Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Клинико-лабораторное обоснование выбора ортопедических конструкций при вторичной адентии

На правах рукописи

ГИЗЕЙ Елена Викторовна

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА ОРТОПЕДИЧЕСКИХ КОНСТРУКЦИЙ ПРИ ВТОРИЧНОЙ АДЕНТИИ

14.01.14 - стоматология, 03.01.04 - биохимия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 о ОКТ 2013

Краснодар-2013

005534314

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России).

Научные руководители: кандидат медицинских наук, профессор

Еричев Валерий Васильевич

доктор медицинских наук, профессор Быков Илья Михайлович

Официальные оппоненты:

Перова Марина Дмитриевна, доктор медицинских наук, Муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская стоматологическая поликлиника №3 (МБУЗ ГСП №3), заместитель главного врача по медицинской части.

Шестопалов Александр Вячеславович, доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России), кафедра общей и клинической биохимии №2, заведующий кафедрой.

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства».

Защита состоится «3 года в -/'¿Р час. на заседании диссертационного совета Д208.038.02 на базе ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России (350063, Краснодар, ул. Седина, 4, тел. (861) 2627375.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России.

Автореферат разослан С£/¿//¿¿¿¿/і'^'Жі 13 г.

Учёный секретарь

диссертационного совета Д208.038.02, доктор медицинских наук, доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Сохранение здоровья зубов является одним из важнейших условий, характеризующих качество жизни человека [В.К. Леонтьев, 2000; A.B. Алимский, B.C. Вусатый, В.Ф. Прикулс, 2004; Г.Ф. Коротько, 2006; Т.С. Кочкоиян и соавт., 2009 Т.П. Вавилова, 2011].

Нарушение целостности зубных рядов при частичной или полной вторичной адентии в силу тесной взаимосвязи и взаимообусловленности структуры и функции приводит к изменению многих процессов, протекающих в ротовой полости, снижает способность ротовой жидкости обеспечивать защиту окружающих тканей, в том числе антибактериальную и антиоксидантную, и усугубляет течение патологических процессов в полости рта. Это определяет не только внешнюю эстетику и психологический комфорт пациента, но и возможные нарушения физиологических процессов жевания и пищеварения на фоне адентии [О.О. Волжин, 2005; И.М.Быков и соавт., 2008].

При изучении метаболических процессов, протекающих в зубочелюстной системе, особое значение приобретает биохимическое исследование ротовой жидкости — смешанной слюны, которая омывает зубы и слизистую оболочку полости рта, является поставщиком различных соединений, влияющих на состояние зубов и гомеостаз ротовой полости, а также отражает метаболические сдвиги, протекающие в зубочелюстной системе [Т.П. Вавилова, 2011].

Одним из важнейших свойств ротовой жидкости (РЖ) является ее защитная функции, в поддержании которой наиболее существенную роль играют иммуноглобулины, лизоцим, лактоферрин, нуклеазы, протеазы, миелопероксидаза, слюнная пероксидаза [Ф.Н. Гильмиярова, 2006; Я.А.Зеленская, 2009]. По данным Е.Б.Боровского и В.К.Леонтьева [1991], Ф.Н. Гильмияровой [2006], основным фактором защиты слизистых оболочек от действия патогенных микроорганизмов является секреторный иммуноглобулин A (slgA).Нарушения физиологических и метаболических процессов в ротовой полости, возникающие при вторичной адентии, требует незамедлительного ортопедического лечения [В.А. Попков и соавт., 2006; И.Я. Поюровская, 2007].

В стоматологической практике для изготовления зубных протезов применяются ортопедические конструкции из разных стоматологических материалов, различающихся по физико-химическим свойствам. Использование того или иного типа протеза и материала для зубного протезирования преследует цель достижения анатомо-функциональной полноценности, эстетичности и продолжительности срока службы. В то же время, поступление компонентов материалов в ротовую полость может привести к изменению физико-химических параметров ротовой жидкости, нарушению образования и секреции защитных компонентов РЖ, изменить их пространственное строение и активность. Вследствие этого возникают нарушения микробиоциноза полости рта, колонизация патогенными микроорганизмами и возникновение

разнообразных воспалительных заболеваний [С.Б. Путейцев, 2009; G.F.Christensen. 2007].

С учетом вышеизложенного представляется актуальным изучение состояния физико-химических показателей ротовой жидкости, содержания защитных компонентов (иммуноглобулинов, лизоцима) и компонентов антиоксидантной защиты при полной и частичной вторичной адентии до и после замещения дефектов несъемными и съемными протезными конструкциями

Цель исследования: определить изменения физико-химических показателей и компенсаторно-адаптивных факторов антибактериальной и антирадикальной защиты ротовой полости для оптимизации ортопедического лечения вторичной адентии.

Задачи исследования:

1. Проследить динамику изменений физико-химических показателей ротовой жидкости при вторичной адентии до и после ортопедического лечения.

2. Определить антибактериальные свойства и изменения активности компонентов антиоксидантной системы ротовой жидкости у пациентов с вторичной адентией.

3. Исследовать влияние стоматологических материалов, применяемых для изготовления зубных протезов, на состояние антибактериальной и антиокислительной систем ротовой жидкости.

4. Проанализировать динамику изменения активности лизоцима, содержания иммуноглобулинов и ферментативного звена антиоксидантной системы ротовой жидкости при разных способах ортопедического лечения вторичной адентии.

