Автореферат и диссертация по медицине (14.03.06) на тему:Использование иммуномодуляторов и мембранопротекторов в комплексной фармакотерапии обострения хронического катарального генерализованного гингивита

На правах рукописи

005045473

Ирышкова Ольга Валерьевна

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ИММУНОМОДУЛЯТОРОВ И МЕМБРАНОПРОТЕКТОРОВ В КОМПЛЕКСНОЙ ФАРМАКОТЕРАПИИ ОБОСТРЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО КАТАРАЛЬНОГО ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО ГИНГИВИТА

14.03.06 - фармакология, клиническая фармакология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

7 И ЮН ¿012

Курск - 2012

005045473

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор,

заслуженный деятель науки РФ Конопля Александр Иванович

Официальные оппоненты:

Филиппенко Николай Григорьевич — доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, заведующий кафедрой клинической фармакологии

Николаев Сергей Борисович - доктор медицинских наук, Бюджетное медицинской учреждение «Курская областная клиническая больница», врач-хирург

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. ^^

Защита состоится » ист 2012 г. в ■й- часов

на заседании диссертационного совета Д 208.039.03 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО КГМУ Минздравсоцразвития России.

.Л*. ¿(.а*

Автореферат разослан « ** и » ✓Их_2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Пашин Евгений Николаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Заболеваниями пародонта страдает более 85% взрослого населения планеты, это одна из наиболее сложных проблем в современной стоматологии, поскольку по данным Всемирной организации здравоохранения функциональные расстройства зубочелюстной системы, обусловленные потерей зубов, связанной с заболеваниями пародонта, развиваются в пять раз чаще, чем при осложнениях кариеса (Левин М.Я. и др., 2010; Комлева A.C. и др., 2010; Теблоева J1.M. и др., 2012).

Начальными проявлениями ВЗП являются гингивиты, в частности, его хронические формы. При этом особую роль наличие хронического гингивита приобретает у лиц с травмой челюстно-лицевой области, которым выполнялись шинирующие операции. В таком случае развитие обострения заболевания обусловлено объективными трудностями полноценного проведения гигиены полости рта, связанными с наличием металлоконструкции. Как следствие неадекватной санации некупируемая воспалительная реакция может вызвать прогрессирование ВЗП, обусловливающее развитие патологического процесса в глубжележащих тканях что в конечном итоге приведет к развитию хронического пародонтита и может стать причиной потери зубов (Тимофеев A.A., Круть А.Г., 2010).

Немаловажную роль в развитии рецидива и прогрессировании воспаления при ХКГГ играют иммунометаболические нарушения, субстратом для которых служит мягкий зубной налет, в основном представленный грамотрицательной микрофлорой ротовой полости, при разрушении которой выделяется большое количество эндотоксина. В свою очередь иммунные и оксидантные изменения характеризуются нарушениями взаимодействия врожденных и адаптивных форм иммунного ответа как на системном, так и на локальном уровне (Журбенко В.А., Юдина С.М., 2010). Наблюдаемая при этом стимуляция процессов перекисного окисления липидов приводит к повреждению тканей пародонта, облегчая микрофлоре доступ в глубжележащие ткани, а на фоне нарушений иммунитета угнетает процессы репаративной регенерации и усугубляет течение самой патологии пародонта (Ирышкова О.В., Конопля H.A., 2011).

С учетом патогенетических механизмов включение в комплексное лечение пациентов с ХКГГ препаратов с иммукомодулирующими и антиоксидантными эффектами является весьма перспективным. Однако выбор препаратов для применения при этом заболевании весьма органичен, так как большинство из них системного действия, а местное применение затруднено или в связи с малым выбором такой лекарственной формы или с выполненной ранее шинирующей операцией (Грудянов А.И., 2006; Волчегорский И.А. и др., 2010).

Цель работы - установление клинико-лабораторной эффективности комбинаций иммуномодуляторов и мембранопротекторов у больных с обострением хронического катарального генерализованного гингивита при травме челюстно-лицевой области.

Задачи исследования:

1. Изучить характер и степень иммунных нарушений на системном и локальном уровнях у больных с обострением хронического катарального генерализованного гингивита при травме челюстно-лицевой области.

2. Оценить динамику изменений оксидантных показателей, активности антиоксидантных систем на системном и местном уровнях у больных хроническим катаральным генерализованным гингивитом с травмой челюстно-лицевой области.

3. Оценить иммунометаболические эффекты включения в стандартную фармакотерапию сочетаний «Полиоксидоний» + «Фосфоглив Форте», «Глуток-сим» + «Фосфоглив» и «Деринат» + «Эссенциале форте Н» у больных хроническим катаральным генерализованым гингивитом в стадии обострения при травме челюстно-лицевой области.

4. Сопоставить клинико-лабораторную эффективность исследованных комбинаций иммуномодуляторов и мембранопротекторов у пациентов с обострением хронического катарального генерализованного гингивита.

5. Установить наиболее информативные иммунометаболические показатели на системном и местном уровнях для оценки динамики течения и эффективности лечения у больных с обострением хронического катарального генерализованного гингивита.

Научная новизна. Впервые установлены характер и степень иммуноме-таболических нарушений на системном и местном уровнях у больных с хроническим катаральным генерализованным гингивитом в стадии обострения при травме челюстно-лицевой области. Выявлен дисбаланс цитокинового статуса на системном, в большей степени на местном уровне, активация системы комплемента, процессов перекисного окисления липидов при изменении активности антиоксидантных ферментов, на локальном уровне - снижение концентрации б^А. Определена недостаточная эффективность стандартного лечения в коррекции нарушений иммунитета и оксидантного статуса у больных с обострением хронического катарального генерализованного гингивита на фоне травмы челюстно-лицевой области. Выявлено, что клинико-лабораторные эффекты схем фармакокоррекции у больных с обострением хронического катарального генерализованного гингивита при травме челюстно-лицевой области располагаются в следующей последовательности по степени убывания: «Деринат» + «Эссенциале форте Н» -» «Полиоксидоний» + «Фосфоглив Форте» -» «Глуток-сим» + «Фосфоглив» -» стандартное лечение.

Практическая значимость. Определены наиболее информативные иммунные и оксидантные показатели, характеризующие динамику течения и эффективность лечения больных с обострением хронического катарального генерализованного гингивита при травме челюстно-лицевой области. У пациентов с хроническим катаральным генерализованным гингивитом в стадии обострения на фоне травмы челюстно-лицевой области установлена большая эффективность сочетанного применения «Дерината» и «Эссенциале форте Н» в коррекции иммунометаболических нарушений на системном и местном уровнях по сравнению с другими комбинациями препаратов.

Материалы диссертации вошли в учебные рабочие программы и используются в лекционных курсах и на практических занятиях ряда кафедр Российского, Курского, Волгоградского, Самарского государственных медицинских университетов.

Рекомендации по применению комбинаций иммуномодуляторов, антиок-сидантов и мембранопротекторов с целью коррекции иммунных и оксидантных нарушений на системном и местном уровне у больных с обострением хронического катарального генерализованного гингивита при травме челюстно-лицевой области используются в работе отделения челюстно-лицевой хирургии БМУ «Курская областная клиническая больница».

Положения, выносимые на защиту:

1. При обострении хронического катарального генерализованного гингивита на фоне травмы челюстно-лицевой области установлен дисбаланс про- и противовоспалительных цитокинов, активация системы комплемента, усиление процессов перекисного окисления липидов, изменение активности антиокси-дантных ферментов.

2. Стандартная фармакотерапия у больных с обострением хронического катарального генерализованного гингивита при травме челюстно-лицевой области недостаточно эффективно корригирует иммунометаболические нарушения на системном и местном уровнях.

3. Использование в комплексной фармакотерапии сочетания «Деринат» + «Эссенциале форте Н» предпочтительнее других комбинаций изученных лекарственных средств, так как эффективнее корригирует нарушенные иммунометаболические показатели у больных с обострением хронического катарального генерализованного гингивита на фоне травмы челюстно-лицевой области, позволяя уменьшить сроки лечения и риск развития хронического пародонтита.

4. Изменения иммунных и оксидантных показателей на системном и местном уровнях коррелируют с изменением клинической симптоматики и стоматологическими индексами у больных с обострением хронического катарального генерализованного гингивита при травме челюстно-лицевой области.

Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на конференциях Курского государственного медицинского университета: III Всероссийской конференции молодых ученых, организованной ВГМА им. H.H. Бурденко и КГМУ (2009), межвузовской научной конференции, посвященной 75-летию КГМУ (2009), IV Международной научной конференции молодых ученых-медиков (2010); X Международном конгрессе «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии» (Казань, 2009); XV международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабили-тации (ОАЭ, Дубай, 2010); Межрегиональном форуме «Актуальные вопросы аллергологии и иммунологии - междисциплинарные проблемы» (Санкт-Петербург, 2010); XVIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2011); XIV Всероссийском научном форуме с международным участием «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2011); совместном заседании кафедр фармакологии, клинической фармакологии, терапевтической стоматологии, биохимии, клинической иммунологии и

аллергологии, патофизиологии Курского государственного медицинского университета (2012).

Публикации. По материалам диссертации в центральной и местной печати опубликовано 14 работ, в том числе 8 в рекомендуемых ВАК изданиях. В работах содержится полный объем информации, касающейся темы диссертации.

Личный вклад автора. Автором составлен план и дизайн исследования, проведен анализ отечественных и зарубежных источников литературы по теме диссертации, лично проведены клинические наблюдения, сбор материала, проанализированы полученные результаты, сделаны выводы и практические рекомендации. В работах, выполненных в соавторстве, использованы результаты исследования с долей личного участия автора 75-95%.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста, иллюстрирована 26 таблицами и 6 рисунками, состоит из введения, обзора литературы (2 главы), описания методов исследования, изложения собственных результатов (4 главы), заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 130 отечественных и 67 иностранных источников.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материал и методы исследования. Клинические наблюдения. Под наблюдением находились 67 больных с обострением хронического катарального генерализованного гингивита, развившегося после шинирующих операций по поводу переломов тела нижней челюсти, которые получали лечение на базе отделения челюстно-лицевой хирургии БМУ «Курская областная клиническая больница».

Критериями включения в исследование были: возраст от 24 до 40 лет, верифицированный диагноз ХКГГ в стадии обострения, лица мужского пола, поступающие в стационар впервые, наличие перелома тела нижней челюсти, отсутствие другой хронической патологии пародонта, не подвергавшиеся ранее оперативному вмешательству на челюстно-лицевой области, наличие сопутствующей патологии в стадии ремиссии, переносимость использованных в исследовании фармакологических препаратов, письменное согласие на участие в проводимых исследованиях. Рандомизация больных с ХКГГ проводилась по полу, возрасту, сопутствующей патологии.

Клиническое обследование включало опрос, физикальное исследование и индексную оценку состояния тканей пародонта.

При опросе особое внимание уделялось режиму питания, наличию профессиональных вредностей, вредных привычек, отягощённости наследственного и аллергологического анамнеза исследуемого, перенесенным и сопутствующим заболеваниям. Значительное внимание уделялось тому, как часто больной чистил зубы до получения травмы, менял зубные щётки, использовал дополнительные средства гигиены полости рта, т.е. выяснялась степень владения гигиеническими навыками.

Во время опроса больного обращали внимание на срок, прошедший с момента шинирования до появления первых симптомов обострения заболевания,

их характер и выраженность. При выявлении сопутствующих заболеваний внутренних органов и систем учитывали, что больной может не знать о наличии общих заболеваний, поэтому для выяснения вида и степени тяжести фоновой патологии проводилась консультация терапевта и других специалистов (по показаниям).

Физикальное обследование больного начинали с оценки красной каймы губ, кожных покровов лица, пальпации поднижнечелюстных, подбородочных и шейных лимфатических узлов. При осмотре полости рта обращалось внимание на состояние преддверия полости рта, прикус, уздечки верхней и нижней губ, адекватность их размера. Осматривался зубной ряд, определялось наличие на-зубных отложений, кариеса и его осложнений, некариозных поражений, реставраций, трем, первичной и вторичной адентии, аномалии формы и количества зубов. При осмотре десны внимание акцентировалось на отечность и гиперемию, их локализацию, а также на наличие рецессии или гипертрофии десны, болезненности при пальпации, наличие участков эпителизации в месте постановки фиксаторов шины.

Из множества индексов для оценки состояния тканей пародонта и эффективности проводимых лечебных мероприятий в динамике на момент начала и окончания лечебных мероприятий использовались: гигиенический индекс (РМА), индекс кровоточивости Мюллемана (SBI), упрощенный индекс гигиены рта по Грину-Вермиллиону. Гигиенический индекс по РМА позволяет определить степень и распространенность воспалительного процесса альвеолярной десны до и после проведения лечебных мероприятий, дать динамическую оценку результатов исследования. Индекс кровоточивости Мюллемана (SBI) - позволяет оценить степень тяжести воспалительного процесса слизистой оболочки десны. Индекс гигиены полости рта по Грину-Вермиллиону помогает оценить эффектность проводимого лечения в динамике на момент начала и окончания проведения лечебных мероприятий на фоне различных схем фармакотерапии. Показатели индексной оценки изучались динамически в процессе наблюдения больных. На каждого исследуемого с целью оценки полученных клинических данных оформлялась специально разработанная карта обследования.

Фармакологические препараты, способы введения и дозировки, использованные у больных с обостранием хронического генерализованного катарального гингивита. Все больные по проводимому лечению были разделены на 4 группы: 1-я группа (16 пациентов) получала стандартное лечение, включавшее шинирование места перелома, профессиональную гигиену полости рта, противовоспалительную, антибактериальную терапию, физиолечение;

2-я группа (17 человек) дополнительно в составе традиционной фармакотерапии получала «Полиоксидоний» (6 мг, внутримышечно, через 24 часа, № 10), «Фосфоглив Форте» (по 2 капсулы, внутрь, через 8 часов, № 30);

3-я группа (17 больных) дополнительно к традиционному лечению получала «Глутоксим» (30 мг, внутримышечно, через 24 часа, № 10) и «Фосфоглив» (по 2 капсулы, внутрь, через 8 часов, № 30);

4-я группа (17 больных) дополнительно к традиционному лечению получала «Деринат» (0,25% -10 мл, полоскание полости рта через, 12 часов, № 20) и «Эссенциале форте Н» (по 2 капсулы, внутрь, через 8 часов, № 30) (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных с обострением хронического катарального генерализованного гингивита при переломе тела нижней челюсти

№ п/п Группа Схема фармакотерапии Количество

Абе. %

1 1 группа Традиционное лечение 16 23,8

? 2 группа ТЛ + «Полиоксидоний» + «Фосфоглив Форте» 17 25,4

3 группа ТЛ + «Глутоксим» + «Фосфоглив» 17 25,4

4 4 гоуппа ТЛ + «Левинат» + «Эссенциале форте Н» 17 25,4

Всего 67 100

Контрольная группа 16

лаииращрмыс И1.и1Сдиоапил. 'Т-------•-------

стрением ХКГГ при переломе тела нижней челюсти и здоровых доноров собирали из локтевой вены в стерильные пробирки, содержащие гепарин, из расчета 20 ед/мл крови. Отделение плазмы от форменных элементов крови осуществляли на градиенте плотности фиколл-верографин (Федосеева В.Н. и др., 1993). Смыв из десневого кармана получали при помощи стоматологического экскаватора путем погружения инструмента в десневой карман. Предварительно производилась подготовка пациентов путем полоскания ротовой полости 0,15М раствором хлорида натрия в течение 1,5-2 минут.

До начала лечения и после каждой из схем фармакотерапии в плазме крови и смыве из десневого кармана определяли уровень ФНОа, ИЛ-1 а, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-18, ИФа, ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-1 Яа, С3-, С3а- Сг, С5-, С5а-компонентов комплемента, фактора Н, С,-ингибитора и в^А с помощью набора реагентов ЗАО «Вектор-Бэст» и НПО «Цитокин» методом твердофазного им-муноферментного анализа.

