Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинико-лучевая диагностика и восстановительная терапия наследственных миопатий

На правах рукописи

ЗУЕВ Андрей Александрович .

м

КЛИНИКО-ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА И ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ НАСЛЕДСТВЕННЫХ МИОПАТИЙ

14 00 13 - нервные болезни

14 00 19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2007

003058908

Работа выполнена на кафедре невропатологии им академика С Н Давиденкова ГОУ ДПО «Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию »

Научные руководители

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинский наук, профессор

Жулев Николай Михайлович Трофимова Татьяна Николаевна

Помников Виктор Григорьевич Карлова Наталья Александровна

Ведущая организация Военно-медицинская академия им С М Кирова

Защита состоится «^О » _2007 г в часов на заседании

диссертационного совета Д 208 089 05 при «Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию » (191015, Санкт-Петербург, ул Кирочная, 41)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (195196 Санкт-Петербург, Заневский пр , 1/82)

Автореферат разослан « » ¿г г.-гг/ 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,, профессор Кирьянова Вера Васильевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Наследственные миопатии составляют наибольшую группу среди генетически детерменированных нервно-мышечных заболеваний, а их основными клиническими проявлениями являются слабость и атрофии различных групп мышц (JI А Сайкова, 1993, JIA Сайкова, НМ Жулев, В Д Косачев с соавт , 1997, Emery А Е Н , 1994, McMillan J С , Harper Р С , 1994)

Выраженная инвалидизация больных наследственными миопатиями вследствие развивающихся у них нарушений локомоторных функций, предопределяет, в целях перехода к более действенным мерам по борьбе с этой тяжелой группой заболеваний, необходимость дальнейшей разработки и оптимизации как вопросов ранней диагностики, так и восстановительной терапии (Темин П А , Никанорова М Ю , Белоусова Е Д с соавт , 1998)

Несмотря на то, что ранняя клиническая диагностика наследственных миодистрофий и амиотрофий представляет определенные трудности, тщательное и полноценное клинико-инструментальное исследование позволяет вовремя поставить правильный диагноз и спланировать дальнейшую тактику лечения Ведущая роль в раннем распознавании нервно-мышечных заболеваний наследственной этиологии должна принадлежать современным, высокотехнологическим и неинвазивным методам диагностики, в том числе -магнитно-резонансной томографии (МРТ) мышц

Достоинствами MP-томографии перед другими методами лучевой диагностики являются его высокая тканевая контрастность и разрешающая способность, безопасность, -возможности получения изображений в трех плоскостях Преимущества МРТ перед методом компьютерной томографии (КТ) заключаются также и в отсутствии источника ионизирующего облучения (Jolesz F А , Zientara G Р , 1996, Dixon А , 1998)

В настоящее время MP-томографическое исследование мышц при миопатиях проводится, преимущественно, зарубежными авторами (Suput D,

Zupan А , Sepe A et al, 1993, Schalke В С G, Hofmann E , Reiners К et al, 1996, Kimball А В , Summers R M , Turner M , et al , 2000, Carpenter S , Karpati G , 2001, Mercuri E , Pichiecchio A , Counsell S., et al, 2002, Marden F A , Connolly A M, Siegel M J, et al, 2003) В большинстве из известных работ отечественных исследователей, применение магнитно-резонансной томографии верхних и нижних конечностей направлено на изучение МР-признаков травматических изменений в крупных суставах и связочном аппарате мышц (Диваков М Г , Аскерко Э А 1998, Витько Н К , Зубанов А Г , 2002, Дьячкова Г В , Гребенюк JIА , Менщи^сова Т И с соавт , 2002, Кизименко Н Н , Щурова И Н , Горевич И И , 2004)

Таким образом, недостаточная информированность широкого круга специалистов отечественной медицины о возможностях применения метода магнитно-резонансной томографии мышц у больных миодистрофиями и амиотрофиями, является одним из факторов несвоевременного использования MP-томографического исследования при данном патологическом процессе, вследствие чего вопросы, связанные с повышением уровня диагностики наследственных миопатий, во многом остаются не разработанными