5. На основании клинико-биохимических показателей разработать способ профилактической коррекции метаболических и функциональных нарушений антибактериальной и антирадикальной защиты ротовой полости в зависимости от стоматологических материалов, применяемых для изготовления зубных протезов.

6. Разработать и внедрить алгоритм комплексной ортопедической стоматологической реабилитации пациентов с вторичной адентией.

Научная новизна. Установлены новые данные об изменении активности систем антибактериальной и антиокислительной защиты ротовой жидкости у пациентов со вторичной адентией до и после ортопедического лечения.

Проанализирована направленность изменений в активности лизоцима, содержании иммуноглобулинов и ферментативного звена антиоксидантной системы ротовой жидкости при разных способах ортопедического лечения вторичной адентии, что позволяет ограничить спектр альтернативных видов протезирования и снизить частоту возникновения метаболических и функциональных нарушений в полости рта.

Впервые на основании выявленных клинико-биохимических отклонений в ротовой жидкости пациентов с частичной и полной потерей зубов разработан способ прогнозирования миетаболических и функциональных нарушений в

полости рта в зависимости от состояния факторов антибактериальной и антирадикальной защиты и вида протезирования.

Впервые разработан и внедрён в практику алгоритм алгоритм комплексной ортопедической стоматологической реабилитации пациентов с вторичной адентией в зависимости от состояния физико-химических параметров и факторов антибактериальной и антирадикальной защиты ротовой полости.

Научно - практическая значимость работы. На основании клинико-биохимических показателей разработан способ профилактической коррекции метаболических и функциональных нарушений антибактериальной и антирадикальной защиты ротовой полости в зависимости от стоматологических материалов, применяемых для изготовления зубных протезов.

Разработанный алгоритм комплексной ортопедической стоматологической реабилитации пациентов с вторичной адентией, учитывающий биохимический статус РЖ, позволяет ограничить спектр альтернативных видов протезирования и снизить частоту возникновения метаболических и функциональных нарушений в полости рта.

Полученные данные открывают новые возможности использования биохимических показателей ротовой жидкости для прогнозирования и коррекции активности факторов антибактериальной и антирадикальной защиты при проведении малоинвазивных исследований функционального состояния полости рта, оценки эффективности ортопедического лечения и мониторинга отдалённых результатов лечения с учётом особенностей стоматологического статуса пациентов.

Внедрение результатов исследования. Полученные результаты используются в ГБУЗ «Краевой клинический стоматологический центр» Департамента здравоохранения Краснодарского края (г. Краснодар), МАУ «Стоматологическая поликлиника МО Славянский район», МБУЗ «Центральная районная больница муниципального образования Темрюкский район», ООО «Жемчужина - Дентал» ст. Полтавская, в учебный процесс на кафедрах пропедевтики и профилактики стоматологических заболеваний, фундаментальной и клинической биохимии, стоматологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов КубГМУ (г. Краснодар).

Личный вклад автора в исследование. Автор самостоятельно провёл подробный анализ литературы о современном состоянии вопроса этиологии, патогенеза и методах лечения вторичной частичной адентии. Проведено полное клинико-биохимическое обследование 96 пациентов, каждому из которых осуществлен комплекс лечебно-профилактических мероприятий и оказана ортопедическая стоматологическая помощь в полном объеме, а также 20 человек контрольной группы. В ходе сбора и исследования материала освоены и использованы современные биохимические исследования, которые легли в основу комплексных клинико-лабораторных исследований. Полученные результаты статистически обработаны и представлены в виде таблиц и графиков.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Выявленные изменения физико-химических свойств ротовой жидкости при вторичной адентии оказывают существенное влияние на её структурные свойства, приводят к дестабилизации ее мицеллярного состояния и способствуют развитию функциональных нарушений в зубочелюстной системе.

2. При всех видах вторичной адентии возникает дисбаланс в системе антиоксидантной защиты ротовой жидкости, создаются условия для развития окислительного стресса, что приводит к развитию патологических процессов в ротовой полости и повышает риск дальнейшей потери зубов.

3. Установлено, что достоверное снижение показателей антибактериальной и антирадикальной защиты ротовой жидкости напрямую коррелирует с выраженностью вторичной адентии, что может приводить к нарушению адаптационных и репаративных процессов в ротовой полости при различных видах протезирования.

4. Раннее ортопедическое лечение несъёмными цельнолитыми конструкциями при частичной вторичной адентии способствует стабилизации зубочелюстной системы.

5. Анализ биохимического статуса ротовой жидкости на всех этапах ортопедического лечения при вторичной адентии, позволил выработать алгоритм комплексной ортопедической стоматологической реабилитации пациентов, который направлен на профилактику осложнений и длительную нормализацию метаболических процессов в ротовой полости.

Апробация работы. Результаты исследования доложены на Общероссийской научно-практической конференции стоматологических кафедр «Состояние стоматологической службы и актуальные вопросы теории и практики» (Краснодар, 2011), Научно-практической конференции «Актуальные вопросы теории и практики стоматологии» (Краснодар, 2013), а также на совместном заседании кафедр ортопедической стоматологии, стоматологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов и кафедры фундаментальной и клинической биохимии КубГМУ(2013).

