Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Клинико-лабораторные особенности псевдотуберкулеза, протекающего на фоне хронического описторхоза

РГО 00

?_?. ПДП ГОСКОМИТЕТ САНЭЩЩЦЗОРА РФ

Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии

На правах рукошси

ЧУЙКОВА КИРА ИГОРЕВНА

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПСЕВДОТУБЕРКУЛЕЗА, ПРОТЕКАЮЩЕГО НА ФОНЕ ХРОНИЧЕСКОГО 0ШСТОРХ03А

14.00.10 - инфекционнна болезни

Автореферат диссертации ва ооискание ученой степени доктора медицине кшс наук

Москва - 1993

Работа выполнена в Сибирском государственном ордена Трудового Красного Знамени медицинском университете

НАУЧНЫЕ КОНСУЛЬТАНТЫ:

Доктор медицинских наук» академик Российской АМН, профессор ПОКРОВСКИЙ в.и.

Доктор медицинских наук, академик Российской АМН, профессор ВАСИЛЬЕВ Н.Б.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук, член-корр. Российской АМН, профессор

ПОТ н.д. ' .

Доктор медицинских наук, профессор ТУРЬЯНОВ М.Х.; Доктор медицинских наук, профессор ХУВДАНОВ Л.Л.

ВВДЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ - Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова,

Защита диссертации состоится М^Л^.^Яуж т, в 1 ? часов на заседании специализированной совета Д.074,19.01 в Центральном научно-исследовательском институте зпвдедаологин. Москва, 111123, Новогиреевская ул., д. За.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института впвдедаологвд,

Автореферат разослан ¿'¿/-^1993 г.

Ученый секретарь ■

специализированного совета

кандидат медицинских наук М.Н.Пименова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность и аспекты проблема. Несмотря на большие успехе, достигнутые в изучении псевдотуберкулеза (ПТ), данная проблема по-прехнему находится в од игре внимария последователей. Повышенный интерес к ней на территории Западной Сибири обусловлен ростом заболеваемости иерсиниозами в этом регионе.

Мезду тем, краевой патологией Западной Сибири является олис-торэсоз - гельминтоз, получивший широкое распространение среди коренного населения Приобья. Обь-Иртышский бассейн является самым обширным и интенсивным миравим очагом описторхоза, а территория Томской области расположена в.центре этого очага (Яблоков Д.Д., 1969).

Установлено, что мнегие инфекционные заболевания, протекающие на фоне хронического описторхоза (ХО), имеют клинические особенности, повшеннув склонность к хронизации и выраженные сдвиги, в иммунном статусе больных (Далматов Д.М,, 1972; Лепехин A.B., 1972; Дорошенко К.Г., Васильев Н.В. с соавт., 1980; Рогозенко Г.Ф», 1981; Одинцова I,H.,t 19S2; Еомогаева А.П., 1991).

В настоящее время имеется немало публикаций, посвященных изучению клиники ч состояния, надлунной системы больных псевдотуберкулезом (Сазанов Н.С., 1986; Сомов Г.П. с соавт., 1985; Сомов Г.П.,' Покровский В.И. с соавт,., 1990), .а также больных хроническим овдс-торхозом.(Яблоков Д.Д., 1979; Белозоров Е.С. с соавт., 1981; 0зе~. рецковская H.H., 1979),

' В то же время остаются совершенно ¡ie исследованными клиничес^ кие проявления псевдотуберкулеза на фоне хронического описторхоза,;. вд" изучен и патогенез этой формы ыикстпатологиа.. Меэду тем, мояна . предположить,' что наслаивание ПТ на описторхозную инвазию на толь» ко создает большие трудности в диагностике данной инфекции, но и (приводит к неправильной тактике в терапии заболевания, что отрекается на исходе ET. ,

Bcö сказанное позволяет следующим образом сформулировать ндсторщей Работы - ввделит'ь особенности клиники а. иммунного с тагу ~ са больнщс ПТ на фоне ХО для оптимизации диагностики, прогнозирования исходов и разработки методов лечения в оотрый и затяжной период заболевания.

Поставленная цель определила задачи исследования:

- Изучать клиническую картину и параклинические данные у öoxsn

них ИТ на фоне хронической описторхозной инвазии.

- Определить состояние клеточного и гуморального иммунитета у больных с различными клиническими вариантами "шкстнатологии".

- Выявить наиболее информативные клинические симптомы, параклинические и иммунологические Показатели, разработать тесты для прогнозирования течения IFI инфекции у больных XQ.

- Разработать новые методы леченая при остром и затяжном те- , чеяии заболевания с учетом сопутствующей описторхозноЗ инвазии. Обосновать показания для сроков антигельминтной терапии у больных

о микстпатологией. ч

Научная новизну» Впервые: 1. Изучены клинические и параклинические особенности различных форм ПТ, протекающего на фоне Ж); 2, Дана характеристика состояния клеточного и гуморального ишуни-тета у больных ПТ с сопутствующей огшсторхозной инвазией} 3, Выявлены .связи мзвду состоянием клеточного и гуморального йммуните-та и клиническим течением ИТ у больных с ХО на фоне проводимой антибактериальной и специфической антлгельминтной терапии; 4. Обоснованы срохи гельдантоцидного лечения ошсторхоза у реконвалесцен-тов с острым и затяжным течением ПТ{ S. Разработана рациональная схема лечения больных ПТ с учетом клинических форм, течения заболевания и сопутствующей оплсторхоэной инвазии} 6. Впервые в качестве этиотрошой терапии больных ПТ л ПГ с ХО применен диафенил-сульфон; 7. Предложены схемы лечения больных артралгичесними формами ПТ с помощью лазерного излучения в сочетании с СМТ; 8. Обоснована поэтапная терапия больных с ПТ артритами на фоне ХО, вклв-. . чающая антигельминтное лечение с последующим воздействием на пора-, женные суставы лазерного излучения и ОЛТ.

Практическая значимость работы.

1. У больных ПТ с сопутствующий 10 выявлены особенности в клинической картине и параклинических данных, способствующие оптимизации диагностики и лечения данной микстпатологии.

2. Для оценки патологических изменений в организме .больных

с ПТ инфекцией на фоне 10 разработана Комплексная система иммунологического обследования, позволяющая проводить индивидуализированную терапия. ,

3. Определен комплекс отдельных иммунологических показателей, который уже в ранние периоды ПТ (2 неделя болезни) позволяет прогнозировать затяжное течение заболевания у больных о микотш-

. тологта'К

4. Разработаны и внедрены новые, научно обоснованные комбини-

рованные методы лечения больных ПТ и ПТ с ХО, включающие фармакологические препараты и физиотерапию.

Сведения о внедрении. По материалам выполненных исследований получено решение патентной экспертиза о выдаче патентов на изобретение "Способ лечения артралгических форм псевдотуберкулеза (Л 4839647/14/066065 от 19.05.1992, ДСП) И на изобретение "Способ прогнозирования затяжных форт псевдотуберкулеза в сочетании с хроническим описторхозом" (№ 5016273/14/060718 от 5.08.1992). Разработанные схемы диагностики и лечения больных с различными формами ПТ на фоне ХО внедрены в-практику в клинике инфекционных болезней СШУ. Получено 5 удостоверений на рацпредложения. Результаты проведенных исследований исяользуются в процессе чтения лекций Для слушателей факультета усовершенствования врачей ЯШ.

Положения, вынос юлив на защиту

1. Клиническая картина ПТ существенно отягощается сопутствующим ХО. Наличие ошсторхозной инвазии удлиняет продолжительность заболевания, способствует более частому возникновению рецидивов

и переходу к затяжному течению ПТ.'

2. Иммунологические сдвиги, происходящие в глоточном и гуморальном звеньях у больных ПТ, протекающем на фоне ХО, выражены сильнее, чем у больных с моноинфекцией. '

3. На основании комплекса отдельных: иммунологических показателей ужа на 2 неделе ПТ сопутствующим ХО оказывается возможным прогнозировать затякное теченне у вольных с микстпатологиой.

