Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-лабораторный полиморфизм оппортунистических инфекций в практике врача-терапевта

. На правах рукописи

РГ5 ОД

О і>л *■)п**- у

и І..ЛІ ¿и(

РЕДЬКИНА Вероника Юрьевна

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫИ ПОЛИМОРФИЗМ ОППОРТУНИСТИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЙ В ПРАКТИКЕ ВРАЧА-ТЕРАПЕВТА

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск- 2002

РаСни а пыполнсна на кафелре пн\ фешшх Сюлезней .N^2 Омской юсчдар-с] венной мел и ц и и с ко и акалемии

I ГГХЛгЬ^Г^Г'ГЛГЧ ГГ Л I |лтоиглп

ОФИ1 [НАЛЫ 1ЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских иа>к.

кандидат медицинских на\к А.И. Гусаров

Ведущая организация: Челябинская государственная медицинская академия

Защита диссертации состоится Ж июня 2002 г. в ч на заседании диссертационного совета К.084.30.02 в Омской государственной медицинской академии (644099 Омск. ул. Ленина. 12)

С диссертацией можно ознакомиться и библиотеке Омской государственной медицинской академии

Автореферат разослан д /У» мая 2002 г. ■ * ,

‘

\

И I Нягммпо-»

р О

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

По данным ВОЗ, из 51 млн человек, ежегодно умирающих в мире, более чем у 16 млн причиной смерти являются инфекции. Структура инфекционной патологии в последние годы претерпела существенную эволюцию, обусловленную как открытием новых инфекционных агентов, так и изменением удельного веса установленных ранее возбудителей [А.Я. Лысенко, М.Х. Турьянов, 1996; И.С. Тартаковский, С.В. Прозоровский, 1997; А.О. Berg, 1995; К.-М. Müller, 2001]. После открытия ВИЧ-инфекции особое значение приобрели известные возбудители оппортунистических инфекций (ОПИ): вирус простого герпеса 1 и 2 типов (ВПГ-1,2), цитомегало-вирус (ЦМВ), токсоплазма. Росту удельного веса инфекций, вызванных условно-патогенными возбудителями, способствовал прогресс в области клинической и лабораторной диагностики и антропогенная трансформация внешней среды, влияющая на условия репродукции, пути передачи инфекции и восприимчивость к инфекции различных групп риска, обусловленную разными видами иммунодефицита [B.C. Ширинский, 1997; A.A. Тотолян, 1999; P.M. Хаитов, Б.В. Пинегин, 2001; S. Zlatev, 1. Dimitrov, 1993]. Проведенные крупные эпидемиологические исследования показали чрезвычайно широкое распространение этих инфекций и крайне неблагоприятное влияние на уровень здоровья и воспроизводство населения [А.Т. Раисова, 1995; Т.Н. Долгих, 2000; В.Н. Кузьмин, 2001; P. Jacquier, 1995], особенно в группах с низким социально-экономическим уровнем. Описаны формулы иммунных расстройств, демонстрирующие характер и степень выраженности иммунологической недостаточности у жителей отдельных регионов России, втом числе и Западной Сибири [В.В. Пастухов, Т.Ф. Соколова, 1992; А.М. Земсков, В.М. Земсков, 1999], поэтому если ранее термин «ОПИ» применялся исключительно для обозначения инфекций, сопровождавших терминальную стадию ВИЧ-инфекции, то теперь под этим термином понимают инфекционный процесс, развивающийся на фоне иммунодефицитного состояния любой природы и вызываемый условно-патогенными микроорганизмами или микроорганизмами со слабо-выраженной патогенностью [В.И. Покровский, 2001; Н. Albrecht, 1995]. Значительно расширился спектр клинических проявлений ОПИ: от бессимптомного носительства до клинически манифестной инфекции с тяжелыми полиорганными поражениями и развитием у трудоспособных и сексуально-активных лиц отдаленных осложнений, из которых наибольшую значимость имеют хронические болевые синдромы различной локализацию, полиорганная недостаточность, слепота, деменция, бесплодие и развитие врожденной ОГГИ у потомства [J.K. Benedetti, 1995; J.L. Henderson, 1995; A. Strand, 1995]. Широкий клинико-лабораторный полиморфизм ОПИ препятствует их своевременной диагностике и адекватному лечению боль-

пых. Несмотря на большое количество работ, посвященных проблеме 01111. до сих пор отсутствует алгориш первичной диагностики этих инфекций па основе ламныч. чос i\iuii.i\ ирач> - юрапешч юе^'ч-шм a\ui\ laiopiioi <■

■.пена к ч t¡e i о первым и с i речаи п i ¡ем \ е v .' < \ • ¡ i.n i,i м i )1 i 1 I

Цель НСОЛеДОВЯМШ!

BupaúoiKa а.и ,i]Hi i ма ц1и ч ¡ ;ч. i' i ерче i нч. .н< пн.;.,ч. .¡ии и 11 >

чн юме: a !iiHiin\ ciiiiíi щ|фе..ц.!:1 ;Ц.\!Ш1;, ___w-

инфекции (МИ) для врача-терапевта.

Задачи псслсдоиашш

1). Изучи ть и оцени 1ЫЮ с тепени диагностической значимости вариабельные клинические при а!аки ГП. 11ДШ11. 1 11 и \Ш

*’) (' iii'Mv4in,io стандарт < ч-анныч сшроепт-.я; .alemi i ь i í . > ,;,п ни больных ГИ, ЦМВИ, ТП и МИ.

3). Изучить и оценить по степени диагностической значимости адаптационно-компенсаторные реакции периферической крови и системы иммунитета при ГИ, ЦМВИ, TII и МИ.

4). Выделить основные клинико-иммунологические синдромы, характерные для перечисленных заболеваний.

5). На основании статистического анализа выработать алгоритм диагностики ГИ, ЦМВИ, TÍ1 и МИ для врача-терапевта.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1). Впервые за медицинской помощью к врачу-терапевту обращаются 62% больных ЦМВИ, 60% больных ТГ1,43% больных МИ. 35% больных ГИ. При этом от момента первичного обращения до момента установления диагноза проходит в среднем 5,3.+. 1,5 мес. У всех больных ОПИ, независимо от вида возбудителя, большую диагностическую ценность имеют признаки астено-вегетативно-го синдрома.

