Автореферат и диссертация по медицине (14.01.02) на тему:Клинико-лабораторные предикторы неблагоприятного прогноза у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST при сахарном диабете 2 типа

На правах рукописи

Благовещенская Ольга Петровна

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ПРЕДИКТОРЫ НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ПРОГНОЗА У БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ЭТ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 2 ТИПА

14.01.02 - эндокринология 14.01.05 - кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

11 АПР ¿013

Новосибирск - 2013

005051804

На правах рукописи

Благовещенская Ольга Петровна

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ПРЕДИКТОРЫ НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ПРОГНОЗА У БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА БТ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 2 ТИПА

14.01.02 - эндокринология 14.01.05 - кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2013

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Кемерово

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Квиткова Людмила Владимировна доктор медицинских наук, профессор Барбараш Ольга Леонидовна

доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «НИИ терапии» СО РАМН, лаборатория неотложной терапии, заведующий

доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, кафедра пропедевтики лечебного факультета, профессор

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России

Защита диссертации состоится «26» апреля 2013 г. в 06 часов на заседании диссертационного совета Д 001.029.01 при ФГБУ «НИИ терапии» СО РАМН по адресу: 630089, г.Новосибирск, ул. Б. Богаткова, 175/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИ терапии» СО РАМН

Автореферат разослан « Ж » мЛ^ЬЫ 2013 г.

Официальные оппоненты:

Николаев Константин Юрьевич

Васькина Елена Анатольевна

Учёный секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Кузнецов Александр Александрович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента БТ (ИМспБТ) относится к наиболее распространенным сердечно-сосудистым заболеваниям, ослабляющим человеческий потенциал, входящим в число ведущих причин смертности и инва-лидизации населения (Чазов Е. И., 2009). Независимым самостоятельным фактором риска ИМспБТ считается сахарный диабет 2 типа (СД 2), частота ИМспБТ при котором увеличивается в 5 раз у женщин и в 3 раза у мужчин (Александров А. А., 2008; Какорин С. В., 2010). По данным И. И. Дедова (2012), СД 2 в XXI веке приобрел характер неинфекционной эпидемии. Фактическая распространенность СД 2 в России в 3-4 раза превышает зарегистрированную (Шестакова М. В., 2011) и составляет более 9 млн больных. Помимо общих для всей популяции факторов риска развития ишемической болезни сердца (ИБС) у больных СД 2 имеются также специфические факторы, такие как гипергликемия, инсулинорезистент-ность (ИР) и гиперинсулинемия (ГИ) (Р1аШ Б., 2003; 1апёе1е11-ВаЬт К. А., 2012).

Достижением кардиологии в последнее десятилетие является снижение летальности пациентов с ИМспБТ на 8-10% (Ишмурзин Г.П., 2010). Однако среди больных с СД 2 ИМспБТ продолжает оставаться ведущей причиной летального исхода и тяжелых кардиоваскулярных событий (Сыркин А. Л., 2007). Остается открытым вопрос о безопасных уровнях гликемии и гликированного гемоглобина (НЬА1с) в разные периоды ИМспБТ у лиц с СД 2, о роли разных групп сахарос-нижающих препаратов в развитии ИМспБТ и его прогнозе. Недостаточно данных о возможности и сроках назначения бигуанидов при ИМспБТ. Нуждается в ответе вопрос разработки системы прогнозирования осложнений ИМспБТ при СД 2, основанной на оценке уровня компенсации углеводного обмена, позволяющей определить степень риска осложнений ИМспБТ и дифференцированно подходить к их профилактике. Все вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Степень разработанности темы .

Вопросы прогноза ИМсп8Т при СД 2 были освящены в работах Дедова И. И., Шестаковой М. В., Чазова Е. И. и других авторов.

Цель исследования: определить клинико-лабораторные маркеры неблагоприятного прогноза и разработать систему индивидуального прогнозирования те-

чения инфаркта миокарда с подъемом сегмента 8Т у больных сахарным диабетом 2 типа.

Задачи исследования:

1. Проанализировать частоту фатальных и нефатальных осложнений в разные периоды ИМспЭТ, особенности поражения коронарных сосудов у женщин и мужчин с ИМспБТ в сочетании с СД 2 и без нарушений углеводного обмена.

2. Изучить состояние углеводного обмена у пациентов с ИМспЗТ и СД 2, оценить влияние его нарушений на течение ИМспБТ, установить оптимальные значения гликемии и НЬА1с для прогноза различных периодов ИМспБТ.

3. Установить наличие связи между особенностями течения ИМспБТ, инсу-линорезистентностью и выраженностью нарушений инсулиносекреторной функции.

4. Оценить характер сахароснижающей терапии, предшествующей развитию ИМспБТ и влияние вида сахароснижающей терапии на годовой прогноз у больных СД 2.

5. У пациентов с СД 2 и ИМспБТ изучить состояние липидного обмена во взаимосвязи с особенностями углеводного обмена, степенью поражения коронарных сосудов и осложнениями ИМспБТ.

6. Разработать многофакторные модели прогнозирования риска осложненного течения ИМспЯТ и кардиоваскулярных событий в течение года у больных СД 2.

Научная новизна исследования

Впервые доказано, что у пациентов с СД 2, имеющих в периоде, предшествующем ИМспБТ, уровень гликемии свыше 10,0 ммоль/л или ниже 6,5 ммоль/л, ИМспБТ сопровождается большей частотой осложнений. Установлено, что при значениях суточной вариабельности гликемии свыше 4,0 ммоль/л частота осложнений ИМспБТ достигает у женщин 83,3%, у мужчин - 100%. Дополнены современные представления о связи гипогликемических состояний, развивающихся у больных СД 2 накануне ИМспБТ, с летальными исходами от ИМспБТ. Впервые для разных периодов ИМспБТ определены значения гликемии, ассоциированные с более низкой частотой сердечно-сосудистых осложнений и кардиоваскулярных событий. Получены данные, указывающие на большую частоту осложнений ИМсп8Т и распространенного атеросклероза с поражением коронарных, брахио-цефальных и артерий конечностей у больных СД 2, длительно получающих тера-

пию препаратами сульфонилмочевины (СМ), чем в случае приема бигуанидов и базального инсулина. Доказано, что назначение метформина с 21-х суток ИМспБТ позволяет в большей степени улучшить степень компенсации СД 2 и прогноз ИМспБТ, по сравнению с применением препаратов СМ и инсулина. Впервые разработана система прогнозирования течения ИМспБТ у пациентов с СД 2, позволяющая определять степень риска осложнений в стационаре, кардиоваскулярных событий на протяжении года и дифференцированно подходить к их профилактике.

Теоретическая и практическая значимость

Определены неблагоприятные и благоприятные уровни гликемии, интер-гликемические размахи, различные для каждого периода ИМспБТ, НЬА1с, что позволяет использовать их как критерии риска и оценивать эффективность различных подходов к их коррекции. Доказана взаимосвязь летальных исходов с гипо-ликемическими эпизодами, осложнений ИМспБТ - с гипергликемиями у мужчин и женщин во все его периоды. Получены данные о целесообразности назначения метформина с 21-х суток ИМспБТ для улучшения годичного прогноза. Разработаны две системы прогнозирования: степени риска осложненного течения и оценки годового прогноза ИМспБТ. Использование данных систем при поступлении больного в стационар и на 2-7-е сутки позволяет дифференцированно подходить к профилактике осложнений ИМспЗТ.

