Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-лабораторные проявления хронических вирусных гепатитов у детей в условиях комплексной терапии

Па правах рукописи

003067731

Строкова Татьяна Викторовна

КЛЖШКО-ЛАКОРАТОРНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ У ДЕТЕЙ В УСЛОВИЯХ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ

14.00.09 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации па соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2006

003067731

Работа выполнена в ГУ Научный центр здоровья детей РЛМН Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор, член-корреспонтент РАМН

Каганов Борис Самуилович

Доктор медицинских наук, профессор

Сепцова Татьяна Борисовна

Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук, профессор Таточенко Владимир Кириллович Доктор медицинских наук, профессор Лыскина Галина Афанасьевна Доктор медицинских наук, профессор Исаков Василий Андреевич

Ведущая организации

ФГУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора

Защита состоится «_16_»_января_2007 г. в _ДЗ_ часов

на заседании Диссертационного совета Д.001.023.01 при ГУ Научный центр здоровья детей РАМН по адресу: 119991, Москва, Ломоносовский пр., 2/62.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научный центр здоровья детей РАМН

Автореферат разослан« 16 » декабря 2006 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Тимофеева А.Г.

Актуальность темы.

В структуре заболеваний детского возраста важное место занимают хронические болезни печени (ХБП), характеризующиеся многообразием клинических форм, прогрессирующим течением с нередким исходом в цирроз печени (ЦП) и инвалидизацией больных (В.А.Таболин, 2000; А.А.Баранов, 2002; MJonas, 2000). Хронические вирусные гепатиты (ХВГ) являются одной из актуальных проблем современной гепатологии. Значимость этой патологии определяется как ее широким распространением (С.Н. Соринсон, 1998, М.И. Михайлов 1999, Г.Г. Оншценко 2001, В.В. Серов, 2004), так и возможностью неблагоприятного развития процесса с исходом в цирроз печени у взрослых пациентов, инфицированных HBV в детстве (Баранов А.А. 2002, Каганов 1991, Lok

A.S 2002, S; Н.И. Нисевич, 2001, Учайкин В.В. 2003), гепатоклеточную карциному (Stenley М. Lemon 2000, Caballería L. 2001).

Совершенствование методов диагностики и лечения хронических заболеваний печени у детей дало возможность установить их этиологическую принадлежность, своевременно назначать патогенетическую терапию. (Б.С.Каганов, 2003; S.McDiarmid, 2000; E.Sokal, 2003). Современный этап изучения болезней печени в детском возрасте характеризуется не только значительными достижениями, но и наличием многих нерешенных вопросов. Окончательно не установлен удельный вес ХВГ в этиологической структуре хронических болезней печени у детей на современном этапе. В настоящее время достаточно хорошо изучены различные аспекты клинических проявлений, течения и терапии ХВГ у взрослого контингента больных (С.Н. Соринсон, 1998, С.Д. Подымова 1997,

B.Т. Ивашкин, 1998, Liaw Y.P. 1997). У детей недостаточно изучены клинико-морфологические характеристики, естественное течение хронических вирусных гепатитов в детском возрасте. Сохраняет свою актуальность вопрос о частоте формирования и темпах прогрессирования

ЦП, а также факторах, способствующих его развитию, при хронических вирусных гепатитах у детей. (В.Ф.Учайкин, 2000; А.Р.Рейзис, 2001; G.Mieli-Vergani, 2000; E.Pomfret, 2001).

Работы последних лет свидетельствуют о том, что в основе патогенеза ХВГ лежат иммунные нарушения различной степени выраженности (Sh.Sherlok, 1997; Ф.С. Харламова, 2000). Доказано, что при ХВГ происходит снижение противовирусного иммунитета, обусловленное нарушением функциональной активности клеток фагоцитарной системы, дисбалансом факторов клеточного иммунитета и различных цитокинов и недостаточности синтеза интерферона.

Необходимость дальнейшего исследования иммунологических механизмов развития поражения печени и прогрессирования ХВГ обусловливает целесообразность изучения характера взаимодействий различных иммунокомпетентных клеток и цитокинового статуса как при естественном течении хронического вирусного гепатита у детей, так и на фоне различных схем противовирусной терапии.

Остаются дискутабельными вопросы, касающиеся разработки схем патогенетического и этиотропного лечения хронических вирусных гепатитов у детей (P.Jara, 1997; А. Yuce, 2000; А.Р.Рейзис, 2001; М.М. Котович 2003). В настоящее время базовым препаратом для лечения ХВГ у взрослых и детей остается а-интерферон, что связано с его противовирусным, иммуномодулирующим и антифибротическим действием (Рейзис А.Р. 2003; Bortolotti F. 1999, М. Jonas, 1998). Однако вероятность рецидивов, большой спектр побочных эффектов обусловливают необходимость поиска новых схем интерферонотерапии, а также иных противовирусных средств, эффективных при ХВГ в детском возрасте.

Цель работы. Изучить характер течения и исходы хронических вирусных гепатитов В, С, D у детей на фоне различных схем терапии.

Задачи исследования:

1. Определить удельный вес хронической НВУ-, НСУ-, НБУ-инфекций в структуре хронических болезней печени у детей на современном этапе.

2. Изучить клинические проявления, характер естественного течения и возможность развития цирроза печени при хронических вирусных гепатитах В, С и О у детей.

3. Исследовать ультразвуковые изменения в печени у детей с хроническими вирусными гепатитами В, С и Б.

4. Определить гистологическую активность и выраженность структурных изменений печени при хронических вирусных гепатитах В, С и Б у детей.

5. Определить эффективность и безопасность применения различных схем противовирусной терапии хронического гепатита В, С и В у детей по непосредственным и отдаленным результатам наблюдения.

6. Изучить влияние противовирусного лечения на содержание цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-8 и а- и у-интерферонов) в сыворотке крови при хроническом гепатите В и С у детей.

7. Изучить эффективность и безопасность вакцинации детей с хроническим гепатитом В против гепатита А и детей с хроническим гепатитом С против гепатитов А и В.

Научная новизна.

Показано, что в нозологической структуре хронических болезней печени у детей, госпитализированных в 1992-2005 гг. в специализированное гепатологическое отделение, хронические вирусные гепатиты составляют 42,8%. Отмечено, что в последние годы снижается удельный вес хронического гепатита В, хронического гепатита И, но возрос удельный вес хронического гепатита С.

Описаны клиническо-лабораторные проявления и характер течения хронических вирусных гепатитов у детей в зависимости от

этиологии и с учетом длительности инфицирования, что позволило оценить исход заболевания. Впервые сформулированы варианты течения хронического гепатита В+С у детей.

Впервые определены темпы формирования цирроза печени при различных этиологических формах хронических вирусных гепатитов у детей. Установлено, что частота формирования ЦП при хронических вирусных гепатитах определяется этиологией процесса и составляет при хроническом гепатите В - 4,6%, хроническом гепатите Б - 59,6%, хроническом гепатите С - 3,5%, хроническом гепатите В+С - 13,8%.

Впервые показаны особенности ультразвуковых изменений в печени у детей с хроническими вирусными гепатитами.

Установлено, что хронические вирусные гепатиты В и С у детей характеризуются минимальной (39,7% и 46,5%, соответственно) и низкой (44,1% и 41,8%, соответственно) морфологической воспалительной активностью и незначительным уровнем развития фиброза у большинства детей. Более, чем у половины детей с хроническим гепатитом Б выявлена умеренная и высокая (51,6% и 16,1%, соответственно) степень гистологической активности.

Продемонстрированы результаты и определены оптимальные схемы терапии у детей с хроническим вирусным гепатитом различной этиологии.

Впервые показано, что достижение первичной вирусологической ремиссии на фоне противовирусной терапии ХГВ и ХГС сопряжено с высоким исходным уровнем цитокинов (1Ь-6, ГЬ-8, а- у- ИФН).

Доказана эффективность и безопасность проведения вакцинации у детей с хроническими вирусными гепатитами против вирусов гепатитов А и В.

Практическая значимость работы.

- Разработан алгоритм клинического обследования детей с хроническими

вирусными гепатитами у детей.

- Разработаны протоколы лечения и наблюдения за детьми с хроническими вирусными гепатитами на фоне различных схем терапии. Обоснована необходимость дифференцированного подхода к терапевтической тактике в зависимости от этиологии заболевания.

- Установлено, что предпочтительной схемой противовирусной терапии при хроническом гепатите В является назначение ламивудина по 3 мг/кг/сут (не более 100 мг/сут) в течение 12 мес; при хроническом гепатите С - назначение роферона - А по 3 млн БД п/к х 3 раза в нед в течение 12 мес.

- Доказано, что исходная концентрация цитокинов, а- и у- интерферонов у детей с ХГВ и ХГС может быть дополнительным прогностическим фактором эффективности противовирусной терапии ламивудином и интерфероном.

-Проведение вакцинации детей с хроническим гепатитом В против гепатита А и детей с хроническим гепатитом С против гепатитов В и С, предупреждающее суперинфицирование указанными вирусами, является эффективным и безопасным.

Внедрение результатов работы.

Основные положения диссертации доложены на съезде врачей-инфекционистов (С.-Петербург 2000, 2001г), IX Съезде педиатров России «Детское здравоохранение России: стратегия развития» (Москва, 2001), I и II конгрессе педиатров-инфекционистов России (Москва, 2002, 2003), VII Конгрессе педиатров России «Детская гастроэнтерология: настоящее и будущее» (Москва, 2002), научно-практических конференциях «Фармакотерапия в педиатрии» (Москва, 2002, 2003, 2006 г.), VIII Конгрессе педиатров России «Современные проблемы профилактической педиатрии» (Москва, 2003), IX Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2004).

Результаты проведенного исследования учитываются в практике работы подразделений НИИ педиатрии ГУ Научный центр здоровья детей (НЦЗД) РАМН, а также используются при проведении учебных циклов для ординаторов, аспирантов и врачей в центре последипломного обучения ГУ НЦЗД РАМН.

Основные положения работы включены в Пособие МЗ РФ для врачей «Диагностика и лечение хронических вирусных гепатитов В, С и D у детей» (Москва, 2003); в методические рекомендации № 41 ДЗ г. Москвы «Эффективность вакцияопрофилактики гепатитов А и В у детей с заболеваниями печени и почек»; в пособие для врачей «Ультразвуковая диагностика при хронических болезнях печени у детей» (Москва 2006г.) и рекомендованы для использования в деятельности лечебных учреждений Российской Федерации.

Структура и объем диссертации.

Материалы диссертации изложены на 234 страницах машинописного текста и включают введение, обзор литературы, 4 главы собственных исследований, обсуждение результатов, выводы, практические рекомендации и список литературы.

Работа проиллюстрирована 47 таблицами, 27 рисунками и 8 фото. В материалах диссертации представлено 3 клинических наблюдения. Список литературы включает 95 отечественных и 247 зарубежных источников.

Содержание работы.

Объем и методы исследования.

Работа проведена на базе гепатологического отделения (зав. отделением - проф. Б.С. Каганов) и в лаборатории клинической вирусологии и серологической диагностики (руководитель Сенцова Т.Б.) НИИ педиатрии ГУ НЦЗД РАМН (директор - академик РАМН, проф. A.A. Баранов).

За период с 1992 по 2005 гг. нами было обследовано 1137 детей с различными хроническими болезнями печени (ХБП) в возрасте от 4 мес до 17 лет. Продолжительность наблюдения за больными варьировала от 1 года до 15 лет.

