Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Клинико-лабораторные особенности течения некоторых аутоиммунных заболеваний печени

На правах рукописи

МИТЕЛЬГЛИК УЛЬЯНА АНДРЕЕВНА

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ НЕКОТОРЫХ АУТОИММУННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ

14.01.04 — внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г о янз

005558055

Санкт-Петербург — 2015

005558055

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Барановский Андрей Юрьевич Официальные оппоненты:

Банков Сергей Сергеевич — доктор медицинских наук, профессор, федеральное государственное бюджетное учреждение «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени А.М. Никифорова» Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий, заведующий клиническим отделом гастроэнтерологии и гепатологии.

Сас Евгений Иванович — доктор медицинских наук, профессор, федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова», профессор 2-й кафедры (терапии усовершенствования врачей).

Ведущая организация: государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится 20 марта 2015 г. в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.086.04 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «СевероЗападный государственный медицинский университет имени И. И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «СевероЗападный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 47) и на сайте www.szgmu.ru.

Автореферат разослан « /9у, Л/ЩрЯ- 2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, доцент

Н. В. Захарова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность и степень разработанности темы исследования. Несмотря на достигнутые успехи в изучении аутоиммунных заболеваний печени (АИЗП), остается много нерешенных вопросов, в том числе касающихся их патогенеза, течения и прогноза (Э. 3. Бурневич, 2009; A. J. Czaja, 2008). На особенности дебюта и течения данных патологий могут влиять различные факторы. Особое внимание уделяется изучению роли генетических факторов в развитии этих заболеваний и их влиянии на фенотип (В. Т. Ивашкин, 2009; A. J. Czaja, 2008; Р. Invernizzi, 2011). В последние годы вновь повысился интерес к значению ряда аутоантител в диагностике и прогнозе АИЗП (A. J. Czaja, 2010; L. Muratori с соавт., 2008).

Наиболее изучены HLA-ассоциации при АИЗП, но для них имеются по-пуляционные особенности. В зарубежных работах отмечена роль этих антигенов как в механизмах наследственной восприимчивости к развитию АИЗП, так и взаимосвязи с характером их течения (Р. Invernizzi, 2012; M.D. Stretell с соавт., 1997). В Российской Федерации (РФ) данные о распространенности генов HLA у больных с АИЗП фактически отсутствуют, ограничиваются сравнением частоты отдельных аллелей среди различных нозологических форм АИЗП (К.Л.Райхельсон, 2014).

Рост заболеваемости АИЗП, серьезность их осложнений требуют совершенствования диагностических подходов, в том числе поиска ранних маркеров этих патологий. Изучение клинико-лабораторных особенностей АИЗП и их взаимосвязей с иммунологическими и генетическими показателями представляется важным и перспективным, поскольку может не только улучшить их диагностику, но и позволить прогнозировать их течение.

Цель исследования: изучить клинические и лабораторные особенности течения аутоиммунного гепатита, первичного билиарного цирроза и их перекрестного синдрома.

Задачи исследования:

1. Изучить клинические и лабораторные проявления аутоиммунного гепа-

тита, первичного билиарного цирроза и перекрестного синдрома, а также определить взаимосвязи между клинической картиной и течением изучаемых заболеваний и их лабораторными характеристиками.

2. Уточнить профиль аутоантител, характерных для аутоиммунного гепатита, первичного билиарного цирроза и перекрестного синдрома, и их влияние на течение данных патологий.

3. Определить распространенность основных аллелей НЬА I и II класса у больных с аутоиммунным гепатитом, с первичным билиарным циррозом и с перекрестным синдромом, проживающих в Северо-Западном регионе РФ.

4. Оценить возможность использования НЬА-маркеров при аутоиммунных заболеваниях печени в дифференциально-диагностических целях.

5. Установить взаимосвязь различных фенотипов аутоиммунного гепатита, первичного билиарного цирроза и перекрестного синдрома с аллелями НЬА I и II класса.

Научная новизна. Уточнены клинико-лабораторные и иммунологические характеристики различных вариантов течения аутоиммунного гепатита (АИГ), первичного билиарного цирроза (ПБЦ) и их ПС, определены некоторые новые дифференциально-диагностические критерии АИЗП. Уточнена дифференциально-диагностическая значимость различных аутоантител, а также получены новые сведения об их связи с неблагоприятным течением АИЗП. Впервые изучена распространенность основных групп аллелей НЬА I и II класса у больных АИЗП, проживающих в Северо-Западном регионе РФ, уточнена их роль в развитии этих патологий. Установлены НЬА-ассоциации, обусловливающие как предрасположенность к развитию АИЗП, так и играющие протективную роль. Некоторые из них, в том числе для АИГ-1/ПБЦ описаны впервые. Получены новые данные о взаимосвязях аллелей НЬА с фенотипом АИЗП.

Теоретическая и практическая значимость. Полученные данные позволяют совершенствовать дифференциальную диагностику АИЗП. Установлена недостаточная информативность лабораторных показателей для оценки гистологической активности воспалительного процесса, однако определены лабо-

раторные маркеры поздних стадий. Уточнена диагностическая и прогностическая роль оценки профиля основных и дополнительных аутоантител. Показано, что HLA-типирование является важным вспомогательным исследованием, позволяющим уточнить диагноз АИЗП, прогнозировать характер их течения и вероятность развития ПС, особенно с учетом популяционных генетических особенностей. Результаты исследования применимы в практическом здравоохранении, позволяют усовершенствовать существующие дифференциально-диагностические алгоритмы и оптимизировать тактику ведения больных АИЗП.