2). Основным проявлением иммунодефицита, регистрируемым у всех больных ОНИ независимо от вида возбудителя, является инфекционный синдром, сочетающийся при ГИ с признаками поражения слизистых оболочек, при ЦМВИ - с признаками аутоиммунизации, при ТП - с аллергическим синдромом. При МИ клинико-

ИММ\ШПГ|ПГЦи^Г1.'М*а ~ ~ ., . .~ J -

’ -у -......-... . —лыр«|\.1.-

ncBiy е оольшои точностью осуществлять первичную лиагностн-■л I II. ЦМВИ I I I и \ 111 ' '

! Iч iinmiiiM.i nn.ir iihí.iiiiiii

Нперпые НОЧВерГИУТ! ' CTt'Dt'n »VCPKOMV П11ГП1Г.' Т"р"!ЧШК1 ), 1<>Ш1Ь(> Mv'. p.T Hpii.'i'i no.niM.'P'I'H ''1.1 i 11. I IMBI I. I I I II Ml I I KiHopi.'M '4 i pe'Ki-

ется врач-интернист у ВИЧ-серонегативных пациентов. Выявлена диагностическая ценность каждого клинического и лабораторного признака болезни. Впервые проведен математический анализ взаимосвязей между клиническими и иммунологическими признаками, выделены ведущие клинико-иммунологические синдромы при той или иной ОПИ. Изучены адаптационно-компенсаторные реакции организма, развивающиеся в ответ на ОГ1И. Впервые установлена динамика нарушений системы интерферона (ИФН) у больных ОГГИ по мере увеличения «стажа» болезни. Проведена комплексная оценка качества жизни ВИЧ-серонегативных больных ОПИ с использованием стандартизованных опросников.

Практическая значимость исследования

Результаты исследования акцентируют внимание врачей терапевтического профиля на проблеме ОПИ, демонстрируя, что в значительном проценте случае именно они первыми из медицинских специалистов встречаются с больными ОПИ, во многом определяя срок диагностики заболевания и успех лечения пациентов.

Методами математической статистики установлена диагностическая ценность клинических и лабораторных признаков, наиболее часто встречающихся при различных ОПИ; выделены клинико-иммунологические синдромы, характерные для ГИ, ЦМВИ, ТП и МИ. На основании этого предложен диагностический алгоритм, базирующийся на формуле Байеса, который позволяет врачу-терапевту с высокой точностью осуществлять первичную диагностику перечисленных инфекций.

Выявление комплекса доступных иммунологических параметров и серологических тестов, обладающих при ОПИ наибольшей информативностью, позволяет сократить материальные и временные затраты пациента и лечебно-профилактического учреждения на диагностику ОПИ. Показано, что важным критерием оценки реактивности пациента и его адаптации к ОПИ является тип развивающихся в ответ на болезнь адаптационно-компенсаторных реакций, определить который можно простым анализом формулы периферической крови. Этот способ оценки адаптационных реакций, не требующий специального оборудования и реактивов, может с успехом использоваться как в условиях специализированных отделений иммунодефицитов, так и врачами-терапевтами амбулаторной сети. Знание основных иммунологических нарушений, свойственных отдельным ОПИ, а также клинических, иммунологических, серологических критериев активности инфекционного процесса позволит лечащему врачу избежать необоснованного назначения этиотропных и иммуноактивных средств.

Внедрение результатов исследования

Разработанный диагностический алгоритм внедрен в работу ревматологического отделения Городского клинического кардиоревматологичес-кого диспансера, пульмонологического отделения Городской больницы

скорой медицинской помощи №2, гсмаюлогическош отделения Городс-•"'М клиническом боЯМНШМ >Н . Омского рсТПППГЛЫТГ.ГО нептрп ПО 5орГ,(к

• > ( I II 1,4 и ИИфеМШОЦНЫМИ кМОН.ШПКМП 'И Л1 !СН11>: Н1 14-ПИ'! С1.ШЫ II

'.11!Ц-мгркгрнт. ! КПЬХ ¡.

по 11,;\1'Ч о я и нрписссе прспо.ыР.тпя н.1 кафе ip.iv 1;ну! репппч ч'мсшей V"'. ни; 1ропшг> | ч :оп и V. '.’>и ¡ш,>н м^.ы-пип,. ! [1!Д() ,, .1.! ¡ч...акчпп (\ иилсзнеи имскои шсударственноп медицинском академии.

Апробация работы

Материалы исследований доложены и обсуждены на 12-ом Международном конгрессе студептог мел1!П""ск"'; спсциллыюстсГ; (Стамбул. 1 '-ом Межлопарочном ючп россе фармаколоюи (Мюнхен. 1 ‘>‘>8).

О и.М ]_ир'Л [ Л1СКОМ А Срм*1^Ь»0»> А* »\.м1П»*«ЧС\Л\мл \.|л» Ог>

(Флоренция, 2000); 6-ой Всероссийской научной конференции с международным участием «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2002); расширенном заседании кафедр внутренних болезней №2 н фармакологии ОГМА (Омск, 2002). 11о теме диссертации опубликовано 14 печатных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, общего обсуждения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы. Материал изложен на 145 страницах, иллюстрирован 18 таблицами и 32 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы п методы исследования

Дизайн исследования (рис. 1). В простое слепое исследование были включены 230 больных, находившихся на стационарном лечении в специализированном отделении ВИЧ-инфекции и СПИД-маркерных заболеваний Городской клинической инфекционной больницы №1 в период времени с 1997 по 2000 г. Все больные постоянно проживали в городе Омске (72,2%) или Омской области (27,8%) и были направлены па госпитализацию в ГКИБ №1 специалистами Омского регионального центра по борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями, а также врача-ми-инфекционистами и клиническими иммунологами амбулаторной сети.

дование оыли включены 1УЭ женщин и .55 мужчин в возрасте от I 5 ло 69 СНЫШе 61% опрошенных считали себя вольными Родос 1 К'ЛГ. Г>,)-

100 2 10111 I - Г'о КО ! 10 I 1’.1011ро 'О Ч’П И О т ■ 11.111 I \ п. ' пр. СП. 41,1 п.-

моу.) признаку шльпло следующее. ¿0 ^ !,->%; пационюь шиле не раоо-

I л 111 (! I ч.!.1П01. |. г.! к'г.их н > ¡'о 1чи\ ччойч: <\ '..п.о иич\. 1”

' ’I) I) I 11 [111111 I. ’О'. 11,1 не К11 О! ОР. И ме 111 Р П Р К’ И \ р.! о. ' I Р 1Р-. •]: (1 I ' 1Р1

частных предпринимателей и 89 (38,6%) больных имели другие специальности.

/ ' / -

КОМ-

ГРОЧЬ-

и/ \

. о ' п ■У \ / П1 ДИНАМИЧЕСКОЕ.

' У ” '■ / ЦМВИ тп

-•л ; ,, ВРЕМЯ ИЗМЕНЕНИЕ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ

Я • - _

НАБЛЮДЕНИЕ

Рис. 1. Дизайн исследования

Все пациенты были разделены на 4 группы по нозологическому признаку. Отбор больных в группы происходил случайно, по мере поступления больных в стационар. При отборе из общей совокупности исключались пациенты, имеющие сопутствующие онкологические, системные ревматические, инфекционные заболевания. Формулировка диагнозов производилась в соответствии с Международной классификацией болезней X пересмотра. В первую группу вошли 20 больных хронической герпетической моноинфекцией, во вторую группу - 42 больных хронической ЦМВИ, в третью группу - 20 больных хроническим токсоплазмозом, в четвертую - 148 больных хронической микст-инфекцией с ассоциацией двух или более указанных инфектов. Количество пациентов в первой и третьей группах было минимально достаточным для получения результатов с уровнем достоверности р < 0,05. Группы пациентов были сопоставимы и однородны по клиническим особенностям заболевания, возрасту, полу и расовой принадлежности. Все пациенты первых трех групп имели клинические, иммунологические и серологические признаки активности имеющейся у них моноинфекции. Пациенты четвертой группы имели признаки активности одной или более инфекций. Оценка лабораторных показателей производилась до начала этиотропной и иммуноак-тивной терапии. При оценке состояния системы иммунитета иммунологические показатели больных ОПИ сравнивались с показателями контрольной группы, состоявшей из 20 практически здоровых добровольцев, серонегативных к изучаемым ОПИ. Средний возраст в контрольной группе составил 27,4±2,9 лет. В качестве суррогатной конечной точки использовалась оценка качества жизни больных.

