Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Магнитно-резонансная томография дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника

На правах рукописи

СТРЫГИНА Татьяна Анатольевна

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ

ДЕГЕНЕРАТИВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

14 00 22 - травматология и ортопедия

14 00 19 - лучевая диагностика и лучевая терапия

Автореферат

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2008

Работа выполнена в отделении лучевой диагностики Федерального государственного учреждения «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Росмедтехнологий»

Научные руководители доктор медицинских наук, профессор

Садовой Михаил Анатольевич

доктор медицинских наук, профессор Лаптев Виктор Яковлевич

Официальные оппоненты- доктор медицинских наук, профессор

Раткин Игорь Константинович

(Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Росздрава)

доктор медицинских наук, профессор Дергилёв Александр Петрович

(Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава)

Ведущая организация Федеральное государственное учреждение

«Российский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт имени Р Р Вредена Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Защита диссертации состоится «_» апреля 2008 года в «_» часов

на заседании учёного совета Д 208 064 01 при ФГУ «Новосибирский НИИТО Росмедтехнологий» по адресу 630091, Новосибирск, ул Фрунзе, 17

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «Новосибирский НИИТО Росмедтехнологий»

Автореферат разослан «_» марта 2008 г

Учёный секретарь

диссертационного совета Д 208.064.01, Доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

В течение последних десятилетий отмечается рост заболеваемости дегенеративными поражениями позвоночника и выход их на первое-второе места среди всех ортопедических заболеваний у взрослых (Фомичев Н Г, Садовой М А , 2004) Это обстоятельство ставит проблему их диагностики и профилактики на уровень государственной задачи (Скоромец А А, 2005, Со-ломатов В Г, 2004, Яхно Н Н, 2004) По данным различных авторов распространенность дегенеративных заболеваний позвоночника колеблется от 65% до 87% (Епифанов В А, 2004, Каменев ЮК, 2004, Жулев НМ, 2001, Апёегеэоп Н, 1993, Елтапв К, 2001)

В общей структуре инвалидности, обусловленной заболеваниями кост-но-суставной системы, на долю дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника проходится около 20% Уровень инвалидизации при дегенеративных заболеваниях позвоночника велик и равен 0,4 на 10000 населения (Кузина И Р , 2006, Хвисюк Н И, 1976) Следует подчеркнуть, что инвалидность может наступить при относительно небольшой продолжительности болезни и, как правило, у лиц работоспособного возраста

Остеохондроз является одной из распространенных причин болевого синдрома в человеческой популяции Временная утрата трудоспособности в 40% неврологических заболеваний обусловлена люмбоишиалгическим синдромом (Васильев А Ю, 2000, Ульрих Э В , 2006)

Распространенность болевых синдромов в нижней части спины, прежде всего обусловленных дегенеративными заболеваниями позвоночника, по данным эпидемиологических исследований, достигает 50-80% В течение жизни до 84% людей переживают относительно длительный эпизод боли в пояснице разной степени длительности В 10-28 % случаев болевой синдром приобретает хронический характер, что нередко является причиной инвали-

дизации лиц трудоспособного возраста и показанием для оперативного лечения (Симонович А Е, 2005, Джулай Л В , 2007)

В то же время некоторые ученые отмечают, что не всегда клиническая картина болезни совпадает с морфологическими данными исследования (Жарков П JI, 1994, Шотемор Ш Ш, 1997) Это поставило под сомнение доминирующую роль дегенеративных изменений межпозвонкового диска в происхождении радикулопатии

Большое значение в распознавании заболеваний позвоночника имеют лучевые методы диагностики Научно-технический прогресс способствовал внедрению в медицинскую практику магнитно-резонансной томографии (МРТ), поднявшей на новую качественную ступень диагностику дегенеративно-дистрофических поражений позвоночника (Якобсон МГ, 1991, Stark D D , 1992) Клинический опыт показал, что это исследование является методом выбора для оценки морфологических структур позвоночника при его дегенеративных поражениях (Ахадов Т А , 2000, Коновалов А Н, 1997, Холин А В , 2000, Desigan S , 2006)

