Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Эпидемиология внутриутробных инфекций плодов и новорожденных и оптимизация системы слежения за ними

На правах рукописи

ЗЕМЛЯНСКИЙ Олег Алексеевич

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ВНУТРИУТРОБНЫХ ИНФЕКЦИЙ ПЛОДОВ И НОВОРОЖДЕННЫХ И ОПТИМИЗАЦИЯ СИСТЕМЫ СЛЕЖЕНИЯ ЗА НИМИ

14.00.30 - ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МОСКВА-2004

Работа выполнена в ГУ Центральном научно-исследовательском институте эпидемиологии Минздрава РФ

Научный консультант - заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Ющенко Г.В.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Акимкин В.Г.

доктор медицинских наук, профессор Русакова Е.В.

доктор медицинских наук Лавров В.Ф.

Ведущая организация - Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова

Защита состоится « » сентября 2004 г. на заседании диссертационного совета Д 208.114.01 в ГУ Центральном научно-исследовательском институте эпидемиологии Минздрава РФ (111123, Москва, ул. Новогиреевская,3-а).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГУ ЦНИИЭ МЗ РФ.

Автореферат разослан «11» августа 2004 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор А. В. Горелов

чота з

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы внутриутробных инфекций (ВУИ) определяется прежде всего высоким уровнем заболеваемости, 1.енденцией к росту и широким их распространением, что обусловлено высоким уровнем заболеваемости беременных с поражением плодов и новорожденных и значительным удельным весом бактериально-вирусных заболеваний в структуре материнской и перинатальной смертности.

В Российской Федерации проблема снижения младенческой смертности и заболеваемости женщин детородного возраста стоит крайне остро в связи с тем, что социально-демографическая ситуация в России характеризуется продолжающимся снижением рождаемости, высоким уровнем смертности и усиленными миграционными процессами [Б.П. Бруй, 1995; И.Н. Веселкова с соавт. 1994; М.Г. Симакова с соавт., 1995].

По-прежнему остается на высоком уровне при отсутствии тенденции к снижению ма!еринская смертность. По данным большинства отечественных исследователей, в 60% случаев смерть матери можно было бы предотвратить. Доля здоровых детей среди родившихся сокращается, а заболеваемость новорожденных за последние годы в стране выросла вдвое [И.Н. Веселкова с соавт.,1995].

Увеличение частоты внутриутробных инфекций тесно связано с состоянием здоровья не только женщин детородного возраста и беременных, но и населения в целом.

В последнее время изменилась и структура инфекционной заболеваемости беременных, плодов и новорожденных. Резко возросла роль возбудителей заболеваний, передаваемых половым путем, вирусных инфекций и простейших [М.Г.Симакова с соавт., 1995].

Частота внутриутробного инфицирования, по данным разных авторов, колеблется от 6 до 53%. Однако до настоящего времени не

РОС. Н , , »(>НАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА /«С.Петербург 200 И> К

определена роль внутриутробного инфицирования в струкгуре причин перинатальной заболеваемости, мер георождаемости и младенческой < смертности.

Отсутствие до настоящего времени взаимопонимания и преемственности между специалистами, наблюдающими женщину и новорожденного, определяют необходимость разработки системы диспансерного наблюдения за беременной в клинико-диагностическом центре, тактики ведения родов, создания специализированных детских инфекционных отделений по диагностике и лечению ВУИ на втором этапе выхаживания, диспансеризации детей «группы риска» по развитию ВУИ участковой педиатрической службой.

В настоящее время уделяется большое внимание изучению вирусных, бактериальных и других ВУИ, при этом предпочтение отдается отдельным возбудителям: вирусам краснухи, цитомегалии, герпетической инфекции, токсоплазмам и хламидиям, обладающим тератогенным действием, однако оценка комплексного влияния этих возбудителей в общей структуре ВУИ у новорожденных не проводилась. В Белгородской области наиболее высокие показатели заболеваемости ВУИ, вызванными хламидиями, регистрируются среди новорожденных в городах, в то время как заболеваемость детей врожденным токсоплазмозом наблюдается чаще среди сельских жителей, заболеваемость же новорожденных цитомегаловирусной инфекцией (ЦМВИ) и герпетической инфекцией преобладает среди жителей крупных городов.

Исследователи, занимающиеся проблемой краснухи, обращают внимание на тяжелые врожденные патологии развития (ВПР), возникающие вследствие врожденной краснухи, указывают на необходимость применения мер специфической профилактики. Несмотря на принимаемые меры по вакцинопрофилактике этой инфекции, уровни заболеваемости населения

России остаются высокими Краснуха сохраняет особенности, присущие инфекции с воздушно-капельным механизмом передачи.

Несмотря на большое число работ, посвященных цигомегалии и 1ерпетической инфекции как проблеме внутриутробных инфекций, эпидемиологические особенности этих инфекций как внутриутробных инфекций плодов и новорожденных остаются не изученными.

Заболеваемость токсоплазмозом изучена недостаточно, существуют противоречивые мнения о защитной роли иммунитета после перенесенной инфекции. В литературе отсутствуют данные об эпидемиологических особенностях врожденного токсоплазмоза.

В настоящее время существует достаточное количество диагностических методов выявления хламидиоза, однако необходимо проведение хорошо организованного эпидемиологического надзора за инфекцией и разработка адекватных мер борьбы и профилактики хламидиоза как внутриутробной инфекции.

Таким образом, все вышеизложенное определяет актуальность проведения настоящего исследования для получения представлений о современных особенностях заболеваемости внутриутробными инфекциями и разработки системы эпидемиологического надзора за ТСЖСН-инфекциями беременных и внутриутробными инфекциями плодов и новорожденных. Цель исследования:

• выявить особенности эпидемиологии внутриутробных инфекций у плодов и новорожденных для оптимизации профилактических и противоэпидемических мероприятий. Задачи исследования:

1) провести анализ заболеваемости населения Белгородской области краснухой, цитомегаловирусной, герпетической инфекцией, токсоплазмозом и хламидиозом за 1994-2002 годы,

2) выявить уровень заболеваемости внутриутробными инфекциями на разных территориях области и причины, влияющие на их распространенность;

3) установить эпидемиологические особенности внутриутробных инфекций;

4) разработать алгоритм лабораторного обследования беременных женщин и новорожденных на ТОКСН-инфекции и внутриутробные инфекции;

5) определить сеть лечебно-профилактических учреждений и их функции по выявлению, лечению и профилактике ТСЖСН-инфекций;

6) усовершенствовать систему слежения за беременными женщинами групп риска для снижения частоты врожденных аномалий развития и смертности новорожденных;

7) разработать систему эпидемиологического надзора за внутриутробными инфекциями.

Научная новизна работы

Выявлены закономерности заболеваемости краснухой, ЦМВИ, герпетической инфекцией, токсоплазмозом и хламидиозом. Установлено, что заболеваемость этими инфекциями имеет отчетливую тенденцию к росту. Установлено неравномерное распространение заболеваемости среди разных возрастных групп населения, жителей городов и сельских населенных мест.

Отмечено неравномерное внутригодовое распределение заболеваемости не только при краснухе, но и ЦМВИ и хламидиозе.

Изучены эпидемиологические особенности краснухи, ЦМВИ, герпетической инфекции, токсоплазмоза и хламидиозов как внутриутробных инфекций. Установлено, что жители сельских районов чаще вовлекаются в эпидемический процесс, чем городские жители. Для

внутригодового распределения ВУИ характерна зимне-весенняя сезонность В этиологической структуре ВУИ TORCH-инфекции доминировали и составляли 54% всех зарегистрированных заболеваний.

Показано, что при краснухе, ЦМВИ и герпетической инфекции вслед за ростом заболеваемости беременных женщин нарастает число случаев врожденных инфекций у новорожденных, причем кривая заболеваемости новорожденных повторяет кривую заболеваемости беременных с интервалом в 1 год. Наибольший рост заболеваемости СВК был зарегистрирован в 2000 году, вслед за годом самой высокой заболеваемости населения краснухой.

На основании серологического скрининга установлена высокая инфицированность женского населения вирусами цитомегалии и простого герпеса (90% и 96% соответственно), что создает угрозу возникновении ВУИ у плодов и новорожденных в случаях реактивации этих инфекций у беременных женщин.

Установлена прямая и сильная корреляционная связь между заболеваемостью токсоплазмозом и уровнями загрязненности почвы яйцами гельминтов.

Предложен алгоритм обследования беременных женщин на TORCH-инфекции.

Сформирована сеть лечебно-профилактических учреждений и определены ее функции по оказанию консультативно-диагностической помощи беременным женщинам из «групп риска» по TORCH- инфекциям.

Разработана система эпидемиологического надзора за внутриутробными инфекциями.

Создана программа для компьютерного анализа заболеваемости TORCH-инфекциями беременных и внутриутробными инфекциями плодов и новорожденных.

Практическая значимость работы

На основании изучения эпидемиологии внутриутробных инфекций была предложена система эпидемиологического надзора за указанными инфекциями и организация профилактических мероприятий.

Материалы диссертации используются при планировании лечебно-профилактическими учреждениями Белгородской области профилактических и лечебно-диагностических мероприятий по ТСЖСН-инфекциям и внутриутробным инфекциям.

Организован консультативно-диагностический центр оказания помощи беременным женщинам из «группы риска» по развитию ВУИ, определена его функция.

Внедрение результатов диссертационной работы в практику

Разработан и внедрен в практическую деятельность неонатологической и педиатрической служб лечебно-профилактических учреждений Белгородской области стандарт случая внутриутробной инфекции.

Для верификации диагноза внутриутробной инфекции у плодов и новорожденных и ТОЯСН-инфекций у беременных женщин внедрена полимеразная цепная реакция (ПЦР).

Предложена и внедрена структура сети лечебно-профилактических учреждений для слежения за беременными женщинами и новорожденными.

Разработана система эпидемиологического надзора за внутриутробными инфекциями.

Результаты настоящих исследований использованы при подготовке ряда законодательных, нормативно-методических, программных и информационных документов различного уровня внедрения:

- Закона Белгородской области «Об охране здоровья граждан в Белгородской области (2001 г.).

- Материалов к ежегодному докладу «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Белгородской области (1999-2002 гг.).

- Методические указания 2.1.7.730-99 «Гигиенические требования к качеству почвы населенных мест» (М., 1999 г.).

- Методические указания 3.2.1022-01 «Мероприятия по снижению риска заражения населения возбудителями паразитозов (М., 2001 г.).

Материалы исследований использованы администрацией Белгородской области при разработке концепции «Развитие здравоохранения и медицинской науки в Белгородской области на 2002-2007 гг.».

Результаты работы включены в областные целевые программы:

«Профилактика внутрибольничных инфекций» (утверждена постановлением главы администрации Белгородской области).

«Здоровый ребенок» (утверждена постановлением главы администрации Белгородской области).

В практику работы районных и городских центров Госсанэпиднадзора Белгородской области внедрена компьютерная программа баз данных с аналитическими таблицами, включающие в себя информацию обо всех случаях внутриутробных инфекций и о лабораторной расшифровке этих заболеваний.

Внедрено бесплатное обследование беременных женщин на ТСЖСН-инфекции и ИППП и детей до 1 года жизни на ВУИ.

Полученные результаты диссертации были использованы для разработки нормативно-методических документов:

1) приказов:

• совместного приказа управления здравоохранения администрации Белгородской области и центра 1 оссанэпиднадзора в области от 20.05.1999 г. №115/52 «О дополнительных мерах по реализации приказа МЗ РФ №345»;

• совместного приказа управления здравоохранения администрации Белгородской области и центра Госсанэпиднадзора в области от 23.07.1999 г. «Об организации палат (отделений) совместного пребывания матери и ребенка в акушерских стационарах»;

• совместного приказа управления здравоохранения администрации Белгородской области и центра Госсанэпиднадзора в области от 26.12.2003 г. «О совершенствовании мероприятий по профилактике ВБИ и ВУИ у новорожденных и матерей»;

2) информационно-методических писем:

• Общие подходы к интерпретации результатов серологических исследований сыворотки крови беременных на ТОЯСН-инфекции и новорожденных на ВУИ (1999 г.);

• Лабораторная диагностика токсоплазмоза у беременных женщин (2001 г.).

Апробация работы

Работа апробирована на межлабораторной конференции ГУ ЦНИИЭ МЗ РФ 26.03.04 г. протокол № 2.