В то же время, в центре внимания исследователей по-прежнему находятся вопросы целенаправленного поиска симптоматического и патогенетического лечения наследственных миодистрофий и амиотрофий, основными задачами которого являются компенсация энергетического дефицита мышечной ткани, улучшение тканевого метаболизма и периферического кровообращения

В связи с этим наиболее актуальным нам представляется определение диагностических критериев наследственных миопатий, основанных на комплексной оценке клинико-неврологических и МР-томографических данных, а также изучение вопросов дальнейшего совершенствования патогенетической терапии, применяемой у таких пациентов

Цель исследования

Усовершенствование диагностики и повышение эффективности патогенетической терапии у больных наследственными миопатиями Задачи исследования

1 Сопоставить данные комплексного клинико-неврологического исследования с результатами магнитно-резонансной томографии мышц у больных наследственными миопатиями.

2 Определить критерии клинико-лучевой диагностики миодистрофий и амиотрофий, основанные на многомерном анализе полученных данных

3 Изучить терапевтическое влияние препарата мексидол на восстановление локомоторных функций у больных наследственными миопатиями (миодистрофиями и амиотрофиями)

4 Разработать методику применения препарата мексидол в лечении больных наследственными миопатиями

5 Оценить эффективность применения препарата мексидол в лечении больных наследственными миопатиями

Научная новизна исследования

Проведенное изучение результатов комплексного клинико-неврологического и магнитно-резонансно-томографического исследования (МР-томография мышц) больных наследственными миодистрофиями и амиотрофиями позволило определить статистически достоверные клинико-лучевые характеристики стадий развития наследственно обусловленных миодистрофического и амиотрофического процессов

По результатам проведенной работы составлена диагностическая схема обследования больного, основанная на применении метода МР-томографии мышц и позволяющая повысить точность диагностики миопатий

Осуществлена коррекция патогенетической терапии больных наследственными миопатиями - разработан и обоснован новый способ лечения больных миопатией с применением антиоксиданта-антигипоксанта мексидол

Практическая значимость

Проведенное исследование показало, что для объективизации наличия и выраженности структурных изменений при миодистрофическом и амиотрофическом процессах целесообразно проводить магнитно-резонансную терапию мышц Составленная схема комплексного клинико-лучевого обследования способствует раннему выявлению наследственных миодистрофий и амиотрофий

Разработанная схема лечения наследственных миопатий с использованием отечественного препарата мексидол позволяет получить более быстрый регресс клинико-неврологических проявлений патологического процесса, особенно на I и II стадиях заболевания, и может быть использована врачами-неврологами в клинической практике

Основные положения, выносимые на защиту

1 Для повышения уровня диагностики наследственных миопатий целесообразно использовать сочетание клинико-неврологического и магнитно-резонансно-томографического методов исследования

2 Применение препаратов комбинированного антигипоксического и актопротекторного действия оказывает терапевтический эффект на основные звенья патогенеза наследственных миопатий и в случае их раннего назначения позволяет значительно повысить эффективность лечения этой группы больных

Личный вклад соискателя

Личное участие соискателя охватывает отбор пациентов для исследования и лечения, формирование базы данных, статистическую обработку полученного материала, разработку диагностической схемы, участие в восстановительном лечении обследованных больных

Апробация работы

Материалы диссертации были доложены и обсуждены на заседании Ассоциации Неврологов г Санкт-Петербурга (2004, 2005), XIII Российском

национальном конгрессе «Человек и лекарство» (2006, Москва), IX Всероссийском съезде неврологов (2006, Ярославль), Международном семинаре по нервно-мышечным болезням (2006, Санкт-Петербург), конференции «Современные направления лечения наследственных нервно-мышечных заболеваний» (2007), кафедральных собраниях кафедры неврологии СПб МАПО (2007) и кафедры рентгенологии с курсом детской рентгенологии СПб МАПО (2007), на заседании Проблемной комиссии «Неврология и нейрохирургия» Санкт-Петербургской медицинской академии