Внедрение в практическую медицину метода МРТ значительно расширило возможности диагностики различных поражений позвоночника и спинного мозга В выявлении морфологических изменений при поражениях позвоночника преимущества МРТ наиболее ярко проявились при исследовании состояния мягкотканых структур, прежде всего межпозвонковых дисков (Beimeker LM, 2005, Keshan KR, 2005, Sequeiros RB , 2006) Физические принципы получения изображения позволили при исследовании позвоночника синтезировать магнитно-резонансные томограммы (MP-томограммы) в любых плоскостях, в том числе и в сагиттальных Высокая контрастность мягкотканых структур на MP-томограммах дала возможность оценивать состояние дисков, связок, их взаимоотношения с дуральным мешком и лежащими в нем структурами (Гринберг М В , 2007, Thalgott J S , 2004) Благодаря высокой контрастности мягких тканей, она позволила оценить расположение

экстраканальной порции спинномозговых корешков МРТ позволила так же дифференцировать дистрофические и воспалительные изменения тел позвонков, выявить даже незначительные различия в протонной плотности нормальных и патологически измененных тканей (Шерман JIА , 2007, O'Connel М J, 2003)

В структуре пациентов, проходящих исследование в отделениях компьютерной томографии (КТ) и МРТ, больные, с дегенеративными изменениями позвоночника, составляют от 20% до 60%, в зависимости от специализации клиники Из них в 50-90% случаев областью интереса являются поясничный и пояснично-крестцовый отделы позвоночника (Вейн AM, 2001, Левин О С , 2004, Малыгин Г Д, 2001, Ahmed М , 2007, Desigan S , 2006)

При анализе литературных данных и отчетных документов отделений лучевой диагностики обращает на себя внимание отсутствие единой стандартизированной методики проведения исследования, анализа результатов и выдачи заключения При проведении МРТ поясничного отдела позвоночника зачастую выполняются малоинформативные, не имеющие значительного диагностического значения сканирования, что значительно удлиняет и удорожает лучевое исследование (Брюханов АВ, 2001, Клюшкин ИВ, 1997, Юдин A JI, 2001, Baur-Melnyk А, 2006, Galucci М, 2007)

Указанные обстоятельства доказывают высокую значимость и необходимость разработки унифицированной методики МРТ позвоночника (в том числе и его поясничного отдела), разработки и внедрении стандартизированных протоколов описания МР-томограмм

Цель исследования - улучшение качества диагностики дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника путем стандартизации MP-томографического исследования, а также за счет оптимизации использования методов лучевой диагностики

Задачи исследования

1 Провести сравнительный анализ возможностей различных методов лучевой диагностики при дегенеративных заболеваниях поясничного отдела позвоночника и оценить роль и место МРТ в диагностике дегенеративных заболеваний позвоночника

2 Научно обосновать и разработать стандартизированную методику MP-томографического исследования поясничного отдела позвоночника

3 Научно обосновать и разработать стандартизированный протокол описания MP-томограмм поясничного отдела позвоночника

4 Научно обосновать и разработать клинически значимые морфологические критерии оценки поясничного отдела позвоночника у пациентов с компрессионно-корешковым синдромом

5 Разработать показания к использованию методов лучевой диагностики при дегенеративных заболеваниях поясничного отдела позвоночника

Изучаемые явления - морфологические изменения в поясничном отделе позвоночника при его дегенеративных заболеваниях

Объект исследования - 3069 пациентов которым проведены исследования в отделении MP-томографии ННИИТО за период с июня 2006 года по август 2007 года Из них была выделена группа 168 пациентов с дегенеративными заболеваниями поясничного отдела позвоночника имеющих компрессионно-корешковый синдром, и в дальнейшем оперированых в клинике ней-роортопедии ННИИТО

Научная новизна исследования

Созданы стандарты проведения MP-томографического исследования и протоколы описания полученных томограмм

Описаны клинически значимые морфологические структуры сегмента позвоночника, изменения в которых приводят к развитию компрессионно-корешкового синдрома

Созданы и научно-обоснованы показания к использованию методов лучевой диагностики при исследовании дегенеративных заболеваний пояс-нично-крестцового отдела позвоночника Практическая значимость работы

