Автореферат и диссертация по медицине (14.00.46) на тему:Клинико-лабораторные критерии оценки эффективности эмпирической антибактериальной терапии больных внебольничной пневмонией

На правах рукописи

Лищенюк Ольга Анатольевна

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭМПИРИЧЕСКОЙ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ

14.00.46. - Клиническая лабораторная диагностика 14.00.43. — Пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САРАТОВ - 2004

Работа выполнена в Саратовском военно-медицинском институте.

Научные руководители: доктор медицинских наук

Коршунов Геннадий Васильевич; доктор медицинских наук Коньков Александр Викторович.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Гладилин Геннадий Павлович;

доктор медицинских наук, профессор Худзик Лариса Брониславовна.

Ведущая организация - Пензенский институт усовершенствования врачей Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Защита состоится «_»_2004 года в_

на заседании диссертационного совета К 208.094.01 при Саратовском государственном медицинском университете (410012, Саратов, Б. Казачья, 112).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Саратовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «_»_2004 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Бородулин В.Б.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

На рубеже XXI века сформировалась выраженная тенденция роста распространенности и смертности от болезней органов дыхания. Высокая заболеваемость лиц трудоспособного возраста, часто осложненное течение определяют актуальность изучения клинических и диагностических аспектов внебольничной пневмонии [Авдеев С.Н., Чучалин А.Г., 2001; Синопальников

A.И., 2004; Жоголев С.Д. и соавт., 2004; Halm E.A. et al., 2002].

Несмотря на современные достижения в терапии пневмонии, полиэтиологичность заболевания создает значительные трудности в выборе адекватного чувствительности возбудителя антибактериального препарата. Диагностика внебольничной пневмонии, основывающаяся на результатах физикального и рентгенологического обследований, может быть приравнена к синдромному диагнозу, нозологическим же он становится после определения возбудителя заболевания [Чучалин А.Г., 2003]. К сожалению, ввиду объективных и субъективных ограничений чувствительности методов бактериологического исследования этиологию внебольничной пневмонии удается установить лишь у половины пациентов, причем этиологическая диагностика может длиться до 10-14 дней [Ноников В.Е., 2003; Авдеев С.Н., 2004]. Однако никакое диагностическое исследование не может быть причиной задержки антибактериальной терапии, во многом определяющей течение и исход пневмонии, поэтому почти всегда выбор антибиотика первого ряда осуществляется эмпирически.

Следовательно, высокий уровень диагностических ошибок при внебольничной пневмонии, обусловленных, зачастую, скудной клинико-рентгенологической картиной заболевания, диктует необходимость поиска новых эффективных и доступных методов ранней диагностики и оценки эффективности эмпирической антибактериальной терапии при данном заболевании.

Данные фундаментальной медицины свидетельствуют о том, что С-реактивный белок, церулоплазмин и фибриноген являются универсальными биохимическими маркерами острой фазы воспаления. В соответствии с обще биологическими закономерностями биохимические маркеры воспаления в ряде случаев опережают морфологические изменения в тканях и поэтому могут рассматриваться как ранние признаки развития заболевания и надежные критерии разрешения патологического процесса [Ким Л.Б. с соавт., 2003; Титов

B.Н., 2004; Garcia Vazquez E. et al., 2003; Bas S. et al., 2004]. Однако диагностическая роль каждого из этих маркеров и их комплексная оценка в динамике воспалительного процесса при внебольничной пневмонии остаются недостаточно исследованными.

С этой точки зрения большой теоретический и практический интерес представляет изучение динамики гуморальных маркеров острой фазы воспалительного процесса в сопоставлении с- кпиникп-рр.нтгр.нгшпгичегкими

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА СПтрбЛг Ùi/ 09 WO

проявлениями внебольничной пневмонии в динамике лечения заболевания при эмпирическом выборе антибактериальной терапии.

Цель исследования Разработка клинико-лабораторных критериев оценки эффективности эмпирической антибактериальной терапии больных внебольничной пневмонией на основании анализа гуморальных маркеров острой фазы воспаления в динамике заболевания.

Задачи исследования

1. Изучить гуморальные маркеры воспалительного процесса (С-реактивный белок, церулоплазмин, фибриноген) у больных внебольничной пневмонией различной степени тяжести в острый период заболевания до начала терапии.

2. Оценить изменения концентрации гуморальных маркеров воспалительного процесса у больных внебольничной пневмонией в начальной фазе течения заболевания в зависимости от характера рентгенологической динамики легочного инфильтрата.

3. Разработать алгоритм диагностики и оценки эффективности эмпирической антибактериальной терапии больных внебольничной пневмонией в начальной фазе течения заболевания.

4. Дать экономическую оценку предлагаемому алгоритму лабораторно-клшгаческого мониторинга эффективности эмпирической антибактериальной терапии пациентов с внебольничной пневмонией, включающему исследование гуморальных маркеров острой фазы воспаления.

Научная новизна исследования

Проведено сопоставление клинико-рентгенологических проявлений внебольничной пневмонии с содержанием гуморальных маркеров острой фазы воспаления. Предложено использовать концентрацию С-реактивного белка, церулоплазмина и фибриногена в крови для оценки степени тяжести течения внебольничной пневмонии.

Определена возможность ранней оценки эффективности эмпирической антибактериальной терапии больных внебольничной пневмонией по результатам динамического' исследования содержания С-реактивного белка, церулоплазмина и фибриногена. Показано, что у больных внебольничной пневмонией высокий уровень С-реактивного белка, сохраняющийся на 3-4-е сутки от начала лечения, является ранним диагностическим критерием недостаточной эффективности антибактериальной терапии.

Практическая ценность работы

Предложен алгоритм обследования больного внебольничной пневмонией для диагностики и ранней оценки эффективности эмпирической антибактериальной терапии. На основании проведенного исследования установлено, что при оценке эффективности антибактериальной терапии больных внебольничной пневмонией, а также при решении вопроса о ее отмене необходимо учитывать динамику изменений концентрации С-реактивного белка, церулоплазмина и фибриногена. Динамическое изучение этих

показателей позволит индивидуализировать оценку течения внебольничной пневмонии и, наряду с рентгенологическими показателями, станет основой для дифференцированного подхода к пациентам с выделением группы лиц, нуждающихся в коррекции антибактериальной терапии. Предлагаемый алгоритм обследования и тактики ведения пациентов с внебольничной пневмонией позволяет сократить сроки стационарного лечения и уменьшить расходы на антибактериальную терапию.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Исследование гуморальных маркеров острой фазы воспаления-С-реактивного белка, церулоплазмина и фибриногена - является информативным дополнительным методом обследования больных внебольничной пневмонией. Динамическое изучение этих показателей позволяет уточнить степень тяжести заболевания, дать раннюю оценку эффективности проводимой антибактериальной терапии, что способствует оптимизации лечебной тактики.

2. Эффективная антибактериальная терапия больных внебольничной пневмонией ассоциирована со снижением концентрации С-реактивного белка в крови на 3-4-е сутки от начала лечения и нормализацией содержания С-реактивного белка, церулоплазмина и фибриногена на 7-8-е сутки от начала терапии.

