Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Клинико-лабораторные особенности, диагностика и вопросы терапии респираторно-синцитиальной вирусной инфекции у детей

На правах рукописи

'■ГОЖЕВНИКОВА

Л

ЕЛЕНА НИКОЛАЕВНА

«Ю1ИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ, ДИАГНОСТИКА И ВОПРОСЫ ТЕРАПИИ РЕСПИРАТОРНО-СИНЦИТИАЛЬНОЙ ВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ»

14.00.10. - инфекционные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в ФГУН «Центральный Научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Александр Васильевич Горелов доктор медицинских наук, профессор Людмила Владимировна Феклисова, доктор медицинских наук, профессор Александр Григорьевич Боковой

Официальные оппоненты:

Ведущая организация: ГОУВПО Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова Росздрава

_час._мин. на заседании диссертационного совета Д 208.114.01. в ФГУН

«Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора по адресу: 111123, Москва, ул. Новогиреевская, д. За.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора.

Автореферат разослан «......»_2005 года.

Защита диссертации состоится «......»

2005 года в

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Александр Васильевич Горелов

Ztf/Ot^ 3

Актуальность проблемы

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) являются серьезной проблемой здравоохранения во многих регионах мира в связи с их широкой распространенностью и наносимым ими значительным социально-экономическим ущербом (ВОЗ, 2004).

Причиной ОРВИ у людей могут быть различные вирусы: ортомиксовирусы, парамиксовирусы, коронавирусы, пикорнавирусы, аденовирусы и герпесвирусы. В детском возрасте наиболее тяжело протекают грипп, парагрипп, аденовирусная, а на первом году жизни респираторно-синцитиальная (PC) вирусная инфекция Причем в отдельные годы PC-вирус вызывает 31-40% всех ОРЗ, поражает преимущественно детей раннего возраста возраста (Grondahl В., Puppe W et al 1997 г, Lina В., Valette М , Foray S. 1996). От нее в США умирает 4.5 тыс. в год, а всего ежегодно госпитализируется до 90 тысяч детей этой возрастной группы (Stockton J., Ellis J., Savill M. et al. 1998). В России подобных статистических данных нет, так как PC-вирусная инфекция не входит в структуру нозологий, выделенных в ежегодном официальном вестнике инфекционной заболеваемости в РФ. Особенностью клинической картины PC-вирусной инфекции является поражение нижних дыхательных путей с развитием диффузного бронхита, нередко сопровождающегося обсгруктивным синдромом. Наряду с этим, в последние годы с этими вирусами связывают так же формирование хронических бронхитов и бронхиальной астмы у 30% детей, перенесших заболевание в тяжелой форме (Федосеев Г.Б., Вишнякова J1.A., Колб З.К. и др. 1998, Чешик С.Г., Вартанян Р.В. 2001) В литературе имеются также данные о том, что PC-вирусы, воздействуя на организм беременной и плода, часто являются причиной преждевременных родов и самопроизвольных абортов (Савосина JI.B и др 2003) Не менее значима выявленная в последнее время способность PC-вируса негативно влиять на иммунный ответ организма хозяина (Киселев О.И. и др 2002, Кривицкая В.З 2004). До сих пор не выяснены причины хронизации этой инфекции.

В последнее время в мировой практике постановка диагноза любой ОРВИ базируется на обязательном лабораторном подтверждении. Своевременная и надежная диагностика необходима для выбора тактики лечения, рациональной терапии, эпидемиологического надзора за инфекцией. В России же не проводится лабораторная верификация при большинстве вирусных инфекций. Грипп и другие острые респираторные заболевания (ОРЗ) в практическом здравоохранении обычно диагностируют по совокупности клинико-эпидемиологических данных или с применением низкочувствительных методик. Кроме того, применяемые до сих пор методы диагностики имеют ряд недостатков: вирусологический - длительный и дорогостоящий, требующий жестких условий забора материала и его транспортировки, иммунофлюоресцентный (МИФ) - субъективный, требует хороших навыков персонала, часто дает ложноположительные результаты по сравнению с культуральными методиками; иммуноферментный (ИФА) (обнаружение антигенов) - нестабильный, дает большой разброс показателей специфичности и чувствительности метода, по литературным данным. Иммуноферментный (обнаружение антител) и другие серологические методы применяются только для ретроспективной диагностики и определения напряженности иммунитета (Онищенко Г.Г. 2004, Покровский В.И 2003, Учайкин В.Ф. 2004, Иванова В.В. 2004, Фекписова Л.В. 2ШЩ-

ц

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ. MUNOICU ]

III ■■« в

В последнее время перспективы совершенствования диагностики ОРВИ связывают с использованием методов генодиагностики, а именно - полимеразной цепной реакции (ПЦР). Метод обладает высокой чувствительностью и относительной быстротой, позволяющей с первых часов заболевания получить исчерпывающую информацию о возбудителе, прогнозировать характер течения и исход заболевания (Carroll К. С. 2002, Соминина A.A., Маринич И.Г., Walsh Е., Falsey A., Hennessey Р. 1999, Eugene-Ruellan G., Freymuth F., Bahloul С. et al. 1998). В нашей стране данные о применении ПЦР для диагностики респираторных инфекций до настоящего времени были единичными и коммерческие тест-системы до сих пор не разработаны (Киселев О.И. и др. 2002, Хаитов М.Р. 2004).

Немногочисленны исследования по разработке новых методов лечения РС-вирусной инфекции. За рубежом в качестве этиотропной терапии РС-вирусной инфекции применяют «Рибавирин» в ингаляционной форме и иммуноглобулиновые препараты «Palivizumab» и «Respigani» (Irmen К., Kelleher J 2000, Carroll К. С. 2002). В нашей стране противовирусная и иммуномодулирующая терапия до сих пор не являются обязательными при лечении как больных PC-вирусной инфекцией, так и других ОРВИ (Коровина H.A., Заплагников A.J1. 2003, Кладова О.В. 2003, Иванова В.В. 2004). Более 30 лет идет разработка вакцины npoiHB этою заболевания, однако и на сегодняшний день в мире еще не существует ее эффективной и безопасной профилактики (Harrington R„ Hooton Т., Hockman R 1992).

Таким образом, вышесказанное подчеркивает актуальность исследования по проблеме PC-вирусной инфекции у дегей, ее влияния на качество жизни пациентов,-совершенствование методов ее этиологической диагностики и более эффективной терапии.

Цель н задачи исследования

Цель исследования - улучшение качества диагностики PC-инфекции и разработка оптимальною подхода к лечению, предупреждающего развитие неблагоприятных исходов заболевания..

Для достижения указанной цели были определены следующие задачи.

1. Разработагь методику детекции PC-вирусов типов А и В с использованием ПЦР и сопоставить ее результаты с друт ими методами диат ностики данной инфекции.

2. Изучить этиологическую структуру ОРЗ у детей в профильных стационарах г.Москвы в 2001-2002 и 2002-2003 гг. в зависимости от возраста детей, профиля отделения в стационаре и сезона i ода.

3. Изучив особенности клиники PC-вирусной инфекции, длительность выделения вирусов и отдаленные исходы болезни у детей в зависимости от возраста детей, вида возбудителя (тип А или В) и проведенной терапии.

4. Провести сопоставление клинического течения РС-моноинфекции и РС-инфекции сочетанной этиологии.

5. Изучшь эффективность иммуномодулятора имунофана в свечах у дегей при РС-инфекции.

Научная новнзна исследования

I Установлена более высокая эффективность метода ПЦР для диагностики РС-вирусной инфекции и других ОРВИ по сравнению с рутинной диагностикой.

2 Вне периода эпидемической активности вирусов гриппа установлено превалирование доли PC-вирусов у детей, госпитализированных по поводу ОРВИ

3 Установлены клинические особенности течения PC-вирусной моноинфекиии типов А и В у детей разного возраста и PC-вирусной инфекции сочетанной этиологии, частота отдаленных исходов болезни (хронического рецидивирующего бронхита (ХРБ), БА)

4. Впервые доказано положительное влияние применения имунофана в свечах в комплексе лечения детей с установленным диагнозом PC-вирусной инфекции на скорость элиминации вируса и исход заболевания

Практическая значимость работы

1. Внедрение в практику ПЦР для диагностики острых респираторных вирусных инфекций позволит врачу быстро устанавливать этиологический диагноз, что необходимо для своевременного назначения адекватной терапии и снижения риска развития внутрибольничного инфицирования и неблагоприятных исходов заболевания.

