Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Клинико-лучевая диагностика состояния коленного сустава в процессе различных видов медикаментозной и бальнеотерапии деформирующего остеоартроза

На правах рукописи

РГБ ОД

2 7 ФЕВ 2002

КЛИМОВА Ирина Борисовна

КЛИНИКО-ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА СОСТОЯНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА В ПРОЦЕССЕ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ И БАЛЬНЕОТЕРАПИИ ДЕФОРМИРУЮЩЕГО ОСТЕОАРТРОЗА

14.00.19 - Лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Обнинск 2002 г.

Работа выполнена в городской клинической больнице №1 г Пятигорска Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

А.Ю. Васильев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук - Е.Б. Ольхова кандидат медицинских наук, доцент - Н.К. Витько

Ведущая организация - Российская медицинская академия последипломного образования

Защита состоится «_»_2002г. в_часов

на заседании диссертационного совета Д.001.11.01. вМедицинском радиологическом научном центре РАМН (249020, г. Обнинск, Калужской области, ул. Королева, 4).

С диссертацией можно ознакомиться в бибилиотеке МРНЦ РАМН

Автореферат разослан 2001г.

__ 7

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор В. А. Куликов.

? V ¿6, X1 ъ. Ч О У, 0 / ^

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ. Актуальность проблемы. Проблема диагностики и лечения деформирующего остеоартроза (ДОА) коленных суставов - одна из важнейших задач современной артрологии. Актуальность ее обусловлена тем, что ДОА занимают ведущее место по распространенности среди патологии костно-мышечной системы (И.Р. Кузина, 2001; A.B. Брюханов, 1998; IIC. Карусинов, 1997, 2000; А.Б. Казанцев, 2001; M.Espallargues et al.,1996). Несмотря на использование современных методов лечения как консервативных, так и оперативных деформирующий остеоартроз в 80,0% случаев прогрессирует и осложняется полной дегенерацией и разрушением суставного хряща. Стойкая утрата трудоспособности наступает в 43,0% случаях, среди них в возрасте 35-50 лет у 24,0% пациентов

Эволюция лучевой диагностики в течение последних двух десятилетий связана с внедрением компьютерной томографии, ультразвуковой диагностики, магнитно-резонансной томографии и сцинтиграфии костей. Новые методики не только создают 2-х мерное изображение срезов тканей, но и позволяют оценить толщину хряща и синовиальной оболочки, выявить эрозии в хряще и кисты в субхондральной костной ткани, определить количество жидкости в суставных заворотах (В .В. Цурко, H.A. Хитров, Н.В. Малышева, 1999).

Однако диагностика ДОА все - таки далека от совершенства. Это связано, прежде всего, с нерешенной проблемой достоверной интерпретацией патологических изменений на ранних стадиях заболевания и динамики их регресса в процессе лечения. Единичные работы не дают полного

представления обо всех возможностях комплексного использования современных методов лучевой диагностики в дополнение к традиционным методам рентгенологического исследования.

До настоящего времени остается полностью не уточненной ультразвуковая и компьютерно-томографическая семиотика деформирующего остеоартроза коленных суставов. Не выведена последовательность применения методов лучевой диагностики при обследовании этих больных до и после курса медикаментозной и бальнеотерапии ( диагностический алгоритм). Часто используется ирш. дпп-упт.тй—«набор»-^методов,—без—получения—новой—и дополнительной информации, что затрудняет возможность провести корреляцию между активностью процесса и изменениями в суставе.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Уточнить значение методов лучевой диагностики в оценке структур коленного сустава в процессе лечения деформирующего остеоартроза различными группами препаратов и радоновыми ваннами.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Разработать ультразвуковую и компьютерно-томографическую семиотику изменений структур коленного сустава при деформирующем остеоартрозе.

2. Определить значение ультразвукового исследования и компьютерной томографии в диагностическом алгоритме при ДОА коленных суставов в различные стадии заболевания.

3. Изучить изменения в структурах коленного сустава после лечения нестероидными противовоспалительными препаратами и ходропротекторами

по данным лучевых методов диагностики, а также оценить динамику процесса после применения в лечении бальнеофакторов.