Таким образом, проведенное исследование можно представить как ИСГ.ПСПОКЯНИе серии случаен С КОУОрТНОГО

( >ПИ!СК 11! 1111 Ч(.Ч‘ К H-J МС'ЮЛЬ! km?; I аСкСИ-V ;V. !С. КМ'.аЧ П v ‘ii ) \ III JI. »

ча !ю л с к: па {(.ill с5’>- 'Р л а и анамнез 1:,:а;.л ¿д:, .¡^и.^чаль

»¡ОС t >Г>^ ,с знание. i loiiicK.. и мм чсскич. iaoof >а ] opiio-imc I p> мен i а. и.ные

■':*< ! I > i ' ( ) \ j , ! ) \ \ i V ! 1 К pOP;’. i г ] " 1 1 арЛ1К UJ'UM bi,i\ а;:м). ‘>1M . \ > h %1

/4*»iv»*i4v.4.i\yin amuuii HC KclJld НЦ НИЦИ ГЛИСТОВ, JK1 ). L ipii

наличии признаков поражения внутренних органон проводились допол-нительиые исследования (рентгенография органов грудной клетки, исследование функций пнемшегп дчхания. 'ЭХО-КГ. ФГДС. абломнмяилюе

и [ inieko.ii || ическос V ill oiipciciciinc млркероч инрчгнмч icnamioi; ОсфЛ CKCC'.fC ipi|!|. VI'.IJ' s !!•} i!v C-'KUJLailllJ П.:!! о:.ЛДПОП

ределение уровня T4 и тиреотропного гормона в периферической крови радиоиммунным методом, рентгенография черепа, суставов, исследование глазного дна, остроты зрения и внутриглазного давления). При необходимости проводилась консультация офтальмолога, оториноларинголога, гинеколога, невролога, эндокринолога. Все больные консультированы клиническим иммунологом.

Качество жизни больных ОПИ изучалось с помощью стандартизованных опросников SF-36, рекомендованных к использованию American Drug and Food Administration.

Иммуносеродогическис методы. Исследование иммунного статуса включало изучение количественных и функциональных показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета, фагоцитоза, интерфероно-вого статуса и уровня ключевых интерлейкинов. Популяции и субпопуляции лимфоцитов определяли как с помощью тестов розеткообразова-ния с эритроцитами барана п мыши (А.Н. Чередеев, 1976; C. Bianco et al., 1970), так и с помощью моноклональных антител к CD-рецепторам с последующим подсчетом клеток в фазовом контрасте и ультрафиолетовом освещении (A.B. Караулов, 1999). Определялся уровень CD3, CD4, CD8, CD22 лимфоцитов. Функциональную активность лимфоцитов оценивали в реакции бластной трансформации лимфоцитов с фитогемагглго-тинином. Содержание основных классов сывороточных иммуноглобули-

рсдслили наснемрофиюмегре после преципитации .0%-раствором по-цитарное чвено зашиты. ппрепе'чпн фагоцитарный индекс фагопитдр

Н'Ч" ЧИСМ II 1IH.ICKC 'мИЧ'рЩСПМС,'I ]| ф:п спи I О ’,,1 k'lRHinpo 1Н1.1И \u4.nV-in ’.м и с il 1)чм[)ц.'|1 ч! one и ива. ш v помощью iccia с пиi росшим ici розоли-см П 1ГТ ач Г| Г ,11ср>|.,|.иис ini icp.u'iiKini.’i: i.'ill:1 I > фамирл искри м oi !\ \о. im ;i п,||м ( Ф1 К > I смг.мрчтчпоп' I 1Ф1 I iuüinu |мр<>1>амн.ч1 нро-

дукции его основных классов определялось иммуноферментным анализом (ИФА). Изучение адптационных реакций организма проводили по показателям белой крови (J1.X. Гаркави с соавт., 1979). Вычислялся индекс интоксикации Кальф-Калифа и лимфоцитарный индекс. Для верификации диагноза и уточнения активности инфекционного процесса использовались: ИФА с определением индекса авидности специфических антител, реакция иммунофлюоресценции (РИФ) и полимеразная цепная реакция (ПЦР). Иммунологические исследования производились в иммунологической лаборатории Омского регионального центра по борьбе со СПИД и Академическом центре лабораторной диагностики.

Методы статистической обработки. Для обработки и статистического анализа полученных данных использовалась программа Statistica 5.5 для Windows, для расчета моделей принятия диагностических решений -Microsoft Excel. Для выявления межгрупповых различий по качественным клиническим и лабораторным признакам использовался точный метод Фишера-Ирвина. В случае количественных и порядковых показателей использовался U-критерий Манна-Уитни. Для обнаружения корреляционных взаимосвязей между клиническими и лабораторными признаками применялся коэффициент ранговой корреляции Спирмена. После вычисления попарных корреляционных связей для каждой группы больных выстраивались корреляционные плеяды. Для каждого изучаемого признака вычислялась мера Кульбака и диагностический вес. На основании диагностических весов и поправочных прогностических коэффициентов по формуле Байеса вычисляли вероятность наличия у пациента той или иной ОПИ.

Результаты исследования и их обсуждение

При опросе больных ОПИ чаще других выявляются такие жалобы как субфебрилитет, общая слабость и снижение работоспособности, головная боль, боли в мышцах и суставах, увеличение лимфатических узлов одной или нескольких групп, высыпания различного характера и локализации, жалобы со стороны пищеварительного тракта и органа зрения. Субфебрилитет у больных ОПИ обычно регистрируется в течение нескольких месяцев или лет, не может быть объяснен другими причинами, появляется изо дня в день преимущественно во второй половине дня, плохо купируется приемом жаропонижающих средств и нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП). Общая слабость и снижение работоспособности не связаны с объективным увеличением систематических нагрузок, появляются преимущественно в послеобеденное время, сопровождаются сонливостью без сопутствующих расстройств ночного сна или (реже) бессонницей, складываются из ощущения физической усталости и отсутствия мотивации к действию. Головная боль носит диффузный характер или локализуется в лобно-височных отделах, беспокоит ежедневно, чаще во второй половине дня, усиливается при

перемене атмосферного давлення, часто сопровождается болью в глазных ябппк-ах. реле - юпоночружениеч. Пл^^г1 купируется Н! !ВГТ. кофеп ним іН'ілінг шмф.11 ll'icci-и' \ ; чч: m-'.i- с ¡ < р.н пен ■ ice ір\ШІІ.і.