2 ПЦР может использоваться для раздельной диагностики PC-вирусов типа А и В, что имеет важное значение для эпидемиологического надзора за циркуляцией данных типов на территории нашей страны

3 Применение в комплексном лечении PC-вирусной инфекции имунофана в свечах способствует уменьшению пребывания больною в стационаре, снижает риск внутрибольничного инфицирования, улучшает показатели иммунного статуса переболевших детей и предупреждает отдаленные неблагоприятные исходы болезни

Внедрение полученных результатов

Полученные результаты внедрены в работу респираторных отделений детской инфекционной больницы №5 и клинической инфекционной больницы №1 г Москвы в плане лечения и дифференциальной диагностики PC-вирусной инфекции с другими респираторными вирусными инфекциями

Апробация материалов диссертации Материалы диссертации доложены и обсуждены на

1 IX Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 10-12 февраля 2004 г),

2 III конгрессе педиатров-инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей Инфекция и иммунитет» (Москва, 8-10 декабря 2004 г),

3 Международной конференции по туберкулезу и респираторным инфекциям (Москва, июнь 2004 г),

4 Международной научной конференции «Актуальные вирусные инфекции -теоретические и практические аспекты» (Санкт-Петербург, 2-5 ноября 2004 г.),

5 X съезде педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям» (Москва, 8-10 февраля 2005 г),

6 XII российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 18-22 апреля 2005 г),

7 IX International Scientific Conference «Family health in the XXI century» (г Далянь, Китай, 28 апреля - 8 мая 2005 г.)

8 По материалам диссертации опубликовано 13 работ

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 150 листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 137 литературных источников (65 -отечественных и 72 - зарубежных) Иллюстративный материал представлен 36 таблицами, 24 рисунками и 2 клиническими примерами

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы и методы исследования

Общая характеристика исследуемой группы

Основную группу в исследовании составили 858 больных ОРЗ детей в возрасте от 1 месяца до 14 лет, госпитализированных в специализированное отделение крупов и обструкгивных бронхитов ИКБ №1 г.Москвы и общее отделение ОРВИ ДИБ №5 г.Москвы. Исследование проводилось с ноября 2001 по март 2002 гг. (ДИБ №5) и с октября 2002 по январь 2005 г. ((ДИБ №5 и ИКБ №1). Детей до 1 года было 191 (22,3%), с 1 по 3 года - 331 (38,6%), с 3 по 5 лет - 155 (18,1%), с 5 по 7 лет - 54 (6,3%), с 7 до 10 - 55 (6,4%), с 10 по 14 лет - 72 (8,3%). Группу сравнения составили 203 ребенка - 150 детей соответствующего возраста без признаков ОРЗ (в ближайшие 2 недели), госпитализированные в другие отделения ДИБ №5, и 53 - дошкольного возраста из детского сада №52 Одинцовского района Московской области. Для анализа клинической картины РС-вирусной инфекции детально проанализировали 160 историй болезни детей с лабораторно подтвержденным диагнозом. Из них у 84 детей установлен диагноз PC- моноинфекции типа А, у 46 - РС-моноинфекции типа В, у 30 - сочетанной инфекции: PC- и аденовирусной - 14, PC- и риновирусной - 7, PC- и коронавирусной - 4, РС-инфекции и гриппа - 5. Проведено катамнестическое наблюдение за 82 детьми с установленным диагнозом РС-вирусной инфекции через 2-3 года. Группа из 20 детей с установленным диагнозом РС-вирусной инфекции получала иммунотерапию имунофаном в форме ректальных свечей в возрастной дозировке 1 раз в 3 дня. На курс требовалось 5-10 свечей в зависимости от тяжести течения заболевания. Группу сравнения составили 62 ребенка, больных РС-вирусной инфекцией, не получавших иммунотерапию и обследованных повторно через 2-3 года (у 10 больных была проведена оценка параметров иммунологической реактивности в периоде реконвалесценции (через 21-30 дней)).

Лабораторное обследование

Всем больным, наряду с данными клинического наблюдения, проводили комплексное рутинное лабораторное обследование: общий анализ крови и мочи; мазок из носа на выявление антигенов РС-вирусов, аденовирусов, вирусов гриппа и парагриппа методом прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) на основе поликлональных антител производства НИИ гриппа РАМН (Санкт-Петербург) (совместно с врачом вирусологом А.И. Косоротиковой, зав. лаб. ДИБ №5 А.И. Мельниковой и зав. лаб. КИБ №1 Л.Н. Бондаревой); по показаниям проводилась рентгенография легких и определение газового состава крови больных. Помимо этого всем больным, а также детям из группы сравнения, проведено Г1ЦР-тестирование на наличие нуклеиновых кислот аденовирусов, РС-вирусов А и В, риновирусов, коронавирусов ОС-43 и 229Е, вирусов парагриппа 1,2,3,4 типов, вирусов гриппа А и В в мазках из носоглотки и ротоглотки в первые сутки после их поступления в стационар. Данная часть исследования проводилась совместно с сотрудниками центра молекулярной диагностики ФГУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора под руководством Г.А. Шипулина. У части больных (44), находящихся в стационаре длительно (более 5 дней), ПЦР применяли в динамике (через 5-7 дней) для определения сроков элиминации вирусов из организма и/или внутрибольничного инфицирования.

Группа из 20 больных, получавших препарат имунофан, методом ПЦР обследовалась в динамике через 5 дней от 3 до 5 раз, как в стационаре, так и после выписки Кроме того, у всех 20 больных исследуемой группы в динамике и у 10

больных группы сравнения в период реконвалесценции было проведено исследование показателей иммунного статуса (лейкоциты (всего), лимфоциты (абс, %), Т-лимфоциты (абс, %), Т-хелперы (абс, %), цитотокс.Т-лимфоциты (абс, %), CD 4/ CD 8 (ИРИ), натуральные киллеры (абс, %), B-лимфоциты (абс, %)) стандартным методом проточной цитофлюориметрии на цитометре FACScan (BD, США) с использованием моноклональных антител той же фирмы и иммуноглобулинов А, М, G крови в динамике (в остром периоде заболевания до лечения имунофаном и в периоде реконвалесценции через 21-30 дней) стандартной методикой реакции радиальной иммунодиффузии по Манчини в модификации Е.В. Чернохвостовой на базе института вакцин и сывороток имени И.И, Мечникова РАМН (зав. лаб. д.м.н., профессор Л.И. Краснопрошина).

Для сопоставления результатов разработанных методик с другими методами проводился одновременный забор клинического материала от 14 больных для ПЦР, ПИФ (Санкт-Петербург), ПИФ с применением тест-системы на основе моноклональных антител фирмы DAKO (США). У 19 больных выявляли наличие специфических антиРС-вирусньгх иммуноглобулинов классов М, Gl, G2, G3 в динамике заболевания (в первые дни и на второй неделе заболевания) методом ИФА. Анализ проводили в лаборатории биотехнологии медицинских препаратов НИИ гриппа РАМН (зав. лаб. д.м.н., профессор A.A. Соминина)

Генодиагностика ОРВИ

Объективные трудности диагностики ОРВИ побудили нас апробировать и внедрить новые подходы и методы уточнения диагноза, в частности, ПЦР для обнаружения PC-инфекции. Разработка методики генодиагностики данной инфекции проводилась научными сотрудниками центра молекулярной диагностики на базе ФГУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора (директор центра Г.А. Шипулин). Апробация разработанной методики, ПЦР-тестирование мазков на наличие респираторных вирусов, в частности PC-, являлись предметом данной работы и проведены автором. ПЦР-методики на другие респираторные вирусы разработаны и описаны нами ранее (Мухина A.A., Шипулин Г.А., Кожевникова Е.Н, и др 2002, Кожевникова E.H., Горелов A.B., Мазуник H.H. и др. 2004, Кожевникова E.H., Мухина A.A., Шипулин Г.А. и др 2004). Для проведения исследования использовались мазки из полости носо- и ротоглотки.

Для выделения РНК и ДНК возбудителей аденовирусов, PC-вирусов А и В, риновирусов, коронавирусов ОС-43 и 229Е, вирусов парагриппа 1,2,3,4 типов, вирусов гриппа А и В из клинических проб применялся набор «Рибосорб» производства ФГУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора Для проведения реакции обратной транскрипции использовался набор «Реверта» того же производителя. Для амплификации кДНК РС-А и РС-В вирусов были выбраны ПЦР праймеры, которые фланкировали участки гена G размером 483 и 355 п.о, соответственно. Детекцию продуктов амплификации осуществляли методом электрофореза в 2% агарозном геле.

Авторы работ, посвященных применению ПЦР для диагностики ОРВИ, отмечают высокие показатели чувствительности (95%) и специфичности (98%) данной методики, позволяющие ей выступать в качестве метода «золотого стандарта» диагностики данной группы заболеваний (Carroll К. С. 2002, Gottschatk J-, Zbinden R., Kaempf L et al. 1996, Walsh E., Falsey R. 2004, Wilson S., Roberts K., Hammond К et al. 2000, Pregliasco F., Puzelh S., Mensi C. 2004, Gruteke P., Glass A., Dierdorp M. 2004) В нашем исследовании мы также получили высокие аналитические характеристики метода ПЦР' специфичность при идентификации на

эталонных штаммах составила 100%, чувствительность методом лимитирующих разведений - 4,3*102/мл. Применение ПЦР позволило нам также различать типы А и В РС-вирусов, причем при сравнении результатов типирования с серологическими методами, в частности, с ИФА была получена 100% корреляция. К сожалению, до настоящего времени в практических лабораториях для диагностики респираторных инфекций чаще всего используется низкочувствительная методика - ПИФ с поликлональными антителами, дающая большое количество как ложноположительных, так и ложноотрицательных результатов (1гтеп К., КеНеЬег .1. 2000, Садовникова В.Н., Ясинский А.А. 2001), что было подтверждено в проведенном нами исследовании. Использование ПИФ приводило к значительному расхождению результатов с ПЦР (таблица 1). Таблица 1. Сравнение эффективности ПЦР-диагностики РС-инфекции и рутинного метода (ПИФ) (п=25), абс.