Продемонстрировать преимущество компьютерной томографии и ультразвуковой диагностики перед традиционной рентгенографией в оценке состояния структур коленного сустава в процессе терапии различными группами препаратов в III и 1У стадиях ДОА.

Определить значение комплексной лучевой диагностики для артрологии, травматологии и медико-социальной реабилитации.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

Разработка ультразвуковой и компьютерно-томографической семиотики поражений коленного сустава при ДОА.

Обоснование преимущества КТ и УЗИ в оценке динамических изменений структур коленного сустава после применения медикаментозной терапии и бальнеофакторами в лечении ДОА.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

Работа является первым обобщающим трудом, посвященным целенаправленному изучению возможностей УЗИ и КТ для оценки изменений в коленных суставах при ДОА до и после лечения различными группами препаратов.

На основании полученного материала разработаны объективные диагностичесчкие критерии для определения степени тяжести поражения коленного сустава при ДОА по данным КТ, УЗИ и рентгенографии. Продемонстрирована сравнительная оценка эффективности КТ и УЗИ перед

традиционным рентгенологическим исследованием в в процессе комбинированного лечения различными группами препаратов и радоновыми ваннами. Установлено, что УЗИ и КТ позволяют объективно оценить состояние структур коленного сустава при различных видах лечения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ.

Результаты исследований показали, что КТ и УЗИ являются высокоэффективными методами диагностики при характеристике состояния коленного сустава при ДОА в процессе лечения различными препаратами и -радоновими-^ваннамигАрименение-результатов-работы-на-практике-^тозволяет— объективно оценить результаты терапии хондропротекторами, нестероидными противовоспалительными препаратами, а также бальнеофакторами.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. В настоящее время данная методика обследования больных с ДОА коленных суставов для оценки эффективности лечения применяется в клинике БИ Института курортологии и физиотерапии г.Пятигорска, в 1-ой клинической больнице г.Пятигорска, в санаториях «Зори Ставрополья» и «Родник» г. Пятигорска, в городской больнице г. Ессентуки, медсанчасти №101 г. Лермонтова, а также Главном клиническом госпитале МВД России.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные результаты диссертационной работы были доложены на обществе рентгенологов г.Ставрополя, на научно-практической конференции ревматологов Кавказских Минеральных Вод (1999-2000г.); на заседании хирургического общества Кавказских Минеральных Вод (2000г.); на научно-

практической конференции хирургов Юга России в г.Нальчике (2000г.), на У1И Всероссийском съезде рентгенологов и радиологов г. Москва (2001).

Диссертация апробирована на совместной научной и практической конференции сотрудников Государственного научно-исследовательского института курортологии и городской клинической больницы №1 г. Пятигорска от 12 октября 2000г. (Протокол №7).

ПУБЛИКАЦИИ.

Результаты исследований, представленных в работе, изложены в 4 публикациях.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ.

Диссертация состоит из введения, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 132 страницах машинописного текста, содержит 21 таблицу, 11 схем и 6 рисунков. Список литературы включает 170 источников, из них 108 отечественных, 62 зарубежных авторов.

II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Для решения поставленных задач было обследовано 100 больных с ДОА коленных суставов, в лечении которых применялись нестероидные противовоспалительные препараты, хондропротекторы и радоновые ванны. Контрольную группу составляли 25 человек, которые не получали терапию. Среди больных преобладали женщины -78(62,4%) обследуемых. Больше половины (88,0%) всех пациентов составили лица трудоспособного возраста -до 55 лет.

Диагноз деформирующего остеоартроза верифицировался с учетом жалоб больных, данных анамнеза, совокупности выраженности основных клинических симптомов и синдромов, результатов специальных исследований: клинического и биохимического анализа крови, рентгенографии в 2-х проекциях, ультразвукового исследование и компьютерной томографии коленных суставов.

Клинические методы оценивались согласно критериям Института ревматологии РАМН по 10 бальной шкале.