3. Высокое содержание в крови С-реактивного белка, церулоплазмина и фибриногена, выявленное при первичном обследовании и сохраняющееся в динамике лечения внебольничной пневмонии, является ранним критерием недостаточной эффективности антибактериальной терапии.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую практику клиники терапии, клиники военно-полевой терапии Саратовского военно-медицинского института, городской клинической больницы №8 г. Саратова, используются в учебном процессе кафедры клинической лабораторной диагностики Саратовского государственного медицинского университета, кафедр терапии, военно-полевой терапии Саратовского военно-медицинского института.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 53-й Саратовской областной научно-практической конференции специалистов по клинической лабораторной диагностике (июнь 2004); совместной научной конференции кафедр клинической и лабораторной диагностики Саратовского государственного медицинского университета и военно-полевой терапии Саратовского военно-медицинского института (ноябрь 2004).

По теме диссертации опубликованы 7 работ.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной описанию материалов и методов исследования, главы собственных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций и

списка литературы. Работа изложена на 134 страницах машинописного текста, иллюстрирована 31 таблицей и 12 рисунками. Список литературы содержит 197 источников, из них 80 отечественных и 117 - иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования

Собственные наблюдения охватывают период с 2002 по 2004 год. Контингент обследованных включает 117 больных внебольничной пневмонией, госпитализированных в 2003-2004 гг., обследованных с широким применением в повседневной клинической деятельности результатов динамического определения в плазме уровней гуморальных маркеров активности острофазового ответа (С-реактивный белок, церулоплазмин, фибриноген). Группа сравнения представлена 119 больными внеболъничной пневмонией, находившимися на лечении в 2002-2003 гг., до внедрения в клиническую практику динамического определения в плазме уровней гуморальных маркеров активности острофазового ответа. Контрольную группу составили 53 практически здоровых человека.

Возраст обследованных лиц колебался в пределах от 18 до 55 лет. Средний возраст обследованных пациентов с внебольничной пневмонией -34,25±1,64 года, в контрольной группе - 32,85±1,23 года.

Для объективизации значения изученных белков острой фазы в оценке эффективности лечения больных внебольничной пневмонией при обследовании исключали пациентов с острой коронарной патологией, хронической патологией печени, мочевыделительной системы, эрозивно-язвенными изменениями пищеварительного тракта, онкологическими заболеваниями любой локализации и пациентов, получавших антибиотикотерапию по поводу внебольничной пневмонии на амбулаторном этапе.

Диагностика внебольничной пневмонии базировалась на клинических и инструментальных критериях, рекомендованных «Стандартами (протоколами) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких..., 1998» и включала в себя клинико-рентгенологическое, микробиологическое и лабораторное обследования. Для формулировки диагноза внебольничной пневмонии использовали классификацию пневмоний Н.С.Молчанова (1962) в модификации О.В.Коровиной (1998), с учетом предписаний действующего в России стандарта и рекомендаций Консенсуса между Европейским респираторным обществом и Американским торакальным обществом [Чучалин А.Г., 2000, 2001].

Наблюдение за больными проводили по единой программе, включавшей общеклиническое обследование, изучение результатов общих анализов крови, мочи, малодозную цифровую флюорографию органов грудной клетки, выполняемую с использованием отечественного стационарного цифрового флюорографа «Ренекс-Флюоро» (ПО ГЕЛПИК, Москва). Динамику рентгенологической картины оценивали согласно условной шкале

выраженности скиалогических проявлений острого инфильтративного синдрома, предложенной В.Л. Хацкевичем (2004) (табл.1).

Таблица 1

Условная шкала выраженности скиалогических проявлений _острого инфильтративного синдрома_

Объем рентгеновской составляющей

Оценка в баллах

Массивная инфильтрация: интенсивная, сливного или смешанного характера; объем - более одного сегмента либо очаговая инфильтрация в пределах доли_

Менее массивная инфильтрация: смешанного характера либо очаговая; как правило, в пределах одного сегмента (очаговая, может быть в пределах 1-2 сегментов)_

«Малые формы» инфильтрации - малоинтенсивная очаговая, перибронхиальная, перил аз альная, интерстициальная инфильтрация_

Явления полнокровия

Норма

0

В целях дифференциальной диагностики, для исключения наиболее сложных проявлений острого инфильтративного синдрома (рак легкого, легочная форма саркоидоза и пр.), выполняли спиральную компьютерную томографию на базе стационарного спирального компьютерного томографа «SOMATOM-STAR».

Исследование функции внешнего дыхания осуществляли с помощью аппарата "SPIROSCOPE ТМ". Измеряли объемные, скоростные и временные дыхательные параметры, а также процентное соотношение полученных результатов с должными величинами. Заключение о типе и степени нарушений функции внешнего дыхания выносили в соответствии с критериями должных величин, уточненных А.П. Ребровым и Е.И. Скопиной (1991).

Для уточнения этиологии внебольничной пневмонии выполняли микробиологическое обследование пациентов. Материалом для микробиологического исследования служила мокрота. Выделение и идентификацию бактериальной флоры производили согласно приказу МЗ СССР №535 от 22.02.1985 г. «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследований, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений», «Основным методам лабораторных исследований в клинической лаборатории» (ВОЗ, Женева, 1994). Идентификацию выделенных микроорганизмов проводили на основании морфологических и культуральных признаков в соответствии с данными «Bergey's manual of Systematic Bacteriology» (1980) Плотность популяции определяли путем подсчета микроорганизмов в 1 мл мокроты (КОЕ/мл).

Субстратами для биохимических исследований служили сыворотка и

плазма крови. Содержание С-реактивного белка (СРБ) и церулоплазмина (ЦП) в крови изучали иммунотурбидиметрическим методом с использованием реактивов DiaSys Diagnostic Systems (Германия), фибриногена (ФБ) -гравиметрическим методом (по Рутберг).

Клинико-рентгенологическое и биохимическое обследования пациентов проводили до начала терапий, на 3-4-е и на 7-8-е сутки от начала лечения - для оценки эффективности эмпирической антибактериальной терапии больных внебольничной пневмонией.

Этиотропную терапию больных внебольничной пневмонией осуществляли с использованием ступенчатого принципа (step-down терапия). Мы руководствовались таблицей адекватного сочетания антибиотиков при переходе с парентерального на пероральный путь приема, разработанной канадскими пульмонологами [Mandel L.A., 2000].

Пациенты с внебольничной пневмонией вначале получали бензшшенициллин 3 млн в сутки (6 инъекций). При достижении клинического эффекта (через 2-е суток), когда на фоне парентеральной антибактериальной терапии регистрировали улучшение состояния больного, что сопровождалось снижением или нормализацией температуры тела, уменьшением лейкоцитоза, назначали ампициллин (пероральный прием по 500 мг 4 раза в сутки). При отсутствии эффекта от терапии лактамами на 3-4-й день лечения (отсутствие положительной рентгенологической динамики либо негативные изменения на цифровой флюорограмме органов грудной клетки), монотерапию (З-лактамами заменяли комбинированной: одновременный прием р-лактамов и макролидов (ампициллин 500 мг 4 раза в сутки и кларитромицин 250 мг 2 раза в сутки или азитромицин 500 мг 1 раз в сутки). Также комплексное лечение больных внебольничной пневмонией включало назначение противовоспалительных средств, отхаркивающих и бронхолитических препаратов.