Стандартизация протоколов исследования способствует максимально эффективному использованию возможностей метода МРТ для получения диагностической информации о морфологическом состоянии поясничного отдела позвоночника Стандартная схема описания позволяет избежать диагностических ошибок и повысить качество MP-томографического сканирования Разработанные показания к использованию методов лучевой диагностики дают возможность эффективно подойти к выбору метода визуализации поясничного отдела позвоночника, и как следствие сократить сроки лечения и восстановления пациентов, страдающих дегенеративными заболеваниями поясничного отдела

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практическую работу в отделении лучевой диагностики Новосибирского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии Федерального агентства высокотехнологичной медицинской помощи (ННИИТО), а также используются в процессе додип-ломного и постдипломного образования на кафедрах Новосибирского государственного медицинского университета, материалы диссертации используются в лекционных курсах кафедры травматологии и ортопедии Апробация результатов работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Ученого Совета ННИИТО в течение 2006 и 2007 годов, а также на заседаниях общества рентгенологов г Новосибирска

Положения, выносимые на защиту

1 Диагностическая информация, необходимая для планирования консервативного или оперативного лечения при дегенеративных заболеваниях

позвоночника в полном объеме может быть получена при использовании разработанной методики МР-томографического исследования поясничного отдела позвоночника

2 Оптимизация процесса анализа результатов МР-томографического исследования и их изложения врачом-рентгенологом для дальнейшего использования врачами-клиницистами достигается при использовании предлагаемого стандартизированного протокола описания

3 Клинически значимыми морфологическими критериями поражения поясничного отдела позвоночника в формировании компрессионного корешкового синдрома являются

- степень пролабирования межпозвонкового диска,

- степень и характер сужения позвоночного канала,

- степень и характер сужения межпозвонкового отверстия

4 Разработанные показания к использованию методов лучевой диагностики при дегенеративных заболеваниях поясничного отдела позвоночника обеспечивает получение необходимой информации о морфологических изменениях в позвоночнике, дает возможность сократить сроки исследования и лучевую нагрузку на пациента

Объём и структура работы

Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения В тексте содержится 13 иллюстраций и 21 таблица Библиографический указатель состоит из 159 источников, в том числе 99 отечественных и 160 иностранных

Публикации

Соискатель имеет 6 опубликованных работ, в том числе по теме диссертации - 6 работ, опубликованных в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных Высшей аттестационной комиссией -1 работа

Личное участие автора

В процессе проделанной работы автор сформулировал цель исследования, основные задачи, провел поиск и анализ научной информации по рассматриваемой проблеме, разработал методологический подход к достижению поставленных задач В частности им самостоятельно проведены все МРТ-исследования, были разработаны оптимальные параметры и показания к МРТ-исследованию поясничного отдела позвоночника, так же автором диссертационной работы были сопоставлены данные рентгенографии, МРТ и МСКТ исследований у группы пациентов с корешковым синдромом Материалы и методы исследования

В исследование было включено 3069 пациентов, обратившихся в кабинет МРТ ННИИТО по направлениям врачей-неврологов, нейрохирургов и других специалистов Пациенты этой группы предъявляли жалобы, характерные для клинической картины дегенеративных заболеваний позвоночника - острые или хронические боли в спине, боли и нарушения чувствительности в ногах, нарушения подвижности Из них 168 пациентам были выполнены дополнительно МСК-томография, обзорная рентгенография и функциональное исследование поясничного отдела позвоночника

Информация о распределении пациентов по полу и возрасту приведена в таблицах 1, 2

Таблица 1

Распределение по полу пациентов, которым выполнена МРТ

Пол Количество пациентов

Абсолютное Относительное

Мужчины 1774 57,8%

Женщины 1295 42,2%

Всего 3069 100%

Из таблицы 1 видно, что в структуре обследованных пациентов преобладали мужчины, что соответствует литературным данным о поражении мужчин и женщин дегенеративными заболеваниями позвоночника