_Из лабораторных методов использовались клинический и

биохимический анализы крови для определения выраженности вторичного воспалительного процесса.

Рентгенография коленных суставов производилась по стандартной методике в прямой и боковой проекциях.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) выполнялось на аппарате «Sonolain Versa» (Siemens) электронными линейными датчиками в 7,5Мг и 5,0Мг с использованием метода двухмерной томографии. Обследование начиналось в положении больного лежа на животе со слегка согнутыми в коленях ногами, затем продолжалось при повороте на больную сторону. Далее колено сгибалось до 40-60°, и исследование заканчивалось в положении больного лежа на спине также со слегка согнутыми коленями. Во время исследования оценивалось состояние суставного хряща, мягких оболочек сустава, определялось количество выпота в полости сустава при синовитах.

Компьютерно-томографическое исследование (КТ) проводилось на томографе Somatom ART (Siemens) по стандартной методике. Ширина шага изменялась от 2 до 4мм при толщине среза 2-4мм. Исследование производилось по специальной программе при напряжении 1 ЮкВ и токе 50mA в положении пациента на спине с согнутой больной конечностью в коленном суставе до 40-60°. Выполнялись аксилярные срезы на уровне субхондральных отделов бедренной кости, суставного хряща и полости сустава с последующей реконструкцией в сагитальных плоскостях. Основной зоной интереса являлась субхондоральная костная структура, а также суставной хрящ, мягкие оболочки и полость сустава.

Тяжесть ДОА определялась по совокупности результатов клинико-лучевых методов диагностики, которые проводились всем 125 больным, а 100 обследованным дважды - до лечения и после.

Все пациенты были разделены на группы по выраженности и глубине поражения анатомических структур коленного сустава при ДОА, которые соответствовали 1Устадиям развития дегенеративно-дистрофического процесса в коленном суставе (Таб.1).

В лечении больных ДОА применялись нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), хондропротекторы (ХП), радоновые ванны (РВ), а также комплексная терапия, состоящая из комбинации вышеуказанных препаратов и радоновых ванн.

Разделение больных по стадиям заболевания.

Таблица 1.

Стадия заболевания Количество больных

Лечебная группа Контрольная группа

Абс. % Абс. %

I стадия ДОА 15 12,0 5 4,0

II стадия ДОА 25 20,0 5 4,0

III стадия ДОА 40 32,0 10 8,0

ГУ стадия ДОА 20 16,0 5 4,0

Всего 100 80,0 25 20,0

Исходя из определения тяжести патологического процесса в коленных суставах, все пациенты основной группы были разделены по виду применяемой терапии следующим образом (Таб.2).

Хондропротекторы, стимулирующие хондроциты, применялись в лечении больных с I -III стадией заболевания (30 человек). Хондропротекторы, выполняющие заместительную роль, назначались больным (5 человек) с IV стадией заболевания. К первой группе ХП относился такой препарат, как альфлутоп, ко второй группе - глюкозамин.

Распределение больпых по видам применяемой терапии.

Таблица 2.

Лечебная группа пациентов

Виды терапии I стадия II стадия III стадия У1 стадия

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Хонропротекторы 10 8,0 10 8,0 10 8,0 5 4,0

Нестероидные противовоспалительные препараты 0 0 5 4,0 10 8,0 5 4,0

Радоновые ванны 5 4,0 5 4,0 10 8,0 4 3,2

Сочетанная терапия 0 0 5 4,0 10 8,0 6 4,8

Всего 15 12,0 25 20,0 40 32,0 20 16,0

Курс терапии, стимулирующим ХП, выполнялся 15-25 в/м. инъекциями в течение 2-4 курсов. Заместительные ХП назначались внутрь в течение 2-3 месяцев по 2-3 курса в год.

Показанием к назначению нестероидных противовоспалительных препаратов было наличие реактивного синовита у 20 больных. Радоновые процедуры использовались как противовоспалительные и обезболивающие у 24 обследованных в количестве от 7 до 14 ванн на курс лечения. 1родолжительность каждой ванны составляла 10-15 мин при температуре 36°-17°.

