Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Клинико-лучевая диагностика дегенеративно-дистрофических изменений поясничного отдела позвоночника

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК МЕДИЦИНСКИЙ РАДИОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР

ВИТЬКО Николай Константинович

КЛИНИКО-ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА.

14.00.19 - Лучевая диагностика, лучевая терапия.

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

къ—О/г

На правах рукописи

Обнинск - 1997.

Работа выполнена в Центральном военном научно-исследовательском авиационном госпитале Министерства обороны Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор - Р.И. Габуния доктор медицинских наук, профессор - П.М. Котляров

Ведущая организация - Российская медицинская академия последипломного образования МЗ Российской Федерации.

на заседании диссертационного совета Д 001.11.01 в Медицинском радиологическом научном центре Российской академии медицинских наук (249020, Калужская область, г. Обнинск, ул. Королева, 4).

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Медицинского радиологического научного центра РАМН.

А. Ю. Васильев

Защита диссертации состоится

Автореферат разослан

1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

В.А.Куликов

I.. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. Значительно возросшее число больных с заболеваниями позвоночника оказалось социальной проблемой большинства экономически развитых стран мира. Дегенеративно-дистрофические изменения - наиболее часто встречающееся поражение позвоночника (В.П.Веселовский, 1993, П.Л.Жарков, 1994, К.Левит, Й.Зах-се, В.Янда, 1993, X.Петерссон, 1ЭЭ5).

Большое значение в распознавании заболеваний позвоночника имеют лучевые методы диагностики, среди которых значительную роль продолжает играть рентгенологический, включая обзорную и функциональную рентгенографию, послойную томографию, эпидуро- и миелогра-фию (Г.А.Акимов и др.. 1989, И.П.Антонов и др., 1989, S. J.'Schipper et al., 1987).

Несмотря на бурное развитие КТ и МРТ в изучении спинальной патологии, диагностика ранних дегенеративных изменений поясничного отдела позвоночника остается еще недостаточно разработанной (В.С.Бокарев, А.В.Савченко, 1989). Протрузия, как деформация диска без разрыва фиброзного кольца, большинством авторов относится к начальным дегенеративным изменениям позвоночника. Роль протрузий в патогенезе радикулопатий ставится под сомнение (Н.В.Мартынова 1991). Причиной этому служит механистическое рентгено-анатомичес-кое сопоставление неврологической картины заболевания и сторонкос-ти выпячивания диска. Не учитываются топографо-анатомические особенности расположения спинальных корешков.

Цель исследования: Совершенствование клинико-лучевой диагностики дегенеративно-дистрофических изменений поясничного отдела позвоночника.

Задачи исследования:

1. Проанализировать основные этапы клинико-лучевого исследования и патофункциональные изменения при дегенеративно-дистрофических изменениях поясничного отдела позвоночника.

2. Разработать показания и последовательность клинико-лучево-го обследования больных с ранними (начальными) проявлениями дегенеративных процессов, пересмотрев эффективность традиционной схемы обследования. Уточнить роль и место компьютерной и магнитно-резонансной томографии в диагностическом алгоритме.

3. Разработать компьютерную и магнитно-резонансную томографическую семиотику ранних дегенеративных изменений позвоночника.

4. Изучить роль протрузий межпозвонковых дисков в этиопатоге-незе синдрома радикулопатии.

5. Показать значение комплексного лучевого обследования для неврологии, рентгенологии и медико-социальной реабилитации.

Положения, выносимые на защиту:

1. Уточнение компьютерно-томографической и магнитно-резонансной семиотики дегенеративно-дистрофического поражения поясничного отдела позвоночника.

2. Обоснование повышения точности лучевой диагностики протрузий и грыж межпозвонковых дисков путем более широкого использования компьютерной и магнитно-резонансной томографии.

3. Усовершенствованный алгоритм лучевой диагностики дегенеративного поражения поясничного отдела позвоночника.