Ні. 'ЧПІл ! р\ ! 1!\ liep.l -i.iin ' I C',¡ jl 1 ! LlC'.lll 1c, .1СЛ 'le.l:--'- 1111-1-, .iiciüiue, ; i o; i

мышечные 11 ii.i\ci:i іе .і»імфч\ . u.i ICíik 1 ip.iн:i к >чііі ос ;■ ч* іс інсііньі или

a. vi'vi о д,и aivi v І }Д^, l\w/na ПсіД НИМИ И1І iUKIlIcl.

Особенности анамнеза заболевания и жизни отражены в табл. I.

Таблица 1

Огоґірііііпоги анамнечя чяГ'олепянш! і! ЗКІПНМ v вольных О ПН

«їм». : <<;. 1 Л-\ 1 \-\ ¡ІІ..І, і: - ?(' 1 |)\ ¡1 1Ы, і. і: V>i 1 (IV и И,». t I» 1 р'. НИ.і

Впервые по поводу данного заболевания обратились к терапевту 7 (35,0%) 26(61,9%) 12(60.0%) 63 (42,6%)

Срок, прошедший от первого обращения за мед. помощью до установления диагноза 3,6 ± 0,8 мес. 5.3 ± 1.2 мес 5 6 ± 1,4 мес 4,2 + 1,1 мес

13 детстве част ые (>4-5 раз/юд) простудные заболевания 8 (40,0%) 22 (52,4%) 11 (55,0%) 11 (52,0%)

Аппенд- и/нлн тонзиллэктомпя в анамнезе 7(35,5%) 16(38,1%) 6 (30,0%) 28(18,9%)

Лекарственная и нишевая нолналлергня 8 (40,0%) 18(42,9%) 11 (55,0%) 41 (27,7%)

Сопутствующие аутоиммунные заболевания 2 (10,0%) 5 (1 1,9%) 0 12(8,1%)

Осложненный акушерский анамнез 27,2% женщин

Хроническое заболевание пищеварительного тракта в анамнезе 2(10%) 4 (9,5%) 3(15,0%) 12(8,1%)

пыл і іі, ч^,и /о ии.чьныл миксі-инфекциеи, .0,1)% Оольных U) ІИ). Окон-

чительная часть больных отмечают частые проступило члбгпепгншя (бо-1С(' 1 о рл > і: і і'Ч). 'ісіиеі'діо и лскар. пісні і \ и > не пи і ісрі иь і ( ічі\ і с і г.\ -і'Чііне чроничссі.ие '.абичеиапня ііиїдсиарш елиі^і и і рак і j по .чанным ап.імі'с ’.а бы і її 11 р'. ісі.ін їсим чрош'чіч ким і асірімгм ( 1 ' бі ыыы' і чро-ііп чсс к и м нир\ і-11 і-і м і сі і а і и і им і (инпып.р ) \р. чи гіссмі v v1 ієн не м - і іаи креаіиіим (і 0 оольных), синдромом раздраженного кишечника (20 Ьоль-

ных). Из 195 опрошенных женщин (27,2%) имели осложненный акушерский анамнез (первичное и вторичное бесплодие, самопроизвольный аборт, медицинский аборт в связи с неразвивающейся беременностью, патологические роды, врожденные уродства плода).

При сборе эпидемиологического анамнеза наибольшую значимость в группе больных вирусными инфекциями имели такие факторы риска заражения ОПИ как близкий контакт с больными ОГГИ и частые парентеральные вмешательства, а в группе больных ТП - частые выезды за пределы Омской области и употребление в пищу воды, молока и мяса, подвергнутых недостаточной термической обработке. Общая сумма факторов риска была достоверно выше в группе больных ТП.

При исследовании объективного статуса выявлено следующее (табл.2). На первый план выходят поражения кожи (пустулезные и герпетические высыпания), синдром гиперплазии лимфоидной ткани, поражение щитовидной железы и пищеварительного тракта.

Таблица 2

Особенности объективного статуса больных ОПИ

Признак 1-ая группа, п = 20 2-ая группа, п = 42 3-я группа, п = 20 4-ая группа, п = 148

Пустулезные высыпания 2(10,0%) 11 (26,2%) 9 (45,0%) 30 (20,3%)

Герпетнческие высыпання 6 (30,0%) 0 (0%) 0 (0%) 4 (2,7%)

Увеличение затылочных и/нли подчелюстных лимфатических узлов 15(75,0%) 25 (59,5%) 17(85,0%) 74 (50,0%)

Увеличение шейных лимфатических узлов 14 (70,0%) 20 (47,6%) 16(80,0%) 54 (36,5%)

Увеличение подмышечных лимфатических узлов 13 (65,0%) 13(31,0%) 11 (55,0%) 49(33,1%)

Увеличение паховых лимфатических узлов 7 (35,0%) 2 (4,8%) 1 (5,0%) 12(8,1%)

Изменения В Щ11ТОВИДНОЙ железе 2(10.0%) 5(11,9%) 1 (5,0%) 11 (7,4%)

Пальпаторная болезненность В эпигастрии 2(10,0%) 4 (9,5%) 3(15,0%) 13 (8,8%)

Гепатомегалня 0 1 (2,4%) 2(10,0%) 5 (3,4%)

Следовательно, в клинической картине ОПИ определяющим является комплекс признаков, а не один какой-либо представленный симптом. У всех больных ОПИ, независимо от вида возбудителя, наиболее часто регистрируются признаки астено-вегетативного синдрома. При выявлении межгрупповых различий по заданным признакам между исследуемыми группами с помощью точного критерия Фишера выявлено, что в группе больных ГИ достоверно чаще встречались жалобы на герпетические высыпания в области лица и промежности (р<0,001), чувство жжения во влагалище или уретре и патологические выделения из половых путей (р<0,001). Пациенты первой и второй групп достоверно чаще,

чем больные ТП, указывали па близкий контакт с другими больными ОНИ (р<0,05). Объективно у больных ГП достоверно чаще регистрируются ■ V ;чк 1 пчеекпе пыС1 пмнни н обл.ц , и пни. г . фомс/ымс I и ( р I ). I г

¡и .1 нмфл ¡снопа 1 Ии I ПорЛ/КСПИ.’М всех I р\ пн ¡0 мфл . инеегн \ \ •• |о|;. причем гтпгт’Ои^рио цап!^_ и?Ч Р Пр'/ГМХ Гр'.'ЛГ!? V. !'??"? ? ГТГ*\'Г^Г!Т,ТС* ( р^О.О’ '

Ьолмпле I 1\П’Л I г >е |.ч;ерП' I чаше нем ¡р> . м.. II н.1н.:е '>1111 .¡,а I.

’ чей па типе Iы:I.:и см''Ьсб^м нме: Ч1,'- -,, с::.:с с: ___„

детском или юношеском возрасте тонзнллэктомшо (р<0,05), для них более характерно увеличение подчелюстных и подмышечных лимфатических узлов (р<0,05).