Комбинированная терапия состояла из сочетанного применения хондропротекторов, неспецифических противовоспалительных препаратов и радоновых ванн. Применялся данный вид терапии у 21 человека.

III. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЯ.

У больных с I стадией ДОА (20 человек) при минимальных клинических проявлениях заболевания, изменений в клиническом, биохимическом анализах крови и на рентгенограммах не определялось.

Ультразвуковая картина коленных суставов характеризовалась начальными изменениями суставного хряща. В эту стадию заболевания гиалиновый хрящ визуализировался в виде неравномерно утолщенной до 4,5± 1,7мм гипоэхогенной полоски на суставных поверхностях при неизмененных мягких тканях сустава. При КТ основные изменения определялись также в суставном хряще в виде его неравномерного утолщения со снижением его плотности до 56,0±3,0Н без деструкции субхондральных отделов кости.

В лечении пациентов с I клинической стадией заболевания применялись хондропротекторы (у 10 человек) и радоновые ванны (в 5-ти случаях).

По результатам динамического наблюдения данной группы больных после терапии ХП жалобы и данные объективных методов исследования оценивались в 0 баллов. Отмечалась положительная динамика состояния гиалинового хряща при УЗИ и КТ. Суставной хрящ приобрел четкие ровные контуры, равномерную толщину до 4,0±1,5мм, однородную эхогенность (по данным УЗИ) и гомогенную плотность до 63,0±3,0Н (по результатам КТ).

После лечения РД субъективно состояние больных также улучшилось, но показатели лучевых методов диагностики (УЗИ и КТ) остались прежними.

Обследовано 35 человек с II клинической стадией заболевания в возрасте 35±3года. Клиникая картина заболевания у данной группы больных была слабо выраженной: боли в суставах оценивались в 2-5 баллов, болезненность - в 1-2, эксудативный компонент в 0 баллов без ограничения движения в суставах. Клинические и биохимические показатели крови и рентгенограммы коленных суставов были в пределах нормы. В эту стадию при УЗИ выявлено неравномерное истончение суставного хряща до 2,5±0,2мм с неоднородным повышением его эхогенности, наличием признаков локального синовита (у 10 человек), но без утолщения синовиальной оболочки и суставной сумки. По данным КТ в сочетании с неравномерным истончением суставного хряща и повышением его плотности до 68,0±3,0Н у 6 испытуемых в субхондральных отделах кости определялись правильной округлой формы 2-4 кисты диаметром не более 3,0±1,5мм плотностью 28,0±3,0Н без изменения мягких оболочек сустава.

Больные со II —ой клинической стадией заболевания получали все виды лечения: 10 человек -ХП, 5 обследованных - НПВП, 5 пациентов - РВ и 5 больным применялась комплексная терапия.

После проведения всех видов терапии данные объективного осмотра улучшились: боли в суставах оценивались в 0-1 балл против 2 баллов до лечения, болезненность при пальпации также уменьшилась на 1-2 балла. Однако наибольшие положительные изменения в структурах коленного

сустава по данным лучевых методов (УЗИ и КТ) были отмечены после применения ХП (40,0%), сочетанной терапии (20,0%), менее выраженные после терапии НПВП и без положительных изменений после лечения радоновыми ваннами. В результате проведенных курсов лечения ХП у 10 человек по результатам УЗИ улучшилась структура суставного хряща, он приобрел четкие ровные контуры, равномерную толщину (до 3,0-4,0мм), однородную эхогенность. КТ также выявило положительную динамику состояния гиалинового хряща: при повторном исследовании он имел вид гиперденсной с четкими контурами однороднойттлотности^(68;0±3;0Н)-полоски— толщиной до 4,0±0,9мм (против 3,0±0,6мм до лечения). В субхондральных отделах кости у 5 человек уменьшилось количество кист. После применения сочетанной терапии у больных данной стадии заболевания были отмечены не только положительные структурные изменения в суставном хряще (5 пациентов) по данным лучевых методов, но и полный регресс признаков синовита (в 5 случаях). УЗИ показало отсутствие свободной жидкости в полости сустава, а КТ - кист в субхондральной костной ткани. НПВП дала положительный эффект у 5 человек с признаками синовита. По данным УЗИ жидкость в полости сустава после применения НПВП не определялась, однако динамических изменений структуры суставного хряща у всех 5 больных не отмечалось. По результатам КТ в субхондральной кости кисты не визуализировались, однако структура и плотность суставного хряща осталась прежней.

