Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Ультразвуковая и радионуклидная диагностика патологии гепатобилиарной системы у детей дошкольного возраста

/V

^ # #

О4 л.4

3 На правах рукописи

ЗАВЬЯЛОВА НАТАЛЬЯ ГЕННАДЬЕВНА

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ И РАДИОНУКЗЭДНАЯ ДИАГНОСТИКА ПАТОЛОГИИ ГЕПАТОБИЛИАРНОЙ СИСТЕШ У ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА

14.00.09 - педиатрия

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск - 1997

Работа выполнена на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии и кафедре педиатрии N2 СГМУ.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор,

Балашова И.И.

доктор медицинских наук, профессор, Бородулин В.Г.

Официальные оппоненты: член.-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук,профессор Лишманов Ю.Б. кандидат медицинских наук Худякова Н.В.

Ведущая организация: Омская Государственная медицинская

академия

у &&

Защита состоится "ЛЗ" 1997г. в часов

на заседании диссертационного совета Д 084.28.01 при Сибирском государственном медицинском университете (634050, г.Томск, Московский тракт,2.)

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке СГМУ (пр. Ленина, 107)

Автореферат разослан «£$ -ШЬЯ- 1997г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

д.м.н., профессор Белобородова Э.И.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Среди исследований, посвященных проблемам детской гастроэнтерологии, ведущее место продолжают занимать работы, касающиеся изучения этиологии, патогенеза, клиники, диагностики и этапного лечения различной патологии желудочно-кишечного тракта, гепатобилиарной системы и поджелудочной железы (Абасов Т.И. с соавт.,1883., Yajima Y. et al.,1383., Suramo I. et al., 1384., Асланян Н.Г., 1993., Воробьев Л.П. с соавт., 1993.). За последнее десятилетие отмечен рост болезней органов пищеварения среди детского населения на £7% (Добло H.H.,1335., Дынник O.E., 1990., Кубергер М.В. с соавт., 1QS0., Чернусь Н.П., 1994. ), что требует дальнейшего изучения этой патологии как среди городского, так и сельского населения.

Наряду с манифестными формами заболеваний, педиатрам приходится часто встречаться с детьми, длительно предъявляющими жалобы на боли в животе. При этом у большинства детей заболевание начинается постепенно, с эпизодических жалоб на тошноту, ухудшение аппетита, кратковременных слабоинтексивнык болей в животе, Нередко родители не придают значения подобным жалобам детей и не обращаются к врачу продолжительное Бремя от начала заболевания. Но и после первичного обращения к участковому педиатру диагноз не всегда устанавливается своевременно и правильно, поскольку сходные клинические симптомы могут быть обусловлены совершенно разными причинами и существенно отличаться по механизму развития, что приводит к неоптималыюму лечению, б результате заболевание принимает хроническое течение (Широкова К.И. с соавт-.. 1983., Хме-левская Н.М., 1983., Таджиев Я.Я., 1У90.).

Дискинезии желчевкБодящих путей являются актуальной проблемой педиатрии, в связи с их распространенностью играя несомненную роль в патогенезе хронических заболеваний органов пищеварения ¡.Алтукйн B.yi. с соавт., 19ьЗ., Камилова А. Г., 1938., Ковш 0.Я., i'Joo, , A^JictiLlH г/'.Г. , 12CL', ].

С учетом этих Факторов становится очевидной необходимость своевременного выявления детей с заболеваниями гепатобилиарной системы. Трудность решения задач детской гастроэнтерологии связана:

- со сложностью проведения у детей многих методов лаборатор-но-инструментального исследования;

- трудностью оценки полученных результатов в связи с большими индивидуальными колебаниями и возрастными особенностями;

- с наличием тесных монофункциональных связей гепатобилиар-ной системы с другими органами и системами организма.

Таким образом, значительная распространенность заболеваний гепатобилиарной системы среди детского населения, недостаточный уровень диагностики на поликлиническом этапе исследования свидетельствуют о большой медико-социальной значимости изыскания к дальнейшего совершенствования диагностических и организационных средств с целью выявления ранних, б том числе и доклинических форм патологии печени и желчных путей у детей.

