Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Клинико-лабораторный контроль качества обтурации корневых каналов с использованием термопластичной гуттаперчи при лечении осложненного кариеса

005009952

НАУМОВА Александра Владимировна

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЙ КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА ОБТУРАЦИИ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ТЕРМОПЛАСТИЧНОЙ ГУТТАПЕРЧИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОСЛОЖНЕННОГО КАРИЕСА

14.01.14 - Стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж - 2012

005009952

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Шумилович Богдан Романович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Сущенко Андрей Валерьевич доктор медицинских наук Журихина Ирина Алексеевна

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится февраля 2012 г. в « //: Часов на заседании диссертацион-

ного совета Д 208.009.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

ЛвтопссЬепат разослан

диссертационного совета

г.Ученый секретарь

А.А. Глухов

Актуальность проблемы

Эндодонтия является важным разделом в стоматологической практике (Е.В. Боровский, 2003; В.К. Леонтьев, 2006; А.А. Кунин, 2005; Schmidseder J.,1995). Вопросами лечения осложненного кариеса стоматологи занимаются уже многие годы, но специализированный подход к данной проблеме начал развиваться лишь в конце 40-х годов XX столетия, когда Jonson и Osborn ввели понятие «эндодонт» и «эндо-донтическое лечение».

Одним из важнейших этапов эндодонтического лечения, по нашему мнению, является обтурация корневых каналов. По некоторым данным (С. Коэн, Р. Бернс, 2000) около 60 % случаев неэффективности эндодонтического лечения вызваны неадекватной обтурацией системы корневых каналов. Современная эндодонтия располагает широким спектром корневых пломбировочных материалов разного класса, обеспечивающих лечебное воздействие на макро- и микроканалы, а также на периа-пикальные ткани.

При пломбировании корневых каналов в последнее время предпочтение отдаётся комбинированной методике пломбирования с использованием силеров и филеров. Метод пломбирования каналов одной пастой показал себя малоэффективным (Р. Бир, М. Бауманн, С. Ким, 2006).

В качестве силеров используются пломбировочные материалы, являющиеся производными различных химических соединений и обладающие выраженным противовоспалительным и бактерицидным эффектами, а также хорошей адгезией к стенкам канала (Guldener Р.Н.А., Langeland К, 2003).

В качестве филеров в эндодонтичсской практике чаще всего используются гуттаперчевые штифты, так как они имеют высокий модуль эластичности, близкий к эластичности дентина, не вызывают перелома корня, легко вводятся, дают малую усадку и слабо проницаемы для микроорганизмов, что делает их использование в качестве обтураторов корневых каналов более предпочтительным по сравнению с пастами и цементами (Gutman J.L., Witherspoon D.E., 1998).

Было предложено множество методик и техник обтурации корневого канала гуттаперчей, каждая из которых имеют свои преимущества и недостатки (Carr G.B.,

Cohen S., Bums B.C., 1994). Выделяют следующие основные методики пломбирования корневого канала: конденсация холодной гуттаперчи, конденсация размягченной холодной гуттаперчи, конденсация термопластичной гуттаперчи и мн. др. (М.А. Румянцев, 2009; М. Соломонов, 2010).

Очевидно, что для достижения высоких результатов лечения необходимы четкие критерии оценки качества проведенного лечения. И как их неотъемлемая часть, критерии качества проведенного эндодонтического лечения и готовности зуба к дальнейшему ортопедическому лечению. По нашему мнению, такая оценка должна проводиться по многочисленным критериям, включающим качество расположения и краевого прилегания силера к корневому дентину (краевая адаптация материала); качество трехмерности заполнения объема корневого канала; биоинертность в отношении тканей периодонта; отсутствие «микроподтеканий» и бактериального «микроликинга»; отсутствие окрашивания твердых тканей зуба; дальнейшее долговременное обеспечение анатомической функции зуба и т.д.

Достижение данных критериев, в подавляющем количестве случаев, происходит при помощи сочетания нескольких видов ротационного эндодонтического инструмента и различных методов обтурации корневого канала. Как уже упоминалось, в эндодонтии длительное время предпринимаются попытки разработок для массового клинического применения различных методик обтурации корневых каналов. Не умаляя положительных сторон ни одного из вышеперечисленных материалов и методов, мы данное исследование посвятили именно применению термопластичной гуттаперчи и, особенно, методу вертикальной конденсации.

