Клинико-лабораторное обоснование применения коффердама в терапевтической стоматологии

Рожнова, Елена Владимировна

Диссертации по медицине → Стоматология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Клинико-лабораторное обоснование применения коффердама в терапевтической стоматологии

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Рожнова, Елена Владимировна Москва 2008 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.21

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-лабораторное обоснование применения коффердама в терапевтической стоматологии

На правах рукописи

РОЖНОВА ЕЛЕНА ВЛАДИМИРОВНА

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ КОФФЕРДАМА В ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

14. 00.21 - «Стоматология»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

О 2 ОКТ 2008

00344 ^ лз

Москва - 2008

003447538

Работа выполнена в Государственном общеобразовательном учреждении высшего профессионального образования «Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова Росздрава»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

Ирина Михайловна Макеева

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Заслуженный деятель науки РФ,

Илья Михайлович Рабинович

Александр Ильич Воложин

доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация:

ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России»

Защита состоится 15 октября 2008 г., в 10 часов на заседании Диссертационного совета (Д 208.111.01) при ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий» по адресу: 119992, г. Москва, ул. Тимура Фрунзе, д. 16 (конференц-зал)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий» (г. Москва, ул. Тимура Фрунзе, д. 16).

Автореферат разослан «15 »сентября 2008 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета,

кандидат медицинских наук

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Высокий риск контаминации стоматологов вирусными и бактериальными инфекциями, в том числе особо опасными, возникающий при препарировании зуба, снятии зубного камня, эндодонтических и других манипуляциях определил развитие целого научого и практического направления в стоматологии ^¡зсасаай .1. е1 а1., 1998). Основной целью этого направления является защита врача от инфекции при создании удобного доступа к операционному полю, комфортных условий для пациента, а также повышение эффективности самого лечения. Этим условиям удовлетворяет система изоляции операционного поля в стоматологии, которая называется коффердам (или раббердам - РД). Коффердам снижает частоту аспирации эндодонтических инструментов при обработки корневого канала (Б^ш О. е1 а1., 2007), исключает контакт корневого канала со слюной, медикаментами и микроорганизмами, защищает от случайного заглатывания мелких предметов и детрита (Мтооск I. е1 а1., 2005), предотвращает ожоги от сильных кислот, гипохлорита натрия и др. (\Vhiteworth .1. е1 а1., 2000). Применение системы коффердам обеспечивает оптимальную защиту операционного поля от попадания слюны и конденсации влаги во время дыхания. Коффердам можно использовать для создания новых композитов завесы, содержащие фармакологические вещества, которые могли бы улучшить отдаленные результаты по профилактике кариеса (Маслов В. и соавт., 2006).

медицинского назначения. Оказалось, что, помимо аллергенности, иммуногенности, эмбриотоксичности и канцерогенности, искусственные материалы в полости рта могут оказывать различное влияние на состояние микробиоценоза, свойства клеток слизистой оболочки, иммунную систему, в частности, изменять характер иммунного ответа на вещества антигенной природы. В патентной и научной литературе нет данных по применению современных научных технологий в комплексной оценке биологических эффектов коффердама в отношении слизистой оболочки полости рта и тканей зубов. Актуальность выбранной темы определяется широким использованием коффердама в стоматологии, в частности, в эндодонтии и реставрации и, одновременно, повышением риска возможных осложнений.

Актуальным вопросом является не только оценка биологической безопасности, но также эффективность применения коффердама при лечении кариеса, некариозных поражений и эндодонтическом лечении больных.

Для решения этих вопросов необходимо проведение лабораторных и модельных экспериментальных исследований с использованием современных клеточных и иммунологических научных технологий вместе с продолжительными клиническими наблюдениями.

Цель исследования. Повышение эффективности и качества лечения кариеса и его осложнений с использованием коффердама как оптимального метода изоляции операционного поля. Задачи

1 .Определить на основании анкетирования врачей и пациентов их отношение к применению системы коффердам для изоляции операционного поля в эндодонтии и при реставрации зубов.

2.Провести сравнительную оценку отдаленных результатов лечения кариеса и клиновидного дефекта с использованием для изоляции операционного поля системы коффердам и без него.

3.Оценить на основании лабораторных исследований биологическую безопасность для человека всех элементов системы коффердама по показателям гибели клеток слизистой полости рта и десневой борозды.