Методология и методы исследования. Методологическую основу исследования составили общенаучные, общелогические методы, а также специальные методы (ретроспективный анализ, опрос и анкетирование, лабораторные, инструментальные и генетические методы).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. АИГ наиболее часто клинически дебютирует симптомокомплексом острого гепатита, развитие которого характерно для лиц молодого возраста и сопровождается более высокими значениями билирубина и цитолитических маркеров. При ПБЦ и АИГ-1/ПБЦ преобладает малосимптомный вариант течения. Лабораторными маркерами поздних стадий АИЗП являются: для АИГ-1 — тромбоцитопения, для ПБЦ — высокие значения билирубина, ГГТ и IgG, при АИГ-1/ПБЦ — ускорение СОЭ. Высокий уровень ГГТ не характерен для моноварианта АИГ-1, что может быть использовано при его дифференциальной диагностике с АИГ-1/ПБЦ.

2. ANA наблюдаются при всех исследуемых АИЗП, однако типы их свечения различаются в зависимости от нозологии. Существует взаимосвязь профиля аутоантител с течением АИГ-1, ПБЦ и АИГ-1/ПБЦ. Обнаружение антител к SLA/LP, SSA-Ro52 и splOO при АИГ-1, антител к splOO, gp210, PML при ПБЦ, антител к gp210 и SSA-Ro52 при АИГ-1/ПБЦ предполагает неблагоприятное течение этих заболеваний с частым развитием цирроза и его осложнений.

3. Наряду с известными аллелями HLA I и II класса, обусловливающими предрасположенность к развитию АИЗП, у жителей Северо-Западного региона

РФ имеются ассоциации, не описанные для других популяций. Аллель ОрА1*0301 обеспечивает общую предрасположенность к развитию АИЗП.

4. В дифференциальной диагностике АИЗП печени имеет значение выявление следующих аллелей НЬА: АЗ, А24(9), В27, Б11В1*03, БС)А1*0103, Б(}В 1*0502.

5. Определенные НЬА-аллели имеют значение для прогнозирования характера течения АИЗП. При АИГ-1 аллели В27 и ВС2В1*0302 ассоциированы с благоприятным течением заболевания, БС^В 1*0201 напротив с высокой частотой развития желтухи и печеночной энцефалопатии, а БС^В 1*0301 — с наличием внепеченочной симптоматики (артралгий). Носительство Б11В1*11(5) сопряжено с малосимптомным и неосложненным течением ПБЦ. При АИГ-1/ПБЦ выявление аллели БС>А1*0301 и БС^В 1*0603 ассоциировано с развитием осложнений цирроза печени.

Степень достоверности, реализация и апробация результатов исследования. Результаты исследования получены с применением общенаучных и статистических методов, сопоставлялись с литературными данными. Разработанные методы и критерии апробированы. Полученные данные внедрены в научно-исследовательскую работу и лечебно-диагностический процесс ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова» Минздрава РФ и ГБУЗ «Городская клиническая больница №31» (Санкт-Петербург). Результаты исследования доложены на 14-ой Российской гастроэнтерологической неделе (2008), 10-м, 11-м, 12-м СлавяноБалтийских научных форумах (2008, 2009, 2010), а также представлены на Всероссийском конкурсе молодых ученых и отмечены дипломом за 2-е место (в рамках XXXVII сессии ЦНИИ Гастроэнтерологии, XI съезда НОГР, 2011). По материалам диссертации опубликовано 11 работ, в том числе 3 — в журналах, рекомендованных ВАК.

Личный вклад автора в исследование. Личное участие автора осуществлялось на всех этапах. Автором самостоятельно определены цель, задачи, методы исследования, проведены отбор, клиническое обследование и наблюдение

пациентов, обработаны и проанализированы полученные данные, сформулированы выводы и положения.

Структура диссертации. Диссертация изложена на 205 страницах, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов исследований, их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списков литературы и иллюстративного материала, приложения, содержит 31 таблицу, 19 рисунков. Библиография включает 31 российский и 362 иностранных источника.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. Обследовано 106 больных АИЗП: 43 — с АИГ 1 типа, 43 — с ПБЦ, 20 — с АИГ-1/ПБЦ. Возрастные и тендерные характеристики групп рассмотрены ниже. Обследование проводили в ГБУЗ «Городская клиническая больница № 31» Санкт-Петербурга, отдельные исследования — в ГБОУ ВПО «ПСПбГМУ им И. П. Павлова» Минздрава РФ (зав. лабораторией — С. В. Лапин) и ФГБУ НИИДИ ФМБА России (зав. лабораторией — В. Е. Карев). Диагноз АИГ устанавливали согласно рекомендациям IAIHG (F. Alvarez с соавт., 1999), ПБЦ — EASL (2009) и AASLD (2009, 2010), АИГ/ПБЦ — критериям О. Chazouillieres и соавт. (1998).

Оценивали жалобы, данные анамнеза заболевания и жизни, физикального осмотра. Определяли общеклинические, биохимические показатели крови (ала-ниновую и аспаргиновую трансаминазы (AJ1T, ACT), щелочную фосфатазу, у-глутамилтрансферазу (ГГТ), уровни общего билирубина и белка и их фракций, MHO), Ig М и Ig G. Антинуклеарные (ANA), антигладкомышечные (anti-SMA), антимитохондриальные (AMA) антитела, антитела к цитоплазме нейтрофилов (ANCA) и к микросомам печени и почек 1 типа (LKM-1) определяли с помощью непрямой реакции иммунофлюоресценции (нРИФ, Euroimmun AG, Германия), а антитела к антигенам пируватдекарбоксилазного комплекса (PDC/AMA-М2 и М2-ЗЕ), к белку промиелоцитарной лейкемии (PML), к антигенам splOO, gp210 и SSA-Ro52, к растворимому антигену печени (SLA/LP), к цитозолю печени 1 типа (LC-1) — методом лайн-блот с рекомбинантными антигенами

(тест-система EUROLine, Liver profile (IgG), Euroimmun, Германия). HLA-тииирование аллелей I класса проводили с помощью двухступенчатого микро-лимфоцитотоксического теста, II класса — методом обратной дот-блот гибридизации. Группа контроля по HLA-типированию составила 100 практически здоровых человек, проживающих в Санкт-Петербурге и Ленинградской области. Ультрасонографию органов брюшной полости проводили аппаратом Siemens Sonoline G60S. Пункционная биопсия печени выполнялась набором Hepaflx Luer Lock 17G/1,4 мм (B/BRAUN, Германия). Гистологические срезы окрашивали гематоксилином и эозином и по Ван Гизону и оценивали по классификациям R.G. Knodell и соавт. (1981) и Н. Popper и соавт. (1970).

