Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Клинико-лабораторное обоснование применения светодиодного излучения длиной волны 470нм в комплексном лечении больных фурункулами лица

БАТРАКОВ АНДРЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

Клинико-лабораторное обоснование применения светодиодного излучения длиной волны 470нм в комплексном лечении больных фурункулами лица

14.01.14- стоматология

14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 1 идр 20 ¡2

Санкт-Петербург 2012

005010882

Диссертация выполнена на кафедрах челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии, физиотерапии и медицинской реабилитации ГБОУ ВПО «СевероЗападный государственный медицинский университет им.И.И.Мечникова Мин-здравсоцразвития России».

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор доктор медицинских наук профессор

Васильев Алексей Викторович Кирьянова Вера Васильевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Яременко Андрей Ильич доктор медицинских наук профессор Суслова Галина Анатольевна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «Д^»¿/¿й-//*? 2012 г. в

.часов на заседании

диссертационного совета Д 208.090.04 при ГБОУ ВПО Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им.акад. И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (197089, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8, главное здание, зал заседания Ученого совета).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке университета (197089, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8).

Автореферат разослан 20/<?г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор В.В.Дискаленко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

За последние 10-12 лет в России наряду с ростом одонтогенных воспалительных процессов наблюдается увеличение частоты заболеваний неодонтогенной этиологии, в частности, фурункулами лица, что, по данным ряда авторов, составляет от 10 до 19% от общего количества больных с неодонтогенными воспалительными процессами челюстно-лицевой области (Федотов С.Н., 1999; Кудинова Е.С., 1999; Кассин В .И., 1999; Супиев Т.К., 2001; Шаргородский А.Г., 2002; Малимон Т.В., 2006; Власова О.С., 2007; Вернадский Ю.И, 2007; Бажанов H.H., 2008).

Фурункул - это острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула и соединительной ткани, вызываемое золотистым стафилококком. В большинстве случаев при первых признаках заболевания пациенты не обращаются за специализированной медицинской помощью, предпочитая самолечение, которое, как правило, оказывается безуспешным. Отсутствие комплексного подхода, а также неправильно выбранная тактика лечения больного в профильных учреждениях могут способствовать генерализации инфекции у пациента и ухудшению его состояния. Примером является так называемое «злокачественное» течение заболевания, характеризующееся быстрым развитием как местных, так и общих осложнений (Горднюк Н.М., Рыбалов О.В.,1973; Федоров В.Д., Светухин А.М., 2005; Губин М.А. и соавт., 2010). До применения антибиотиков летальность при «злокачественных» фурункулах достигала 65% (Шаргородский А.Г., 1985,2002). Широкое их внедрение в клиническую практику, по данным литературы, позволило значительно уменьшить сроки лечения больных и сократить летальность. Вместе с тем, все назначения должны быть обоснованными и адекватными (Козлов В.А., 2003; Вульф К. и соав., 2007). В повседневной клинической практике быстрая постановка бактериологического диагноза затруднена в силу различных причин, поэтому чаще всего назначение антибиотиков происходит эмпирическим методом (Страчунский Л.С., Козлов С.Н., 2001; Мухин М.В., Александров Н.М., 2005), что приводит к бесконтрольному их использованию, способствуя распространению антибиотикорези-стентных форм возбудителей инфекции. Следует так же учитывать, что частота ал-

лергических реакций на антибактериальные препараты достигает 35% (Емельянов A.B. и соавт., 2001; Верткин А.Л., 2008). В связи с этим, одним из актуальных вопросов практической медицины является необходимость поиска и широкого внедрения новых, немедикаментозных методов лечения пациентов с гнойной патологией. Рациональное использование физических факторов в виде моно- или комплексной терапии помогает решать вышеперечисленные проблемы.

Наше внимание привлекла возможность применения фотохромотерапии в виде светодиодного излучения длиной волны 470нм (синий цвет), которое, по данным литературы, обладает обезболивающим, противоотечным и бактерицидным для некоторых возбудителей инфекции действиями (Гузалов П.И., 2003; Сергеева E.H., 2008; Левашов А.Н., 2009; Карандашов В.И и соавт., 2009). Вместе с тем, в доступной литературе мы не встретили данных о применении светодиодного излучения длиной волны 470нм (синий цвет) в комплексе лечебных мероприятий больных фурункулами лица, что позволило предположить перспективность и актуальность его использования в гнойной челюстно-лицевой хирургии.

Цель исследования.

Обоснование применения некогерентного светодиодного излучения длиной волны 470нм (синий цвет) в комплексном лечении больных фурункулами лица.

Задачи исследования:

1. В условиях эксперимента in vitro изучить влияние светодиодного излучения длиной волны 470нм (синий цвет) на рост культур микроорганизмов, выделенных из гнойной раны больных фурункулами лица.

2. В опытах in vitro изучить влияние светодиодного излучения длиной волны 470нм (синий цвет) на функциональную активность нейтрофильных гранулоцитов.

3. Изучить особенности клинического течения раневого процесса у больных фурункулами лица в комплексном лечении с применением ФХТ-470нм и без нее.

4. Исследовать изменения врожденного и адаптивного иммунитета у больных фурункулами лица в острой стадии и после комплексного лечения.

5. Изучить морфологические различия в течении раневого процесса при применении СДИ-470нм на основании микроскопического исследования биоптатов из

края послеоперационной раны больных фурункулами лица до и в процессе комплексного лечения.

6. Оценить клиническую эффективность комплексного лечения с применением ФХТ-470 у больных фурункулами лица.

Научная новизна и теоретическая значимость:

1. Разработан метод местного воздействия светодиодного излучения длиной волны 470нм (синий цвет) в комплексном лечении больных фурункулами лица (Получено положительное решение о выдаче патента на изобретение от 12.04.2011; заявка на изобретение № 2010113072/14 РФ, МПК А61В17/00 от 05.04.2010; опубликовано 10.10.2011; Изобретения. Полезные модели: офиц. бюл. - М.: ФИПС, 2011. -№ 28).

2. В опытах in vitro установлено, что светодиодное излучение с длиной волны 470нм не подавляет рост клинического штамма золотистого стафилококка.