4. Проведение гельшштощщноа терапии у больных ПТ с 20 При наличии легкой и среднетяжелой форм заболевания возможно уже в ранние сроки реконвалесценшш, перед выпиской из стационара. У больных с затяжннм течением артралгических форм ПТ и ХО антигель-минтное лечение с последующей физиотерапией суставов способствует выздоровлению.

Апробаиця. Материалы работы доложены на следующих конференциях:

1. На научно-практической конференции по проблеме "Опистор-хоз". Томск, 1986 г.

2. На конференции, посвященной 100-летию основания Томского мединститутаь Томск, 1988 г.

3. На Всесоюзной научно-практической конференции. Владивосток, 1989 г.

4. На 1 Всесоюзном съезде аюлунологов. Сочи, 1989 г.

5. На юбилейной; конференции по проблема "Описторхоз". Томск, 1991 г. . '

. Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 работ.

Структура диссертации. Работа изложена на 243 страницах машинописи (текст, посвященный собственным исследованиям без иллюстративного материала - на 197 страницах) и состоит из введения, 4 глав, обсуждения порченных результатов, выводов;*практических рекомендаций, списка литературы. Б работе приводятся 27 таблиц, 21 рисунок, 7 выписок из историй болезни. Список литературы, содержит 282 источника, из них 208 работ отечественных и 74 - иностранных авторов.

С0ДЕР2АНИЕ РАБОТЫ Методы и материал исследования

Больше, псевдотуберкулезом и пациенты с хроническим опиОтор-хозом были обследованы клинически и с помощью лабораторных методов. Им проводились в динамике ряд исследований общепринятыми методами: общий анализ крови, биохимический анализ крови на содержание 'общего белка, билирубина и их фракций, аминотрансфераз (ACT и АЛТ), тимоловой и сулемовой проб и на ревмопробы (С-реактивный белок, серомукоиды, Д5А); анализы мочи - общий, по НечипоренкО и на альфа-амилазу.

Для подтверждения диагноза ИТ использовали бактериологический анализ крови, мочи и кала, реакцию непрямой гемагглютинашш-(РИГА) с ПТ диагностикумом. Для исключения вирусного гепатита больные с желтушными фордами ЕТ подвергались серологическому обследованию на антигены вирусных гепатитов А, В и ь. Диагноз XD подтверждали проведением дуоденального зондирования с микроскопией желчи и копроовосковии хиюто-седиментационным методом - для определения интенсивности инвазии описторхов (Ю.А.Березанцев с со-авт., 1986). Никой интенсивность инвазии считалась, когда выявляли до 100 яиц в 1 г фекалий, средней - от 100 до 1000 яиц, а высокой - свыше 1000 яиц описторхов. 1 .

Для уточнения характера патологии со стороны органов пищеварения больным выборочно проводились: ЭГДС ззофагогастродуоденоско-пом фирмы "oiympicus " (Япония) и УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, почек с помощью аппарата ZaX -38 фирмы "Toshiba " (Япония). Пациенты с полиартритами подвергались рентгенологическому обследованию суставов. Для серологического исключения бруцеллеза У ™х исследовали НЕГА и реакцию Райта и Хеддлъ-

сона.

У (Зольных псевдотуберкулезом, у больных хроническим опистор-хозом и у здоровых лиц изучались показатели клеточного и 1умораль-> ного иммунитета: количество Т- и В-лшл$оцитов по I.Bach е. а. (1973) и N.Mendee е. а. (1974) в модификации для микрометода Д.К.Новикова с соавт. .(1979); субпопуляции Т-лимфоцитов по ß.bim-matibui е.а. (1978) (учитывалось содержание теофиллинрезистент-ннх-®Р-лклфоцитов, близких по своим свойствам к хелперам и тео-филлиячувстБительных-ТОЧ-лимфоцитов, имеющих в своем составе Т-супрессоры)реакции бластяой трансформации лимфоцитов (РБТЛ) с фитогв!,¡агглютинином (ФТА) фирмы " Difco " (США) радиометрическим методом, предложенным В.В.Хоробрых с соавт. (1983); уровень сывороточных иммуноглобулинов (ИГ) классов А, М, G ТО J.Mancilli е.а. (1965) и сывороточного ИГЕ-иммуноферментным методом с помощью стандартных тест-систем, изготовленных Ставропольским НИИ вакцин И сывороток; содержание циркулирующих иммунных когяшвксов (ЦИК) по Ю.А.Гринавич с соавт, (1981) и интерлейкин-1-подобную активность моноцитов периферической крови (Ш-1) как спонтанную (СП), так и при стимуляции липосахаридом е. coli (ЛПС е. coli ) по методу Б.В,Mizel (1976).

Под наблюдением находилось 60 здоровых людей, 90 пациентов о хроническим опиоторхозом (ХО) и 402 больных псевдотуберкулезом '' (ИГ), которые были разделены на 2 группы. В 1 группу вошли 162 больных с острым течением.ПТ на фона ХО и 36 - с затяжным течением ПТ и ХО. П группу составили 196 больных с острым течением ПТ без ХО а 8 - с затяжным течением ПТ. Среди больных ПТ было 168 цузгчин и 234 женщины в возрасте от 16 до 65 лет. Кроме этого больные о артралтическими формами ПТ из-за сложностей в диагностике и лечении рассматривались еще и отдельно. Это были 26 пациентов с ПТ артритами и с ХО (10 человек с острым течением арт-ралгичеокйх форм-ПТ и .16 - о затяжным течением) и 20 больных о артритами при ПТ без ХО (15 - о острым и 5 - с затяжным течением заболевания).

' У всех больных CT бактериологическое подтверждение диагноза было получено в 4$ выделением копрокультуры иерсинии ПТ, а серологическое - с помощью рНГД о ПТ диагностикумом - в 98,85?.

Иммунологическое обследование больным с острым течением-ПТ проводилось на 2 (период разгара), 3 и 4-5 (перед выпиской из стационара) недалях болезни, а так;® через 1,3,6 и 12 месяцев после выписки из стационара; пациентам с затяжным течением ПТ -

б динамике заболевания и с учетом сроков поступления - на 2 надело болезни, через 1,5-2,5 и 3-4 гдесяца от начала заболевания; больных с ХО - до и сразу после гельминтоцидной терапии и через 1,3 и 6 месяцев после нее.

Клинические и иммунологические исследования по теме диссертации выполнялись на кафедре инфекционных болезней и эпидемиологии СПЯ (зав.каф. - доцент А.Б.Лепехин). Определение ЮГ-1-подоб-ной активности моноцитов периферической крови производилось в лаборатории иммунофарлакологии, токсикологии и противоопухолевых . препаратов НИИ фармакологии ТВД СО РАМН (директор - академик РАМН Е.Д.Гольдберг) совместно со старшим научным сотрудником, к.м.н. И.В.Богцашиным. Результаты исследований обработаны на ПЭВМ типа IBM PC с использованием системы программы статистических расчетов БТАТЗНАЕ 2,01.

■ Результаты исследований и их обсуждение

Среди заболевших ПТ как с сопутствующим ХО, так и без него, било больше женщин, чем мужчин. Подавляющее число больных ПТ (среди инвазированных и без инвазии) были в возрасте от 16 до 30 лет.

Для осуществления цели исследования - выявления .особенностей ПТ инфекции,' протекающей на фоне описторхозной инвазйи, в первую очередь необходимо было изучить клинихо-имцунологическую характеристику больных с ХО.

ХО являлся фоном для ПТ инфекции. Анализ лабораторных и инструментальных данных у больных ХО пбзволил определить, во-первых, поражение гепатобилиарной системы, во-вторых, изменения по- ' казателей клеточного и гуморального иммунитета, свидетельствующих об аллергической перестройке организма.

Воспалительные изменения печени, желчевыводящих протоков и ' желчного пузыря у больных с ХО наиболее часто проявлялись в вида холангиохолеидстита (9С$), что подтверждалось данными УЗИ.