Научная новизна исследования. Работа является первым обобщающим трудом, посвященным целенаправленному изучению возможностей рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии в диагностике начальных дегенеративных изменений поясничного отдела позвоночника. На основании полученного материала детализирована

компьютерно-томографическая и магнитно-резонансная семиотика различных видов протрузий межпозвонковых дисков. Установлено, что компьютерная томография имеет высокую диагностическую значимость в выявлении дегенеративных изменений, возможных факторов компрессии спинномозговых корешков. Она превосходит магнитно-резонансную томографию в оценке костных изменений, в том числе явлений артроза межпозвонковых суставов, а также обызвествлений фиброзного кольца диска и желтых связок. Однако компьютерная томография уступает последней по контрастности и четкости визуализации мягких тканей позвоночных сегментов. Доказана клиническая значимость протрузий дисков не только в возникновении вергебрального синдрома, но и в патогенезе псевдорадикулярного и радикулярного синдромов. Предложено новое объяснение возможных механизмов компрессии спинальных корешков в соответствии, с их топографо-анатомическим расположением.

Практическая ценность работы. Результаты исследований показали высокую информативность рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансно томографии в выявлении ранних дегенеративно-дистрофических изменений поясничного отдела позвоночника. Применение результатов работы на практике имеют значение при планировании алгоритма диагностики, лечения, реабилитации, а также для врачеб-но-трудовой экспертизы больных с неврологическими проявлениями дегенеративных изменений поясничного отдела позвоночника.

Внедрение результатов исследования. В настоящее время результаты работы используются: в Центральном военном научно-исследовательском авиационном госпитале, в 25 Центральной поликлинике ВВС, Городской больнице N 15 г. Москва, в Центральном военном клиническом госпитале им. П.В.Мандрыка, в Центральном институте эксперизы

трудоспособности и организации труда -инвалидов Министерства Социальной Защиты РФ.

Апробация работы. Основные результаты диссертационной работы были доложены: - на научной конференции "Современные методы диагностики и лечения. Современные методологические подходы к проведению ВЛЭ" (г.Москва, 1996); - на научной конференции "Многопрофильная клиническая больница: организация, диагностика, лечение, реабилитация" (г.Москва, 1995Г).

Диссертация апробирована на заседании Научно-методического совета 7 Центрального военного научно-исследовательского авиационного госпиталя 10 апреля 1997 года (протокол N 4).

Публикации. Результаты исследований, представленных в работе, изложены в 4 публикациях.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии. Диссертация содержит 173 машинописных страницы, 10 таблиц, 12 рисунков. Список литературы включает 191 наименований работ, из них 90 отечественных и 101 зарубежных авторов.

II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В основу работы положен анализ материалов обследования 216 больных с различной степенью поражения биокинематической системы позвоночник-таз-нижняя конечность. Среди больных преобладали лица мужского пола - 183 (85,0%) человека. Две трети из них (65,5%) составили лица трудоспособного возраста - до 50 лет.

Контрольную группу составили 79 больных, у которых были обнаружены грыжи межпозвонковых дисков.

Всем пациентам (216 человек) проводилась обзорная спондилог-

рафия в двух проекциях и рентгеновская компьютерная томография, в 21,0% наблюдений (44 человека) выполнялась послойная томография, и у 14, 0% больных (30 человек) - магнитно-резонансная томография пораженных позвоночных сегментов.

Обзорная рентгенография и послойная томография пояснич-но-крестцового отдела позвоночника проводились по традиционным методикам.

Рентгеновская компьютерная томография выполнялась на аппарате Somatom AR. Т (Siemens) в положении пациента лежа на спине по средней линии. Исследование осуществлялось в аксиальной проекции. Для оценки костной структуры позвонков и их суставов использовали специализированную программу "sharp", для анализа межпозвонкового диска и мягких тканей - программу "smooth".

Магнитно-резонансное исследование проводилось на аппарате Gy-roslcan (Philips), Signa (General Electric) и Magnetom Open (Siemens) в положении больного на спине. "Срезы" толщиной 3-5 мм получали в двух ортогональных анатомических проекциях (сагиттальной и аксиальной) - в режиме контраста тканей Tt и Т2 взвешенных изображений. При анализе результатов магнитно-резонансной томографии в первую очередь оценивали мягко-тканные элементы: корешки и ганглии спинномозговых нервов, межпозвонковые диски, связочный аппарат, хрящевые элементы суставных поверхностей.

Анализ полученных данных лег в основу семиотики различных форм протрузий, выделенных в следующую классификацию: 1) Локальные: дорзальная, вентральная, латеральная, фораминальная; 2) Циркулярные: равномерная, неравномерная, в том числе циркулярно-дор-зальная и циркулярно-фораминальная.

III. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ. У 216 пациентов нами исследовано 337 позвоночных сегментов. В результате обнаружены различные формы дегенеративных изменений ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ДИСКОВ.

Таблица N 1.

1 1 1 1 I Формы грыж и протрузий | 1 1 1 Количество деформированных | дисков |

1 1 1 1 1 . . 1 1 абсолютное | % 1

1— -------1- | ПРОТРУЗИИ: | -1— 219 | 100,0 I

1 а) локальные, в том числе: | 32 I 14,5 |

1 - дорзальные; I 14 | 6,5 I

I - латеральные; I 6 I 3,0 |

| - вентральные; | 3 I 1,0 |

! - фораминальные; | 9 1 4,0 |

| б) циркулярные, в том числе: | 187 | 85,5 |

1 - равномерные; | 110 | 50,0 |

I - циркулярно-дорзальные; | 52 1 24,0 I

1 - циркулярно-фораминальные. | 1 1 25 I ] 11,5 |

1 1 1 ДОРЗАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ: I 1 79 | 100,0 |

I - медиальная; | 18 | 23,0 |

1 - медиальная с латерализацией;1 34 | 43.0 !

1 - латеральная; 1 15 I 19,0 |

1 - фораминальная. I | 1 12 I 1 15,0 | 1

межпозвонковых дисков, соотношение которых отражено в таблице N 1.

Локальные протрузии являлись следствием неравномерности дегенеративных процессов в межпозвонковых дисках. Дорзальная их сто-ронность к тому же была обусловлена анатомическими предпосылками. Биокинематические процессы в позвоночнике при выполнении свойственных для него функций опоры и движения являлись инициирующим фактором дорзальной деформации дисков.

Возникновение диско-радикулярного конфликта у 14 больных с дорзальными протрузиями происходило по механизму натяжения. Сто-ронность неврологической симптоматики определялось отклонением вершины протрузии в ту или иную сторону от сагиттальной плоскости.

Сужение спинномозгового канала в передне-заднем направлении вследствие спондилолистеза, псевдоспондилолистеза (у трех больных), гипертрофии задней продольной связки и внутренних отделов желтых связок (у 7 больных) способствовало натяжению спинальных корешков Нажотта. Сочетание всех отягащающих факторов имело место у 4 пациентов и сопровождалось "отраженной" неврологической симптоматикой.

При анализе рентгенограмм у 10 пациентов была выявлена сглаженность поясничного лордоза и у двух - гиперлордоз. Сколиоз I степени был обнаружен у трех человек, сколиоз II степени - у одного и III степени - у одного. У всех 14 обследуемых определялись явления остеохондроза: субхондральный остеосклероз замыкательных пластин, краевые костные разрастания тел позвонков. Принципиально важньм был косвенный признак дорзального смещения межпозвонкового диска - неравномерное снижение высоты межпозвонкового диска, больше кзади, который был выявлен у 8 пациентов. У И обследуемых определялся субхондральный остеосклероз суставных поверхностей дуго-

отростчатых сочленений и у одного краевые остеофиты. Клинически значим у трех пациентов был признак взаимного смещения тел позвонков в сагиттальной плоскости. Однако обзорная спондилография пояс-нично-крестцовой области не позволяла достоверно подтвердить наличие дорзальной формы протрузии.

При рентгеновской компьютерной томографии у 14 больных выявлено наличие дорзальной деформации диска. Протрузии до 5 миллиметров определялись у 4 больных, до 7 миллиметров - у 4 и более 7 миллиметров у - 6 обследуемых. Плотность протрузий равнялась 60-95 НЧ, что соответствовало плотности фиброзного кольца диска.

У двух пациентов выявлялся "вакуум-феномен" межпозвонкового диска, который был представлен гиподенсивной зоной, локализующейся в центральных отделах диска. Отмечалось, что его локализация чаще соответствовала направлению деформации диска. Так, при дорзальной форме протрузии "вакуум-феномен" определялся дорзально.