Математическая оценка и обработка первичных данных (в соответствии с требованиями ГОСТ 8.207-76) осуществлялись с помощью компьютерной программы "LRTI treatment evaluation", разработанной на основе базы управления данными Microsoft Access для Windows 2000. Статистический анализ произведен в системе SAS (программный пакет SAS института, США, версия 8.2 под Windows).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что в начальной фазе внебольничной пневмонии в клинической картине превалируют симптомы синдрома интоксикации общевоспалительных изменений; реже регистрируются признаки патологических изменений нижних дыхательных путей (табл.2).

Таблица 2

Основные клинические проявления внебольничной пневмонии _(результаты первичного обследования)_

Основная Группа

Клинический признак и его характеристики группа, п = 117 сравнения, п =119

Абс. число % Абс. число %

Боль в * отсутствует 89 76,1 79 66,3

грудной * умеренная 21 17,9 27 22,7

клетке: * выраженная 7 5,9 12 10,1

* нестерпимая, мешающая 1 0,8

дыханию

Число * до 16 3 2,6 2 1,7

дыхании в * до 20 68 60,7 67 58,0

минуту * более 25 34 29,0 л У JO 30,2

* более 30 12 10,3 14 11,8

Кашель * сухой или с небольшим количеством сэтиэисго-гаойной мокроты 72 58,9 71 59,7

* со значительным количеством гнойной, с прожилками крови мокром 45 38,5 48 38,6

Кровохар- * отсутствует 103 88,0 99 83,2

канье * зарегистрировано 14 11,9 20 16,8

Аускуль- ♦ жесткое везикулярное дыхание 3 2,5 6 5,0

тация * бронхиальное дыхание 7 59,8 8 67,2

легких: * сухие хрипы 29 24,8 27 22,7

* влажные хрипы 59 50,4 64 53,8

* крепитация 19 16,2 14 11,8

Одышка: * отсутствует 53 45,3 54 45,4

* при значительной физической нагрузке 42 36,7 45 37,8

* при незначительной физической нагрузке 16 13,6 17 14,3

* в покое 6 5,1 3 2,5

* отсутствует 11 9,4 8 6,7

Лихорадка * субфебрилитет 49 41,9 51 42,8

♦ фебрильная 50 42,7 47 39,5

* высокая, ремиттирующая 7 5,9 13 10,9

Артериаль- * норма 38 32,5 39 32,8

ное * понижалось до 110/60 мм рт.ст. 72 61,5 75 63,0

давление * ниже 100/60 мм p.c. 7 6,0 5 4,2

Пульс * 60-80 17 14,5 19 15,9

(уд/мин)* * 80-100 32 27,3 29 24,4

* более 100 68 58,1 71 59,6

Боль в грудной клетке отмечена не более чем в 30% случаев наблюдений в обеих группах; влажный, с гнойной мокротой кашель - у 38,5%.

Вероятно, у обследованных пациентов плевральный синдром мог бы быть зарегистрирован чаще, при их поступлении в стационар в несколько более поздних сроках от момента заболевания. Это предположение подтверждает достаточно высокий процент проявлений одышки (основная группа - 55,4%, сравнительная соответственно 54,6% наблюдений) среди наших пациентов. По-видимому, патологическая консолидация легочной ткани уже оказала значимое влияние на дыхательные объемы, тогда как значимое вовлечение плевры в воспалительный процесс еще не наступило.

Полученные данные дают основание согласиться с мнением других исследователей о том, что у пациентов с внебольничной пневмонией симптомы общей интоксикации достаточно часто доминируют, маскируя респираторные признаки заболевания [Halm E.A., Teirstein A.S., 2002].

Тяжесть внебольничной пневмонии у пациентов при поступлении мы определяли, руководствуясь методикой, усовершенствованной учеными Военно-медицинской академии [Смолянинов А.Б., 2001]. Во время поступления в терапевтический стационар в основной группе течение пневмонии оценивалось как легкое у 52 (44,4%) больных, средней тяжести - у 51 (43,7%), тяжелое - у 12 (10,2%) и крайне тяжелое - у двух (1,7%) пациентов.

В подавляющем большинстве случаев (89,1-91,4%) зарегистрировано острое, манифестное начало заболевания. Очевидно, это связано с абсолютным преобладанием в изучаемых выборках молодых, отобранных для военной службы людей, характеризующихся исходно высокими степенями реактивности. Этот факт позволил нам рассчитывать и на достаточно высокий уровень острофазового ответа в начальной стадии течения пневмонии.

При микробиологическом исследовании мокроты у больных внебольничной пневмонией наиболее часто был выделен пневмококк (77,483,1% случаев, соответственно в основной группе и группе сравнения), реже -зеленящий стрептококк, гемолитический стрептококк, золотистый стафилококк, грибы рода Candida (3,8-3,4%), протей (5,7-1,7%), синегнойная палочка (3,8-3,4%).

Анализ дифференциально-диагностических мероприятий, проведенных на догоспитальном этапе и в приемном покое, позволил заключить, что врачебная тактика у пациентов с подозрением на наличие внебольничной пневмонии определяется, главным образом, рентгеновским изображением состояния нижних дыхательных путей: антибактериальная терапия начиналась практически немедленно после заключения врача-рентгенолога о наличии в проекции легких инфильтративных изменений.

Клиническую эффективность эмпирической антибиотикотерапии больных внебольничной пневмонией оценивали, руководствуясь общепринятыми критериями, изложенными в «Стандартах (протоколах) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких... »

(1998), и учитывали следующие клинические критерии: улучшение самочувствия, снижение или нормализация температуры, уменьшение болей в грудной клетке и уменьшение (прекращение) кровохарканья и мокроты.

Для удобства последующей математической обработки полученных данных (вычисление рангового коэффициента корреляции Спирмена) нами разработана условная четырехбалльная шкала значимости изучаемых признаков (табл.3).

Таблица 3

Динамика основных клинических проявлений внебольничной пневмонии

Клинический признак и его балльная оценка значимости Основная группа(п=117) Группа сравнения Гп=119)

3-4-й день от начала лечения 7-8-й день от начала лечения 3-4-й день от начала лечения 7-8-й день от начала лечения

Абс. число % Абс. число % Абс. число % Абс число %

Субъективная оценка тяжести состояния 1 108 92,3 115 98,3 103 86,6 из 94,9

2 7 5,9 2 1,7 13 10,9 5 4,3

3 2 1,7 - - 3 2,5 1 0,8

4 - - - - - - - -

Лихорадка 1 72 61,5 114 97,3 69 58,0 114 95,7

2 42 36,0 3 2,5 46 38,6 5 4,2

3 3 2,5 - - 4 3,4 - -

4 - - - - - - - -

Боль в груди 1 114 97,3 - - 118 99,1 - -

2 3 2,5 - - 1 0,9 - -

3 - - - - - - -

4 - - - - - - - -

Кашель, кровохарканье 1 27 23,1 46 39,3 18 15,1 43 36,1

2 57 48,7 52 44,4 61 51,2 55 46,2

3 33 28,2 19 16,2 40 33,6 21 17,6

4 - - - - - - - -

Так, одним баллом оценены: 1) субъективно удовлетворительное состояние; 2) нормотермия; 3) отсутствие болезненных ощущений в груди и (4) кашля. Соответственно в два балла оценивали: 1) субъективно определенное состояние средней степени тяжести; 2) субфебрилитет; 3) умеренную боль в груди и (4) кашель с незначительным количеством слизисто-гнойной мокроты и/или сухой кашель. Тремя баллами оценены: 1) состояние, субъективно расцененное как тяжелое; 2) фебрильная лихорадка; 3) выраженная боль в груди и (4) кашель со значительным количеством гнойной, с прожилками крови мокроты. Значимость в четыре балла присвоена: 1) состоянию, субъективно расцененному как крайне тяжелое; 2) высокой ремиттирующей лихорадке;

3) нестерпимой, требующей назначения наркотиков боли в груди и

4) выраженному кровохарканью (табл.3).

