Клинико-лабораторные исследования в диагностике повреждений роговицы

Григорьев, Станислав Сергеевич

Диссертации по медицине → Клиническая лабораторная диагностика

Автореферат и диссертация по медицине (14.03.10) на тему:Клинико-лабораторные исследования в диагностике повреждений роговицы

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Григорьев, Станислав Сергеевич Саратов 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.03.10

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-лабораторные исследования в диагностике повреждений роговицы

004600653 На правах рукописи

Григорьев Станислав Сергеевич

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ РОГОВИЦЫ

14.03,10 - клиническая лабораторная диагностика

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов-2010

8 ДПР 20(0

004600653

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Федорищева Лариса Евгеньевна. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Коршунов Геннадий Васильевич; доктор медицинских наук, профессор Ковалевская Мария Александровна.

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится И ^^ на заседании

диссертационного совета Д 208.094.04 при ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава» по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Большая Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава».

Автореферат разослан «_»__2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Бородулин В.Б.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

До настоящего времени вопросы диагностики и лечения больных с повреждением роговицы остаются актуальными, так как на долю заболеваний роговицы приходится до 25% всей глазной патологии. При этом из-за возможного риска развития осложнений в 3,8% случаев пациенты становятся инвалидами по зрению (Майчук, Лорткипанидзе, Позднякова [и др.], 2007, с.53-57). Учитывая трудоспособный возраст большинства пациентов, ранняя диагностика и лечение заболеваний роговицы имеют выраженный социально-значимый характер. В мире насчитывается не менее 40 млн больных с бельмами, нуждающихся в операции по пересадке роговицы. Объясняется это тем, что роговица, как самая наружная оболочка, подвержена действию физических, механических и химических факторов внешней среды (Либман, Шахова, 2006, с.35-37). Кроме того, в силу онтогенетического родства и анатомической близости с конъюнктивой, склерой и сосудистым трактом роговица легко вовлекается в патологический процесс при заболевании этих оболочек.

В настоящее время в лечении больных с кератитами различного генеза основное место занимают антибактериальные препараты (противомикробные, противовирусные), выбор которых достаточно велик. Также в комплексном лечении кератитов применяют иммунокорригирующие и противоаллергические средства, однако особое место отведено препаратам, действие которых направлено на ускорение процессов регенерации в роговице, так как ранняя реэпителизация раневой поверхности закрывает ворота для инфекции, предотвращая тем самым неблагоприятные исходы и повышая процент прозрачного заживления поврежденной роговичной ткани.

исследования: визометрия, осмотр глаз при боковом фокальном освещении, биомикроскопия с помощью щелевой лампы, ориентировочная проверка чувствительности роговицы и т.д. Однако, несмотря на значительное количество стандартных клинических методов исследования роговицы, они не всегда позволяют детально определить глубину и распространенность патологического процесса и, соответственно, дать объективную оценку эффективности проводимого лечения (Шелудченко, 2006, с.51-53).

Применение современного метода - прижизненной микроскопии роговицы с помощью ретинального томографа Heidelberg Retina Tomograph II (HRT- II) - расширяет возможности офтальмолога и позволяет более точно оценить динамику патологического процесса в роговице. Однако, как следует из данных литературы, этому методу посвящены единичные сообщения (Аветисов, Егорова, Федоров [и др.], 2008, с.6-10), причем авторы изучали изменения в роговице только у больных с кератоконусом и вирусным кератитом, что диктует необходимость расширить сферу применения данного высокотехнологичного метода и использовать его у больных с поражением роговицы другого генеза (механического, термического, химического и др.).

Поиск лабораторных методов, позволяющих дать не только качественную, но и количественную оценку патологическому процессу в роговице у больных с кератитами, а также определить эффективность проводимого лечения представляет существенный научный и практический интерес, что и определило цель нашего исследования.

Цель работы

Разработать комплекс клинических и лабораторных методов обследования больных с поражением роговицы различной степени тяжести, позволяющих оценить скорость реэпителизации роговицы и эффективность проводимой терапии.

Задачи работы

1. Определить комплекс клинических и лабораторных методов, позволяющих оценить состояние роговицы.

2. Установить скорость реэпителизации роговицы на модели экспериментального кератита у лабораторных животных при применении Циквалора, Корнерегеля и Солкосерилового желе.

3. Дать количественную оценку морфологическим изменениям роговицы у больных с кератитами различной степени тяжести.

4. Провести сравнительное цитологическое исследование слезной жидкости у больных с кератитом для оценки выраженности воспалительного процесса.

5. Выявить характерные особенности цитокинового состава слезной жидкости у больных с кератитами в зависимости от степени тяжести повреждения роговицы.

6. Разработать алгоритм диагностики, позволяющий определить степень тяжести повреждения роговицы у больных с кератитами.

Научная новизна

1. Проведена сравнительная оценка терапевтической эффективности Циквалора, Корнерегеля и Солкосерилового желе в ходе экспериментальных исследований на лабораторных животных.

2. Определены прижизненные морфологические показатели роговицы, свидетельствующие о динамике процессов ее заживления у больных с кератитами различной степени тяжести.

3. Разработан цитоморфологический способ исследования слезной жидкости, который позволяет оценить эффективность проводимой терапии у больных с кератитами различной степени тяжести.

4. Установлены в динамике особенности изменения цитокинового состава слезной жидкости у больных с поражением роговицы различной степени тяжести.

Практическая значимость

Выполненная научно-исследовательская работа позволяет обосновать применение современных неинвазивных методов исследования, позволяющих объективно оценить тяжесть повреждения роговицы, динамику восстановительного процесса в ней и, соответственно, эффективность применяемой терапии. Проведенные экспериментальные исследования доказывают высокие эпителизирующие свойства Циквалора и позволяют в перспективе провести клинические испытания данного препарата для расширения списка лекарственных средств, которые могут применяться при эрозиях роговицы в качестве препарата выбора.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Сравнительная характеристика эпителизирущих свойств Циквалора, Корнерегеля и Солкосерилового желе, выявленная в ходе экспериментальных исследований на лабораторных животных (кроликах).

2. Диагностическая значимость методов прижизненной конфокальной микроскопии роговицы, цитоморфологического исследования слезной жидкости и количественного определения цитокинов в слезной жидкости у больных в оценке степени тяжести повреждения роговицы и эффективности проводимой терапии.

Внедрение результатов

Разработанные клинические и лабораторные методы используются в клинике глазных болезней ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава», офтальмологическом отделении клиники хирургии ГОУ ВПО «Саратовский военно-медицинский институт МО РФ», МСЧ ООО Газпром.

Основные положения работы используются при чтении лекций и на практических занятиях с врачами ФУВ, клиническими ординаторами и интернами.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на 67-й весенней научно-практической конференции студентов и молодых специалистов Саратовского государственного медицинского университета: «Молодые ученые - здравоохранению региона» (Саратов, 2006); заседаниях научного общества офтальмологов Саратова и Саратовской области (Саратов, 2006, 2008); всероссийской научно-практической конференции: «Новые технологии в пластической хирургии придаточного аппарата при травмах глаза и орбиты в условиях чрезвычайных ситуаций и катастроф» (Москва, 2007); совместном заседании кафедр клинической лабораторной диагностики ФПК и ППС, глазных болезней, биохимии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава» и отдела лабораторной и функциональной диагностики ФГУ «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» (Саратов, 2010).

Публикации

По теме диссертации опубликованы 3 работы (из них 1 - в рецензируемом журнале, рекомендованном ВАК для опубликования результатов диссертационного исследования).

Структура и объем работы

Диссертационная работа изложена на 155 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 261 источник, из них 170 отечественных и 91 зарубежный. Диссертация содержит 20 таблиц и 61 рисунок.

Содержание работы

В диссертационной работе дана сравнительная оценка терапевтической эффективности Циквалора, Корнерегеля и Солкосерилового желе в эксперименте, а также приведены результаты современных клинических и лабораторных методов исследования, направленных на улучшение диагностики повреждений роговицы, определения степени тяжести ее повреждения и изучения процессов восстановления поврежденной роговичной ткани в ходе назначенной терапии. Полученные результаты статистически обработаны. Все расчеты производены с применением лицензионных программных средств Microsoft Excel и Microsoft Word, входящих в состав пакета программ Microsoft Office 2003 для операционной системы Windows ХР.

Экспериментальные исследования

Экспериментальные исследования проведены на 32 половозрелых кроликах (64 глаза) породы «Шиншилла» и «Белый великан», массой от 2,5 до 3,0 кг в соответствии с Женевской конвенцией "International Guiding principles for Biochemical research involving animais" (Geneva,1990). С целью сравнительной оценки терапевтической эффективности Циквалора, Корнерегеля и Солкосерилового желе на экспериментальной модели дозированной эрозии роговицы животные методом рандомизации были распределены в восемь групп - по 4 кролика (8 глаз) в каждой (табл. 1).

Экспериментальная модель повреждения роговицы воспроизводилась следующим образом: под местной анестезией 0,4%-ным раствором инокаина, трепанами диаметром 4,5 мм или 7,1 мм в верхней части роговицы наносили концентрическую эпителиальную насечку, в пределах которой одноразовым глазным скальпелем удаляли эпителий совместно с передним слоем стромы роговицы (выкраивался лоскут толщиной до 0,2мм). Контроль полученной

эрозии осуществлялся посредством окрашивания роговицы 0,5%-ным раствором флюоресцеина.

Таблица 1

Распределение животных по группам в зависимости от диаметра эрозии роговицы и проводимого лечения

Группы животных Проводимое лечение и диаметр эрозии

1 (опыт) Левомицетин 4 р/д + Циквалор (гель) 3 р/д, (1=4,5мм

2 (опыт) Левомицетин 4 р/д + Корнерегель 3 р/д, (1=4,5мм

3 (опыт) Левомицетин 4 р/д + Солкосериловое желе 3 р/д, (1=4,5мм

4 (контроль) Левомицетин 4 р/д, (1=4,5мм

5 (опыт) Левомицетин 4 р/д + Циквалор (гель) 3 р/д, (1=7,1мм

6 (опыт) Левомицетин 4 р/д + Корнерегель 3 р/д, (1=7,1мм

7 (опыт) Левомицетин 4 р/д + Солкосериловое желе 3 р/д, (1=7,1мм

8 (контроль) Левомицетин 4 р/д, (1=7,1мм

В ходе эксперимента учитывали скорость эпителизации роговицы, выраженность и продолжительность роговичного синдрома в сочетании с воспалительными изменениями переднего отдела глазного яблока.

Результаты экспериментальных исследований

Суммируя результаты проведенных экспериментальных исследований, установлено, что все исследуемые препараты (Циквалор, Корнерегель и Солкосериловое желе) при их местном применении в сочетании с антибактериальной терапией значительно ускоряют срок заживления роговицы (табл. 2).

Таблица 2

Результаты лечения поврежденной роговицы в эксперименте

Группы животных Эпителизация роговицы

50% (сутки) 100% (сутки)

1 (опыт) 3,5±0,18 7,6±0,17

2 (опыт) 3,6±0,17 7,6±0,17

3 (опыт) 3,9±0,21 7,8±0,15

4 (контроль) 7,7±0,23* 13,7±0,29*

5 (опыт) 6,6±0,17 12,5±0,31

6 (опыт) 6,6±0,30 12,6±0,35

7 (опыт) 6,9±0,33 12,9±0,28

8 (контроль) 10,6±0,39* 17,7±0,23*

*- достоверное различие (р < 0,01)

Установлено достоверное различие в сроках заживления роговицы между группами животных, которые получали эпителизирующие препараты, и контрольной группой кроликов, лечение которых ограничивалось только антибактериальным препаратом. При этом наилучшие результаты лечения были получены у животных, получавших Циквалор и Корнерегель в качестве эпителизирующих препаратов, однако различия с Солкосериловым желе в сроках заживления роговицы не были достоверными.

