Клинико-лабораторные критерии диагностики, прогнозирования преждевременных родов и перинатальных исходов

Синаташвили, Кетавн Теймуразовна

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Клинико-лабораторные критерии диагностики, прогнозирования преждевременных родов и перинатальных исходов

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Синаташвили, Кетавн Теймуразовна Москва 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-лабораторные критерии диагностики, прогнозирования преждевременных родов и перинатальных исходов

На правах рукописи

СИНАТАШВИЛИ Кетеван Теймуразовна

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ, ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ И ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ

14.01.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2010

003492254

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава».

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук Ляшко Елена Сергеевна Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Цахилова Светлана Григорьевна Доктор медицинских наук, профессор Зуев Владимир Михайлович Ведущая организация:

Российский университет дружбы народов (РУДН)

Защита состоится « » 2010 г. в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.041.06 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а.

Автореферат разослан «_»_20_г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор

М.М. Умаханова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Прогнозирование и профилактика преждевременных родов остаётся одной из актуальных проблем современного акушерства (Белова Н.Г., Тяжкун Ю.А. и соавт., 2005; Сидельникова В.М.,2006). По данным различных авторов частота преждевременных родов колеблется от 7 до 25% от числа всех беременностей и существенно влияет на демографические показатели (Кошелева Н.Г.,1996; Сидельникова В.М.,2002; Перетятко Л.П. с соавт.,2005). Актуальность данной проблемы определяется не только медицинской, но и её социальной значимостью, так как заболеваемость и смертность среди недоношенных и особенно маловесных детей достигает 70% и не имеет тенденции к снижению (Бондарь В.И.,2005).

На основании проведенных исследований (Сухих Г.Т.,2005; Радзинский В.Е.,1996; Кулаков В.И., Серов В.Н.,1998; Сидорова И.С.,1999; Тютюнник В.Л.,2005) разработаны способы профилактики, диагностики и лечения преждевременных родов у беременных. С учётом сформулированных концепций патогенеза для ранней диагностики применяются клинические, функциональные и лабораторные методы. Однако «чувствительность существующих систем оценки риска преждевременных родов составляет 40 -60 % , а их предсказательность - 15-30%, вследствие чего диагностика преждевременных родов по клиническим признакам является запоздалой, а инфекции в 40% не имеют ярких клинических проявлений» (Сидельникова В.М.,2006). В связи с этим перспективными для ранней диагностики и прогноза могут явиться иммунологические (Сотникова Н.Ю.,2000; Сухих Г.Т.,2006) и биохимические показатели (Кузнецова В.А.,2002; Савельева Г.М.,2004), позволяющие выявить изменения в фетоплацентарной системе на клеточном и тканевом уровне.

Цель работы

Оптимизация акушерской тактики для снижения перинатальной заболеваемости и смертности при преждевременных родах.

Задачи исследования 1.Определить наиболее значимые факторы риска преждевременных родов у обследованных беременных и сопоставить их с популяционными данными.

2.Выявить особенности функционального состояния фетоплацентарной системы у женщин с преждевременными родами в срок гестации 32-36 недель.

3.Исследовать биохимические показатели крови - содержание аденозинтрифосфата (АТФ), лактата, малонового диальдегида (МДА), общую антиоксидантную активность (АОА) - у беременных с угрожающими и начавшимися преждевременными родами, а также у доношенных и недоношенных новорожденных.

4.Дать характеристику перинатальных исходов угрожающих и начавшихся преждевременных родов и установить их взаимосвязь с изменениями биохимических показателей крови у беременных и новорожденных.

5.Выявить взаимосвязь клинико-функциональных изменений у беременных и тяжести состояния новорожденных с нарушениями метаболических процессов и определить комплекс показателей для оценки состояния плода, прогнозирования и ранней диагностики преждевременных родов.

Научная новизна

Выявлены наиболее информативные факторы высокого риска преждевременных родов со стороны матери и плода у женщин с угрожающими и преждевременными родами.

Определены закономерности изменений биохимических показателей крови у беременных и у новорожденных и их взаимосвязь с нарушениями в фетоплацентарной системе.

Установлено, что преждевременные роды развиваются на фоне плацентарной недостаточности, а нарушения биохимических процессов

(энергетическая недостаточность, интенсификация перекисного окисления липидов (ПОЛ), снижение антиоксидантной активности) обусловлены гипоксией и внутриутробной инфекцией.

Определена диагностическая и прогностическая значимость биохимических и функциональных показателей (снижение кровотока в маточных и пуповинной артериях, изменение кардиотокограммы плода) при угрожающих и преждевременных родах.

Установлена взаимосвязь перинатальных исходов при доношенной беременности, осложненной угрожающими преждевременными родами и при недоношенной беременности в срок гестации 32-36 недель, с нарушением биохимических процессов в фетоплацентарной системе.

Практическая значимость

Выявлены наиболее значимые факторы риска преждевременных родов для своевременного проведения профилактических и реабилитационных мероприятий беременным женщинам.

Установлены новые дополнительные биохимические критерии для ранней диагностики и прогноза преждевременных родов, оценки состояния плода и новорожденного.

Дополнен комплекс обследования беременных, угрожаемых по преждевременным родам, биохимическими показателями, отражающими метаболические нарушения в фетоплацентарной системе.

Положения, выносимые на защиту

1. Преждевременные роды и их неблагоприятные перинатальные исходы обусловлены комплексом социальных и медико-биологических факторов высокого риска, формированием плацентарной недостаточности и развитием метаболических нарушений в фетоплацентарной системе.

2. Ранняя диагностика преждевременных родов помимо клинических, функциональных исследований и выявления факторов высокого риска должна базироваться на динамическом исследовании биохимических

показателей крови беременной: аденозинтрифосфата, лактата, малонового диальдегида и общей антиоксидантной активности.

Публикации по теме диссертации По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 4 -в журналах, рекомендованных ВАК.

Внедрение результатов исследования в практику Разработанные биохимические критерии ранней диагностики преждевременных родов, состояния плода и новорожденного, позволяющие обосновать коррекцию и оценить эффективность проводимого лечения, внедрены в практику работы кафедры репродуктивной медицины и хирургии ФПДО Московского государственного медико-стоматологического университета, МУЗ «Родильный дом №1» гор. Иванова.

Основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедрах репродуктивной медицины и хирургии ФПДО МГМСУ, акушерства и гинекологии и клинической лабораторной диагностики факультета дополнительного послевузовского профессионального образования ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Росздрава».

Личный вклад.

Обследование, наблюдение беременных, выкипировка данных из истории родов, анализ результатов исследовании проводился самостоятельно автором. Функциональные методы , обследование новорождённых-совместно со специалистами.

Апробация диссертации

Основные положения и результаты работы доложены на: Международной конференции «Репродуктивное здоровье общества (Санкт-Петербург,2006), Международных научно-практических конференциях «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2006, 2008), V и VI Российских конгрессах «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2007, 2008), научно-практическом симпозиуме «Национальные дни лабораторной

медицины России-2008» (Москва,2008), III ежегодном конгрессе специалистов перинатальной медицины «Современная перинатология: организация, технологии и качество» (Москва,2008).

Структура и объем работы Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания объема и методов исследования, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы, использованной в диссертации, включает 154 отечественных и 65 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 21 таблицей и 18 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Объем и методы исследования

Работа выполнена в родильном доме при 15 ГКБ им. О.М.Филатова на базе кафедры репродуктивной медицины и хирургии факультета последипломного дополнительного образования ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава».

Работа выполнена в два этапа. На первом этапе проведено ретроспективное исследование данных из 4765 историй родов беременных женщин, поступивших в отделение патологии беременности родильного дома при ГКБ №15 им. О.М.Филатова г. Москвы с угрожающими преждевременными родами, и 482 историй родов женщин с реализовавшимися преждевременными родами в срок гестации 32-36 недель. На втором этапе работы проведено проспективное парное исследование 120 пациенток и 120 рожденных ими детей.

Критерии включения: беременные с угрожающими и преждевременными родами в срок гестации 32-36 недель.

Критерии исключения: беременные с истмико-цервикальной недостаточностью, пороками развития половых органов, гиперандрогенией, хроническими заболеваниями при развитии декомпенсации, врожденными

пороками развития плода, а также пациентки, родившие детей в других родильных домах.

Для выполнения поставленных в исследовании задач 120 пациенток были разделены на три группы: 1-я группа включала 50 беременных с угрожающими преждевременными родами в срок гестации 32-36 недель, П-я группа - 50 женщин с начавшимися преждевременными родами в срок гестации 32-36 недель. Контрольную группу составили 20 женщин, у которых беременность протекала без осложнений и закончилась рождением здоровых доношенных детей

После рождения обследовано 120 детей, разделенных на три группы: 1-я группа - 50 доношенных новорожденных, матери которых были пролечены по поводу угрожающих преждевременных родов в III триместре; П-я группа - 50 недоношенных детей 32-36 недель гестации; контрольная группа - 20 здоровых доношенных новорожденных.

Диагноз преждевременных родов верифицировался на основании клинического обследования, данных функциональных и лабораторных исследований.

Методы обследования беременных женщин Общеклинические методы. Стандарт обследования беременных выполнялся в соответствии с приказом МЗ РФ № 50 от 10.02.2003 г «О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях»; уделялось внимание характеру жалоб, данным анамнеза, выявлению клинических проявлений преждевременных родов. Срок беременности устанавливался на основании даты последней менструации, шевеления плода, первой явки в женскую консультацию, данных ультразвуковой фетометрии. Степень риска перинатальной патологии определялась по таблице О.Г Фроловой, Е.И.Николаевой (1982).

В динамике выполнялись клинические и биохимические анализы крови и мочи. При установлении экстрагенитальной патологии беременные

консультировались врачами-специалистами, в случае необходимости назначались дополнительные исследования

Функциональные методы исследования. Состояние фетоплацентарного комплекса у беременных оценивалось методом ультразвукового сканировании на аппаратах «Medison»(CIIIA), «Алока-1700» и «Алока-5000» (Япония) с использованием конвексных и секторальных трансдьюссеров с частотой 3,5 МГц. Обращалось внимание на наличие признаков фетоплацентарной недостаточности, задержки развития плода и внутриутробного инфицирования.

При исследовании плацент определялась их локализация, толщина, степень зрелости, эхогенность, выявлялось наличие включений, количество околоплодных вод.

Учитывая, что преждевременные роды развиваются на фоне плацентарной недостаточности и сопровождаются гипоксией плода, проводилось допплерографическое исследование кровотока в сосудах фетоплацентарного комплекса и кардиомониторное наблюдение за состоянием плода.

Допплерографическое исследование кровотока в маточных артериях, артерии пуповины проводилось на аппаратах «Sim-5000 Plus» (Италия-Россия) и «Sim-7000 Plus» с использованием допплеровского блока пульсирующей волны и секторного датчика с частотой 3,5 МГц при поступлении женщин в стационар, а также по показаниям со стороны плода после лечения по общепринятой методике.

Для кардиотокографии плода использовался кардиограф «Теам» (Англия). Плодовая кардиотокограмма оценивалась по шкале Г.М.Савельевой с соавт.(1999). По данным кардиотокографии о наличии гипоксии плода свидетельствовали снижение частоты сердечных сокращений (менее 120 ударов в 1 минуту) или их учащение (более 160 ударов в минуту), монотонность ритма, наличие периодических децелераций, ареактивный нестрессовый тест.

Лабораторные методы исследования. Общеклинические методы включали определение в капиллярной крови содержания гемоглобина, количества эритроцитов, лейкоцитов, подсчет лейкоцитарной формулы, исследование мазков отделяемого половых органов.