Таблица 2

Распределение по возрасту пациентов, которым выполнена МРТ

Возраст Мужчины Женщины

Абсолютное Относительное Абсолютное Относительное

До 15 лет 17 1% 0 0%

15-20 лет 17 1% 18 1,4%

20-25 лет 17 1% 0 0%

25-30 лет 34 2% 36 2,8%

30-35 лет 110 6,2% 72 5,6%

35-40 лет 200 11,3% 146 11,3%

40-45 лет 402 22,7% 383 29,6%

45-50 лет 420 23,7% 364 28,1%

50-55 лет 292 16,5% 128 9,9%

55-60 лет 164 9,3% 93 7%

Старше 60 лет 101 5,2% 55 4,2%

Всего 1774 100% 1295 100%

Из таблицы 2 следует, что возраст большинства больных, как мужчин, так и женщин составлял 40-49 лет, соответствующий наиболее трудоспособному периоду жизни, что подчеркивает значимость диагностики и лечения дегенеративных заболеваний позвоночника

Часть пациентов при обращении в кабинет МРТ имела на руках данные рентгенологического исследования или КТ поясничного отдела позвоночника После проведения исследования в кабинете МРТ полученная информация сравнивалась с результатами выполненных ранее рентгенологического исследования или КТ

Части пациентов дополнительно проводилось рентгенологическое исследование или КТ поясничного отдела позвоночника для сравнения информативности различных методов лучевой диагностики в выявлении симптомов дегенеративных заболеваний позвоночника Среди всех пациентов результаты проведенного ранее или выполненного дополнительного рентгенологического исследования анализировались у 86 человек Многосрезовая

компьютерная томография (МСКТ) была дополнительно проведена 168 пациентам

Данные о распределении по полу и возрасту пациентов, у которых были проанализированы результаты рентгенологического исследования, приведены в таблицах 3,4

Таблица 3

Распределение по полу пациентов, которым выполнено рентгенологическое исследование _

Пол Количество пациентов

Абсолютное Относительное

Мужчины 51 59,3%

Женщины 35 40,7%

Всего 86 100%

Таблица 4

Распределение по возрасту пациентов, которым выполнено рентгенологическое исследование_

Возраст Мужчины Женщины

абсолютное относительное абсолютное относительное

30-35 лет 1 1,9% 1 2,6%

35-40 лет 6 11,8% 2 5,7%

40-45 лет 12 23,6% 11 31,4%

45-50 лет 13 25,5% 9 25,7%

50-55 лег И 21,6% 6 17,1%

55-60 лет 5 9,8% 4 11,4%

Старше 60 лет 3 5,8% 2 5,7%

Всего 51 100% 35 100%

Из таблицы 3 видно, что распределение пациентов по полу сохранилось примерно тем же, что и среди пациентов, прошедших МРТ

Из таблицы 4 видно, что рентгенография была выполнена в качестве предварительного и последующих методов исследования только пациентам старше 30 лет Пациентам в возрасте моложе 30 лет рентгенологическое исследования в рамках запланированной работы не выполнялось

Информация о распределении по полу и возрасту пациентов, которым в отделении лучевой диагностики ННИИТО в качестве дополнительного исследования была выполнена МСКТ, приведены в таблицах 5, 6

Таблица 5

Распределение по полу пациентов, которым выполнена МСКТ

Пол Количество пациентов

Абсолютное Относительное

Мужчины 21 61,8%

Женщины 13 38,2%

Всего 34 100%

Таблица 6

Распределение по возрасту пациентов, которым выполнена МСКТ_

Возраст Мужчины Женщины

абсолютное относительное абсолютное относительное

40-45 лет 7 33,3% 3 23,1%

45-50 лет 8 38,1% 4 30,7%

50-55 лет 3 14,3% 2 15,4%

55-60 лет 1 4,8% 2 15,4%

Старше 60 лет 2 9,5% 2 15,4%

Всего 21 100% 13 100%

Умеренно выраженное относительное увеличение количества мужчин в группе пациентов, которым была выполнена МСКТ, мы объяснили наличием у лиц мужского пола более выраженных морфологических изменений

В качестве дополнительного исследования мы выполняли МСКТ пациентам с наиболее выраженными морфологическими изменениями, что характерно для людей среднего и старшего возраста Методы лучевого исследования