Наибольшее количество больных (50 человек) было с III клинической стадией заболевания. Средний возраст данной группы пациентов не превышал 40 лет.

Боли в суставах у данной группы обследованных оценивались в 7 баллов, болезненность - до 6 баллов, наличие эксудативного компонента - от 1 до 2 баллов, увеличение объема коленных суставов в среднем на 4,0±2,0см с ограничением амплитуды движения на 5±2°.

В клиническом анализе крови у 6 пациентов отмечалось наличие ускоренного СОЭ до 35мм/час. с явлениями лейкоцитоза и сдвигом лейкоцетарной формулы влево. В биохимическом анализе крови также определялись изменения в виде повышения показателей сиаловых кислот и С-реактивного белка.

При рентгенологическом исследовании установлено неравномерное сужение суставной щели, увеличение площадей суставных поверхностей за счет краевых костных разрастаний у 50 человек, наличие ограниченных участков склероза субхондральных отделов бедренной кости в 3 случаях.

УЗИ показало изменение всех структур сустава. Неравномерное истончение суставного хряща до 2,4 -1,9мм с неоднородным повышением его эхогенности у всех 50 больных. В 29 случаях было выявлено наличие в верхнем завороте до 10,0±5,0 мл свободной жидкости без осадка (локальный синовит), а у 21 пациентов - свободная гомогенная жидкость определялась во всех отделах сустава в количестве 20,0±5,0 мл (тотальный синовит). Суставная

сумка и синовиальная мембрана были неравномерно утолщенными от 5,2 до 6,1мм, звукопроводимость их была неоднородной у 15 обследованных.

При KT коленных суставов дополнительно выявлены деструктивные изменения субхондральной костной ткани в виде наличия кист правильной округлой формы диаметром от 3,0 до 5,0±1,0 мм, плотностью до 27,0±3,0Н и участков склероза плотностью до +97,0±3,0Н. По боковым поверхностям костей определялись краевые остеофиты. В полости сустава визуализировалась свободная жидкость с гомогенной плотностью до 24,0±3,0Н ^локальный—или—тотальный—синовит). Суставной хрящ определялся фрагментарно.

В лечении больных с III—й клинической стадией ДОА применялись все виды терапии. Наибольший положительный эффект отмечался после использования НПВП и комбинированной терапии. В результате применения сочетанной терапии у всех пациентов этой стадии заболевания динамика показателей объективного осмотра, а также субъективные данные имели положительную динамику. Боли в суставах оценивались в среднем в 5-4 баллов, эксудативный компонент - в 1-0 баллов. Объем суставов уменьшился в среднем на 3,0± 1,0см, а амплитуда движения в них увеличилась на 4±3°, Положительные изменения в клиническом и биохимическом анализах крови отмечались после лечения НПВН и применения комбинированной терапии. В результате лечения ХП у 10 человек на рентгенограммах определялось более равномерное сужение суставной щели без изменения площади суставньп поверхностей и фиброза субхондральной кости. По данным УЗИ откечалаа

положительная динамика только в структуре суставного хряща. После терапии ХП он имел вид гиперэхогенной с четкими контурами полоски шириной до 2,5±0,5мм. Положительных изменений в мягких тканях сустава не установлено. Сохранялись признаки синовита. КТ также показала увеличение массы и улучшение структуры суставного хряща: он визуализировался в виде гиперденсной с четкими контурами полоски толщиной до 2,0±1,0мм плотностью до 67,0±5,0Н. Однако признаки синовита с изменением мягких оболочек сустава и деструкцией субхондральной губчатой кости сохранялись.