Применение в клинической практике каждого из методов обтурации корневых каналов должно быть обусловлено всесторонним научным изучением их влияния на состояние твердых тканей зуба и ткани периодонта не только при помощи общепринятых методик, но и результатами современных высокотехнологичных методов, учитывающих нюансы изменений микроструктуры дентина, происходящих в поверхностных его слоях под влиянием эндодонтического лечения, что и определяет актуальность данного исследования.

Цель исследования

Повышение эффективности лечения осложненного кариеса при использовании термопластичной гуттаперчи.

Задачи исследования

1. Дать клиническую и клинико-лабораторную оценку качества заполнения корневых каналов с различной анатомической формой при использовании метода вертикальной конденсации термопластичной гуттаперчи.

2. Изучить и проанализировать качество микроообтурации корневых каналов с различной анатомической формой при использовании метода вертикальной конденсации термопластичной гуттаперчи.

3. Дать сравнительную клиническую оценку качества обтурации корневых каналов на макроуровне при использовании традиционно-применяемых методов ком-пакции гуттаперчи и различных видов термопластичной гуттаперчи.

4. Провести сравнительный анализ клинико-лабораторных показателей качества микрообтурации в различных клинических ситуациях при использовании традиционно-применяемых методов компакции гуттаперчи и различных видов термопластичной гуттаперчи.

5. На основе полученных клинических и лабораторных данных разработать практические рекомендации по целевому применению различных видов термопластичной гуттаперчи при лечении больных с осложненными формами кариеса.

Научная новизна исследования Определены клинические и клинико-лабораторные показатели качества обтурации корневых каналов методом вертикальной конденсации термопластичной гуттаперчи.

Определены микроструктурные показатели качества обтурации корневых каналов методом вертикальной конденсации термопластичной гуттаперчи.

Впервые проведен сравнительный анализ качества обтурации корневых каналов на макро- и микроуровнях при использовании традиционно-применяемых методов компакции гуттаперчи и различных видов термопластичной гуттаперчи.

Впервые научно обоснованы и предложены практические рекомендации по целевому применению различных видов термопластичной гуттаперчи при лечении больных с осложненными формами кариеса.

Практическая значимость работы

Дана комплексная характеристика клинических и микроструктурных показателей качества обтурации корневых каналов с различной анатомической формой при использовании традиционно-применяемых методов компакции гуттаперчи и различных видов термопластичной гуттаперчи.

Усовершенствованы и научно обоснованы рекомендации по целевому применению различных видов термопластичной гуттаперчи при лечении больных с осложненными формами кариеса, обеспечивающих качественное трехмерное заполнение корневых каналов и полную обтурацию системы боковых ответвлений основного канала.

Определены технические параметры применения различных модификаций термопластичной гуттаперчи при лечении различных форм хронических пульпитов и периодонтитов.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практическую работу терапевтического отделения стоматологической клиники Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко, лечебного отделения МУЗ ГО г. Воронеж «Стоматологическая поликлиника № 3», а также в учебный процесс кафедр терапевтической стоматологии, пропедевтической стоматологии, стоматологии детского возраста, стоматологии Института дополнительного профессионального образования Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко.

По результатам исследования опубликовано 6 научных работ, из них 2 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Использование традиционно-применяемого метода латеральной компакции гуттаперчи обуславливает статистически достоверный высокий уровень качества заполнения корневого канала по длине, высокий уровень качества обтурации на

микроскопическом уровне в стандартных клинических ситуациях и недостаточное качество трехмерности заполнения и микрообтурации в зубах со сложной анатомической формой корневого канала.

2. Применение метода вертикальной конденсации гуттаперчи с использованием системы термоплаггеров (System В) обеспечивает статистически достоверное высокое качество обтурации корневых каналов на макро- и микроуровнях с надежной герметизацией системы боковых ответвлений в любых клинических ситуациях.

3. Термопластичная система обтураторов на композитном носителе, являющаяся сочетанием альфа- и бета- фаз гуттаперчи (Thermafil), обеспечивает статистически достоверный высокий уровень качества трехмерного заполнения корневого канала по длине в любых клинических ситуациях и недостаточное качество микрообтурации в зубах со сложной анатомической формой корневого канала.