Клинические исследования

Клинические исследования проводились на базе травматологического отделения клиники глазных болезней ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава». Определение цитокинового состава и цитоморфологическое исследование слезной жидкости больных с поражением роговицы проводились на базе центральной научно-

исследовательской лаборатории ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава». Всего за период с 2005 по 2008 гг. под нашим наблюдением находились 236 человек. Из них 147 больных (179 обследованных глаз) составили основную группу исследования - группу А. В нее вошли 109 мужчин и 38 женщин. В группу сравнения - группу В - вошли 59 человек (74 обследованных глаза): 38 мужчин и 21 женщина. Пациенты обеих групп были подобраны сопоставимо по полу, возрасту и степени тяжести поражения роговицы. Остальные 30 человек (60 обследованных глаз) - 18 мужчин и 12 женщин - являлись здоровыми добровольцами и участвовали в обследовании в составе группы контроля - группы С. Наибольшее количество наблюдаемых составили мужчины трудоспособного возраста. Все обследуемые пациенты как основной, так и группы сравнения, были распределены на 2 подгруппы в зависимости от степени повреждения роговицы (рис. 1).

Всего 236 человек (313 глаз)

Основная группа А

147 человек (179 глаз)

Группа сравнения В

59 человек (74 глаза)

/ \ / \

Подгруппа Подгруппа Подгруппа Подгруппа

А1 А2 В1 В2

58 человек 89 человек 26 человек 33 человека

(75 глаз) (104 глаза) (32 глаза) (42 глаза)

Легкое Тяжелое Легкое Тяжелое

поражение поражение поражение поражение

Контрольная группа С 30 человек (60 глаз)

Рис. 1. Распределение пациентов по группам и подгруппам.

Пациенты группы А (основной) получали в качестве эпителизирующего препарата Корнерегель и были подразделены на подгруппы А1 и А2. В

подгруппу А1 вошли 58 человек (75 глаз) из основной группы, поражение роговицы которых было расценено как легкое. Среди них 27 больных (27 глаз) с признаками поверхностного травматического кератита; 8 больных (10 глаз) с термическим ожогом роговицы 1 степени; 9 человек (18 глаз) с характерными признаками химического ожога конъюнктивы, век и роговицы 1 степени; 14 пациентов (20 глаз) с обширными эрозиями роговицы после длительного ношения контактных линз.

В подгруппу А2 (с повреждениями роговицы тяжелой степени) вошли 89 человек (104 глаза). Из них у 39 больных (39 глаз) была диагностирована проникающая рана роговицы в пределах от 1мм до Змм с адаптированными краями; у 28 больных (41 глаз) - химический ожог роговицы 2-3-й степеней; у 15 человек (16 глаз) - ярко выраженные признаки глубокого нейродистрофического кератита с изъязвлением после перенесенного ожога; у 7 пациентов (8 глаз) - гнойная язва роговицы.

Аналогичное подразделение на две подгруппы (В1 и В2) было осуществлено среди пациентов группы сравнения В, получавших в качестве эпителизирующего препарата Солкосериловое желе. В подгруппу В1 вошли 26 человек (32 глаза), поражение роговицы которых было расценено как легкое. Среди них 12 больных (12 глаз) - с признаками поверхностного травматического кератита; 2 больных (4 глаза) - с термическим ожогом роговицы 1-й степени; 2 человека (4 глаза) - с признаками химического ожога конъюнктивы, век и роговицы 1-й степени; 10 пациентов (12 глаз) - с обширными эрозиями роговицы после ношения контактных линз.

В подгруппу В2 (с повреждением роговицы тяжелой степени) вошли 33 человека (42 глаза). У 14 больных (14 глаз) была выявлена проникающая рана роговицы в пределах от 1 до Змм с адаптированными краями; у 11 больных (18 глаз) - химический ожог роговицы 2-3-й степеней; у 5 человек (6 глаз) - выраженные признаки глубокого нейродистрофического кератита с изъязвлением после перенесенного ожога; у 3 пациентов (4 глаза) - гнойная язва роговицы.

Клиническое обследование пациенте включало подробный сбор жалоб и анамнеза заболевания, а также по необходимости консультации смежных специалистов - отоларинголога, стоматолога, терапевта, эндокринолога и др.

Стандартное офтальмологическое обследование включало визометрию, осмотр глазного яблока при боковом фокальном освещении, биомикроскопию с помощью щелевой лампы, определение чувствительности роговицы, офтальмоскопию в обратном и прямом виде, прицельную рентгенографию орбит (по показаниям).

С целью детального определения глубины и распространенности патологического процесса в роговице, а также оценки эффективности проводимой терапии дополнительно проводились специальные современные неинвазивные исследования:

1. Прижизненная конфокальная микроскопия роговицы.

2. Цитоморфологическое исследование слезной жидкости.

3. Количественное определение цитокинов в слезной жидкости.

Результаты клинических исследований

В ходе клинических исследований всем больным с повреждением роговицы с момента поступления в стационар назначалась местная терапия: один из антибиотиков аминогликозидового ряда (гентамицин, амикацин или тобрамицин) в виде субконъюнктивального введения по 20 мг и капли в виде 0,3%-ного раствора, не менее 6-8 инсталляций в день; симптоматическое лечение - по показаниям. Для ускорения эпителизации поврежденной роговицы пациентам основной группы (А) дополнительно назначался 5%-ный Корнерегель 3-4 раза в сутки за нижнее веко; пациентам группы сравнения (В) назначалось 20%-ное Солкосериловое желе 3-4 раза в сутки за нижнее веко.

Анализ полученных результатов показал, что уменьшение эрозии роговицы в 2 раза в подгруппе А1 (основной) происходило в среднем на 3-й день, а в подгруппе В1 (сравнения) - только на 4-й день от начала лечения.

Согласно статистическим данным, по количеству глаз, в которых произошло уменьшение эрозии роговицы в 2 раза, были получены следующие результаты: 3,21 ±0,11 в основной подгруппе А1 и 4,60 + 0,26 в подгруппе сравнения В1. При этом выявлялась статистическая достоверность различия в подгруппах (р < 0,05).

Полная эпителизация роговицы у больных, получавших Корнерегель, завершалась в среднем на 6-й день, а в подгруппе сравнения В1 на 8-й день от начала лечения. Проведя статистический анализ по количеству глаз, в которых произошла полная эпителизация роговицы, были получены следующие данные: 6,88 + 0,19 в подгруппе А1 и 8,06 + 0,29 в подгруппе В1. При этом также выявлялась статистическая достоверность различий в подгруппах А1 и В1 (р < 0,05), что в совокупности с объективно более ранними сроками полной эпителизации в подгруппе А1, указывает на более высокую терапевтическую эффективность Корнерегеля по сравнению с Солкосериловым желе.

Сравнительный анализ Корнерегеля и Солкосерилового желе в лечении повреждений роговицы тяжелой степени также показал, что оба препарата положительно влияют на процесс заживления в роговице, значительно ускоряя сроки ее эпителизации.

Выписка из стационара у пациентов подгруппы А2 (Корнерегель) происходила в среднем на 18-й день, а у больных подгруппы В2 (Солкосериловое желе) - на 20-й день от начала лечения. Статистический анализ сроков выписки позволил получить среднюю длительность пребывания в стационаре пациентов обеих подгрупп. В основной подгруппе А2 она составила 18,81 ±0,21 койко-дня, а в подгруппе сравнения В2 -20,36±0,30 койко-дня. При этом выявлялась статистическая достоверность различия в подгруппах (р < 0,05).

В дополнение к клиническим данным были проведены исследования с использованием современных неинвазивных методов, позволяющих судить о детальных изменениях в роговице больных в момент заболевания в

зависимости от степени тяжести повреждения роговицы и эффективности назначенной терапии.

Результаты прижизненной конфокальной микроскопии роговицы

Первоначально конфокальная микроскопия была проведена 14 здоровым добровольцам (28 глаз) контрольной группы С. В ходе исследования центральной зоны роговицы была изучена нормальная картина роговой оболочки глаз у здоровых людей, выявлены определенные закономерности визуализации каждого из слоев роговицы: эпителия, боуменовой мембраны, стромы, десцеметовой мембраны и эндотелия.

В дальнейшем данный метод исследования был проведен в динамике у 55 больных (63 глаза) основной группы А (А1: 23 человека — 26 глаз; А2: 32 человека - 37 глаз) и у 22 больных (25 глаз) группы сравнения В (В1: 9 человек - 10 глаз; В2: 13 человек — 15 глаз).

Было установлено, что изменения морфологической картины роговицы напрямую зависят от степени тяжести ее повреждения. Так, у пациентов с легкой степенью повреждения роговицы изменения в 100% случаев затрагивали эпителиальный слой. Его патология выражалась в виде деформации клеток, а также нечеткости или полного отсутствия клеточных границ. При ожогах роговицы эпителиальный слой отсутствовал полностью. В 69,5% случаев в патологический процесс была вовлечена Боуменова мембрана: неравномерный рефлекс косвенно свидетельствовал о нарушении ее структуры и прозрачности. В 5,5% случаев при повреждениях роговицы легкой степени изменения затрагивали передние слои стромы, в которых наблюдалось локальное снижение прозрачности межклеточных структур.

В ходе обследования больных с тяжелыми повреждениями роговицы (подгруппы А2 и В2), помимо вышеописанных патологических изменений в 100% случаев повреждения захватывали строму роговицы: была нарушена архитектоника коллагеновых волокон, наблюдался отек нервных волокон, в тяжелых случаях невозможно было выявить структурные элементы стромы.

Значительно снижалось количество кератоцитов. В 6% случаев в ходе конфокальной микроскопии тяжелых повреждений роговицы выявлялись изменения эндотелия: деформация клеток, размытость межклеточных границ.

После проведенного лечения у всех пациентов подгрупп А1 и В1 с поражением роговицы легкой степени происходило восстановление нормальной морфологической картины роговицы: строма и Боуменова мембрана вновь становились прозрачными, а клетки эпителиального слоя приобретали типичный полигональный вид с четкими границами. Лечение больных с поражением роговицы тяжелой степени (подгруппы А2 и В2) было более длительным, и значительное улучшение состояния роговицы наблюдалось только в 59% случаев. У другой части пациентов подгрупп А2 и В2, несмотря на явное клиническое улучшение со стороны роговицы поврежденных глаз, по данным конфокальной микроскопии, при выписке отмечалась сохранность патологических изменений в строме и реже - в базальтом эпителии роговицы, что диктовало необходимость продолжения лечения.

Проведенные микроскопические исследования наглядно продемонстрировали, что и Корнерегель, и Солкосериловое желе положительно влияют на регенераторные процессы в роговице больных. При этом данный метод исследования позволил указать на более высокую терапевтическую эффективность Корнерегеля по сравнению с лечением Солкосериловым желе.

Результаты цитоморфологического исследования слезной жидкости

Предварительно была изучена цитоморфологическая картина слезной жидкости у 8 здоровых добровольцев (16 глаз) контрольной группы С. В дальнейшем данное исследование было проведено у 32 больных (39 глаз) основной группы А (А1: 11 человек - 14 глаз; А2: 21 человек - 25 глаз), а

также у 14 пациентов (19 глаз) группы сравнения В (В1: 5 человек - 7 глаз; В2: 9 человек - 12 глаз).