Всем пациентам, поступившим в стационар, проводили комплексное обследование, включавшее сбор анамнеза, клинический осмотр, лабораторные и инструментальные исследования. Клиническое исследование крови проводилось в клинико-гематологической лаборатории (зав. д.м.н. Семикина E.JL). Биохимический анализ крови с определением билирубина и его фракций, активности AJIT и ACT, исследованием общего белка, протеинограммы и ряда иных показателей проводился в лаборатории клинической биохимии НИИ педиатрии НЦЗД РАМН (зав. - проф. М.И. Баканов). Оценку состояния гуморального звена иммунитета проводили при определении концентрации иммуноглобулинов классов А, М, G в сыворотке крови в лаборатории клинической иммунологии (зав. - проф. В.В. Ботвиньева) НИИ педиатрии НЦЗД РАМН. Маркеры вирусных гепатитов А, В, С, D (анти-HAV IgG, HBsAg, анти-HBs, HBeAg, анти-НВе, анти-НВс суммарные, анти-HCV суммарные, анти-HDV суммарные), выявляемые методом иммуноферментного анализа, а также исследование уровня иммуноглобулинов, интерлейкинов (11-6, IL-8, TNF-a, a- и у-интерферонов, ICAM-1, Е-селектина) в сыворотке крови проводили в лаборатории клинической вирусологии и серологической диагностики (зав. - проф. Т.Е. Сенцова) НИИ педиатрии НЦЗД РАМН. Качественное и количественное определение ДНК HBV, РНК HCV, РНК HDV в сыворотке крови исследовали методом полимеразной цепной реакции в лаборатории молекулярной диагностики (зав. - проф. Г.А. Шипулин) ЦНИИ эпидемиологии МЗ РФ. Определение аутоантител (ANA, AMA, SMA, anti-LKM1) проведено в лаборатории иммунологии (зав. - проф. А.И. Сперанский) НИИ ревматологии РАМН.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и допплерографию проводили в лаборатории ультразвуковой диагностики (зав. - проф. И.В. Дворяковский) НИИ педиатрии НЦЗД РАМН на аппарате «Лоджик 9» фирмы «Дженерал Электрик» с конвексным датчиком, имеющим частоты 6,0-8,0 МГц.

Эзофагогастродуоденоскопию проводили в отделении эндоскопии (зав. - проф. П.Л. Щербаков) НИИ педиатрии НЦЗД РАМН.

Данные морфологического исследования биоптатов печени у 194 детей с ХБП (пункционная биопсия печени выполнена д.м.н. В.М. Сеняковичем) проанализированы в патоморфологической лаборатории (зав. - проф. А.Г. Талалаев) НИИ педиатрии НЦЗД РАМН. Во всех биоптатах был определен индекс гистологической активности (ИГА) Кноделля, который выражает в баллах основные показатели морфологической активности процесса (Кпос1е11 II., 1991). ИГА учитывает суммарную выраженность следующих морфологических показателей: перипортальный и мостовидный некрозы, внутридольковая дегенерация и очаговые некрозы, портальное воспаление (без учета фиброза). ИГА от 1 до 3 баллов соответствует минимальной гистологической активности, от 4 до 8 баллов - низкой, от 9 до 12 баллов - умеренной, от 13 до 18 баллов -высокой гистологической активности. Отдельно учитывалась выраженность фиброза и цирротических изменений (отсутствие фиброза -0 баллов, минимальный фиброз — 1 балл, выраженный фиброз - 3 балла, наличие отчетливых признаков цирроза - 4 балла).

После постановки диагноза хронического вирусного гепатита лечение детей проводилось в соответствии со специально разработанными протоколами, в которых оговариваются критерии включения, исключения, эффективности терапии. Учитывая возможный спектр побочных эффектов начало терапии осуществляется в стационаре под наблюдением врача. Далее лечение проводится в амбулаторных условиях по месту жительства

или в отделении СЗТ НЦЗД РАМН (зав. - проф. Намазова JI.C.) при обязательном соблюдении всех соответствующих рекомендаций. В карте индивидуального наблюдения больного обязательно регистрировались все побочные эффекты, проводилась их оценка и при необходимости модификация дозы лекарственного препарата в соответствии со степенями шкалы токсичности лекарственных препаратов ВОЗ.

Критериями эффективности противовирусной терапии считали отрицательный результат ПЦР (вирусологическая ремиссия) и нормализация уровня сывороточных трансаминаз (AJIT, ACT) (биохимическая ремиссия). При достижении данных критериев к моменту окончания терапии говорили о первичной ремиссии, при сохранении достигнутых результатов в течение 6 мес после отмены противовирусного лечения - о стабильной ремиссии, в течение 12 мес после отмены лечения -о длительной ремиссии заболевания.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием критерия Стьюдента с помощью компьютерной программы Microsoft Statistica, Statsoft, версия 6.0 с расчетом средней и ошибки средней (М±т). Различия считались достоверными при р< 0,05.

Результаты исследования.

Нозологическая структура хронических болезней печени у детей была изучена нами при обследовании 1137 пациентов с хроническими болезнями печени (ХБП), госпитализированных за период с 1992 по 2005гг. Среди обследованных детей преобладали больные с хроническими вирусными гепатитами (487 из 1137 больных - 42,8%). Вторую по величине группу больных (262 из 1137 человек, что составило 23,0%) составили дети с наследственными метаболическими болезнями печени (таблица 1). На долю аутоиммунных заболеваний приходится 5,2%. У 146 (12,8%) обследованных больных нам не удалось установить этиологию хронического заболевания печени. Этим пациентам был поставлен диагноз

криптогенного гепатита или цирроза печени. Другие нозологические формы ХБП (внепеченочная форма портальной гипертензии, врожденный фиброз печени, а-1-антитрипсиновая недостаточность и т.д.) встречались в небольшом проценте наблюдений.

Анализ этиологической структуры ХЗП в течение 13 лет показал, что с 1992 по 1998 гг отмечалось увеличение количества пациентов с ХГВ с 16,8 до 34,2% и затем к 2005г более, чем двукратное их уменьшение (до 15,3%). В динамике за период с 1995 по 2005 гг. отмечено значительное увеличение удельного веса детей с хроническим гепатитом С, удельный вес которых в 2005 г. составил 18,4%. В то же время наблюдается значительное уменьшение доли хронического гепатита Б среди всех случаев ХЗП (с 16,6% до 1,7%). Выявленные изменения в структуре вирусного гепатита у детей связаны, по всей вероятности, со снижением заболеваемости вирусным гепатитом В в РФ на фоне массовой вакцинации детей и подростков против НВУ-инфекции, уменьшением среди пациентов гепатологического отделения НИИ педиатрии НЦЗД РАМН числа больных из среднеазиатских республик бывшего СССР, являвшихся в начале 1990-х гг. основным резервуаром дельта-вирусной инфекции в детском возрасте (Каганов Б.С., 1991г).

Анализ этиологической структуры хронических вирусных гепатитов у детей, госпитализированных в гепатологическое отделение в период с 1992 по 2005 гг, показал, что в ней доминирует ХГВ - 44,9% (рисунок 1). На долю ХГС приходится 35,3%, микст-гепатитов - 17,2% (ХГО - 10,7%, ХГВ+С - 5,9%, ХГВ+С+Б - 0,6% пациентов). Другие гепатиты, ассоциированные с инфицированием цитомегаловирусом, герпесом, составляют 2,6%.

Таблица 1.

Нозологическая структура хронических болезней печени у обследованных детей за период наблюдения (1992 - 2005 гг.)

Нозологическая Форма Количество больных

п %

Хронические вирусные гепатиты 487 42,8

в том числе: Хронический гепатит В 219 19,3

Хронический гепатит С 172 15,1

Хронический гепатит Б 52 4,6

Хронический гепатит В+С 29 2,6

Хронический гепатит В+Б+С 3 0,3

Другие вирусные гепатиты 12 1,1

Аутоиммунные заболевания (АИГ, ПСХ) 59 5,2

Наследственные заболевания нарушения обмена веществ (болезнь Вильсона, гликогенозы, фруктоземия, болезнь Гоше, болезнь Нимана Пика, мукополисахаридоз) 262 23,0

Синдром холестаза (болезнь Байлера, синдром Алажиля) 9 0,8

Фиброз печени, в т.ч. врожденный 20 1,7

Болезнь Кароли 7 0,6

Аномалия желчных протоков 49 4,3

Внепеченочная форма портальной гипертензии 17 1,5

Синдром Бадда - Киари 7 0,6

Криптогенный хронический гепатит/цирроз печени 146 12,8

Другие хронические болезни печени 74 6,5

ВСЕГО 1137 100,0

0.6- 59

□ ХГВ □ ХГС ■ XfD ОХГВ+С С ХГВ+C+D □ Другие ХВГ

Рисунок 1.

Этиологическая структура хронических вирусных гепатитов у детей (п=487).

Основу наблюдения составили 472 ребенка с хроническими вирусными гепатитами, ассоциированными с инфицированием вирусами гепатита В, С, D. Мальчиков было 329, девочек 143. Различий в проявлениях заболевания в зависимости от пола не выявлено.

Средний возраст предполагаемого инфицирования составил 2,8±0,3 лет. Учитывая данные анамнеза большинство (80,7%) наблюдавшихся детей имели в анамнезе различные парентеральные вмешательства (внутримышечные и внутривенные инъекции лекарственных препаратов, оперативные манипуляции, переливания препаратов крови). У 8,5% больных предположить причину инфицирования нам не удалось. В семьях 71 пациента имеются близкие родственники с подтвержденным диагнозом хронического вирусного гепатита. Клинические проявления острого вирусного гепатита зарегистрированы у 41 ребенка: у одного с ХГВ, у двоих - с ХГС, у 38 - с XTD. Врожденный гепатит подтвержден у 41 {8,7%) пациента: у 21 ребенка с ХГВ, у 15 - с ХГС, у 5 (9,6%) - с XI'D. Отсутствие в анамнезе у большинства детей с ХГВ и ХГС острого вирусного гепатита приводит к поздней диагностике ХВГ (в среднем 6,3±0,2 лет при ХГВ;

5,6±0,1 лет при ХГС; при ХГВ+С - 6,5±0,2 года) и свидетельствует о субклинических формах острого гепатита.

Клинические проявления хронического вирусного гепатита проявлялись в виде астено-вегетативного, желтушного (субъиктеричность склер), цитолитического синдромов, гепатомегалии, наличии печеночных знаков (пальмарная эритема). Жалобы на слабость, повышенную утомляемость, периодические головные боли, расцениваемые нами как симптомы интоксикации и обозначаемые как астено-вегетативный синдром, предъявляли 26,7% детей и были более выражены у детей с микст-гепатитами (ХГВ+С, ХГБ). Клиническая картина ХГВ и ХГС у детей характеризуется малосимптомностью. В ходе проведенного исследования было подтверждено положение о том, что особенностью течения хронических гепатитов В и С в детском возрасте является несоответствие относительного удовлетворительного самочувствия детей и клинико-биохимических изменений, свидетельствующих о поражении печени.

Наиболее тяжелые проявления заболевания выявлены у детей с микст-гепатитами, особенно у детей с ХГЕ>. Так, 50,0% пациентов указанной группы имели субиктеричность кожи и склер, у 25% - различные проявления геморрагического синдрома, у 65,3% телеангиоэктазии, у 59,6% была выражена папьмарность.

Увеличение печени на различных сроках заболевания было незначительным (+1-3 см из-под края реберной дуги) и выявлялось у 37,9% детей с ХГВ, у 46,5% - с ХГС, у 68,9% с ХГВ+С. Гепатомегалия (+2-5 см из-под края реберной дуги) зарегистрирована у всех пациентов с ХГТ). Селезенка пальпировалась ниже левой реберной дуги у 13,6% пациентов с ХГВ, у 8,1% - с ХГС, у 13,8% - с ХГВ+С, у 61,5% детей с ХГБ. Увеличение длительности заболевания ХГВ и ХГС приводит к постепенному уменьшению размеров печени у большинства больных.

Исследование общего анализа крови не выявило существенных изменений на стадии хронического гепатита. При формировании цирроза печени, увеличении селезенки отмечались признаки вторичного гиперспленизма: лейко- и тромбоцитопения.

Анализ биохимического анализа крови выявил повышение уровня билирубина за счет непрямой фракции у 27 детей с ХГВ, у 27 детей с ХГС, у 16 детей с XTD. Это явилось проявлением прогрессирования заболевания у 10 детей с ХГВ, у 5 детей с ХГС, у всех детей с XTD. У 3 детей было связано с имеющимися заболеваниями крови, остальных пациентов - с наличием синдрома Жильбера.