Эффективность массовых профил&чтических осмотров в значительной степени зависит от оптимального выбора технических средств, позволяющих выполнять несложные информативные, безвредные для ребенка исследования. В последние годы широкое распространение получает ультразвуковое сканирование гепатобилиарной системы. Являясь простым, визуальным и неинвазивным методом исследования, оно имеет ряд преимуществ перед другими методами лучевой диагностики: отсутствие лучевой нагрузки и противопоказаний к применению, возможность одновременного исследования печени и желчного пузыря, возможность многократного воспроизведения, высокую диагностическую информативность в выявлении различных заболеваний гепатобилиарной. системы у детей. Однако, несмотря на явные преимущества ультразвуковой диагностики заболеваний гепатобилиарной системы, до настоящего времени не предпринималось попыток использовать метод для профилактического осмотра детей, хотя, как указывалось выше, распространенность заболеваний печени и желчного пузыря делает актуальной задачу их активного выявления на самых ранних этапах заболевания. На основании вышеизложенного нами было предпринято настоящее исследование.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ - обоснование целесообразности использования ультразвукового сканирования печени и желчного пузыря при профилактических осмотрах в детских дошкольных учреждениях.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Изучить ультразвуковую семиотику заболеваний печени и желчного пузыря, наиболее часто выявляемых при массовых профилактических осмотрах детей.

2. Выявить распространенность заболеваний гепатобилиарной системы среди городского и сельского детского населения дошкольного возраста.

3. Провести сравнение полученных данных ультразвукового сканирования и радионуклидных исследований у детей с патологией желче-выделительной системы.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. В работе впервые определены возможности ультразвукового сканирования для выявления заболеваний гепатобилиар-ной системы на доклиническом этапе развития патологии при массовых осмотрах в дошкольных детских учреждениях. Впервые представлены данные о частоте и структуре заболеваемости желчевыделительной системы у городского и сельского детского населения. Дана о ценка степени корреляции результатов ультразвукового и радионуклиднсго исследования в диагностике дискинезий желчевыводящих путей и изменений паренхимы печени.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ, Проведенные исследования позволяют рекомендовать ультразвуковое сканирование при массовых обследованиях детей в качестве метода ранней диагностики заболеваний гепато-билиарной системы. Использование предложенного ультразвукового и радионуклидного комплекса исследований у детей с заболеваниями печени и желчного пузыря повышает качество диагностики, с последующи назначением адекватных методов лечения. С учетом ежегодного роста количества ультразвуковых сканеров, как на базе стационаров, так и в поликлинических отделениях, увеличение числа специалистов, владеющих методом ультразвукового сканирования, последний может быть использован во всех медицинских учреждениях, оснащенных абдоминальной ультразвуковой аппаратурой, для проведения профилактических обследования.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. УЛЪ'ГОйЗЕуК.^ЕОО Г:'!''!" ттппгп тг^^"1 "СС-^ОЕсрЧЫв

признаки дисфункции гепатобилиарной системы, хронического холецистита, желчекаменной болезни, диффузных поражений печени на доклинических стадиях заболевания.

2. В плане дообследования, при выявлении дискинезии желчевыводящих путей, хронического холецистита и желчекаменной болезни целесообразно применение динамической гепатобилисцинтиграфии для уточнения функциональных нарушений гепатобилиарной системы и назначения адекватного метода коррекции и лечения.

3. Пациентам с ультразвуковыми признаками диффузного поражения паренхимы печени показана гепатосвднтиграфия о целью количественной оценки степени поражения и определения эффективное^ проведенного лечения.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные положения диссертации доложены:

- на Всесоюзной школе передового опыта при ВДНХ СССР ( Москва сентябрь 1989 г.);

- на первой научно-практической конференции "Актуальные вопрос] гастроэнтерологии" С Томск, 1998 г);

- на конференции ученых России и стран СНГ, посвященной 90-ле тию открытию Б.Н.Болдыревым периодической деятельности пищевари тельного тракта ( Томск, 1994г ).

ПУБЛИКАЦИИ По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ

ВНЕДРЕНИЕ. Результаты проведенных исследований внедрены практику работы клиник СГМУ, детских лечебно-профилактических уч реждений г.Томска.

ОВЬЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на 113 страни цах машинописного текста и состоит из введения, трех глав, заклю чения, выводов, указателя литературы, включающего в себя 261 ис точник, из них 121 отечественный и 140 зарубежных. Диссертаци иллюстрирована 18 рисунками и 10 таблицами. Общий объем работ: 113 страниц.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положены результаты ультразвукового сканиро вания гепатобилиарной системы 917 детей, посещающих детские дош кольные учреждения г.Томска и Томской области, а также результат радионуклидного обследования 230 детей, с выявленной при ультраз вуковом сканировании патологией печени и желчного пузыря.