4. Применение различных видов термопластичной гуттаперчи при эндодонтиче-ском лечении зубов является методом выбора и пользуется особым преимуществом в случаях, когда по различным причинам придание каналу правильной анатомической формы и конусности невозможно.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на П-ой Межрегиональной научнопрактической конференции с международным участием «Управление качеством в стоматологии» (Сочи, 2009); межрегиональном симпозиуме «Новые технологии в стоматологии» (Воронеж, 2010); на межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Стоматология Поволжья» (Самара, 2010); межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы стоматологии» (Ростов-на-Дону, 2010); научно-практическом семинаре «Современные технологии и материалы в эндодонтическом лечении» (Минск, 2011); совместной межкафедральной научной конференции сотрудников кафедр терапевтической стоматологии, пропедевтической стоматологии, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, стоматологии детского возраста, ортопедической стоматологии, стоматологии общей практики, стоматологии ИДПО и ортопедической стоматологии ИДПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко (Воронеж, 2011).

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 169 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы материал и методы исследований, главы собственные исследования, обсуждения результатов исследований, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 159 источников отечественной и 95 источников зарубежной литературы. Текст иллюстрирован 26 таблицами, 49 рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Основой для получения научных данных, согласно цели и задачам исследований, явился контингент из 106 человек, в том числе 57 (53,77%) женщин и 49 (46,23%) мужчин с различными нозологическими формами осложненного кариеса (табл. 1).

Таблица 1

Распределение обследуемого контингента

по нозологическим формам осложненного кариеса (количество зубов)

Количество больных Форма осложненного кариеса ВСЕГО

Хрон. фиброзн. пульпит Хрон. гангрен. пульпит Хрон. фиброзн. период. Хрон. гранулир. период.

Г р. исслед. № 1 (36 чел) 8 (22,22%) 7(24,14%) 17(45,94%) 10(41,66%) 42

Г р. исслед. № 2 (36 чел) 8 (22,22%) 18 (62,07%) 4(10,81%) 12(50,0%) 42

Контр, гр. (34 чел) 20 (55,56%) 4 (13,79%) 16 (43,25%) 2 (8,34%) 42

ИТОГО 36 (100%) 29(100%) 37 (100%) 24(100%) 126

Все больные были разделены на 3 группы - контрольную с диагнозами: хронический фиброзный пульпит, хронический гангренозный пульпит, хронический фиброзный периодонтит и хронический гранулирующий периодонтит, где обтурация корневых каналов проводилась методом латеральной компакции гуттаперчи с использованием силера АН plus; и 2 группы исследования с такими же диагнозами, где в группе исследования № 1 проводилась обтурация корневых каналов термопластичной гуттаперчей методом вертикальной конденсации с применением аппарата System В и использованием силера АН plus и в группе исследования № 2 проводи-

лась обтурация корневых каналов термопластичной гуттаперчей на композитном носителе Thermafil с использованием силера АН plus.

Всего эндодонтическому лечению подверглось 126 зубов, по 42 (33,33%) для каждой группы пациентов, обтурировано 270 корневых каналов, из них 152 (56,29%) прямолинейных и 118 (43,71%) каналов со сложной анатомической формой.

При лечении пациентам всех групп проводилась идентичная стандартная биомеханическая подготовка корневых каналов, которая включала в себя:

• механическую обработку инструментами ProTaper (Dentsply, Швейцария) техникой Crown Down;

• медикаментозную обработку 3% стабилизированным раствором гипохлорита натрия Parcan (Septodont, Франция); 17% раствором ЭДТА и дистиллированной водой.

Исследование структурно-функциональных характеристик изучаемых систем обтурации и дентина корневых каналов, а также качества их обтурации проводилось во всех группах в 2 этапа.

In vivo: проводилось рентгенологическое исследование качества обтурации корневых каналов у всех больных контрольной и групп исследования. В каждой группе был сформирован контингент пациентов, которым после лечения проводилась компьютерная 3D томография.

In vitro: использовалась растровая электронная микроскопия для фиксирования качества обтурации исследуемых методов на микроуровне и всех нюансов структурной перестройки корневого дентина на микроскопическом уровне в результате воздействия на него различных методов обтурации корневого канала.

Материалом для исследований in vitro служили 30 удаленных по различным медицинским показаниям зубов - по 10 для каждой группы больных, спустя 1 сутки после обтурации корневого канала.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью стандартных пакетов Statistika 6.0 и SPSS-11.