Магнитно-резонансная томография выполнялась семи больным с дорзальными протрузиями. По топограмме можно было судить о величине деформации. Отмечалось, что во всех 7 наблюдениях задняя продольная связка при любой степени протрузии была сохранна. Предпочтительным было Т1-взвешенное изображение, где в дегенеративно измененных дисках имело место снижение МР-еигнала. В Т2-взвешенном изображении выявлялись внутриядерные щели, свидетельствующие о дистрофических процессах в пульпозном ядре.

В аксиальной проекции на ^ -взвешенных изображениях выявлялся непосредственный диско-радикулярный контакт у всех 7 больных и гипертрофия желтой связки, на Т2 - дегенеративные изменения в диске (дефицит МР-сигнала, смещение пульпозного ядра в дорзальную сторону) . В то же время магнитно-резонансная томография не позволяла

- и -

выявить очаги обызвествления межпозвонковых дисков и связочного аппарата.

Патогенез развития неврологических осложнений фораминальных протрузии у 9 больных заключался в механизме туннельной моноради-кулопатии и был многофакторным. При этом фораминальная протрузия только создавала условия для компрессии, суживая межпозвонковое отверстие до 5 мм в диаметре. Непосредственными причинами компрессии корешка Нажотта являлись гиперплазия головки верхнего суставного отростка нижележащего позвонка и гипертрофия бокового отдела желтой связки. Это отличало роль фораминальной протрузии от дор-зальной и определяло клинику, течение и лечение заболевания.

При изучении рентгенограмм в первую очередь обращалось внимание на признаки остеохондроза, деформирующего артроза, которые встречались у всех 9 пациентов. Определялись субхондралышй остеосклероз замыкательных пластин и суставных поверхностей дугоот-ростчатых сочленений. У двух обследуемых имели место краевые остеофиты тел позвонков. У всех больных отмечалась сглаженность поясничного лордоза, у двух - сколиоз I степени, а у одного - сколиоз II степени.

На аксиальных изображениях, полученных при рентгеновской компьютерной томографии, визуализировалась локальная деформация диска в сторону межпозвонкового отверстия, суживающая его частично или полностью. Плотность деформации межпозвонкового диска равнялась 60-75 ни. Протрузии до трех миллиметров встречались у пяти, до пяти миллиметров у одного и свыше пяти миллиметров у трех пациентов. Однако большую информацию несло измерение боковых каналов в дистальных отделах:

У двух больных выявлялся "вакуум-феномен" межпозвонкового

диска, смещенный от центра, как правило, в сторону деформации диска или в дорзальном направлении.

Нами выделены три рентгено-морфологические степени артроза дугоотростчатых сочленений.

I. Синдром суставных поверхностей. Включает в себя субхонд-ральный остеосклероз суставных отростков, сужение или незначительное неравномерное расширение внутрисуставной щели. Первая степень артроза выявлялась в 93 изученных при компьютерной томографии позвоночных сегментах.

II. Синдром гиперплазии суставных отростков. Проявляется в расширении внутрисуставной щели с потерей конгруэнтности суставных поверхностей, а также увеличении размеров головок суставных отростков с образованием экзостозов. Вторая степень артроза наблюдалась в 188 изученных позвоночных сегментах. Выявленные изменения обусловлены перераспределением статической и динамической нагрузки на дугоотростчатые сочленения. Разрастание костной ткани и перестройка костной структуры являлись компенсаторными процессами.

III. Синдром морфологической декомпенсации. Нами в 23 позвоночных сегментах выявлены внутрисуставной "вакуум-феномен" и в 56 - кистообразная перестройка костной ткани головок суставных отростков. Внутрисуставной "вакуум-феномен" был представлен в виде зон снижения плотности до -10-20 ни в полости сустава. Кистовидная перестройка определялась как гиподенсивные, округлые очаги, размером 2-5 мм, локализующиеся в суставных отростках. Кроме того в 14 исследованных позвоночных сегментах визуализировались выраженная неконгруэнтность суставных поверхностей с элементами органического подвывиха и значительного увеличения внутрисуставной щели.

Выявленные патологические изменения расценивались морфологи-

ческой декомпенсацией, поскольку указанное строение костной ткани и межпозвонковых суставов не позволяет полноценно выполнять функции опоры и движения.