Увеличение СОЭ без сопутствующего лейкоцитоза у 1/3 больных с ХО, тенденция к гипоальбуминемии (P<J,001), к увеличению аль~ фа-2, бета- и гамма-глобулинов (Р<^0,001), к .повышению тимоловой пробы (Р<0,001).и нормальное содержание ACT и АЛТ (Р>0»5; Р>0,05) свидетельствовали об умеренной интенсивности хронического воспаления.

При анализе иммунологического статуса у пациентов с ХО была обнаружена Т-лимфопешш и увеличение ТИ; TIP- и В-нормоцитоз; сндт.енис FBTJl с СТА, нормальный уровень ИГО, А, М и повышение

концентрации ИГЕ» ЦИК а ЙЛ-1-подобно.Ч активности моноцитов. _ '

йлдунодефици Т-лвд$эвдтов (Т-ламфопення - 0,72*0,33 Г/л яри норме 1,01*0,04 Г/л; Р<0,001; увеличение ТЭТ - 0,12*0,03 Г/л при норме 0,07*0,И Г/л; Р<0,001; снижение РБТЛ в ответ на ФГА -1,25*0,05 при норме 1,86*0,12; Р<0,001), а также, отчасти и увеличение продукции ИГЕ (71,3*4,0 КЕ/л при норме 55,7*5,0 КЕ/л; Р<0,01) можно расценить как проявления хронического воспаления . в гепатобилаарной системе^ Так, например, в литературе имеется немало сообщений о склонности к Т-лимфопениа, снияении стимуларукн щего эффекта ФГА в РБТЛ и повышение концентрации НЕЕ у больных о различными хроническими заболеваниями пачени: хронический гепатит, холангиохолецастит, жировой гепатоз и цирроз (Бондарь З.А., 1972; Золотницкая Р.П. ссоавт., 1975; Блзгер K.J. с соавт., 1980, 1987; Яхонтова О.И,, 1990). Проявлением хронического воспаления в баш-арном тракте при ХО, по-видимому, мо^но считать и увеличение продукция ИЛ-1-подобной: активности моноцитов как СП - 3,79*0,51 усл. лаб.од. при норме 0,75*0,11; Р<0,001, так и стимулированной ЛЕС Б. coli - 4,39*0,36-усл.лаб.ед. при норме 1,31*0,13; Р<0,001.

У больных 10 наблвдалась склонность к эозинофалш, гипоаль-буминемии (Р<0,001), повышение уровня альфа-2- (Р^ 0,001), бета-(Р<0,001) и гаша-гдобулинов (Р<0,001). По мнению й.Л.Богданова (1974) такзд изменения в анализах крови можно расценивать как ' проявление сенсибилизации организма. И-.мунодефицит Т~ лимфоцитов и увеличение концентрации ИГЕ, как свидетельствуй! данные литературы, наблвдаются и при многих других гельмивтозах (Лейхина Е.С., 1978; Озерецковская Н.М., 1981; Збарский А.И. с соавт., 1983; Лобан K.M. с соавт., 1986 и др.). Обращает на себя внимание то об' стоятелъство, что Т-лшфпешш и .понижение РБТЛ с ФГА, как правило, определимся и у больных о различными заболеваниями аллергической природы - экзема, бронхиальная астма (Романов В.А. с соавт., 1978; Агакшшев Д.Д., 1980; Егорова U.B., 1983; Прааля М.Ы,Г 1984; Гургенидзе Г.В. с соавт., 1989).

Таким образом, можно предположить, что иммуносупрессия Т-лим-фопитов при описторхозной инвазии так же, как и тенденция к эози-нофалии, диспротеинемни а гиперш.глуноглобулинежш является следствием аллергической перестройки организма в ответ на метаболиты описторхов.

IIa основании проведенного анализа юпшика-шмунологических даншк ХО можно было предположить, что Ш? у большее с ХО разви- , вался на фоне повышенной, аллергизации организма. Необходимо ошв-

тить, что в патогенезе самого ПГ немаловажная роль отводится аллергическому компоненту (Бергут А.Ф., 1962; Соболев.И/К., 1971;-Антонов В.С.,. 1973; Прокопэнкова А.П., 1980; Авщш А.П. с соавт., 1990 и др.)» При сочетании ПТ инфекции с ХО, по-видимому, происходит потенцирование сенсибилизирующих эффектов. Об этом свидетельствует большая выраженность клинической симптоматики и более глу-. бокие сдвиги при лабораторном исследовании.у больных ПТ с сопутствующим ХО по сравнению с неинвазированными. Так, у больных о острым течением ПТ с сопутствующим ХО, в отличие от больных "чистым" ПТ (табл.1) чаще определялись: зуд кош (Р<"0,05), увеличение лимфоузлов (Р<0,001), артралиш (В<0,02), кашель (Р<0,01), болезненность в правой подвздошной области и мезентериальный лимфаденит (Р<0,001; Р<0,05), гепато-и спленомегалия (Р<0,001; Р<0,01), эозинофилия (Р<0,01), стойкая диспротеинешя в белковом спектре крови.

У больных 1 группы по сравнению со П позже исчезали основные клинические симптомы (рас. 1). Рецидивы у'пациентов'с ПТ и ХО на-, блвдались в 3,5 раза чаще, чем без сопутствующего гельминтоза (у 22,0*3,3$ и 5,1*1,6$ больных соответственно; Р<0,001). Средняя продолжительность заболевания у них была больше (у больных 1 группы в среднем 34,9*1,0 дня, у больных П группы - 26,6*0,7 дня, Р<0,001).

Процент затяжного течения ПТ среди больных 1 группы равнялся 18,2*2,7 и был выше, чем у больных П группы (3,9*1,3$; Р<0,001). У пациентов с затяжным течением ПТ в •сочетании о ХО обнаруживался ■ больший полиморфизм клинических проявлений, наклонность к лейко- ' • пения, эозинофилми и гипохромной анемии. Так, только у пациентов' 1 группы с затяжным течением ПТ набладались такие симптомы как головокружение (у 19,4$ больных), симптом "перчаток" (у 19,4$), ■ шелушанив ладонаЗ (у 3,3$), систолический щум на верхушке сецц-ВД (У 8,3£), тахикаркия (у 16,7$), гипотония (у 16,7%) и мезо-аденит (у 2,8$).

При артралгаческих фор,их ПТ, при которых' аллергический фактор играет ведущую роль, на фоне ХО (как при остром, так и при затлтаоа течении), по сравнению с неинвазировашшш, было Поражено больнее количество суставов, полиартриты протекали длительнее (соответственно 33,2*4,3 и 26,3*2,6 дней при остром течении ПТ, Р<0,05; и 113,0*3,2 и 101,6*3,9 дня - при затяжном течении; Р<0,С5), тяжелее, с более выраженными критериями активности артритов (табл.2) и нарушением функциональной активности суста-

Таблица 1

Сравнительные показатели частоты отдельных клинических симптомов у больных ПТ о сопутствующим ХО и без него

Клинические Частота симптомов, % Р

сшптомы 1 группа Ц*т , П группа Ц±и , '

Головная боль 68,5*3,7 58,2*3,5 <0,05

Утомляемость 68,5*3,7 48,4*3,6 <0,001

Заторможенность ч 6,9*2,0 1,5*0,9 <0,01

Озноб 43,5*3,9 25,3*3,1 ■ <0,01

Тошнота 39,6*3,9 24,7*3,1 <0,01

Рвота 20,7*3,2 11,3*2,3 <0,02

Сухость во рту 21,4*3,3 7,2*1,8 <0,001

Потливость '19,5*3,1 10,8*2,2 <0,05

Боли в мышцах 28,3*3,6 10,8*2,2 <0,001

Вола в суставах 52,8*4,0 24,5*3,4 36,6*3,5 <0,01

Бледность кожи 10,3*2,2 <0,001

Симптом "перчаток" 12,6*2,6 31,4*3,3 <0,001

Зуд кожи 18,2*3,1 10,2*2,2 <0,05

йктеричность склер 32,1*3,7 22,2*2,9 <0,05

Язык, обложенный на- 66,7*3,7

летом 55,1*3,6 <0,05

Увеличение лимфоузлов 40,9*3,9 24,2*3,1 <0,001

Артралгии 52,8*4,0 38,7*3,5 <0,01 .