Таким образом, был сформирован комплекс методов исследования, включающий: клинические методы (сбор анамнеза, визуальный, диагностическое препариро-

вание, прицельное зондирование, термотест, перкуссию, электроодонтодиагностику, определение индекса КПУ, определение гигиенического индекса, рентгенологическое исследование, компьютерную ЗБ томографию); лабораторные методы (растровую электронную микроскопию) и методы статистической обработки.

Использование данных методов позволило в полной мере оценить преимущества и недостатки исследуемых методов обтурации корневых каналов на основе изучения не только клинических, но и структурных, вплоть до электронной микроскопии, особенностей объекта.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Сравнительная характеристика качества обтурации исследуемых методов проводилась при лечении зубов различной анатомической и функциональной принадлежности (табл. 2).

Таблица 2

Анатомическая принадлежность зубов, подвергшихся, эндодонтическому лечению у пациентов всех групп _________________

Однокорневые Многокорневые Всего зубов Всего каналов

контрольная группа 14(31,82%) 28 (34,15%) 42 90

Группа исследования №1 14(31,82%) 28 (34,15%) 42 95

Группа исследования №2 16(36,36%) 26(31,70%) 42 85

ИТОГО 44 (100%) 82(100%) 126 270

Диагноз «хронический фиброзный пульпит» был поставлен в 36 (28,57%) случаях [из них 20 (15,91%) у пациентов контрольной группы, 8 (6,35%) у пациентов группы исследования № 1, и 8 (6,35%) у пациентов группы исследования № 2].

«Хронический гангренозный пульпит» был диагностирован при лечении 29 (23,02%) зубов. Из них 4 (3,17%) в контрольной группе; 7 (5,55%) в группе исследования № 1 и 18 (14,28%) в группе исследования № 2.

Диагноз «хронический фиброзный периодонтит» был поставлен в 37 (29,36%) случаях, из них в 16 (12,69%) у больных контрольной группы, в 17 (13,49%) у больных группы исследования № 1, и в 4 (3,17%) у пациентов группы исследования № 2.

| Диагноз «хронический гранулирующий периодонтит» был поставлен в 24

[ (19,05%) случаях, из них в 2 (1,59%) у больных контрольной группы, в 10 (7,93%) у

больных группы исследования № 1, и в 12 (9,52%) у пациентов группы исследова-( ния № 2.

Сравнительная оценка ближайших результатов проводилась в первую неделю после лечения на основании сбора жалоб пациента, объективного клинического об, следования состояния зубов и окружающих тканей, а также рентгенологического исследования (табл. 3).

Таблица 3

Как следует из табл. 3, постпломбировочные боли чаще всего встречались в контрольной группе - в 31 (73,81%) случае. В группе исследования № 1 постпломбировочные боли встречались в 9 (21,43%) случаях, т.е. в 3,33±0,11 раз реже (р<0,05), чем в контрольной группе или полностью отсутствовали в 33 (78,57%) случаях. В группе исследования № 2 постпломбировочные боли встречались в 15 (35,71%) случаях, т.е. в 2,05+0,11 раз реже (р<0,05), чем в контрольной группе и в 1,55±0,11 раза чаще (р<0,05), чем в группе исследования № 1.

а) б)

Рис. 1. Рентгенологический контроль качества заполнения корневых каналов по длине в контрольной группе: а) исходная ситуация; б) результат лечения.

Сравнительная оценка жалоб пациента после лечения осложненного кариеса с использованием различных методов обтурации корневых каналов

Предъявляемые жалобы Метод обтурации

Контрольная группа Г руппа исследования № 1 Г руппа исследования № 2

Постпломбировочные боли 31 (73,81%) 9(21,43%) 15 (35,71%)

Без жалоб 11 (26,19%) 33 (78,57%) 27 (64,29%)

Всего 42(100%) 42(100%) 42(100%)

а) б)

Рис.2. Рентгенологический контроль качества заполнения корневых каналов по длине в группе исследования № 1: а) исходная ситуация; б) результат лечения.______________________________

а) б)

Рис.З. Рентгенологический контроль качества заполнения корневых каналов по длине в группе исследования № 2:

а) исходная ситуация; б) результат лечения.

По данным стандартных рентгенологических методов исследования у больных

всех исследуемых групп заполнение корневых каналов происходило по всей длине с соблюдением всех критериев и требований по качеству, вне зависимости от анатомической принадлежности зуба (рис. 1-3).