Результаты диссертационной работы были доложены:

на всероссийских и региональных научно-практических конференциях:

«Внутриутробные инфекции плода и новорожденных (Москва-Саратов, 2000 г);

«Инфекционный контроль в лечебно-профилактических учреждениях» (Санкт-Петербург, 2000г.);

«Гигиенические проблемы охраны здоровья населения Центрального Черноземья» (Москва-Белгород, 2000 г.);

«Гигиена на рубеже XXI века» (Москва-Воронеж, 2000 г.);

«Охрана окружающей среды и здоровье населения Центральной России на основе интегральной гигиенической науки» (Москва-Липецк, 2002

г.);

«Социально-экологическая безопасность развития Смоленской области» (Смоленск, 2003 г.);

«Региональные гигиенические проблемы и стратегия охраны здоровья населения» (Москва-Старый Оскол, 2004 г.);

- на VIII Всероссийском съезде эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Москва, 2002 г.);

на всероссийских научно-практических конференциях с международным участием:

«Современные проблемы эпидемиологии, диагностики и профилактики внутрибольничных инфекций» (Санкт-Петербург, 2003 г.);

«Разработки и стандартизация микробиологических питательных сред и тест-систем» (Махачкала, 2003 г);

на Международном конгрессе «Ликвидация и элиминация инфекционных болезней - прогресс и проблема» (Санкт-Петербург, 2003 г.);

на региональной научно-практической конференции «Инфекционный контроль в родовспомогательных учреждениях» (Белгород, 2003 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 35 работ. Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 250 страницах машинописного текста и состоит из 6 глав, в том числе введения, обзора литературных данных, главы материалов и методов исследования, четырех глав, содержащих собственные исследования, заключение и выводы. Список литературы включает 235 работ, из них 184 отечественных, 51 зарубежных. Работа иллюстрирована 45 рисунками, 27 таблицами и 5 приложениями.

Материалы и методы исследовання

Все исследования проводились на базе кафедры медико-профилактических дисциплин Белгородского государственного университета и ГУ Центрального научно-исследовательского института эпидемиологии МЗ РФ.

Материалами исследования явились данные официальной учетно-отчетной документации Государственного статистического учета заболеваемости «Отчет об инфекционных заболеваниях» (форма № 2) в Белгородской области и России; данные отчетов о заболеваниях, передаваемых преимущественно половым путем, грибковых кожных болезнях и чесотке (формы № 9 и 34).

В работе использовались материалы ежегодных информационно-аналитических материалов «Служба охраны здоровья матери и ребенка» Минздрава России и «Основные показатели деятельности акушерско-гинекологической службы Белгородской области» за 1996-2002 гг.

Были использованы 1010 карт эпидемиологического обследования очагов внутрибольничных и внутриутробных инфекций и журналы регистрации заболеваемости беременных женщин, рожениц родильниц и новорожденных детей внутриболыгочными и внутриутробными инфекциями (форма ОбОу) за 1996-2002 гг.

Проанализированы данные о заболеваниях хламидиозом 2635 женщин детородного возраста с воспалительными заболеваниями органов малого таза, катамнестические данные го историй развития 250 детей до 2 лет и 350 детей до 14 лет жизни, родившихся от матерей, перенесших хламидиоз во время беременности.

В работе использованы данные из «Информационных сборников статистических и аналитических материалов по инфекционным и паразитарным заболеваниям в Белгородской области и России.

С целью изучения динамики заболеваемости, возрастной, половой характеристики заболевших краснухой, ЦМВИ и герпетической инфекцией, токсоплазмозом, хламидиозом, а также распределения их среди городских и

сельских жите той и внутригодовой динамики заболеваемости было подвергнуто анализу 35790 случаев заболеваний.

Был расширен сбор информации при расследовании случаев ВУИ по специально разработанной нами карте эпидемиологического обследования 1010 очагов внутриутробной инфекции у новорожденных. Сбор информации по этой карте дал возможность более правильно подойти к определению причин возникновения ВУИ у новорожденных, определить конкретные пути передачи инфекции с целью их профилактики.

Были обобщены данные лабораторных обследований 329675 беременных на TORCH-инфекции, в том числе на токсоплазмоз - 56392, хламидиоз - 82227, краснуху - 59332, цитомегалию - 71953 и герпетическую инфекцию - 59771.

Проанализированы результаты лабораторных обследований новорожденных, детей до 1 года и их матерей на ВУИ. Всего изучены данные 61592 исследований, в том числе на краснуху - 4950, ВПГ - 6603, ЦМВИ - 10682, токсоплазмоз - 19495, хламидиоз - 18881.

Для более полного представления о распространенности TORCH-инфекций и хламидиоза, не только среди беременных женщин, обратившихся в родовспомогательные учреждения, но и в семейных очагах, помимо данных официальной регистрации, были учтены результаты обследования членов семей из числа лиц, контактировавших с больными хламидиозом, герпетической инфекцией и ЦМВИ. Всего обследовано 1519 контактных.

Подвергнуты анализу результаты бактериологических обследований 1777 беременных на микробиоценоз влагалища при взятии их на диспансерный учет в женских консультациях области.

Использованы данные лабораторных исследований 6539 проб почвы селитебной зоны городов и районов области на обсемененность яйцами

гельминтов, проведенные санитарно-бактериологическими лабораториями центров Госсанэпиднадзора в городах и районах Белгородской области.

В наших исследованиях ведущим был эпидемиологический метод (Б.Л. Черкасский, 1990; В.И. Покровский, 1993) и в сочетании с лабораторными исследованиями применялся для изучения заболеваемости ТСЖС11-инфекциям беременных, новорожденных и детей до 1 года жизни и определения путей и факторов передачи внутриутробных инфекций от матерей плодам и новорожденным.

Для изучения интенсивности эпидемического процесса в условиях, способствующих антенатальному или интранатальному распространению ТОЛСН-инфекции, а также с целью дифференцирования внутриутробного и внутрибольничного заражения нами проводилось длительное эпидемиологическое наблюдение в детских поликлиниках и стационарах для госпитализации 1011 детей с ВУИ (от 6 месяцев до 2 лет).

Использован ретроспективный анализ заболеваемости ТСЖСН-инфекциями беременных женщин, новорожденных и детей до 1 года жизни.

Эпидемиологический анализ включал изучение многолетней динамики и структуры заболеваемости населения Белгородской области краснухой, ЦМВИ, герпетической инфекцией, токсоплазмозом и хламидиозом. Была проведена оценка динамики внутригодовой заболеваемости этими инфекциями в различных возрастных группах населения, по полу, среди жителей городов и сельских населенных мест.

Установлены типы путей передачи для отдельных ТСЖСН-инфекций, определены группы риска, территории риска по заболеваемости токсоплазмозом и вирусными инфекциями.

Проведена эпидемиологическая оценка заболеваемости токсоплазмозом в зависимости от загрязнения почвы селитебных зон яйцами гельминтов в городах и районах, что позволило установить на территории

Белгородской области прямую сильную корреляционную связь уровней заболеваемости токсоплазмозом со степенью загрязнения почвы яйцами гельминтов (гм 0,94; р<0,05).

Лабораторные методы исследования:

- серологический метод: иммуноферменгный анализ (ИФА), реакция прямой и непрямой иммунофлюоресценции (ПИР и РНИФ);

- молекулярно-генетические методы, а именно полимеразная цепная реакция (ПЦР);

- бактериологический мегод при исследованиях микробиоценоза родовых путей у беременных при постановке их на учет в женских консультациях и в родильных домах (отделениях);

- микроскопические методы при исследованиях проб почвы на зараженность яйцами гельминтов в селитебных зонах населенных пунктов.

В лабораторной диагностике ЦМВИ, герпетической инфекции и токсоплазмоза были использованы методы определения специфических иммуноглобулинов класса М и О. Иммуноглобулины класса М (1§М) и иммунот лобулины класса в (!£,С) выявлялись в иммуноферментном анализе (ИФА). При диагностике хламид ийной инфекции и токсоплазмоза применялись в качестве дополнительных методов диагностики ПИФ, РНИФ, а ЦМВИ и герпетической инфекции, обусловленной ВПГ-1 и ВПГ-2 -ПЦР.

В диагностике постнатальной и врожденной краснухи нами широко использовались методы, направленные на выявление сероконверсии, нарастания титров антител или же определение ранних иммуноглобулинов М, а также низкоавидных ^С антител к этому вирусу.

Статистическая обработка материала проводилась с использованием общепринятых методов. Первичная статистическая обработка исходного материала (заболеваемость и инфицированность беременных, плодов и

новорожденных) проводилась с помощью регрессионного и

корреляционного анализов.

Кроме этого использовалось определение средних арифметических величин, их ошибок, критериев Стьюдента.

Первичный анализ исходного материала выполнялся нами с помощью программы Microsoft EXCEL 2000, позволяющей систематизировать исходные данные по заболеваемости и инфицированности беременных женщин токсоплазмозом, краснухой, цитомег алией, простым герпесом, урогенитальным хламидиозом, а также врожденным порокам развития, системным поражениям и перинатальной смертности новорожденных. Результаты и обсуждение

Первым этапом исследования было изучение эпидемиологических особенностей краснухи, цитомегалии, герпетической инфекции, токсоплазмоза и хламидиоза у населения Белгородской области.

Изучение эпидемиологических особенностей краснушной инфекции позволило установить, что для нее характерны все черты, присущие инфекциям с воздушно-капельным механизмом передачи: периодические спады и подъемы заболеваемости, разные по продолжительности и интенсивности в населенных пунктах с разной плотностью населения и числом восприимчивого населения. По нашим наблюдениям, за последние 7 лет, заболеваемость краснухой выросла более чем в 21 раз. Заболеваемость городского населения во все годы была достоверно выше, чем у сельских жителей. Характерной чертой краснухи на современном этапе является «повзросление» инфекции с преобладанием заболеваемости среди женщин, занятых обслуживанием детей, причем уровни заболеваемости этой возрастно-половой группы выше в годы ее эпидемического подъема. Одной из особенностей краснухи на современном этапе является недостаточное создание иммунной прослойки за счет проэпидемичивания населения во

время подъемов заболеваемости. В связи с этим число неиммунных женщин детородного возраста остается высоким.

Исследования по распространенности ЦМВИ показали, что заболеваемость цитомегалией населения области была значительно выше, чем в среднем по России в 10 раз (19,4±0,8 и 1,8±0,1 на 100 тыс. населения области и РФ соответственно) (р<0,05). Причем, если в целом в РФ заболеваемость низкая и без выраженных колебаний, то в Белгородской области годы ее подъема чередуются периодами спада. Наряду с ростом заболеваемости увеличивается и широта ее распространения. Заболеваемость сельского населения была в 9 раз ниже городского, что, вероятно, связано со снижением иммунитета у городских жителей.

Установлено неравномерное внутригодовое распределение заболеваемости ЦМВИ, особенно оно заметно в годы подъема заболеваемости. При ЦМВИ обнаружена осенне-зимняя сезонность заболеваемости. Как в годы подъема, так и спада заболеваемости, дети болели цитомегалией в 3,5 раза чаще, чем взрослые. Среди детей группой риска по частоте вовлечения в эпидемический процесс были дети до 1 года жизни, как в последующем нами было установлено, инфицированные антенатально или перинатально от матерей. Среди взрослого населения группой риска являются женщины детородного возраста, инфицированность которых составляет, по нашим данным, 90%.

В динамике заболеваемости герпетической инфекцией, обусловленной ВПГ-1 и ВПГ-2, нами выявлена отчетливая тенденция к росту и ее широкое распространение на территории области с ежегодным увеличением числа городов и сельских населенных мест, население которых вовлечено в эпидемический процесс. Уровень заболеваемости городского населения в 2,8 раза выше, чем у жителей села. Внутригодовая динамика заболеваемости равномерно распределяется по месяцам года.

Заболеваемость взрослого населения преобладает над таковой среди детей. Ведущее место среди вовлеченных в эпидемический процесс занимает возрастная группа 18-19 лет, второй по частоте заболевания герпетической инфекцией является возрастная группа 20-29 лет. Герпетической инфекцией, обусловленной ВПГ-1 и ВПГ-2, болели одинаково часто как женщины, так и мужчины.

Исследованиями установлена особая актуальность токсоплазмоза для Белгородской области с развитым животноводством и мясоперерабатывающей промышленностью. Заболеваемость

токсоплазмозом за 12 лет наблюдения имеет отчетливую тенденцию к росту (с 0,2 до 3,6 на 100 тыс. населения с 1991 г. по 2002 г.). Особенно интенсивный рост заболеваемости наблюдается с 1998 года. Наряду с ростом заболеваемости увеличивался и ареал распространения инвазии по административным территориям области, причем в сельских районах распространенность токсоплазмоза выше, чем среди жителей городов. Наибольшая пораженность отмечена среди сельского населения, проживающего в непосредственной близости от мясокомбинатов и животноводческих комплексов. В возрастной структуре заболевших за все анализируемые годы детское население болело чаще, причем за 10 лет разница в показателях пораженное™ токсоплазмозом взрослых и детей выросла в 10 раз (р<0,001). Среди взрослого населения наиболее пораженными оказались женщины фертильного возраста. Среди детей наиболее пораженной возрастной группой являются дети до одного года. Как в годы подъема, так и в годы спада заболеваемости отмечается неравномерное ее внутригодовое распределение.

