Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Современные технологии в комплексном обследовании и лечении патологии шейки матки

004609797

На правах рукописи

САДУЛЛАЕВА ЭЛОНА ТАДЖИДИНОВНА

Современные технологии в комплексном

обследовании и лечении патологии шейки матки

14.01.01 - «Акушерство и гинекология»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 3 СЕН 7010

Москва-2010

004609797

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

Умаханова Мадина Мусаевна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Минкина Галина Николаевна Зуев Владимир Михайлович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Росздрава.

дисс ^ г , ш ГОУ ВПО «Московский государствен-

ный медико-стоматологический университет Росздрава». Почтовый адрес: 127473 Москва, ул. Делегатская д.20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д.

2010 года в-

часов на заседании

10а).

Автореферат разослан «_ »

2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Умаханова М.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Доброкачественные заболевания шейки матки встречаются у 10-15% гинекологических больных (JI.A. Каунов, 2000; Г.Н. Минкина и соавт., 2001) и нередко являются фоном для развития предраковых состояний и рака шейки матки (РШМ), особенно у женщин репродуктивного возраста. Патологические процессы шейки матки следует рассматривать как полиэтиологические заболевания. Как известно, к факторам риска их относятся: гормональные нарушения (повышение гонадотроп-ной функции, сдвиги в метаболизме эстрогенов с преобладанием эстрадиола), травматические повреждения шейки матки, возникшие после родов или абортов, хронические рецидивирующие воспалительные процессы наружных половых органов; раннее начало половой жизни, частая смена половых партнеров, инфекционные заболевания половых органов, вызванные вирусом папилломы человека, вирусом простого герпеса 2-го типа. (Т.С. Качалина и соавт., 2006; В.Н. Прилепская, В.И. Кулаков, 2001).

Современные диагностические возможности включают кольпоскопическое, цитологическое исследования, изучение генетической информации нарушения иммунного статуса. (E.H. Каухова, 2005). С учетом доказанной этиопатогенетической роли онкотропных типов ПВИ человека в развитии диспластических состояний и рака шейки матки (ВОЗ, 1996), их контагиозности, высокого удельного веса латентной формы течения, преобладание вирусопозитивного рака шейки матки среди женщин молодого возраста, важным представляется его своевременное обнаружение (И.Б. Манухин, 1995; В.И. Краснопольский, 1995).

Одним из современных методов диагностики патологии шейки матки является оптическая когерентная томография (ОКТ). Принцип создания изображения с помощью ОКТ аналогичен ультразвуковому: падающая энергия направляется на ткань, изображение создается на основе обратного рассеивания этой энергии - от ткани к детектору. Метод ОКТ может повысить эффективность цервикального скрининга в сомнительных кольпоскопических ситуациях, когда требуется решение следующих задач: определение показаний и выбор места биопсии, неинвазив-ный динамический контроль за состоянием слизистой оболочки, точное определение боковых границ и линейных размеров патологической зоны, нетравматическая оценка состояния сводов влагалища (Т.С. Качалина и соавт., 2006).

Своевременное лечение доклинических форм является надежным методом профилактики рака шейки матки. В настоящее время известны различные методы

лечения фоновых и предраковых заболеваний шейки матки: криогенное воздействие, химическая коагуляция, электрохирургическое воздействие, воздействие высокоинтенсивным лазером, электроконизация, лазерная эксцизия, пластические операции на шейке матки (В.Н. Прилепская, 2003; E.H. Каухова, 2005). Кроме этого, в литературе есть данные о применении фотодинамической терапии (ФДТ) у больных с заболеваниями шейки матки с использованием различных фотосенсибилизаторов (ФС) . ФДТ - эффективный метод в лечении предраковых заболеваний шейки матки, основанный на способности ряда лекарственных препаратов накапливаться в опухолевой ткани и при взаимодействии излучения света определенной длины волны инициировать повреждение и/или разрушение структур опухоли (С.А. Рехвиашвили, 2005; A.B. Гейниц и соавт., 2007).

В настоящее время фирмой «Рада-фарма» разработаны фотосенсибилизаторы II поколения, в том числе радахлорин,, обладающий малой токсичностью, апиро-генностью, скоростью выведения из организма (H.A. Маркичев, Ю.В. Алексеев, A.A. Армичев, 2004). Радахлорин способен разрушать биологические субстраты после возбуждения светом с длиной волны 654-670 нм, чему соответствует эффективная глубина проникновения света в ткани до 7 мм. Вместе с тем, мы не встретили в известной литературе данных о применении ФДТ с использованием фотосенсибилизатора радахлорина в лечении предраковых заболеваний шейки матки и сравнительной оценки с другими методами лечения.

Цель исследования: оптимизировать тактику ведения больных с предраковыми заболеваниями шейки матки с применением ФДТ с фотосенсибилизатором «Радахлорин».

Задачи исследования:

1. Определить значимость и эффективность различных методов в диагностике предраковых заболеваний шейки матки.

2. Выявить диагностическую значимость оптической когерентной томографии в верификации патологических состояний и степени их тяжести у больных с предраковыми заболеваниями шейки матки.

3. Оценить эффективность фотодинамической терапии с применением ФС «Радахлорин» в лечении предраковых заболеваний шейки матки.

4. Оценить эффективность различных методов лечения предраковых заболеваний шейки матки: ДЭК, радиолечения, фотодинамической терапии с использованием фотосенсибилизатора «Фотодитазин», ФДТ с использованием ФС «Радахлорин» и провести их сравнительный анализ.

Научная новизна

Проведено полное клиническое исследование факторов риска возникновения и диагностических возможностей различных методов диагностики предраковых заболеваний шейки матки. Впервые показаны возможности и значимость оптической когерентной томографии (ОКТ) в дифференциальной диагностике различных степеней дисплазии и определении границ патологических изменений шейки матки, сформулированы оптические ОКТ - критерии легкой, умеренной и тяжелой степени дисплазии, уточняющие характер атипичных кольпоскопических признаков и повышающие их информативность.

Впервые изучена и оценена эффективность ФДТ с применением фотосенсибилизатора «Радахлорин» в лечении предраковых заболеваний шейки матки, научно обоснованы показания к ее проведению. Проведена сравнительная оценка различных методов лечения (диатермоконизации, радиолечения, ФДТ с фотосенсибилизатором «Фотодитазин» и ФДТ с фотосенсибилизатором «Радахлорин») предраковых заболеваний шейки матки. На основании проведенных исследований разработан и обоснован дифференцированный подход к выбору адекватного метода и объема вмешательства на шейке матки с учетом возраста, необходимости сохранения фер-тильной функции, длительности заболевания, площади патологического участка на шейке матки, гинекологической патологии, а также степени тяжести дисплазии.

Практическая значимость

Разработан алгоритм обследования пациенток с патологией шейки матки с применением ОКТ, который позволяет оптимизировать выбор и последовательность лечебных манипуляций. На основании полученных данных разработан и внедрен в клиническую практику новый высокоэффективный метод лечения предраковых заболеваний шейки матки - ФДТ с использованием фотосенсибилизатора «Радахлорин».

Сравнительная оценка различных методов лечения (диатермоконизации, радиолечения, ФДТ с фотосенсибилизатором «Фотодитазин» и ФДТ с фотосенсибилизатором «Радахлорин») позволила обосновать дифференцированный подход к выбору адекватного метода и объема вмешательства на шейке матки с учетом необходимости сохранения фертильной функции, длительности заболевания, возраста, площади измененного участка на шейке матки, сопутствующей гинекологической патологии и степени тяжести дисплазии. Оценка эффективности различных методов лечения позволила разработать принципы профилактики осложнений и реци-

дивов заболеваний шейки матки.

Основные положения, выносимые на защиту;

1. С целью оптимизации диагностики предраковых заболеваний шейки матки в комплексное обследование необходимо включать наряду с традиционными исследованиями (кольпоскопическое, цитологическое, бактериоскопическое, бактериологическое, гистологическое исследование, ПЦР — диагностика) метод оптической когерентной томографии (ОКТ). 2 ОКТ является высокоинформативным диагностическим методом, позволяющим дифференцировать степень диспластических изменений и с высокой точностью регистрировать границы различных морфологических состояний слизистой шейки матки.