Интенсивность процессов перекисного окисления липидов оценивали по содержанию ацилгидроперекисей и малонового диальдегида в плазме крови и смыве из десневого кармана (Стальная И.Д., Гаришвили Т.Г., 1977). Кроме этого определяли активность каталазы (Королюк М.А. и др., 1988) и супероксид-дисмутазы (Костюк В.А. и др., 1990). Общую антиокислительную активность плазмы крови определяли методом, основанным на степени ингибирования ас-корбат- и ферроиндуцированного окисления твина-80 до МДА. Оптическую плотность измеряли при 532 нм через 48 часов инкубации при 40°С (Галактио-нова Л.П. и др., 1998). Концентрацию стабильных метаболитов оксида азота исследовали спектрофотометрически с помощью реактива Грисса. Результат рассчитывали по кривой с использованием стандартных растворов нитрита натрия (Голиков П.П., 2004)'.

' Примечание. Иммунологические и биохимические исследования проведены в лаборатории иммуноферменг-ного анализа НИИ экологической медицины Курского государственного медицинского университета и клинико-диагностической лаборатории ОБУЗ «Курская городская клиническая больница № 4», за что мы выражаем сотрудникам данных подразделений глубокую признательность.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась путем вычисления средних арифметических, стандартных ошибок и ошибок средних. Существенность различий средних величин оценивали по критериям Стьюдента, Вилкоксона и Манна-Уитни. Кроме того, определялся коэффициент ранговой корреляции Спирмена (Гублер Е.В., Генкин A.A., 1973).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Фармакологические эффекты стандартного лечения на системные и местные изменения иммунометаболических показателей у больных хроническим катаральным генерализованным гингивитом в стадии обострения при переломе тела ннжней челюсти. В травматологической практике челюстно-лицевой области часто приходится сталкиваться с развитием обострения генерализованных форм хронического гингивита. Причины этого вполне объяснимы и обусловлены затруднениями, которые больные испытывают при проведении гигиенических мероприятий после шинирования костных отломков. Недостаточная гигиена полости рта, наличие инородного тела приводят к формированию мягкого зубного налета, содержащего большое количество как условно патогенных, так и патогенных микроорганизмов, запускающих патогенетический механизм развития обострения ХКГГ, протекающий с участием врожденных и адаптивных форм иммунного ответа, активацией процессов перекисного окисления липидов. Однако недостаточные знания о системных иммунных и оксидантных нарушениях, влиянии на них стандартного лечения у больных с ХКГГ в стадии обострения вызывают необходимость сравнительного изучения лабораторных показателей при этой патологии (Молоканов Н.Я., 2009).

В плазме крови больных с обострением ХКГГ при переломе тела нижней челюсти до лечения установлено повышение в 1,5-2 раза концентрации ИЛ-2, провоспалительных (ФНОа, ИЛ-6, ИЛ-8) цитокинов, активация системы комплемента по классическому и альтернативному пути, усиление процессов ПОЛ, но снижение уровня ИЛ-10 и ИЛ-lRa, регуляторов системы комплемента, активности СОД (рис. 1)

На местном уровне более выраженные изменения касались системы комплемента, так как в смыве из десневого кармана оказалась повышенной концентрация ФНОа, ИЛ-6, рецепторного антагониста к ИЛ-1, отмечалась более выраженная активация системы комплемента по классическому и альтернативному пути с параллельным ростом уровней регуляторов (Сг ингибитора и фактора Н) и стимуляция процессов ПОЛ на фоне сниженного уровня ИЛ-10 и активности антиоксидантных ферментов - каталазы и СОД (рис. 1).

Стандартное лечение больных ХКГГ в стадии обострения в плазме крови нормализовало содержание ИЛ-б, ИЛ-8, ИЛ-lRa, С3-компонента комплемента, АГП, корригировало не до уровня здоровых доноров концентрацию ФНОа, С5а-компонента комплемента, МДА, повышало уровень ИЛ-2 и ИЛ-4. При этом не влияла на повышенный уровень С3а, С4-компонентов комплемента, сниженную концентрацию Срингибитора, фактора Н, активность СОД и нормальную ОАА, активность каталазы (рис. 1).

Рис. Изменение иммунометаболических показателей на системном (а) и местном (б) уровнях у больных с обострением хронического катарального генерализованного гингивита при переломе тела нижней челюсти.

Условные обозначения:

1 - радиусом окружности отмечены показатели здоровых доноров,

2 - | ] - показатели больных с обострением ХКГГ до лечения,

3 _ - - показатели больных с обострением ХКГГ после традиционного лечения,

4 - # - р> 0,05, нормальный показатель,

5 - с—;>- р< 0,05, скорригированный показатель.

На местном уровне лечение по стандартной схеме нормализовало концентрацию ИЛ-6, корригировало, но не до нормы, уровень ФНОа, С3, С4, С5а-компонентов комплемента, э^А, МДА, активность каталазы, не влияя на повышенное содержание АГП и сниженную активность СОД (рис 1).

Таким образом, полученные данные при поступлении пациентов свидетельствуют о дисбалансе цитокинов на системном, больше на местном уровне. Наличие инфекционного компонента как причины обострения ХКГГ при переломе тела нижней челюсти объясняет повышение уровня иммунорегуляторного цитокина ИЛ-2, свидетельствующего об активации гуморального иммунного ответа, активацию системы комплемента и процессов ПОЛ как системно, так и локально, снижение уровня б^А.

Отсутствие должной коррекции иммунометаболических нарушений после проведенной стандартной фармакотерапии свидетельствует о необходимости включения в нее препаратов с иммуномодулирующей и мембранопротекторной активностью. Отсутствие такового может привести к утяжелению воспалительного процесса в тканях пародонта, его прогрессированию, что неблагоприятно будет сказываться на исходах заболевания и качестве жизни таких пациентов.

Фармакологическая коррекция иммунных и оксидантных нарушений у больных с обострением хронического катарального генерализованного гингивита при переломе тела нижней челюсти. Было установлено, что местные иммунометаболические изменения, в первую очередь факторов врожденного иммунитета, в частности, системы комплемента, выражены в большей степени, чем на системном уровне. В этой связи

неадекватная коррекция нарушений иммунитета и оксидантных показателей может привести к усугублению воспаления е ротовой полости. В связи с этим была проведена оценка эффективности различных комбинаций иммуномодуляторов и мембранопротекторов у больных с обострением ХКГГ. Многие из представленных препаратов уже хорошо себя зарекомендовали в клинических исследованиях при других видах патологии, что и стало основанием для их применения в настоящей работе.

Применение у больных с обострением ХКГГ сочетания «Полиоксидоний» + «Фосфоглив Форте» на системном уровне в отличие от стандартного лечения нормализовало концентрацию ФНОа, С4-компонента комплемента, продуктов перекисного окисления липидов и корригировало уровень ИЛ-2, Сза-компонента комплемента. Аналогично стандартному лечению использование этой комбинации препаратов нормализовало содержание ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-1 Яа, Сз-компонента комплемента, корригировало уровень С5а-компонента комплемента, активность каталазы и повышало концентрацию ИЛ-4 (табл. 2).

Использование «Глутоксима» и «Фосфоглива» в плазме крови нормализовало уровень ФНОа, С4, С5а-компонентов комплемента, МДА, АГП, корригировало концентрацию ИЛ-2 и еще больше снижало уровень Срингибитора, но повышало концентрацию фактора Н. Также как и стандартное лечение, это сочетание нормализовало содержание ИЛ-6, ИЛ-1 Яа, Сз-компонента комплемента и повышало уровень ИЛ-4, но не влияло на сниженную активность СОД (табл. 2).

Наиболее эффективным оказалось применение в составе комплексного лечения «Дерината» и «Эссенциале форте Н», так как в отличие от стандартного лечения это сочетание нормализовало содержание ФНОа, ИЛ-10, Сз, С4, С5а-компонентов системы комплемента, продуктов ПОЛ, активность СОД, корригировало, но не до нормы уровень ИЛ-2, снижало концентрацию Срингибитора, и по сравнению со всеми другими способами лечения наиболее значительно повышало концентрацию ИЛ-4, фактора Н и активность каталазы. Однако как традиционное лечение нормализовало содержание ИЛ-6, ИЛ-8 и ИЛ-1 Яа (табл. 2)

На местном уровне дополнительное применение комбинации «Полиоксидоний» + «Фосфоглив Форте» нормализовало содержание ФНОа, С3, С4, С5а-компонентов комплемента и корригировало уровень Сб-компонента комплемента, б^А, продуктов перекисного окисления липидов. Не отличалось от стандартного лечения нормализующее влияние на уровень ИЛ-6, корригирующее - на активность каталазы, при этом, сохранялось сниженным содержание ИЛ-10 и повышенным - ИЛ-1 Яа (табл. 3).