В таблице 1 представлено распределение осмотренных детей п полу и возрасту с учётом места жительства. Из таблицы видно что кз 917 детей, 510 являлись жителями г.Томска-и 407 - Томской об ласти.

Все дети, в зависимости от субъективного состояния и наличи в анамнезе гастроэнтерологических заболеваний были разделены на группы.

Таблица 1

Распределение обследованных детей по месту жительства и возрасту

Возрастная группа город Томск Томский район Итого

мальчики i девочки мальчики девочки

от 2 до 3 лег IG 12 13 10 50

от 3 до 4 лег 63 55 52 48 213

от 4 до 5 лет CS 69 54 50 о л о

от 5 до 6 лет 65 57 58 62 242

от G до 7 лет 48 57 30 30 165

Всего £60 250 207 200 Э17

i группу составили 403 городских и SSO сельских мальчиков и девочек в возрасте от 2 до 7 лет, не предъявлявших жалоб со стороны органов пищеварения и не имевших в анамнезе гастроэнтерологических заболеваний.

Бо 2 группу вошли 70 городских и 55 сельских детей, которые предъявляли жалобы на боли в животе, однако они обычно не имели чёткой локализации, отмечались как в правом подреберьи, так. и в эпигастральной области, вокруг пупка и других отделах живота. У большинства отмечалось снижение аппетита, тошнота, нарушение нормальной функции кишечника,- однако, к врачам ранее не обращались и обследования ric преходили.

3 группу составили 37 городских и 22 сельских ребенка, с ранее установленными заболеваниями желудочно - кишечного тракта.

На момент обследования 29 детей этой группы предъявляли жалобы на боли в животе, тошноту, горечь во рту, нарушение аппетита. У 30 детей субъективное состояние было удовлетворительным.

При объективном осмотре детей Z и 3 групп, предъявлявших жалобы, были выявлены следующие симптомы. У большинства - бледность \ кожных покровов, синева под глазами, у 15 наблюдалось снижение массы тела, язык у Об детей был обложен белым налётом. При пальпации живота у большинства детей отмеч&яась болезненность в правом подреберье и эпигастральной области. Более чем у половины детей регистрировались положительные пузырные симптомы ( Кера, Мер-фи, Мюсси, Орткера). Печень чаще пальпировалась ниже реберного края на 0,5 - 1,5 см, мягкая, эластичной консистенции.

При объективном осмотре 30 детей 3 группы было обнаружено: бледность кожных покровов, синева под глазами - у 12 детей, снижение массы тела у 8, язык у большинства детей был чистым, тальке у £ частично обложен белым налетом. При пальпации живота у 9 детей отмечалась болезненность в правом подреберье и эпигастрально? области, положительные пувырные симптомы выявлялись у 5 детей. Печень пальпировалась по краю правой реберной дуги, мягкая, эластичной консистенции.

Методика ультразвукового сканирования

Исследования проводились на УЗ аппарате " Toshiba Sal 32' (Япония), работающем в " реальном масштабе времени", использовал* линейный трансдюссер частотой 5 и 3,5 МГц.

Обработка выбранного изображения предусматривает возможносте получения следующей дополнительной информации:

1. увеличение выбранного изображения - используется для лучше* визуализации небольших деталей изображения-,

2. Определение размеров и площади интересующего объекта - осуществляется с помощью электронной линейки, точность которой составляет 11 мм.

При изучении гепатобилиарной системы в ультразвуковом изображении нами использованы следующие критерии:

- оценка размеров печени, осуществлялась путем определения нижнего края правой доли печени, выступающего из под края реберно! дуги по правой средне-ключичной линии и левой доли из-под мечевидного отростка по среднегрудинной линии. Измерение проводил! при продольном сканировании, при задержке пациентом дыхания б фазе неглубокого выдоха;

- оценка структуры паренхимы печени определялась характером и равномерностью распределения отраженных эхосигналов, формированием характерных изображений нормальных анатомических образований печени;

- оценка эхогенности паренхимы печени определялась степенью плотности отраженных эхосигналов, формирующих изображение от белого и свело-серого ЦБетов до до различных оттенков серого и темно-серого, в каждом конкретном случае проводилось также сравнение эхогенности паренхимы печени с эхогенность паренхимы правой почки;

- состояние сосудистого рисунка печени оценивали путем измерения диаметра основного ствола воротной вены и нижней полой ве-кы. диаметр воротной вены измеряли на 1 см проксимальнее ее бифуркации, маркеры электронной линейки устанавливали точно перпендикулярно продольной оси сосуда, диаметр нижней полой вены измеряли на продольном ее срезе на 2,5-3 см правее правой среднегру-цинной линии, дополнительно проводилась визуальная оценка крупных и периферических сосудов печени