Для статистической обработки данных применяли программы «Statistica -5.0» и «Statsoft Statistica 10». Использовались методы параметрической и непараметрической статистики: t-критерий Стьюдента, ф-критерий Фишера, х с поправкой Йетса, коэффициент корреляции Пирсона, коэффициент ранговой корреляции Спирмена, расчет частот встречаемости и показателя относительного риска (RR) по формуле Haldane — Woolf.

Результаты исследования и их обсуждение Анамнестические и клинические данные. АИЗП наблюдались во всех возрастных группах. Наименьший средний возраст был при АИГ-1 (37,0±3,1 лет при постановке диагноза против 50,9±1,7 лет при ПБЦ и 50,6±2,2 лет при АИГ-1/ПБЦ, р<0,001). Отмечены два возрастных пика возникновения АИГ-1: 18-30 лет (у 44,2 %) и 40-60 лет (у 41,9 % больных). Во всех группах преобладали лица женского пола (88,4 % — при АИГ-1, 95,3 % — при ПБЦ и 100 % — при АИГ-1/ПБЦ).

У большинства больных АИЗП дебютировали астеническим синдромом. Другими первыми симптомами были: при АИГ-1 — желтуха, повышение температуры тела (44,2 % и 18,6 %), при ПБЦ — зуд и кожная гиперпигментация (81,4 % и 27,9 %). Артралгии при изолированном ПБЦ встречались реже, чем в других группах (9,3 % против 30,2 % при АИГ-1 и 25,0 % при ПС, р<0,01). ПС характеризовался стертым клиническим началом, желтуха и зуд выявлялись

реже, чем при АИГ-1 и ПБЦ (15,0 % и 40,0 % случаев). По мере прогрессировать патологий частота симптомов нарастала и для желтухи и артралгий стала сопоставимой во всех группах, но зуд и сухость кожи/слизистых чаще наблюдались при ПБЦ и ПС (соответственно 93,0 % и 60,5 % — при ПБЦ, 55,0 % и 60,0 % — при ПС, р<0,05). При АИГ-1/ПБЦ чаще выявлялись (р<0,01) геморрагические проявления — носовые кровотечения (30,0 %) и склонность к спонтанному образованию гематом (35,0 %).

При анализе физикальных данных не установлено значимых различий между группами, кроме более частого выявления кожной гиперпигментации при ПБЦ (67,4 % против 4,7 % при АИГ-1 и 40,0 % при АИГ-1/ПБЦ, р<0,05). У 70 % пациентов АИЗП отмечена гепатомегалия, у 50 % — истеричность кожных покровов и слизистых, у 35 % — спленомегалия.

Выделены варианты манифестации и течения изучаемых АИЗП: острое, малосимптомное и латентное. Первый вариант встречался в основном при АИГ-1 (55,8 %, р<0,001), преимущественно у лиц молодого возраста (средний возраст 30,3±3,7 лет, р<0,05). В других группах преобладал малосимптомный вариант.

Течение АИГ-1 по типу острого гепатита сопровождалось частым развитием явлений печеночно-клеточной недостаточности и портальной гипертензии: желтуха выявлена у 75,0 % больных в дебюте и 87,5 % при постановке диагноза (р<0,001), отечно-асцитический синдром — у 8,3 % и у 29,2 % соответственно (р<0,05), телеангиэктазии — у 52,6 % (р<0,01). Подострое течение АИГ-1 характеризовалось частым абдоминальным болевым синдромом (у 42,9 % больных в дебюте и 64,3 % при постановке диагноза, р<0,05). При латентном варианте ПБЦ кожный зуд встречался реже, чем при других (у 33,3 % больных в дебюте и 55,6 % — при постановке диагноза, р<0,01).

Почти у половины больных с АИГ-1 и с ПБЦ диагноз был постановлен на стадии цирроза, а при их ПС — в 70 % случаев.

Данные лабораторных исследований. Во всех группах наблюдалось частое повышение СОЭ и анемия (соответственно в дебюте у 84,9 % и 46,2 %

больных АИЗП и при постановке диагноза — у 71,7 % и 43,4 %). При АИГ-1 повышение СОЭ встречалось реже, а средние значения его были ниже (соответственно 58,1 % и 28,3±2,7 мм/ч при АИГ-1 против 81,4% и 41,7±2,9 мм/ч при ПБЦ и 80,0 % и 40,6±4,3мм/ч при ПС, р<0,05).

В большинстве случаев наблюдалось повышение активности трансами-наз и гипербилирубинемия. Частота последней в дебюте исследуемых АИЗП была сопоставимой (50-75 %), но меньшие средние значения обшего билирубина были при АИГ-1/ПБЦ (21,2±2,5 мкмоль/л по сравнению с 75,4±6,2 мкмоль/л при АИГ-1 и 71,1±20,1 мкмоль/л при ПБЦ, р<0,05). При постановке диагноза гипербилирубинемия выявлена у 65-80 % больных. Повышение активности трансаминаз выявлялось реже при ПБЦ: в дебюте увеличение ACT наблюдалось в 74,4 % случаях против 95,3 % при АИГ-1 (р<0,001) и 95,0 % при АИГ-1/ПБЦ (р<0,01), при постановке диагноза АЛТ и ACT повышались у 81,4% больных против 90,7 % и 95,3 % при АИГ-1 и 95,0 % и 100 % при АИГ-1/ПБЦ (р<0,05). Наибольшие средние значения трансаминаз были при АИГ-1: у 'А больных в дебюте и при постановке диагноза их уровень превышал 10 верхних пределов нормы (ВПН) (р<0,001) и 5 ВПН (р<0,01) соответственно, а значения менее 5 ВПН были не характерны (р<0,05). При ПБЦ и АИГ-1/ПБЦ уровни АЛТ и ACT были не более 10 ВПН к моменту постановки диагноза (р<0,001), составляя в среднем 2-2,5 ВПН. Это позволяет дифференцировать данные патологии с моновариантом АИГ-1.

