Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Клинико-лабораторные аспекты применения низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексном лечении больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей

е

министерство здравоохранения р ф

российский государственный медицинский университет

IIa правах рукописи УД[{ 616.13-004.6 : 615.049.19 (043.3)

Гапонвмхов РряЯ Петрович

шиш-лабораторные аспекты применения шзкошшсивного лазерного излучения в кшпшсноц лечении больных овеите-рируодш атеросклерозом сосудов нижних конечностей

14.00.06 - кардиология

' Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1993

Работа виполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета БосоиАского государственного медицинского университета.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Мурашко Б.В.

Научный консультант: доктор медицинских наук, врофеосор

Баранов А.П.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Мелентьев A.C.

доктор медицинских наук, профессор Воробьев 1.П.

Ведущее учреждение: Московская медицинская академия

им. И.М.Сеченова

Зашита состоится " " 199 г. на заседании спе-

циализированного Ученого Совета K-084.I4.06 Российского государственного медицинского университета по адресу: Москва, ул.Островитянова д. I. .

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета. .....

Автореферат разослан " " _,_199 г.

Ученый секретарь специализированного ученого ^иста, доцешг

Алехина P.M.

. ОБЦАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Хронические облитерирующие поражения артерий нижних конечностей являются широко распространенными заболеваниями проблема консервативного лечения которых является одной из сложных, и важных задач.

За последние года достигнуты определенные; успехи, в хирургическом лечения больных, облитерирующим атеросклерозом, сосудов нижних конечностей. Они обусловлены в. основном внедрением в клиническую практику реконструктивно-восстановителышх операций (Буянов В.М., 1991; Покровский А.В. и соавт.,. 1976,. 1980, 1986;- Савельев B.C. и соавт.,. 1984, 1986, 1988; Спиридонов А.А. и соавт.., 1987).

Несмотря на успехи реконструктивной хирургии сосудов остается высокой летальность после оперативных вмешательств, достигая 50-60% (Князев И.Д. и соавт.,, 1980, 1932; Еатнер Г.Л. и соавт., 1985; Савельев B.C. я соавт.,, 1988; Andersen l.i. et al., 1985! Hecech С. et al. 1983).Велик процент ампутаций, приводящих к инвалвдизации больаых (до 37%) (Иванов A.M. и соавт. 1982; Шалимов А.А. и соавт.,.'1987; Bartos L. et al. 19В4).Около 80$ больных остаются нетрудоспособными в течение длительно-то времени (Andrlopouloa A. et al. 1983). В значительной сте-пит неудовлетворительные результаты рекоиструктивно-восстано-вительного лечения связшш с прогрессированием основного заболевания (Даниленко М.В. и соавт., 1983, 1984, 1986; Негрей В.®. и соавт., 1986), с увеличением больных погшлого и старческого возраста, когда оперативное; вмешательство часто сопряжено с. высокой степенью риска (Гусак В.К. и соавт.,. 1987),. а иногда не можеь быть выполнена по тяжести состояния. Требуется длительное консервативное лечение, совершенствование терапевтических

котодов, разработки аошх siMoicimdiiux cuooudoc лечения. Однако, значение медикаментозной терапия часто нодооцаникля^сл.

У большие с шюжествекныш, диффузными поражениями магистральных артерий нижних конечностей, г.к. имногоэтешшмнп уровнями стенозов и ©кклюзий, о сопутствуодкми заболеваниями, проблема консервативной терапии выходит на пзршй план. Д» настон-щ«ю времени шевтея существенные разногласия в шборо методов лечения авой группы большее. Ряд авторов все-таки считают сосудистую реконструкция основаны иеюао:л лечения (Князев М.Д.,. 1232; Покровский А.Б. а соаот.,, 1977;. Chrleteneson J.T. et al. 1985)-

Консерватавной терапии принадлежит крайне, паяная роль, что привело к созданию определенных програка терапевтических мероприятий (Report of national Ohoiooterol Eduoatlon Progгея. 19S8), включающих 4 основные цели лечения: шявление и видоизменение факторов риска; сиюмыте и контроль за уровнем общего холестерина, триглнцэрадов плазма, холесторина в дипопршешшх высокой к низкой плотности;, иидавядушшгаз, контролирует© и, при необходимости, комплексное дечегаа. Создан алгоритм лечения гиперхолестеринешш (Гоггу о., 1ЭВ6).

У части больных, особенно с устойчивой гиперхолестерин-ешей, кала выражен или отсутствуег гффает от консервативной терапии. Поэтому в последние года предпринимаются настойчивые попытки достигнуть клинического эффекта с поиощы» алаамообые-на,. плазаофораза, геиодашвдш, использования Нэ1р-систел Ца-naîKKH И.А., Лопухин Ю.М., 1989; Kloopao П. et al.» 1988; Xiesewotter H. et al., 1987t Steí&nutti 0. et al., 1988} Yang СЛ. et al., 19B8).