- определение размеров желчного пузыря проводили на срезе с максимальным его изображением, измеряя продольный размер расстоянием от дна до шейки и поперечный размер - расстоянием ( максимальным ) между боковыми стенками, устанавливая маркеры электронной линейки строго перпендикулярно продольной оси желчного пузыря;

- оценивая состояние стенок желчного пузыря изучали: наружный а внутренний контур стенок, их толщину в области дна, тела, шей-

сравнивали плотность передней и задней стенок;

- состояние полости желчного пузыря оценивали по эхогенности тузырной желчи, наличию или отсутствию внутриполостных образова--шй;

- Функция желчного пузыря оценивалась по методике Е.В.Сорокина : расчетом ПДФ, этот показатель является частным от деления отношения размеров поперечника и длинника желчного пузыря до и после келчегонного завтрака ( два сырых желтка).

Результаты УЗ сканирования представлялись в виде индивидуаяь-1сй карты обследования, в которой указывались Ф.И.О. и возраст эебёкка, Ф.И.О. и места работы родителей, жалобы пациента, результаты клинического осмотра. К карте прилагалась сонограмма с

изображением выявленной при УЗ сканировании патологией печени и желчного пузыря и подробное заключение о результатах зхографичес-кого исследования.

Методика динамической ЗВМ-гепажбижсцинтиграфии

Согласно существующим кормам радиационной безопасности для пациентов при использовании РФП с диагностической целью, контингент обследуемых больных относится к категории БД, т.к. у всех пациентов при ультразвуковом сканировании были выявлены патологические изменения желчного пузыря. Нелью исследования явилось изучение функционального состояния желчного пузыря и желчных путей.

Исследования поводились на сцинтаяяционной гамма-камере Ь-ГОУ с системой обработки сцинтиграфической информации Зсз-г^Ше« производства фирмы Зеаг1е (США).

Использован поставляемый в наборах ТСК N 15 Тс 99. Препарат вводили внутривенно из расчета 12 МВк на 1 кг веса ребёнка. Побочных реакций на внутривенное введение Тс 99 ни у одного из пациентов отмечено не было.

Свежеприготовленный РФП в соответствующих возрастных активностях вводился в локтевую вену. Одновременно включались регистрирующие системы. При условии визуализации желчного пузыря, на 45-60 минутах обследования, предлагался желчегонный завтрак, после чего исследование продолжали еще 40-45 минут. В процессе приема завтрака, как и в процессе всего обследования ребёнок не менял своего положения под детектором гамма-камеры.

Обработка полученной информации проводилась путем построения кривых " активность - время" с выработанных зон интереса: печень, желчный пузырь, кишечник.

Применение во всех случаях стандартной программы регистрации и обработки информации давало возможность визуально сравнивать изображение исследуемых органов у различных больных и более объективно оценивать характер м степень изменений в органе.

При анализе динамических кривых, для оценки функционального состояния печени и желчного пузыря, мы использовали следующие параметры:

- Тпеч. макс. - время максимального накопления препарата в паренхиме печени;

- Тпеч. плато. - продолжительность максимального накопления препарата в паренхиме печени ( период динамического равновесия процессов накопления и выведения РШ печенью );

- Т 1/2 печ. - Бремя снижения уровня максимального накопления до 50% ( проводилось на ЭВМ путем экстраполяции нисходящего отрезка гепатограмм );

- Тнач. ж/п. - время начала накопления РФП в желчном пузыре;

- Тудв. ж/п. - время удвоения скорости счета в зоне ж/пузыря относительно 10 минут после начала накопления;

- Тппр. - период первичных реакций желчного пузыря ( время от момента двигательной реакции до начала сокращения желчного пузыря

N . ) ,

- Тлат ж/п. - время от момента приема желчегонного завтрака до начала сокращения ж/пузыря;

- Тнач. киш. - время начала выведения препарата в кишечник натощак.

. Результаты динамической гепатобилисциктиграфии представлялись в виде:

- сцинтиграммы, включающей 4 снимка на 10, 20, 30 и 40-й минутах исследования до приема завтрака;

- сцинтиграммы, включающие 2 снимка на 15 и 50-й минутах исследования после приема завтрака;

- распечатки кривых " активность- время " из зон интереса печени, желчного пузыря, кишечника в течение первых 40 минут;

- распечатки кривых " активность- время " из зон интереса ж/пузыря в течение 30 минут после приема желчегонного завтрака;

- подробного заключения о результатах исследования.

