Автореферат и диссертация по медицине (14.01.09) на тему:Клиническое течение и цитокиновый статус при аденовирусной и респираторно-синцитиальной вирусной инфекциях у взрослых

На правах рукописи

4844962

Климова Юлия Александровна

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ И ЦИТОКИНОВЫЙ СТАТУС ПРИ АДЕНОВИРУСНОЙ И РЕОТИРАТОРНО-ОТНЦИТИАЛЬНОЙ ВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЯХ У ВЗРОСЛЫХ

14.01.09 - Инфекционные болезни 14.03.09 - Клиническая иммунология и аллергология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 МАЙ 2011

Москва-2011

4844962

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

ТОКМАЛАЕВ Анатолий Карпович

доктор медицинских наук, профессор

БАЛМАСОВА Ирина Петровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

ШАБ АЛИНА Светлана Васильевна НЕСТЕРОВА Ирина Вадимовна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития России

Защита диссертации состоится «20» мая 2011 г. в «12:00» часов на заседании совета по защите кандидатских и докторских диссертаций Д 208.114.01 в ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора (111123, г. Москва ул. Новогиреевская дом За).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора.

Автореферат разослан « » апреля 2011 года.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Горелов Александр Васильевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Среди острых респираторных вирусных инфекций аденовирусная инфекция и респираторно-синцитиальное вирусное заболевание занимают важное место, как у детей, так и у взрослых людей. В межэпидемический по гриппу период на долю аденовирусной инфекции приходится до 10-30% всех вирусных заболеваний респираторного тракта [Колобухина JI.B., 2000; Учайкин В.В., 2002]. В развитых странах уровень заболеваемости респираторно-синцитиальной инфекцией сравним с заболеваемостью гриппом [Falsey A. R., Walsh Е.Е., 2000]. Уже в 60-х годах появлялись сообщения о поражении нижних дыхательных путей и развитии пневмоний при этом заболевании и у взрослых, однако опасность данной инфекции в этой возрастной группе признают только последние 20 лет [Murata Y., 2008]. В группы повышенного риска входят люди с иммунодефицитами, а также страдающие хроническими легочными и сердечными заболеваниями [Echavaria М., 2008; Englund J. et al., 2000; Khoo S.H. et al., 1995; Walsh E.E., Falsey A.R., 1999]. С этими вирусами связывают формирование хронических бронхитов и бронхиальной астмы [Ogawa Е., Elliott W.M. et al., 2004; Openshaw P.J., Dean G.S. et al., 2003; Sigurs N.. 2002]. Показана возможность персистенции аденовируса и респираторно-синцитиального вируса у детей и взрослых [Кульчар Г., Дон П. и др., 1990; Körner Н., Fritzsche U. et al., 1992; Schwarze J„ O'Donnell D.R. et al., 2004].

Изучение иммунного ответа, показали, что эти вирусы обладают способностью избегать действия иммунной системы [Wold W.S., Gooding L.R, 1989; Becker Y., 2006]. При исследовании сыворотки крови у детей выявили, что количество обнаруженных ИЛ-lß, ИЛ-6, ФНОа находится во взаимосвязи с тяжестью течения аденовирусной инфекции [Mistchenko A. S., Diez R. А. et al., 1994]. При респираторно-синцитиальной вирусной инфекции выявляют повышенные уровни цитокинов как Th-1 типа (ИФНу, ИЛ-2, ИЛ-12), так и Th-2 типа (ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-10), а также интерферонов противовирусного действия (ИФНа и ИФНр, хемокины (С, СС, СХС и СХЗС) [Culley F.J., Pennycook A.M. et al., 2006; Openshaw P.J.M., Tregoning

J.S., 2005]. В цитокиновом статусе больных респираторно-синцитиальной вирусной инфекцией наблюдается дисбаланс продукции цитокинов Thl/Th2, в частности, дефицит Thl-цитокинов у детей, сочетающийся со сниженной продукцией ИФНу [Tripp R.A., Moore D. et al, 2002].

В данное время не доказана эффективность противовирусных препаратов в терапии аденовирусной инфекции, хотя они используются для лечения с некоторым успехом наряду с гамма-глобулином [Echavarrfa М., 2008, Dagan R., Schwartz R. Н. et al, 1984]. При тяжелом течении данной инфекции, а также в группах повышенного риска, для лечения применяют рибавирин [Empey K.M., Peebles R.S. et al., 2010]. В лечении респираторно-синцитиальной вирусной инфекции у взрослых в комплексе с симптоматической терапией также применяют гамма-глобулин и моноклональные антитела [Canfield S.D., Simoes Е.А, 1999]. Некоторые авторы считают, что в терапии аденовирусной инфекции более эффективным является сочетанное применение препаратов ИФН и специфических антител [Langford М.Р., Villarreal A.L. et al., 1983]. Есть данные о высокой эффективности применения интерферона-бета (ИФНР) при поражении миокарда аденовирусом [Kühl U., Pauschinger М. et al., 2003]. В эффективности использования препаратов на основе ИФНа имеет значение способ назначения лекарственного средаства: интраназальное введение рекомбинантного интерферона-альфа 2b (rIFN-a2b) и интерферона-бета (rIFN-beta serine 17) при аденовирусной и респираторно-синцитиальной вирусной инфекциях оказалось неэффективно [Sperber S.J., Hayden F.G., 1989], а парентеральное введение интерферонов сопряжено с многочисленными побочными эффектами.

Таким образом, пока остается немало вопросов в понимании развития инфекционного процесса при аденовирусной и респираторно-синцитиальной вирусной инфекции у взрослых, а также в прогнозе их осложнений, лечении и профилактике. Практически нет клинических исследований, которые связывали бы клеточный иммунный ответ и продукцию цитокинов с патогенезом аденовирусной и респираторно-синцитиальной вирусной

инфекции у взрослых. Не разработаны показания для проведения цитокинотерапии у больных аденовирусной и респираторно-синцитиальной вирусной инфекцией у лиц группы повышенного риска. В литературе имеются сведения о хорошей эффективности препарата ИФН-а2Ь (виферона) при лечении ряда вирусных инфекций, однако опыт применения виферона при аденовирусной и респираторно-синцитиальной инфекции практически отсутствует.

Все вышеизложенное определяет необходимость детального изучения особенностей клинического течения этих инфекций у взрослых и развивающихся иммунологических нарушений, что позволит оптимизировать комплексное лечение больных.

Цель исследования: определение критериев прогнозирования осложнений и показаний к интерферонотерапии у взрослых больных аденовирусной и респираторно-синцитиальной вирусной инфекцией на основе клинико-иммунологического анализа особенностей их течения и цитокинового статуса.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности современного течения и развития осложнений при аденовирусной и респираторно-синцитиальной вирусной инфекциях у взрослых.

2. Оценить цитокиновый статус у больных осложненными и неосложненными аденовирусной и респираторно-синцитиальной вирусной инфекциями.

3. Разработать прогностические критерии развития осложнений у больных аденовирусной и респираторно-синцитиальной вирусной инфекциями по показателям цитокинового статуса.

4. Определить целесообразность применения виферона и разработать показания для его назначения в комплексном лечении аденовирусной и респираторно-синцитиальной вирусной инфекций у взрослых.