Биохимические методы. В крови беременных и новорожденных помимо установленного стандартного обследования определялась концентрация молочной кислоты на полосках «ВМ лактат» прибором «AccuTrend-Lactat» фирмы «La-Roshe» (Германия и содержание АТФ наборами «Boehrringer Mannheim» (Германия). В сыворотке крови исследовалось содержание малонового диальдегида по методу К. Jagi I. Nishigaki, Н. Chama (1968) и общая антиоксидантная активность - по М.Ш. Промыслову и М.Л. Дамчук (1990).

Для выявления внутриутробной инфекции в крови определялись антигены и антитела к основным возбудителям (токсоплазменной, цитомегаловирусной, герпетической, хламидийной, уреаплазменной, микоплазменной, грибковой и стрептококковой) инфекции методами иммуноферментного анализа на планшетном анализаторе «Stat Fax - 2001» (США) наборами «Вектор Бест» и полимеразной цепной реакции (ПЦР) с использованием технологий «Flash» и «НПФ-ДНК-Технология»

Забор биологического материала у беременных проводился в утренние часы натощак; у новорожденных - перед проведением лечебных процедур до кормления с согласия матери.

Патоморфологические методы исследования плацент. Макроскопическое исследование включало определение формы, консистенции, цвета, площади материнской и плодовой поверхности, массы, толщины плаценты, а также патологических образований на поверхностях, место прикрепления и состояние пупочного канатика. При микроскопическом исследовании оценивалось состояние сосудистого русла, хориальных ворсин, характер включений в структуру плаценты.

Метод выкопировки данных из историй родов использовался для

выявления частоты, структуры, значимости факторов риска и прогнозирования преждевременных родов. Полученные данные подвергались математической обработке с расчетом показателей - весового индекса, нормированного интенсивного показателя и прогностического коэффициента в баллах: 2 балла соответствовало минимальному риску, 3 - вероятному и 4 - максимальному («Методы прогнозирования в социально-гигиенических исследованиях», Иваново, 1983).

Методы оценки состояния новорожденных. Для определения состояния детей при рождении применялась оценка по шкале Апгар на 1-ой и 5-ой минутах жизни и общепринятые клинические методы исследования органов и систем. Физическое развитие ребенка оценивалось по массе тела, росту, окружности живота, массо-ростовому коэффициенту, которые сопоставлялись с данными таблиц центильного типа (Г.М. Дементьева, Е.В. Короткая, 1981). Оценка неврологического статуса новорожденных проводилась по схеме Ю.И. Барашнева (2001). Учитывался общий вид новорожденного, поза, мышечный тонус, спонтанная двигательная активность, исследовались состояние черепно-мозговой иннервации, сухожильные, кожные и безусловные рефлексы с определением их патологического усиления, угнетения или отсутствия.

В зависимости от выраженности клинико-неврологической симптоматики и для верификации диагноза новорожденным проводилась нейросонографня по методике В.В.Гаврюшова с помощью прибора «Алока-2000», оснащенного датчиком секторального сканирования с частотой 5 МГц, позволяющая выявить отек, ишемию, гидроцефалию, кровоизлияния и т.д.

Статистический анализ полученных данных проводился с использованием пакетов приложений Microsoft Office ХР для статистической обработки материала — Microsoft Excel (версия 7.0) и программы статистической обработки материала Statistica (версия 6.0) с учетом вычислительных методов, рекомендованных для биологии и медицины.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Исследование факторов высокого риска преждевременных родов в популяции беременных дало возможность их ранжировать, выявить наиболее значимые в группах и рассчитать прогностический коэффициент в баллах (4 балла - высокий риск). Математическая обработка результатов показала, что первое ведущее место занимает группа факторов, характеризующих репродуктивное здоровье женщины. Среди них наибольший удельный вес имеют: первая беременность (19,18%), заболевания шейки матки (13,69%), воспаление матки и придатков (6,09%), аборты перед первыми родами (4,90%) и самопроизвольные выкидыши в анамнезе (0,91%). На второе ранговое место выходят социальные факторы - неблагополучное семейное положение (31,46%), вредные привычки - курение, прием алкоголя (23,17%), возраст матери старше 30 лет (10,94%) . Третье ранговое место занимает группа факторов, возникающих во время беременности: анемия (21,47%), кольпит (16,03%), кровотечения в I и II триместрах (9,93% и 7,93%), отеки беременных (7,91%), плацентарная недостаточность (10,41%), инфекции мочевыводящих путей (3,41%) и острые инфекции, возникающие во время беременности (2,27%). Среди факторов со стороны соматического здоровья, занявших четвертое место, наибольшее значение имеют инфекции, передающиеся половым путем (20,35%), хронический пиелонефрит (15,42%), гипотензивный синдром (12,24%), ожирение (6,91%), дефицит массы более 25% (5,56%), хронические инфекции (3,88%). На пятом месте - группа факторов, возникающих со стороны плода - гипоксия (58,67%), внутриутробная инфекция (14,61%), синдром задержки развития плода (7,34%), тазовое предлежание (6,56%) (рис. 1).

Сопоставление факторов высокого риска у обследованных нами беременных с популяционными показало их идентичность, однако выявило различия по удельному весу. Так, из перенесенных гинекологических заболеваний воспаления матки и придатков составили 64% и 68%;

заболевания шейки матки были диагностированы в 20% в 1-ой группе и в 26% - во И-ой.

250-1 200 150100 50- 243,56 188,07 □ ^продуктивное здоровье ■ Социальные факторы ^ Факторы, возникающие во время беременности □ Факторы соматического здоров ья □ Факторы, возникающие

124

| 47,

1 I III IV V Ранговые места

Рис. 1. Распределение групп факторов риска по ранговым местам

При анализе социальных факторов установлено, что 15% пациенток были одинокими, 55% - курящими, 30% употребляли алкоголь во время беременности, у 25% беременность была вне брака. По возрастному составу группы были сопоставимы: 45-50% женщин в каждой группе были старше 30 лет, что определило наибольший удельный вес факторов риска со стороны репродуктивного и соматического здоровья. Так, анемия и гестоз осложнили беременность в 60-64% случаев; кровотечения в 1-ом и 2-ом триместрах, угроза преждевременных родов значительно чаще отмечались у пациенток 11-ой группы. Кольпит, маловодие, многоводие у беременных 1-ой группы были диагностированы соответственно в 36%, 12% и 8%, а при преждевременных родах - в 64%, 16% и 6 %. Из экстрагенитальной патологии наибольший удельный вес имели хронический пиелонефрит, бронхит, гастрит, ОРВИ, вегето-сосудистая дистония (рис.2)

Таким образом, сопоставление факторов высокого риска в группах показало, что при преждевременных родах их удельный вес существенно выше, что и определило тяжесть клинического состояния пациенток и исход беременности.

При угрожающих преждевременных родах женщины предъявляли жалобы на тянущие, ноющие боли в низу живота и в пояснице, повышение тонуса и отдельные сокращения матки. Регулярная родовая деятельность

отсутствовала, объективно отмечалась повышенная возбудимость матки, отдельные сокращения, определялась сформированная шейка матки, закрытый наружный зев; цервикальный канал расширен не более, чем на 1см, головка плода располагалась низко. У этих пациенток была определена тактика на пролонгирование беременности.

Беременные с начинающимися преждевременными родами отмечали схваткообразные боли в низу живота и в пояснице, шейка матки была различных размеров, цервикальный канал пропускал 2-4 пальца; у некоторых отмечалось подтекание околоплодных вод, выявлялись изменения сердечного ритма у плода в виде бради- и тахикардии. Тактика ведения беременных определялась состоянием плода.

Верификация диагноза угрожающих и начавшихся преждевременных родов проводилась с учетом клинических проявлений, ультразвукового исследование фетоплацентарного комплекса, допплерографии маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, кардиотокографии плода и данных макро- и микроскопического исследования плаценты.

Ультразвуковое сканирование плацент пациенток показало, что их расположение и изменение толщины были различны: уменьшение отмечалось у каждой 2-ой пациентки с начинающимися преждевременными родами, а увеличение - у каждой 4-ой женщины с угрожающими. Эхографические особенности свидетельствовали о нарушении их

структуры, наиболее выраженным у беременных с начавшимися

преждевременными родами. Именно в этой группе преобладали факторы высокого риска с наибольшим удельным весом, влияние которых привело к изменениям в плаценте, развитию процессов декомпенсации в фетоплацентарной системе и преждевременным родам.

При ультразвуковой фетометрии у пациенток с угрожающими преждевременными родами в 10% случаев были выявлены признаки задержки развития плода I степени.

Для оценки состояния плода, тяжести гипоксии и решения вопроса о сроке и способе родоразрешения проводилось допплерографическое исследование кровотока и кардиотокография плода. У пациенток 1-ой группы обнаружены изолированные нарушения гемодинамики в одной маточной артерии, а в 15% случаев - в обеих артериях. При начавшихся преждевременных родах стойкие изменения характеризовались сочетанным нарушением кровотока в двух маточных артериях, артерии пуповины и мозговой артерии плода.

Данные, полученные при кардиотокографии плодов, свидетельствовали о легкой гипоксии у 76 % из них, о гипоксии средней тяжести - у 24 % в 1-ой группе. Во Н-ой группе преобладала гипоксия средней тяжести и тяжелая -соответственно в 38% и 62%, что и определило перинатальные исходы. Тактика ведения и способ родоразрешения беременных определялись по совокупности клинических и функциональных данных, а также по эффективности лечения в каждом конкретном случае.

У пациенток 1-ой группы после проведенной терапии в 32-36 недель в 80% случаев беременность завершилась своевременными родами. У беременных с начавшимися преждевременными родами операция кесарева сечения была проведена у 62% пациенток; у остальных - беременность завершилась самопроизвольными родами в 32-36 недель.

Для выявления взаимосвязи исходов беременности с функциональными и морфологическими изменениями в плаценте были проведены макро- и

микроскопические исследования. Определение массы, объема, толщины, площади материнской поверхности показали, что угрожающие и начавшиеся преждевременные роды развиваются на фоне снижения всех исследуемых параметров плаценты. В 1-ой группе показатели были снижены в меньшей степени по сравнению со И-ой, а в 40% случаев отмечалось увеличение толщины и объема плацент. В плацентах пациенток, пролеченных по поводу угрожающих преждевременных родов, выявлялись крупноочаговые отложения фибриноида и кальцификатов различных размеров и преобладание пролиферативных изменений, обеспечивших пролонгирование беременности.

При преждевременных родах преобладала патологическая незрелость, очаговые нарушения созревания ворсин, фиброзирование стромы, тромбоз в межворсинчатом пространстве, очаги некрозов и инфарктов. Всё вышеперечисленное, а также хориоамниониты, децидуиты, плацентиты и фуникулиты в зависимости от степени их выраженности определяли плацентарную недостаточность, клинически реализовавшуюся в угрожающие преждевременные роды и прерывание беременности.

Можно полагать, что морфофункциональные изменения в плаценте обследованных беременных обусловлены влиянием совокупности факторов высокого риска, определяющих исход беременности - ее пролонгирование при лечении или преждевременные роды.

Беременность и роды у пациенток, пролеченных по поводу угрожающих преждевременных родов, завершились рождением доношенных детей (I группа). У женщин П-ой группы беременность завершилась преждевременными родами и операцией кесарево сечение в срок гестации 32-36 недель.