Клиническая манифестация АИГ-1 по типу острого гепатита характеризовалась более выраженнными гипербилирубинемией и цитолитическим синдромом по сравнению с другими вариантами (средний уровень общего билирубина был 109,4±24,6 мкмоль/л, р<0,05, АЛТ — 16,9±2,4 ВПН, р<0,05 и ACT — 17,3±3,0 ВПН, р<0,05). Таким образом, выраженность клинических симптомов при АИГ коррелировала с лабораторной активностью.

Повышение активности ЩФ в дебюте чаще отмечалось при ПБЦ (97,7 % против 60,4 %, р<0,001 при АИГ-1 и 75,0 %, р<0,01 при АИГ-1/ПБЦ), а наименьшие средние ее значения — при АИГ-1 (2,0±0,2 ВПН против 4,4± 0,5 ВПН,

р<0,01 при ПБЦ и 3,5±0,8 ВПН, р<0,05 при АИГ-1/ПБЦ). К периоду постановки диагноза увеличение активности ЩФ выявлялось у большинства больных ПБЦ и ПС (93,0% при ПБЦ и 90,0% при АИГ-1/ПБЦ против 69,8% при АИГ-1, р<0,01), а ее средний уровень был в 2 раза выше, чем при АИГ-1 (р<0,001). Увеличение активности ГГТ в период дебюта АИЗП наблюдалось с сопоставимой частотой, но ее динамика различалась между группами. В дебюте всех АИЗП средние значения активности ГГТ составляли 7-8 ВПН, к моменту постановки диагноза их уровень снижался при АИГ-1, сохранялся в прежних пределах при ПБЦ, возрастал при АИГ-1/ПБЦ, где и был наибольшим (14,8±3,5 ВПН по сравнению с АИГ-1, р<0,001 и с АИГ-1/ПБЦ, р<0,05). Таким образом, выраженное нарастание уровня ГГТ при прогрессировании процесса — вспомогательный критерий для дифференциации ПС. В то же время, ЩФ часто повышается на доклинических стадиях ПБЦ, а увеличение ее уровня более 2-4 ВПН при нормальных или умеренно повышенных уровнях AJIT (до 2-5 ВПН) предполагает изолированный его вариант.

Средний уровень у-глобулинов был выше при АИГ-1 (26,23±1,53 г/л в сравнении с ПБЦ, р<0,001 и с АИГ-1 /ПБЦ, р<0,01), а также чаще повышался уровень IgG (74,4 % против 30,2 % при ПБЦ, р<0,001), но их средние значения были сопоставимы. IgM при АИГ-1 повышались реже (58,1 % против 90,0%, р<0,05 при АИГ-1/ПБЦ и 72,1 % при ПБЦ), их средний уровень был ниже (3,72±0,54 г/л против 6,18±0,76 г/л, р<0,05 при ПБЦ и 6,49±0,86 г/л, р<0,01 при АИГ-1/ПБЦ).

Данные иммуносерологических исследований. Аутоантитела методом нРИФ определялись у 42 больных с АИГ-1, у 39 — с ПБЦ, у 20 — с АИГ-1/ПБЦ. ANA выявили у 88,1 % пациента с АИГ-1, 89,7 % — с ПБЦ и 100 % — с ПС, anti-SMA — только при АИГ-1 (61,9%, р<0,001), a AMA —в 84,6 % случаев ПБЦ, 100% — АИГ-1/ПБЦ (р<0,001).

Иммуноблоттинг выполнен у 19 пациентов с АИГ-1, 23 — с ПБЦ, 11 — с ПС, определение pANCA у 25 — с АИГ-1, 24 — с ПБЦ, 11 — с ПС. Достоверные различия получены для PDC/AMA-M2 и anti-M2-3E, встречавшихся только

при ПБЦ (соответственно 100 % и 65,2 % при ПБЦ и 100 % и 45,5 % при АИГ-1/ПБЦ, р<0,001). ПБЦ-специфнчные антитела к gp210 и к PML также выявлены только в этих группах. Anti-splOO, обусловливающие свечение MND, отмечались во всех группах, но чаще при ПБЦ и ПС. Обнаружение их при АИГ-1 может отражает ранние стадии формирования ПС. PANCA и anti-SLA/LP были только при АИГ-1, последние в 2 из 3 случаев выявлялись при отрицательных ANA и anti-SMA, что подтверждает их важную диагностическую роль (D.P. Bogdanos с соавт. 2008). Частота обнаружения anti-SSA-Ro52 была сопоставимой во всех группах. При АИГ-1 у 2 из 3 больных они выявлялись с anti-SLA/LP, а при АИГ-1/ПБЦ изолированно.

При АИГ-1 отмечено разнообразие типов свечения ANA, но митохондри-альный вариант встречался реже по сравнению с билиарной патологией (27,0 % против 88,5 % при ПБЦ и 80,0 % при АИГ-1/ПБЦ, р<0,001), для ПБЦ был не характерен мелкогранулярный тип (2,9% против 35,1 % при АИГ-1 и 20,0% при АИГ-1/ПБЦ, р<0,001). Свечение по типу MND наблюдалось не только при ПБЦ, для которого считается специфичным, но и при АИГ-1, хотя реже и в сочетании с другими типами. Корреляционный анализ данных показал наличие значимых ассоциаций некоторых аутоантител с клинико-лабораторными показателями (табл. 1).