Ь(>.п.ные Г! 1 достиерно чаше дрм п\ больных (ЯШ л,л 1\кчск 11а |ц-¡ош1\ |ч п мышечные б. ¡п. спил.сипе не I реи ы :рени:; Для ни\ V л.ли • юп ны частые выезды за пределы Омской области в эпидемиологически неблагополучные районы и употребление в пишу недостаточно термически обработанных продуктов. У пациентов этой группы достоверно чаще регистрируются пустулезные высыпания, увеличение затылочных и шейных лимфатических узлов, гепатомегалия (все различия на уровне достоверности р<0,05). При МИ не выявлено патогномоничных симптомов.

Исследование качества жизни больных ОНИ в сравнении с контрольной группой показала его достоверное (р<0,01) снижение как по шкале физического, так и по шкале психического здоровья (рис.2). Наибольшее неблагополучие по шкале общего душевного состояния отмечено у больных ГИ, что согласуется с литературными данными о том, что психологический фактор играет важную роль в развитии рецидивов болезни и зачастую оказывает большее влияние на качество жизни пациента, чем его соматические проблемы. Наибольшее неблагополучие по шкале общего физического состояния отмечают больные ТГ1.

; ‘ П'1|. {,1 | С I !1 Ь ,» 1Г Г 1 !(•',;» М I > Н 1! < Ч < М : ?;. Г *. ! • 1 . М \ 1 ( » ! ! . ' ! *

И МИКСТ-ИНфСКЦИСИ в сравнении с группой контроля

! ¡¡':! мг'м! 'к: Г я ; 1 I И IV* I Р.Ч'Л I I I М’ч 1 1 '/г, I ’ пнфг'- ¡им 1’-ч '

Т'1 "•< _

I I ’ " 1' 1 - I К'' 1 ' ' 1' 1 1 1 '' '! ■ 4 1 1 1 [’ ■ 1 ^ ■ 11; . ^ 1 чI.»-С V . шIи wv.Jiil.vi и М_) ШСЬГШ! и

('0('Г0«и(1Я — И11ЛГ»п^ ^ .... м ■ 1 -,,1 ^ , 1,1 Лц'М.1., ■ -

V и лмициипсыьми! и функционирования. I и - шкала оСшкмо уровня

душевного здоропъя

Исследование картины периферической крови у больных ОПИ несет важную информацию для оценки общей реактивности организма, но не позволяет проводить дифференциальную диагностику ОПИ. При исследовании адаптационных реакций организма по картине периферической крови установлено, что патологические реакции стресса и хронического стресса регистрируются у 100% больных ТП, 75% больных ГИ, 38,1% больных ЦМВИ и 35,8% больных МИ. Данный факт свидетельствует о том, что для большинства больных ОПИ инфект является сильным раздражителем, что зачастую приводит к срыву адаптации. Метод оценки адаптационных реакций, предложенный Л.Х.Гаркави с соавт., может быть использован у больных ОПИ как в условиях специализированного отделения, так и амбулаторного приема.

Нами установлено, что изменения, выявляемые в иммунной системе при различных ОПИ, укладываются в рамки трех основных синдромов: инфекционного с признаками поражения слизистых оболочек при ГИ, инфекционного с аутоиммунным компонентом при ЦМВИ, инфекционно-аллергического при ТП (табл.З, 4).

Таблица 3

Субпопуляции Т-лимфоцитов (лимфоцитотоксический тест с моноклональными антителами) и уровни некоторых цитокинов в крови больных ОПИ, М±т

Иокиатгль 1-м щунпа, п=14 2-ая группа, и = !Я У в rpyrnia, ns* 4-ая ifjuuü, п = ТЯ Контроль, n = 15

СЮ, х1Йл 0,9 0J 0,08 0^1*0,04 1.92 10,27 1,0210,14 U3-I.98

сш,% -V>,4U2,12 27,38x1,76 «,4413,71 5!),02 70,7B

ГИ4,х10*/л 0,42±Q,06 0,38:1:0,08 !.27±0,W 0,43±i).Q3 0,57-1,17

CD4,% 16,46П.14 12,9811,64 46,67+1,76 H,8'H1,63 33,65-49,78

стхю’/л 0,58:10,06 0,51 ±0,08 0,531:0,05 0?54±0.04 0,55-0,76

16,321.1,24 17,78a 1,42 i9.48tl.97 - 16,31-25,61

ИРИ" 0,72^11 0,75+0,0<t 2,40+0,10 0,80±0,Ö2 1Л2-2.О0

OD22, х 10*/л 0,78+0,00 0,55*0,07 0,47}0,ß'> 0:6st0;04 0,23 0.45

CD22,% 25.65.tUiJ 21,76*2,13 21,4?i2,3K 24,45t 1.65 1-1.56-19.7«

ШИ, тли 7,У8ЮДЗ 5.1 U<U2 1ЯД mmx 7Д7±0.25 38.8W2.29

11Л2, егг'мл 9.7Н1,03 lV7iU2 ««далых !2,7fHl .42 ■»,91-68,07

ФИО «Г, пг/мя 0 - 28,5%; 0-16,7*4, ~1 0-1 0 - 26,74; 0-0,

' (0;5J-14,4%; (0^1 - 38,94, «Ul-22,2%, Ю.5]-33.34; (0,5]-6,/%,

(5;50]-7,I%; (5;50J - 11,\%\ (5;50I (5,50]-6,7%, (WO] - 80.04,

>50 - 33,3** >50 - 22,2% ■-50-33,34 -50- IW**.

* ИРИ - иммунорегуляторный индекс: CD4/CD8

** Нелинейное распределение признака

'Га 0 пи ¡a 4

Осмоиные параметры иммунною статуса больных ОНИ по данным нм vi _\и oí р а мм. М4 m

П.мм,,, — - - - [ - 1*1 М 1 i lililí.! , i í ' .1.1“ - Г 'f i-,:- --------- :- * ■’ ‘

оси., %

В-лимфоииты (M-J’OIv) a(ic., aIOV.i и.ШОЛУ 0,i3.‘U(i3 U,2*5t«j.07 ü.HhO 03 0.16-0,4 л

Б-лнмфошны í.M*POk*i 0 k.ic i k;i -.h 1 7S+J ~)f\ ? OO^I n M Ul1 í{ i -> i i

U-КЛОКН 1ИН.. % 23,37*2,9! I5t6"*3 <5 ! 8.45±2,Uy 14,83.. I.ís 0-22

Тсофиллин-решетентиые лммфоиигы абе., * 10v/.i 2.02« O.W 1.28-0,1^ ! ,52:0.37 1í 10.12 í>.5s-l S2

Теофиллнн-риисшпныс лимфошпы OUI-, % 63,571'),86 ЬП'^УИ 08,lSx$,97 6S,7’¿5.Ü7 37-77

Теофиллин- 4VBCTBHTC.lLHUe лимфоциты абс*., xIü’m 0—36.4%, (0Д31]~ 35.1%. >o.3i-:s.5% 0—16,7%' 10.ÜJI]- 50 5v >0.31 —2,8% 0—71.4%. (0 0.}!]-28,6%. • >0.31-0 0 -411,1% (0,0.31 ¡— • 36,3%. >u,3f - 2 6% 0-Ü.31