Основным биохимическим синдромом ХВГ является цитолитический синдром, в зависимости от выраженности которого уровень ферментов может колебаться от нормальных значений до превышающих норму в 10 раз. В дебюте заболевания ХГВ, ХГС и ХГВ+С у подавляющего большинства детей отмечался повышенный уровень трансаминаз (у 79,2% при ХГВ, у 70,8% при ХГС, у 93,3% при ХГВ+С). По мере увеличения длительности заболевания наблюдается постепенное увеличение количества пациентов с нормальными значениями ACT, AJIT. Так, через 15 лет от предполагаемого дебюта болезни лишь у 20 % детей с ХГВ, у 19,6% пациентов с ХГС сохраняются повышенные показатели трансаминаз. О более тяжелом течении заболевания свидетельствует сохранение синдрома цитолиза у 63,6% больных с ХГВ+С. Для XTD характерна высокая степень биохимической активности, уменьшение трансаминаз до нормальных значений наблюдалось эпизодически у отдельных больных.

Аутоиммунные реакции при хронических вирусных гепатитах утяжеляют течение и прогноз заболевания (Pensati Р., 1999, Игнатова Т.М., 2001). В данном исследовании аутоантитела (AMA, SMA, ANA, анти-LKM-1) выявлены у 14 из 34 (41,2%) детей с ХГВ, у 9 (18,4%) из 49 с ХГС, у 3 (23,1%) из 13 с ХГВ+С и у 5 (38,5%) из 13 с XTD. Присутствие аутоантител

не повлияло на клинические проявления, течение и лечение ХВГ. Лишь у одного ребенка с ХГС в связи с выраженными клиническими, биохимическими, иммунологическими изменениями было начато проведение иммуносупрессивной терапии. Назначение иммуносупрессивной терапии детям с XTD не приводит к ремиссии заболевания и не улучшает его прогноз.

Синдром холестаза, диагностируемый на основании повышения ЩФ и ГГТ, выявлен у 35 (15,9%) детей с ХГВ, у 43 (25,0%) - с ХГС, у 13 (44,8%) - с ХГВ+С, у 5 (9,6%) - с XTD.

У всех детей с ХГВ в крови были выявлены HBsAg, анти-НВс. Наличие HBeAg, анти-НВе, ДНК HBV зависит от длительности инфицирования: в начале заболевания HBeAg выявляется в крови у всех пациентов, через 5 лет - у 74,5%, через 10 лет - у 42,5%, через 15 лет — у 26,7% больных. У остальных детей (у 25,5%, 57,5%, 73,3% в соответствии с указанными сроками) произошла сероконверсия в системе HBeAg/анти-НВе. Практически у всех наблюдаемых нами HBeAg-позитивных пациентов HBV-инфекция протекала с сохранением умеренной и высокой репликативной активности: ее количество превышало 9х106 копий/мл. У более, чем половины детей после сероконверсии в системе HBeAg/анти-НВе, продолжает определяться в небольшом количестве HBV. Для HBeAg+ пациентов характерен более выраженный синдром цитолиза и морфологические изменения, оцениваемые по ИГА Knodell.

У 5 детей с ХГВ (2,3%) через 9,4±0,9 лет от момента предполагаемого инфицирования произошла элиминация HBsAg. При этом у одного ребенка в крови продолжала определяться ДНК HBV методом ПЦР (Gandhi M.J., 2000).

У детей с XTD отмечаются более быстрые сроки сероконверсии в системе HBeAg/affra-HBe: через 5 лет она наблюдалась у 60,0%, через 10 лет - у 83,3%, через 15 лет - у 100,0% детей. Это связано с подавлением

вирусной репликации вируса гепатита В вирусом гепатита Б. Одновременно с сероконверсией у большинства детей происходит элиминация ДНК НВУ (Учайкин В.Ф., 2002), лишь у 4 пациентов периодически ДНК НВУ появлялась в крови в небольшом титре (1:1 -1:10). РНК НБУ постоянно определялась в крови всех пациентов в высоком титре (1:10 000-1:1000).

У всех детей с ХГС в крови была выявлена РНК НСУ методом ПЦР. Исследование генотипа НСУ у 146 пациентов показало, что инфицирование НСУ в 76,7% наблюдений ассоциируется с генотипом 1Ь, в 11,6% - с генотипом За, в 9,6% - 2а, в 2,1% - 1а При обследовании в динамике выявлено транзиторное снижение РНК НСУ до неопределяемого уровня у одного ребенка с генотипом За.

Изначально у всех детей с ХГВ+С в сыворотке крови был выявлен НВзА& НВеА& анти-НВсог анти-НСУ ^Ст, ДНК НВУ, РНК НСУ. Инфицирование НСУ у 10 (66,7%) из 15 детей ассоциировалось с генотипом За. Генотип 1в НСУ определен в крови 5 (33,3%) из 15 пациентов. Длительное наблюдение за больными с ХГВ+С позволило выделить 3 варианта течения заболевания у детей:

1) Положительная динамика НВУ-инфекции у детей с микст-гепатитом В+С связана с появлением сероконверсии в системе НВеА^анти-НВе у 8 (27,6%) детей с ХГВ+С в среднем через 7,8+1,4 лет от момента предполагаемого инфицирования, что сопровождалось уменьшением синдрома цитолиза; элиминация HBsAg произошла у 4 (13,7%) пациентов через 8,2±2,4 лет; уменьшение ДНК НВУ до неопределяемого уровня зарегистрировано у 6 (20,7%) детей через 7,5±1,7 лет. У всех детей этой группы отсутствовала динамика течения НСУ-инфекции.

2) Положительная динамика HCV-инфекции у детей с микст-гепатитом В+С связана со снижением РНК HCV до неопределяемого уровня в крови выявлено у 8 (27,6%) детей через 7,5+1,2 лет, не сопровождающееся уменьшением синдрома цитолиза. У всех детей этой группы отсутствовала динамика течения HBV-инфекции.

3) Отсутствие изменений в течении HBV- и HCV- инфекций у 15 (51,7%) детей в течение 8,8+1,2 лет: у всех детей продолжали определяться HBsAg, HBeAg, ДНК HBV, РНК HCV, повышенный уровень ACT, АЛТ.

При ультразвуковом исследовании брюшной полости у 168 из 219 (76,7%) детей с ХГВ, 119 из 172 (69,2%) с ХГС, у 24 из 29 (82,7%) с ХГВ+С и у 37 из 52 пациентов с XTD было выявлено увеличение обеих долей печени. Паренхима печени у детей была гиперэхогенна со среднеамплитудной или мелкоочаговой диффузной неоднородностью. У большинства детей определялись тяжи по ходу ветвей воротной вены. Характерным признаком для ХГС было наличие в области ворот печени овальной формы лимфоузлов (числом 1-3), имеющих небольшие размеры (от 5x3 до 5x10 мм), однородную и гипоэхогенную структуру. При ЦП в исходе ХВГ на фоне среднеочаговой неоднородности паренхимы печени визуализируются узлы регенерации диаметром от 8 до 20 мм у 35 из 51 ребенка с ЦП, отмечается увеличение диаметра стволов воротной и селезеночной вен до 11-15 мм и 11-14 мм, соответственно, выявляется вертикализация печеночных вен.

Морфологическое исследование ткани печени, полученной методом пункционной биопсии, проведены у 68 детей с ХГВ с длительностью инфицирования 7,7±0,4 года, у 86 детей с ХГС с длительностью инфицирования 8,5+0,4 года, у 31 ребенка с XTD с длительностью инфицирования 10,1±0,7 лет. У всех детей выявлены морфологические

признаки хронического гепатита с различной степенью гистологической активности (рис. 2).

100% 80% 60% 40% 20% 0%

ХГБ ХГС ХГО

□ мин.ИГА □ низк. ИГА 0 умерен. ИГА

■ высок, ИГА

ХГВ+С

Рис. 2

Индекс гистологической активности при различных этиологических формах хронических вирусных гепатитов.

При ХГВ у 39,7% детей обнаружена минимальная степень ИГА, у 44,1% - низкая, у 16,2% детей - умеренная. Воспалительных изменений высокой степени активности у детей с ХГВ не обнаружено. ХГС характеризовался минимальной степенью ИГА у 46,5%, низкой - у 41,8%, умеренной - у 10,4%, высокой - у 1,2% детей. Наиболее выраженные гистологические изменения наблюдались нами у детей с ХГО, при котором минимальная степень активности выявлена лишь у 3,2%, низкая - у 29,9%, умеренная - у 51,6%, высокая - у 16,1% пациентов. Средний индекс гистологической активности у детей с ХГВ+С через 8,4+1,3 года от момента предполагаемого инфицирования составил 6,9±1,3 балла по

КпоййШ

Морфологическая картина фиброза печени выявлена у 83,8% детей с ХГВ И у 83,7% детей с ХГС. При этом минимальный фиброз зарегистрирован у 76,5%, умеренный - у 4,4%, цирроз печени - у 2,9% детей с ХГВ. ХГС характеризуется отсутствием фиброза у 16,3% детей. У 83,7% детей, больных ХГС выявлен фиброз различной степени: минимальный фиброз - у 43,0%, выраженный - у 39,5%, цирроз - у 1,2% детей.

У всех детей с ХГВ+С выявлены более выраженные признаки фиброза по сравнению с моногепатитами В и С: минимальный фиброз обнаружен у 33,3%, выраженный - у 44,4%, цирроз печени - у 22,2% детей. Наиболее тяжелыми изменениями морфологической картины характеризуется ХГ'О, при котором выраженный фиброз наблюдался у 29,0% и цирроз печени - у 45,2% детей.

В структуре цирроза печени вирусной этиологии больше половины наблюдений приходится на цирроз печени в исходе ХГ'О (рис.З).

60.8

7.8 118

ЕЭ ХГВ О ХГС ПХГВ+С □ XTD

Рис. 3

Структура цирроза печени вирусной этиологии. Клинико-лабораторные признаки цирроза печени выявлены у 51 ребенка с хроническими вирусными гепатитами. Клинические проявления ЦП в исходе ХГВ выявлены у 3 0 из 219 (4,6%) детей в среднем через

9,4±0,9 лет от предполагаемого периода инфицирования, у 6 (3,5%) из 172 детей с ХГС в среднем через 9,8+1,9 лет от дебюта заболевания. Прогрессирование ХГВ+С до цирроза печени выявлено у 4 (13,8%) из 29 детей в среднем через 8,8±2,5 лет от предполагаемого периода инфицирования. В исходе XTD цирроз печени был сформирован у 31 (59,6%) из 52 детей при средней длительности инфицирования 7,8+1,4 лет.

XTD характеризуется быстрыми темпами прогрессирования: через 3 года от начала заболевания формирование цирроза печени наблюдалось у 21,5%, через 10 лет - у 57,9%, через 15 лет - у 69,3% детей.

Предполагают, что в патогенезе хронического вирусного гепатита определенную роль играют медиаторы иммунных воспалительных реакций - цитокины (Balkwill F., 1997; Galle P. 2001), которые обуславливают межклеточные взаимодействия при воспалении, иммунном ответе.

Мы исследовали уровень провоспалительных цитокинов (IL-6, IL-8, TNF-a), a- и у-интерферонов, а также молекул адгезии 1САМ-1 и Е-селектина в сыворотке крови у детей с ХГВ и ХГС, не получающих противовирусного лечения и у практически здоровых детей без инфекционных заболеваний, находившихся на диспансерном обследовании в НИИ педиатрии НЦЗД РАМН (п=15) (контрольная группа).

Таблица 2.

Содержание IL-4, IL-6, IL-8, TNF-a у детей с ХВГ_

Группы N IL-4, pg/ml IL-6, pg/ml IL-8, pg/ml TNF-a, pg/ml

ХГВ 48 27,6±10,6 "59,7±9,1 '81,9+36,1 3,3±0,9

ХГС 24 ***3,3+1,Г **90,5±18,5 *"l42,7±43,7 6,3±1,4X

Здоровые дети 15 20,8±0,22 32,3±0,41 3,61+0,42 3,03+1,13

* - достоверность показателей р<0,05 по сравнению со здоровыми детьми. **-р<0,01 *** р<0,001

"-достоверность показателей при сравнении опытных групп х-р< 0,05

При определении концентрации провоспалительных цитокинов (1Ь-4, 1Ь-6, 1Ь-8) у детей с ХГВ отмечалось небольшое увеличение 1Ь-4, достоверное увеличение уровня 1Ь-6 и 1Ь-8 по сравнению с показателями в группе здоровых детей (таблица 2). Можно полагать, что повышенный уровень провоспалительных цитокинов обусловлен стимуляцией мононуклеарных фагоцитов и усилением цитотоксической реакции. Средний уровень ТОТ-а в сыворотке крови детей с ХГВ соответствовал нормальным значениям.

