития, клинические проявления, параметры

ротовой жидкости при хроническом катаральном генерализованном

гингивите

Результаты оценки стоматологического статуса свидетельствуют о том, что у пациентов имеются явные признаки воспаления десен - отек, гиперемия, а также кровоточивость. Обращает внимание, что гигиенические индексы характеризуют удовлетворительное состояние полости рта. Индекс гингивита РМА колеблется в значительном диапазоне от 12 до 60%. Эти показатели могут служить объективным для каждого больного фоном, который позволит в дальнейшем наблюдать за эффективностью гигиенических и лечебных мероприятий, динамикой состояния слизистой оболочки десен.

Анализируя результаты обследования больных с гингивитом, обращает внимание незаметное для пациентов начало заболевания. Они не связывают его с конкретными этиологическими факторами, провоцировавшими патологический процесс. У 20 % обследованных с их слов отмечалась пищевая, сезонная аллергия на цветочную пыльцу, у 30 % из вредных привычек - табакокурение. Хронические заболевания, прием лекарственных средств больными отрицался. У 53 % обследованных был отмечен обильный налет, покрывавший 2/3 поверхности языка, что дает основания для предположения о нарушении функции пищеварительной системы. Как известно, при заболеваниях органов пищеварения гингивиты не являются редкостью, а скорее закономерным проявлением системного нарушения (Рыбаков А.И., Иванов B.C., 1980; Иванов B.C., 1998). Известны множественные функции, выполняемые пищеварительным трактом помимо расщепления и всасывания нутриентов, в частности, его защитная, в том числе и иммунологическая, регуляторная, синтетическая, обезвреживающая роль. Не возникает сомнения в том, что эта патология является этиопатоло-гическим звеном в возникновении и течении генерализованного гингивита. Сопряжение стоматологической патологии с соматической обуславливает хронический распространенный характер течения. Очевидно, местные факторы (травма, перегрузка зубов, несостоятельные пломбы и другие) могут индуцировать очаговый воспалительный процесс. В других случаях эффективным лечение может быть при упорном применении лечебного комплекса общего и местного воздействия. Безусловно, табачный дым является повреждающим фактором. Тем не менее сведения о том, что гингивит встречается у детей дошкольного возраста, у не курящих, а у имеющих эту вредную привычку в ряде случаев отсутствует, дают основания не оценивать табакокурение как основной причинный фактор, а предрасполагающий. Негативное действие его, очевидно, суммируется или накладывается на дисрегуляторные, дисметаболические расстройства, врожденную или приобретенную несостоятельность защитных механизмов тканей пародонта, в первую очередь, соединительнотканных структур, микроциркуляции.

Хотелось бы подчеркнуть, что кровоточивость, отек, нарушение проницаемости, обильная микрофлора полости рта, особенно при наличии зубного налета и наддесневого зубного камня, выявленных у всех наших пациентов, создает условия для дополнительной микробной инвазии, травмирующего действия микробных токсинов и тем самым усиления воспалительного процесса, хемотаксиса лейкоцитов и выделения мощных биорегуляторов клеточного, ор-ганизменного происхождения.

Нами определялся биопотенциал слизистой оболочки полости рта в группе сравнения и у больных гингивитом. Следует отметить, что это довольно вариабельная величина. У клинически здоровых обследованных женщин в 25% случаев, а у мужчин у 38,9% эта величина была отрицательной и медиана составила -22 mV. У остальных биопотенциал был положительным, медиана равна 30,6 mV.

Биоэлектрическая активность тканей является интегральным показателем, зависящим от интенсивности метаболических процессов, состояния сосудистого русла, гидратации тканей, нервной импульсации (Багоцкий B.C., 1988).

Характерно, что у всех больных гингивитом определялись отрицательные значения биопотенциала слизистой оболочки десен. В среднем он составил -17,8±3,3 mV. Следует подчеркнуть, что определение биопотенциала производилось на интактной слизистой оболочке, удаленной от зоны воспалительных изменений. При всей вариабельности данного показателя, отражающего сиюминутное электрохимическое, структурное состояние тканей, выявленная нами общая закономерность, заключается в снижении биопотенциала здоровой слизистой оболочки отражает, на наш взгляд, ответную реакцию тканей полости рта, предрасположенность к развитию патологического процесса.

Определение структурированности ротовой жидкости у больных гингивитом показало, что оптическая плотность существенно возросла, составляя 0,0605+0,002 ед. (рис. 1).

Очевидно, видимый воспалительный процесс в тканях десны, а также нарушения, происходящие в более глубоких слоях пародонта, в мягких тканях, граничащих с полостью рта, сопровождаются поступлением разнородного макро- и микромолекулярного. материала, в том числе анионов и катионов органической, минеральной природы, меняющих гомеостатические характеристики ротовой жидкости. Результатом является изменение оптических параметров этой биосреды, отражающих состояние ее мицеллярного состава.

Исследование рН ротовой жидкости показало, что у больных отмечается сдвиг в кислую сторону: рН колеблется от 6,4 до 6,7. Медиана составляет 6,4. Учитывая кислотный характер промежуточных и ряда конечных продуктов обмена в животных тканях и метаболитов микробного происхождения, вероятно, происходит накопление недоокисленных продуктов обмена при воспалении.

Обеспечение структурно- пластических и энергетических процессов, выраженность деструктивных нарушений

Полученные нами данные отражают сдвиги, происходящие в обмене белков, аминокислот при гингивите (табл. 2). Установлено значительное увеличение содержания общего белка в ротовой жидкости.