Положения выносимые на защиту:

1. Каждому периоду ИМспБТ соответствуют определенные показатели гликемии, влияющие на прогноз.

2. Применение метформина с 21-х суток ИМспБТ позволяет эффективно и безопасно контролировать СД 2, снижать частоту кардиоваскулярных событий в течение года, по сравнению с препаратами сульфонилмочевины и базальным инсулином.

3. При поступлении в стационар каждый больной с ИМспБТ и СД 2 нуждается в индивидуальном прогнозировании степени риска осложнений и кардиоваскулярных событий с помощью разработанных моделей, основанных на определении уровня НЬА1с, числа стенозированных коронарных артерий, тендерной принадлежности, класса острой сердечной недостаточности по КППр, уровня постпрандиальной гликемии, наличия гипогликемических состояний; проведении дифференцированной их профилактики.

Достоверность результатов исследования основана на использовании современных методик оценки течения ИМспБТ, состояния углеводного обмена и ИР, анкетирования и применении статистических методов.

Внедрение результатов исследования в практику

Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, внедрены в клиническую практику отделений МБУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер», ГБУЗ «Кемеровская областная клиническая больница». Полученные данные используются при обучении студентов и практических врачей на кафедрах кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии, факультетской терапии, профпатологии, клинической иммунологии и эндокринологии ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России.

Апробация материалов диссертации

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Международных курсах постдипломного образования Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета (Санкт-Петербург, 2007), III Сибирском съезде эндокринологов с международным участием (Красноярск, 2009), V Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва, 2010), Межрегиональной научно-практической конференции памяти профессора Е.Б. Кравец «Актуальные вопросы эндокринологии» (Томск, 2010), VI Национальном конгрессе терапевтов, посвященном 135-летию со дня рождения Н.Д. Стражеско (Москва, 2011), днях специалиста-эндокринолога (Кемерово, 2009, 2010, 2012), 12-ой специализированной выставке «Мединтекс-2012» (Кемерово), VI Всероссийском конгрессе эндокринологов с международным участием «Современные технологии в эндокринологии» (Москва, 2012).

Публикация результатов исследования

По результатам диссертации опубликовано 26 научных работ, из них 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, 1 статья в зарубежном издании, методические рекомендации «Сахарный диабет 2 типа: патогенез, диагностика, особенности ведения при ИБС».

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 3 глав (обзора литературы, материала и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения), заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка. Работа изложена на 144 страницах машинописного текста, содержит 22 рисунка и

23 таблицы. Библиографический список включает 228 источников, из них 118 -зарубежных.

Личный вклад автора

Автором самостоятельно изучены данные литературы по теме диссертации, проанализированы истории болезни, амбулаторные карты, проведен клинический осмотр 140 пациентов, включенных в исследование, получены биообразцы для лабораторных исследований, выполнена статистическая обработка информации, написана работа, разработаны оценочно-прогностические таблицы и графики.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал исследования. Исследование проведено на базе МУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер» в 2007-2008 гг., носило проспективный, ко-гортный, динамический характер, выполнено в соответствии с протоколом, одобренным локальным этическим комитетом.

Критерии включения: диагноз HMcnST, выставленный на основании рекомендаций ВНОК (2007), документированный СД 2, подписанное информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии исключения: сахарный диабет 1 типа, комбинированная сахарос-нижающая терапия, инфаркт миокарда, осложнивший чрескожное коронарное вмешательство или коронарное шунтирование, острые заболевания на момент визита 1, почечная недостаточность (скорость клубочковой фильтрации менее 60 мл\мин), тяжелые сопутствующие заболевания (гепатоцеллюлярная недостаточность, системные и онкологические заболевания), сокращающие продолжительность жизни, психические расстройства, наличие противопоказаний для применения метформина.

Дизайн исследования представлен на рисунке 1.

Основную группу составили 98 пациентов с СД 2 типа: 66 женщин в постменопаузе в возрасте 65,0±4,0 года и 32 мужчины в возрасте 64,5±4,8 лет. В качестве групп сравнения обследованы 21 женщина в возрасте 64±4,9 лет и 21 мужчина в возрасте 64±3,3 лет без нарушений углеводного обмена (НУО) в анамнезе, с HbAlc < 6,0%, гликемией натощак менее 5,6 ммоль/л и в течение дня менее 7,8 ммоль/л. Около половины обследованных пациентов (48,6%) были пожилого возраста, большинство из них (71,4%) не работали. Две трети пациентов (63,6%)

имели отягощенную наследственность по артериальной гипертензии (АГ), 40% -по инфаркту миокарда (ИМ), треть (27,0%) - по острому нарушению мозгового кровообращения (ОНМК), 47,0% - по ожирению, 36,4% - по СД 2. Курили 49% мужчин и 12,6% женщин с равной частотой в основной и контрольной группах. Алкоголь чаще употребляли мужчины, независимо от наличия (р=0,002) или отсутствия СД 2. Обследованные лица отдавали предпочтение жирной (62,1%) и соленой (47,9%) пище. Более 90% обследованных имели АГ, 21,5% перенесли ОНМК, 43,9% - ИМ, 81,6% имели стабильную стенокардию, 27,5% - хроническую сердечную недостаточность (ХСН), привержены к медикаментозной терапии были лишь 27,6% пациентов. При наличии СД 2 у мужчин чаще регистрировалась отягощенная наследственность по АГ (р=0,01), женщины чаще имели ИМ в анамнезе (р=0,02).

Рисунок 1 — Дизайн исследования

По результатам антропометрического исследования нормальная масса тела у женщин с СД 2 встречалась реже - 7,8%, чем у женщин без НУ О - 31,8% (р=0,001) и у мужчин с СД 2 - 21,9% (р=0,04). Ожирением страдали 59% женщин и 50% мужчин основной группы (р=0,4) и 38,1% женщин (р=0,09) и 47,6% мужчин (р=0,89) группы сравнения. В структуре распределения ожирения преобладала I степень, II степень встречалась преимущественно у женщин с СД 2 - 18,2% (р=0,04), III - только у пациентов с СД 2. В соответствии с индексом ОТ/ОБ у

98,5% женщин (р=0,0004) и 96,9% мужчин (р=0,14) с СД 2 ожирение имело висцеральный тип. Окружность талии превышала норму у 95,5% женщин (р=0,006) и 75% мужчин (р=0,61) основной группы, в том числе при нормальной и избыточной массе тела.

Регистрировались осложнения HMcnST. По данным коронарографии под-считывалось количество пораженных коронарных артерий, уточнялась локализация, протяженность окклюзий и стенозов. Сахароснижающая терапия, применявшаяся до развития HMcnST, представлена препаратами сульфонилмочевины (СМ) - 64%, метформина - 20%, инсулина - 14%.

