Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Клинико-лабораторные аспекты применения лизоамидазы при лечении острого и хронического периодонтита в стадии обострения

Р Г Б ОД

1 1 ОПТ £

На правах рукописи УДК 616314.-036.11-085.57

КОЗОНОВА Иранда Тотрбековна

КЛИННКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ АСПЕКТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ЛИЗОЛМИДАЗЫ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО И ХРОНИЧЕСКОГО ПЕРИОДОНТИТА В СТАДИИ ОБОСТРЕНИЯ

14.00.21.-"Стсшатологии"

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-1999

Работа выполнена в Московском медицинском стоматологическо» институте.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Ю.М.Максимовский

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Иванов B.C. доктор медицинских наук, профессор Ефанов ОИ.

Ведущее учреждение: Центральный научно—исследовательский институт стоматологии министерства здравоохранения России.

Защита состоится" " ¿^/¿-^1999г

в // часов на заседании Диссертационного Совета Д084.08.02 Московского медицинского стоматологического института (103473, Москва, Долгоруковская ул.. л.4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института (Москва, Вучетича ул., д.10а).

Автореферат разослан "

-//» 1999г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук,

доцент Н.В.Шарагин

P66Y SZ, -Г 1,0

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Лечение острого и обострившегося хронического периодонтита остается достаточно актуальной проблемой в стоматологии, так как эти заболевания протекают с резко выраженным болевым симптомом, интоксикацией организма и чреваты тяжелыми осложнениями: острый гнойный периостит и остеомиелит челюсти, околочелюстные абсцессы и флегмоны.

Воспаление околоверхушечных тканей в практике врача-стоматолога встречается довольно часто. На долю периодонтита приходится 15-20% всех стоматологических заболеваний.

Традиционно для лечения различных воспалительных процессов в пульпе, пародонте и слизистой оболочке полости рта применяется большой арсенал лекарственных средств для общего и местного воздействия. Широкое распространение в клинике получили различные антисептики, прижигающие вещества, сульфаниламиды, антибиотики широкого спектра действия, кортикостероиды, витамины и другие препараты. Такое большое количество предлагаемых лечебных средств указывает на их недостаточную эффективность. Это особенно ощутимо при лечении заболеваний полости рта, связанных с наличием гнойного экссудата и некротических тканей.

Особое место в лечении хронического периодонтита занимают протеолитические ферменты животного (трипсин, химотрипсин) и микробного происхождения. Обработка ими корневых каналов при периодонтите очищает их от некротических масс, уменьшает экссудацию, подавляет патогенную микрофлору, ускоряет репаративные процессы в тканях периодонта.

В 1975 г. в ИБФИ были начаты исследования бактериолитических ферментов микроорганизмов. Были выделены бактерии, продуцирующие бактериолитические ферменты, и оценена их способность лизировать грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы. Один из ферментов получил название лизоамидаза.

Лизоамидаза представляет собой комплекс ферментов. Входящий в его состав полисахарид стабилизирует весь комплекс и имеет важное значение для использования препарата в лечебной практике. Лизоамидаза обладает, кроме бактериолитического и неполитического действия, также иммуностимулирующим эффектом. Лизоамидаза не лизирует стрептококки нормальной микрофлоры человека и обладает наибольшей литической активностью против живых патогенных грамположительных бактерий, а именно стафилококков, в том числе устойчивых к антибиотикам.

Лизоамидазу применяют при лечении гнойных ран и ожогов с целые очистки их от гнойно-некротических масс, ускорения создания свежи* грануляций и улучшения условий для заживления. Широкое применение данный препарат нашел в лечении гнойно-воспалительных заболеваний кожи, маститов и эндометритов в гинекологии.

Эффективность лечебного действия лизоамидазы связана с ее составом: протеолитические ферменты очищают рану от некротических масс, бактериологические ферменты, входящие в состав бактериального комплекса, лизируют микроорганизмы, полисахарид стабилизирует весь комплекс, ускоряя регенерацию тканей. Установлено, что этот ферментный препарат обладает тремя важными лечебными свойствами: бактериолитическим, неполитическим и иммуностимулирующим. Он был успешно использован при речении хронического периодонтита. В сочетании с антибиотиком была получена 100%-ая стерилизация корневых каналов. Исходя из того, что оценка показателей местного иммунитета позволяет прогнозировать отдаленные результаты лечения периодонтита, представляется весьма перспективным использовать их для оценки эффективности лечения острого периодоктита и обострения хронического периодонтита с применением лизоамидазы.

Мель^ исследования. Совершенствование способов лечения острого и обострения хронического периодонтита с использованием ферментного препарата - лизоамидаза.

Задачи истедования:

1. Провести клинико-иммунологические исследования у больных с острым и обострившимся хроническим периодонтитом.