В цитоморфограммах больных как с легкой, так и с тяжелой степенью повреждения роговицы, на момент их поступления в стационар обнаруживали патологические изменения клеток, отражающие дегенеративно-дистрофические процессы в эпителии роговицы. Во всех исследованных препаратах присутствовали некротизированные клетки -«голые» ядра, а также разрушенные и измененные нейтрофильные лейкоциты.

В цитоморфограммах отмечалось также значительное увеличение количества поверхностного эпителия; увеличивалось количество клеток базального и парабазального слоев роговицы, а клетки крыловидного и промежуточного слоев приобретали дегенеративно-дистрофический характер; при этом их общее количество снижалось. Чешуйки плоского эпителия встречались реже. В отдельных мазках-отпечатках определялись кокки, единичные эритроциты, соединительнотканные волокна и практически во всех исследованных препаратах - клетки с признаками дегенерации ядра и цитоплазмы (разрыв межсегментарных связей в ядре, вакуолизация цитоплазмы).

Кроме того, при тяжелом повреждении роговицы наблюдалась картина острого воспаления: в мазках-отпечатках преобладали нейтрофильные лейкоциты, «голые» ядра лейкоцитов, а в сохранившихся лейкоцитах -фагоцитированные бактерии (при гнойной язве роговицы), обломки клеток и ядер. В ряде случаев дегенеративные изменения проявлялись пикнозом ядер, нарушением целостности ядерной мембраны, структуры хроматина, кариорексисом и кариолизисом. Иногда дегенеративные изменения эпителия способствовали выраженному укрупнению ядер. Структура хроматина при этом была нарушена, петли хроматина чередовались с «пустотами», и на этом фоне четко контурировались ядрышки.

После проведенного лечения у всех обследованных пациентов происходили значительные изменения клеточного состава мазков-отпечатков: отмечалось уменьшение количества «голых» ядер, снижалось количество кокков, слизи, соединительнотканных волокон, а также эпителиальных клеток с признаками дистрофии и дегенерации; полностью исчезали эритроциты, значительно понижалась степень лейкоцитарной инфильтрации. Одновременно возрастало количество чешуек плоского эпителия, и значительно увеличивалось присутствие нижележащих активных форм эпителия (парабазального и базального), а клетки крыловидного и промежуточного эпителия приобретали пролиферативный характер.

Статистическая обработка цитоморфограмм позволила установить, что у всех больных после лечения происходит достоверное (р<0,05) снижение количества измененных клеток, а состав мазков-отпечатков приближается к результатам, полученным в контрольной группе С, особенно у тех пациентов, в схему лечения которых был включен Корнерегель.

Результаты исследования цитокинового состава слезной жидкости

Особое внимание уделялось изучению уровня цитокинов в слезной жидкости: провоспалительных гамма-интерферона (уИНФ) и фактора некроза опухоли альфа (ФНОа), а также противовоспалительного -интерлейкина 4 (ИЛ4), так как только их сбалансированность способствует развитию физиологической регенерации в любом очаге повреждения.

На первом этапе иммунологических исследований изучалось содержание каждого взятого в отдельности цитокина в слезной жидкости у 8 здоровых человек (16 глаз) контрольной группы С. Было установлено, что у лиц контрольной группы уровень уИНФ в слезной жидкости составил 45,73 + 0,86 пкг/мл; ФНОа: 23,62 + 0,88 пкг/мл; ИЛ4: 17,38 ± 0,92 пкг/мл. Полученные данные были приняты за норму (100%).

В дальнейшем данные исследования проводились в динамике 30 больным (35 глаз) основной группы А (А1: 12 человек - 15 глаз; А2: 18 человек - 20

глаз), и 14 пациентам (17 глаз) группы сравнения В (В1: 6 человек - 7 глаз; В2: 8 человек - 10 глаз). Было установлено, что при повреждении роговицы как легкой, так и тяжелой степени, содержание в слезной жидкости всех исследуемых цитокинов увеличивается. При этом степень увеличения их содержания напрямую связана с тяжестью поражения роговицы: чем тяжелее повреждение у больного, тем более выраженное увеличение количества цитокинов определяется в слезной жидкости.

Наименьшие колебания от нормальных значений происходят с уЙНФ: у пациентов с легким поражением роговицы его увеличение происходит в среднем на 33,89%, а при тяжелых повреждениях - на 55,49%. Содержание ФНОа в слезной жидкости больных с поражением роговицы увеличивается значительно вне зависимости от степени ее повреждения: его средний уровень в подгруппах А1 и В1 увеличивается на 127,47%, а в подгруппах А2 и В2 - на 135,13%. Степень увеличения содержания ИЛ4 в слезной жидкости в наибольшей степени (по сравнению с ФНОа и уИНФ) зависит от тяжести поражения роговицы: при легких повреждениях его средний уровень в слезной жидкости повышается на 99,25%, а при тяжелых - уже на 164,21%. Таким образом, благодаря подобной лабильности значений ИЛ4, происходит выраженное изменение соотношения в слезной жидкости содержания провоспапительных и противовоспалительных цитокинов по отношению друг к другу в зависимости от степени тяжести повреждения роговицы, что, в свою очередь, сказывается на типе иммунного ответа.

После проведенного лечения у всех обследованных лиц происходит снижение содержания всех исследуемых цитокинов. При этом степень их снижения связана как с тяжестью повреждения роговицы, так и с видом эпителизирующего препарата, применяемого в ходе лечения. Учитывая динамику полученных значений, можно предположить, что после повреждения в восстановлении тканей роговицы ведущую роль начинают играть механизмы, снижающие выброс провоспапительных и противовоспалительных цитокинов. Это, по-видимому, становится основой

снижения активности процессов иммунного воспаления и ускорения регенеративных процессов. В итоге снижение содержания цитокинов под влиянием лечения отражает нормализацию процессов эпителиально-стромального взаимодействия тканей роговицы в посттравматическом периоде.

Включение в схему лечения как Солкосерилового желе, так и Корнерегеля, оказывает значимое влияние на снижение иммунного воспаления в очаге повреждения, однако лучшие результаты были определены в основных подгруппах А1 и А2, получавших Корнерегель.

Таким образом, обоснована целесообразность применения цитоморфологических и иммунологических методов исследования с целью диагностики кератитов, определения степени тяжести повреждения роговицы и эффективности терапии. Проведенные клинические исследования с включением стандартных офтальмологических методов обследования позволяют дать только качественную оценку кератита, а включение в комплекс обследования современных высокотехнологичных клинических и лабораторных методов позволяет объективно и достоверно оценить глубину и распространенность повреждения в роговице, т.е. дать количественную оценку патологическому процессу у больных с заболеванием роговицы. Полученные результаты позволили разработать алгоритм обследования больных с кератитами (рис. 2).

Применение вышеуказанных клинических и лабораторных методов в повседневной работе врачей-офтальмологов позволит в ранние сроки с момента заболевания определить распространенность и глубину патологического процесса в роговице и назначить соответствующее лечение, которое будет наиболее эффективным в каждом конкретном случае. Это позволит избежать у данной категории больных тяжелых осложнений и неблагоприятных зрительных исходов, а также существенно сократить сроки лечения, и, соответственно, уменьшить экономические затраты и повысить качество жизни пациентов.

Биомикроскопия

Клинические признаки

ПАЦИЕНТ С ПОРАЖЕНИЕМ РОГОВИЦЫ

Цитоморфологическое исследование

слезной жидкости /

Определение степени тяжести повреждения

Данные микроскопии

Цитоморфология СЖ пациента

Эрозия роговицы, поражение 1/3 стромы

Деформация клеток, нечеткость или отсутствие

их границ в эпителиальном слое

ПОВРЕЖДЕНИЕ РОГОВИЦЫ ЛЕГКОЙ СТЕПЕНИ

Клинические признаки

Исследование цитокинового состава слезной жидкости

Данные микроскопии

Цитоморфология СЖ пациента

Определение цитокинов в СЖ

Увеличение кол-ва поверхностного эпителия в 1,5-3,0 раза,

парабазального эпителия в 2,0-4,0 раза, крыловидного эпителия в 1,3-1,6 раз; присутствие клеток с признаками дегенерации ядра и цитоплазмы

Сквозная

рана роговицы, повреждение стромы на 1/2 и более

Нарушение архитектоники всей стромы

Появление нейтрофильных лейкоцитов, эритроцитов, кокков,слизи; кариорексис, кариолизис

Увеличение содержания в слезной жидкости уИНФ более чем

в 1,5 раза; ФНОа более чем в 2,3 раза;

ИЛ4 более чем

в 2,0 раза; уменьшение соотношения ФНОа/ИЛ4

ПОВРЕЖДЕНИЕ РОГОВИЦЫ ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ

Рис. 2. Алгоритм диагностики степени тяжести повреждения роговицы у больных с кератитами.

Выводы

1. Определен и разработан комплекс клинических и лабораторных методов исследования, включающий в себя конфокальную микроскопию, цитоморфологическое исследование слезной жидкости и определение цитокинового состава слезной жидкости, позволяющий оценить степень тяжести повреждения роговицы, скорость ее реэпителизации и эффективность назначенной терапии.

2. Результаты исследований, проведенных на экспериментальной модели повреждения роговицы, свидетельствуют о высоких эпителизирующих свойствах Циквалора, Корнерегеля и Солкосерилового желе. Их применение в лечении кератитов в 1,5-2,0 раза сокращает сроки заживления поврежденной роговицы.

3. Применение в обследовании больных с кератитами прижизненной конфокальной микроскопии позволяет объективно и достоверно судить о степени тяжести повреждения роговицы и скорости ее регенерации в процессе лечения. При поражении роговицы легкой степени выявляются изменения в эпителиальном слое: деформация клеток, нечеткость или отсутствие их границ; наблюдается отек передних слоев стромы (не более 1/3). При тяжелых поражениях изменения захватывают всю строму -нарушается архитектоника коллагеновых и происходит отек нервных волокон; в 6% случаев клетки эндотелия деформированы.

4. Установлены характерные изменения цитоморфологических показателей слезной жидкости у больных с кератитами различной степени тяжести в зависимости от выраженности воспалительного процесса в роговице. При кератитах в цитоморфограммах происходит увеличение количества поверхностного (в 1,5 - 3,0 раза) и парабазального (в 2,0 - 4,0 раза) эпителия; снижение количества крыловидного эпителия (в 1,3 -1,6 раз). В случаях тяжелого повреждения в цитоморфограммах определяются нейтрофильные лейкоциты, эритроциты, кокки и слизь.

5. Выявлены особенности изменений цитокинового состава слезной жидкости при повреждениях роговицы. Увеличение содержания в слезной жидкости уИНФ происходит в 1,3 - 1,6 раза, ФНОа в 2,2 - 2,4 раза и ИЛ4 в 1,9 - 2,7 раза в зависимости от степени тяжести поражения роговицы. При легких поражениях соотношение ФНОа/ИЛ4 увеличивается, а при тяжелых -уменьшается.

6. Разработан и предложен алгоритм диагностики, определяющий степень тяжести повреждения роговицы у больных с кератитами.

Практические рекомендации

1. Для установления распространенности патологического процесса в роговице, определения степени тяжести повреждения и оценки эффективности проводимого лечения у больных с кератитами необходимо проводить конфокальную микроскопию роговицы, цитоморфологическое и иммунологическое исследования слезной жидкости.

2. В связи с выраженными эпителизирующими свойствами препарата Циквалор, выявленными в ходе экспериментальных исследований, целесообразно провести его клинические испытания для расширения списка лекарственных средств, которые могут применяться при эрозиях роговицы в качестве препарата выбора.