Особый янтерео в связи о втш приобретаем возмсяность

применения кизкоинтенсивного лазерного излучения в состава • комплексной даето-медикаментозной терапии при лечении больных облитерирувдим атеросклерозом сосудов нижних конечностей. Накоплен опыт лечения шемической болезни сердца с использованием методики наружного облучения рефлексогенных зон, внутрисосудас-того облучения крова (Корочкик И.М. и ооавт., 1984-1992; Бабушкина Г;В., 1988;; Лешаков C.D.-, 1987; Беркинбаев С.Ф., 1988). Предпринимаются попытки обоснования применения лазеротерапии в экспериментальной и клинической ангиологии (Мелешко В.В., 1939; Путилин С.&., 1987; КипшедзаH.H., 1989; Царев O.A., 1992).

Методические^' аспекты применения гелий-неонового лазерного излучения в терапевтической практике при комбинированном лечении больных облктерирущим атеросклерозам сосудов нижних конечностей изучены недостаточно.

Цель исследования. Оценить клиническую значимость и исследовать механизм действия низкоинтенсивного гелий-неонового лазерного излучения в комбинированномлечении больных облитерирую-щш. атеросклерозом сосудов низших конечностей. Задачи исследования:

- выявить клинический эффект' внутривенного использования низкоинтенсивного лазерного излучения у больных облиперирушим атера склерозом сосудов нижних конечностей в сравнении с. применением дкето-медикаментозной тералик;

- оценить выраженность и яапршу^шюсх'ь ламенелий центральной п периферической' гемодинамики под влиянием внутривенного низкс>~ штенсивного лазерного облучения кровк;

- оценить направленность изменений лкпидного спектра крови пр;; использовании комбинированной лазеро-медикаментозной торалии;

- выявить изменения реологических свойств крови, направленность изменений в свертывающей, протшзосвергивавдей и фнбринолктичес-

кой системах крови при использовании вкутрисосудастого низка-интенсивного лазерного излучения в комбинированной терапии осЗ-литерирушцего атеросклероза сосудов нижних конечностей.

Научная новизна. Впервые в терапевтической практике применена методика внутривенного лазерного облучения крови при комбинированной терапии облитерирущего аторосклерозаг сосудов, нижних конечностей. Определены наиболее информативные показатели инструментальных методов исследования для оценки сффехс-тивности комбинированной лазеро-медикаментозной терапии. Установлено уменьшение концентрации антитромбина Ш наряду со снижением, кажущейся вязкости крови. Выявлено, что низко-интенсивное гелий-неоновое лазерное облучение крови изменяем функциональное состояние, эритроцитов, увеличивая количество специфического маркера холестерина на поверхности клевки. Обнаружено, что включение низко-интенсивного лазерного облучения крови в комбинированную терапии облигерирутацего атеросклероза сосудов, нижних конечностей сопровождается изменением показателей микроциркуляции в шшцах голеней.

Практическая денлость. На основании полученных данных показана целесообразность включения внутривенного облучения крови низко-интенсивным гелий-неоновым лазерным излучением в комбинированную терапию больных с облитерирушцим атеросклерозом сосудов ншишх конечностей. Огшшальнш режимом применения ла-зеро-терашш в этом случае является: 3-5 сеансов облучения крови через день, с длительностью 30 - 45 мин каждого, о мощностью, излучения на конце внутривенно'установленного световода в 1„5 ~ 2 кВт.

Внедрение. Комбинированная лазеро-медикаментозная терапия с вкутрнвешшм исподззованиеи низко-интенсивного ГНЛ излучения

внедрена в лечобнуп практику 3-го терапевтического отделения и консультативно-диагностического сосудистого центра ГКБ Я I ш.Н.И.Пирогова (Москва).

Ллробадил работы, основные положения и вывода диссертации доложены на годичной конференции кафедры пропедевтики внутренних болезней л/ф ША им.И.М. Сеченова,. советско-немещсом симпозиуме по кардиологии (Гаркания, 19В7),. I Пан-Американском симпозиуме по ангиологии (Куба, 1987), 10 конгрессе Европейского кардиологического общества (Бельгия, 1988),. 8 Международном симпозиуме ПО'атеросклерозу (Италия,. 1938), П Международном конгрессе, по лазерной техника, и терапии (США, 1989), Международном симпозиума "Лазеры при сердечно-сосудистых заболеваниях'" (Россия, 1990),. конференции кафедры пропедевтики внутренних болезней л/ф 2 мол ГШ им.И.И.Нирогова (1990), Всесоюзной научно-практической конференции (Иваново, 1991), научно-практической конференции "Эфферентные методы в медицине" (Ижевск,. 1992),.

По. результатам проведенных исследований опубликовано 13 научных работ.

Объем и ст пуст ура диссертации;. Диссертация состоит из вве-0 дения, б глав, включающих обзор литературы, методы и технику обследовашш больных, клиническую характеристику групп болышх а результаты: лабораторно-кпсгрументальных исследований, дшише собствешгых наблюдений, обсуждение а выводы.

Диссертационная работа изложена, па-182 страницах машинописи, содержит 30 таблиц к 8 рисунков.

Библиографически!! указатель включает 481 источник, в том числе. 336 иностранный.