Статистическая обработка результатов исследования

Для каждого вариационного ряда определяли среднюю арифметическую Ш), среднее-квадратичное отклонение ( ), среднюю ошибку средней арифметической (ш).

Достоверность различных средних арифметических величин определяли по абсолютному показателю точности (Р) по таблице процентных точек распределения Стьюдекта в зависимости от коэффициента достоверности Со) и числа степеней свободы (п).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Патологические изменения печени и желчного пузыря были установлены при ультразвуковом сканировании у 230 детей (25%), частота выявления заболеваний гепатобилиарной системы по данным профилактического ультразвукового обследования в различных группах детей представлена в таблице 2.

Заболевания гепатобилиарной системы у городских детей первой группы выявлены б 6,9% случаев, во второй группе - 77,0 % случаев, в 3 группе - 100%. У сельских детей:1 группа -11,2%, 2 группа -94,5%, 3 группа -95,5% случаев.

По частоте выявления при массовом профилактическом осмотре среди заболеваний гепатобилиарной системы первое место принадлежит дискинетическим расстройствам - 64,3%. Частота выявления этих расстройств одинакова'для городских (1G,1%) и сельских (16%) детей, что вероятно можно объяснить единством причин и условий формирования данной патологии. Характер выявленных нарушений так же одинаков у городских и сельских детей. Нами отмечено преобладание гипертонических и гиперкинетических дискинезий - 03,2%. Данная тенденция отмечена многими авторами (Балашова И.И. с со-авт.,1980., Худякова Н.В., 1994.) указывающими, что при небольшой длительности заболевания у детей преобладают гипертонические и гиперкинетические формы дискинегии, постепенно двигательная функция снижается, что проявляется гипомоторным и гипокинетическим характером нарушений. Как следует из наших данных, у дошкольников чаще встречается спазм сфинктеров - 29,5% и сочетание спазма сфинктеров с повышением моторики желчного пузыря - £3%. Результаты проведенного исследования показали, что дискикезия желчевьшо-дящих путей наиболее часто встречается у детей в возрасте от 5 до 6 лет - 30% от всех детей с выявленными признаками нарушения моторной функции желчного пузыря. Наши данные согласуются с наблюдениями Добло H.H., 1985., Воробьева Л.П. с соавт.,1993. указывающих , что формирование гастроэнтерологических заболеваний у детей происходит в основном б возрасте 5-6 и 9-12 лет - в периоды интенсивного роста, когда возможно значительное изменение морфологических, физиологических соотношений отдельных органов и систем. Видимо дезинтеграций роста благоприятствует возникновению различных функциональных нарушений.

- Ю -

Таблица 2

Структура заболеваний гепатобилиарной системы у организованных дошкольников по данным ультразвукового профилактического осмотра

1 ■■■ 1 | Ультразвуковой ! ■ 1 Городские 1 ! Сельские 1 1 Все] го |

1 | диагноз | [ 1 1 ""(....... I I п ЦП Г 1 1 У1ТО Г 1 ГО 1 1 I I 1 1 ) II ¡III 1 I Н пТО 1 го »

1 1 |Дискинезия желчевыво-| Iдяшда путей I 1 \ 1 1 20 | 41 | 21 V 1 1 1 1 1 1 32! 1 1 "19 1 1 1 1 | 38 | 9 1 : ! |65 143|

1..... I ¡Холецистит 1 1 1 1 1 1 п 1 о - | 0 1 ±и 1 | 1 1 ( пп 1 1 ! 1 ГГ и 1 1 1 Г> 1 А О 1 о | 1с 1 1 1 I огт 1 ) 471

1 ( 1Холецистояитиаз и по-| |липы желчного пузыря | 1 I 1 1 1 1 о } 1 С | ~ | I | 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 | ! о и 1 1 1 1 1 1 1 1 1 - 1 1 1 1 о 1 о 1 ГГ { и |

1 1 (Изменения паренхимы | 1 печени 1 1 1 1 { 1 1 6 1 3 | - I 1 1 1 1 1 1 141 1 | 11 1 1 1 1 5 т- 1 1 I 1 1 НО 1 301

1 1 |Всего | ' | 1 1 <~>Г. ! рг А 1 но | 0<± | ос 1 1 1 1 ¡1201 1 1 пг» ОГ 1 ! ! 52 1 21 ' | 1 ¡110 ,1. ... 230|

