Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Система клинико-эпидемиологического анализа в совершенствовании диагноза и прогноза при описторхозе в эндемичном очаге.

На правах рукописи

ЛУКЬЯНОВА ЕЛЕНА АНАТОЛЬЕВНА

СИСТЕМА КЛИНИКО - ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО АНАЛИЗА В СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ДИАГНОЗА И ПРОГНОЗА ПРИ ОПИСТОРХОЗЕ В ЭНДЕМИЧНОМ ОЧАГЕ

14.00.10 - инфекционные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ииа4В3207

Новосибирск 2009

003463207

Работа выполнена в Новосибирском государственном медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Толоконская Наталья Петровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, доцент Куимова Ирина Валентиновна

доктор медицинских наук, доцент Лукашева Лариса Владимировна

Ведущая организация: Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита диссертации состоится «_» _2009 г. в _ часов н

заседании диссертационного совета Д208.062.01 при Новосибирске государственном медицинском университете Федерального агентства п здравоохранению и социальному развитию (630091, г. Новосибирск Красный проспект, 52; тел.: (383) 229 - 10 - 83)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава

Автореферат диссертации разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Н.Г. Патурина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Описторхоз служит ярким примером природно-очаговой инвазии, где паразит неограниченно долгое время существует в природе в составе различных биоценозов вне зависимости от человека (Беэр С.А., 1993). Восприимчивость человека к паразиту отражает их эволюционпо сложившиеся биологические отношения, ключевым моментом которых является высокий уровень взаимоадаптации, подразумевающей персистирующий характер инвазии, которая при условии неизбежных повторных заражений с детского возраста фактически становится компонентом эндобиоценоза организма.

Сам факт инвазии, как и любое заражение, служит толчком к серьезным изменениям эндобиоценоза, внутренней среды организма, гомеостаза. Характер и исход этих взаимоотношений являются интегральным следствием множества одновременно действующих факторов, способных трансформировать биологические возможности организма. В условиях внешнего клинического благополучия болезнь находит свое отражение в существенных изменениях физиологических реакций, в том числе иммунных, в неопластической и кариопатологической трансформации клеток (Ильинских И.Н., Новицкий В.В., Ильинских E.H., Ильинских H.H., 2005). Тем более, что речь идет об особой категории «тканевых гельминтов», обладающих высокой экологической пластичностью и способностью адаптироваться в организме окончательного хозяина. Многочисленные исследования предыдущих 30 - 40 лет показывают, что болезнь, выявляемая при обнаружении паразитоза, многогранна в своих клинических проявлениях и характеризуется поражениями различных органов и систем, которые связаны в патогенетическом отношении между собой и с этой инвазией. (Калюжина Е.В., Зибницкая Л.И., Пак Ю.Д., Юнеман Н.Г., Серегина O.A., 2002; Толоконская Н.П., 2004). Результаты общепринятой терапии неубедительны, что подтверждается прогрессированием болезни и появлением иной, качественно новой соматической патологии при сохранении инвазии (Толоконская Н.П., Чабанов Д.А., 2007; Литвинова М.А., 2005).

Согласно существующим классификациям, при установлении клинической формы описторхоза, как правило, обозначается патология печени или системы пищеварения (Тутолмин А.Г., 1948; Плотников П.П., 1953; Винников М.Э., ¡958), что не отражает существа целостной болезни. Перспектива совершенствования клинического диагноза заключена в динамической оценке организма человека как единой биологической системы (Залманов A.C., 2006; Казначеев В.П., 1986, 2002). Развитию такого подхода может служить теория и практика гомотоксикологии (Reckeweg Н.-Н., 1975; Edwards D.A., 1995). Задача будущих исследований установить, насколько изучение закономерностей развития и взаимосвязи различных забо-

леваний раскрывает позитивный биологический смысл физиологических и патологических реакций организма, проясняет реальную глубину болезни и ее прогноз, дает возможность дифференцированно оценивать резервные способности организма, что имеет принципиальное значение при стратегическом планировании причинной терапии.

Цель исследования. Разработка и внедрение системы клинико-эпидемиологического анализа по совершенствованию диагноза и прогноза при опи-сторхозе в эндемичном очаге.

Задачи исследования:

1. Оценить значение эпидемиологических фактов для клинического диагноза при описторхозе у постоянных жителей эндемичного региона.

2. Изучить характер и динамику патологии пищеварительной системы, аллергии и вегетативной дистонии при хроническом описторхозе.

3. Дать клинико-эпидемиологическую характеристику острого описторхоза у жителей природного очага.

4. Определить некоторые взаимосвязи и значение различных видов исходной соматической патологии в масштабе жизни пациента в оценке реактивности организма и иммунитета при описторхозе.

5. Дать оценку некоторых показателей иммунитета у пациентов с длительной описторхозной инвазией.

Научная новизна. На примере 463 случаев показано, что проявления наиболее часто встречающихся клинических синдромов (патология пищеварительной системы, аллергия, вегетативная дисфункция) не позволяют обозначить клинические рамки нозологической формы «описторхоз», установить степень причинной связи симптомов болезни с данной инвазией, а также не служат достаточными аргументами для определения тяжести и прогноза. Результаты изучения хронологии и меняющегося качества острых заболеваний в анамнезе жизни в сопоставлении со временем появления и характером хронических дегенеративных заболеваний служат оценке характера и степени негативных изменений реактивности организма, дис-биоза и эндогенной интоксикации, составляют основу прогнозирования и обоснования существа терапии.

Показано, что острый описторхоз развивается в подавляющем большинстве случаев у лиц, постоянно проживающих в условиях длительного риска повторных заражений и имеющих давнюю сочетанную соматическую патологию, сходную с таковой при хроническом описторхозе. Это служит основой научной гипотезы о связи данной формы болезни с особым состоянием реактивности организма, сочетанием с другими паразитозами и активацией «дремлющих» форм описторхиса.

Практическая значимость. На модели олисторхоза представлена система целостного многофакторного клинического анализа, выходящего за рамки частной нозологической формы, учитывающего в динамике закономерности и взаимосвязи различных видов патологии в масштабе жизни пациента. Это позволяет практическому врачу оценить тяжесть болезни, се динамику и исход и использовать эти аргументы в обосновании необходимости терапии, точке ее приложения и характера.

Результаты настоящего исследования, продемонстрированные на модели опи-сторхоза, могут служить основой для формирования клинического диагноза в случае идентификации любой инфекции или инвазии персистирующего характера.

Положения, выносимые на защиту:

1. Многогранные сочеганные проявления патологии пищеварительной системы, вегетативной нервной системы и аллергии, прогрессирующие у постоянных жителей природного очага в условиях ранних и повторных заражений паразитом, не отражают существа целостной болезни и не дают доказательств их прямой связи с данной инвазией.

2. Результаты сопоставления частоты и меняющегося качества острых заболеваний со сроком появления и характером дегенеративных заболеваний дают информацию о состоянии реактивности организма, иммунитета и эндогенной интоксикации и служат обоснованию необходимости и содержания терапии.

3. Острый описторхоз возникает преимущественно у взрослых постоянных жителей природного очага, пребывающих с детства в условиях высокого риска повторных заражений, и на фоне сочетанной соматической патологии, сходной с таковой при хроническом описторхозе, что служит основой научной гипотезы о связи данной формы болезни с особым состоянием реактивности организма, сочетанием с другими паразитозами и активацией «дремлющих» форм описторхиса.

Внедрение в практику. Представленная система клинического анализа, разработанная автором (в соавторстве) на модели описторхоза, внедрена в практику МБУЗ города Новосибирск «Государственной инфекционной клинической больницы № 1» и Новосибирского научно-практического центра традиционной медицины и гомеопатии и принята за основу клинического диагноза при заболеваниях, связанных с другими персистирующими инфекциями и инвазиями (вирусные гепатиты, лямблиоз и др.).

Апробация работы. Основные положения диссертации и результаты работы доложены на II научной конференции с международным участием «Проблемы инфекционной патологии в регионах Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера» (Новосибирск, 2002), на конференции молодых ученых СО РАМН «Фундаментальные и прикладные проблемы современной медицины» (Новосибирск, 2002), на VI

Российском съезде врачей-инфекционистов (Санкт-Петербург, 2003), на XII, XIII научно-практических конференциях врачей «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 2003, 2004), на конкурс-конференции студентов и молодых ученых «АВИЦЕННА» (Новосибирск, 2003,2004, 2005).

Апробация диссертации состоялась 14 ноября 2007 г. на расширенном заседании кафедр инфекционных болезней и детских инфекционных болезней НГМУ с участием членов диссертационного совета Д.208.062.01 и врачей МБУЗ города Новосибирск «Государственной инфекционной клинической больницы № 1».