Изменение иммунометаболических показателей в плазме крови больных с обострением ХКГГ

при переломах нижней челюсти на фоне различных схем лечения

Показатели Единицы измерения 1 2 3 4 5 6

Здоровые До лечения После стандартного лечения Стандартное лечение + «Полиоксидоний» + «Фосфоглив Форте» Стандартное лечение + «Глутоксим» + «Фосфоглив» Стандартное лечение + «Деринат» + «Эс-сенциапе форге Н»

ФНОа пкг/мл 10,5±0,7 14,3±1,2"' 12,8±0,83'м ІЦОіЮ^З'2 Ю,4±0,36,,м 9,9±0,87

ИЛ- 1а пкг/мл 11,б±1,2 10,5±1,5 10,26±3,2 10,7±2,45 10,94±3,21 9,03±1,46

ИЛ-2 пкг/мл 0,2±0,03 1,31 ±0,04'' 1,24±0,07'' 0,48±0,03*'"3 0,45±0,04"''3 О^Оде'1"'

ИЛ-6 пкг/мл 21,9±2,3 27,1±1,2'' 22,5±2,2"2 20,3±1,9'2 21,5±2,7'2 19,6±3,1-2

ИЛ-8 пкг/мл 2,0±0,11 2,51±0,Г' 1,93±0,04*2 1,96±0,07'2 1,92±0,04'^

ИЛ-18 пкг/мл 5,0±0,23 4,45±0,9 5,15±0,5 5,82±0,7 5,69±0,95 5,82±0,4

ИФа пкг/мл 8,3±0,8 8,61±0,92 8,53±2,01 8,29±3,03 7,28±3,02 7,33±3,04

ИЛ-4 пкг/мл 0,3±0,02 0,33±0,03 0,64±0,ГМ 0,63±0,04'м 0,65±0,03м'2 2,37*0,3 Г1"'

ИЛ-10 пкг/мл 12,5±1,4 4,62±0,14'' 4,54±0,32*' 4,29±0,05'' 4,12±0,03'' 14,07±2,03'2'5

ИЛ-1 Яа пкг/мл 52,0±8,1 37,3±4,38'' 53,2±3,47'2 48,7±3,08'"! 49,57±2,69'2 50,2±4,8'2

Сз мг/дл б5,1±5,0 91,2±4,9'' 67,1±4,54'2 63,7±7,4-2 65,5±9,1'2 59,4±8,Г2

Сза нг/мл 47,32±3,9 85,2±5,72'' 81,б±2,54'' 70,4±2,33''-! 78,9±б,7м 79,0±4,38-'-4

с4 мг/дл 20,3±4,1 34,2±3,0'' 32,36±3,0*' 25,4±2,З'2^ 26,1±1,95'А:1 24,6±2,05'2'

С5 мг/мл 34,2±3,1 30,2±3,1 31,2+4,0 33,0±2,1 30,26±5,17 343±6,32

с5а нг/мл 4,0±0,06 6,31*0,5'' 5,22±0,7Г''2 5,1±0,44"''2 4,32±0,5'2*4 3,92±0,19'"

С|-инг. мкг/мл 250,1±12,3 95,9±12,7'' 103,3±9,4'' 89,0±7,4''-і 82,6±2,4'и 84,43±5,9'м

Фактор Н мкг/мл 148,3±10,4 118,3±6,8'' 122,0±7,4'' 108,6±6,6*' 162,86±14,7'1"4 188,9±12,7'"'

МДА мкмоль/л 2,3±0,16 4,1±0,11'' 3,7±0,Ги 2,4*0,12'2'3 2,21±0,13'Д1 2,07±0,2Г2-'

АГП усл. ед. 1,1±0,03 3,4±0,04'' 3,21±0,09"' і.ізіо.ог'^ 1,07±0,05'А;| 0,94±0,0б'2''

Кат мккат/л 11,1±1,58 15,0±0,28'' 13,3±0і,2б"''і 12,7±1,Г'2 13,10±1,7'м 18,8±1,19''"5

СОД уе/мл 56,6±3,4 23,83±4,09'' 22,48±2,18'' 23,16±3,16'' 22,63±2,18'' 51,6±3,7'"

ОАА % 41,0±3,7 40,6±4,2 42,5±3,88 42,6±3,42 37,3±4,1 46,8±4,5

Примечание. Здесь и на последующих таблицах: 1. * - р<0,05; 2. - цифра рядом со звездочкой указывает на грушу, по отношению к

которой различия достоверно.

Изменение иммунометаболическнх показателей в смыве из десневого кармана больных с обострением ХКГГ __при переломах нижней челюсти на фоне различных схем лечения__

Показатели Единицы измерения 1 2 3 4 5 6

Здоровые До лечения После стандартного лечения Стандартное лечение + «Полиоксидоний» + «Фоефоглив Форте» Стандартное лечение + «Глуток-сим» + «Фоефоглив» Стандартное лечение + «Дери-нат» + «Эссен-циапе форте Н»

ФНОа пкг/мл 5,3±0,7 12,1±1,4'' 8,4±0,39''"! 5,41±0,82'лз 5,51 ±0,7'^ 4,93±0,9]'^

ИЛ-1а пкг/мл 6,0±1,2 5,14±0,84 5,58±1,38 6,87±1,1 6,49±0,97 5,03±0,84

ИЛ-2 пкг/мл 0,3±0,01 0,31±0,04 0,29±0,02 0,28±0,05 0,31 ±0,07 0,31 ±0,05

ИЛ-6 пкг/мл 12,0±2,1 15,1±1,3М 13,1±0,92'^ 12,8±1,2'' 11,8±1,7''' 11,1±1,3'^

ИЛ-8 пкг/мл 3,2±0,4 3,5±0,05 3,07±0,2 3,24±0,27 3,19±0,43 3,17±0,32

ИЛ-18 пкг/мл 51,0±2,2 52,7±4,8 54,6±7,3 57,7±4,6 55,4±5,6 53,6±3,б

ИФа пкг/мл 3,1±0,6 2,91 ±0,4 3,32±0,28 3,04±0,3 2,91±0,24 2,84±0,42

ИЛ-4 пкг/мл 1,0±0,04 1,17±0,1 1,36±0,32 1,26±0,11 1,29±0,2 1,3±0,26

ИЛ-10 пкг/мл 6,0±1,0 4,0±0,2М 4,85±Ю,7М 4,94±0,4М 4,83±0,3М 6,68±0,2'"

ИЛ-1 Ка пкг/мл 50,4±4,4 127,8±10,8"' 111,86±12,4'' 106,8б±11,9м 131,14±10,4М 142ДЫ5,8М

С3 мг/ял 2,7б±0,3 6,41±0,71'' 4,47±0,31'и 2Л±0,17'У 4,31±0,5МЛ4 2,64±0,32'Д;|'5

С.1ц нг/мл 10,6±1,3 34,08±2,44"' 31,5±3,52м 31,0±4,б'' 32,5±3,68м 21,4±4,4'м

с4 мг/дл 8,07±0,7 12,9±1,Г' \0,2±0,2'',г 8,39±1,2-^ 8,27±0,45''-1 8,39±0,97'"

с< мг/мл 5,2±0,41 10,0±1,0б"' 10,5*2, Г1 8,0±1,31мі 7,1±1,34м"3 73±0,91*'^

С5а нг/мл 0,41 ±0,04 0,84±0,03-' 0,71±0,02''-' 0,42±0,03'"' 0,39±0,04''") 0,43±0,02'Д:|

С)-Инг. м кг/мл 23,4±3,9 59,6±3,6М 52,2±7,2М 52,5±7,7М 37,14±3,35м"4 53,8±6,Г1>

Фактор Н м кг/мл 15,2±1,8 29,8±4,5'' 35,5±1,2'' 31,6±4,9'1 42,2±3,8'ы 42,8±4,83м'4

мг/мл 9,7±1,4 4,59±0,15"' 7,9±0,2б'и 8,64±0,2М"І 8,3±0,08'1"-' 9,16±1,Г"

МДА мкмоль/л 0,27±0,02 3,4±0,04м 2,81±0,03"'2 1,13±0,04'ы 0,89±0,02'м 0,85±0,03м"4

АГП усл. сд. 0,13±0,01 2,17±0,02"' 2,01±0,13м 0,74±0,02м"-' 0,32±0,0ГМ 0,29±0,03м"4

Кат мккат/л 4,6±0,03 0,87±0,12'' 3,2±0,17'и 2,96±0,25мд 3,05±0,07м"! 5,1±0,08'"

сод уе/мл 2,3±0,02 0,85±0,07м 0,91 ±0,0 Г1 0,89±0,03м 1,12±0,04''-4 2,33±0,03'"

Локально при использовании комбинации «Глутоксим» + «Фосфоглив» отмечалась нормализация ФНОа, С4, С5а-компонентов комплемента и более выраженные корригирующие эффекты на уровень С5-компонента комплемента, С |-ингибитора, фактора Н, ь^А, продуктов ПОЛ, активность каталазы и СОД (табл. 3).