Публикации. По материалам исследования опубликовано 12 научных работ, в том числе 5 статей в центральной медицинской печати, рекомендованной Высшей аттестационной комиссией при Министерстве образования и науки Российской Федерации.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 150 листах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений, указателя литературы и приложений. Диссертация иллюстрирована 18 рисунками и 11 таблицами. Указатель литературы включает 194 источника, из которых 159 отечественных и 35 зарубежных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В соответствии с целью и задачами настоящей работы материалом исследования послужили данные обследования 116 пациентов в возрасте от 20 до 69 лет. Из них 48 пациентов - с различными видами вторичной адентии до ортопедического лечения, 48 пациентов после протезирования дефектов зубных рядов несъемными цельнолитыми мостовидными протезами из КХС, съемными бюгельными или пластиночными протезами, изготовленными из базисных акриловых пластмасс. Контрольную группу составили 20 практически здоровых людей с интактными зубными рядами.

Все пациенты были разделены на 6 основных групп, седьмая группа -контрольная. В группы 1-Ш включались больные с частичным или полным отсутствием зубов. I группу составили пациенты с вторичной частичной адентией, у которых отсутствовало не более 3 зубов ( 20 человек, средний возраст 33,5±2,5 лет); II группу составили лица с отсутствием 4-10 зубов ( 18 человек, средний возраст составил 53,4± 2,9 года); III клиническая группа -пациенты с полным отсутствием зубов на верхней и нижней челюстях (10 человек, средний возраст 61,5± 1,98 года).Группы 1У-У1были сформированы из лиц, запротезированных различными видами съемных и несъемных ортопедических конструкций. В IV группу вошли пациенты, у которых дефекты зубных рядов замещались цельнолитыми несъемными мостовидными протезами, изготовленными из КХС (п = 20, средний возраст 47,5 ±2,2 года); V группа сформирована из лиц, которым были изготовлены бюгельные протезы (п = 18, средний возраст 52,5±2,9 года); а VI группу составили пациенты, которым дефекты зубных рядов восполнились полными съемными пластиночными протезами, изготовленными из базисных акриловых пластмасс (п = 10, средний возраст 64,4 ± 3,5 года).

Контрольную группуVII (п = 20) составили практически здоровые пациенты с отсутствием дефектов зубных рядов, в возрасте от 20 до 40 лет. Проведенное обследование включало в себя методы клинического (основные и дополнительные), рентгенологического и биохимического обследования.

Клиническое обследование пациентов с частичной или полной адентией проводилось комплексно с использованием современных методов диагностики и обязательной консультацией врача общей практики, эндокринолога. В исследовании участвовали пациенты без общесоматической патологии.

Традиционная схема обследования пациентов со стоматологической патологией включает опрос, осмотр, пальпацию, аускультацию ВНЧС и окклюзионную диагностику. Оценку гигиенического состояния полости рта проводили с помощью индексов: индекса гигиены по Грину-Вермильону, комплексного периодонтального индекса, папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса (индекса гингивита). Для выявления деструктивных процессов челюстно-лицевой области и степени атрофии костной ткани проводили внутриротовую прицельную рентгенографию и

ортопантомографию На каждого пациента формировалась карта сбора информации и компьютерная база данных с оцифрованными фотографиями и

результатами рентгенологического исследования. Лабораторный раздел работы был проведен в соответствии с этико-правовыми аспектами клинических исследований на основании существующей нормативной базы медико-биологических исследований с участием человека: ФЗ «Об охране здоровья граждан» от 27.02.2003.

ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинический этап

Комплексное обследование стоматологического статуса пациентов

- ' =:

Клинико-лабораторный этап

Изучение физико-химических показателей антирадикальной и антибактериальной защиты ротовой жидкости у пациентов до ортопедической реабилитации

Определение физико-

химических показателей: объема

саливации, рН, содержания белка в РЖ

У

Определение показателей АОС: активности СОД, КА, показателя КА/СОД

Исследование состояния антибактериальной защиты; определение содержания 5|§ А, в, ^ М, активности лизоцима

Клиническим этап

Рациональное протезирование пациентов несъемными и съемными видами конструкций при вторичной адентии

Лабораторный этап

Изучение физико-химических показателей, антирадикальной и антибактериальной защиты ротовой жидкости у пациетов после ортопедического лечения

Биохимический и клиническии контроль

за процессами адаптпции и медикаментозная коррекция возможных осложнений

На основании данных стоматологического статуса и биохимических данных результатов исследования разработка алгоритма ортопедической реабилитации пациентов с вторичной частичной и полной аденией

Все испытуемые заполняли «Добровольное информируемое согласие», в котором доступно и понятно излагалась суть проводимого исследования, цели,

разъяснялись возможные риски, польза конкретного исследования и прочее. В ходе обследования были выявлены пациенты, которые по тем или иным причинам исключались из групп наблюдения.

Взятие образцов ротовой жидкости у пациента осуществлялось во время максимальной секреции слюны в утренние часы (с 9 до 11 часов) натощак или не ранее чем через 1,5- 2 часа после приема пищи. Перед сбором ротовой жидкости исключали факторы, влияющие на секрецию слюнных желез (физические нагрузки, эмоциональный стресс, жевательные резинки, курение). Ротовую жидкость собирали в градуированную пластиковую пробирку методом сплевывания в течение 6 минут.

Объем секретируемой ротовой жидкости определяли в мл. Скорость слюноотделения, выраженную в мл/мин, рассчитывали путем деления общего объема собранной ротовой жидкости на время сбора (6 минут). [И.М. Быков и соавт., 2008]. В каждом образце определяли потенциометрически рН и колориметрически содержание общего белка. Полученную ротовую жидкость центрифугировали при 3000 об./мин. в течение 15 минут. Для дальнейшего исследования использовали как супернатант, так и осадок. О состоянии антибактериальной защиты судили по содержанию иммуноглобулинов (slgA, IgG, IgM) и лизоцима. Об адаптивных восзможностях антиоксидантной защиты судили по активности каталазы, супероксиддисмутазы и коэффициенту соотношения их активностей Ка/СОД .