Теофнллнп- Ч>ВСТ(Ш1СЛЫ1ЫС лимфоциты ОТ» .. % 0 36,4%; (0,5]—36.4%, f5J0]~llU%. >!0 -9,1% 0 4í),7%; (0,51 -21,3%, (5;10| - !3,1V *10 18 Va,; 0--71,41o-(0,5 j—2 i,4%. í5:l0[—0. >¡0 7 2% 0-61 .IV (0,51 -19,5 V (5,I0|—13.6% --IO--6.4Í, Ы6

PÜTJI споит,, % I5.S2Ü.7I I2.63ii.l2 2.28+0,18 I4.74il,63 0-4

РБТЛ emú,, % ! 2.22+0,93 18.63 + 1.14 16.82+2,5! 23.33t2.64 34-07

Ея-РС)Ка6о..>.10,/.1 0,8? tu. 36 Ü,ó5¿Q,íü 0.26+0,00 ü.úSiO.OS 0-1.0

Еа-РОК от«., % 31,30:4.21 25.9314,02 ¡ 6,7413, И I JO.92i2.9l 13,0-21,5

1«С, г/л f0,24?l 5! 11 53+0 84 6 56+1.22 i!.53r‘j,5[i 7-15

!|>А, 1/Л I.5Ü¿Ü.I2 ГОЛО,91 4,05+0.1^ 2,3 tTÜ.39 ^ 1.0-3,42

IgM, г/л ' 1,84x0.75 3,23iO.(vü 1,3810.51 3,26-0.53 0,4-I.S

Фагоцитоз, % 78.02±ló,24 65.62±8,83 58 Ш14,51 5S.62-5.72 41.2-73.0

Фагоинтярно* числа 6,5110.72 fc75t0.87 5,02+1.57 6,84*0.53 2.‘)-4,4

Ннискс тсршелностн фа юц и го за 0,6310,Olí 0,6!) .10.07 0.7010.34 0.67:0,05 0,«-i.2

flUU* »/i -Чч V U í m/. •*.. . , o* • ” ’ ■ ■-

ÍHí'T-iitt o».«« u'~ 1 1 1 V íll Ч- 1") i ™ ’O. i -4' 1 1 * 7Лл oí "U, м.л,г "T”;

(1'alHcp ЦИК f ЧО.ЫК’ • 9,1%, | мелкие • ! мелкие - 0. ! мелкие-9.3%. i мелкие--5.U5 •

i ;» "4- ¡,. 11 i-i íi;:k 1 ' ;

В пользу активного инфекционного синдрома при ГИ говорит снижение абсолютного и относительного содержания CD3 и CD4 лимфоцитов, увеличение относительного содержания Еа-РОК,. сывороточного IgM, у 50% больных уровня провоспалительного цитокина ФНО-а, показателей спонтанной РБТЛ, содержания «нулевых» клеток. Об активной вирусной инфекции свидетельствует также напряженный, но малоэффективный фагоцитоз с низким индексом завершенности фагоцитоза, низкие значения стимулированного НСТ-теста при высокой спонтанной окислительно-восстановительной активности фагоцитов, синдром накопления мелких патогенных ЦИК, высокий уровень сывороточного ИФН и стимулированной продукции его основных классов у больных с небольшим стажем болезни. Снижение уровня сывороточного IgA в сочетании с характеристиками фагоцитарного звена и литературными данными о нарушениях местного иммунитета при генитальном герпесе и герпетическом стоматите свидетельствует о вовлечении слизистых оболочек в иммунопатологический процесс при ГИ (рис.З). Эти данные коррелируют с большой диагностической информативностью местных клинических симптомов при ГИ.

При хронической ЦМВИ также имеются признаки активного инфекционного синдрома (снижение абсолютного и относительного содержания CD3 и CD4 лимфоцитов, ИРИ, нарушения в фагоцитарном звене защиты, синдром накопления патогенных ЦИК). Кроме того, отмечены отдельные черты аутоиммунизации: снижение абсолютного и относительного содержания CD8 лимфоцитов, значительное увеличение содержания сывороточного IgM, избыточная продукция ИФН-g пациентами с любым стажем болезни (рис. 4). Это согласуется с полученными клиническими данными о большой частоте акушерских проблем у больных ЦМВИ (первичное и вторичное бесплодие, частые самопроизвольные аборты на разных сроках беременности), достоверно более частыми положительными результатами микрореакции с кардиолипиновым антигеном, частой встречаемостью у больных ЦМВИ аутоиммунного тиреои-дита (11,9%).

Рис. 3. Показатели иммунограммы больных ГИ (ряд 2) Рис- 4* Показатели иммунограммы больных ЦМВИ

в сравнении с контрольной группой (ряд 1) <Ряя2> 8 сРавненим = контрольной группой (ряд 1)

1 • CD3; 2 - Еа-РОК; 3 -CD4; 4 - CDS; 5 - CD22; 1 - CD3; 2 - Е-РОК; 3 - CD4; 4 - CDS; 5 -СШ2;

Б - IgA; 7 - IgM; 8 - IgG 6 - IgA; 7 - IgM; в-IgG

При хроническом ТП признаки инфекционного синдрома тесно переплетены е проявлениями аллергии: \ больных огмсчаегся абсолютный Ti Г.ТНГ)СИге 11-пый шмфшin 111! IKvir.fшее i г..■!!н ■ i - >iс' I - тмфопм hl!

V >. о !ь ч 11. 'е "in >е11 !!¡.mv . 1 ■ и р.*'а:11к* ! ; ’> >К. ,11 ;■ < i п'.uji.)пи

iou, Onuivi üblUiC, чем В Дру1 ИХ 1 руШШХ ООЛЬНЫХ. UTMC4CH

ифипп i 1 I Jis 1|1мфч11и I. .'iM,i.i'!i > с< > iep,i; шпе i .i-l'f Ж \: ne i ena i¡po

,i\ Kl Ui i.i- I • I pl ' I. k. I ¡lllll'lCi. Mie ЩНЫ l; ICH И Я .1 I lepi ИЧ.ЧЬИ'Н ц II -1 [ 11 IM,'!

(частая пищевая и лекарственная полиаллергия по типу крапивницы или бронхоспазма), эозинофплия, имеющиеся предпосылки к развитию псевдоаллергии (жесткий ксенобиотическии прессинг, частое вовлечение в плтолпппк : кий процесс /К7Л') по 11 верлл.1101 uaöopai< ipni.k1 . мнпые При мякс I -инфекции не чла юсь ;susii;n 11. 11,11 щ помоппчпи! о мщи-,, -

liojiwi mmCCKvji и ^ипдрима (|Л1С. V).

Рис. 5. Показатели мммунограыыы больных ТП {ряд 2) Рис. 6. Показатели иммунограммы больных микст-инфекцией

в сравнении с контрольной группой (ряд 1} (ряд 2) в сравнении с контрольной группой (рид 1)

1 -CD3, 2 - Еа-РОК; 3 -CD4; 4 -CD8; 5-CD22; 1 -CD3; 2 -Еа-РОК; 3 -CD4, 4-CD8; 5-CD22;

6-lgA; 7 ■ I9M, 8 -IgO 6 -IgA; 7 -IgM; 8-lgG

С увеличением стажа болезни при всех изучаемых инфекциях, кроме ТП, происходит изменение интерферопового статуса больных (табл. 5).