3. Основные положения работы использовать при чтении лекций и на практических занятиях с врачами ФУВ, клиническими ординаторами и интернами.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Влияние бальнеологического средства «Циквалор» на реэпителизацию роговицы / Л.Е. Федорищева, М.А. Симонян, С.С. Григорьев, и др. // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2005. - №4 (10). - С. 89-94.

2. Григорьев С.С. Влияние препарата «Циквалор» на эпителизацию роговицы при нарушении ее целостности / С.С. Григорьев, М.В. Дугина //

Молодые ученые - здравоохранению региона: Материалы 67-й весенней научно-практической конференции студентов и молодых специалистов СГМУ. - Саратов: Изд-во СГМУ, 2006. - С.159-160.

3. Роль преаналитического, аналитического и постаналитического этапов в исследовании слезной жидкости пациентов при нарушении целостности роговицы / С.С. Григорьев, Л.Е. Федорищева, МБ. Дугина и др. // Клиническая лабораторная диагностика. - 2006. - №9. - С. 33.

Подписано в печать 19.03.2010. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman. Печать RISO. Объем 1,0 печ. л. Тираж 100 экз. Заказ № 032.

Отпечатано с готового оригинал-макета Центр полиграфических и копировальных услуг Предприниматель Серман Ю.Б. Свидетельство № 3117 410600, Саратов, ул. Московская, д.152, офис 19, тел. 26-18-19, 51-16-28

Оглавление диссертации Григорьев, Станислав Сергеевич :: 2010 :: Саратов

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1 Распространенность и основные причины заболеваний роговицы воспалительного характера.

1.2 Основные принципы лечения воспалительных заболеваний роговицы.

1.3 Цитокины и их роль в иммунном ответе (воспалительном процессе) при повреждениях органа зрения.

ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1 Экспериментальный материал и методы исследования.

2.2 Клинический материал и методы исследования больных.

2.2.1 Прижизненная микроскопия роговицы.

2.2.2 Цитоморфологическое исследование слезной жидкости.

2.2.3 Количественное определение цитокинов в слезной жидкости.

2.3 Статистическая обработка результатов.

ГЛАВА 3 РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

3.1 Экспериментальная модель повреждения роговицы.

3.2 Сравнительная характеристика терапевтической эффективности Циквалора, Корнерегеля, Солкосерилового желе.

ГЛАВА 4 РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

4.1 Сравнительная оценка терапевтической эффективности Корнерегеля и Солкосерилового желе в лечении больных с повреждением роговицы легкой степени (подгруппы А1 и В1).

4.2 Сравнительная оценка терапевтической эффективности Корнерегеля и Солкосерилового желе в лечении больных с повреждением роговицы тяжелой степени (подгруппы А2 и В2).

4.3 Результаты современных неинвазивных методов исследования больных в динамике: до и после лечения.

4.3.1 Показатели прижизненной конфокальной микроскопии роговицы.

4.3.2 Данные цитоморфологического исследования слезной жидкости.

4.3.3 Результаты исследования цитокинового состава слезной жидкости.

Введение диссертации по теме "Клиническая лабораторная диагностика", Григорьев, Станислав Сергеевич, автореферат

На сегодняшний день значительная часть инфекционных заболеваний глаз представлена воспалительными заболеваниями роговицы, которые составляют около 25% всей глазной патологии, а в 3,8% случаев приводят к инвалидности [72]. Учитывая трудоспособный возраст большинства пациентов, ранняя диагностика и лечение заболеваний роговицы имеют выраженный социально-значимый характер. В мире насчитывается не менее 40 млн больных с бельмами, нуждающихся в операции по пересадке роговицы. Объясняется это тем, что роговица, как самая наружная оболочка, подвержена действию физических, механических и химических факторов внешней среды [64]. Кроме того, в силу онтогенетического родства и анатомической близости с конъюнктивой, склерой и сосудистым трактом роговица легко вовлекается в патологический процесс при заболевании этих оболочек.

Причинами поражения роговицы могут быть как экзогенные (чаще), так и эндогенные (реже) факторы. Почти постоянное наличие условно-патогенной микрофлоры в конъюнктивальном мешке нередко оказывается опасным даже при минимальной травме роговицы. Кроме того, роговица является бессосудистой тканью. Условия ее питания значительно хуже, чем других структур глаза. Содержание питательных материалов в ней минимально и, безусловно, это сказывается на процессах репарации и регенерации [138].

Симптоматика кератитов зависит от причины, путей распространения заболевания, локализации поражения, состояния оболочек глаза и общего состояния организма. Чаще всего кератиты сопровождаются появлением боли, светобоязни, слезотечения, блефароспазма, зрительных расстройств и требуют незамедлительного адекватного лечения.

В настоящее время в лечении больных с кератитами различного генеза основное место занимают антибактериальные препараты противомикробные, противовирусные), выбор которых достаточно велик. Также в комплексном лечении кератитов применяют иммунокорригирующие и противоаллергические средства, однако особое место отведено препаратам, действие которых направлено на ускорение процессов регенерации в роговице, так как ранняя реэпителизация раневой поверхности закрывает ворота для инфекции и повышает процент прозрачного заживления поврежденной роговичной ткани.

Неэффективное или неправильное лечение различных повреждений роговицы (механических, термических, химических и др.) может привести к распространению процесса вглубь стромы, обусловливая тем самым тяжёлые осложнения и неблагоприятные зрительные исходы. В связи с этим большое значение имеет своевременное изменение врачом тактики лечения больного в случаях малой эффективности или неэффективности применяемых лекарственных средств (особенно при тяжелом поражении роговицы).

Для оценки степени тяжести повреждения роговицы, а также терапевтического эффекта препаратов, применяемых для лечения кератитов, чаще всего применяются стандартные офтальмологические методы исследования: визометрия, осмотр глаз при боковом фокальном освещении, биомикроскопия с помощью щелевой лампы, ориентировочная проверка чувствительности роговицы и т.д. Однако, несмотря на значительное количество стандартных клинических методов исследования роговицы, они не всегда позволяют детально определить глубину и распространенность патологического процесса и, соответственно, дать объективную оценку эффективности проводимого лечения [161].

Применение современного метода - прижизненной микроскопии роговицы с помощью ретинального томографа Heidelberg Retina Tomograph II (HRT- II) - расширяет возможности офтальмолога и позволяет более точно оценить динамику патологического процесса в роговице. Однако, как следует из данных литературы, этому методу посвящены единичные сообщения [2], причем авторы изучали изменения в роговице только у больных с кератоконусом и вирусным кератитом, что диктует необходимость расширить сферу применения данного высокотехнологичного метода и использовать его у больных с поражением роговицы другого генеза (механического, термического, химического и др.).

Цель работы

Задачи работы

1. Определить комплекс клинических и лабораторных методов, позволяющих оценить состояние роговицы.

3. Дать количественную оцежу морфологическим изменениям роговицы у больных с кератитами различной степени тяжести.

5. Выявить характерные особенности цитокинового состава слезной жидкости у больных с кератитами в зависимости от степени тяжести повреждения роговице.

Научная новизна

Практическая значимость

Основные положения, выносимые на защиту:

I. Сравнительная характеристика эпителизирущих свойств Циквалора, Корнерегеля и Солкосерилового желе, выявленная в ходе экспериментальных исследований на лабораторных животных (кроликах).

Внедрение результатов

Апробация работы

Молодые ученые - здравоохранению региона» (Саратов, 2006); заседаниях научного общества офтальмологов Саратова и Саратовской области (Саратов, 2006, 2008); всероссийской научно-практической конференции: «Новые технологии в пластической хирургии придаточного аппарата при травмах глаза и орбиты в условиях чрезвычайных ситуаций и катастроф» (Москва, 2007); совместном заседании кафедр клинической лабораторной диагностики ФПК и ППС, глазных болезней, биохимии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава» и отдела лабораторной и функциональной диагностики ФГУ «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» (Саратов, 2010).

Публикации

Структура и объем работы

Диссертационная работа изложена на 153 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 261 источник, из них 170 отечественных и 91 зарубежный. Диссертация содержит 20 таблиц и 61 рисунок.

Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-лабораторные исследования в диагностике повреждений роговицы"

ВЫВОДЫ

В случаях тяжелого повреждения в цитоморфограммах определяются нейтрофильные лейкоциты, эритроциты, кокки и слизь.

6. Разработан и предложен алгоритм диагностики, определяющий степень I тяжести повреждения роговицы у больных с кератитами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. В связи с выраженными эпителизирующими свойствами препарата I

Циквалор, выявленными в ходе экспериментальных исследований, целесообразно провести его клинические испытания для расширения списка лекарственных средств, которые могут применяться при эрозиях роговицы в качестве препарата выбора.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Григорьев, Станислав Сергеевич

1. Абрамов И.А., Бойко Э.В., Черныш В.Ф. Об использовании амниотической мембраны с целью конъюнктивальной пластики в эксперименте // Офтальмохирургия. 2004,- №3,- С.10-12.

2. Аветисов С.Э., Егорова Г.Б., Федоров A.A., Бобровских Н.В. Конфокальная микроскопия роговицы // Вестн. офтальм. 2008,- №3.- С.3-5.

3. Артыков A.A., Церетели Э.К., Эвизова Г.К., Мирзоева JI.M. Показатели иммунологической реактивности при асептическом и гнойном посттравматическом воспалении глаз у детей // Актуальные проблемы офтальмологии: Сб. науч. тр. Уфа, 1999. - С.463.

4. Батманов Ю.Е. Антимикробная терапия глазных инфекций // Актуальные вопросы офтальмологии: Сб. науч. тр. Москва, 1996.- 4.2 - С.63-66.

5. Белых О.Н., Царев В.Н., Лопырев В.А., Ушаков Р.В., Карнаухов А.Г. Пути повышения эффективности местного антибактериального лечения // Российско-японский международный медицинский симпозиум: Тез. докл. -Иркутск, 1996. С.444.

6. Березин Ю.Д. Медико-биологическое обоснование использования инфракрасного лазерного излучения для воздействия на наружные отделы глаза в практике офтальмологии: Автореф. дис. .канд. мед. наук. Л., 1980. -С.20.

7. Болыиунов A.B., Ермаков П.В., Каспаров A.A., Оганесянц В.А. Лазер в лечении заболеваний роговой оболочки глаза // Офтальм. журн,- 1985,- №8 -С.470.

8. Бутанян К.Н. и соавт. Цитокины важный фактор иммунореабилитации кардиохирургических больных // International Journal on Immimorehabilitation. - 2000 - Vol.2. - №2 - С.80.

9. Бухарин O.B, Усвяцов Б.Я. Бактерионосительство // Екатеринбург, 1996.-С.207.

10. Варданян И.Р. Клинико-нммунологические характеристики и лечение больных с ожогами глаз и послеожоговыми бельмами роговицы // Автореф. дис.канд. мед. наук. Москва, 2000 - С.18.

11. Верзин A.A. Канамициновые пленки при язвенных поражениях роговой оболочки глаза // Антибиотики. 1978. - №6 - С.562-564.

12. Верзин A.A. Лечебная эффективность неомицина при стафилококковых и синегнойных поражениях роговой оболочки // Антибиотики. 1980. - №5 — С.381-383.

13. Винькова Г.А. Актуальные проблемы клинической офтальмологии // Тез. докл. науч.-практ. конф. Урала. Челябинск, 1999. - С.38-39.

14. Водовозов А.М. Лечение больных язвенным кератитом пенициллином в капсуле и в каплях // Офтальм. журн. 1957. - №8,- С.478-482.

15. Волик Е.И., Гурджиян К.Д., Понаморева H.H. Полиоксидоний в терапии инфекционных язв роговицы // Матер, науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы воспалительных заболеваний глаз». Москва, 2001.- С.87-89

16. Волик Е.И. Иммунные нарушения и иммунокоррекция при проникающих ранениях и операционной травме глаз // Авторефер. дис. . д-ра мед. наук. -М., 2000.