Магнитно-резонансная томография, проведенная больным с фора-минальными протрузиями, была достаточно информативна в изучении основных факторов патогенеза. По топограмме в Тг-взвешенном изображении можно было судить лишь о выраженности остеохондроза (снижение МР-сигнала, грыжи Шморля, дегенеративные изменения дисков в виде внутриядерных щелей). При изучении парасагитталькых "срезов" в Т, -взвешенном изображении на уровне межпозвонковых отверстий определялись поперечные сечения спинальных корешков и их взаимодействие с протрузиями, желтыми связками и суставными отростками. В аксиальной проекции в Тг-взвешенном изображении отчетливо визуализировались фораминальная деформация диска, смещение пульпозного ядра в сторону межпозвонкового отверстия. В ?! -взвешенном изображении определялось взаимоотношение спинальных корешков и увеличенных в размерах головок нижних суставных отростков, гипертрофированных в латеральных сегментах желтых связок. Однако, магнитно-резонансная томография не позволяла визуализировать внутрикостные изменения, выявить очаги обызвествления межпозвонковых дисков и связочного аппарата.

Наиболее частой находкой лучевого обследования являлись равномерные циркулярные протрузии, обнаруженные в 110 наблюдениях. Под этим определением понимались циркулярные деформации диска, величина которой во всех частях была одинаковой (разница составляла не более одного миллиметра).

Образование равномерных циркулярных протрузий мы относили к саногенетическому механизму приспособления позвоночника к функции

опоры. Они играли весьма важную роль в возникновении неврологической симптоматики. Вертебро-радикулярный конфликт с корешками одноименного уровня происходил по механизму туннельной монорадикулопа-тии, а диско-радикулярный конфликт со спинальными корешками нижележащего уровня по механизму натяжения.

Данные, полученные при спондилографии у 110 больных позволили лишь косвенно судить о наличии равномерной циркулярной протрузии, что проявлялось равномерным снижением высоты дисков, выявленное у 43 больных. Однако между степенью уменьшения расстояния между телами соседних позвонков и величиной деформации диска статистически достоверная связь отсутствовала. У 94 пациентов имела место сглаженность поясничного лордоза, и только у 5 - гиперлордоз. Сколиоз I степени был подтвержден у 18 больных, II степени - у 13 пациентов и III - у двух обследуемых. У всех 110 больных обнаружен суб-хондральный остеосклероз замыкательных пластин, а у 36 пациентов краевые экзофиты тел позвонков. Обызвествление передней продольной связки встречалось у более пожилых пациентов и было выявлено в 12 наблюдениях. Картину заболевания 16 человек отягащали рентгеновские признаки спондилолистеза и псевдоспондилолистеза: взаимное смещение тел позвонков в сагиттальной плоскости и незаращение дуг позвонков в первом случае. В 7 наблюдениях определялись признаки сакрализации или люмбализации.

На KT-изображениях, полученных в аксиальной плоскости у 110 больных визуализировалась циркулярная деформация диска одинаково выступающего во все стороны. У 76 больного (69,0%) она достигала трех миллиметров, у 20 пациентов (18,0%) - 5 миллиметров и у трех (14,0%) превышала 5 миллиметров. Максимальная величина равномерной циркулярной протрузии составляла 11 миллиметров. Плотность выяв-

ленной деформации диска находилась в пределах от 75 до 105 ни.

В 48 наблюдениях определялся непосредственный контакт диска с корешками нижележащего сегмента. У этих пациентов при компьютерной томографии обнаруживалось полное или частичное сужение латерального кармана у всех 110 обследуемых. Существенное значение имели все ранее перечисленные морфологические изменения: гипертрофия желтой связки, выявленная у 47 пациентов, гиперплазия нижних суставных отростков - у 39 больных и краевые разрастания тел позвонков в дорзальных или фораминальных отделах - у 15 человек.

Магнитно-резонансная томография проводилась семи больным с равномерными циркулярными протрузиями. В сагиттальной и парасагит-тальной проекциях определялось уменьшение высоты межпозвонковых дисков. В Tt- и Т2-взвешенных изображениях снижение МР-сигнала от дегенеративно измененных дисков и замыкательных пластин тел поясничных позвонков, горизонтальная циркулярная деформация межпозвонковых дисков у всех больных. При в -взвешенном изображении визуализировались сохранные передние и задние продольные связки. У 5 обследуемых имело место снижение МР-сигнала от суставных поверхностей дугоотростчатых сочленений. В Т2-взвешенных изображениях у одного пациента визуализировались внутриядерные щели. На аксиальных срезах обнаруживалась равномерная циркулярная деформация диска. с четкими ровными краями, интенсивностью равной интенсивности наружных волокон фиброзного кольца. У трех пациентов в Tj-взвешенном изображении очевидно определялся контакт дорзальной части протрузии с корешками нижележащего сегмента.