Исследование пациентов выполнялось в отделении лучевой диагностики в рентгеновском кабинете, кабинетах компьютерной и магнитно-резонансной томографии (КТ и МРТ)

В процессе работы мы планировали провести сравнительный анализ возможностей различных неинвазивных методов лучевой диагностики при дегенеративных заболеваниях поясничного отдела позвоночника Вследствие этого, мы не включали в раздел используемых методик лучевого исследования миелографию

В рентгеновском кабинете установлен рентгенографический аппарат для стандартных рентгенологических исследований, обладающий возможностью выполнения растровой съемки, свободной съемки, Этот рентгенографический аппарат имеет систему автоматического управления экспозицией, что обеспечивает низкую лучевую нагрузку на пациента и оптимальную оптическую плотность рентгенограмм В аппарате применяется система программирования рентгенографии на основе анатомии человека

В кабинете КТ установлен аппарат, представляющий собой мультисре-зовый КТ-сканер с возможностью одновременного сбора данных 64 срезов толщиной 0,5 мм с временем полного оборота 0,5 секунды, что определяет такие его преимущества как низкая доза облучения, изометрия полученной информации, диагностическое ЗБ представление информации, высокая скорость сканирования

Низкая доза облучения при исследовании достигается за счет использования 64 рядного высокочувствительного детектора дополнительного математического обеспечения, которое позволяет строить профиль исследуемой части тела и в зависимости от последнего на участках с различной плотностью и массой использовать индивидуальные параметры

Изометрия полученной информации - сбор информации осуществляется спиральным сканированием, при этом формируется объем информации складывающийся из единиц объема - вокселов, которые имеют изометрическую форму, то есть ширина, высота и длина последних равны 0,5 мм Благодаря этому при дальнейшем построении как 2Б, так и ЗБ изображений не возникает пространственных искажений

Высокая скорость сканирования — является основным преимуществом и обеспечивается за счет многорядного детектора, позволяющего за один оборот получать 64 среза толщиной 0,5 мм (3,2 см протяженностью) и за счет высокой скорости вращения трубки, один оборот трубка делает за 0,4 секунды

Таким образом преимущества многосрезовая компьютерной томографии (МСКТ) - КТ-сканирования с технологией множественного среза в клинической диагностике можно охарактеризовать следующим образом расширенная область сканирования, сокращенное время исследований, улучшенное разрешение в продольном направлении, улучшенное временное разрешение и удобство, связанное с сочетанием вышеприведенных факторов

В кабинете МРТ установлен MP-томограф с напряженностью магнитного поля 0,2 Тесла Краткими характеристиками системы являются Рабочая напряженность поля 0,2 Т , Максимальная напряженность градиентного поля 10 мТ/м , Максимальная скорость нарастания 17 Т/м/с

В состав рабочей станции входит монитор с разрешением 1280*1024 пикселов для отображения изображений в шкале серого цвета Монитор с размерами экрана по диагонали 19 дюймов позволяет одновременно выводить на экран изображения и программную информацию в отдельных областях отображения С помощью монитора рабочей станции выполняются все стандартные операции

Статистическую обработку проводили на персональном компьютере с помощью пакетов статистических программ Microsoft Excel 2003 и Statistica for MS Windows XP

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Для проведения сравнительного анализа возможностей различных методов лучевой диагностики при дегенеративных заболеваниях поясничного отдела позвоночника были проанализированы результаты МРТ, выполненной в отделении лучевой диагностики ННИИТО Для сравнения информативности

MPT с другими методами лучевого исследования и оценки роли и места МРТ в диагностике дегенеративных заболеваний позвоночника были проанализированы результаты рентгенологического исследования и МСКТ, выполнявшихся части пациентов, прошедших исследование в кабинете МРТ

При анализе результатов лучевых исследований для каждого метода отдельно оценивалась выявляемость различных морфологических изменений, характерных для дегенеративных изменений позвоночника В оценке локальных изменений детально выявлялись патологические изменения костных и мягкотканых элементов позвоночного столба

Среди многих симптомов, характерных для дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника в качестве наиболее значимых с клинической точки зрения в отдельную группу нами были выделены признаки, характеризующие состояние межпозвонковых дисков, состояние ду-гоотростчатых суставов, состояние межпозвонковых отверстий и состояние позвоночного канала