3. ФДТ с применением фотосенсибилизатора «Радахлорин» - эффективный метод лечения предраковых заболеваний шейки матки (94%), не имеет осложнений, существенно снижает частоту рецидивов, сохраняет анатомо-функциональные особенности шейки матки, что позволяет считать его методом выбора у молодых и нерожавших женщин.

Апробация диссертации проведена 3 июня 2010г. (протокол №72) на научно-практической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии стоматологического факультета ГОУ ВПО «МГМСУ» Росздрава, врачей гинекологических отделений ГКБ №51 и ГКБ №13 г. Москвы. Внедрение результатов работы в практику.

Результаты исследования внедрены в практику отделений гинекологии Городской клинической больницы №51, ГКБ №13, ГКБ №52 Департамента Здравоохранения г. Москвы. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ. Материалы диссертации используются в педагогическом процессе на кафедре акушерства и гинекологии стоматологического факультета МГМСУ.

Диссертационное исследование выполнено по проблеме 20.06 «Охрана здоровья женщины вне беременности» и входит в план НИР МГМСУ № государственной регистрации 01040000459. Личный вклад автора

Автором лично проводилось обследование и лечение 92 пациенток с дисплази-ей шейки матки. Автор в полном объеме овладел методикой проведения оптической когерентной томографии и фотодинамической терапии. Все результаты кли-нико-лаборагорных исследований, их статистическая обработка выполнены авто-

ром самостоятельно.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 3 работы в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 151 страницах машинописного текста, иллюстрирована 18 таблицами, 9 диаграммами и 9 рисунками. Библиография включает 125 отечественных и 75 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования

Исследования проводились с 2007 по 2010 гг. в клинических учреждениях кафедры акушерства и гинекологии стоматологического факультета МГМСУ (зав. каф., д.м.н., профессор A.M. Торчинов) на базе гинекологических отделений ГКБ №51 (главный врач, профессор, д.м.н. A.C. Кононец) и №13 (главный врач Л.С. Аронов) г. Москвы.

В соответствии с поставленными целями и задачами нами обследовано 92 пациентки с дисплазией шейки матки различной степени тяжести: легкая (CIN I) -у 30 (32,6%) больных, умеренная (CIN II) - 43 (46,7%) пациентки и тяжелая (CIN III) -19 (20,7%) обследованных. Для постановки диагноза, выбора метода лечения и вида предоперационной подготовки при патологии шейки матки при первичном осмотре, кроме общеклинических, мы использовали данные дополнительных методов исследования.

Всем наблюдаемым с патологией шейки матки выполнено кольпоскопическое исследование с использованием кольпоскопа фирмы «Dolan-Senner Industries» (Япония) с 15-кратным увеличением. Простая и расширенная кольпоскопия производились по общепринятым методикам (М.Н. Костава, 1997; В.Н. Прилепская и соавт., 1998).

Для оценки состояния флоры влагалища всем наблюдаемым проводилось бак-териоскопическое исследование мазков содержимого влагалища и отделяемого цервикального канала. Пациенткам, у которых при бактериоскопическом исследовании обнаружены 3-я и 4-я степень чистоты мазков, выполнялось бактериологическое исследование для определения видовой принадлежности микроорганизмов и их чувствительности к антибиотикам с целью назначения в предоперационном

периоде антибактериальных препаратов.

Для выявления этиологической роли вирусов в генезе фоновых заболеваний шейки матки всем обследованным с 3-й и 4-й степенью чистоты влагалищных мазков проводили диагностику хламидийной, микоплазменной, уреаплазменной, герпетической, цитомегаловирусной и папилломавирусной инфекции методом по-лимеразной цепной реакции (ПЦР), основанным на использовании ДНК вируса в качестве маркера.

С целью определения роли вируса папилломы человека (ВПЧ) в развитии патологии шейки матки у 79 обследованных с положительной реакцией на ВПЧ назначали повторное обследование с типированием.

Кольпоскопичеекое обследование во всех случаях сопровождалось забором материала с поверхности экзоцервикса и эндоцервикса с обязательным прицельным захватом клеток со всех подозрительных участков, включая стык цилиндрического и плоского эпителиев, для цитологического исследования.

Гистологическому исследованию подвергались соскобы из цервикального канала и биоптаты шейки матки.

Трансабдоминальная и трансвагинальная эхография органов малого таза выполнена 92 больным. УЗИ производили на аппарате «А1ока» в режиме реального времени с использованием конвексных и линейных датчиков частотой 3,5 МГц и влагалищного датчика с частотой акустических колебаний 7,0 МГц по стандартной общепринятой методике.

Флуоресцентное детектирование проводилось методом локальной спектроскопии. Для этой цели использовали спектрально-флуоресцентную диагностическую установку «Спектр-"Кластер"» (ООО «Кластер», ИОФ РАН, Москва).

Для оптической когерентной томографии (ОКТ) был использован компактный переносной оптический томограф, разработанный в ИПФ РАН г. Нижний Новгород. Полученный от биоткани сигнал подвергался цифровой обработке, что обеспечивало получение в реальном времени двухмерных оптических образов биоткани - томограмм. В основе оптической визуализации внутренней структуры биологических тканей лежит разница коэффициентов обратного рассеяния зондирующего излучения внутритканевых элементов. Идентификация томограмм проводилась при сопоставления кольпоскопического, оптического и гистологического изображения того же участка слизистой шейки матки.

Радиохирургический метод лечения был применен нами у 17 больных. В качестве генератора сверхвысокочастотных волн мы использовали аппарат «Сурги-

трон», разработанный корпорацией "Ellman international" (США).

Диатермоэлектроконизация (ДЭК) проводилась аппаратом «MGB HF-4000A» фирмы «Endoskopische GerÖte» (Германия), выполнялась в стационаре с применением внутривенной анестезии Диприваном 1% - 20,0 в I фазу менструального цикла.

Фотодипамическая терапия(ФДТ) с использованием фотосенсибилизатора (ФС) «Фотодитазин» осуществлялась на аппарате «АТКУС-2» (Санкт-Петербург). Фотосенсибилизатор «Фотодитазин» имеет длину поглощающей волны 662 нм, выпускается в виде раствора для в/в введения во флаконах (30 мг). ФДТ проводилась в I фазу менструального цикла, не требовала проведения анестезии. Сеанс ФДТ проводился через 2 часа после в/в введения ФС «Фотодитазин» в дозе 0,5 мг/кг веса в 400 мл физиологического раствора.

ФДТ с ФС «Радахлорин» проводили с использованием лазерного аппарата МИЛОН JIAXTA с лазерным излучением в непрерывном режиме, длиной волны на выходе 662 нм, мощностью на выходе - 1 ВТ, плотностью - 80 - 250 Дж/см. ФС «Радахлорин» (раствор для в/в введения, 0,35% - 10,0 мл) характеризуется высокой водорастворимостью, апирогененностью, туморотропностью, высокой селективностью. Фотодинамическая активность «Радахлорина» проявляется при воздействии света с длиной волны 654-670 нм.

Динамическое обследование всех пациенток для выявления рецидивов заболевания и поздних осложнений проведено нами через 6-12-24 месяцев после лечения. При этом обращали особое внимание на общее состояние, жалобы, характер менструальной, репродуктивной и сексуальной функции. Через 6-12 месяцев после терапии всем наблюдаемым выполнялась простая и расширенная колыюскопия, цитологическое и бактериоскопическое исследование мазков, ПЦР - диагностика, динамическое УЗИ органов малого таза.

Результаты исследования и их обсуждение.

Своевременная диагностика и лечение доброкачественных заболеваний шейки матки является реальной профилактикой рака шейки матки, занимающего третье место в структуре онкологической заболеваемости у женщин (В.И. Краснополь-ский и соавт., 1997; В.Н. Прилепская, 2000; В.П. Козаченко, 2001). Одной из наиболее актуальных проблем современной гинекологии является диагностика и лечение дисплазии шейки матки, или цервикальной интраэпителиальной неоплазии CIN (В.Г. Волков, 2002; Е. Paraskevaidis et al., 2001; J.L. Brun et al, 2002). По мнению

большинства клиницистов, развитие рака шейки матки не является молниеносным процессом: переход дисплазии в рак in situ длится в среднем 3-8 лет, в распространенную форму - 10-15 лет. Тем не менее, важным является выявление начальных форм поражения, для чего требуется совершенствование алгоритма обследования, выбора тактики ведения и метода лечения пациенток с предраковыми заболеваниями шейки матки.