Таблица 2

Параметры метаболизма ротовой жидкости больных хроническим

катаральным генерализованным гингивитом

№ Показатели Контроль Ме С?гС>з Гингивит Ме 0|-СЬ

1. Общий белок, г/л Д% 2,4 2,0-3,2 6,41 + 167 2,5-7,8

2. Мочевина, ммоль/л Д% 4,95 4,0-7,2 6,2 +25,2 4,5-8,6

3. Креатинин, мкмоль/л Д% 0,0 00,0-0,02 0,1 + 0,1-2,6

4. А лан и нам инотранс-фераза, Е/л Д% 18,1 6,3-26,7 3,2 -82,4 3,0-33,2

5. Аспартатминотранс фераза, Е/л Д% 53,9 28,4-71,85 78,0 +44,7 30,5-99,5

6. Гаммаглутамил-трансфераза, Е/л Д% 12,00 8,00-16,00 18,0 +50,0 8,2-22,5

7. Мочевая кислота, ммоль/л Д% 106,0 52,0-182,0 382,0 +260.3 55,2-456,0

8. Глюкоза, ммоль/л Д% 0,10 0,00-0,20 0,2 +100,0 0,02-0,4

9. Холестерин, ммоль/л Д% 0,1 0,1-0,12 0,2 +100,0 0,15-0,2

10. Амилаза, Е/л Д % 0,50 0,00-3,5 8,0 1-1500 0,1-12,5

П. Триглицериды, г/л Д% 0,00 0,00-0,075 0,06 + 0,01-0,098

12. Щелочная фосфата-за, Е/л Д% 12,5 9,0-23,0 67 +436 9,8-87

13. Железо, ммоль/л Д% 0,60 0,20-0,90 0,7 +16,6 0,2-1,2

14. Кальций, ммоль/л Д% 0,55 0,40-1,19 1,46 +165,4 0,45-2,1

15. Калий, ммоль/л Д% 17,22 14,3-20,79 25,3 +47,1 15,2-52,3

16. Натрий, ммоль/л Д% 14,70 10,3-17,2 9,2 -37,5 8,3-15,3

17. Хлор, ммоль/л Д% 28,8- 25,5-34,5 26,5 -8,0 23,5-31,2

При этом концентрация мочевины, конечного продукта обмена белков, возрастает на 25,2%. Известно, что уреаза, расщепляющая мочевину, обеспечивает баланс кислотных интермедиатов, образующихся в гликолизе, нейтрализуя их основными продуктами обмена аминокислот (Гаврикова Л.М., 1996). Однако в данной патологической ситуации вектор метаболических процессов, как показали полученные результаты, смещен в сторону перепроизводства соединений кислого характера.

Повышение концентрации белка в ротовой жидкости может играть защитную роль при гингивите. Он связывает токсические продукты жизнедеятельности микрофлоры, а также эндогенного клеточного происхождения, минеральные вещества для поддержания обменных процессов в тканях и органах полости рта. Вместе с тем, депонирование в составе белковых макромолекул токсинов может служить фактором вторичного повреждения тканей пародонта, аллергизации организма, развития аутоиммунных сдвигов.

Интересны данные по оценке концентрации креатинина: в ротовой жидкости у больных с гингивитом характерно появление этого конечного продукта обмена резервного макроэргического субстрата, особо важного для энергообеспечения мышечной ткани. Эти сведения наряду с данными оценки биоэлектрического потенциала косвенно свидетельствуют о недиагностируемом клинически вовлечении мышечной ткани при хроническом воспалительном процессе пародонта. Как известно, скелетные мышцы помимо сократительной функции играют роль метаболического резерва в организме. Энергетический дефицит, показателем чего служит нарастание концентрации креатинина, не определяе-

мого у здоровых в ротовой жидкости, может служить патогененетическим звеном в развитии гингивита, предпосылкой к хронизации процесса. Анализ тяжести клинических признаков гингивита, степени генерализации процесса показал, что между уровнем креатинина и тяжестью заболевания существует положительная корреляционная зависимость.

Характерно, что процессы трансаминирования с участием аланинами-нотрансферазы протекают значительно менее интенсивно, чем в контрольной группе. Активность аланинаминотрансферазы снижена на 82,4% (р < 0, 001). Наряду с этим повышена аспартатаминотрансферазная активность. Как известно, аспартатаминотрансфераза является компонентом малат-аспартатной челночной системы, поддерживающей бесперебойность окислительных процессов, связанных с аккумуляцией энергии (Радомская В.М., 1975). Возможно, это компенсаторный механизм, направленный на реализацию аминокислот, препятствующий их накоплению в полости рта и одновременно поддерживающий окислительные процессы, обеспечивающие энергетический потенциал тканей. Повышение активности другой трансферазы - гаммаглутамилтрансферазы, не только отражает усиление белкового обмена, но и служит клинико-лабораторным признаком воспалительного процесса.

Картину повышения интенсивности катаболических процессов иллюстрирует резкое увеличение концентрации мочевой кислоты. Ее уровень превышает данные в контрольной группе на 260,3% (р < 0, 001). Как известно, она является конечным продуктом распада пуриновых азотистых оснований свободных нуклеотидов и нуклеотидов нуклеиновых кислот. Прирост концентрации этого соединения служит показателем интенсификации распада субклеточных структур, так как основным местом локализации ДНК и РНК служат ядра клеток, а также косвенно свидетельствует об обеднении фонда АТФ, АДФ и АМФ нуклеотидов, играющих энергообеспечивающую и исключительно важную регуляторную роль в тканях и органах.

Увеличенная концентрация мочевой кислоты в ротовой жидкости при воспалении может играть для тканей полости рта защитную функцию, так как

она является неферментативным антиоксидантом и за счет этого способна экранировать ткани от вторичного повреждения их свободными радикалами, активными формами кислорода, каскад которых характерен для воспалительного процесса. Приведенные данные иллюстрируют единство процессов повреждения и защиты в организме, полифункциональность биомолекул.

Анализируя показатели углеводного и липидного обмена в ротовой жидкости больных катаральным хроническим генерализованным гингивитом, обращает внимание общие тенденции изменений (табл. 2)

Установлен прирост субстратов - глюкозы, холестерина, ацилглицеринов. Накопление глюкозы, легкоутилизируемого моносахарида, используемого микрофлорой для собственно метаболического обеспечения, в частности, в гликолизе, а также для депонирования в составе внеклеточных полисахаридов зубного налета и зубного камня, кажется необъяснимым в отрыве от других данных, полученных нами. У пациентов нет признаков гиперсаливации, возможного источника глюкозы, у них натощак собиралась ротовая жидкость: они не употребляли рафинированные углеводы в составе пищи проводили полоскание полости рта. Оценка активности амилазы ротовой жидкости показала, что амило-литическая активность увеличилась в шестнадцать раз.