ПЦР ПИФ

+ -

+ 8 11

- 4 2

Как видно из таблицы 1, процент совпадения результатов ПЦР и рутинного метода (ПИФ) составил 40% (8 «+» и 2 «-» пробы по обеим методикам). Было дополнительно получено 11 (44%) ПЦР-позитивных и одновременно ПИФ-негативных проб.

Из таблицы 2 видно, что наблюдается явная тенденция к более эффективному выявлению РС-вирусов методом ПЦР по сравнению с рутинной ПИФ: 11 ПЦР- и ИФА-позитивных проб (57,9%) по сравнению с 6 ПИФ- и ИФА-позитивными (31,6%) (р=0,180, критерий Макнимара) и 9 ПЦР- и ПИФ БАКО-позитивных проб (64,3%) (р=0,125, критерий Макнимара) по сравнению с 4 ПИФ- и ПИФ ОАКО-позитивными пробами (28,6%).

Таблица 2 Сравнение результатов диагностики РС-инфекции методами ПЦР и ПИФ с ИФА.и ПИФ (США), абс.

ПЦР 1) ИФА (п=19) 2) ПИФ (иБА) (п= 14)

+ - + -

+ И 2 9 2

- 3 3 2 1

ПИФ 4) ИФА (п=19) 5) ПИФ (ивА) (п=14)

+ - + -

+ 6 3 4 2

- 8 2 7 1

При определении сравнительной специфичности ПИФ получены «пу1ающие» результаты: возможно выявление 60-90% «ложноположительных» проб Для повышения достоверности результата ПИФ следует окрашивать и просматривать не менее 3 препаратов от каждого пациента, что значительно усложняет проведение анализа и делает его неприемлемым для практики.

Общие данные по количеству проведенных исследований и применяемым методикам в нашей работе приведены в таблице 3.

Метод Количество пациентов Количество постановок на 1 пациента Общее число постановок

ПЦР Основная группа - 858 детей, группа сравнения -203 ребенка, 85 детей - в динамике 7 8022

Определение показателей иммунного статуса в динамике > Лейкоциты, всего, > Лимфоциты, абс, %, > Т-лимфоциты, абс, %, > Т-хелперы, абс, %, > Цит.Т-лимфоциты, абс, %, > CD 4/ CD 8 (ИРИ), > Натурал киллеры, абс, %, > B-лимфоциты, абс, % 20-в динамике, 10-однократно 2 50

Определение специфических антиРСвирусных антител классов М, Gl, G2, G3 в динамике 19 8 152

Определение общих иммуноглобулинов классов А, М, G в сыворотке крови 20-в динамике, 10-однократно 6 130

ПИФ DAK.O (USA) 14 1 14

ПИФ 723 4 2892

Всего постановок 11260

Статистическая обработка данных проводилась с помощью коммерческого пакета программы SPSS 9.0. Определены процентное выражение ряда данных (%), средняя арифметическая (М), стандартное отклонение (s). Сравнение частот появления клинических качественных признаков основывалось на сравнении эмпирических распределений с помощью критерия х2 и критерий Фишера (точной вероятности) Для проверки существенности различий в сравниваемых связанных группах использовали непараметрические методы статистики - критерий Макнимара, а в несвязанных группах - критерий Манна-Уитни. Различия считались достоверными при р<0,05, недостоверными при р>0,05.

Результаты исследования.

1 Место РС-вирусной инфекции в этиологической структуре ОРВИ среди госпитализированных Оетей Использование ПЦР для диагностики ОРВИ позволило нам быстро и качественно установить этиологию у большего числа детей, больных ОРВИ в 2001-2002 г (55,8%) и 2002-2003 г (66,2%, по данным, полученным в двух стационарах) по сравнению с рутинным методом (ПИФ) (в 2001-2002 г - 34,6% и в 2002-2003 г - 36% в КИБ №1 и

Парагрипп Л 5%

41,9% в ДИБ №5 (рисунки 1 и 2)

РС 30,6%

ОРВИ НЭ

ОРВИ НЭ

'рипп 7,5%

Адено 3,6% Грипп 3%

ПИФ (п=167)

Микст^ИЙ „ „ „„, д% «и рино 3,5%

Корона 1,5%

ПЦР (п=199)

Рисунок 1. Этиологическая структура ОРВИ у одних и тех же больных методом ПЦР и ПИФ в ДИБ №5 (2001-2002 г).

________эагрипп 23,5%

РС 7,1%

ОРВИ НЭ/ ^^х^Грипп 12,9%

<^^Адено 11,9%

'Рино 7,6% орона 2,2% Парагрипп

ОРВИ НЭ

6,2% 7,7% ПЦР, п=659

РС 8,7% рипп 6,6% Адено 2,8%

ПИФ, ДИБ №5,11-289

Парагрипп 9,7% Грипп 6,4% Адено 6,4% РС 3% 1икст 9,4%

ПИФ, КИБ №1, п=267

Рисунок 2 Этиологическая структура ОРВИ у одних и тех же больных методом ПЦР и ПИФ в 2002-2003 г

Результаты динамического обследования 44 больных, длительно находящихся на госпитализации, позволили показать, что пребывание в стационаре более 7 дней у 96,1% пациентов приводит к внутрибольничному инфицированию, особенно в палатах диагностического респираторного отделения Нами установлено, что РС-вирусы у 75%

детей выявляются не менее 8-9 дней (практически весь срок), что полностью соотносится с имеющимися данными о длительном выделении РС-вирусов после перенесенного заболевания (Чешик С Г, Вартанян Р В 2001, Кривицкая В 3 2004, Федосеев Г.Б 2005).

Исследование мазков из носоглотки, проведенное с использованием ПЦР у 203 детей (условно здоровых) группы сравнения с целью выявления респираторных вирусов позволило выявить РС-вирус лишь у 1 (0,5%) ребенка, что может свидетельствовать как о носительстве вируса, так и обнаружении его (из-за высокой чувствительности метода) в период инкубации, когда вирус находится в низкой концентрации и клиническая манифестация отсутствует. Достаточно часто у этих детей выявляли аденовирусы без достоверных различий от частоты их выявления их у больных ОРВИ детей В связи с этим оценить вклад и наличие влияния циркуляции аденовирусов на этиологию респираторных вирусных заболеваний у детей в нашей работе не представлялось возможным Вирусы фиппа и парагриппа не были выявлены ни у одного из этих детей

С помощью разработанной оршинальной методики изучена этиологическая ) структура ОРЗ у детей в г Москве в период эпидемических подъемов заболеваемости за 2

года Установлено, что этиологическая структура ОРВИ в разные эпидемические сезоны принципиально различается и зависит в значительной мере от возраста обследуемого контингента. Получены убедительные доказательства превалирования вирусов гриппа и [ РС-вирусов с тенденцией к доминированию одного из них в структуре ОРВИ у детей,

госпитализированных в стационары При спорадической заболеваемости гриппом превалируют другие вирусы, в частности, РС-вирус, что отмечено нами в 2001-2002 году. В период подъема заболеваемости гриппом (2002-2003 г.), сопровождающегося преодолением эпидемического порога заболеваемости, доля других респираторных вирусов в этиологической структуре ОРЗ достоверно снижалась (рисунок 3).

Рисунок 3 Соотношение выявляемое™ вирусов гриппа и РС-вирусов в зимние месяцы 2001-2002 и 2002-2003 г

Выявлена четкая закономерность выявления РС-вирусов в зависимости о г сезона года. Так, частота выявляемое™ РС-вирусов в зимние месяцы составила от 20,9% до 55,6% в 2001-2002 г и от 3,7% до 5,3% в 2002-2003 г, достоверно находясь в обратной зависимости от встречаемости в это же время вирусов гриппа (р<0,001 в декабре 2001 г, январе, феврале и марте 2003 г и р<0,05 в январе, феврале, ноябре 2002 г, мае, июне, сентябре и октябре 2003 г) Таким образом, мы установили, что в зимний период (декабрь, январь, февраль) 2001-2002 г преимущественно выявляли РС-вирусы, а 2002-2003 г - вирусы гриппа,

другие возбудители при этом обнаруживали с небольшой частотой Весной 2003 г, начиная с апреля, и летом (в июне) РС-вирусы выявлялись чаще, а в мае и июне они превалировали над другими вирусами Подобная картина повторилась и осенью, когда в октябре РС-вирусы заметно увеличили свою циркуляцию, незначительно уступив лишь риновирусам в этиологической структуре ОРВИ (рисунок 4)

Октябрь 2003 г

Рисунок 4 Ежемесячное выявление респираторных вирусов с ноября 2002 г по октябрь 2003 г (% от общего количества проб, собранных за данный месяц)

Данный факт подтверждает литературные данные о двухволновой сезонности РС-вирусной инфекции с пиком активности вируса в начале зимы и весной (чаще это февраль и май), дополняя их достоверными сведениями об

увеличении циркуляции данных инфекционных агентов летом - в июне и в начале осени (СоКзсИаИс ]., гЫпс!еп Я., КаетрГ Ь е! а1. 1996, 1гшеп К., КеИеЬег I. 2000, Маке1а М., РцЬакка Т., Яиизкапеп О. е1 а1. 1998). Кроме того, нами установлены интересные данные - РС-вирусы с вирусами парагриппа находились в как бы «мозаичной связи», то есть ежемесячно конкурировали между собой по частоте выявления.