Публикации результатов исследований. По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ, из них 1 статья в ведущем рецензируемом научном журнале, рекомендованном ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 168 страницах машинописного текста, содержит 22 таблицы, 2 рисунка, 9 диаграмм, состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, двух глав, представляющих результаты собственных исследований, раздела по обсуждению результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 220 источников.

Весь материал диссертации собран, обработан и проанализирован лично автором.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование одобрено этическим комитетом НГМУ Росздрава. Для оценки общей эпидемиологической ситуации по описторхозу в работе использованы статистические материалы Центра гигиены и эпидемиологии по НСО (ЦГиЭ по НСО).

В настоящей работе проведен клинико-эпидемиологический анализ 463 случаев описторхоза у взрослых пациентов, отобранных методом сплошной выборки, находившихся в МБУЗ города Новосибирск «Государственной инфекционной клинической больнице № 1» в период 2001 - 2005 гг. Подавляющее большинство из них (456 человек, 98,5 %) являлось постоянными жителями эндемичного региона.

В соответствии с общепринятой классификацией описторхоза (Белов Г.Ф., Фейгинова Ф.А., 1963 г.) исследуемые пациенты были разделены нами на следующие группы:

группа 1 - 263 взрослых пациента (17 - 74 года) с диагнозом «хронический опи-сторхоз», поставленным на основании обнаружения яиц описторхисов в кале и/или дуоденальном содержимом.

группа 2 - 200 взрослых пациентов (18-60 лет) с диагнозом «острый опистор-хоз», поставленным у 147 из них на основании обнаружения яиц описторхисов в кале и/или дуоденальном содержимом; в 53 случаях в связи с отсутствием яиц парази-

тов коллегиально принималось решение о диагнозе на основании совокупности характерных клинических данных, повышения уровня эозинофилов крови, сопоставимых по времени со значительным нарастанием титра антител к описторхозному антигену, определяемых методом ИФА.

Предполагая на основании эпиданамнеза описторхозиую инвазию с раннего детского возраста, проведен анализ развития болезни в целом по пяти возрастным периодам: с рождения и до включения в настоящее исследование.

Период I - дошкольный возраст 1 - 6 лет (п = 263);

Период 2 - школьный возраст 7-16 лет (п = 262);

Период 3 - возраст от 17 до 30 лет (п = 245);

Период 4 - возраст от 31 года до 40 лет (n = 155);

Период 5 - возраст старше 41 года (n = 109).

Логика построения системы базировалась, во-первых, на установлении факта описторхозной инвазии. При этом учитывался возраст, данные эпидемиологического анамнеза, принадлежность исследуемых лиц к категории постоянных жителей природного очага. С целью подтверждения диагноза использовались минутирован-ное многофазное дуоденальное зондирование, 3-хкратное гельминтоовоскопическое исследование кала по методу Като, ИФА с описторхозным антигеном. Система исследования включала общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови (аланинаминотрансферазы, аспартатаминогрансферазы, щелочной фосфатазы, гаммаглутамилтрансферазы, билирубина и его фракций, тимоловой пробы, общего белка и белковых фракций, холестерина).

Во-вторых, в целях формирования клинического диагноза проводилось детальное изучение характера и развития болезни в рамках основных, по общему признанию, типичных для описторхоза синдромов: патологии пищеварительной системы, аллергии, вегетативной дисфункции.

В-третьих, проводилось детальное изучение закономерностей и взаимосвязей различных видов патологии, не имеющих известного отношения к описгорхозу, в масштабе всей жизни пациентов (Чабанов Д.А., 2004; Литвинова М.А., 2005; Толоконская Н.П., 2007). Теоретической базой для такой клинической оценки послужила концепция гомотоксикологии (Reckeweg Н.-Н., 1976).

В соответствии с этим для оценки некоторых аспектов реактивности организма, эндогенной интоксикации и иммунитета в целом учитывались следующие факты:

1. Характер и хронология любых острых заболеваний (ОРВИ, ангины и др.) в различные возрастные периоды.

2. Частота и характер хронических воспалительных заболеваний.

3. Частота и виды соматической патологии дегенеративного характера.

У части пациентов был изучен ряд иммунологические показателей: субпопуля-ционная структура иммунокомпетентных клеток периферической крови, сывороточная концентрация цитокинов, иммуноглобулинов и ЦИК, функциональная активность мононуклеарных клеток периферической крови.

Для сравнения иммунологических показателей использовалась группа из 75 здоровых доноров, не имеющих описторхозной инвазии.

Общеклинические методы исследования - общий анализ крови и мочи, биохимические показатели крови осуществлялись на анализаторе «Cobas EMIRA».

Методы специфической диагностики описторхоза включали в себя исследование кала на яйца глистов по методу Като (трехкратно), микроскопию желчи; для диагностики острого описторхоза использовался метод иммуноферментного анализа с описторхозным антигеном (ИФА-анализатор Sirio S).

Исследования нммунного статуса. Иммунологические исследования проводились в лаборатории молекулярной иммунологии (зав. д-р. мед. наук Сенников C.B.) НИИ клинической иммунологии СО РАМН (директор академик РАМН Козлов В.А.). Сывороточные концентрации иммуноглобулинов IgG, IgM, IgA определяли по стандартной методике с помощью каборов диагностических моноспецифических сывороток («ИмБио», Нижний Новгород), сывороточные концентрации IgE определяли по стандартной методике с помощью набора IgE-ИФА-Бест-стрип («Вектор Бест», Новосибирск). Циркулирующие иммунные комплексы определяли по стандартной методике. Для определения субпопуляционной структуры иммунокомпетентных клеток периферической крови использовали метод иммуноцитохи-мического окрашивания. В работе использована тест система Dako (LSAb2 КТТ) и антитела к CD маркерам («МедБиоСпектр», Москва). Количественное содержание цитокинов определяли электрохемилюминесцентным методом. Функциональную активность мононуклеарных клеток периферической крови оценивали по спонтанной и митогенстимуолированной (Кон А, 10мкг/мл) пролиферативной активности путем подсчета в жидкостном сцитиляционном счетчике SL-30 («Intertechnic», Франция).

Статистический анализ полученных результатов проводился с использованием пакета программ «Statistica 5.5», использовались t - критерий Стьюдента и непараметрические критерии Манна - Уитни их- квадрат.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

По статистическим данным ЦГиЭ по НСО заболеваемости жителей НСО опи-сторхозом установлено, что с 2001 по 2005 гг. число ежегодно выявленных случаев

варьировало от 3016 до 1825 в год. При изучении группы с установленным диагнозом «хронический описторхоз» (263 человека) оказалось, что все пациенты были постоянными жителями природного очага описторхоза. Среди них 13 человек (4,9 %) были приезжими из районов Северного Казахстана, тоже расположенного на территории Обь-Иртышского речного бассейна; 10 человек являлись постоянными жителями сельских районов НСО. Среди 240 человек, которые являлись ныне городскими жителями, значительная часть пациентов (150 человек, 62,5 %) детство н молодые годы проводила в сельской местности, а 90 горожан (37,5 %) регулярно в течение всей жизни посещали сельские районы.

Большинство пациентов с хроническим описторхозом (237 человек, 90,1 %) указывало на употребление речной рыбы семейства карповых с раннего детского возраста и на протяжении всей жизни. Пищевые традиции являлись глубоко укоренившимися и не поддавались изменениям. Лишь у 18 больных (6,8 %) речная рыба присутствовала в рационе только в течение последних 5 лет, а у 8 человек (3 %) - лишь последние 3 года.

Ежегодное число случаев острого описторхоза в период с 2001 по 2005 гг. составляло от 181 до 263 (от 9,9 % до 10,5 %). При этом пик его регистрации приходился в разные годы на весенние месяцы. Число случаев, выявленных за 3 месяца (март, апрель, май), составило 52,6 % в 2002 г., 46,7 % - в 2003 г от общего числа выявленных в год.

Группа пациентов с острым описторхозом в подавляющем большинстве (193 человек из 200; 96,5 %) также была представлена постоянными жителями эндемичного региона. Из них 82,9 % (160 человек) с рождения проживали в г. Новосибирск и периодически, в летнее время года, выезжали в сельскую местность; 10,9 % (21 человек) - являлись постоянными жителями сельских районов Новосибирской области; 6,2 % (12 человек) - были приезжими из Северного Казахстана, эндемичного rio опи-сторхозу. Как и при хроническим описторхозе, постоянное употребление речной рыбы с детства предполагало высокий риск их заражения описторхозом задолго до развития настоящего эпизода. В 21 случае ранее уже был поставлен диагноз хронического описторхоза и проведено лечение бильтрицидом- Лишь 7 пациентов (3,5 %) проживали в г. Новосибирск от 2 до 4 месяцев и были приезжими из неэндемичных районов (Кыргызстан, Узбекистан, Армения, Китай).