Гестационный возраст новорожденных 1-ой группы составил 38-40 недель, 66% из них родились в удовлетворительном состоянии, 34% - в состоянии средней тяжести. Антропометрические показатели у большинства детей не отличались от контрольной группы, однако у 34% они были

существенно снижены: масса тела у большинства детей составила менее 2500г, длина 42,6+0,2 см. Хроническая внутриутробная гипоксия в сочетании с церебральной ишемией I степени была выявлена в 30% случаев, задержка внутриутробного развития I и 11 степени - в 36 и 34%.

Гестационный возраст детей П-ой группы составил 32-36 недель, В среднетяжелом состоянии находилось 20% детей, в тяжелом - 80%, из которых 8 - в крайне тяжелом. У 70,5% недоношенных новорожденных в гестационном возрасте 32-34 недели и у 66,7% младенцев 35-36 недель гестации была выявлена внутриутробная инфекция, возбудителями которой явились стрептококк серогруппы А (47%), сочетание стрептококка с токсо-плазменной, цитомегаловирусной и герпетической инфекцией (41,3%), сочетания хламидийной, токсоплазменной, цитомегаловирусной, герпетической, гонококковой и грибковой инфекции (11,7%) Эти инфекции проявились внутриутробной пневмонией у 12% детей 1-ой группы и у 46% -во П-ой, пиелонефритом (в 4% и 12%), кардитом (в 4% и 8% . В единичных случаях были выявлены энцефалит герпетической и цитомегаловирусной этиологии и энтероколит.

Течение раннего неонатального периода у доношенных новорожденных осложнилось наличием пограничных состояний - токсической эритемой, отечным синдромом, гипербилирубинемией - и сопутствующей патологией -конъюгационной желтухой, гемолитической болезнью, постгипоксической кардиопатией и инфекционно-воспалительными заболеваниями. Все новорожденные исследованных групп имели перинатальные поражения ЦНС соответствующие тяжести асфиксии, и проявлялись у доношенных синдромами повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, гипертензивно-гидроцефальным, угнетения ЦНС, судорожным и их сочетаниями;, у недоношенных - ведущими неврологическими синдромами были синдром угнетения и судорожный; значительно реже встречался гипертензивный.

При нейросонографии у доношенных новорожденных установлена церебральная ишемия 1-П степени; у новорожденных П-ой группы неврологические синдромы и симптомы были обусловлены внутрижелудочковыми кровоизлияниями 1-П степени.

Для выявления биохимических механизмов преждевременных родов, повреждения плода и поиска более ранних критериев диагностики и прогнозирования преждевременных родов проведены исследования комплекса биохимических показателей у беременных и новорожденных, отражающих энергетическую обеспеченность, гипоксию, интенсивность перекисного окисления липидов, состояние антиоксидантной защиты.

В результате проведённых исследований установлено, что преждевременные роды развиваются на фоне снижения концентрации АТФ -интегрального показателя энергетического обмена. У беременных исследуемых групп она была снижена на 39% и 46% (рис. 3).

Рис.3. Содержание АТФ в крови беременных и новорожденных

Увеличение содержания в крови беременных конечного продукта ПОЛ -МДА - на 58% и 100 % по сравнению с нормой (рис.4) свидетельствовало о разобщении окисления и фосфорилирования в митохондриях вследствие интенсификации перекисного окисления липидов и гипоксии. Выявленная сильная прямая коррелятивная связь между показателями АТФ и МДА (г = + 0,81) подтвердила роль усиления ПОЛ в развитии энергетической недостаточности.

Интенсификация ПОЛ сочеталась со снижением антиоксидантной активности (АОА) в сыворотке крови у беременных 1-ой группы до 51%, а во П-ой - до 35% (при норме - 70%). Наличие сильной обратной коррелятивной связи между МДА и АОА (г = - 0,86) свидетельствует о взаимосвязи этих двух показателей и их роли в патогенезе энергетической недостаточности.

Как известно, нарушение состояния плаценты сопровождается гипоксией плода, которая функциональными методами определяется в 70-80% случаев. Исследование содержания лактата, являющего объективным критерием тканевой гипоксии, показало, что при угрожающих преждевременных родах оно составило 2,9+0,3 ммоль/л, а у 41% пациенток—3,2+0,3 ммоль/л, что в 2 и 2,5 раза больше по сравнению с нормой. У всех беременных 11-ой группы концентрация лактата превышала 3,2 ммоль/л.

Сильная прямая коррелятивная связь между содержанием АТФ и лактата (г = +0,85) свидетельствует о том, что развивающаяся энергетическая недостаточность обусловлена не только интенсификацией ПОЛ, но и гипоксией.

У новорожденных детей, так же как и у беременных, в 100 % случаев была выявлена тканевая гипоксия, в том числе и у доношенных без клинических проявлений асфиксии. Это подтверждалось увеличением содержания лактата в крови детей 1-ой группы на 55 %, а во П-ой - на 93%. Концентрация МДА, так же как и у беременных, была увеличена и составила 5,2+0,2 нмоль/мл при норме 4,5+0,1 нмоль/мл, а у недоношенных детей она достигала 7,9+0,3 нмоль/мл (рис.4). Накопление МДА

сочеталось со снижением антиоксидантной защиты, причем наиболее выраженные изменения этих показателей были выявлены у недоношенных детей. Есть все основания полагать, что гипоксия и интенсификация ПОЛ явились механизмами развития энергетической недостаточности у новорожденного - концентрация АТФ составила в группах 186+27мкмоль/л и 110+12 мкмоль/л при норме 369+46 ммоль/л (рис.3).

В течение раннего неонатального периода умерло 8 детей, из них 2 ребенка - на 3-4-й день, а 6 - на 5-е сутки в срок гестации 32-34 недели. Биохимические показатели крови у этих новорожденных были существенно изменены. Летальные исходы наступили при концентрации АТФ - 93 мкмоль/л, лактата - 4,1 ммоль/л и более, МДА - 9,9 нмоль/л, АОА - 40%. При сопоставлении этих показателей с аналогичными у беременных, родивших этих детей, у последних были выявлены наиболее выраженные изменения. Это позволило разработать критерии прогноза летального исхода у новорожденных в неонатальном периоде.

Сопоставление биохимических показателей новорожденных и беременных с клиническими проявлениями преждевременных родов и данными функциональных исследований позволило установить, что энергетическая недостаточность определяет несостоятельность фетоплацентарной системы и является одним из факторов, влияющих на исход беременности, а биохимические показатели могут быть использованы как для ранней диагностики преждевременных родов, так и их прогноза.

ВЫВОДЫ

придатков; осложнения беременности плацентарной недостаточностью, гестозом, анемией; со стороны плода - гипоксия, гипотрофия, внутриутробная инфекция. При угрожающих преждевременных родах, закончившихся рождением доношенных детей, удельный вес этих факторов в 2 раза меньше.

2. Преждевременные роды развиваются на фоне плацентарной недостаточности, обусловленной влиянием факторов высокого риска, и характеризуются снижением маточно-плацентарного и плодового кровотока, уменьшением органометрических параметров плаценты, выраженными изменениями структуры плаценты и сосудистого русла, микроциркуляции, признаками перенесенных воспалительных процессов и преждевременного созревания плаценты.

3. Преждевременные роды сопровождаются изменением биохимических показателей крови у беременных и новорожденных: снижением содержания аденозинтрифосфата и общей антиоксидантной активности, увеличением концентрации лактата, малонового диальдегида, что свидетельствует об антенатальной тканевой гипоксии, энергетической недостаточности, интенсификации перекисного окисления липидов и снижении антиоксидантной защиты в фетоплацентарной системе.

4. Перинатальные исходы при преждевременных родах в срок гестации 3236 недель характеризуются рождением недоношенных детей в тяжелом, среднетяжелом и крайне тяжелом состоянии, с задержкой внутриутробного развития П-Ш степени, перинатальными поражениями центральной нервной системы, сочетающимися с внутриутробной инфекцией.

5. При преждевременных родах состояние ребенка при рождении взаимосвязано с клинико-функциональными изменениями у беременной. Тяжелым клиническим проявлениям соответствуют более выраженные энергетическая и антиоксидантная недостаточность, наиболее тяжелая степень гипоксии и интенсификации перекисного окисления липидов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для ранней диагностики и прогнозирования преждевременных родов и перинатальных исходов в комплекс обследования беременных рекомендуется включать выявление наиболее значимых факторов высокого риска, допплерографическое исследование маточно-плацентарного и фето-плацентарного кровотоков, оценку сердечной деятельности плода и определение биохимических показателей в крови беременных - АТФ, лактата, малонового диальдегида, антиоксидантной активности.

2. В качестве прогностических критериев летальных исходов у недоношенных новорожденных следует считать концентрацию лактата выше 3,8 ммоль/л., малонового диальдегида-выше 8,1 нмоль/мл.

3. Содержание лактата и малонового диальдегида в крови беременных женщин рекомендуется определять не только с целью диагностики, но и для обоснования коррекции выявленных нарушений и оценки эффективности лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. О.Л.Полянчикова, К.Т.Синаташвили, В.А.Кузнецова Внутриутробная инфекция как фактор риска рождения недоношенных детей // Материалы 6-го российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» - М., 2007. - С.134-135.

2 О.Л.Полянчикова, К.Т. Синаташвили. Дифференциально-диагностическое значение некоторых биохимических показателей крови беременных при гипоксии плода различной этиологии // Научные труды VIII Международного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке; концепции болезней цивилизации» - М, 2007. - С.505.

3. К.Т.Синаташвили, О.Л.Полянчикова. Закономерности нарушений метаболических процессов у беременных при угрозе и преждевременных родах, их коррекция // Научные труды 8 Международного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке; концепции болезней цивилизации» -М.,2007,- С. 569.

4. К.Т.Синаташвили, О.Л.Полянчикова, В.А. Кузнецова. Обоснование коррекции энергетической недостаточности у беременных с угрозой прерывания // Материалы 9-го Всероссийского, научного форума «Мать и дитя» - М.,2007. - С.235.

5. О.Б.Черняховский, ОЛ.Полянчикова, К.Т.Синаташвили. Динамика показателей функционального состояния печени у недоношенных новорожденных // Вопросы практической педиатрпи.-2008.-т.З.-№5 - С. 54-55.

6. О.А.Кустова, О.Б.Черняховский, К.Т. Синаташвили. Динамика показателей крови и ликвора у недоношенных новорожденных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями различной степени тяжести// Клиническая лабораторная диагностика. - 2008. - №9. - С.7.

7. О.Б.Черняховский, О.Л.Полянчикова, К.Т.Синаташвили, И.В.Абрамова. Перинатальные исходы у беременных при плацентарной недостаточности, обусловленные внутриутробной инфекцией // Вопросы практической педиатрии. - 2008. - т.З. - №5. - С. 55.

8. О.Л.Полянчикова, К.Т.Синаташвили, В.А.Кузнецова. Ранняя диагностика и лечение задержки развития плода // Научные труды IX Международного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке; концепции болезней цивилизации» - М, 2008. - С.403.

9. К.Т.Синаташвили, О.Л.Полянчикова, Е.С.Ляшко. Эффективность коррекции метаболических нарушений у беременных при угрозе преждевременных родов, сочетающейся с задержкой развития плода // Материалы конгресса «Технологии XXI века в гинекологии» акушеров-гинекологов - М.,2008. - С.217-218.

10 О.Л.Полянчикова, Г.М.Бурдули, В.А.Кузнецова, Е.С. Ляшко, О.Б.Черняховский, К.Т. Синаташвили. Клинико-биохимические критерии диагностики задержки развития плода // Акушерство и гинекология. - 2009. - №2. - С. 34-36.