Отмечено, что в структуре инфекций, передаваемых половым путем, хламидиоз занимает ведущее место, причем удельный вес его в общей структуре ИГТПП нарастает из года в год. В динамике за последние 10 лет

заболеваемость хламидиозом имеет отчетливую тенденцию к росту, особенно интенсивный рост начался с 1999 года.

Заболеваемость хламидиозом жителей села была в 3,5 раза ниже, чем среди городских жителей.

В возрастной структуре заболевших взрослое население доминировало. Было выявлено, что среди взрослых первое ранговое место по уровню заболеваемости занимают молодые люди 20-29 лет, на втором ранговом месте - возрастная группа 18-19 лет. Заболеваемость была выше среди женщин в возрасте до 30 лет, в то время как среди мужчин заболеваемость была выше в более старших возрастах.

Для того чтобы отдифференцировать ВУИ от гнойно-септических инфекций (ГСИ), нами был проанализирован материал заболеваемости и распространенности ГСИ за 17 лет.

Показано, что на фоне неуклонного снижения заболеваемости ГСИ новорожденных и родильниц в отдельные годы имели место подъемы заболеваемости в виде коротких «всплесков» с интервалом в 1 год.

Частота регистрации ГСИ у новорожденных и родильниц и уровни заболеваемости зависят от мощности родовспомогательного учреждения и количества родов. Установлено, чем больше оборот родильной койки, тем выше заболеваемость ГСИ на данной административной территории.

Установлено также, что в последние десять лет на смену тяжелым формам ГСИ как у новорожденных, гак и у родильниц пришли малые формы заболевания: у новорожденных - конъюнктивиты, а у родильниц -эндометриты. Снижению заболеваемости ГСИ в немалой степени способствовали прием родов в индивидуальных родильных залах для каждой роженицы с последующим переводом родильницы и новорожденного в палаты совместного пребывания матери и ребенка. Индивидуальный уход за новорожденным матерью, замена больничного

белья на домашнее и в большей степени - одноразовое (памперсы, распашонки, носочки и одноразовые пеленки для новорожденного и домашние рубашки, халаты и прокладки - для родильницы) также способствовали колонизации новорожденного микрофлорой матери.

годы

Рис. 1. Динамика заболеваемости ГСИ новорожденных и родильниц за 1983-2002 гг. (в показателях 1000) Отмечен сдвиг в этиологической структуре ГСИ от вирулентных форм - Staphylococcus aureus и Pseudomonas aeruginosa до слабовирулентных - Staphylococcus epidermidis и saprophyticus. Таким образом, заболеваемость ГСИ новорожденных и родильниц имеет отчетливую тенденцию к снижению, обусловленную уменьшением нагрузки на родовспомогательные учреждения в связи со снижением рождаемости и сменой этиологических агентов ГСИ на менее патогенные представители грамположительных кокков и грамотрицательных бактерий. Вслед за этим последовало

изменение клинической картины ГСИ у новорожденных. На смену тяжелым септическим формам заболевания стали регистрироваться гнойные конъюнктивиты.

На фоне снижения заболеваемости ГСИ у новорожденных отмечается рост внутриутробных инфекций плодов и новорожденных, с которыми связывают рост числа ВПР, замедление темпов снижения мертворождаемости и перинатальной смертности новорожденных. За пятилетний временной ишервал (1998-2002 гг.) заболеваемость выросла более чем в 2 раза (с 40,0 до 93,5 на 1000 новорожденных в 1998 и 2002 гг.) (р<0,05).

ВУИ регистрируются среди новорожденных повсеместно и не зависят от плотности населения на территории и нагрузки на родовспомогательные учреждения, как это наблюдается при ГСИ.

Анализ территориального распределения заболеваемости ВУИ позволяет сделать вывод о преобладании заболеваемости новорожденных сельских районов над городскими.

Данные о сезонности ВУИ практически отсутствуют. Анализ заболеваемости ВУИ по месяцам года позволил выявить активизацию эпидемического процесса в холодное время года.

Согласно данным серологического скрининга беременных женщин, краснушная инфекция реализовалась у них с разной частотой за все годы наблюдения. В годы эпидемического подъема нами наблюдалось резкое увеличение беременных, вовлеченных в эпидемический процесс, в годы спада заболеваемости число заболевших краснухой было меньше.

При изучении риска заражения беременных в очагах краснухи установлено, что манифестные формы заболевания возникли у 13% и бессимптомные формы - у 18,3%.

Среди клинических форм врожденной краснухи ведущими были врожденные пороки сердца и пороки крупных сосудов, на втором месте -гипотрофии, генерализованные формы составили 12,1% от общего числа заболевших детей (р<0,05).

Исследования подтвердили увеличение числа тяжелых генерализованных форм врожденной ЦМВИ. При серологическом скрининге беременных женщин на ЦМВИ отмечается существенный рост инфицированности их вирусом цитомегалии. На фоне роста инфицированности отмечен рост забо'леваемости беременных ЦМВИ.

Показана периодичность спадов и подъемов заболеваемости ЦМВИ с интервалом в один год. Наряду с ростом заболеваемости ЦМВИ беременных увеличивается распространенность этой инфекции среди населения по административным территориям области.

Анализ серологического скрининга заболеваемости новорожденных за 7 последних лет позволил констатировать, что заболеваемость детей ЦМВ-инфекцией нарастала с каждым годом. С 1996 года по 1999 год заболеваемость ЦМВИ детей увеличилась более чем в 3 раза (р<0,001).

Исследованиями установлено, что доля ЦМВИ, как причины гибели плода в структуре мертворожденных составляет 13%. Перинатальная смертность от ЦМВИ составляет 1,5±0,1% (р<0,001).

При ЦМВИ по среднемноголетним данным преобладали гематогенный и трансплацентарный пути передачи. Заражение плода в ранние сроки (до 18 недель) приводит к выкидышам и мертворождению, в более поздние сроки - к формированию патологии органов и систем или возникновению различных ВПР. При внутриутробном заражении ЦМВ, как правило, развиваются генерализованные формы инфекции, часто приводящие к смерти новорожденных. Удельный вес генерализованных форм ЦМВИ в среднем был равен 56±1,2% (р<0,001).

Таким образом, в последние годы происходит рост заболеваемости детей ЦМВИ. В 26±0,4% случаев заболевания сопровождались поражением центральной нервной системы и заканчивались летальным исходом (р<0,001).

Важным показателем, характеризующим интенсивность эпидемического процесса при герпетической инфекции, обусловленной ВПГ-1 и ВПГ-2, является инфицированность беременных женщин, поскольку герпетическая инфекция относится к медленным инфекциям, попав в организм вирус, как правило, находится в нем в латентном состоянии длительное время Происходит нарастание числа серопозитивных к ВПГ беременных женщин. К 2002 году инфицированными ВГ1Г оказались 96,2±1,1% обследованных беременных.

На фоне высокой инфицированности и заболеваемости герпетической инфекцией беременных женщин отмечается рост заболеваемости новорожденных этой инфекцией. При сравнении кривых динамики заболеваемости беременных и новорожденных установлено их соответствие со сдвигом в 1 год.

На территории Белгородской области были выявлены некоторые особенности в структуре путей передачи ВПГ.

Наиболее опасным для плода, по нашим данным, является трансплацентарный путь передачи ВПГ, поскольку вирус обладает повышенным тропизмом к эмбриональной ткани. У плода развивается ранняя герпетическая инфекция, в связи с чем часты выкидыши уже на ранних сроках беременности. Такой путь передачи наблюдался нами в 12,7% случаев от общего числа мертворожденных.

Второй путь - восходящей инфекции из цервикального канала беременной через оболочки -плоду приводит к развитию генерализованной герпетической инфекции с множественной органной патологией. Может

наступить ранняя смерть новорожденного, до семи суток после рождения. Доля умерших детей в перинатальной смертности от генерализованных форм герпетический инфекции в указанные сроки составила 47±1,2% (р<0,001).

Третий путь заражения новорожденных может происходить ингранатально, во время прохождения плода через инфицированные родовые пути матери. В данном случае мы наблюдали так называемую «отсроченную» инфекцию, которая реализовалась после выписки новорожденного из родовспомогательного учреждения и проявлялась различной органной патологией чаще в сочетании с поражением центральной нервной системы. Такой путь заражения отмечен у 5,6±0,4% детей (р<0,05).

В связи с тем, что у подавляющего большинства инфицированных беременных женщин заболевание токсоплазмозом протекает латентно, о распространенности этой инвазии можно судить на основании серологического скрининг-обследования по наличию в сыворотке крови специфических токсоплазменных антигел классов 1§М, ^Л и 1§0.

Число серопозитивных беременных увеличивается из года в год и в среднем составляет 45±2,3%, которые, заразившись во время настоящей беременности, могут передать инфекцию своему плоду трансплацентарно.

Проведенные исследования свидетельствуют о росте заболеваемости беременных женщин приобретенным токсоплазмозом и новорожденных врожденным токсоплазмозом.

Был проведен анализ степени пораженности яйцами гельминтов почвы селитебных зон сельских населенных мест и частоты поражения населения в целом и беременных женщин данной инвазией с учетом почвенного цикла развития токсоплазм. При этом установлено наличие высокой и прямой связи между степенью зараженности почвы яйцами

гельминтов и частотой заболеваемости токсоплазмозом как всего населения, так и беременных женщин (г = +0,94; р<0,05).

В Белгородской области отмечается достоверный рост показателей инфицированное™ и заболеваемости хламидиозом беременных женщин (с 35,8 и 23,5 на 1000 беременных женщин - в 1998 г. и до 127,0 и 70,3 - в 2002 г.) (1=6,0; р<0,05). Заболеваемость новорожденных врожденным хламидиозом имеет тенденцию к периодическим спадам и подъемам. Также установлено, что кривая заболеваемости беременных женщин не совпадает с кривой динамики заболеваемости новорожденных.

Проведенные исследования выявили особенности в проявлении клинических форм заболевания у новорожденных. На первом ранговом месте по среднемноголетним данным по частоте возникновения находится заболеваемость пневмониями, на втором - генерализованные формы хламидиоза. Конъюнктивиты хламидийной и сочетанной этиологии по частоте возникновения находятся только на третьем ранговом месте, и их доля в заболеваемости из года в год падает.

Показана зависимость клинических проявлений и тяжесть течения инфекции у плода от пути передачи инфекции. Наиболее опасным является восходящий путь инфицирования из цервикального канала через оболочки к плоду. При реализации этого пути передачи часто развиваются генерализованные формы и внутриутробные хламидийные пневмонии, которые являются причиной гибели плода или перинатальной смертности новорожденных.

Вторым путем реализации внутриутробной хламидийной инфекции является заражение плода при прохождении через инфицированные родовые пути матери, больной хламидиозом. В данном случае возникает либо гнойный конъюнктивит хламидийной или смешанной этиологии, либо

развивается «отсроченная» инфекция после выписки новорожденного из родильного дома.

Таким образом, результаты исследований показали, что заболеваемость ТСЖСИ-инфекциями новорожденных имеют тенденцию к росту и распространению.

Для всех изученных ВУИ можно выделить два типа путей передачи: тип передачи, свойственный антенатальному периоду с гематогенным, трансплацентарным и восходящим путями передачи инфекции, и тип передачи, характерный интранаталыюму периоду с заражением плода во время родов, при прохождении через инфицированные родовые пути матери.

Группами риска по ВУИ являются дети до 1 года жизни и женщины фертильного возраста; первые заражаются внутриутробно от матерей, больных ТСЖСН-инфекциями.

С целью профилактики внутриутробных инфекций плодов и новорожденных нами была разработана система слежения за ними.

Для исключения гиподиагностики и гипердиагностики ВУИ у новорожденных приказом по областному управлению здравоохранения администрации области и центру Госсанэпиднадзора в Белгородской области внедрено, за счет средств областного бюджета, бесплатное обследование всех беременных женщин и новорожденных от матерей из «группы риска» по ВУИ на инфекции, характерные для перинатального периода.

Обследованию на ТОЛСН-инфекции подвергаются все беременные женщины, ставшие на учет в женские консультации по поводу сохранения данной беременности.

Нами предложена схема обследования беременных женщин при постановке их на диспансерный учет с целью выявления ТОЯСН-инфекиий и ИППТ1 нового поколения, проведения их санации до периода родов,

способствующая предупреждению развития внутриутробных инфекций у плодов и новорожденных.

При проведении обследования беременных женщин с целью предупреждения синдрома врожденной краснухи у плодов и новорожденных обращают внимание на диагностику приобретенной краснухи у беременной во время настоящей беременности. При обнаружении специфических антител класса 1§М или низкоавидных антител класса при двукратном лабораторном обследовании беременная направляется на консультацию в областной перинатальный центр.

При обнаружении у беременной высокоавидных антител класса к вирусу краснухи данная женщина считается защищенной от повюрного заражения и не обследуется повторно.