в

харашрисшса голыш! и шлзд нсслвдлшш

С 1986 по 1990 г обследован 171 больной с хронической артериальной недостаточностью шшшх конечностей (ХАНК) П и Ш ст. (по Покровскому А.Б.), Все пациенты прошли предварительное обследование в научно-консультативном сосудистом центра ГОБ Ш I им.Н.И.Пирогова и научно-поликлинической. отделении ИССХ ш.Бакулева А. II. РАМН. Диагноз облитерярущвго атеросклероза сосудов нижних конечностей бил поставлен на основания »алой больных, анализа данных истории заболевания, результатов объективного обследования и подтвержден данными лабораторно-шютрукенгалышх методов исследования: ангиографией,, ультразвуковой допплеро-графией, продольной реографией конечностей, компьютерной сцин-тиграфией тканей нижних конечностей, велоэргоыетрией. Анализ состояния артериального русла нижних конечностей, основанный на результатах дополнительных методов исследования позволил, выявить полисегментарцое поранение, когда облитерирующий атеросклероз различной степени выраженности привел к шозественногду сужению просвета артерий аа аорто~подвэдоинач„ бедрешю-падко-ленном и дастольноы уровнях.

Для исследования показателей центральной и периферической гемодинамики использовали теграполярнув- грудную« реографют (по Пушкари Т.Ю., 1977), и продольную- реографшо шшних конечностей. Реогралош регистрировались с памовдл' реоплетизмографа РПГ 2-02 и реографа 4 И" 1-ОД на самописце 6 кек-3 (Германия). Рассчитывались ударный объем (УО), минутный объем (МО)., общее периферическое. сосудистое сопротивление (ОПСС)', реографические индексы (ЕИ) на уровне бодра и голени, длительность анакроты («с) и время запаздывания реографаческой волш ( Зх). Ультразвуковая допюшрографая пыгюлгЗзлась на аппарате 'Мес^а оимоо "(Швеция)

о. расчетом регионарного систолического давления (РСД), индекса

ВСД (ИРСД), постокклюэионного венозного давления (ШВД) и арте-

*

риовенознош индекса С Allí) - Для проведения изотопной компьютерной сцинтиграфии о изотопом технеция (99 м Тс sn-пирофосфат); использовали гамма-камеру "Micker" (США) с компьютерной обработкой материала по программе РГ1Р 11-34 "Ксено". Определяли лре-кя полушведензш изотопа технеция из тканей голеней. Уровень общего холестерина плахта (0Х)Р триглицеридов (ТГ) и холестерина п липопротеинах высокой плотности (Хол-ЛПШ) определяли с. по-

ЦОЩЫЗ ьисанализатора "Impact ФООССША) фирмы Corning с прга.ю-

»

кением наборов фирки"С1Ъа coming" . Концентрацию холестерина в липопротеинах низкой плотности Цол-ЖИШ) рассчитывали по формуле: Priodewald W.{1 372) г Хол-JHHffl «ОХ - (ТГ/5 + Хол-ЛШ).. Индекс атерогенности (ИА) рассчитывали по Климову А.И. г

НА « —^ — . для оценки эффективности проводимого

Холг-ЛПВИ

лечения использовали соотношение - Хол-ЛПШЛол-ЛПШ (Levy it. ot al. 1984). Кроме того, с помощью методикиOilford биохимическим аввоаналмзагором "impact 400" определяли концентрацию общего белка и альбуминов крови,, азота мочевины п креатинина, аспарагн-'¡ояой и алапшоаой трансамшшз, щелочной фосфатазы. и глюкозы крови. Для исследования текучих свойств крови применяли ротационную вискозиметрии с расчетом кажущейся вязкости (?„) и коэффициента агрегации (А). Состояние свертывающей,. противосвертываго-щей и фибринолитичэской систем крови оценивали методом определения активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) по larrieu & ffioland, концентрации фибриногена по йаивв, активности антитромбина Ш (AT Ш) по Roke с использованием наборов

«г - исследования выполнялись в лабораториях академической группы академика РАМI Савельева B.C. (д.м.н.Кошкин В.М., д.м.н. Сергеева И.А., к.м.н. Зайцева Л.А., к.м.н.Чиркова JI.Д. к.м.н.Богдапец Л.И. и др.)

реактивов фирмы "Boefaringer Merniiieim(PepmHaH),«» Содержание фибрин-мономеров (СМ) и продуктов деградации фибрина (ИДО) определяли по методу Лелинскоро Б. Для исследования морфологических изменений и функциональных свойств эритроцитов применяли электронную сканирующую растровую микроскопию на аппарате. 3-570 зш (Hitachi , Япония)?* f

Средний возраст больных, мужчин, составил. 60 ± 5,2 г. Все пациенты были разделены на 3 клинические, группы по степени ишемии тканей нижних конечностей (ХАПК П А, ХАНК П Б а ХАНК Ш), Больше с XAJiK 1У ст. в исследование», не включались. Дня выявления роли и места низкоинтенсивного лазерного излучения в комбинированном лечении облитерирующего атеросклероза сосудов щеглих конечностей, больше, внутри каждой клинической группы были разделены на подгруппы, получавшие: отличающиеся друг от друга, варианты терапии. Схема лечения больных приведена в таблице 1 I.

Таблица $ I.

Варианты лечения и способы терапии болышх облите-рируюидел атеросклерозом сосудов шшшх конечностей.

Варианты лечения Способы ^^ терапии Варианты ле ч е н и я

I п- » 50 П п а 55 ш П в 66

Диета + + ; +

Никотиновая кислота и ее + + '

производные

Липостабшг • -

Дезагрегшггы * + • +

Лазеротерапия - - - +

X А И К П А 17 - 22 25

ХАНК П Б lb 1G 18

инк и * Г7 17 23

л * - исследования проводились в лаборатории электронной микроскопии (зав.лаб. д.м.н.Гусев C.A.J НИИ ®ffi МЗ РФ (дар. академик ?Ш1 Лопухин Ю.М.)