последипломного образования (2007)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 научных работы в отечественной печати, из них 1 статья опубликована в журнале, рецензируемым ВАК, удостоена I премии Всероссийского конкурса на лучшую научно-практическую работу (2006, Москва)

Внедрение результатов работы

Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую работу клиники нервных • болезней и кабинета магнитно-резонансной томографии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования

Основные научно-практические положения диссертации используются в педагогическом процессе на кафедрах нервных болезней, рентгенологии с курсом детской рентгенологии СПб МАПО

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных наблюдений и результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций Текст диссертации включает 9 рисунков, 9 таблиц, список литературы из 162 наименований (60 отечественных и 102 иностранных источников) и приложение Общий объем работы составляет 120 страниц текста, набранного на компьютере

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования В ходе работы проанализированы результаты комплексного обследования и лечения 60 пациентов с наследственными миопатиями - 24 женщин и 36 мужчин в возрасте от 15 до 60 лет (средний возраст 41,1 года), находившихся на стационарном лечении в неврологическом отделении Медицинской Академии последипломного образования Санкт-Петербурга за период с 2002 года по 2005 год

Были использованы следующие критерии включения больных в исследование

- установленный диагноз миодистрофии или амиотрофии наследственной этиологии,

- способность пациента выполнять локомоторные тесты в соответствии критериям степени тяжести поражения мышечной системы, определенным по бальным шкалам клинической оценки

Распределение больных наследственными миопатиями по нозологическим формам и возрасту приведено в таблице 1

Таблица 1

Распределение больных по нозологическим формам и возрасту

Форма Число больных Средний возраст

Абс %

муж жен муж жен

Врожденная миодистрофия 6 2 10,0 3,3 28,8+1,0

Дисметаболическая (митохондриальная) миодистрофия 9 1 15,0 1,7 31,1±0,8

Дистальная миопатия 1 4 1,7 6,7 39,4+1,6

Плече-лопаточно-лицевая форма прогрессирующей мышечной дистрофии 5 4 8,3 6,7 37,3±1,6

Конечностно-поясная форма прогрессирующей мышечной дистрофии 4 3 6,7 5,0 39,8±1,2

1 2 3 4 5 6

Амиотрофия Шарко-Мари-Тута 7 ю 11,7 16,7 42,6±5,7

Амиотрофия Кеннеди 2 - 3,3 - 58,0±0,2

Амиотрофия Кугельберга-Веландер 2 - 3,3 - 51,5±0,2

Всего 36 24 60,0 40,0 41,1 ±0,84

В соответствии с принятым до настоящего времени разделением болезней нервно-мышечного аппарата на первично-мышечные (миодистрофии) и неврогенные (амиотрофии) варианты, все больные, в зависимости от поражения мышечной системы, были разделены на 2 группы «миодистрофии» и «амиоторофии» Общее число больных наследственными миодистрофиями составило 39 человек, из них 14 женщин и 25 мужчин (средний возраст 35,3 года) Амиотрофический процесс наследственной этиологии выявлен у 21 человека, 10 женщин и 11 мужчин (средний возраст 44,5 года)

Всем больным было проведено комплексное клиническое обследование, включавшее в себя неврологическое, психологическое, генеалогическое, биохимическое исследования Клинико-неврологическое обследование больных включало изучение жалоб, анамнеза жизни и анамнеза заболевания, исследовалась поверхностная и глубокая чувствительность, отмечались зоны гиперестезии, гипестезии, определялась степень выраженности сухожильных и периостальных рефлексов, оценивались вегетативно-сосудистые расстройства и т д, что было отражено в специальных картах обследования С целью объективизации тяжести состояния, выраженности двигательного дефицита и оценки динамики клинических показателей рассчитывался индекс двигательных нарушений (Лобзин В С с соавт, 1993) На основании оценки индекса двигательных нарушений были выделены три степени тяжести локомоторных нарушений легкая (I ст ), средней тяжести (II ст) и тяжелая (III ст) При биохимическом исследовании крови определялась активность ферментов лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и креатинфосфокиназы (КФК) сыворотки крови Психологическое исследование проводили с помощью