Результаты статистической обработки достоверно показали значительное преимущество МРТ в диагностике дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника перед рентгенологическим методом исследования по всем наиболее важным с клинической точки зрения симптомам Также статистически доказано преимущество МРТ перед КТ и МСКТ в выявлении наиболее значимых с клинической точки зрения морфологических изменений при дегенеративных заболеваниях позвоночника

Для достоверной оценки результатов сравнения диагностических возможностей МРТ с возможностями рентгенологического метода, КТ и МСКТ была проведена статистическая обработка полученного материала с вычислением значения непараметрического критерия х2 с последующим определением величины уровня значимости «р» и доверительной значимости (табл 7)

Таблица 7

Выявляемость морфологических изменений в поясничном отделе позвоночника при проведении мультиспиральной компьютерной и магнитно-резонансной томографии___

Симптомы Метод исследования и количество пациентов х2

МСКТ (п=34) МРТ (11=168)

Патологические изменения межпозвонкового диска 23 148 6,9

Патологические изменения дугоотростчатых суставов 24 82 11,1

Стеноз межпозвонковых отверстий 7 44 4,5

Стеноз позвоночного канала 8 42 4,2

Среди многих симптомов, характерных для дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника в качестве наиболее значимых с клинической точки зрения были выделены признаки, характеризующие состояние межпозвонковых дисков, состояние дугоотростчатых суставов, состояние межпозвонковых отверстий и состояние позвоночного канала (табл 8)

Таблица 8

Морфологические изменения при компрессионно-корешковом синдроме

Морфологический субстрат Количество (%)

Дегенеративный стеноз позвоночного канала 87 (52)

Фораминальный стеноз 17 (10)

Грыжа межпозвонкового диска 48 (18)

Протрузия межпозвонкового диска 16(10)

Итого 168 (100)

При сравнении показателей чувствительности, специфичности и точности, подсчитанных на основании сравнения результатов МСКТ и МРТ с ин-траоперационными находками, все они оказались более высокими для МРТ (табл 9)

Результаты статистической обработки достоверно показали преимущество МРТ в выявлении наиболее важных с клинической точки зрения сим-

птомов дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника Также было показано преимущество МРТ перед МСКТ в выявлении наиболее значимых с клинической точки зрения симптомов, обусловленных изменениями в сегменте позвоночного столба

Таблица 9

Чувствительность методов лучевой диагностики__

Метод MP - томография МСК -томография Рентгенография

Дегенеративный стеноз 89% 94% 64%

Фораминальный стеноз 91% 92% 51%

Грыжа диска 92% 88% 44%

Протрузия диска 90% 83% 40%

Из 34 пациентов, которым были проведены оба вида томографических исследования, доступными для сравнения оказались 30 человек, прооперированных в ННИИТО и других лечебных учреждениях Новосибирска Результаты сравнения, по которым были подсчитаны показатели чувствительности, специфичности и точности, приведены в табл 10

Таблица 10

Информативность мультиспиральной компьютерной и магнитно-резонансной томографии____

Метод исследования Чувствительность Специфичность Точность

МСКТ 89% 88% 91%

МРТ 92% 94% 95%

Все показатели информативности оказались более высокими для МРТ Проведенное в группе прооперированных пациентов сравнение еще раз показало значимость метода в диагностике морфологических изменений при дегенеративных заболеваниях позвоночника

Результаты работы и их анализ показали, что для выявления характера и степени выраженности морфологических изменений достаточно использо-

вания Т2-взвешенных изображений Отказ от использования Т1-взвешенных изображений дает возможность более быстрого проведения исследования, что позволяет оптимизировать процесс исследования по медицинским, экономическим и деонтологическим критериям Необходимость использования Т1-взвешенных изображений возникает редко и должна в каждом случае рассматриваться врачом-рентгенологом индивидуально

При исследовании контрольной группы был отработан стандартный протокол сканирования с учетом анатомических особенностей расположения структур, составляющих сегмент позвоночника, наиболее часто подвергающихся дегенеративным изменениям