Ротовая жидкость содержит несколько изоферментов амилазы (Но К., Minamura N., 1997). Установлена способность амилазы к иммобилизации на поверхности эмали зубов (Леонтьев В.К. с соавт., 1992; Житьев М.Ю., Леонтьев В.К., 1997; McComb R. et. all, 1979; Funk С, 2001). Возможно, в условиях за-кисления среды фермент десорбируется, и в растворе определяется более высокая активность. В таких условиях, очевидно, происходит интенсивный гидролиз поли- и олигосахаридов, превышающий способность к утилизации образующихся простых Сахаров. Это регистрируется увеличением концентрации глюкозы. Как известно, амилаза в ротовой жидкости обладает широкой субстратной специфичностью, гидролизуя не только алиментарные, но и структурные полисахариды (Петрович Ю.А., 2000) Этим обеспечивается защитное антибактери-

альное действие фермента. Условия гиперферментемии обеспечивают усиление эффекта.

В ротовой жидкости увеличивается содержание холестерина, очевидно, в результате деструктивных процессов в слизистой оболочке, а возможно, и в более глубоких слоях пародонта. Известны патоморфологические нарушения структур в пародонте при клинических проявлениях воспалительного процесса слизистой оболочки десны.

При хроническом генерализованном гингивите средней тяжести происходят глубокие изменения электролитного обмена. Значительно активируется щелочная фосфатаза. Повышение гидролитической способности фермента ведет к дефосфорилированию органических субстратов и накоплению неорганического фосфора. При этом установлено увеличение на 165,4% общего содержания кальция. Это, безусловно, нефизиологично, может привести к снижению устойчивости и растворимости белков ротовой жидкости, способствовать усиленному образованию назубных отложений.

Повышение содержания железа, источником которого являются эритроциты, поступающие в ротовую жидкость вследствие кровоточивости, является фактором усиления свободнорадикальных процессов. Таким образом, активируются прооксидантные процессы, в результате чего образуются активные формы кислорода, служащие средством повреждения мембранных липидов свободных и структурированных белков, нуклеиновых кислот. Это — не только прямое повреждающее действие, но и снижение репаративных возможностей поврежденных тканей.

Электрофизиологические и метаболические параметры в донозологической стадии гингивита

При проведении экспресс-тестов с помощью тест-полосок у 79 клинически здоровых лиц выделены 22 человека с признаками скрытой кровоточивости, у которых была положительной реакция на гемоглобин, более кислым значением рН.

В этой группе пациентов отсутствовали жалобы со стороны зубо-челюстного аппарата. Значения гигиенических и пародонтальных индексов были в пределах нормы. Определение величины биопотенциала в данной подгруппе выявило, что у 15 обследованных биопотенциал был величиной отрицательной, в среднем равной -22,0±3,3 MV. Анализируя эти данные, очевидно, что . по сравнению с контрольной группой у пациентов с положительной реакцией на гемоглобин в поверхностных слоях пародонта, в десне происходит сдвиг на молекулярном, микроструктурном уровне. Они сглаживают индивидуальные особенности, обуславливающие вариабельность потенциала. Доминирующим становится, вероятно, назревающие нарушения в десне, что проявляется достаточно однородной биоэлектрической характеристикой - отрицательным биопотенциалом.

При электромиографическом исследовании отмечено снижение резервных возможностей жевательных мышц, что проявляется изменением их биоэлектрической активности. Можно предположить, что в жевательных мышцах также происходят расстройства метаболического характера, возможно, микро-циркуляторные нарушения, за счет которых после нагрузки происходит истощение энергетических резервов, ионо-электролитного баланса, невосстанавли-вающихся до момента измерения.

Характерной особенностью было снижением рН в этой группе до 6,6. В группе сравнения эта величина в среднем составляла 7,1.

Отмечается увеличение показателя структурированности ротовой жидкости. Повышение плотности, определяемое наряду со значениями рН 5,0-6,0, установленными в ротовой жидкости in situ, свидетельствует о наличии предпосы-

лок для деминерализации эмали (Леонтьев В.К. с соавт., 1995). Очевидно, изменение оптических свойств ротовой жидкости связано с нарушением о способности удерживать в составе мицелл минеральные элементы, с поступлением из тканей и органов полости рта, со слюной макромолекулярного материала в связи с имеющимся патологическим процессом.