3. В опытах in vitro установлено, что под влиянием светодиодного излучения длиной волны 470нм (синий цвет) и в зависимости от его дозы достоверно увеличивается функциональная активность нейтрофильных гранулоцитов, которая проявляется повышенной выработкой бактерицидных продуктов.

4. Установлено, что включение в комплексную терапию больных фурункулами лица светодиодного излучения длиной волны 470нм (синий цвет) положительно влияет на пролиферацию и дифференцировку Т- и В-лимфоцитов.

5. Показано, что светодиодное излучение длиной волны 470нм (синий цвет) оптимизирует клиническое течение раневого процесса. Это проявляется в уменьшении длительности болевого синдрома, сокращении сроков гнойной экссудации, ускорении процессов некролизиса, появлении грануляционной ткани и краевой эпите-лизации раны.

6. Установлено, что у больных, в комплексной терапии которых использовалось светодиодное излучение длиной волны 470нм, признаки продуктивного воспаления, которые характеризуют быстрое и полное восстановление тканей, по сравнению с больными, получавшими только медикаментозное лечение, выражены в большей степени.

Практическая значимость работы.

1. Предложен способ дополнительного физического воздействия СДИ-470нм на гнойную рану больных фурункулами лица. Для проведения ФХТ рекомендован физиотерапевтический аппарат «Спектр-ЛЦ-02» со светодиодной матрицей.

2. Обоснован оптимальный режим воздействия СДИ-470нм на гнойную рану больных.

3. Установлена эффективность данного метода, которая проявляется в сокращении сроков реабилитации больных, что также подтверждено результатами клинических, микробиологических, патоморфологических и иммунологических исследований.

4. В клинической практике светодиодное излучение длиной волны 470нм (синий цвет) может быть использовано в лечении больных фурункулами лица с параметрами, которые установлены нами.

Положения, выносимые на защиту:

1. Светодиодное излучение длиной волны 470нм в эксперименте in vitro не обладает прямым бактерицидным действием на клинический штамм золотистого стафилококка, основного возбудителя фурункулов, но в тоже время повышает эффективность комплексного лечения больных, что проявляется достоверным снижением микробного обсеменения тканей раны, ранним купированием болевого синдрома, уменьшением сроков гнойной экссудации, ускорением процессов очищения гнойно-некротического очага и появления грануляционной ткани, краевой эпителизации.

2. Светодиодное излучение длиной волны 470нм (синий цвет), использованное в комплексном лечении больных фурункулами лица, является дополнительным фактором, стимулирующим клетки врожденного (нейтрофильных гранулоцитов) и адаптивного (Т- и В-лимфоцитов) иммунитета, которые определяют скорость и активность всех видов ответа организма на инфекцию, реализацию воспаления, включая регенеративные процессы в тканях.

Вклад автора в проведенное исследование.

Автором была предложена основная идея исследования, проведен анализ научной литературы, выполнены клинические исследования, формирование базы дан-

ных, статистическая обработка и анализ полученных результатов, частично выполнен объем лабораторных методов исследования.

Внедрение результатов в практику.

Основные положения диссертации используются в лечебном и педагогическом процессах Санкт-Петербургского государственного учреждения здравоохранения «Городская больница №15», на кафедрах челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии, физиотерапии и медицинской реабилитации СевероЗападного Государственного Медицинского Университета им. И.И.Мечникова.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены и обсуждены на научных заседаниях кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии и кафедры физиотерапии и восстановительной медицины (2008, 2009, 2010, 2011) СПбМАПО (ныне СЗГМУим.И.И.Мечникова), пленарных заседаниях научного медицинского общества стоматологов Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, 2007, 2010), международных научно - практических конференциях «Низкоинтенсивное лазерное и светодиодное излучение в медицине и биологии» (Санкт-Петербург, 2009) и «Инновационные технологии фототерапии в физиотерапии и восстановительной медицине» (Санкт-Петербург, 2011), XV международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов» (Санкт-Петербург, 2010), на научном медицинском обществе физиотерапевтов Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, 2010).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 12 научных статей в медицинских журналах, в том числе 3 статьи в журналах, рецензируемых ВАК, зарегистрирована одна новая медицинская технология и издано одно учебное пособие для врачей-стоматологов и челюстно-лицевых хирургов.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 142 страницах печатного текста и состоит из введения, трех глав (1-обзора литературы, 2-материал, методы исследования и лечения, 3-результаты собственных исследований и их обсуждение), выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Список литературы включает в себя 290 источ-

ников, из которых 245 отечественных и 45 иностранных. Работа проиллюстрирована 16 таблицами, 1 формулой, 23 рисунками.

Основное содержание работы

Материал, методы исследования и лечения. В настоящей работе изучено воздействие монохромного светодиодного излучения длиной волны 470нм (синий цвет) на течение раневого процесса больных фурункулами лица в стадии абсцедиро-вания. Источником излучения явилась светодиодная матрица физиотерапевтического аппарата «Спектр ЛЦ-02», изготовленного УНП «Лазерный центр» ИТМО (Санкт-Петербург, Россия).

Материал и методы, использованные в экспериментальных микробиологических исследованиях. Исследование проводилось совместно с кафедрой микробиологии и микологии ГБОУ ВПО СЗГМУ им.И.И.Мечникова, заведующий кафедрой - д.м.н., профессор Бадиков В.Д., и Центром гигиены и эпидемиологии №6, заведующая бак. лабораторией - Васильева В.И.

Для изучения бактерицидного и/или бактериостатического действия светодиодного излучения длиной волны 470нм использовали чистую культуру Staphylococcus aureus, выделенную от больного фурункулом лица и физиотерапевтический аппарат «Спектр-ЛЦ-02».

Этапы проведения эксперимента.

1 этап. Чистую бульонную культуру Staphylococcus aureus засевали в объеме 0,1 мл на поверхность плотной питательной среды (мясо-пептонный агар) в чашках Петри в концентрациях 102, 103 и 104 КОЕ/мл.