Таблица J

Интсрфсроноиый статус больных ОПИ в зависимости от «стажа»

болезни, М±ш

Каторняс6сл1>1оил1|цыж

‘ (ХтороТпчпый I ИФН, МК/мл

Проекция .ХНКО- > П|10,1}ЧЧШ«-К»~ |

им 1 ммя in vilro '■ muHiiitiH io vHro

| ^сшж>* боле »ии Фолс* 2 ¿КТ

(1«»и-1ии0ц,]е<;2 ,с,_

} ЬшП.НЪИ'МКНО-ИЖЪеКИИП*. “г Т:гжИ

1 S.

Так, при стаже инфекции менее 2 лет, показатели сывороточного ИФН и стимулированной продукции его основных классов максимальны и достоверно превышают нормальные значения. С увеличением продолжительности болезни вследствие персистируюшей антигенемии наблюдается резкое угнетение продукции основных классов ИФН, что в сочетании дисиммуноглобулинемией и нарушенным фагоцитозом создает условия для диссеминации возбудителя и развития органных поражений.

Однако простое перечисление частоты встречаемости отдельных признаков в каждой группе не позволяет выделить достоверные клинические критерии диагностики и судить о степени взаимосвязи основных клинических симптомов. Анализ полученных клинико-лабораторных данных методом корреляционных плеяд, выстроенных на основании коэффициента ранговой корреляции Спирмена, позволил подтвердить наличие клинико-иммунологических синдромов при отдельных ОПИ. Плеяды, выстраиваемые для больных ГИ и ТП, обладают достаточной мощностью и крепостью. Это свидетельствует, во-первых, о наличии устойчивого клинико-иммунологического симптомокомплекса, характеризующего эти заболевания; во-вторых, отражает качественно новый уровень адаптации организма, возникающий в ответ на инфекцию. Напротив, при ЦМВИ и микст-инфекции происходит распад сложных корреляционных взаимодействий между клиническими и лабораторными показателями, что выражается очень малой мощностью, относительной мощностью и крепостью плеяд.

Для всех клинических и лабораторных признаков вычислялась информационная мера Кульбака и диагностические веса (М. Холлендер, Д. Вулф, 1983; Т.П. Хеттманспергер, 1987; табл. 6). Используя последовательную процедуру узнавания и формулу Байеса (В.Г. Левченко, А.И. Сидоров, 1987), нами предложен алгоритм первичной диагностики ГИ, ЦМВИ, ТП и МИ. Предложенная модель диагностики ОПИ включает несколько последовательных тестов:

1. Выявление наличия ОПИ.

2. Выявление ГИ.

3. Выявление ТП.

4. Выявление ЦМВИ (отличие от микст-инфекции).

Вероятность принятия гипотезы вычисляется по формуле

я

1 + 101"

где В - сумма прогностических коэффициентов.

laömiui 6

Диагностические веса значимых к'лннмко-лаборлюриых пршна-K'ciîi. игио. (і. і\ і1 Mi.lv при нршимгннм іпаї мог тчесиои крої нм \ рм. '‘гшшншюи на (¡и»рм\л Іілиеса

м 1 і ; кіч:!,. <>1111 і : і.і .її» ют.' : - p'CIK'it, і моионнфек- ЦШ1 Пмян к .¡1U О 1 .1 ' 1 ' і : і <’ ÜMIU! >■ больных микст-ннфекннеи

С'убфебрплн гег ft 75 (-2,32)г~

Ги рис IJI4U КІН ІЧ,НЬІІиШ1!і. я КЧ)^,С И С. lit ПК I М \ ИПІ і n lljMiMl'VKIttH' 1 n Головная боль ’ \R0 2,44 (-4,¡2)

Обшан слабость 5,82 (-5,30) -2,39 (4,12) (?.%)

Снижение работоспособное!н -4.85

Увеличение лимфатических узлов 10,99 (-4,07) (-4,42)

Жжение и/пли выделении Ні влагалища 10,86

Жалобы со стороны органа зрения 4,36 -6,71

Ноли в суставах 5.04

Боли в мышцах 24,37

Часгыс выезды за пределы Омской области в ЭГШДСМП0Л01 ИЧЄСКІІ не благополучные районы 5,04

Близкий контакт с больными опи -5,63

Общая сумма факторов риска ^ 2 -2,70 3,47 -3,41

Общая сумма факторов риска > 2 5,13 -8,13

Пустулезные высыпания на коже -4,23 3,12

Увеличение подчелюстных лимфатических узлов 10,60 (-3,48) (-5,03)

Увеличение подмышечных лимфатических узлов 2.58 (-2,51)

Vnp UI'IOHIIO л

I ЦИК по Дижону > 1,90 мг/мл I Ь,(>9 (-5,3л) |

âiv

! Ivo n{)(J)lUt Л t‘,l І 11.і 1 і

І [ І І і ч І. 10

І (ІМік і. лит» ЦІ ІК t

І н:ігог**ннґ>гтц

1 і ( І ч 11(41 і. - 11. ■

і 1 л 14 ) К іГм 11 ' ■

/у

ПК: = 10/£ —-^ ’

где ~ вероятность встречаемости ¡-го фактора в^й группе.

Р = 0,95 при В = 12,78, поэтому для принятия решения на уровне достоверности р < 0,05 необходимо, чтобы сумма В превышала пороговое значение (12,78). Соответственно, для отклонения гипотезы на 5%-ном уровне необходимо, чтобы сумма В была меньше -] 2,78 (И. Гайды-шев, 2001). Предварительное тестирование моделей показало высокий уровень эффективности прогноза для всех тестов, кроме теста на отличие группы больных ЦМВИ от больных микст-инфекцией, что объясняется сходностью клинико-иммунологических признаков этих инфекций.

ВЫВОДЫ

1. Большинство больных ЦМВИ и ТП (62% и 60% соответственно) впервые обращаются за медицинской помощью к врачу-терапевту. Данный показатель для больных МИ и ГИ составляет 43% и 35%.

2. У всех больных ОПИ независимо от вида возбудителя регистрируются признаки астено-вегетативного синдрома (субфебрилитет, головная боль, общая слабость, снижение работоспособности), имеющие наибольшую диагностическую ценность, и отмечается значительное снижение качества жизни как по шкале физического, так и по шкале психического здоровья.

3. Общая сумма факторов риска заражения ОПИ, выявляемых у пациентов при сборе эпидемиологического анамнеза, является самостоятельным диагностически значимым признаком и имеет наибольшее значение у больных ТП.

4. Для больных ОПИ инфект является сильным раздражителем: патологические реакции стресса и хронического стресса регистрируются у 100% больных ТП, 75% больных ГИ, 38% больных ЦМВИ и 36% больных МИ.