Анализ структуры дефектов пломбирования во всех группах показал, что из общего числа выявленных дефектов в 81,82% случаев они наблюдались в искривленных каналах (табл. 4).

Таблица 4

Сравнительная характеристика глубины пломбирования каналов _________ при различных методиках обтурации _____________________________

Критерии обтурации Латеральная компакция Thermafil System В

(п>30°) (п<30(>) (п>301>) (п<30(1) (п>30'*) (п<301>)

Полное пломбирование 22 (24,44%) 57 (63,34%) 37 (43,53%) 43 (50,59%) 41 (43,15%) 48 (50,53%)

Неполн. пломб. (1-1,5 мм от рентг. границы) 11 (12,22%) - 3 (3,53%) - 2 (2,11%) -

Неполн. пломб, (более 2/3 длин.) - - - - - -

Вывед. мат-ла в периодонт - - 2 (2,35%) - - 4 (4,21)

Всего каналов 33 57 42 43 43 52

Всего каналов 90(100%) 85 (100%) 95 (100%)

Примечание: п - угол кривизны корневого канала;

(п>30(>) - искривленные каналы;

(п<30()) - прямолинейные каналы.

Как следует из табл. 4, в контрольной группе неполное заполнение корневых

каналов обнаруживалось в 5,5 (р<0,05.) раза чаще, чем в группе исследования № 1 и в 3,66 (р<0,05) раза чаще, чем в группе исследования № 2. Разница, обнаруженная в группах исследования №1 и № 2, оказалась статистически недостоверной.

Однако, не следует забывать, что рентгенограмма отображает лишь двухмерное пространство и не может контролировать трехмерность заполнения корневых каналов.

Для исследования трехмерности обтурации корневых каналов нами использовалась компьютерная ЗБ томография (рис. 4-5).

в)

Рис.4. Рентгенологический контроль качества трехмерности

заполнения корневых каналов: а) контрольная группа;

б) группа исследования № 1;

в) группа исследования № 2.

Диаграмма размаха по группам Прмн:

№

Рис. 5. Сравнительная характеристика контроля трехмерности заполнения корневых каналов при эндодонтическом лечении зубов у пациентов всех групп с использованием критериев Крускалла-Уолесса (У.Е.):

1 - контрольная группа;

2 - группа исследования № 1;

3 - группа исследования № 2.

Как следует из рис. 5 контроль результатов эндодонтического лечения с использованием изучаемых методов при помощи ЗБ томографии определил статистически достоверное высокое качество трехмерного заполнения корневых каналов (р<0,05) у пациентов групп исследования № 1 и № 2. Корневые каналы в данных группах заполнены в трехмерной плоскости по всей протяженности до апикальной

констрикции. При этом определен идентичный разброс данных у пациентов группы исследования № 1 и контрольной группы. Разброс данных у пациентов группы исследования № 2 достоверно больше, чем у пациентов остальных групп.

Таким образом, данные клинических методов исследования регистрируют высокое качество заполнения корневых каналов по длине у пациентов всех групп при использовании традиционных методов контроля пломбирования (прицельная рентгенография, радиовизиография) и достоверно высокое качество трехмерности обтурации - у пациентов групп исследования № I и № 2 при использовании высокотехнологичных методов контроля (компьютерная 30 томография). Но данные методы контроля определяют только качество наполнения корневого канала на макроуровне, не характеризуя качество обтурации корневого канала на микроуровне.

Для исследования качества обтурации на микроскопическом уровне мы использовали растровую электронную микроскопию (РЭМ, рис. 6-7).

б)

400мкт 1

в)

Рис.6. Электронная микроскопия границы дентин-корневая пломба у пациентов исследуемых групп (СатБсап 48): а) контрольная группа;

б) группа исследования № 1;

в) группа исследования № 2.

Дилгрлммл рлзмлхл по группам Прмн:

220 -----------------------------------------------------------.-----

а Среднее I | Ср«анй«±Ст.ош I Ср*а.и*«±1 .вС'Ст.о»

Рис. 7. Сравнительная характеристика качества обтурации корневых каналов у пациентов всех групп по результатам растровой электронной микроскопии с использованием критериев Крускалла-Уолесса (У.Е.):

I - контрольная группа;

2 - группа исследования № I;

3 - группа исследования № 2.