По окончанию курса лечения НПВП у 10 больных на рентгенограммах коленных суставов положительной динамики не отмечалось. При УЗИ определено отсутствие признаков синовита с улучшением структуры мягких оболочек сустава за счет повышения их эхогенности. Положительных структурных изменений со стороны гиалинового хряща констатировано не было. По КТ данным снизились явления синовита, улучшелась структура мягких оболочек и субхондраьных отделов кости. В губчатой кости значительно уменьшилось количество кист, а в суставном хряще положительных структурных измегений не определялось

У пациентов, получавших сочетанную терапию, на рентгенограммах коленных суставов было более равномерное сужение суставной щели без изменения площади суставных поверхностей с сохранением фиброза субхондральных отделов кости. При УЗИ позитивные изменения определялись во всех структурах сустава: гиалиновый хрящ увеличился до 3,5-4,2мм, приобрел ровные четкие контуры и равномерную эхогенность. Синовиальная

мембрана и суставная сумка стали тоньше в среднем на 1,8-2,2мм, свободной жидкости в полости сустава не определялось. КТ данные также отличались от исходных положительными изменениями всех структур сустава. Суставной хрящ увеличился до 2,8-3,8мм, стал гомогенным плотностью до 67,0±3,0Н с и ровными контурами. Толщина синовиальной мембраны и суставной сумки уменьшилась в среднем на 2,0±0,5мм. Свободной жидкости в полости сустава не определялось. Значительно уменьшилось количество кист в субхондральных отделах кости, а участки склероза сохранялись.

У 10 пациентов, получавших курс РД, субъективно состояние улучшилось, однако положительной динамики по данным клинико-лучевых методов отмечено не было.

Группа больных с 1У клинической стадией заболевания состояла из 20 пациентов. Средний возраст их не превышал 44 лет.

Клинические проявления у данной группы обследованных были выраженными. Боли в суставах оценивались от 7 до 10 баллов, болезненность при пальпации и наличие эксудативного компонента - в 3 балла; увеличение объема коленных суставов в среднем на 5,0±2,0 см, а уменьшение амплитуды движения на 6-7°. Определялись изменения и в показателях клинического и биохимического анализов крови. Так, в 9 случаях СОЭ достигало 35 мм/час., у 5 человек- положительный анализ на С-реактивный белок и у 3 обследуемых -повышение показателей сиаловых кислот.

На рентгенограммах у всех больных данной клинической группы резкое неравномерное сужение суставной щели сочеталось с грубыми краевыми

костными разрастаниями, а также с наличием кист в субхондрапьных отделах кости и участками склероза тех же отделов, нарушением конгруентности суставных поверхностей. По данным УЗИ суставной хрящ в эту стадию заболевания у всех пациентов имел вид резко истонченной, не превышающей в размерах 1,0±0,2мм гиперэхогенной полоски с вертикальными трещинами глубиной до 1,0±0,2мм и шириной до 0,8±0,2мм, а у 25 пациентов в области боковых мыщелков - полностью отсутствовал. Грубые изменения суставного хряща сопровождались наличием локального синовита - у 7 человек, тотального синовита — у 12 обследованных и неравномерным утолщением мягких оболочек сустава от 5,5 до 6,4мм. Синовиальная жидкость, лоцируемая в различных отделах полости сустава, была неоднородна с наличием в ней гиперэхогенных образований размерами до 5,0± 1,5мм (фрагменты некротизированного хряща). При КТ были выявлены выраженные деструктивные изменения субхондральных отделов кости. Кисты в количестве 10-12 размерами от 4,0 до 6,0 мм, плотностью до 27,0±3,0Н визуализировались по всей поверхности субходральной костной ткани и чередовались с участками склероза неправильной формы и плотностью до 998,0±3,0Н (у 25 пациентов). У 7 человек определялся локальный синовит с наличием гомогенной жидкости в полости сустава плотностью до 24,0±3,0Н и в 12 случаях - тотальный синовит. У всех больных с явлениями синовита утолщение мягких оболочек сустава достигало 5,5±1,0мм, а плотность их уменьшилась на 3,0-5,ОН. В 5 случаях в полости сустава визуализировалось инородное тело в виде гиперденсной структуры правильной округлой формы размерами до 5,0± 1,2мм плотностью

до 78,0±5,0Н (фрагменты некротизированного хряща). У 20 больных данной группы определялись грубые краевые костные разрастания.