При ХГС у детей мы выявили более чем 6-кратное снижение уровня 1Ь-4, двукратное повышение ЮТ-а и значительное повышение 1Ь-6,1Ь-8. Можно предположить, что длительная антигенная стимуляция при НСУ-инфицировании у детей с ХГС вызывает активацию провоспалительных цитокинов (1Ь-6, 1Ь-8) и ЮТ-а. Достоверно повышенный их уровень указывает на существенную роль данных цитокинов в осуществлении механизмов противовирусной защиты. Увеличение концентрации этих интерлейкинов приводит к усилению выраженности цитотоксических клеточных реакций и функции печеночных макрофагов, направленных на элиминацию НСУ-инфицированных гепатоцитов из организма.

Одним из условий, способствующих формированию хронического вирусного гепатита, признается нарушение в системе интерферона, а именно - снижение его синтеза в лимфоцитах и макрофагах (Ершов Ф.И., 1996). Концентрация 1ГЪГ-а в сыворотке крови у обследованных нами детей с хроническими вирусными гепатитами была снижена, концентрация 1Ичт-у достоверно не отличались от значений в контрольной группе (р>0,05) (таблица 3). К системе интерферонов относится также 1Р-10 - белок, способствующий синтезу а/р-интерферона. Содержание 1Р-10 было достоверно снижено у детей как с ХГВ, так и с ХГС.

Таблица 3.

Интерфероновый статус у детей с ХВГ_

Группы N IP-10, pg/ml IFN-a, pg/ml IFN-y, pg/ml

ХГВ 35 634,5±6,4"' 3,86+0,2 9,1±1,8

ХГС 52 ^ЗбЗ,6+25,3* 2,6±0,2 7,4±2,1

Здоровые дети 15 1085+10,8 4,98±0,32 9,6±0,9

* - достоверность показателей по сравнению со здоровыми детьми, *** р<0,001

*- достоверность показателей по сравнению со сравниваемой опытной группой хя-р< 0,001

В настоящее время препаратом выбора при терапии ХГВ является а-интерферон. Однако невысокая эффективность терапии при ХГВ, большой спектр побочных эффектов побуждают продолжать поиск новых противовирусных средств. Одним из таких препаратов является ламивудин - пероральный аналог цитозина, обладающий способностью подавлять репликацию HBV ДНК.

В зависимости от использованной схемы терапии дети с ХГВ были разделены на 4 группы (табл. 4): 1 группа - лечение рофероном-А (фирма Hoffmann La Roch) по 5 млн ЕД/м2 х 3 раза в нед - в течение 12 мес; 2 группа - лечение ламивудином (фирма GlaxoSmithKline, Великобритания) по 3 мг/кг/сут (не более 100 мг/сут) в течение 12 мес; 3 группа -назначалась комбинированная схема лечения (роферон+ламивудин в указанных выше дозах), общий курс терапии - 12 мес. Группу сравнения (4 группа) составили дети с естественным течением ХГВ, получавших базисную терапию.

Во всех группах детей с ХГВ отмечалось уменьшение ACT, АЛТ у всех детей с исходно повышенным их уровнем. Нормализация данных показателей произошла у 30,8%, 57,6%, 55,5% и 30,0% детей в 1,2,3 и 4 группах, соответственно. У больных с исходно нормальными значениями ферментов их уровень в течение всего исследования оставался в пределах

нормы. Таким образом через 12 мес терапии биохимическая ремиссия зарегистрирована у 30,8% детей 1 группы, у 65,2% детей 2 группы, у 52,2% пациентов 3 группы и у 66,7% больных 4 группы.

Таблица 4.

Исходные клинико-лабораторные показатели у детей с ХГВ (п=108)

Показатель 1 группа 2 группа 3 группа 4 группа

(п=13) (п=51) (п=23) (п=21)

Возраст 11,2±0,7 11,2±0,б 10,3±0,9 П,1±0,6

Пол (д/м) 4/9 14/37 4/19 5/16

Длительность инфицирования 8,4±1,3 8,3+0,5 7,3±0,8 8,6+0,5

Общий билирубин 17,1±1,7 16,1±1,1 13,6±0,8 14,2+0,9

Прямой билирубин 1,7+0,5 1,9+0,3 1,7±0,4 1,9+0,7

ACT 89,1+17,8 62,9±9,2 78,5±12,3 48,4±8,3

АЛТ 102,8+28,7 90,8±15,6 98,2±14,8 72,8+11,6

ЩФ 331,9+52,1 285,3+19,6 235,3+22,6 212,7+21,7

ГГТ 25,8±5,8 17,9±1,5 23,3+3,3 21,2±3,2

HBsAg 13 51 23 21

HBeAg 13 35 23 14

Анти-НВе 0 16 0 7

ДНКНВУ 13 51 23 21

ИГА 4,7+0,9 4,8+0,5 6,9+0,7 5,7±1,3

В нашем исследовании снижение ДНК НВУ до неопределяемого уровня по окончании курса противовирусной терапии позволило констатировать первичную ремиссию у 30,8% пациентов 1 группы, у 65,2% - 2 группы, 52,1%) - 3 группы, 4,8% у детей с ХГВ в группе сравнения. Различия в частоте элиминации ДНК НВУ в основных группах и контрольной были достоверны (р<0,05). Следует отметить, что при терапии ламивудином группы анти-НВе+ детей элиминация ДНК НВУ

наблюдалась во всех случаях.

Различия в наступлении ремиссии у детей 2 и 3 групп мы связываем с включением в 3 группу 7 (30,4%) детей с лимфопролиферативными заболеваниями в анамнезе, тогда как в группе при лечении ламивудином было только 3 (5,9%) таких ребенка. Как известно, у таких пациентов отмечена исходно низкая концентрация экофермента 5-нуклеотидазы (5Н), являющегося регулятором функции макрофагов за счет осуществления гидролиза нуклеиновых кислот клеток в процессе их фагоцитоза и восприятия клетками сигналов из окружающей среды, обеспечивая передачу их от наружной мембраны внутрь клетки и активируя макрофаги (их бактерицидную, поглотительную, переваривающую функции). (Нисевич Н.И.,1996). В нашем исследовании сероконверсия в системе НВеА^анти-НВе по окончании терапии наблюдалась у 15,4%, 40,0%, 30,4%, 7,7% детей соответственно указанным группам (р<0,05).

При катамнестическом исследовании мы обнаружили, что рецидив НВУ- репликации в течение 6 мес после окончания терапии был отмечен у 75,0% детей, достигших первичной ремиссии в 1 группе, у 37,5% детей 2 группы (у 40,0% исходно HBeAg+ и у 33,3% исходно анти-НВе+ детей). Рецидив репликации отмечался у 40,0% пациентов 3 группы. Через 12 мес после отмены лечения новых случаев появления ДНК НВУ не зарегистрировано.

Полученные в ходе исследования результаты были проанализированы с учетом известных прогностических факторов, оказывающих влияние на результаты противовирусной терапии больных ХГВ. Неблагоприятными факторами считаются мужской пол, длительность инфицирования более 2лет, низкая активность трансаминаз, высокий уровень виркмии (8ока1 N.. 2001). Проведенный анализ показал, что во группах вошедших в исследование преобладали мальчики, средняя длительность инфекции составила около 8 лет, преобладал исходно невысокий уровень трансаминаз. Исходя из этих данных, частоту

достижения первичной, стабильной и длительной вирусологической ремиссии, а также уровень рецидивов НВУ-репликации можно считать закономерным.

С целью изучения влияния терапии ламивудином на выраженность клеточного иммунитета и цитокинового статуса мы исследовали содержание цитокинов у 17 детей с ХГВ, получающих данный препарат (табл.5).

Таблица 5

Динамика уровня цитокинов в группе детей

с ХГВ на фоне лечения ламивудином._

Цитокины, Пг/мл N Основная группа

До лечения 6 мес 12 мес

1Ь-6 32,3±0,41 68,0±7,8* 51,3±8,8 43,7+5,9

1Ь-8 3,61 ±0,42 14,5±2,1* 8,2±2,8 6,3+1,7

ТЖ-а 3,03±1,13 3,3+0,83 3,1±0,7 3,0+0,5

- р< 0,001 - достоверность результатов по отношению к контрольной группе.

На фоне применения ламивудина отмечалось уменьшение концентрации 1Ь-6 (с 68,0+7,8 до 43,7±5,9 пг/мл) и 1Ь-8 (с 14,5+2,1 до 6,3±1,7 пг/мл), что, по-видимому, объясняется непосредственным ингибирующим воздействием препарата на процесс НВУ-репликации, приводящим к стабилизации иммунорегуляторных механизмов функционирования противовирусного иммунитета. Установлено, что содержание 1Ь-6 и 1Ь-8 (80,1±9.8 и 19,8+3,2 пг/мл, соответственно) до начала терапии у детей ответивших в последствии на терапию ламивудином, было достоверно выше (р<0,05), чем у детей, не достигших первичной ремиссии (35,8±5,1 и 5,8±1,2 пг/мл, соответственно). Низкий исходный уровень 1Ь-6 и 1Ь-8 у детей, не ответивших на противовирусную терапию, связан с нарушением функции Т-хелперного звена и как

следствие - с нарушением активации макрофагов, секретирующих данные цитокины (Chan C.V., 1998, Лукина Е.А., 1998).

Уровень а - и у- интерферонов до начала и на фоне терапии ламивудином не отличался от показателей в контрольной группе. При этом на фоне лечения наблюдалась тенденция к увеличению уровня а - и у-ИФН. Среднее содержание а - ИФН (2,6±0,4 пг/мл) у детей, не достигших первичной ремиссии, было достоверно ниже, чем у пациентов, ответивших на лечение (4,98+0,3 пг/мл) (р<0,05). Низкий уровень а - ИФН у детей, не ответивших на лечение, может быть связан с дефектом рецепторного аппарата интерферонпродуцирующих клеток, в результате чего снижена способность а - ИФН подавлять процессы транскрипции и трансляции вирусного генома. Более высокие исходные показатели у-ИФН (16,3±2,3 пг/мл) также выявлены у детей, в последующем достигших вирусологической ремиссии, по сравнению с детьми, не достигшими ее (3,1 ±0,6 пг/мл).

С целью оценки эффекта лечения ХГС у детей 99 пациентов были разделены на 3 группы (табл. 6): дети 1-й группы получили 6 месячный курс терапии рофероном-А в дозе 3 млн ЕД п/к х 3 раза в нед; 2-й - 12 месячный курс терапии рофероном в дозе 3 млн ЕД п/к х 3 раза в нед; 3-й -составили группу сравнения.

Биохимическая ремиссия (нормальный уровень трансаминаз) зарегистрирована у 62,8%; 87,9%; 32,4% детей с ХГС при исходно повышенных ее значениях в 1, 2 и 3 группах, соответственно. Элиминация РНК HCV была выявлена у 48,6% и 60,6% детей по окончании противовирусной терапии через 6 и 12 мес (1 и 2 группа), соответственно. У двух детей (5,9%) в первой группе и у 6 (21,4%) - во второй отмечался ранний рецидив HCV-репликации на фоне продолжающейся терапии (т.н. «ускользание» вируса от ответа на лечение) через 3,0 и 9,0+1,1 мес от

начала лечения. В группе сравнения транзиторная спонтанная элиминация РНК НСУ произошла у 1 из 30 детей (3,3%).

Таблица 6.

Характеристика детей с ХГС до начала исследования.