Возраст исследуемых пациентов варьировал от 17 до 76 лет. Средний возраст составил 39,1 + 0,9 лет.

Как при остром, так и при хроническом описторхозе, более чем у половины исследуемых (70,2 % и 66,5 % соответственно) диагноз был впервые установлен после 35 лет. В 7,3 % и 3,5 % случаев - у лиц 50 лет и старше. У 17,9 % пациентов с хроническим описторхозом диагноз был впервые установлен в возрасте 26 - 35 лет; у 15,2 % - в возрасте 17-25 лет. Лишь у 1 пациента диагноз был поставлен в 9-летнем возрасте.

Для лиц с описторхозом было характерно наличие в течение многих лет и даже десятилетий симптомов, по общему признанию, типичных для этого паразитоза, что заставляло обращаться их к врачам различных специальностей (терапевтам, гастроэнтерологам, аллергологам). При условии многократных копроовоскопических исследований у 61,6 % больных лабораторное подтверждение диагноза занимало от 1 года до 5 лет. А у 17,1 % исследуемых поиск описторхозной инвазии занял от 5 до 30 лет. Лишь у 21,3 % больных инвазия была обнаружена при первом исследовании. Объяснение отрицательных результатов копроовоикпических исследований при указанных клинико-эпидемиологических данных следует усматривать в известных биологических чертах паразита в условиях длительной инвазии (Шульц P.C., Гвоздев Е.В., 1972, 1976).

Клинические проявления болезни были сгруппированы в ряд основных клинических синдромов:

1. Синдром патологии пищеварительной системы (СППС), который включал га-стродуоденальную патологию, патологию печени и желчевыводящей системы, поджелудочной железы, тонкого и толстого отделов кишечника.

2. Синдром вегетативной дисфункции (СВД) с разнообразными нарушениями в системе симпатической и парасимпатической регуляции организма.

3. Синдром аллергии (CA), включающий в себя разнообразные формы аллергических кожных высыпаний, аллергический ринит, бронхиальную астму, инфекционно-аллергический полиартрит.

Синдром патологии пищеварительной системы имел место у всех больных с хроническим описторхозом (263 человек) и доминировал в клинике к моменту настоящего исследования у 45,6 % из них. Эта многогранная патология брала свои истоки еще в детском возрасте и сводилась к значительному количеству жалоб, каждая

из которых являлась отражением комплексного патогенетически взаимосвязанного поражения различных отделов пищеварительного тракта (хронический панкреатит, гастродуодегшт, ходангиохолецистит, синдром раздраженного кишечника и др.).

При анализе патологических симптомов в рамках данного синдрома в динамике в зависимости от возраста отмечалось:

1. Нарастание частоты проявления синдрома от 18,3 % в дошкольном возрасте до 100 % у пациентов старше 40 лет.

2. Преобладание ярких «поверхностных» функциональных нарушений в дошкольном и школьном возрастах по типу дискинезии желчевыводящих путей и кишечника.

3. В возрасте 17-30 лет отмечается качественный переход от преобладающих лабильных дискинетических нарушений в сторону более глубокой, часто скрытой или малосимптомной патологии, включающей воспалительные, альтеративные и дистрофические процессы с устойчивой функциональной недостаточностью органов пищеварения. В частности у 47 % пациентов в этот возрастной период была обнаружена язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, у 41,9 % - признаки хронического холангиохолецистита, у 12,6 % - хронического панкреатита.

4. У пациентов старше 31 года и особенно старше 40 лет эта тенденция усугублялась. Так, проявления хронического холангиохолецистита наблюдались у 60,7 % и 71,6 % соответственно, хронического панкреатита - у 28,4 % и 39,5 % пациентов. Появлялись прогностически неблагоприятные пролиферативные процессы - поли-поз желудка, желчного пузыря, желчнокаменная болезнь (8,7 %).

Оценка функций кишечника как центрального звена системы дезинтоксикации и иммунитета показала, что в дошкольном и школьном возрасте их нарушение установлено в 5,3 % и 13,7 % случаев соответственно, чаще в виде эпизодов диареи. В возрастной группе от 17 до 30 лет преобладали запоры (18,6 %). У пациентов от 31 года до 40 лет и старше 41 года нарушение функции кишечника по типу запоров длительностью по 3 - 5 дней в течение нескольких лет встречалось в половине случаев каждой из этих групп. В ходе анализа болезни выявлено, что чаще длительные упорные запоры регистрировались у пациентов с минимальными внешними проявлениями патологии ЖКТ (у 43 человек из 57, или в 75,4 %). Расстройство кишечни-

ка было сопряжено с различным индивидуальным сочетанием симптомов: метеоризмом, схваткообразными либо ноющими болями в мезогастрии, стеатореей.

На момент наблюдения в общей группе пациентов с хроническим описторхозом нарушение функции кишечника в виде хронических упорных запоров было выявлено у каждого 3-го (причем 1/3 из них составили лица до 30 лет) и в половине случаев (51,2 %) сочетались с кожными реакциями аллергии. Выраженная эндогенная интоксикация в результате указанной хронической патологии содействует негативным изменениям реактивности организма и формированию истинной аллергии. Однако установленная динамика симптомов во времени позволяет утверждать, что кожные проявления у исследованных пациентов чаще относятся к разряду резервных компенсаторных экскреторных реакций организма, имеют положительное прогностическое значение и свидетельствуют в пользу высокого резерва организма.

Использование у части исследуемых (п = 97) ыннутированного дуоденального зондирования как интегрального показателя деятельности печени выявило в большинстве случаев (84,5 %, 82 человека) нарушение -з системе желчеотделения. Дуоде-ностаз изолированный, при нормальном тонусе сфинктера Одци, встречался у 6 человек (6,2 %) из 97. Явления дуоденостаза в сочетании с гипертонусом сфинктера Одди регистрировались у 36 пациентов (37,1 %). В целом гипертонус сфинктера Одди встречался у 76 пациентов (78,4 %) и сочетался с различными нарушениями со стороны других отделов билиарного тракта: у 36 человек (37,1 %) - с гиперкинезом желчного пузыря; в 15,5 % случаев (15 человек) - с отсутствием рефлекса с желчного пузыря; у 11 человек (11,3 %) - с гипокинезом желчного пузыря; у 8 человек (8,3 %) - с дискоординацией работы сфинктеров Люткенса и Мирицци; у 6 пациентов (6,2 %) - с нормокинезом желчного пузыря. У оставшихся 6 пациентов (6,2 %) был отмечен нормотонус сфинктера Одди в сочетании с гиперкинезом желчного пузыря.

При сопоставлении результатов дуоденального зондирования с клинической картиной болезни продемонстрировано отсутствие четкой связи между характером болевого синдрома и типом дискинезии желчевыводящей системы (таблица 1).

Установлено отсутствие закономерности между возрастом и типом дискинезии. Так, практически половину пациентов гипертонически-гиперкинетическим типом дискинезии желчевыводящих путей составили лица старше 41 года (47,2 %).

Таблица 1

Клинические симптомы, соответствующие различным видам дискинсзии желчевы водящих путей при хроническом описторхозе

Гипертонус Гипертонус сф. Гмпертонус Отсутствие Дискоорди-

Вариант сф. Одди с Одди с гипоки- сф. Одди с рефлекса с иация сф.

дискинезии гиперкине- незом желчи. нормокине- желчного Люткеиса и

зом желчи. пузыря зом желчи. пузыря Мирицци

Симптом (%) пузыря пузыря

Болевой синдром 77,8 % 100% 100% 100% 100%

в том числе:

• колющие 38,9 % 36,4 % 33,3 % 53,3 % 75 %

• тупые 38,9 % 63,6 % 66,7 % 46,7 % 25%

Гепатомегалия 50% 27,3 % 50% 46,7 % 75 %

Запоры 33,3 % 36,4 % 66,7 % 20% 25%

Патология подже- 52,9 % 27,3 % 33,3 % 20% 25%

луд. железы

Хр. гастрит 25 % 9,1 % 16,7% 33,3 % 12,5 %

В группе пациентов с гипертонически-гипокинетическим типом дискинезии также доминировали лица старше 40 лет (72,2 %). Характер, глубина и давность поражения пищеварительной системы отражают процесс формирования эндогенной интоксикации, как причины последующих расстройств обмена и иммунитета.