С этой целью нами за период с 2007 по 2010 гг. обследовано 92 пациентки с дисплазией различной степени тяжести в возрасте от 17 до 78 лет. У 52 (57%) из 92 больных помимо отмеченной патологии выявлены наботовы кисты, папиллома шейки матки - у 9 (9,8%), гипертрофия и деформация шейки матки - у 5 (5,4%), эндометриоидные кисты шейки матки - у 3 (3,3%). У 67 (72,8%) из 92 больных патология шейки матки сопровождалась различными жалобами, в связи с чем, они обратились в женскую консультацию. У 17 (18,5%) из 92 заболевание шейки матки протекало бессимптомно и обнаружено при профилактическом осмотре. У 12 (13%) из 92 обследуемых помимо дисплазии шейки матки выявлена миома матки, у 9 (9,8%) - патология эндометрия (полип эндометрия, железисто-кистозная гиперплазия эндометрия), у 12 (13%) - различные нарушения менструального цикла, у 17 (18,4%) — опущение стенок влагалища 1-11 степени. У 8 (8,7%) из 92 пациенток, поступивших в стационар на оперативное лечение срочных показаний к операции не было, в связи с чем, на первом этапе произведено лечение шейки матки, на втором - оперативное вмешательство лапаротомическим или лапароскопическим доступом.

Работа проведена в два этапа: на первом - оценена значимость всех используемых методов диагностики, на втором - произведена оценка эффективности методов лечения.

Основополагающим в обследовании пациентов с патологией шейки матки, по мнению М.Н. Коставы (1994), И.Б. Манухина и Г.Н. Минкиной (1994), Т.С. Дзай-нукова (1997), С.Ф. Насыровой (1998), P.P. Загидуллиной (1999), является гинекологическое исследование с осмотром шейки матки при помощи зеркал. Однако все клиницисты единогласно указывают на недостаточную информативность визуального осмотра в отношении диагностики ряда фоновых заболеваний шейки матки (в 57,5%-97,8% наблюдений) и низкую - при предраковых и раковых процессах (в 0,02%-0,07%). Проведенное нами исследование (92) подтвердило мнение указанных авторов и выявило достаточно высокую информативность (95-99%) в отношении эктопии шейки матки, гипертрофии и деформации шейки матки, эндо-

метриоза шейки матки, низкую - наботовых кистах, папилломах шейки матки (менее 50%). Осмотр шейки матки зеркалами мало информативен для диагностики дисплазии шейки матки (8,7%).

Основным методом диагностики при патологии шейки матки остается кольпо-скопия (В.И. Кулаков, В.Н. Прилепская, 2001; Г.Н. Минкина и соавт., 2001; Н.М. Пирожникова, 2002; С.A. Johnson et al., 1991; R. Barrasso, 1992). Результаты проведенных нами исследований подтвердили мнение авторов о том, что кольпоскопия является важным диагностическим методом при дисплазии шейки матки. По нашим данным, на основании визуализации атипического эпителия кольпоскопия дала возможность заподозрить наличие дисплазии у 74 из 92 (80,4%) больных, а также оценить площадь и локализацию поражения, позволяющие косвенным образом судить о степени тяжести дисплазии. Ложноотрицательный результат (наличие атипической васкуляризации эпителия) отмечен у 19,6% больных с эктопией (15) и с лейкоплакией (3) шейки матки. У этих больных ложноотрицательный результат был обусловлен наличием воспалительного поражения эпителия, выявленного при гистологическом исследовании.

Из 74 пациенток с дисплазией шейки матки, у которых по данным кольпоско-пии выявлены признаки атипичного эпителия, в 20 (27%) наблюдениях - определялись малые изменения, у 54 (73%) - большие. Следует обратить внимание на то, при малых изменениях кольпоскопических признаков чаще (в 38%) при гистологическом исследовании выявляли легкую (CIN I), при больших (в 79%) - средней тяжести (CIN II) и тяжелую дисплазию (CIN III). Мы оценили зависимость между площадью патологического процесса и степенью тяжести дисплазии шейки матки. Как показали наши исследования, наименьшую площадь (менее 25% экзоцервикса) могли иметь как поражения с CIN I, так и более тяжелой (CIN II-III). В то же время, более распространенные атипические изменения (более 75%) были характерны для дисплазии легкой степени (CIN I) и практически не встречались при дисплазии средней степени тяжести и тяжелой (CIN II-III).

В последние годы появились работы по оценке значимости УЗ-сканировапия в диагностике патологии шейки матки. С.Г. Хачкурузов (1998-99), С. Gompel et S.G. Silverberg (1994) отметили, что кисты шейки матки можно диагностировать при помощи УЗИ у 84,5-98,7%, полипы слизистой цервикального канала - у 56-87%. Проведенное нами исследование показало, что данные УЗИ позволили: у 57% наблюдаемых выявить глубокие наботовы кисты, определить их количест-

во, структуру; у 3,2% больных подтвердить эндометриоидные кисты, у 13% больных - диагностировать миому матки; у 9,8% - гиперпластические процессы эндометрия, что было важным для выбора метода лечения.

В литературе (Л.И. Мальцева и соавт., 1995; В.П. Адаскевич, 1999; А.И. Новиков и соавт., 2002) широко обсуждается проблема роли инфекционных агентов в генезе патологических состояний шейки матки. В связи с этим важная роль отводится выявлению возбудителей инфекции при помощи бактериоскопического, бактериологического исследований и метода ПЦР для подбора адекватной этио-тропной и патогенетической терапии в качестве подготовки на шейке матки. Результаты проведенных нами исследований показали, что генитальная инфекция определялась у 71,7% больных с дисплазией шейки матки. Отмеченные нарушения вагинальной флоры проявлялись снижением числа лакто- и бифидобактерий, а также избыточным ростом условно-патогенной флоры. Флора влагалища у 82% пациенток была кокковой, у 37% - палочковой. «Ключевые» клетки в отделяемом влагалища обнаружены у 16% обследуемых, трихомонады - у 13%, грибы - у 9%.

Обследование методом ПЦР позволило выявить следующие заболевания: ВПЧ-инфекцию - у 79 (86%) пациенток с дисплазией шейки матки, хламидиоз — у 37 (40,2%), уреаплазмоз - у 30 (32,6%), микоплазмоз - у 29 (31,5%). ВПЧ высокого онкологического риска (16, 18, 31 и 33 типы) диагностирован у 36 наблюдаемых, среднего (30, 33, 35, 39, 45, 52, 53, 56, 58) - у 23, низкого (6, 11, 40, 42-44, 61) - у 20. Как показали исследования типы вируса с высокой степенью онкологического риска встречались у 70,5% больных с тяжелой дисплазией. Среди больных с легкой степенью дисплазии их количество достигало 30,8%.

В литературе последних лет имеются разноречивые мнения по поводу значимости цитологического исследования в диагностике заболеваний шейки матки. Ряд авторов (В.И. Кулаков, В.Н. Прилепская, 2001; Г.Н. Минкина и соавт., 2001; Н.М. Пирожникова, 2002) указывают на высокую точность метода (79,2-93,4%), Другие исследователи (М.Т. Fahey et al., 1995; S.M. Allen, 1996; J.J. Baldauf et al., 1997) выявили, что чувствительность метода составляет 58%, специфичность - 69%. При цитологическом исследовании у 67 (72,8%) из 92 обследуемых выявлены признаки дисплазии различной степени, проявляющиеся нарушением морфологии ядер -дискариозом. Ложноотрицательные результаты отмечены у 25 (27,2%) из 92 пациенток с дисплазией шейки матки (у них иитограмма была без особенностей). При повторном исследовании ложноотрицательных мазков выявлено, что причи-

ной их недооценки у 9 пациенток был неадекватный отбор проб (мазки не содержали атипических клеток); у 9 - низкое качество мазка ввиду наличия большого количества эритроцитов, у 7 - элементов воспаления. Наименьшее количество цито-гистологических совпадений отмечено среди пациенток (79), у которых по данным ПЦР подтверждено наличие вируса папилломы человека. Лишь у четверти больных (у 20 из 79) с папилломавирусной инфекцией выявлен койлоиктоз клеток, являющийся цитологическим признаком ВПЧ-поражения шейки матки.