Статистическую обработку экспериментальных данных проводили в соответствии с методами, принятыми в вариационной статистике (А.Н. Герасимов, 2007), с использованием программы STATISTICA версия 6.0. О достоверности отличий средних величин изучаемых показателей сравниваемых групп судили по величине t-критерия Стьюдента после проверки распределения на нормальность. Статистически достоверными считали отличия, соответствующие оценке ошибки вероятности р<0,05.

Графики и диаграммы в работе построены с использованием стандартных приложений «Microsoft Excel». Вычисление показателей и определение корреляционной зависимости между показателями проводили с помощью программ статистического анализа на ПК «Pentium 6». В таблицах достоверные различия показателей между группами обследованных помечено знаком *.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Вторичная адентия как частичная, так и полная сопровождается нарушениями морфологического единства зубных рядов. Причинами утраты зубов чаще всего были осложнения кариеса (69 %), пародонтит (22 %), травмы (5 %) и другие заболевания (4%).Жалобы пациентов носили различный характер. Зависели они от топографии дефекта, количества отсутствующих зубов, возраста и пола пациентов.

При включенных дефектах зубных рядов на одной или на обеих челюстях, наблюдалась перестройка зубных рядов вначале вблизи дефекта, а затем нарушения распространялись на весь зубной ряд, что проявлялось

перемещением зубов, деформацией окклюзионной кривой зубного ряда. При осмотре тканей и органов полости рта тщательно изучался тип дефекта, его протяженность (величину), состояние слизистой оболочки, наличие антагонирующих пар зубов и их состояние (твердых тканей и пародонта), а также состояние зубов без антагонистов, положение нижней челюсти в центральной окклюзии и в состоянии физиологического покоя. Осмотр дополнялся пальпацией, зондированием, определением устойчивости зубов и др. Обязательным являлось рентгенологическое исследование пародонта зубов, которые будут служить опорой под различные конструкции зубных протезов. Полная адентия сопровождалась более глубокими изменениями всей челюстно-лицевой системы, затрагивая суставы, мышцы, кости челюстей, пародонт, слизистую оболочку полости рта.

При исследовании физико - химических параметров смешанной слюны было установлено, что адентия сопровождается не только клиническими нарушениями, но и значительными отклонениями в ряде параметров ротовой жидкости, которые коррелируют с видом адентии. Имели место: значительное изменение скорости саливации, изменение реакции среды ротовой жидкости, падение содержания количества белка в ней. Данные об указанных изменениях представлены в табл. 1.

Таблица 1

Физико-химические показатели ротовой жидкости у пациентов с адентией

Показатель Группы (М± т)

К п = 20 I п=20 II п=18 III п=11

Скорость саливации мл/мин 0,48 ± 0,2 0,4 ± 0,02 р<0,01 0,31±0,03 р<0,01 0,27± 0,07 р<0,02

рН 6,97± 0,07 7,29 ±0,11 р<0,01 7,8 ±0,5 р<0,01 8,09 ±0,4 р<0,001

Общий белок г/л 0,92 ± 0,08 0,66 ± 0,04 р<0,001 0,55± 0,1 р<0,001 0,55± 0,4 р<0,001

Из таблицы следует, что частичная и полная адентия вызывали изменение скорости саливации. Она снижалась с 0,48 ± 0,2 мл/мин у лиц контрольной группы до 0,27 ± 0,07мл/мин при полной адентии, т.е. на 43,7%. При менее выраженной степени адентии эти отклонения составили 16,7 % у пациентов 1 группы и 35,5 % у пациентов 2 группы. При сравнительной оценке отклонений между группами обнаружены достоверные межгрупповые изменения: скорость саливации уменьшалась у пациентов 3 группы на 32,5% по сравнению с пациентами 1 группы и на 13 % по сравнению со 2 группой обследованных.

В наших исследованиях четко прослеживается прямая зависимость сдвига рН в щелочную сторону от количества утраченных зубов. Так, при потере зубов рН сдвигался в щелочную сторону по сравнению с пациентами контрольной группы. Так, при потере 1-3 зубов (1 группа пациентов) рН сдвинулся в щелочную сторону до 7,29 по сравнению с пациентами контрольной группы

(6,97), при утрате 4-10 зубов (2 группа) до 7,8. Эти отклонения у пациентов с полной адентией (3 группа) достигали 8,09.

Согласно полученным данным в группах обследованных пациентов гипосаливация сопровождалась не только изменениями кислотно-основного состояния ротовой жидкости, но и значительным уменьшением в ней содержания белка.

Как следует из таблицы 1, содержание общего белка в ротовой жидкости у пациентов 1 группы оказалось на 28% ниже, чем у лиц контрольной группы, у пациентов 2 и 3 групп — на 40%. Белок, являясь амфотерным коллоидом, обеспечивает ротовой жидкости буферные свойства, принимает участие в поддержании постоянства реакции среды, видимо, сдвиг рН ротовой жидкости и обусловлен снижением буферной емкости белковой буферной системы. Это изменения представлены на рис. 1.

Имеющие место изменения физико-химических свойств ротовой жидкости при вторичной адентии несомненно оказывают существенное влияние на структурные свойства и устойчивость ротовой жидкости как коллоидной системы, приводят к дестабилизации ее мицеллярного состояния и вызывают дальнейшие глубокие изменения челюстно-лицевого аппарата.