Таблица 3

Показатели ротовой жидкости пациентов в доклинической стадии гингивита

№ Показатели М±м Ме (}.-С>з

1 Общий белок, г/л 2,41 ±0,13 2,5 2,1-3,7

2 Мочевина,ммоль/л 5,6210,29 5,0 4,0-7,2

3 Креатинин, мкмоль/л 0,05±0,003 0,06 0,00-0,09

4. Глюкоза,ммоль/л 0,12±0,036 0,10 0,00-0,20

5. Холестерин, ммоль/л 0,1 ЗАО,02 0,00 0,00-0,00

6. Амилаза, Е/л 4,25±2,72 0,50 0,00-3,5

6. Щелочная фосфатаза, Е/л 16,55±2,03 12,5 9,0-23,0

7. Апанинаминотрансфера-за, Е/л 21,63±3,14 18,1 6,3-26,7

8. Аспартатаминотрансфе-раза, Е/л 57,51±6,55 53,9 28,4-71,85

9. Гаммаглутам илтрансфе-раза, Е/л 13,06±1,02 12,00 8,00-16,00

10. Триглицериды, г/л 0,04±0,014 0,00 0,00-0,075

11. Железо, ммоль/л 0,76±0,147 0,60 0,20-0,90

12. Кальций, ммоль/л 1,48±0,35 0,55 0,40-1,19

13. Мочевая кислота, ммоль/л 114,28±11,55 106,0 52,0-182,0

14 Калий, ммоль/л 18,0440,91 17,22 14,3-20,79

15. Натрий, ммоль/л 14,39±0,69 14,70 10,3-17,2

16. Хлор, ммоль/л 30,15±0,91 28,8 25,5-34,5

Анализируя результаты оценки параметров метаболизма в ротовой жидкости пациентов на донозологической стадии развития гингивита обращает внимание увеличение концентрации ионов железа, калия и тенденции к нарастанию концентрации мочевой кислоты. На наш взгляд, эти изменения отражают происходящие нарушения на метаболическом, микроструктурном уровне, когда они еще не достигли в количественном отношении того предела, при котором исчерпываются гомеостатические механизмы тканей пародонта, и проявляются отчетливые клинические признаки заболевания. Показателем служит увеличение концентрации калия, внутриклеточного катиона, а также мочевой кислоты, продукта распада пуриновых нуклеотидов, преимущественно компонентов нуклеиновых кислот с внутриядерной локализацией. Нарастание их концентрации - свидетельство усиленного распада и повышения проницаемости. Железо, как ион с переменной валентностью, будет способствовать активации процессов свободнорадикального окисления, одного из патогенетических механизмов воспаления. Это метаболическое обоснование для выделения донозологической стадии гингивита, критерием чего служит обнаружение in situ гемоглобина.

Клиническая, функциональная и метаболическая оценка эффективности применения препаратов расторопши

В настоящее время широкий ассортимент лекарственных средств и приемов, используемых для лечения гингивита, направлен на достижение основной цели - ликвидацию воспаления в пародонте, предупреждение распространения патологического процесса на глублежащие ткани, восстановление структурных и функциональных характеристик тканей пародонта, барьерной функции слизистой десен.

Отсутствие полного клинического выздоровления и комплекса метаболических нарушений свидетельствуют о необходимости усиления традиционного терапевтического воздействия, применяемого для лечения пациентов группы сравнения. Хотелось бы подчеркнуть, что наиболее устойчивые сдвиги в показателях ротовой жидкости, не поддающиеся полному устранению: кровоточивость десен, рыхлость, отек, легкая травмир>емость наблюдалась при наличии

признаков заболеваний пищеварительной системы, наличии соматической патологии.

С учетом этого нами применены препараты расторопши местно в виде аппликаций и внутрь, перорально в расчете на купирование структурно-метаболических нарушений в тканях пародонта, повышение общей резистентности организма и восстановления структурно-функциональной полноценности пищеварительного тракта.

Анализируя результаты лечения 24 больных с хроническим катаральным гингивитом, у которых использовался местно препарат натурсил, обращает внимание позитивная оценка действия этого средства. Больные отмечают, что у них через два дня исчезли неприятные болезненные ощущения в области десен, уменьшилась кровоточивость при чистке зубов. Через пять дней от начала лечения при осмотре у 33 % пациентов в области фронтальных зубов сохранялись незначительный отек и гиперемия маргинальной десны, при зондировании у 25 % наблюдалась не обильная кровоточивость. Клинические проявления воспаления десны исчезли полностью через семь дней. Результаты изучения параметров обмена в ротовой жидкости пациентов, лечившихся с использованием аппликаций натурсила, приводятся в таблице.

Таблица 4

Показатели обмена в ротовой жидкости больных гингивитом

после курса аппликаций с натурсилом

№ Показатели Контроль (1) До лечения (2) После лечения (3)

1. Общий белок, г/л Д%1-3 Д%2-3 2,4 6,41 3,76 +56,6 -41,25

2. Мочевина, ммоль/л Д% 1-3 Д% 2-3 4,95 6,2 4,6 -7,0 -25,8

3 Креатинин, мкмоль/л Д%1-3 Д%2-3 0,00 0,1 0,03 + -30,0

4. Аланинамино- 18,1 3,2 5,2

трансфераза, Е/л

Д% 1-3 -71,3

Д% 2-3 +62,5

5. Аспартатамино- 53,9 78,0 49,3

трансфераза, Е/л

Д% 1-3 -8,5

Д% 2-3 -36,8

6. Гаммаглутамил- 12,0 18,0 14,2

трансфераза, Е/л

Д% 1-3 +18,3

Д% 2-3 -21,2

7. Мочевая кислота, 106,0 382,0 125,3

мкмоль/л

Д% 1-3

Д% 2-3 + 17,9

-67,2

8. Глюкоза, ммоль/л 0,10 0,2 0,15

Д% 1-3

Д% 2-3 + 50,0

-25,0

9. Холестерин, ммоль/л 0,1 0,2 0,15

Д% 1-3

Д% 2-3 +50,0

-75,0

10. Амилаза,Е/л 0,50 8,0 2,6

Д% 1-3 +420,0

Д% 2-3 -67,5

11. Триглицериды, г/л 0,00 0,06 0,05

Д% 1-3

Д% 2-3 +

-16,7

12. Щелочная фосфатаза 12,5 67,0 25,0

Д% 1-3 +50,0

Д% 2-3 -62,7

13. Железо, ммоль/л 0,60 0,70 0,65

Д% 1-3 +8,0

Д% 2-3 -7,1

14. Кальций, ммоль/л 0.55 1,46 1,1

Д% 1-3 +50,0

Д%2-3 -24,6

15. Калий, ммоль/л 17,22 25,3 19,8

Д% 1-3 +15,1

Д%2-3 -21,8

16. Натрий, ммоль/л 14,7 9,2 12,3

Д% 1-3

Д%2-3 -16,3

+33,7

17. Хлор, ммоль/л 28,8 26,5 27,2

Д% 1-3 -5,5

Д%2-3 +2,6-

Исследования показали, что в результате лечения в ротовой жидкости существенно снизилось содержание общего белка, мочевины, мочевой кислоты, что свидетельствует об уменьшении катаболической направленности обмена. При традиционной терапии также отмечалась тенденция к нормализации показателей белкового обмена в аналогичные сроки, но в меньшей степени, что подтверждается меньшими изменениями параметров: общий белок уменьшился на 24,2 %, мочевина - на 9,7 %, креатинин - на 10,0 %, мочевая кислота - на 29,2 %.