2 этап. Чашки были разделены на «опыт» и «контроль». «Опытные» чашки подвергались воздействию СДИ-470нм со следующими параметрами: расстояние от излучателя до питательной среды в чашках Петри - 9,0 и 0,5 см; уровень мощности излучения (УМИ) - 50% и 100%; время воздействия (ВВ) - 10, 15 и 30 минут. После облучения «опытные» и «контрольные» чашки с исследуемым материалом помещали в термостат и инкубировали в течение 24 часов при температуре 37° С.

3 этап. Учет результатов проводился методом подсчета выросших колоний. Микробиологические (бактериологические) методы исследования выполняли в соответствии с приказом МЗ СССР № 535 от 22 апреля 1985 года « Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений».

Материал и методы, использованные в экспериментальных иммунологических исследованиях. Исследование проводилось на базе НИЛ иммунологии и аллергологии НИИ медицинской микологии им. П.Н.Кашкина СЗГМУ им.И.И.Мечникова (Санкт-Петербург, Россия), заведующая лабораторией - к.м.н. Фролова Е.В., научный консультант - д.м.н., профессор Шабашова Н.В.

Материалом для исследования послужили образцы лейковзвеси 10-ти практически здоровых добровольцев мужского пола в возрасте 20-26 лет. По 100 мкл лейковзвеси каждого образца помещали на два предметных стекла для групп «опыт» и «контроль». «Опытные» образцы материала подвергали воздействию светодиодного излучения со следующими параметрами аппарата: длина волны - 470нм (синий цвет), расстояние от излучателя до предметного стекла с изучаемым материалом -9,0 см - для исключения воздействия теплового эффекта и обеспечения равномерности светового потока, режим воздействия - непрерывный, дозы облучения: 1,5 Дж/см2 (уровень мощности излучения УМИ - 50%, ВВ - 10 минут), 3 Дж/см2 (УМИ - 100%, ВВ - 10 минут) и 4,5 Дж/см2 (УМИ - 100%, ВВ - 15 минут). Функциональную активность нейтрофилов оценивали микроскопически (увеличение хЮОО) по количеству диформазан-положительных нейтрофилов, окрашенных в темно-синий цвет, в тесте восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-тест) (Маянский А.Н., Виксман М.К., 1979).

Материал и методы, использованные в клинических исследованиях. Исследования выполнены на базе отделения гнойной челюстно-лицевой хирургии городской больницы №15 с 2007 по 2009 гг., заведующий отделением - Кошелев В.П.

Объектом клинического исследования явились 100 пациентов мужского пола в возрасте от 18 до 45 лет с диагнозом «фурункул лица в стадии абсцедирования», которые контролируемой рандомизацией методом закрытых конвертов были разделены на контрольную и основную группы. Хирургическое лечение в полном объеме с последующими перевязками и медикаментозная терапия (антибактериальная, ги-посенсибилизирующая, симптоматическая) у пациентов обеих групп были идентичными. В тоже время дополнительно в комплекс лечебных мероприятий больных основной группы была включена фотохромотерапия (ФХТ) в виде местного воздействия светодиодного излучения длиной волны 470нм (синий цвет), которую проводили во время перевязки раны. Параметры воздействия были следующие: длина волны - 470±10нм, УМИ - 100%, ВВ на рану - 10 минут, режим работы - непрерывный, количество процедур - 5.

Клиническая оценка исследуемых включала в себя: изучение жалоб больного при поступлении и в процессе комплексного лечения, анамнеза жизни и заболевания. На момент поступления больных визуально проводилась оценка состояния мягких тканей в зоне воспаления (наличие гиперемии, видимого отека), дополнительно оценивались плотность тканей и болезненность при пальпации. После дренирования гнойного очага также определяли наличие гиперемии и видимого отека мягких тканей вокруг раны. В оценке состояния стенок и дна раны учитывались окончание процесса некролизиса, появление видимых грануляций и видимой краевой эпителизации. Проводилась оценка сроков прекращения гнойной экссудации. Во время пальпации оценивались плотность мягких тканей вокруг раны и интенсивность болевого синдрома.

Выраженность болевого синдрома оценивали с помощью вербально - рейтинговой шкалы (УЯБ) с 4-мя пунктами (0-4). Вербальная рейтинговая шкала (УйБ) представляет собой прямую линию, концы которой соответствуют крайним степеням интенсивности боли (0-нет боли - на одном конце, 4-очень сильная боль - на другом). Больному предлагали выбрать степень интенсивности болевых ощущений за прошедшие сутки. В исследование брали длительность болевого синдрома (исчисляемое в сутках), за которое происходило его полное купирование.

Изучение клинического анализа крови проведено всем больным (п=100) до и после лечения с помощью автоматического анализатора «Cell-Dyn 3500» фирмы «Abbott» (США).

Клинико-микробиологические исследования (п=25). Для оценки качественного и количественного состава возбудителей раневой инфекции производили количественные посевы на плотные питательные среды. Взятие исследуемого материала осуществляли при соблюдении правил асептики и антисептики. Забор материала для посева осуществлялся с помощью одноразового стерильного тампона, который немедленно помещался в пробирку и доставлялся в лабораторию в течение получаса. В лаборатории материал методом "секторных посевов" засевали на плотные питательные среды (5% кровяной агар, желточно-солевой агар (ЖСА), среда Эндо, среда Сабуро) и инкубировали в термостате при 37°С 24-48 часов. После инкубации производили подсчет выросших на питательных средах колоний микроорганизмов.

Патоморфологические исследования. Для морфологического исследования использовались биоптаты (п=64), полученные из края раневой поверхности больных фурункулами лица в стадии абсцедирования под местной анестезией 1% раствором новокаина. Подготовка материала к гистологическому исследованию происходила стандартным методом. Окраска срезов проводилась гематоксилином и эозином, в отдельных случаях для оценки клеточного состава воспалительного инфильтрата препараты окрашивали азур - эозином II. Микроскопия и микрофотосъемка осуществлялись на кафедре патологической анатомии им. О.К.Хмельницкого СЗГМУ им.И.И.Мечникова. Заведующая кафедрой заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор Хмельницкая Н.М.

Клинико-иммунологические исследования (п=22). Материалом для исследования служила гепаринизированная венозная кровь. Иммунологический мониторинг проводили дважды: до лечения и через 14 суток после окончания комплексной терапии.