Было отмечено, что для оценки состояния межпозвонковых дисков и суставных поверхностей межпозвонковых суставов оптимальным является получение Т2-взвешенных изображений Т1-взвешенные изображения имеют вспомогательную роль и не всегда при оценке дегенеративных изменений сегмента обладают дополнительной информативностью Поэтому с целью сокращения времени сканирования и при отсутствии необходимости дифференциальной диагностики очаговых поражений тел позвонков достаточно получение в сагиттальной проекции только Т2-взвешенных изображений, так как в этом случае наиболее отчетливо контрастируется цереброспинальная жидкость, корешки «конского хвоста», эпидуральная клетчатка, дуральный мешок, костные структуры Кроме того, Т2-взвешенные изображения оказались наиболее чувствительны к изменениям физико-химических свойств тканей, что позволяет оценить степень дегидратации межпозвонковых дисков, степень поражения межпозвонковых суставов, оценить состояние эпиду-ральной клетчатки и костного мозга

Для оценки основных анатомических структур проведен анализ локализации прохождения срезов и информативности полученных томограмм На основе этого анализа отработана методика планирования исследования, дающая возможность получить изображения анатомических структур с це-

лью комплексной оценки взаиморасположения составляющих сегмента позвоночника

В настоящий момент нами разработана и используется методика сканирования поясничного отдела позвоночника включающая набор Т2-взвешенных изображений в сагиттальной и аксиальной проекциях Томограммы в сагиттальной проекции выполняются с толщиной среза 4мм, в количестве 7 срезов, центральный срез расположен по центру позвоночного канала Томограммы в аксиальной проекции выполняются толщиной так же 4мм, локализация срезов параллельно межпозвонковому диску, при этом в одном сегменте получают не менее Зх срезов, проходящих 1-ый срез через диск, 2-ой срез на уровне каудальной замыкательной пластинки верхнего тела позвонка, 3-ий срез через верхний этаж межпозвонкового отверстия Подобное распределение срезов позволяет оценить взаиморасположение суставных отростков, межпозвонкового диска и спинномозговых корешков, расположенных как внутри позвоночного канала, так и внутри межпозвонковых отверстий

Предложенный нами стандартизированный шаблон протокола описания обеспечивает качественный анализ результатов МРТ и последующей выдачи заключения Форма протокола описания в виде таблицы дает возможность врачам-клиницистам оперативно выделить из блока полученной информации необходимые фрагменты

- ось позвоночника,

- положение крестца,

- контуры тел позвонков,

- структура позвонков,

- высота межпозвонковых дисков,

- структура межпозвонковых дисков,

- пролабирования межпозвонковых дисков,

- позвоночный канал,

- эпидуральные структуры,

- межпозвонковые отверстия,

- межпозвонковые суставы,

- конус, эпиконус,

- спинномозговые корешки,

- дуральный мешок

На основе предложенной таблицы внедрен бланк стандартного протокола описания результатов MP-томографического исследования

Использование при анализе томограмм, клинически значимых структур сегмента позвоночника позволяет максимально полно выявить морфологические изменения при его дегенеративных заболеваниях и точно определить причину компрессионно-корешкового синдрома

При наличии достаточной оснащенности лечебного учреждения диагностической аппаратурой для обследования пациентов с дегенеративными заболеваниями позвоночника целесообразно применение МРТ Проведение МСКТ для дообследования показано при выявлении признаков поражения костных элементов позвоночного столба с целью уточнения их характера и степени выраженности Проведение рентгенологического исследования в качестве дообследования или предварительного исследования у пациентов с дегенеративными заболеваниями позвоночного столба целесообразно лишь в случае подозрения на нестабильность сегмента

выводы

1 Сравнительный анализ возможностей различных методов лучевой диагностики, в условиях естественной контрастности тканей, при дегенеративных заболеваниях поясничного отдела позвоночника показал значительное преимущество МРТ перед традиционным рентгенологическим исследованием в выявлении морфологических изменений мягкотканных и костных структур позвоночного столба В выявлении морфологических изменений мягкотканных структур, возможности МРТ выше возможностей МСКТ Преимущества МСКТ проявляются в диагностике морфологических изменений костных структур, имеющих сравнительно малую клиническую значимость