100

83,2

64,6

-56,-3-

100

59,9

59,8

Скорость саливации Общий белок

□ Контроль L I группа l II группа - III группа

Рис.1. Зависимость физико-химических показателей ротовой жидкости от вида адентии.

Угнетение саливации, видимо, обусловлено наличием чужеродного тела в ротовой полости и его тормозным влиянием на процесс секреции. Причем наиболее резко эти изменения проявлялись при использовании бюгельных протезов.

Направленность изменений реакции среды ротовой жидкости при любых видах зубного протезирования была практически одинаковой (значительный сдвиг рН в кислую сторону) по сравнению с контрольной группой. При оценке содержания белка в ротовой жидкости пациентов с различными видами

ортопедических конструкций было установлено увеличение концентрации белка при всех видах протезирования по сравнению с уровнем, имевшем место до протезирования. Так, при использовании несъемных мостовидных протезов концентрация белка спустя месяц после протезирования возрастала на 39,3%, при использовании бюгельных - на 76,3%, а при пользовании съемными протезами - на 20%. Спустя 3 месяца после протезирования динамика не менялась.

У пациентов с разной степенью адентии имели место не только изменения физико-химических свойств ротовой жидкости , но и существенные нарушения компенсаторно-адаптивных ее возможностей, что проявилось в значительном снижении показателей локального иммунитета и неспецифической резистентности: падении уровня slg А и падении активности лизоцима (табл.2).

Таблица 2

Изменения содержания иммуноглобулинов в ротовой жидкости у пациентов со вторичной адентией разных видов (М±ш)

Группа slgA, г /л IgG, г/л IgM, г/л

К 0,096±0,004 0,044±0,001 0,01±0,001

I 0,080±0,002* 0,051±0,001* 0,017±0,001*

II 0,071±0,001* 0,058±0,001* 0,023±0,001*

III 0,060±0,002* 0,059±0,001* 0,027±0,001*

Примечание: * - достоверность отличий от контроля (р<0,001 во всех случаях)

При исследовании содержания иммуноглобулинов в РЖ было установлено значительное снижение концентрации секреторного иммуноглобулина А. При этом имели место не только достоверное уменьшение концентрации б1§А в ротовой жидкости пациентов всех клинических групп относительно контроля (интактный зубной ряд), но и достоверные межгрупповые различий с наиболее выраженным дефицитом в^А в группе пациентов с полной адентией.

Наблюдаемые изменения свидетельствуют о недостаточности местной иммунной защиты в полости рта, прямо коррелирующей со степенью адентии. Наряду с этим выявлено достоверное нарастание концентрации в, что отражает прогрессирующую напряженность в местном иммунитете при частичной и полной потере зубов и свидетельствует о возможных нарушениях у данных пациентов трофических и микроциркуляторных процессов, что, несомненно, будет негативно сказываться на репаративных процессах. Сходный характер изменений обнаружен и в отношении концентрации в слюне возрастание которого коррелировало с увеличением степени выраженности адентии. Бактерицидные свойства ротовой жидкости

обусловлены не только главными гликопротеинами, такими как муцины, иммуноглобулины, но и минорными гликопротеинами и, прежде всего, лизоцимом [И.В.Радыш и соавт., 2011].

Нами было установлено, что адентия приводила к уменьшению активности лизоцима. Адентия сопровождалась значительным падением активности защитного фермента а, следовательно, снижением неспецифической резистентости ротовой жидкости. Эти изменения нарастали по мере увеличения вида адентии, достигая 47,4%, что представлено на рис 2. Эти изменения напрямую коррелировали с выраженностью адентии.

Таким образом, нарастание выраженности вторичной адентии ослабляет защитную антибактериальную функцию ротовой жидкости, что следует рассматривать как неблагоприятный диагностический и прогностический признак, способствующий дальнейшему развитию различных патологических процессов в полости рта. Это осложняет возможности восстановления целостности зубных рядов и ухудшает качества жизни пациентов с вторичной адентией.

Рис. 2. Характер изменений активности лизоцима при вторичной адентии разных видов.

Ортопедические конструкции, используемые для лечения вторичной адентии, в начальный период адаптации вызывали нарастание местного иммунодефицита на фоне роста неспецифической резистентности ротовой полости за счет увеличения активности лизоцима (рис. 3).

Это следует рассматривать как защитную реакцию организма на чужеродный компонент зубочелюстной системы.

Использование съемных протезов из акриловых пластмасс оказывало неблагоприятное воздействие на состояние антибактериальной защиты ротовой жидкости, ослабляло неспецифическую местную устойчивость организма. Вероятно, определенную роль в этом играет токсическое воздействие остаточного несвязанного мономера, который выходит из протеза в ротовую жидкость и оказывает неблагоприятное воздействие на ткани полости рта и ферменты ротовой жидкости. Повторное исследование активности лизоцима

спустя 3 месяца после протезирования свидетельствовало ингибирующего действия протезных конструкций из акрила.

о снижении

4

5

15

10

о ^

"Ш"

15,3

11,2

10,3

6,9

10,1

"87Г

до через 1 мес через 3 мес

протезирования

и IV группа и V группа u VI группа

Рис. 3. Динамика изменений активности лизоцима под влиянием различных ортопедических конструкций.

Использование несъемных конструкций сопровождалось более благоприятными изменениями активности лизоцима.