В случаях, когда при первичном скрининг-обследовании беременной на краснуху у нее отсутствуют специфические антитела класса она ставится на учет и обследуется на краснуху каждый триместр беременности.

Серологический скрининг-обследование на цитомегаловирусную инфекцию преследует две цели: выявление неинфицированных женщин с целью постановки их на учет по риску первичного заражения ЦМВ, а также по появлению низкоавидных сверхранних иммуноглобулинов класса ^М или 1§0, свидетельствующих об обострении хронической инфекции и возможной передаче трансплацентарно или гематогенно вируса ЦВМИ плоду.

Серологические скрининг-наблюдения за серонегативными беременными проводятся каждый триместр.

Если у ранее серонегативной женщины появляются сверхранние специфические антитела классов ^М или она подлежит

родоразрешению с помощью операции кесарево сечение, чтобы предупредить интранатальное инфицирование плода.

Серологический скрининг-обследование на герпетическую инфекиию проводится с целью обнаружения иммуноглобулинов класса ^М, свидетельствующих об острой герпетической инфекции или обострении хронической инфекции и возможной передаче плоду ВПГ-1 или ВПГ-2 гематогенно, трансплацентарно или восходящим путем.

Серологические скрининг-наблюдения за серонегативными беременными проводятся каждый триместр, а также в 37-38 недель для определения тактики родоразрешения. Если у ранее серонегативной женщины появляются специфические антитела классов ^М или она подлежит родоразрешению с помощью операции кесарево сечение.

Серологическое обследование на токсоплазмоз предполагает выявление серонегативных беременных, которые относятся к «группе риска» по заражению токсоплазмами при настоящей беременности и могут передать инвазию плоду гематогенно или трансплацентарно в зависимости от срока гестации. Беременные, относящиеся к этой группе, берутся на особый учет в женской консультации и обследуются в течение каждого триместра. При выявлении свежего инфицирования ранее серонегативной беременной она подлежит консультированию в областном перинатальном центре.

Больные токсоплазмозом беременные женщины, выявленные при первичном скрининг-обследовании, также направляются в областной перинатальный центр для решения вопроса о возможности вынашивания беременности, лечения и определения последующей тактики ведения родов.

Все серопозитивные беременные с низкими I играми специфических антител класса ^С, при отсутствии нарастания титров антител в динамике с интервалом в две недели, не подлежат дальнейшему наблюдению по токсоплазмозу и считаются неопасными для плодов и новорожденных.

Серологическое обследование на хламидиол предусматривает выявление в сыворотке крови у беременных женщин антител классов

и ^М. При положительных результатах обследования для подтверждения диагноза «хламидиоз» проводится дополнительное исследование материала в реакции прямой иммунофлюоресценции. На основании положительных результатов исследования двумя методами беременная женщина направляется на консультативный прием в областной перинатальный центр. При отрицательных результатах исследования в ПИФ врачом-перинатологом консультативного центра назначается дополнительное обследование беременной методом ПЦР.

Аналогичные схемы обследования использовались как обязательные при первичном скрининг-обследовании беременных на уреаплазмоз и микоплазмоз, а также в ИФА на маркеры гемоконтактных вирусных гепатитов. Однако эти данные не использовались нами в настоящих исследованиях и требуют отдельного анализа и изучения.

Разработанный и внедренный в практическую деятельность неонатологической службы стандарт случая ВУИ исключает возможность как гиподиагностики, так гипердиагностики инфекций у новорожденных.

По результатам первичного серологического скрининг-обследования на ТОЯСП-инфекнии и инфекции, передаваемые преимущественно половым путем, а также с учетом анамнестических данных и наличия клинической ч картины воспалительных заболеваний органов малого таза в каждой женской консультации городов и районов области формируется «группа риска» по возникновению ВУИ у плодов и новорожденных.

Каждая беременная женщина из «группы риска» направляется на консультацию в клинико-диагностический центр областного перинатального центра (рис.2).

Рис. 2. Сеть лечебно-профилактичсских учреждений по оказанию помощи беременным женщинам из «групп риска» по ВУИ

Дальнейшее лабораторное обследование беременных из «групп риска» преследует следующие цели:

дать этиологическую расшифровку смешанной вирусно-бактериальной инфекции;

провести дополнительные исследования на бактериальные инфекции (ва1 иноз, бактериурия).

При направлении беременной в областной перинатальный центр во время первичной консультации врач-перинатолог решает вопросы о необходимости дополнительного лабораторного и инструментального обследования беременной из «группы риска» по возникновению ВУИ.

Комиссионно оценивается состояние здоровья каждой направленной женщины и решается вопрос о возможности вынашивания настоящей беременности.

Далее беременная направляется на медикаментозное прерывание беременности по медицинским показаниям или, если возможно, вынашивание беременности, в этом случае для нее составляется индивидуальный план ведения беременности, определяются сроки госпитализации в областной перинатальный центр для проведения курсов лечения, назначаются повторные лабораторные и инструментальные обследования и определяется тактика ведения родов.

Таким образом, организованный нами консультативно-диа! ностический центр обеспечивает оказание медико-диагностической помощи беременным женщинам из «группы риска» по возникновению ВУИ у новорожденных.

Располагая большим многолетним опытом работы по проблеме ВУИ, мы попытались организовать и внедрить систему слежения и разработать меры профилактики этих инфекций.

Система эпидемиологического надзора за внутриутробными инфекциями, как и за любыми другими инфекциями, предполагает организацию и реализацию грех подсистем: информационно-аналитическую, диагностическую и управленческую (В.Д. Беляков, 1985; Б.Л. Черкасский, 1996; В.В. Семериков с соавт., 2002).

1. Информационно-аналитическая подсистема включает статистические, социально-демографические, клинические, анамнестические и лабораторные данные и предполагает сбор информации о состоянии и тенденциях развития эпидемическог о процесса внутриутробных инфекций.

Для получения необходимой информации проводится сбор следующих данных:

Эпидемиологические данные:

• заболеваемость плодов и новорожденных;

• заболеваемость беременных женщин с указанием наличия отягощенного акушерскою анамнеза и наличия эктрагенитальной патологии, перенесенных инфекций, полученного лечения и предупреждения ВУИ;

• изучение динамики заболеваемости беременных женщин и новорожденных;

• определение групп риска, времени риска и территории риска.

На уровне терри юриальных центров Госсанэпиднадзора данные об инфицированное™ и заболеваемости беременных и рожениц инфекциями, ТСЖСН-инфекциями и ВУИ новорожденных вносятся в журнал учета инфекционных заболеваний (ф.ОбОу) и группируются в соответствующие с1атистические таблицы. Ежемесячно сведения о заболеваемости беременных женщин и новорожденных передаются по электронной почте по специальной форме оперативной информации в центр Госсанэпиднадзора в области. Полученные сведения вносятся в компьютерную программу базы данных о заболеваемости ВУИ новорожденных.

Определяются «группы риска», «территории риска» и «время риска» по инфицированное™ беременных женщин бактериальными или вирусными агентами, способными вызвать внутриутробные инфекции у плодов и новорожденных. Выявляются территории с наибольшим распространением инфекций среди беременных, по внутригодовой динамике заболеваемости определяется время риска возникновения ВУИ.

Социально-демографические данные для надзора. Проводится оценка медико-демографической ситуации на конкретной территории:

• изучение условий, способствующих поддержанию заболеваемости,

• качество проводимых профилактических и противоэпидемических мероприятий.

Оценка медико-демографической ситуации на отдельной территории предусматривает сбор информации из управления статистики областной клинической больницы и управления государственной статистики администрации области о тенденции и состоянии развития демографических процессов населения с определением показателей, свидетельствующих о направлении в динамике рождаемости и смертности.

Показатели неона гальной, перинатальной и младенческой смертности, оказывающие непосредственное влияние на основные демографические процессы, являются показателями уровня медицинской помощи населению.

На территориях с низким и средним уровнями перинатальной смертности при подавляющем удельном весе смертности от инфекционных заболеваний, входящих в TORCII-комплекс, и врожденных пороков одним из резервов в ее снижении следует считать своевременное серологическое обследование беременных на TORCII-инфекции и скрининговое исследование плаценты для прогнозирования уровней ВУИ.

Негативная тенденция перинатальной смертности, преимущественно от врожденных пороков развития, используется для повышения качества и оценки эффективности созданной системы консультативно-диагностического обслуживания беременных женщин по TORCH-инфекциям.

При сборе информации о качестве и эффективности профилактических и противоэпидемических мероприятий оценивается своевременность и полнота клинико-лабораторной диагностики TORCI Г-инфекций у беременных женщин и внутриутробных инфекций у плодов и

новорожденных, полнота учета и регистрации, своевременность госпитализации беременных женщин и новорожденных.

Для оценки качества и эффективности противоэпидемических мероприятий следуе1 пользоваться показателями своевременного охвата лабораторным обследованием и процентом «подтвержденных» ТОЯСН-инфекций и ВУИ.

При сборе информации о качестве и эффективности профилактических и противоэпидемических мероприятий оценивается полнота учета и регистрации, - своевременность госпитализации, правильность выписки и полнота клинико-лабораторных и инструментальных методов диспансерного наблюдения случаев ТОКСН-инфекцнй и ВУИ.

Анамнестические данные предусматривают выяснение данных анамнеза беременной женщины.

Лабораторные данные включают серологические и бактериологические данные:

Серологические данные предусматривают организацию сбора и оценки сведений, определяющих состояние распространенности ТСЖСН-инфекций и ИППП нового поколения (инфицированности и заболеваемости), характерных для беременных женщин, родильниц и новорожденных.

Серологические данные используются для решения следующих задач: • выявление заболевших беременных женщин бактериальными и вирусными инфекциями, которые могут стать причиной внутриутробного заражения плодов, их заболевания, возникновения врожденной патологии новорожденных и их гибели;

• выявление врожденных заболеваний новорожденных (СКВ, гоксоплазмоз, хламидиозы, I ерпетическая инфекция, цитомегаловируеная инфекция и другие);

• изучение иммунологической структуры беременных женщин к краснухе и токсоплазмозу с целью определения степени риска возникновения синдромов врожденной краснухи и юксоплазмоза у плодов и новорожденных.

Бактериологические данные - это данные о диагностике дисбактериоза родовых путей у беременных женщин при постановке их на диспансерный учет в женских консультациях и отделениях патологии беременности с целью профилактики интранатального инфицирования плодов во время родов.

Клинические данные: сбор данных об общих и специфических проявлениях ВУИ.

2. Диагностическая подсистема

Диагностическая подсистема предусматривает проведение оперативного и ретроспективного эпидемиологического анализа для установления причин и условий, формирующих эпидемический процесс.

Ретроспективный эпидемиологический анализ преследует решение задачи оценки состояния и тенденции заболеваемости ТСЖСН-инфекциями у беременных женщин и их влияние на уровни заболеваемости внутриутробными инфекциями плодов и новорожденных. Выявление эпидемиологических закономерностей внутриутробных инфекций позволяет выделить главные направления в планировании профилактических и противоэпидемических мероприятий. Для достоверного определения длительно действующих причин и условий возникновения и распространения ТСЖСН-инфекций среди беременных и ВУИ среди плодов

и новорожденных при проведении анализа необходимо учитывать показатели заболеваемости беременных женщин и новорожденных, а также результаты серологического скрининга и данных об условиях, поддерживающих высокие уровни заболеваемости внутриутробными инфекциями. При этом оценивается состояние заболеваемости внутриутробными инфекциями и определяются факторы риска. Для оценки заболеваемости ВУИ определяется ее интенсивность, анализируется помесячная динамика, позволяющая определить время риска, изучается структура заболеваемости ВУИ. Сопоставляется заболеваемость по территориям обслуживания женскими консультациями и родильными отделениями (домами), что позволяет определить объекты риска. Используются данные эпидемиологического обследования очагов врожденных инфекций, устанавливаются факторы риска заражения беременных женщин с выявлением времени и места заражения, восприимчивости к этой инфекции, срока беременности и длительности инфицирования.

Анализ и оценка информации об условиях, поддерживающих высокие уровни заболеваемости, позволяют определить причины, способствующие возникновению заболеваемости, факторы риска, обусловившие данную эпидемиологическую ситуацию.

Основной задачей оперативного эпидемиологического анализа является текущая эпидемиологическая диагностика, которая направлена на выявление предвестников ухудшения ситуации для своевременной коррекции профилактических и противоэпидемических мероприятий. В рамках оперативного эпидемиологического анализа проводят динамическое наблюдение за заболеваемостью ТОЯСН-шфекциями всех беременных женщин и беременных в «группах риска».

3. Управленческая подсистема

На основании результатов эпидемиологической диагностики управленческие решения принимаются в виде:

• региональных целевых программ: «Безопасное материнство», «Здоровый ребенок», «Профилактика внутриутробных инфекций»;

• комплексных планов профилактических и противоэпидемических мероприятий по внутриутробным инфекциям на конкретной административной территории в зоне обслуживания данного лечебно-профилактического учреждения родовспомогательного профиля или родильного отделения в составе многопрофильной больницы.