2.Изучить лечебные свойства, показания и противопоказания к применению ферментного препарата лизоамидаза при лечении больных острым и обострившимся хроническим периодонтитом.

3. Обосновать целесообразность включения в терапию острого и обострившегося хронического периодонтита ферментного препарата -лизоамидаза.

4. Провести сравнительный анализ результатов лечения острого и обострившегося хронического периодонтита при обработке корневых каналов перекисью водорода, хлорамином и лизоамидазой.

Научная новизна, В теоретическом плане получены результаты исследования возможностей лечения периодонтита с использованием нового вида протеиназы - лизоамидазы, что расширяет знания в патогенезе острого и обострения хронического периодонтита.

Впервые представлены результаты лечения острого и обострившегося хронического периодонтита с применением комплексного ферментного препарата - лизоамидаза.

Впервые представлена иммунологическая характеристика жидкости зубодесневого сегмента при остром и обострении хронического периодонтита в сравнительной аспекте с симметричным интактным зубодесневым сегментом.

Установлено снижение степени инфицирования корневых каналов после медикаментозной обработки ферментным препаратом - лизоамидаза в сравнении с традиционными методами лечения.

Достоверно доказано снижение риска возникновения осложнений при лечении, а также после лечения острого и обострившегося хронического периодонтита при применении ферментного препарата -лизоамидаза в сравнении с обработкой корневых каналов перекисью водорода и хлорамином.

Практическая ценность. Сравнительный анализ результатов традиционного и протеолитического лечения острого и хронического периодонтита показал существенные преимущества второго метода: сокращение сроков лечения, уменьшение загруженности приема врача, экономия времени и средств больного, отсутствие побочных эффектов.

Разработана тактика ферментотерапии этой категории больных, удобная в практической работе стоматологических клиник любого уровня.

Большим преимуществом метода является возможность амбулаторного его применения.

Внедрение результатов исследования в практику. Предполагаемый метод лечения периодонтита внедрен в практику поликлиники ММСИ. Полученные результаты используют в лекционном материале для студентов, ординаторов, слушателей ФУВ и ФПК ММСИ.

Основные положения, выносимые на защиту. Применение ферментного препарата лизоамидаза способствует быстрой ликвидации воспалительного процесса, позволяет избежать тяжелых осложнений и в 23 раза сокращает сроки лечения заболеваний периодонтита.

Апробаиия работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференции сотрудников кафедры факультетской терапевтической стоматологии ММСИ 12 февраля 1999 года.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 2 статьи.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 133 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 87 отечественных и 60 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 23 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

Данная работа основана на наблюдении и лечении 112 пациентов, страдающих острым и обострением хронического периодонтита. Возраст обследованных составил 18-65 лет, среди них 63 - женщины и 49 -мужчины. У 32 пациентов был диагностирован острый периодонтит, у 80 -обострение хронического периодонтита.

Больных обследовали клинически, рентгенологически, лабораторно (иммунологические исследования).

При лечении больных использовали ферментный препарат -лизоамидаза. Пациентов разделили на 2 группы: основную группу составили 65 пациентов (74 зуба), лечение которых проводилось с использованием лизоамидазы; контрольную группу составили 47 человек (47 зубов), которых лечили традиционным методом, обрабатывая корневые каналы раствором хлорамина и перекиси водорода (без использования фермента).

Клиническое обследование пациентов включало сбор анамнеза, выяснение жалоб, осмотр и инструментальное исследование.

Рентгенологическое обследование проводили для определения формы верхушечного периодонтита, оценки состояния корневых каналов и степени резорбции костной ткани в области верхушки корня, а также для контроля качества пломбирования корневых каналов. Рентгенограммы делали до лечения, после пломбирования корневых каналов и в отдалённые сроки, спустя 3, 6 и 9 месяцев после лечения.

Иммунологическое обследование состояло в определении иммунограммы-комплекса клеточных показателей в жидкости десневой борозды зуба с хроническим верхушечным периодонтитом и симметричного здорового зуба (О.Р.Соколова, 1994).

В процессе лечения и наблюдения у каждого пациента иммунограмму определяли от 1 до 6 раз.

Взятие и подготовка материала для

иммунологического исследования

Десневую жидкость забирали из десневой борозды (десневого кармана) исследуемого зуба при помощи приспособления, состоящего из иглы с закруглённым зашлифованным концом, соединённой с пустотелым пластичным баллоном ёмкостью 1-3 мл (например, шприца - тюбика с затупленной иглой). В баллон набирали 0,1 мл раствора Хенкса. Затем иглу осторожно, так чтобы не повредить слизистую оболочку, вводили в

десневую борозду и с небольшим усилием проводили вдоль неё, всасывая десневую жидкость с клетками в иглу. Полученный материал помещали в лунку планшета для иммунологических реакций, смывая его из иглы раствором Хенкса, набранным в баллон заранее.