Кашель 15,1*2,8 6,2*1,7 <0,01

Приглушение сердеч- 40,9*3,9 15,1*2,8

ных тонов 25,8*3,1 6,7*1,8 <0,01'

Метеоризм <0,02

Болезненность в правой 31,4*3,7

подвздошной области 15,4*2,6 <0,001

Гепатомегалия 76,7*3,3 44,3*3,8 <0,001

Болезненность печени 25,8*3,4 11.3*2,3 <0,001

и+" симптом Ортнара 23,9*3,6 8,8*2,0 <0,001

Спленомэгалия 18,9*3,1 7,7*1,9 <0,001

Примечание: Р - показатель достоверности различий иезду значениями 1,и П групп.

Симптомы■ болезни Сроки исчезновения (в днях) . р

10 20 30 40 1 •...... < ... . . ..

Субиктеричност! кожи У/////Ь 1 <0,001

Иктеричность склер 1—I-1 У/////Ь <0,001

Сыпь '/ЛМ- <0,001

Гиперемия зева . //////лн ^ <0,001

Изменения языка //////ИН ^ • <0,001

Кашель У////(Л4—« ' <0,02

Хрипы в лёгких 'ЯМ-* 1 <0,001

Гепатомегалия у////ль 1 <0,02

симптом Ортнера У////^Н 1 , <0,001

Боли по ходу кишечника <0,01

Болезненность в правой лод-вздопкоИ обл. '//////Л- 1 <0,001

Жидкий стул <0,001

11-_1- I группа \У/А- И группа

Ркс. I. Сроки исчезновения основных клинических симптомов ПТ, Примечание: Р - показатель достоверности различий между показателями I и II групп.

Таблица 2

Клинические критерии активности артритов у болышх псевдотуберкулезом о сопутствующим описторхозом и без него

■■— .... ; ..... I . ,, — 111 1

Клинические Острое течение Затяжное течение

симптомы арт- --Р., - Р2

ритов (в бал- 1 группа П группа 1 группа П группа

ЛЧ*) м±ш м±и м±ш м±ш

Болевой индекс 2,0*0,15 1,4*0,1б<0,02 2,2*0,1 1,6*0,2 < 0,02 Воспалительный

индекс 1,6*0,15 1,13*0,14<50,05 1,4*0,2 1,2*0,2 >0,2

Суставной

индекс 1,6*0,16 1,2*0,1<0,05 1,63*0,2 1,4*0,2 >0,5

Суставной счет 6,0*0,67 3,79*0,35<0,01 5,8*0,4 4,0*0,7 <0,05 Утренняя

скованность 1,2*0,13 1,2*0,1200,5 1,8*0,2 1,2*0,2 <0,05

Примечание: Р^ - показатель достоверности различий мезду результатами 1 и П групп (острое течение); Р2 - показатель достоверности различий мозду результатами 1 и П групп (затяжное течение).

вов, с тенденцией к эозинофалии в периферической крови и явной склонностью к затяжному течению.

Исследование иммунологического статуса у больных с острым течением ПТ (рис. 2,3) в ранние сроки (2 и 3 недели болезни) не выявило существенных различий в количественных характеристиках, Т-лимфоцитов и их субпопуляций мелду больными с ПТ и ХО и "чистым" ПТ. При этом стабильное повышение ЮЧ у больных обеих сравниваемых групп было связано, вероятно, с раздраяением неспецифических Т-супрессоров ЛПС и'ерсинш ПТ. Однако интенсивность PETJI при стимуляции ФГА у пациентов ПТ с сопутствующим ХО была несколько сниженной и нвдде не достигала значений, присущих лицам с ПТ без ХО, хотя,это различие не всегда было статистически достоверным.

Следовательно, у больных на ранних этапах ВТ инфекции на фоне ХО Т-звено клеточного и.ыунитета все же оказывается несколько более уязвимым, чем у больных без инвазии, и причиной этого явления можно считать аллергическую перестройку организма под влиянием ПТ микроба и его токсинов и также метаболитов сибирской двуустки. Это подтверждается и более внраяенниа и стабильным по-

Г/л

1.2 1.0 0.8 Об 0.4 0,2

'V'

\у4

— I ГЛ 1 #

* 6

0,80.6

0.4 02

-уЛ

1

л , * б)

-ш

Г/л

0,6 ■

0.4

0.3

^■ШЩШ,

3 ^4

5 £

2 Зт)4

Рис.2. Показатели Т-РОК, Б-РОК, Т4Р, ТФЧ у больных ПТ с ХО и без него.

а - Т-РОК; б - В-РОК: в - ИРгг - ТФЧ; I - 2 неделя;-2-3 неделя; 3 - 4-5 недели; 4 - через I иес.; о -через 3 иес.; 6 - через 12 ыес.

( 1 - I группа У77Л - II группа

2.0

-ш

а

#

1 2 3 4 5 В

а)

МЕ/мл

200

Щ

ш

1 2

3 б)

МЕ/мл

200

т

и

Г

2 з ; * 5 в)

МЕ/мл 200

100

А

ты

/

1 2 3-4 г)

5

Рис.3 . Показатели РБГЛ, ИГО, ИГА, ИГМ у больных ПТ с сопутствующим ХО и без него.

а - РШ; б - ИГО; в - ИГА; г - ИШ; I 2-3 неделя,' 3 - 4-5 недели; 4 - через через 3 мес.; 6 - через б нес.

- 2 неделя; I мес.; 5 -

| I - I группа

У77Х - II группа

вышением уровня 11ГБ у пациентов с ПТ и ХО по сравнению с неинва-зированными (Р<0,05). '

Помимо сенсибилизации организма при ИГ на фоне ХО на течение инфекционного процесса, несомненно, влиял и другой фактор -поражение гепатобшшарной системы.

Наши наблюдения показали (табл.1), что у больных ИГ с сопутствующим ХО с большей частотой, чем у неинвазированных, выявлялись:-головная боль (Р<0,05); утомляемость (Р<0,001), озноб (Р<0,01); тошнота (Р<0,01), рвота (Р<0,02), сухость во рту (Р<0,001), гипергидроз (Р<0,05), миалгии (Р<0,001), субиктеричность кожа (Р<0,05), язык, обложенный налетом (Р<^0,05), субиктеричность склер (Р<^0,05), метеоризм (Р<^0,02), стойкая гепатомегалия (Р<р,001), болезненность в области печени (Р<Й,001), положительный симптом Ортнвра (Р<0,001), увеличение СОЭ (Р<^0,01), лейкоцитоз (Р<Ь,01), повышение сегментоядерных нейтрофилов (Р<^0,001), сдвиг формулы влево (Р<"0,01), дискинезии гипо- и гиперкинетичес- " кого типа (Р<5,001; Р<р,02), воспалительные изменения при микроскопии желчи (Р<^0,02), патология гепатобилиарной системы, выявленная при УЗИ (у инвазированннх - в 100$). Г пациентов с затяжным течением ПТ только на фоне ХО выявлялись такие симптомы, как: озноб (у 36,1$ больных), тошнота (у 47,2$), рвота (у 22,2$), субиктеричность кожи (у 8,3$), метеоризм (у 11,1$), боли в зпигастрии (У 16,7$) и печени (у 38,9$), положительный симптом Ортнера (У 33,3$). Бее это свидетельствовало о наличии хронического воспаления в печени и желчных путях. Т-лтфавдтотгенкя и функциональная . недостаточность Т-лимфовдтов, обнаруженная у больных ПТ на фоне ■ ХО в тесте РБТЛ с 5>ГА также может быть одним из проявлений этого воспаления. Более частое поражение желудка и ДПК у пациентов с ПТ к ХО по сравнению с нештазнровашыми, вероятно, стало добавочным фоном, который, несомненно, мог влиять на тяжесть, длительность и исход инфекционного процесса.