Научная новизна работы. В процессе выполнения исследования впервые:

- дана детальная характеристика цитокинового статуса у больных неосложненными и осложненными аденовирусной и респираторно-синцитиальной вирусной инфекциями, что позволяет расширить понимание патогенеза данных заболеваний. При аденовирусной инфекции выявлено достоверное повышение уровня сывороточного и спонтанного ИФН, индуцированного ИФНа, повышение всех изученных противовоспалительных и провоспалительных цитокинов без нарушения их баланса, за исключением снижения уровня индуцированного ИЛ-6. Цитокиновый статус у взрослых больных респираторно-синцитиальной вирусной инфекцией свидетельствует о высокой роли провоспалительных цитокинов в патогенезе заболевания, а также о преобладай™ цитокинового профиля гуморального иммунного ответа, в частности, с участием ИЛ-4 и ИЛ-6;

- установлено влияние на цитокиновый статус больных преморбидного фона и влияния ряда эпигенетических факторов (пола, возраста, курения, сопутствующей иммунопатологии, сроков обследования от начала заболевания);

- определено критериальное значение особенностей цитокинового статуса в развитии осложнений в разные периоды заболеваний у больных аденовирусной и респираторно-синцитиальной вирусной инфекциям;

- определено критериальное значение цитокинового статуса в дифференциальной диагностике аденовирусной и респираторно-синцитиальной вирусной инфекций (критериальными являются уровни сывороточных ИЛ-1, ИЛ-12, спонтанной продукции ИЛ-2, индуцированной продукции ИЛ-12, ИЛ-6);

- разработаны клинико-патогенетические показания для включения в комплексную терапию больных аденовирусной и респираторно-синцитиальной вирусной инфекциями препарата ИФН-а2Ь (виферона): аденовирусная инфекция, осложненная бронхитом и респираторно-синцитиальная вирусная инфекция, осложненная пневмонией.

Практическая значимость работы. Разработанный комплекс показателей цитокинового статуса позволяет прогнозировать развитие осложнений на разных этапах заболевания у больных аденовирусной и респираторно-синцитиальной вирусной инфекциями, а также может служить дополнительным критерием в их дифференциальной диагностике;

Разработанный комплекс показателей цитокинового статуса у взрослых больных с осложненным и неосложненным течением аденовирусной и респираторно-синцитиальной вирусной инфекции входит в состав показаний для назначения виферона.

Внедрение результатов работы в клиническую практику и учебный процесс. Новые сведения о роли цитокинов в патогенезе осложненного и неосложненного течения аденовирусной и респираторно-синцитиальной вирусной инфекций у взрослых вошли в тематику лекций и практических занятий на тему: «Грипп и другие респираторные вирусные инфекции" на кафедре инфекционных болезней с курсом эпидемиологии ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов».

Лабораторные дифференциально-диагностические и прогностически значимые критерии осложненного и неосложненного течения аденовирусной и респираторно-синцитиальной вирусной инфекций у взрослых вошли в комплекс лабораторной диагностики названных инфекций лаборатории патогенеза и методов лечения инфекционных заболеваний НИМСИ Московского государственного медико-стоматологического университета.

Разработанные показания для назначения виферона используются в клинической практике 7 отделения ИКБ№1 г. Москвы.

Апробация работы и публикации. Основные положения диссертации были представлены на VI Международной научно-практической конференции "Здоровье и Образование в XXI веке" (г. Москва, 2005), VII Российском съезде врачей-инфекционистов (г. Н.Новгород, 2006), ЕвроАзиатском конгрессе по инфекционным болезням (г. Витебск, 2008), Российской научно-практической конференции «Инфекционные болезни:

современные проблемы диагностики и лечения» (г. Санкт-Петербург, 2008), III Ежегодном конгрессе по инфекционным болезням (г. Москва, 2011).

По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 2 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 221 источник, из них 202 -работы зарубежных авторов. Материалы диссертации изложены на 191 странице машинописного текста, иллюстрированы 32 таблицами, 52 рисунками, 3 клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. Исследования проводились в Инфекционной клинической больнице №1 г. Москвы. Течение аденовирусной и респираторно-синцитиальной вирусной инфекции было изучено у 112 пациентов. Основные нозологические группы обследованных включали в себя 64 человека с верифицированным диагнозом аденовирусной инфекции (из них 33 - получившие базисную терапию, 31 - получившие базисную терапию в сочетании с интерферонотерапией) и 48 человек с верифицированным диагнозом респираторно-синцитиальной вирусной инфекции (из них 30 человек получили базисную терапию в сочетании с интерферонотерапией, 18 - только базисную терапию). Контрольная группа состояла из 24 здоровых доноров. Соотношение групп обследованных показано на рисунке 1.

Критериями отбора в основную группу служили: клинически установленный диагноз аденовирусной или респираторно-синцитиальной вирусной инфекции, возраст от 15 до 60 лет, лабораторное подтверждение диагноза аденовирусной или респираторно-синцитиальной вирусной инфекции, наличие информированного согласия на включение в исследование.

Больные респираторно-синцитиальной вирусной инф екцией: базисная терапия -16%

Больные респираторно-синцитиальной вирусной инф екцией: базисная терапия виер ерон - 27%

Больные аденовирусной инф екцией: базисная терапия + виф ерон - 28%

Больные аденовирусной инф екцией: базисная терапия -29%

Рис. 1. Соотношение пациентов различных нозологических групп, разделенных в зависимости от получаемой терапии

Критериями исключения были: наличие тяжелых соматических заболеваний, наличие сопутствующих аутоиммунных заболеваний и заболеваний соединительной ткани, наличие тяжелых заболеваний эндокринной системы, онкологических заболеваний, наличие ВИЧ-инфекции, возраст менее 15 или старше 60 лет, наличие аллергических реакций на компоненты препарата, несоблюдение пациентом назначений врача, применение любых иммуномодуляторов в течение последнего года. Среди обследованных пациентов преобладали мужчины (92%). В основных группах преобладали лица молодого возраста. Средний возраст пациентов составил 27,8+1,1 лет, у пациентов аденовирусной инфекцией - 26,2±1,5 лет, у пациентов с респираторно-синцитиальной вирусной инфекцией - 29,9+1,7 лет. Распределение пациентов по возрастным группам представлено на рисунке 2.

У 15,5% пациентов с аденовирусной инфекцией в анамнезе отмечались различные аллергические реакции. При респираторно-синцитиальной вирусной инфекции аллергические реакции в анамнезе отмечались реже - у 6,2%. 59,4% обследованных пациентов с аденовирусной инфекцией имели никотиновую зависимость, примерно столько же пациентов с респираторно-синцитиальной вирусной инфекцией (54,2%) регулярно курили табак.

Аденовирусная инфекция Респираторно-синцитиальная

41;59ж вирусная инфекция

Рис. 2. Возрастной состав пациентов основных групп

Базисная терапия включала применение местных сосудосуживающих средств, муколитиков, антигистаминных препаратов, местных антисептиков для ротоглотки, по показаниям использовали антибактериальные препараты различных групп, а также средства для подавления кашлевого рефлекса. Интерферонотерапия проводилась с использованием препарата Виферон (Россия) и, в соответствии с требованиями доказательной медицины, назначалась больным двойным слепым методом. Виферон, разработанный в НИИЭМ им. Н.Ф.Гамалеи, содержит рекомбинантный ИФН-а2Ь в комплексе с мембраностабилизирующими средствами - антиоксидантами - витаминами С и Е при содержании 1 ООО ООО МЕ интерферона в каждой свече. Назначали по одной свече 2 раза в день с интервалом 12 часов, длительность курса составляла 5 дней.