По мнению большинства клиницистов (Г.Н. Минкина и соавт., 2001; Н.М. Пи-рожникова, 2002; J.J. Baldauf et al., 1999), при наличии атипической кольпоскопи-ческой и цитологической картин для уточнения диагноза необходимо проведение прицельной или конусовидной биопсии с выскабливанием слизистой цервикально-го канала. С целью уточнения диагноза предрака шейки матки нами проведена прицельная или конусовидная биопсия с последующим гистологическим исследованием у 92 больных. Прицельную биопсию проводили радиопетлей у 19 обследуемых, скальпелем - у 57, при этом иссекали участок макроскопически неизмененной ткани с обязательным захватом подлежащей соединительной ткани. При конусовидной биопсии электропетлю использовали у 21 пациенток, радиопетлю - у 15. Следует согласиться с мнением клиницистов (В.П. Козаченко, 2001; G. Stellato et J. Paavonen, 1995), которые рекомендуют одновременно с биопсией шейки матки производить выскабливание слизистой цервикального канала, так как при патологических заболеваниях экзоцервикса могут наблюдаться гиперпластические процессы в слизистой шеечного канала. Так у 1 пациентки в возрасте 50 лет в биоптате шейки матки выявлены признаки дисплазии умеренной степени, в то же время при гистологическом исследовании соскобов из цервикального канала диагностирована тяжелая дисплазия (этой больной произведена экстирпация матки).

Резервом эффективной профилактики злокачественных новообразований является своевременная диагностика на стадии ранних неопластических изменений, что возможно только при использовании диагностических методов с разрешающей способностью, приближающейся к клеточному уровню (-Юмкм) (И.А. Кузнецова, 2003). В настоящее время существует несколько прижизненных диагностических технологий, имеющих подобный уровень разрешения: конфокальная микроскопия (P.J. Tadrous, 2000), ядерно-магнитный резонанс с использованием сильного магнитного поля (J.D. Bronzino, 2000) и оптическая когерентная томография (D. Huang et al., 1991; В.Е. Bouma, G.J. Tearney, 2002; J.G. Fujimoto et al., 1998).

ОКТ по своим техническим характеристикам является наиболее перспективным оптическим методом прижизненного неинвазивного исследования тканей человека с уровнем разрешения приближенным к клеточному. В нашей работе был использован компактный переносной оптический томограф, разработанный и сконструированный в ИПФ РАН г. Нижний Новгород. Устройство запатентовано в России, США и странах Европы. Нами была использована совмещенная с кольпоскопией методика проведения ОКТ-исследования шейки матки у 54 пациенток с дисплази-ей шейки матки и у 10 - с неизмененной. Идентификация полученных оптических образов производилась на основании сопоставления кольпоскопической картины, оптического и гистологического изображения одного и того же участка слизистой шейки матки. Путем параллельного гисто-томографического анализа определялись оптические феномены, оценивались размеры, форма, ориентация, глубина залегания тканевых и соответствующих им оптических структур. Наши исследования показали, что при наличии ранних диспластических изменений метод ОКТ способен дифференцировать слои и внутритканевые элементы слизистой, при этом оптические изображения при CIN I-II ст. представлены следующими характеристиками: контрастная двухслойная структура с утолщенным верхним слоем и яркой поверхностью изображения, прерывистой границей между слоями. Обнаруженные оптические феномены обусловлены наличием гиперкератоза, гиперплазии, акантоза и папилломатоза.

На основании результатов исследования были сформулированы оптические признаки слизистой оболочки шейки матки с ранними диспластическими изменениями эпителия.

ОКТ- признаки CIN I - II степени: 1. Изображение структурно. Визуализируется контрастная двухслойная структура. 2. Верхний яркий слой утолщен. Поверхность изображения особенно яркая. 3. Граница верхнего и нижнего слоя неровная, прерывается небольшими участками низкой яркости.

Оптические образы CIN II-III степени значительно отличаются от таковых при CIN I-II. Клеточная атипия более 1Л эпителиального пласта значительно меняет ОКТ - изображение, полностью лишая его структурности. Границу между эпителием и стромой определить не удается. Оптическое изображение неоднородное, умеренной или высокой яркости, в большинстве случаев прослеживается лишь на небольшую глубину.

ОКТ - признаки CIN II - III степени: 1. Не визуализируется контрастная двух-

слойная структура. 2. Изображение яркое, бесструктурное, неоднородное. 3. Томографический сигнал быстро угасает. 4. Глубина сканирования резко снижена.

Наиболее важное диагностическое значение имеет тот факт, что слизистая шейки матки с незначительными диспластическими изменениями сохраняет контрастную слоистую структуру. Легкая степень дисплазии сама по себе не относится к злокачественным состояниям, так как прогрессирует в инвазивный РШМ лишь в 1- 5% случаев, хотя и требует тщательного динамического наблюдения (Я.В. Бох-ман, У.К. Лютра, 1991; Н.М. Shmgleton, J.M. Sims, J.W. Orr, 1995). Обнаружение контрастного двухслойного образа при наличии сомнительных кольпоскопических признаков является надежным критерием доброкачественного процесса. Это позволяет не только проводить объективный неинвазивный динамический контроль состояния слизистой шейки матки, но воздержаться от необоснованного проведения биопсии или обеспечить максимальную точность для её проведения. Как показали наши исследования, метод ОКТ позволяет с высокой точностью определять истинные размеры патологической зоны при диспластических изменениях слизистой шейки матки, так как оптические границы совпадают с морфологическими. Широкое применение органосохраняющих методов лечения при онкопатологии шейки матки, диктует необходимость тщательного исследования края удаляемого участка шейки матки, т.к. только в 2 % наблюдений при неизмененном крае происходит персистенция или возобновление болезни и в 55% - при измененном (Н.М. Shingleton, J.M. Sims, J.W. Orr, 1995). Получение на крае патологической зоны контрастного слоистого оптического изображения с ровной непрерывной границей между слоями является надежным критерием адекватности удаленного объема влагалищной порции шейки матки.

После полного комплексного обследования 92 пациенток с дисплазией шейки матки и окончательного установления диагноза патологии шейки матки и органов гениталий решали вопрос о тактике ведения больных. Мы, также как и другие авторы (A.L. Distefano et al., 1993; D.W. Gauthier et al., 1994; К. Bodner et al., 2002), считаем целесообразной предоперационную подготовку с учетом бактериоскопи-ческого, бактериологического исследований и метода ПЦР. С это целью нами проводилась этиотропная, иммуномодулирующая терапия с последующим назначением эубиотиков для нормализации микробиоценоза влагалища. При контрольном бактериоскопическом обследовании у всех пациенток выявлена 1- 2 ст. чистоты влагалищных мазков.

Выбор метода лечения у больных с дисплазией шейки матки осуществляли в зависимости от возраста, наличия родов, данных кольпоскопии (размера патологического участка, наличия атипических изменений эпителия и сосудов), УЗИ (наличия глубоких наботовых кист), ОКТ и данных гистологического исследования биоптатов шейки матки, степени тяжести дисплазш. В нашей работе мы оценивали эффективность различных методов лечения. При этом мы учитывали ближайшие (через 10 недель) и отдаленные (через 1-2 года) результаты лечения: завершенность процесса эпителизации шейки матки, характер струпа, период его отторжения, переносимость процедуры, наличие осложнений.

Анализируя результаты лечения патологии шейки матки различными методами, мы выделяли следующие понятия:

• полный эффект - наличие завершенного процесса эпителизации, характеризующегося кольпоскопическими признаками многослойного плоского эпителия по всей поверхности экзоцервикса через 10 недель после лечения;

• отсутствие или неполный эффект - наличие неполной эпителизации шейки матки или сохранение патологического участка меньшего диаметра в течении 3-х месяцев после констатации неполного эффекта;

• рецидив - повторное появление того же заболевания шейки матки через 3 и более месяцев после достижения полного эффекта.