Анализ клеточного и гуморального иммунитета при остром течении ПТ в сравниваемых группах показал, что на высоте клинических проявлений (2,3 недели болезни) изменения большей части иммунологических показателей были одинаковыми у больных 1 и П групп (рис.2,3,4). Так, у пациентов обеих групп наблюдалась Т-лимфопе-ния (Р<0,02; Р<р,05; Р <0,001), увеличение ТЭТ (Р<0,05; ?<0,С01), уровня ЯГЕ (Р<0,01; Р<0,001), ЦИК (Р<Ь,01; Р<0,05) ¡-"Л-1-подобной активности моноцитов периферической крови (Р<^0,01; Р<0,С01) и только уровень РБТЛ при стимуляции ФГА у пациентов

а - ИГЕ; б - ЦИК; в - ИЛ-КСП); г - ИЛ-КЖС); 1-2 неделя; 2-3 неделя; 3 - 4-5 недели: 4 -через I мес.; 5 - через 3 иес.; 6 - через 12 нес.

< I - I группа У77Л - Ц группа-

КГ с сопутствующим ХО был несколько сниженным (Р<0,01) и нигде не достигал.значений, присущих лицам с ИТ без ХО.

Нэсколько иная картина выявлялась при наблюдении за.поведением &-лим5оцитов у (Зольных ПТ с сопутствующим ХО (рис.2). У них во все периоды обследования определялся В-нормощмоз, тогда как у больных без инвазии на 2,3 и 4-5 неделях ИГ определялся В-лим-фоцигоз (Р< 0,01; Р<0,001). Изменялась и функциональная активность B-лимфоцитов. Это проявлялось прежде всего в более позднем появлении диагностических и максимальных титров антител в РНГА у пациентов с ПТ на фоне ХО по сравнению с неинвазированными, Что жа касается ИГА, КМ и ИГ0 (рис.3), то изменения обнаруживались в основном со сторона ИШ и И1*А, синтез которых у больных с микст-патологией сохранялся повышенным, более длительно, чем при моноинфекции (4-5 недели болезни).

Основные различия в сопоставляемых группах при, остром течении .ИТ выявлялись на 4-5 неделях болезни и при .наблюдении за переболевший в отдаленные сроки (через 1,3,6 и 12 месяцев после выписки из стационара). В эта периоды ясно прослеживалось влияние опис-торхозной инвазии на иммунологические показатели (рис.2,3,4). У реконвалесцентоа и у переболевших ПТ с ХО в отличии от неинвази-рованных сохранялись: Т-лш$опения (Р<^0,01; Р<0,001), снижение уровня РБТЛ с ФГА (Р<0,01; Р<0,001), увеличение содержания ИГЕ . (P<J3,05), ЦИК (Р<С,05; Р<0,С01), ШМ-подобной активности моноцитов периферической крови (СП - Р<0,05; Р<0,001; при стимулвдаи ЛПС E.coli - Р<0,001). Необходимо отметить, что аналогичные изменения Елмунологичаских показателей были выявлены и у пациентов о ХО до проведения гзлъшнтовдной терапии.

Анализ корреляционных связей мезду иымунологичесюит показателями выявил в сравниваемых группах (ПТ с ХО и ПТ без ХО) различия в сгле и характере корреяяхдаоншх взаимоотношений. Это бшю особенно заметным в периоде реконваласценции ПТ (4-т5 неделя болезни). В этот период число корреляционных пар у больных с ПТ и ХО и у больных ПТ без ХО было приблизительно равным (соответственно 12 и 11), но не определялось ни одной, общей пары. Напротив, цри сравнении данных раконвалесцеятоз ПТ с ХО с больными ХО обнаруживалось почти идентичной количество корреляционных пар (13 и 11), причем половина у них была одинаковой в той и другой групвдх),

Вышогшсащше явления находили свое отражение и в изменениях иммунологических параметров ври артралгических формах ПТ на фона ХО. В этой группе, больных полной нормализации клеточного и гумо-

рального иммунитета после клинического выздоровления также не .происходило.

Следовательно, можно прийти к заключении: наличие ХО приводит к выраженным иммунологическим сдвигам в организме хозяина. Наслаивание БТ инфекции на хронический описторхоз способствует дополнительным изменении в иммунном гомеостаза. На ранних этапах инфекционного процесса превалирует воздействие на им)лунный статус ВТ иёрсинии$ в периоде поздней реконвалесценции и у переболевших -доминирует влияние опнсгорхозной инвазии. Однако в эта сроки иммунологические показатели у реконвалесцентов и переболевших ИТ о ХО на идентичны таковым ни у пациентов с "чистым" ПТ, ни у лиц о 10. Возможно, именно это своеобразие реакций клеточного и гуморального иммунитета при ПТ и Î0 способствует изменению исходов заболевания и появлении тенденции к хронизации инфекции.

При затяжном течении ПТ с ХО (рис.5) на 2 неделе заболевания выявлялось снижение числа Т-лимфоцитов (Р <0,001), ТФР (Р<0,001), В-лтйюцитов (Р<0,001), РШ о ФГА (Р<0,01), уровня ИП1 (Р<0,01) и увеличение показателей ТФЧ (Р<0,02), ИГ9 (Р<0,01), ИГЕ в 1Щ (Р<0,001). ..

При обследовании через 1,5-2,5 месяца ситуация несколько видоизменялась: Т-яямфодения (Р<0,01) и снижение РБТЛ с ФГА (Р<ф,01) у пациентов о звтякшм течением млкстпатологаи сохранялись, а содержание В-лшфоцвтов, TSP и TÎ4 било в норме, (соответственно Î>0,1} P>Q,2} Р>0,3). Через 3-4 месяца от начала заболевания число Т—, В- а Т№-лшфоцитов было вновь снижено (P<lD,001), интенсивность РШ также уменьшалась (Р<0,001), концентрация ИГО г ига была в норме (Р>0,5), а ИГА, ИГЕ и ЦИК- повышена (Р<0,02; Р<0,05).

Очевидно, что на ранних атасах инфекционного процесса (2 неделя болезни) изменения в клеточЕсм и гуморальном иммунитете-обусловлены воздействием токсинов ПТ иерсшшя. Через 1,5-2,5 месяца, по-ввдшаду, происходит адаптация организма к персисгирув-идацу ИТ микробу. Однако длительная .персистенция иерсишш ПТ (период через 3-4 месяца, от начала болезни) приводит» вероятно, к ослаблению компенсаторных механизмов я поэтому изменения в клеточном иммунитете у больных ПТ с ХО носят более выраженный характер.

У пациентов с затяжным течением 1ГГ без описторхояа через 3-4 месяца от начала болезни изменения в иммунном статусе были менее выражены, чвм у, пнвазировошшх. У них но наблвдалось снижен«;

Г/л

■0,8 0,6 ■ 04 0,2

4

2 3 а)

НЕ/мл

160

(20 80 40

А

1

Рис.

2 3

е)

Г/л

0,4 0.2

Ж

/

НЕ/ил 160 т

80 40

2 б)

1

2 ж)

Г/л

а4\

ол

I

/

/

/ к-

/

МЕ/мл 160-

2 в)

/20 80 40

А

2-

з)

Г/л

*

«/г /да

2 3

г)

КБ/л

т • 60 40

г з

и)

■ к —~ЦИК; 1-2 неделя; 2 - через I, СИЗ - I Группа

777% - II группа

в) I

!5. йшунологические показатели у больных с затяжным -течением ИТ на фоне ХО и без него.

а - Т-РОК;. б - В-РОК; в - ТФР; г - т-л - РОТ; е - ИГО: ж - ИГА; з - КГМ. и - ИГЕ;

-,5 мес.; 3 - через 3-4 *ес.