Таблица 1. Взаимосвязь аутоантител и отдельных типов свечения ANA с основными клинико-лабораторными изменениями (р<0,05)

АИГ-1 ПБЦ АИГ-1/ПБЦ

Болевой синдром anti-SLA/LP — —

Желтуха — ANA MND, anti-M2-3E* —

Лихорадка ANA центр.*, anti-splOO, anti-LC-1, anti-SSA-Ro52

Артралгии — anti-LC-1 —

Отечно-асцитичес-кий синдром anti-LC-1, anti-spl00 ANA центр., ANA MND, anti-gp210 anti-gp210*

Сухость кожи и слизистых: наличие/ отсутствие anti-SSA-Ro52 / — anti-LC-1, anti-splOO/ anti-PML —/ —

Продолжение таблицы 1.

Кожная гиперпигментация: наличие/отсутствие / — / anti-M2-3E

Коагулопатии anti-SLA/LP, anti-LC-1, anti-splOO, anti-SSA-Ro52 ANA MND, anti-LC-1, anti-splOO, anti-PML

Телеангиэктазии anti-LC-1, anti-splOO ANA MND —

Печеночная энцефалопатия anti-splOO anti-LC-1, anti-splOO, anti-PML, anti-gp210 —

Цирроз печени: наличие/отсутствие anti-SSA-Ro52 / — — / — anti-SSA-Ro52 /

Выраженный цито-питический синдром: наличие/отсутствие anti-SMA** / ANA центр.**, ANA MND** — / ANA центр.*, anti-gp210* —/ —

Выраженная гипер-билирубинемия: наличие/отсутствие — / ANA центр.** ANA MND, anti-M2-3E*, anti-splOO**/ — —/ —

Анемия: наличие/отсутствие ANA MND/ — ANA MND/ — — / —

Высокий уровень ГйС — / — — / — ANA мгр

Примечание: * — в дебюте, ** — при постановке диагноза; мгр —мелкогранулярный тип свечения, центр. — центромерный тип свечения.

Полученные данные указывают, что наличие ANA с центромерным вари-

антом свечения и MND ассоциировано с более неблагоприятным течением ПБЦ. Выявленные ассоциации подтверждают литературные данные о влиянии органоспецифических ANA на прогноз ПБЦ: корреляции anti-gp210 с более высоким риском прогрессии заболевания до выраженной печеночной недостаточности (D.P. Bogdanos с соавт., 2008; М. Nakamura с соавт., 2007), anti-splOO и anti-PML (ANA MND) — с более быстрой прогрессией, тяжелым течением и высокой частотой циррозов и неблагоприятных исходов (Е. Rigopoulou с соавт., 2005; D. Zuchner с соавт., 1997).

Таким образом, ANA — скрининговый показатель, а описание их типов свечения позволяет повысить дифференциально-диагностическую значимость исследования: выявление митохондриального типа ANA предполагает ПБЦ, мелкогранулярного — АИГ-1, их сочетание — АИГ-1/ПБЦ. Определение дополнительных аутоантител повышает диагностическую и прогностическую

ценность исследования. К антителам, обусловливающим неблагоприятное течение заболеваний относятся: anti-SSA-Ro52 (особенно в сочетании с anti-SLA/LP) — при АИГ-1, anti-gp210, anti-PML, anti-M2-3E — при ПБЦ, anti-splOO — АИГ-1 и ПБЦ. Выявление anti-SLA/LP и pANCA исключает ПБЦ, a anti-gp210, anti-PML, anti-M2-3E — АИГ-1.

Данные гистологического исследования печени. Пункционная биопсия печени выполнена 18 больным с АИГ-1, 30 — с ПБЦ, 16 — с ПС. Оценка препаратов во всех группах проводилось по классификации R.G. Knodell с соавт (1981) для возможности их сравнения. Во всех группах преобладала умеренная и выраженная активность воспаления. У 10,9 % больных фиброз отсутствовал, частота слабого и умеренного фиброза была сопоставима в группах. Цирроз чаще определялся при АИГ-1/ПБЦ (50,0 %). При анализе типа течения АИЗП различия получены только при ПБЦ: при малосимптомном течении умеренная активность воспалительного процесса наблюдалась реже (р<0,05). Отмеченная умеренная активность у 5 (83,3 %) больных с латентным течением ПБЦ указывает на отсутствие взаимосвязи выраженности клинических и гистологических проявлений. Оценка ПБЦ и АИГ-1/ПБЦ по классификации Н. Popper с соавт. (1970) также показала преобладание поздних стадий в последней группе (IV стадия у 26,7 % и 50,0 % больных соответственно). Не установлено взаимосвязей гистологической активности с клинической картиной, лабораторными маркерами цитолиза, наличием аутоантител, носительством отдельных аллелей HLAI и II класса. Но, для поздних стадий была характерна: при АИГ-1 тромбо-цитопения (п=-0,53, р<0,05); при ПБЦ — высокие уровни общего билирубина, IgG и ГГТ (г=0,42, г=0,64 и г=0,58 соответственно, р<0,05); при АИГ-1/ПБЦ — повышение СОЭ (г=0,60, р<0,05).

Таким образом, для АИЗП характерно преобладание умеренной и выраженной активности процесса с формированием тяжелого фиброза и цирроза печени. При этом выраженность клинико-лабораторных изменений не коррелирует с гистологической активностью заболеваний.

Данные генетического исследования (HLA-типирования). Обследова-

но 18 больных с АИГ-1, 22 — с ПБЦ, 14 — с АИГ-1/ПБЦ.