Диагноз аденовирусной или респираторно-синцитиальной вирусной инфекции устанавливали на основании клинических данных, а также лабораторного подтверждения наличия соответствующего вируса при исследовании назальных мазков методом иммунофлюоресценции или иммунохроматографическим методом (тест-полоски израильской фирмы «Баууоп» ОшскБШре) в лаборатории ИКБ№1 г. Москвы. Всем больным проводили определение интерферонового статуса, который включал четыре показателя: титры циркулирующего (сывороточного) ИФН крови, титры спонтанно продуцируемого ИФН лейкоцитами крови без дополнительной стимуляции, титры ИФНсс, продуцируемого лейкоцитами цельной крови в

режиме стимуляции вирусом болезни Ньюкасла in vitro, титры ИФНу, продуцируемого лейкоцитами крови в условиях индукции фитогемагтлютинином in vitro. Определение интерферонов проводили в лаборатории интерферонов ФГБУ НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи Минздравсоцразвития РФ.

Исследование показателей системы иптерлейкииов проводилось в лаборатории онтогенеза и коррекции системы интерферона ФГБУ НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи Минздравсоцразвития РФ под руководством проф., д.б.н. Малиновской В.В. с использованием набора реагентов для иммуноферментного определения концентраций интерлейкинов в биологических средах человека ЗАО «Вектор-Бест» г. Новосибирск.

Для статистической обработки данных применялись методы непараметрической статистики с использованием тестов Манна-Уитни и Вилкоксона (данные не давали нормального распределения). Сравнительная оценка частот проводилась с помощью у\ Для подтверждения информативности и диагностической значимости параметров проводился дискриминантный анализ. Математическая обработка данных проводилась при помощи пакета статистических программ SPSS 17.0 (допустимая ошибка Е=5%).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучение особенностей современного течения и развития осложнений при аденовирусной и респираторно-синцитиальной вирусной инфекциях у взрослых показало, что на клиническую картину аденовирусной инфекции в значительной степени влияет наличие таких осложнений как ангина, бронхит, пневмония, которые, по нашим наблюдениям, встречались в 93,8% случаев среди больных, госпитализированных в инфекционный стационар. При этом наибольшей выраженностью и широтой спектра выявляемой симптоматики характеризуется пневмония, в несколько меньшей степени -бронхит и ангина. Эти же осложнения влияют и на клиническую картину респираторно-синцитиальной вирусной инфекции и наблюдаются в 91,7% случаев среди госпитализированных пациентов, а наибольшей

выраженностью клинических признаков характеризуются ангина и пневмония. В то же время, нашими исследованиями было установлено, что клинические признаки аденовирусной и респираторно-синцитиальной вирусной инфекций не могут служить дифференциально-диагностическими критериями при указанных формах ОРВИ и не позволяют четко прогнозировать развитие осложнений.

При оценке цитокинового статуса у больных осложненными и неосложненными аденовирусной и респираторно-синцитиальной вирусной инфекциями по содержанию в сыворотке крови и способности лейкоцитов к индуцированной и спонтанной продукции интерферонов, провоспалительных и противовоспалительных цитокинов в соответствии с полом, возрастом, фактором курения, сопутствующей иммунопатологией, сроками обследования от начала заболевания, было выявлено, что развитие аденовирусной и респираторно-синцитиальной вирусной инфекций сопровождается значительными сдвигами большинства тестированных показателей (таблицы 1 и 2).

Так, при аденовирусной инфекции со стороны интерферонов сыворотки крови наблюдается выраженный рост, обеспечиваемый лейкоцитами, поскольку относительно высокий уровень этих цитокинов в сыворотке крови и при спонтанной выработке в культурах лейкоцитов примерно одинаков. Достоверно преобладает выработка ИФНа с его выраженной противовирусной активностью, способность к индукции которого у лейкоцитов крови выражена в гораздо большей степени, чем ИФНу - интерферона иммунорегуляторного действия в отношении клеточных форм иммунного реагирования. Уровень индукции ИФНу при аденовирусной инфекции находится на довольно низком уровне и не проявляет достоверных различий с контролем.

Таблица 1. Средние значения уровней цитокинов

у больных аденовирусной ннфекцией в сравнении с группой контроля

Показатели цитокинного Больные аденовирусной Контрольная группа,

статуса инфекцией. п=64 п = 24 Р

Сыворотка крови

ИФН (Ед/мл) 5,53 ± 1.99 1,83 ±0,74 0,002

ИЛ-12 (пкг/мл) 67.0 + 9.56 89,3 ±13,1 0,050

ИЛ-2 (пкг/мл) 14,4 ±2,45 2,23 ± 0.48 <0,001

ИЛ-4 (пкг/мл) 196,6 + 58.1 0.77 ± 0.07 <0,001

ИЛ-5 (пкг/мл) 17,4 + 2,88 23,3 ± 6,64 0,266

ИЛ-6 (пкг/мл) 8.85 + 0.66 1,79 + 0,22 <0,001

ИЛ-1 (пкг/мл) 147,2 + 51,4 0.53 ± 0,06 <0,001

ФНО-а (пкг/мл) 123,2 + 44,0 0,49 + 0.067 <0,00!

Культуры лейкоцитов крови

Спонтанный ИФН (Ед/мл) 2,44 + 0,42 0,83 ± 0,23 0,012

ИФН-а индуцированный (Ед/мл) 246,8 ± 36,5 130,9 + 22,8 0,017

ИФН-у индуцированный (Ед/мл) 42,3 +7 ,22 71.5 + 18,5 0,226

ИЛ-12 спонтанный (пкг/мл) 233,4 ±53,1 46,3 ± 8,04 0,014

ИЛ-12 индуцированный (пкг/мл) 1268,2 ± 163,8 1695,9 ± 268.6 0,136

ИЛ-2 спонтанный (пкг/мл) 1007,6 ±79,65 4,3 8± 1,77 <0,001

ИЛ-2 индуцированный (пкг/мл) 1006,5 +78.0 83,4 ± 14,0 <0,001

ИЛ-6 спонтанный (пкг/мл) 536,3 ±134,8 1382,6 ±91,7 0,067

ИЛ-6 индуцированный (пкг/мл) 12821,9 ±1366,8 27228,0+ 1073,6 <0,001

Примечание: р - вероятность различий показателей в группе больных и контрольной группе, серым цветом обозначена достоверность различий по критерию Манна-Уитни при р < 0,05

Что касается показателей остальных цитокинов при аденовирусной инфекции, то спонтанная продукция ИЛ-12 была достоверно повышена по сравнению со здоровыми донорами, в то время как в сыворотке крови и при индукции секреции ИЛ-12 достоверных отличий выявлено не было. Содержание ИЛ-2, обеспечивающего адаптивный клеточный иммунный ответ и вырабатываемого Т-хелперными клетками 1-го типа, в сыворотке крови у больных аденовирусной инфекцией было примерно в 6,5 раз выше, чем в контрольной группе, при высокой способности клеток крови, как к

спонтанной, так и индуцированной продукции этого цитокина. Содержание ИЛ-4, вырабатываемого клетками ТЬ2-типа и индуцирующими гуморальный иммунный ответ, в сыворотке крови было еще более высоким и превышало контрольные значения в 25,5 раз, в то время как другой цитокин ТЪ2-типа -ИЛ-5, определяющий участие эозинофилов в воспалительных реакциях, достоверно по уровню от контроля не отличался. Уровни всех провоспалительных цитокинов - ИЛ-1, ИЛ-6, ФНОа - при аденовирусной инфекции были повышены в сыворотке крови, но их источником, по всей вероятности, служили клетки из очага вирусного поражения, поскольку лейкоциты крови, как это удалось показать на примере ИЛ-6, демонстрировали сниженную способность к индуцированной продукции последнего.