Спустя 1 год пациенты были обследованы повторно в амбулаторных условиях. Оценка годового прогноза не представлялась возможной у 8 (5,7%) пациентов (5 женщин и 1 мужчина с СД 2 и 2 мужчин без НУО) в связи с потерей связи. Проведен подсчет случаев смертности, коронарных вмешательств, проанализированы кардиоваскулярные события за прошедший год.

Методология и методы исследования. Программа обследования включала сбор жалоб, анамнеза, физикапьный осмотр, измерение показателей гемодинамики, роста, массы тела, окружности талии и бедер, расчет индекса массы тела по формуле Кетле, индекса ОТ/ОБ, определение уровня мочевины, креатинина, активности креатинфосфокиназы и её MB-фракции, тропонина Т, расчет скорости клубочковой фильтрации по формуле Cocroft-Gault, регистрацию ЭКГ, эхокар-диографию на аппарате «Acusón» (Германия), цветное дуплексное сканирование брахиоцефальных и артерий нижних конечностей ультразвуковым диагностическим комплексом ALOKA pro sound SSD-5500, коронарную ангиографию по методике Judkins, выполненную 62 пациентам (63,2%) с СД 2 и 31 пациенту (73,8%) без НУО. Исследование уровня глюкозы проводилось глюкозооксидазным методом в цельной капиллярной крови на анализаторе глюкозы и лактата АГКМ-1 при поступлении в стационар, в течение госпитализации ежедневно в 7 точках, в 03 и 05 часов ночи, а также через 1 год - натощак и через 120 минут после стандартного завтрака. За норму принимались значения глюкозы крови натощак 3,5-5,5 ммоль/л, через 2 часа после завтрака <7,8 ммоль/л (ВОЗ, 1999). Определение HbAlc в процентах проводили на анализаторе D 10 лаборатории «BIO-RAD» (Франция) референсным методом ионообменной жидкостной хроматографии. Нормальным считался HbAlc 4,0-6,0% (Дедов И. И., 2009). Уровни иммунореак-тивного инсулина (ИРИ) и С-пептида исследовали в венозной плазме с помощью

лабораторных наборов Mercodia Insulin, C-peptide Elisa (Швеция) методом имму-ноферментного анализа. Физиологическими считали значения ИРИ натощак - до 12,5 мкЕД/мл, постпрандиально - до 28,5 мкЕД/мл (Lavin N., 1999). Нормальные показатели С-пептида находились в интервале 258-1758 пмоль/л. Инсулинорези-стентность оценивали по индексу НОМА, рассчитанному по формуле: базальный ИРИ (мкЕд/мл) х глюкозу натощак (ммоль/л) / 22,5 (Duncan М. N., 1995). При значениях индекса НОМА свыше 2,77 диагностировали ИР. Показатели липидно-го профиля определяли реактивами «Холестерин ФС «ДДС»», «Триглицериды ФС «ДДС»» и «Холестерин ЛПВП» ЗАО «Диакон ДС». Критериям дислипидемии соответствовали: общий холестерин более 4,5 ммоль/л, ЛПНП более 2,6 ммоль/л у пациентов без НУО и более 1,8 ммоль/л при СД 2, триглицериды - 1,7 ммоль/л и выше, снижение уровня ЛПВП менее 1,2 ммоль/л у женщин и менее 1,0 ммоль/л -у мужчин (ВНОК, 2007).

Статистическая обработка полученной информации проведена с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.1, фирмы InstallShield Software Corporation (США). Методами Колмогорова-Смирнова и построения гистограмм установлено ненормальное распределение полученных данных. Средние значения представлены в виде медианы, верхних и нижних квартилей или интерквартиль-ного размаха. При определении различий между двумя несопряженными совокупностями использовали критерий Манна-Уитни, Хи-квадрат и точный критерий Фишера. При сравнении трех и более независимых групп применяли критерий Краскела — Уоллиса и медианный тест. Для анализа связи между двумя признаками - метод ранговой корреляции Спирмена. Частоты признака оценивались «вероятностным калькулятором». Две зависимые группы сравнивали с использованием критерия Вилкоксона. Для идентификации независимых факторов, влияющих на формирование прогноза, использовался метод логистической регрессии. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали менее 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ течения госпитального периода HMcnST свидетельствовал о большей частоте осложнений у больных СД 2 - 65,3%, в сравнении с пациентами без НУО - 26,1% (р=0,000). Особенно неблагоприятным был прогноз HMcnST у жен-

щин с СД 2. Для них характерен атипичный коронарный болевой синдром - 44% (р=0,007), отсутствие иррадиации боли - 60,6% (р=0,04), задержка госпитализации до 6,5 (2,5-15) часов (р=0,003), высокая частота П-1У классов острой сердечной недостаточности по классификации КлШр - 42,4% (р=0,04). В период госпитализации у них значительно чаще возникали: аневризма левого желудочка - 18,2% (р=0,004), митрально-папиллярная дисфункция - 30,3% (р=0,02), ранняя постинфарктная стенокардия - 48,5% (р=0,02). Только у женщин с СД 2 выявлены тромбоз левого желудочка - 6,1%, разрыв миокарда - 1,5%. Прогрессировала застойная сердечная недостаточность с фракцией выброса левого желудочка ниже 40% у 25,7% женщин (р=0,04) и легочной гипертензией у 43,9% (р=0,04). Летальный исход в стационаре наступил у 4 (6,1%) пациенток (р=0,86).

У мужчин основной группы, в сравнении с мужчинами контрольной группы, ИМспБТ развивался в более ранние часы - 9 (4,5-16,5) часов (р=0,04), болевой синдром в половине случаев (46,9%) был атипичным (р=0,02) и не иррадии-ровал - 75% (р=0,002), чаще возникали митрально-папиллярная дисфункция (р=0,03), ранняя постинфарктная стенокардия (р=0,03), легочная гипертензия (р=0,02). Летальных исходов у мужчин в стационаре не зарегистрировано.

Особенностями поражения коронарных артерий у мужчин и женщин основной группы были: стенозирование трех и более венечных артерий у 80,7% (р=0,003), протяженность окклюзионно-стенотических изменений у 32,3% (р=0,000), одновременное вовлечение дистальных, средних и проксимальных отделов коронарных артерий у 17,7% (р=0,04). Коронарное стентирование осложнилось тромбозами стентов у каждой третьей женщины - 30,4% (р=0,04) и каждого четвертого мужчины - 25% (р=0,45).

В течение года кардиоваскулярные события также чаще возникали у пациентов с СД 2 - 79,6% (р=0,000), чем у пациентов без НУО - 28,5%. Так, среди пациентов основной группы, летальность (17,3%) в 7,2 раза превышала таковую в контрольной группе - 2,4% (р=0,015). Комбинированные конечные точки у женщин с СД 2 возникали в 2 раза чаще - 80,3%, чем среди женщин без НУО - 38,1% (р=0,005). Большинство женщин с СД 2 имели Ш-ГУ ФК стабильной стенокардии - 57,4% (р=0,007), тяжелую ХСН - 93,6% (р=0,007), желудочковые нарушения ритма - 76,6% (р=0,01). У них в 2,5 раза чаще были повторные ИМ - 25,8% (р=0,2) и госпитализации (р=0,006) до 6 за год, в 2 раза чаще - ОНМК- 14,0% (р=0,41).