Показатели 1 группа 2 группа 3 группа

N 36 33 30

Возраст (годы) 10,5+0,5. 10,8+0,6 8,9+1,4

Пол (д/м) 14/22 16/17 8/22

Длительность 7,9+0,6 7,3±0,7 7,2+0,9

инфицирования

(годы)

Общ. билирубин 16,6±1,5 14,6±1,1 12,8+1,2

Пр. билирубин 1,8±0,3 1,8+0,3 1,2±0,2

ACT 52,8±4,2 52,7±6,9 73,3±8,2

АЛТ 70,1 ±7,2 63,2+10,5 86,3+24,2

ЩФ 215,3±15,8 209,0±16,1 200,6±17,9

ГГТ 22,7±1,9 19,1±1,9 21,3±2,4

Генотипы HCV

1 b 28 (77,8%) 21 (63,6%) 23 (76,7%)

1 а - 1 (3,03%) -

2а 5 (13,9%) 3 (9,1%) 4 (13,3%)

За 3 (8,3%) 8 (24,2%) 3 (10,0%)

ИГА (баллы) 6,3±0,6 4,1 ±0,5 5,6±0,9

Формирование стабильной и длительной ремиссии наблюдалось у 8 из 17 детей (47,1%) и у 10 из 16 (62,5%) детей 1 и 2 групп, соответственно. В 3 группе пациентов стабильная ремиссия не наступила ни у одного ребенка. Таким образом, учитывая более высокие показатели эффективности противовирусного лечения ХГС у детей препаратом

интерферона во 2 группе, предпочтение следует отдавать 12-месячному курсу терапии.

Прогностически неблагоприятными факторами терапии пациентов с ХГС считаются мужской пол, генотип HCV, длительность инфицирования более 2 лет, низкая активность трансаминаз, высокая концентрация HCV в крови (Summerskill W.H.J, 1998). В основных группах пациентов с ХГС преобладали дети с генотипом 1в HCV, средняя длительность инфицирования была около 7 лет, низкая активность трансаминаз, высокая концентрация HCV. Исходя из этого, полученные результаты терапии можно считать закономерными.

Предиктором формирования стабильной ремиссии могут служить сроки элиминации HCV РНК из сыворотки крови. Так, элиминация HCV РНК из сыворотки крови в течение первых трех месяцев терапии достоверно чаще приводит к формированию стабильной и длительной ремиссии ХГС у детей.

Влияние на продукцию межклеточных медиаторов рассматривается как один из возможных путей позитивного эффекта ИФН-а при HCV-инфекции (Молочкова О.В., 2001,). Основу исследования составили 20 детей с ХГС получавшие роферон-А в дозе 3 млн ЕД п/к х 3 раза в нед - в течение 6 мес, группу контроля - 22 ребенка с ХГС, не получающие ИФН-а.

Таблица 7.

Динамика уровня цитокинов в группе детей с ХГС на фоне лечения

ИФН-а и в группе сравнения.

Цитокины, Пг/мл N Основная группа Группа сравнения

До лечения 3 мес 6 мес Исходные данные 6 мес наблюдения

IL-6 32,3+0,41 38,1±11,8 17,9±6,5 24,8±10,3 29,1±1,4 54,9±18,2

IL-8 3,61+0,42 105,7+39,8 12,6+3,8* 15,2±6,2* 127,4+23,4 167,5±32,1

TNF-a 3,03±1,13 8,8±2,6 5,9±1,6 5,4±1,5 5,7+1,1 8,6+1,3

р< 0,001 - достоверность результатов по отношению к исходным данным.

На фоне проводимой ИФН-терапии у детей с ХГС отмечается снижение уровня ГЬ-6, 1Ь-8, ТОТ-а. В группе сравнения, наоборот, происходит увеличение этих показателей (таблица 7). По всей вероятности, при отсутствии противовирусного лечения у детей с ХГС происходит активация цитокиновой системы и, следовательно, воспалительного процесса в печени, так как избыточное содержание цитокинов или их чрезмерный выброс в циркуляцию могут стать дополнительными факторами прогрессирования заболевания и оказывать прямое повреждающее действие на клетки (Гурьянов М.Х., 1999).

Таким образом, терапия ИНФ-сс оказывает позитивное влияние на состояние цитокинового статуса у детей с ХГС.

Дети, у которых впоследствии сформировалась первичная ремиссия заболевания, имели изначально более высокий уровень 1Ь-6 (53,9±15,3 пг/мл) и 1Г-8 (169,4+53,2 пг/мл), чем дети не достигшие ее (22,4±8,3 пг/мл и 85,4±26,2 пг/мл, соответственно). При завершении лечения отмечалось снижение уровне ТЬ-6 и 1Ь-8 в обеих подгруппах.

ТОТ-а в сыворотке крови у детей с ХГС был исходно в 4 раза выше нормального уровня. У детей, достигших первичной ремиссии уровень ЮТ-а (13,2+4,1 пг/мл) превышал значения его в группе детей, не достигших ее, в 4 раза (4,4±1,1 пг/мл). При достижении вирусологической ремиссии происходит уменьшение фактора некроза опухоли до 8,1+2,2 через 6 мес терапии; при ее отсутствии отмечается незначительная его динамика - 2,7±0,8 пг/мл.

Показатели интерферонового статуса (ИФН-а, ИНФ-у) при ХГС у детей до начала терапии были ниже, чем в группе здоровых детей. Проведение терапии препаратом интерферона продемонстрировало отсутствие динамики уровня данных показателей, что, по всей вероятности, связано как с первоначальным нарушением синтеза интерферона в

лимфоцитах и макрофагах при хронических вирусных гепатитах, так и вторичным подавлением их синтеза за счет введения извне.

ХГО оказался резистентным к противовирусным препаратам. Проведенное нами пилотное исследование комбинированной схемы противовирусной терапии с использованием ламивудина и роферона А продемонстрировало формирование частичной ремиссии у 2 из 7 детей (элиминация РНК НОУ). Биохимическая ремиссии не наблюдалось ни у одного пациента с ХГО. Рецидив репликации НОУ после отмены терапии отмечался во всех наблюдениях.

Комбинированная схема терапии (ламивудин+роферон-А) была использована у 12 детей с ХГВ+С, у которых изначально подтверждена одновременная репликация НВУ и НСУ. На фоне проводимой терапии отмечалось уменьшение активности АЛТ у всех 8 детей с исходно повышенным уровнем трансаминаз, в том числе до нормы у 4 пациентов. Таким образом, о биохимической ремиссии можно было говорить у 8 (66,7%) из 12 детей по окончании 12 месячного курса противовирусного лечения. Сероконверсия в системе НВеА§/анти-НВе зарегистрирована у троих из 12 (25,0%) детей, элиминации ДНК НВУ у 6 (50,0%) пациентов. У одного из детей выявлен ранний рецидив на фоне продолжающейся терапии. Т.е. первичная вирусологическая ремиссия НВУ- инфекции наблюдалась у 5 (41,7%) из 12 пациентов. Элиминация HBsAg выявлена у одного ребенка через 12 мес от начала лечения. Уменьшение количества НСУ РНК до неопределяемого уровня подтверждена у 8 (66,7%) из 12 детей с ХГВ+С в процессе лечения, у двоих из которых отмечался ранний рецидив. Таким образом, первичная вирусологическая ремиссия НСУ зарегистрирована нами у 6 (50,0%) из 12 больных. Следует отметить, что первичная вирусологическая ремиссия двух инфекций (НВУ и НСУ) при окончании терапии была выявлена у двоих детей (16,7%). У троих детей при завершении лечения сохранялась активность обоих вирусов. Рецидив

репликации HBV в течение первых 6 мес после отмены терапии выявлен нами у 2 из 4 пациентов, достигших первичной вирусологической ремиссии. Рецидив репликации HCV не зарегистрирован ни у одного из 4 детей, явившихся на контрольное обследование через 6 мес после отмены терапии.

Терапия интерфероном сопровождалась следующими побочными эффектами (таблица 8): повышение температуры, артралгии, миалгии, астено-вегетативный синдром, невротические реакции (особенно у детей пубертатного возраста), рвота, снижение аппетита, уменьшение массы тела, выпадение волос, фурункулез, снижение количества лейкоцитов и тромбоцитов. Следует отметить, что использование роферона -А в дозе 5 млн ЕД/м2 х 3 раза в нед в большем проценте наблюдений приводило к побочным эффектам. Побочные эффекты были транзиторными, соответствовали 1 степени токсичности по шкале ВОЗ и не требовали модификации дозы препарата. Кардиотоксический эффект проявлялся в виде увеличения ЧСС >100 ударов в мин. Отмена лечения проведена лишь у одного ребенка с ХГС с отягощенным кардиологическим анамнезом (операция по поводу ВПС - тетрада Фалло), у которого развилась AV-блокада III степени. В связи с вышеизложенным при решении вопроса о целесообразности проведения иятерферонотерапии необходимо помнить о том, что вероятность положительного эффекта терапии может оказаться ниже риска развития серьезных побочных эффектов.

Учитывая результаты проведенного исследования, продемонстрировавшие более тяжелое течение микст-гепатитов у детей, а также имеющиеся в литературе указания на низкие показатели иммуногенности вакцинации взрослых пациентов с ХВГ (Wiese М, 2000), побудили нас провести исследование эффективности вакцинации детей с ХГВ против гепатита А и с ХГС против гепатитов А и В. В исследование

включены 48 детей с ХГВ и 26 - с ХГС. Вакцинация обследованным детям осуществлялась вакцинами Engerix и Havrix.

Таблица 8.

Побочные эффекты при использовании различных схем терапии ___в лечении детей с ХГВ и ХГС_

Побочные эффекты сс-ИФН 5 млн/м2 (п=12) а-ИФН 3 млн (п=69) а-ИФН +ламивудин (п=23) Степень токсичности (шкала ВОЗ)

п % п % п %

Повышение температуры 12 100 69 100 23 100 1

Артралгии 3 25,0 5 7,2 8 34,8 1

Миалгаи 6 50,0 12 17,4 12 52,2 1

Астеновег.с-м 6 50,0 32 46,3 5 21,7 1

Невротические реакции 5 41,7 8 11,5 6 26,1 1

Увеличение ЧСОЮО'в покое 1 8,3 9 13,1 2 8,7 1

АУ-блокада Шст - - 1 1,4 - - 3

Рвота 3 25,0 13 18,8 4 17,4 1

Снижение аппетита 3 25,0 11 15,9 4 17,4 1

Уменьшение массы тела 3 25,0 11 15,9 5 21,7 1

Выпадение волос 2 16,7 9 13,1 6 26,1 1

Фурункулез 1 8,3 5 7,2 3 13,1 1

Снижение тромбоцитов (<150х107л) 4 33,3 9 13,1 2 8,7 1

Снижение лейкоцитов (<4x10%) 7 58,3 12 17,4 6 26,1 1

У детей с ХГВ введение Хаврикса приводило к выраженной

положительной динамике. Уровень ^О гепатита А более чем в 30 раз превышал протективный уровень у 96% больных. Лишь 4% детей не

ответили синтезом специфических антител после второй вакцинации. Проведение вакцинации сопровождалось выраженным увеличением всех исследуемых цитокинов (1Ь-4,1Ь-6,1Ь-8, ЮТ-а, ИНФ а и у).

Уровень НВбАЬ у 88,5% и уровень НАУ у 95,8% пациентов с ХГС превышал протективный уровень после 2, вакцинации. Количественный анализ продемонстрировал, что у 11,5% обследованных детей сероконверсия не достигала протективного уровня после завершения иммунопрофилактики против вируса гепатита А и у 4,2% детей - после завершения иммунопрофилактики против вируса гепатита В. Проведение вакцинации сопровождалось дискоординационными изменениями в содержании интерлейкинов: увеличением цитокинов (Д,-4, ЮТ-а, ИНФ а и у) и снижением 1Ь-6 и 1Ь-8. При проведении первой вакцинации вирусных гепатитов А и В у детей с ХГС отмечалось некоторое увеличение уровня 1Ь-4, а после второй вакцинации значительное повышение уровня его содержания. Напротив, концентрации 1Ь-6 снижались после первого введения вакцинального антигена и увеличивались по завершении вакцинации. Динамика изменений в содержании 1Ь-8 выражалась в постепенном уменьшении его концентрации в процессе проведения иммунопрофилактики.