Синдром вегетативной дисфункции имел место в целом у 71,9 % лиц, включал в себя значительное количество жалоб при отсутствии какой-либо органической патологии, на момент включения в исследование доминировал в клинике у каждого третьего пациента (преимущественно у лиц в возрасте 30 - 40 лет) и сочетался у половины этих больных с явным нарушением функции поджелудочной железы.

В 67,7 % случаев у пациентов одновременно регистрировалось несколько симптомов, характерных для синдрома вегетативной дисфункции: наиболее частыми были сочетания астении, лабильности пульса, чувства нехватки воздуха при вдохе и вегетативные кризы в виде остро возникающего после приема пищи приступа слабости, сопровождающегося головокружением, тошнотой. Именно эти симптомы определяли быстрое и существенное снижение трудоспособности и качества жизни.

При оценке динамики развития синдрома отмечено незначительное число его проявлений в дошкольном возрасте (3,4 %). В школьные годы у пациентов преобладали

ортостатические реакции (8,4 %) и склонность к артериальной гипотонии (16 %). В возрасте 17-30 лет отмечается существенное увеличение частоты СВД (43,7 %). Наряду с сохраняющейся тенденцией к артериальной гипотонии (31,6 %) среди жалоб на первый план выходит астения (29,8 %). На фоне пониженного артериального давления часть пациентов указывает на яркие вегетативные кризы (14,4 %). У ряда больных отмечались неврозоподобные состояния либо лабильность настроения, как правило, сочетающиеся с нарушением ритма сна, сердцебиение (10,7 %), лабильность пульса (10,7 %), ощущение неполноценного вдоха (7 %).

В возрасте 31 года - 40 лет одной из ведущих жалоб по-прежнему оставалась астения (44,5 %) и все чаще пациентов беспокоили вегетативные кризы (45,8 %), уже не связанные со снижением артериального давления. В этот возрастной период большее число больных указывало на лабильность пульса и артериального давления (32,9 %), однако, в отличие от предыдущих возрастных периодов, преобладала артериальная гипертония (23,9 %). Возросло число неврозоподобных состояний (24,5 %) с лабильностью настроения, необъяснимой раздражительностью, подавленностью.

У лиц старше 41 года основными причинами нарушения трудоспособности являлись практически постоянная астения (67,9 %), ежедневные вегетативные кризы, возникающие чаще после приема пищи (64,2 %), различные неврозоподобные "состояния (24,8 %) с нарушением сна (33 %).

Синдром аллергии в течение жизни имел место у 74,2 % пациентов и являлся ведущей жалобой в клинической картине болезни на момент исследования у 22,6 %. Чаще это проявлялось в виде экзантемы по типу крапивницы или папулезной сыпи (у 52,4 %), реже в виде аллергических реакций со стороны дыхательных путей (10,3 %), поллиноза (6,8 %), отека Квинке (3 %). У 35,7 % пациентов высыпания имели типичную картину крапивницы, сопровождались интенсивным кожным зудом и исчезали бесследно в течение нескольких часов без приема антигистаминных препаратов, что указывает на изменения сосудистого генеза. У 16,7 % сыпь имела папулезный характер. У 92 % пациентов экзантема была рецидивирующей, у части явно связанной с приемом пищевого продукта либо лекарства.

В дошкольном и школьном возрасте синдром аллергии встречался в 12,6 % и 18,6 % случаев соответственно, был единственной жалобой и характеризовался ур-

14

тикарной или папулезной сыпью с кожным зудом, проходящей без лекарств. У 26 пациентов синдром аллергии дебютировал в возрастной период с 17 до 30 лет при отсутствии видимой хронической соматической патологии, и в целом в этом возрасте регистрировался у 37,2 % (80 человек). Сыпи у большинства принимали упорный, рецидивирующий характер.

С возрастом частота синдрома аллергии увеличивалась (45,2 % в возрастной период 31 - 40 лет; 60,6 % - среди лиц старше 40 лет). У 24 человек, имевших аллергию в школьном возрасте, исчезновение ее в возрасте 30 - 40 лет и старше сопряжено с появлением патологии системы пищеварения, первых признаков хронических дегенеративных заболеваний (артериальная гипертензия, мастопатия, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, фибромиома матки, дегенеративные заболевания опорно-двигательного аппарата). С возрастом в условиях гормональной и антибактериальной терапии отмечено увеличение числа тяжелых форм аллергических реакций (бронхиальная астма, отек Квинке) с 7,7 % в школьном возрасте до 32,1 % у лиц старше 40 лет, им всегда предшествовали кожные высыпания.

В поисках дополнительных аргументов к клиническому диагнозу и оценке реактивности организма у пациентов с хроническим описторхозом изучалось соотношение острых воспалительных и хронических дегенеративных заболеваний. Острые воспалительные состояния в анамнезе отмечались в 93,2 % случаев в дошкольном и 54,8 % в школьном возрасте. Чаще это были ОРЗ и гнойные ангины с повышением температуры до фебрильных цифр, что отражало у этих пациентов напряжение иммунной системы. С возрастом отмечено снижение частоты острых воспалительных заболеваний: так, среди пациентов старше 41 года вообще не встречались частые ОРЗ и лишь 1 человек в течение года перенес ангину с яркой клинической симптоматикой и температурой 38,5 С.

Среди исследуемых 263 пациентов с хроническим описторхозом с возрастом отмечено увеличение количества хронических воспалительных заболеваний (с 30,4 % в дошкольном возрасте до 93,6 % у лиц старше 41 года), обусловленных активацией эндогенной микрофлоры в условиях качественных изменений иммунитета.

Начиная с 17 лет и старше, резко нарастало количество заболеваний с преобладанием дегенеративных процессов в органах и тканях с нарушением их функций, раз-

15

витаем дистрофии, альтерации, опухолеобразования и устойчивых нарушений кровообращения (от 33 % у лиц от 17 до 30 лет до 96,3 % у лиц старше 41 года). В их числе были фибромиома матки, мастопатия, гипертоническая болезнь, ИБС и др.

Появление дегенеративной патологии у лиц 25 - 30 лет в виде качественно новых форм поражения пищеварительной системы (атрофический гастрит, новообразования, язвенная болезнь и др.) в 25 % случаев было сопряжено с резким снижением частоты острых воспалительных заболеваний, протекающих с лихорадкой (в целом по группе исследованных лиц с 93,2 % в дошкольном возрасте до 5,5 % у лиц старше 40 лет), что отражает негативные нарушения в системе общей реактивности.

Антигельминтные средства получали ранее 69 человек (26,2 %), каждый третий из них - неоднократно. По истечении 6 месяцев от момента приема бильтрицида у 46,4 % был период временного исчезновения либо уменьшения интенсивности симптомов. На отсутствие какой-либо динамики указало 14 человек (20,3 %). Ухудшение, которое заключалось в большей интенсивности прежних жалоб, отмечено у 23 человек (33,3 %).

Через I год после терапии у 71 % было отмечено явное прогрессирование болез ни, которое заключалось в возобновлении прежней симптоматики (37 человек) и появлении качественно новых видов патологии (12 человек). На смену кожным высыпаниям пришли другие формы аллергических реакций, такие как поллиноз, оте Квинке, бронхит с астматическим компонентом; появились артралгии, отрицатель ная динамика биохимических показателей крови, значительное снижение веса.

После второго и особенно последующих курсов бильтрицида следовало резкое и стойкое ухудшение состояния. По мере прогрессирования заболевания отмечалос стойкое исчезновение яиц описторхисов, что согласуется с предшествующими данными (Толоконская Н.П., Чабанов Д.А., 2004; Литвинова М.А., 2005).

В настоящей работе исследованы 200 случаев острого описторхоза, выявленны в период 2001 - 2005 гг., что составило 1/5 от общего числа зарегистрированных. Почти все пациенты (за исключением 7 человек) являлись постоянными жителями природного очага и употребляли речную рыбу семейства карповых постоянно раннего детского возраста. Этот факт опровергает устоявшееся мнение о развитии

данной формы заболевания у пришлого населения, не имеющего конституциональной устойчивости к описторхозу.

Острое начало болезни с лихорадкой было характерно для большинства пациентов (88,5 %) (рисунок 1). Доминирующим было сочетание лихорадки с синдромом желудочной диспепсии (57,1 %) в виде тошноты, рвоты (у 25 % повторной), постоянных ноющих болей в эпигастрии, возникали на 1 - 2 день болезни и сохранялись в течение 2-7 дней. Наличие цитолитического синдрома у 1/3 пациентов подтверждало синдром гепатита. Средний уровень АлТ составил 143,5 + 8,7 ед/л, АсТ - 83 + 4,2 ед/л.