Соотношение различных типов РС-вирусов (А и В) также изменялось в разные сезоны обследования Так, в 2001-2002 г. преобладали РС-вирусы типа А, а в 2002-2003 г. - РС-вирусы типа В (рисунок 5), что согласуется с зарубежными данными о смене циркуляции доминирующего типа А на В с периодичностью 2 года (Со^шв XV., Ье1ко\укг Е., ЭиПепскг \¥. 1998, СаЛа11а1 в., УМе1а С., Бециета \l.etal2000).

100% ео% -во% - 70% -60% -50% 40% 30% ■ 20% 10% -0% • / I

II ■■ 11111

-

«Р- ¿V <? # # # <? </ ✓ * / / / /

I РСВ

IРСА

Рисунок 5. Частота выявления РС-вирусов типа А и В за 2 года, %. В течении 2-х лет исследования у 41 больного ОРВИ обнаружены одномоментно два и более возбудителя респираторных инфекций. Наиболее часто в 2001-2002 г. одновременно встречали сочетание РС А + Адено- (55,6%), а в 20022003 г. - Грипп А + Адено- (34,8%).

Кроме того, мы получили достоверные данные о различиях этиологической структуры ОРВИ у детей в отделениях разного профиля двух стационаров (таблица

4).

Таблица 4. Частота встречаемости вирусов в разных стационарах в 20022003 г.

Вирус 5 ДИБ (п=333) КИБ№1 (п=370)

Парагрипп 9 (2,7%) 52*»(14,1%)

Грипп 66**(19,8%) 34 (9,2%)

РС- 31 (9,3%) 30(8,1%)

Адено- 56* (16,8%) 37(10%)

Корона- 12 (3,6%) 11 (3%)

Рино- 24 (7,2%) 46* (12,4%)

Отр 153 (45,9%) 161 (43,5%)

Микст 21 20

- р<0,05, * * - р<0,001, тест Фишера

2 пробы включают по 3 различных вируса

Различная частота выявления вирусов гриппа, парагриппа* и риновирусов в двух стационарах, вероятно, связана с профилем отделения в стационаре. Так, в отделении крупов и обспруктивных бронхитов КИБ №1 чаще выявляли вирусы

парагриппа и риновирусы, тогда как в ДИБ №5, куда по «03» госпитализируются больные с различными симптомами ОРЗ - вирусы гриппа.

2.Клиническая картина РС-вирусной инфекции у детей

Анализ особенностей клиники и течения РС-инфекции на современном этапе показал некоторое преобладание клинических форм болезни с поражением нижних дыхательных путей НДП - 73,1% (рисунок 6).

26,9% 3,8% 4,6% 12,3% 50% 7,7% 1,5%

-г 1г X ■ 1 I 1 Ь-X о 1 1 Ё . а> X х к X X £ с

О. (в § »- Е г х Ё га 1 Р" о о. ю 0 1 X £

■& £ X О. о ° § X г И ^ о. га с 0) X с о о. о

и

1 & 5> 0

в

Смешанные формы * ларинготрахеит + обструктивный бронхит (2 детей), ларинготрахеит + обструктивный бронхит + бронхиолит (2 детей). Рисунок 6. Клинические формы РС-вирусной инфекции

Среди всех клинических форм явно превалировали бронхиты (50%): обструктивный бронхит (74,5%), острый бронхит (25,5%). У 5 (3,8%) детей, больных РС-вирусной инфекцией, установлен диагноз острый средний отит, у 6 (4,6%) - катаральный коньюнктивит, которые зарубежными авторами (\Velliver Я., Орт Р. ЯБУ. 1998, Содапэ ЬеАсоичЬ Е., 5и11етк1ег V/. 1998) также относят к клиническим формам данной инфекции. Чаше отит был односторонний, возникал на 3-5 день заболевания, протекал на фоне субфебрильной температуры. Симптоматика отита купировалась на фоне терапии в течение 4 + 1,0 дней. Катаральный конъюнктивит обычно отмечался при поступлении ребенка в стационар (на 2-5 сутки), проходил на фоне местной симптоматической терапии за 1-3 дня и не требовал дополнительного антибактериального лечения.

Наиболее часто отмечали острое начало заболевания. Большинство больных поступало в стационар на первой неделе заболевания. При осмотре обращали на себя внимание бледность кожных покровов у большинства детей (71,5%) и гиперемия слизистой ротоглотки (100%) У половины больных выявляли фебрильную лихорадку (38-39°С) Лихорадочный период длился почти у 40,6% детей 4-6 дней Почти у каждого третьего пациента (в 28,9%) наблюдалось волнообразное течение лихорадки Кашель чаще всего (58,6%) был непродуктивный и увлажнялся более чем у половины пациентов уже на первой неделе заболевания (со 2 по 7 день), у трети больных (34,4%) - лишь на второй неделе (с 8 по 14 день). Обращает на себя внимание длительное сохранение

выраженного кашля. Даже при выписке он отмечался у половины детей. Одышка наблюдалась у 53,8% больных детей, возникала на 1-3 сутки заболевания и у большего числа детей носила экспираторный характер. При этом чаще фиксировали ДН 1 (83,5% больных с одышкой) длительностью у 70% детей 1-3 дня. При перкуссии легких коробочный оттенок перкуторного звука выявляли редко, лишь у третьей части детей (35,4%), у остальных больных он был не изменен У 70%пациентов выслушивали при аускультации в легких жесткое дыхание. Большинство больных выписывали сразу после улучшения состояния при наличии остаточных явлений - кашля во избежание внутрибольничного инфицирования. Картина крови носила выраженный воспалительный характер с ускорением скорости оседания эритроцитов (СОЭ) более 12 мм/час почти у половины детей (44,4%) Достаточно часто заболевание протекало на фоне анемии (12,3%) детей. Наиболее часто РС-инфекция протекала в среднетяжелой форме (91,5%). Максимальные сроки пребывания в стационаре фиксировали у больных РС-инфекцией, протекающей в форме острой пневмонии (11,6+4,8 дня). Воспалительные осложнения (гнойные отит и коньюнктивит, ангина) зафиксированы у 10,5% детей, тогда как антибактериальная терапия (чаще необоснованно) назначалась более чем 65% больным РС-инфекцией.

При анализе особенностей течения РС-инфекции в зависимости от возраста детей и типа РС-вируса (таблица 5) выявлено, что заболевание протекало в форме обструктивного бронхита или бронхиолита только у детей младшей возрастной группы (0-3 г) достоверно чаще в среднетяжелой форме в этой группе (р<0,05, критерий х2). Афонию, экспираторную одышку и ДН II также обнаруживали только у детей первых 3 лет. В этой возрастной группе мы отметили выраженные изменения картины крови: у большинства больных фиксировали относительный нейтрофилез (74,1%) и абсолютную лимфопению (60,9%), Абсолютный моноцитоз выявили также только в этой возрастной группе у 5,8% детей.

У детей старшей возрастной группы (3-14 лет) преобладали легкие клинические формы заболевания с поражением верхних дыхательных путей (ВДП) (ринит, фарингит) (46,3% и 20,6 %, соответственно) (р<0,05, критерий х ), при этом лишь у двух детей (только в этой группе) отсутствовал кашель. Достоверно чаще, чем у младших детей, заболевание протекало в форме ларииготрахеита (17,9% и 10,1%) (р<0,05, критерий х2) с выраженной гипертермией (25% и 13,7%) (р<0,05, критерий х2). По сравнению с детьми младшего возраста у данной возрастной категории пациентов чаще встречаются осипший голос, непродуктивный или «лающий» кашель, инспираторная или смешанная одышка и притупление перкуторного звука (р<0,05, критерий х2).

При сравнении клинической картины заболевания в зависимости от типа РС-вируса удалось выявить, что при РС А вирусной инфекции достоверно чаще, чем при РС В обнаруживали острый бронхит (13,6% и 6,4%, соответственно) и пневмонию (10,8% и 2,1%), смешанную одышку (19,3% и 8,5%) (р<0,05, критерий х2) Явления дыхательной недостаточности (ДН) достоверно чаще регистрировали при РС В типе инфекции (44,7%), чем при РС А типе вирусной инфекции (18,1%) (р<0,05, критерий х2).