Из данных, представленных в табл.3, видно, что использование динамики клинических проявлений пневмонии, изложенных в «Стандартах (протоколах) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких...» (1999), в качестве критерия адекватности стартовой антибактериальной терапии носит весьма приблизительный характер.

Традиционные тесты активности воспаления (СОЭ, количественная оценка лейкоцитов) тесно коррелировали с клиническими данными тяжести течения внебольничной пневмонии, но в то же время характеризовались малой информативностью в ранней оценке (3-4-е сутки от начала лечения) адекватности антибактериальной терапии данного контингента больных (табл.4).

Таким образом, анализ результатов традиционных исследований при внебольничной пневмонии показал, что большинство из них в раннем контроле за качеством лечения пневмонии не всегда исчерпывающе отвечают на вопросы практикующего пульмонолога.

В связи с этим особое значение приобретает поиск новых информативных и доступных критериев лабораторно-клинической диагностики и ранней оценки эффективности эмпирической антибактериальной терапии больных внебольничной пневмонией, в качестве которых могут выступать гуморальные маркеры острой фазы воспаления в плазме крови.

Результаты выполненных биохимических исследований свидетельствуют о том, что у лиц с верифицированным патогеном, вызвавшим внебольничную пневмонию, и у больных с пневмонией, возбудитель которой не был обнаружен, статистически значимых различий концентраций С-реактивного белка, церулоплазмина и фибриногена выявить не удалось.

Изучение белков острой фазы воспаления при внебольничной пневмонии свидетельствует о значительном нарастании стартовой концентрации С-реактивного белка, церулоплазмина и фибриногена и о четкой связи изученных показателей с тяжестью течения заболевания (табл.5). При этом уровень С-реактивного белка выше 125 мг/л, а церулоплазмина - выше 6,3 мг/л можно расценивать как неблагоприятный лабораторный признак тяжелого течения внебольничной пневмонии, который служит дополнительным показанием к активной комплексной антибактериальной и дезинтоксикационой терапии.

Результаты статистического анализа с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена - R позволили установить прямые корреляции между содержанием С-реактивного белка и церулоплазмина в крови и практически со всеми (кроме одышки и кровохарканья) изученными нами симптомами внебольничной пневмонии.

Таблица 4

Динамика показателей общего анализа крови у больных внебольничной пневмонией_

Показатель Период исследования

При поступлении На 3-4-е сутаи от начала терапии На 7-8-е сутки от начала терапии

Основная группа, п=117 Группа сравнения, п=119 Основная группа, п=117 Группа сравнения, п=119 Основная группа, п=117 Группа сравнения, п=119

Лейкоциты, всего, ЫхЮ'/л 13,6±2,7 12,7±2,4 р3>0,05 11,9±1,1 Р!>0,05 10,7±1,4 Р1>0,05 9,9±0,8 р,<0,05 р2>0,05 10,5±0,7 Ри>0,05

Миелоциты, % - - - - ' -

Метамиелоциты, % 2,1 ±0,2 1,9±0,1 Рз>0,05 - - - -

Нейтрофилы палочкоядерные, % 19,8±4,1 18,4±3,9 Рз>0,05 12,3±2,1 Р1>0,05 14,4±1,9 Р1>0,05 5,3±0,5 Р1.2<0,05 6,4±0,3 Р1.2<0,05

Нейтрофилы сегментоядерные, % 47,2±7,6 43,4±8,1 р3>0,05 49,2±5,7 р1>0,05 46,4±4,1 Р1>0,05 59,2±1,2 Р[.2<0,05 5б,4±1,7 Ри<0,05

Эозинофилы, % 1,8±0,4 2,1 ±0,3 Рз>0,05 1,80±0,04 Р1>0,05 гДОАО.ОЗ Р1>0,05 1,50±0,04 ри2>0,05 1,9±0,3 р,.2>0,05

Лимфоциты, % 19,0±1,7 18,7±1,1 Рз>0,05 21,0±1,6 Р1>0,05 19,9±1,2 Р1>0,05 23,0±0,8 р1>0,05 рг>0,05 21,9±0,5 р,.2>0,05

Моноциты, % 6,1 ±2,1 5,9±2,2 Рз>0,05 5,9±0,8 р,>0,05 5,5±0,б Р1>0,05 5,8±0,3 р,.2>0,05 5,7±0,4 Р1^>0,05

СОЭ, мм / ч 27,4±6,9 25,2±7,1 рз>0,05 25,4±4,2 Р1>0,05 21,2±3,1 р,>0,05 13,4±0,8 р,.2<0,05 12,2±0,5 Р1.2<0,05

Примечание: р1 - различие показателей, полученных при поступлении и на 3-4-е сутки от начала терапии; р2- различие показателей, полученных на 3-4-е сутки от начала лечения и на 7-8-е сутки от начала лечения; р3 - различия между показателями в основной группе больных внебольничной пневмонией и в группе сравнения.

Заслуживает особого внимания тот факт, что наибольшая зависимость выявлена между С-реактивным белком , церулоплазмином и конкретными составляющими синдрома интоксикации общевоспалительных изменений (г=0,60-0,83 и г-0,69-0,91 соответственно).

Следовательно, концентрации СРБ и церулоплазмина в сыворотке крови служат отражением неспецифического ответа макроорганизма на легочное воспаление, что может быть использовано в диагностически сложных случаях со скудными специфическими клиническими проявлениями внебольничной пневмонии (например, у пожилых пациентов ).

Таблица 5

Зависимость стартовых концентраций белков острой фазы воспаления в крови от степени тяжести внебольничной пневмонии

Группы обследованных/ Показатель Практически здоровые лица (п=53) Больные внебольничной пневмонией (п=117)

Легкой степени (п=52) Средней степени тяжести (п=51) Тяжелой и крайне тяжелой степени (п=14)

Концентрация С-реактавного белка, мг/л 1Д8±0,07 85,2+6,8* 107,3+5,4** 130,7+4,2***

Концентрация церулоплазмина, мг/л 0,37±0,03 4,53±0,25# 5,47+0,20** 6,38+0,27***

Концентрация фибриногена, г/л 3,10+0,09 5,37+0,23* 6,74+0,19** 7,85+0,30***

группе практически здоровых лиц (р<0,05); * - показатель имеет достоверное различие со значением в группе пациентов с легкой степенью заболевания (р<0,05): ** - показатель имеет достоверное различие со значением в груше пациентов с легкой и средней степенью тяжести заболевания (р<0,05).