Главной стратегией борьбы с внутриутробными инфекциями являются достижение высокого уровня защищенности плодов и новорожденных от антенатального и интранатального инфицирования ТСЖСН-инфекциями и организация системы консультативно-диагностического обслуживания беременных женщин в целях предупреждения внутриутробных инфекций на конкретной территории.

Управление эпидемическим процессом осуществляется в комплексе акушерами-гинекологами, педиатрами, инфекционистами, эпидемиологами, иммунологами и вирусологами. Контроль и методическое руководство за проведением профилактических и противоэпидемических мероприятий осуществляются территориальными центрами Госсанэпиднадзора.

Направления эпидемиологического контроля над внутриутробными инфекциями включают в себя:

• организацию учета и регистрации случаев ТСЖСН-инфекций у беременных женщин;

• создание системы консультативно-диагностического обслуживания беременных женщин;

• совершенствование диагностики ТСЖСН-инфекций у беременных и внутриутробных инфекций плодов и новорожденных;

• мероприятия по предупреждению заражения женщин фертильного возраста.

Осуществляемая система слежения за заболеваемостью внутриутробными инфекциями в Белгородской области позволила повлиять на эпидемический процесс ВУИ у плодов и новорожденных.

К 2002 году, по сравнению с 2000 годом, снизилась смертность новорожденных от инфекций, свойственных перинатальному периоду. Темп снижения этого показателя по областному перинатальному центру составил 48,6%, а в целом по области - 52,3% (табл. 1 ).

Таблица 1

Динамика заболеваемости и смертности новорожденных инфекциями, специфичными для перинатального периода в Белгородской области за

2000-2002 гг. (в %>)

Годы наблюдения Р

2000 2001 2002

Заболеваемость 93,8 86,3 73,3 р<0,05

Смертность 1,3 1,9 0,6 р<0.001

Наряду со снижением заболеваемости инфекционными заболеваниями, специфичными для перинатального периода, произошло снижение уровня врожденной патологии развития (ВПР) и смертности новорожденных от них. Темп снижения ВПР по областному перинатальному центру в 2000 году составил 79,2%, а по области в целом - 88,2%. Темп снижения смертности от ВПР в среднем по области в 2002 году по сравнению с 2000 годом составил 83,4% (р<0,001Хтабл.2).

Таблица 2

Динамика врожденных пороков развития новорожденных в Белгородской области в 2000-2002гг. (в %»)

Годы наблюдения Р

2000 2001 2002

Заболеваемость 29,8 26,7 22,3 р<0,001

Смертность 1,8 1,6 1,5 р<0,001

В 2002 году по сравнению с 2000 годом произошло снижение частоты инфекций и врожденных аномалий развития в структуре причин смерти плодов в 1,3 и 1,8 раза соответственно (р<0,001) (табл.3).

Таблица 3

Динамика структуры смертности плодов в Белгородской области в 2000-2002 гг. (в %).

Годы наблюдения «+» или «-» в 2000 и 2002г.

2000 2001 2002

Гипоксия, асфиксия 38,8 43,5 46,7 +1,2

Врожденные аномалии развития 22,5 18,4 17,5 -1,3

Респираторные нарушения 19 19 25,5 +1,3

Инфекция 14 16,3 7,8 -1,8

Родовая травма 4,9 0,7 1,3 -3,7

Гемолитическая б-нь 1,4 2,0 0,6 -2,3

В 2002 году, по сравнению с 2000 годом, в 6,5 раза снизился уровень генерализованных форм ВУИ у новорожденных в связи с уменьшением риска заражение плодов в раннем периоде эмбриогенеза вследствие улучшения качества выявления и своевременного лечения беременных

женщин, инфицированных возбудителями ТОКСН-инфекций. Подтверждением этому служит снижение в 2002 году, по сравнению с 2000 годом по областному перинатальному центру уровня генерализованных форм врожденной хламидийной инфекции у новорожденных, более чем в 5,7 раза (р<0,05). Известно, что генерализованные формы хламидиоза возникают в раннем антенатальном периоде, в то время как интранатальное заражение плода приводит, как правило, к возникновению более легких форм ВУИ у новорожденных.

Выводы

1. На фоне снижения заболеваемости гнойно-септическими инфекциями новорожденных и родильниц отмечается значительный рост заболеваемости новорожденных внутриутробными инфекциями, которые этиологически связаны с краснухой, цитомегалией, герпетической инфекцией, обусловленной ВПГ-1 и ВПГ-2, токсоплазмозом и хламидиозом (ТСЖСН-инфекции).

2. Рост и распространение заболеваемости ТОЯСН-инфекциями среди населения и в первую очередь женщин фертильного возраста приводит к увеличению этих инфекций у новорожденных.

3. Внутриутробные инфекции регистрируются среди новорожденных на всех территориях области, независимо от плотности населения.

4. Для токсоплазмоза характерно преобладание заболеваемости среди жителей сельской местности, особенно у населения, проживающего вблизи животноводческих комплексов и мясоперерабатывающих предприятий.

5. Внутригодовая динамика заболеваемости новорожденных ВУИ характеризуется подъемом в зимне-весенние месяцы (декабрь-апрель).

6. По многолетним данным (1986-2002 гг.), для ТОКСН-инфекций характерны периодические спады и подъемы заболеваемости; при

хламидиозе периодичность не прослеживается. Рост числа ВУИ, за ■> исключением хламидиоза, наблюдается вслед за годом роста заболеваемости населения данной нозоформой.

6. Для изученных внутриутробных инфекций возможно два типа передачи: антенатальный с гематогенным, трансплацентарным и восходящим путями передачи и интранатальный - контактный, при прохождении плода через инфицированные родовые пути матери.

7. Постановка диагноза ВУИ должна базироваться на данных лабораторных исследований (ИФА, ПЦР, РИФ) и специфических клинических проявлениях СКВ, врожденного токсоплазмоза и хламидиоза.

8. Герпетическая инфекция, обусловленная ВПГ-1 и ВПГ-2, и цитомегалия являются одной из причин роста мертворождаемости и генерализованных форм внутриутробных инфекций новорожденных.

9. Разработанный алгоритм обследования беременных женщин на TORCH-инфекции и организация специализированной сети лечебно-профилактических учреждений позволяют своевременно выявлять беременных женщин из «группы риска» по ВУИ и оказывать им адекватную медико-консультативную помощь.

10. Внедрение системы эпидемиологического надзора за ВУИ и комплекса - профилактических мероприятий приводят к снижению частоты врозвденных

аномалий развития плодов и перинатальной смертности новорожденных.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Землянский O.A., Щибрик Е.В. Состояние заболеваемости и эпидемиологический надзор за внутрибольничными инфекциями в Белгородской области //Инфекционный контроль в лечебно-профилактических учреждениях: Матер. 1-й конф. Северо-западного региона с междунар. участием. - СПб., 2000. - С. 102-104.

2 Землянский O.A., Щибрик Е.В., Марущенко В.А. Профилактика внутрибольничных инфекций //Региональные проблемы охраны здоровья населения Центрального Черноземья: Матер, науч -практ. конф. - Белгород, 2000. - С.354-356.

3. Щибрик Е.В., Землянский O.A., Ковелева Г.И. Распространение токсоплазмоза на территории Белгородской области //Региональные проблемы охраны здоровья населения Центрального Черноземья: Матер, науч.-практ. конф. - Белгород, 2000. - С.460-462.

4. Щибрик Е.В., Землянский O.A. Об эпидемиологии внутриутробных инфекций у новорожденных //Региональные проблемы охраны здоровья населения Центрального Черноземья: Матер, науч.-практ. конф. - Белгород, 2000. - С .462-465.

5. Евдокимов В.И., Шинкаренко H.H., Мезенцева A.JL. Землянский O.A. Состояние иммунитета к краснухе у женщин детородного возраста // Гигиена на рубеже XXI века: Матер, науч.-практ. конф. - 4.2. - Воронеж, 2000 - С.274-275.

6. Щибрик Е.В., Землянский O.A. К вопросу о распространенности внутриутробных инфекций среди новорожденных //Внутриутробные инфекции плода и новорожденных: Тез. докл. Всероссийской междисциплинарной науч.-практ. конф. Саратов, 2000. - С. 223-225.

7. Ильинская J1.C., Пенькова В.И., Щибрик Е.В., Землянский О А. Этиологическая структура гнойно-септических инфекций новорожденных и родильниц в родовспомогательных учреждениях г. Белгорода //Актуальные вопросы эпидемиологии инфекционных болезней: Сб. науч. тр. (вып. 4). -М , 2001. - С. 289-291.

8. Землянский O.A., Щибрик Е.В., Евдокимов В.И., Ковелева Г.И. К вопросу о распространенности токсоплазмоза на территории Белгородской области //Актуальные вопросы эпидемиологии инфекционных болезней: Сб. науч. тр. (вып. 4). - М., 2001. - С. 453-454.

9. Землянский O.A., Щибрик F..B., Марущенко В.А. Актуальные проблемы » профилактики внутрибольничных инфекций //Матер. VIII съезда

Всероссийского общества эпидемиол., микробиол. и паразитол.: Сб. статей: В 3 т., Т.З. - М.: ООО «Росинэкс», 2002. - С. 148-149.

10. Землянский O.A., Шинкаренко H.H. Лабораторная диагностика краснухи у беременных женщин //Ликвидация и элиминация инфекционных болезней - прогресс и проблемы: Матер, междунар. конгресса СПб., 2003. - С. 24.

11. Землянский O.A., Пивень А.Н. Лабораторная диагностика хламидийной инфекции у беременных и врожденного хламидиоза у новорожденных // Ликвидация и элиминация инфекционных болезней - прогресс и проблемы: Матер, междунар. конгресса СПб., 2003. - С. 54-55.

12. Землянский O.A. К вопросу эпидемиологии цитомегаловирусной инфекции беременных женщин и новорожденных //Разработки и стандартизация микробиологических питательных сред и тест-систем: Матер. 4-й междунар. науч.-практ. конф., посвященной 50-летию НПО «Питательные среды» МЗ РФ Махачкала, 2003.- С.89-91.

13. Землянский O.A. О распространенности токсоплазмоза у беременных женщин //Разработки и стандартизация микробиологических питательных сред и тест-систем Матер. 4-й междунар. науч.-практ. конф., посвященной 50-летию НПО «Питательные среды» МЗ РФ Махачкала, 2003. - С. 91-93.

14. Землянский O.A., Шинкаренко H.H. Распространение герпесвирусной • инфекции среди населения Белгородской области по данным

серологического скрининга населения //Разработки и стандартизация микробиологических питательных сред и тест-систем: Матер. 4-й междунар. науч.-практ. конф., посвященной 50-летию НПО «Питательные среды» МЗ РФ Махачкала, 2003. - С. 93-94.

15. Землянский O.A. Внутриутробная цитомегаловирусная инфекция у беременных женщин и новорожденных //Современные проблемы эпидемиологии, диагностики и профилактики внутрибольничных инфекций: Матер. 3-й Российской науч.-практ. конф. с междунар. участием СПб., 2003. -СЛ18-120.

16. Землянский О.А К вопросу о профилактике врожденного токсоплазмоза у новорожденных //Современные проблемы эпидемиологии, диагностики и профилактики внутрибольничных инфекций: Мат ер. 3-й Российской науч -практ. конф. с междунар. участием: СПб., 2003. - С.265-268.

17. Землянский O.A. Характеристика эпидемического процесса краснухи по данным заболеваемости и состояния специфического иммунитета !> Социально-экологическая безопасность Смоленской области: Матер, науч.-практ. конф. Смоленск, 2003. - С.139-141.

18.Землянский O.A. Евдокимов В.И. Паразитарное загрязнение почвы и частота токсоплазмоза среди беременных женщин //Социально-экологическая безопасность Смоленской области Матер, науч.-праю. конф. Смоленск, 2003. - С. 141-143.

19. Землянский O.A. Евдокимов В.И. К вопросу о распространенности хламидийной инфекции среди женщин детородного возраста по данным серологического скрининга //Социально-экологическая безопасность Смоленской области: Матер науч -практ. конф Смоленск, 2003.- С.143-145.

20. Землянский O.A., Евдокимов В.В. Использование гельминтологического показателя загрязнения почвы для определения частоты токсоплазмоза среди беременных женщин //Медицинская паразитология и паразитарные болезни. -2004,- №1,- С.57-59.

21. Землянский O.A. К вопросу о сероэпидемиологии токсоплазмоза у беременных женщин и новорожденных //Медицинская паразитология и паразитарные болезни. - 2004 - №3. - С.47-48.