Большинство клиницистов (Г.Н. Минкина, 1999; М.А. Pires et al., 2000; J.L. Brun et al., 2002) склоняются к мнению о том, что эффективность лечения дисплазии шейки матки зависит от степени дисплазии (при CIN I и II - 90,1%-98,2%, при CIN III - 50%-94,6%), размера патологического участка, степени инвазии в цервикалъ-ный канал. Другие (J.Y. Phelps et al., 1994; С.Н. Lu et al., 2000) в своих работах показали, что основными факторами неэффективности, наряду со значительной площадью патологического участка, являются возраст больной и количество родов в анамнезе. По их данным, остаточные явления дисплазии чаще отмечены у больных старше 50 лет (у 56,5% по сравнению с 29,3% - у молодых) и при наличии более 5 родов в анамнезе (61,8% по сравнению с 36% - у малорожавших).

Как было отмечено, при выборе метода лечения дисплазии шейки матки учитывали: возраст, наличие родов, площадь, локализацию и степень тяжести дисплазш. Произведено лечение дисплазии шейки матки различной степени тяжести следующими методами:

• диатермоэлектроконизация - 21 больной с дисплазией шейки матки умеренной и тяжелой степени: с CIN II - у 12, с CIN III - у 9;

• радиолечение -17 пациенткам с CIN 1-7/ больным и CIN II - 6 пациенткам; ра-

диоволновая хирургия не применялась у больных с тяжелой степенью диспла-зии (CIN III) в связи с техническими ограничениями метода;

• ФДТ с применением фотосенсибилизатора «Фотодитазин» у 18 пациенток : с CIN I - 9 больных и CIN II - 9 пациенток;

• ФДТ с применением фотосенсибилизатора «Радахлорин» - 36 пациенткам с дис-

плазией шейки матки: у 10 больных - с CIN I, в 16 наблюдениях - с CIN II, в 10 наблюдениях - с CIN III;

• экстирпация матки - 1 пациентке в возрасте 50 лет с дисплазией тяжелой степени (с интрацервикальным поражением).

Оценка эффективности лечения дисплазии шейки матки I-III степени тяжести вышеуказанными методами выявила высокий ее уровень при использовании диа-термоэлектроконизации (95%), радиолечения - 94% и ФДТ с «Радахлорином» -94% и более низкий - при применении фотодинамической терапии с «Фотодитази-ном» - 89%. Оценка эффективности применения ДЭК выявила наличие полного эффекта у 95% (20 из 21) больных (Диаграмма 1). Неэффективность ДЭК диагностирована у 1 больной с дисплазией умеренной степени, у которой по данным гистологического исследования не удалось оценить «чистоту» края в связи с его термическим повреждением.

1 2 ДЭК

1 * т—»- 20 ■ полный эффект

■ отсут. Эффект

Диаграмма 1. Оценка эффективности ДЭК при CIN

Осложнения были отмечены у 2 пациенток: из них у 1 больной отмечено кровотечение из шейки матки на 28-день (амбулаторно была произведена коагуляция сосуда) и у одной наблюдаемой - обострение хронического воспалительного заболевания придатков матки (проведена комплексная противовоспалительная, антибактериальная терапия в амбулаторных условиях по общепринятой схеме, с эффектом). Наблюдение через 1-2 года после проведенной ДЭК выявило рецидив заболе-

вания у 1 больной с дисплазией тяжелой степени (диагностирована ПВИ). В после- , дующем этой больной (50 лет) произведена операция - эктирпация матки.

Анализ полученных данных показал высокую эффективность диатермоэлек- ' троконизации при лечении дисплазии шейки матки умеренной и тяжелой степеней, особенно в сочетании с гипертрофией и рубцовой деформацией шейки матки, при необходимости произвести радикальное удаление патологического очага. Диатер-моэлектроконизация шейки матки является методом выбора при ее гипертрофии и рубцовой деформации. Однако высокий процент осложнений сужает спектр применения этого метода и делает возможным использовать его только у рожавших женщин, перенесших различные манипуляции на шейке матки в прошлом, с длительностью заболевания, превышающей 5 и более лет с момента выявления.

Полный эффект обнаружен у 16 (94%) больных, перенесших радиолечение шейки матки.

Отсутствие эффекта отмечено у 1 (5,8%) наблюдаемой после радиоэксцизии шейки матки, у которой при гистологическом исследовании биоптата обнаружен «чистый» латеральный край, в то же время, в соскобе из цервикального канала -дисплазия легкой степени (проведена ДЭК - с положительным результатом) (Диаграмма 2.). Гистологическое исследование удаленного конуса выявило распространение патологического процесса в цервикальный канал на глубину 2,5 см.

Радиолечение

■ полный эффект

■ отсут. Эффекта

Диаграмма 2. Оценка эффективности радиолечения при CIN

Полный эффект выявлен^ 16 из 18 (89%) пациенток с дисплазией шейки матки, перенесших ФДТ с фотосенсибилизатором «Фотодитазин» (Диаграмма 3).

Отсутствие эффекта после ФДТ («Фотодитазин») отмечено у 2 из 18 (11,1%) больных с дисплазией шейки матки легкой (1) и умеренной (1) степени тяжести, занимающей более двух третей экзоцервикса. Этим пациенткам через 3 месяца рекомендован и проведен повторный сеанс ФДТ шейки матки, у 1 больной с дисплазией легкой степени - с положительным результатом. У 2-ой пациентки с дисплази-

ей умеренной степени положительный эффект не был достигнут, ей рекомендована диатермоэлектроконизация, с эффектом. Отсутствие (неполный) эффект при лечении методом ФДТ с «Фотодитазином» в инъекционной форме, по-видимому связан с недостаточным накоплением ФС в патологической ткани шейки матки в результате задержки его в других пролиферирующих тканях. У 1 пациентки с неполным эффектом диагностирована миома матки, у 1 - железистая гиперплазия эндометрия.

Нами впервые была применена ФДТ с ФС последнего поколения - «Радахлори-ном». ФДТ осуществлялась на аппарате МИЛОН ЛАХТА. «Радахлорин» является первым отечественным препаратом на основе хлорофилла а, с длиной поглощающей волны 662 нм, в виде раствора для в/в введения - 0,35% - 10,0 мл. Нами была проведена локальная флуоресцентная спектроскопия с целью определения пика накопления ФС «Радахлорин» в патологически измененных тканях. Как показали наши исследования, максимальное накопление в патологических тканях шейки матки регистрировалось через 1,5-2 часа, в этот период и проводилась ФДТ. Введение препарата требовало ограничение светового режима в течение 24 часов. При проведении ФДТ с ФС «Радахлорин» не отмечено побочных явлений.

ФДТ с "Фотодитазином 1

2 2 1 ШШМ^^^мшш^, шшшш

.^gf * полный эффект

ИР 1 1 отсут. Эффекта

16 рецидив

1 осложнения

Диаграмма 3. Оценка эффективности ФДТ с «Фотодитазином» при CIN

Полный эффект выявлен у 34 из 36 (94,4%) пациенток с дисплазией шейки матки, перенесших ФДТ с фотосенсибилизатором «Радахлорин» (Диаграмма 4).

Отсутствие эффекта от ФДТ («Радахлорин») отмечено у 2 из 36 (5,6%) больных с CIN II (1) и CIN III (1). Пациентке с умеренной степенью дисплазии шейки матки был проведен повторный курс ФДТ шейки матки, с положительным эффектом. Больной с CIN III с учетом анамнеза заболевания (более 7 лет), неоднократного безуспешного лечения (криодеструкця, лазервапоризация в анамнезе при дисплазии средней степени) рекомендована ДЭК, проведенная с эффектом.

ФДТ с «Радахлорином»

■ полный эффект

■ отсут. Эффекта

■ рецидив

■ осложнения

Диаграмма 4. Оценка эффективности ФДТ с «Радахлорином» при CIN

Отсутствие (неполный) эффект при лечении методом ФДТ с «Радахлорин» в инъекционной форме, как и при ФДТ с «Фотодитазином», по всей вероятности, объясняется обширной областью поражения экзоцервикса, а также недостаточным накоплением ФС в патологической ткани шейки матки в связи с кумуляцией ФС в других пролиферирующих тканях и как следствие недостаточной деструкцией патологической ткани шейки матки. У обеих пациенток с неполным эффектом при УЗИ диагностирована миома матки.

Сравнительная оценка послеоперационных осложнений свидетельствует высокой частоте осложнений при ДЭК (9,5%), в 1,5 раза реже осложнения отмечаются при радиолечении (5,9%), при ФДТ (2,8-5,6%) они представлены зудом кожных покровов, не требующих медикаментозного лечения (Таблица).