Формат А5

Бумага офсетная №1-80 г/м2 Усл. Печ. л.0,87. Тираж 100 экз. Заказ N 308

Отпечатано в РИО МГМСУ Изд. Лицензия ИД№04993 от 04.06.2001 года Москва, 127473 Делегатская ул., д. 20, стр. 1

Оглавление диссертации Синаташвили, Кетавн Теймуразовна :: 2010 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ФАКТОРАХ РИСКА, ЭТИОПАТОГЕНЕЗЕ, ДИАГНОСТИКЕ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

Глава 2. ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Методы обследования беременных женщин.

2.1.1. Общеклинические методы.

2.1.2. Функциональные методы исследования.

2.1.3. Лабораторные методы исследования.

2.1.4. Патоморфологические методы исследования плаценты.

2.1.5. Метод выкопировки данных из историй родов.

2.2. Методы оценки состояния новорожденных.

Глава 3. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ФАКТОРОВ РИСКА

ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ И КРИТЕРИИ ПРОГНОЗА В ПОПУЛЯЦИИ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН.

Глава 4. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БЕРЕМЕННЫХ

ЖЕНЩИН С ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫМИ РОДАМИ.,.

4.1. Частота встречаемости факторов риска самопроизвольных преждевременных родов у обследованных женщин.

4.2. Результаты клинического обследования беременных женщин исследуемых групп.

Глава 5. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДОНОШЕННЫХ И НЕДОНОШЕННЫХ

НОВОРОЖДЕННЫХ.

Глава 6. БИОХИМИЧЕСКИЕ ПЛОКАЗАТЕЛИ КРОВИ У

БЕРЕМЕННЫХ С ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫМИ РОДАМИ И НОВОРОЖДЕННЫХ.

6.1. Исследование биохимических показателей крови у беременных с угрожающими и начавшимися преждевременными родами.

6.2. Биохимические показатели крови у доношенных и недоношенных новорожденных.

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Синаташвили, Кетавн Теймуразовна, автореферат

Прогнозирование и профилактика преждевременных родов (ПР) остаётся одной из актуальных проблем современного акушерства [Сидельникова В.М.,2006]. По данным различных авторов частота преждевременных родов колеблется от 7 до 25% от числа всех беременностей и существенно влияет на демографические показатели [Кошелева Н.Г.,1996; Сидельникова В.М.,2002; Перетятко Л.П. с соавт.,2005].

Актуальность данной проблемы определяется не только медицинской, но и её социальной значимостью, так как заболеваемость и смертность среди недоношенных и особенно маловесных детей составляет до 70% и не имеет тенденции к снижению [Бондарь В.И.,2005].

В последние годы достаточно хорошо изучены этиология и патогенез недонашивания беременности, выявлены фоновые и разрешающие факторы риска преждевременных родов: неблагополучное социальное положение семьи, наличие хронических очагов инфекции у матери, хронические экстрагенитальные заболевания мочевыделительной, сердечно-сосудистой, эндокринной систем [Кулаков В.Н., Вихляева Е.М.Д995; Кирющенков А.П., Тараховский М.Л.,1998], осложненный акушерско-гинекологический анамнез абортами и выкидышами, хроническими процессами внутренних половых органов [Кошелева Н.Г.,1996; Сидельникова В.М.,2002]. По данным В.М.Сидельниковой [2001] и А.А.Агаджановой [2001] причиной преждевременных родов являются аномалии развития матки (10,8 - 14,3 %), миомы матки, которые в 30-75% случаев сопровождаются развитием угрозы прерывания беременности, а в 15% - заканчиваются преждевременными родами [Цаллагова Л.В., Майсурадзе Л.В.,2006].

В настоящее время среди причин преждевременных родов значительная роль отводится иммунным нарушениям в организме женщины [Сотникова Н.Ю.,2000; Сухих Г.Т.,2005] и инфекциям, передаваемым половым путем [Кулаков В.И., Серов В.Н.,1998; Сидорова И.С.Д999; Тюпонник В.Л.,2005]. Внутриутробная инфекция является причиной всего спектра антенатальной патологии, включая пороки и задержку развития плода, формирование фетоплацентарной недостаточности.

Патология плода инфекционной этиологии обуславливает до 27% преждевременных родов, а мертворождаемость достигает 41,4% [Пенкина Н.И., Шкляева Е.Ю., Лопатина Л.В.,2000]. Однако у 50% беременных угроза преждевременных родов развивается без выявленных факторов риска [Сидельникова В.М., 2006]. Многочисленными исследованиями доказано, что их влияние на плаценту и плод не является специфическим и, как правило, приводит к нарушению гемодинамики, микроциркуляции и метаболических процессов в фетоплацентарной системе, следствием которых является гипоксия плода.

На основании проведенных исследований разработаны способы профилактики преждевременных родов у беременных и методы лечения угрозы преждевременных родов. Однако до сих пор эти факторы не систематизированы, не выявлены наиболее значимые из них для прогноза этой формы патологии. С учётом сформулированных концепций развития преждевременных родов для ранней диагностики применяются клинические методы, функциональные (УЗИ, кардиотокография, допплерография), лабораторные (определение гормонов - хорионического гонадотропина, эстриола, прогестерона, плацентарного лактогена, дегидроэпиандростерон-сульфата, окситоцина и рецепторов к этим гормонам, специфических белков беременности - ТБГ, ПАМГ-1 и других, иммунологических показателей -антител к фосфолипидам, хорионическому гонадотропину, возбудителям инфекции). Однако чувствительность существующих систем оценки риска преждевременных родов по данным В.М.Сидельниковой [2006] составляет 40 - 60 % , а их предсказательность - 15-30%, вследствие чего диагностика ПР по клиническим признакам является запоздалой, а инфекции в 40% не имеют ярких клинических проявлений. Широко используемые функциональные методы исследования позволяют выявить лишь функциональные нарушения и достаточно грубую патологию со стороны плаценты и плода. В связи с этим перспективными для ранней диагностики и прогноза могут явиться иммунологические [Сотникова Н.Ю.,2000; Сухих Г.Т.,2006] и биохимические исследования [Кузнецова В.А.,2002; Савельева Г.М.,2004], позволяющие выявить изменения в фетоплацентарной системе на клеточном и тканевом уровне.

Таким образом, уточнение патогенеза преждевременных родов, разработка клинических и лабораторных критериев для прогнозирования данной патологии, внедрение в практическое здравоохранение и своевременная профилактика позволит привести к снижению частоты и неблагоприятных исходов преждевременных родов.

Цель работы

Задачи исследования

1. Определить наиболее значимые факторы риска преждевременных родов у обследованных беременных и сопоставить их с популяционными данными.

2. Выявить особенности функционального состояния фетоплацентарной системы у женщин с преждевременными родами в срок гестации 32-36 недель.

3. Исследовать биохимические показатели крови - содержание аденозинтрифосфата (АТФ), лактата, глюкозы, малонового диальдегида (МДА), общую антиоксидантную активность (АОА) - у беременных с угрожающими и начавшимися преждевременными родами, а также у доношенных и недоношенных новорожденных.

4. Дать характеристику перинатальных исходов угрожающих и начавшихся преждевременных родов и установить их взаимосвязь с изменениями биохимических показателей крови у беременных и новорожденных.

5. Выявить взаимосвязь клинико-функциональных изменений у беременных и тяжести состояния новорожденных с нарушениями метаболических процессов и определить комплекс показателей для оценки состояния плода, прогнозирования и ранней диагностики преждевременных родов.

Научная новизна

Установлено, что преждевременные роды развиваются на фоне плацентарной недостаточности, а нарушения биохимических процессов (энергетическая недостаточность, интенсификация перекисного окисления липидов, снижение антиоксидантной активности) обусловлены гипоксией и внутриутробной инфекцией.

Практическая значимость

Установлены новые дополнительные биохимические критерии, для ранней диагностики и прогноза преждевременных родов, оценки состояния плода и новорожденного.

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанные биохимические критерии ранней - диагностики преждевременных родов, состояния плода и новорожденного, позволяющие обосновать коррекцию и оценить эффективность проводимого лечения внедрены в практику работы кафедры репродуктивной медицины и хирургии ФПДО Московского государственного медико-стоматологического университета, МУЗ «Родильный дом №1» гор. Иванова.

Апробация работы

Основные положения и результаты работы доложены на Международной конференции «Репродуктивное здоровье общества (Санкт-Петербург,2006); Международных научно-практических конференциях «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2006, 2008); V и VI Российских конгрессах «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2007, 2008); научно-практическом симпозиуме «Национальные дни лабораторной медицины России-2008» (Москва,2008), Ш ежегодном конгрессе специалистов перинатальной медицины «Современная перинатология: организация, технологии и качество» (Москва,2008).

Положения, выносимые на защиту

2. Ранняя диагностика преждевременных родов помимо клинических, функциональных исследований и выявления факторов высокого риска, должна базироваться на динамическом исследовании биохимических показателей крови беременной: аденозинтрифосфата, лактата, глюкозы, малонового диальдегида и антиоксидантной активности.

Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-лабораторные критерии диагностики, прогнозирования преждевременных родов и перинатальных исходов"

ВЫВОДЫ

1. У беременных с угрожающими и начавшимися преждевременными родами доминирующими факторами высокого риска развития преждевременных родов являются: со стороны матери - возраст старше 30 лет, неблагополучное экономическое положение в семье, бактериальные и вирусные инфекции - кольпит, острые вирусные инфекции, инфекции, передающиеся половым путем, хронический пиелонефрит, патология матки и придатков; осложнения беременности - плацентарной недостаточностью, гестозом, анемией; со стороны плода - гипоксия, гипотрофия, внутриутробная инфекция. При угрожающих преждевременных родах, закончившихся рождением доношенных детей, удельный вес этих факторов в 2 раза меньше.

2. Преждевременные роды развиваются на фоне плацентарной недостаточности, обусловленной влиянием факторов высокого риска и характеризуются снижением маточно-плацентарного и плодового кровотока, уменьшением органометрических параметров плаценты, выраженными изменениями структуры плаценты и сосудистого русла, микроциркуляции, признаками перенесенных воспалительных процессов и преждевременного созревания плаценты.

4. Перинатальные исходы при преждевременных родах в срок гестации 3236 недель характеризуются рождением недоношенных детей в тяжелом, среднетяжелом и крайне тяжелом состоянии, с задержкой внутриутробного развития II-III степени, перинатальными поражениями центральной нервной системы, сочетающимися с внутриутробной инфекцией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для ранней диагностики и прогнозирования преждевременных родов и перинатальных исходов в комплекс обследования беременных рекомендуется включать выявление наиболее значимых факторов высокого риска, допплерографическое исследование маточно-плацентарного и фето-плацентарного кровотоков, оценку сердечной деятельности плода и определение биохимических показателей в крови беременных -аденозинтрифосфата, лактата, глюкозы, малонового диальдегида, антиоксидантной активности.

2. В качестве прогностических критериев летальных исходов у недоношенных новорожденных следует считать концентрацию лактата свыше 3,8 ммоль/л., малонового диальдегида —свыше 8,1 нмоль/мл.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Синаташвили, Кетавн Теймуразовна

1. Абрамченко В.В. Активное ведение родов Текст. / В.В. Абрамченко// СПб., 1996. -666с.

2. Авакян З.А. Перекисное окисление липидов и некоторые показатели ан-тиоксидантной системы при гипоксии плода Текст. / З.А. Авакян, В.В. Рапян, С.О.Мартиросян // Вопросы охраны материнства.- 1991.-№9.- С.77

3. Агаджанова A.A. Актуальные вопросы диагностики и лечения невынашивания беременности Текст.|/ А.А.Агаджанова // Бюлл. Волгогр. Обл. обществ. орг. 2001. - №4. - С. 1-4.