Было выявлено также, что при аденовирусной инфекции цитокиновый статус больных зависит: по уровню сывороточного ИЛ-1 - от пола (достоверно выше у женщин, р<0,05). По уровню сывороточного ИЛ-4 - от возраста. Уровень этого цитокина был в 6-8,8 раз выше в возрастных группах до 30 лет по сравнению с больными аденовирусной инфекцией старшего возраста (р<0,05). По уровню сывороточного ФНОа и индуцированной продукции ИЛ-2 лейкоцитами - от фактора курения. Эти цитокины были достоверно ниже у курящих пациентов, соответственно, в 8,6 раз и в 1,5 раза (р<0,01 и р<0,05). По уровню сывороточного ИЛ-6 и спонтанной продукции ИФН лейкоцитами - от сопутствующей иммунопатологии (р<0,05), по уровням большинства цитокинов - от сроков обследования от начала заболевания.

При развитии респираторно-синцитиальной вирусной инфекции наибольшие сдвиги претерпевают регуляторные цитокины сыворотки крови, в частности, ИЛ-4 и ИЛ-2, а также все провоспалительные цитокины - ИЛ-6, ИЛ-1 и ФНОа.

Таблица 2. Средние значения уровней цитокинов у больных респираторно-синцитиальной вирусной инфекцией в сравнении с

группой контроля

Показатели цнтокннного статуса Больные респираторно-синцитиальной вирусной инфекцией. п=48 Контрольная группа, п = 24 Р

Сыворотка крови

ИФН (Ед/мл) 3,75 ± 0,68 1.83 ±0,74 0,035

ИЛ-12 (пкг/мл) 90,6 ± 7,29 89,3 ± 13,1 0,938

ИЛ-2 (пкг/мл) 21,7 + 9,43 2,23 ± 0,48 <0,001

ИЛ-4 (пкг/мл) 472,4 ±211,4 0,77 ± 0,07 <0,001

ИЛ-5 (пкг/мл) 23,4 + 9,17 23,3 ± 6,64 0,527

ИЛ-6 (пкг/мл) 31,8 + 20,0 1,79 + 0.22 <0,001

ИЛ-1 (пкг/мл) 123,5 +53,2 0,53 ± 0.06 <0,001

ФНО-а (пкг/мл) 163,5 ±61,6 0,49 + 0.07 <0,001

Культуры лейкоцитов крови

Спонтанный ИФН (Ел/мл) 3,71 ±0,57 0,83 ± 0,23 0,001

ИФН-а индуцированный (Ед/мл) 295,7 ± 2,72 130,9 ±22,8 <0,001

ИФН-у индуцированный (Ед/мл) 34,2 + 6,46 71,5 + 18,5 0,165

ИЛ-12 спонтанный (пкг/мл) 151,8 ±72,0 46,3 + 8,04 0,266

ИЛ-12 индуцированный (пкг/мл) 2099,5 ± 236,2 1695,9 + 268,6 0,316

ИЛ-2 спонтанный (пкг/мл) 1092,0 + 230,0 4,38 + 1,77 <0,001

ИЛ-2 индуцированный (пкг/мл) 1172,6 ±231,8 83,4 + 14,0 <0,001

ИЛ-6 спонтанный (пкг/мл) 864,0 ± 450,2 1382,6 ±91,7 0,105

ИЛ-6 индуцированный (пкг/мл) 30099 + 6183 27228 + 1073 0,090

Примечание: р - вероятность различий показателей в группе больных и контрольной группе, серым цветом обозначена достоверность различий по критерию Манна-Уитни при р < 0,05

В культурах лейкоцитов достоверно преобладала спонтанная и индуцированная продукция ИЛ-2. Среди интерферонов сыворотки и лейкоцитов крови достоверно возрастала продукция ИФНа с его выраженной противовирусной активностью. Уровень ИЛ-12 при всех вариантах тестирования не превышал контрольных значений.

Таким образом, цитокиновый статус больных респираторно-синцитиальной вирусной инфекцией свидетельствует о чрезвычайно высокой

роли провоспалительных цитокинов в патогенезе заболевания, а также о преобладании цитокинного профиля гуморального иммунного ответа, в частности, с участием ИЛ-4 и ИЛ-6.

В ходе работы было обнаружено, что при респираторно-синцитиальной вирусной инфекции цитокиновый статус больных зависит: по уровню спонтанной продукции ИФН лейкоцитами крови - от возраста (р<0,01), по уровню сывороточного ИЛ-2, индуцированной продукции ИФНа и ИЛ-12 лейкоцитами - от фактора курения (соответственно р<0,05, р<0,05, р<0,01) по уровню сывороточного ИЛ-4 и спонтанной/индуцированной продукции ИЛ-2 лейкоцитами - от наличия в анамнезе частых ОРВИ (соответственно р<0,01 и р<0,05), по уровню сывороточного ИЛ-4 и индуцированной продукции ИФНа лейкоцитами - от наличия в анамнезе аллергических реакций (р<0,05 в обоих случаях), по уровням большинства цитокинов - от сроков обследования от начала заболевания.

При разработке прогностических критериев развития осложнений у больных аденовирусной и респираторно-синцитиальной вирусной инфекциями по показателям цитокинового статуса сыворотки крови и способности лейкоцитов к спонтанной и индуцированной продукции цитокинов было выявлено, что при аденовирусной инфекции в первые 4-5 дней заболевания величины цитокинового коэффициента (ИЛ-1/ИЛ-4) ниже 1,5 и уровень индуцированной продукции ИФНа лейкоцитами не выше 250 ЕД/мл при отсутствии выраженной тенденции к нарастанию следует расценивать как признаки высокого риска развития осложнений (рисунок 3).

Уровень индуцированной секреции ИЛ-6 лейкоцитами ниже 11000 пг/мл на фоне аденовирусной инфекции сопутствует развитию бронхита и пневмонии. При этом при аденовирусной инфекции, осложненной пневмонией, рост продукции ИЛ-2 лейкоцитами крови выше 1400 пг/мл следует считать благоприятной тенденцией в развитии заболевания (рисунок 4).