17. Волков В.В. Современная боевая травма глаз и принципы оказания специализированной офтальмологической помощи пострадавшим // Вестн. осЬтальм. 2006. - №1. - С. 16-22.L

18. Волова Л.Т., Золотарев A.B., Российская В.В., Милюдин Е.С., Ахмерова Ю.М. // Сб. тр. науч.-практ. конф. «Регенеративная медицина и трансплантация тканей в офтальмологии». Москва, 2005. - С.14-17.

19. Волокитенко Е.А. Местное лечение язв роговицы сульфидином // Ученые записки Украинского НИИ глазных болезней им. акад. В.П. Филатова 1949. -Т.1. -С.333-336.

20. Воронцова З.И. Сравнительная оценка некоторых методов лечения язвIроговой оболочки // Труды Башкир. НИИ трахомы 1963.- Т.8. - С.289-301.

21. Воротникова E.K. Изучение эффективности применения флоксала, видисик геля корнерегеля у пациентов после фоторефракционных операций. Предварительные результаты. // Рефр. хир. и офтальм. 2001. - №1(3). -С.28-30.

22. Вудс Дж. Силикон-гидрогелевые мягкие контактные линзы и непрерывное ношение // Современная оптометрия. 2008. - №4(14). - С.12-18.

23. Вэндер Д.Ф., Голт Д.А. Секреты офтальмологии // Перевод с англ. под ред. Астахова Ю.С. Москва, «Медпресс-информ». - 2005. - С.462

24. Гаврилова Т.В., Гейн C.B. Иммуномоделирующие эффекты миелопептидов при экспериментальном проникающем ранении глаза -Екатеринбург, 2004. С.27-28.

25. Гольдфельд Н.Г. Применение мицерина при гнойной язве роговой оболочки и травмах глаз // Труды Пермского медицинского института 1964. - Т.53. - С.199-206.

26. Горальчук М.В. Изучение лечебной эффективности фонофореза антибиотиков и в сочетании их с кобальтом при гнойных и катаральных язвенных кератитах: Автореф. дис. .канд. мед. наук. Одесса, 1979. С.19.

27. Грабовецкий В.Р. Современные мягкие контактные линзы и уход за ними // Матер, науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы контактной коррекции зрения». Москва, 2006. - С. 14.

28. Гундорова P.A., Кальметьев Г.Г. Магнитофоры и их воздействия на репаративные процессы при проникающих ранениях роговицы // Матер, науч.-практ. конф. «Нанотехнологии в диагностике и лечении патологии органа зрения». Москва, 2008. - С.79-81.

29. Гундорова P.A., Киселёва O.A., Сороколетова H.B. Применение амниотической мембраны в офтальмологии. Обзор. // Рефр. хир. и офтальм. — 2007. Т.7. - №2. - С.27-32.

30. Гущин И.С. Аллергическое воспаление и его фармакологический контроль. Москва, 1998, С.16.

31. Девяткин A.A., Шатохина С.Н., Шабалин В.Н., Малов В.М., Бузоверя М.Э. Морфометрический анализ структуры слезной жидкости и водянистой влаги при старческой катаракте // Вестн. офтальм. 2006. - Т. 122. - №2. - С.6-9.

32. Диденко Е.В. Мягкие контактные линзы и другие способы пролонгированного введения лекарственных препаратов при заболеваниях роговицы // Глаз. 2008. - №2. - С.22-25.

33. Егоров А.Е., Новодержкин В.В., Прокофьева М.И., Касимов Э.М. Ботабекова Т.К., Егоров Е.А. Новый лазер на парах меди в офтальмологической практике // Рефр. хир. и офтальм. — 2003. Т.З. - №1. -С.20-24.

34. Брошевский Т.Н., Горская Л.И. К вопросу о лечении пенициллином заболеваний роговицы и сосудистого тракта // Вестн. офтальм. 1950. - №6. -С.6-10.

35. Ершкович И.Г. К вопросу о лечении ползучей язвы роговицы бриллиантовой зеленью // Сов. вестн. офтальм. 1932. - №7. - С.335-338.

36. Зеленская М.В. Применение мягких контактных линз с лечебной целью: Автореф. дис. .канд. мед. наук. Москва, 1987. - С.16.

37. Золотарев A.B., Милюдин Е.С., Волова Л.Т. Новый метод длительной консервации амниотической мембраны // Матер. Ш Евро-Азиатской конф. по офтальмохирургии. Екатеринбург, 2003. - 4.2. - С.69-70.

38. Иванов Д.Ф., Тихонов А.И., Кривенчук П.Е. и др. Препарат прополиса и его применение в клинике // Офтальм. журн. 1973. - №2 - С.104-107.

39. Калинина Н.М., Сосюкин А.Е., Вологжанин Д.А., Кузин A.A., Князев

40. П.С. Травма: воспаление и иммунитет // Цитокины и воспаление. — 2005.1. Т.4. №1. - С.28-35.

41. Каспаров A.A., Козлова С.А. Индуктор интерферона "Полудан" в лечении тяжелых вирусных заболеваний глаза // Тез. докл. науч.-практ. конф. офтальм. ТССР. Ашхабад, 1982. - С.102-103.

42. Кашкин К.П. Цитокины иммунной системы: основные свойства и иммунобиологическая активность // Клиническая лабораторная диагностика. 1998. -Ж1.-С.21-32.

43. Кетлинский С.А., Ищенко A.M. Цитокины и их антагонисты: теория и практика // Медицинская иммунология. 1999. - Т.1. - №3-4 - С.16.

44. Кетлинский С.А., Калинина Н.М. Иммунология для врачей. СПб., 1998. -С. 156.

45. Кетлинский С.А. Современные аспекты изучения цитокинов // Russian Journal of Immunology. 1999. - Vol.4. - C.46-52.

46. Ютячко M.JI. Оптохин при лечении язв роговицы // Тр. Ленингр. офтальмол. науч.-практ. института. 1936. - Т.1. - С. 19-23.

47. Ковальчук Л.В., Ганковская Л.В. Новые возможности лечения цитокинами: иммуноцитокины в локальной иммунокоррекции // Intern. J. Immunorehabilitation. 1997. - №6. - С.57-60.

48. Ковальчук Л.В., Ганковская Л.В., Клебанов Г.И., Никанкина Л.В., Долгина E.H., Долгова Н.В., Косикова К.А. Механизмы цитокин-индуцированной активации фагоцитов // Russian Journal of Immunology. -1999.-Vol.4.-C.36.

49. Козлов B.A. Некоторые аспекты проблемы цитокинов // Цитокины и воспаление. 2002. - №1. - C.5-S.

50. Козлов В.К. Иммунопатогенез и цитокинотерапия хирургического сепсиса. СПб, 2002. - С.48. Изд-во: «Ясный свет».

51. Козлова Т.В. Экспериментально-клиническое обоснование применения коллагеновых покрытий для роговицы: Дис. .канд. мед. наук. Москва, 1990.-С.183.

52. Комах Ю.А., Мороз З.И., Борзенок С.А. Современное состояние проблемы повторной пересадки роговицы (Обзор литературы) // Офтальмохирургия. 1997. - №1. - С.19-27.

53. Кондрацкий В.Ф. Лечение больных с гнойными заболеваниями роговицы некоторыми нитрофурановыми препаратами // Офтальмология. 1973. - №3 -С.58.

54. Кондрацкий В.Ф. Применение нитрофурановых препаратов при некоторых заболеваниях глаз II Вестн. офтальм. 1972. - №1. - С.45-47.

55. Кононенко Л.А., Майчук Ю.Ф. Применение тобрамицина (тобрекс) в виде глазных капель и мази при бактериальной инфекции глаз // Современные проблемы офтальмологии. Иркутск, 1998. - С.317-319.

56. Кононенко Л.А., Майчук Ю.Ф. Современные алгоритмы лечения бактериальных язвенных поражений роговицы // Матер, науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы воспалительных заболеваний глаз». Москва, 2001. -С.100-102.

57. Котов А.Ю. Разработка диагностических тест-систем и их использование для изучения продукции провоспалительных цитокинов при воспалительных процессах // Дисс.канд. мед. наук. Санкт-Петербург, 1999. - С.23.

58. Краснов М.Л. К вопросу о пенициллинотерапии в офтальмологии // Вестн. офтальм. 1946. - №2. - С.9-13.

59. Кригер Г.С. Положительный опыт подбора силикон-гидрогелевых линз Риге\%юп при различных видах деятельности пациентов // Матер, науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы контактной коррекции зрения». Москва, 2006. - С.26.

60. Круз А., Лефстрем Т., Мейлер Д. и др. Руководство по контактным линзам. Институт Vision Саге. Джексонвиль 2006, С.38-39.

61. Ларина Л.А., Токарев Д.Е. Физиотерапевтические методы лечения постгерпетического трофического кератита // Матер, науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы воспалительных заболеваний глаз». Москва, 2001. -С.187-189.

62. Либман Е.С., Толмачев P.A., Глазко И.В. и др. Применение излучения квантовых генераторов при некоторых заболеваниях роговицы // Офтальм. журн. 1985. -№8. -С.459,

63. Либман Е.С., Шахова Е.В. Слепота и инвалидность вследствие патологии органа зрения в России // Вестн. офтальм. 2006. - №1. - С.35-37.

64. Майчук Ю.Ф. Антибиотики в офтальмологии. М.: Медицина, 1973. -С.220.

65. Майчук Ю.Ф. Выбор и дозирование антибиотиков при бактериальных язвах роговицы // Офтальм. журн. 1990,- №28,- С.502-506.

66. Майчук Ю.Ф. Глазные инфекции // Рус. Мед. Журн. 1999. - Т.7. - №1. -С.16-19.

67. Майчук Ю.Ф. Глазные лекарственные пленки. М.: Медэкспорт, 1986. -С.74.

68. Майчук Ю.Ф., Казаченко М.А. Корнерегель в комплексном лечении язвы и дистрофии роговицы // Рефр. хир. и офтальм. 2003. - №3. - С.49-52.

69. Майчук Ю.Ф., Казаченко М.А., Щипанова А.И. и др. Новый иммуномодулятор ликопид в лечении герпетических стромальных кератитов //Вестн. офтальм. 1997. - №4. - С.23-26.

70. Майчук Ю.Ф., Кононенко Л.А. Клинико-инструментальные и физические методы диагностики и лечения посттравматических изменений органа зрения. Москва, 1998. - С. 152.

71. Майчук Ю.Ф., Лорткипанидзе М.М., Позднякова В.В., Поздняков В.И. Атопический кератоконъюнктивит: тяжёлые формы роговичной патологии и алгоритмы терапии // Рефр. хир. и офтальм. 2007. - №1(7). - С.53-57.

72. Майчук Ю.Ф. Новое в эпидемиологии и фармакотерапии глазных инфекций // Клин, офтальм. 2000. - Т. 1. - №2. - С.48-51.

73. Майчук Ю.Ф. Применение глазных капель вита-йодурол при метаболических поражений глаз // Новые лекарственные препараты. 2002. -№11. -С.20-22.

74. Майчук Ю.Ф. Профилактика и эпидемиология слепоты в мире. Москва, 1986. - С.80.

75. Майчук Ю.Ф. Современные аспекты фармакотерапии глазных аллергозов // Вестн. офтальм. 2000. - №5. - С.10-14.

76. Майчук Ю.Ф. Терапевтические алгоритмы при инфекционных язвах роговицы // Вестн. офтальм. 2000. - №3. - С.35-36.