Все случаи возникновения артралгий на 3-5 день острого описторхоза (29 человек) пришлись на эту группу пациентов. Длительность артралгий намного превышала сроки лихорадки и интоксикации. К концу первой недели болезни пациенты предъявляли жалобы на ноющие боли и тяжесть в правом подреберье и эпигастрии, изжогу и горечь во рту. Наряду с этим у 48 человек наличие синдрома гепатита подтверждала желтуха, в большинстве случаев незначительная (уровень билирубина не превышал 50 мкм/л); у 12 пациентов уровень билирубина в сыворотке крови достигал 100 - 150 мкм/л. В редких случаях синдром гепатита сочетался на 1 - 2 день болезни с жидким стулом (4 %), с пятнисто-папулезной сыпью и сухим кашлем (0,6 %).

Полиморфизм клинических проявлений острого описторхоза подтверждался присоединением к лихорадке и желудочной диспепсии других симптомов: у 10 пациентов (5,7 %) с первого дня болезни имел место жидкий стул по 4 - 6 раз в день в течение 3-4 дней; у 10 пациентов (5,7 %) на 3 - 4 день болезни присоединился сухой кашель. Рентгенологическое исследование патологии со стороны легких не выявило. Среди пациентов с лихорадкой, но без явлений желудочной диспепсии, встречалось различное сочетание симптомов: у 5 человек (2,8 %) с первого дня болезни жидкий стул до 4 - 5 раз в сутки, с равной частотой (по 1,7 %, 3 чел.) - сухой кашель и урги-карная сыпь, у 5 человек (2,8 %) сыпь и кашель регистрировались одновременно.

В совокупности клинических симптомов острого описторхоза, по сути являющегося острым аллергозом, экзантема регистрировалась в редких случаях — 14 человек (7,9 %), возникала на 1 - 3 день заболевания на фоне лихорадки, имела пятнисто-папулезный или уртикарный характер.

Рисунок 1. Варианты сочетания лихорадки с другими симптомами болезни

у пациентов при остром описторхозе

18

Сыпь была обильной, у 8 человек локализовалась на туловище и разгибательной поверхности верхних конечностей, у 6 человек - на коже груди и живота, у всех сопровождалась кожным зудом.

К концу 1-й недели заболевания на фоне умеренного лейкоцитоза (60 %), либо нормальных значений лейкоцитов, эозинофилия зарегистрирована у всех 177 чел. с лихорадкой и варьировала от 12% до 36 %. К началу 3-й недели болезни картина крови существенно менялась: на фоне выраженного лейкоцитоза (от 15 до 36,1* 10%), выявленного у 87 % пациентов уровень эозинофилии у 2/3 из 177 исследуемых составил 30 % - 60 %, у 1/3 лиц - более 60 %. У 13 % с выраженной эозинофилией уровень лейкоцитов к началу 3-й недели так и не превысил значений нормы, что, вероятно, служило признаком негативных изменений реактивности и иммунитета.

У 23 человек из 200 (11,5 %) заболевание лихорадкой не сопровождалось, причиной обращения за медицинской помощью у 10 человек послужили выраженные боли в правом подреберье в сочетании с горечью во рту и изжогой. У 12 человек развились явления гепатита (безжелтушная форма). У всех 23 пациентов имело место то или иное сочетание признаков вегетативной дисфункции. У этих пациентов на фоне нормального уровня лейкоцитов эозинофилия появилась также к концу 1-й недели заболевания, а максимальные значения не превысили 20 %.

В целом в группе пациентов с острым описторхозом яйца паразитов были обнаружены у 147 человек (73,5 %). В 1-ю и 2-ю недели заболевания результаты повторных копроовоскопических исследований были отрицательными. На 3-й неделе болезни яйца описторхисов были обнаружены у 13 человек, на 4-й неделе - у 47 человек У 87 человек из 147 яйца описторхисов были найдены через 1 - 3 месяца. В 26,5 % случаев (53 человек из 200) диагноз описторхоза поставлен на основании нарастания титра антител в период типичных клинических проявлений. При этом 12 человек из 53 составили пациенты с отсутствием лихорадочной реакции. В условиях длительной общепринятой терапии такие симптомы как эозинофилия крови, артралпш, вегетативные жалобы, а в ряде случаев лихорадка, 25 % пациентов сохранялись до 2 - 3 месяцев и более.

Соматический статус пациентов с острым описторхозом характеризовался практически теми же изменениями со стороны пищеварительной, вегетативной иерв-

19

ной системы, а также аллергическими реакциями как и в группе хронического опи-сторхоза. Аллергические реакции в дошкольном и школьном возрасте (22,2 %) первоначально развивались на неизмененном соматическом фоне либо на фоне «поверхностных» функциональных заболеваний со стороны системы пищеварения (дискине-зия желчевыводящих путей, поверхностный гастродуоденит), преходящих явлений вегето-сосудистой дисфункции. В возрасте 17-30 лет у трети пациентов с острым описторхозом (33,3 %) аллергические реакции (экзантемы, поллиноз) развивались на фоне систематических нарушений работы кишечника (склонность к запорам у 20 % исследуемых; неустойчивый стул вследствие нарушения функции поджелудочной железы - у 13,3 %), у 28,9 % - на фоне выраженной астении. В возрастном периоде от 31 года до 40 лет у каждого второго пациента (18 человек, 50 %) проявления синдрома аллергии сочетались с различными видами соматической патологии (атрофи-ческий гастрит, язвенная болезнь и др.). У 14 человек из 36 аллергические сыпи сочетались с длительными запорами, Для пациентов старше 40 лет было характерно сохранение основных тенденций, присущих предыдущему возрастному периоду.

У пациентов с острым описторхозом также как и у пациентов с хроническим, с течением времени имело место негативные изменения качества острых, воспалительных реакций, снижение их частоты в условиях появления и развития патологии дегенеративного характера. Так, в дошкольном возрасте частые ОРЗ встречались в 100 % случаев, а у лиц старше 41 года частота их регистрации сводилась к нулю, при росте хронической дегенеративной патологии от 0 % в дошкольном и школьном возрасте до 92,8 % у лиц старше 40 лет.

В целом совокупность учтенных нами клинико-эпидемиологических данных позволила предположить, что такой острый эпизод болезни у значительной части пациентов не являлся ранним, начальным этапом инвазии. Исходя из знаний о биологической сути инвазии, следует предположить связь такой формы болезни с особым состоянием реактивности организма и сочетанием с другими паразитозами.

Результаты иммунологических исследований показали общую направленность некоторых изменений в иммунологическом статусе пациентов с хроническим описторхозом. Установлено достоверное снижение показателей CD4+ клеток (Т-хелперов) (р < 0,05); (таблица 2), CD8+ клеток (р < 0,05), CD 16+ клеток

20

(NK-клетки) (р < 0,05); выявлено существенное снижение количества HLA-DR позитивных моноцитов в периферической крови; отмечено достоверное увеличение иммунорегуляторного индекса (ИРИ) (CD4 / CD8) за счет снижения CD4+ клеток.

Таблица 2

Показатели иммунитета у больных хроническим описторхозом

Иммунологи- Кол-во Больные Кол-во па- Пациенты с Кол-во Пациенты

ческий показа- больных хр. циентов с хр.опист. + пациен- группы

тель хр. опист. опист. хр..опист. + ХДЗ хдз тов гр. контр. контроля

Общее кол-во 39 6,5 + 0,37 39 3,8 ±0,35* 73 6,3 +i0,39

леикоцитов

(4 - 9,8 х 109/л)

Кол-во 39 37,5+1,26 39 36,2 + 1,28 73 34,2+1,13

лимфоцитов (23 - 40 %)

СБ 3+ 39 63,1 + 14 65,8 +2,8 73 63,2+ 1,09

Т-лимфоциты 1,96

(58 - 83 %)

СО 4+ 39 27,2 + 14 28,8 + 3,2* 73 36,7 + 0,9

Т-лимфоциты (29 - 59 %) 1,75 *

СИ 8+ 39 17,9 + 14 23,07 + 3,8* 73 3,5 + 0,9

Т-лимфоциты (17-40%) 2,45*

СО 16+ 39 14,3 + 15 14,7 + 2,03* 73 19,8 + 0,9

ЫК-клетки 1,56*

(6-24 %)

СО 20+ 39 11,1 + 15 10,6 + 2,4 73 11,1 ±0,38

В-лимфоциты (8-17%) 1,29

ИРИ 39 3,0 ± 0,68 13 1,6 + 0,53 73 1,78 + 0,10

СО4/СО 8 *

(0,9 - 2,8)

НЬА-ОН 39 49,4+2,24 13 46,9 + 4,1* 73 84,4+1,67

моноциты #

(76 - 96 %)

ИЛ-4 39 283,6 + 1,1 17 18,1 + 1,1*А 31 24,6 ± 6,28

в сыворотке *

ИЛ-6 44 12,4+1,9 17 16,1 +2,4 44 10,15 ±

в сыворотке 1,89

ИЛ-10 44 66± 1,2 10 40,3 + 0,9 31 40,94 +

в сыворотке 19,32

ИФНу 44 1114,245* 17 6,13 ±0,9*А 53 12,66 ±

в сыворотке 2,99

Примечание: *) - различия с соответствующим значением показателя у пациентов группы контроля по Т - критерию Стьюдента достоверны (р < 0,05); л) - различия с соответствующим знач ением показателя у пациентов общей группы по Т - критерию Стьюдента достоверны (р < 0,05); в скобках указаны значения нормы, принятые в ИКИ СО РАМН.