Из рис. 6-7 следует, что статистически достоверное (р<0,05) самое высокое качество обтурации корневых каналов на микроуровне обнаружено в группе исследования № I (вертикальная конденсация термопластичной гуттаперчи). На следующее место программа распределила пациентов группы исследования № 2 (ТЬегшаШ) и на

последнем месте пациенты контрольной группы (латеральная компакция). При проведении данных исследований отмечался идентичный разброс средних данных у пациентов групп исследования № 1 и № 2, а также у пациентов контрольной группы. При этом качество обтурации корневых каналов на микроуровне статистичеки достоверно выше в группе исследования № 1 - в 2,03 раза (р<0,05), чем в контрольной группе, что свидетельствует о стабильности качества микрообтурации независимо от клинических ситуаций. В группе исследования № 2 качество микрообтурации достоверно выше в 1,57 раза (р<0,05), чем в контрольной группе и в группе исследования № 1 качество микрообтурации выше в 1,27 раза (р<0,05), чем в группе исследования № 2.

По данным РЭМ, применение метода латеральной компакции гуттаперчи в сочетании с силером АН plus, даже при использовании высококачественного эндодон-тического инструмента, не обеспечивает необходимого качества трехмерной обтурации на микроуровне в коронковой части канала, а также в корневых каналах со сложной анатомической формой, о чем свидетельствует наличие «микрощелей», отсутствие проникновения силера в боковые ответвления, вследствие чего возможно дальнейшее разрушение органической составляющей дентина корневого канала, происходящее после лечения.

На основании результатов РЭМ в группе исследования № 1 можно утверждать, что метод вертикальной конденсации термопластичной гуттаперчи с использованием аппарата System В и силера АН plus обладает высокой эффективностью и обеспечивает надежную микрообтурацию корневого канала и системы боковых ответвлений в клинических ситуациях, когда обеспечивается подача термоплаггера на расстояние не менее 4 мм от апекса и подтверждается данными рентгенографии и компьютерной томографии.

Из следующих несомненных преимуществ данной системы необходимо отметить хорошую текучесть материала, удобство внесения в корневой канал, а также высокую биологическую инертность к тканям периодонта.

Но главное достоинство рассматриваемой системы обтурации - даже, если анатомическая форма подготовленного к пломбированию канала будет далека от

идеальной, обеспечивается необходимое качество обтурации, непременным условием является лишь обеспечение подачи термоплаггера на расстояние не менее 4 мм от апекса. При этом четкое соблюдение конусности канала не является абсолютным условием.

На основании результатов РЭМ, проведенной в группе исследования № 2, можно утверждать, что термопластичный обтуратор Thermafil с полимерным силе-ром АН plus, являющийся сочетанием альфа и бета фазы гуттаперчи на носителе, является высокоэффективной системой, обеспечивающей надежную трехмерную обтурацию корневого канала в стандартных клинических ситуациях, что также подтверждается данными компьютерной томографии.

Из следующих несомненных преимуществ данной системы необходимо отметить высокую скорость работы, хорошую текучесть материала, удобство внесения в корневой канал, а также высокую биологическую инертность к тканям периодонта. Как и всем системам, используемым без дополнительной конденсации гуттаперчи, ей присуще их главное достоинство - даже, если анатомическая форма подготовленного к пломбированию канала будет далека от идеальной, обеспечивается необходимое качество обтурации. Главное условие - соблюдение конусности канала.

Главным недостатком рассматриваемой системы обтурации является невозможность ее применения в зубах со сложной анатомией системы корневых каналов. При степени искривления корневого канала более 30° система не обеспечивает соответствующего качества обтурации и адгезии, о чем свидетельствует наличие «микрощелей», разрыв полимерных цепей силера, происходящие после лечения.

Таким образом, на основании результатов 1284 клинических и 150 лабораторных исследований, констатирующих структурные изменения в дентине корневого канала при лечении хронических форм пульпита и периодонтита, применения высоких технологий и автоматизированного подхода к изучению проблемы, можно говорить, что в настоящее время универсального метода обтурации, отвечающего абсолютно всем вышеперечисленным требованиям в любых клинических ситуациях не существует, и существующие на сегодняшний день различные обтурационные сис-

темы гарантируют высокое качество эндодонтического лечения только в определенных клинических ситуациях.