Нами изучено 52 "циркулярно-дорзальных протрузий" протрузий.

Наиболее часто у таких больных встречался псевдорадикулярный синдром (31 наблюдение), реже корешковый (16 случаев) и всегда

вертебральный.

Расстройство чувствительности по сегментарному типу при дор-зально-циркулярной протрузии встречался в 1.5 раза чаще (26 пациентов), чем при равномерной деформации диска.

Значимость спондилографии, раскрытая для больных с равномерным циркулярным выпячиванием дисков, была тождественной для всех циркулярных протрузий. Единственным исключением в данном случае, пожалуй, можно назвать неравномерное уменьшение расстояния между телами позвонков, которое встречалось в 72% наблюдений (37 человек) . У 42 обследуемых диагностировалась сглаженность поясничного лордоза и только у одного гиперлордоз.

Основная роль в диагностике циркулярно-дорзальных протрузий принадлежала рентгеновской компьютерной томографии. У всех пациентов визуализировалась деформация межпозвонкового диска во всех направлениях с преобладанием в дорзальном сегменте. Выявленный у 6 человек "вакуум-феномен" располагался в-центре диска или несколько дорзальнее. У- 26 пациентов величина протрузии не превышала 6 мм, у 16-9 мм, а у 10 превышала 9 мм. Следует также отметить, что максимальная величина дорзального компонента составляла 12 мм. Денси-тометрические показатели протрузии составляли 73-109 ни, при этом дорзальный ее отдел практически не отличался по плотности от остальной части протрузии и плотности фиброзного кольца. В 39 наблюдениях визуализировался непосредственный контакт протрузии со спи-нальным корешком нижележащего уровня. У 28 человек имело место сужение межпозвонковых отверстий, а в остальных 24 наблюдениях прот-рузия достигала дугоотростчатые сочленения. Кроме того, определялась гипертрофия желтой связки у 28 пациентов, гиперплазия верхних суставных отростков - у 23 больных.

Магнитно-резонансная томография проводилась 6 больным с цир-кулярно-дорзальными протрузиями. В сагиттальной и парасагиттальной проекциях у трех больных определялось уменьшение высоты межпозвонковых дисков. На Т^ - и Т2-взвешенных изображениях отмечалось снижение МР-сигнала от дегенеративно измененных дисков и замыкатель-ных пластин тел поясничных позвонков, горизонтальная циркулярная деформация межпозвонковых дисков у всех 6 больных. У всех больных доказана целостность передней и задней продольных связок. У всех 6 пациентов в Т4-взвешенном изображении визуализировался контакт дорзальной части протрузии с корешками нижележащего сегмента.

В 25 изученных нами циркулярно-форамииальных протрузиях наибольшими по величине были отделы протрузий, прилежащие к межпозвонковым отверстиям.

Поскольку дорзальный сегмент межпозвонкового диска был меньше фораминального и не превышал 3-5 миллиметров, то у 19 пациентов поражались спинномозговые корешки одноименного позвоночно-двига-тельного сегмента.

Клинически циркулярно-фораминальные протрузии проявляли себя подобно фораминальным.

Роль обзорной спондилографии ограничивалась констатацией факта остеохондроза и спондилоартроза. Уменьшение расстояния между телами позвонков встречалась у 9 человек. В 14 наблюдениях отмечался субхондральный остеосклероз суставных поверхностей дугоот-ростчатых сочленений, в 4 - экзофиты головок суставных отростков. У двух человек определялся антепсевдосподилолистез, у одного - переходный ЬУ1 позвонок.