4. Айламазян Э.К. Влияние экологических факторов на течение гестацион-ного периода Текст. / Э.К. Айламазян //Вестн. АМН СССР. 1990.-№ 7 -С 23-25.

5. Айламазян Э.К. Влияние экологической обстановки на репродуктивное здоровье женщины Текст. / Э.К. Айламазян, Т.В. Беляева, Е.Г. Виноградова // Вестн. Росс, ассоц. акуш.-гинек. -1996. -№ 2. С. 13-16.

6. Айламазян Э.К. Антенатальная диагностика и коррекция нарушений развития плода Текст. /Э.К.Айламазян //Росс.мед.вестник. 1998. - в.З. -№2. - С.75-77.

7. Акушерские аспекты хламидиоза гениталий Текст. / А.М.Савичева, М.А.Башмакова, Н.Г. Кошелева, Р.Д.Иванова // В сб.: Заболевания, передаваемые половым путем. Горький. - 1989. - С. 202-207.

8. Анохин В.А. Внутриутробные инфекции: клиника, диагностика, лечение: Текст. / В.А.Анохин, Х.С.Хафтынов, Г.Р.Хасанова //Учебное пособие, Казань.-1999.-54 с.

9. Антонова Л.В. Диагностика и лечение хламидийной инфекции половых путей у женщин Текст. / Л.В. Антонова // Акуш. и гинек. 1997. - №5. -С. 60-64.

10. Ариас Ф. Беременность и роды высокого риска. Текст. / Ф. Ариас -//М.: -1989.- 480 с.

11. Ароян Г.Ц. Метаболические аспекты задержки внутриутробного развития плода. Текст. : Автореф. дис. канд.биол. наук. Тверь, 2002. -22 с.

12. Асымбекова Г.У. Хроническая плацентарная недостаточность: аспирин в профилактике и лечении. Текст.: Автореф. дис. докт.мед. наук. М., 1996.-35 с.

13. Барашнев Ю.Н. Перинатальная неврология Текст. /Ю.И. Барашнев. М. Триада, -2001. -640 с.

14. Белковый фактор фертильности и спонтанные аборты. Текст./ Ю.С. Та-таринов, JI.B. Посисеева и др. //Тез. докл. 1 съезда иммунологов России. -Новосибирск. 1992.- С.473.

15. Бондаренко H.H. Региональные нормативы фетометрических показателей Текст. / H.H. Бондаренко // Пренатальная диагностика. 2003. - т.2.- № 1 . -С. 7-9.

16. Бондарь В.И. Перинатальная смертность, её роль в младенческой и детской смертности и пути снижения в Российской Федерации Текст. /В.И.Бондарь // Мат. 5 съезда Росс. Ассоц. специалистов перинат. мед. -М.-2005.-С. 35-38.

17. Бугрова О.Г. Клинико-иммунологическая характеристика урогенитальной хламидийной инфекции у женщин Текст.: Автореф. дис. .'.докт.мед.наук -СПб, 2000.-47с.

18. Бунин А.Т. Синдром задержки развития плода: патогенез, клиника, диагностика и лечение. Текст./ А.Т. Бунин, М.В. Федорова //Акуш. и гинек. -1998 . №7. - С.74-78.

19. Бурлев В.А. Свободнорадикальное окисление в системе мать-плацентаплод при акушерской патологии Текст. : Автореф. дис. . докт. мед. наук. М., 1992-52 с.

20. Ваганов H.H. Перинатальная медицина в России Текст./ H.H. Ваганов // Вест. акуш. и гинек. -1992.- №4. -С.5-28.

21. Введение в клиническую морфологию плаценты человека Текст./ Под. ред. А.Ф. Яковцевой. — Саратов. 1991. - 166с.

22. Ведение преждевременных родов при сроке беременности 22 недели и более (приложение 2 к Приказу МЗ РФ от 4.12.1992) Текст. / Метод, рекомендации //Вестник акуш. и гинек. 1993. № 3-4.- С. 11-28.

23. ВеропотвелянН.П. Анализ причин невынашивания беременности Текст./ Н.П.Веропотвелян //Акуш. и гинек. 1988.-№10.-С.48-51.

24. Вихляева E.H. Инфекционная патология репродуктивной системы женщины Текст./ Е.Н.Вихляева, В.И.Кулаков //Акуш. и гинек. 1995. - №4. -С.3-6.

25. Влияние отдельных плацентарных белков на иммунорегуляторные клетки у женщин с нормально протекающей и осложненной невынашиванием беременности Текст. / Л.В.Посисеева, Е.Л.Бойко, А.В.Дружинин и др. // Акуш. и гинек. 1992.- №8.- С. 48-49.

26. Внутриутробная задержка развития плода Текст. / Г.М.Савельева, Р.И.Шалина, З.М.Каримова [и др.]// Акуш. и гинек.- 1999.- №3.- С. 10-15.

27. Волкова Т.Г. Состояние функции надпочечников у доношенных новорожденных и детей первого года жизни, развивавшихся в условиях угрозы невынашивания беременности Текст. : Дис. канд. мед. наук. Иваново, 1987-17с.

28. Гаврюшов В.В. Диагностическая ценность нейросонографии у новорожденных детей Текст./ В.В.Гаврюшов, Е.А.Зубарева, Н.Н.Ефимов // Вопр. охраны материнства и детства. 1990. - №1.-С.7-10.

29. Гаврюшов В.В. Применение спектральной эхоэнцефалографии в неоната-логии Текст./ В.В.Гаврюшов, Е.А.Мачинская, М.В.Медведев //Педиатрия.- 1987.- №9. С. 53-58.

30. Газазян М.Г. Ранняя диагностика нарушений маточно-плацентарного кровотока Текст./ М.Г. Газазян, Н.А.Пономарева, О.Ю.Иванова // Материалы VII Росс, форума «Мать и дитя». М.- 2005. С.45.

31. Гамреклидзе Н.С. Некоторые иммунологические показатели при невынашивании и перенашивании беременности. Текст. : Автореф. дис. . канд. мед. наук. -Л, 1987.-24 с.

32. Гарусова Е.В. Клинико-прогностическое значение показателей окисления глюкозы и функции желез внутренней секреции у новорожденных, развивающихся в условиях угрозы прерывания беременности. Текст.: Дис. . канд. мед. наук. Иваново, 1989. - 17 с.

33. Генералов СИ. Прогнозирование, диагностика и лечение нарушений в системе мать-плацента-плод при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Текст.: Автореф. дис. . докт. мед. наук. — М., 1990. 43 с.

34. Гланц С. Медико-биологическая статистика Текст. / С.М.Гланц -//Практика.- 1998.-459 с.

35. Глуховец Б.И. Невенерические инфекционные заболевания мочеполовой системы женщин Текст. / Б.И.Глуховец, НГ.Глуховец //Уч.-мет. пособие -СПб. 1996. -41с.

36. Гомберг М.А. Персистенция хламидийной инфекции; клинико-морфологическая характеристика, иммунные механизмы развития, терапия Текст.: Автореф. дис . .докт. мед. наук — М.,2003. 34 с.

37. Дементьева Г.М. Дифференцированная оценка детей с низкой массой при рождении Текст./Дементьева Г.М., Короткая Е.В .//Вопр. охраны материнства и детства. 1981. - №2.- С. 15-20.

38. Демидова Е'.М. Ведение женщины с привычным невынашиванием беременности и хроническим эндометриозом Текст. / Е.М. Демидова //Акуш. и гинек., 1996. - №4. - С. 45 -47.

39. Демидов В.Н. Применение цветной допплерографии для диагностики обвитая пуповиной шеи плода Текст./ В.Н.Демидов, Б.Е.Розенфельд// Ультразвуковая диагностика в перинатологии. М.- 1992. - С. 11-12.

40. Демидов Б.С. Особенности мозгового кровотока плода при компенсированных формах плацентарной недостаточности Текст./ Б.С.Демидов, M.A.Bоронкова// Ультразвуковая диагностика в акуш., гинек., педиатрии. -1994.-№3.-С.48-53.

41. Демидова Е.М. Патогенез привычного выкидыша. Текст.: Дис. докт.мед.наук. -М.,1993. 40 с.

42. Диагностическое значение антител к гормонам беременности, фосфоли-пидам и фосфолипид связывающим гликопротеинам при невынашивании беременности. Текст./Г.Т.Сухих, И.В.Менжинская, Л.В.Ванько,

43. B.М.Сидельникова //Мат. форума «Мать и дитя». т2006. С. 260 - 261.

44. Диагностическая и прогностическая ценность специфического и иммунного ответа к вирусу цитомегалии у беременных женщин с привычным невынашиванием беременности. Текст. //Акуш. и гинек. 1992. - № 3.1. C.30-33.

45. Динамика изменений уровня специфических антител при различных формах урогенитального хламидиоза Текст. / В.А.Алешкина, Т.Н.Савченко, О.М.Кострова, А.В.Леонова // Вест. Росс. гос. мед. университета. №5(36). - 2004. - С.69-72.

46. Динерман A.A. Роль загрязнителей окружающей среды в нарушении эмбрионального развития Текст. / А А. Динерман М.- 1980.- 192 с.

47. Егорова И.П. Состояние здоровья беременных женщин как отражение экологичеслой ситуации Текст. / И.П. Егорова // Здравоохр. РФ. -1996. -№3.- С. 31-32.

48. Железнов Б.И. Характеристика плаценты при синдроме задержки роста плода Текст. / Б.И.Железнов, З.С. Ходжаева, ЛЭ.Завалишина // Акуш. и гинек. 1988. - № 7. - С. 26-28.

49. Задержка развития плода Текст. / А.Н.Стрижаков, Е.Г.Михайленко,

50. A.Т.Бунин, М.В.Медведев //Киев "Здоровья". -1988. -183 с.

51. Значение исследования околоплодной жидкости в диагностике врожденных инфекций Текст. / Н.И.Бубнова, Т.Б.Младковская, Б.Л.Гуртовой, О.А.Пустотина // Мат. 2 Всеросс. форума "Мать и дитя" 2000. - С.22-23.

52. Идрисова Л.С. Комплексное исследование амниотической жидкости для диагностики и прогнозирования течения беременности и родов Текст./ Л.С.Идрисова// Дис. канд.мед.наук.- М.,2006. 28с.

53. Изменение цитокинов в периферической крови и слизи цервикального канала у женщин с невынашиванием беременности инфекционного генеза Текст. / О.В.Макаров, Л.В.Ковальчук, Л.В.Ганковская и др. //Мат. VI Росс.форума «Мать и дитя» -М. -2004. -С.123.

54. Инфекции в акушерстве и гинекологии Текст. / под ред. О.В.Макарова,

55. B.В.Алешкина, Т.Н.Савченко/ -М. -2004. 462 с.

56. Исследование плацентарных белков во второй половине беременности у женщин с гиперандрогенией Текст. / Побединский Н.М., Сонич М.Г., Ляшко Е.С. и др.// Вестн. Росс, ассоц. акуш.-гинек. 1997 . - № 2. - С. 1519

57. Квиткова Л.В., Ушакова Т.А. Течение беременности и родов у женщин с ожирением и комплексная оценка возможности осложнений. Текст. / Л.В.Квиткова, Т.А.Ушакова // Акуш.и гинек. 1990.- №4.- С.48-51.