77. Майчук Ю.Ф. Тетрациклины, макролиды, неомицины и мономицины в лечении некоторых инфекционных заболеваний: Автореф. дис. .д-ра мед. наук. Москва, 1967. - С.32.

78. Майчук Ю.Ф. Успехи и проблемы фармакотерапии инфекционных и аллергических заболеваний глаз // Рус. офтальм. журн. 2000. - №1. - С. 13-17.

79. Майчук Ю.Ф. Фармакотерапия аллергических заболеваний глаз. // Materia medica: Ежеквартальный бюллетень для врачей и фармацевтов 1999. -№4(24). - С.3-12.

80. Майчук Ю.Ф. Фармакотерапия воспалительных заболеваний глаз: вчера, сегодня, завтра // Матер, науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы воспалительных заболеваний глаз». Москва, 2001. - С.7-17.

81. Майчук Ю.Ф. Фармакотерапия глазных аллергозов. Пособие для врачей. -Москва, 2000.-С.16.

82. Майчук Ю.Ф. Фармакотерапия инфекционных заболеваний глаз // Антибиотики и химиотерапия. 1999. - №1. - С.26-30.

83. Майчук Ю.Ф., Хромов Г.Л. О глазных лекарственных пленках с канамицином // Вестн. офтальм. 1977. - №6. - С.61.

84. Майчук Ю.Ф., Южаков A.M. Оптимизация антибактериальной терапии при глазных инфекциях // Рефр. хир. и офтальм. 2002 - Т.2. - №2. - С.44-52.

85. Майчук Ю.Ф. Язва роговицы // Окулист. 1999. - №4. - С.6-7.

86. Максимов В.Ю., Лепихина Н.Л. Сквозная кератопластика при гнойных язвах роговицы, осложненных эндофтальмитом, как органосохранная операция // Тез. Всерос. науч.-практ. конф. Самара, 1997. - С.184-185.

87. Маланова Н.Л. Захарьевская. Н.С. Биологические препараты в лечении и профилактике гнойных инфекций глаз. // Матер. IV съезда офтальмологов СССР. Киев, 1973. - Т.1 - С.481-483.

88. Мамедов Л.А. Экспериментально-клиническое обоснование разработки способов диагностики, профилактики и лечения гнойно-воспалительных осложнений послеоперационных ран: Дис., д-ра мед. наук,- Москва, 1989. -С.252.

89. Медуницин Н.В. Медиаторы иммунной системы // Российская иммунология. 1999. - № 3,4. - С.234-236.

90. Медуницин Н.В. Цитокины и аллергия // Иммунология. 1999. - №5. -С.5-8.

91. Милюдин Е.С., Спиридонов Е.А. Применение МКЛ PureVision при лечении эпителиальной патологии роговицы // Матер, науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы контактной коррекции зрения». Москва, 2006. - С.33.

92. Михель В.Д., Горгиладзе Т.У. Применение эктерицида в сочетании с импульсным электромагнитным полем при лечении бактериальных кератитов // Офтальм. журн. 1993. - №3. - С.163-165.

93. Можеренков В.Л., Прокофьева Г.Л. Осложнения местной фармакотерапии глазных заболеваний // Офтальм. журн. 1993. - №3. -С.179-181.

94. Морган Ф. Силикон-гидрогелевые контактные линзы и проблема кератита // Матер, науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы контактной коррекции зрения». Москва, 2006. - С.54,

95. Мороз З.И., Тоцкая Т.Д., Ковшун Е.З. Кератопластика в лечении ожоговых бельм // Новое в лечении ожогов глаз. Москва, 1989. - С.55.

96. Морозов В.И., Яковлев A.A. Фармакотерапия глазных болезней. М.: Медицина. -1998. - C.33L

97. Мошетова Л.К., Чернакова Г.М., Ярлыкова И.В. Применение препаратов флоксал и корнерегель у пациентов с механическими и инфекционными осложнениями контактной коррекции зрения // Клин, офтальм. 2002. - №1. -С.26-28.

98. Навашин С.М. Наука об антибиотиках: ретроспективный взгляд в будущее // Антибиотики и химиотерапия. 1997. - №5. - С.39.

99. Непомнящая З.М. Инфекционные осложнения при химических ожогах роговицы, их лечение и профилактика // Офтальм. журн. 1978. - №2. — С.100-104.

100. Нестерова И.В., Сепиашвили Р.И. Иммунотропные препараты и современная иммунотерапия в клинической иммунологии и медицине // Аллергология и иммунология. 2000. - Т.1. - №3. - С. 18-28.

101. Новицкий И.Я. Место трансплантации амниотической оболочки в лечении заболеваний роговицы, сопровождающихся её неоваскуляризацией. // Вестн. офтальм. 2003. - №6. - С.9-11.

102. Оганесян О.Г., Гундорова P.A., Майчук Ю.Ф., Макаров П.В., Маслова И.П., Илатовская J1.B. Новая модификация аутоконъюнктивальной пластики в неотложной хирургии роговицы // Вестн. офтальм. 2002. - №1. - С. 18-22.

103. Осташевский В.П., Горгиладзе Т.У. Лечебное действие инсталляций контрикала при гнойном язвенном кератите // Офтальм. журн. 1984. - №6. -С.350-353.

104. Петров Р.И., Хаитов P.M., Пинегин Б.В. Оценка иммунного статуса человека в норме и при патологии//Иммунология. 1994. - №6. - С.6-9.

105. Полетаев А.Б., Морозов С.Г., Ковалев И.Е. Регуляторная метасистема (Иммунонейроэндокринная регуляция гомеостаза). -М.: Медицина, 2002. -С. 168.

106. Полянская Н.К. Тактика лечения пациентов с язвами роговицы на фоне тяжелой соматической патологии // Клин, офтальм. 2007. - Т.8 - №1 - С. 1416.

107. Прозоровский C.B., Тартаковский И.С. Оппортунистические инфекции: -новая область клинической микробиологии // Клиническая лабораторная диагностика. 1997. - №5. - С.42-43.

108. Протопопов С.Б. Лизоцим и цитохром в лечении гнойных заболеваний роговой оболочки: Автореф. дис. .канд. мед. наук. Москва, 1977. - С.20.

109. Пугачев А.И. Сканирующий гелий-неоновый лазер в комплексном лечении посттравматических кератитов. Автореф: дис. .канд. мед. наук. -Москва, 2000. С. 15-18.

110. Пучковская H.A. Показания к лечебной поверхностной послойной кератопластике // V съезд офтальмологов УССР: Тез. докл. Одесса, 1972. -С.38-39.

111. Пучковская H.A., Шульгина Н.С., Минев М.Г., Игнатов P.IC. Иммунология глазной патологии. М.: Медицина, 1983. — С.207.

112. Резван С.П., Карп В.П. Практические аспекты современной клинической микробиологии. Москва, 1997. - С.184.

113. Рыбакова Е.Г., Егорова Г.Б., Калинич Н.И. Корнерегель новый стимулятор репаративной регенерации. // Клин, офтальм. - 2001. - №4, С.162-164.

114. Рыбакова Е.Г. Экспериментально-клиническое обоснование применения контактных линз в лечении заболеваний глаз. Автореф: дис. .доктора мед.наук Москва,1999. - С.11-17.

115. Сакович В.Н. Характер микрофлоры конъюнктавальной полости глаза и ее чувствительность к антибиотикам при гнойных кератитах // Офтальм. журн. 1991. - №3. - С.189-190.

116. Сапоровский С.С. Особенности лечения бактериальных кератитов и язв роговицы // Труды VIIÍ съезда офтальмологов УССР. Одесса, 1990. - С.325.

117. Сафонова Т.Н., Ермаков Н.В. Лечение прободных язв роговицы при синдроме Съёгрена // Тез. докл. VII Съезда офтальмологов России. Москва, 2000. - Т.2. - С.42-43.

118. Симбирцев A.C. Механизмы иммуностимулирующего действия интерлейкина-1 // Медицинская иммунология. 1999. - Т.1. - №3-4. - С.133-134.

119. Симбирцев A.C. Цитокины новая система регуляции защитных реакций организма // Цитокины и воспаление. - 2002. - №1 - С.9-16.

120. Скрипниченко З.М., Логай Н.М., Бушуева H.H. Кератопластика при различных видах инфицированных повреждений роговой оболочки // Офтальм. журн. 1978. - №2. - С.96-98.

121. Соколова Н.Г., Конусова В.Г., Пигарева Н.В., Бабкина И.Л., Варюшина Е.А., Котов А.Ю., Симбирцев A.C. Влияние интерлейкина-1 ß на показатели иммунной системы здоровых людей // Медицинская иммунология. 1999. -Т.1. -№3-4. - С.136.

122. Солдатова A.M., Радковская А .Я., Нахабина Т.П. Лечение «Спедианом -2М» гнойных язв роговой оболочки и травматических кератитов // Офтальм. журн. 1978. - №3. - С.202.

123. Сосин И.Н., Физическая терапия глазных болезней. — Симферополь, 1998. С.248.

124. Степанов В.К. Способ закрытия фистул роговицы на глазах с неоперабельными бельмами // Геронтологические аспекты офтальмологии: Тр. Всерос. конф. и VI Межц. семинар по вопросам пожилых людей -Самара, 2002. С.245-246.

125. Страчунский Л.С., Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н. Антибактериальная терапия: Практическое руководство. Москва, 2000. - С.190.

126. Страчунский Л.С. Вступительное слово // Клиническая антимикробная химиотерапия. Москва, 2000. - №1. - С.1-2.

127. Суслова Т.Е. и соавт. Провоспалительные цитокины и эндотелиальная дисфункция у больных с коронарным атеросклерозом и у лиц с отягощенной по атеросклерозу наследственностью // Аллергология и иммунология. 2000. - Т.1. - №2. - С. 159.

128. Сухина Л. А., Зорина М.Б., Смирнова А.Ф. и др. Характер инфицированных проникающих ранений глазного яблока в различные сроки после травмы и ближайщие исходы лечения // Офтальм. журн. 1992. - №4. -С.20-23.

129. Тарасова Л.Н., Лунина С.Н. Гнойные язвы роговицы: Учебное пособие для врачей-курсантов. Ленинград, 1991. - С. 19.

130. Тарасюк В.В., Черношей Д.А., Титов Л.П. и соавт. Экспрессия адгезивных и активационных маркеров мононуклеаров периферическойкрови при вирусном гепатите С // Мед. иммунология. 2002. — Т.4. — №2. -С.261.

131. Тотолян A.A., Марфичева H.A., Тотолян H.A. Иммуноглобулины в клинической лабораторной диагностике. СПб, 1996.-С.215.

132. Улашик B.C., Чиркин A.A. Ультразвуковая терапия. Беларусь, 1983. — С.254.

133. Федоров С.Н., Ярцева Н.С., Исманкулова А.О. Глазные болезни. -Москва, 2005. С.29-32.

134. Фрейдлин И.С., Назаров П.Г. Регуляторная функция провоспалительных цитокинов и острофазных белков // Вестник РАМН. — 1999. №5. - С.28-34.

135. Фрейдлин И.С. Цитокины в клинике // Современные проблемы аллергологии, клинической иммунологии и иммунофармакологии. Сб. трудов РААКИ. Москва, 1998. - С.104-119.

136. Хавинсон В.Х. и соавт. Влияние тималина на иммунитет и содержание провоспалительных и противовоспалительных цитокинов при переломах длинных трубчатых костей, осложненных остеомиелитом // Иммунология. 2001. - №1. - С.22-26.