При рентгеновской компьютерной томографии обнаруживалась неравномерная циркулярная деформация межпозвоккового диска. При этом

наибольшая ее величина отмечалась в фораминальном отделе. Плотность протрузии составляла от 67 до 112 ни. У двух пациентов определялся "вакуум-феномен" в центре дисков в виде зоны пониженной плотности. В 4 наблюдениях были диагностированы центральные грыжи Шморля в виде внедрения пульпозного ядра диска в губчатое вещество тела позвонка с нарушением целостности замыкательных пластин. Нередким явлением в этой группе было обызвествление фиброзного кольца, которое встречалось в 12 наблюдениях. У 4 больных обызвествление выявлялось преимущественно в фораминальных отделах. Среди других признаков наибольшую актуальность носили гомолатеральные гипертрофия бокового отдела желтой связки (11 пациентов) и головки верхнего суставного отростка нижележащего позвонка (у 7 больных).

Магнитно-резонансная томография проводилась четырем больным с циркулярно-дорзальными протрузиями. В сагиттальной и парасагит-тальной проекциях определялось уменьшение высоты межпозвонковых дисков. ВТ!- и Т2-взвешенных изображениях выявлено снижение МР-сигнала от дегенеративно измененных дисков и замыкательных пластин тел поясничных позвонков, горизонтальная циркулярная деформация межпозвонковых дисков. Наиболее информативными явились парасагиттальные "срезы", проходящие через межпозвонковые отверстия. Определялось положение спинальных корешков в межпозвонковых каналах, их размеры 4-5 мм в диаметре и компрессия желтой связкой и гиперплазированньм верхним суставным отростком нижележащего позвонка. На аксиальных срезах обнаруживалась циркулярно-фораминаль-ная деформация диска, с четкими ровными краями, интенсивностью равной интенсивности наружных волокон фиброзного кольца.

Ввиду неспецифичности неврологической картины лучевые методы исследования были принципиально значимы в формировании тактики ле~

чения больного. В частности наличие "немой" грыжи межпозвонкового диска не позволяло в полной мере использовать мануальную терапию, тракционное лечение. Еще более строгого подхода в лечении требовали манифестировавшиеся грыжи.

Нецелесообразно было проводить сухое и подводное вытяжение при дорзальной форме протрузии. В то же время эти методы лечения были высоко эффективными у больных с фораминальной протрузией и даже грыжей межпозвонкового диска.

Индивидуально, в зависимости от формы деформации диска подбирался комплекс лечебной физкультуры, осуществлялся курс иглореф-лексотерапии.

III. ВЫВОДЫ.

1. Рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томография при дегенеративно-дистрофическом поражении поясничного отдела позвоночника повышают эффективность традиционного клинико-лучевого обследования на 85,0%. Они позволяют определить характер, распространенность и направление дегенеративных изменений мягких и костных тканей позвоночных сегментов.

2. Рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томографии позволили у 216 больных дифференцировать локальные и циркулярные протрузии межпозвонковых дисков. Для локальных протрузий была характерна горизонтальная деформация диска полуовальной формы, различного размера (5-10 мм). Рентгеновская плотность выпячивания колебалась от 65 дс 95 НИ и соответствовала плотности фиброзного кольца при компьютерной томографии, а интенсивность при МР-томог-рафии - интенсивности наружных волокон фиброзного кольца.

3. Циркулярные протрузии при рентгеновской компьютерной то-

мографии характеризовались горизонтальным циркулярным выпячиванием, плотностью от 75 до 105 HU. При магнитно-резонансной томографии циркулярные протрузии были представлены снижением МР-сигнала на Тг-взвешенных изображениях, а интенсивность сигнала соответствовала интенсивности задней продольной связки. У всех видов протрузии последняя была не повреждена.

4. Рентгеновская компьютерная томография поясничного отдела позвоночника в 70% случаев имела преимущество перед МРТ в определении выраженности артроза дугоотростчатых суставов и позволили выделить три рентгено-морфологические степени патологического процесса.

I. Синдром суставных поверхностей. В 93 позвоночных сегментах в виде субхондрального остеосклероза суставных отростков, сужения или неравномерного расширения внутрисуставной щели.

II. Синдром гиперплазии суставных отростков. В 188 наблюдениях проявлялась расширением внутрисуставной щели с потерей конгруэнтности суставных поверхностей, а также увеличением размеров головок суставных отростков с образованием экзостозов.