58. Кирющенков А.П. Влияние лекарственных средств, алкоголя и никотина на плод Текст./А.П.Кирющенков, М.Л Тараховский.//М:Медицина. -1998.- 171с.

59. Кисина В.И. Урогенитальные инфекции у женщин, М. -2005. - 276 с.

60. Козлова В.И. Вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания гениталий Текст. / В.И.Козлова, А.Ф.Пухнер М., 1995. - 313 с.

61. Комплексная оценка здоровья детей: информационно-методические материалы для врачей-педиатров и интернов Текст. / под ред. А.И.Рывкина// Иваново-Владимир. 1995. - 65 с.

62. Кошелева Н.Г. Невынашивание беременности. Текст. / Н.Г.Кошелева, Т.А.Плужникова// СПб: Мир медицины, 1998. - № 11/12. - С. 43 - 46.

63. Кошелева Н.Г. Современная тактика лечения и профилактики невынашивания беременности с учетом этиопатогенеза Текст. /Н.Г.Кошелева//Вест. Росс. Ассоц. акуш.-гинек.- 1996. №3. - С. 45-49.

64. Краснопольский В.Т. Инфекция в акушерстве Текст. / В.Т. Краснополь-ский // Вестн. Росс, ассоц. акуш. гинек. - 199. - №2 - С. 118-124.

65. Кузнецова В.А. Биохимический мониторинг плода при невынашивании беременности поздних сроков Текст./ В.А.Кузнецова, Н.А.Лазарева, О.А.Кустова //Пособие для врачей. Иваново. - 1997. - 35 с.

66. Кузнецова В.А. Клинико-метаболические проявления энергетической недостаточности у плода и новорожденного, развивающихся при нарушении маточно-плацентарного и плодового кровообращения. Текст. : Автореф. дис. докт. мед. наук.- М.,1992.- 49 с.

67. Кузнецова В.А. Роль энергетической недостаточности в формировании нейро-дистресс-синдрома у новорожденных Текст./В. А.Кузнецова, В.Б.Слободин//Росс. вестник перинат. и педиатрии. 1993. - №6. - С.18-22.

68. Кузьмин В.Н. Цитомегаловирусная инфекция в акушерстве и перинатоло-гии Текст. / В.Н.Кузьмин, В.С.Музыкантова, Е.В.Штыкунова. Под ред.акад. В.Н. Серова. -М. -2000.- 342 с.

69. Кулаков В.И. К вопросу о прогнозе привычного выкидыша Текст. /

70. B.И.Кулаков, В.М. Сидельникова // Акуш. и гинек. — 1996. №4 - С. 3-4.

71. Кулаков В.И. Снижение перинатальной заболеваемости и смертности при невынашивании беременности Текст. / В.И.Кулаков, В.М.Сидельникова // Акуш. и гинек. 1991.- №2.- С.5-8.

72. Кулаков В.И. Руководство по безопасному материнству Текст./В.И.Кулаков, В.Н.Серов, О.Г.Фролова// М.-1998.- С.34-86.

73. Лобанова Л.В. Гипоксические поражения головного мозга у доношенных новорожденных причины, патогенез, клиническая и ультразвуковая диагностика, прогноз и тактика ведения детей в раннем возрасте Текст.: Дис. докт. мед. наук.-Иваново, 2000. - 26 с.

74. Логвиненко A.B. Особенности плодово-маточно-плацентарного кровотока при привычном невынашивании беременности Текст. / A.B. Логвиненко, Н.М.Мамедалиева, Б.Е.Розенфельд // Акуш. и гинек. 1993.- №4. -С. 2224.

75. Ломакин М.С. Биологически активные вещества, ассоциированные с плацентой Текст. / М.С. Ломакин, Н.Г.Арцимович //Акуш. и гинек. 1991. -№9- С.8-10.

76. Макаров О.В. Значение исследования околоплодных вод в диагностикесостояния плода при внутриутробных инфекциях Текст. / О.В.Макаров, И.В.Бахарева, Л.С.Идрисова // Росс.вестн. акуш.-гинек. 2004. - №9. 1. C.24 29.

77. Машаева Л.Л. Влияние экологических факторов на беременность Текст. / Л.Л.Машаева, Б.Г.Ермошенко, О.А.Монастырский // Вестн. Росс, ассоц. акуш.-гинек. 1996. - № 2. - С.38-41.

78. Машаева Л.Л. Экологические факторы и беременность Текст. / Л.Л.Машаева // Вестн. акуш.-гинек. -1994. №4. - С. 3-9.

79. Медицинские и экологические проблемы охраны материнства и детства

80. Текст. / А.А.Баранов, З.А.Волкова, О.С.Сивочалова, А.А.Кожин Н. Новгород.- 1993.-221 с.

81. Мезинова Н.Н. Инфицирование хламидиями эндометрия у женщин, страдающих привычным невынашиванием беременности Текст. / Н.Н.Мезинова, П.Д.Чучупалов // Акуш. и гинек. 1992. - № 2. - С. 25-26.

82. Мельникова В.Ф. Сочетанные вирусно-микоплазменные плацентиты Текст. / В.Ф. Мельникова, А.В.Цинзерлинг // Арх. патологии. 1993. - т. 55.- № 5. - С. 22-27.

83. Мельникова В.Ф.Инфицированные плацентиты, особенности плаценты как иммунного барьера Текст. / В.Ф.Мельникова, О.А.Аксенов // Арх. патологии. 1993. - т. 55. -№ 5. - С.78-81.

84. Микробиологические и иммунологические характеристики дисбиотиче-ских нарушений биотопов слизистых оболочек респираторного и урогени-тального трактов Текст. / Е.А.Водонаева, С.С.Афанасьев, В.А.Алешкин и др. //Вестн. РАМН. 2006. - №1. - С.3-5.

85. Микроэлементозы человека Текст. / А.П.Авцын, А.А.Жаворонков, М.А.Рим, Л.С. Строчкова М. - 1991. - 496с.

86. Невынашивание беременности. Текст. / В.М.Сидельникова, А.А.Бурлеев, Н.И.Бубнова и др. //Акуш. и гинек. 1994. - №4. - С. 14-20.

87. Недоношенность Текст. // Под ред. Ю Виктора В.Х.,Вуда Э.К. -М. -1991 -359 с.

88. Неотложное акушерство Текст. / под ред. Г.К.Степанковой, Б.М.Венцовского Киев. - 1994. - С. 107 - 122.

89. Особенности стероидорецепторного аппарата эндометрия при привычном невынашивании беременности с высоким риском инфекционных осложнений Текст. / Е.М.Демидова, М.Л.Алексеева, Н.А.Новиков и др. // Акуш. и гинек. 1991. - №9. - С.10 - 13.

90. Особенности внутриклеточной регуляции метаболизма плаценты при плацентарной недостаточности Текст. / Т.Н.Погорелова, Н.А.Друккер,

91. Т.С.Длужевская, И.И.Крукнер // Вестник Росс. Ассоц. акуш. гинекол. -1998. -№3.-С. 19-21

92. Павлова JI.B. Беременность, роды, послеродовый период при некоторых заболеваниях почек Текст. / JI.B. Павлова // Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике. -1985.- С.319.

93. Перетятко ЛЛ. Морфология плодов и плодов и новорожденных с экстремально низкой массой тела Текст. / Л.П. Перетятко, Л.В .Кули да, Е.В.Проценко //Иваново. -2005. 378с.

94. Перинатальные исходы при длительной угрозе прерывания беременности Текст. / Е.В.Кулавский, О.А.Молотова, В.А.Кулавский и др. //Материалы 9 Всеросс. научного форума "Мать и дитя». -М,- 2007. -С. 137.

95. Плацентарная недостаточность Текст. / Савельева Г.М., Федорова М.В., Клименко П.А., Сичинава Л.Г. М.- 1991. -268 с.

96. Показатели иммунитета у беременных и родильниц, постоянно проживающих в радиационно загрязненных регионах Текст. // Вестн.Росс. ассоц. акуш.-гинек. -1996. № 2. - С. 35-38.

97. Посисеева Л.В. Новые плацентарные белки в оценке нормальной и нарушенной репродукции человека. Текст. : Автореф. дис. .докт. мед. наук. -М.,1991. -33 с.

98. Посисеева Л.В. Специфический трофобластический бета-гликопротеин в акушерской практике. Текст. / Л.В.Посисеева // Акуш. и гинек.-1986. -№10.- С.6-8.

99. Посисеева Л.В. Трофобластспецифический бета-гликопротеин в акушерiстве и гинекологии Текст./ Л.В.Посисеева, С.Б.Назаров, Ю.С.Татаринов //Иваново. 2004.- 240с.

100. Практический справочник акушера-гинеколога Текст. // Е.Ф. Кира, В.В.Корхов, В.Г.Скворцов, Ю.В.Цвелев СПБ., 1995. - С. 185-187.

101. Прогнозирование риска возникновения патологии с использованием метода нормированных интенсивных показателей Текст./Методическиеразработки по теме «Методы прогнозирования в социально-гигиенических исследованиях»//ч.З. Иваново. - 1999. - С. 18.

102. Промыслов М.Ш. Модификация метода определения суммарной антиок-сидантной активности сыворотки крови Текст./ М.Ш. Промыслов, М.А.Демчук //Вопросы медицинской химии -1990.-№4.-С.90-92.

103. Равег Б. Плацентарная недостаточность Текст. / Б.Равег, Г.Шнайдер — М.:- 1984.-280 с.

104. Раисова А.Т. Гиперандрогения в клинике невынашивания беременности и оказания медицинской помощи детям Текст. / А.Т.Раисова, В.Т.Орлова //Сборник научных трудов под ред. проф. Сидельниковой В.М. М. -1990.-С.З-5.

105. Раисова А.Т. Невынашивание беременности у женщин с гиперандрогени-ей Текст. / А.Т. Раисова //Акуш. и гинек. 1991.- №6. - С.28-31.

106. Роль уреаплазменной инфекции в этиологии и патогенезе преждевременного разрыва плодных оболочек и преждевременных родов Текст. / П.В.Козлов, А.Мубархан, H.H. Николаев и др. //Вопр. гинекол., акуш. и перинатологии. -2003. -т.2.- №2. -С.33-36.

107. Савельева Г.М. Ведение беременности и родов при внутриутробной задержке развития плода Текст / Савельева Г.М., Шалина Р.И., Клименко П.А., Панина О.Б. и др. // Пособие для врачей. М. - 1999. - 20с.

108. Савченко Т.П. Роль иммунологических показателей в патогенезе невынашивания беременности у женщин с урогенитальной инфекцией Текст. / Т.П. Савченко, Т.Н. Сумеди // Вестн.Росс.гос.мед. университета №5 (36).-2004.-С. 32-35.

109. Семенников М.В. Клинико-лабораторные критерии диагностики внутриутробной гипоксии плода и прогнозирование перинатальных исходов у беременных Текст. : Автореф. дис . канд.мед.наук. — Челябинск, 2007.-23с.

110. Серов В.Н. Практическое акушерство. Текст. / В.Н.Серов,

111. A.М.Стрижаков, С.А. Маркин- М.: 1989. - 512 с.

112. Серов В.Н. Синдром задержки развития плода Текст. / В.Н. Серов //Русск.мед. журнал. -2005. -13 №1. - С.31-33.

113. Сидельникова В.М. Актуальные проблемы невынашивания беременности Текст. / В.М. Сидельникова- М. -2001. 168с.