Установлено достоверное повышение ИЛ-4 и ИФН-у по сравнению с контролем. У лиц с хроническими дегенеративными заболеваниями изменения субпопуляцион-ной структуры ИКК ПК были аналогичны таковым в исследуемой группе в целом (достоверное снижение С1Э4+ клеток, С 1)8+ клеток, СЭ16+ клеток, ПЬЛ-ОЯ позитивных моноцитов). Основными отличиями показателей у пациентов с хроническими дегенеративными заболеваниями явились достоверное снижение общего количества лейкоцитов, снижение в сыворотке уровня ИЛ-4 и ИФН-у. Для значительной части лиц (53,2 %) с низким уровнем ИФН-у было характерно длительное отсутствие в анамнезе острых воспалительных реакций, а также наличие стойкой лейкопении. У всех пациентов с лейкопенией (12 человек, 30,8 %) уже в течение 10-20 лет отсутствовали яркие острые воспалительные реакции, а единичные ОРВИ протекали со стертой симптоматикой и имели затяжное течение.

Вариабельность показателей системы иммуншса обусловлена не столько самой описторхозной инвазией, сколько является характеристикой целостного организма. Это подтверждает правило о строго индивидуальном образе защиты даже при значительном сходстве патологии.

Таким образом, глубокая взаимосвязь симптомов общей болезни, индивидуальный ее характер не позволяют классифицировать всю сложную патологию как проявление одной нозологической формы «описторхоз». Сопоставление имеющихся клинических данных и установление их взаимосвязи служат важным аргументом в оценке характера и степени негативных изменений реактивности организма, степени эндогенной интоксикации и дисбиоза и представляет основу для оценки резервных возможностей организма и формирования терапии.

ВЫВОДЫ

1. Постоянное пребывание жителей природного очага в условиях высокого риска заражения описторхисами сопряжено с наличием у них с детства хронической патологии пищеварения, вегетативной дисфункции и аллергии и при этом с высокой частотой отрицательных результатов повторных копроовоскопических исследова-

ний. У 70,2 % лиц с острым описторхозом и 66,5 % лиц с хроническим описторхо-зом диагноз впервые установлен после 35 лет.

2. Заболевания пищеварительной системы присутствовали у всех и доминировали в общей картине болезни у 45,6 % лиц. С возрастом нарастала частота хронических запоров, в 51,5 % случаев, сочетающихся с кожными проявлениями аллергии. В дискинезии желчевыводящих путей доминировал спазм сфинктера Одди (78 %), сочетаясь с различными нарушениями функции желчного пузыря.

3. Патология вегетативной нервной системы присутствовала у 71,9 % исследованных, доминировала в клинике болезни у 22,8 %, у половины из них сочетаясь с нарушением функции поджелудочной железы, и являлась основной причиной снижения трудоспособности (в 29,8 % случаев у лиц 17-30 лет). Синдром аллергии был зарегистрирован у 40 % пациентов и доминировал в клинике болезни у 28,5 % лиц, чаще имел вид экзантемы (38 %) и упорный, рецидивирующий характер (92 %).

4. Прогрессированию серьезной сочетанной соматической патологии дегенеративного характера предшествуют и сопутствуют сокращение частоты острых воспалительных заболеваний, протекающих с лихорадкой, и негативные изменения их качества (в 17-30 лет - у каждого четвертого, в возрасте старше 41 года - у каждого второго пациента).

5. Острый описторхоз в 90,5 % случаев регистрировался у постоянных жителей природного очага, с раннего детства пребывающих в условиях высокого риска повторных заражений, и на фоне хронической сочетанной соматической патологии, сходной с таковой при хроническом описторхозе. Заболевание характеризовалось острым началом (83,5 %), лихорадкой (87,1 %), синдромом желудочной диспепсии (57,1 %), гепатита (33,3 %) и редкими случаями экзантемы (7,9 %).

6. У пациентов с описторхозом отмечено достоверное снижение показателей клеточного звена иммунитета (СЭ4+, СЭ8+), достоверное повышение уровня про- и противовоспалительных цитокинов (ИФН у, ИЛ-4), что не имело корреляционных взаимосвязей с характером течения и тяжестью болезни. При наличии хронической дегенеративной патологии установлено достоверное снижение в сыворотке крови уровня ИЛ-4 (18,1 ± 1,1; р < 0,05) и ИФН-у (6,13 ±0,9; р < 0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая отсутствие клинических рамок нозологической формы «описторхоз» и малую информативность меняющейся симптоматики болезни в отношении се тяжести и прогноза, рекомендуется применять многофакторную систему клинического анализа в поисках аргументов в пользу клинического диагноза и прогноза.

2. Клинические доказательства значительных изменений реактивности организма, высокий уровень эндогенной интоксикации, дисбиоза, следует рассматривать главными в обосновании необходимости терапии и ее характера.

3. Повторные отрицательные результаты копроовоскопических исследований у постоянных жителей эндемичного очага в условиях высокого риска повторных заражений и прогрессирования общей болезни не следует рассматривать подтверждением отсутствия инвазии.

4. Возникновение острого описторхоза у взрослого населения эндемичного очаг требует дополнительных исследований, раскрывающих причины такой формы бо лезни (исследования на паразитозы, иммунологические исследования).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Использование антигомотоксической терапии при лечении хроническог описторхоза / Н.П. Толоконская, М.А. Литвинова, Д.А.Чабанов, Е.А.Бучинская (Е.А. Лукьянова) // Актуальные вопросы современной медицины : материалы XII научно-практической конференции врачей. - Новосибирск, 2002. - С. 376.

2. Проблемы клинической диагностики хронического описторхоза М.А.Литвинова, Н.П. Толоконская, Д.А. Чабанов, Е.А. Бучинская, (Е.А. Лукьянова), Е.А. Губарева, E.H. Потурнак // Проблемы инфекционной патологии в региона Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера : материалы второй научной конференции с международным участием. - Новосибирск, 2002. - С. 135.

3. Острый описторхоз у жителей эндемичного района / М.А.Литвинова, Н.П. Толоконская, Д.А. Чабанов, Е.А. Бучинская (Е.А. Лукьянова), Е.И. Филина / Проблемы инфекционной патологии в регионах Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера : материалы второй научной конференции с международным участием. - Новосибирск, 2002. - С. 136.

4. Филина Е.И. Сложности диагностики острого описторхоза / Е.И. Филина, М.А. Литвинова, Е.А. Лукьянова // Актуальные вопросы современной медицины :

материалы XII научно-практической конференции врачей. - Новосибирск, 2002. -С. 359.

5. Губарева Е.А. Случай острого описторхоза у коренного жителя г. Новосибирска / Е.А.Губарева, Е.А. Бучинская (Е.А. Лукьянова), М.А. Литвинова // Актуальные вопросы современной медицины : материалы 63-й сессии студентов и молодых ученых. - Новосибирск, 2002. - С.35.

6. Острый описторхоз у жителей эндемичного района / М.А. Литвинова, Е.А. Губарева, Е.А. Бучинская (Е.А. Лукьянова), Л.А. Волковская, Ю.Д. Давиденко // Актуальные вопросы современной медицины : материалы 63-й сессии студентов и молодых ученых. - Новосибирск, 2002. - С.38.

7. Литвинова М.А. Эпидемиологические особенности хронического описторхоза в Новосибирской области / М.А. Литвинова, Е.А. Губарева, Е.А. Лукьянова (Е.А. Бучинская) // Актуальные вопросы современной медицины : материалы 63-й сессии студентов и молодых ученых. - Новосибирск, 2002. - С.40.