В основу консервативной терапии атеросклероза были полохе-1Ш главные принципа терапевтических программ по лечент дислипо-протеинемий и гиперхолестеринемий (National Institutes of Health Consensúa Development Conference) 1905. Heport of national Choleo torol Education Program, 1 SRO ) С коррекцией качественных характеристик пищи, количества ее потребления и порядка приема Шуршпсо В.В. и соавт., 1988; Anderaon J.19в7)0б»щй калораи пк:ци составил 1900 - 2200 икал, количество употребляемого жира было- снижено па 30-40$, жирных кислот -на 10-15%. Количество холестерина в суточном рационе составило 250-300 да (Принципы консервативной терапии болышх облитерпрутощш атеросклерозом артерий конечностей в амбулаторной практике. Методические рекомен-дшгли. М, 1989). Лекарственная терапш осложненного атеросклероза включала несколько групп препаратов, определенно влияюядох на различные звенья липопротеинового обмена, и вещества, изменяю-srtiQ текучие свойства крови (Никотиновая кислота 0,03-3,0 г в сутки, Липостабнл 1,8 г в сутки, Дегпдрохолевея кислота 0,8 г, Курантил 0,075 г и Аспирин 0,1 г в сутки) (Метелица В.И. 1987), Пациенты, у которых били отмечен» побочные действия лекарственных препаратов, не исчезавшие при уменьшении доз, из исследования исключены.

Лазеротерапии проводили с помощью отечественного аппарпта ШЛ-Ш, генерирующего низкоинтенсиниое гелий-неоновое излучение с длиной волны 0,63 нм и мощностью. 1-2 мВт на-выходе волоконного гибкого световода. Для стерилизации световода использовали 0,5% спиртовой раствор хлоргексидина. Для проведения световода иглой набора "Cardioflex catheter flottant" (Vygon, Prance) пунктировали одну из нубиталышх вен. Длительность сеанса 30-45 ш, Суммарная доза за I сеанс - 40-90 мВт. Количество сеансов -до 7.

Результаты проводимого лечения оценивала, через 7-10 дней от- качала терапии, I, 3, 6 и 12 месяцев спустя. При оценке эффективности использовали критерий"удвоения" пороговых нагрузок при выполнении проб о дозированной ходьбой и волоэргометрией в сочетании с изменением, клинической картины заболевания (изменение цвета кошшх покровов, исчезновение или уменьшений наресте-зий и др.), (Петухов E.S.,. Кошкин В.М., 1907; Kerapeziaaki R» 1985). Контрольную группу составили 21 практически здоровый мужчина, средний возраст которых равнялся 57±3,2 годам.

Динамика эффективноот различных вариантов лечения больных облитерирувдим атеросклерозом сосудов нижних конечностей представлена на рис, й I. % % %

Рис. Л I. Динамика эффективности различных вариантов терапии больных 2АЩ.

- - ВИЗ -------дат + Липостабил — л — к-- лазеро-

медикаменюзаая терг

л -

При использовании ДОГ ни у одного из больных всех трех кли-ничоских групп к 7-10 дню от начала лзчеиия не получено терапевтического эффекта. С включением в терапию Липостабила только у О больных к этому сроку наблюдения был выявлен положительный эффект, оцениваемый как удовлетворительный (17,0%). Спустя I месяц эффект» от применения дат отмочен у 76,5$ больных о ХАНК П А,, у 68,5$ - с ХАНК П Б г у 59,0$ болышх с ХА11К И. Если у больных с ХАЛК П А результат терапии был получек к 3 месяцу от начала лечения, л в его оценке он был в равной степени удовлетворительным и хорошим. (47,0$ и 53, соответственно), то у пациентов с ХАНК П Б а ХАНК Ш преобладала оценка"удовлстаориталыю,,(б2,5^ я 64,752 соответственно). Применение лазеротерапии зачетно изменило результаты комбинированного лечения. К 7-10 дню от начала лечения у 23 больных о ХАНК П А, у 12 бальных о ХАНК II Б и у 15 больных с ХАНК Ш бил получен терапевтичоский эф1®кт. Если у пациентов с ХАНК П А при определении эффективности лечения преобладала оцен-г ка "хорошо" (15 случаев, С0#), то у больных с ХАНК II Б и ХАНК Ш-"Удовлетворительно'ЧЭ и 12 случаев, 50,О* и 52,0%). Включение в комплексную даето-медикаментозную терапию внутривенного лазерного облучения крови позволило добиться в течение короткого времени удовлетворительных результатов лечения. С увеличением степени ХАНК эффективность комбинированной лазеро-медакаментоэпой терапии снижается. •

Реакция центрального и периферического звеньев кровообращения при различных вариантах терапии по некоторым параметрам совпала по времени с появлением терапевтического эффекта и до некоторой степени позволила объяснить изменения клинической картины заболевания (таб.И 2).

Таблица Л 2.

Измеаекия некоторых показателей центральной и периферической гемодинамики при различных оце яках эффективности проводимой терапии у бальных облитерирутацим атеросклерозом, сосудов еежких конечностей.