Таким способом десневую жидкость собирали из 2-3-х участков борозды одного и того же зуба, перенося материал в ту же лунку планшета описанным способом. В таком виде клетки хранили в растворе Хенкса до их тестирования (не более 3-х часов). Это время было определено нами в результате изучения динамики жизнеспособности клеток десневой жидкости в зависимости от времени их хранения.

Определение жизнеспособности клеток десневой жидкости

Для определения жизнеспособности клеток десневой жидкости , к 0,02 мл взвеси материала из десневой борозды, получение которой описано выше, добавляли 0,02 мл 0,4 %-го раствора трипанового синего в физиологическом растворе. Быстро (в течение не более, чем 40 сек.) подсчитывали в камере Горяева количество неокрашенных (жизнеспособных) и окрашенных (мёртвых) лейкоцитов и эпителиальных клеток.

Данные оценки жизнеспособности клеток 28 образцов при различном времени хранения материала представлены в табл. 1.

Со среднегрупповым значением и среднеквадратической ошибкой (М±т) в скобках даны минимальные и максимальные значения показателя в группах.

Таблица I.

Количество жизнеспособных клеток в десневон жидкости

Клетки Количество (%) жизнеспособных клеток при длительности хранения (час) после взятия:

0 1 2 3 4

Эпителиальные 79.6±3.7 78.3±3.7 76.9±3.6 74.4±3.5 65.Ш.6

(65-99) (63-99) (62-97) (59-93) (50-88)

Нейтрофилы 72.7±3.9 72.7±3.8 71.1±3.8 69.8±3.9 53.9±3.6

(59-93) (59-91) (57-91) (55-90) (48-83)

Как видно из табл. 1, количество жизнеспособных эпителиальных клеток и нейтрофилов при увеличении длительности их хранения в растворе Хенкса снижалось. Однако снижение жизнеспособности клеток в течение первых двух часов было несущественно и недостоверно (р>0.05), а через 3 часа - недостоверно по сравнению со свежевзятыми клетками. После 4-х часов хранения число жизнеспособных клеток достоверно (р<0.05) снижалось. На основании этого мы сделали вывод о том , что до

постановки иммунологических реакций полученные клетки десневой жидкости можно хранить не более 3-х часов.

Постановка реакций розеткообразования и фагоцитоза

Определяли реакции розеткообразования, в которых использовали 2 вида индикаторных частиц: эритроциты барана (Е - розеткообразование) и клетки пекарских дрожжей БассЬаготусез сеге\чз1а1, фиксированных нагреванием (Д-розеткообразование) по методике: Робустова Т.Г., Лебедев К.А., Макашовский Ю.М. и др. "Иммунный статус в полости рта": Методические рекомендации. - М.: МЗ РСФСР, 1990,- 28 е.).

В полученных препаратах подсчитывали:

1) количество эпителиальных клеток, нейтрофилов и лимфоцитов на 100 клеток (формула клеток десневой жидкости); для анализа брали среднее количество клеток после подсчёта в мазке с эритроцитами и пекарскими дрожжами;

2) количество розеткообразукнцих нейтрофилов и эпителиальных клеток (%) (за розеткообразующий нейтрофил считали такой, к которому прикрепилось не менее 3-х индикаторных частиц; за эпителиальную клетку считали такую, которая присоединила 10 и более индикаторных частиц);

3) количество фагоцитирующих нейтрофилов (в препарате с клетками пекарских дрожжей); за фагоцитирующий - считали нейтрофил. захвативший хотя бы одну дрожжевую клетку.

Основные показатели иммунограммы

( клетки десневой жидкости )

Материал, полученный из десневой борозды, содержал в основном эпителиальные клетки и нейтрофилы. Оценка иммунограммы включала определение относительного количества этих клеток в материале десневой борозды и показатели их физиологической активности (табл.2).

Адгезия на клетках десневой жидкости эритроцитов барана возможна благодаря наличию на них специальных Е-рецепторов. Эти рецепторы присутствуют на большинстве клеток организма человека (Т-лимфоцитах, нейтрофилах, моноцитах, эозинофилах, макрофагах, эпителиальных клетках и др.) и , по-видимому, играют важную роль в их коммуникации (Лебедев К.А., Понякина И.Д. "Иммунограмма в клинической практике" (введение в прикладную иммунологию),- 1990). Поэтому тест Е-розеткообразования является важнейшей характеристикой

физиологической активности клеток.

Рецепторы к дрожжевым клеткам также присутствуют на многих клетках организма, но обычно в меньшем количестве, чем эритроциты барана. Однако нейтрофилы способны к фагоцитозу этих клеток. Поэтому данный тест является важным дополнением к тесту Е-розеткообразования для оценки физиологической активности клеток десневой борозды.