У мужчин основной группы комбинированные конечные точки регистрировались в 2,5 раза чаще - в 78,1%, чем в контрольной группе - 28,6% (р=0,002). При СД 2 каждый второй мужчина имел 11-1У ФК ХСН - 53,6% (р=0,51) и нарушения сердечного ритма - 50% (р=0,04), каждый четвертый стенокардию высоких ФК -28,5% (р=0,32), у каждого десятого развивался ОНМК - 10,7% (р=0,14).

Сравнение пациентов с СД 2 разного пола выявило ряд тендерных различий. ИМспБТ у женщин протекал тяжелее, что проявлялось большей частотой острой сердечной недостаточности 11-1У классов по КННр - 42,4%, коронарография выполнялась у них в 1,5 раза реже - 51,6%. У мужчин данные показатели составили соответственно: 25% (р=0,04) и 87,5% (р=0,0007). В течение года прогноз ИМспЗТ у женщин был также хуже, чем у мужчин в связи с более высокой частотой 11-1У ФК ХСН - 83,0% и нарушений сердечного ритма 76,6%, у мужчин показатели составили: 53,6% (р=0,01) и 50% (р=0,03).

К моменту ИМспЗТ у 71,2% женщин и 53,1% мужчин (р=0,08) СД 2 был длительно декомпенсированным. Большинство пациентов имели повышенный уровень гликемии натощак: 51,6% женщин и 59,4% мужчин (р=0,52), у 15% пациентов показатель превышал 10,0 ммоль/л. При этом постпрандиальная гликемия превышала 10,0 ммоль/л у 60,5% женщин и 46,9% мужчин (р=0,19). Среди женщин в 2,5 раза чаще гликемия превышала 12,0 ммоль/л (р=0,02). Размах между тощаковыми и постпрандиальными значениями глюкозы у мужчин составлял 2 (1,8-2,7) ммоль/л, а у женщин был вдвое больше - 4,1 (3,1-5,0) ммоль/л (р=0,000). Гипогликемические состояния регистрировались у 50% женщин и 9,4% мужчин (р=0,0008).

В момент госпитализации у большинства женщин - 81,8% и мужчин -68,8% уровень гликемии превышал 10,0 ммоль/л (р=0,15). Медиана глюкозы при поступлении соответствовала 16,3 (11,0-20,6) ммоль/л у женщин и 12,9 (9-16,4) ммоль/л у мужчин (р=0,0008). На 2-7-е сутки средний уровень гликемии натощак у женщин составил 7,9 (6,2-9,9) ммоль/л, у мужчин - 7,8 (7,0-10,4) ммоль/л (р=0,85). Нормогликемия была достигнута лишь у 25,8% женщин и 18,8% мужчин (р=0,44). У каждого четвертого пациента гликемия натощак превышала 10,0 ммоль/л. Средний уровень постпрандиапьной гликемии у женщин составил 11,9 (9,5-14,5) моль/л, у мужчин - 10,8 (8,5-13,0) ммоль/л (р=0,86). У 45,5% женщин и 37,5% мужчин постпрандиальная гликемия превышала 12,0 ммоль/л. Интергли-кемический размах у женщин составил 4,0 (2,9-7,7) ммоль/л, у мужчин - 3,0 (1,6-

5,3) ммоль/л (р=0,04). При этом значения показателя 4,0 ммоль/л и выше среди женщин встречались значительно чаще - 39,4%, чем среди мужчин - 15,5%, (р=0,02). Гипогликемические реакции возникали одинаково часто среди женщин -28,8% и мужчин - 31,3% (р=0,84). На 8-10 сутки, в сравнении с острым периодом, уровень гликемии натощак был выше, как у женщин - 9,4 (6,8-11,9) ммоль/л (р=0,04), так и у мужчин - 8,8 (7,5-11,0) ммоль/л (р=0,72). Постпрандиальные значения гликемии и у женщин - 11,8 (9,3-14,8) ммоль/л (р=0,46) и у мужчин - 12,8 (9,9-14,3) ммоль/л (р=0,003) в этом периоде также были более высокими, чем в остром.

Через год у женщин (63,8%) преобладал НЬА1с более 7,5% (р=0,04), у мужчин (50%) - менее 7,0% (р=0,006). Гипергликемия натощак регистрировалась у 83,0% женщин и 67,8% мужчин (р=0,08); после приема пищи, соответственно у 83% и 63,4% (р=0,05).

При оценке взаимосвязи осложнений ИМспБТ с уровнем гликемии были установлены оптимальные значения показателя для каждого периода ИМспБТ, позволяющие снизить риск неблагоприятного прогноза. Минимальная частота осложнений госпитального периода ИМспЗТ регистрировалась у пациентов, имевших накануне ИМспЗТ гликемию натощак у женщин в интервале 6,5-7,5 ммоль/л, у мужчин - 6,5-9,9 ммоль/л, в постпрандиальном периоде независимо от тендерной принадлежности - 8,0-10,0 ммоль/л, интергликемическом размахе - менее 2,0 ммоль/л. При несоответствии уровня гликемии установленным значениям прогноз ИМспЗТ значительно ухудшался. Так, при значениях гликемии натощак >10,0 ммоль/л (р=0,03), а через 2 часа после еды >12,0 ммоль/л (р=0,04), интергликемическом размахе более 4,0 ммоль/л (р=0,03), так и при идеальной компенсации СД 2 частота осложнений ИМспБТ в госпитальном периоде достигала 100%. Более того, появление гипогликемических состояний ассоциировалось с летальными исходами у 36,4% женщин (р=0,004) и 33,3% мужчин (р=0,04).

Согласно полученным данным, у мужчин и женщин оптимальным уровнем гликемии в момент поступления следует считать 8,0-11,9 ммоль/л (рисунок 2).

80 -і %

р=0,04

60 -

40 -

—ii— Женщины -в— Мужчины

20 -

0

менее 8,0

8,0-11,9

12,0 и более

Глюкоза при поступлении (ммоль/л)

Рисунок 2 - Частота осложнений госпитального периода HMcnST у пациентов с СД 2 в зависимости от уровня гликемии при поступлении

Установлены оптимальные значения гликемии на 2-7-е сутки HMcnST: независимо от половой принадлежности натощак - 7,6-9,9 ммоль/л, постпрандиаль-но - 8,0-10,0 ммоль/л - у мужчин и 10,1-11,9 ммоль/л - у женщин (р<0,05). При более низких значениях тощаковой гликемии кардиоваскулярные события встречались у 100% женщин и у 83,3% мужчин, при более высоких значениях показатели составили соответственно: 77,8% у женщин и 83,3% у мужчин.