ИЛ-1/ ИЛ-4

» ✓

—

2-3 день 4-5 день

"Беэосм»«нин ~ "Поогхение ииндзлин •

день 10-15 день

•~'Брон«иг * • •Пневмо»«

2-3 день 4-5 день 6-9 де» ~Бв}ОСМ)»ений —■ "Порлиениеыицмлмн -бронхит 1

Рис. 3. Динамика соотношеиня уровней провоспалительного (ИЛ-1) и противовоспалительного (ИЛ-4) цитокинов в сыворотке крови и уровня индуцированного ИФНа у больных аденовирусной инфекцией

гоооо т 18000 » 16000 1 14000 -12300 -10000 -8000 1 бооо1 «00} 2000 +

11.1-6

2-3 день 4-5 день

•Без осложнений (индуцированный) - Бронхыт (индущровзнный)

6-9 день 10-12 лень

■ Поражение миндалин (индуцированный) 'Пневмония (индуцированный)

| 1400 ••

I 1200 -

I 1000 -! 800 [ 600 --| 400 -• I 200 • •

ИЛ-2

4-5 дем, 6-9 день

-Без осложнений Сканированный! ~ Пневмония (спонтанный) ■ Пневмония ¡индуцкоованный)

Рис. 4. Динамика способности лейкоцитов к спонтанной и индуцированной продукции ИЛ-2 и ИЛ-6 у больных аденовирусной

инфекцией

При исследовании цитокинового статуса в динамике у больных респираторно-синцитиальной вирусной инфекцией были обнаружены прогностически значимые его изменения. Так, было выявлено, что значения цитокинового коэффициента ИЛ-1/ИЛ-4 выше 0,5 на 2-й неделе заболевания сопровождают прогрессирование бронхита, а рост уровня ИЛ-5 в первые дни болезни выше 50 пг/мл говорит о развитии ангины. Повышение уровней ИЛ-4 и ИЛ-1 в сыворотке крови свидетельствует о благоприятных тенденциях в развитии бронхита (рисунок 5).

ИЛ-4

2-3 день день 6-9 день 10-15 день

~5ез осложнений — ■ Поражение мицдалин -— бронхит * • 'Пневмония

, ИЛ-5

/ \

-У-V-

2-3 лень 4-5 лень 6-9 день 10-15 лень

Без осложнений ~ "Поражение минлалнн -—• Бронхи: • • «Лневмонм

ИЛ-1

2-3 день 4-5 день 6-9день 10-15ден» -Беаосяокненнй — -Порзкение «кщняии —Ерошг * - 'Пиевнони*

ИЛ-1/ИЛ-4

/X.

/ \

\ / 4

/ У У *

л

10 0

2-3 лень Без осложнений - 4-5 день 6-9 день • Поражение миндалин — Бронхи- • 10-15 день •Пневмония

Рис. 5. Динамика уровней ИЛ-5 сыворотки крови и цнтокинового коэффициента у больных респнраторно-синцитиальной вирусной инфекцией

Изучение динамики ИЛ-12 и ИЛ-6 в разных биологических средах показало диагностическое значение индуцированной лейкоцитарной продукции этих цитокинов. Так, уровень индуцированной продукции ИЛ-6 лейкоцитами выше 20000 пг/мл в начале болезни говорит о возможности развития осложнений, а еще более значительный рост на 2-3-й неделе - о начале процесса реконвалесценции при пневмонии.

Обнаружено, что уровень индуцированной лейкоцитарной продукции ИЛ-12 выше 2000 пг/мл в первые дни заболевания указывает на высокую вероятность развития ангины и бронхита, а после 9-го дня заболевания сопутствует благоприятным тенденциям развития пневмонии (рисунок 6).

450!-I 400035003000 -2500 ■ 2000 -1500 -1000500

ИЛ-12

2-3 лень

4-5 де»

10-15 день

—Без осложнений (индуцированный] — -Порме№еминдал1н(икдуиированный] Вронхлт ('индуцированный] • - - Пневмония (индуцированный)

ИЛ-б

4000020000 -

—Без осложнений (индуцированный] — -Поражение миндалин (индуцированный] | --Броншпиндуциршшй) ■ ■ 'Пнеатш (иадуцмраданный) !

Рис. 6. Динамика уровней индуцированных ИЛ-12 и ИЛ-6, продуцируемых лейкоцитами крови у больных респираторно-сннцитиальной вирусной инфекцией

Для проведения сопоставления цитокинного статуса при аденовирусной и респираторно-синцитиальной вирусной инфекциях был проведен дискриминантный анализ всех показателей уровней цитокинов, с помощью которого выявляли наиболее информативные критерии, позволяющие дифференцировать между собой два инфекционных процесса неосложненного течения, а также осложненного ангиной, бронхитом, пневмонией. В таблице 3 представлены результаты сравнения этих признаков у пациентов с различным течением исследуемых инфекций.

Для определения критериев дифференциальной диагностики аденовирусной и респираторно-синцитиальной вирусной инфекций определяли диапазоны индивидуальных значений критериальных показателей, на основе анализа которых был разработан алгоритм вспомогательной дифференциальной цитокинодиагностики аденовирусной и респираторно-синцитиальной вирусной инфекций (рисунок 7).

При определении целесообразности применения виферона в комплексном лечении аденовирусной и респираторно-синцитиальной вирусной инфекций у взрослых было выявлено, что включение в схему лечения больных аденовирусной инфекцией виферона, высоко эффективно.

Таблица 3. Соотношение дискриминантных признаков в группах больных аденовирусной и респираторно-синцитиалыюй вирусной

инфекцией

Показатель цитокинного статуса Средние значения Р

АДВИ | РСВИ

Неосложениное течение (пд = 4, П2 =4)

Уровень сывороточного ИЛ-1,пг/мл | 349,7+197,6 | 12,5±1,44 | 0,029

Ангина (П) = 40, пг = 8)

Уровень сывороточного ИФН, Ед/мл 6,81+3,24 2,50 + 0,91 0,449

Уровень спонтанного ИФН лейкоцитов, Ед/мл 2,6 + 0,62 1,50 ±0,50 0,835

Уровень индуцированного ИФНа лейкоцитов, Ед/мл 239,4 +54,1 192,0 ±54,0 0,781

Уровень сывороточного ИЛ-12, пг/мл 60,3 ± 10,0 121,1 ±25,5 0,041

Уровень спонтанного ИЛ-12 лейкоцитов, пг/мл 151,4 + 52,9 160,9 ± 70,8 0,570

Уровень индуцированного ИЛ-12 лейкоцитов, пг/мл 1213,2+220,7 2484,7 ±611,4 0,012

Уровень спонтанного ИЛ-2 лейкоцитов, пг/мл 1102 + 44,4 1472,6 ± 374,2 0,378

Уровень индуцированного ИЛ-2 лейкоцитов, пг/мл 1113 + 144 1356,9 ± 330,5 0,529

Уровень сывороточного ИЛ-4 , пг/мл 278,8 + 90,4 1795,6+1189,9 0,272

Уровень сывороточного ИЛ-6, пг/мл 7,99 + 0,94 9,18 ±1,39 0,383

Уровень спонтанного ИЛ-6 лейкоцитов, пг/мл 458,7 ± 162,4 327,8 ± 157,8 0.280

Уровень индуцированного ИЛ-6 лейкоцитов, пг/мл 14285+ 1869 26516 ±7095 0,033

Уровень сывороточного ИЛ-1, пг/мл 181,6 + 78,3 374,6 + 253,9 0,509

Уровень сывороточного ФНОа, пг/мл 165,2 ± 66,7 402.8 ±302,5 0,322

Бронхит (П| = 12, пг = 22)

Уровень сывороточного ИЛ-2, пг/мл 10,0 + 0 12,0+1.22 0,471

Уровень спонтанного ИЛ-2 лейкоцитов, пг/мл 890,8 +138,0 487,3 + 114,2 0,016

Пневмония (П] = 8, п, = 16)

Уровень спонтанного ИЛ-2 лейкоцитов, пг/мл 1045,8±167,7 1806,5 + 354,7 0,127

Уровень индуцированного ИЛ-2 лейкоцитов, пг/мл 1064,6±152,7 1993,7 + 386,2 0,127

Уровень сывороточного ИЛ-5, пг/мл 7,50 + 0,50 12,4+1,93 0,037

Уровень индуцированного ИЛ-6 лейкоцитов, пг/мл 4593,7 ±1427 39236 ±18563 0,002

Уровень сывороточного ИЛ-1, пг/мл 16,9 + 2,66 20,0 + 9,93 0.052

Примечание: р - вероятность различий между данными у больных аденовирусной и РСВ-инфекцией, серым цветом обозначена достоверность различий по критерию Манпа-Уитни при р<0,05, П1 - число больных АДВИ, пг - число больных РСВИ

В случае бронхита при применении виферона сокращалась длительность госпитализации (р<0,05) и длительность боли в горле при глотании (р<0,05) на фоне снижения спонтанной продукции ИЛ-12 и ИЛ-6

лейкоцитами крови (р<0,01). Использование виферона в комплексной терапии аденовирусной инфекции, осложненной ангиной и пневмонией, не показано.