III. Синдром морфологической декотенсации. Определялся в 56 изученных спинальных сегментах в виде внутрисуставного "вакуум-феномена", кистообразной перестройки костной ткани головок суставных отростков, выраженной неконгруэнтностью суставных поверхностей с элементами органического подвывиха и значительного увеличения внутрисуставной щели.

5. Магнитно-резонансная томография в 20% случаев имела преимущества перед рентгеновской компьютерной, за счет хорошей визуализации спинальных корешков во всех интересующих проекциях и их топографо-анатомического взаимоотношения с окружающими структурами

позвоночных сегментов. По сагиттальным "срезам" на Т2-взвешенных изображениях можно было судить о выраженности дегенеративных изменений дисков в виде внутриядерных щелей, а по аксиальным - в виде равномерного или неравномерного снижения МР-сигнала.

6. Применение рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии, как ведущих методов в комплексе клинико-лучевого обследования позволило достичь полного излечения или стойкой ремиссии у 76% больных. Медико-социальная реабилитация пациентов с неврологическими проявлениями дегенеративных изменений в поясничном отделе позвоночника вернула к прежней профессии 98% больных. При этом 13% из них продолжили трудовую деятельность после дополнительного амбулаторного лечения, 9% - после расширенных реабилитационных мероприятий в специализированном стационаре. Только 2% больных в результате освидетельствования были признаны ограниченно годными к военной службе и изменили условия труда.

IV. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Анализ полученных данных показал необходимость изменения диагностического алгоритма клинико-лучевого исследования дегенеративных изменений поясничного отдела позвоночника.

1. На первом этапе всем пациентам следует выполнять прямую и боковую обзорные спондилограммы с целью выявления грубой костной патологии. Выполнение продольных топограмм и функциональных рентгенограмм не является обязательным.

2. Компьютерную томографию следует проводить на уровне двух позвоночных сегментов, где возможно вьивленное клинически поражение корешка, по специальным показаниям:

- несоответствие клинической картины заболевания и данных по-

лученных традиционными методиками рентгенологического исследования;

- длительное, более двух месяцев, течение заболевания с выраженным болевым синдромом без эффекта от проводимой терапии;

- наличие синдрома радикулопатии в клинической картине болезни.

3. При определении роли протрузии в неврологических расстройствах следует детально изучать и другие патоморфологические изменения: спондилолистез, псевдоспондилолистез, гипертрофия желтых связок и задней продольной связки, гиперплазия головок верхних суставных отростков нижележащего позвонка, явление обызвествления мягких тканей. Следует определить степень вероятности поражения интересующего спинального корешка.

4. Магнитно-резонансная томография необходима в следующих случаях:

- неврологический статус не укладывается в синдром моноради-кулопагии и требуется расширенный диагностический поиск;

- наличие клинических признаков поражения конуса спинного мозга и конского хвоста;

- противопоказания к проведению рентгеновских исследований.

5. Рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансные томографии являются обязательными в плане предоперационного обследования и для динамического контроля с целью оценки эффективности лечения и реабилитационных мероприятий.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Васильев А.Ю., ВитькоН.К., Мартыненко М.В., Карусинов

С.С., Глушков A.A. Современные аспекты лучевой диагностики дегенеративно-дистрофических изменений поясничного отдела позвоночника. // В сборнике "Многопрофильная клиническая больница: организация, диагностика, лечение, реабилитации", ИПЦ "Финпол". г. Москва, 1995. - с. 26-27.

2. Витько Н.К., Ядов В.В. Клшшко-лучевая диагностика начальных дегенеративных изменений поясничного отдела позвоночника.// В сборнике "Многопрофильная клиническая больница: организация, диагностика, лечение, реабилитации", ИПЦ "Финпол". г. Москва, 1995. -с. 30-31.

3. Васильев А.Ю., Панасенко С.Л., Витько Н.К. Возможности рентгеновской компьютерной томографии в экспертном анализе и прогнозе при лечении методом мануальной терапии.// В сборнике "Современные методы диагностики и лечения. Современные методологические подходы к проведению ВЛЭ, тезисы докладов научно-практической конференции", Г. Москва, 1996. - с. 52-53.

4. Васильев А.Ю., Витько Н.К. Клинико-лучевая диагностика начальных дегенеративных изменений поясничного отдела позвоночника у летного состава. // Авиакосмическая и экологическая медицина, N 2, 1996. - с. 55-58.