Местное введение «Дерината» в сочетании с «Эссенциапе форте Н» было эффективнее, так как дополнительно нормализовало концентрации ФНОа, ИЛ-10, С3, С4, С5а-компонентов комплемента, б^А, активность ферментов антиоксидантной системы, корригировало, но не до нормы, содержание Сза, С5-компонентов комплемента, продуктов ПОЛ и значительно повышало уровень регуляторного фактора Н (табл. 3).

Подводя итог полученным результатам, с учетом этиопетогенетических особенностей заболевания можно утверждать, что у больных с обострением ХКГГ при переломах челюстно-лицевой области на системном, в большей степени на местном уровне имеются иммунометаболические нарушения, которые в первую очередь касаются факторов врожденного иммунитета и недостаточно эффективно корригируются стандартными методами лечения.

Однозначно утверждать об эффективности той или иной схемы лечения с применением комбинации иммуномодулятора и мембранопротектора трудно, так как исследованные сочетания оказывали различные по выраженности корригирующие и нормализующие эффекты на лабораторные показатели. При этом локально более выраженные эффекты оказывала схема лечения с местным применением «Дерината». Однако высказанное предположение и определение более эффективной схемы лечения в коррекции системных и местных иммунометаболических нарушений у больных ХКГГ требует дополнительного применения статистических методов исследования.

Сравнительная клинико-лабораторная эффективность применения различных сочетаний иммуномодуляторов и мембраностабилизаторов у больных с обострением хронического катарального генерализованного гингивита при переломах челюстно-лицевой области. Подсчет числа изменяющихся показателей на системном и местном уровнях показал, что до лечения на системном и местном уровнях у больных с обострением ХКГГ были нарушенными по 73,9% показателей. Стандартная фармакотерапия нормализовала и корригировала по 23,5% показателей в плазме крови, 47,0% и 6,0% соответственно - в смыве из десневого кармана. Включение в комплексное лечение сочетания «Полиоксидоний» + «Фосфоглив Форте» нормализовало и корригировало на системном уровне по 47,0% и 23,5% показателей, а на местном -29,4% и 35,3% соответственно. Дополнительное применение комбинации «Глутоксим» + «Фосфоглив» нормализовало и корригировало в крови 47,0% и 17,6% показателей, на местном уровне - 23,5% и 53,0% соответственно. При использовании сочетания «Деринат» + «Эссенциапе форте Н» на системном уровне нормализовалось и корригировалось 64,7% и 11,75%, а на местном -53,0% и 29,5% показателей соответственно (табл. 4).

Таблица 4

Иммунометаболическая эффективность применения комбинаций иммуномодуляторов и мембранопротекторов у больных с обострением хронического катарального генерализованного гингивита

№ п/п Группа больных Измененные лабораторные показатели до лечения Из них (%):

Скорри-гированы Нормализованы Оставшиеся без изменений

Системный уровень

1. Стандартное лечение 73,9 23,50 23,50 53,00

2. Стандартное лечение + «Полиоксидоний» + «Фосфоглив Форте» 23,50 47,00 29,50

3. Стандартное лечение + «Глутоксим» + «Фосфоглив» 17,60 47,00 35,40

4. Стандартное лечение + «Деринат» + «Эссенциале форте Н» 11,75 64,75 23,50

Местный уровень

5. Стандартное лечение 73,9 47,00 6,00 47,00

6. Стандартное лечение + «Полиоксидоний» + «Фосфоглив Форте» 35,30 29,40 35,30

7. Стандартное лечение + «Глутоксим» + «Фосфоглив» 53,00 23,50 23,50

8. Стандартное лечение + «Деринат» + «Эссенциале форте Н» 29,50 53,00 17,50

Применение методов математического анализа позволило установить, что до лечения на системном уровне от нормы отличалось 17 из 23 изученных иммунных и оксидантных показателей, а на местном - 17 из 23. Из них со II-III СР, требующие обязательной иммунокоррекции (Земсков А.М. и др., 2008; Караулов A.B., 2008), на системном уровне были 13, на местном - 15 показателей (табл. 5).

На фоне стандартного лечения общее количество иммунных и оксидантных нарушений снижалось до 10 системных и 12 локальных показателей со II-III СР. Включение в стандартную фармакотерапию сочетания «Полиоксидо-ний» + «Фосфоглив Форте» или «Глутоксим» + «Фосфоглив» снижало до 7 количество общих иммунных и оксидантных нарушений и до 10 - местных со II-III СР. Наиболее эффективным было применения сочетания «Деринат» + «Эссенциале форте Н», так как на системном уровне уменьшали количество нарушенных показателей со II-III СР до 5, на локальном - до 7 (табл. 5).

Таблица 5

Изменение степеней расстройств лабораторных показателей до и после различных схем лечения с применением иммуномодуляторов и мембранопротекторов у больных с обострением ХКГГ при переломах _челюстно-лицевой области

Группа Системный уровень Местный уровень Всего со II-III СР

Кол-во показателен Всего со II-III СР Кол-во показателей Всего

IIICP II СР III СР II СР

До лечения 5 8 13 5 10 15 28

Стандартное лечение 3 7 10 3 9 12 22

Стандартное лечение + «Полною сидоний» + «Фосфоглив Форте» 0 7 7 2 8 10 17

Стандартное лечение + «Глутоксим» +■ «Фосфоглив» 3 4 7 2 8 10 17

Стандартное лечение + «Деринат» + «Эссенциале форте Н» 3 2 5 1 6 7 12

При подсчете собственных корригирующих эффектов для каждой из схем фармакотерапии оказалось, что в коррекции иммунометаболических показателей у больных с обострением хронического катарального генерализованного гингивита как на системном, так и на местном уровне более эффективной оказалась комбинация «Деринат» + «Эссенциале форте Н», так как показатель суммы степеней коррекции для этой схемы составил на системном уровне 4484, на местном - 3917, тогда как при применении сочетания «Полиоксидоний» + «Фосфоглив Форте» сумма степеней коррекции на системном уровне составляла 3966, на местном - 3215, а для комбинации «Глутоксим» + «Фосфоглив» на системном и местном уровне 3334 и 3557 соответственно.

Полученные лабораторные данные подтверждены изменениями пародон-тальных индексов у больных с обострением ХКГГ при переломах тела нижней челюсти. Более эффективными оказались комбинации препаратов «Деринат» + «Эссенциале форте Н» и «Глутоксим» + «Фосфоглив», менее эффективной -схема лечения, в которой дополнительно применяли сочетание «Полиоксидоний» + «Фосфоглив Форте». При этом все исследованные комбинации препаратов были эффективнее стандартного лечения (табл. 6).