Установлено также, что в возрастной группе пациентов от 18 до 40 лет с внебольничной пневмонией среднее значение СРБ составило 119,82+5,19 мг/л, что достоверно выше, чем в группе пациентов старше 40 лет - 90,35+3,68 мг/л (р<0,001). Следовательно, влияние возрастного фактора на исходную (при первичном обследовании пациента с пневмонией) концентрацию СРБ должно учитываться при диагностике и оценке эффективности лечения пациентов с внебольничной пневмонией.

Вместе с тем достоверных различий исходных концентраций СРБ и церулоплазмина у больных внебольничной пневмонией в зависимости от рентгенологически регистрируемого при первичном осмотре объема поражения легочной паренхимы у больных внебольничной пневмонией (сегментарное или долевое поражение) нами выявлено не было (табл.6)

Таблица 6

Зависимость стартовых концентраций белков острой фазы воспаления в крови

от рентгенологически регистрируемого при первичном осмотре объема поражения легочной паренхимы у больных внебольничной пневмонией

Группы обследование/' ^^ Показатель Концентрация С-реактивного белка, мг/л Практически здоровые лица(п-53) Рентгенологически регистрируемый при первичном осмотре объем поражения легочной паренхимы у больных внебольничной пневмонией, п=117

Сегментарное поражение, п=89 Поражение доли и более, п=28

1,18+0,07 110,5±7,4* 126,7±6,2*

Концентрация церулоплазмина, мг/л 0,37±0,03 4,85+0,28" 5,32±0,33*

Конценграция фибриногена, г/л 3,10±0,09 5,73±0,22* 7,55±0,27*"

Примечание: * - показатели имеют достоверное различие со значениями в

_ #

группе практически здоровых лиц, - показатель имеет достоверное различие по сравнению со значениями в группе больных с сегментарным поражением легочной паренхимы (р<0,05)

Молено полагать, что если «стартовые» рентгеновские размер и интенсивность легочного инфильтрата значимо не влияют на степень воспалительной реакции (в том числе - и плазменную концентрацию СРБ и церулоплазмина), то дальнейший рост уровня гуморальных маркеров воспаления в первые дни течения внебольничной пневмонии (без лечения) определяется, прежде всего, продолжающимся расширением зоны повреждения в нижних дыхательных путях, что и обуславливает все больший размах воспалительного ответа. Конечно, высказанное нами предположение - не более чем гипотеза, нуждающаяся в дальнейшей проверке, однако практическая ценность обнаруженной нами зависимости несомненна, а именно" если эмпирическая антибактериальная терапия оказывается неадекватной и патогенез пневмонии продолжает «бесконтрольно» развиваться, следует ожидать определенного роста плазменных концентраций гуморальных маркеров острофазового ответа

При сопоставлении исходной концентрации фибриногена у пациентов с объемом легочных инфильтратов, установленным при рентгенологическом исследовании, отмечено, что содержание данного белка в крови нарастает соответственно объему инфильтративных изменений в легочной ткани максимальные концентрации фибриногена зарегистрированы у больных с субтотальным вовлечением легкого (легких) в патологическую консолидацию, наиболее низкие - у пациентов с субсегментарным объемом инфильтративных изменений. Полученные результаты позволяют предположить, что фибриновый

блок в альвеолах мохсет становиться одной из ведущих причин роста концентрации фибриногена в ранних фазах течения пневмонии.

Таким образом, процесс воспаления при инфекционных заболеваниях представляет собой результат взаимодействия микроорганизма — возбудителя и макроорганизма. Активность воспаления определяется, с одной стороны, массивностью и вирулентностью возбудителя, с другой — резистентностью организма больного. Реактанты острой фазы воспаления определяют неспецифический ответ организма, создающий условия для развития местной воспалительной реакции, стимулируют включение в процесс других систем организма, способствуя взаимодействию «местного» и «общего» при воспалении. Очевидно, что концентрации СРБ, церулоплазмина и фибриногена в крови не могут не изменяться на фоне терапии больных внебольничной пневмонией.

Нами в динамике лечения обследованы 117 пациентов с внебольничной пневмонией, которые были разделены на группы согласно рентгенологически регистрируемым видоизменениям легочного инфильтрата, по данным динамической малодозной цифровой флюорографии (ДМЦФ) органов грудной клетки на 3-4-е сутки лечения. У 11 пациентов с внебольничной пневмонией при первом динамическом инструментальном обследовании положительной рентгенологической динамики выявлено не было либо отмечены негативные изменения . на цифровой флюорограмме органов грудной клетки (вариант 1), у 106 пациентов - на 3-4-е сутки - регистрировали положительную рентгенологическую динамику (вариант 2). При втором динамическом обследовании (на 7-8-е сутки от начала лечения) у всех больных констатирована положительная рентгенологическая динамика.

Результаты, полученные при динамическом исследовании в начальной фазе течения внебольничной пневмонии содержания С-реактивного белка, церулоплазмина и фибриногена в крови, свидетельствуют о фазности изменений данных показателей соответственно динамике инфилътративных изменений в легких, установленных при ДМЦФ органов грудной клетки (табл.7).

Результаты биохимического анализа крови свидетельствуют о том, что при положительной динамике течения заболевания уровень СРБ наиболее значимо снижался к 3-4-му дню стационарного лечения. Если же положительная рентгенологическая динамика отсутствовала, то содержание СРБ в этот период оставалось на прежнем уровне (4 наблюдения), либо возрастало на 12-18% (7 пациентов). При исследовании на 7-8-е сутки у всех пациентов положительная динамика рентгенологической картины согласовывалась с достоверным снижением содержания СРБ в плазме.

Отмечено, что при положительной динамике внебольничной пневмонии на 3-4-е сутки от начала лечения концентрация церулоплазмина оказалась повышенной, а отсутствие «рентгенологического ответа» на антибактериальную терапию сопровождалось в этот период ростом уровня данного белка на 10-12%.

В процессе лечения, при адекватном выборе этиотропной терапии внебольничной пневмонии, уровень церулоплазмина крови достоверно снижается до нормальных значений на 7-8-е сутки, что коррелирует с положительной динамикой рентгенологической картины, тогда как у пациентов, у которых была проведена коррекция антибактериальной терапии, концентрация церулоплазмина снижалась по сравнению со значениями при поступлении, но оставалась достоверно высокой.