Процессы макрофагального фагоцитоза были значительно интенсифицированны после введения 1-го курса вакцин, при этом, значения ЮТ-а были максимальные. Не смотря на то, что отмечалось некоторое снижение уровня этого показателя к концу проведения вакцинопрофилактики, его значения превышали данные контрольной группы.

Выводы.

1. В этиологической структуре хронических болезней печени у детей, госпитализированных в НИИ педиатрии НЦЗД РАМН за период 1992-2005 гг. на долю хронических вирусных гепатитов приходится 42,8%. При этом

хронический гепатит В составляет 19,3%, хронический гепатит С - 15,1%, хронический гепатит Б — 4,6%, хронический гепатит В+С - 2,6%.

2. Хронические гепатиты В и С у детей проявляются умеренно выраженными клинико-лабораторными признаками поражения печени в виде незначительной гепато- и спленомегалии, астеновегетативного синдрома, повышения уровня сывороточных трансаминаз у большинства детей в течение первых лет заболевания. Хронический гепатит Б имеет непрерывно-рецидивирующее течение и проявляется выраженными симптомами интоксикации, гепато- спленомегалией, значительным повышением уровня трансаминаз, диспротеинемией.

3. Ультразвуковые изменения у детей с хроническими вирусными гепатитами проявляются умеренным увеличением обеих долей печени, диффузной неоднородностью, гиперэхогенностью паренхимы печени и отсутствием изменений паренхимы селезенки и диаметра воротной и селезеночной вены. Для хронического гепатита С характерно наличие небольших единичных лимфоузлов в воротах печени.

4. Морфологические изменения ткани печени у детей с хроническими гепатитами В и С проявляются преобладанием минимальной и низкой гистологической активности. Для хронического гепатита Б характерны умеренная (51,6%) и высокая (16,1%) степени индекса гистологической активности.

5. Формирование цирроза печени в исходе хронического гепатита В у детей наблюдается в 4,6% случаев через 9,4+0,9 лет, хронического гепатита С - в 3,5% наблюдений через 9,8±1,9 лет, хронического гепатита В+С у 13,8% детей в среднем через 8,8+2,5 лет, хронического гепатита Б - у 59,6% детей через 7,8±1,4 лет от момента инфицирования.

6. Формирование первичной вирусологической ремиссии элиминации ДНК НВУ из сыворотки крови - наблюдалась нами у 30,8% детей с ХГВ при лечении интерфероном, у 65,2% при лечении ламивудином и в 52,1% наблюдений при использовании их комбинации. Рецидив НВУ-репликации отмечается у 75,0%, 37,5%, 40,0% детей, получавших указанные схемы противовирусной терапии, соответственно. Стабильная вирусологическая ремиссия формируется у 25,0% детей при

лечении интерфероном, у 62,5% при лечении ламивудином, у 60,0% при комбинированной схеме терапии.

7. Элиминация РНК HCV наблюдается у 48,6% детей с ХГС при лечении а-интерфероном в течение 6 мес (3 млн ЕД х 3 раза в нед) и у 60,6% детей - при лечении в течение 12 мес. Стабильная ремиссия наблюдается у 47,1% и 62,5% детей, соответственно.

8. XTD является резистентным к проведению противовирусной (ламивудин+роферон-А) терапии: биохимическая ремиссия не зарегистрирована ни у одного пациента, вирусологическая ремиссия (элиминация РНК HDV) выявлена менее, чем у трети больных, с XTD. Рецидив репликации HDV после отмены лечения отмечался во всех наблюдениях. Противовирусная терапия ХГВ+С у детей вызывает элиминацию HCV и HBV у 16,7% детей, частичную вирусологическую ремиссию - у 58,3% пациентов.

9. При естественном течении ХГВ и ХГС у детей отмечается достоверное увеличение уровня провоспалительных цитокинов (IL-6, IL-8). Содержание TNF-a; a- и у-интерферона изменяется незначительно. Вероятность развития первичной вирусологической ремиссии на лечении ламивудином детей с хроническим гепатитом В и на лечении интерфероном детей с хроническим гепатитом С, достигших первичной вирусологической ремиссии, ассоциируется со значительно исходно повышенным уровнем содержания IL-6, IL-8 в сыворотке крови.

10. Вакцинация против вирусов гепатита А и вируса гепатита В детей с ХГВ и ХГС сопровождается выраженным иммуномодулирующим эффектом, связанным с активацией иммунорегуляторных систем путем увеличения синтеза IL-4, IL-6, IL-8, TNF-a, позитивными изменениями показателей интерферонового статуса и формированием протективного уровня антител к гепатиту А у 96% детей с ХГВ. Протективный уровень антител к гепатитам А и В наблюдается у 88,5% и 95,8% детей с ХГС, соответственно.

Практические рекомендации.

1. В клинической деятельности гепатологических, инфекционных и гастроэнтерологических отделений детских стационаров при обследовании больных с хроническими болезнями печени и циррозом печени различной этиологии рекомендуется использовать предложенный алгоритм клинического обследования. Диагноз хронического вирусного гепатита должен быть подтвержден результатами комплексного клинико-лабораторного обследования, включающее биохимические, ультразвуковые и морфологические методы исследования, обязательное определение маркеров вирусных гепатитов В, С и Б с уточнением количества вируса и генотипа НСУ.

2. Терапевтическая тактика у детей с хроническим вирусным гепатитом должна определяться этиологией поражения печени и характером течения процесса.

3. В качестве терапии хронического гепатита В у детей рекомендуется использование ламивудина в дозе 3 мг/кг/сут (не более 100 мг/сут) в течение 12 мес; лечение должно проводиться в специализированном гепатологическом отделении.

4. Лечение хронического гепатита С рекомендуется проводить препаратами интерферона (роферон-А) по 3 млн ЕД х 3 раза в нед - 12 мес. При отсутствии положительной динамики в течение первых 3-6 мес терапии, дальнейшее ее продолжение нецелесообразно.

5. При оценке прогноза эффективности противовирусной терапии ламивудином при ХГВ и рофероном-А при ХГС рекомендуется проводить комплексное исследование иммунного статуса, включающее определение исходного уровня цитокинов 1Ь-6,1Ь-8, а- и у- ИФН.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. «Виферон» в комплексном лечении хронических вирусных заболеваний печени у детей. // II Российская научно-практическая конференция «Гепатит B,C,D и G - проблемы изучения, диагностики, лечения и профилактики». - 1416 октября 1997 г. - С. 241 (соавт. Л.В.Чистова, В.В. Шеляпина, Е.Л. Королькова).

2. Ридостин - индуктор интерферона в сочетании с а2-рекомбинантным интерфероном - виферон в комплексном лечении детей с хроническими вирусными заболеваниями печени. // VIII съезд педиатров России: «Современные проблемы педиатрии». - 24-26 февраля 1998 г. - С. 171 (соавт. Л.В.Чистова, Е.Л. Королькова, В.В. Малиновская, М.И. Михайлов).

3. Опыт применения интрона-А при лечении детей с хроническими заболеваниями печени вирусной этиологии. // IV Российская Гастроэнтерологическая неделя. - 14-20 ноября 1998 г. - С. 173 (соавт. Л.В.Чистова, В.В. Шеляпина, Е.Л. Королькова, В.В. Малиновская).

4. Генотипирование вируса гепатита С у детей с хроническими заболеваниями печени вирусной этиологии. // Сб. - «Эндокринные заболевания у детей и актуальные вопросы клинической педиатрии». - Москва 1998 г. - С.59-60 (соавт. Л.В. Чистова, В.В. Малиновская).

5. Динамика маркеров гепатита у детей с нормальным уровнем аланиновой трансферазы.// VI конференция «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей». - Москва. - 24-26 марта 1999 г. - С. 182183 (соавт. Л.В.Чистова, В.В. Шеляпина, И.К. Филиппов, Е.Л. Королькова).

6. Лечение детей, страдающих хроническими вирусными гепатитами, интроном-А. // Материалы конференции молодых ученых.. - Сб. «Новое в педиатрии». - С. 29-31

7. Побочные эффекты при применении альфа-интерферона в лечении детей с хроническими вирусными гепатитами. // Материалы научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия и фармакогенегика в педиатрии». - Москва. - 2000. - С.155 (соавт.

О.В.Буканович, Л.В.Чистова, А.С.Потапов, О.В.Дубченко, А.Б.Галич, З.М.Зайнутдинов, Каганов Б.С.).

8. Лечение хронического гепатита D у детей. // Материалы научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия и фармакогенетика в педиатрии». - Москва. - 2000. - С.156 (соавт. Л.В.Чистова, А.С.Потапов, О.В.Дубченко, О.В.Буканович, З.М.Зайнутдинов, Б.С. Каганов).

9. Репликация вируса гепатита В у детей с хроническим гепатитом В на фоне лечения ламивудином. // Материалы научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия и фармакогенетика в педиатрии». - Москва. - 2000. - С.183 (соавт. Л.В.Чистова, О.В.Дубченко, О.В.Буканович, А.С.Потапов, А.Б.Галич, Б.С. Каганов).

10. Клиническое течение хронической HCV-инфекции у детей. // IX Съезд педиатров России "Детское здравоохранение России: стратегия развития". -19-22 февраля 2001 г. - Москва. - С. 432 (соавт. Орлова И. И., Зайнудинов 3. М., Буканович О. В. Дубченко О. В.,Чистова Л.В., Каганов Б.С.).

11. Этиологическая структура хронических заболеваний печени у детей в Москве.// Конференция педиатров России "Фармакотерапия инфекционных болезней у детей". - Москва. - 9-10 октября 2001 г.- С. 31 (соавт. Зайнудинов З.М., Буканович О.В, Потапов A.C., Каганов Б.С.).

12. Etiological structure of chronic liver disease in children in Moscow. // Falk Symposium № 127 "Autoimmune diseases in pediatric gastroenterology". - Basel. -November 8-9.2001. - P. 27 (соавт. Z.Zainudinov, O.Bukanovich, T.Strokova, A.Potapov, B. Kaganov).

13. Клинико-лабораторные проявления цирроза печени у детей. // Вопросы современной педиатрии. - 2003. - т. 2. - прилож. №1. - Материалы VII конгресса педиатров России «Современные проблемы профилактической педиатрии». - Москва. - 18-21 февраля 2003 г. - С. 121. (соавт. Зайнудинов З.М., Потапов A.C., Буканович О.В., Гундобина О.С., Каганов Б.С).

14. Клинические проявления хронического гепатита С у детей.// Вопросы современной педиатрии. - 2003. - т. 2. - прилож. №1. - Материалы VII

конгресса педиатров России «Современные проблемы профилактической педиатрии». - Москва. - 18-21 февраля 2003 г. - С. 350 (соавт. Орлова И.И., Баканов М.И., Талалаев А.Г., Каганов Б.С).

15. Темпы формирования цирроза печени у детей с различными заболеваниями печени.// Вопросы современной педиатрии. - 2003. - т. 2. -прилож. № 2. - Материалы научно- практической конференции педиатров Росии "Фармакотерапия в педиатрии". - Москва. - 23-24 сентября 2003 г. -С. 26 (соавт. Багаева М.Э., Галич А.Б., Гундобина О.С., Орлова И.И., Уварова Е.В., Якушенко С.М., Каганов Б.С.).

16. Применение Ламивудина в терапии хронического гепатита В у детей. // Вопросы современной педиатрии. - 2003. - т. 2. - прилож. № 2. - Материалы научно- практической конференции педиатров России "Фармакотерапия в педиатрии". - Москва. - 23-24 сентября 2003 г. - С. 37. (соавт. Галич А.Б., Чистова Л.В., Потапов А. С., Каганов Б.С.).

17. Эффективность терапии Интерфероном у детей с хроническим гепатитом С.// Вопросы современной педиатрии. - 2003. - т. 2. - прилож. № 2.

- Материалы научно- практической конференции педиатров России "Фармакотерапия в педиатрии". - Москва. - 23-24 сентября 2003 г. - С. 66-67. (соавт. Орлова И.И., Колесов А.Г., Каганов Б.С.).