Таблица. Сравнительная оценка эффективности методов лечения

№ Кол-во больных Методы лечения Полный эффект Отсут., неполный эффект Рецидив Осложнения

1. 21 Диатермоэлектро-конизация 95% 4,8% 4,8% 9,5%

2. 17 Радиолечение 94% 5,9% 5,9% 5,9%

3. 18 ФДТсФС «Фотодитазин» 89% 11,1% 11,1% 5,6%

4. 36 ФДТсФС «Радахлорин» 94% 5,6% 8,3% 2,8%

Важно отметить, что при ФДТ с использованием фотосенсибилизатора «Рада-хлорин» осложнения (2,8%) встречались в 3 раза реже, чем при ДЭК. В отношении рецидивов после лечения дисплазии шейки матки в современной литературе имеются противоречивые сведения. Одни исследователи (J. Delmore et al., 1992; J.R. Simmons et al., 1998) говорят о практически полном отсутствии (0-4%) повторного возникновения заболевания, другие (М.А. Pires et al., 2000; J.L. Brun et al., 2002) - о достаточно высокой частоте (до 10%). Результаты наших исследований подтвердили мнение авторов, так как повторное возникновение дисплазии шейки матки при различных ее степенях нами отмечено в 7 (4,8%-11,1%) наблюдени-ях.Предикторами рецидивирования дисплазии шейки матки клиницисты (М. Huang, P. Anderson, 1998; J.R. Simmons et al., 1998; C.A. Livasy et al., 1999; J.L. Brun et al., 2002) считают: возраст пациентки, градус дисплазии, наличие ВПЧ, способ контрацепции и «чистоту» края. Нами подтверждено влияние на возникновение рецидивов заболевания возраста (все 7 обследуемых были старше 35 лет) и папил-ломавирусной инфекции (выявлена у всех при ПЦР). Влияние ПВИ, по мнению A.L. Distefano et al. (1998), может быть связано с персистенцией вируса в эпителии шейки матки, так как хирургические методы лечения, оказывая воздействие на патологический процесс на шейке матки, не ведут к элиминации вируса, в то время как при ФДТ отмечалась элиминация ВПЧ у каждой третьей пациентки.

Таким образом, в результате проведенных нами исследований оценена значимость следующих методов, используемых в диагностике предраковых заболеваний шейки матки: кольпоскопии, УЗИ органов малого таза, цитологического, бактерио-скопического и бактериологического исследований, обследования методом ПЦР, ОКТ, биопсии шейки матки с выскабливанием слизистой цервикального канала, гистероскопии, цервикоскопии. Определены показания к прицельной и расширенной биопсии шейки матки с учетом данных ОКТ при различных степенях тяжести дисплазии шейки матки. Как показали наши исследования, метод ОКТ позволяет с высокой точностью определять истинные размеры патологической зоны при дис-пластических изменениях слизистой шейки матки. Надежным критерием доброкачественного процесса при наличии сомнительных кольпоскопических признаков является обнаружение контрастного двухслойного образа.

Нами разработан алгоритм обследования пациенток с предраком шейки матки, позволяющий поставить точный диагноз и выбрать адекватный метод и объем вмешательства на шейке матки с учетом, с одной стороны, ориентации на максимально радикальное вмешательство и, с другой стороны, на предпочтительное ис-

пользование наименее инвазивной методики. Результаты проведенных исследований позволили разработать дифференцированный подход к лечению предраковых заболеваний шейки матки в зависимости от степени тяжести и сопутствующей патологии. Анализ исследований показал, что выбор метода лечения дисплазии шейки матки зависит от результатов обследования, возраста, наличия родов, площади распространения и степени тяжести дисплазии.

Полученные данные свидетельствуют, что при дисплазии шейки матки эффективность использованных нами методов лечения существенно не различалась и составила 89-95%. Вместе с тем, важно отметить, что радиолечение и диатермоэлек-троконизация шейки матки (94% и 95%) благодаря возможности расширения объема вмешательства до конизации, обеспечивают глубокий захват тканей экзоцервик-са, проведенияе различных манипуляций на шейке матки от точечной коагуляции до радикального удаления участков дисплазии.

Спектр использования радиолечения широк за счет достаточной глубины проникновения радиоволн в ткани экзоцервикса, а также возможности расширения объема вмешательства до радиоконизации шейки матки, что позволяет назначать этот вид лечения при дисплазии шейки матки легкой и умеренной степени и получать достаточно высокий эффект. Однако возможности радиолечения при умеренной и тяжелой степени дисплазии ограничены техническими особенностями метода. При проведении радиолечения (конизации или эксцизии) у больных с легкой и особенно умеренной степенью дисплазии шейки матки необходимо оценивать наличие или отсутствие интрацервикального поражения (в верхушке биоптата - при конизации, в соскобе из цервикального канала - при эксцизии). При наличии такового целесообразно произвести диатермоэлектроконизацию шейки матки.

Диатермоэлектроконизация шейки матки является одним из наиболее эффективных методов лечения дисплазии шейки матки, в том числе, тяжелой степени. Согласно результатам нашего исследования, диатермоэлектроконизация шейки матки является методом выбора при лечении предраковых заболеваний шейки матки, сопровождающихся ее гипертрофией, рубцовой деформацией у рожавших женщин и женщин более старшего возраста. Результаты нашего наблюдения показали нецелесообразность использования диатермоконизации у нерожавших женщин из-за высокого процента побочных эффектов и осложнений, нарушающих репродуктивную функцию. Экстирпация матки показана при дисплазии тяжелой степени, в том числе с интрацервикальным поражением, при рецидивировании заболевания, а также у пациенток более старшего возраста.

Фотодинамическая терапия занимает особое место в лечении дисплазии шейки матки. Сравнительная характеристика результатов лечения методом диатер-моэлектроконизации, радиолечения и ФДТ указывают на ряд преимуществ последнего, благодаря возможности избирательного накопления ФС в патологической ткани и возникновению фотохимических реакций, вызывающих деструкцию патологической ткани. ФДТ, являясь достаточно радикальным методом, не вызывает повреждения окружающих тканей, грубого рубцевания и стеноза церви-кального канала, сохраняя архитектонику шейки матки, что особенно важно у молодых женщин, планирующих беременность. При ФДТ значительно более короткие сроки эпителизации, достоверно меньше частота местных воспалительных реакций, послеоперационных и отдаленных осложнений по сравнению с ДЭК. ФДТ не требует обезболивания, может проводиться амбулаторно неоднократно. Проведенная сравнительная оценка эффективности лечения предраковых заболеваний шейки матки ФДТ и диатермоэлектроконизации, радиолечения позволяет определить показания к назначению ФДТ. ФДТ успешно может применяться при лечении дисплазии шейки матки, не сочетающейся с рубцовой деформацией ткани шейки матки. ФДТ является методом выбора у нерожавших женщин.

ВЫВОДЫ

1. Основным фактором развития предраковых заболеваний шейки матки является ВПЧ. У 28% пациенток с CIN выявлен ВПЧ с высоким онкологическим риском, в 25% - со средним онкогенным риском, и только у 21% больных - ВПЧ с низким онкологическим риском.

2. Оптическая когерентная томография (ОКТ) является эффективным методом диагностики CIN, позволяющим наряду с традиционными методами, наиболее точно дифференцировать степень тяжести CIN.

3. Фотодинамическая терапия (ФДТ) с использованием фотосенсибилизатора «Ра-дахлорин» с учетом данных локальной флуоресцентной спектроскопии является эффективным методом лечения CIN.

4. Эффективность различных методов лечения CIN составила 89-95%. Эффективность ДЭК - 95%, радиолечения - 94%, ФДТ с использованием фотосенсибилизатора «Фотодитазин» - 89%, ФДТ с фотосенсибилизатором «Радахлорин» - 94%. Вместе с тем следует отметить ряд преимуществ ФДТ с фотосенсибилизатором «Радахлорин»: не вызывает повреждения окружающих тканей, грубого рубцевания очага деструкции, стеноза цервикального канала, сохраняет анатомо-функциональные особенности шейки матки, что особенно важно у молодых женщин, планирующих беременность.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. ОКТ является перспективным и эффективным методом оценки структуры шейки матки, но должен использоваться совместно с традиционными методами диагностики (расширенная кольпоскопия, цитология, ПЦР-диагностика, прицельная биопсия).