Применение виферона нецелесообразно при респираторно-синцитиальной вирусной инфекции, осложненной поражением миндалин или бронхитом. При респираторно-синцитиалыгой вирусной инфекции, осложненной пневмонией, имеются относительные показания для назначения виферона, поскольку имеет место достоверное повышение уровня сывороточного интерферона на фоне лечения данным препаратом (р<0,05).

I Спонтанная Вирусиндуцированная

В сыворотке крови продукция продукция

I лейкоцитами крови лейкоцитами крови

Рис. 7. Схема дифференциально-диагностического значения показателей цитокииного статуса при осложненном течении аденовирусной и респираторно-синцитиальной вирусной инфекциях

ВЫВОДЫ

1. В современных условиях у подавляющего большинства госпитализированных больных аденовирусной инфекцией (93,8%) и

респираторно-синцитиальной вирусной инфекцией (91,7%) регистрируется осложненное течение болезни.

2. Традиционный набор клинико-лабораторных признаков аденовирусной и респираторно-синцитиальной вирусной инфекций не может служить дифференциально-диагностическими критериями при данных ОРВИ и не позволяет четко прогнозировать развитие осложнений.

3. При аденовирусной и респираторно-синцитиальной вирусной инфекциях обнаружена взаимосвязь между полом, возрастом, фактором курения, сопутствующей иммунопатологией, сроками обследования от начала заболевания и цитокиновым статусом.

4. Установлены критерии развития осложнений (ангина, бронхит, пневмония) при аденовирусной инфекции: соотношение ИЛ-1/ИЛ-4 менее 1,5, снижение уровня индуцированного ИФНа ниже 250 Ед/мл; при респираторно-синцитиальной вирусной инфекции повышение уровня индуцированного ИЛ-6 более 20000 пг/мл, уровня ИЛ-5 - более 50 пг/мл (критерий развития ангины), уровня индуцированного ИЛ-12 более 2000 пг/мл (критерий развития ангины, бронхита).

5. Относительными дифференциальными признаками аденовирусной и респираторно-синцитиальной вирусной инфекций являются отличия в уровнях сывороточного ИЛ-1, сывороточного ИЛ-12, спонтанной продукции ИЛ-2, индуцированной продукции лейкоцитами ИЛ-12 и ИЛ-6.

6. Показана эффективность включения виферона в комплексное лечение больных аденовирусной инфекции, осложненной бронхитом и респираторно-синцитиальной вирусной инфекции, осложненной пневмонией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Исследование цитокинового статуса может быть рекомендовано в качестве дополнительного критерия для прогнозирования осложнений аденовирусной и респираторно-синцитиальной вирусной инфекций.

2. Для прогнозирования осложнений у больных аденовирусной инфекцией старше 15 лет рекомендуется следующий набор диагностических критериев: снижение величины цитокинового коэффициента (ИЛ-1/ИЛ-4) менее 1,5 и уровень индуцированной продукции ИФНа лейкоцитами менее 250 ЕД/мл являются признаками риска развития осложнений в первые 4-5

дни болезни. Уровень индуцированной секреции ИЛ-6 лейкоцитами ниже 11000 пг/мл может свидетельствовать о развитии бронхита и/или пневмонии.

3. Для прогнозирования осложнений у больных респираторно-синцитиальной вирусной инфекцией старше 15 лет рекомендуется использовать следующий набор диагностических критериев: повышение уровня ИЛ-5 выше 50 пг/мл (ангина), повышение уровня индуцированного ИЛ-6 выше 20000 пг/мл (ангина, бронхит, пневмония), повышение цитокинового коэффициента ИЛ-1/ИЛ-4 выше 0,5 (прогрессирование бронхита).

4. В дифференциальной диагностике неосложненной аденовирусной и респираторно-синцитиальной вирусной инфекций могут быть использованы следующие дополнительные диагностические критерии: уровень сывороточного ИЛ-1 выше 12 пг/мл - неосложненная аденовирусная инфекция; уровень индуцированного ИЛ-6 выше 15000 пг/мл - неосложненная респираторно-синцитиальная вирусная инфекция.

5. Рекомендуется включать виферон в схему лечения больных с аденовирусной инфекцией, осложненной бронхитом, и с респираторно-синцитиальной инфекцией, осложненной пневмонией.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Климова Ю.А., Безбородов Н.Г., Попова С.П. Аденовирусная и респираторно-синцитиальная вирусная инфекция у взрослых: диагностика, клинико-иммунологические аспекты // Материалы VI Международной научно-практической конференции "Здоровье и Образование в XXI веке", 810 декабря 2005 г. - Москва. - С. 233-234.

2. Токмалаев А.К., Климова Ю.А., Попова С.П., Безбородов Н.Г. Аденовирусная и РС-вирусная инфекции у взрослых: лабораторная диагностика, изменения интерферонового статуса и цитокинового профиля у больных // VII Российский съезд инфекционистов 25-27 октября 2006 г. Тезисы докладов. - Нижний Новгород. -2006. -С. 188.

3. Климова Ю.А., Токмалаев А.К., Попова С.П., Безбородов Н.Г. Интерфероновый статус у больных в остром периоде респираторно-синцитиальной и аденовирусной инфекций // Материалы Российской

научно-практической конференции «Инфекционные болезни: современные проблемы диагностики и лечения» 3-4 декабря 2008 г.- С-Пб. - С.111-112.

4. Климова Ю.А., Попова С.П., Безбородов Н.Г., Паршина О.В., Гусева Т.С., Токмалаев А.К. Аденовирусная и респираторно-синцитиальная инфекция у взрослых: клинико-иммунологическая характеристика // Сборник трудов - 75 лет кафедре инфекционных болезней РМАПО. М. 2008. - С. 7578.

5. Климова Ю.А., Токмалаев А.К., Балмасова И.П. Клинико-иммунологическая эффективность иммунотерапии осложненной респираторно-синцитиальной вирусной инфекции // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. - 2011. -№1.-С. 162-164

6. Климова Ю.А., Токмалаев А.К., Балмасова И.П., Безбородов Н.Г. Динамика изменений цитокинового профиля у больных аденовирусной инфекцией // Материалы III Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням 28-30 марта 2011 г. - Москва. - С.170-170.

7. Климова Ю.А., Токмалаев А.К., Балмасова И.П. Клинико-иммунологическая эффективность иммунотерапии больных аденовирусной инфекцией // Инфекционные болезни. -2011. -Т.9. -№1. -С.37-41.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АДВИ - аденовирусная инфекция

ИЛ - интерлейкин

ИФН - интерферон

ОРВИ - острая респираторно-вирусная инфекция

РСВИ, РСВ-инфекция - респираторно-синцитиальная вирусная инфекция ФНО - фактор некроза опухолей

ТЬ - Т-хелперы

Усл.п. л. - 1.5 Заказ №04217 Тираж: ЮОэкз.