Для обработки полученных результатов использовали стандартные методы математической статистики. Определяли среднегрупповые значения показателей и среднеквадратическую ошибку (Н.Бейли "Статистические методы в биологии".-М.:Мир.-1963.-271с.). Изучали гистограммы распределения показателей в группах. Оценивали взаимосвязи между параметрами корреляционного анализа и группировок (Е.В.Гублер "Вычислительные методы анализа и распознавания патологических процессов".- М.:Медицина.-1978- 294с.).

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Иммунограмма десневой жидкости в регионе пораженного зуба у пациентов с острым и обострением хронического периодонтита

Нами проведено обследование и лечение 27 больных с острым периодонтитом и 85 больных с обострением хронического периодонтита -всего 112 пациентов.

По данным клинического и рентгенологического обследования из 27 пациентов с острым периодонтитом - 33.3% (9 человек) находились в фазе интоксикации, 66.6% (18 больных) - в фазе экссудации. 35 больных с хроническим периодонтитом имели гранулематозную форму заболевания.

В день обращения в поликлинику, после постановки на основании клиника-рентгенологического обследования диагноза острого или обострения хронического верхушечного периодонтита у пациентов забирали клеточный материал из десневой борозды и ставили комплекс иммунологических реакций у больных с острым периодонтитом, независимо от формы заболевания выявлены существенные сдвиги в формуле клеток жидкости десневой борозды: у них был достоверно (р < 0.05) повышен процент нейтрофилов и лимфоцитов и достоверно (р < 0.05) снижен уровень эпителиальных клеток, выявлены изменения физиологической активности клеток десневой борозды. В обеих группах была достоверно (р<0.05) адгезивная активность эпителиальных клеток и нейтрофилов в отношении пекарских дрожжей, имелась выраженная тенденция к снижению фагоцитарной активности нейтрофилов. В то же

время существенных изменений адгезивной активности эпителиальных клеток и нейтрофилов в отношении эритроцитов барана выявлено не было.

В обеих обследованных группах больных с периодонтитом выявлялось, хотя в большинстве случаев и недостоверное, но ощутимое повышение соотношения адгезивной активности эпителиальных клеток и нейтрофилов х обоим видам индикаторных частиц (Е-РОЭ/Е-РОН и Д-РОЭ/Д-РОН) и соотношения фагоцитарной и адгезивной активности нейтрофилов (Д-ФН/Д-РОН).

Иммунограммы клеток жидкости десневой борозды больного зуба различались по содержанию клеточного состава в зависимости от формы периодонтита. У пациентов с обострением хронического периодонтита был достоверно (р<0,05) более низкий процент эпителиальных клеток и достоверно более высокий уровень нейтрофилов среди клеток десневой жидкости. У них также были достоверно (р<0,05) более низкие уровни Д-РОЭ и Е-РОН по сравнению с больными острым периодонтитом. В целом сдвиги всех показателей иммунограммы у больных с обеими формами заболевания были однотипны, хотя при хроническом периодонтите сдвига части показателей были несколько глубже.

Далее мы провели сравнительное исследование показателей местной иммунограммы десневой борозды больного зуба и симметричного ему здорового зуба у одного и того же пациента. У больных с острым периодонтитом все клеточные показатели в десневой борозде симметричного здорового зуба не имели достоверных различий с аналогичными показателями у здоровых доноров. Вместе с тем в группе больных с острым периодонтитом в жидкости десневой борозды пораженного зуба по сравнению с симметричным здоровым зубом выявлялось достоверное (р<0.05) снижение уровня эпителиальных клеток и повышение количества нейтрофилов, снижение процента Д-розеткообразующих эпителиальных клеток и нейтрофилов, а также Д-розеткообразующих нейтрофилов по сравнению с показателями симметричного здорового зуба. Имелась тенденция к повышению соотношения Е-РОЭ/Е-РОН, Д-РОЭ/Д-РОН и Д-ФН/Д-РОН.

У больных с хроническим периодонтитом показатели клеток в жидкости десневой борозды зуба, симметричного пораженному, также не имели достоверных различий по сравнению с этими показателями у здоровых лиц, хотя в большинстве своем имели явную тенденцию к сдвигам в том же направлении, что и при хроническом периодонтите.

Таким образом, сдвиги клеточных показателей жидкости десневой борозды в регионе зуба, пораженного периодонтитом, как по отношению к симметричному зубу, так и в сравнении со здоровым зубом здоровых лиц с санированной полостью, однотипны не только качественно, но и количественно. Это обусловливает реальную клиническую значимость

гс. 1. Иммунологический профиль наиболее информативных указателей клеток десневой жидкости у больных, с острым риодонтктом (I), с обострением хронического периодонтита (2) »доровых (3).