Таблица 5 Клинические проявления РС-инфекции типов А и В у детей разного возраста

Клинические симптомы 0-3 г > 3 л до 14 лет

РС А (п=68) РСВ (п=34) РС А ("=15) РСВ (ч=13)

Острое начало 40(58,8%)" 28(82,4%) 6(40%) 9(69,3%)

Постепенное начало 28(41,2%)" 6(17,6%) 9(60%) 4(30,8%)

Субфебрильная температура 29(42,6%)" 8(23,5%) 5(33,3%) 3(23,1%)

Фебрнльная температура 32(47,1%) 17(20,6%) 9(60%) 4(30,8%)

Гипертермия 5(7,4%)' 9(26,5%) 1(6,7%) 6(46,2%)"

Без температуры 2(2,9%) - - -

Осипший голос 10(14,7%) 7(20,6%) - 7(53,8%)"""

Афония 1(1,4%) 3(8,8%) - -

Лающий кашель 4(5,9%) 8(23,5%) - 6(46,2%)"

Непродуктивный кашель 44(64,7%) 18(52,9%) 6(40%) 4(30,8%)

Продуктивный кашель 20(29,4%) 8(23,5) 7(46,7%) 3(23,1%)

Без кашля - - 2(13,4%)" -

Экспираторная одышка 20(29,4%)" 10(29,4%) - -

Инспнраторная одышка 5(7,4%)" 7(20,6%) - 8(61,5%Г"

Смешанная одышка 13(19,1%)" 1(2,9%) 3(20%) 3(23,1%)

ДНI 10(14,7%)" 13(38,2%) 1(6,7%) 6(46,2%)"

ДНИ 4(5,9%) 2(5,8%) .

Жесткое дыхание 53(77,9%)' 20(58,8%) 10(67%) 8(61,5%)

Ослабленное дыхание 4(5,9%) 3(8,8%) 1(6,7%) 2(15,4%)

Коробочный оттенок перкуторного звука 22(32,3%)* 18(52,9%)" 5(33,3%) 1(7,7%)

Притупление перкуторного звука 2(2,9%) - - 5(38,5%)-'

Клинические формы:

Ринит, фарингит 1б(23,5%)" 5(14,7%) 10(67%)' 3(23,1%)

Ларинготрахеит 5(7,4%) 6(17,6%) - 5(38,5%)"

О катаральный ср отит 2(2,9%) 3(8,8%) - -

О катаральный конъюнктивит 3(4,4%) 2(5,8%) 1(6,7%) -

Обструкговный бронхит 30(44%)' 20(58%)"" - 1(7,7%)

О бронхит 10(14,7%) 2(5,8%) 1(6,7%) 1(7,7%)

О пневмония 5(7,4%)" ' - 4(26,8%) 1(7,7%)

Бронхиолит - 2(5,8%) (» составе смеш форм) - -

Смешанные формы" 2(2,9%) (лтр +БОС) 2(5,8%) (л тр+БОС+ бр-лит) - -

Тяжесть заболевания

Легкая форма 1(1,5%) - 6(40%)' 3(38,5%)

Среднетяжелая форма 67(98,5%)' 34(100%)" 9(60%) 9(69,3%)

Тяжелая форма - - - 1(7,7%)

Бактериальные осложнения 7(10,3%) 3(8,8%) - -

Антибактериальная терапия 53(77,9%)" 19(55,9%) 11(73,3%)* 4(30,8%)

Койко-день 7»6+4,3 1-28 сут 6,8+2,4 2-15 суг 6,9+3,3 1-22 сут 9,3+5,1 1-30 сут

Смешанные формы* - сочетание сразу нескольких форм у одного пациента *- р<0,05, " - р<0,001, критерий х2 , " - р<0,05, ""- р<0,001, тест Фишера при сравнении результатов в группах больных PC А типом инфекции и PC В одного возраста (1-2, 3-4 столбики),

р<0,05, р<0,001, критерий х2 , "- р<0,05,""- р<0,001, тест Фишера при сравнении результатов PC А и PC В типов инфекции (раздельно) у больных разного возраста (1-3, 24 столбики).

Только в старшей возрастной группе у детей с PC В типом инфекции (7,7%) фиксировали тяжелую форму заболевания и достоверно чаще осипший голос, «лающий» кашель, инспираторная одышка (р<0,05, критерий х2) В тоже время только в младшей возрастной группе PC B-инфекция протекает в форме бронхиолита (5,9%) и чаще по сравнению со старшей группой в форме ларинготрахеита (44,5% и 17,6%, соответственно) (р<0,05, критерий х2) Наиболее длительно в стационаре находились дети при PC В вирусной инфекции старшей возрастной группы (койко-день составил 9,3+5,1).

Таким образом, PC B-инфекция характеризуется более тяжелым течением. В то время как по данным литературы, более тяжелые формы заболевания вызывает тип А. Известно также, что тип А чаще является причиной бронхиолита, а В - пневмонии (Innen К., Kelleher J. 2000, Carballal G., Videla С., Sequeira M. et al 2000). Полученные нами данные, вероятно, можно объяснить особенностями циркулирующих на территории России штаммов, а также отсутствием отечественных и небольшим числом зарубежных исследований по детальному описанию особенностей клиники в зависимости от типа вируса, это диктует необходимость продолжения накопления фактического материала.

Сопоставление клинической картины РС-моноинфекции и в сочетании ее с другими респираторными вирусами (адено-, рино-, корона-, гриппа), позволило выделить ряд особенностей течения заболевания в группе микстов (таблице 6). Так, при сочетании PC- и коронавирусов достоверно чаще фиксировали смешанные формы (о.бронхит + ларинготрахеит) (р<0,05, критерий х2) и выявляли такие симптомы, как гипертермия и афония (р<0,05, критерий х2).

Клиническая картина при одновременном обнаружении PC- и аденовирусов отличалась от моноинфекции тем, что заболевание чаще протекало в форме острого бронхита (р<0,05, критерий х2). Именно у этой группы детей, как ни какой другой, применение антибиотиков было достоверно чаще и абсолютно неадекватно (р<0,05, критерий х2).

При сочетании PC-вирусов и гриппа в клинической картине во многом преобладали черты гриппозного заболевания: у всех детей отмечались только фебрильная температура или гипертермия, достоверно чаще, чем при моноинфекции (р<0,05, критерий х2). Кроме того, в этой подгруппе выявлено достоверное большее число тяжелых и осложненных форм инфекции и адекватное назначение антибактериальных препаратов (р<0,05, критерий х2).

В тоже время при совместном обнаружении PC- и риновирусов достоверно чаще выявляли обструктивный бронхит (в 2 случаях в сочетании с ларинготрахеитом), субфебрильную температуру, смешанную одышку, признаки ДН (только у них обнаруживали ДН II) (р<0,05, критерий х2).

Таблица 6. Клиническая картина моноРС-инфекции и в сочетании с другими респираторными вирусами._____

Клинические симптомы РС + Корона-(п=4)(1) РС+ адено-(п=14) (2) РС+ грипп (п=5)(3) РС + рино-(п=7) (4) Моно РС (п-130)(5)

Возраст до 3 лет 3 (75%) 9 (64,3%) 3 (60%) 6 (85,7%) 102 (78,5%)

Возраст старше 3 лет 1 (25%) 5 (35,7%) 2 (40%) 1 (14,3%) 28(21,5%)

Острое начало 3 (75%) 8(57,1%) 3 (60%) 4(57,1%) 83 (63,8%)

Постепенное начало 1 (25%) 6 (42.9%) 2 (40%) 3 (42,9%) 47 (36,2%)

Норм температура . . - . 2(1,5%)

Субфебрильная температура I (25%) 3(21,4%) - 5'(71,4%) 45 (34,6%)

Фебрильная температура 1 (25%) 9 (64,3%) 2 (40%) 1 (14,3%) 62 (47,7%)

Гипертермия 2 (50%) 2(14,3%) 3 (60%) 1 (14,3%) 21(16,2%)

Осипший голос . - - 3 (42,9%) 24(18,5%)

Афония 1 " (25%) - 1 (14,3%) 4(3,1%)

Лающий кашель 1 (25%) 1 (7,1%) - 2 (28,7%) 15(11,7%)

Непродуктивный кашель 2 (50%) 10(71,4%) 3 (60%) 5(71,4%) 75(58,6%)

Продуктивный кашель 1 (25%) 3(21,4%) 1 (20%) - 38 (29,7%)

Без кашля . . 1 (20%) - 2(1,5%)

Экспираторная одышка 2 (50%) 4 (28,6%) - 2(28,7%) 30(42,9%)

Инспираторная одышка - - - 1 (инс-см) (14,3%) 20(28,6%)

Смешанная одышка 1 (25%) 1(7,1%) - 3 (1 экс- си) (42,9%) 20(28,6%)