22. Землянский O.A., Евдокимов В.И., Шинкаренко H.H. Гончаренко В.В. Профилактика синдрома врожденной краснухи у новорожденных детей на территории Белгородской области //Здоровье населения и среда обитания: Информационный бюллетень. - 2004,- №2(131).- С. 32-35.

23. Землянский О А. Шинкаренко H.H., Мезенцева А.Л. Эпидемиологические особенности краснушной инфекции на современном этапе //Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2004. - №1.- С. 36-39.

24. Землянский O.A. Ющенко Г.В. К вопросу о распространенности » цитомегаловирусной инфекции среди беременных женщин и

новорожденных детей //Актуальные вопросы эпидемиологии инфекционных болезней: Сб науч. тр. (Вып.6). - М., 2004. - С. 141-144.

25. Землянский O.A. Ющенко Г.В., Шинкаренко H.H. Распространение герпесвирусной инфекции среди населения Белгородской области (по данным серологического скрининга населения) //Актуальные вопросы эпидемиологии инфекционных болезней: Сб. науч. тр. (Вып.6). - М.,2004. -С. 148-151.

26. Землянский O.A., Приходченко JI.B., Пивень А.Н., Землянская Н.О. О распространенности хламидийной инфекции среди женщин детородного возраста //Актуальные вопросы эпидемиологии инфекционных болезней: Сб. науч. тр. (Вып.6). - М„ 2004. - С. 306-309.

27. Землянский O.A. Факторы окружающей среды и здоровье новорожденных //Региональные гигиенические проблемы и стратегия охраны здоровья населения: Науч. тр. ФНЦГ Ф.Ф. Эрисмана. - Вып. 10. -Старый Оскол, 2004. - С. 79-85.

28. Землянский O.A., Евдокимов В.И. Прогнозирование заболеваемости

1

внутриутробными инфекциями у новорожденных детей //Региональные гигиенические проблемы и стратегия охраны здоровья населения: Науч. тр. ФНЦГ им. Ф.Ф. Эрисмана. - Вып.Ю. - Старый Оскол, 2004. - С. 551-558.

29. Евдокимов В.И., Землянский O.A. Оптимизация эпидемиологического надзора за внутриутробными инфекциями у новорожденных детей // Благополучная среда обитания - залог здоровья населения: Науч. тр. ФНЦГ им. Ф.Ф. Эрисмана. - Вып. 12. - Воронеж, 2004. - С. 660-663.

30. Щибрик Е.В., Землянский O.A. К вопросу эпидемиологии хламидийной инфекции среди женщин детородного возраста //Благополучная среда обитания - залог здоровья населения: Науч. тр. ФНЦГ им. Ф.Ф. Эрисмана. -Вып. 12. - Воронеж, 2004. - С. 752-754.

31. Землянский O.A., Гончаренко B.B Профилактика синдрома врожденной краснухи у новорожденных детей на территории области //Факторы риска и здоровье населения в регионах России: Науч. тр. ФНЦГ им. Ф.Ф Эрисмана.

- Вып. 13. - Липецк, 2004. - С. 394-397.

32. Землянский O.A., Евдокимов В.И. Эпидемиологические особенности внутриутробных инфекций у новорожденных детей //Факторы риска и здоровье населения в регионах России: Науч. тр. ФНЦГ им. Ф.Ф. Эрисмана.

- Вып. 13. - Липецк, 2004. - С. 397-400.

33. Землянский O.A., Евдокимов В.И., Шинкаренко H.H. К вопросу внутриутробной цитомегаловирусной инфекции у новорожденных детей // Здоровье населения и среда обитания: Информационный бюллетень. - 2004. -№6(135).- С. 33-35.

34. Землянский O.A., Ющенко Г.В. Оптимизация эпидемиологическою надзора за внутриутробными инфекциями //Эпидемиология и Вакцинопрофидактика. - 2004.- №4. - С.¿4-56.

35. Землянский O.A., Ющенко Г.В. Организация медико-консультативной помощи беременным женщинам с целью профилактики внутриутробных инфекций у новорожденных //Эпидемиология и Вакцинопрофилактика 2004,- №4,- С. 37-38

Зака] № 368 Объем 2,0 пл. Тираж 100 эт. Отпечатано в ЧП «Беляев В. Д.» Белгород, ул. 60 лет Октября, 2а, тел. 51-02-71

РНБ Русский фонд

2006^4 4089

СЕН 2004

Актуальность проблемы внутриутробных инфекций определяется, прежде всего, высокой заболеваемостью, тенденцией к росту и широким ее распространением. Актуальность инфекционной патологии репродуктивной системы женщин обусловлена высоким уровнем заболеваемости беременных с поражением плодов и новорожденных и значительным удельным весом бактериально-вирусных заболеваний в структуре материнской и перинатальной смертности.

В Российской Федерации проблема снижения младенческой смертности и заболеваемости женщин детородного возраста стоит крайне остро в связи с тем, что социально-демографическая ситуация в России характеризуется продолжающимся снижением рождаемости, высоким уровнем смертности и усиленными миграционными процессами, причем доля здоровых детей среди родившихся сокращается, а заболеваемость новорожденных за последние годы в стране выросла вдвое [18,23,153].

По-прежнему остается на высоком уровне при отсутствии тенденции к снижению материнская смертность. По данным большинства отечественных исследователей в 60% случаев смерть матери можно было бы предотвратить [23].

Увеличение частоты внутриутробных инфекций тесно связано с состоянием здоровья не только женщин детородного возраста и беременных, но и населения в целом.

Исследования последних лет показали, что внутриутробные инфекции играют важную роль в патогенезе многих состояний, которые ранее считались неинфекционными [170,172].

В последнее время изменилась и структура инфекционной заболеваемости беременных, плодов и новорожденных. Резко возросла роль возбудителей заболеваний, передаваемых половым путем, вирусных инфекций и простейших [153].

Частота внутриутробного инфицирования, по данным разных авторов, колеблется от 6 до 53%. Однако до сих пор роль внутриутробного инфицирования в структуре причин перинатальной заболеваемости, мертворождаемости и младенческой смертности не определена.

Отсутствие взаимопонимания и преемственности между специалистами, наблюдающими женщину и новорожденного, определяют необходимость разработки системы диспансерного наблюдения за беременной в клинико-диагностическом центре, тактики ведения родов, создания специализированных детских инфекционных отделений по диагностике и лечению ВУИ на втором этапе выхаживания, диспансеризации детей «группы риска» по развитию ВУИ участковой педиатрической службой.

В настоящее время исследователи [17,21,22,28,51,153] уделяют большое внимание изучению вирусных, бактериальных и других ВУИ, отдавая предпочтение отдельным инфекциями: краснухе, цитомегалии герпетической инфекции, обусловленной ВПГ-1 и 2 и токсоплазмозу, возбудители которых обладают тератогенным действием. Однако оценка комплексного влияния этих возбудителей в общей структуре ВУИ у новорожденных не проводилась. В Белгородской области наиболее высокие показатели заболеваемости ВУИ, вызванные хламидиями, регистрируются среди новорожденных в городах, в то время как заболеваемость детей врожденным токсоплазмозом наблюдается чаще среди сельских жителей; заболеваемость новорожденных ЦМВИ и герпетической инфекцией, вызванной вирусом простого герпес, преобладает среди жителей крупных городов.

Исследователи, занимающиеся проблемой краснухи [52,60,132,144,], обращают внимание на тяжелые врожденные аномалии развития, возникающие вследствие врожденной краснухи, указывают на необходимость применения мер специфической профилактики. Однако опыт селективной иммунизации девочек-подростков краснушной вакциной, начатый с 1997 года, еще не обеспечил достаточный уровень коллективного иммунитета, особенно среди угрожаемой группы по возникновению СВК - беременных женщин. Несмотря на принимаемые меры по вакцинопрофилактике этой инфекции, уровни заболеваемости населения России остаются высокими. Краснуха сохраняет особенности, присущие инфекции с воздушно-капельным механизмом передачи.

Несмотря на большое число работ, посвященных цитомегалии и герпетической инфекции как проблеме внутриутробных инфекций, [11,18,63,64,73,88,124,141,187,223,234], остаются неизученными эпидемиологические особенности этих инфекций как перинатальных и внутриутробных инфекций беременных, плодов и новорожденных.

Заболеваемость токсоплазмозом изучена недостаточно, существуют противоречивые мнения о защитной роли иммунитета после перенесенной инфекции. В литературе отсутствуют данные об эпидемиологических особенностях врожденного токсоплазмоза.

В последние годы появилось большое число публикаций о частоте распространенности хламидийной инфекции у женщин фертильного возраста, но эти сведения разноречивы [6,87,104,130,154,161]. Нет единого мнения и о частоте инфицирования плодов и новорожденных [29,55,57].

В настоящее время существует достаточное количество диагностических методов выявления хламидиоза, однако необходимо проведение хорошо организованного эпидемиологического надзора за инфекцией, а также разработка адекватных мер борьбы и профилактики хламидиоза как перинатальной и внутриутробной инфекции.

Таким образом, все вышеизложенное определяет необходимость проведения настоящего исследования для получения представлений о современных эпидемиологических закономерностях эпидемического процесса внутриутробных инфекций и оптимизации системы слежения за перинатальными инфекциями беременных и внутриутробными инфекциями плодов и новорожденных.

Цель исследования: выявить особенности эпидемиологии внутриутробных инфекций плодов и новорожденных для оптимизации профилактических и противоэпидемических мероприятий.

Задачи исследования:

1) провести анализ заболеваемости населения Белгородской области краснухой, цитомегаловирусной, герпетической инфекциями, токсоплазмозом и хламидиозом за 1994-2002 годы;

2) выявить уровень заболеваемости внутриутробными инфекциями на разных территориях области и причины, влияющие на их распространенность;

3) установить эпидемиологические особенности внутриутробных инфекций;

4) разработать алгоритм лабораторного обследования беременных женщин и новорожденных на ТСЖСН-инфекции и внутриутробные инфекции;

5) определить сеть лечебно-профилактических учреждений и их функции по выявлению, лечению и профилактике ТСЖСН-инфекций;

6) усовершенствовать систему слежения за беременными женщинами групп риска для снижения врожденных аномалий развития и смертности новорожденных;

7) разработать систему эпидемиологический надзор за внутриутробными инфекциями.

Научная новизна работы

Выявлены закономерности заболеваемости краснухой, ЦМВИ, герпетической инфекцией, токсоплазмозом и хламидиозом. Установлено, что заболеваемость этими инфекциями имеют отчетливую тенденцию к росту. Установлено неравномерное распространение заболеваемости среди разных возрастных групп населения, жителей городов и сельских населенных мест.

Отмечено неравномерное внутригодовое распределение заболеваемости не только при краснухе, но и ЦМВИ и хламидиозе.

Изучены эпидемиологические особенности краснухи, ЦМВИ, герпетической инфекции, токсоплазмоза и хламидиоза как внутриутробных инфекций. Установлено, что жители сельских районов чаще вовлекаются в эпидемический процесс, чем городские жители. Для внутригодового распределения ВУИ характерна зимне-весенняя сезонность. В этиологической структуре ВУИ ТСЖСН-инфекции доминировали и составляли 54% всех зарегистрированных заболеваний.

Показано, что при краснухе, ЦМВИ и герпетической инфекции, вызванной вирусом простого герпеса, вслед за ростом заболеваемости беременных женщин нарастает число случаев врожденных инфекций у новорожденных, причем кривая заболеваемости новорожденных повторяет кривую заболеваемости беременных с интервалом в 1 год. Наибольший рост заболеваемости СВК был зарегистрирован в 2000 году вслед за годом самой высокой заболеваемости населения краснухой.

На основании серологического скрининга установлена высокая инфицированность женского населения вирусами цитомегалии и простого герпеса (90% и 96% соответственно), что создает угрозу возникновении ВУИ у плодов и новорожденных в случаях реактивации этих инфекции у беременных женщин.

Установлена прямая и сильная корреляционная связь между заболеваемостью токсоплазмозом и уровнями загрязненности почвы яйцами гельминтов.

Предложен алгоритм обследования беременных женщин на ТСЖСН-инфекции.

Сформирована сеть лечебно-профилактических учреждений и определены ее функции по оказанию консультативно-диагностической помощи беременным женщинам из «групп риска» по ТСЖСН-инфекциям.

Разработана система эпидемиологического надзора за внутриутробными инфекциями.

Создана программа для компьютерного анализа заболеваемости ТСЖСН-инфекциям беременных и внутриутробными инфекциями плодов и новорожденных.

Практическая значимость работы

На основании изучения эпидемиологии внутриутробных инфекций была предложена система эпидемиологического надзора за указанными инфекциями и организация профилактических мероприятий. Материалы диссертации используются при планировании лечебно-профилактическими учреждениями Белгородской области профилактических и лечебно-диагностических мероприятий по ТСЖСН-инфекциям и внутриутробным инфекциям

Организован консультативно-диагностический центр оказания помощи беременным женщинам из «группы риска» по развитию ВУИ, определена его функция.