Таблица 6

Динамика средних показателей индексов PMA, SBI, Грина-Вермиллиона у больных с обострением хронического катарального генерализованного

гннгивнта при переломе тела нижней челюсти

\ Группа Индекс \ 1 2 1 3 | 4 | 5

До лечения Стандартное лечение

Дополнительная фармакокоррекция

«Полиоксидоний» + «Фосфоглив Форте» «Глутоксим» + «Фосфоглив» «Деринат» + «Эссенциале форте Н»

РМА 49,7±13,2 31,7±20,9'' 19,7±16,5 10,4±13,4''-J 14,4^3,9''"'

SB1 1,93±0,58 1,67±0,91"' 1,38±0,90'1,2 0,88±0,50"'"J 1,03±0,55'1-J

Грина-Вермиллиона 1,90±0,87 1,37±0,7Ґ' 1,21±0,59м 0,71±0,34'1-1 0,54±0,69"'"4

При исследовании корреляционных взаимосвязей стоматологических индексов и изменений лабораторных показателей установлено, что преимущественно определялись положительные корреляционные связи. В частности, на системном уровне положительные корреляции установлены с уровнем ИЛ-2, МДА, Сгингибитора, а отрицательные - с концентрацией ИЛ-10 и активностью СОД. На местном уровне, также как и на системном между динамикой стоматологических индексов и лабораторных показателей в основном установлены положительные корреляционные связи - с уровнем АГП, С3а, С5-компонентов комплемента, фактором Н и ИЛ-1 Яа. Используя полученные данные, нами сделаны выводы о том, что эти показатели можно использовать для оценки динамики течения и эффективности лечения у больных с обострением хронического катарального генерализованного гингивита при переломе тела нижней челюсти.

Таким образом, полученные результаты доказывают участие системно и местно иммунитета в патогенетических механизмах развития обострения хронического катарального генерализованного гингивита при переломе тела нижней челюсти. Если оценивать в общем иммунометаболические изменения, то ответ на микробную инвазию, операционную травму предопределяет дезорганизация цитокинового звена, так как системные изменения не соответствуют локальным. При этом на системном, но в большей степени на местном уровне наблюдается активация факторов врожденного иммунитета, в частности, системы комплемента, процессов перекисного окисления липидов. Можно заключить, что основную роль в противоинфекционной защите у больных ХКГГ в стадии обострения несут факторы неспецифической резистентности организма, напряженность которых на местном уровне выше. В свою очередь отсутствие адекватного лечения, которое должно включать препараты с иммуномодули-рующей и мембранопротекторной активностью, может привести к утяжелению воспалительного процесса в тканях пародонта, его прогрессированию, что неблагоприятно будет сказываться на исходах заболевания и качестве жизни таких пациентов. Это было подтверждено в исследовании как лабораторно, так и клинически. Именно этот факт стал причиной разработки схем комплексной фармакотерапии с использованием препаратов с иммуномодулирующими и мембранопротекторными эффектами.

Лабораторно и клинически применение сочетаний препаратов «Полиок-сидоний» + «Фосфоглив Форте», «Глутоксим» + «Фосфоглив», «Деринат» + «Эссенциале форте Н» оказалось эффективнее стандартного лечения. Однако оценить большую или меньшую эффективность той или иной схемы лечения трудно. Применение статистических методик, подсчет изменяющихся под влиянием лечения показателей, оценка динамики пародонтальных индексов позволили установить, что наиболее эффективное сочетание «Деринат» + «Эссенциале форте Н», затем по убыванию клинико-лабораторных эффектов «Поли-оксидоний» + «Фосфоглив Форте», «Глутоксим» + «Фосфоглив», стандартное лечение. В связи с полученными результатами не только становится обоснованным применение исследованных препаратов при обострении хронического

катарального генерализованного гингивита, но и расширяется спектр применения исследованных препаратов при патологии пародонта.

ВЫВОДЫ

1. У больных с обострением хронического катарального генерализованного гингивита при травме челюстно-лицевой области в плазме крови установлено повышение концентрации провоспалительных цитокинов (ФНОа, ИЛ-6, ИЛ-8), ИЛ-2, активация системы комплемента (повышение С3, С3а, С4, С5, С5а-компонентов системы комплемента), снижение содержания ИЛ-10, ИЛ-Ша, регуляторов системы комплемента. На локальном уровне в большей степени повышена концентрация ФНОа, ИЛ-6, компонентов и регуляторов системы комплемента, ИЛ-1 Яа и снижен уровень ИЛ-10 и в^А.

2. До начала лечения на системном, в большей степени на местном уровне у больных с хроническим катаральным генерализованным гингивитом в стадии обострения на фоне травмы челюстно-лицевой области повышаются процессы перекисного окисления липидов, в плазме крови повышается активность катапазы и снижается активность супероксиддисмутазы, а в смыве из десневого кармана снижается активность обоих ферментов антиоксидантной системы.

3. Стандартная фармакотерапия у больных хроническим катаральным генерализованным гингивитом в стадии обострения при травме челюстно-лицевой области полностью или частично нормализует на системном уровне соответственно по 23,5% и 23,7%, а на местном - 6,0 и 47,0% показателей.

4. По убыванию степени клинико-иммунологической эффективности различные схемы лечения больных с обострением хронического катарального генерализованного гингивита при травме челюстно-лицевой области располагаются в следующей последовательности: «Деринат» + «Эссенциале форте Н» -» «Полиоксидоний» + «Фосфоглив Форте» -» «Глутоксим» + «Фосфоглив» -> стандартное лечение.

5. Изменения иммунных и оксидантных показателей под влиянием комбинаций иммуномодулятор и мембранопротектор, включенных в комплексное лечение больных хроническим катаральным генерализованным гингивитом в стадии обострения на фоне травмы челюстно-лицевой области, коррелируют с клиническими и инструментальными признаками заболевания.

6. По интенсивности корреляционных связей между лабораторными показателями и клинической симптоматикой заболевания наиболее диагностически значимыми при хроническом катаральном генерализованном гингивите в стадии обострения при травме челюстно-лицевой области являются- ИЛ-2 МДА, С 1-ингибитор, ИЛ-10, СОД на системном и АГП, Сза, С5-компоненты комплемента, фактор Н и ИЛ-1 Яа - на местном уровне.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексном лечении больных с обострением хронического катарального генерализованного гингивита при травме челюстно-лицевой области для коррекции общих и местных иммунных и оксидантных нарушений использовать «Деринат» (0,25% - 10 мл, полоскание полости рта через 12 часов, № 10) и «Эссенциале форте Н» (по 2 капе., внутрь, через 8 часов, № 30).

2. Для оценки динамики течения и эффективности лечения у больных с хроническим катаральным генерализованным гингивитом в стадии обострения на фоне травмы челюстно-лицевой области исследовать содержание: ИЛ-2, МДА, Сгингибитор, ИЛ-10, СОД на системном и АГП, С3а, С5-компоненты комплемента, фактор Н и ИЛ-1 Ra- на местном уровне.

3. Использовать в учебном процессе медицинских вузов знания о характере и степени нарушений иммунных и оксидантных показателей у больных с обострением хронического катарального генерализованного гингивита при травме челюстно-лицевой области и коррекции этих нарушений с использованием сочетаний иммуномодуляторов, мембранопротекторов и антиоксидантов.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Изменения цитокинового статуса, системы комплемента и процессов перекисного окнеления лнпидов на локальном уровне при воспалительных заболеваниях пародонта / H.A. Юдина, М.Н. Успенская, О.В. Ирышкова и др. // Рос. аллергол. журн. - 2009. - Вып. 1, № 3. -С. 476-477.

2. Иммунореабилитационные свойства дерината и лонгидазы у больных воспалительными заболеваниями пародонта / H.A. Юдина, М.Н. Успенская, H.A. Конопля, О.В. Ирышкова // Рос. аллергол. журн. - 2009. -Вып. 1, № 3. - С. 263-264.

3. Коррекция нарушений системы комплемента на локальном уровне у больных с воспалительными заболеваниями пародонта / М.Н. Успенская, H.A. Юдина, H.A. Конопля, О.В. Ирышкова // Материалы III Всерос. конф. молодых ученых, орг. ВГМА им. H.H. Бурденко и КГМУ / Под ред. проф. И.Э. Есауленко и проф. В.А. Лазаренко. - Воронеж, 2009. - Т. II. -С. 197-199.

4. Местные изменения иммунитета у больных с воспалительными заболеваниями пародонта / H.A. Юдина, М.Н. Успенская, О.В. Ирышкова и др. // Материалы III Всерос. конф. молодых ученых, орг. ВГМА им. H.H. Бурденко и КГМУ / Под ред. проф. И.Э. Есауленко и проф. В.А. Лазаренко. - Воронеж, 2009. - Т. II. - С. 199-202.