2. Включение метода ОКТ в комплексное обследование шейки матки наиболее целесообразно при наличии сомнительных и атипичных кольпоскопических данных, требующих решения вопроса о необходимости биопсии и месте ее проведения; при необходимости точной оценки боковых границ и размеров патологической зоны.

3. ФДТ проводили с использованием лазерного аппарата МИЛОН ЛАХТА (модель 810-3) с лазерным излучением в непрерывном режиме, длиной волны на выходе 662 нм, мощностью на выходе - 1 ВТ, плотностью - 80 - 250 Дж/см.

4. ФДТ с ФС «Радахлорин» эффективный метод лечения предраковых заболеваний шейки матки. ФДТ щадяще воздействует на слизистую, без формирования рубца и стеноза цервикального канала, с сохранением анатомо-функциональной целостности шейки матки и архитектоники цервикального канала.

5. Выбор метода лечения патологии шейки матки зависит от результатов обследования (в том числе и ОКТ), возраста, наличия родов, площади распространения и степени тяжести CIN.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Умаханова М.М., Дуванский Р.А., Торчинов A.M., Аубекирова М.А., Садуллаева Э.Т. Эффективность лечения фоновых и предраковых заболеваний шейки матки методом радиоволновой хирургии. //Материалы Международной научно-практической конференции «Профилактика рака шейки матки: взгляд в будущее». М., 2008. - С.44-45.

2. Аубекирова М.А., Дуванский Р.А., Садуллаева Э.Т. Лазерная оптическая когерентная томография шейки матки. // Вестник Российского государственного медицинского университета. М., 2008. - №3.- С.80.

3. Дуванский Р.А., Аубекирова М.А., Садуллаева Э.Т. Фотодинамическая терапия предопухолевой патологии шейки матки с фотосенсибилизаторами хло-ринового ряда. // Вестник Российского государственного медицинского университета. М., 2008. - №3.- С.89-90.

4. Torchinov A.M., Umakhanova М.М., Duvansky R.A., Duvansky V.A., Aubekirova M.A., Sadullaeva E.T. Photodynamic therapy of background and precancerous diseases of uterine cervix with photosensitisers of chlorine raw (Фотодинамическая терапия фоновых и предраковых заболеваний шейки матки с фотосенсибилизаторами хлори-нового ряда). //Photodiagnosis and Photodynamic Therapy. 13th International Congress of the European Medical Laser Assotiation (EMLA), in conjunction with EMLA Finland, MAL, ASLMS. Helsinki, Finland, 2008.-Vol.5. Suppl.l- P.45-46.

5. Умаханова M.M., Торчинов A.M., Дуванский P.A., Аубекирова M.A., Садуллаева Э.Т., Боклагова Ю.В. Фотодинамическая терапия в лечении фоновых и предраковых заболеваний шейки матки. // Материалы второго международного конгресса по репродуктивной медицине «Репродуктивное здоровье семьи». М., 2008.- С.389-390.

6. Умаханова М.М., Дуванский Р.А., Аубекирова М.А., Садуллаева Э.Т., Дуванский В.А. Оптическая когерентная томография в диагностике неопластических изменений шейки матки. //Научно-практическая конференция с международным участием «Лазерная медицина XXI века» (Сб. науч. трудов). М.-2009.- С.-168.

7. Умаханова М.М., Дуванский Р.А., Аубекирова М.А., Садуллаева Э.Т., Дуванский В.А. Оптические методы диагностики иеопластических изменений шейки матки. //Медицинская визуализация. Приложение. М., 2009.-С.- 429430.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 904. Тираж 100 экз.

Актуальность темы.

Доброкачественные заболевания шейки матки встречаются у 10-15% гинекологических больных (JI.A. Каунов, 2000; В.В. Цуцор, 2000; Г.Н. Минкина и соавт.,2001) и нередко являются фоном для развития предраковых состояний и рака шейки матки, особенно у женщин репродуктивного возраста.

Патологические процессы шейки матки следует рассматривать как полиэтиологические заболевания. Как известно, к факторам риска их относятся: гормональные нарушения (повышение гонадотропной функции, сдвиги в метаболизме эстрогенов с преобладанием эстрадиола), травматические повреждения шейки матки, возникшие после родов или абортов, хронические рецидивирующие воспалительные процессы наружных половых органов; раннее начало половой жизни, частая смена половых партнеров, инфекционные заболевания половых органов, вызванные вирусом папилломы человека, вирусом простого герпеса 2-го типа. (Т.С. Качалина, и соавт., 2006; В.Н. Прилепская, В.И. Кулаков, 2001).

Как известно, РШМ является уникальной моделью канцерогенеза, ассоциированного с папилломавирусной инфекцией (И.С. Сидорова, С.А. Леваков). Высокоонкогенные типы ВПЧ, при встраивании ДНК вируса в ДНК эпителиальной клетки, вызывают изменения в клеточном геноме, приводящие к его нестабильности. Возникшие изменения приводят к нарушению клеточного цикла, снижению синтеза онкосупрессорных белков и экспрессии ингибиторов циклинзависимых киназ - белка plöINK 4А. При изучении особенностей накопления этого белка в тканях шейки матки при ее дисплазии была выявлена прямая корреляция между степенью экспрессии р16 и тяжестью диспластических изменений. (Я.А.Темишева, JI.B. Адамян, A.B. Козаченко, 2007).

Современные диагностические возможности включают информативное кольпоскопическое, цитологическое исследования, изучение генетической информации нарушения иммунного статуса. (E.H. Каухова, 2005). С учетом доказанной этиопатогенетической роли онкотропных типов ПВИ человека в развитии диспластических состояний и рака шейки матки (ВОЗ, 1996), их контагиозности, высокого удельного веса латентной формы течения, преобладание вирусопозитивного рака шейки матки среди женщин молодого возраста, важным представляется его своевременное обнаружение (И.Б. Манухин, 1995; В.И. Краснопольский, 1995).

Одним из современных методов диагностики патологии шейки матки является оптическая когерентная томография. Принцип создания изображения с помощью ОКТ аналогичен ультразвуковому: падающая энергия направляется на ткань, изображение создается на основе обратного рассеивания этой энергии - от ткани к детектору. Метод ОКТ может повысить эффективность цервикального скрининга в сомнительных кольпоскопических ситуациях, когда требуется решение следующих клинических задач: определение показаний к биопсии, выбор места биопсии, неинвазивный динамический контроль за состоянием слизистой оболочки, точное определение боковых границ и линейных размеров патологической зоны, нетравматическая оценка состояния сводов влагалища (Т.С. Качалина и соавт., 2006).

Своевременное лечение доклинических форм является надежным методом профилактики рака шейки матки.

В настоящее время известны различные методы лечения фоновых и предраковых заболеваний шейки матки: криогенное воздействие, химическая коагуляция, электрохирургическое воздействие, воздействие высокоинтенсивным лазером, электроконизация, лазерная эксцизия, пластические операции на шейке матки (В.Н. Прилепская, 2003). Кроме этого, в литературе есть данные о применении фотодинамической терапии у больных с заболеваниями шейки матки с использованием различных фотосенсибилизаторов (фотосенс, фотогем). ФДТ зарекомендовала себя как эффективный метод в лечении фоновых и предраковых заболеваний шейки матки, основанный на способности ряда лекарственных препаратов накапливаться в опухолевой ткани и при взаимодействии излучения света определенной длины волны инициировать повреждение и/или разрушение

1 б структур опухоли (A.B. Гейниц и соавт., 2007; С.А. Рехвиашвили, 2005) .

В настоящее время фирмой «Рада-фарма» разработаны фотосенсибилизаторы второго поколения (пурлитин, фоскан, фотосенс), в том числе радахлорин, для которого характерна высокая водорастворимость и хорошая стойкость при хранении (H.A. Маркичев, Ю.В. Алексеев, A.A. Армичев, 2004). Радахлорин производится из хлорофилла, обладает малой токсичностью, пирогенностью, скоростью выведения из организма (период полувыведения 2ч, через сутки 94%). Радахлорин способен разрушать биологические субстраты после возбуждения светом с длиной волны 654-670 нм, чему соответствует эффективная глубина проникновения света в ткани до 7мм.