- Выделение мононуклеаров из гепаринизированной крови производили стандартным методом (Böyum, 1974) в градиенте плотности 76% урографина 1.077г/см2 (Schering, Берлимед С.А., Испания).

- Лейкоцитарную формулу периферической крови определяли с помощью автоматического анализатора «Cell-Dyn 3500» фирмы «Abbott» (США) и выражали в абсолютных (количество лейкоцитов *109/л) и относительных единицах (процентное содержание мононуклеаров и нейтрофильных гранулоцитов).

- Фенотип лимфоцитов изучали в лимфоцитотоксическом тесте с использованием моноклональных антител к дифференцировочным антигенам CD3, CD4, CD8, CD22, CD38-NK, CD25, CD95, HLA-DR («ООО Сорбент», Москва).

- Микробоцидную функцию нейтрофильных лейкоцитов изучали с помощью спонтанного и индуцированного НСТ-теста (Маянский А.Н., Виксман М.К., 1979). Учет результатов велся под микроскопом с использованием иммерсионной системы. Подсчитывались нейтрофилы с гранулами диформазана.

- Содержание IgG, IgA и IgM определяли в сыворотке крови стандартным методом по Mancini (Mancini G., Caronara A.O., Heremans J.F., 1965; Тихомиров A.A., 1977)

- Белки «острой фазы»: С-реактивный белок (СРБ), орозомукоид, компоненты СЗи С4 системы комплемента определяли турбидиметрическим методом на автоматическом анализаторе «Turbox plus nephelometen>, «Turbox Pipettor» с помощью набора реагентов «Turbox reagent» (Orion Diagnosticad Turbox System, Finland).

- Содержание ЦИК в сыворотке крови определяли стандартным методом преципитации 5%-ным раствором ПЭГ с последующей спектрофотометрией при X = 450 нм. Количество ЦИК определяли по разнице величин оптической плотности в опытном и контрольном образцах, выражая в условных единицах (Hashkova, 1978; Фрейдлин И.С., Кузнецова С.А., 1999).

- Цитокины определяли в супернатантах с помощью тест-системы «ИФА-IL-ó», «ИФА-1Ь-8», «ИФА-IL-IO» (ООО «Цитокин», Санкт-Петербург) на иммунофер-ментном анализаторе. Рассчитывали количество цитокинов после построения ка-

либровочной кривой с помощью компьютерной программы, выражая его в пикограммах на милилитр (пг/мл).

Статистические методы анализа результатов исследования. Полученные в процессе исследования клинические и лабораторные данные обрабатывались с использованием программной системы STATISTIC A for Windows (версия 5.5 Лиц. №AXXR402C29502 3FA), а также MS Office 2000 Excel. Расчеты проводили с помощью пакета параметрической и непараметрической статистики (Гублер Е.В., 1978; Реброва О.В., 2002; Юнкеров В.И., Григорьев С.Г., 2005). Критерием статистической достоверности получаемых выводов считали общепринятую в медицине величину р<0,05.

Результаты собственных исследований.

В результате экспериментальных микробиологических исследований установлено, что количество КОЕ/мл клинического штамма золотистого стафилококка после воздействия на него светодиодным излучением длиной волны 470нм (синий цвет) с различными параметрами (расстояние от излучателя до питательной среды в чашках Петри - 9,0 и 0,5 см; УМИ - 50% и 100%; ВВ - 10, 15 и 30 минут) статистически достоверно не изменялось (р>0,05).

Следовательно, светодиодное излучение длиной волны 470нм (синий цвет) не обладает прямым бактерицидным действием на рост клинического штамма золотистого стафилококка.

В результате экспериментальных иммунологических исследований установлено, что статистически достоверная активация нейтрофильных лейкоцитов под действием изучаемого физического фактора начинается с 10-ти минутной экспозиции клеток при 100% УМИ, что составляет дозу облучения ЗДж/см2 (р<0,05). Увеличение времени воздействия с 10-ти до 15-ти минут при той же мощности излучения, что составляет дозу облучения 4,5Дж/см2, не приводило к дополнительной активации нейтрофилов и, как следствие, к повышенной выработке ими кислородоза-висимых бактерицидных радикалов (таблица 1).

Таблица 1

Активность нейтрофильных гранулоцитов в НСТ-тесте под влиянием светодиодного излучения ().=470нм) в зависимости от уровня мощности и времени воздействия (М±т)

Показатель Контроль Необлученные нейтрофилы УМИ-0% ВВ-0 мин. УМИ-50% ВВ-10 мин. УМИ-100% ВВ-10 мин. УМИ-100% ВВ-15 мин.

Число наблюдений 10 10 10 9

Доза облучения (Дж/см2) 0 1,5 3 4,5

Активированные нейтрофшш 9,26±1,83 14,41±3,44 21,0±3,39 * 18,56±4,14*

Примечание: УМИ - уровень мощности излучения, ВВ - время (длительность) воздействия *- достоверное отличие от соответствующего показателя контрольной группы (р<0,05).

Таким образом, нами установлено, что доза облучения в ЗДж/см2 является оптимальной по воздействию на функциональные способности основных клеток, определяющих скорость и завершение воспалительного процесса, - нейтрофильных гранулоцитов.

Результаты клинических исследований Результаты исследования болевого синдрома. Нами установлено, что по мере комплексного лечения больных фурункулами лица купирование болевого синдрома в основной группе происходило статистически достоверно быстрее, чем в контрольной (5,8±0,2 и 4,8±0,1** суток контрольная и основная группы соответственно; р<0,001). Кроме того, следует отметить, что, со слов пациентов, существенное уменьшение болевой чувствительности отмечалось уже после второй процедуры фотохромотерапии (ФХТ), в то время как у пациентов группы контроля подобные результаты отмечались позже.

Оценка местных признаков раневого процесса в группах проведена визуально по ряду критериев: прекращение гнойной экссудации, очищение раны от нек-

ротических масс, появление островков грануляционной ткани и видимой краевой эпителизации раны. Результаты исследования представлены в таблице 2.