5. Фармакологическая коррекция иммунных нарушений у больных воспалительными заболеваниями пародонта / H.A. Юдина, М.Н. Успенская, О.В. Ирышкова и др. // Актуальные вопр. фармакол. и фармации: Сб. тр. межвуз. науч. конф., посвященной памяти проф. В.В. Пичугина и 75-летию КГМУ. - Курск: ГОУ ВПО КГМУ Росздрава, 2009. - С. 374-375.

6. Иммунокорригирующие эффекты дерината и лонгндазы у больных с воспалнтельнымн заболеваниями пародонта / H.A. Юдина, М.Н. Успенская, О.В. Ирышкова и др. // Рос. аллергол. журн. - 2010. - № 5, Вып. 1 - С. 350.

7. Коррекция иммунных нарушений у больных воспалительными заболеваниями пародонта / H.A. Юдина, М.Н. Успенская, О.В. Ирышкова, H.A. Конопля // Материалы IV Междунар. науч. конф. молодых ученых-медиков (25-26 февраля 2010 г.) / Под ред. проф. В.А. Лазаренко. - Курск: ГОУ ВПО КГМУ Росздрава, 2010. - Т. III. - С. 439-442.

8. Локальные эффекты сочетанного применения иммуномодуляторов и антиоксидантов у больных с воспалительными заболеваниями пародонта / О-В. Ирышкова, М.Н. Успенская, H.A. Юдина и др. // Междунар. журн. по иммунореабил. - 2010. - Т. 12, № 2. - С. 188.

9. Система комплемента на системном и локальном уровнях у больных с воспалительными заболеваниями пародонта / М.Н. Успенская, H.A. Юдина, О.В. Ирышкова и др. // Материалы IV Междунар. науч. конф. молодых ученых-медиков (25-26 февраля 2010 г.) / Под ред. проф. В.А. Лазаренко. -Курск: ГОУ ВПО КГМУ Росздрава, 2010. - Т. III. - С. 293-295.

10. Система комплемента на системном и местном уровне при гингивите и хроническом катаральном пародонтите / H.A. Юдина, О.В. Ирышкова, H.A. Конопля, АЛ. Локтионов // Врач-аспирант. - 2010. - № 6.1(43). -С. 193-198.

11. Ирышкова, О.В. Фармакологическая коррекция иммунометаболиче-ских нарушений у больных с острым посттравматическим гингивитом / О.В. Ирышкова, H.A. Конопля // Мед. иммунол. - 2011. - Т. 13, № 4-5. -С. 523.

12. Коррекция нарушении иммунитета при воспалительных заболеваниях пародонта / H.A. Юдина, H.A. Конопля, О.В. Ирышкова и др. // Мед. иммунол. - 2011. - Т. 13, № 4-5. - С. 536.

13. Фармакокоррекция нарушений системы комплемента при воспалительных заболеваниях пародонта / H.A. Юдина, H.A. Конопля, М.Н. Успенская, О.В. Ирышкова // Сб. материалов XVIII Рос. нац. конгр. «Человек и лекарство» (тезисы докладов), 11-15 апреля 2011 г. - М., 2011. - С. 249.

14. Степень и характер иммунометаболнческих нарушений у больных с воспалительными заболеваниями пародонта и острым одонтогенным остеомиелитом челюстно-лицевой области / H.A. Юдина, О.В. Ирышкова, М.А. Лунев и др. // Фундам. нсслед. - 2012. - № 5, Ч. 2. - С. 121-128.

ПРИНЯТЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

АГП - ацилгидроперекиси, усл. ед.

ВЗП - воспалительные заболевания пародонта

ИЛ - интерлейкин, пкг/мл

ИФа - интерферон-а, пкг/мл

Кат - катапаза, мккат/л

МДА малоновый диальдегид, нмоль * 106 эр

ОАА общая антиокислительная активность, %

СОД - супероксиддисмутаза, усл. ед.

СР степень иммунных расстройств

ФНО фактор некроза опухолей, пкг/мл

хкгг - хронический катаральный генерализованный гингивит

Сз.за.4, 5, 5а~ - компоненты комплемента, мг/дл, нг/мл,

РМА папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс

8В1 индекс кровоточивости Мюллемана

Б^А секреторный иммуноглобулин А, мг/мл

Лицензия ЛР № 020862 от 30.04.99 г. Сдано в набор 26.05.2012 г. Подписано в печать 26.05.2012 г. Формат 30х42'/8. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Rom. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 203"А". Издательство Курского государственного медицинского университета 305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3.

Актуальность проблемы. Заболеваниями пародонта страдает более 85% взрослого населения планеты, это одна из наиболее сложных проблем в современной стоматологии, поскольку по данным Всемирной организации здравоохранения функциональные расстройства зубочелюстной системы, обусловленные потерей зубов, связанной с заболеваниями пародонта, развиваются в пять раз чаще, чем при осложнениях кариеса (Левин М.Я. и др., 2010; Комлева A.C. и др., 2011; Теблоева Л.М. и др., 2012).

Начальными проявлениями ВЗП являются гингивиты, в частности, его хронические формы. При этом особую роль наличие хронического гингивита приобретает у лиц с травмой челюстно-лицевой области, которым выполнялись шинирующие операции. В таком случае развитие обострения заболевания обусловлено объективными трудностями полноценного проведения гигиены полости рта, связанными с наличием металлоконструкции. Как следствие неадекватной санации некупируемая воспалительная реакция может вызвать прогрессирование ВЗП, обусловливающее развитие патологического процесса в глубжележащих тканях что в конечном итоге приведет к развитию хронического пародонтита и может стать причиной потери зубов (Тимофеев A.A., Круть А.Г., 2010).

Немаловажную роль в развитии рецидива и прогрессировании воспаления при ХКГГ играют иммунометаболические нарушения, субстратом для которых служит мягкий зубной налет, в основном представленный грамот-рицательной микрофлорой ротовой полости, при разрушении которой выделяется большое количество эндотоксина. В свою очередь иммунные и окси-дантные изменения характеризуются нарушениями взаимодействия врожденных и адаптивных форм иммунного ответа как на системном, так и на локальном уровне (Журбенко В.А., Юдина С.М., 2010). Наблюдаемая при этом стимуляция процессов перекисного окисления липидов приводит к повреждению тканей пародонта, облегчая микрофлоре доступ в глубжележащие ткани, а на фоне нарушений иммунитета угнетает процессы репаративной регенерации и усугубляет течение самой патологии пародонта (Ирышкова О.В., Конопля H.A., 2011).

С учетом патогенетических механизмов включение в комплексное лечение пациентов с ХКГГ препаратов с иммуномодулирующими и антиокси-дантными эффектами является весьма перспективным. Однако выбор препаратов для применения при этом заболевании весьма органичен, так как большинство из них системного действия, а местное применение затруднено или в связи с малым выбором такой лекарственной формы или с выполненной ранее шинирующей операцией (Грудянов А.И., 2006; Волчегорский И.А. и др., 2010).

Цель работы - установление клинико-лабораторной эффективности комбинаций иммуномодуляторов и мембранопротекторов у больных с обострением хронического катарального генерализованного гингивита при травме челюстно-лицевой области.

Задачи исследования:

1. Изучить характер и степень иммунных нарушений на системном и локальном уровнях у больных с обострением хронического катарального генерализованного гингивита при травме челюстно-лицевой области.

2. Оценить динамику изменений оксидантных показателей, активности антиоксидантных систем на системном и местном уровнях у больных хроническим катаральным генерализованным гингивитом с травмой челюстно-лицевой области.

3. Оценить иммунометаболические эффекты включения в стандартную фармакотерапию сочетаний «Полиоксидоний» + «Фосфоглив Форте», «Глу-токсим» + «Фосфоглив» и «Деринат» + «Эссенциале форте Н» у больных хроническим катаральным генерализованым гингивитом в стадии обострения при травме челюстно-лицевой области.

4. Сопоставить клинико-лабораторную эффективность исследованных комбинаций иммуномодуляторов и мембранопротекторов у пациентов с обострением хронического катарального генерализованного гингивита.

5. Установить наиболее информативные иммунометаболические показатели на системном и местном уровнях для оценки динамики течения и эффективности лечения у больных с обострением хронического катарального генерализованного гингивита.