Внедрение результатов диссертационной работы в практику

Разработан и внедрен в практическую деятельность неонатологической и педиатрической служб лечебно-профилактических учреждений Белгородской области стандарт случая внутриутробной инфекции.

Для верификации диагноза внутриутробных инфекций у плодов и новорожденных и ТСЖСН-инфекций и хламидиоза у беременных женщин внедрена полимеразная цепная реакция (ПЦР).

Организована и внедрена структура сети лечебно-профилактических учреждений для слежения за беременными женщинами и новорожденными.

Разработана система эпидемиологического надзора за внутриутробным инфекциям.

Результаты настоящих исследований использованы при подготовке ряда законодательных, нормативно-методических, программных и информационных документов различного уровня внедрения:

- Закона Белгородской области «Об охране здоровья граждан в Белгородской области (2001 г.)

Материалов к ежегодному докладу «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Белгородской области (1999-2002 гг.).

- Методических указаний 2.1.7.730-99 «Гигиенические требования к качеству почвы населенных мест» (М.,1999 г.).

- Методических указаний 3.2.1022-01 «Мероприятия по снижению ' риска заражения населения возбудителями паразитозов (М.,2001 г.).

Материалы исследований использованы администрацией Белгородской области при разработке концепции «Развитие здравоохранения и медицинской науки в Белгородской области на 20022007 гг.».

Результаты работы включены в областные целевые программы: «Безопасное материнство» (утверждена постановлением главы администрации Белгородской области).

Здоровый ребенок» (утверждена постановлением главы администрации Белгородской области).

В практику работы районных и городских центров Госсанэпиднадзора Белгородской области внедрена компьютерная программа баз данных с аналитическими таблицами, включающие в себя информацию обо всех случаях внутриутробных инфекций и о лабораторной расшифровке этих заболеваний.

Внедрено бесплатное обследование беременных на ТОЯСН-ннфекции, ИППП и детей до 1 год на внутриутробные инфекции.

Полученные результаты диссертации были использованы для разработки нормативно-методических документов:

1) приказов:

• совместного приказа управления здравоохранения администрации области и центра Госсанэпиднадзора в области от 20.05.1999 г. №115/52 «О дополнительных мерах по реализации приказа МЗ РФ №345»;

• совместного приказа управления здравоохранения администрации области и центра Госсанэпиднадзора в области от 23.07.1999 г. «Об организации палат (отделений) совместного пребывания матери и ребенка в акушерских стационарах»;

• совместного приказа управления здравоохранения администрации области и центра Госсанэпиднадзора в области от 26.12. 2003 г. №475/112 «О совершенствовании мероприятий по профилактике ВБИ и ВУИ у новорожденных и матерей»;

2) информационно-методических писем:

• общие подходы к интерпретации результатов серологических исследований сыворотки крови беременных на перинатальные инфекции и новорожденных на ВУИ (1999 г.);

• лабораторная диагностика токсоплазмоза у беременных женщин (2001 г).

Результаты диссертационной работы доложены: на всероссийских и региональных научно-практических конференциях:

Внутриутробные инфекции плода и новорожденных (Саратов 2000 г); «Инфекционный контроль в лечебно-профилактических учреждениях» (Санкт-Петербург, 2000 г.);

Гигиенические проблемы охраны здоровья населения Центрального

Черноземья» (Белгород, 2000г.);

Гигиена на рубеже XXI Века» (Воронеж,2000 г.);

Охрана окружающей среды и здоровья населения Центральной России на основе интегральной гигиенической науки» (Липецк,2002 г.); «Социально-экологическая безопасность развития Смоленской области» (Смоленск, 2003 г.);

Региональные гигиенические проблемы и стратегия охраны здоровья населения» (Старый Оскол, 2004 г.);

Благополучная среда обитания - залог здоровья населения» (Воронеж, 2004 г.);

Факторы риска и здоровье населения в регионах России (Липецк, 2004 г.).

- на VIII Всероссийском съезде эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Москва, 2002 г.); на всероссийских научно-практических конференциях с международным участием:

Современные проблемы эпидемиологии, диагностики и профилактики внутрибольничных инфекций» (Санкт-Петербург, 2003 г); «Разработки и стандартизация микробиологических питательных сред и тест -систем» (Махачкала, 2003 г.);

- на Международном конгрессе «Ликвидация и элиминация инфекционных болезней - прогресс и проблема» (Санкт-Петербург, 2003 г.); на региональной научно-практической конференции «Инфекционный контроль в родовспомогательных учреждениях» (Белгород, 26 ноября 2003 г).

По теме диссертации опубликовано 35 работы, в том числе 24 - в периодических научных изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования России для публикации научных работ, отражающих основное научное содержание докторских диссертаций.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 250 страницах машинописного текста и состоит из 6 глав, в том числе введения, обзора литературных данных, главы материалов и методов исследования, четырех глав, содержащих собственные исследования, заключения и выводов. Список литературы включает 235 работ, из них 184 отечественных и 51 зарубежных. Работа иллюстрирована 45 рисунками, 27 таблицами и 5 приложениями.

выводы

1. На фоне снижения заболеваемости гнойно-септическими инфекциями новорожденных и родильниц отмечается значительный рост заболеваемости новорожденных внутриутробными инфекциями, которые этиологически связаны с краснухой, цитомегалией, герпетической инфекцией, обусловленной ВПГ-1 и ВПГ-2, токсоплазмозом и хламидиозом (ТСЖСН-инфекции).

2. Рост и распространение заболеваемости ТСЖСН-инфекциями среди населения и в первую очередь женщин фертильного возраста приводит к увеличению этих инфекций у новорожденных.

3. Внутриутробные инфекции регистрируются среди новорожденных на всех территориях области, независимо от плотности населения.

4 Для токсоплазмоза характерно преобладание заболеваемости среди жителей сельской местности, особенно у населения, проживающего вблизи животноводческих комплексов и мясоперерабатывающих предприятий.

5. Внутригодовая динамика заболеваемости новорожденных ВУИ характеризуется подъемом в зимне-весенние месяцы (декабрь-апрель).

6. По многолетним данным (1986-2002 гг.), для ТСЖСН-инфекций характерны периодические спады и подъемы заболеваемости; при хламидиозе периодичность не прослеживается. Рост числа ВУИ, за исключением хламидиоза, наблюдается вслед за годом роста заболеваемости населения данной нозоформой.

6. Для изученных внутриутробных инфекций возможно два типа передачи: антенатальный с гематогенным, трансплацентарным и восходящим путями передачи и интранатальный - контактный, при прохождении плода через инфицированные родовые пути матери.

7. Постановка диагноза ВУИ должна базироваться на данных лабораторных исследований (ИФА, ПЦР, РИФ) и специфических клинических проявлениях СКВ, врожденного токсоплазмоза и хламидиоза.

8. Герпетическая инфекция, обусловленная ВПГ-1 и ВПГ-2, и цитомегапия являются одной из причин роста мертворождаемости и генерализованных форм внутриутробных инфекций новорожденных.

9. Разработанный алгоритм обследования беременных женщин на ТСЖСН-инфекции и организация специализированной сети лечебно-профилактических учреждений позволяют своевременно выявлять беременных женщин из «группы риска» по ВУИ и оказывать им адекватную медико-консультативную помощь.

10. Внедрение системы эпидемиологического надзора за ВУИ и комплекса профилактических мероприятий приводят к снижению частоты врожденных аномалий развития плодов и перинатальной смертности новорожденных.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В последние годы внутриутробные инфекции плодов и новорожденных являются одной из наиболее частых причин как антенатальной, так и перинатальной заболеваемости и смертности в нашей стране. В связи с этим проблема ВУИ занимает ведущее место в современной перинатологии и неонатологии, привлекая все большее внимание педиатров и акушеров-гинекологов неблагоприятным влиянием на течение беременности и развитие плодов. Несмотря на большое количество научных работ и публикаций, они, в основном, касаются клинических особенностей ВУИ, методов клинической диагностики, оценки достоинств и недостатков отдельных лабораторных методов и методик лечения. Данные об антенатальной и интранатальной инфицированности плодов и новорожденных колеблются в пределах от 2 до 53%, показатели мертворождаемости вследствие ВУИ также значительно варьируют, в среднем составляя от 14 до 16%.

Особый научный и практический интерес представляют данные об эпидемиологии ВУИ, с целью оптимизации мер борьбы и профилактики.

Общепринято существование двух форм: инфицирование и внутриутробная инфекция, причем провести четкую грань между этими понятиями представляется возможным только на основании большого числа клинико-лабораторных исследований для постановки диагноза ВУИ. На территории Белгородской области оказалось возможным установить истинную распространенность ВУИ у плодов и новорожденных, так как с 1998 года и по настоящее время выделяются средства из областного бюджета для полной лабораторной диагностики инфекций вирусно-бактериальной природы у беременных женщин и для этиологической расшифровки ВУИ, возникших у детей, родившихся от матерей с установленными ТОЯСН-инфекций и И111111.

Целью настоящего исследования явилось установление эпидемиологических особенностей внутриутробных инфекций на территории Белгородской области на большом фактическом материале для оптимизации мер борьбы и профилактики.

Для исследования нами были выбраны пять нозологических форм инфекций, четыре из которых относятся к комплексу ТСЖСН-инфекций: краснуха, ЦМВИ, герпесвирусная инфекция, токсоплазмоз и пятая инфекция - хламидиоз, имеющая широкое распространение среди населения детородного возраста и вызывающая ВУИ у новорожденных. В структуре ВУИ эти этиологические формы преобладают над остальными бактериально-вирусными инфекциями, обладают выраженными тератогенными свойствами и склонностью к генерализации процесса у плодов и новорожденных.

Изучение эпидемиологических особенностей краснушной инфекции на территории Белгородской области позволили установить, что для нее характерны все черты, присущие инфекциям с воздушно-капельным механизмом передачи: периодические спады и подъемы заболеваемости, разные по продолжительности и интенсивности в населенных пунктах с разной плотностью населения и числом восприимчивого населения. За 7 лет нашего наблюдения, заболеваемость краснухой выросла более чем в 21 раз. Заболеваемость городского населения во все годы была достоверно выше, чем у сельских жителей. Характерной чертой краснухи на современном этапе является повзросление инфекции с преобладанием заболеваемости среди лиц женского пола, занятых обслуживанием детей, причем уровни заболеваемости этой возрастно-половой группы выше в годы эпидемического подъема заболеваемости. Одной из особенностей краснухи на современном этапе является неактивное создание иммунной прослойки за счет проэпидемичивания населения во время подъемов заболеваемости. В связи с этим число неиммунных женщин детородного возраста остается высоким.

В наших исследованиях было установлено, что удельный вес серонегативных девочек-подростков на разных территориях был неодинаковым и зависел от количества лет, прошедших после последнего подъема заболеваемости: самым низким он был сразу после эпидемического подъема и самым высоким - спустя 6-7 лет после него.

Наши исследования по распространенности ЦМВИ показали, что заболеваемость цитомегалией населения области была значительно выше, чем в среднем по России в 10 раз. Причем, если в РФ заболеваемость низкая и без выраженных колебаний, то в области годы подъема чередуются периодами спада. Наряду с ростом заболеваемости увеличивается и широта ее распространения. Заболеваемость сельского населения была в 9 раз ниже городского, что вероятно связано со снижением иммунитета у городских жителей за счет загрязнения воздушного бассейна больших городов выбросами в атмосферу веществ, обладающих иммуносупрессивным действием.

Нами впервые установлено неравномерное внутригодовое распределение заболеваемости ЦМВИ, особенно оно заметно в годы подъема заболеваемости. При ЦМВИ обнаружена осенне-зимняя сезонность заболеваемости, что также можно объяснить снижением защитных сил организма в этот период года. Как в годы подъема, так и спада заболеваемости, дети болели цитомегалией в 3,5 раза чаще, чем взрослые. Среди детей группой риска по частоте вовлечения в эпидемический процесс были дети до 1 года жизни. Как в последующем нами было установлено, их инфицирование происходило антенатально или перинатально от матерей. Среди взрослого населения группой риска являются женщины детородного возраста, инфицированность которых нарастает из года в год и составляет по нашим данным 90%.

В динамике заболеваемости герпетической инфекции, обусловленной ВПГ-1 и ВПГ-2, нами выявлена отчетливая тенденция к росту и широкое распространение инфекции на территории области с ежегодным нарастанием числа городов и сельских населенных мест, вовлеченных в эпидемический процесс. Уровень заболеваемости городского населения в 2,8 раза выше, чем у жителей села. Внутригодовая динамика заболеваемости равномерно распределяется по месяцам года. Заболеваемость взрослого населения преобладает над таковой среди детей. Ведущее место среди вовлеченных в эпидемический процесс занимает возрастная группа 18-19 лет, второй по частоте заболевания ВПГ была возрастная группа 20-29 лет, как наиболее сексуально активная часть населения области. Герпетической инфекцией, обусловленной ВПГ-1 и ВПГ-2, болели одинаково часто как женщины, так и мужчины.