Одним из основных факторов неспецифической защиты жизнеспособности органов и тканей является активность антиоксидантных систем, обеспечивающих устойчивость живых клеток к свободнорадикальному повреждению (A.A. Кишкун, 2008). Важную роль в поддержании прооксидантно-антиоксидантного равновесия играют ферментативные антиоксиданты- каталаза и супероксиддисмутаза. В ротовой жидкости пациентов с адентией наблюдались значительные отклонения активности каталазы и СОД, которые зависили от степени адентии и носили разнонаправленный характер (табл. 3).

Таблица 3

Активность ферментов антирадикальной защиты ротовой жидкости пациентов при разных видах вторичной адентии и здоровых исследуемых лиц (М±т)

Активность

СОД (ед/г белка)

22,95± 0,39

71,49 ±0,33* 75,72±0,35* 77,23±0,56*

Группа п

К

I

II

III

20 20 18 10

Активность каталазы (мкмоль/ мин/гбелка)

63,1±1,48

17,98 ±0,39* 17,1±0,18* 15,15±0,36*

Коэффициент Кат/СОД

2,8±0,1 4,0±0,1* 4,4±0,05* 5,1±0,13*

Примечание: * - достоверность отличий от контроля (р<0,001 во всех случаях)

Потеря 1-3 зубов сопровождалась увеличением активности каталазы на 13,2%, активность СОД у этой группы пациентов наоборот снижалась на 21,7%. У пациентов II группы динамика изменений активности СОД сохранялась, активность каталазы возрастала на 20% по сравнению с КА пациентов контрольной группы, падение активности СОД составляло 25,5%. Еще резче эти изменения проявлялись у пациентов с полной адентией, при этом КА активность возрастала на 22,2%, активность СОД в этих снижалась на 34%.

Изменения активности ферментов антирадикальной защиты в условиях вторичной адентии различной выраженности свидетельствует о серьезном дисбалансе в работе ферментативного звена антиоксидантной системы что подтверждается изменением интегрального показателя КА/СОД. (рис.4), использование этого коэффициента позволит прогнозировать возможность развития воспалительных осложнений при адентии.

| Контроль I группа II группа III группа

Рис. 4. Изменения показателя КА/СОД у пациентов с разными видами вторичной адентии.

При использовании различных протезных конструкций для восстановления целостности зубных рядов при адентии сопровождалось изменениями показателей АОС. Применение несъемных зубных протезов, изготовленных из КХС, сопровождалось значительным падением активности обоих ферментов: активность каталазы уменьшалась на 22,8%, а СОД - на 25,1% Коэффициент КА/СОД составил 3,9, но это снижение было недостоверным (р> 0,2).

При использовании бюгельных протезов прослеживалась та же закономерность, активность обоих ферментов падала по сравнению с величиной, имевшей место при первичном обращении пациентов, и это падение было более выражено у каталазной активности (на 45,5%). Снижалась активность и СОД, (на 33,1%), коффициент КА/СОД достоверно снизился с 4,4 до 3,7, т.е. на 16%.

При протезировании съемными протезами более резко снижалась активность супероксиддисмутазы (на 34,%5 по сравнению с активностью

каталазы - на 21,3 %), что привело к резкому падению коэффициента КА/СОД - на 33,4%.

Таким образом, использование любой ортопедической конструкции снижает способность ротовой жидкости обеспечивать качественную антиоксидантную защиту ротовой жидкости и обеспечивать гомеостаз ротовой полости. Наиболее неблагоприятное действие при этом оказывают полные съемные протезы, что можно объяснить наличием крупного инородного тела в ротовой полости и негативным воздействием самого протеза на ткани полости рта.

При исследовании состояния АОС через три месяца после протезирования было установлено, что дальнейшая адаптация к протезным конструкциям сопровождается стремлением КА и СОД достичь величин, имевших место до протезирования.

При протезировании несъемными цельнолитыми конструкциями из КХС через 3 месяца активность обоих ферментов не достигала величин, которые имели место при первичном обращении пациентов, однако они ближе всего были к исходным величинам и к показателям контрольной группы. Видимо, такие протезы вызывают наиболее быструю адаптацию, и их использование сопровождается не только эстетическим удовлетворением пациента, но и наименее выраженным нарушением компонентов антиоксидантной системы ротовой жидкости. Следовательно, чем раньше при минимальной потере зубов проводится ортопедическое лечение, тем быстрее адаптируется пациент, и тем вероятней сохранение целостности зубов в перспективе.

Протезирование частично съемными протезами из акриловых пластмасс сопровождалось более глубокими нарушениями в системе антиоксидантной защиты и более медленным восстановлением этих отклонений в ходе адаптации к ношению протеза. Если при адентии имело место увеличение каталазной активности, и это мы рассматривает как адаптацию к возникшей патологии, то протезирование сопровождалось резким угнетением активности, что, вероятно, обусловлено как угнетением биосинтеза фермента, так и нарушением его секреции. Спустя 3 месяца после протезирования активность каталазы все еще на 34,8% была ниже, чем до протезирования и 21.8% ниже, чем у лиц контрольной группы, хотя сама адентия сопровождалась увеличением активности фермента на 13,3% . Частичная адентия приводила к угнетению активности СОД, которое усиливалось при протезировании. При адаптации к ношению протеза выявлено достоверное увеличение активности фермента. Наиболее глубокие нарушения в системе антиоксидантной защиты имели место при полной адентии, где восстановление целостности зубных рядов проводилось с использованием съемных пластиночных протезов. Характер этих изменений наглядно демонстрируют представленные рисунки 5 и 6.