При анализе НЬА-А локуса отмечено увеличение частоты А24(9) при АИГ-1 (0,5000 против 0,1200, 1111=7,08 в группе контроля, 0,1818 при ПБЦ и 0,1429 при АИГ-1/ПБЦ, р<0,01), А30(19) при ПБЦ (0,1818 против 0,0400 в группе контроля, Ш1=5,22, р<0,05) и АЗ при АИГ-1/ПБЦ (0,5714 против 0,1 И1 при АИГ-1 и 0,2273 при ПБЦ, р<0,025). Среди НЬА-В чаще выявлялась аллель В27 при АИГ-1 и при АИГ-1/ПБЦ (соответственно 0,2778, 1111=4,44 и 0,2143, Ю1=3,32 против 0,0800 в группе контроля, р<0,05), а при ПБЦ она не обнаружена (р<0,05). При АИГ-1/ПБЦ чаще встречалась аллель В35 (0,5000 против 0,19000 в группе контроля, Ш1=4,18, р<0,025).

При анализе НЬА-Б11В1 выявлено повышение частоты ОЛВ1*04 (0,4444 против 0,1600 в группе контроля, Ш1=4,15, р<0,025) и 011В1*03 (0,4444 против 0,1818 при ПБЦ и 0,0714 при АИГ-1/ПБЦ, р<0,05) при АИГ-1. При ПБЦ чаще наблюдались БИВ 1*08 и ОЯВ1*16(2) (0,2273 в обоих случаях против 0,0400 и 0,0300 в группе контроля, р<0,01) и выявлена протективная группа Б11В1*11(5) (0,0455 против 0,2700 в группе контроля, Ш1=0,19, р<0,05). При АИГ-1/ПБЦ отмечено увеличение частоты В11В1*14(6) (0,1429 против 0,0100 в группе контроля, КК=13,27, р<0,05).

Увеличение частоты БС>А1*0301 наблюдалось при всех АИЗП (0,4444 при АИГ-1, Ю1=7,80, р<0,001, 0,2727 при ПБЦ, 1111=3,79, р<0,05 и 0,3571 при АИГ-1/ПБЦ, Ю1=5,58, р<0,025 против 0,0900 в группе контроля), причем эта аллель всегда выявлялась с БИВ 1*04. Данная ассоциация описана впервые. При АИГ-1 не выявлялась аллель 0(2А1*0103 (р<0,05), что можно использовать при дифференциации с АИГ-1/ПБЦ.

Среди аллелей локуса В<ЗВ1 отмечено увеличение частоты БС^В 1*0201 и БС^В 1*0301 при АИГ-1 (соответственно 0,5556, Ю1=5,16, р<0,01 и 0,4444, Ш1=3,38, р<0,05 против 0,1900 в обоих случаях в группе контроля), Б(ЗВ1* 0302 при АИГ-1 и при ПБЦ (соответственно 0,3182, Ш1=8,74, р<0,001 и 0,2778, Ш1=10,38, р<0,01 против 0,0400 в группе контроля), БдВ 1*0502 при ПБЦ (0,1818 против 0,0900 в группе контроля, Ш1=2,34, р<0,05), БС>В1*0603 (0,2857

против 0,0300 в группе контроля, Ю1=11,94, р<0,01). Частота ВЯВ1*03-ВС>А1*0501-ОС>В 1*0201 была повышена по сравнению с контролем (соответственно 0,3889 и 0,0900,1111=6,28, р<0,025), несмотря на сопоставимую частоту выявления ОЯВ1*03 и ОС?А1*0501.

Корреляционный анализ данных показал ряд взаимосвязей (р<0,05). У больных АИГ-1 носительство ряда аллелей вероятно сопровождается более благоприятным течением АИГ-1 (В27 ассоциирована с меньшей частотой цирроза при постановке диагноза (ср=-0,58), БС)В 1*0302 — редким развитием отеч-но-асцитического синдрома (<р=-0,48)). Фактором неблагоприятного течения АИГ-1 может быть Б(ЗВ 1 *0201 из-за более частого выявления желтухи и энцефалопатии (ф=0,53 и ср=0,70). Носительство ВИВ 1*08, характерной для ПБЦ, ассоциировано с наличием кожной гиперпигментации (ф=0,48). Отрицательная взаимосвязь ЕЖВ1*11(5) с развитием кожного зуда и фиброзных изменений в печени (<р=-0,69 в обоих случаях) подтверждает ее протективную роль у больных с ПБЦ. Взаимосвязь носительства БС^А 1*0301 с проявлениями геморрагического синдрома (ф=0,70-0,55), 0<ЗВ1* 0603 — с телеангиэктазиями (ф=0,65) предполагает неблагоприятное течение АИГ-1/ПБЦ.

Таким образом, имеются значительные отличия между группами. Выявлены НЬА-ассоциации, не описанные для других популяций: при АИГ-1 — с В(ЗА1*0301, 0(ЗВ1*0301 и 0(}В1*0302, при ПБЦ — с А30(19), 0<ЗА1*0301, 0(2В1*0302 и 01116(2), при АИГ-1/ПБЦ — с В35, 01114(6), Б(ЗА1*0301, Б(ЗВ1*0603. Данные ассоциации отражают генетическое своеобразие жителей Северо-Западного региона РФ. К генетическим маркерам неблагоприятного течения АИЗП можно отнести аллели Б(ЗВ1*0201 при АИГ-1, БС2А1*0301 и ОС)В 1*0603 при АИГ-1/ПБЦ, а более легкого их течения — В27 и БС>В 1*0302 при АИГ-1 и Б1Ш1 * 11 (5) при ПБЦ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Сложность дифференциальной диагностики АИЗП и серьезность осложнений требуют совершенствования имеющихся диагностических критериев. Выявленные клинико-лабораторные особенности АИГ-1, ПБЦ и их ПС, в том

числе серологические и генетические, позволяют улучшить дифференциальную диагностику этих заболеваний и прогнозировать характер их течения, вероятность трансформации диагноза.