При клиническом обследовании детей с выявленными дискинети-ческими нарушениями отмечено, что болевой синдром является ведущим при данной патологии и был выявлен у 56,8% обследованных. При объективном осмотре у половины детей отмечалась бледность лица, синева под глазами и были выявлены положительные пузырные симптомы. Характер и частота нарушений функции гепатобилиарной системы, выявленных при дуоденальном зондировании коррелировали с данными ультразвукового сканирования: у 68,8% обследованных детей были определены гипертонические и гиперкинетические нарушения (характерным для которых является увеличение времени второй и третьей фаз, увеличение объема пузырной порции и скорости ее вытекания). У £6,7% детей выявлены гипомоторные и гипотонические нарушения (наблюдалось укорочение второй Фазы, замедление скорости вытекания пузырной желчи).

Результаты проведенного исследования показали целесообразность использования ультразвукового сканирования в качестве скрининг-метода для оценки функции желчевыводящей системы у организованных дошкольников на доклиническом этапе.

Второе место среди выявленных заболеваний гепатобилиарной системы у детей при массовом профилактическом осмотре принадлежит хроническому холециститу - 20,До настоящего времени вопрос о диагностических возможностях ультразвукового сканирования при хроническом холецистите являлся спорным. По нашему мнению, это в большинстве случаев, объясняется тем, что многие авторы б качестве основного, а часто и единственного, признака хронического холецистита рассматривают утолщение стенок желчного пузыря, в то время как чувствительность его при данном заболевании всего 53%, т.е. почти у половины больных хроническим холециститом толщина пузырной стенки остается не измененной.

Результаты проведенных исследований показали, что ультразвуковые симптомы хронического холецистита отличаются определенным полиморфизмом. Это связано с тем, что патоморфологические изменения при хроническом холецистите широко варьируют: от выраженной гипертрофии мышечного и слизистого слоев стенки желчного пузыря до развития в ней атрофических и фиброзных изменений. В наших наблюдениях изменения стенок желчного пузыря определялось в 70,2% случаев хронического холецистита, причем значительно чаще отмечалось неравномерное утолщение стенки. Причинами появления данного признака являются гипертрофия мышечного сдоя, воспалительная инфильтрация. Повышение эхогекности пузырной желчи при хроническом холецистите у осмотренных детей выявлено в 42,6% случаев. Появление этого симптома связано с изменением состава пузырной желчи: наличием в ней большого количества слизи, эпителия, кристаллов холестерина. Такие симптомы, как изменение нормальных размеров желчного пузыря и его деформация ке имеют, по нашему мнению, самостоятельного значения в диагностике хронического холецистита и

ДОЛЖНЫ уЧИТиВаТЬСЯ ТОЛЬКО Б .КОМПДбКСс С Др/ГИмИ СИМПТОМйМй. 1'ЗК,

деформация желчного пузыря может быть врожденной и приобретенной, по данным литературы частота выявления данного признака у детей колеблется от 20 до 00% (Goldberg В.В. et al.,1974., Headier S.J., 1979., Асланян М.Г., 1993.) нами выявлены у 27,7% детей, столь разноречивые данные вероятно можно объяснить тем, что при

оценке формы желчного пузыря не всеми авторами учитывается ее из-1 менение после желчегонного завтрака, а также при длительном динамическом наблюдении. Повышение эхогенности окружающей желчный пузырь паренхимы было выявлено в 3,5% случаев и отражало развитие перихолецистита. Из 47 детей с хроническим холециститом у 40 отмечено сочетание двух симптомов, а у остальных 3-х и более.

Результаты гепатобилисцинтиграфни у детей с хроническим холециститом удовлетворительно коррелировали с характером структурных изменений желчного пузыря, клинической картиной заболевания и результатами дуоденального зондирования. Количественные показатели Функционального состояния печени и желчного пузыря были изменены почти у всех детей третьей группы и у половины детей второй группы, у остальных детей нарушения функционального состояния гепато-билиарной системы выявлено не было. Это согласуется с результатами исследований Л.Д.ЛинденбратенаДЭЗО., не выявившего достоверных различий концентрационно-сократительной функции желчного пузыря у больных с ремиссией хронического холецистита по сравнению с группой здоровых лиц. Было установлено, что снижение накопительной функции желчного пузыря в большинстве случаев, связано с временным (воспалительная инфильтрация, отек) или постоянным (выраженные фиброзные изменения, спаечный процесс) нарушением проходимости стенки желчного пузыря. Сократительная функция желчного пузыря была нарушена у 1С детей: в 62,5% случаев - по гиперкинетическому типу, 37,5% - по гипокинетическому. Б случаях снижения сократительной способности желчного пузыря при ультразвуковом сканировании выявлялись косвенные признаки "застойного" желчного пузыря: увеличение размеров, утолщение стенок, неоднородность содержимого. Замедленное опорожнение пузыря усугублялось наличием сочетанной гастродуоденальной патологии и при гепатобилисцинтиг-рафии проявлялось удлинением латентного периода.