Степени: хвонкческой артериальной недостаточности (ХАНК} Показатели гемодинамики лиц' контрольно! группы п = 21 Показатели гемодинамики до лечения 0 i аффехп 1 е е к е тности те радии Достоверность различий показателей

нет эффекта удовлетворительный результат хороший результат Р1-2 р1-3 Р1-4 Р2-3 Р2-4 ?3-4

I 2 3 . 4

О И С С ( дин/с/см"5)

X А Н к ПА 1546+60,3 2102,3+25,3 1973+26,5 1836+10,3 1802+16,2 нд <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 нд

X А н к П Б 1994+30,5 1963+16,3 1937+10,2 1837+15,4 нд нд <0,05 ед <0,05 <0,С5 |

X А н к ш 2052+30,7 1995+18,4 £963+24,3 1950+10,6 ад нд <0,05 нд нд нд

Р С Л на тоовае, лолнзшг (мм.от.ст.)

X А н к П А 137+8,3 104+5,3 106+3,7 112+5,5 118+3,2 нд нд нд нд вд нд

X А н к П Б 78,5+3,8 82,6+4,4 89,5+2,2 93,¿¡3,1 нд <0,05 <0,05 нд нд

X А н к Ш - ' 46,2^2,7 52,4+3,3 58,343,0 63,7*3,2 нд нд <0,05 нд нд нд

Ш 2 С I ( ея. )

X А н к П А 103+1 „4 66,6+1,7 С7,9+1,2 7[,8±1,2 75,6±2Д нд <0,05 <0,06 нд <0,05 вд

X А н к П Б 53,7+1,3 56,5+1,9 60,6+1,7 63,6+0,8 нд <0,05 <0,05 нд <0,05 нд

X А н к ВТ . 33,0+1,8 37,4+1,0 41,6^3,9 45,5±1,0 нд <0,05 <0,05 нд <0,05 нд

Примечание: нд - (различия в показателях недостоверны; р > 0,05).

, Изменения центральной и периферической гемодинамики у боль-■ ных ХА1Е отражают- системный характер реакции сердечно-сосудистой системы при ишемии тканей ниллих конечностей, часть показателей которой является свидетельством патологических изменений, часть -компенсаторпыми. Отмечено увеличение общего периферического сосудистого сопротивления (С11СС), реографичоского индекса па уровне голеней (РИ), регионарного систолического давления на уровне голеней и лодыжек (ЕСД), индекса РСД (ИРСД) и артерио-венозаого индекса (АВИ), достоверно отличающихся у болыгах с разными степенями ХАНК (р-с0,05). К моменту наступления терапевтического эффекта у больных с ХАНК П ст. выявлено снижение ОИСС, отличающееся друг от друга при различных оценках степени эффективности (р <0,05). Снижение ОПСС у больных с ХАНК П Б и ХАНК Ш соответствовало хорошему эффекту терапии (р <0,05). Выявлена тенденция к уроданию числа сердечных сокращений,, уменьшению минутного объема кровиг увеличению ударного объема сердца независимо от степени ХАНК и способов лочения облитерирующего атеросклероза сосудов нгас-ннх конечностей (р >0,05). С наступлением терапевтического эффекта у болышх с ХАНК П А РСД на уровне голени существенно не изменилось (р>0,05). Заметно увеличилось РСД при хорошем результа-.■ те лечения у больных о ХА1Ш П Б и ХАШ Ш (р<0,05), тогда как при удовлетворительном эффекте у больных с ХАНК Ш отмечена лишь тенденция к повышении РСД ( р > 0,05). Наиболее информативными при оценке эффективности лечения больных ХАНК явились ИРСД, АШ и РИ на уровне- голеней, статистически достоверные изменения ко-порах совпадали с наступлением терапевтического эффекта, неза-; висимо от степени ХАНК и варианта лечения (р <0,05). При хорошем результате терапии отмечено достоверное увеличение переносимости • физических нагрузок, сопряженное с уменьшением периода полуаыве-дения изотопа технеция из тканей голеней у больных с М'Ж П ст. (табл. й 3).

Анализ исходных данных, показателей гемокоагуляции у боль-пых с ХАНК выявил достоверное различие уровней кажущейся вязкости, предела текучести и коэффициента агрегации, величин "'г" и " Зп тромбоэластограмш, концентрации антитромбина Ш (А? Ш) у болышх всех трах клинических групп по сравнения с показателями контрольной группы Ср <0,05). Это свидетельствует о преобладать процессов гиперкоагуляции у больных облитерируювдш атеросклерозом сосудов нижних конечностей. С появлением клинических признаков улучшения кравобращения в ишемизированных тканях шшшх конечностей отмечено снижение предела текучести, независимо от степени ХАНК и оценки эффективности лечения (р <0,05).показатели кажущейся вязкости крови уменьшались с увеличением переносимости физических нагрузок, и по времени совпадая с появлением клинического эффекта он проводимого лечения (р <0,05). Статистически достоверное уменьшение коэффициента агрегации было обнаружено к моменту появления положительного эффекта назначенной терапии Ср-« 0,05). При использовании даето-медикаментозного лечения обнаружена тенденция к снижен'.-.ю уровня фибриногена плазмы крови и продуктов его распада , независимо от степе/т ХАНК и ороков наблюдения (р >0,.05). При проведении лазеро-медикаментозной тер, .ии, в период применения лаэеро-лечения, заметно снижается концентрация фибриногена, при этом увеличивается уровень фибрин-мономеров плазмы (р>0,05). К 7-10 даю от начала лазеротерапии, независимо от стелена ХАНН, снижается концентрация АТ Ш (р <0,05). В последующем, при продолжения поддерживающей дието-медикамеотозной терапии уровень АГ Ш повышается,, на достигая величин, выявляв шх у лиц контрольной группы (р>0,05). Достоверных изменений АЧТВ„ ПТИ, показателя " J "' совпадающих по времени с моментом иаступле»-кия клинического эффекта проводимого лечения не выявлено (р?-0,05),