Активность аминотрансфераз в ротовой жидкости при местном лечении натурсилом изменялась противоположным образом: активность аспартатами-нотрансферазы уменьшилась на 36,8 %, тогда как активность аланинами-нотрансферазы, напротив, увеличилась на 62,5 %. Приведенные данные подтверждают факт отсутствия нормализации метаболических процессов в ротовой полости после завершения курса местного лечения.

В ротовой жидкости больных уменьшилось содержание глюкозы, холестерина, триглицеридов, однако у ряда пациентов сохранялась повышенной активность амилазы, хотя у 62% обследованных активность данного фермента была очень низкой.

Отмечены некоторые позитивные сдвиги минерального состава ротовой. жидкости, заключающиеся в снижении повышенного уровня кальция, калия, железа. О нормализации фосфорно-кальциевого обмена свидетельствует и

уменьшение активности щелочной фосфатазы (-62,7 %). Обращает внимание, что содержание натрия увеличивается, приближаясь к данным в контроле, концентрация хлора практически не изменилось. Несмотря на позитивные тенденции, полной нормализации минерального обмена в результате местного лечения не произошло. Характерно, что при проведении традиционной терапии сдвиги минерального обмена оставались более значительными: сохранялась повышенной активность щелочной фосфатазы (+276%), существенно был повышен уровень кальция (+129,1 %), калия (+30,6 %), железа (18,3 %), содержание натрия, напротив, было ниже (-27,9 %).

Изучение корреляционных взаимосвязей показателей обмена в ротовой жидкости с функциональными характеристиками мышц челюстно-лицевой области выявили следующие закономерности.

Особенностью воздействия натурсила является повышение значений минимальной амплитуды сокращений мышц, регистрируемой при электормио-графии, причем после нагрузочной пробы особенно характерно увеличение минимальной амплитуды. Оказалось, что прослеживается четкая отрицательная корреляционная зависимость между данным показателем и уровнем глюкозы в. ротовой жидкости как при проведении миографии в покое (г = -0,46), так и после выполнения нагрузки (г = -0,69). Также имеется отрицательная зависимость между величиной минимальной амплитуды мышечных сокращений в состоянии покоя и содержанием мочевой кислоты (г = -0,48).

До лечения в покое прослеживается корреляционная зависимость между максимальными амплитудными значениями и уровнем глюкозы (г = 0,82), активностью щелочной фосфатазы (г = 0,66), а после нагрузки - с содержанием холестерина и активностью щелочной фосфатазы (г = 0,54), содержанием триг-лицеридов (г = 0,79). После выполнения мышечной нагрузки минимальная амплитуда коррелируется с содержанием мочевой кислоты (г = 0,59), холестерина (г = 0,76), триглицеридов (г = 0,95). После окончания курса с аппликацией на-турсила характер корреляционных зависимостей изменился. Достаточно тесная корреляционная взаимосвязь имеется также между значениями максимальной

Рис. 1. Корреляционные связи между содержанием метаболитов, ферментативной активностью в ротовой жидкости и амплитудами электромиограммы в покое (1 - глюкоза, 2 - кальций, 3 - щелочная фосфатаза, 4 - мочевая кислота)

Рис. 2.Корреляционные связи между содержанием метаболитов, ферментативной активностью в ротовой жидкости и электромиографическими характеристиками в нагрузочном тесте (1 - глюкоза, 2 - Са, 3 — щелочная фосфатаза, 4 — мочевая кислота, 5 - холестерин, 6 - триглицериды)

амплитуды после выполнения нагрузочной пробы.и содержанием в ротовой жидкости мочевины (г = 0,62), мочевой кислоты (г = 0,53), средними амплитудными показателями и содержанием мочевой кислоты (г = 0,52), мочевины (г = 0,61).

Определение биопотенциала слизистой оболочки альвеолярной десны показало, что после применения натурсила происходило его увеличение на 51,8 % (р < 0,01). Очевидно, наличие антиоксидантных витаминов, флаволигнанов в составе препарата стабилизирует мембранные структуры тканей, комплекс высших жирных кислот оптимально обеспечивает пластические и энергетические процессы.

Полученные результаты свидетельствуют об эффективности применения препаратов расторопши для лечения хронического генерализованного гингивита.

Таким образом, по сравнению с традиционной противовоспалительной терапией при применении натурсила раньше наступало клиническое улучшение, отмечены отчетливые тенденции к нормализации белкового, углеводно-липидного и минерального обмена в ротовой жидкости. Однако сохранялись признаки, свидетельствующие о более глубоких нарушениях метаболизма, что было основанием для использования при данной стоматологической патологии комплексной терапии

При сочетании местного лечения натурсилом и приема внутрь силистрон-га у 29 больных положительная клиническая динамика отмечена через 2-3 дня, при осмотре больных выявлено исчезновение неприятного запаха изо рта и освобождение поверхности языка от покрывавшего его налета. Больные отмечали улучшение общего состояния, снижение утомляемости. Полная ликвидация признаков воспаления слизистой оболочки отмечена через 7 дней.

Результаты исследования параметров обмена в ротовой жидкости больных при комплексной терапии представлены в таблице 5.

Таблица 5

Показатели обмена в ротовой жидкости больных гингивитом после

курса комплексной терапии

№ Показатели Контроль (1) До лечения (2) После лечения (3)