стандартных методов, включающих личностные опросники «Эффективность лечения» и SF36 Генеалогическое исследование осуществлялось посредством построения родословной пациента с нервно-мышечным заболеванием с целью выявления типа наследования 15 больным было выполнено иммуногенетическое обследование в Российском научно-исследовательском институте гематологии и трансфузиологии

Инструментальные методики были представлены магнитно-резонансной томографией, проведенной 20 (33,3%) больным и выполнявшейся на аппарате General Electric Signa Infinity, имеющем магнитную индукцию 1,5 Тесла, с использованием головной квадратурной катушки (мышцы глаза), 4-х элементной фазово-кадрирующей (TORSOPA) и полнотельной катушек (BODY) - для исследования мышц бедра и голени, поверхностной мягкой катушки GPFLEX (мышцы плеча) Стандартизированная программа исследования начиналась с получения локализационных изображений в трех ортогональных областях, после чего получали идентичные по локализации Т1, Т2 взвешенные изображения и Т2-ВИ с подавлением сигнала от жира Далее срезы закладывались в сагиттальной и фронтальной (корональной) плоскостях Выбор типа взвешенности сагиттальной и корональной плоскостей осуществлялся индивидуально

Электромиографическое и электронейромиографическое исследования проводилось у всех 60 больных (100%) с помощью электронейромиографа «Нейро-МВП» фирмы «Нейрософт» и выполнялось с компьютерной регистрацией и обработкой данных. Стандартная электромиография проводилась с использованием методов анализа электромиограмм в соответствие с классификацией ЮС Юсевич (1972), определением двигательных точек по схемам JI Р Рубина (1962), ЮС Юсевич (1972), БМ Гехт (1980) Исследовали симметричные группы мышц и оценивали следующие показатели потенциал действия нерва, а также мышечный потенциал - М-ответ, скорость проведения импульса по двигательным волокнам (СПИ эфф ),

скорость проведения импульса по чувствительным волокнам (СПИ афф), амплитуда М-ответа, латентный период М-ответа (дистальная латентность), длительность максимального М-ответа, амплитуда потенциала действия афферентных волокон периферических нервов

Совокупность данных обследования больных была систематизирована в «Карте обследования и лечения больного», включавшей 55 признаков с числом градаций от 2 до 12 Данная карта была основным документом банка данных, предназначенных для обработки на персональном компьютере Математическая обработка данных и анализ материала проводилась с помощью методов математической статистики Полученные результаты подвергались статистической обработке в среде пакетов программ Statistica 6 0 на персональном компьютере Intel®Celeron 1,7 GHz Многомерный статистический анализ результатов исследований проводился с помощью пакета Statgraphics Plus 5 1, которые включали расчет средней арифметической, среднеквадратического отклонения, стандартной ошибки средней арифметической, 5% и 95% доверительных интервалов Достоверность различий средних показателей оценивали с использованием дисперсионного анализа, по критерию Стьюдента Достоверность различий частот - по критерию Фишера Проводился статистический анализ взаимозависимости с вычислением коэффициента ранговой корреляции Спирмана, внутригрупповой корреляции Пирсона Критерием статистической достоверности получаемых выводов считалась общепринятая в медицине величина р<0,05 (Сепетлиев Д 1968, Гублер Е В 1978, 1990, Гланц С , 1998)

Для обработки результатов диссертации применялся разработанный Г И Разореновым и ГА Поддубским (1985) метод статусметрии, основанный на распознавании образов и математической теории эксперимента и использующий следующий комплекс математических методов, предназначенных для комплексной количественной оценки, диагностики, прогнозирования и анализа состояний сложных объектов методы отбора и

ранжирования наиболее информативных показателей, построения шкал обобщенных показателей, метод дискриминантного анализа для построения моделей альтернативных состояний сложных объектов, методы математической теории эксперимента

Для проведения анализа по этому методу была создана компьютерная база данных ANBANK, включающая 20 записей и 30 полей Результаты исследования