Акачиз исходных данных липидаого обмена у болышх с облито-рируюада атеросклерозом сосудов нижних конечностей показал, что

Таблица Я 3.

Изменен:« некоторых показателей состояния ыикроциркулнторного русла шщ. голеней, переносимости физических нагрузок при различной эффективности проводимого лечения облитерируэдего атеросклероза сосудов нижних конечностей.

Степени хронической артериальной недостаточности Показатели контрольной группы п = 21 Показатели до лечения Оценка эффективности лечения Достоверность различий показателей

нет эффекта удовлетворительный результат хороший результат

Р1-2 Р1-3 Р1-4 Р2-3 Р2-4 Р3-4

I 2 3 4

10,0+1,1 Т^У2 изотопа технеция (99 и Тс Зи-пирофосфат)

X А Н К ПА 15+1,5 - 12+1,3 10,0+1,0 - вд г0,С5 - - ад

ХАНК П Б 19+1,5 - 14+1,2 13,0+1,3 - нд ¿0,05 - - нд

ХАНК Ш 21+1,5 "16+1,25 14+1,5 13, (^1.2 нд <0,05<0,С5 нд нд нд

"Дозиооваякая"ходьба { к. )

X А д К ПА 650)55,0 — 1690+18,0 3170+40,0 - ¿0,05*0,05 - - <0,С5

ХАНК П Б 200+15,0 - 260+12,0 370+16,0 - ¿0,05'0,05 - - *0,С5

ХАНК Ш 27± 3,0 55±7,.0 - - - - - нд

Примечание: нд - различия мелду показателями недостоверны (р>0,05).

Таблица Й 4.

Изменения показателей текучих свойств крови у боллнкх облитерируютаа атеросклерозом сосудов ншезвх конечностей яри различиях результатах лечения

Степени хронической артериальной недостаточности (1АНК) Величина показателе; до лечения Оценка эффективности лечения Достоверность различий показателей

кет эффекта удовлетворительный результат хороший результат Р1-2 Р1-3 Р1-4 Р2-3 Р2-4 Р3-4

0 I 2 3 4 5 6 7 8 9 .10

„ Каяуиаяся вязкость (1.) СП

ХАНК п А 27,3+1,5 23,4+1,4 20,7+1,5 20,3+1,8 нд со,05<0,05 кд нд нд

ХАНК п Б 28,7+1,8 24,5+2,2 21,3+1,0 20,5+1.2 нд <0,050,05 нд нд нд

X А Н К ш 28,3±2,2 23,6+2,2 21,7+1,3 20,3+1,6 нд <0,05*0,05 нд нд нд

¿шедел текучести ДЕгУсГ.Г~

ХАНК п А 0,146+0,015 0,128+0,02 0,110+0,012 0,087+0,015 нд '0,05^0,05 нд нд нд

ХАНК П Б 0,142+0,015 0,135+0,02 0,097+0,013 0,093+0,012 нд <0,050,05 нд нд нд

:: а н .к ш 0,142+0,02 •• 0,137+0,015 0,11+0,010 0,11+0,010 нд <0,054),05 нд нд нд

Коэффициент агоегацш! X А")"

ХАНК п А 2,53+0,11 2,37+0,15 1,83+0,11 1,65+0,13 нд ¿0,05*0,05 нд о, с» нд

ХАНК п Б 2,46+0,12 2,22+0,12 1,92+0,15 1,76+0,13 нд ¿0,050,05 яд <0,05 нд

ХАНК ш 2,49+0,12 2,31+0,10 2,05+0,12 1,95+0,13 нд ¿0,054),05 нд <-0,05 нд

Примечание.: нд - различия показателей недостоверны (р >0,05).

550 200

250

200

50 ..

-лиг

---- дл т (лкпоспижл)

----- - Лзчя,ю-че1;ика-'.еитсм

Т1);'0

01

180 .. ТГ

100

Хы-ЛТШ

-+-

до лечения 7-10 Д!1»а I иесяя

3 изсяца 6 мдеы'.си 12 иоспу.т

от начала тайн

Рис. » 2. Динамика изменений показателей липидиого обмена

у больных об^итерируюнщм атеросклерозом при раз- , личных вариантах лечения.