Выводы:

1. Развитие клинического симптомокомплекса острого гепатита наиболее характерно для АИГ-1. При ПБЦ и АИГ-1/ПБЦ преобладает малосимптомное течение. Активность ГГТ является дифференциально-диагностическим признаком АИГ-1/ПБЦ в сравнении с АИГ-1. Лабораторными маркерами поздних стадий заболевания являются: низкий уровень тромбоцитов при АИГ-1, высокие значения сывороточного билирубина, ГГТ и IgG — при ПБЦ, высокий уровень СОЭ — при АИГ-1/ПБЦ.

2. ANA являются универсальным маркером АИЗП, однако АИГ-1 характеризуется разнообразными типами свечения, а при ПБЦ и АИГ-1/ПБЦ преобладает митохондриальный тип. С неблагоприятным течением АИГ-1 ассоциировано наличие антител к SLA/LP, SSA-Ro52, splOO, ПБЦ — антител к gp210, PML, splOO и М2-ЗЕ, АИГ-1/ПБЦ — антител к gp210 и к SSA-Ro52.

3. Аллели HLA I и II класса обусловливают предрасположенность к развитию различных АИЗП. У жителей Северо-Западного региона РФ маркерами повышенного риска возникновения АИГ-1 являются аллели А24(9), В27, DRB1*04, DQB1*0301, DQB1*0302 и гаплотип DRB1*03-DQA1*0501-DQB1 *0201, ПБЦ — А30(19), DRB1*08, DRB1*16(2), DQB1*0502 и DQB1*0302, АИГ-1/ПБЦ — В27, В35, DRB 1*14(6), DQB 1*0503 и DQB 1*0603. Общим маркером предрасположенности развития исследуемых патологий является аллель DQA1*0301. Группа DRB1*11(5) является протективной для ПБЦ.

4. HLA-маркеры могут служить дополнительным дифференциальным критерием АИГ-1 и ПБЦ, а также их моновариантных форм и перекрестного синдрома. Носительство аллелей A3 и DQA1*0103 не характерно для АИГ-1, В27 — для ПБЦ, А24(9) — для АИГ-1/ПБЦ, DRB1*03 — для ПБЦ и АИГ-1/ПБЦ, DQB1*0502 — для АИГ-1 и АИГ-1/ПБЦ.

5. Аллели HLA взаимосвязаны с течением АИЗП. С неблагоприятным те-

чением АИГ-1 ассоциировано носительство DQB1*0201, АИГ-1/ПБЦ — DQA1*0301 и DQB 1*0603, в то время как наличие В27 и DQB1*0302 обусловливает более благоприятный вариант АИГ-1, а DREI*11(5) — ПБЦ.

Практические рекомендации:

1. При постановке диагноза АИГ-1, ПБЦ и ПС следует учитывать, что возраст менее 30 лет, мужской пол, манифестация симптомокомплексом острого гепатита наиболее характерны для АИГ-1.

2. Активность ГГТ следует в обязательном порядке определять при АИЗП. Высокие значения ГГТ, а также их нарастание в динамике характерны только для ПС.

3. Для своевременного выявления поздних стадий заболеваний необходимо учитывать, что их лабораторными маркерами являются: при АИГ-1 — низкий уровень тромбоцитов, при ПБЦ — высокие значения сывороточного билирубина, ГГТ и IgG, при АИГ-1/ПБЦ — высокий уровень СОЭ.

4. Лабораторные показатели недостаточно информативны для определения выраженности воспалительных изменений в печени, поэтому гистологическое исследование биоптатов печени необходимо для верификации диагноза АИЗП и оценки активности и стадии процесса.

5. Для диагностики АИГ-1, ПБЦ и АИГ-1/ПБЦ показано определение ANA (методом нРИФ с описанием типа свечения), anti-SMA и АМА-М2. Для прогнозирования течения АИЗП, а также для диагностики их при отсутствии основных аутоантител целесообразно выявление anti-SLA/LP, anti-SSA-Ro52, anti-gp210, anti-splOO, anti-PML, anti-M2-3E, pANCA. Обнаружение anti-SSA-Ro52 (особенно в сочетании с anti-SLA/LP) и anti-splOO, предполагает неблагоприятное течение АИГ-1, anti-gp210, anti-splOO, anti-PML, anti-M2-3E — ПБЦ. Выявление anti-SLA/LP и pANCA исключает ПБЦ, а anti-gp210, anti-PML, anti-М2-ЗЕ —АИГ-1.

6. При АИЗП показано проведение HLA-типирования как в целях дифференциальной диагностики, так и прогнозирования течения заболевания. Следует учитывать следующие характерные ассоциации: для АИГ-1 —носительство

А24(9), В27, БИВ 1*04, В1Ш1*03-ПОА1*0501-ВдВ1*0201, БдВ1*0301, БС^В 1*0302; для ПБЦ — А30(19), 011В1*08, 011В1*16(2), ОС2В1*0502, Б(2В1*0302; для АИГ-1/ПБЦ — В27, В35, ОКВ1*14(6), Б(ЗВ1*0503, Б(ЗВ 1*0603; БС>А1*0301 (в составе гаплотипа БЯВ1*04-ОС>А1*0301) — для АИЗП в целом. Критериями исключения диагноза являются: для АИГ-1/ПБЦ — А24(9) и А30(19); для ПБЦ — В27. Обнаружение аллели ОС>А1*0103 позволяет дифференцировать АИГ-1/ПБЦ с АИГ-1, а 0(ЗВ 1*0502 — с ПБЦ.