Субъективные жалобы больных наследственными миодистрофиями и амиотрофиями сводились к указаниям на снижение мышечной силы, утомляемость при физической нагрузке, изменение походки, ограничение объема активных движений в конечностях

При этом анализ степени двигательных нарушений позволил установить, что состояние локомоторных функций у 23 (38,3%) больных соответствовало легкой степени, у 28 (46,7%) - умеренной, а у 9 (15,0%) - тяжелой степени тяжести

Магнитно-резонансная томография мышц была осуществлена у 20 (33,3%) пациентов, из них у 14 мужчин и 6 женщин, в возрасте от 16 до 59 лет (средний возраст 33,4 лет) У 14 больных группы поражение нервно-мышечного аппарата относилось к первично-мышечному, а у 6 пациентов - к неврогенному типу При этом в исследуемой группе больных преобладали пациенты в стадии развернутых клинических проявления заболевания (45%)

Выбор групп мышц для' проведения исследования был обусловлен их клинической слабостью Проводили MP-томографическое исследование следующих мышечных групп mm Orbicularis oculi, mm Brachn, mm Antebracha, mm Gluteus max et mm Femoris, mm Cruris

Сопоставление результатов MP-томографического исследования мышц проводилось с данными неврологического, биохимического и электрофизиологического исследований, при этом установлено клинические проявления патологического процесса соответствовали характерным

изменениям мышц на МР-томограммах в 100% случаев, нарушение электровозбудимости мышц определено в 80% случаев, а результаты биохимического исследования соответствовали клиническим проявлениям в 65% случаев

В результате статистического исследования полученных данных было установлено, что среди количественных показателей выраженных корреляционных связей не обнаружено Наиболее заметной является обратная связь только двух показателей Х3 - возраст и Х5 - мышечная сила, т е чем возраст пациента был меньше, тем мышечная сила была больше Поскольку наиболее представительным при непараметрическом исследовании является блок бинарных связей, для него рассчитывали коэффициенты сопряженности показателей состояния больных наследственными миопатиями с оценкой уровней связи между показателями по всей совокупности обследованных пациентов Аналогичные расчеты, сделанные для групп «мнодистрофии» и «амиотрофии» показали, что в группе больных амиотрофиями абсолютная величина коэффициента корреляции между показателями Х3 (возраст) и Х5 (мышечная сила), увеличилась, относительно общей совокупности больных миопатиями, до г= -0,76 при р<=0,05, т е в группе больных с амиотрофиями мышечная сила еще более зависела от возраста пациента При этом в группе пациентов с миодистрофиями абсолютная величина коэффициента корреляции между Хз и Х5 уменьшилась, до г= -0 38, т е уровень связи между возрастом и мышечной силой в группе пациентов с миодистрофиями существенно снизился по сравнению с группой больных с амиотрофическим процессом (г= -0,76 при р<=0 05)

Оказалось, что между этими тремя группами (третья группа - вся генеральная совокупность, 20 больных) имеется не только определенное сходство по связям между показателями состояния, но также и существенные различия Особенно это было заметно при анализе межгрупповых различий в зависимости от диагноза Так во всех группах сильно выраженными связями

вылетались показатели Хп, Хи и Х19, характеризующие Т1-ВИ, Т2-ВИ и Т2-ВИ Fat Sat, STIR, что свидетельствует о высокой информативности этих показателей, при этом особый интерес представляют установленные различия между группами «миодистрофии» и «амиотрофии» в первой группе обнаружена связь между возрастом пациентов и MP-признаками отека и воспаления в исследуемых мышцах, а также с наличием MP-признаков атрофии и жировой дегенерации мышц у пациентов более старшего возраста Показатель «мышечная сила» оказался связанным с показателями Т1-ВИ, Т2-ВИ, Т2-ВИ Fat Sat, STIR-изоинтенсивный, наличием признаков атрофии, а также с показателем распределения мышц, не вовлеченных в патологический процесс При анализе данных, полученных во второй группе (амиотрофии) оказалось, что показатель уровня КФК сыворотки крови связан с Т2-ВИ Fat Sat, STIR-гипоинтенсивный, а также с показателем «интактная медиальная группа мышц бедра» - в случае нормальных значений КФК, медиальная группа мышц бедра оказывалась не вовлеченной в патологический процесс Передняя группа исследуемых мышц, при амиотрофическом процессе, напротив, во всех случаях имела признаки дегенеративных изменений Соотношение значений средних некоторых показателей по группам представлено на рисунках 1 и 2