й иммунограммы для диагностики воспалительного процесса в ;онте в регионе конкретного зуба. Наиболее информативными •ся следующие критерии -из изученного комплекса показателей: ме уровня эпителиальных клеток в десневой жидкости, повышение ства нейтрофилов, снижение активности эпителиальных клеток и филов в тесте розетхообразования с хлетхами пекарских дрожжей ). Повышение процента нейтрофилов и лимфоцитов в десневой ти при снижении уровня эпителиальных клеток характерно как для х с острым, так и с обострением хронического периодонтита, ия значительное повышение содержания клеток в десневой ти у больных с воспалительными заболеваниями в регионе зуба, заключить, что такие изменения в формуле клеток десневой ти происходят прежде всего за счет повышения количества ггоа, за счет усиления их миграции из кровотока. Другой гостью иммунограммы жидкости десневой борозды у

больных с хроническим верхушечным периодонтитом являет снижение их адгезивной активности прежде всего в отношении клет пекарских дрожжей. Это может быть обусловлено интоксикацией области пораженного зуба из-за текущего воспалительного процесса, больных с острым и с обострением хронического периодонтита выявлено различий в направленности сдвигов показателей, хотя пациентов с хроническим периодонтитом сдвиги были более интенсивн Однако различие в глубине сдвигов невелико, потому не имеет больше клинического значения для дифференциальной диагностики эт заболеваний. г„ ->'-

Результаты экспериментального (иммунологического,

рентгенологического, клинического) этапа исследования

Общая схема лечения пациентов с применением лизоамида: состояла в следующем. С целью создания условий для отрока экссуда полость зуба раскрывали, удаляли распад из корневйх каналов расширяли апикальное отверстие. Затем каналы обрабатывали 0,01 раствором лизоамидазы в фосфатном «буфере (рН 8,0). Зуб закрыва. временной повязкой и назначали больного на следующее посещение чер 48-72 час.

Спустя 48-72 ч. в том случае, если клинические данные позвол® (отсутствие жалоб, болевых ощущений при перкуссии зуба и пальпац] мягких тканей, прекращение выделения экссудата, исчезновен: коллатерального отека, если он был), то удаляли временную повяз> проводили механическую обработку корневого канала, а щ необходимости расширяли каналы и проходили их по длине, после че корневые каналы пломбировали цинк-эвгеноловой пастой , верхушечного отверстия. Если клинические признаки воспален: оставались, проводили повторную обработку каналов растворе лизоамидазы так, как описано выше, с контролем через 48-72 ч. Так манипуляции проводили до тех пор, пока обострение не удавалось снят после чего каналы пломбировали указанным способом.

Во 2-е посещение, спустя 49-72 ч. после начала лечения), более, чек половины (52,9%) пациентов, 38 зубов, леченных с использована лизоамидазы, клинические признаки острого процесса отсутствова (рис.2). При этом часть пациентов отмечала исчезновение болей уже чер несколько часов после обработки каналов ферментом.

В контрольной груше во 2-е посещение лечение удалось заверши 13 пациентам (16 зубов из 44 чел. (29,5%).

В 3-е посещение, которое назначалось через 48-72 ч. после 2-го, бы. закончено лечение всем оставшимся больным основной группы:

пациентов (9 зубов) с острым периодонтитом в фазе экссудации и 21 пациенту (21 зуб) с обострением хронического периодонтита. Всего за 2-е и 3-е посещения было завершено лечение у 61 пациента (87,7%) из больных (66 ) зубов, леченных с применением лизоамидазы (рис.2).

Среди пациентов группы сравнения в 3-е посещение каналы были запломбированы у 3-х пациентов с острым периодонтитом (5 зубов, 1 из них в фазе интоксикации, 4 - в фазе экссудации) и у 14 пациентов (17 зубов) с обострением хронической формы заболевания. Всего во 2-е и 3-е посещения удалось завершить лечение у 30 больных (68,1%) контрольной группы (рис.2).

В 4-е посещение (спустя 48-72 ч. после 3-го) лечение было завершено у 6 пациентов (6 зубов) пациентов 1-й группы с обострением хронического периодонтита. Таким образом, за 4 посещения каналы были запломбированы у 67 (98,5%) больных (72 зубов) из тех, кого лечили с применением фермента (рис.2). Лишь одному больному с хроническим периодонтитом лечение с применением лизоамидазы было завершено в 5-е посещение.

Из контрольной группы в 4-е посещение лечение было закончено у 9 пациентов (1 с экссудативной формой острого периодонтита, 8 - с хроническим периодонтитом). Всего из пациентов этой группы за 4 посещения каналы были запломбированы у 29 больных (88,6%) (рис.2). Остальным 5 пациентам (7 зубов) с обострением хронического периодонтита удалось купировать обострение лишь к 5-му посещению.