ДНI . 2(50%) I (7,1%) 4 (57,1%) 30 (83,5%)

ДНИ . - 1 (14,3%) 6(16,7%)

Жесткое дыхание г (50%) 13 (92,9%) 5 (100%) 6(85,7%) 91 (70%)

Ослабленное дыхание 1 (25%) 1 (7,1%) 1(14,3%) 10(7,7%)

Коробочный оттенок перкуторного звука 2 (50%) 5 (35,7%) 1 (20%) 2 (28,7%) 46 (35,4%)

Притупление перкуторного тона 1 (25%) 1(7,1%) - - 7 (5,4%)

Клиническая форма заболевания

Ринит, фарингит 3(21,4%) 5" (100%) 1 (14,3%) 34 (26,2%)

Обструктивный бронхит 2(50%) 6 (42,9%) - 3 (43%) 51 (39,2%)

О бронхит 1 (25%) 4 (28,6%) - - 14(10,8%)

О пневмония - - 10(7,7%)

Ларинготрахеит - - - 1 (14,3%) 16(12,3%)

Бронхиолит - - - - 2(1,5%)

Смешанные формы Г(обр + лтр) (25%) 2"(лтр + БОС) (28,7%) 4(3,1%) (см в табл 25)

О катаральный ср отит - - - 5 (3,8%)

О катаральный конъюнктивит - - - - 6 (4,6%)

Тяжесть заболевания

Среднетяжелая форма 4(100%) 14(100%) 3 ' (60%) 7(100%) 119(91,5%)

Тяжелая форма - Г'(20%) - 1 (0,8%)

Легкая форма - - 1 (20%) 10(7,7%)

Осложнения 1 (25%) 2(14,3%) 1 (20%) 1 (14,3%) 10(7,7%)

Антибактериальная терапия 3 (75%) 13 " (92,9%) Г (20%) 2 (28,7%) 87 (67%)

Рентгенографические признаки

Усиление сосудистого рисунка на рентгенограмме легких - 3(21,4%) - 1 (14,3%) 12(9,2%)

В литературе имеются сведения, что у детей, перенесших в раннем возрасте бронхиолит или приступы удушья, связанные с РС-вирусной инфекцией, нередко формируется легочная дисфункция вплоть до развития бронхиальной астмы

(Gorbach N., Bartlett S., Blacklow J. 1998, Walsh E., Falsey R. 2004, Федосеев Г.Б 1998 Welliver R, Ogra P. 1998). Оценка отдаленных исходов PC-вирусной инфекции через 2-3 года, предпринятая нами у 62 детей после получения ими общепринятого симптоматического лечения позволила выявить хроническую патологию легочной системы у 21 ребенка (33,9%) (таблица 7).

Таблица 7 Исходы PC-вирусной инфекции в основной группе больных

п=62 БА* через 2 г ХРБ через 2 г БА* через Зг ХРБ через 3 г

PC А 33 0/0 - 5/4 4

PC В 17 0/2 - . -

микст 12 1/0 1 1/1 2

Итого 21(33,9%) 1/2 1 6/5 6

3 (4,8%) 1 (1,6%) 11(17,8%) 6(9,7%)

* - в числителе дроби число детей, у которых уже выставлен диагноз БА. В знаменателе - число детей с диагнозом «БА?» или «угрожаемы по БА». Следует подчеркнуть, что клинические проявления, атопии разной степени выраженности отмечали у большинства детей, участвовавших в катамнестическом обследовании (85,7%). Развитие хронической патологии дыхательной системы наиболее часто регистрировалась после перенесенной PC В-моноинфекции (р=0,04, критерий хг). Только у 5 (23,8%) наблюдаемых детей наследственность была отягощена по Б А или ХРБ. Более половины из этих детей - 57,1% -вскармливались грудным молоком менее 1 года, еще 19% детей находились на искусственном вскармливании с рождения. Хотя известно, что к числу отягощающих факторов, влияющих на исход болезни, относят и вид вскармливания (Нетребенко O.K. 2003, Farooqi I.S., Hopkin J.M.2003).

3.Эффективность иммуномодулятора имунофана в лечении детей с РС-вирусной инфекцией.

До настоящего времени не доказана целесообразность применения и какое бы то ни было влияние антибактериальных препаратов на PC-вирусы. Вместе с тем, данная группа препаратов, по-прежнему назначается больным РС-инфекцией. В нашем исследовании с приемного отделения антибиотики были назначены 87 (67%) детям. Из них 97% больных со среднетяжелой формой заболевания, 1 ребенок с тяжелой и 1 - легкой формой. При этом осложненное течение заболевания, действительно требующее назначение подобных лекарственных средств, выявлено только у 10 (7,7%) из них, следовательно, 92,3% больных не имели объективных показаний для назначения антибиотиков.

В связи с отсутствием до настоящего времени специфической этиотропной терапии PC-инфекции нами предпринята попытка повышения эффективности лечения с помощью включения в традиционные схемы терапии отечественного иммунотропного препарата имунофана. Фармакологические действие пептидного иммунооксидредуктанта основано на достижении коррекции иммунной и окислительно-антиокислительной системы человека (Лебедев В.В , Шелепова Т.М , Степанов О.Г. и др.1998, Маркова Т.П. 2005). Впервые в педиатрической практике нашим пациентам препарат имунофан применяли в новой лекарственной форме -ректальных свечах Нами проведена сравнительная оценка эффективности предложенного способа лечения с учетом ряда значимых клинико-лабораторных параметров. Под наблюдением находилось 30 детей, больных РС-инфекцией. Среди них 20 - получали имунофан. В группу сравнения включены сведения о клинических данных и исходах заболевания от 62 больных основной группы,

которым проводилась общепринятая терапия Из них у 10 больных, проведено углубленное изучение иммунологического статуса по параметрам, аналогичным основной группе. Возрастной состав детей в исследовании был подобным таковому в общей группе. Сравниваемые группы были сопоставимы по всем параметрам.

Кроме стандартного лечения, принятого в стационаре, дети в исследуемой группе получали имунофан в форме ректальных свечей в возрастной дозе: до 10 кг массы тела ребенка - Уг свечи (25 мкг), более 10 кг - 1 свеча (50 мкг) 1 раз в 3 дня после установления диагноза методом ПЦР и получения информированного согласия родителей на лечение. Забор крови на иммунный статус и определение уровня сывороточных иммуноглобулинов осуществляли до и после окончания терапии. На курс лечения назначалось до 10 свечей. При сравнении динамики клинических показателей мы выявили более быстрое купирование болезни в исследуемой группе детей по сравнению с группой сравнения: применение имунофана в схеме лечения пациентов оказало явное влияние на длительность и выраженность самых важных клинических проявлений заболевания: температуры, кашля, динамику аускультативных изменений в легких. (р<0,05, критерий х2).

Рисунок 5. Длительность лихорадки (А), длительность кашля (Б), сохранения жесткого дыхания в легких (В) и хрипов (Г) в обеих группах пациентов, %

При оценке показателей иммунологической реактивности пациентов в остром периоде болезни у преобладающего числа детей (60%) было отмечено снижение относительного количества Т-лимфоцитов (СО 3) и ^ А по сравнению с нормой, также были снижены абсолютные показатели содержания цитотоксических Т-лимфоцитов (СО 8), и В-лимфоцитов. ^ М в этот период заболевания повышались только у 25% детей, а еще у 25% были снижены, что говорит о выраженном угнетении иммунитета в острый период болезни при данной инфекции В тоже время формирование адекватного иммунного ответа выявляли менее, чем у 15% пациентов (рисунок 6 А))

лейкоциты

лейкоциты

лейкоциты

-> N -N

' < N

Л)

В)

В)

Рисунок 6. Иммунологические показатели А) у больных исследуемой группы в острый период заболевания; Б) у больных исследуемой группы в период реконвалесценции; В) в группе сравнения в период реконвалесценции, (абс).

При повторном исследовании иммунограммы в период реконвалесценции (через 21-30 дней) установлено, что у большинства больных (>60%), получавших имунофан большинство показателей иммунограммы достоверно повышались (лимфоциты, натуральные киллеры, В-лимфоциты, Ig G (р<0,05, критерий х2)) либо имелась четкая тенденция к их нормализации: лейкоциты (р=0,11, критерий х2), Т-лимфоциты (р=0,2, критерий х2), цитотоксич. Т-лимфоциты (р=0,2, критерий х2), Ig А (р=0,19, критерий х2), Ig М (р=0,21, критерий х2) (рисунок 6 Б)).

При анализе показателей иммунного гомеостаза у большинства детей (>60%) из группы сравнения также в период реконвалесценции, мы отметили выраженные изменения (достоверные) почти всех показателей, характеризовавшиеся тотальным снижением по сравнению как с нормой, так и с соответствующими результатами исследуемой по имунофану группы лейкоцитов, лимфоцитов, Т-хелперов, ИРИ, натуральных киллеров, Ig A, Ig G (р<0,05, критерий х2), а также отметили четкую тенденцию в увеличении количества детей с содержанием В-лимфоцитов (абс) меньше нормы (р=0,12, критерий х2) (рисунок 6 В)).