Копицентр «ЧЕРТЕЖ.ру» ИНН 7701723201 107023, Москва, ул.Б.Семеновская 11, стр.12 (495) 542-7389 www.chertez.ru

Актуальность проблемы

Среди острых респираторных вирусных инфекций аденовирусная инфекция и респираторно-синцитиальное вирусное заболевание занимают важное место, причем как в патологии детского возраста, так и у взрослых людей. В межэпидемический по гриппу период на долю аденовирусной инфекции приходится до 10-30% всех вирусных заболеваний респираторного тракта [5, 17]. В развитых странах уровень заболеваемости респираторно-синцитиальной инфекцией сравним с заболеваемостью гриппом [67]. Эпидемиологические исследования подтвердили, что респираторно-синцитиальный вирус является одной из главных причин инфекций дыхательных путей в раннем детском возрасте [208]. Уже в 60-х годах появлялись сообщения о поражении нижних дыхательных путей и развитии пневмоний при этом заболевании и у взрослых, однако опасность данной инфекции в этой возрастной группе признают только последние 20 лет [139]. Указанные заболевания до сих пор не диагностируются большинством врачей, как из-за недостаточной настороженности, так и из-за недостаточно чувствительных методов лабораторной диагностики.

В особые группы риска по аденовирусной и респираторно-синцитиальной вирусной инфекциям включены люди с иммунодефицитами, а также страдающие хроническими легочными и сердечными заболеваниями [60, 62, 66, 108]. С этими вирусами связывают формирование хронических бронхитов и бронхиальной астмы [19, 99, 141, 189, 85, 122, 208].

Исследования показывают возможность персистенции аденовируса и респираторно-синцитиального вируса, как в экспериментальных моделях, так и при инфицировании детей и взрослых [71, 111, 173].

Исследования механизмов иммунного ответа при аденовирусной инфекции, проведенные в эксперименте и в клинических условиях показали, что аденовирусы человека обладают способностью избегать действия иммунной системы [29, 216]. При исследовании влияния аденовирусной инфекции на иммунный статус в модели на мышах было выявлено повышение сывороточных уровней ИЛ-1, ФНОа, ИНФу, ИЛ-6, ИЛ-10, ИЛ-12 [103,144]. При исследовании сыворотки крови у детей выявили, что количество обнаруженных ИЛ-1, ИЛ-4, ИЛ-6 находится во взаимосвязи с тяжестью течения аденовирусной инфекции [134]. При РСВ-инфекции обнаруживают цитокины как ТЫ типа (ИФНу, ИЛ-2, ИЛ-12), так и ТЬ2 типа (ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-10), а также интерфероны противовирусного действия (ИФНа и ИФЩ, хемокины (С, СС, СХС и СХЗС) [51, 152]. Клинические исследования, проведенные у больных с респираторно-синцитиальной вирусной инфекцией, указывают на некоторый дисбаланс продукции цитокинов ТЫ/ТЬ2, по крайней мере, на дефицит ТЫ-цитокинов у детей, сочетающийся со сниженной продукцией ИФНу [198].

В данное время не существует этиотропного лечения аденовирусной инфекции, эффективность противовирусных препаратов в терапии этого заболевания доказана не была [60, 52]. Для лечения используют гамма-глобулин [52]. Лечение респираторно-синцитиальной вирусной инфекции у взрослых также в основном симптоматическое. Рибавирин в аэрозоле является единственным эффективным и одобренным средством в лечении РСВ-бронхиолита. В настоящий момент клиницисты используют терапию рибавирином только у лиц в группе повышенного риска [205, 213]. Препараты интерферонов, входящие в состав средств для цитокинотерапии, занимают одно из ведущих мест в системе лечебных мероприятий при аденовирусной и респираторно-синцитиальной вирусной инфекции. Рекомендуют совместное применение препаратов ИФН и специфических антител для терапии аденовирусной инфекции, что является более эффективным [118]. Есть данные о 100% эффективности терапии интерфероном-бета при поражении миокарда аденовирусом [115]. Что касается препаратов на основе ИФНа, то имеет значение способ назначения препарата. В частности, приводятся данные об отсутствии эффективности интраназальный терапии рекомбинантными интерфероном-альфа 2b (rlFN-a2b) и интерфероном-бета (rIFN-beta serine 17) при аденовирусной и респираторно-синцитиальной вирусной инфекциях [184]. Парентеральное введение интерферонов сопряжено с многочисленными побочными эффектами.

Таким образом, пока остается немало вопросов в понимании развития инфекционного процесса аденовирусной и респираторно-синцитиальной вирусной инфекции у взрослых, а также в прогнозе их осложнений, лечении и профилактике. Практически нет клинических исследований, которые связывали бы клеточный иммунный ответ и продукцию цитокинов с патогенезом аденовирусной и респираторно-синцитиальной вирусной инфекции у взрослых. Не разработаны показания для проведения цитокинотерапии у больных аденовирусной и респираторно-синцитиальной вирусной инфекцией у лиц группы повышенного риска. В литературе имеются сведения о хорошей эффективности препарата ИФН-а2Ь (виферона) при лечении ряда вирусных инфекций, однако опыт применения виферона при аденовирусной и респираторно-синцитиальной инфекции практически отсутствует.

Вышесказанное определяет необходимость в детальном изучении клиники этих инфекций и иммунологических изменений, сопровождающих инфекционный процесс. Предполагается, что данная работа позволит усовершенствовать комплексную терапию данных больных.

Цель и задачи исследования

Цель: Определить критерии прогнозирования осложнений и показания к интерферонотерапии у взрослых больных аденовирусной и респираторно-синцитиальной вирусной инфекциями на основе клинико-иммунологического анализа особенностей их течения и цитокинового статуса.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить особенности современного течения и развития осложнений при аденовирусной и респираторно-синцитиальной вирусной инфекциях у взрослых.

2. Оценить цитокиновый статус у больных осложненными и неосложненными аденовирусной и респираторно-синцитиальной вирусной инфекциями

3. Разработать прогностические критерии развития осложнений у больных аденовирусной и респираторно-синцитиальной вирусной инфекциями по показателям цитокинового статуса.

4. Определить целесообразность применения виферона и разработать показания для его назначения в комплексном лечении аденовирусной и респираторно-синцитиальной вирусной инфекций у взрослых.

Научная новизна

В процессе выполнения исследования впервые:

- дана детальная характеристика цитокинового статуса у больных неосложненными и осложненными аденовирусной и респираторно-синцитиальной вирусной инфекциями, что позволяет расширить понимание патогенеза данных заболеваний. При аденовирусной инфекции выявлено достоверное повышение уровня сывороточного и спонтанного ИФН, индуцированного ИФНа, повышение всех изученных противовоспалительных и провоспалительных цитокинов без нарушения их баланса, за исключением снижения уровня индуцированного ИЛ-6.