Таблица 7

Динамика содержания белков острой фазы воспаления в крови

в начальной стадии течения внебольничной пневмонии

Показатель Практически здоровые лица (п=53) Период обследования

Проба 1 (приемное отделение) (п=117) 3-4-е сутю лечения от начала проба 2) 7-8-е сутки от начала лечения (проба 3)

Вариант 1 (п=11) Вариант 2 (п=106) Вариант 1 (ПРИ) Вариант 2 (п=106)

Концентрация СРБ, мг/л 1Д8±0,07 116,3±4,3* 108,2±8,5* 9,2±0Д8** 10,8±0,14*" 3,3±0,08*

Концентрация ЦП, мг/л 0,37+0,03 5,10±0,27* 5,48±0,36* 2,73±0,23** 3,04±0,25*# 0,53±0,18*

Концентрация ФБ, г/л 3,10±0,09 6,85±0,32* 6,52±0,18* 6,77±0,25* 4,45±0,16*# 3,32±0,18*

Примечание: вариант ' 1 - пациенты с отсутствием положительной рентгенологической динамики либо с негативными изменениями на цифровой флюорограмме органов трудной клетки при динамическом инструментальном обследовании; вариант 2 - пациенты с положительной рентгенологической динамикой при динамическом инструментальном обследовании;

* - показатели имеют достоверные различия со значением в группе практически здоровых лиц (р<0,05); * - показатели имеют достоверные различия со значениями при поступлении больного (в приемном отделении) (р<0,05).

Высокая степень зависимости между восстановлением концентрации церулоплазмина (г=О,78) со стойкой (2-3 суток) нормализацией температуры тела позволяет использовать тест в качестве дополнительного критерия при принятии решения об отмене антибиотиков.

Анализ динамических трансформаций фибриногена в ранних фазах течения внебольничной пневмонии показал, что стартовая (в приемном отделении) плазменная концентрация фибриногена и его уровень в пробе 2 (на 3-4-е сутки) оставались без динамики; в группе пациентов с положительной рентгенологической динамикой на 7-8-е сутки наблюдалась нормализация концентрации фибриногена, а в группе пациентов, которым была проведена коррекция антибактериальной терапии, его содержание постепенно снижалось, но не достигало контрольных значений.

Полученные результаты исследований позволяют заключить, что исследование концентрации С-реактивного белка в крови может выступать в качестве раннего критерия эффективности эмпирической антибактериальной терапии пациентов с внебольничной пневмонией, подтверждением чему служит достоверное снижение данного показателя на 3-4-е сутки при положительной рентгенологической динамике заболевания. Нормализация содержания церулоплазмина и фибриногена на 7-8-е сутки от начала антибактериальной терапии больных внебольничной пневмонией, согласующаяся с положительной клинико-рентгенологической динамикой свидетельствует о том, что исследование содержания данных белков в крови может быть использовано как в ранней диагностике внебольничной пневмонии (дифференциально-диагностический процесс на фоне стертой клиники и пр.), так и в качестве дополнительных критериев отмены антибактериальной терапии при внебольничной пневмонии.

Нами разработан й широко применяется алгоритм оценки результативности этиотропной терапии больных внебольничной пневмонией с широким использованием результатов ДМЦФ органов грудной клетки и динамического определения уровней С-реактивного белка, церулоплазмина и фибриногена (рисунок).

Данный диагностический алгоритм предполагает, помимо традиционных лабораторных и инструментальных методов диагностики внебольничной пневмонии, исследование гуморальных маркеров острой фазы воспаления в качестве дополнительных диагностических критериев пневмонии; определение содержания С-реактивного белка при первом динамическом обследовании (на 3-4-е сутки от начала лечения) - для оценки эффективности эмпирической антибактериальной терапии; определение концентрации С-реактивного белка, фибриногена и церулоплазмина при втором динамическом обследовании (на 78-е сутки от начала лечения) в качестве дополнительных критериев при решении вопроса об отмене антибактериальной терапии.

Ценность использования разработанного алгоритма при ведении пациентов с внебольничной пневмонией определяется своевременностью и объективностью получаемой клинической информации, возможностью максимально раннего выявления отклонений в течении заболевания от «ожидаемых» параметров. Динамические тесты на С-реактивный белок, церулоплазмин и фибриноген обеспечивают практически непрерывный контроль за качеством лечения больных внебольничной пневмоний и, дополняя результаты малодозной цифровой флюорографии, решают задачу получения максимума интересующей информации при минимальных затратах и лучевой нагрузке, что, в свою очередь, позволяет оптимизировать терапию данного контингента больных.

Также мы оценили экономический эффект предлагаемого алгоритма ведения пациентов с внебольничной пневмонией и сопоставили затраты на стационарное лечение пациентов с внебольничной пневмонией в основной группе и группе сравнения.

Рисунок. Примерный алгоритм оценки результативности этиотропной терапии больных внеболъничной пневмонией: 1 - первое динамическое инструментальное обследование - 3-4-й день стационарного лечения; второе динамическое инструментальное обследование - 7-8-й день пребывания в стационаре; 2 -второе динамическое инструментальное обследование выполняется при отсутствии либо при негативной рентгенологической динамике по сравнению с первым динамическим обследованием.

Средняя продолжительность стационарного лечения в группе пациентов, в распознавании заболевания и контроле над качеством лечения у которых использовано изучение концентраций гуморальных маркеров активности воспалительного процесса, составила 16,23 ±0,42 дней, тогда как в группе сравнения она оказалась достоверно большей -19,15+0,65 дней (р<0,05). И хотя расходы на инструментальную диагностику в основной группе возросли на 539р. 91 к., антибактериальная терапия в группе сравнения обошлась дороже на 84р. 56 к.

Таким образом, при средней стоимости одного дня лечения в пульмонологическом отделении 522,67 р. потенциальная экономия при ведении пациентов с внеболышчной пневмонией по предложенному диагностическому алгоритму составляет около 1515,74 р. на одного лечившегося, а прямой экономический эффект (за счет сокращения срока лечения) пациентов основной группы составил (19,1-16,2) х 522,67 х 117 = 177341,93 р. Суммарный прямой экономический эффект (в результате сокращения сроков пребывания в стационаре, а также применения новых методик, способов обследования и лечения) ориентировочно может составить 177341,93 - (539,91x117) = 114172,5р.

Таким образом, результаты клинико-рентгенологических и биохимических исследований показали, что использование методов исследования гуморальных маркеров острой фазы воспаления в диагностике и оценке эффективности эмпирической антибактериальной терапии больных внебольничной пневмонией позволяет своевременно проводить коррекцию лечения, что реализуется в сокращении сроков выздоровления пациентов и имеет значимый экономический эффект. Это свидетельствует о целесообразности использования методов исследования С-реактивного белка, церулоплазмина и фибриногена в пульмонологической практике при диагностике и ранней оценке эффективности лечения больных внебольничной пневмонией.

ВЫВОДЫ

1. Развитие внебольничной пневмонии характеризуется повышением содержания в крови С-реактивного белка, церулоплазмина и фибриногена. Концентрация гуморальных маркеров острой фазы воспаления в крови нарастает соответственно степени тяжести внебольничной пневмонии.

2. Эффективная эмпирическая антибактериальная терапия больных внебольничной пневмонией, подтвержденная положительной рентгенологической динамикой, сопровождается снижением концентрации С-реактивного белка в крови на 3-4-е сутки от начала терапии и нормализацией содержания С-реактивного белка, церулоплазмина и фибриногена на 7-8-е сутки от начала терапии.

3. Предиктором неэффективной эмпирической антибактериальной терапии больных внебольничной пневмонией становится высокий уровень

С-реактивного белка крови, сохраняющийся в динамике на 3-4-е сутки от начала лечения.