По нашим данным, все исследуемые методы обеспечивают допустимое качество обтурации корневых каналов на макро- и микроуровнях, но значительно более высокое, статистически достоверное качество достигается при применении различных видов термопластичной гуттаперчи, обеспечивающей трехмерную обтурацию в сочетании с возможностью проникновения в систему боковых ответвлений корневого канала.

При этом следует учитывать практическое отсутствие усадки, уникальную пластичность материала, биологическую инертность и отсутствие отрицательного эффекта воздействия на физиологию корневого дентина и тканей периодонта. Наряду с этим, необходима разработка новых видов обтурирующих систем, позволяющих за счет изменения их физико-химических свойств, свести к минимуму их негативное влияние на корневой дентин и ткани периодонта, при этом обеспечивая необходимое качество пломбирования корневых каналов. Кроме того, целесообразным является дальнейшее изучение и модернизация эндодонтического инструментария с усовершенствованием методик биомеханической подготовки корневых каналов.

Из вышесказанного следует, что на сегодняшний день при лечении осложненного кариеса в клинической практике используются разнообразные методы обтурации корневых каналов, выбор которых зависит от множества факторов. В этих условиях требуется четко обосновывать экономическую и медицинскую необходимость применения новых инновационных методов диагностики и лечения, которые должны использоваться для выполнения основной своей задачи - повышения качества стоматологической помощи, а значит, максимального снижения числа осложнений и рецидивов. Принимая во внимание тот факт, что современная клиническая эндо-донтия переходит на принцип минимального инвазивного вмешательства при биомеханической обработке, когда придание каналу правильной анатомической формы и конусности невозможно, можно с уверенностью сказать, что включение в лечебную тактику врача-стоматолога при лечении осложненного кариеса термопластич-

ной гуттаперчи, особенно системы вертикальной конденсации термопластичной гуттаперчи System В, позволит получить желаемый результат.

ВЫВОДЫ

1. Комплексный анализ качества макрообтурации корневых каналов при использовании метода вертикальной конденсации термопластичной гуттаперчи (по данным анамнеза в реабилитационный период, прицельной рентгенографии и компьютерной 3D томографии) выявил статистически достоверный высокий уровень качества трехмерного заполнения корневого канала по всей длине, как в прямолинейных каналах, так и в каналах со сложной анатомической формой.

2. Применение метода вертикальной конденсации термопластичной гуттаперчи обеспечивает статистически достоверный высокий уровень качества обтурации на микроскопическом уровне (по данным растровой электронной микроскопии) в любых клинических ситуациях.

3. Использование комплекса клинических и клинико-лабораторных исследований выявило статистически достоверный высокий уровень качества трехмерного заполнения корневого канала по всей длине в любых клинических ситуациях у больных групп исследования № 1 и № 2; прямолинейных каналов - у пациентов контрольной группы и недостаточное качество макрообтурации в зубах со сложной анатомической формой корневого канала у пациентов контрольной группы, что является негативным прогностическим признаком, который подтверждается также данными растровой электронной микроскопии.

4. По данным РЭМ, применение метода латеральной компакции гуттаперчи не обеспечивает необходимого качества трехмерной обтурации на микроуровне в коронковой части канала, а также в корневых каналах со сложной анатомической формой; метод вертикальной конденсации термопластичной гуттаперчи System В обеспечивает надежную микрообтурацию корневого канала и системы боковых ответвлений в любых клинических ситуациях; термопластичный обтуратор Thermafil, являющийся сочетанием альфа и бета фазы гуттаперчи на носителе, обеспечивает надежную микрообтурацию относительно прямолинейного корневого канала.

5. В связи с переходом современной клинической эндодонтии на принцип минимального инвазивного вмешательства при биомеханической обработке, когда придание каналу правильной анатомической формы и конусности невозможно, способность термопластичной гуттаперчи проникать в систему боковых ответвлений основного канала и возможность ее применения в любых клинических ситуациях, биологическая инертность, отсутствие отрицательного эффекта воздействия на физиологию корневого дентина и тканей периодонта доказывает целесообразность широкого применения метода вертикальной конденсации термопластичной гуттаперчи при лечении осложненных форм кариеса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При стандартных клинических ситуациях и возможности применения метода латеральной компакции гуттаперчи для обтурации корневых каналов при эндо-донтическом лечении осложненных форм кариеса для лечащего врача существует возможность выбора метода обтурации. В данных условиях все рассматриваемые выше методы обеспечивают качественную обтурацию корневого канала на макро- и микроуровнях, но применение термопластичной гуттаперчи при этом дополнительно обеспечивает обтурацию ответвлений основного канала.