Нашими исследованиями установлена особая актуальность токсоплазмоза для Белгородской области, где развито животноводство и мясоперерабатывающая промышленность. Заболеваемость токсоплазмозом за 12 лет наблюдения имеет отчетливую тенденцию к росту, особенно интенсивный рост заболеваемости наблюдается с 1998 года. Наряду с ростом заболеваемости увеличивался и ареал распространения инвазии по административным территориям области, причем в сельских районах распространенность токсоплазмоза выше, чем среди жителей городов. Наибольшая пораженность отмечена среди сельского населения, проживающего в непосредственной близости от мясокомбинатов и животноводческих комплексов. В возрастной структуре заболевших за все анализируемые годы детское население болело чаще, причем за 10 лет разница в показателях пораженности токсоплазмозом взрослых и детей выросла в 10 раз. Среди взрослого населения наиболее пораженными оказались женщины фертильного возраста. Среди детей наиболее пораженной возрастной группой являются дети до одного года. Отмечено, что в структуре инфекций, передаваемых половым путем, хламидиоз занимает ведущее место, причем удельный вес его в общей структуре ИППП нарастает из года в год. В динамике за 10 лет заболеваемость хламидиозом имеет отчетливую тенденцию к росту, особенно интенсивный рост произошел с 1999 года.

Заболеваемость хламидиозом жителей села была в 3,5 раза ниже, чем среди городских жителей.

В возрастной структуре заболевших доминировало взрослое население. Впервые в наших исследованиях было выявлено, что среди взрослых первое ранговое место по уровням заболеваемости занимают молодые люди 20-29 лет, на втором ранговом месте возрастная группа 1819 лет, как наиболее сексуально активные возрастные группы, относящиеся к самому репродуктивному возрасту. Заболеваемость была выше среди женщин в возрасте до 30 лет, в возрастных группах старше 30 лет заболеваемость была выше среди мужчин.

В наших исследованиях показано, что на фоне неуклонного снижения заболеваемости ГСИ новорожденных и родильниц, в отдельные годы имели место подъемы заболеваемости в виде коротких «всплесков» с интервалом в 1 год.

Согласно нашим данным, частота регистрации ГСИ у новорожденных и родильниц и уровни заболеваемости зависят от мощности родовспомогательного учреждения и количества родов. Установлено, чем больше оборот родильной койки, тем выше заболеваемость ГСИ на данной административной территории.

Установлено, что в последние десять лет на смену тяжелым формам ГСИ как у новорожденных, так и родильниц, пришли малые формы заболевания: у новорожденных — конъюнктивиты, а у родильниц — эндометриты.

Отмечен сдвиг в этиологической структуре ГСИ от вирулентных форм - Staphylococcus aureus и Pseudomonas aeruginosa до слабовирулентных - Staphylococcus epidermidis и saprophyticus. Таким образом, по нашим данным, заболеваемость ГСИ новорожденных и родильниц имеет отчетливую тенденцию к снижению, обусловленную уменьшением нагрузки на родовспомогательные учреждения в связи с понижением рождаемости и сменой этиологических агентов ГСИ на менее патогенные представители грамположительных кокков и грамотрицательных бактерий. Вслед за этим последовало изменение клинической картины ГСИ у новорожденных. На смену тяжелым септическим формам заболевания стали регистрироваться гнойные конъюнктивиты. На фоне снижения заболеваемости ГСИ у новорожденных отмечается рост внутриутробных инфекций плодов и новорожденных, с которыми связывают рост числа ВПР.

По нашим данным, ВУИ регистрируются среди новорожденных повсеместно и не зависят от плотности населения на территории и нагрузки на родовспомогательные учреждения, как это наблюдается при ГСИ. Данные о сезонности ВУИ практически отсутствуют. Анализ заболеваемости ВУИ по месяцам года позволил выявить активизацию эпидемического процесса в холодное время года.

Проведенные изучения клинических форм проявления ВУИ позволил установить, что в структуре заболеваний конъюнктивиты доминировали и составляли 60,6%, на втором ранговом месте находились заболевания кожи и подкожной клетчатки, причем эти нозологические формы нарастают из года в год на фоне снижения заболеваемости конъюнктивитами. На третьем место по частоте регистрации находятся пневмонии, удельный вес которых в структуре ВУИ также нарастает.

Согласно данным серологического мониторинга беременных женщин, краснушная инфекция реализовалась у них с разной частотой за все годы наблюдения. В годы эпидемического подъема нами наблюдалось резкое увеличение беременных, вовлеченных в эпидемический процесс, в годы спада заболеваемости число беременных, заболевших краснухой было меньше.

При изучении риска заражения беременных в очагах краснухи установлено, что манифестные формы заболевания возникли у 13% и бессимптомные формы - в 18,3%.

Нами впервые показано, что заболеваемость новорожденных точно повторяет кривую заболеваемости краснухой беременных женщин с интервалом в один год.

Среди клинических форм врожденной краснухи ведущими были: врожденные пороки сердца и пороки крупных сосудов, на втором месте были гипотрофии, генерализованные формы составили 12,1% от общего числа заболевших детей.

Исследования подтвердили увеличение числа тяжелых генерализованных форм врожденной ЦМВИ. При серологическом скрининге беременных женщин на ЦМВИ отмечается существенный рост инфицированности их вирусом цитомегалии. На фоне роста инфицированности отмечен рост заболеваемости беременных ЦМВИ.

Нами впервые показана периодичность спадов и подъемов заболеваемости ЦМВИ с интервалом в один год. Наряду с ростом заболеваемости ЦМВИ беременных увеличивается распространенность этой инфекции по административным территориям области.

Исследованиями установлено, что доля ЦМВИ, как причины гибели плода, в структуре мертворожденных составляет 13%. Перинатальная смертность от ЦМВИ составляла 1,5%.

При ЦМВИ по среднемноголетним данным преобладали гематогенный и трансплацентарный пути передачи. При этом имели значение сроки заражения. Заражение плода в ранние сроки приводит к выкидышам и мертворождению, в более поздние сроки - к формированию патологии органов и систем или возникновению различных ВПР. При внутриутробном заражении ЦМВ, как правило, развиваются генерализованные формы инфекции, часто приводящие к смерти новорожденных. Удельный вес генерализованных форм ЦМВИ в среднем был равен 56%.

Таким образом, в последние годы происходит рост заболеваемости детей ЦМВИ. В 26% случаев заболевания сопровождались поражением центральной нервной системы и заканчивались летальным исходом.

Важным показателем, характеризующим интенсивность эпидемического процесса при герпетической инфекции, обусловленной ВПГ-1 и ВПГ-2, является инфицированность беременных женщин, поскольку ВПГ относится к медленным вирусам. Попав в организм, ВПГ, как правило, находится в нем в латентном состоянии длительное время.

По нашим данным происходит нарастание числа серопозитивных к ВПГ беременных женщин. К 2002 году инфицированными ВПГ оказались 96,2% обследованных беременных. Активация вируса под действием иммуносупрессирующих факторов приводит к обострению хронической ВПГ-инфекции у беременной и облегчает гематогенную или трансплацентарную передачу вируса плоду.

На фоне высокой инфицированности и заболеваемости герпетической инфекцией беременных женщин отмечается рост заболеваемости новорожденных этой инфекцией. При сравнении кривых динамики заболеваемости беременных и новорожденных установлено их соответствие со сдвигом в 1-2 года.

На территории Белгородской области были выявлены некоторые особенности в структуре путей передачи ВПГ.

Наиболее опасным для плода, по нашим данным, является трансплацентарный путь передачи ВПГ, поскольку вирус обладает повышенным тропизмом к эмбриональной ткани. У плода развивается ранняя герпетическая инфекция, в связи, с чем часты выкидыши уже на ранних сроках беременности. Такой путь передачи наблюдался нами в 12,7% случаев от общего числа мертворожденных.

Второй путь - восходящей инфекции из цервикального канала беременной через оболочки плоду приводят к развитию генерализованной герпетической инфекции с множественной органной патологией. Доля умерших детей в перинатальной смертности от ВПГ вследствие генерализованных форм составила 47%.

Третий путь заражения новорожденных может происходить интранатально. В данном случае мы наблюдали так называемую «отсроченную» инфекцию, которая реализуется после выписки новорожденного из родовспомогательного учреждения и проявляется различной органной патологией, чаще сочетанной с поражением центральной нервной системы. Такой путь заражения мы наблюдали у 26 детей.

В связи с тем, что у подавляющего большинства инфицированных беременных женщин заболевание токсоплазмозом протекает латентно, о распространенности этой инвазии можно судить на основании серологического скрининг-обследования по наличию в сыворотке крови специфических токсоплазменных антител классов 1§М, и

По нашим данным число серопозитивных беременных увеличивается из года в год и в среднем составляет 55%. Особую опасность заражения токсоплазмозом представляют серонегативные женщины, которые, заразившись во время настоящей беременности, могут трансплацентарно передать инфекцию своему плоду.

Нами впервые установлено, что ощутимый прирост инфицированных беременных наблюдается ко второму триместру, именно в наиболее опасный период беременности для плода.

Проведенные исследования свидетельствуют о неуклонном росте заболеваемости беременных женщин приобретенным токсоплазмозом и новорожденных с врожденным токсоплазмозом.

Учитывая почвенный цикл развития токсоплаз, нами был проведен анализ степени пораженности яйцами гельминтов почвы селитебных зон сельских населенных мест и частоты поражения беременных женщин данной инвазией. При этом было установлено наличие тесной и прямой связи между степенью зараженности почвы яйцами гельминтов и частотой заболеваемости токсоплазмозом беременных женщин.

По нашим данным, в Белгородской области отмечается достоверный рост показателей инфицированности и заболеваемости хламидиозом беременных женщин. Заболеваемость новорожденных врожденным хламидиозом имеет тенденцию к периодическим спадам и подъема . Нами также установлено, что кривая заболеваемости беременных женщин не совпадает с кривой динамики заболеваемости новорожденных

Проведенные исследования выявили особенности в проявлении клинических форм заболевания у новорожденных. По среднемноголетним данным на первом ранговом месте по частоте возникновения находится заболеваемость пневмониями, на втором - генерализованные формы хламидиоза. Конъюнктивиты хламидийной и сочетанной этиологии по частоте возникновения находятся только на третьем ранговом месте, и их доля в заболеваемости из года в год падает.

Нами впервые показана зависимость клинических проявлений и тяжесть течения инфекции у плода от пути передачи инфекции. Наиболее опасным является восходящий путь инфицирования из цервикального канала через оболочки плоду. При реализации этого пути передачи часто развиваются генерализованные формы и внутриутробные хламидийные пневмонии, которые являются причиной гибели плода или перинатальной смертности новорожденных.

Вторым путем реализации внутриутробной хламидийной инфекции является заражение плода при прохождении через инфицированные родовые пути матери, больной хламидиозом. В данном случае возникает гнойный конъюнктивит хламидийной или смешанной этиологии или развивается «отсроченная» инфекция после выписки новорожденного из родильного дома.

Таким образом, результаты наших исследований показали, что заболеваемость ТСЖСН-инфекциями и хламидиозом новорожденных имеют тенденцию к росту и распространению. В структуре клинических форм хламидиозов доминируют хламидийные пневмонии и генерализованные формы внутриутробной инфекции. Конъюнктивиты занимают третье ранговое место, и их доля в структуре ВУИ ежегодно уменьшается. В среднем за 5 лет смертность новорожденных от хламидиоза в общей перинатальной смертности составила 2,8%.

Нами предложена схема обследования беременных женщин при постановке их на диспансерный учет с целью выявления ТСЖСН-инфекций и И111111, проведения их санации до периода родов, что способствует предупреждению развития внутриутробных инфекций у плодов и новорожденных.

Разработанный и внедренный в практическую деятельность неонатологической службы стандарт случая ВУИ, исключает возможность как гиподиагностики, так гипердиагностики инфекций у новорожденных.

Организованная и внедренная сеть лечебно-профилактических учреждений обеспечивает оказание медико-диагностической помощи беременным женщинам из «группы риска» по возникновению ВУИ у новорожденных: комиссионно определяет целесообразность вынашивания данной беременности или составляет план ведения беременности, определяет сроки и кратность госпитализации и лечения беременной в областном перинатальном центре, а также тактику ведения родов.

Многолетняя работа по профилактике внутриутробных инфекций и итоги проведенных нами исследований свидетельствовали о необходимости оптимизации системы слежения за заболеваемостью ТОЯСН-инфекций и И111111 у беременных и внутриутробными инфекциями у плодов и новорожденных. В связи с этим нами разработаны основные мониторинга для существующей системы эпидемиологического надзора для всех инфекций, применительно к ТСЖСН-инфекций, ИППП и внутриутробным инфекциям.