Таким образом, острый периодонтит и обострение хронического периодонтита были купированы не позднее 5-го посещения у всех больных, ne3¿BHCHMO от применявшегося лечения. Однако при использовании в процессе лечения лизоамидазы клинические положительные признаки были особенно выражены у больных с обострением хронического периодонтита. Во 2-3-е посещения удалось запломбировать 72 зуба (85,1%) у пациентов, зубы которых обрабатывали ферментом, и 50 зубов (61,9%) у пациентов контрольной группы. У больных с острым периодонтитом столь заметного сокращения времени купирования не наблюдалось: среди них во 2-3 посещения лечение было завершено у всех (100%) пациентов (в контрольной группе - у 90%).

Для контроля эффективности лечения у больных определяли местную иммунограмму спустя 6-9 дней и через 28-36 дней после первичного обращения.

Спустя 6-9 дней (табл. 6) после начала лечения (3-4-е посещения) в основной группе (1 группа) средние значения большинства показателей приближались к норме (см. табл.3), хотя и не достигали ее значений. Оставались достоверно (р<0,05) пониженными в сравнении с нормой

уровень эпителиальных клеток, процент Д-РОЭ и Д-РОН. Клинически у всех пациентов этой группы, за исключением одного, в момент обследования признаков воспаления не выявлялось.

1 группа 2 группа

Рис.2. Динамика лечения больных с периодонтитом:

1 группа - с использованием лизоамидазы

2 группа - традиционным методом.

На рентгенограмме: у 58 пациентов (60,8%) были обнаружены очаги резорбции костной ткани с нечеткими, неровными контурами, что соответствовало гранулирующей форме хронического периодонтита. У 22

пациентов (21,9%) очаг резорбции имел четкие контуры, что соответствовало гранулематозной форме хронического периодонтита. У 14 больных (12,3%) определялся очаг резорбции с ровными краями, превышавшими в диаметре 0,8 см, была диагностирована радикулярная киста. У 8 больных (3,2%) обнаружено расширение периодонтальной щели, что соответствует хроническому фиброзному периодонтиту.

Через 1 месяц после начала лечения значения всех показателей иммунограммы у пациентов основной группы достоверных различий от нормы не имели. Клинические признаки воспаления у всех пациентов отсутствовали. На рентгенограмме: изменений в структуре костной ткани в сторону улучшения не наблюдалось или они были незначительны.

В группе больных, леченных традиционным способом, на 6-9 день после начала лечения значения показателей клеток жидкости десневой борозды также имели положительную динамику, но степень их нормализации была количественно менее выраженной, чем в группе пациентов, леченных с использованием фермента. В контрольной группе оставались достоверно (р<0,05) пониженными уровни эпителиальных клеток, значения Д-РОЭ и Д-РОН, был достоверно (р<0,05) повышен процент нейтрофилов в десневой жидкости.

Результаты обследования контрольной группы больных с периодонтитами, проведенного спустя 1 месяц после начала лечения, указывали на дальнейшую нормализацию всех показателей иммунограммы. Однако отличия их от нормы были более выражены, чем для больных основной группы, а для Д-РОЭ - снижение, по сравнению с нормой, было достоверным (р=0,05). Клиническое обследование показало отсутствие у этих больных активного воспалительного процесса с обострением хронического периодонтита.

Таким образом, можно заключить, что использование лизоамидазы в лечении больных, с острым и обострением хронического периодонтита, приводит к ощутимому повышению эффективности лечения. Это выражалось в более быстром купировании воспалительного процесса в периодонте у основной группы этих больных и более быстрой нормализации показателей местной иммунограммы по сравнению с пациентами, леченными традиционным способом. В основном это касалось больных с обострением хронического периодонтита. У больных с острым периодонтитом хорошие результата давала и традиционная терапия, поэтому эффект от применения фермента был менее заметным.

Через 2-3 месяца после лечения нами были обследованы 51 пациент из леченных с применением лизоамидазы (72 зуба), из них 6 - с острым периодонтитом (9 зубов), 45 - с обострением хронического периодонтита (64 зуба) и 32 пациента из контрольной группы (всего 42 зуба) - 5 с острым периодонтитом (7 зубов) и 27 пациентов (37 зубов) - с

хроническими формами. Показатели местной иммунограммы у больных обеих групп между собой и по сравнению с нормой достоверных различий не имели. Однако, в сравнении с пациентами, леченными лизоамидазой, в контрольной группе оставались ощутимые сдвиги количества эпителиальных клеток и нейтрофилов, уровней Д-РОЭ и Д-РОН, а также соотношения Д-ФР/Д-РОН.

Клинически субъективные и объективные признаки, характеризующие обострение хронического периодонтита, у больных обеих групп отсутствовали. Рентгенологически в околоверхушечном отделе периодонта деструкция костной ткани, если и обнаруживалась, то была значительно меньше в размерах, по сравнению с предыдущими рентгенологическими исследованиями.