Больные 1У клинической стадии заболевания также проходили курсы всех видов терапии.

У 5 пациентов, получавших различные виды терапии, регрессировали клинические проявления заболевания: боли оценивались в 4-2 балла, болезненность и эксудативный компонент в 2-1 балл, объем суставов уменьшился в среднем на 4,0± 1,0см, а амплитуда движения в них увеличилась на 2-3°. Положительная динамика в показателях клинического и биохимического анализов крови были отмечены после лечения НПВП и применения сочетанной терапии.

При УЗИ была выявлена положительная динамика состояния суставного хряща: гиалиновый хрящ увеличился в толщине до 1,5±0,7мм, структура его стала однородной - без вертикальных трещин. Неизменными оставались признаки синовита. КТ показало уменьшение количества кист на 4-5 в субхондральных отделах кости без уменьшения признаков синовита.

НПВП также получали 5 человек ГУ клинической стадии заболевания.

После проведенных курсов терапии на рентгенограммах уменьшилось количество кист в субхондральных отделах кости. УЗИ после лечения, показало уменьшение признаков: синовита - свободная жидкость в полости сустава определялась в количестве не более 7,0±3,0мм, тоньше и однороднее стали синовиальная мембрана и суставная сумка. Структура суставного хряща осталась неизменной. Основные позитивные изменения при КТ определялись в

субхондральных отделах кости и в мягких оболочках сустава. Количество кист в субхондральной костной ткани уменьшилось на 10-15, свободной жидкости в суставе было не более 5,0±2,0мм, а толщина синовиальной мембраны и суставной сумки не превышала 4,5±1,2мм.

У 4 больных после лечения РВ положительной динамики по данным клинико-лучевых методов не было.

Сочетанную терапию получали 6 человек с 1У клинической стадией заболевания.

После проведенных курсов терапии на рентгенограммах уменьшилось количество кист в субхондральных отделах кости, более равномерным стало сужение суставной щели. При УЗИ суставной хрящ увеличился до 1,6±0,7мм, количество свободной жидкости в полости сустава уменьшилось до 5,0±2,0мм, синовиальная мембрана и суставная сумка стали тоньше в среднем на 1,52,0мм. Контрольное КТ исследование показало уменьшение количества кист в субхондральной костной ткани на 15-20, а количества свободной жидкости в полости сустава до 4,0±2,0мм. Суставная сумка и синовиальная мембрана стали тоньше на 2,0±1,0мм без изменения их плотности.

Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о высокой информативности лучевых методов диагностики, таких как УЗИ и КТ, в оценке состояния структур коленного сустава при ДОА и в динамике после применения различных видов терапии (Таб. 3).

Показатели эффективности УЗИ КТ Рентгенография

Чувствительность 100,0% 87,0%' 28,0%

Специфичность 93,1% 89,7% •>.'■ 36,0

Точность 99,1% 96,4% 38,3%

Прогностичность положительных результатов 96,8% 93,2% 39,1%

Прогностичность отрицательных результатов 100,0% 87,0% 33,1% 1

ВЫВОДЫ.

1.УЗИ и КТ повышают информативность традиционного клинико-лучевого обследования больных с деформирующим остеоартрозом коленных суставов, позволяют определить характер и распространенность патологических изменений в суставном хряще, субхондрадьных отделах кости и мягких тканях, наметить объем консервативной терапии, а также оценить динамику процесса после лечения. ,;

2. При оценке показателей эффективности методов диагностики ДОА коленных суставов установлено, что точность ультразвукового исследования в диагностике состояния коленного сустава при деформирующем остеоартрозе и в процессе лечения различными видами терапии составляет 99,1%, чувствительность - 100%, специфичность - 93,1%. Показатели рентгеновской

компьютерной томографии были несколько ниже: точность - 96,4%,

чувствительность - 87,0%, специфичность - 89,7%.