7. В интересах прогнозирования течения имеют значение определение аллелей НЬА Од А 1*0201 (при АИГ-1), Б(2А1*0301 и БС^В 1*0603 (при АИГ-1/ПБЦ), ассоциированных с неблагоприятным течением этих патологий. Выявление аллелей Б1Ш1*11(5) при ПБЦ и В27 и БСЗВ 1*0302 при АИГ-1 предполагает благоприятное их течение.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Сафонова, У. А. Частота различных синдромов и иммунных ассоциированных состояний при аутоиммунных заболеваниях печени / У. А. Сафонова, К. Л. Райхельсон // Материалы 8-ой Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции с международным участием и красноярской краевой гастроэнтерологической конференции «Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения» / Под ред. В. В. Цуканова, А. Б. Салминой. — Красноярск, 2008. — С. 265-270.

2. Сафонова, У. А. Генотип НЬА I и II у больных аутоиммунным гепатитом I типа, проживающих на территории Санкт-Петербурга / А. Ю. Барановский, У. А. Сафонова, К. Л. Райхельсон, А. А. Борисов / Материалы 10-го Юбилейного международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург — Гастро-2008» // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. — 2008. — № 2-3. — М8-9.

3. Сафонова, У. А. Проблемы своевременной диагностики аутоиммунных заболеваний печени / А. Ю. Барановский, К. Л. Райхельсон, У.А. Сафонова / Материалы 10-го Юбилейного международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург — Гастро-2008» // Гастроэнтерология Санкт-

Петербурга. — 2008. — № 2-3. — М8.

4. Мительглик, У. А. Встречаемость различных иммунных ассоциированных заболеваний при аутоиммунном гепатите, первичном билиарном циррозе и перекрестном синдроме аутоиммунного гепатита с первичным билиарным циррозом / У. А. Мительглик, К. JI. Райхельсон / Материалы Четырнадцатой Российской гастроэнтерологической недели // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. — 2008. — Т. 18, № 5, Прил. 32. — С. 102.

5. Мительглик, У. А. Поздняя диагностика аутоиммунных заболеваний печени: причины и последствия / А. Ю. Барановский, К. JI. Райхельсон, У. А. Мительглик // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2009. — № 8. — С. 36-42.

6. Мительглик, У.А. Лабораторные показатели при первичном билиарном циррозе и его перекресте с аутоиммунным гепатитом I типа / У. А. Мительглик, К. Л. Райхельсон / Материалы 11-го международного СлавяноБалтийского научного форума «Санкт-Петербург — Гастро-2009» // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. — 2009. — № 3. — М55.

7. Мительглик, У. А. HLA-антигены I и II класса при аутоиммунных заболеваниях печени в Северо-Западном регионе России / А. Ю. Барановский, У.А. Мительглик, К. Л. Райхельсон, Н. В. Марченко, А. С. Зубарева, О. А. Герасимова, Н. В. Семенов И Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. — 2010. — Т.2, № 4. — С. 55-58.

8. Мительглик, У. А. Некоторые генетические и иммунологические характеристики аутоиммунных заболеваний печени / А. Ю. Барановский, К. Л. Райхельсон, У. А. Мительглик, А. А. Лыщев, А. С. Зубарева / Материалы 12-го международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург — Гастро-2010» // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. — 2010. — №2-3. — М7.

9. Мительглик, У. А. Распространенность HLA-антигенов 1 и 2 класса у пациентов с аутоиммунными заболеваниями печени в СевероЗападном регионе / У. А. Мительглик // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2011. — № 8. — С. 97-101.

10. Мительглик, У. А. Встречаемость аутоантител у больных с аутоиммунными заболеваниями печени и хроническим гепатитом С / К. Л. Райхельсон, У. А. Мительглик, А. С. Зубарева, Н. В. Дунаева, Т. В. Булгакова, С. В. Лапин, А. Ю. Барановский, А. А. Тотолян // Медицинская иммунология. — 2013. — Т. 15, № 4. — С. 351-360.

11. Мительглик, У. А. Роль HLА-типирования в диагностике и прогнозе аутоиммунного гепатита / У. А. Мительглик // Современная медицина: актуальные вопросы и перспективы развития (Сборник научных трудов по итогам международной научно-практической конференции). — Уфа, 2014. — С.20-23.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ АИГ-1 — аутоиммунный гепатит 1-го типа

АИГ-1/ПБЦ — первичный билиарный цирроз с признаками аутоиммунного гепатита (перекрестный синдром) АИЗП — аутоиммунные заболевания печени АЛТ — аланинаминотрансфераза АСТ — аспартатаминотрансфераза ВПН — верхний предел (лабораторной) нормы ГГТ — у-глутамилтрансфераза ПБЦ — первичный билиарный цирроз ПС — перекрестный синдром ЩФ — щелочная фосфатаза

AASLD — Американская ассоциация по изучению болезней печени (American

Association for the Study of Liver Diseases)

Антитела:

AMA — антимитохондриальные

ANA — антинуклеарные

ANCA — к цитоплазме нейтрофилов

anti-gp210 — к белку нуклеопор gp210

anti-LC-1 —к цитозолю печени 1 типа

anti-LKM-1 — к микросомам печени и почек 1 типа

anti-PML — к белку промиелоцитарной лейкемии

anti-SLA/LP —к растворимому антигену печени / поджелудочной железы anti-SMA — к гладким мышцам anti-splOO — к ядерному белку splOO anti-SSA-Ro52 — к антигену SSA-Ro52

EASL — Европейская ассоциация по изучению печени (European Association for the Study of the Liver)

HLA — человеческие лейкоцитарные антигены (Human Leucocyte Antigen) IAIHG — Международная группа по аутоиммунному гепатиту (International Autoimmune Hepatitis Group)

MND — множественные точки в ядре (multiple nuclear dots) RR — показатель относительного риска (relative risk)

Подписано в печать 16.01.2015 Формат 60x84'/i6 Цифровая Печ. л. 1.0 Тираж 100 Заказ № 08/01 печать

Типография «Фалкон Принт» (197101, г. Санкт-Петербург, ул. Большая Пушкарская, д. 54, офис 2)