18. Опыт применения комбинированной схемы противовирусной терапии у детей с хроническим гепатитом В. // Вопросы современной педиатрии. - 2003.

- том 2. - прилож. № 2. - Материалы научно- практической конференции педиатров России "Фармакотерапия в педиатрии". - Москва. - 23-24 сентября 2003 г. - С. 77. (соавт. Галич А.Б., Потапов A.C., Каганов Б.С.).

19. Clinical manifestations of liver cirrhosis in children. // Falk Symposium № 135 "Immunological Diseases of Liver and Gut". - September 12-13.2003. - Prague (Czech Republic). - P. 90 (соавт. Zainudinov Z.M., Potapov A.S.,Gundobina O.S., Kaganov B.S.).

20. Lamivudine treatment in children with HßeAg-positive chronic hepatitis B. // Falk Symposium № 137 «Liver diseases: Advances in treatment and prevention». -

October 17-19.2003. - Freiburg (Germany). - P. 39 (соавт. Chistova L., Galich A., Potapov A., kaganov В.).

21. Clinical significance of histology activity index in children with chronic hepatitis. // Falk Symposium № 137 «Liver diseases: Advances in treatment and prevention». - October 17-19.2003. - Freiburg (Germany). - P.76 (соавт. Potapov A., Tumanova E., Talalaev A., Kaganov В.).

22. Etiological structure of chronic liver disease in children in Moscow. // Falk Symposium № 137. - «Liver diseases: Advances in treatment and prevention». -October 17-19.2003. - Freiburg (Germany). - P. 222 (соавт. Goundobina O., Potapov A., Zainudinov Z., Kaganov В.).

23. Диагностика и лечение хронических вирусных гепатитов В, С и D у детей. // Пособие для врачей. - Москва. - Министерство Здравоохранения РФ. - 2003. - 84 с. (соавт. Баранов А.А., Каганов Б.С., Учайкин В.Ф, Корсунский А.А., Горелов А.В., Потапов А.С. и др.).

24. Значение аутоантител при хронических заболеваниях печени у детей. И Вопросы современной педиатрии. - 2004. - т. 3. - прилож. № 1. - Материалы IX Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии". -Москва. - 10-12 февраля 2004 г. - С. 119. (соавт. Гундобина О.С., Каганов Б.С.).

25. Динамика цитокинов на фоне интерферонотерапии при хронической HCV- инфекции у детей. // Вопросы современной педиатрии. - 2004. - том 3. -прилож. № 1. - Материалы IX Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии". - Москва. - 10-12 февраля 2004 г. - С. 316 (соавт. Орлова И.И., Колесов А.Г., Ботвиньева В.В., Каганов Б.С.).

26. Опыт применения комбинированной схемы противовирусной терапии у детей с хроническим гепатитом В. // Вопросы современной педиатрии. -2004. - том 3. - прилож. № 1.- Материалы IX Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - Москва. -. 10-12 февраля 2004 г. - С. 401 (соавт. Галич А.Б., Потапов А.С., Якушенко С.М., Каганов Б.С.).

27. Иммунный и цитокиновый статус детей с хроническим гепатитом С и аутоиммунным гепатитом. // VII Конгресс педиатров России «Детская гастроэнтерология: настоящее и будущее». - Москва. - 12-14 февраля 2002 г. -С. 43 (соавт. Ботвиньева В. В., Джгаркова И. 3., Филянская Е. Г., Орлова И. И., Каганов Б.С.).

28. Этиологическая структура хронических заболеваний печени у детей в Москве. // VII Конгресс педиатров России «Детская гастроэнтерология: настоящее и будущее». - Москва. - 12-14 февраля 2002 г. - С. 119 (соавт. Буканович О.В., Гундобина О.С., Потапов A.C., Зайнудинов З.М., Каганов Б.С.).

29. Опыт применения интерферонов у детей с хроническим гепатитом С. // VII Конгресс педиатров России «Детская гастроэнтерология: настоящее и будущее». - Москва. - 12-14 февраля 2002 г. - С. 205 (соавт. Орлова И.И., Потапов A.C., Каганов Б.С.).

30. Ламивудин в лечении хронического гепатита В у детей. // VII Конгресс педиатров России «Детская гастроэнтерология: настоящее и будущее». -Москва. - 12-14 февраля 2002 г. - С. 296 (соавт. Чистова Л.В., Потапов A.C., Королькова Е.Г., Каганов Б.С.).

31. Lamivudine treatment in chronic hepatitis В in children. // Journal of Hepatology. - April 15-16.2002. - Madrid. - P. 247 (соавт. Chistiva L., Galich A., Kaganov В.).

32. Диагностика и лечение хронических вирусных гепатитов В, С и D у детей. // Вопросы современной педиатрии. - 2003. - т. 2. - № 6. - С. 53-56 (соавт. Баранов A.A., Учайкин В.Ф., Корсунский A.A., Горелов A.B. и др.).

33. Диагностика и лечение хронических вирусных гепатитов В, С и D у детей (продолжение публикации). // Вопросы современной педиатрии. - 2004. - т. 3. - № 1. - С. 16-28. (соавт. Баранов A.A., Учайкин В.Ф., Корсунский A.A., Горелов A.B. и др.).

34. Диагностика и лечение хронических вирусных гепатитов В, С и Д у детей. // Научно-практический журнал «Вопросы современной педиатрии». -

2004 г. - т.З. - № 2. - С. 9-12 (соавт. Баранов A.A., Учайкин В.Ф., Корсунский A.A., Горелов A.B. и др.).

35. Диагностика и лечение хронических вирусных гепатитов В, С и Д у детей // Научно-практический журнал «Вопросы современной педиатрии». -2004 г. - т.З. - № 4. - С. 13-22 (соавт. Баранов A.A., Учайкин В.Ф., Корсунский A.A., Горелов A.B. и др.).

36. Применение комбинированной схемы противовирусной терапии у детей с хроническим гепатитом В (ХГВ). // Всероссийская научно-практическая конференция «Вакцинопрофилактика и иммунотерапия, иммунокоррекция». - Москва. - 27-28 мая 2004 г. - С. 18. (соавт. Галич А.Б., Якушенко С.М., Каганов B.C.).

37. Содержание интерлейкинов и интерферонов на фоне проведения вакцинации против вирусных гепатитов А и В у детей с хроническим гепатитом С. // Всероссийская научно-практическая конференция «Вакцинопрофилактика и иммунотерапия, иммунокоррекция». - Москва. - 27-28мая 2004 г. - С. 43 (соавт. Колесов А.Г., Королькова E.JL, Орлова И.И. Якушенко С.М., Каганов Б.С.).

38. Содержание интерлейкинов и интерферонов на фоне проведения вакцинации против вирусных гепатитов у детей с гликогеновой болезнью. // Вопросы современной педиатрии. - Сборник материалов научно-практической конференции «Фармакотерапия в педиатрии». - Москва. - 28-29 сентября 2004г. - С. 48 (соавт. Колесов А.Г., Орлова И.И., Якушенко C.B., Уварова Е.В., Королькова E.JL, Каганов Б.С.).

39. Оценка результатов интерферонотерапии у детей с хроническим гепатитом С. // Вопросы современной педиатрии. - Сборник материалов научно-практической конференции «Фармакотерапия в педиатрии». - Москва. - 28-29 сентября 2004 г. - С.73 (соавт. Орлова И.И., Каганов Б.С., Якушенко С.М., Колесов А.Г.).

40. Клинико-лабораторные особенности хронического гепатита С у детей. // III конгресс педиатров инфекционистов 8-10 декабря 2004 г. (соавт. Орлова И.И., Якушенко С.М., Колесов А.Г., Буканович О. В., Каганов B.C.).

41. Опыт применения ламивудина в терапии хронического гепатита В у детей. // Вопросы современной педиатрии. - 2005 г. - №2. - С.13-18 (соавт. JI.B. Чистова, А.Б. Галич, О.В. Буканович, О.В. Дубченко, З.М. Зайнудинов, Каганов Б.С.).

42. Хронический гепатит С: клиническое течение и эффективность терапии интерфероном. // Вопросы современной педиатрии. - 2005 г. - № 3. - С. 5-12 (соавт. Б.С. Каганов, И.И. Орлова, И.В. Дворяковский, Г.Г. Талалаев, Ю.М. Якушенко).

43. Результаты портокавального шунтирования при портальной гипертензии у детей с циррозом печени вирусной этиологии. // Анналы хирургии. - 2004 г. - № 4. - С. 25-29 (соавт. Н.Т. Зурбаев, Р.Т. Батрутдинов).

44. Современные методы лечения и реабилитации детей с хронической гастродуоденальной патологией. Критерии выздоровления. (Разделы: Хронический гепатит В. Хронический гепатит С, Хронический гепатит D) // Пособие для врачей. — Москва. - Министерство Здравоохранения РФ. - 2004. -48с. (соавт. Баранов A.A., Щербаков П.Л., Корсунский A.A., Каганов Б.С.и ДР-)-

45. Эффективность вакцинопрофилактики гепатитов А и В с заболеваниями печени и почек. // Методические рекомендации (№ 41). - М.осква. -Правительство Москвы. - Департамент здравоохранения. - 2004г. - 21с. (соавт. Сенцова Т.Б., Каганов Б.С., Е.Л. Королькова, Т.Н. Короткова и др.).

46. Ультразвуковая диагностика при хронических болезнях печени у детей. // Пособие для врачей. - Москва. - 2006. - 39 с. (соавт. И.В. Дворяковский, Б.С. Каганов, Г.М. Дворяковская, З.М. Зайнудинов, Ю.М. Якушенко).

47. Хронические вирусные гепатиты у детей: современное состояние проблемы. // Вопросы практической педиатрии. - 2006. - № I. - С. 8 - 14 (соавт. Б.С. Каганов, З.М. Зайнудинов).

Принято к исполнению 12/12/2006 Исполнено 13/12/2006

Заказ № 1045 Тираж: 100 экз.

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 И 5230, Москва, Варшавское т., 36 (495) 975-78-56 www.aulorcferat.nl

Актуальность проблемы.

В структуре заболеваний детского возраста важное место занимают хронические болезни печени (ХБГ7), характеризуйшнсся многообразием клинических форм, прогрессирующим течением с нередким исходом в цирроз печеиц (ЦП) " кивал идизацией больных (В.А.Таболин, 2000; А-А,Баранов, 2002; МJonas, 2000). Хронические вирусные гепатиты (ХВГ) являются одной т актуальных проблем современной гспатологии. Значимость данной патологии определяется как ее широким распространением (С.И Сорннсон, 1998, ММ. Михайлов 1999, Г.Г. Онищенко 200!, В.В. Серов, 2004), так и возможностью неблагоприятного развития процесса с неходом в цирроз печени у взрослых пациентов, инфицированных вирусами гепатита в детстве (Баранов А, А. 2002, Каганов 3991, Lok A.S 2002, Sh, Sheriok, 1999; Ю1 Майер. 1999; НИ. Нисевнч. 2001. Учайкнн В В. 2003), гепатоклеточную карциному (Stertfey М Lenion 2000. Cabal lena L. 2001),

Совершенствование методов диагностики н лечения хронических заболеваний печени у детей дало возможность установить их этиологическую принадлежность, своевременно назначать патогенетическую терапию. (Б.С.Каганов, 2003; S.McDiarmid. 2000; E.Sokaf, 2003), Современный этап изучения болезней печени в детском возрасте характеризуется не только значительными достижениями, но и наличием многих нерешенных вопросов. Окончательно не установлен удельный вес ХВГ в этиологической структуре хронических болезней печени у детей на современном этапе. В настоящее время достаточно хорошо изучены различные аспекты клинических проявлений, течения и терапии ХВГ у взрослого контингента больных (СЛ. Сори неон, 1998, С,Д. ГТодымова \Щ1. В.Т Ивашкин, 1998, Liaw Y.P, 1997), У детей недостаточно изучены кликико-морфологнческне характеристики, естественное течение хронических вирусных гепатитов в детском возрасте. Сохраняет свою актуальность вопрос о частоте формирования и темпах п регрессирования ЦГ|, а также факторах, способствующих его развитию, при хронических вирусных гепатитах у детей. (В.Ф.У чайкин, 2000; А,Р.Рейзис, 2001; G.Mieti-Vergani, 2000; E.Pomfret, 2001).