Йо»раст число Ммшечнаа КФК иорыа 10- ЛДГ норм« 1ет спи. баллы 130 240460

Ж кроем Агрофн! Л

/ аегеисршн! %

Рисунок 1 Сравнение средних значений показателей первой (миодистрофии) и второй (амиотрофии) ipynu

Рисунок 2 Сравнение средних значении показателей изменения интенсивности МР-сигнача больних первой (миодистрофии) и второй (амиотрофии) групп

В ходе проведенного анализа установлено, что в общей совокупности больных как для миодистрофического, так и для амиотрофического процессов типичными МР-призНаками патологического изменения мышц являлись картины отека, воспаления, атрофии и жировой дегенерации

При этом у больных с начальными проявлениями миодистрофического процесса характерными являлись МР-томографические признаки отека и воспаления в медиальных, латеральных и дорсальных исследуемых мышечных группах, а ранними МР-признаками амиотрофического процесса - картина мышечной атрофии и жировой дегенерации в передних, латеральных и дорсальных группах мышц

Полученные результаты позволили создать схему оптимального диагностического обследования больного наследственной миопатией, стартовым условием для проведения которого являются результаты неврологического обследования Предлагаемая последовательность диагностических мероприятий позволяет осуществить поэтапный подход к определению характера и стадии заболевания после проведенного клинико-неврологического осмотра, при наличии соответствующих показаний к проведению магнитно-резонансной томографии, осуществляется МР-

томография мышц в Т1 и Т2, Т2 Fat Sat, STIR взвешенных изображениях При наличии хотя бы одного из перечисленных MP-признаков изменений мышечной ткани отека и воспаления, атрофии, жировой дегенерации -больному дополнительно проводится биохимическое, электрофизиологическое, морфологическое и молекулярно-генетическое исследования (рис 3)

Рисунок 3 Схема оптимального диагностического подхода при наследственной миопатии

Медикаментозная терапия была проведена 60 (100%) пациентам Степень восстановления локомоторных функций больных наследственными миопатиями изучалась в ходе клинического исследования эффективности применения антигипоксанта-антиоксиданта мексидол, фармакологическое действие которого направлено на нормализацию окислительно-восстановительных процессов скелетных мышц

С учетом того, что наследственные миопатии - группа заболеваний, объединенных наличием и развитием в скелетной мускулатуре атрофии, клиническим проявлением которых являются различной степени выраженности нарушения локомоторных функций, на данном этапе исследования не применялось разделение больных по типам патологического процесса в

мышцах, а принципиальное значение в распределении исследуемых пациентов имела степень тяжести их двигательных нарушений

Таким образом, генеральная совокупность больных - 60 человек, была разделена на основную (получающие мексидол) и контрольную (не получающие мексидол) группы при распределении больных по группам учитывались возраст и соотношение по степеням тяжести двигательных нарушений

Основная группа составила 45 пациентов в возрасте 16 до 55 лет (40,1±5,2 лет) Исходный уровень двигательных нарушений расценивался как легкий у 17 больных, среднетяжелый - у 23 и тяжелый - у 5 пациентов Группа сравнения включала 15 больных наследственными формами миопатий в возрасте от 19 до 59 лет (средний возраст 39,0±2,4 года) 6 больных с легкой, 5 - среднетяжелой и 4 - тяжелой степенью нарушения локомоторных функций Пациенты контрольной группы получали традиционное лечение Пациентам основной группы в дополнение к такому лечению назначался препарат мексидол по разработанной нами схеме в течение 10 дней больные получали утром по 4,0 мл 5% раствора в 250,0 мл физиологического раствора внутривенно, капельно и 2,0 мл вечером, внутримышечно Затем больные амбулаторно, на протяжении 12 недель, принимали таблетированную форму мексидола Суточная дозировка препарата составляла 375 мг, разделенных на 3 приема