1. Общий белок, г/л Д% 1-3 Д% 2-3 2,4 6,46 2,51 +4,5 -60,85

2. Мочевина, ммоль/л Д% 1-3 Д% 2-3 4,95 6,15 4,8 -3,0 -22,6

j. Креатинин, мкмоль/л Д% 1-3 Д%2-3 0,00 0,11 0,00

4. Аланинаминотрансфераза, Е/л Д% 1-3 Д% 2-3 18,1 3,5 14,1 -77,9 +302,8

5. Аспартатаминотрансфера-за, Е/л Д% 1-3 Д% 2-3 53,9 68,0 51,3 -3,8 -34,3

6. Гаммаглутамилтрансфера-за, Е/л Д% 1-3 Д% 2-3 12,0 19,0 И,2 +6,7 -37,8

7. Мочевая кислота мкмоль/л Д% 1-3 Д% 2-3 106,0 392,0 108,3 +2,1 -71,8

8. Глюкоза, ммоль/л Д% 1-3 Д% 2-3 0,10 018 0,12 +20,0 -40,0

9. Холсстсрин, ммоль/л Д% 1-3 Д% 2-3 0,1 0,2 0,13 +30,0 -65,0

10. Амилаза, Е/л Д% 1-3 Д% 2-3 0,50 7,0 .1,1 +120,0 -86,3

11. Триглицериды, г/л Д% 1-3 Д% 2-3 0,00 0,05 0,01 + -83,3

12. Щелочная фосфатаза,Е/л 12,5 67,0 12,0

Д% 1-3

Д%2-3 -4,0

-82,1

13. Железо, ммоль/л 0,60 0,7 0,58

Д% 1-3 -3,3

Д%2-3 -18,2

14. Кальций, ммоль/л 0,55 1,46 0,85

Д% 1-3 +54,5

Д% 2-3 -41,8

15. Калий ммоль/л 17,22 25,3 16,9

Д% 1-3 -1,9

Д% 2-3 -33,2

16. Натрий ммоль/л 14,7 9,2 13,9

Д%1-3 -5,5

Д% 2-3 +51,1

17. Хлор, ммоль/л 28,8 26,5 29,2

Д% 1-3 +1,4

Д% 2-3 + 10,2

В результате сочетанного применения аппликаций натурсила и приема силистронга внутрь показатели белкового обмена ротовой жидкости пациентов с хроническим катаральным гингивитом практически нормализовались. Сохранялась умеренно повышенной активность аланинаминотрансферазы.

Прослеживается четкая тенденция к нормализации содержания глюкозы, холестерина, триглицеридов.

Произошла нормализации показателей минерального обмена в ротовой жидкости, при этом концентрация калия снизилась на 33,2 %, натрия, напротив, повысилась на 51,1 %. Снизился повышенный уровень железа и кальция. Нормализовалась активность щелочной фосфатазы. Практически все показатели возвратились к норме, за исключением содержания кальция, который оставался повышенным (+ 54,5 %). Очевидно, в некоторых случаях гингивита происходит нарушение кальциевого обмена, свидетельствующее о нарушении баланса процессов де- и реминерализации. Проведенные исследования свидетельствуют об эффективности сочетанного применения препаратов расторопши,

обеспечивающих клиническое выздоровление, нормализацию нарушенных метаболических процессов.

ВЫВОДЫ

1. Обоснованы методические приемы, позволяющие выявить и сформировать группу риска развития гингивита, диагностировать заболевание на донозологической стадии: определение скрытой крови in situ с помощью тест-полосок, исследование в ротовой жидкости содержания мочевой кислоты, калия, железа.

2. Установлены признаки хронического катарального гингивита, свидетельствующие о нарушении энерго-пластических процессов и ионно-электролитного баланса, усилении катаболических превращений, вовлечении в воспалительный процесс десны, жевательных мышц, снижением биопотенциала альвеолярной десны и падением концентрации креатини-на в ротовой жидкости.

3. Выявлено, что при хроническом катаральном генерализованном гингивите в воспалительный процесс вовлекаются не только ткани пародонта, но и жевательные мышцы, что подтверждается данными электромиограмм, снижением биопотенциала десневой области и увеличением концентрации креатинина в ротовой жидкости.

4. Определены дополнительные критерии степени тяжести хронического катарального генерализованного гингивита, среди них повышение в ротовой жидкости содержания мочевой кислоты на 260,3%, калия на 47,1%, железа на 16,6%, общего белка на 167%, активности щелочной фосфата-зы, снижение активности аспартатаминотрансферазы, а также нарушение структурных свойств ротовой жидкости.

5. Установлена эффективность лечения хронического генерализованного катарального гингивита препаратами расторопши, обладающими мем-бранопротекторным, репаративным, противовоспалительным и иммуно-тропным действием, о чем свидетельствует укорочение сроков клиниче-

ского выздоровления, повышение сократительной способности жевательных мышц, нормализация показателей белкового, углеводно-липидного и минерального обменов в ротовой жидкости.

6. Обоснована целесообразность комплексного применения натурсила в виде аппликаций на десневую поверхность и силистронга внутрь при хроническом генерализованном катаральном гингивите.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления донозологической стадии заболеваний пародонта при проведении скрининговых исследований целесообразно использование диагностических тест-полосок в качестве экспресс-метода, позволяющего выявить скрытую кровь в ротовой жидкости in situ.

2. Рекомендовано определение в ротовой жидкости содержания мочевой кислоты, общего белка, железа, калия в качестве критериев степени тяжести, отражающих глубину метаболических нарушений при хроническом катаральном генерализованном гингивите.

3. Для повышения эффективности терапии хронического генерализованного катарального гингивита показано комплексное применение препаратов расторопши: натурсила в виде аппликаций трижды в день на десневую поверхность и силистронга внутрь по одной чайной ложке в 1/3 стакана воды три раза в день в течение двух недель.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ НО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Повышение эффективности лечения хронического генерализованного гингивита // Материалы Всероссийской конференции «Моло-

• дые ученые - медицине». - Самара, 2003. - С. 314-315.

2. Возможности донозологической диагностики заболеваний пародон-та // Материалы четвертой международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в 21 веке». — М., 2003. — С. 62-64 (Соавтор: Гильмиярова И.Е.).

3. Биофизические и физико-химические параметры полости рта при гингивите // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы последипломного образования и здравоохранения». - Самара, 2003. - С. 150-151 (Соавторы: Гильмияров Э.М., Гильмиярова И.Е., Косякова Ю.А.).

4. Доклиническая диагностика гингивита по данным скрининговых исследований // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы последипломного образования и здравоохранения». - Самара, 2003. - С. 151-152 (Соавторы: Гильмиярова И.Е., Мякишева Ю.В.).