Полученные результаты дают основание считать, что на 8-10 сутки у женщин и у мужчин оптимальным уровнем гликемии натощак является интервал 7,69,9 ммоль/л, ассоциирующийся с минимальной частотой кардиоваскулярных событий - 43,8% и 46,1% соответственно. Оптимальные значения постпрандиальной гликемии находятся в интервале 8,0-11,9 ммоль/л и соответствуют наиболее редким кардиоваскулярным событиям - 46% у женщин и 48,8% у мужчин. При несоответствии гликемии данным интервалам частота кардиоваскулярных событий возрастала до 71-100%.

Для оценки прогноза HMcnST следует также определять уровень HbAlc. Установлено, что при значениях показателя при поступлении в стационар - 7,07,5%, частота госпитальных осложнений наименьшая: 60% у женщин, 50% у мужчин, риск неблагоприятного прогноза повышается при его значениях менее 7,0 и более 7,5%. Через год значения HbAlc более 7,5% коррелировали со стенокардией высоких ФК у женщин (г=0,33; р=0,02) и у мужчин (r=0,74; р=0,008), гос-

питализациями по сердечно-сосудистым причинам, соответственно (г=0,35; р=0,02) и (г=0,55; р=0,005).

Анализ показателей ИРИ установил, что натощак высокие значения ИРИ имели 71,2% женщин и 65,5% мужчин (р=0,61), в постпрандиальном периоде -соответственно 68,2% и 65,7% (р=0,77). Путем расчета индекса НОМА установлено, что ИР была ведущим дефектом у большинства больных: 84,8% женщин и 87,5% мужчин (р=0,86). Тогда как низкие значения С-пептида зафиксированы у трети пациентов: 37,8% женщин и 43,8% мужчин (р=0,57). У женщин кривая секреции инсулина на пищевую нагрузку имела плоский характер, что указывало на больший дефицит секреции инсулина.

Получена прямая корреляционная связь ГИ и частоты гипогликемических состояний у женщин (г=0,25; р=0,04), и, в большей степени, у мужчин (г=0,49; р=0,02). От уровня ИРИ зависела выраженность коронарного атеросклероза и ряда осложнений ИМспБТ (таблица 1).

У инсулинорезистентных пациентов отмечался более длительный стаж ишемической болезни сердца - 7 (1-15) лет (р=0,04) у женщин и 14,5 (7-22) лет, (р=0,02) у мужчин, атеросклеротическое поражение 5 коронарных артерий (р=0,03), у трети женщин (33,3%) развивался тромбоз стентов (р=0,03). Через год у мужчин с высоким индексом НОМА преобладали Ш-1У ФК стенокардии -61,5% (р=0,04), только при ИР возникали ОНМК и повторные ИМ, выполнялось коронарное шунтирование. Полученные результаты подтверждают литературные данные об ускорении атерогенеза при наличии ИР (Шестакова М. В., 2006; Джа-нашия П. X., 2009).

Таблица 1 - Корреляционная связь ИРИ и госпитального прогноза ИМсп8Т у пациентов с СД 2

Особенности ИМспБТ Женщины Мужчины

Протяженная окклюзия г=0,35; р=0,04 г=0,39; р=0,04

Число пораженных коронарных артерий г=0,57; р=0,01

Рецидив ИМ г=0,47; р=0,03 г=0,47; р=0,03

Аневризма ЛЖ - г=0,45; р=0,04

Тромбоз стента - г=0,64; р=0,02

Примечание: использован корреляционный анализ по Спирмену

Установлено, что ИР и ГИ сопровождаются снижением функциональных резервов р-клеток и, как следствие, повышением сердечно-сосудистых рисков. Так, у женщин была выявлена тесная взаимосвязь низкого уровня С-пептида и ФК стенокардии (г=-0,58; р=0,02), степени ХСН (г=-0,63; р=0,008) как в стационаре, так и через год. У мужчин данные связи были более слабыми: (г=-0,5; р=0,04) и (г=-0,57; р=0,02).

Несмотря на высокую частоту ИР и дефицит секреции инсулина в течение трех месяцев до ИМспБТ в терапии СД 2 превалировали препараты СМ: у 66,7% женщин и 62,5% мужчин (р=0,6), преимущественно глибенкламид у 47,0% женщин в суточной дозе 10 (7-10) мг 40,6% мужчин в дозе 10 (5-10) мг в сутки (р=0,6) или гликлазид МВ у 19,7% мужчин и 21,9% женщин в дозе 60 (30-60) мг в сутки (р=1,0). Метформин в суточной дозе 1462 мг (800-2125) принимали 28,1% мужчин и 1000 (800-1500) мг 16,7% женщин (р=0,5), базальный инсулин в суточной дозе 22 (16-26) МЕ - 16,7% женщин и 19 (18-30) МЕ 9,4% мужчин (р=0,92). Компенсация СД 2 достигнута на фоне метформина у 50%, инсулина - у 21,4%, глибенкламида - у 17,2% пациентов (р=0,03). У пациентов, принимавших производные СМ было наибольшее количество гипогликемических явлений (43,8%), по сравнению с введением инсулина - 37,5% (р=0,03). На бигуанидах гипогликемических реакций не было. Больные, принимавшие СМ, значительно чаще имели высокий ФК стенокардии 54,7% (ФК III - 48,4%, ФК IV - 6,3%), ИМ в анамнезе -46,9%, ОНМК — 29,7%, чем больные, получавшие инсулинотерапию, соответственно: 42,9%, 0% (р=0,03), 42,9% (р=0,17) и 7,1% (р=0,02). На метформине описанные показатели были значительно лучше, соответственно: 25%, 0%, 25%, 5%. Анализ лечения СД 2 свидетельствует, что при выборе сахароснижающих препаратов не учитывается длительность СД 2, остаточные резервы Р-клеток, наличие ИР, не оценивается степень риска, связанного с гипогликемиями.

При поступлении пациента в стационар с диагнозом ИМспЯТ метформин отменялся всем больным. При значениях > 10,0 ммоль/л назначался инсулин, в остальных случаях - препараты СМ. На 2-7 сутки ИМспБТ пациенты, получавшие инсулинотерапию имели более высокие значения гликемии натощак (р=0,000) и постпрандиально (р=0,000), большие интергликемические размахи (р=0,02) при сходной частоте гипогликемий - 29% и 30,5% (р=0,86).

С 21-х суток и на протяжении года пациенты принимали сахароснижающие препараты трех групп: СМ (п=34), метформин (п=24) и инсулин (п=17). Доминирующее место по-прежнему занимали препараты СМ: у женщин 44,6%, у мужчин

- 46,4% (р=0,6). На долю метформина приходилось у женщин — 29,7%, у мужчин

- 35,7% (р=0,59), на долю инсулинов - соответственно: 25,5% и 17,8% (р=0,43).

Лучшая степень компенсации углеводного обмена достигнута на метфор-мине: целевым значениям соответствовали показатели гликемии натощак у 79,2% и постпрандиально — у 62,5%, HbAlc — у 70,8% , интергликемический размах менее 1,5 ммоль/л - у 75%. гипогликемии возникли лишь у одного пациента (4,1%). При лечении СД 2 препаратами СМ часто регистрировались высокие значения постпрандиальной глюкозы - 61,8% (р=0,08), HbAlc - 58,8% (р=0,03), интергли-кемические размахи свыше 2,0 ммоль/л - 64,7 % (р=0,004), гипогликемические реакции - 64,7% (р=0,000). На инсулинотерапии показатели гликемии занимали промежуточное положение.