Клиническая оценка эффективности применения препарата мексидол осуществлялась на основании изучения изменений динамики двигательных нарушений и уровня ферментемии в основной и контрольной группах Проводилась оценка электрофизиологических показателей, оценивалась переносимость мексидола у больных наследственными миопатиями Учитывались оценка больными своего состояния и качества жизни Исследование начиналось с оценки исходного статуса больного Дальнейшая

клиническая оценка проводилась в конце курса терапии, через 6 месяцев и через год после начала лечения

При сопоставительном анализе суммарного двигательного дефицита к концу курса применения препарата в зависимости от степени тяжести исходных миопатических проявлений, были выявлены следующие особенности препарат оказался наиболее эффективным у больных с легкой и средней степенью тяжести двигательными нарушениями У больных с тяжелым течением заболевания отмечалась тенденция к стабилизации патологического процесса (табл 2)

Таблица 2

Динамика двигательного дефицита у больных основной и контрольной групп

\ Этап Хисследо-\ вания Группа \ больных\ Исходный Через 6 мес Через 12 мес

иди (п) ИМ, баллы иди (п) ИМ, баллы иди (п) ИМ, баллы

I II III I II III I II III

Основная 17 23 5 114±21 27 13 5 146±15 23 27 5 143±32

Контроль 6 5 4 126±21 5 6 4 137±16 5 4 6 134±24

Примечание ИДИ - индекс двигательных нарушений, ИМ - индекс Мотрисайти

По данным биохимического, электрофизиологического и психологического исследований, у больных с легкими и умеренными локомоторными нарушениями на фоне лечения мексидолом наблюдалась статистически достоверная положительная динамика по сравнению с контрольной группой Результаты измерения уровня активности ферментов КФК и ЛДГ в

сыворотке крови больных наследственными миодистрофиями и амиотрофиями показали, что исходный уровень ферментемии был выше при миодистрофическом процессе (КФК - 489,8±137,5, 372,3±149,9 и ЛДГ -729,7± 139,9, 400,5±37,0 соответственно) Однако из-за больших ошибок средних эти различия по критерию Стьюдента оказались статистически недостоверны и далее изменения рассматривались в общей совокупности больных основной и контрольной групп

При этом относительно быстрая редукция ферментемии происходила у больных основной группы, получавших лечение с применением препарата мексидол В контрольной группе снижение ферментемии было менее значимо В конце контрольного срока исследования (через 12 месяцев) вновь отмечалось повышение активности уровня КФК и ЛДГ в сыворотке крови обследуемых обеих групп (рис 4)

♦ Основная группа, ЛДГ

■О— Контрольная группа, ЛДГ А Основная группа,

КФК )( Контрольная группа, КФК

Исходный уровень

3 мес

6 мес

12 мес

Рисунок 4 Динамика показателей ферментемии у больных основной и контрольной групп

При электрофизиологическом исследовании наиболее значимые изменения после терапии мексидолом наблюдались в группе больных с денервационными амиотрофиями При этом улучшение проведения нервного импульса наблюдалось в нервных стволах как верхних, так и нижних конечностей

Оценка «Эффективность лечения» проводилась пациентами по 4-ступенчатой шкале «хорошо», «удовлетворительно», «отсутствие эффекта», «ухудшение» При анализе динамики показателей установлено, что к концу третьего месяца возросло число больных с положительной оценкой самочувствия, которая продолжала увеличиваться и после окончания приема препарата в течение 6 месяцев К концу проводимого наблюдения данные опроса приближались к исходным Оценка качества жизни больными до и после курса терапии с применением препарата мексидол совпадали с объективными данными, полученными при тестировании локомоторных функций и электрофизиологическом исследовании мышц