у всех больных трех_клинических групп была-обнаружена гиперхолес-теринемия,, гилертриглицеридемия и дисяипопротеинемия с изменением индекса атерогенности (ИА) и соотношения Хол-ЖВП/Хол-ЖШП. Использование' двух вариантов диэто-медикамептозпой терапии привело к 'снижении концентрация ОХ плазма к 3-му месяцу от начала лечения иа 20,5 - 21,4$ от исходного уровня,, а триглицеридов - па 31,533,6/? (р<0,05>. Заметно увеличилась концентрация Хол-Л1ШН (р<0,05). Описанные изменения липидиого спектра крови больных привели к снижению уровня Хол-ЛИШ. Результатом этих сдвигов явились изменения ИА и соотношения Хол~Л1В^Хол-Л1Ш. К I месяцу от начала терапии величина ИА. снизилась до 3,9+0,2, а Хол-Л1ШП/Лол-Л1Д1[1 возросло до 0,59+®,02 (р-<.0,05). С добавлением Дипостабила ИА умень-иился до 2,4+0,2, Описываемый гипохолестермемичесзшй эф£ехт отс-ае-по времени от наблюдаемого клинического эффекта (рис. й 2).

2,5 мгел

Рис. й 3. Электронограмма эритроцита больного облитерирую-щим атеросклерозом (после инкубации с. (Ж, до лечения).

Подчеркивалось, что при холостеринозе отмечается накопление стероида в эритроцитвриой мембране, отрахая изменения в мембранах других клеток (Лопухин Ю.М. и др.). Изменение соотношения "холос теркн/фосфолипиды1' в мембране, эритроцитов влияет на ff.npr.jy и размеры клетки. Выпуклая часть мембраны богаче холестерином, чем вогнутая. Исследования показали, что размеры и форма эритроцитов, иссле-довашше в первые. 7-10 дней от начала лечения, независимо от сте- , пепи ХШ и варианта терапии, не изменяются (рис. 13). Связывающая способность мембраны эритроцитов СЫХ I специфический маркор холестерина) увеличивается у больй«хг получавших лазеротерапию (табл.й 5). Количество маркерч холестерина на поверхности эритроцита,, облученного гелий-неоновым лазерным излучением, значительно увеличивается, несколько отличаясь в пробах крови, полученных из вен, где был установлен световод, и вен коллатеральной стороны (р>0,05) (рис.К 4)

2, .5 мкм

Рис. И 4. Электроиограчма эритроцита больного облитерируд-щш атеросклерозом (инкубация с СМХ, после облучения гелий-неоновым.лазерным излучением).

. Таблица й 5.

Маркировка мембран эритроцитов большее облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей (после сеанса лазеротерапии).

Показатели Рас предел й п и е м а р к е р я

до облучения после оолучеш'я

в центре эритроцита на периферии эригроцита в центре эритроцита на норп" о '¡у.-:.: э;-.итрс!

Объем выбор!« (п ) 410 410 400 400

Выборочное (х ) среднее 19 49 39 Т47

Стандартное (б*) отклонение выборки 12' 44 12 ел

Ошибка средней( и ), арифметической I 3 4 12

ВЫВОДЫ

1. Применение внутривенного гелий-неонового лазерного облучения крови у больных облитерируюидам атеросклерозом артерий нижних конечностей существенно увеличивает эффективность проводимого лечения, заключающуюся в более ранних' сроках наступления положительной клинической динамики, улучшении реологических свойств крови по сравнению с исследованными вариантами диехо-медакамен-тозной терапии.

2. При использовании комбинированной лазоро-медакамонтозпой терапии хороший и удовлетворительный терапевтический эффекты, оцениваемые по 'изменению переносимости физических Нагрузок, наб-

Ч

лэтгются к 7-10 дню от начала лечения у 92/5 бальных с ХАНК II А, 72, - с ХАНК II £ и у 65,2$ - с ХАНК 111 ст. При использовании других вариантов дието-медикаментозного лечения подобный эффект был получен к 1-3 месяцу от начала терапии.

3. Б процессе проводимого лечения с использоваш1еы гелий-неонового лазерного облучения крови обнаружено снижение кажущейся вязкости и предела текучести крови, уменьшение коэффициента агрегации эритроцитов к 7-10 дню от начала терапия,, в то время как положительная динамика реологических показателе'' крови на ' фоне дието-медикаментозной терапии била отмечена 4-6 педель спустя после начала лечения. Выявлено более заметное улучшение процессов минроциркуляции в группе больных с ХАНК Ш ст., чем у боль-нше с ХАНК П ст., что связано, вероятно, с действием лазерного излучения. !

4. Изменения показателей гемостаза (протромбиновый индекс, активированное частичное тромбопластиновое время,, концентрация фибриногена и фибрик-моцомерсв,. тромбоэластографический индекс) вс всех исследуемых группах больных оказались статистически не-' достоверными. В группах больных, получавших лазеротерапию, отмочено достоверное снижение к 7-10 дню от начала лечения концентра-

цик ЛТ Ш, D то время как п других группах больных содорж/ишо AT Ш в крови увеличивалось, достигая максисмума к 3 месяцу от качала лечения.

5. При использовании дието-медикаментозной терапии, лазеро-модикаментозного лечения к 1-3 месяцу от начала наблюдения обнаружено снижение концентрации ОХ плазмы крови, ТГ и уровня лол-Л.и;.']!, уменьшение индекса аторогепиости.

6, Лизкоинтепсивное лазерное гелий-неоновое излучение при внутривенном его использовании, по данным электронной микроскопии, эритроцитов, заметно изменяет адгезивные свойства эритроцитов к специфическому маркеру холестерина.