Постинфарктный период наиболее благоприятно протекал у больных, принимавших метформин: у них зарегистрирована наименьшая частота кардиоваску-лярных событий - 40% (р=0,000), преобладали I и II ФК стенокардии - 83,4% (р=0,001), I ФК ХСН - 57% (р=0,0001), отсутствовали ОНМК (р=0,04), пациенты госпитализировались реже - 41,6% (р=0,03), кардиоваскулярные события возникали лишь у 8,3%. У пациентов, принимавших препараты СМ, прогноз был хуже, в связи с высокой частотой кардиоваскулярных событий - 94,1% (р=0,0003), особенно комбинированных - 52,9%. III и IV ФК стенокардии имели 64,7% пациентов, тяжелую ХСН - 44,1%, ОНМК - 23,5%, госпитализации - 85,3%. У пациентов на инсулинотерапии прогноз был хуже, чем при использовании метформина, но лучше, чем при лечении СМ. Так, кардиоваскулярные события зарегистрированы у 76,5% (комбинированные - у 58,8%), III и IV ФК стенокардии - у 52,9%, тяжелая ХСН - у 64,7%, ОНМК - у 11,8%, госпитализации - у 76,5%. Установленные данные соответствуют литературным о негативном влиянии препаратов СМ на кардиомиоциты и эндотелий сосудов (Gangji А. S., 2007).

Дислипидемия выявлена у 99,0% пациентов с СД 2. Так, среди женщин ги-пертриглицеридемию имели 77,2%, высокие ЛПНП - 98,5%, высокий ОХС -78,8%, низкие ЛПВП - 42,4%. Среди мужчин частота данных показателей составила соответственно: 56,3% (р=0,04), 100% (р=0,6), 68,8% (р=0,28), 31,3% (р=0,29). В течение года значимых изменений в липидограмме не произошло.

Использование корреляционного анализа позволило установить взаимосвязь дислипидемии со степенью абдоминального ожирения (г=0,25; р=0,04), ИР (г=0,33; р=0,007), ГИ (г=0,43; р=0,01), уровнем НЬА1с (г=0,47; р=0,000), тощако-вой гликемии (г=0,73; р=0,02), частотой гипогликемий (г=0,34; р=0,04). Количество венечных артерий, пораженных атеросклерозом, находилось в прямой зависимости от общего холестерина (г=0,39; р=0,02), ЛПНП (г=0,4; р=0,02) и в обратной - от ЛПВП (г=-0,34; р=0,04).

Проведенные исследования показали, что прогноз ИМспБТ определяется многими факторами, оценка значимости которых выполнена методом логистической регрессии, разработаны 2 прогностические модели: осложненного течения госпитального периода ИМспБТ и кардиоваскулярных событий в течение года.

Согласно проведенному анализу (р0 = 1,64; р= 0,000; % = 106,03), неблагоприятный прогноз госпитального периода ИМспБТ определяется 2 важнейшими независимыми факторами: 1) количеством пораженных коронарных артерий и 2) уровнем НЬА1с при поступлении, рассчитывается по формуле:

Р= 1/ 1+ е"у, где (1)

У = 1,64 - 2,94 • НЬА1с - 6,71 ■ число коронарных артерий

Таблица 2 - Оценочная таблица риска неблагоприятного прогноза ИМспБТ в

стационаре

НЬАЇс 1 балл (7,0-7,5%) 2 балла (<7,0; 7,6-9,0%) 3 балла (>9,0%)

Коронарные (1-2) 1 балл артерии (>3) 2 балла 22,5% 48,2% 83,0%

54,5% 86,1% 96,9%

При разработке модели риска кардиоваскулярных событий в течение года после ИМспБТ (Р0= 5,88; р=0,000; х2 =46,75) методом логистической регрессии отобраны четыре фактора, наиболее значимые для прогноза: пол, класс острой сердечной недостаточности по Кіііір, уровень постпрандиальной гликемии и наличие эпизодов гипогликемии на 2-7-е сутки ИМспБТ. Вероятность кардиоваскулярных событий определяется формулой:

Р= 1/1+е"у,где (2)

У = 5,88 - 0,71 • пол - 0,92 ■ глюкоза постпрандиальная - 2,57 ■ факт гипогликемии - 2,46 • класс по Кіііір

Таблица 3 - Оценочная таблица риска кардиоваскулярных событий в течение года после ИМспЗТ в баллах

Пол Баллы Гипогликемии Баллы

Мужской 1 отсутствие 1

Женский 2 наличие 2

Постпрандиальная Баллы Класс по КПНр Баллы

глюкоза (ммоль/л)

8,0-10,0 1 I 1

6,0-7,9 и 10,1-11,9 2 II 2

до 5,9 и 12,0-13,9 3 III 3

> 14,0 4 IV 4

По уравнениям регрессии минимальное количество баллов — 4 определяло наименьшую вероятность наступления кардиоваскулярного события — 31,4% максимальное число баллов - 12 увеличивало риск до 99,0%.

Таким образом, проведенные исследования продемонстрировали высокую частоту осложнений ИМспБТ в госпитальном периоде и на протяжении года у больных СД 2, особенно у женщин. Выявлены наиболее значимые факторы риска неблагоприятного прогноза и определены оптимальные значения гликемии и НЬА1с в разные периоды ИМспБТ у больных СД 2. Доказана целесообразность применения метформина с 21-х суток после ИМспБТ. Разработаны две модели, позволяющие определять степень риска осложнений у больных СД 2 и дифференцированно подходить к их профилактике.

ВЫВОДЫ

1. При СД 2 значительно выше частота осложнений госпитального периода

- 65,3% (р=0,000) и кардиоваскулярных событий в течение года - 79,6% (р=0,000); летальность в 7,2 раза превышает таковую у пациентов без НУО (р=0,015). У женщин с СД 2 выше ФК острой сердечной недостаточности по КПНр (р=0,04), а в течение следующего года тяжелее ХСН (р=0,01). Стенозы/окклюзии коронарных артерий при СД 2 независимо от тендерной принадлежности многососудистые - 80,7%, дистальные - 17,7% или протяженные — 32,3% в сравнении с пациентами без НУО: 45,2% (р=0,000), 3,2% (р=0,04), 0% (р=0,000).

2. У большинства больных СД 2 декомпенсирован как до развития ИМспЗТ

- 65,3%, так при госпитализации - 71,4% и на протяжении года — 54,7%. У жен-

щин перед развитием ИМспБТ выше частота гипогликемических реакций - 50%, суточная вариабельность гликемии - 4,1 (3,1-5,0) ммоль/л, чаще декомпенсация СД 2 через год после ИМспБТ- 63,8%, чем у мужчин: 9,4% (р=0,0008), 2 (1,8-2,7) ммоль/л (р=0,000), 39,3% (р=0,04).