Таким образом, из результатов исследования следует, что под влиянием различных ортопедических конструкций происходит падение активности обоих

ферментов антиоксидантной защиты, что является результатом разбалансированности их действия.

Полученные данные открывают новые возможности использования биохимических показателей ротовой жидкости для оценки эффективности ортопедического лечения и мониторинга отдалённых результатов лечения с учетом возраста и особенностей стоматологического статуса пациентов.

90

до протезирования через 1 мес через 3 мес

-•-IV группа V группа VI группа

Рис. 5. Динамика изменений каталазной активности под влиянием различных зубных протезов.

Рис. 6. Динамика изменений активности супероксидоксидазы под влиянием различных зубных протезов.

Анализ биохимического статуса ротовой жидкости позволил разработать и внедрить в практику алгоритм комплексной ортопедической стоматологической реабилитации пациентов с вторичной адентией в зависимости от состояния физико-химических параметров и факторов антибактериальной и антирадикальной защиты ротовой полости.

Алгоритм комплексной ортопедической стоматологической реабилитации пациентов с вторичной адентией

I. Клиническое обследование (комплексное исследование стоматологического статуса)

Сбор анамнеза, осмотр ротовой полости, пальпация, аускультация ВНЧС Определение гигиенического статуса, индексов ГИ, РМА, КПИ Рентгенологическое исследование

II.Физико-химическое исследование ротовой жидкости

Определение физико-химических показателей: объема салива-ции, рН, содержания белка в РЖ Определение показателей ДОС: активности СОД, КА, показателя КА/СОД Исследование состояния антибактериальной защиты: определение содержания б^А, активности лизоцима

* к

III. Подготовка пациента к ортопедическому лечению

Ортодонтическая коррекция, терапевтическая и хирургическая санация полости рта Профилактика и лечение «окислительного стресса» препаратами антиоксидантного действия Протекция антибактериальной защиты (иммуномодуляторы, антибактериальные препараты,антисептики)

т;. ."Г ' | * ¡'. ■ ' Щі іу'-Г'У^ IV. Рациональное протезирование

V. Биохимический и клинический контроль за процессами адаптации и медикаментозная коррекция возможных осложнений

ВЫВОДЫ

1. Вторичная адентия вызывает изменение физико-химических показателей ротовой жидкости (снижение скорости саливации, сдвиг рН в щелочную сторону, падение уровня белка). Эти нарушения коррелируют с количеством утраченных зубов и нарушают метаболизм в ротовой полости.

2. Применение ортопедических конструкций, изготовленных из КХС или акрила, для ортопедической коррекции пациентов с частичным и полным отсутствием зубов усугубляют нарушения химического состава РЖ, выявленные до лечения. Степень нарушений зависит от количества утраченных зубов и вида ортопедической конструкции.

3. Вторичная адентия сопровождается дисбалансом в работе ферментного звена антиоксидантной защиты: снижается активность СОД (от 21,7% до 34%), растет активность каталазы (на 20 - 25,5%) и увеличивается значение интегрального показателя КА/СОД в зависимости от количества утраченных зубов.

4. Отсутствие зубов приводит к ослаблению антибактериальной функции ротовой жидкости и способствует развитию вторичной иммунной недостаточности, о чем свидетельствуют нарушения показателей локального иммунитета и неспецифической резистентности (падает содержание А, снижается активность лизоцима).

5. Стоматологические материалы, используемые для изготовления ортопедических конструкций, в начальный период адаптации вызывают нарастание местного иммунодефицита на фоне роста неспецифической резистентности ротовой полости за счет увеличения активности лизоцима. Это следует рассматривать как защитную реакцию организма на чужеродный компонент зубочелюстной системы.

6. Выявленные нарушения химического состава РЖ, антиоксидантной и антибактериальной защиты, возрастающие при ортопедическом лечении, требуют профилактической коррекции биохимического статуса ротовой жидкости на всех этапах стоматологической реабилитации при вторичной адентии.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ В ПРАКТИКУ

1. При частичной вторичной адентии рекомендуется раннее протезирование несъёмными цельнолитыми конструкциями, что способствует стабилизации зубочелюстной системы, уменьшает вероятность дальнейшей утраты зубов и улучшает прогноз заболевания.

2. Ортопедическое лечение пациентов с вторичной адентией разной степени выраженности рекомендуется проводить в соответствии с алгоритмом комплексной ортопедической реабилитации, направленной на нормализацию и профилактику развития метаболических нарушений в ротовой полости и зубочелюстной системе в целом.

3. Комплексная подготовка пациентов с дефектами зубных рядов к протезированию должна включать биохимический мониторинг ротовой жидкости (химический состав, показатели антиоксидантной и антибактериальной защиты) для выявления возможных нарушений (снижения местной резистентности и признаков «окислительного стресса»).

4. При выявлении нарушений физико-химических показателей ротовой жидкости, показателей антибактериальной и антирадикальной защиты (секреторного иммуноглобулина А, активности каталазы, СОД, интегрального показателя КА/СОД) показана антибактериальная и антиоксидантная терапия до ортопедической коррекции. Длительность терапии определяется скоростью нормализации показателей ротовой жидкости.