Таблица 2

Сравнительная характеристика местных признаков течения раневого процесса (М±га)

Показатель (сутки) Контрольная группа (п=50) Основная группа (п=50)

Прекращение гнойной экссудации 4,1±0,1 3,1±0,1 **

Видимое очищение раны от некротических масс 4,8±0,2 3,9±0,1 **

Видимые грануляции 5,6±0,2 4,3±0,1 **

Видимая эпителизация раны 6,6±0,2 5,5±0,1 **

Примечание: **- достоверное отличие между соответствующими показателями групп после лечения больных (р<0,001)

Установлено, что в группе больных, где применялось светодиодное излучение, достоверно быстрее происходило прекращение гнойной экссудации (р<0,001), очищение раны от некротических масс (р<0,001). Очищение раневой поверхности от детрита приводило к тому, что визуально можно было наблюдать появление островков грануляционной ткани (р<0,001) и краевой эпителизации (р<0,001). Таким образом, включение СДИ-470нм в комплексную терапию больных фурункулами ведет к укорочению фаз и периодов острого воспаления, что, в свою очередь, приводит к уменьшению сроков реабилитации больного.

К числу объективных показателей течения раневого процесса можно отнесуи изучение клеток периферической крови больных в общеклиническом анализе. Между группами условно здоровых и больных до лечения было выявлено наличие фазы острого воспаления у последних, на что указывает лейкоцитоз (р<0,001), сдвиг лейкоцитарной формулы влево, нейтрофилез (р<0,001), лимфоцитопения (р<0,001), повышение СОЭ (р<0,05) и в 2 раза лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) (р<0,001), снижение количества эозинофилов (р<0,001), базофилов (р<0,001), моноцитов (р<0,05).

После лечения выявлено снижение концентрации лейкоцитов (р<0,001), ней-трофилов (р<0,001), ЛИИ (р<0,001) и повышение содержания эозинофилов (р<0,001), базофилов (р<0,001), моноцитов (р<0,001 и р<0,05 контрольной и основной групп соответственно) у больных обеих групп. Мы считаем, что из-за получаемых всеми больными антибактериальных препаратов результаты в основной группе искажены действием этих самых препаратов и, соответственно, совпадают с результатами больных контрольной группы. Высокие значения СОЭ после лечения в группах на 7-10-й день от начала заболевания, может объясняться тем, что повторное исследование крови больных было в тот период, когда лейкоцитарная реакция уменьшилась, а СОЭ достигала своего пика. Это полностью согласуется с данными литературы (Козинец Г.И., 1995; Хиггинс К., 2008).

Результаты клинико-микробиологических исследований в группах (выражены в Результаты проведенных нами качественных микробиологических исследований показали, что при поступлении в стационар у больных фурункулами лица в 100% случаев из раны высевался золотистый стафилококк. Результаты количественного бактериологического исследования показали снижение микробного обсеменения тканей ран больных в контрольной (р<0,05) и основной (р<0,001) группах, что может указывать на адекватное лечение в каждой из них (рисунок 1).

Однако следует особо подчеркнуть, что между контрольной и основной группами после лечения установлены достоверные отличия (4,6±0,6 и 2,0±0,5* контрольная и основная соответственно; р<0,05). Из вышесказанного следует, что СДИ-470нм, применяемое у больных основной группы, способствует быстрой и эффективной элиминации возбудителя инфекции и нормализации течения раневого процесса по сравнению с группой, где использовалась только медикаментозная терапия.

Рис. 1. Сравнительная характеристика снижения обсеменения тканей гнойной раны в процессе лечения контрольной и основной групп.

Примечание: по оси абсцисс - дни исследования (сутки), по оси ординат - количество колоний золотистого стафилококка на плотной питательной среде (КОЕ/мл). Достоверное отличие соответствующих показателей в группе до и после лечения больных *-, р<0,05, **- р<0,001. # - достоверное отличие соответствующих показателей между группами больных (р<0,05). .

Результаты патоморфологических исследований в группах. Следует сказать, что выявленные патоморфологические различия в течении раневого процесса у больных обеих групп, которые проявлялись уже на третьи сутки от начала лечения, в целом подтверждают полученные нами результаты клинических исследований. После лечения в исследуемом материале больных контрольной группы выявлялся воспалительный экссудат, представленный нейтрофильными гранулоцитами в меньшей степени, чем до лечения. В основной группе обнаружены значительные разрастания грануляционной ткани с большим количеством тонкостенных сосудов и процессами коллагенизации, а также эпителизация раневой поверхности с усиленной очаговой лимфогистиоцитарной инфильтрацией в дерме под сформированным эпителиальным пластом, что может указывать на выраженные процессы пролиферации. Это проявлялось восстановлением структуры кожи больных основной группы по сравнению с больными группы контроля в более короткие сроки.

Результаты клинико-иммунологических исследований в группах.

Сравнительный анализ субпопуляций лимфоцитов обеих групп до лечения с референтными значениями выявил абсолютное увеличение количества клеток с мембранными маркерами CD4 (Т-хелперы), CD8 (цитотоксические Т-лимфоциты), CD22 (В-лимфоцит) и относительное увеличение количества клеток с маркерами CD38 (активированные NK-клетки), HLA-DR (маркер поздней активации), что может объясняться активацией иммунной системы в период острого воспаления. На это же указывает и повышенное содержание клеток с маркером CD25, так как молекула CD25 представляет собой а-цепь рецептора ИЛ-2, которая является признаком готовности лимфоцитов к пролиферации и дифференцировке.

Анализ полученных результатов после лечения больных контрольной группы выявил достоверное снижение количества клеток с маркерами CD3 (р<0,05), CD22 (р<0,05), CD38 (р<0,05), CD25 (р<0,05) и HLA-DR (р<0,05), что может свидетельствовать о купировании остроты воспалительного процесса. Особое внимание обращает снижение в периферической крови концентрации клеток с маркером CD22 (В-лимфоцит), которое выявляется на 14 сутки после лечения. Это может свидетельствовать об активации гуморального типа иммунного ответа у больных и обеспечении организма антителами (AT) в период острого воспаления.