3. Установлены уровни гликемии и НЪА1с, ассоциированные с неблагоприятным прогнозом ИМспБТ. Оптимальный уровень гликемии до ИМспБТ натощак для женщин - 6,5-7,5 ммоль/л и для мужчин -6,5-9,9 ммоль/л, постпрандиально 8,0-10,0 ммоль/л; в момент госпитализации - 8,0-11,9 ммоль/л; на 2-7-е сутки натощак 7,6-9,9 ммоль/л, постпрандиально для женщин 8,0-10,0 ммоль/л и для мужчин 10,1-11,9 ммоль/л; с 8-х суток натощак 7,9-9,9 ммоль/л, постпрандиально 8,011,9 ммоль/л. Оптимальный уровень НЬА1с - 7,0-7,5%.

4. Большинство пациентов с СД 2 и ИМспБТ (86,2%) имеют инсулинорези-стентность, 40,8% - дефицит секреции инсулина. У пациентов с ИР выше частота многососудистого коронарного атеросклероза (р=0,03), прогрессирует стенокардии в течение года (р=0,04), низкий С-пептид ассоциирован с высокими ФК стенокардии (г=-0,58; р=0,02) и ХСН (г=-0,63; р=0,008).

5. Тяжесть ИМспБТ и его годовой прогноз при СД 2 определяются видом сахароснижающей терапии, принимаемой до ИМспБТ, в госпитальный период и в течение следующего года. Наибольшая частота кардиоваскулярных событий за год наблюдения зарегистрирована при использовании глибенкламида - 94,1%, реже - инсулина - 76,5%, минимальная - метформина - 40% (р=0,000).

6. Большинство пациентов с СД 2 и ИМспБТ (99,0%) имеют дислипидемию как в момент развития ИМ, так и через год, характеризующуюся гипертриглице-ридемией - 70,4%, высоким уровнем ЛПНП - 99,0%, общего холестерина -75,5%, низким уровнем ЛПВП -38,8%. Дислипидемия чаще встречается у женщин (р=0,04) и связана с уровнем НЬА1с (г=0,47; р=0,000), гликемией натощак (г=0,73; р=0,02), частотой гипогликемий (г=0,34; р=0,04), многососудистым коронарным атеросклерозом (г=0,4; р=0,02) и кардиоваскулярными событиями в течение года (г=0,50; р=0,02).

7. Разработанные многофакторные модели свидетельствуют, что прогноз госпитального периода ИМспБТ зависит от уровня НЬА1с при поступлении в стационар и числа стенозированных коронарных артерий, а риск кардиоваскулярных событий в течение года - от комплекса факторов: тендерной принадлежности,

класса острой сердечной недостаточности по КШф, уровня постпрандиальной гликемии на 2-7-е сутки ИМ, гипогликемических состояний.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с СД 2 и ИБС необходимо поддерживать НЬА1с на уровне 7,07,5%, гликемию натощак - 6,5-7,5 ммоль/л у женщин или 7,0-9,9 ммоль/л у мужчин, постпрандиальную гликемию - 8,0-10,0 ммоль/л, исключать гипогликемиче-ские состояния.

2. В каждом периоде ИМспБТ необходимо достигать оптимальных для прогноза показателей тощаковой и постпрандиальной гликемии. На 2-7-е сутки натощак - 7,6-9,9 ммоль/л, через 2 часа после приема пищи - 8,0-10,0 ммоль/л (мужчины) или 10,1-11,9 ммоль/л (женщины); с 8-х суток - ИМспБТ натощак - 7,6-9,9 ммоль/л, постпрандиально - 8,0-11,9 ммоль/л.

3. Алгоритм обследования пациентов с СД 2 и ИБС должен включать: измерение окружности талии, определение ИРИ, С-пептида натощак и после пищевой нагрузки, расчет индекса НОМА с целью дифференцированного подхода к назначению сахароснижающей терапии и профилактике осложнений ИМспБТ.

4. Всем пациентам с СД 2 и ИМспБТ при поступлении в стационар необходимо осуществлять индивидуальное прогнозирование осложненного течения госпитального этапа, а на 2-7-е сутки - кардиоваскулярных событий последующего года с помощью оценочно-прогностических таблиц и графиков, определять группу дифференцированного наблюдения и назначать индивидуальные программы профилактики осложнений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Публикация в журналах, рекомендованных ВАК

1. Квиткова, Л. В. Инсулинорезистентность и факторы её определяющие / Л. В. Квиткова, Т. С. Еленская, О. П. Благовещенская // Сиб. мед. журн. — 2008. -№5.-С. 12-16.

2. Раннее выявление нарушений углеводного метаболизма — важный маркер отдаленного прогноза при инфаркте миокарда / В. Н. Каретникова, О. Л. Барба-раш, Л. В. Квиткова и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. - 2010. — № 2. - С. 33-37.

3. Влияние инсулинорезистеитности и нарушений углеводного обмена на течение острого периода инфаркта миокарда / JI. В. Квиткова, Т. С. Еленская, О. П. Благовещенская и др. // Проблемы эндокринологии. — 2011. —№ 2. — С. 9-13.

4. Эволюция инсулинорезистеитности на примере больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST / JL В. Квиткова, Т. С. Еленская, О. П. Благовещенская и др. // Сиб. мед. журн. -2011. — № 4. - С. 161-164.

Материалы конференций методические рекомендации

5. About the issue of sugar-reducing therapy of the patients with type 2 diabetes and Q-constitutive myocardial infarction / T. S. Elenskaya, L. V. Kvitkova, O. P. Bla-goveshchenskaya et al. // Первые международные курсы последипломного образования Европейской ассоциации по изучению диабета : материалы конф. — СПб.,

2007. - С. 25.

6. Еленская, Т. С. К вопросу о роли инсулинорезистеитности у больных Сообразующим инфарктом миокарда / Т. С. Еленская, JI. В. Квиткова, О. П. Благовещенская // Балтийский форум современной эндокринологии : тез. докл. - СПб.,

2008.-С. 54.

7. Благовещенская, О. П. Осложнения острого периода инфаркта миокарда у больных сахарным диабетом 2 типа / О. П. Благовещенская, Т. С. Еленская, О. Н. Бойко // Медицина в Кузбассе. - 2009. - Спецвып. № 3. - С. 23.

8. Характеристика сахароснижающей терапии у больных сахарным диабетом 2 типа и инфарктом миокарда / О. П. Благовещенская, Т. С . Еленская, О. Н. Бойко и др. // Вестн. Рос. воен.-мед. акад. - 2009. - № 1. - С. 487-488.

9. Поражение коронарных артерий при инфаркте миокарда у больных сахарным диабетом 2 типа / О. П. Благовещенская, JT. В. Квиткова, О. JI. Барбараш и др. // Современные технологии профилактики, диагностики и лечения основных заболеваний человека : сб. материалов. Всерос. науч.-практ. конф. - Ленинск-Кузнецкий, 2009. - С. 200-201.