Цитокиновый статус у взрослых больных респираторно-синцитиальной вирусной инфекцией свидетельствует о высокой роли провоспалительных цитокинов в патогенезе заболевания, а также о преобладании цитокинового профиля гуморального иммунного ответа, в частности, с участием ИЛ-4 и ИЛ-6;

- установлено влияние на цитокиновый статус больных преморбидного фона и влияния ряда эпигенетических факторов (пола, возраста, курения, сопутствующей иммунопатологии, сроков обследования от начала заболевания);

- определено критериальное значение особенностей цитокинового статуса в развитии осложнений в разные периоды заболеваний у больных аденовирусной и респираторно-синцитиальной вирусной инфекциям;.

- определено критериальное значение цитокинового статуса в дифференциальной диагностике аденовирусной и респираторно-синцитиальной вирусной инфекций (критериальными являются уровни сывороточных ИЛ-1, ИЛ-12, спонтанной продукции ИЛ-2, индуцированной продукции ИЛ-12, ИЛ-6);

- разработаны клинико-патогенетические показания для включения в комплексную терапию больных аденовирусной и респираторно-синцитиальной вирусной инфекциями препарата ИФН-а2Ь (виферона): аденовирусная инфекция, осложненная бронхитом и респираторно-синцитиальная вирусная инфекция, осложненная пневмонией.

Практическая значимость работы

Разработанный комплекс показателей цитокинового статуса позволяет прогнозировать развитие осложнений на разных этапах заболевания у больных аденовирусной и респираторно-синцитиальной вирусной инфекциями, а также может служить дополнительным критерием в их дифференциальной диагностике;

Разработанный комплекс показателей цитокинового статуса у взрослых больных с осложненным и неосложненным течением аденовирусной и респираторно-синцитиальной вирусной инфекции входит в состав показаний для назначения виферона.

Положения, выносимые на защиту

1. Установлено, что традиционный набор клинико-лабораторных признаков аденовирусной и респираторно-синцитиальной вирусной инфекций не может служить дифференциально-диагностическими критериями при данных ОРВИ и не позволяет четко прогнозировать развитие осложнений.

2. Проведен отбор патогенетически значимых показателей цитокинного статуса у больных с осложненным и неосложненным течением аденовирусной и респираторно-синцитиальной вирусной инфекций, который позволяет прогнозировать развитие осложнений на разных этапах болезни и проводить дифференциальную диагностику названных заболеваний.

3. Разработаны показания для назначения виферона больным с осложненным и неосложненным течением аденовирусной и респираторно-синцитиальной вирусной инфекций.

Внедрение результатов работы в практику

Новые сведения о роли цитокинов в патогенезе осложненного и неосложненного течения аденовирусной и респираторно-синцитиальной вирусной инфекций у взрослых вошли в тематику лекций и практических занятий на тему: «Грипп и другие респираторные вирусные инфекции" на кафедре инфекционных болезней с курсом эпидемиологии Российского университета дружбы народов.

Лабораторные дифференциально-диагностические и прогностически значимые критерии осложненного и неосложненного течения аденовирусной и респираторно-синцитиальной вирусной инфекций у взрослых вошли в комплекс лабораторной диагностики названных инфекций лаборатории патогенеза и методов лечения инфекционных заболеваний НИМСИ Московского государственного медико-стоматологического университета.

Показания для назначения виферона на основе цитокинового статуса используются в клинической практике 7 отделения Инфекционной клинической больницы №1 г. Москвы.

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены на VI Международной научно-практической конференции "Здоровье и Образование в XXI веке" (г. Москва, 2005), VII Российском съезде врачей-инфекционистов (г. Н.Новгород, 2006), Евро-Азиатском конгрессе по инфекционным болезням (г. Витебск, 2008), Российской научно-практической конференции «Инфекционные болезни: современные проблемы диагностики и лечения» (г. Санкт-Петербург, 2008), III Ежегодном конгрессе по инфекционным болезням (г. Москва, 2011).

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов, заключения, выводов и указателя литературы, включающего 221 источник, из них 202 - работы зарубежных авторов. Материалы диссертации изложены на 191 странице машинописного текста, иллюстрированы 32 таблицами, 52 рисунками, 3 клиническими примерами.

ВЫВОДЫ

1. В современных условиях у подавляющего большинства госпитализированных больных аденовирусной инфекцией (93,8%) и респираторно-синцитиальной вирусной инфекцией (91,7%) регистрируется осложненное течение болезни.

2. Традиционный набор клинико-лабораторных признаков аденовирусной и респираторно-синцитиальной вирусной инфекций не может служить дифференциально-диагностическими критериями при данных ОРВИ и не позволяет четко прогнозировать развитие осложнений.

3. При аденовирусной и респираторно-синцитиальной вирусной инфекциях обнаружена взаимосвязь между полом, возрастом, фактором курения, сопутствующей иммунопатологией, сроками обследования от начала заболевания и цитокиновым статусом.

4. Установлены критерии развития осложнений (ангина, бронхит, пневмония) при аденовирусной инфекции: соотношение ИЛ-1/ИЛ-4 менее 1,5, снижение уровня индуцированного ИФНа ниже 250 Ед/мл; при респираторно-синцитиальной вирусной инфекции повышение уровня индуцированного ИЛ-6 более 20000 пг/мл, уровня ИЛ-5 - более 50 пг/мл (критерий развития ангины), уровня индуцированного ИЛ-12 более 2000 пг/мл (критерий развития ангины, бронхита).

5. Относительными дифференциальными признаками аденовирусной и респираторно-синцитиальной вирусной инфекций являются отличия в уровнях сывороточного ИЛ-1, сывороточного ИЛ-12, спонтанной продукции ИЛ-2, индуцированной продукции лейкоцитами ИЛ-12 и ИЛ-6.

6. Показана эффективность включения виферона в комплексное лечение больных аденовирусной инфекции, осложненной бронхитом и респираторно-синцитиальной вирусной инфекции, осложненной пневмонией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Исследование цитокинового статуса может быть рекомендовано в качестве дополнительного критерия для прогнозирования осложнений аденовирусной и респираторно-синцитиальной вирусной инфекций.

2. Для прогнозирования осложнений у больных аденовирусной инфекцией старше 15 лет рекомендуется следующий набор диагностических критериев: снижение величины цитокинового коэффициента (ИЛ-1/ИЛ-4) менее 1,5 и уровень индуцированной продукции ИФНа лейкоцитами менее 250 ЕД/мл являются признаками риска развития осложнений в первые 4-5 дни болезни. Уровень индуцированной секреции ИЛ-6 лейкоцитами ниже 11000 пг/мл может свидетельствовать о развитии бронхита и/или пневмонии.

3. Для прогнозирования осложнений у больных респираторно-синцитиальной вирусной инфекцией старше 15 лет рекомендуется использовать следующий набор диагностических критериев: повышение уровня ИЛ-5 выше 50 пг/мл (ангина), повышение уровня индуцированного ИЛ-6 выше 20000 пг/мл (ангина, бронхит, пневмония), повышение цитокинового коэффициента ИЛ-1/ИЛ-4 выше 0,5 (прогрессирование бронхита).

4. В дифференциальной диагностике неосложненной аденовирусной и респираторно-синцитиальной вирусной инфекций могут быть использованы следующие дополнительные диагностические критерии: уровень сывороточного ИЛ-1 выше 12 пг/мл - неосложненная аденовирусная инфекция; уровень индуцированного ИЛ-6 выше 15000 пг/мл - неосложненная респираторно-синцитиальная вирусная инфекция.

5. Рекомендуется включать виферон в схему лечения больных с аденовирусной инфекцией, осложненной бронхитом, и с респираторно-синцитиальной инфекцией, осложненной пневмонией.