137. Хаитов P.M., Пинегин Б.В. Иммуномодуляторы и некоторые аспекты их клинического применения. // Клиническая медицина. — 1996. №8. - С.7-12.

138. Хаитов P.M., Пинегин Б.В. Современные представления о защите организма от инфекций. // Иммунология. 2000. -№1. - С.61-64.

139. Хаитов P.M. Физиология иммунной системы. Москва, 2001. - С.223.

140. Хышиктуев Б.С., Козлов С.А., Максименя М.В., Терешков П.П. Клинико-диагностическое значение исследования слезной жидкости (обзор литературы) // Клиническая лабораторная диагностика. 2005. - №12. - С.3-6.

141. Хышиктуев Б.С., Максименя М.В., Козлов С.А. Диагностическое значение исследований слезной жидкости при диабетической ретинопатии (обзор литературы). // Клиническая лабораторная диагностика. -2006.-№3.-С.34-36.

142. Чаланова Р.И. Фонофорез протеолитических ферментов (лекозима и коллализина) в лечении ожогов глаз и послеожоговых помутнений роговой оболочки: Автореф. дис. .канд.мед. наук. Одесса, 1990. - С.18.

143. Чекнев С.Б. Механизмы обеспечения регуляторного баланса в комплексе естественных цитотоксических реакций: Автореф. дис. .д-ра мед. наук. — Москва,1997. С.48.

144. Черешнев В. А., Гусев Е.И. Иммунология воспаления: роль цитокинов // Мед. иммунология. 2001. - Т.З. - №3. - С.361-368.

145. Черешнев В.А., Кеворков H.H., Шмагель К.В., Ярилин A.A. Иммунология комбинированных радиационных поражений. Екатеринбург, 1997. — С.52-53.

146. Черешнева М.В., Шилов Ю.И., Баданина О.Н., Черешнев В.А., Кеворков H.H., Пономарева Т.Б., Шилов С.Ю. Иммунокоррекция при ранении глаза. Екатеринбург, 2001. - С. 147.

147. Черешнева М.В., Шилов Ю.И., Гаврилова Т.В., Гейн О.Н., Гейн C.B., Черешнев В.А. Иммунокоррекция травматических и стрессорных нарушений функций иммунной системы при проникающем ранении глаза // Вестн. офтальм. 2006. - №2. - С.42-46.

148. Черныш В.Ф., Бойко Э.В., Долгих В.М. Сквозная кератопластика в сочетании с лимбальной трансплантацией в реабилитации пациентов с тотальными бельмами роговицы ожогового генеза // Вестн. офтальм. 2007. -№1. - С.14-17.

149. Чечин П.П., Усов Н.И. Влияние лазерного излучения на восстановительные процессы переднего эпителия роговой оболочки при его повреждениях // Офтальм. журн. 1984. - №3. - С. 174-175.

150. Шабалин В.Н., Шатохина С.Н. Морфология биологических жидкостей. Москва, 2001. — С. 31-33.

151. Шаимова В.А. Гнойные язвы роговицы (клиника, диагностика, лечение): Автореф. дис. . канд. мед. наук. Москва, 2000. - С.24.

152. Шаимова В.А. Клиника гнойной язвы роговицы // Актуальные проблемы клинической офтальмологии: Сб. науч. тр. Челябинск, 1999. - С.104-106.

153. Шаимова В.А Первый опыт использования иммунокоррегирующей мази суперлейкин в лечении гнойной язвы роговицы // Матер, науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы воспалительных заболеваний глаз». Москва, 2001.-С.149-150.

154. Шаимова В.А. Роль провоспалительных цитокинов при заболеваниях глаз. // Цитокины и воспаление. 2005. - Т.4. - №2. - С. 13-15.

155. Шаимова В.А, Шаимов Р.Б. Роль микрофлоры в развитии гнойной язвы роговицы // Офтальмология на рубеже веков: тез. докл. на учеб.-практ. конф. -СПб., 2001.-С.212.

156. Шелудченко В.М. Современные тенденции развития функциональных методов исследования в офтальмологии // Вестн. офтальм. 2006. - №1. — С.51-53.

157. Шичкин В.П. Патогенетическое значение цитокинов и перспективы цитокиновой / антицитокиновой терапии // Иммунология.- 1998. -№2. -С.9-13.

158. Шиф J1.B., Вердоянц С.А. Чувствительность микрофлоры конъюнктивы к некоторым лекарственным средствам // Офтальм. журн. 1979. - №2. -С.109-1П,

159. Шульпекова Ю.В., Мамаев С.Н., Лукина Е.А., Ивашкин В.Т. и соавт. Характеристика цитокинового профиля сыворотки крови больных хроническим вирусным гепатитом С // Мед. иммунол. 2002. - Т.4. - №2.- С.268.

160. Эфрон Н. Микробный инфильтративный кератит, вызванный ношением контактных линз // Вестн. оптометрии. 2001. - №1. - С.28-37.

161. Южаков А.М., Быков В.Л., Зюрняева И.Д., Гогодзе М.Г. Новые перспективы в лечении внутриглазной инфекции // Вестн. офтальм. 2000. -№2. - С.20-22.

162. Южаков A.M., Травкин А.Г., Киселева О.А. и др. Статистический анализ глазной заболеваемости и инвалидности по РСФСР // Вестн. офтальм. 1991. - №2. - С.5-7.

163. Яковлев С.В. Микробиологические и фармакологические факторы, определяющие клинические эффекты антибиотикотерапии // Антибиотики и химиотерапия. 1999. - Т.4. - №5. - С.3-6.

164. Ярилин А.А. Основы иммунологии. М.: Медицина, 1999. - С.607

165. Ярилин А.А. Система цитокинов и принципы ее функционирования в норме и патологии // Иммунология. 1997. - №5. - С.7-13.

166. Abelson М.В., Pyun J. Histamine. In: Abelson M.B. Ed. Allergic diseases of the eye. Philadelphia: WB Saunders 2000. - P.57-68.

167. Addsa P.J, Huntb C., Hartleyc S. Bacterial contamination of amniotic membrane // Br. J. Ophthalmol. 2001. - 85: P.228-230.

168. Alexandrakis G., Alfonso E.C., Miller D. Shifting trends in bacterial keratitis in south Florida and emerging resistance to Fluoroquinolones // Ophtalmology. -2000. 107: P.1497-502.

169. Augusto Azuara-Blanco, С. T. Pillai, Harminder S. Dua. Amniotic membrane transplantation for ocular surface reconstruction. // Br. J. Ophtalmol. 1999. - 83: P.399-402.

170. Barinskii I.F., Alimbarova L.M., Samoilenko I.I. et al. Development of a suppository form of the interferon inducer poludan and potentiation of its action by hyaluronic acid // Vopr.Virusol. 1999. - 44(5): P.237-239.

171. Baron S., Dianzani F., Stanton G.J. General considerations of the interferon system // Tex. Rep. Biol. Med. 1982. - Vol.41.- P.l-12.

172. Bellanti J.A. Cytokines and Allergic diseases: Clinical aspects // Allergy Asthma Proc. 1998. - Vol.19. - №6. - P.337-341.

173. Bessler H., Mendel C., Straussberg R., Gurary N., Aloni D., Sirota L. Effects of dexamethasone on IL-1J3, IL-6 and TNF-a production by mononuclear cells of newborns and adults // Biology of tlie Neonate. 1999. - Vol.71. - P.225-233.

174. Blaiiton C.L., Rapuano C.J., Cohen E.J., Laibson P.R. Initial treatment of microbial keratitis // CLAOJ. 1996. - Vol.22. - №2. - P. 136-140.

175. Bourcier T., Thomas F., Borderie V., Chanmel C., Laroshe L. Bacterial keratitis: predisposing factors, clinical and microbiological review of 300 cases // Br. J. Ophtalmol. -2003. 87: P.834-8.

176. Brandtzaeg, P. Molecular and cellular aspects of the secretory immunoglobulin system // Acta path, microbiol. immunol. Scand. - 1995. -Vol.103.-P.l-19.

177. Buehler P.O., Schein O.D., Stamler J.F., Verier D.D., Katz J. The increased risk of ulcerative keratitis among disposable soft contact lens users // Arch. Ophtalmol. 1992. - 110: P.1555-8.

178. Bujalkova D., Prochazkova S., Redinova M. Recurrent corneal erosion, current therapy // Cesk. Slov. Oftalmol. 2002. - №6. - P.387-392.

179. Cheung J., Slomovic A.R. Microbial etiology and predisposing factors among patients hospitalized to corneal ulceration // Can. J. Ophtalmol. 1995. -30: P.251-5.

180. Claerhout I., Beele H., Van den Abeele K., Kestelyn P. Therapeutic penetrating keratoplasty: clinical outcome and evolution of endothelial cell density // Cornea. 2002. - 21: P.637-42.

181. Clinch T.E., Palmon F.E., Robinson M.J., Cohen E.J., Barron B.A., Laibson P.R. Microbial keratitis in children // Am. J. Ophtalmol. 1994. - 117: P.65-71.

182. Cohen M.C., Cohen S. Cytokine function // Amer. J. Clin. Pathol. 1996. -Vol.105. - P.589-598.

183. Collegan M.C., O'Callaghan R.J., Hill J.M. Pharmacokinetic considerations in the treatment of bacterial keratitis // Clin. Pharmacokinet. 1994. - Vol.27. - №2. -P.129-149.

184. Daniell M., Mills R., Morlet N. Microbial keratitis: what's the preferred initial therapy? // Br. J. Ophtalmol. 2003. - 87: P. 1167-9.

185. De Rottli A. Plastic repair of conjunctival defects with fetal membrane // Arch. Ophthalmol. 1940. - 23: P.522-5.

186. Dumbleton K., Keir N., Moezzi A., Feng Y., Jones L., Fonn D. Objective and subjective responses in patients refitted to daily wear silicone-hydrogel contact lenses // Optometry and vision science. 2006. - Vol.83. - P.758-768.

187. Evans S.W., Whicher J.T. The Cytokines: physiological and pathological aspects // Adv. Clin. Chem. 1993. - Vol.30 - P.l-88.

188. Fong C.F., Tseng C.H., Hu F.R., Wang I.J., Chen W.L., Hou W.C. Clinical characteristics of micobial keratitis in a university hospital in Taiwan // Am. J. Ophtalmol. 2004. - 137: P.329-36.

189. Forni G. Potential of local cytokines: Experimental and clinical findings // Anticancer Res. 1999. - Vol.19. -№3. -P.202-203.

190. Fukuda M., Mishima H., Otori T. Detection of interleukin-1 beta in the tear fluid of patients with corneal disease with or without conjunctival involvement // Jpn. J. Ophthalmol. 1997. - 41(2): P.63-66.

191. Goebeler M., Yoshimura T., Toksoy A. et al. The chemokine repertoire of human dermal microvascular endothelial cells and its regulation by inflammatory cytokines // Journal of Investigative Dermatology. 1997. - Vol.108. - №4 -P.445-451.

192. Goldstein M.H., Kowalski R.P., Gordon Y.J. Emerging fluoroquinolone resistance in bacterial keratitis: a 5-year review // Ophtalmology. 1999. - 106: P.1313-8

193. Gupta V., Dada T., Vajpayee R.B. et al. Polymicrobial keratitis after laser in sity keratomileusis // J. Refr. Surg. 2001. - №2. - P.147-148.

194. Hannouche D. Conjunctivites allergiques: principles thérapeutiques // Realites ophtalmologiques. 1996. - 36: P.23-7.

195. Hick S., Demers P.E., Brunette I., La C., Mabon M., Duchesne B. Amniotic membrane transplantation and fibrin glue in the management of corneal ulcers and perforations // Cornea. 2005. - 24: P.369-77.