10. Сахарный диабет 2 типа: патогенез, диагностика, лечение, особенности ведения при ИБС : методические рекомендации // О. П. Благовещенская, JL В. Квиткова, Т. С. Еленская. - Кемерово, 2009. - 74 с.

11. Квиткова, JL В. К вопросу о распространенности инсулинорезистеитности и ее коррекции у больных с инфарктом миокарда при сахарном диабете 2 типа / JI. В. Квиткова, О. П. Благовещенская, Т. С. Еленская // Эндокринология Сибири : материалы III Сиб. съезда эндокринологов с междунар. участием. - Красноярск, 2009.-С. 21.

12. Особенности углеводного и жирового обменов у больных инфарктом миокарда без нарушений углеводного обмена в анамнезе / Т. С. Еленская, О. П. Благовещенская, JI. В. Квиткова и др. // Медицина в Кузбассе. - 2010. - Спецвып. №3.- С. 35-36.

13. Влияние нарушений углеводного обмена на характер и частоту осложнений инфаркта миокарда у больных с сахарным диабетом 2 типа / JI. В. Квиткова, О. П. Благовещенская, О. Н. Бойко и др. // Медицина в Кузбассе. - 2010. -Спецвып. № 3. - С. 45-46.

14. Роль показателей углеводного обмена в годичном прогнозе инфаркта миокарда у больных сахарным диабетом 2 типа / О. П. Благовещенская, Т. С. Еленская, JI. В. Квиткова и др. // V Всерос. диабетологический конгресс, 23-26 мая 2010 г. : сб. тезисов. - М., 2010. - С. 274-275.

15. Взаимосвязь между состоянием углеводного обмена и прогнозом инфаркта миокарда у больных сахарным диабетом 2 типа / О. П. Благовещенская, Т. С. Еленская, JT. В. Квиткова и др. // Сборник научных статей, посвященный пятидесятилетию кафедры факультетской терапии, профболезней, клинической иммунологии и эндокринологии Кемеровской Государственной медицинской академии. - Кемерово, 2010. - С. 80-84.

16. Благовещенская, О. П. Влияние нарушений липидного обмена на прогноз пациентов с сахарным диабетом 2 типа, перенесших инфаркт миокарда / О. П. Благовещенская, Л. В. Квиткова, Т. С. Еленская // V Национальный конгресс терапевтов, посвященный 115-летию со дня рождения Е. М. Тареева, 24-26 ноября 2010 г.: сб. материалов. - М., 2010. - С. 33.

17. К вопросу о роли инсулинорезистентности в развитии атеросклероза коронарных артерий / Т. С. Еленская, О. П. Благовещенская, Л. В. Квиткова и др. // V Национальный конгресс терапевтов, посвященный 115-летию со дня рождения Е. М. Тареева, 24-26 ноября 2010 г. : сб. материалов. - М., 2010. - С. 90.

18. Прогностическая роль впервые возникших нарушений углеводного обмена на отдаленный прогноз Q-образующего инфаркта миокарда у женщин / Т. С. Еленская, Л. В. Квиткова,' О. П. Благовещенская и др. // Актуальные вопросы эндокринологии : сб. тез. межрегион, науч.- практ. конф. с междунар. участием, посвящ. памяти проф. Е. Б. Кравец. - Томск, 2010. - С. 10-11.

19. Сравнительная оценка показателей гликемии у больных сахарным диабетом 2 типа при различных исходах инфаркта миокарда / О. П. Благовещенская, Л. В. Квиткова, Т. С. Еленская и др. // Актуальные вопросы эндокринологии : сб. тез. межрегион, науч.-практ. конф. с междунар. участием, посвящ. памяти проф. Е. Б. Кравец. - Томск, 2010. - С. 15-16.

20. Predictors of isulinresistance and coronarography at the myocardial infarction against the diabetes mellitus type 2. / L. V. Kvitkova, O. P. Blagoveshchenskaya, T. S. Elenskaya et al. // First international symposium of journal : Hormone molecular biology and clinical investigation. - Seefeld, Tyrol, Austria, 2010. - P. 231.

21. Благовещенская, О. П. Влияние различных факторов на прогноз инфаркта миокарда при сахарном диабете 2 типа / О. П. Благовещенская // Проблемы медицины и биологии : материалы Межрегион, науч.-практ. конф. молодых ученых и студентов с междунар. участием. - Кемерово, 2011. - С. 41-42.

22. Роль гликированного гемоглобина в развитии осложнений госпитального периода HMcnST у больных с инсулинорезистентностью, не имевших нарушений углеводного обмена в анамнезе / Т. С. Еленская, О. П. Благовещенская, Л. В. Квиткова и др. // VI Национальный конгресс терапевтов, посвящённый 135-летию со дня рождения Н. Д. Стражеско : сб. тез. - М., 2011. - С. 76.

23. Роль инсулинорезистентности в развитии сердечно-сосудистых событий постинфарктного периода / Т. С. Еленская, О. П. Благовещенская, Л. В. Квиткова и др.//Кардиология в Беларуси. - 2011.-Т. 18,№5.-С. 104.

24. Благовещенская, О.П. Значение постпрандиальной гликемии и суточных колебаний глюкозы в прогнозе инфаркта миокарда при сахарном диабете 2 типа / О. П. Благовещенская, Л. В. Квиткова, Т. С. Еленская // Геронтологические чтения - 2012 : материалы конф. - Белгород, 2012. - С 18.

25. Целевые показатели гликемии в разные периоды инфаркта миокарда с подъемом сегмента БТ у больных сахарным диабетом 2 типа / О. П. Благовещенская, Л. В. Квиткова, Т. С. Еленская и др. // Труды научно-практических конференций: Здоровье работающего населения Кузбасса (г. Кемерово, 28 февр.-2 марта 2012 г.). - Кемерово, 2012. - С. 8-10.

26. Метаболические факторы риска летальных исходов при инфаркте миокарда у пациентов с сахарным диабетом 2 типа / О. П. Благовещенская, Л. В. Квиткова, Т. С. Еленская и др. // Современные технологии в эндокринологии : сб. тез. IV Всерос. конгр. эндокринологов с междунар. участием. - М., 2012. — С. 73.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ — артериальная гипертензия

ГИ — гиперинсулинемия

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

ИМспБТ - инфаркт миокарда с подъемом сегмента БТ

ИР — инсулинорезистентность

ИРИ — иммунореактивный инсулин

НУО — нарушения углеводного обмена

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОТ/ОБ — индекс окружности талии / окружности бедер

ЛПНП — липопротеиды низкой плотности

ЛПВП — липопротеиды высокой плотности

СД 2 — сахарный диабет 2 типа

СМ — сульфонилмочевина

ФК — функциональный класс

ХСН — хроническая сердечная недостаточность

НЬА1с - гликозилированный гемоглобин

НОМА — индекс инсулинорезистентности

Подписано к печати 22.03.2013 г. Бумага офсетная №1. Печать Konica Minolta bizhub с224. Тираж 100 экз.

Отпечатано в типографии ООО «Борнат» 650055, г. Кемерово, ул. Сарыгина, 29, тел.: 28-49-32