2. При нестандартных клинических ситуациях и условиях, в которых применение метода латеральной компакции гуттаперчи невозможно, для обтурации корневых каналов рекомендуется использование термопластичной гуттаперчи, в частности, метода вертикальной конденсации термопластичной гуттаперчи, который обеспечивает трехмерную обтурацию на макро- и микроуровне в любых клинических ситуациях в сочетании с возможностью проникновения в систему боковых ответвлений основного канала и обладает биоинертностью и отсутствием отрицательного эффекта воздействия на физиологию корневого дентина и тканей периодонта.

3. Исходя из физико-химических характеристик и результатов нашего исследования определены следующие показания для целенаправленного применения метода вертикальной конденсации термопластичной гуттаперчи:

• зубы со сложной анатомией системы корневых каналов (угол искривленности канала более 30°, «threeflex» S-образные каналы, C-shape каналы, каналы в форме «песочных часов» и т.д.);

• отсутствие возможности придания каналу правильной конусности и анатомической формы при биомеханической подготовке [вторичная эндодонтия, применение специфического эндодонтического инструмента, например, Self Adaptec File (SAF) и т.д.];

• подготовка зуба к апикальному хирургическому вмешательству.

4. При использовании в клинической эндодонтии метода вертикальной конденсации термопластичной гуттаперчи биомеханическую подготовку корневых каналов целесообразно проводить исходя из принципов биологической целесообразности - в объеме, обеспечивающем полноценную некротомию и любрикацию, без дополнительного придания каналу правильной анатомической формы и конусности. СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Клинико-лабораторная характеристика обтурации корневых каналов с использованием силера RoekoSeal / Б.Р. Шумилович, О.Б. Селина, О.В. Холодович, А.В. Наумова // Вестник новых медицинских технологий. - 2010. - Т. 17, № 2 - С. 266269.

2. Шумилович Б.Р. Контроль качества пломбирования корневых каналов при использовании обтурационной системы холодной текучей гуттаперчи GuttaFlow и различных видов термопластичной гуттаперчи (клинико-лабораторное исследование) / Б.Р. Шумилович, О.В. Холодович, А.В. Наумова (www.expo-dent.com.)- 2010.

3. Шумилович Б.Р. Клинико-лабораторное исследование антимикробной активности газообразного озона при лечении осложненного кариеса / Б.Р. Шумилович, О.В. Холодович, А.В. Наумова // Маэстро стоматологии. - 2011. - № 1 (41). - С. 6369.

4. Шумилович Б.Р. Контроль качества обтурации корневых каналов при использовании силера RoekoSeal и метода латеральной конденсации 1уггаперчи (клиниколабораторное исследование) / Б.Р. Шумилович, О.В. Холодович, А.В. Наумова // Эндодонтия today. - 2011. - № 3. - С. 72-76.

5. Холодович О.В. Клинико-лабораторное исследование качества обтурации корневых каналов при использовании полимерных силеров, силсров на основе по-лидимстилсилоксана и метода латеральной конденсации гуттаперчи / О.В. Холодо-вич, Л.В. Наумова //Вестник института стоматологии. - 20! 1. -№2(13). - С. 84-91.

6. Shumilovich B.R. Comparative clinical and laboratory Characteristic of root canal obturation efficiency using different methods of endodontic treatment of multirooted teeth / B.R. Shumilovich, O.V. Kholodovich, A.V. Naumova ( www.coltene/whaledent.eom. )-2011.-P. 1-18.

ПОДПИСАНО В ПЕЧАТЬ 02.12.2011 Г. ФОРМАТ 60X90 1/16 ПЕЧАТЬ ЦИФРОВАЯ. БУМАГА «СНЕГУРОЧКА» 80 Г/М' ТИРАЖ НЮ ЭКЗ. ЗАКАЗ № 13481

ОТПЕЧАТАНО С ГОТОВОГО ОРИГИНАЛ-МАКЕТА В ООО «КОПИ-ЦЕНТР «ИСТОК»

ИНН 3665033072 394000 Г. ВОРОНЕЖ, УЛ. ПР-Т РЕВОЛЮЦИИ.58 ТЕЛ. (473) 2-644-694