В отличие от группы контроля в основной группе после лечения выявлено достоверное увеличение количества клеток с маркерами CD3 (р<0,05), CD4 (р<0,05), CD8 (р<0,05), CD25 абс (р<0,05), HLA-DR (р<0,05). Также было выявлено повышение ИРИ (р<0,05). Вероятно, увеличение общего количества Т-лимфоцитов (CD3) и повышение ИРИ внутри группы происходило за счет увеличения концентрации Т-хелперов (CD4), что в общей картине вместе с увеличением содержания других клеток может указывать на активацию клеточного типа иммунного ответа. Вместе с тем следует отметить, несмотря на отсутствие достоверных изменений концентрации клеток с маркерами CD22 (В-лимфоциты) в основной группе, пролиферация и диф-ференцировка их в момент острого воспаления все же происходит, на что указывает повышенная концентрация этих клеток по сравнению с референтными значениями.

Из вышесказанного можно заключить, что применение фотохромотерапии в виде СДИ-470нм в комплексном лечении больных фурункулами приводит к дополнительной активации иммунокомпетентных клеток, участвующих в адаптивном (клеточном и гуморальном) иммунном ответе.

Важную роль в инактивации возбудителя инфекции играют антитела (АТ)-иммуноглобулины (1^). Обращает на себя внимание отсутствие изменений концентраций ^ классов А, МиОв обеих группах до лечения в период острого воспаления (таблица 3), что может указывать на дефект иммунного ответа, в данном случае вторичного, проявляющегося нарушением антителогенеза.

Таблица 3

Показатели гуморального иммунного ответа больных фурункулами лица (М±т)

Показатель Референтные значения Контрольная группа Основная группа

до лечения (п=И) после лечения (п-11) до лечения (П=11) после лечения (п=11)

IßA (г/л) 0,7-4,0 2,3±0,4 2,5±0,4 2,8±0,4 2,5±0,3

IgM (г/л) 0,4-2,3 1,3±0,2 1,3±0,2 0,95±0,1 0,90±0,1

IgG (г/л) 7,0-16,0 13,4±0,9 10,5±1,1* 12,8±1,4 12,0±1,6

ЦИК(ЕД) 0-55 30,6±1,3 32,5±1,5 26,7±3,7 30,9±2,5

Примечание: *- достоверное отличие между соответствующими показателями групп до и после лечения больных (р<0,05).

После лечения по сравнению с основной группой в группе контроля выявлено достоверное снижение концентрации (р<0,05), что может быть связано с его потреблением и образованием иммунных комплексов, характеризующих гуморальный путь иммунного ответа (о чем упоминалось выше). Так как АТ класса й играют основополагающую роль в обеспечении длительного гуморального иммунитета, то следует сказать, что и в основной группе, вероятно, происходило его потребление, на что может указывать активация В-лимфоцитов и повышенная концентрация ЦИК.

Следовательно, неспособность организма больных контрольной группы повысить концентрацию B-лимфоцитов и, соответственно, IgG, как это происходит под действием СДИ-470нм у больных основной группы, в целом может указывать на нарушение организации иммунного ответа, а клинически это проявляется удлинением сроков воспалительного процесса, что полностью подтверждается результатами клинических исследований.

Нами изучена функциональная активность нейтрофильных гранулоци-

тов в группах с помощью спонтанного и индуцированного НСТ-теста (Маянский А.Н., Виксман М.К., 1979). Установлено, до лечения оба показателя НСТ-теста в исследуемых группах находились на нижней границе референтных значений, что может указывать на неадекватность реагирования фагоцитарной системы больных фурункулами.

Учитывая полученные результаты и данные некоторых авторов (Зайцева С.Ю., 1983; Киборт Р.В.,1988; Щербакова O.A., 2005), следует полагать, что одной из причин развития острого гнойного воспаления у больных является неадекватная работа системы фагоцитоза. Низкие показатели НСТ-индуцированного и НСТ-спонтанного в обеих труппах после лечения указывают на неспособность нейтрофилов в целом к адекватной выработке бактерицидных продуктов, что еще раз подтверждает высказанное положение о глубоких нарушениях в фагоцитарном звене иммунного ответа у больных фурункулами лица. Вместе с тем, следует обратить внимание на тенденции к снижению спонтанной и достоверные различия индуцированной активности нейтрофильных лейкоцитов в основной группе. Отметим, что результаты НСТ-теста характеризуют резервы бактерицидной способности нейтрофилов, поэтому снижение обеих величин у больных основной группы, в особенности, после лечения, свидетельствует о декомпенсации, истощении резервных возможностей фагоцитов, что происходит вследствие дополнительной активации их светодиодным излучением. Отсюда следует, что применяемое в основной группе светодиодное излучение длиной волны 470нм (синий цвет) способно активировать нейтрофильные гранулоциты даже при их изначально низкой бактерицидной активности.

Определение БОФ в периферической крови служит индикатором острофазного ответа (ОФО), а его амплитуда и характер - в определённой степени индикатором активности заболевания. Нами были изучены С-реактивный белок (СРВ), оро-зомукоид, компоненты СЗ и С4 системы комплемента.

Установлено, что до лечения концентрация СРБ и орозомукоида в контрольной и основной группах превышали референтные значения, что подтверждает наличие острого воспаления у больных.

После лечения в обеих группах установлено достоверное снижение концентрации СРБ и орозомукоида, что свидетельствует об обратном развитии острого воспаления. Вместе с тем, у больных контрольной группы установлено достоверное снижение компонентов СЗ (р<0,05) и С4 (р<0,001), а у больных основной - только компонента СЗ (р<0,001) системы комплемента. Анализ полученных результатов позволил сделать выводы о том, что снижение компонентов СЗ и С4 в контрольной грудпе, где применялась только медикаментозная терапия, по-видимому, связано с их потреблением и активацией системы комплемента по классическому пути. Снижение концентрации только компонента СЗ в основной группе, где применялось светодиодное излучение синим цветом, по-видимому, связано с активацией системы комплемента по альтернативному пути, который является своего рода «скорой помощью» и не требует время на построение комплекса «антиген-антитело». В целом, это проявляется более быстрой элиминацией возбудителя инфекции и ускорением течения раневого процесса, что подтверждается результатами клинических исследований.