196. Jabbur N.S., O'Brien T.P. Recurrence of keratitis after excimer laser keratectomy // J. Cat. Refract. Surg. 2003. - №1. - P.198-201.

197. Khan N. A. Pathogenesis of Acanthamoeba infections I I Microb. Pathog. -2003. 34: P.277-85.

198. Killingsworth D.W., Stern G.A., Driebe W.T., Knapp A., Dragon D. Results of therapeutic penetrating keratoplasty // Ophtalmology. 1993. - 100: P.534-41.

199. Kovaks, E.J. Regulation of fibroblast proliferation and collagen synthesis by cytokines //Immunol, today. 1991. - Vol.12. -P.17-23.

200. Laibson P.R. Bacterial infections in corneal Graft Patients // XXVU-th International Congress of Ophthalmology. Amsterdam. - 1998. - P.26.

201. Lee S.H., Tseng S. Amniotic membrane transplantation for persistent epithelial defects with ulceration // Am. J. Ophtalmol. 1997. - 123: P.303-12.

202. Legeais J.M., Blanc V., Basset D., D'Hermies F., Harrabi S., Frau E., et al. Kératomycoses sévères. Diagnostic et traitement // J. Fr. Ophtalmol. 1994. - 17: P.568-73.

203. Lekskul M., Fracht H.U., Cohen E.J., Rapuano C.J., Laibson P.R. Nontraumatic corneal perforation // Cornea. 2000. - 19: P.313-9.

204. Levey S.B., Katz H.R., Abrams D.A., Hirschbein M.J., Marsh M.J. The role of cultures in the management of ulcerative keratitis // Cornea. 1997. - 16: P.383-6.

205. Liesegang T.J. Contact lens-related microbial keratitis. Part I: Epidemiology //Cornea. 1997. - 16: P.125-31.

206. Liesegang T.J. Contact lens-related micobial keratitis. Part II: Pathophysiology // Cornea. 1997. - 16: P.265-73.

207. Lin P.Y., Wu C.C., Lee S.M. Combined phototherapeutic keratectomy and therapeutic contact lens for recurrent erosions in bullous keratopathy // Br. J. Ophthahnol-2001.-№8.-P.908-911.

208. Lippincott J.B., Knauf H.P., Silvany R., Southern P.M. Jr, Risser R.C., Wilson S.E. Community care of corneal ulcers // Cornea. 1996. - Vol.15. - P.66-71.

209. Livingston P.G., Toomey S., Kurane I. et al. Modulation of the functions of dengue virus-specific human CD8+ cytotoxic T-cell clone by IL-2, EL-7 and IFN-gamma // Immunol. Invest. 1995. - Vol.24. - №4. - P.619-629.

210. Maini R., Loughnan M.S. Phototherapeutic keratectomy retreatment for recurrent corneal erosion syndrome // Br. J. Ophthalmol. 2002. - №3. - P.270— 273.

211. Mallari P.L.T., McCarty D.J., Daniell M., Taylor H. Inceased incidence of corneal perforation after topical Fluoroquinolone treatement for microbial keratitis //Am. J. Ophtalmol. 2001. - 131: P.131-3,

212. Marfain-Koka A., Devergue O., Gorgone G. et al. Regulation of the production rantes chemokine by endothelial cells. Synergistic induction by IFN-y plus TNF-a and inhibition by IL-4 and IL-13 // Journal of Immunology. 1995. -Vol.154. -№4.-P. 1870-1878.

213. Mejia L.F., Acosta C., Santamaría J.P. Use of nonpreserved human amniotic membrane for the reconstruction of the ocular surface // Cornea. 2001. - 20(7): P.773-4.

214. Miljudin E.S., Zolotaryov A.V., Volova L.T., Ahmerova U.M. Silica gel dissication of amniotic membrane with related epithelium cells for ocular surface reconstruction // Cell and Tissue Banking. 2004. - 5: P.271-275.

215. Misosses P., Cavender D.E., Ziff M. Productions of interleikin 1 by human endothelial cells. // J. Immunol. 1986. - Vol.136. - P.2486-2491.

216. Morgan P.B, Efron N., Hill E.A. Incidence of keratitis of varying severity among contact lens wearers // Br. J. Ophtalmol. 2005. - 89: P.430-6.

217. Morgan B.P., Woods C.A., Knajian et al. International contact lens prescribing in 2007 // Contact lens spectrum. 2008. - Vol.23. - №1. - P.36-41.

218. Mori M., Kurane I., Janus J. et al. Cytokine production by dengue virus antigen-responsive human T lymphocytes in vitro examined using a double immunocytochemical technique // J. Leukoc. Biol. 1997. - Vol.61. - №3. -P.338-345.

219. Morlet N., Minassian D., Butcher J. Risk factors for treatment outcome of suspected microbial keratitis //J. Br. Ophtalmol. 1999. - 83: P.1027-31.

220. Nobe J.R., Moura B.T., Robin J.B., Smith R.E. Results of penetrating keratoplasty for the treatment of corneal perforations // Arch. Ophtalmol. 1990. -108: P.939-41.

221. Opie L. Angiotensin-converting enzyme inhibitors: The advance continues. New York. - 1999. - P.27-29.

222. Panda A. Amniotic membrane transplantation in ophthalmology (fresh v. preserved tissue) // Br. J. Ophthalmol. 1999. - 83(12): P.1410-1.

223. Parks D.J., Abrams D.A., Sarfarazi F.A., Katz H.R. Comparison of topical ciprofloxacin to conventional antibiotic therapy in the treatment of ulcerative keratitis // Am. J. Ophtalmol. 1993. - 115: P.471-7.

224. Persi L., Dupin O, Arnaud B., Trinquand C., Michel F.B., Bousquet J. Efficacy of mequitazine in comparison with placebo assessed by ocular challenge with allergen in allergic conjunctivitis // Allergy. 1997. - 52: P.451-4.

225. Pober J.S. IFN-y enhances endothelial activation induced by tumor necrosis factor but not interleukin-1 // Journal of Immunology. 1990. - Vol.145. - №6. -P.1727-1733.

226. Prabhasawat P., Tesavibul N., Komolsuradej W. Single and multilayer amniotic membrane transplantation for persistent corneal epithelial defect with and without stromal thinning and perforation // Br.J.Ophtalmol. 2001. - 85: P. 145563.

227. Rodrigues-Ares M.T., Tourino R., Lopez-Valladares M.J., Gude F. Multilayer amniotic membrane transplantation in the treatment of corneal perforations // Cornea. 2004. - 23: P.577-83.

228. Rowsly J.J., Stolieeipher K.S., Jensen H.G. et al. Corneal ulcers // Cornea. -2-nd Int. Confer. Prague. 1996. - P.77.

229. Saresella M., Roola A., SpesialeD. et al. A flow cytometric method for the analysis of phagocytosis and killing polymorphonucleor leukocytos // Ann. KfY Acad. Scien. 1997. - P.53-61.

230. Schaefer F., Bruttin O., Zografos L., Guex-Crosier Y. Bacterial keratitis: a prospective clinical and microbiological study // Br.J.Ophtalmol. 2001. - 85: P.842-7.

231. Seal D.V. Acanthamoeba keratitis update-incidence, molecular epidemiology and new drugs for treatment // Eye. 2003. - 17: P.893-905.

232. Sharon J. Basic Immunology. Baltimore: Williams & Wilkins 1998. - P.503.

233. Shimmura S., Shimazaki J.,Tsubota K. Therapeutic deep lamellar keratoplasty for cornea perforation // Am.J.Ophtalmol. 2003. - 135: P.896-7.

234. Shlyapnikov S.A., Lebedev y.F., Rybkin A.K. Cytokin therapy for traumatic sepsis syndrom // Abstracts of 5-th scientific meeting of European Society of Chemotherapy and Infectious Diseases. Saint-Petersburg. - 1997. - P.59.

235. Sony P., Sharma N., Vajpayee R.B., Ray M. Therapeutic keratoplasty for infectious keratitis: a review of the literature // CLAO J. 2002. - 28: P.lll-8.

236. Stan C., Bedeoan S. Eroziuni corneene recidivante ereditare // Oftalmología -2001. -№4. -P.13-14.

237. Su C.Y., Lin C.P. Combined use of an amniotic membrane and tissue adhesive in the treating corneal perforation: a case report // Ophtalmic Surg. Lasers.-2000.-31: P.151-4.

238. Sun X., Zhang Y., Li R. et al. Acanthamoeba keratitis. Clinical characteristics and management // Ophthalmology. 2006 - Vol. 113 - P.412-416.

239. Sweeney D.F. et al. Siliconehydrogels. Oxford. - 2000. - P.52-53.

240. Terry M.A., Ousley P.J. Deep lamellar endothelial keratoplasty. Early complications and their management // Cornea. 2006. - Vol. 25. - P.37-43.

241. Thomson A.W. The Cytokine. London. - 1994. -P.615.

242. Thornhill M.H., Haskard D.0.1L-4 regulates endothelial cell activation by IL-1, tumor necrosis factor or IFN-y // Journal of Immunology. — 1990. — Vol.145. -№3,-P. 865-872.

243. Thornhill M.H., Wellicom S.M., Mahiouz D.Q. et al. Tumor necrosis factor combines with IL-4 or IFN-y selectively enhance endothelial cell adhesiveness for T-cell // Journal of Immunology. 1991. - Vol.146. - №2. - P.592-598.

244. Trinchieri G. Interleukin 12 and it's role in the generation of Thl cells // Immunol, today. 1993. -№14. -P.335-338.

245. Vajpayee R.B., Dada T., Saxena R., Vajpayee M., Taylor H.R., Venkatesh P., Sharma N. Study of the first contact management profile of cases of infectious keratitis: a hospital-based study // 'Cornea. 2000. - 19: P.52-6.

246. Wagner C., Cornillie F., Shealy D et al. Infliximab induced potent antiinflammatory and local immunomodulatory activity but no systemic immune supression in patients with Crohn's disease // Aliment. Pharmacol. Ther. 2001. - №15. - P.463-473.

247. Waldmann T.A., Tagaya J. The multifaced regulation of interleukin-15 expression and the role of this! cytokine in NK cell differentiation // Ann. Rev. Immunol. 1999. -№17. - P. 19-49.

248. Wang J.C., Su D., Lim L. Contact lens microbial keratitis and prior topical steroid use: a disaster in the malcing? // Ann.Acad.Med.Singapore. 2004. - 33: P.484-8.

249. Whal J.C., Katz H.R., Abrams D.A. Infectious keratitis in Baltimore // Ann. Ophtalmol. 1991. - 23: P.234-7.

250. Wiley L.A., Joseph M.A., Springs C.L. Tectonic lamellar keratoplasty utilizing a microkeratome and an artificial anterior chamber system // Cornea. -2002. 21: P.661-3.

251. Xie L., Zhong W., Shi W., Sun S. Spectrum of fungal keratitis in north China // Ophtalmology. 2006. - 113: P.1943-8.

252. Xu L, Zhou S, Chen J, Chen E, Zhang M. A study on the preservation of fresh amniotic membrane // Yan Ke Xue Bao. 2001. - 17(3): P. 158-62.

253. Yera H., Zamfir O., Dussart P., Bourcier T., Viscogliosi E., Batellier L., et al. Diagnostic par PCR des kératites amibiennes a Acanthamoeba spp. // Congrès de la Société Française de Parasitologic. Paris. - 2003. - P.23-25.

254. Yeung E.Y., Huang S.C., Tsai R.J. Acantamoeba keratitis presenting as dendritic keratitis in a soft contact lens weares // Chang-Gung-Med-J. 2002. -№3. - P.201-206.