5. Рекомендуется проведение мониторинга биохимического статуса полости рта в отдалённый период адаптации пациента к протезу (через месяц после протезирования) для коррекции возможных метаболических нарушений и предупреждения воспалительных и функциональных осложнений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ладутько, A.A. Интенсивность протекания процессов свободно-радикального окисления биомолекул в ротовой жидкости больных с различными степенями вторичной адентии / А.А.Ладутько., Н.И Быкова, А.Ф Гаспарян А.Ф., Т.С Кочконян., Е.В.Гизей, А.В.Митина, И.МБыков // Современные вопросы стоматологии. - Москва-Краснодар, 2010. - С. 7580.

2. Ладутько, A.A. Состояние неферментативного звена антиоксидантной системы крови у больных с вторичной адентией / .А.Ладутько., Н.И Быкова., А.Ф Гаспарян А.Ф., Т.С Кочконян., Е.В.Гизей, А.В.Митина, И.М Быков // Современные вопросы стоматологии. - Москва-Краснодар, 2010. - С. 80-83.

3. Ладутько, A.A. Особенности изменения ионного спектра ротовой жидкости при различных степенях вторичной адентии / А.А.Ладутько., Н.И Быкова, А.В.Митина, Е.В.Гизей, В.А.Акопова, М.Г.Литвинова, О.В.Дьякова, Н.Р.Данилова, И.М Быков // Казанская наука. - .2010. - № 10. -С. 359-361.

4. *Митина, A.B. Роль аскорбатной окислительно-восстановительной системы в патогенезе вторичной адентии / А.В.Митина, А.А.Ладутько., Н.И Быкова, В.А.Акопова, Е.В.Гизей, М.Г.Литвинова, И.М Быков// Аллергология и иммунология. - 2011.-Т.12, № 1. - С.132-132.

5. Митина, A.B. Динамика содержания ионов железа у больных вторичной адентией до и после зубного протезирования / A.B. Митина, А.А.Ладутько, М.Г.Литвинова, Е.В.Гизей, Н.И.Быкова, В.А.Акопова // Состояние стоматологической службы и актуальные вопросы в теории и практике: сб. науч. тр. - Воронеж; Ставрополь ; Краснодар, 2011. - С. 150-154.

6. Горкунова, А.Р. Влияние несъемного протезирования на антиоксидантную систему ротовой жидкости // А.Р.Горкунова, М.М.Совмиз, В.В.Еричев,

A.В.Митина, Е.В.Гизей, Т.С.Кочконян, С.В.Молчанова // Реализаия программ профилактики стоматологических заболевний : сб. науч. тр. -Москва; Краснодар. - 2012. - С. 138-141.

7. Быкова, Н.И.Профилактические мероприятия как способ предупреждения как обострений хронических воспалительных заболеваний полости рта/ Н.И Быкова. Е.В. Гизей, Э.А Дегтярь, JI.B. Акопова // Состояние стоматологической службы и актуальные вопросы в теории и практике: сб. науч. тр. — Воронеж; Ставрополь; Краснодар, 2012.—С. 16-20.

8. *Гизей, Е.В. Состояние местной иммунной защиты при адентии /Е.В.Гизей, И.М.Быков // Аллергология и иммунология. - 2013,- Т.14,

№ 2. -С.155.

9. Гизей, Е.В. Изменение физико-химических показателей ротовой жидкости при частичной и полной адентии / Е.В.Гизей, С.П.Корочанская // Актуальные вопросы в теории и практике стоматологии: сб. науч. тр. - М.; Краснодар, 2013,-С.151-155 .

10. *Басов, A.A. Биохимические особенности свободнорадикального окисления и локальной продукции гуморальных факторов защиты ротовой полости при ищемической болезни сердца с нормальным и нарушенным углеводным обменом /А.А.Басов, В.А.Акопова, Е.В.Гизей, И.М.Быков // Кубанский научный медицинский вестник. -2013.№6 (141). - С. 34-38.

11. *Быков, И.М. Перспективы использования ротовой жидкости в клинической практике для неинвазивной лабораторной диагностики при соматической и стоматологической патологии /И.М.Быков, А.А.Басов,

B.А.Акопова, Е.В.Гизей, Э.А.Дегтярь, А.С.Кочконян, А.Р.Горкунова, М.М.Совмиз, Л.В.Акопова// Кубанский научный медицинский вестник. -2013. -№6(141). -С.45-49.

12. * Гизей, Е.В. Показатели гомеостаза ротовой жидкости как критерий эффективности ортопедического лечения вторичной адентии / Е.В.Гизей В.А.Акопова, О.В.Гуленко, С.П.Корочанская // Кубанский научный медицинский вестник. — 2013. - №6 (141). — С.68-73.

* - работа, опубликована в журнале, включенном в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АОС — антиоксидантная система

АФК — активные формы кислорода

ВІІЧС - височно-нижнечелюстные суставы

КА — каталазная активность

кхс — кобальтохромовый сплав

ос — окислительный стресс

рН - водородный показатель

РЖ —ротовая жидкость

сод — супероксиддисмутаза

СРП —свободнорадикальные процессы

СРО — свободнорадикальное окисление

БІБ А —секреторный иммуноглобулин А

ІвС - иммуноглобулин в

І8М — иммуноглобулин М

Гизей Елена Викторовна

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 25.09.13. Печать трафаретная. Формат 60x84 Vie. Усл. печ. л.1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 954. Отпечатано в ООО «Издательский Дом-ЮГ» 350072, г. Краснодар, ул. Московская 2, корп. «В», оф. В-120, Тел. 8 918-41-50-571

e-mail: olfomenko@yandex.ru Сайт: http://id-yug.com