Б целом, результаты проведенных исследований показали, что использование ультразвукового сканирования позволяет выявить при массовом профилактическом осмотре симптомокомплекс, патогномонич-ный для хронического холецистита. Дообследование этих детей методом гепатобилисцинтиграфии позволяет дать полную оценку анато-мо-фунационального состояния гепатобилиарной системы при хроническом холецистите.

Холецистолитиаз был выявлен у двух детей, полипы желчного пу-

зырл у грех. Во всех случаях диагноз был установлен впервые. Причем только один ребенок предъявлял жалобы на боли в животе. Ультразвуковая семиотика холецистолитиаза к настоящему времени достаточно хорошо освящена в работах отечественных и иностранных авторов. Результаты проведенных нами исследований показали, что латентное течение холецистолитиаза объясняется отсутствием воспалительного процесса в желчном пузыре и желудочно-кишечном тракте. Количественные показатели функционального состояния гепатобилиар-ной системы в случаях бессимптомного камненосительства были в пределах нормальных значений. Умеренно выраженные нарушения жел-чеоттока были связаны с наличием в желчном пузыре механического раздражителя и проявлялись повышением двигательной реакции и сократительной способности желчного пузыря. При ультразвуковом исследовании у таких детей выявлялось равномерное умеренно выраженное утолщение пузырной стенки, обусловленное некоторой гипертрофией мышечного слоя. Наиболее частой причиной появления болевых ощущений при хроническом калькулезном холецистите является присоединение воспалительного процесса, вследствии застоя желчи и травматизации камнями слизистой оболочки желчного пузыря. Значительная роль в появлении болей и диспептических жалоб при холе-цистолитиазе принадлежит дискинезии желчевыводящих путей, возникающей в результате нарушенного желчеоттока и выявляются при помощи гепатобилисдантиграфии.

Таким образом, результаты наших исследований свидетельствуют о том, что проведение ультразвукового сканирования является достаточным для постановки диагноза холецистолитиаза и полипов желчного пузыря, так как позволяют получить основной объем информации. Динамической сцинтиграфии принадлежит вспомогательная роль, как методу позволяющему оценить функциональное состояние гепато-билиарной системы и уточнить характер дискинезии желчевыводящих путей.

Частота выявления заболеваний паренхимы печени, по данным массового профилактического осмотра,, составила 13%. Диффузные заболевания печени были представлены жировым гепатозом у 6 детей, у которых при клиническом обследовании были установлены зтиопатоге-нетические факторы, способствующие нарушению основного обмена и снижению уровня бета-липопротеидов. Дифференциальная диагностика жирового гепатоза по ультразвуковой картине сложностей не преде-

тавдяет, поскольку при данной патологии выявляется достаточно характерный симптомокомплекс. При проведении гепатосцинтиграфии детям с жировым гепатозом нами не выявлено каких-либо отклонений от нормы. У 24 детей ультразвуковая картина печени характеризовалась выраженным полиморфизмом, при проведении дуоденального зондирования была диагностирована описторхоаная инвазия. Для уточнения характера и степени тяжести поражения паренхимы печени всем детям проведена гепатосцинтиграфия, результаты которой удовлетворительно коррелировали с данными клинического обследования.

Таким образом, на основании наших исследований можно считать, что широкое применение ультразвукового сканирования при проведении массовых профилактических осмотров детей дает возможность выявлять изменения паренхимы печени. Применение в комплексе с ультразвуковым исследованием гепатосцинтиграфии позволяет объективно оценить степень поражения паренхимы печени при описторхозной инвазии и констатировать прогрессирование патологического процесса. Группами риска для диффузных заболеваний паренхимы печени являются дети с длительно текущими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, билиарной системы, описторхозной инвазии, для жирового гепатоза - это также дети больные сахарным диабетом.

Полученные нами результаты свидетельствуют о целесообразности использования метода ультразвукового сканирования для первичной диагностики скрытых и ранних заболеваний гепатобилиарной системы, а так же для выявления сопутствующей патологии печени и желчного пузыря у детей с заболеваниями желудочно-кишечного тракта.