Известно, что нарушение баланса про- и противовоспалительных цитокинов определяет развитие, течение и исход заболевания. В нашей работе исследовано содержание провоспалительных цитокинов ИЛ-6 и ИЛ-8 и противовоспалительного цитокина ИЛ-10.

Сравнивая результаты контрольной и основной групп до лечения с референтными значениями, выявлено, что концентрация ИЛ-6 была не повышена, ИЛ-8 - незначительно, а ИЛ-10 - значительно выше верхней границы нормы (таблица 4).

Таблица 4

Уровень про- и противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови больных фурункулами лица (М±т)

Показатель Референтные значения Контрольная группа Основная rnvnna

(пг/мл) до лечения (п=7) после лечения (п=7) до лечения (п=7) после лечения (п=7)

ИЛ-6 0-40 29,9±6,5 25,9±7,0 30,8±5,5 10,6±5,9 *

ИЛ-8 0-50 82,4±16,8 66,7±6,8 81,1 ±12,5 52,8±3,3 *

ИЛ-10 0-90 243,4±80,6 27,9±9,0 * 248,1±55,3 9,1±2,5 **

Примечание: достоверное отличие между соответствующими показателями групп до и после лечения больных *- (р<0,05); **- (р<0,001)

Учитывая, что пациенты обращались за медицинской помощью спустя 3-5 суток после первых видимых проявлений заболевания, можно предположить, что первичный забор крови для исследования совпадал с периодом максимальной концентрации именно ИЛ-10. Резкое увеличение концентрации последнего, по-видимому, является закономерным ответом на высокую концентрацию провоспалительных цитокинов ИЛ-23 (продукт дендритных клеток) и ИЛ-17 (продукт Т-хелперов 17) (Harrington LE, Hatton RD et al„ 2005; Weaver CT, Harrington LE et al., 2006; Bettelli E et al., 2007; Stockinger B, Veldhoen M., 2007), повышающих нейтрофильный хемотаксис и выработку провоспалительных цитокинов ИЛ-б и ИЛ-8 (Teunissen М.В. et al., 1998). Таким образом, высокая концентрация ИЛ-23 и ИЛ-17 закономерно привела к повышению содержания противовоспалительного цитокина ИЛ-10, который, в свою очередь, привел к ингибированию продукции провоспалительных цитокинов ИЛ-6 и ИЛ-8. Это может являться объяснением низких значений ИЛ-6 и ИЛ-8 в разгар заболевания.

После лечения установлено, что снижение противовоспалительного цитокина ИЛ-10 происходило в обеих группах. Однако только в основной группе выявлено достоверное снижение концентраций провоспалительных цитокинов ИЛ-6 (р<0,05) и ИЛ-8 (р<0,05). В отличие от группы контроля, где выявлен дисбаланс указанных

цитокинов, параллельное снижений про- и противовоспалительных цитокинов в основной группе свидетельствует о завершении воспалительного процесса.

Таким образом, в результате проведенных исследований установлено, что включение в комплекс лечебных мероприятий СДИ-470нм как средства, воздействующего суммарно на весь организм, обеспечивает положительный эффект лечения больных фурункулами лица и улучшает его результаты по сравнению с традиционными методами. Это доказано результатами наших клинических и лабораторных исследований.

Выводы

1. Анализ проведенных микробиологических исследований in vitro показал, что светодиодное излучение длиной волны 470нм (синий цвет) не обладает прямым бактерицидным действием на клинический штамм золотистого стафилококка, высеваемый в 100% наблюдений из гнойной раны больных фурункулами лица.

/

2. Установлено, что светодиодное излучение с длиной волны 470нм (синий цвет) по данным НСТ-теста увеличивает активность нейтрофильных гранулоцитов (9,26 ± 1,83 и 21,0 ± 3,39* до и после активации соответственно; р<0,05), что проявляется повышенной выработкой ими бактерицидных кислородозависимых радикалов.

3. Включение светодиодного излучения с длиной волны 470нм (синий цвет) в комплексную терапию больных фурункулами лица способствует быстрой нормализации общего состояния пациентов и оптимизации течения раневого процесса, что проявляется сокращением длительности болевого синдрома (5,8±0,2 и 4,8±0,1** суток контрольная и основная группы соответственно; р<0,001), укорочением I и П фаз воспаления: более быстрому прекращению гнойной экссудации из ран больных (4,1±0,1 и 3,1±0,1** суток контрольная и основная группы соответственно; р<0,001), очищению гнойно-некротического очага (4,8±0,2 и 3,9±0,1** суток контрольная и основная группы соответственно; р<0,001), появлению в них грануляционной ткани (5,6±0,2 и 4,3±0,1** суток контрольная и основная группы соответственно; р<0,001)

и краевой эпителизации (6,6±0,2 й 5,5±0,1** суток контрольная и основная группы соответственно; р<0,001).

4. Результаты клинико-иммунологических исследований свидетельствуют о дефектной функции фагоцитов у больных фурункулами лица, что требует необходимости проведения им иммуномодулирующей терапии. Включение светодиодного излучения с длиной волны 470нм (синий цвет) в комплексное лечение указанного контингента больных активирует у них факторы как врожденного (НФ), так и адаптивного (Т- и В-лимфоциты) иммунитета. Под воздействием данного вида излучения происходит достоверное снижение содержания белков «острой фазы воспаления» (С-реактивного белка, орозомукоида, СЗ и С4 компонентов комплемента), про-и противовоспалительных цитокинов.

5. На основании микроскопического исследования биоптатов больных фурункулами лица установлено, что светодиодное излучение длиной волны 470нм (синий цвет) ускоряет переход воспалительного процесса из фазы экссудации в фазу пролиферации. Это проявляется усиленной лимфогистиоцитарной инфильтрацией под эпителиальным пластом, ускоренным разрастанием грануляционной ткани и эпителия над раневой поверхностью.

6. Разработанный нами новый метод физического воздействия на гнойную рану больных фурункулами лица является эффективным компонентом их комплексного лечения, что подтверждено клиническими, патоморфологическими и иммунологическими результатами наших исследований.