В- и ТФР-лим$ош1тов. К тому же в этот период у них регистрировалось большее число корреляционных связей между иммунологическими показателями (18$ против 9,1? у иквазированша).

В механизме тормозящего действия ошисторхозяой инвазии на иммунные реакции макроорганизма по отношению к другим инфицирующим агентам (в частности, ПТ), несомненно, играет роль феномен "конкуренции ангйгеновп (Пантелеев Э.Й. и соавт., 1977).

С позицией явления конкуренции антигенов развитие инфекционного процесса при ПТ на фоне ХО можно рассматривать следующим образом. У больных с ХО имеется Т-лимфопения и дисбаланс субпопуля-цкй, которые обусловлены, вероятно, сенсибилизирующим влиянием продуктов кизнедеятельности опйсторхов на систему клеточного иммунитета, а такяе частичной, блокадой лимфоидной систеш антигенами опйсторхов. В разгаре ПТ организм наводнен антигенами ПТ иерсиний, которые относятся к числу сильных антигенных раздражителей и дотлакируют над антигенами опйсторхов. Поэтому, возможно, в разгаре и ранней реконвадесцешщи заболевания иммунный ответ шло зависел от сопутствующего описторхоза. Исключением в этом случав явилась только количественные и функциональные характеристики В-лимфоцитов. По мере выздоровления количество инфицирующего агента уменьшатся, интоксикация исчезает и на первый план выдвигается влияние антигенов опйсторхов. Частичная блокада иммунной систеш, вызванная антигенами данного гельминта, вероятно, приводит к дисбалансу- иммунной слоте!,ш и поэтому при ПТ с сопутствующим ХО восстановление иммунитета является неполным.

В роботах Е.Г.Трухманова с соавт. (1961} 1963 и 1964) в эксперименте на собаках убедительно показано, что при введении слоя-ной ассоциированной вакцины все реакции, вызываемые моноантигенами, составляющими ату вакцину, не всегда суммируются. Может наблюдаться явление зштер$ере1щии, в результате которой общая реакция бывает даже нине, чем на 1 реактогенный агент. В случае ПТ с ХО одновременное воздействие гельминтных и бактериальных антигенов может, по-видимому, вызывать недостаточно сильный ишушшЯ ответ-на инфекционный агент.' Это способствует возникновению тенденции к хронизации инфекции.

При затяжном течении ПТ на фоне ХО антигены опйсторхов, вероятно, доминируют над атданаш ИТ передний. Это подтверздгзотся более выраженными изменениями в клеточном и гуморальном пп^натете и резким уменьшением числа корреляционных связей у пациентов с шкстпатологией по сравнению о моноик^скцае;'!. Все сказанное в от л о-

щешш конкуренции антигенов при.ЦТ о сопутствующим описторхозом .. имеет характер предположения, т.к. какие-либо исследования в этом направлении при данной микстпатояогиа пока отсутствуют..

Наличие шмукосупресаии Т-лш^ондтоа, выявленное у больных • ЕЕ с 10, было расценено нами как прогностически неблагоприятный првдвак в отношении формирования затяжных форм ПТ. В связи с этим, иы пришли к заключению о целесообразности сравнения иммунологических показателей острого и затяжного течения шкстдатодогии в разгаре заболевания.

Дри сопоставлении иммунологических показателей острого и затяжного течения микстпатологии в разгаре заболевания (2 неделя) • выяснилось, что у, больных с ИТ.инфекцией и ХО со склонностью к затяжному течению болезни регистрировалось снижение В-лим$оцитов в 1,7 раза. (Р<0,001) и ИР - в 1,6 раза (Р<0,01), концентрации 1*Ш - в 1,3 раза (Р<0,01), повышение содержания ЦИК - в 3 раза (Р<0,001) и выраженная ишерпродукцад ИГЕ по сравнению с нормой. Помимо этого, у больных с острим течением ПТ и ХО на 2 неделе определялось 24,2$ корреляционных связей, а у пациентов с затяжным течением - только 10,6$. Больных ЦТ и ХО, у которых уже в разгаре заболевания выявляется вышеописанный комплекс патологически изме-. ненных иммунологических показателей, можно выделить в "группу риска" в отношении формирования затяжного течения мижстпатологии. О отих позиций станозится понятной необходимость проведения, по возможности, более ранней дегельминтизации у больных из "группы . риска" ПТ с ХО.

Всем больным с ХО в 25 пациентам ПТ с ХО в периоде реконва-ласценции (4-5 неделя болезни) проводилась гельминтоцадная терапия препаратом бильтрицид фирмы "Вауех ". Его назначали по схеме в 3 приема (в 20, 24 часа ночи и в 4 часа утра). Курсовая доза -60 мг на 1 кг веса. После окончания антигельминтной терапии проводилось дуоденальное зондирование для усиления оттока желчи и удаления мертвых паразитов. В течение 2-3 дней после лечения Сильтрицвдом больные дополнительно получали дезннтоксикационную терапию (5$ раствор глюкозы, гемодез внутривенно капельно).

Все пациенты гельминтоццдное лечение перенесли хорошо. Обострений, рецидивов и осложнений у них не было. При наблюдении за 21 пераболевшми (4 из 25 пролеченных не явились на осмотры) через 1 и 3 месяца после выписки из стационара обнаружилось, что все они уде через 30 дней после гельминтоцидной терапии чувствовали себя удовлетворительно. У 1? человек 'симптомы ЕТ исчезли пол-

костью и у 3 - сохранялась гепатомегалия, а у 1 женщины были явления астенического синдрома. У 17 из 21 наступило полное излечение от описторхоза, а у 4 сохранялась инвазия.

Назначение гельминтохщдной терапии не оказывало выраженного влияния на гематологические и биохимические показатели. По-иному складывалась ситуация в отношении данных иммунологического обследования. Лечение бильтрипидом в первые дни и недели после его . окончания оказывало умеренный иммунодепрессивный эффект. Так, сразу после Проведения дегельминтизации у реконвалесцентов ПТ и ХО появлялось снижение, уровня ТФР (0,36*0,04 Г/л против исходного уровня 0,43*0,03 Г/л; Р<0,02) и увеличение !Щ (соответственно 55,6±3,2 и 44,5*5,3 ед.опт.пл.} Р<0,01); у пациентов с ХО сформировалась стойкая В-лим|опения (0,33±0,02 Г/л; Р<0,02), которая исчезала только через 1 месяц после успешно проведенной дегельминтизации. Следовательно, возмоанн нежелательные последствия этого вида терапии, как, впрочем, и любого другого. Однако, через 1,3 иди 6 месяцев после успешного гельмштоцвдного лечения у подавляющего числа излеченных происходила нормализация всех изучаемых иммунологических показателей.

15 пациентам с легкими и среднатяяалши формами ПТ как с сопутствующим ХО (7 человек), так и без него (8 человек) в качества этиотропного лечения назначали вместо антибиотиков Препарат из группы сульфонов - диафенялсульфон. Препарат назначали 130 0,05 3 раза в день после еды на протяжении 14 дней. Суммарная доза составила 2,1 грамма. Эта схема лечения ПТ разработана нами и впервые внедрена в клинике инфекционных болезней СГ.1У. Переносимость и терапевтический эффект препарата были хорошими у 14 из 15 человек.

После назначения диафенилсульфона отмечалась положительная динамика в исчезновении основных клинических проявлений ПТ. Для выявления терапевтического эффекта диафенилсульфона сравнивали сроки исчезновения основных симптомов болезни с момента назначения диафенилсульфона и левомицетина. При этом в обе сопоставляемые группы были включены больные ПТ как с ХО, так и без него. Результаты сопоставления представлены в табл.3. Как видно из табл., у пациентов с ПТ, получавших диафенялсульфон, раньше, . ■ чем у больных с антибиотикотерапией (левошщетии) наступала но1>-мализация цвета козяннх покровов, сердечно-сосудистой системы, стула; быстрее исчезали артралгии. По. остальным клиническим проявлениям динамика на фоне терапии у больных двух групп не розлп-

-

чалась.