Практические рекомендации.

1. Пизкоинтелсивнов гелий-неоновее лазерное излучение мо::ют бить использовано для внутривенного облучения крови при комбинированной лазеро-медккоментозной терапии больных облитерирующшл атеросклерозом артерий нижних конечностей у больных с ХАПК П-Ш ст.

2. Оптимальное количество сеансов лазеро-тершши: до 6. Кратность сеансов - через день. Длительность кавдого сеанса -30-45 мин. Моицюсть лазерного луча на выходе световода - 1,5-2 мВт. Повторные курсы лазеро-терапш на фоне дието-медикшлентозного лечения - спустя 3-6 месяцев.

3. Критериями эффективности лечения являются увеличение переносимости физических нагрузок,, увеличение регионарного систолического давления на уровне лодыжек и индекса регионарного, систолического давления, реографического индекса, уменьшение периода ко— лувыведения изотопа технеция из тканей голеней у больных с XAiiK.

4. При использовании лазеротерапии необходам контроль гза концентрацией антитрембина ill в плазме крови.

Список научных шОот. опубликованных по теме дассеотащш.

1.Влияние низкоинтеисивного лазерного излучения на содержание лишпротеинов и тканевых сосудистых антигенов в сыворотке крови больных атеросклерозом. Материалы годичной конференции кафедры пропедевтики внутренних болез.тей л/л т мми Сеченова. 1906. Депонировано МР2, раздел 15, с.6, Л 1879. Соавторы: Пет-росян Ю.С., Кипшидзе H.U., Мурашсо В.В., Баранов А.П.

2. Иммунологические и биохимические аспекты транслюминаль-ной ангиопластики у больных атеросклерозом. Материалы симпозиума "Monat der Deutch-Sowjetchen KarÜliologie? Berlin, OCR, 1987, 117- 117 а. Соавторы: Нипшидзе П. П., Пег росян Ю.С., Мурашко В. В. Баранов А. ГГ.

3. Laser atherolyeia and lipoprotein metabolisn. Resúmenes« 1-st Pan-American CongreBa oí Angiology. La Habana, Cuba, 1987, n. 17-8( (Petrosian J., Baranov A..). {

4• The pifect of laser atherolyeia on *--2 glycoprotein and immune avenís. Hesumeneas 1-at Pan-Araerican Ccngress oí Aíigiology. La Habana, Cuba, 1907, n. 19*9 (Baranov A., Petrosian J.)

5. Laser atherolysia» biochemical and immunological etudiee. Proceedings of 10-th Congress of European Sooiety of Cardiology. European Heart Journal, 19B8, Sept. Ill Suppl., a. abetr. 1835. (Baranov A., Petrosian J.)

6. A now approach to treatment of atherosclerosis. In« 8-th Intern. Syrap. on Atheroeclerosi^. Roma, Italy, Oct., 1988, p-459 (Baranov A., Petroolon J.J.

7. Combined laser and drug therapy for atherosclerosis. Ins Intern. Congress II "Laser and Stent Therapy in Vascular Disease". 1989, Feb., 10-15, p.237-240. (ücottsdale, Arizona, USA). (Kipshidse N., Putilin S., Petrosian J.)

8. Комбинированная лазеро-медикаментозпая перапия облитерк-

рующего атеросклероза сосудов. Ins e-th Asean Congress of Cardiology, 1990, 7-11 December, n.ahstr. 23-6 (Kipshidse N.)

9. Изменение реологических свойств крови у больных облите-рируадим атеросклерозом сосудов яияних конечностей при комплексной лазеро-медикаментозной терашш Дп: International Symposium on Afcherogonosis. Switzerland, March, 13-15, 1991» n.abstr. „153. (Kipshidse К )

10. СкЦюктивиость нримоиопия ГОЛЛЙ-ПОиИОШГО лпзорл п лечении (Зольных ИБС и облитерирующим атеросклерозом сосудов кияних конечностей. Материалы Всесоюзной научно-практической конференции "Профилактика и лечение артериальной гипертеизии

п ИБС". 1991, с.59-60 (Баранов А.П.Масаева II.Я., РеАспер A.A.).

11. Комбинированная лазеро-медикаментозная терапия больных ИБС и облитерирующим атеросклерозом сосудов иижпих конечностей. Иатериалы научно-практической конференции ЦТ им.Вишневского. 1991, с.53-55 (Баранов А.П., Мошкова Н.К., Ойноткинова О.Ш.).

12. Влияние низкоинтеисквного лазерного излучения на реологические свойстпа крови и мембрану эритроцитов у бальных об-литорирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей. Материалы научно-практической конференции ЦТ им.Вишневского, 1992, с.27-30. (Гусев С.А., Баранов А.П., Комаров В.И., Ойноткинова О.Ш.,. СливиискиЛ Д.В.).

13. Комбинированное лазеро-аедакаментозное лечение боль-ifflx облитерирующим атеросклерозов сосудов тяни конечностей. Тозисн докладов паучно-практической конференции "ЭфЛкзрентныо методы в терапии", Ижевск, 1992, с.80-02 (Мурашсо В.В., Стру-тынский A.B., Баранов Л.П., Цнгшисов Е.В.).