8. Литвинова М.А. Клинические аспекты хронического описторхоза / М.А. Литвинова, Е.А. Лукьянова (Е.А. Бучинская), Е.А. Губарева // Фундаментальные и прикладные проблемы современной медицины : материалы IV конференции молодых ученых СО РАМН. - Новосибирск, 2002. - С. 29.

9. Литвинова М.А. Отдаленные результаты использования празиквантеля при лечении описторхоза / М.А. Литвинова, Е.А. Бучинская (Е.А. Лукьянова), Е.А. Губарева // Фундаментальные и прикладные проблемы современной медицины : материалы IV конференции молодых ученых СО РАМН. - Новосибирск, 2002. - С. 28.

10. Клинические аспекты диагностики и опыт лечения описторхоза / Д.А. Чабанов, Н.П. Толоконская, М.А.Литвинова, Е.А. Лукьянова // Тезисы VI Российского съезда врачей - инфекционистов. - СПб., 2003. - С. 425.

11. Обоснование терапии персистирующих инвазий на модели описторхоза / Н.П. Толоконская, Д.А. Чабанов, М.А, Литвинова, Е.А. Лукьянова // Тезисы VI Российского съезда врачей - инфекционистов. - СПб., 2003. - С. 384.

12. Литвинова М.А. Патогенетическая терапия хронического описторхоза / М.А.Литвинова, Е.А. Лукьянова // АВИЦЕННА - 2003.: материалы ежегодной конкурс-конференции студентов и молодых ученых. - Новосибирск, 2003. - С. 82.

13. Лукьянова Е.А. Дискинезии желчевыводящих путей при хроническом описторхозе / Е.А. Лукьянова, М.А.Литвинова // АВИЦЕННА - 2003.: материалы ежегодной конкурс-конференции студентов и молодых ученых. - Новосибирск, 2003. - С. 83.

14. Анализ клинической картины хронического описторхоза и отдаленные результаты использования бильтрицида / Д.А. Чабанов, Н.П. Толоконская, М.А. Литвинова, Е.А. Лукьянова // Актуальные вопросы современной медицины : тезисы докладов XIII научно-практической конференции врачей. - Новосибирск, 2004.-XI.-С. 16.

15. Результаты использования метода классической гомеопатии и гомотоксикологии в лечении хронического описторхоза / Д.А.Чабанов, Н.П. Толоконская, М.А. Литвинова, Е.А. Лукьянова // Актуальные вопросы современной медицины : материалы XIII научно-практической конференции врачей. - Новосибирск, 2004. - XI. - С. 17

16. Клинические аспекты формирования и перспективы терапии хронической патологии системы пищеварения / Н.П. Толоконская, Д.А. Чабанов, М.А. Литвинова, Е.А.Лукьянова // Актуальные вопросы антигомотоксической терапии : материалы научного симпозиума. — Москва, 2004. - С. 6.

17. Лукьянова Е.А. Состояние клинической картины болезни после проведения этиотропной терапии хронического описторхоза / Е.А. Лукьянова, М.А. Литвинова // АВИЦЕННА - 2004 : материалы ежегодной конкурс-конференции студентов и молодых ученых. - Новосибирск, 2004. - С. 182.

18. Обоснование и возможности антигомотоксической терапии с поэтапным назначением малых доз бильтрицида в лечении хронического описторхоза М.А.Литвинова, Н.П. Толоконская, Е.А Лукьянова, Д.А.Чабанов // Инфекционыы болезни на современном этапе: достижения, проблемы, перспективы : материалы юбилейной научно-практической конференции врачей. - Новосибирск, 2004. - С. 10

-102.

19. Клинические аспекты диагностики описторхоза у жителей эндемичног региона / Н.П. Толоконская, Е.А. Лукьянова, Д.А. Чабанов // «Бюллетень сибирской медицины». - 2008,- № 6. - С. 13 - 16.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДЖВП - дискинезия желчевыводящих путей

ОВЗ — острые воспалительные заболевания

СА - синдром аллергии

СВД - синдром вегетативной дисфункции

СППС - синдром патологии пищеварительной системы

ХДЗ - хронические дегенеративные заболевания

ИРИ - иммунорегуляторный индекс

Подписано к печати 20.02.2009 формат- 60x84 1/16, Усл. печ. л. 1,75

Бумага: офсетная Печать: трафаретная Тираж: 100 экз. Номер заказа № 241 Типограф™ ООО "ЮГУС-ПРИНТ", ИНН 5402467637, г. Новосибирск, ул. Залесского, 4

Актуальность темы. Эволюционная межвидовая зависимость, являясь совершенным механизмом регуляции жизнеобеспечения каждого вида, представляет собой основу существования биологических объектов. Описторхоз служит ярким примером природно-очаговой инвазии, где паразит в течение смены многих поколений может неограниченно долгое время существовать в природных условиях в составе различных биоценозов и без участия человека (Беэр С.А., 1993). Восприимчивость человека к паразиту отражает эволюционно сложившиеся отношения на уровне популяции, ключевым моментом которых является высокий уровень взаимоадаптации, подразумевающей персистирующий характер инвазии, которая при условии неизбежных повторных заражений с детского возраста фактически становится компонентом эндобиоценоза организма.

Сам факт инвазии, как и любое заражение, служит толчком к серьезным изменениям эндобиоценоза, внутренней среды организма, гомеостаза. В формировании способности макроорганизма к ответу, определении варианта и исхода этих взаимоотношений следует учитывать особую роль множества других одновременно действующих факторов, способных трансформировать биологические возможности организма. В условиях внешнего клинического благополучия болезнь находит свое отражение в существенных изменениях соматических физиологических реакций, в том числе иммунного статуса, иногда, в обнаруживаемой неопластической и кариопатологической трансформации клеток (Ильинских И.Н., Новицкий В.В., Ильинских E.H., Ильинских H.H., 2005). Тем более что речь идет об особой категории «тканевых гельминтов», способных в силу законов экологической пластичности адаптироваться в организме окончательного хозяина.

На момент диагностики инвазии давность ее у пациентов исчисляется годами и даже десятилетиями. При значительном сходстве имеющейся у пациентов патологии, у каждого имеет место разное качество реактивности организма, различный уровень эндогенной интоксикации, нарушений иммунитета, сочетание разных видов соматической патологии. Многочисленные исследования предыдущих 30 - 40 лет показывают, что болезнь, выявляемая на момент обнаружения паразитоза, многогранна в своих клинических проявлениях и характеризуется поражениями различных органов и систем, которые связаны в патогенетическом отношении между собой и с этой инвазией. (Стрелис А.К., Лимберг В.Д., Волков В.Т., Задорожный А.И., 1988; Калюжина Е.В., Зибницкая Л.И., Пак Ю.Д., Юнеман Н.Г., Серегина O.A., 2002, Толоконская Н.П., 2004).

С одной стороны, актуальным представляется вопрос о действительной мере причастности описторхозной инвазии к многообразной сочетанной давней соматической патологии, о понятии клинических рамок нозологической формы «описторхоз»; с другой стороны, практика показывает, что терапия, направленная на купирование совокупности симптомов «сегодняшнего дня» (в том числе неоднократный прием бильтрицида), является не только неубедительной (вызывающей лишь временное купирование симптомов), но и способствует явному прогрессированию болезни человека, что подтверждается появлением иной, качественно новой соматической патологии при сохранении инвазии (Толоконская Н.П., Чабанов Д.А., 2007; Литвинова М.А., 2005).

Согласно существующим классификациям, при установлении клинической формы описторхоза, как правило, обозначается патология печени или системы пищеварения (Тутолмин А.Г., 1948; Плотников П.П., 1953; Винников М.Э., 1958; Дроздов В.И., Зубов H.A., Варман С.Г., 1969), что не отражает существа целостной болезни. Среди другой многогранной, неучтенной диагнозом патологии, можно выделить некий обобщающий синдром, не включающий ни один орган, а отражающий состояние истощения резервов организма, циркуляторные нарушения, которые настолько изменены в своих взаимодействиях, что составляют интегральное существо заболевания (Залманов A.C., 2006; Казначеев В.П., 1986, 2002).

Совершенствование клинической диагностики обуславливает необходимость новой системы клинического анализа с позиций комплексной оценки здоровья человека как единой биологической системы. Основой такого подхода может служить теория и практика гомотоксикологии (Reckeweg Н.-Н., 1975, Edwards D.A., 1995). В результате учет хронологии, закономерностей развития и взаимосвязи всех событий в организме даст возможность практикующему врачу прояснить значение симптомов «сегодняшнего дня», действительную глубину болезни, позволит дифференцированно подойти в оценке резервных способностей организма, а значит оценить дальнейший прогноз и шансы пациента на выздоровление, что имеет принципиальное значение при планировании исцеляющей терапии.