5. Объективизация диагностики донозологической стадии заболеваний пародонта // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. — Санкт-Петербург, 2003. - С. 121-125 (Соавторы: Бережной В.П., Гильмияров Э.М., Гильмиярова И.Е., Шелкаев Д.И.).

Швайкина Светлана Евгеньевна

КЛИНИКО-МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ И ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО ГИНГИВИТА В ОБОСНОВАНИИ ОПТИМИЗАЦИИ ЛЕЧЕНИЯ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 29.12..2003. Формат 60 х 84/16 Бумага ксероксная. Печать оперативная. Объем 2,0 усл.печл. Заказ № 323. Тираж 100 экз.

Отпечатано в типографии «Инсома-пресс» г.Самара, ул. Советской Армии, 217.

JlLU9 . .

РИБ Русский фонд

2004-4 22763

Актуальность. Прогрессивное развитие пародонтологии базируется на высоких технологиях, научно обоснованных новых методологических подходах к диагностике и лечению заболеваний пародонта. Сочетание эпидемиологических, клинико-рентгенологических исследований, использования морфофункциональных, биохимических, иммунологических, биофизических методов создает реальную картину распространенности заболеваний пародонта, его структурно-функциональных особенностей в норме и при патологии, позволяет углубленно исследовать причины, патогенетические максимумы формирования воспалительных, деструктивных нарушений в этой области.

Многочисленные исследования свидетельствуют о том, что воспалительные заболевания пародонта представляют собой медико-социальную проблему, характеризуясь неуклонным ростом и широкой распространенностью среди юношеского, молодого трудоспособного населения (Иванов B.C. с соавт., 1982; 1989; Боровский Е.В. с соавт., 1984; Пахомов Г.Н., Кулаженко Г.В., 1985; Боровский Е.В., Евстигнеева И.Л., 1987; Боровский Е.В. с соавт., 1989; Федоров Ю.А. с соавт., 1989; Прохончуков Д.А. с соавт.; 1990; Грудянов А.И. с соавт. 1995, 1999; Фокина Н.Б., 1996; Иванов B.C. 1998; Григорьян А.С., 1999; Лозговая Л.А., Фокина Н.Б., 2001; Дмитриева Л.А., 2001; Грудянов А.И. с соавт., 2002; Григорьян А.С. с соавт., 2002; Hugoson A. et all, 1981; Page R., 1986.). Несмотря на достаточно большой арсенал современных медикаментозных, хирургических, физиотерапевтических и других методов лечения повсеместно отмечается увеличение заболеваемости на популяционном уровне (Грудянов А.И., 1992; Sgzoku et all, 1988), Есть данные о том, что в пятнадцатилетнем возрасте среди подростков в 88%-100% встречается хронический катаральный гингивит (Головинов В.Г., 1991; Боровский Е.В., Евстигнеев И.Л., 1987;

Боровский Е.В. с соавт., 1989; Фокина Н.Б., 1996; Цепов JT.M., Морозов В.Г., 1992; Зеленская А.В., 1993; Mombelli A. et. all, 1990; Oh Т. et. all, 2002).

Многообразие факторов риска развития гингивита, включающее психоэмоциональные перегрузки, техногенное загрязнение жизненного пространства в рамках рабочего времени и бытовой среды, вредные привычки, алиментарную неполноценность, несоблюдение гигиены полости рта, предрасполагающее к интенсивному образованию зубных отложений и усилению этиологического микробного фактора, ослабление общей резистентности организма заболеваниями внутренних органов и систем, дисгормональные сдвиги обуславливают различия клинических форм течения заболевания. Это определяет выбор и характер стратегии лечения и профилактики воспалительных заболеваний пародонта. Поиск новых подходов и способов терапевтического воздействия необходим для расширения арсенала лечебных средств, повышения эффективности лечения, предупреждение прогрессирования патологического процесса и перехода гингивита в пародонтит.

Особую актуальность имеет поиск критериев преморбидной диагностики, позволяющих выявить доклинические нарушения на уровне молекулярных, микроструктурных изменений в тканях пародонта.

В настоящее время достаточно детально изучена динамика морфологических нарушений микробного биоценоза при гингивите и пародонтите. Накоплены сведения о характере обменных процессов в тканях десны и ротовой жидкости при воспалительных заболеваниях пародонта (Боровский Е.В. с соавт., 1987).

Учитывая распространенность, рост заболеваемости гингивитом, тенденцию к хронизации патологического процесса и трансформацию в пародонтит актуальным является исследования патогенетических особенностей и разработка дополнительных средств эффективного лечения этого заболевания.

Цель настоящего исследования заключается в повышении эффективности лечения хронического генерализованного катарального гингивита.

Задачи:

1. Изучить клинические проявления хронического гингивита с расчетом гигиенических и пародонтальных индексов, биоэлектрическую активность интактных тканей пародонта, миографические показатели жевательных мышц, физико-химические свойства ротовой жидкости (рН, структурированность).

2. Определить параметры ротовой жидкости, отражающие состояние энерго-пластических процессов, ионно-электролитного обмена, интенсивность катаболических процессов: содержание общего белка, мочевины, креатинина, мочевой кислоты, глюкозы, холестерина, триглицеридов, железа, кальция, натрия, калия, хлора, активность аланин- и аспартатаминотрансфераз, гамма-глютамилтранспептидазы, щелочной фосфатазы, амилазы у клинически здоровых лиц.

3. Оценить динамику показателей белкового, углеводно-липидного и минерального обменов в ротовой жидкости с учетом различной степени тяжести хронического катарального гингивита.

4. Разработать методы экспресс диагностики донозологической стадии гингивита с использованием электрофизиологических методов.

5. Провести лечение больных хроническим катаральным генерализованным гингивитом препаратами расторопши применением местно в виде аппликаций натурсила и при комплексном лечении с добавлением силистронга внутрь. Проанализировать в сравнительном аспекте эффективность различных способов лечения.

Научная новизна.

Использованы различные методические подходы в диагностике хронического катарального гингивита - клинический, электрофизиологический, исследование метаболизма, позволившие получить новые сведения о вовлечении в патологический процесс не только тканей пародонта, но и мягких тканей челюстно-лицевой области.