4. Разработан алгоритм диагностики и оценки эффективности эмпирической антибактериальной терапии больных внебольничной терапией, который включает в себя, помимо традиционных лабораторных и инструментальных методов, исследование концентрации С-реактивного белка, церулоплазмина и фибриногена как при первичном обследовании пациентов, так и в динамике лечения заболевания на 3-4-е и 7-8-е сутки от начала лечения.

5. Разработанный алгоритм оценки эффективности эмпирической антибактериальной терапии больных внебольничной пневмонией позволяет значительно сократить затраты на стационарное лечение пациентов за счет уменьшения стоимости антибактериальной терапии и сокращения сроков госпитализации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В качестве дополнительного критерия, отражающего степень тяжести внебольничной пневмонии, могут быть использованы гуморальные маркеры острой фазы воспаления (С-реактивный белок, церулоплазмин, фибриноген).

2. Исследование концентрации С-реактивного белка на 3-4-е сутки от начала лечения, наряду с традиционным клинико-рентгенологическим обследованием, целесообразно для оценки эффективности эмпирической антибактериальной терапии и оптимизации лечения пациентов с внебольничной пневмонией.

3. Нормализация содержания церулоплазмина и фибриногена в крови коррелирует с клинико-лабораторными и рентгенологическими критериями достаточности антибактериальной терапии. Это позволяет использовать данные показатели в качестве дополнительных критериев отмены антибактериальной терапии больных внебольничной пневмонией.

4. Диагностический алгоритм оценки эффективности эмпирической антибактериальной терапии больных внебольничной пневмонией, включающий проведение диагностической малодозной цифровой флюорографии органов грудной клетки, динамическое определение концентрации С-реактивного белка, церулоплазмина и фибриногена может быть использован для своевременного выделения пациентов, нуждающихся в коррекции антибактериальной терапии, что позволяет оптимизировать лечение данного контингента больных и сократить сроки пребывания в стационаре.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лищенюк О.А. Динамическое определение С-реактивного белка и церулоплазмина как компонент комплексной оценки выбора стартовой эмпирической антибактериальной химиотерапии внебольничной пневмонии / О.А Лищенюк, В.Л. Хацкевич // Доклады Академии Военных наук, Поволжское отделение. Серия «Военное здравоохранение и военно-медицинское образование». - 2004. - №12. - С. 104-109.

2. Лищенюк О.А Роль определения фибриногена в первичной диагностике и контроле над качеством терапии внебольничной пневмонии / О.А. Лищенюк, В.Л. Хацкевич // Доклады Академии Военных наук, Поволжское отделение. Серия «Военное здравоохранение и военно-медицинское образование». - 2004. - №12. - С.98-101.

3. Лищенюк О.А. Гуморальные маркеры активности воспалительного процесса в распознавании сочетанных инфекционных поражений верхних и нижних дыхательных путей /АА Крысенко, О .А Лищенюк, В.Л. Хацкевич // Доклады Академии Военных наук, Поволжское отделение. Серия «Военное здравоохранение и военно-медицинское образование». - 2004. - №12. - С. 191195.

4. Лищенюк О. А. Стартовая антибактериальная химиотерапия внебольничной пневмонии: комплексная клинико-инструментальная оценка адекватности выбора / М.М. Кириллов, В.Л. Хацкевич, О.А. Лищенюк // Вестник медицинских технологий. - 2004. - №11. - С.61-64.

5. Роль гуморальных маркеров активности воспаления в оценке адекватности стартовой антибактериальной химиотерапии внебольничной пневмонии / А.Ф. Шепеленко, В.Л. Хацкевич, О.А Лищенюк и др. // Военно-медицинский журнал. - 2004. - №11. - С.61-64.

6. Лищенюк О.А Комплексная оценка правильности выбора антибактериальной химиотерапии внебольничной пневмонии / О.А. Лищенюк, Г.В. Коршунов, В.Л. Хацкевич // Актуальные проблемы клинической лабораторной диагностики: Материалы Саратовской обл. науч.-практ; . конф. специалистов по клинической лабораторной диагностике. - Саратов: Изд-во СГМУ,2004.-С.51-53.

7. Лищенюк О.А. Гуморальные маркеры активности воспалительного процесса в оценке правильности выбора антибактериальной терапии внебольничной пневмонии / В.Л. Хацкевич, О.А. Лищенюк , Г.В.Коршунов // Клиническая лабораторная диагностика.- 2004. - № 9.- С. 27.

Подписано к печати 17.11 .2004. Формат 60 х 84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100. Заказ

Отпечатано в типографии СГМУ. 410012, г. Саратов, ул. Б.Казачья, 112.

На рубеже XXI века сформировалась выраженная тенденция роста распространенности и смертности от болезней органов дыхания. Высокая заболеваемость лиц трудоспособного возраста, часто осложненное течение определяют актуальность изучения клинических и диагностических аспектов внебольннчной пневмонии [Авдеев С.Н., Чучалин А.Г., 2001; Синопалышков А.И., 2004; Жоголев С.Д. с соавт., 2004; Halm Е.А. et al., 2002].

Несмотря на современные достижения в терапии пневмонии, полиэтиологичность заболевания создает значительные трудности в выборе адекватного чувствительности возбудителя антибактериального препарата. Диагностика внебольннчной пневмонии, основывающаяся на результатах физнкального и рентгенологического обследования, может быть приравнена к снндромному диагнозу, нозологическим же он становится после определения возбудителя заболевания [Чучалин А.Г., 2003]. К сожалению, ввиду объективных и субъективных ограничений чувствительности методов бактериологического исследования, этнологию внебольннчной пневмонии удается установить лишь у половины пациентов, причем этнологическая диагностика может длиться до 10-14 дней [Ноников В.Е., 2003; Авдеев С.Н., 2004]. Однако, никакое диагностическое исследование не может быть причиной задержки антибактериальной терапии, во многом определяющей течение и исход пневмонии, поэтому почти всегда выбор антибиотика первого ряда осуществляется эмпирически.

Следовательно, высокий уровень диагностических ошибок при внебольннчной пневмонии, обусловленных, зачастую, скудной клинико-рентгенологической картиной заболевания, диктует необходимость поиска новых эффективных и доступных методов ранней диагностики и оценки эффективности эмпирической антибактериальной терапии при данном заболевании.

Данные фундаментальной медицины свидетельствуют о том, что С-реактивный белок, церулоплазмин и фибриноген являются универсальными биохимическими маркерами острой фазы воспаления. В соответствии с общебиологическими закономерностями биохимические маркеры воспаления в ряде случаев опережают морфологические изменения в тканях и поэтому могут рассматриваться как ранние признаки развития заболевания и надежные критерии разрешения патологического процесса [Ким Л.Б. с соавт., 2003; Титов В.Н., 2004; Garcia Vazquez Е. et al., 2003; Bas S. et al., 2004], Однако диагностическая роль каждого из этих маркеров и их комплексная оценка в динамике воспалительного процесса при внебольничной пневмонии остается недостаточно исследованной.