Спустя 6-7 месяцев после лечения обследование прошли 36 пациентов, пролеченных с применением яизоамидазы (3 из них страдали острым периодонтитом, 33 - обострением хронического периодонтита) и 24 человека из контрольной группы (соответственно 2 и 22 пациента). В группе больных, леченных лизоамидазой, все показатели иммунограммы нормализовались. В контрольной группе оставались недостоверные сдвиги ряда показателей: было понижено количество эпителиальных клеток, повышен уровень нейтрофилов, снижен процент Д-РОЭ. Для выявления причины, сохраняющихся сдвигов этих параметров, мы изучили графики распределения их значений в группе.

На рис. 3 и 4 приведены графики распределений относительного количества эпителиальных клеток и нейтрофилов соответственно в десневой жидкости в группе пациентов, леченных с применением лизоамидазы, и больных контрольной группы. В основном эти графики близки, и у большинства пациентов обеих групп значения показателей различались мало и приближались к норме. Среди больных контрольной группы по графикам четко выявлялась подгруппа лиц, у которых сохранялись более низкие уровни эпителиальных клеток и, соответственно, был более высокий процент нейтрофилов в десневой жидкости. Так, уровни эпителиальных клеток ниже 40% выявлялись у 11,1% пациентов, леченных лизоамидазой, и у 37,6% пациентов контрольной группы. Уровни нейтрофилов более 60% обнаружены у 8,3% больных после лечения ферментом и у 33,3% больных, леченных традиционным способом.

На рентгенограмме: обнаруженные очаги деструкции костной ткани, расширение периодонтальной щели в значительной степени стали меньше в размерах, в сравнении с предыдущими рентгенографическими исследованиями.

Через 9-11 месяцев после проведения терапии на обследование явилось 26 пациентов, леченных с использованием лизоамидазы (2

Рис.3. Графики распределения относительного количества эпителиальных клеток в жидкости десневой борозды у больных с периодонтитами через 6-7 мес. после лечения. Здесь и далее: вертикальными линиями показаны среднегрупповые значения показателей М, горизонтальными - удвоенная среднеквадратичная ошибка 2т.

Рис. 4, Графики распределения относительного количества нейтрофилов в жидкости десневой борозды у больных с периодонтитами через 6-7 мес. после лечения.

человека, у которых в момент обращения был диагностирован острый периодонтит и 24 пациента из тех, у кого было обострение хронического периодонтита), и 18 человек из контрольной группы. Все показатели местной иммунограммы в обеих группах достоверных отличий от нормы ие имели. Хотя в контрольной группе недостоверные сдвиги средних значений отдельных параметров сохранялись (так, был несущественно понижен процент эпителиальных клеток и процент нейтрофияов, понижен уровень Д-РОН и повышено соотношение Д-ФН/Д-РОН). В целом можно говорить о нормализации всех показателей местной иммунограммы в обследованных группах. Клинически у пациентов обеих групп состояние оставалось стабильным, признаков обострения хронического периодонтита не было выявлено ни у одного из них. На рентгенограммах, полученных в этот период, полное восстановление костной ткани в области околоверхушечного очага выявлено у 7 больных (7,9%), частичное - у 28 (57,9%). У 12 больных (34,3%) очаг деструкции костной ткани остался без изменений, то есть у 65% больных установлена эффективность проводимого лечения. Увеличения околоверхушечного очага в этой группе больных мы не наблюдали.

Таким образом, в течение 9 -11 месяцев наблюдения за пациентами с острым или обострением хронического периодонтита выявлены некоторые различия в динамике течения воспалительного процесса у больных, которые были пролечены с использованием лизоамидазы, показатели иммунограммы фактически полностью нормализовались уже к 3-4 месяцу после лечения, в то время как на рентгенограмме оставались очаги деструкции костной ткани, но по сравнению с предыдущими рентгенологическими исследованиями наблюдали положительную динамику. Клиническая картина характеризовалась отсутствием признаков воспалительного процесса в периодонте.

В то же время в контрольной группе при положительной клинической картине показателя клеток десневой борозды у основной части пациентов (более 60%) нормализовались через 6-7 месяцев после лечения, у остальных - к 9 - 11 мес. Рентгенологически полного восстановления костной ткани мы не наблюдали. Уменьшение периапикального очага обнаружилось у 12 больных (7,1%), отсутствие существенных изменений в 9 случаях (34%). У 3 пациентов рентгенологически определялось увеличение периапикального очага.

Через 9-12 месяцев в основной группе больных благоприятные результаты лечения отмечены у 28 больных (82,3%), в контрольной груше - у 12 больных (71,5%). У 7 человек основной группы (16,2%) и у 9 пациентов (21,4%) контрольной группы очаг деструкции остался без изменений. В 7,1% контрольной группы определялось увеличение

околоверхушечного очага при отсутствии клинических проявлений.