Впервые обоснованы критерии донозологической диагностики хронического гингивита, заключающиеся в наличии скрытой крови в ротовой жидкости, свидетельствующие о нарушении функциональных характеристик жевательных мышц, что проявляется в снижении максимальной амплитуды колебаний миограммы при нагрузке.

Новыми являются сведения о нарушении при хроническом гингивите энерго-пластических процессов, преобладании катаболических превращений, о чем свидетельствует изменение состава ротовой жидкости. Установлено повышение содержания общего белка, мочевой кислоты, железа и калия, коррелирующее с тяжестью воспалительного процесса.

Впервые для лечения гингивита применены препараты расторопши в виде аппликаций натурсила на десневую поверхность и силистронга внутрь, эффективность комплексного лечения подтверждена более быстрым клиническим выздоровлением, а также нормализацией нарушенного метаболизма и восстановлением электро-физиологических параметров.

Научно-практическая значимость. Предложен способ доклинической диагностики гингивита, заключающийся в выявлении скрытой крови в ротовой жидкости in situ экспресс-методом с помощью диагностических тест-полосок. Это позволяет проводить скрининговые исследования для выявления групп риска и проведения лечебно-оздоровительных мероприятий, включающих профессиональную и личную гигиену полости рта, использование растительных препаратов с противовоспалительным действием.

Обоснованы дополнительные критерии тяжести хронического катарального генерализованного гингивита, отражающие интенсивность процессов катаболизма, характеризующие структурную полноценность тканей пародонта, а также формирование вторичных факторов повреждения. Значимыми являются повышение содержания общего белка, мочевой кислоты, калия, железа в ротовой жидкости.

Показана эффективность комплексного лечения хронического гингивита, включающего удаление назубных отложений, местное применение антибактериальных средств, аппликации натурсила и пероральный прием силистронга, что обеспечивает более быстрое исчезновение клинических признаков воспаления, восстановление электро-физиологических характеристик и нормализацию метаболических процессов в тканях полости рта, что обусловлено мембранопротекторным, ранозаживляющим, репаративным и иммуномодулирующим действием препаратов препаратами расторопши.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Гингивит характеризуется совокупностью не только типичных признаков воспаления десен, но и вовлечением в патологический процесс тканей челюстно-лицевой области.

2. Комплекс признаков доклинической стадии гингивита; наличие скрытой крови в ротовой жидкости in situ, изменение биопотенциала слизистой, снижение функциональных возможностей жевательных мышц после нагрузки.

3. Эффективность сочетанного лечения гингивита препаратами расторопши, включающего аппликации натурсила и пероральный прием силистронга, обладающих противовоспалительными, мембранотропными, репаративными, ииммунотропными действиями, обеспечивает положительный результат при наличии соматической патологии.

Внедрение результатов в практику. Полученные результаты используются в лечебной работе ММУ стоматологической поликлиники №3 г.Самары, ОАО «Стоматология» ЦСКБ, а также включены в учебную программу кафедры терапевтической стоматологии Самарского государственного медицинского университета.

Апробация работы. Результаты исследований были доложены: на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы последипломного образования и здравоохранения» (Самара, 2003), материалах конференции «Молодые ученые - медицине» (Самара, 2003), материалах IV Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2003), межкафедральном заседании кафедр терапевтической стоматологии, ортопедической стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и стоматологии, стоматологии детского возраста, стоматологии ИПО Самарского государственного медицинского университета (Самара, 2003).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 5 работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной описанию материалов и методов исследования, трех глав собственных данных, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

110 выводы

1. Обоснованы методические приемы, позволяющие выявить и сформировать группу риска развития гингивита, диагностировать заболевание на донозологической стадии: определение скрытой крови in situ с помощью тест-полосок, исследование в ротовой жидкости содержания мочевой кислоты, калия, железа.

2. Установлены признаки хронического катарального гингивита, свидетельствующие о нарушении энерго-пластических процессов и ионно-электролитного баланса, усилении катаболических превращений, вовлечении в воспалительный процесс десны, жевательных мышц, снижением биопотенциала альвеолярной десны и падением концентрации креатинина в ротовой жидкости.

3. Выявлено, что при хроническом катаральном генерализованном гингивите в воспалительный процесс вовлекаются не только ткани пародонта, но и жевательные мышцы, что подтверждается данными электромиограмм, снижением биопотенциала десневой области и увеличением концентрации креатинина в ротовой жидкости.

4. Определены дополнительные критерии степени тяжести хронического катарального генерализованного гингивита, среди них повышение в ротовой жидкости содержания мочевой кислоты на 260,3%, калия на 47,1%, железа на 16,6%, общего белка на 167%, активности щелочной фосфатазы, снижение активности аспартатаминотрансферазы, а также нарушение структурных свойств ротовой жидкости.

5. Установлена эффективность лечения хронического генерализованного катарального гингивита препаратами расторопши, обладающими мембранопротекторным, репаративным, противовоспалительным и иммунотропным действием, о чем свидетельствует укорочение сроков клинического выздоровления, повышение сократительной способности жевательных мышц, нормализация показателей белкового, углеводно-липидного и минерального обменов в ротовой жидкости. 6. Обоснована целесообразность комплексного применения натурсила в виде аппликаций на десневую поверхность и силистронга внутрь при хроническом генерализованном катаральном гингивите.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления донозологической стадии заболеваний пародонта при проведении скрининговых исследований целесообразно использование диагностических тест-полосок в качестве экспресс-метода, позволяющего выявить скрытую кровь в ротовой жидкости in situ.

2. Рекомендовано определение в ротовой жидкости содержания мочевой кислоты, общего белка, железа, калия в качестве критериев степени тяжести, отражающих глубину метаболических нарушений при хроническом катаральном генерализованном гингивите.

3. Для повышения эффективности терапии хронического генерализованного катарального гингивита показано комплексное применение препаратов расторопши: натурсила в виде аппликаций трижды в день на десневую поверхность и силистронга внутрь по одной чайной ложке в 1/3 стакана воды три раза в день в течение двух недель.