Работы последних лет свидетельствуют о том, что в основе патогенеза ХБГ лежат иммунные нарушения различной степени выраженности (Sh.Sherlok, 1997; Ф.С. Харламова, 20СЮ). Доказано, что при ХВГ происходит снижение противовирусного иммунитета, обусловленное нарушением функциональной активности клеток фагоцитарной системы, дисбалансом факторов клеточного иммунитета и различных цитокинов н недостаточности синтеза интерферона, Необходимость дальнейшего исследования иммунологических механизмов развития поражения печени и нрогресснровання ХВГ обусловливает целесообразность изучения характера взаимодействий различных иммунокомпетентных клеток и цитокинового статуса как при естественном течении хронического вирусного гепатита у детей, так и на фоне различных схем противовирусной терапии,

Остаются днекутабельнымн вопросы, касающиеся разработки схем патогенетического и зтнотропиого лечения хронических вирусных гепатитов у детей (PJara, 1997; A. Yuce, 2000; А Р.Рейзис, 2001; М.М. Котович 2003). В настоящее время базовым препаратом для лечения ХВГ у взрослых и детей остается а-ннтерферон, что связано с его противовирусным, нммуномодулнрующим и антифибротнчсскнм действием (Рейзис АР. 2003; Bortolom F. 1999, М. Jonas, 1998} Однако высокая вероятность рецидивов, большой спектр побочных тффектов обусловливают необходимость поиска новых схем интерферонотерапнн И иных противовирусных средств, эффективных при ХВГ в детском возрасте. возрос удельный все хронического гепатита С. Описаны клнническо-лабораторные проявления н характер течения хронических вирусных гепатитов у детей в зависимости от этнологии н с учетом длительности инфицирования, что позволило оценить исход заболевания Впервые сформулированы варианты течения хронического гепатита В-КГ у детей.

Впервые определены темпы формирования цирроза печени при различных этнологических формах хронических вирусных гепатитов у детей. Установлено, что частота формирования ЦП при хронических вирусных гепатитах определяется этнологией процесса и составляет при хроническом гепатите В - 4,6%, хроническом гепатите D - 59,6%, хроническом гепатите С - 3,5%, хроническом гепатите В+С - 13,8%.

Впервые показаны особенности ультразвуковых изменений в печени у детей с хроническими вирусными гепатитами.

Установлено, что хронические вирусные гепатиты В н С у детей характеризуются минимальной (39,7% н 46,5%, соответственно) и низкой (44,1% и 41,8%, соответственно) морфологической воспалительной активностью и незначительным уровнем развития фиброза у большинства детей. Более чем у половины детей с хроническим гепатитом D выявлена умеренная и высокая (51,6% н 16,1%, соответственно) степень гистологической активности.

Продемонстрированы результаты и определены оптимальные схемы терапии у детей с хроническим вирусным гепатитом различной этнологии.

Впервые показано, что достижение первичной вирусологической ремиссии на фоне противовирусной терапии ХГВ и ХГС сопряжено с высоким исходным уровнем цитокинов (IL-6, IL-8, а- у- ИФН).

Доказана эффективность и безопасность проведения вакцинации у детей с хроническими вирусными гепатитами против вирусов гепатитов А и В.

Практическая значимость работы;

- Разработан алгоритм клинического обследования детей с хроническими вирусными гепатитами у детей,

- Разработаны протоколы лечения и наблюдения за детьми с хроническими вирусными гепатитами на фоне различных схем терапии. Обоснована необходимость дифференцированного подхода к терапевтической тактике в зависимости от этиологии заболевания.

- Установлено, что предпочтительной схемой противовирусной терапии прн хроническом гепатите В является назначение ламивулнна но 3 мг/кг/сут (не более 100 мг/сут) в течение 12 мес; прн хроническом гепатите С - назначение роферона - А по 3 млн ЕД n/к х 3 раза в нед в течение 12 мес

- Доказано, что исходная концентрация щпокянов, а- и у- иктерферонов у детей с ХГВ и ХГС может быть дополнительным прогностическим фактором эффективности противовирусной терапии ламнвудином н интерфероном

-Проведение вакцинации детей с хроническим гепатитом В против гепатита А н детей с хроническим гепатитом С против гепатитов В иС, предупреждающее супсрннфицированне указанными вирусами, является эффективным и безопасным.

СПИСОК, ПРИНЯТЫХ В ТЕКСТЕ СОКРАЩЕНИЙ:

ХВГ - хронический вирусный гепатит

ХБП - хронические болезни печени

ЦП - цирроз печени

ХГВ - хронический гепатит В

ХГС - хронический гепатит С

ХГО - хронический гепатит дельта

ХГВ+С - хронический гепатит В+С

HBV - вирус гепатита В

HCV - вирус гепатита С

HDV - вирус гепатита дельта

HBsAg - поверхностный антиген вируса гепатита В

HBeAg - «е»-антнген вируса гепатита В

Антн-НВс - антитела к HBeAg вируса гепатита В

Анти-НВсоге - антитела к ядерному антигену вируса гепатита В

Анти-HCV - антитела к вирусу гепатита С

Анти-HDV - антитела к вирусу гепатита D lg G - иммуноглобулин класса G

Ig М • иммуноглобулин класса М

Ig А - иммуноглобулин класса А

Г1ЦР ■ полнмеразная цепная реакция

ЭГДС • эзофагогастродуоденоскопия

УЗИ - ультразвуковое исследование

ИГА - индекс гистологической активности

ИФА - нммуноферментнмй анализ

АЛТ - аланннамннотрансфераза

ACT - аспартатаминотрансфераза

ГТТ ■ у-глютамннтранспептидазы

ЩФ - Щелочная фосфатаза а-ИФ11 альфа-интерферон

IL-4 - интерлсйкнн-4

IL-6 - интерлсйкнн-6

EL'S - интерлейкнн-S

TNF * а ■ фактор некроза опухолич!

JCAM-I- молекула межклеточной адгезкн

HLA- система антигенов гнстосовмсстнмостн

ANA - энтинуклеарные антитела

SMA -антитела к гладкой мускулатуре

AM А знтнмнтохондриальные антитела

Выводы.

1 В этнологической структуре хронических болезней печени у детей, госпитализированных в НИИ педиатрии НЦЗД РАМИ за период 1992-2005 гг. на долю хронических вирусных гепатитов приходится 42,8%. При этом хронический гепатит В составляет 19,3%, хронический гепатит С - 15,1%, хронический гепатит D - 4,6%, хронический гепатит В+С 2,6%.

2. Хронические гепатиты В и С у детей проявляются умеренно выраженными клиннко-лаббраторнымн признаками поражения печени в виде незначительной гепато- и спленомегалнн, астеновегетативного синдрома, повышения уровня сывороточных трансаминаз у большинства детей в течение первых лет заболевания. Хронический гепатит D имеет непрерывно-реннлнвнрующее течение к проявляется выраженными симптомами интоксикации, гепато- спленомегалней, значительным повышением уровня трансаминаз, диспротеннемней.

3. Ультразвуковые изменения у детей с хроническими вирусными гепатитами проявляются умеренным увеличением обеих долей печени, диффузной неоднородностью, гиперэхогенностью паренхимы печени и отсутствием изменений паренхимы селезенки и диаметра воротной и селезеночной вены, Для хронического гепатита С характерно наличие небольших единичных лимфоузлов в воротах печени.

4. Морфологические изменения ткани печени у детей с хроническими гепатитами В и С проявляются преобладанием минимальной н низкой гистологической активности. Дня хронического гепатита D характерны умеренная (51,6%) и высокая (16,1%) степени индекса гистологической активности.

5. Формирование цирроза печени в исходе хронического гепатита В у детей наблюдается в 4,6% случаев через 9.4±0,9 лет. хронического гепатита С

- в 3,5% наблюдений через 9,8±1,9 лет, хронического гепатита В+С у t3.8% детей в среднем через 8,8±2,5 лет, хронического гепатита D - у 59,6% детей через 7,8±1,4 лет or момента инфицирования.

6. Формирование первичной вирусологической ремиссии • злим и нации ДНК HBV из сыворотки крови • наблюдалась нами у 30,8% детей с ХГВ при лечении интерфероном, у 65*2% при лечении ламнвудином к в 52,!% наблюдений при использовании их комбинации. Рецидив HBV-рсплнкацнн отмечается у 75.0%, 37,5%, 40,0% детей, получавших указанные схемы противовирусной терапии, соответственно. Стабильная вирусологическая ремиссия формируется у 25,0% детей при лечении интерфероном, у 62*5% при лечении ламнвудином, у 60,0% при комбинированной схеме терапии,

7. Элиминация РНК HCV наблюдается у 48,6% детей с ХГС при лечении а-интерфероном в течение 6 мес (3 млн ЕД х 3 раза в нед) н у 60,6% детей яри лечении в течение 12 мес, Стабильная ремиссия наблюдается у 47,1% н 62,5% детей, соответственно.

8. XFD является резистентным к проведению противовирусной (ламнвудин+роферон-А) терапии: биохимическая ремиссия не зарегистрирована ни у одного пациента, вирусологическая ремиссия (элиминация РНК HDV) выявлена менее, чем у трети больных, с XTD. Рецидив реплнкоини HDV после отмены лечения отмечался во всех наблюдениях. Противовирусная терапия ХГВ+С у детей вызывает элиминацию HCV и H8V у 16,7% детей, частичную вирусологическую ремиссию - у 58,3% пациентов.

9. При естественном течении ХГВ и ХГС у детей отмечается достоверное увеличение уровня лровоспалнтельных цитокннов (IL-6. IL-8). Содержание TNF-a; а- и у-нитерферона изменяется незначительно. Вероятность развития первичной вирусологической ремиссии на лечении ламнвудином детей с хроническим гепатитом В и на лечении интерфероном детей с хроническим гепатитом С, достигших первичной вирусологической ремиссии, ассоциируется со значительно исходно повышенным уровнем содержания JL-б, IL-8 в сыворотке храни.

10, Вакцинация против вирусов гепатита А и вируса гепатита В детей с ХГВ и ХГС сопровождается выраженным иммуномодулируюшим эффектом, связанным с активацией нммунорегуляторных систем путем увеличения синтеза IL-4, IL-6, IL-8, TNF-a, позитивными изменениями показателей интерферонового статуса и формированием протективного уровня антител к гепатиту А у 96% детей с ХГВ- Протективный уровень антител к гепатитам А и В наблюдается у 88,5% и 95,8% детей с ХГС, соответственно.

11 ри к* г и чес к н V ре ком енда liii ii .

1. В клинической деятельности гелатологических, инфекционных и гастроэнтерологических отделений детских стационаров прн обследовании больных с хроническими болезнями печени и циррозом печени различной этнологии рекомендуется использовать предложенный алгоритм клинического обследования. Диагноз хронического вирусного гепатита должен быть подтвержден результатами комплексного клинико-лабораторного обследования, включающее биохимические, ультразвуковые н морфологические методы исследования, обязательное определение маркеров вирусных гепатитов В, С н D с уточнением количества вируса и генотипа HCV.

2. Терапевтическая тактика у детей е хроническим вирусным гепатитом должна определяться этнологией поражения печенн н характером течения процесса.

3. В качестве терапии хронического гепатита В у детей рекомендуется использование ламнвуднна а лозе 3 мг/кг/сут (не более 100 мг/сут) в течение 12 мес; лечение должно проводиться в специализированном гепатологическом отделении.

4. Лечение хронического гепатита С рекомендуется проводить препаратами интерферона (роферон-А) по 3 млн ЕД х 3 раза в кед - 12 мес. Прн отсутствии положительной динамики в течение первых 3-6 мес терапии, дальнейшее се продолжение нецелесообразно,

5. При оценке прогноза эффективности противовирусной терапии ламнвуднном при ХГВ и рофероном-А прн ХГС рекомендуется проводить комплексное исследование иммунного статуса, включающее определение исходного уровня цитокинов 1Ы5, IL-8, а- н у- ИФН.