Вместе с тем, мы не встретили в известной литературе данных о применении ФДТ с использованием фотосенсибилизатора радахлорина в лечении предраковых заболеваний шейки матки и сравнительной оценки с другими методами лечения.

В связи с этим целью настоящего исследования является: оптимизировать тактику ведения больных с предраковыми заболеваниями шейки матки.

В соответствии с целью были поставлены следующие задачи:

1. Определить значимость и эффективность различных методов в диагностике предраковых заболеваний шейки матки.

2. Выявить диагностическую значимость оптической когерентной томографии в верификации патологических состояний и степени их тяжести у больных с предраковыми заболеваниями шейки матки.

3. Оценить эффективность фото динамической терапии с применением фотосенсибилизатора «Радахлорин» в лечении предраковых заболеваний шейки матки.

4. Оценить эффективность различных методов лечения предраковых заболеваний шейки матки: ДЭК, радиолечения, фотодинамической

1 i f терапии с использованием фотосенсибилизатора «Фотодитазин», фотодинамической терапии с использованием фотосенсибилизатора «Радахлорин» и провести их сравнительный анализ.

Научная новизна. Проведено полное клиническое исследование по изучению факторов риска возникновения и диагностических возможностей различных методов диагностики предраковых заболеваний шейки матки.

Впервые показаны возможности и значимость оптической когерентной томографии (ОКТ) в дифференциальной: диагностике . различных степеней дисплазии и определении границ; патологических изменений: шейки матки, сформулированы оптические ОКТ - критерии легкой, умеренной и тяжелой степени дисплазии, уточняющие характер атипичных кольпоскопических признаков и повышающие информативность кольпоскопического исследования.

Впервые изучена и оценена эффективность ФДТ с применением фотосенсибилизатора «Радахлорин» в лечении предраковых заболеваний шейки матки, научно обоснованы показания к ее проведению.

Проведена сравнительная; оценка различных методов лечения (диатермоконизации, радиолечения, ФДТ с фотосенсибилизатором «Фотодитазин» и ФДТ с фотосенсибилизатором «Радахлорин») предраковых заболеваний шейки матки. На основании проведенных исследований разработан и обоснован дифференцированный подход к выбору адекватного метода и объема вмешательства на шейке; матки с учетом возраста, необходимости сохранения фертильной функции, длительности заболевания, площади патологического участка на шейке матки, сопутствующей гинекологической-патологии; а также степени тяжести дисплазии.

Практическая значимость работы. Разработан алгоритм обследования пациенток с патологией шейки матки с применением ОКТ, который позволяет оптимизировать выбор непоследовательность лечебных манипуляций.

На основании полученных данных разработан и внедрен в клиническую практику новый высокоэффективный метод лечения предраковых. заболеваний шейки матки - ФДТ с использованием фотосенсибилизатора «Радахлорин».

Сравнительная; оценка различных методов лечения (диатермоконизации, радиолечения, ФДТ с фотосенсибилизатором «Фотодитазин» и; ФДТ с фотосенсибилизатором «Радахлорин») позволила? обосновать дифференцированный/ подход к выбору адекватного метода- и объема вмешательства на шейке матки с учетом возраста; необходимости? сохранения? фертильной функции, длительности заболевания,: площади патологического участка на шейке матки, сопутствующей гинекологическойшатологии, а также степени тяжести дисплазии. : •

Оценка эффективности различных; методов? лечения» позволила', разработать принципы профилактики осложнений, и рецидивов заболеваний? шейки матки.

Положения, выносимые на защиту:, 1. С целью оптимизации диагностики предраковых заболеваний шейки матки в комплексное обследование необходимо включать наряду с: традиционными исследованиями: (кольпоскопическое,. цитологическое, бактериоскопическое, бактериологическое; гистологическое исследование;.

ПЦР- диагностика) метод оптическошкогерентнойл:омо1рафии?(ОКТ); 2 ОКГ является; высокоинформативным диагностическим; методом; позволяющим дифференцировать степень диспластических изменений и с высокой точностью' регистрировать; границы различных; морфологических состояний слизистой шейки матки. 3. ФДТ с применением; фотосенсибилизатора «Радахлорин» - эффективный; метод лечения предраковых заболеваний шейки матки (эффективность — 95%) не имеет осложнений; существенно снижает частоту рецидивов; сохраняет анатомо-функциональные; особенности шейки; матки, что позволяет считать его методом выбора у молодьех. и нерожавших женщин.

Апробация диссертации проведена 3 июня 2010 г. (протокол №72) на научно-практической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии .стоматологического факультета ГОУ ВПО «МГМСУ» Росздрава, врачей гинекологических отделений ГКБ №51 иГКБ №13 г. Москвы.

Внедрение результатов исследования в практику., Результаты исследования внедрены в практику отделений гинекологии; Городской клинической! больницы №51, ГКБ №13, ГКБ №52 Департамента Здравоохранения г., Москвы;, Под теме диссертации; опубликовано - 7 научных работ. Материалы диссертации используются в педагогическом процессе на кафедре акушерства и гинекологии стоматологического факультета МГМСУ.

Диссертационное: исследование выполнено по. проблеме 20.06 «Охрана здоровья женщины вне беременности» и входит в план НИР МГМСУ №государственной регистрации 010400004591.

Личный вклад . автора; Автором- лично проводилось обследование и лечение 92 пациенток с цервикалыгой интраэпителиальной неоплазией различной степени тяжести. Автор в полном объеме овладел методикой проведения оптической когерентной томографии и фото динамической терапии. Все результаты исследования, статистическая обработка клинико-лабораторных ; данных выполнены автором самостоятельно.

Публикации;.

По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 3 работы в журналах, рекомендованных ВАК РФ:

ВЫВОДЫ

1. Основным фактором развития предраковых заболеваний шейки матки является ВПЧ. У 28% пациенток с CIN выявлен ВПЧ с высоким онкологическим риском, в 25% ВПЧ - со средним онкогенным риском, и только у 21% больных - ВПЧ с низким онкологическим риском.

2. Оптическая когерентная томография (ОКТ) является эффективным методом диагностики CIN, позволяющим наряду с традиционными методами, наиболее точно дифференцировать степень тяжести CIN.

3. Фото динамическая терапия (ФДТ) с использованием фотосенсибилизатора «Радахлорин» с учетом данных локальной флуоресцентной спектроскопии является эффективным методом лечения CIN.

4. Эффективность различных методов лечения CIN составила 89-95%. Эффективность ДЭК - 95%, радиолечения - 94%, ФДТ с использованием фотосенсибилизатора «Фотодитазин» - 89%, ФДТ с фотосенсибилизатором «Радахлорин» - 94%. Вместе с тем следует отметить ряд преимуществ ФДТ с фотосенсибилизатором «Радахлорин»: не вызывает повреждения окружающих тканей, грубого рубцевания очага деструкции, стеноза цервикального канала, сохраняет анатомо-функциональные особенности шейки матки, что особенно важно у молодых женщин, планирующих беременность.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. ОКТ является перспективным и эффективным методом оценки структуры шейки матки, но должен использоваться совместно с традиционными методами диагностики (расширенная кольпоскопия, цитология, ПЦР-диагностика, прицельная биопсия).

2. Включение метода ОКТ в комплексное обследование шейки матки наиболее целесообразно при наличии сомнительных и атипичных кольпоскопических данных, требующих решения вопроса о необходимости биопсии и месте ее проведения; при необходимости точной оценки боковых границ и размеров патологической зоны.

3. ФДТ проводили с использованием лазерного аппарата МИЛОН ЛАХТА (модель 810 - 3) с лазерным излучением в непрерывном режиме, длиной волны на выходе 662 нм, мощностью на выходе - 1 ВТ, плотностью - 80 - 250 Дж/см.

4. ФДТ с фотосенсибилизатором «Радахлорин» эффективный метод лечения предраковых заболеваний шейки матки. Являясь достаточно радикальным методом, ФДТ щадяще воздействует на слизистую, без формирования рубца и стеноза цервикального канала, с сохранением анатомо-функциональной целостности шейки матки и архитектоники цервикального канала.

5. Выбор метода лечения предраковых заболеваний шейки матки зависит от результатов обследования (в том числе и ОКТ), возраста, наличия родов, площади распространения и степени тяжести дисплазии.