Научная новизна. Впервые установлены характер и степень иммуноме-таболических нарушений на системном и местном уровнях у больных с хроническим катаральным генерализованным гингивитом в стадии обострения при травме челюстно-лицевой области. Выявлен дисбаланс цитокинового статуса на системном, в большей степени на местном уровне, активация системы комплемента, процессов перекисного окисления липидов при изменении активности антиоксидантных ферментов, на локальном уровне - снижение концентрации б^А. Определена недостаточная эффективность стандартного лечения в коррекции нарушений иммунитета и оксидантного статуса у больных с обострением хронического катарального генерализованного гингивита на фоне травмы челюстно-лицевой области. Выявлено, что клинико-лабораторные эффекты схем фармакокоррекции у больных с обострением хронического катарального генерализованного гингивита при травме че-люстно-лицевой области располагаются в следующей последовательности по степени убывания: «Деринат» + «Эссенциале форте Н» —> «Полиоксидоний» + «Фосфоглив Форте» —> «Глутоксим» + «Фосфоглив» —► стандартное лечение.

Практическая значимость. Определены наиболее информативные иммунные и оксидантные показатели, характеризующие динамику течения и эффективность лечения больных с обострением хронического катарального генерализованного гингивита при травме челюстно-лицевой области. У пациентов с хроническим катаральным генерализованным гингивитом в стадии обострения на фоне травмы челюстно-лицевой области установлена большая эффективность сочетанного применения «Дерината» и «Эссенциале форте Н» в коррекции иммунометаболических нарушений на системном и местном уровнях по сравнению с другими комбинациями препаратов.

Материалы диссертации вошли в учебные рабочие программы и используются в лекционных курсах и на практических занятиях ряда кафедр Российского, Курского, Волгоградского, Самарского государственных медицинских университетов.

Рекомендации по применению комбинаций иммуномодуляторов, анти-оксидантов и мембранопротекторов с целью коррекции иммунных и оксидантных нарушений на системном и местном уровне у больных с обострением хронического катарального генерализованного гингивита при травме че-люстно-лицевой области используются в работе отделения челюстно-лицевой хирургии БМУ «Курская областная клиническая больница».

Положения, выносимые на защиту:

1. При обострении хронического катарального генерализованного гингивита на фоне травмы челюстно-лицевой области установлен дисбаланс про- и противовоспалительных цитокинов, активация системы комплемента, усиление процессов перекисного окисления липидов, изменение активности антиоксидантных ферментов.

2. Стандартная фармакотерапия у больных с обострением хронического катарального генерализованного гингивита при травме челюстно-лицевой области недостаточно эффективно корригирует иммунометаболические нарушения на системном и местном уровнях.

3. Использование в комплексной фармакотерапии сочетания «Деринат» + «Эссенциале форте Н» предпочтительнее других комбинаций изученных лекарственных средств, так как эффективнее корригирует нарушенные иммунометаболические показатели у больных с обострением хронического катарального генерализованного гингивита на фоне травмы челюстно-лицевой области, позволяя уменьшить сроки лечения и риск развития хронического пародонтита.

4. Изменения иммунных и оксидантных показателей на системном и местном уровнях коррелируют с изменением клинической симптоматики и стоматологическими индексами у больных с обострением хронического катарального генерализованного гингивита при травме челюстно-лицевой области.

Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на конференциях Курского государственного медицинского университета: III Всероссийской конференции молодых ученых, организованной ВГМА им. H.H. Бурденко и КГМУ (2009), межвузовской научной конференции, посвященной 75-летию КГМУ (2009), IV Международной научной конференции молодых ученых-медиков (2010); X Международном конгрессе «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии» (Казань, 2009); XV международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (ОАЭ, Дубай, 2010);Межрегиональном форуме «Актуальные вопросы аллергологии и иммунологии - междисциплинарные проблемы» (Санкт-Петербург, 2010); XVIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2011); XIV Всероссийском научном форуме с международным участием «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2011); совместном заседании кафедр фармакологии, клинической фармакологии, терапевтической стоматологии, биохимии, клинической иммунологии и аллергологии, патофизиологии Курского государственного медицинского университета (2012).

Публикации. По материалам диссертации в центральной и местной печати опубликовано 14 работ, в том числе 8 в рекомендуемых ВАК изданиях. В работах содержится полный объем информации, касающейся темы диссертации.

Личный вклад автора. Автором составлен план и дизайн исследования, проведен анализ отечественных и зарубежных источников литературы по теме диссертации, лично проведены клинические наблюдения, сбор материала, проанализированы полученные результаты, сделаны выводы и практические рекомендации. В работах, выполненных в соавторстве, использованы результаты исследования с долей личного участия автора 75-95%.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста, иллюстрирована 26 таблицами и 6 рисунками, состоит из введения, обзора литературы (2 главы), описания методов исследования, изложения собственных результатов (4 главы), заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 130 отечественных и 67 иностранных источника.

ВЫВОДЫ

1. У больных с обострением хронического катарального генерализованного гингивита при травме челюстно-лицевой области в плазме крови установлено повышение концентрации провоспалительных цитокинов (ФНОа, ИЛ-6, ИЛ-8), ИЛ-2, активация системы комплемента (повышение Сз, С3а, С4, С5, С5а-компонентов системы комплемента), снижение содержания ИЛ-10, ИЛ-111а, регуляторов системы комплемента. На локальном уровне в большей степени повышена концентрация ФНОа, ИЛ-6, компонентов и регуляторов системы комплемента, ИЛ-1 Яа и снижен уровень ИЛ-10 и з^А.

2. До начала лечения на системном, в большей степени на местном уровне у больных с хроническим катаральным генерализованным гингивитом в стадии обострения на фоне травмы челюстно-лицевой области повышаются процессы перекисного окисления липидов, в плазме крови повышается активность каталазы и снижается активность супероксиддисмутазы, а в смыве из десневого кармана снижается активность обоих ферментов антиок-сидантной системы.

3. Стандартная фармакотерапия у больных хроническим катаральным генерализованным гингивитом в стадии обострения при травме челюстно-лицевой области полностью или частично нормализует на системном уровне соответственно по 23,5% и 23,7%, а на местном - 6,0 и 47,0% показателей.

4. По убыванию степени клинико-иммунологической эффективности различные схемы лечения больных с обострением хронического катарального генерализованного гингивита при травме челюстно-лицевой области располагаются в следующей последовательности: «Деринат» + «Эссенциале форте Н» —» «Полиоксидоний» + «Фосфоглив Форте» —► «Глутоксим» + «Фосфоглив» —> стандартное лечение.

5. Изменения иммунных и оксидантных показателей под влиянием комбинаций иммуномодулятор и мембранопротектор, включенных в комплексное лечение больных хроническим катаральным генерализованным гингивитом в стадии обострения на фоне травмы челюстно-лицевой области, коррелируют с клиническими и инструментальными признаками заболевания.

6. По интенсивности корреляционных связей между лабораторными показателями и клинической симптоматикой заболевания наиболее диагностически значимыми при хроническом катаральном генерализованном гингивите в стадии обострения при травме челюстно-лицевой области являются: ИЛ-2, МДА, С1-ингибитор, ИЛ-10, СОД на системном и АГП, С3а, С5-компоненты комплемента, фактор Н и ИЛ-1 Яа - на местном уровне.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексном лечении больных с обострением хронического катарального генерализованного гингивита при травме челюстно-лицевой области для коррекции общих и местных иммунных и оксидантных нарушений использовать «Деринат» (0,25% - 10 мл, полоскание полости рта через 12 часов, № 10) и «Эссенциале форте Н» (по 2 капе., внутрь, через 8 часов, № 30).

2. Для оценки динамики течения и эффективности лечения у больных с хроническим катаральным генерализованным гингивитом в стадии обострения на фоне травмы челюстно-лицевой области исследовать содержание: ИЛ-2, МДА, С]-ингибитор, ИЛ-10, СОД на системном и АГП, С3а, С5-компоненты комплемента, фактор Н и ИЛ-1 Яа - на местном уровне.

3. Использовать в учебном процессе медицинских вузов знания о характере и степени нарушений иммунных и оксидантных показателей у больных с обострением хронического катарального генерализованного гингивита при травме челюстно-лицевой области и коррекции этих нарушений с использованием сочетаний иммуномодуляторов, мембранопротекторов и анти-оксидантов.