5. Основным проявлением иммунодефицита, рег истрируемым у всех больных ОПИ независимо от вида возбудителя, является инфекционный синдром, проявляющийся снижением содержания СОЗ, С04 лимфоцитов и иммунорегуляторного индекса;' повышением уровня напряженным фагоцитозом с низким индексом завершенности, накоплением мелких и средних патогенных ЦИК. При рецидиве ГИ нарушения в системе иммунитета являются проявлением активного инфекционного синдрома с признаками поражения слизистых оболочек; при ЦМВИ - инфекционного синдрома с аутоиммунным компонентом; при ТП - инфекционно-аллер-

гического синдрома. При МИ пмиунолої пческие показатели наиболее полиморфны, а корреляционные связи между ними слабы и

•.тпгг. ”тс с іін.а- к- .!■, ; >л .• і i ,r . • і, \ і о: ні“' і і -1, m ■ • -■ ■

' ' і ч.і-и О . і І! • 1.1, • : ОЧІ:, • < І і І (111 ! И lit'.!'. ; It". •■.“Ill I ■ Л і,1.

- і : і.. . і.. i'i •; і . о,..,і і \ !.•• ('• і •„ iii.i m її i ii 11 і и і:; і ч і о i i ,t

жа» оолезни: при дли тельности заболевания менее 2 лет их значення максимальны и существенно превышают норму; у длительно болеющих - близки к нулю.

Ш‘\к'ГПЧ1 ( КПГ ¡Ч.КОМГ.П 1 UIIIII .. .1^.1 у 'n при-яісгкин iicpuitci npyiotnei t) астено-

пегета гнаного синдрома (субфебрили тет, головная боль, общая слабость, снижение работоспособности) необходимо заподозрить ОПИ.

2. Из множества иммунологических показателей наибольшую значимость у больных ОПИ имеют следующие: абсолютное содержание CD4 лимфоцитов, IZa-POK, IgA, IgM, ЦИК по Дижону с определением их размера, зоны фиксации и коэффициента патогенности, значение спонтанного НСТ-теста.

3. Определение сывороточного ИФН и стимулированной продукции основных классов ИФИ позволяет оцепить «стаж» болезни и функциональные резервы системы ИФН у пациентов всех изучаемых групп, кроме больных ТІЇ.

4. При подозрении на ОПИ целесообразно использовать предложенный диагностический алгори тм, основанный на формуле Байеса.

1). Redkin Yu.V., StepinaN.l., Penyevskaya N.A., Skalsky S.V., Redkina V.Yu. Immunotropic and cytogenotoxic effects of b-lactam antibiotics / / Proceedings of 10Ih Mediterranean Congress of Chemotherapy. -Antalya, 1996. - P.377-380.

2). Редькина В.Ю. Ксенобиотический прессинг бета-лактамных антибиотиков на систему иммунитета матери и потомства // Студенческая медицинская наука-98: материалы XLVJ итоговой межвузовской студенческой научной конференции. - Москва, 1998. -С.71.

3). Redkina V.Yu., Redkin Yu.V., Zaikova E.F., Grishco O.A. Peculiarities

of Pharmacological Effects of Immunotropic Drugs in Patients with Opportunistic Infections // Abstr. of 2nd Europ. Congress of Chemotherapy. - Hamburg, 1998. - P. 13. .

4). Редькин Ю.В., Зайкова Э.Ф., Редькина В.Ю. Алгоритмы иммунореабилитирующей терапии больных оппортунистическими инфекциями // Современные аспекты диагностики, профилактики и лечения инфекционных болезней: тез. докл. региональной научнопрактической конференции. - Омск, 1999. - С.44.

5). Редькин Ю.В., Редькина В.Ю. Эндоэкология человека//Актуальные вопросы теоретической и клинической медицины: материалы фундаментальных и прикладных исследований по ведущим научным направлениям, разрабатываемым в ОГМА. - Омск, 1999. - С.99-107.

6). Редькин Ю.В., Редькина В.Ю. Система территориального формуляра и рациональное использование лекарственных средств в регионах // преподавание врачам и провизорам рационального использования лекарственных средств: тез. докл. семинара для преподавателей вузов РФ. - Пермь, 1999. - С.7-8.

7). Редькин Ю.В., Зайкова Э.Ф., Редькина В.Ю. Стандарты иммунореабилитирующей терапии больных оппортунистическими инфекциями // VI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: тез. докл. - Москва, 1999. - С.327.

8). Redkin Yu.V., Zaikova E.F., Redkina V.Yu. Algorythms of Immunorehabilitation in Patients with Opportunistic Infections// Abstr. of 2nd Europ. Congress of Pharmacology. - Budapest, 1999. - P.259.

9). Redkina V.Yu., Redkin Yu.V., Zaikova E.F. Standards of Immunorehabilitation in Patients with Opportunistic Infections // The Journal of Antimicrobial Chemotherapy. - Suppl.A, vol.44. - July, 1999. -P. 124.

10). Редькин Ю.В., Редькина В.10., Зайкова Э.Ф. Рациональный выбор этиотропной и иммунореабилитирующей фармакотерапии больных оппортунистическими инфекциями в зависимости от степени нейро-вегетативных и иммунных расстройств // Рациональ-

нос исиолкіопашіе лекаре* n: іе;. докл. российской иа>чно-ирак-1 пческои конференции. - Пермь, 2000. - С'.З7-3S.

!\' ІІ.ПІІ1 К 1 !i ' І.Ш І і М.,1 I Ф t’v , I . И I 1.1 і > і! 1 і . і, ill 1 1.1' Ч lj М И

1 і І !, 1 ; І ■ ’ і 11 '. І ■ і j м j1, t > \ І t ; - '■ І I' 1 11 '■ . I ‘ I I ■■ It І Ы -I I I . I ¡.11, і \ і I I' I I 1 ' IIІ і 1 і!

ЧССКНМИ ІІІКЬеКІІИЯМИ // VII І’оП’ІіГк'кин ияіішиїяииіі-м'і іл-иігр«,-,.

Ч.‘ К.і,. II 'її ■■ I.' I ! M 4 :V. ' '

і Ki'di- t ' и \ l-\ і t к :•! ■ ' 'і її /■''•■ ■ : 1 : 1 І чи.' ! 1 ' -і- ! .

Polymorphism, Technologies of Pharmacotherapy in Patients with Opportunistic Infections // Abstr. of 4" Congress of the Europ. Assoc, for Clin. Pharmacol, and Therapeutics. - Florence, 2000. - P.997. i-i I V и мим И К IV п.міп И ) И і.н'ііч.ч; і ) Ф ( )іпиірі> пи. і іги\

..н^ і і! і 11 *.' пип і: - і и і ‘ <■ і.р.и'і і і-щ v ; і'., 4 ' її, 1 і".1

научная конференция с международным участием: тез. докл. -Санкт-Петербург, 2002. - С. 43.

14). Рсдькшт В.10., Редькші Ю.В., Горбачев Д.II. анализ клиниколабораторного полиморфизма оппортунистических инфекции у жителей г.Омска// IIІ Іаучная конференция с международным участием по проблемам инфекционной патологии в регионах Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера: тез. докл. - Новосибирск, 2002. - С.31.