Таблица 3

Сраки исчезновения основных клинических симптомов у больных -псевдотуберкулезом в зависимости от вида этиотропной терапии

. (в днях)

Клинические Диафенил-сульфон Левоцццетин * Р

- симптомы мЦ М*д

1. Исчезновение лихорадки 9,3*1,6 10,9*1,1 >0.2

2. Исчезновение симптомов : интоксикации 8,8*2,0 10,1*0,9 > 0,5

3. Нормализация цвета кожи 9,0*0,6 14,0*1,5 <0,01

4. Исчезновение сыпи 10,9*1,0 12,2*0,9 >0,2

5. Исчезновение склерита 7,6*1,0 ' 9,7*1,7 >0,1

С, Исчезновение артралгий - 7,3*1,9 16,2*2,8 <0,02

7, Нормализация зева 11,7*2,5 14,3*1,1 >0,2

'8. Нормализация языка 13,0*1,3 16,8*1,2 >0,1

9. Нормализация органов .дыхания 4,2*0,3 6,3*1,5 >0,1

Ю» Нормализация сердечно' . сосудистой системы 10,2*0,8 13,3*1,0 <0,05

11. Исчезновение болей в . животе 8,6*0,5 10,8*1,5 >0,1

12. Исчезновение гетто.' мегалии. 11,5*2,2 16,6*4,5 >0,2

13. Исчезновение сплано-. мегалии 6,5*5,1 ■ 9,3*2,0 >0,5

14. Нормализация стула 6,6*1,2 10,1*0,8 <0,05

Посла окончания курса лечения диафенилсульфоном у всех ре-конвалесиентов нормализовались показатели СОЭ, лейкоцитов, билирубина и AIT, снизились титры антител в РИГА. 7. 2 больных ПТ бе? 10, у которых до назначения антибактериальной терапии РИГА была отрицательной, после окончания лечения было получено серологическое родтверадение диагноза (РИГА в титрах 1:400 и 1:800). Рецидивов и Затяжного течения не было.

Пациенты с ИТ артритами на фоне КО с затяжным течением заболевания получали комплексную терашш, которая включала лечение антибиотиками 10-14 дней и затем проведение дегельминтизации с последующей физиотерапией суставов (лазертерапия и С'Я).

Физиотерапия суставов заключалась в сочетанном воздействии

- гз -

лазерного излучения с последующей терапией синусоидально-модулированными токами (СМТ). Лечение с помэщьп гелий-неонового лазера ДГ-75 пораженных суставов проводилось расфокусированным пучком с плотностью потока мощности низкочастотного лазерного излучения 1 вт/см2, экспозицией 2-5 минут на одно поле; суммарное воздействие процедуры 20-25 минут. На курс лечения 8-10 ежедневных процедур. В этот же день, последовательно, через 20 минут после лазеротерапии суставов делали СМТ. Для этого матерчатые прокладки, смоченные теплой водой и хорошо отжатые, располагались поперечно на пораженные суставы, сверху помещались токонесущие электроды несколько меньшего размера и фиксировались резиновыми повязками. Одновременно воздействовали на 2 сустава» используя раздвоенный (4-х контактный) провод. При инойвственном поражении суставов в течение одной процедуры воздействовали дополнительно еще на 2 сустава. Параметры тока: режим работы (Р) переменный; род работы (РР) 1У; затем 111 по 5-6 минут; частота 100-70 гц; глубина модуляция 50-1СШ; длительность посылок 2-3 секунды; сила тока - до ощущения достаточно сильной, неболезкенной вибрации. Процедуры проводились ежедневно. Курс лечения 8-10 процедур (в зависимости от давности заболевания и распространенности процесса). Метод лечения с воздействием лазерного излучения и СМТ больных с ПТ артритами на фоне ХО был впервые разработан и внедрен в клинике инфекционных болезней СИУ.

Комплексное лечение назначали 13 больным с затяжным течением артралгических форм ПТ с сопутствующим ХО. При назначении гельмш-тоцвдной терапии освобождение от паразитов наступило у 10 человек пз 13. Положительный терапевтический эффект при лазеротерапии и СМТ суставов получен у 12 человек из 13. Деформации суставов и артралгии полностью исчезали уже после 7-8 физиопроцедуры. У 11 из 13 пациентов, получавших комплексную терапию и излечившихся от ХО и от полиартритов,быстро (сразу после физиолечения суставов) нормализовались гематологические показатели и постепенно (в течение 6 месяцев) - биохимические показатели крови.

-Больным о затяжным течением полиартритов с ХО, как поступившим в острый период, так и в более поздние сроки, проводили иммунологическое обследование на фоне терапии в следующие периоды; до лечения агшеторхоэа (через 1,5-2,5 месяца от начала болезни), через 2-3 дня после гельмштоцвдного лечения, после окончания физиотерапии и через 3 месяца после выписки из стационара. Исследование у них клеточного и гуморального иммунитета на фоне кз.гглекс-

ной терапии выявило постепенную нормализацию иммунологических показателей у тех пациентов, которые в результате лечения освободились от опиеторхсзной инвазии, и у которых физиотерапия суставов завершилась успешно.

Так, Т-чтефзпешш (0,76*0,05 Г/л; Р<0,01), снижение количества ТФР (0,39*0,03 Г/л; Р<0,02) и понижение бластообразова-йия в тесте с ФГА (1,33*0,19; Р<0,01), определяете до проведения гельминтоцндной терапии и физиолечения исчезали в течение 3, месяцев в случае успешной дегельминтизации и при наличие положительного терапевтического эффекта при физиотерапии суставов.

Концентрация сывороточных ИГА, ИГМ и ИГв до и после лечения не изменялась и не отличалась от нормы. Содержание ИГЕ до и после проводимой терапии было повышено (соответственно 79,8*6,3; Р<0,01; 113,2*4,9; Р<Р.001) и'нормализовалось только через 6 месяцев -после успешно завершенного лечения. Показатели ЦИК перед началом лечения и посла терапии бильтрицидом были как у здоровых лвдей (|>0,5), после физиопроцедур несколько увеличивались (53,7*4,2 ед.опг.плотн.; Р<0,05) и через 3 месяца у излеченных возвращались в пределы нормы. Уровень ЙЛ-1 (спонтанный и стимулированный ЛЕС е. соц ), повышенный до начала лечения бильтрицидом (соответственно 1,42*0,2; Р<0,01 и 1,96*0,15; Р<0,01), снижался сразу после его окончания и в дальнейшем у излеченных был нормаль--рым (Р>0,5).

Таким образом, проведенные нами исследования свидетельствуют О существенных различиях в патогенезе и клинике ПТ на фоне опис-Торхозной инвазии по сравнению с моноинфекцией и моноинвазией и позволяют прогнозировать затяжное течение ПТ у лиц с ХО уже в период разгара заболевания. С учетом выявленных иммунологических реакций в условиях оптимального клинического режима необходимо Проведение ранней гельминтошздной терапии больным с данной микст-патологией.

ВЫВОДЫ

1. Описторхозная инвазия способствует полиморфизму клинических проявлений, более тяжело^ и длительному течению ИГ. Это -утяжеление и удлинение интоксикации, выраженность аллергических симптомов (экзантема, полиаденопатия, артралгии и полиартриты), длительная гепато- и спленомегалия, большее число рецидивов и тенденция к хронизации инфекции.

2. У больных с острым и затяжным течением КГ с 10 по сравнения с больными с "чистым" ПТ при параклиническом и инструментальном обследовании Чаще выявляются изменения в периферической крови (лейкоцитоз, эозннофилия, увеличение СОЭ) и в биохимическом анализе крови (гиперглобулинемия, гиперферментемпя), дискинезия желчного пузыря (по гипо- и гиперкянетяческому типу), изменения микроскопической картины желчи й мочи, свидетельствующие о воспалении, повышение альфа-амилазы мочи? поражение гепатобилиарной системы я поджелудочной железы, выявляемое при УЗИ, выраженная патология со стороны желудочно-кишечного тракта, обнаруживаемая при ЭЦС, а также тенденция к более поздней выработке антител.