1- Ультразвуковое сканирование при профилактических осмотрах детей дошкольного возраста позволяет установить достоверные признаки патологии гепатобилиарной системы на доклиническом этапе заболевания.

2. Результаты профилактического ультразвукового осмотра организованных детей показали отсутствие существенной разницы среди городского и сельского населения, составляя 23,5% по г. Томску и 27% по Томской области.

3. Метод ультразвуковой эхолокации выявляет патогномоничный системокомплекс дискинизий желчевыделительных путей, хорошо коррелирующий с данными гепатобилисцинтиграфии.

4. Ультразвуковое исследование является основным методом диагностики хронического холецистита, холелитиааа и полипов желчного пузыря, позволяющим получить полный объем информации на ранних стадиях развития патологии.

Б. Использование ультразвукового сканирования при массовых профилактических осмотрах способствует дифференцированному подходу к применению радионуклидных методов исследования у детей с диффузным поражением паренхимы печени.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В детских дошкольных учреждениях во всех возрастных группах рекомендуется проведение ультразвукового профилактического исследования для выявления ранних признаков гепатобилиарной патологии.

2. При клинически выраженных проявлениях дискинезий наряду с эхолокацией показано выполнение гепатобилисцинтиграфии для обоснования адекватной терапии.

3. Детям с ультразвуковыми признаками диффузного изменения паренхимы печени показана гепатосцинтиграфия для уточнения и прогнозирования течения заболевания.

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ДЖВП - дискинезия желчевыводящих путей ДНК - двенадцатиперстная кишка КТ - компьютерная томография ГЩФ - показатель двигательной функции НОЖ - Z опорожнения желчного пузыря РФП - радио-фармацевтический препарат РЭС - ретикулозндотелиальная система УЗ - ультразвуковое

ЗРХПГ - эндоскопическая ретроградная холангио-панкреатографил IDA - имидодиацетоновая кислота

время максимального накопления препарата в паренхиме печени

продолжительность максимального накопления препарата б паренхиме печени время снижения уровня максимального накопления до 50%

время начала накопления РФП в желчном пузыре время удвоения скорости счета в зоне ж/пузыря относительно 10 минут после начала накопления период первичных реакций желчного пузыря время от момента приема желчегонного завтрака до начала сокращения ж/пузыря время начала выведения препарата в кишечник натощак

Тпеч. макс. -

Тпеч. плато. -

Т 1/2 печ.

Тнач. ж/п. Тудв. ж/п. -

Тппр. Глат ж/п.

Тнач. киш.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТШЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Лучевая диагностика патологии органов брюшной полости у детей //Тезисы докладов Всесоюзной школы передового опыта при ВДК СССР. - Москва, 1989. - С.33-34.(в соавт. Ермолицгаш Н.М., Шуль-га O.G., Бородулин В.Г.).

2. ГепатоСилисцинтиграфия в оценке функции печени больны: описторхозом //Тезисы докладов Всесоюзной школы передового опыт; при ВДНХ СССР. - Москва, 1989. - С.35-36.(в соавт, Ермолицки Н.М., Шульга О.С., Бородулин В.Г.).

3. УЗИ органов брюшной полости у детей детских дошкольных учреждений //Актуальные вопросы гастроэнтерологии. - Материалы Н Всероссийской научно-практической конференции. - Томск, 1993. • С.56. ( в соавт. Балашова И.И., Бородулин В.Г.).

4. Ультразвуковая диагностика патологии гепатобилиарной системы //Сборник трудов аспирантов и соискателей СГМУ "Молодые ученые теории и практике медицины" - Томск, 1994. - С.79. (в со-авт. Чернышева Г..Е., Осина И.И., Просекина Н.М.).

5. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости дете: как скриниг метод при профилактических осмотрах //"Биоритмы пищеварительной системы и гомеостаз" - Томск, 1994. - С.43-44. ( : ооавт. Бородулин В.Г., Осина И.И., Просекина Н.М., Шульга О.С. Черньшюва Г.Е.).

6. Изменение ритма печеночного кровотока и его оценка методам; лучевой диагностики у больных хроническим описторхозом //"Биоритмы пищеварительной системы и гомеостаз" - Томск, 1994.

С.61-64. (в соавт. Бородулин В.Г., Завадовская В.Д., Прооекин; Н.М., Шульга О.С.).

Заказ № 55 Тираж 100 экз. Формат 60x84/16 Усл.печ.я. 0,99 Подписано к печати 35-05 97 г.

Отпечатано на ризографе ИКТ "Пак и К° " 634021, г.Томск, пр.Фрунзе, 118