3. Ультразвуковое исследование у 96 (76,8%) больных выявило дополнительные признаки состояния суставного хряща, наличие выпота в суставе, изменений суставной сумки и синовиальной мембраны.

4. После проведенных курсов терапии препаратами группы хондропротекторов по данным УЗИ в 29,6% случаев отмечается улучшение структуры суставного хряща в виде восстановления его звукопроводимости и частичной регенерации. Наибольший эффект, по результатам комплексного обследования, после применения ХП отмечался у пациентов с I и II клинической стадией заболевания (при отсутствии явлений синовита).

5. Положительные клинические результаты по данным КТ и УЗИ, после проведенной терапии нестероидными противовоспалительными препаратами отмечался в 16,8% случаев у больных с признаками синовита. Наибольший клинический эффект был достигнут в результате применения комбинированной терапии, сопровождался выраженными положительными изменениями суставного хряща в виде стабилизации его звукопроводимости, уменьшения количества кист в субхондральных отделах кости и толщины мягких оболочек коленного сустава.

6. Рентгеновская компьютерная томография позволила оценить состояние субхондральных отделов кости, наличие выпота в полости сустава и краевых костных разрастаний.

7. Применение УЗИ и КТ как ведущих методов в комплексе клинико-лучевоп обследования позволило добиться положительной динамики в леченш деформирующего остеоартроза у 91 (72,8%) пациента.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Анализ полученных данных показал необходимость измененш диагностического алгоритма клинико-лучевого исследования больных с ДО/ коленных суставов.

1. На первом этапе всем пациентам следует выполнить прямую и боковук рентгенографию коленных суставов.

2. УЗИ коленных суставов делается после рентгенографии до лечения, каждые 5-7 дней в процессе лечения и после окончания курсов терапии в положении больного лежа на животе с последующими поворотами на бок и спину с использованием линейных датчиков в 7,5-10МГц

3. КТ выполняется больным, начиная со П-ой клинической стадии заболевания для определения степени поражения субхондральных отделов кости. Исследование проводится в режиме шА 50 кУ 110, толщиной срезов 2,0мм и шагом 2,0-5,0мм.

4. УЗИ и КТ являются обязательным в плане выбора вида терапии и контроля за результатами лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Климова И.Б., Зимин В. Л, Эхографическая семиотика степени травматического поражения и дегенеративных изменений менисков коленного

сустава.// Материалы 3-его съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине: Тез. Докл. -М., 1999г.-С.171.

2. Климова И.Б., Зимин В.Л. Значение ультрасонографии и компьютерной томографии в диагностике деформирующего остеоартроза коленных суставов.// Актуальные вопросы практической медицины: Тез. Докл. -Лермонтов, 2000г. -С. 46-48.

3. Васильев А.Ю., Климова И.Б., Шляпак Е.А., Зимин В.Л., Железинская Н.В., Выклюк М.В. Ультразвуковое исследование в оценке состояния коленного сустава при деформирующем остеоартрозе.//Вестник рентгенологии и радиологии. -М., 2001г. - №2,- С.5-7.

к Климова И.Б. Значение ультразвукового исследования и компьютерной томографии в диагностическом алгоритме изменений коленного сустава при деформирующем остеоартрозе в различные стадии заболевания// Материалы YIII Всероссийского съезда рентгенологов и радиологов. -М., 2001r.-C.101-102.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

УЗИ - ультразвуковое исследование KT - компьютерная томография ХП - хондропротекторы

НПВП- нестероидные противовоспалительные препараты РВ - радоновые ванны.

Издание отпечатано с готовых оригинал-макетов в типографии издательства «Шггягорье».

Лицензия ГОД № 72-18 от J5.09.99. Бумага офсетная Л'з!. Печать офсетная. Формат 60х&4А6, Объём-, уч.изд.л. . Тир. 100 экз. Заказ Кг 385.