При анализе результатов повторных мазков из носо- и ротоглотки на вирусы выявлено, что уже через 5 дней у 18 (90%) из 20 больных детей в исследуемой группе исчезает РС-вирус. Ни у одного из них за время1 госпитализации не выявлено случаев внутрибольничного инфицирования.

При анализе исходов заболевания после выписки из стационара через 2 года только у 2-х (10%) из 20 детей из исследуемой группы установлен диагноз ХРБ, ни у одного из них не отмечено случаев БА, не смотря на наличие наследственной огяющенности (15% детей), которая является одним из основных факторов риска развития асшы в детском возрасте и нередко реализуется с помощью тршгеров, основным из которых признан РС-вирус (Celedón J, Wnght R., Litonjua A. et al. 2003).B то время как неблагоприятные исходы отмечены в ipynne сравнения у 33,9% детей из 62 (7 детей с БА (11,3%), 7 (11,3%) - угрожаемы по развитию бронхиальной астмы и 7 (11,3%) с ХРБ).

ВЫВОДЫ

1. Разработанный метод ПЦР является надежным и качественным методом диагностики РС-вирусной инфекции Он позволяет в минимально короткие сроки (4-12 часов) проводить более эффективную расшифровку этиологии ОРВИ у детей по сравнению с рутинным методом диагностики, типировать РС-вирусы на подгруппы А и В

2 Этиологическая структура ОРВИ в разные годы подвержена значительным изменениям Получены убедительные доказательства превалирования вирусов гриппа и РС-вирусов в этиологической структуре у детей, больных ОРВИ, госпитализированных в стационар, с доминированием одного из них

3 Клиническая картина РС-вирусной инфекции в современных условиях сохраняет типичные черты Выявлено более тяжелое течение заболевания в группе детей младшего возраста (до 3 лет) особенно при РС В вирусной инфекции

4 При развитии смешанной инфекции РС-вирусов с вирусами гриппа заболевание принимает течение, сходное с таковым при моноинфекции гриппа, и нередко сопровождается развитием осложнений А сочетание РС-вирусов с риновирусами вызывает тяжелое течение заболевания, характеризующееся выраженной дыхательной недостаточностью.

5. У трети детей после РС-вирусной инфекции через 2-3 года выявляется хроническая патология бронхо-легочной системы (бронхиальной астмы и хронического рецидивирующего бронхита).

6. У 75% детей с установленной РС-вирусной инфекцией вирус выделяли до 9 дней (весь срок госпитализации) Пребывание детей в стационаре более 7 дней приводит к внутрибольничному инфицированию детей в 96,1% случаев

7 Включение имунофана в схему лечения больных РС-вирусной инфекцией ускоряет сроки клинического выздоровления, способствует нормализации показателей иммунного гомеостаза и более быстрой элиминации РС-вируса из организма, предупреждает внутрибольничное инфицирование другими вирусами и улучшает исходы заболевания

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для экспресс диагностики ОРВИ у детей, в том числе и РС-инфекции рекомендуется метод ПЦР, как наиболее чувствительный и специфичный в настоящее время

2 При использовании рутинных методов (ПИФ) для диагностики ОРВИ окрашивания 1 мазка недостаточно Для правильной постановки диагноза необходимо исследование не менее 3 препаратов от каждого пациента

3 В комплексной терапии РС-инфекции в лечебных учреждениях рекомендован имунофан в форме свечей по схеме 0,5-1 свеча 1 раз в 3 дня (до 10 введений на курс) Его использование сокращает сроки выздоровления в остром периоде, предупреждает развитие внутрибольничного инфицирования другими вирусами и предупреждает неблагоприятные исходы в отдаленном периоде

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Мухина А А , Шипулин Г А , Кожевникова Е Н, Кузьмина В Н ПЦР-диагностика респираторных вирусных инфекций.//Сб тез 4-ой Всероссийской научно-практической конференции «Генодиагностика инфекционных заболеваний» -Москва, 2002 - С 231-233.

2. Мухина А А, Шипулин Г А, Кожевникова Е Н, и др ПЦР-диагностика респираторных вирусных инфекций // Эпидемиология и инфекционные болезни -2002 -№6. -С 51-55.

3 Мухина А А, Шипулин Г А, Кожевникова Е Н, Кузьмина В Н , Горелов А В Новые подходы к диагностике респираторных вирусных инфекций //Сб тез 2 конгресса педиатров-инфекционистов - Москва, 2003. - С 129

4 Кожевникова Е Н , Горелов А В, Мазуник Н Н , Вартанян И М Новые подходы к диагностике и особенности клиники PC-вирусной инфекции у

детей //Инфекционные болезни - 2004 - т 2 - №2 - С 23-27

5 Кожевникова Е Н , Мухина А А, Мазуник Н Н, и др Вклад РС-вирусной инфекции в заболеваемость ОРВИ у детей в 2001-2003 г //Сб тез I региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей» - Архангельск, 2004 - С 18-21

6 Кожевникова Е Н , Мазуник Н Н , Горелов А В, Шипулин Г А Вариабельность этиологической структуры ОРВИ у детей в 2001-2002 и в 2002-2003 г //Сб тез международной научной конференции «Актуальные вирусных инфекции -теоретические и практические аспекты» - Санкт-Петербург, 2004 - С 75

7 Кожевникова Е Н , Мухина А А , Шипулин Г А, и др Новые возможности диагностики острых респираторных инфекций у детей //Сб трудов 5-ой Всероссийской научно-практической конференции «генодиагностика инфекционных болезней» - Москва, 2004 - С 55-56

8 Кожевникова Е Н , Мухина А А, Мазуник Н Н и др Этиологическая структура ОРВИ за 2001-2003 гг у детей в г Москве //Сб материалов IX Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - Москва, 2004 - С 204

9 Кожевникова Е Н , Мазуник Н Н . Горелов А В Клинические особенности течения PC-вирусной инфекции у детей первого года жизни //Сб материалов IX Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» - Москва, 2004. - С 204

10 Кожевникова Е Н , Мазуник Н Н , Горелов А В и др Структура респираторных вирусных инфекций у детей в г Москве за 2001-2002 и 2002-2003 годы.//Сб материалов III конгресса педиатров-инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей Инфекция и иммунитет - Москва, 2004 - С 105

11 Кожевникова Е Н , Шипулин Г А , Горелов А В Современные возможности диагностики острых респираторных вирусных инфекций //Инфекционные болезни - 2005 -тЗ -№1 -С 51-54

12 Кожевникова Е Н , Мазуник Н Н , Горелов А В и др Особенности циркуляции респираторных вирусов у детей в г Москве в 2001-2002 и 2002-2003 гг //Сб материалов X Съезда педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям» - Москва, 2005. - С.233

13 Кожевникова Е Н, Мухина А А, Шипулин Г А. и др Возможности использования генодиагностики для расшифровки ОРВИ у детей //Сб материалов IX Международной научной конференции «Здоровье семьи - XXI век» - Далянь (Китай), 2005 - С 156-159

Автор приносит свою благодарность и выражает глубочайшую признательность за помощь в выполнении работы директору центра молекулярной диагностики ЦНИИЭ Роспотребнадзора Г А Шипулину, научным сотрудникам А Т Подколзину, С В Яцишиной, сотрудникам ДИБ №5 и КИБ №1, а также родным и близким за оказанные внимание и поддержку

РНБ Русский фонд

2006-4 10418

Актуальность проблемы

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) являются серьезной проблемой здравоохранения во многих регионах мира в связи с их широкой распространенностью и наносимым ими значительным социально-экономическим ущербом [26]. Несмотря на широко проводимые меры по профилактике ОРВИ, заболеваемость ими, по данным Госкомстата РФ, продолжает расти [43].

Причиной ОРВИ у людей могут быть различные вирусы: ортомиксовирусы, парамиксовирусы, коронавирусы, пикорнавирусы, аденовирусы и герпесвирусы. В детском возрасте наиболее тяжело протекают грипп, парагрипп, аденовирусная, а на первом году жизни респираторно-синцитиальная (PC) вирусная инфекция. Причем в отдельные годы РС-вирус вызывает 31-40% всех ОРЗ, поражает преимущественно детей раннего возраста [92, 105]. От нее в США умирает 4.5 тыс. в год, а всего ежегодно госпитализируется до 90 тысяч детей этой возрастной группы [126]. В России подобных статистических данных нет, так как PC-вирусная инфекция не входит в структуру нозологий, выделенных в ежегодном официальном вестнике инфекционной заболеваемости в РФ. Особенностью клинической картины РС-вирусной инфекции является поражение нижних дыхательных путей с развитием диффузного бронхита, нередко сопровождающегося обструктивным синдромом. Наряду с этим, в последние годы с данными вирусами связывают так же формирование хронических бронхитов и бронхиальной астмы у 30% детей, перенесших заболевание в тяжелой форме [53, 62]. В литературе имеются также данные о том, что PC-вирусы, воздействуя на организм беременной и плода, часто являются причиной преждевременных родов и самопроизвольных абортов [41]. Не менее значима выявленная в последнее время способность PC-вируса негативно влиять на иммунный ответ организма хозяина [14, 18]. До сих пор не выяснены причины хронизации этой инфекции.