Цель исследования. Разработка и внедрение системы клинико-эпидемиологического анализа по совершенствованию диагноза и прогноза при описторхозе в эндемичном очаге.

Задачи исследования:

1. Оценить значение эпидемиологических фактов для клинического диагноза при описторхозе у постоянных жителей эндемичного региона.

2. Изучить характер и динамику патологии пищеварительной системы, аллергии и вегетативной дистонии при хроническом описторхозе.

3. Дать клинико-эпидемиологическую характеристику острого опистор-хоза у жителей природного очага.

4. Определить некоторые взаимосвязи и значение различных видов исходной соматической патологии в масштабе жизни пациента в оценке реактивности организма и иммунитета при описторхозе.

5. Дать оценку некоторых показателей иммунитета у пациентов с длительной описторхозной инвазией.

Научная новизна. На примере 463 случаев показано, что проявления наиболее часто встречающихся клинических синдромов (патология пищеварительной системы, аллергия, вегетативная дисфункция) не позволяют обозначить клинические рамки нозологической формы «описторхоз», установить степень причинной связи симптомов болезни с данной инвазией, а также не служат достаточными аргументами для определения тяжести и прогноза. Результаты изучения хронологии и меняющегося качества острых заболеваний в анамнезе жизни в сопоставлении со временем появления и характером хронических дегенеративных заболеваний служат оценке характера и степени негативных изменений реактивности организма, дис-биоза и эндогенной интоксикации, составляют основу прогнозирования и обоснования существа терапии.

Показано, что острый описторхоз развивается в подавляющем большинстве случаев у лиц, постоянно проживающих в условиях длительного риска повторных заражений и имеющих давнюю сочетанную соматическую патологию, сходную с таковой при хроническом описторхозе. Это служит основой научной гипотезы о связи данной формы болезни с особым состоянием реактивности организма, сочетанием с другими паразито-зами и активацией «дремлющих» форм описторхиса.

Практическая значимость. На модели описторхоза представлена система целостного многофакторного клинического анализа, выходящего за рамки частной нозологической формы, учитывающего в динамике закономерности и взаимосвязи различных видов патологии в масштабе жизни пациента. Это позволяет практическому врачу оценить тяжесть болезни, ее динамику и исход и использовать эти аргументы в обосновании необходимости терапии, точке ее приложения и характера.

Результаты настоящего исследования, продемонстрированные на модели описторхоза, могут служить основой для формирования клинического диагноза в случае идентификации любой инфекции или инвазии персисти-рующего характера.

Положения, выносимые на защиту:

1. Многогранные сочетанные проявления патологии пищеварительной системы, вегетативной нервной системы и аллергии, прогрессирующие у постоянных жителей природного очага в условиях ранних и повторных заражений паразитом, не отражают существа целостной болезни и не дают доказательств их прямой связи с данной инвазией.

2. Результаты сопоставления частоты и меняющегося качества острых заболеваний со сроком появления и характером дегенеративных заболеваний дают информацию о состоянии реактивности организма, иммунитета и эндогенной интоксикации и служат обоснованию необходимости и содержания терапии.

3. Острый описторхоз возникает преимущественно у взрослых постоянных жителей природного очага, пребывающих с детства в условиях высокого риска повторных заражений, и на фоне сочетанной соматической патологии, сходной с таковой при хроническом описторхозе, что служит основой научной гипотезы о связи данной формы болезни с особым состоянием реактивности организма, сочетанием с другими паразитозами и активацией «дремлющих» форм описторхиса.

Внедрение в практику. Представленная система клинического анализа, разработанная автором (в соавторстве) на модели описторхоза, внедрена в практику МБУЗ города Новосибирск «Государственной инфекционной клинической больницы № 1» и Новосибирского научно-практического центра традиционной медицины и гомеопатии и принята за основу клинического диагноза при заболеваниях, связанных с другими персистирую-щими инфекциями и инвазиями (вирусные гепатиты, лямблиоз и др.).

Апробация работы. Основные положения диссертации и результаты работы доложены на II научной конференции с международным участием «Проблемы инфекционной патологии в регионах Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера» (Новосибирск, 2002), на конференции молодых ученых СО РАМН «Фундаментальные и прикладные проблемы современной медицины» (Новосибирск, 2002), на VI Российском съезде врачей-инфекционистов (Санкт-Петербург, 2003), на XII, XIII научно-практических конференциях врачей «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 2003, 2004), на конкурс-конференции студентов и молодых ученых «АВИЦЕННА» (Новосибирск, 2003, 2004, 2005).

Апробация диссертации состоялась 14 ноября 2007 г. на расширенном заседании кафедр инфекционных болезней и детских инфекционных болезней НГМУ с участием членов диссертационного совета Д.208.062.01 и врачей МБУЗ города Новосибирск «Государственной инфекционной клинической больницы № 1».

Публикации результатов исследований. По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ, из них 1 статья в ведущем рецензируемом научном журнале, рекомендованном ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 168 страницах машинописного текста, содержит 19 таблиц, 2 рисунка, 7 диаграмм, состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, двух глав, представляющих результаты собственных исследований, раздела по обсуждению результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 220 источников.

ВЫВОДЫ

1. Постоянное пребывание жителей природного очага в условиях высокого риска заражения описторхисами сопряжено с наличием у них с детства хронической патологии пищеварения, вегетативной дисфункции и аллергии и при этом с высокой частотой отрицательных результатов повторных копроовоскопических исследований. У 70,2 % лиц с острым описторхозом и 66,5 % лиц с хроническим описторхозом диагноз впервые установлен после 35 лет.

2. Заболевания пищеварительной системы присутствовали у всех и доминировали в общей картине болезни у 45,6 % лиц. С возрастом нарастала частота хронических запоров, в 51,5 % случаев, сочетающихся с кожными проявлениями аллергии. В дискинезии желчевыводящих путей доминировал спазм сфинктера Одди (78 %), сочетаясь с различными нарушениями функции желчного пузыря.

3. Патология вегетативной нервной системы присутствовала у 71,9 % исследованных, доминировала в клинике болезни у 22,8 %, у половины из них сочетаясь с нарушением функции поджелудочной железы, и являлась основной причиной снижения трудоспособности (в 29,8 % случаев у лиц 17-30 лет). Синдром аллергии был зарегистрирован у 40 % пациентов и доминировал в клинике болезни у 28,5 % лиц, чаще имел вид экзантемы (38 %) и упорный, рецидивирующий характер (92 %).

4. Прогрессированию серьезной сочетанной соматической патологии дегенеративного характера предшествуют и сопутствуют сокращение частоты острых воспалительных заболеваний, протекающих с лихорадкой, и негативные изменения их качества (в 17-30 лет — у каждого четвертого, в возрасте старше 41 года-у каждого второго пациента).

5. Острый описторхоз в 90,5 % случаев регистрировался у постоянных жителей природного очага, с раннего детства пребывающих в условиях высокого риска повторных заражений, и на фоне хронической сочетанной соматической патологии, сходной с таковой при хроническом описторхозе. Заболевание характеризовалось острым началом (83,5 %), лихорадкой (87,1 %), синдромом желудочной диспепсии (57,1 %), гепатита (33,3 %) и редкими случаями экзантемы (7,9 %).

6. У пациентов с описторхозом отмечено достоверное снижение показателей клеточного звена иммунитета (СЭ4+, С08+), достоверное повышение уровня про- и противовоспалительных цитокинов (ИФН у, ИЛ-4), что не имело корреляционных взаимосвязей с характером течения и тяжестью болезни. При наличии хронической дегенеративной патологии установлено достоверное снижение в сыворотке крови уровня ИЛ-4 (18,1 ± 1,1; р < 0,05) и ИФН-у (6,13 ± 0,9; р < 0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая отсутствие клинических рамок нозологической формы «описторхоз» и малую информативность меняющейся симптоматики болезни в отношении ее тяжести и прогноза, рекомендуется применять многофакторную систему клинического анализа в поисках аргументов в пользу клинического диагноза и прогноза.

2. Клинические доказательства значительных изменений реактивности организма, высокий уровень эндогенной интоксикации, дисбиоза, следует рассматривать главными в обосновании необходимости терапии и ее характера.

3. Повторные отрицательные результаты копроовоскопических исследований у постоянных жителей эндемичного очага в условиях высокого риска повторных заражений и прогрессирования общей болезни не следует рассматривать подтверждением отсутствия инвазии.

4. Возникновение острого описторхоза у взрослого населения эндемичного очага требует дополнительных исследований, раскрывающих причины такой формы болезни (исследования на паразитозы, иммунологические исследования).