Практические рекомендации

1. Для повышения эффективности комплексного лечения больных фурункулами лица путем активации факторов врожденного (НФ) и адаптивного (Т- и В-лимфоциты) иммунитета рекомендовано использовать фотохромотерапию. Противопоказаний для проведения фотохромотерапии в разработанном нами режиме не выявлено.

2. Для проведения фотохромотерапии рекомендована светодиодная матрица физиотерапевтического аппарата «Спектр ЛЦ-02» со следующими параметрами: максимальная мощность излучения (Рмах) - 16мВт, уровень мощности - 100%, длина волны (X) - 470±10нм (синий цвет), режим работы - непрерывный, продолжительность одной процедуры - 10 минут (бООсек.), доза облучения за одну процедуру -ЗДж/см2 (3000мДж/см2), расположение матрицы по отношению к облучаемой поверхности - неконтактно, количество процедур - 5.

3. Отрицательного влияния светодиодного излучения длиной волны 470нм (синий цвет) в комплексном лечении больных фурункулами лица нами выявлено не было. В связи с этим, противопоказаниями к применению данного вида физического воздействия будут являться общие противопоказания к применению физиотерапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

/

1. Батраков A.B. Влияние монохромного некогерентного светодиодного излучения с длиной волны 470 нм на рост культуры Staphylococcus aureus / А.В.Батраков, В.Д.Бадиков, А.В.Васильев, В.В.Кирьянова // Новые техологии в стоматологии: Материалы XIII международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. - Санкт-Петербург, 2008. - С. 36.

2. Батраков A.B. Характеристика некоторых неодонтогенных инфекционно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области / А.В.Батраков // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: Сборник тезисов к научно-практической конференции молодых ученых. - Санкт-Петербург, 2008. - С.277.

3. Батраков A.B. Влияние синего светодиодного излучения на функциональную активность нейтрофилов / А.В.Батраков, Н.В.Шабашова, А.В.Васильев, Е.В.Фролова, А.Е.Учеваткина, Л.В.Филиппова // Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии: Сборник трудов X Международного Конгресса посвященного 100-летию со дня рождения академика РАМН А.Д.Адо. - Казань, 2009. - С.229-230.

4. Батраков A.B. Клинический опыт комплексного лечения больных с фурунку лами лица / А.В.Батраков, А.В.Васильев, В.В.Кирьянова // Актуальные вопрось челюстно-лицевой хирургии и стоматологии: Сборник тезисов юбилейной науч но-практической конференции. - Санкт-Петербург, 2009. - С.11.

5. Батраков A.B. Применение синего светодиодного излучения в комплексно лечении больных с фурункулом лица / А.В.Батраков, В.В.Кирьянова А.В.Васильев // Нелекарственная медицина, 2009. - №2. - С.8.

6. Батраков A.B. Применение светодиодного излучения синего цвета в ком плексном лечении больных с острыми гнойно-воспалительными заболеваниям кожи лица / А.В.Батраков, В.В.Кирьянова, А.В.Васильев // Нелекарственная ме дицина, 2010. - №2. - С.19-20.

7. Батраков A.B. Фотохромотерапия в комплексном лечении больных с фурунку лами лица / А.В.Батраков, А.В.Васильев, В.В.Кирьянова // Новые технологии стоматологии: Материалы XV международной конференции челюстно-лицевь хирургов и стоматологов. - Санкт-Петербург, 2010. - С. 30.

8. Батраков A.B. Изменения функциональной активности нейтрофилов по влиянием синего светодиодного излучения / А.В.Батраков, Н.В.Шабашова, Е.В.Фролова, А.Е.Учеваткина, Л.В.Филиппова, А.В.Васильев // Новые техноло гии в стоматологии: Материалы XV международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. - Санкт-Петербург, 2010.-С.31.

9. Батраков A.B. Совершенствование комплексного лечения инфекционно воспалительных заболеваний мягких тканей челюстно-лицевой области А.В.Батраков, А.В.Васильев, В.В.Кирьянова, Н.В.Шабашова, В.Д.Бадиков / Научно-практический журнал «Кремлевская медицина. Клинический вестник», 2010. - №1. - С.35-38.

10. Батраков A.B. Влияние синего света (470нм) на клетки врожденного (ней-трофилы) и адаптивного (Т- и B-лимфоциты) иммунитета больных фурункулами лица / А.В.Батраков, В.В.Кирьянова, А.В.Васильев, Н.В.Шабашова // Журнал «Физиотерапия, бальнеология и реабилитация», 2011. -№ 3. - С. 2831.

11. Батраков A.B. Влияние синего света (470нм) на течение раневого процесса у больных с фурункулами лица / А.В.Батраков, Н.М.Хмельницкая, В.В.Кирьянова, А.В.Васильев // Журнал «Профилактическая и клиническая медицина», 2011. - № 2, Том II (39). - С. 89-92.

12. Васильев A.B. Роль светодиодного излучения (синий свет) в комплексном лечении больных с фурункулами лица / А.В.Васильев, А.В.Батраков, Н.М.Хмельницкая В.В.Кирьянова // Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии: Материалы международной научно-практической конференции. - Санкт-Петербург, 2011. - С.28-29.

13. Кирьянова В.В. Методика применения светодиодного излучения длиной волны 470нм в комплексном лечении больных с фурункулами лица / В.В.Кирьянова, А.В.Васильев, А.В.Батраков // новая медицинская технология. - СПб.: Издательство СПбМАПО, 2011. - 9с.

14. Батраков A.B. Применение светодиодного излучения (470нм) в комплексном лечении больных фурункулами лица / А.В.Батраков, В.В.Кирьянова, А.В.Васильев / учебное пособие. - СПб.: Человек, 2011. - 32с.

15. Заявка № 2010113072№/14 Российская Федерация, МГЖ А61В17/00. Способ лечения фурункулезов / Батраков A.B., Васильев A.B., Кирьянова В.В.; заявитель и патентообладатель - Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию. Решение о выдаче патента на изобретение от 12.04.2011; заявл. 05.04.2010; опубл. 10.10.2011; приоритет 05.04.2010 // Изобретения. Полезные модели: офиц. бюл. - М.: ФИПС, 2011. - № 28.

Подписано в печать 02.02.2012г. Заказ № 20. Тираж 100 экз. Типография

Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И.Мечникова