114. Сидельникова В.М. Тактика ведение женщин с привычным невынашиванием беременности и хронической внутриутробной инфекцией Текст. /

115. B.М.Сидельникова, A.B. Ледина // Гинекология 2000. - т.2. - №3. - С. 72-76

116. Сидельникова В.М. Невынашивание беременности. Текст. / В.М. Си-дельникова-М., -1986. -171с.

117. Сидельникова В.М. Невынашивание беременности: Клинические лекции и методические рекомендации. Текст. / В.М.Сидельникова//М., 1993. -136с.

118. Сидельникова В.М. Преждевременные роды Текст. / В.М. Сидельникова// Пособие для врачей. М. - 2008 - 48 с.

119. Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности Текст. / В.М. Сидельникова// М.Триада. -2005. -304с.

120. Сидельникова В.М. Принципы гормональной терапии при угрозе прерывания беременности Текст. / В.М.Сидельникова // Акуш. и гинек. -1988.-№12. С.60-63.

121. Сидельникова В.М. Профилактика преждевременных родов Текст. /В.М.Сидельникова//Мат. форума "Мать и дитя". -2006.- С.241.

122. Сидельникова В.М. Современные представления о плацентарной недостаточности. Текст. / В.М.Сидельникова, Т.И.Володарская, З.С.Ходжаева// 1997. - 18 с.

123. Сидорова И.С. Внутриутробные инфекции: хламидиоз, микоплазмоз, герпес, цитомегалия Текст. / И.С.Сидорова, И.Н. Черниченко // Росс.вестн.перинатологии и педиатрии. -1998. -№3. -С.7-13.

124. Сидорова И.С. Перинатальные исходы у женщин с высоким риском развития внутриутробной инфекции Текст. / И.С.Сидорова, О.С.Данилова // Росс, вестн. акуш гинекол. - 2004. - №3. -С. 27 — 30.

125. Сидорова И.С. Поздний гестоз Текст. / И.С. Сидорова М. -1996.-222с.

126. Сидорова И.С. Состояние иммунной системы у беременных и новорожденных групп высокого риска по внутриутробному инфицированию Текст./ И.С.Сидорова, В.А.Алешкин, С.С.Афанасьев// Росс, вестник пе-нат. и педиатрии. 1999. - №6. - С. 22-26.

127. Сидорова О.Л. Тератогенное воздействие веществ, загрязняющих поверхностные воды в районе интенсивного развития угольной и химической промышленности Текст. / О.Л. Сидорова // Медицина труда и промышленная экология. 1995. -№ 7. - С. 42-44.

128. Сизякова Г.Л. Метаболизм глюкозы в печени плода, развивающегося в условиях нарушения маточно-плацентарного кровообращения. Текст.: Автореф. дисс. .канд. биол. наук.- Челябинск, 1990. 24 с.

129. Сичинава Л.Г. Перинатальные гипоксические поражения ЦНС плода и новорожденного Текст. : Автореф. дис. д-ра. мед. наук М.,1993. - 40с.

130. Сичинава Л.Г. Прогнозирование преждевременных родов, ультразвуковые критерии состояния шейки матки Текст. / Л.Г.Сичинава, С.А.Калашников, Е.Н.Сонголова // Мат. форума «Мать и дитя». -2006. -С. 243.

131. Скворцова М.Ю. Особенности течения беременности и родов у женщин с артериальной гипертензией Текст. / М.Ю.Скворцова, Н.М. Подзолкова //Мат.форума «Мать и дитя». -2006. -С. 302.

132. Слепцова С.И. Факторы риска и причины невынашивания беременности Текст. / С.И. Слепцова // Акуш. и гинек. -1991. -№ 4. С. 20-23.

133. Сотникова Н.Ю. Гуморальные, клеточные и рецепторные критерии иммунологического благополучия беременной женщины и новорожденного

134. Стрижаков А.Н. Исследование кровотока в сосудах плода и маточной артерии Текст. / А.Н.Стрижаков, А.Т.Бунин, М.В.Медведев //Ультразвуковая диагностика в акушерской практике,- М,- Медицина.-1990-233с.

135. Стрижаков А.Н. Ультразвуковая диагностика в акушерской практике. Текст./ А.Н. Стрижаков, А.Т. Бунин, М.В.Медведев М.Медицина, 1990. -239 с.

136. Сумеди Т.Н. Содержание цитокинов в периферической крови и слизи цервикального канала у женщин с невынашиванием беременности инфекционного генеза Текст. : Дис. .канд. мед наук. —М, 2005. — 133 с.

137. Талакин Ю.Н. Влияние социальных факторов на состояние здоровья детей в промышленном регионе Текст./ Ю.Н.Талакин, С.Ф.Сорокина, Л.К. Мостипака // Гиг. и санит. 1992. -№11-12. -С. 48-49.

138. Таранец А.Н. Анализ цитокинов и окислительного метаболизма нейтро-филов у беременных с урогенитальной инфекцией. Текст.: Автореф.дис. канд.мед.наук.-М.,2005. -22с.

139. Терещенко Л.И. Гормональные нарушения и их коррекция у женщин с привычным невынашиванием беременности Текст.: Дис. . канд. мед. наук. -М.,1982.-16 с.

140. Тетруашвили Н.К. Инфекция как ведущая причина невынашивания беременности Текст. / Н.К. Тетруашвили // Мат.У Росс, форума « Мать и дитя» -М.-2003.-С. 230-231.

141. Титунов Л. А. Механизмы естественной детоксикации и защиты Текст./Л.А.Титулов // Вестн. РАМН. 1995. - № 3 - С.9-13.

142. Тютюнник В.Л. Плацентарная недостаточность инфекционного генеза.

143. Текст. / В.JI. Тютюнник //Мат.форума «Мать и дитя». -2005. С.201.

144. Федорова М.В. Плацента и ее роль при беременности Текст./ М.В. Федорова, Е.П. Калашникова //- М. Медицина, 1986. -247 с.

145. Федорова М.В. Плацентарная недостаточность Текст. / М.В.Федорова, Е.П.Калашникова //Акуш. и гинекол. -1997. -№6. -С. 40-43.

146. Филин A.C. Отдаленные эффекты воздействия фторида свинца Текст. / A.C. Филин, А.И.Фадеев, А.А.Сипаев // Гиг. и санит. 1992. - № 3. - С. 28-29.

147. Фролова О.Г. Методологические подходы к оценке здоровья беременных женщин и детей Текст./ О.Г.Фролова //Акт. проблемы перинатологии: Сб. научных трудов. М. - 1982. --С. 36-41.

148. Фролова О.Г. Невынашивание беременности Текст. / О.Г.Фролова// М.: - 1980.-211 с.

149. Хейфец С.Н. Пренатальная патология у потомства женщин, лечившихся по поводу эндокринного бесплодия и пути ее снижения Текст./ С.Н. Хейфец, М.Б. Шитова // Акуш. и гинек. -1991. № 4. - С. 52-55.

150. Хламидийная инфекция и беременность Текст./ Г.А. Козин, И.В. Ун-гвицкая, Н.И. Чиженок, B.C. Беда // Угрожающие состояния плода и новорожденного. Новые технологии в диагностике и лечении. Суздаль, 1995. -С.50.

151. Хроническая плацентарная недостаточность: частота и причины возникновения Текст. / М.В.Федорова, Н.В.Маряшева, А.В.Алексиевский, и др. //Акуш. и гинек. 1990. - №8. - С. 16-20.

152. Хуцишвили К.Т. Показатели иммунного статуса женщин при угрожающем аборте Текст.: Автореф. дис. канд. мед. наук. — Тбилиси, 1985. 21 с.

153. Целлагова Л.В. Влияние инфекции на течение беременности, состояние плода и новорожденного. Текст. / Л.В.Целлагова, Л.В.Майсурадзе // Мат. форума « Мать и дитя». -2006. -С. 290.

154. Шалина Р.И. Течение и ведение родов при наличии мекония в околоплодных водах Текст. / Р.И.Шалина,Е.П.Тищенко, Е.Я.Карагонова и др.// Акуш. игинек. 1999. - №5 - С. 3-5.

155. Шахполян Я. Л. Современные предоставления о проблеме привычного невыпшвания аллоиммунного генеза Текст. / Я.Л.Шахгюлян,

156. A.А.Агаджанова, Н.К. Тетруашвили //Мат.форума «Мать и дитя». -2005. С. 298.

157. Шубина Т.И. Особенности течения беременности и перинатальные исходы при плацентарной недостаточности в клинике привычной потери беременности Текст. / Т.И. Шубина //Мат. форума «Мать и дитя». -2006. -С.301.

158. Экологические проблемы репродуктивного здоровья Текст. /

159. B.И.Кулаков, Н.П.Кирбасова, Л.П.Пономарева, Т.В.Лопатина //Акуш. и гинек. 1993. - №1. - С. 12-14.

160. Эльдер М.Г. Преждевременные роды. Текст. / М.Г. Эльдер, Ч.К. Хенд-рикс-М., 1984.-302 с.

161. Ярушкин В.Ю. Тяжелые металлы в системе мать-плод-новорожденный в условиях техногенной биохимической провинции Текст. / В.Ю. Ярушкин // Гиг. и санит. 1992. - № 5-6. - С. 13-15.

162. A longitudinal Study of cellmediated immunity in human pregnancyText. /

163. C.S.Hawes, A.S.Kemp, W.R.Jones, J.Need // J. Reprod. Immunol. 1981. - v. 3. -N3.-P. 165-173.

164. Adimora A. A. Treatment of uncomplicated genital Chlamydia trachomatis infections in adult Text. / A.A.Adimora //Clin. Infect. Dis. 2002. - Vol. 35. - P. 183.

165. Ahno M. Cytogenetic studes in cuples with repeated spontaneous abortion. Text. / M.Ahno, T.Maeda //Acta Obstet. Gynec. Jap. -1999. V.41. - N10. -P.1380-1387.

166. Alexander N.J. Immunology of semen. Text. / N.J.Alexander, D.J.Anderson //Fertil. and Steril. 1987. V.47. -Nl. -P. 192-204.

167. Bakurdjiev G.T. Studies into the number of the immune complexes, the immu-nogolobulin profil, and the lymphocyte nuclear coefficient in pregnancy women the early stages of pregnancy. Text. / G.T.Bakurdjiev, I.D.Popov, M.S.Kilyovkat

168. Докл. Болт. АН. 1986. - Т. 39. - N.5 - С. 129-131.

169. Balakina A. Pregnancy success following abdominal myomectomy for infertitil-ity. Text. / A.Balakina, I.Rook, H.Jones //Fertil. and Steril. 1978. - V.30. - N6.-P.644-648.

170. Bedeutung der Parvovirus В 19 - Infaktion in der Schwangerschaff Text. / Gynakol.Prax. 1990. -14 №3 -S 471-477

171. Beer A.E. Immunologys of mammalian reproduction. Text. / A.E.Beer, R.E. Billingham // Adv. Immunol. 1991. - v 14. - N2. - P. 158 - 166.

172. Beer A.E. New horizons in the diagnosis evaluation and therapy of reccurent spontaneuos abortion. Text. / A.E. Beer //Clin. Obstet Gynec. 1986. - V. 13. -Nl.-P. 115-124.

173. Behrman R.E. Neonatal — Perinatal Medicine: Diseases of the Fetus and Infant. Text. / R.E. Behrman // Eds A.A.Fanaroff, R.S. Martin.- New York. 1987. - P. 1-8.

174. Benirshke K. Pathology of the Human PlacentaText. / K.Benirshke, P.Kaufman -N.Y. etcet: Spriuger-Verlag. -1990. -878 p.