Как в основной, так и в контрольной группах, наиболее интенсивно репаративные процессы протекали в сроки от 9 - 12 месяцев, хотя у больных, для лечения которых использовалась лизоамидаза, уже через 6 месяцев количество положительных результатов превышало таковой в контрольной группе: 65,8% - в основной; 57,1% - контрольной. В обеих группах имели место случаи неудовлетворительного лечения, составившие в контрольной группе - 7,1%, в основной - 3,1% (по истечении 9 - 12 месяцев). В основной группе также отмечался более низкий процент случаев, когда после проведенного лечения рентгенологически не определялось уменьшение очага (5,7% - в основной группе, 21,8% - в группе сравнения).

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что процессы восстановления околоверхушечных структур более активно протекают при использовании фермента лизоамидазы, что позволяет сделать вывод о ее выраженной лечебной эффективности.

ВЫВОДЫ

1. У больных с острым и обострением хронического периодонтита выявлены однонаправленные сдвиги клеток жидкости десневой борозды пораженного зуба: снижение уровня эпителиальных клеток, повышение количества нейтрофилов, снижение активности эпителиальных клеток и нейтрофилов в тесте розеткообразования с клетками пекарских дрожжей, повышение процента нейтрофилов и лимфоцитов в деснезой жидкости при снижении уровня эпителиальных клеток.

2. Нормализация показателей активности клеток жидкости десневой борозды у больных с острым и обострением хронического периодонтита соответствует клиническому окончанию воспалительного процесса в периодонте. Спустя 6-9 дней после начала лечения в группе больных, леченных с использованием лизоамидазы, среднее значение большинства показателей приближались к норме, хотя и не достигали ее значений.

3. Иммунограммы клеток жидкости десневой борозды различались по содержанию клеточного состава в зависимости от формы периодонтита. У пациентов с острым периодонтитом достоверно повышен процент нейтрофилов и лимфоцитов, и достоверно снижен уровень эпителиальных клеток, выявлены изменения физиологической активности клеток десневой борозды. Как при остром, так и при обострении хронического периодонтита была достоверно повышена адгезивная активность эпителиальных клеток и нейтрофилов в отношении пекарских дрожжей, имелась выраженная тенденция к снижению фагоцитарной активности нейтрофилов. У пациентов с обострением хронического

периодонтита достоверно снижается процент эпителиальных клеток, и увеличивается уровень нейтрофююв.

4. Исследована эффективность использования лизоамидазы для лечения хронического в стадии обострения и острого периодонтита. У пациентов, для лечения зубов которых применяли фермент, более быстро исчезали клинические симптомы, что приводило к сокращению количества посещений на каждый законченный случай лечения. В основной группе показатели иммунограммы приближались к норме уже через 6-9 дней после начала лечения, в ■ контрольной группе эти же значения показателей нормализовались в 3-4 раза медленнее. Полная нормализация показателей активности клеток жидкости десневой борозды в основной группе отмечалась через 2-3 месяца после начала лечения, а в контрольной группе - через 6-7 месяцев после начала лечения.

Использование лизоамидазы для лечения зубов с острым и обострением хронического периодонтита приводит к более быстрому купированию воспалительного процесса, чем традиционная терапия, что подтверждается клинической картиной и данными местной иммунограммы.

5. Как острый, так и обострение хронического периодонтита, было купировано не позднее 5-го посещения, независимо от применявшегося лечения. Однако при использовании лизоамидазы клинические положительные признаки были особенно выражены у больных с обострением хронического периодонтита. Во 2-3 посещение удалось запломбировать 72 зуба (85,1%) у пациентов, зубы которых обрабатывались ферментом, и 50 зубов (61,9%) у пациентов контрольной группы.

6. Через 9-11 месяцев после проведенного лечения, все показатели местной иммунограммы в обеих группах приближались к норме. Клинически у пациентов обеих групп состояние оставалось стабильным, признаков обострения хронического периодонтита не было выявлено ни и у одного из них.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использование лизоамидазы целесообразно при лечении обострения хронического периодонтита, в том числе процессов, при лечении которых использование стандартных методов не приводит к быстрому купированию воспалительного процесса.

2. Отобраны критерии местной иммунограммы десневой борозды (кармана) (соотношение количеств эпителиальных клеток, нейтрофилов и лимфоцитов, адгезивная активность эпителиальных клеток и нейтрофилов в тесте клетками пекарских дрожжей, соотношения Е-РОЭ/Е-РОН и Д-

РОЭ/Д-РОН), позволяющие диагностировать наличие воспалительного процесса у больных с периодонтитами и контролировать его течение, определены их нормативы у здоровых лиц.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Применение протеолитических ферментов при лечении острых и хронических форм периодонтита//Сборник тезисов XX Итогов, межвуз. научн. конф. молодых ученых.-М., 1998.-С.41-42.

2. Принцип лечения периодонтита на основании коррекции физиологических защитных механизмов в регионе зуба//физиология человека.- 1997,- Т.23.- N5.- С. 141-142 (В соавт. с Ю.М.Максимовским, К.А.Лебедевым).