С этой точки зрения большой теоретический и практический интерес представляет изучение динамики гуморальных маркеров острой фазы воспалительного процесса в сопоставлении с клинико-рентгенологическими проявлениями внебольничной пневмонии в динамике лечения заболевания при эмпирическом выборе антибактериальной терапии.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработка клинико-лабораторных критериев оценки эффективности эмпирической антибактериальной терапии больных внебольничной пневмонией на основании анализа гуморальных маркеров острой фазы воспаления в динамике заболевания.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить гуморальные маркеры воспалительного процесса (С-рсактивный белок, церулоплазмин, фибриноген) у больных внебольничной пневмонией различной степени тяжести в острый период заболевания до начала терапии.

2. Оценить изменения концентрации гуморальных маркеров воспалительного процесса у больных внебольничной пневмонией в начальной фазе течения заболевания в зависимости от характера рентгенологической динамики легочного инфильтрата.

3. Разработать алгоритм диагностики и оценки эффективности эмпирической антибактериальной терапии больных внебольничной пневмонией в начальной фазе течения заболевания.

4. Дать экономическую оценку предлагаемому алгоритму лабораторно-клннического мониторинга эффективности эмпирической антибактериальной терапии пациентов с внеболышчной пневмонией, включающему исследование гуморальных маркеров острой фазы воспаления.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ Проведено сопоставление клнннко-рентгенологическнх проявлений внеболышчной пневмонии с содержанием гуморальных маркеров острой фазы воспаления. Предложено использовать концентрацию С-реактивного белка, церулоплазмина и фибриногена в крови для оценки степени тяжести течения внеболышчной пневмонии.

Определена возможность ранней оценки эффективности эмпирической антибактериальной терапии больных внеболышчной пневмонией по результатам динамического исследования содержания С-реактивного белка, церулоплазмина и фибриногена. Показано, что у больных внеболышчной пневмонией высокий уровень С-реактивного белка, сохраняющийся на 3-4-е сутки от начала лечения, является ранним диагностическим критерием недостаточной эффективности антибактериальной терапии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Предложен алгоритм обследования больного внеболышчной пневмонией для диагностики и ранней оценки эффективности эмпирической антибактериальной терапии. На основании проведенного исследования установлено, что при оценке эффективности антибактериальной терапии больных внеболышчной пневмонией, а также при решении вопроса об ее отмене необходимо учитывать динамику изменений концентрации С-реактнвного белка, церулоплазмина и фибриногена. Динамическое изучение этих показателей позволит индивидуализировать оценку течения внеболышчной пневмонии и, наряду с рентгенологическими показателями, станет основой для дифференцированного подхода к пациентам с выделением группы лиц, нуждающихся в коррекции антибактериальной терапии. Предлагаемый алгоритм обследования и тактики ведения пациентов с внебольничной пневмонией позволяет сократить сроки стационарного лечения и уменьшить расходы на антибактериальную терапию.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Исследование гуморальных маркеров острой фазы воспаления -С-реактивного белка, церулоплазмина и фибриногена - является информативным дополнительным методом обследования больных внебольничной пневмонией. Динамическое изучение этих показателей позволяет уточнить степень тяжести заболевания, дать раннюю оценку эффективности проводимой антибактериальной терапии, что способствует оптимизации лечебной тактики.

2. Эффективная антибактериальная терапия больных внебольничной пневмонией ассоциирована со снижением концентрации С-реактивного белка в крови на 3-4-и сутки от начала лечения и нормализацией содержания С-реактивного белка, церулоплазмина и фибриногена на 7-8-е сутки от начала терапии.

3. Высокое содержание в крови С-реактивного белка, церулоплазмина и фибриногена, выявленное при первичном обследовании и сохраняющееся в динамике лечения внебольничной пневмонии, является ранним критерием недостаточной эффективности антибактериальной терапии.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Методы и результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую практику клиники терапии, клиники военно-полевой терапии Саратовского военно-медицинского института. Отдельные фрагменты работы используются в учебном процессе кафедры клинической лабораторной диагностики Саратовского государственного медицинского университета, кафедр терапии, военно-полевой терапии Саратовского военно-медицинского института.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 53-й Саратовской областной научно-практической конференции специалистов по клинической лабораторной диагностике (июнь, 2004г); совместной научной конференции кафедр клинической и лабораторной диагностики Саратовского государственного медицинского университета и военно-полевой терапии Саратовского военно-медицинского института (ноябрь, 2004).

По теме диссертации опубликованы 7 работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной описанию материалов и методов исследования, главы собственных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 134 страницах машинописного текста, иллюстрирована 31 таблицей и 12 рисунками. Список литературы содержит 197 источников, из них 80 отечественных и 117 - иностранных авторов.

114 ВЫВОДЫ

1. Развитие внебольничной пневмонии сопровождается повышением содержания в крови С-реактивного белка, церулоплазмнна и фибриногена. Концентрация гуморальных маркеров острой фазы воспаления в крови нарастает соответственно степени тяжести внебольничной пневмонии.

2. Эффективной эмпирической антибактериальной терапии больных внебольничной пневмонией, подтвержденной положительной рентгенологической динамикой, соответствуют снижение концентрации С-реактивного белка в крови на 3-4-е сутки от начала терапии и нормализация содержания С-реактивного белка, церулоплазмнна и фибриногена на 7-8-е сутки от начала терапии.

3. Предиктором неэффективной эмпирической антибактериальной терапии больных внебольничной пневмонией становится высокий уровень С-реактивного белка крови, сохраняющийся в динамике на 3-4-е сутки от начала лечения.

4. Разработан алгоритм диагностики и оценки эффективности эмпирической антибактериальной терапии больных внебольничной пневмонией, который включает в себя, помимо традиционных лабораторных и инструментальных методов, исследование концентрации С-реактивного белка, церулоплазмнна и фибриногена как при первичном обследовании пациентов, так и в динамике лечения заболевания на 3-4-е и 7-8-с сутки от начала лечения.

5. Предлагаемый алгоритм оценки эффективности эмпирической антибактериальной терапии больных внебольничной пневмонией позволяет значительно сократить затраты на стационарное лечение пациентов за счет уменьшения стоимости антибактериальной терапии и сокращения сроков госпитализации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В качестве дополнительного критерия, отражающего степень тяжести внебольничной пневмонии, могут быть использованы гуморальные маркеры острой фазы воспаления(С-реактивный белок, церулоплазмин, фибриноген)

2. Исследование концентрации С-реактивного белка на 3-4-е сутки от начала лечения, наряду с традиционным клинико-рентгенологическим обследованием, целесообразно для оценки эффективности эмпирической антибактериальной терапии больных с внебольничной пневмонией

3. Нормализация содержания церулоплазмнна и фибриногена в крови коррелирует с клинико-лабораторными и рентгенологическими критериями достаточности антибактериальной терапии. Это позволяет использовать данные показатели в качестве дополнительных критериев отмены антибактериальной терапии больных внебольничной пневмонией.

4. Диагностический алгоритм оценки эффективности эмпирической антибактериальной терапии больных внебольничной пневмонией, включающий проведение диагностической малодозной цифровой флюорографии органов грудной клетки, динамическое определение концентрации С-реактивного белка, церулоплазмнна и фибриногена может быть использован для своевременного выделения контингента больных, нуждающихся в коррекции антибактериальной терапии, что позволяет оптимизировать тактику лечения и сократить сроки стационарного лечения.