175. Calleri L. Ureaplasma urealyticum vaginosis and premature rupture of membranes. What is its role? Text. / L.Calleri, С .Jaccani, A.Porcelli //Minerva ginecol -2000-vol 52-p.49-58.

176. Campbell S. Ultrasound measurement of fetal head to abdomen circumference ratio in the assessment of growth retardation Text. / S.Campbell, A.Thorns // Br. J. Obstet, gynecol.-1997,-v.84.-P. 165.

177. Carnier J.M. Influenza and the pregnant womenText. / J.M. Carnier //Arch. Pe-diatr. 2000 -vol. 7(Suppl.3) - p.489-491.

178. Changes in serum immunologlobulins Ig G, Ig M and Ig A during pregnancy. Text. / N. Aminol, O. Tanizawa, F.Tanaka et al. //Obstet. Gynec. 1978.- V.52. -№8. P.415-420.

179. Chlamidia trachomatis infection and pregnency outcomText. / R.L.Sweet, D.V.Landers, Ch.Walker, J.Shachter // Amer. J. Obstet. Gynecol. 1987. -N 4.1. P. 824-833.

180. Chlamidia trachomatis infection in pregnency and effect of treatment on out-com Text. /Ryan G. M., Abdella Th. N., Mc Neeley S.G. et al. // Amer/ J. Obster. Gynecol. -1990. -162, N 1. -P. 34-39.

181. Chorionic gonadotropin, estradiol and progesterone as early predictors ofpathologic pregnancy Text. / Buyalos Richard P., Glassman Leonard M., Rifka Safa M. et. al.//J. Reprod. Med. 1992. - 37, N 3. - P. 261-266.

182. Congenital cytomegalovirus infection: recent in the diagnosis of maternal infectionText. / T.Lazzarotto, L.Gabrielli, M.Lanari et.al. // Hum. Immunol. -2004 Vol.65-P. 410.

183. Davies M. Pregnancy-associated nonspecific immunosuppression: mechanism for the activation of the immunosuppressive factors. Text. / M.Davies, C.M.Browne //Amer. J. Reprod. Immunol/ Microbiol. -1985. V.9. -N3. -P.84-90.

184. Davies M. The formation of immune complexes in primiparous and multipa-rous human pregnancy. Text. / M.Davies // Immunol. Left. -1985. -V.10. -N4.-P. 199-205.

185. Donat H. Identifikation of lymphocyte subpopulation of women with spontaneous abortion. Text. / H.Donat, A.Damm, K.Damm //Иммунология penp. Тез.докл 4-го Всес.симпоз. с межд.участием. -Киев. -1990ю -С.301.

186. Dubey J.P. Sources of toxoplasma gondii infection in pregnancy Text. / J.P. Dubey //BMJ -2000. -vol.321. -P. 127.

187. Estimation of the spontantous abortion risk in the presence of induced abortions

188. Text. / I.Hilden, I.Modvig, M.T.Damsgaard, L.Schmidt //Statist.Med., -1991.-10. —N2. -P.285-297.

189. Genetic rick factor for unexplained recurrent early pregnancy loss Text. / W.L.Nelen,E.Steegers et al-Lancet, -1997, №350,P. 861.

190. Gerber Angelica. Vaginal pH warnt vor Fruhge burt. Text. / Angelica Gerber. //Med. aktuell. 1993. - 19, N 10. -S. 20.

191. Gerhard I. Runnenbaum B. Endokrinologie der normalen und gestorten Frinschuangerschaft. Text. / LGerhard // Gynekolog. -1988 V.21 - N3. - P. 199-209.

192. Hauwert de long M.N. Early recurrent abortion. Text. / M.N.Hauwert de long, T.K.Eskes // A review. Europ. J.Obstet. Gynec. 1989. - V.30. №1 - P. 39-52.

193. Immunologically mediated abortions: one or several pathways. Text. / G.Chaouat, E.Menu, R.Kinsty, C.Bresin //Res. Immunol. 1990. - V. 141. - N2 .-P. 188-195.

194. Implications of new data on lead toxicity for managing and preventing exposure: Pap. [Text] /Adv. Leand Res: Implic. Environ. Health, Research Triangle Park, N.C. Jan 9-11, 1989 Silbergeld Ellen K. //Environ Health Perspest. -1990. 89. -P. 49-54.

195. Influenza virus infection in the second and third trimesters of pregnancy: a clinical and seroepidemiological studyText. / W.Irving, DJames, T. Stephenson et.al. // BJOG 2000 - vol.107 (supp. 10) - p. 1282 - 1289.

196. Jagi K. Studies on lipoperoxide of normal pregnant women and patient with toxemia of pregnancy Text. / K. Jagi, J. Nishigaki, H. Chama // Jap. J. V.tamm.- 1968, №84, P.1-9

197. Kaplan C. The placenta and viral infections Text. / C. Kaplan // Clin. Ob-stetr. Gynecol. -1990. Vol.33, N2. -P. 232-241.

198. Ke klinickemu vyznamu vysetrovani plazmatickych konctntraci progesteroni a mocoveho pregnandiolu h brozicich potratu v prvni polovine tehotenstvi Text. / I.Misinger, J.Sorfova, J.Mares et al. // Cs. Gynacol. 1986. -46, N 9.1. P. 668-672.

199. Konig S. Vest M. Stahl M. Interrelation of Maternal and Foetal Glucose and Free Fatty Acids. The Role of Insulin and Glucagon. //Europ. J. Pediat. -1978.-V. 128.-P. 187- 195.

200. Kunzel W. Infectionen als Ursache von Abort und Fruchgeburf-lichkeit Text. / W.Kunzel // Arch. -1989.-245, N l.-S. 200-208.

201. Laferla J. J. Spontaneous abortion Text. / J. J. Laferla // Clin obstet. Gynec. 1996. - V. 13.-N.1.-P. 105-114.

202. Lapple M. Medizinsche, psychische und psyhosozi Faktoren bei spontanaborten (SA) und rezidivieren den spontanaborten (RSA) bsw. Habituellen Aborten (HA). Text. 7 M.Lapple, M.Krumbacher //Zbl.Gynacol. -1988. —v.110. -N.22. -P.1416-1427.

203. Lapple M. Pilotstudye zur Ermitteng medizinischer, psychischec und psychosozirer Factoren bei Fehlgeburt bzw. Spontanaborten und rezidivieren den spontanaberten. Text. / M.Lapple //Wien.Klin.Wschr. -1989. -Bd.101. -M.19. -S.666-673.

204. Ledger W.I. Infection and premature Labor Text. / W.I. Ledger // Amer/Perinatol. -1989. Vol.6, -N2. -P. 234-236.

205. Lucy A.Williams. Prospects cohort study effectors influencing the relative weights of the placenta and the newborn infant. Text. / Lucy A.Williams, Shar F. Evans, John P. Newnham.//BMJ, 1997. -vol. 1864.-№ 314.

206. Martius J. The role of bacterial as a cause of amniotic fluid infection, chorioamnionitis and prematurity Text. / J.Martius, D.A.Eshenbach // Arch. Gynecol 1990. -247, N 1. -P. 1-13.

207. Maxon W.S. Hormonal canses of recurrent abortion. Text. / W.S. Maxon // Clin.Obstet. Gynec. -1986. -V.29. -N4. -P.941-952.

208. McNeeley S.G. Treatment of urinary tract infections during pregnencyText. / S.G. McNeeley // Clin. Obstetr. Gynecol. -1988. Vol. 31, N 2. - P. 480-487.

209. Measurment of placental protein 5, pla-cental lactogen and pregnancyspecific beta-1-glycoprotein in the mid-trimestter as a predictor of outcome of pregnancy. Text. / M.T.Salem, J.N.Lee et al. //Brit. J. Obstet. Gynes. 1989. -V. 88.-n4.-p. 371 -374.

210. Minkoff H. Human immunodeficiency virus infection in pregnancy Text. / H.Minkoff// Obstet. Gynecol. -2003. Vol. 101.- P.797.

211. Monioya J.G. Toxoplasmosis Text. / J.G.Monioya, O. Liesenfeld //Lancet. -2004.-Vol. 363.-P. 1965.

212. Ovine chlamydial abortion: characterization of the inflammatory immune response in placental tissueText. / D. Buxton, J.E.Anderson, D.Longbottom et al //Y.Comp. Pathol. -2002.-VO1.127 №2-3 - p. 133-141.

213. Po-Yin Cheung. Plasma lactate concentration as a predictor of death in neonates with severe hypoxemia requiring extracorporeal membrane oxygena-tionText./Po-Yin Cheung,Neil N.Finer// J.Pediatr.- 1994.- v.125 -p.763-768.

214. Prenatal diagnosis of congenital cytomegalovirus infection in 189 pregnancies with known outcomeText. / G.Enders, U.Bader, L.Lindemann et al. // Prenatal Diagn. -2001. vol.21. -P.362.

215. Prenatal diagnosis of human cytomegalovirus by culture and polymerase chain reaction: 98 pregnancies leading to congenital infectionText. / M.Bodeus, C.Hubinont, P.Bernard et al. //Prenatal Diagn. 1999 -Vol.19 -P.314.

216. Prenatal diagnosis of symptomatic congenital cytomegalovirus infection. Text. / B.Guerra, T.Lazzarotto, S.Quarta et al. // Am.J. Obstef.Gynecol. -2000. vol.183.-P .476.

217. Preparal indicators of congenital cytomegalovirus infection Text. / T.Lazzarotto, S.Vasani, B.Guerra et al II J.Pediatr 2000 - Vol. 137. - P.90.

218. Psychological distressamong women with recurrent spontaneouse abortion Text. / S.C.Klock, G.Chang, at all. -Psychosomat., -1997, -38, P.503 507.

219. Rayl David L. Suboptimal progesterone production m pathologic pregnancies Text. / David L.Rayl, Anna W.Brown, Keith A.Hansen // J. Reprod. Med.-1993.-38,N4.-P. 301.

220. Revello M. G. Diagnosis and management of human cytomegalovirus infection in the mother, fetus and newborn infant Text. / M. G.Revello, G.Gerna // Clin. Microbiol. Rev. 2002. - Vol. - 15. - P. 680.

221. Revello M. G. Pathogenesis and prenatal diagnosis of human cytomegalovirus infection Text. / M. G.Revello, G.Gerna II J. Clin. Virol. Vol. 29. - P. 71.

222. Sherrie D. Markers of acute and chronic asphyxia in infant with meconium-stained amniotic fluid/ D.Sherrie, M.Susan et al.// Am. J. Obstet. 1995. -v.172 - P.1212-1215.

223. SP-l-enzym immunoassay: Klinisch anwendungs. Sehwaner schaftsrundiagustic Text. / W.Elerman, W.Albrich, F.Datl, D.Leis, W.Eicher // Gebursch. Frauenhuik.- 1981. Bd.41. -N6 - P. 404-406.

224. Taylor S. Sensitive fluometric method for tissue tocoherol analysis Text. / S. Taylor, M.Lamden, A.Tappel //Lipids.- 1976. V. 11.- №7. - P. 530-538.

225. The effect of progesterone and pregnancy on HIV 1 co-receptor expression. Text. / J.S.Sheffield, D.N.Fish, L.M.Hollier et al. Presented the 25th Annual Meeting of maternal-fetal Medicine, Reno, Nevada, 7-12 Febrary 2005.

226. Thyroid hormone binding in early pregnency and the risk of spomaneous abortion Text. / H.A.Ross, N.Exaito, P.W.C.Kloppenborg , Th.J.Benraad // Europ. J. Obstet.Gynecol. -1989. Vol. 32, N 2. - P. 129-136.