2 Методом первого выбора при лучевом исследовании пациентов с дегенеративными заболеваниями поясничного отдела позвоночника является МРТ

3 При наличии дегенеративных изменений поясничного отдела позвоночника МРТ обеспечивает высокую информативность в выявлении, дегидратации межпозвонкового диска, его протрузий и грыж, стенозирования позвоночного канала и межпозвонковых отверстий

4 Разработанная стандартная методика MP-томографического исследования пациентов с дегенеративными заболеваниями поясничного отдела позвоночника с предпочтительным использованием Т2-взвешенных изображений позволяет оптимизировать диагностический процесс

5 Разработанный стандартизированный протокол описания МР-томограмм поясничного отдела позвоночника позволяет качественно улучшить анализ диагностической информации и изложение ее врачам-клиницистам

6 Разработанные и предложенные показания к использованию различных методов визуализации поясничного отдела позвоночника позволяет оптимизировать диагностический процесс, сократить сроки диагностики и как следствие сократить срок от начала заболевания до начала лечения

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При проведении MP-томографического исследования поясничного отдела позвоночника использовать разработанную стандартизированную методику с предпочтительным использованием Т2-взвешенных изображений К использованию Т1-взвешенных изображений следует прибегать в случаях, требующих уточнения характера изменений, выявленных в костной структуре позвонков

2 При анализе результатов исследования и формулировании заключения использовать разработанный стандартизированный протокол описания

3 При изучении диагностической MP-томографической информации детально оценивать состояние позвоночного канала и межпозвонковых отверстий с оценкой степени их стенозирования вызванного изменениями мяг-котканных и костных структур позвоночника с последующим обязательным их отражением в протоколе описания

4 При планировании лучевого исследования пациентов с дегенеративными заболеваниями поясничного отдела позвоночника для выявления морфологических изменений первым методом выполнять МРТ К использованию МСКТ прибегать в случае уточнения патологических изменений костных структур позвоночника для детализации характера и степени выраженности этих изменений Рентгеновское исследование использовать только в случае необходимости функциональной оценки сегмента поясничного отдела позвоночника

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Применение процессного подхода в системе управления качеством медицинской помощи / Бедорева И Ю , Садовая Т Н, Стрыгин А В , Стрыги-на Т А // Хирургия позвоночника - № 4 - 2007 - С 62-72

2 Современное состояние службы лучевой диагностики в системе здравоохранения Российской федерации / Садовой М А, Стрыгин А В, Стрыгина ТА// Сибирский консилиум - №8 (63), выпуск 2, 2007 - С 4-8

3 Роль МР-томографии в предоперационном планировании / Сивина Е Г, Стрыгин А В , Стрыгина Т А, Плотникова Н Н // Сибирский консилиум - № 2 (65) - 2008 - С 67-68

4 Травматические повреждения капсульно-связочного аппарата коленного сустава возможности магнитно-резонансной томографии и анализ диагностических ошибок при повреждении менисков / Сивина Е Г, Стрыгин А В , Стрыгина Т А, Плотникова Н Н // Сибирский консилиум - № 2 (65)-2008-С 69-70

5 МРТ-диагностика хондральных и остеохондральных повреждений при травмах коленного сустава / Сивина Е Г , Стрыгин А В , Стрыгина Т А , Плотникова Н Н // Сибирский консилиум.- № 2 (65) - 2008 - С 68-69

6 Морфологические изменения поясничного отдела позвоночника у пациентов с болью в нижней части спины /ТА Стрыгина, Е Г Сивина, А В Стрыгин, Н Н Плотникова // Сибирский консилиум - 2008 - №2 (65) -С -78-79

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

кт компьютерная томография

МРТ магнитно-резонансная томография

мскт мультиспиральная компьютерная томография

УЗИ ультразвуковое исследование

ЯМР ядерно-магнитный резонанс

Подпись диссертанта

Отпечатано в типографии ФГУ «Новосибирский НИИТО Росмедтехнологий» Новосибирск, ул Фрунзе 17 Заказ № 1198, формат 60x90/16, печ л 1,00, тираж 100 Гарнитура Tunes New Roman