В последнее время в мировой практике постановка диагноза любой ОРВИ базируется на обязательном лабораторном подтверждении. Своевременная и надежная диагностика необходима для выбора тактики лечения, рациональной терапии, эпидемиологического надзора за инфекцией. В России же не проводится лабораторная верификация при большинстве вирусных инфекций. Грипп и другие острые респираторные заболевания (ОРЗ) в практическом здравоохранении обычно диагностируют по совокупности клинико-эпидемиологических данных или с применением низкочувствительных методик. Кроме того, применяемые до сих пор методы диагностики имеют ряд недостатков: вирусологический - длительный и дорогостоящий, требующий жестких условий забора материала и его транспортировки; иммунофлюоресцентный (МИФ) - субъективный, требует хороших навыков персонала, часто дает ложноположительные результаты по сравнению с культуральными методиками; иммуноферментный (ИФА) (обнаружение антигенов) - нестабильный, дает большой разброс показателей специфичности и чувствительности метода, по литературным данным. Иммуноферментный (обнаружение антител) и другие серологические методы применяются только для ретроспективной диагностики и определения напряженности иммунитета.

В последнее время перспективы совершенствования диагностики ОРВИ связывают с использованием методов генодиагностики, а именно -полимеразной цепной реакции (ИТ IP). Метод обладает высокой чувствительностью и относительной быстротой, позволяющей с первых часов заболевания получить исчерпывающую информацию о возбудителе, прогнозировать характер течения и исход заболевания [72, 126]. В нашей стране данные о применении ПЦР для диагностики респираторных инфекций до настоящего времени были единичными и коммерческие тест-системы до сих пор не разработаны [30, 55].

Немногочисленны исследования по разработке новых методов лечения PC-вирусной инфекции. За рубежом в качестве этиотропной терапии РС-вирусной инфекции применяют «Рибавирин» в ингаляционной форме и иммуноглобулиновые препараты «Palivizumab» и «Respigam» [14]. В нашей стране противовирусная и иммуномодулирующая терапия до сих пор, не являются обязательными при лечении как больных PC-вирусной инфекцией, так и других ОРВИ. Более 30 лет идет разработка вакцины против этого заболевания, однако и на сегодняшний день в мире еще не существует ее эффективной и безопасной профилактики [95].

Таким образом, вышесказанное подчеркивает актуальность исследования по проблеме PC-вирусной инфекции у детей, ее влияния на качество жизни пациентов, совершенствование методов ее этиологической диагностики и более эффективной терапии.

Цель и задачи исследования

Цель исследования — улучшение качества диагностики РС-инфекции, разработка оптимального подхода к лечению заболевания, предупреждающего развитие неблагоприятных исходов.

Для достижения указанной цели были определены следующие задачи:

1. Разработать методику детекции PC-вирусов типов А и В с использованием ПЦР и сопоставить его результаты с другими методами диагностики данной инфекции.

2. Изучить этиологическую структуру ОРЗ у детей в профильных стационарах г.Москвы в 2001-2002 и 2002-2003 гг. в зависимости от возраста, вида стационара и сезона года.

3. Изучить особенности клиники PC-вирусной инфекции и длительность выделения вирусов у детей в зависимости от возраста, вида возбудителя (тип А или В) и проведенной терапии.

Изучить эффективность иммуномодулятора имунофана в свечах у детей при РС-инфекции.

Провести сопоставление клинического течения моноинфекции и РС-инфекции сочетанной этиологии.

Научная новизна исследования

1. Установлена более высокая эффективность метода ПЦР для диагностики ОРВИ и PC-вирусной инфекции по сравнению с рутинной диагностикой.

2. Установлена главенствующая роль PC-вирусов у детей, госпитализированных по поводу ОРВИ вне периода эпидемической активности вирусов гриппа.

3. Установлены клинические особенности течения РС-вирусной моноинфекции типов А и В у детей разного возраста (с 0 до 14 лет) и PC-вирусной инфекции сочетанной этиологии.

4. Доказано положительное влияние применения имунофана в схеме лечения детей с установленным диагнозом PC-вирусной инфекции на скорость элиминации вируса и исход заболевания.

Практическая значимость работы:

1. Внедрение в практику ПЦР для диагностики острых респираторных вирусных инфекций позволит врачу быстро устанавливать этиологический диагноз, что необходимо для своевременного назначения адекватной терапии и снижения риска развития внутрибольничного инфицирования и неблагоприятных исходов заболевания.

2. ПЦР может использоваться для раздельной диагностики РС-вирусов типа А и В, что имеет важное значение для эпидемического надзора за циркуляцией данных типов на территории нашей страны.

3. Применение в комплексном лечении PC-вирусной инфекции имунофана способствует уменьшению пребывания больного в стационаре, снижает риск внутрибольничного инфицирования, улучшает показатели иммунного статуса переболевших детей и отдаленные неблагоприятные исходы болезни.

Внедрение полученных результатов

Полученные результаты внедрены в работу респираторных отделений детской инфекционной больницы №5 и клинической инфекционной больницы №1 г.Москвы в плане лечения и дифференциальной диагностики РС-вирусной инфекции с другими респираторными вирусными инфекциями.

Апробация материалов диссертации

Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

IX Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 10-12 февраля 2004 г.),

III конгрессе педиатров-инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей. Инфекция и иммунитет» (Москва, 8-10 декабря 2004 г.),

Международной конференции по туберкулезу и респираторным инфекциям (Москва, июнь 2004 г.),

Международной научной конференции «Актуальные вирусные инфекции — теоретические и практические аспекты» (Санкт-Петербург, 2-5 ноября 2004 г.),

X съезде педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям» (Москва, 8-10 февраля 2005 г.),

XII российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 18-22 апреля 2005 г.), IX International Scientific Conference «Family health in the XXI century» (г. Далянь, Китай, 28 апреля - 8 мая 2005 г.).

По материалам диссертации опубликовано 13 работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 150 листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 137 литературных источников (65 - отечественных и 72 -зарубежных). Иллюстративный материал представлен 36 таблицами, 24 рисунками и 2 клиническими примерами.

ВЫВОДЫ

1. Разработанный метод ПЦР является надежным и качественным методом диагностики PC-вирусной инфекции. Он позволяет в минимально короткие сроки (4-12 часов) проводить более эффективную расшифровку этиологии ОРВИ у детей по сравнению с рутинным методом диагностики, типировать PC-вирусы на подгруппы А и В.

2. Этиологическая структура ОРВИ в разные годы была подвержена значительным изменениям. Получены убедительные доказательства превалирования вирусов гриппа и PC-вирусов в этиологической структуре у детей, больных ОРВИ, госпитализированных в стационар, с доминированием одного из них.

3. Клиническая картина PC-вирусной инфекции в современных условиях сохраняет типичные черты. Выявлено более тяжелое течение заболевания в группе детей младшего возраста (до 3 лет) особенно при PC В вирусной инфекции.

4. При сочетанном выявлении PC-вирусов с вирусами гриппа заболевание принимает течение, сходное стаковым при моноинфекции гриппа, и нередко сопровождается развитием тяжелых осложнений. Комбинация PC-вирусов с риновирусами вызывает тяжелое течение заболевания, выраженную дыхательную недостаточность. 5. У трети детей после PC-вирусной инфекции через 2 или 3 года выявляется хроническая патология бронхо-легочной системы (БА и ХРБ).

6. У 75% детей с установленной PC-вирусной инфекцией вирус выделяли до 9 дней. Пребывание детей в стационаре более 7 дней приводит к внутрибольничному инфицированию детей в 96,1% случаев.

7. Включение имунофана в схему лечения больных РС-вирусной инфекцией ускоряет сроки клинического выздоровления, способствует нормализации показателей иммунного гомеостаза, более быстрой элиминации PC-вируса из организма, предупреждает внутрибольничное инфицирование другими вирусами и улучшает исходы заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для экспресс диагностики ОРВИ у детей, в том числе и РС-инфекции рекомендуется метод ПЦР, как наиболее чувствительный и специфичный в наше время.

2. При использовании рутинных методов (ПИФ) для диагностики ОРВИ окрашивания 1 мазка недостаточно. Для правильной постановки диагноза необходимо 3 повтора от каждого пациента.

3. В комплексной терапии РС-инфекции в лечебных учреждениях рекомендован имунофан в форме свечей по схеме 0,5-1 свеча 1 раз в 3 дня (до 10 введений по курс). Его использование сокращает сроки выздоровления в остром периоде, предупреждает развитие внутрибольничного инфицирования другими вирусами и предупреждает неблагоприятные исходы в отдаленном периоде.