3. Комбинированное воздействие онисторхов и возбудителя ПТ оказывает существенное влияние на показатели клеточного и гуморального иммунитета. У больных с ПТ и .ХО это находит свое отражение в Т-лимфопении и снижении РБТЛ; в умеренных нарушениях со стороны В-звена иммунитета (замедленное образование антител, дисим-муноглобулинемия), в повышенной сенсибилизации организма (стойкое увеличение ИГЕ), в тенденции к повышению уровня 1Щ и увеличению ЙЛ-1-подобной активности моноцитов периферической крови.

4. Хлинико-лабораторные особенности течения ПТ у больных с сопутствующим ХО являются следствием гиперсенсибилизвции организма и поражения гепатобилиарной системы, обусловленным опистортоз-ной инвазией.

5. Изучение иммунного статуса у больных ПТ на фоне Ж) позволяла уже в разгаре болезни (на 2 неделе) ввделить совокупность информативных иммунологических показателей, позволяющих прогнозировать у них затяжное течение. Группу "риска" в плане формирования затяжного течения ПТ с ХО составляют больные, у которых в разгаре заболевания имеет место снижение содержания В- а Т5Р-лимфоци-тов, концентрации 1ЕШ, существенное увеличение уровня ЦИК, пшер-продукция ИГЕ и резкое уменьшение числа корреляционных связей между иммунологическими показателями.

6. Дегельминтизация, проведенная больным как о острым, так и о затяжным течением микстпатологии, способствует клиническому выздоровлению и нормализации иммунологиче ских показателей. Прежде всего, этот вид терапии показан больным из "группы риска",

7. Рекомендуемый для этиотропной терапии диафенилсульфон дает хороший терапевтический эффект у больных с легкой и среднетяжелой формами ПТ.

8. Комплексная терапия (дегельминтизация с последующим воздействием лазерным излучением и С!ДТ на пораженные суставы) больных с затяжным течением артралгических форм ПТ с ХО эффективна и ее следует шире внедрять в практику.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для своевременного и правильного распознавания ПТ на фоне ХО следует учитывать совокупность клинико-лабораторных и эпидемиологических сведений. Для сочетанной патологии характерно: полиморфизм клинических проявлений, увеличение длительности температурной реакции, утяжеление интоксикации, выраженные аллергические проявления (экзантема, полиаденопатия, артриты), длительная гепато- и силенополигалия, большое число рецвдивов, выраженная тенденция к затяжному течению и позднее нарастание титров антител в РНГА.

Ддя сувдения о течении ПТ с ХО и коррекции- лечения необходимо исследование иммунного статуса больного. По совокупности отдельных иммунологических показателей (снижение количества В- и ТФР-джфоштов, концентрации ИИ, увеличение уровня ЦИК и ЖЕ) кояно уже в периоде разгара (2 неделя) болезни прогнозировать затяжное течение заболевания. Больных ПТ с ХО с вышеописанными изменениями в иммунном статусе необходимо выделять в "группу риска" в плане форшрования затжшого и хронического течения заболевания. Им следует назначать гельминтоцидную терапию уже в ранние сроки на 4-5 неделях болезни, после окончания курса этиотропного лечения.

Для • этио'грош<-ой терапии больных легкой и среднетяжелой форм ПТ может быть рекомендован диафекялсул1>фон. •

При затяжном течении артралгических форм ПТ на фоне ХО рекомендуется приме'лть комплексную схему поэтапного лечения - гедь-иинтоцндную терапию с последующим воздействием на пораженные суставы дучей лазера и CI.iT.

сшсок осювных: работ, опубликованных го теме

ДИССЕРТАЦИИ

1. Характеристика иммунологического.статуса больных различной инфекционной патологией./Лепехин a.b., Бужак Н.С., Портня-гяна Л.К., Ратнер Г.М.^ Sapora Н.В., Зорина З.И., Чуйкова К.И.// Современные методы иммунотерапии. - Москва-Ташкент, 1984. -

о.49-50.

2. Чуйкова К.И. Особенности клинического течения псевдотуберкулеза на фоне хронического описторхоза.//Актуальные проблемы описторхоза. - Томск* 1986. - с.133-134.

3. Чуйкова К.И. Особенности клеточного иммунитета у больных псевдотуберкулезом с сопутствующим описторхозом.//Иммунологичес-кая недостаточность, клинические и лабораторные методы выявления. 1Ьмунокоррекцяя. - Томск, 1988. - с.49-50.

. 4. Клинические особенности псевдотубаркулеза на фоне инвазии описторхамя./Чуйкова К.И.» Грибова С.С., Могильникова Л.А., Западаева Г.З. и др.//Медицинская паразитология и паразитарные болезни. - 1988.- № 2. - Ci21-24.

5. Ишунный статус и неспецифическая резистентность при инфекционной патологии на фоне хронического описторхоза./Лепехин A.B., Рогозеяко Г.5., Бужак Н.С., Одиняова Л.Я., Чуйкова К.И.// Научно-технический прогресс в Медицине и биологии. Тезисы докл. конф., посвявд..100-лвтил основания Томского мединститута. -Томск,.1988.-с.30. , •

6..Чуйкова к.и*» Беляев Н.В. Диафеналсульфон в терапии больных псевдотуберкулезом.//Иерсийиозн (микробиология, эпидемиология, клиника, патогенез, лабораторная.диагностика). Тез. Всес. науч.-практич.конф. (12-13 сентября 1989 г.), часть 2* -Владивосток,1939. - о.78-79.

7. Чуйкова К.И. Особенности клеточного иммунитета у больных псевдотуберкулезом с сопутствующим опистбрхозом.//Первый Всесоюзный иммунологический сьёзд. Тезисы докл., часть 1. -Москва, i989. - с,255. .

8. .Чуйкова К.И., Беляев Н.В. Лечение больных псевдотуберкулезом диафенилсульфоном,//Сов.мед.. - 1989. - № 9. - С.11&-120*

9. Чуйкова К.И., Радионова Т.О. Способ лечения артралгичеа-ккх форм псевдотуберкулеза.//Решение патентной экспертизы о выдаче патента на изобретение (№ 4839647/14/066065 от 19.05.1992. ДСП).

10. Чуйкова К.И. Особенности псевдотуберкулеза с поражением суставов на фоне хронического ошсторхоза.//Тер.архив, - 1991. -11. - с.24-26.

И. Чуйкова К.И. Особенности клиники и лечения больных псевдотуберкулезом в сочетании с о1тсторхозом.//0писторхоз. Современное состояние проблемы, перспективы развития. Тез.докл. юбилейной конференции. - Тшень, 1991. - с,252-253.

12. Чуйкова К.И, Способ прогнозирования затяжных форм псев-доьуберкулеза в сочетании с хроническим описторхозом.//Решение патентной экспертизы о выдаче патента аа изобретение (К 5016273/ 14/060718 от 5.08.1992).

13. Чуйкова К.И,.Васильев Н.В., Богдашин И.В, Синтез ин-"тврлейкина-1 у . больных псевдотуберкулезной инфекцией с сопутствующим хроническим описторхозом, //¡Лздищщская паразитология и паразитарные болезни. - 1992. - № 5-6. - с.11-14,

. ' 14. Чуйкова К.И. Ранняя дегельминтизация больных псевдотуберкулезом на фона хронического ористорхоза.//Медицинская паразитология и паразитарные болезни, - 1993, - № 2.

15. Чуйкова К,И., Васильев Н.В. Некоторые иммунологические показатели у больных псевдотуберкулезом с сопутствующим хроническим опвсторхозом.//ЮЭИ." - 1993. - * 5.

16. Чуйкова К.И., Васильев н!в> Сывороточный иммуноглобулин В у больных псевдотуберкулезом на фоне хронического описторхо-а*.//ШЭИ. - 1993. - * 6. .