ВЫВОДЫ

1 При наличии клинической симптоматики нервно-мышечного заболевания оптимальным методом исследования является магнитно-резонансная томография мышц, которая во всех случаях коррелирует с клинической картиной заболевания и превосходит по чувствительности стандартные биохимический и электрофизиологический методы диагностики

2 Применение комплекса клинико-лучевого исследований позволяет провести раннюю диагностику прогрессирующих мышечных дистрофий и наследственных амиотрофий

3 Критерием ранней стадии миодистрофического процесса являются изо- или слабый гипоинтенсивный сигнал от мышц на Т1-ВИ, гиперинтенсивный сигнал на Т2 ВИ и Т2 с подавлением сигнала от жировой ткани взвешенных изображениях, при этом в патологический процесс не вовлекаются передние группы мышц плеча, бедра и голени

4 Критерием начальных проявлений амиотрофического процесса является гиперинтенсивный сигнал от мышц на Т1-ВИ, Т2-ВИ и гипоинтенсивный сигнал на Т2-ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани При этом в патологический процесс не вовлекается медиальная группа мышц бедра

5 Поздним стадиям наследственных миопатий (миодистрофий и амиотрофий) соответствует совокупное наличие MP-признаков отека, воспаления, атрофии и жирового перерождения мышечной ткани и поражение всех групп исследуемых мышц

6 Разработанная методика применения препарата мексидол повышает эффективность терапии наследственных миопатий, приводит к улучшению клинико-неврологических Показателей и качества жизни пациентов

7 Антигипоксант-антиоксидант мексидол оказывает положительное влияние на восстановление сократительной функции мышц у больных наследственными миодистрофиями и амиотрофиями

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При наличии показаний, MP-томография мышц осуществляется в стандартных Tl, Т2 и Т2 Fat Sat, STIR взвешенных изображениях Предпочтительным является проведение MP-томографического исследования клинически слабых групп мыйщ

2 Метод MP-томографии позволяет идентифицировать мышцу-мишень для выбора локализации взятия биоптата Целесообразно выполнять МРТ-исследование мышц до проведения биопсии, поскольку изменения, происходящие в мягких тканях после процедуры взятия биоптата, затрудняют корректную оценку мышечного компонента методом МР-томографии

3 У больных с различной степенью выраженности клиническими проявлениями патологии со стороны нервно-мышечной системы, необходимым является раннее назначение антигипоксанта-антиоксиданта мексидол, под

действием которого улучшается сократительная функция мышц и обеспечивается реализация адаптационных возможностей организма в целом

4 Для достижения стойкого положительного эффекта при лечении препаратом мексидол требуются длительные курсы лечения (4-6 месяцев) один раз в год, или повторные курсы лечения в течение года, 2 курса длительностью по 3 месяца каждый

5 В качестве контроля эффективности лечебных мероприятий у больных наследственными миодистрофиями и амиоторофиями может быть рекомендовано применение шкал мышечного тестирования и электрофизиологическое обследование

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Зуев А А Применение мексидола в лечении больных наследственными нервно-мышечными заболеваниями / А А Зуев, Н М Жулев, В Г Пустозеров, Л А Сайкова // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины - 2006 — Прил 1 -С 22-27

2 Зуев А А Опыт применения препарата мексидол при болезнях нервной системы и мышц / А А Зуев, В Г Пустозеров, Л А Сайкова // Материалы XIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство» - М , 2006 - С 702

3 Зуев А А Молекулярно-генетические аспекты и вопросы терапии митохондриальных миопатий / А А Зуев, Л А Сайкова, В Г Пустозеров // Материалы IX Всероссийского съезда неврологов - Ярославль, 2006 - С 92

4 Зуев А А Возможности клинико-лучевой диагностики наследственных миопатий / А А Зуев, Н М Жулев, Т Н Трофимова, В Г Пустозеров, Л А Сайкова // Функциональная диагностика - М, 2007 - №4 (14) - С 64 - 73

Подписано в печать 25.04.07 г. Тормат 60^84 1/16.

Объем 1.0 п. л. Тираж 100 экз. Заказ 90.

Типограсрия "СПоМАПО" 191015,СПб.,ул.Кирочмая д.41