4.Провести исследование воспалительной реакции и апоптоза клеток полости рта при контакте с завесой коффердама и при наложении кламмеров.

5.Изучить иммуногенное действие детрита препарированных зубов в модельной системе на животных и оценить защитную роль завесы коффердама при реставрации зуба и эндодонтическом вмешательстве. Научная новизна

Впервые проведена комплексная оценка биологического воздействия системы коффердам на основные компоненты экосистемы полости рта, включающие ткани зуба, клетки слизистой оболочки и установлена биологическая безопасность системы.

Впервые экспериментально исследован биологический материал пациентов, полученный в результате смывов с завесы коффердама после проведенного лечения. Методом проточной цитометрии проведена оценка состояния клеток, снятых с завесы коффердама и установлена его биологическая безопасность для клеток слизистой оболочки полости рта.

Впервые выявлено, что апоптоз адгезированных на завесе клеток определяется выраженностью патологического процесса (пульпита, периодонтита и т.д.) и не зависит от материала завесы.

Впервые in vivo на животных проведена оценка биологических свойств детрита зубов и обнаружена его выраженная активность и иммуногенность. Реакция слизистой оболочки на контакт с детритом зуба проявляется в развитии воспаления, лимфоцитарной реакции и повышении процента гибели клеток. Степень негативного воздействия детрита зависит от выраженности патологического процесса в тканях зуба.

Впервые проведена оценка отдаленных результатов лечения кариеса и клиновидного дефекта зуба с применением системы коффердам и дана сравнительная оценка их с результатами лечения с использованием альтернативных методов изоляции и установлено отсутствие существенных различий между группами.

Практическая значимость

На современном научном уровне обоснована биологическая безопасность применения системы коффердам для изоляции операционного поля в эндодонтии и при реставрации зубов.

Доказано отсутствие негативного влияния материала завесы коффердама на твердые ткани зуба и слизистую оболочку полости рта.

Учитывая сложные анатомические особенности строения зубов и зубных рядов при невозможности наложения системы коффердам, обосновано использование альтернативных методов изоляции при лечении клиновидного дефекта или неосложненного кариеса, что не ухудшает отдаленные результаты лечения.

Наложение системы коффердам исключает контаминацию операционного поля бактериями, защищает от слюны и десневой жидкости, что оптимизирует эндодонтическое лечение. Положения, выносимые на защиту:

1. Система коффердам при контакте с компонентами полости рта, включая ткани зуба, клетки слизистой оболочки и бактериальное сообщество не оказывает на них неблагоприятного действия, является безопасной для пациента. Завеса коффердама защищает клетки слизистой оболочки от детрита зубов, образующегося при препарировании зуба.

2. Детрит зубов обладает иммуногенностью, выраженность которой зависит от патологического процесса. Иммуногенность детрита увеличивается при пульпите и периодонтите, что способствует развитию воспалительного процесса на слизистой оболочке при препарировании зубов. Коффердам препятствует иммунному ответу тканей полости рта на детрит зубов.

3. Использование системы коффердам для изоляции операционного поля не ухудшает отдаленные результаты лечения кариеса и клиновидного дефекта по сравнению с альтернативными методами изоляции операционного поля. Внедрение результатов исследования

Полученные данные используются в учебном процессе и в дальнейшей научной работе на кафедре терапевтической стоматологии ГОУ ВПО ММА

им. И.М. Сеченова Росздрава и в клинической практике терапевтического отделения поликлиники ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова Росздрава.

Апробация результатов диссертации. Результаты исследований представлены на Всероссийской эндодонтической научной конференции ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова Росздрава (2008, г. Москва), на итоговой научной конференции молодых ученых ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова Росздрава (2008, г. Москва). Работа была обсуждена на совместном заседании кафедр терапевтической стоматологии с курсом ортопедической стоматологии, факультетской хирургической стоматологии ГОУ ВПО ММА им. И. М. Сеченова Росздрава, отделений кариесологии и эндодонтии ФГУ ЦНИИ Стоматологии и 4JIX Росмедтехнологий.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из которых 1 статья опубликована в журнале, рекомендованном ВАК РФ. Объем и структура диссертации

Диссертация написана на 132 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4-х глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, в том числе 25 российских автора и 139 иностранных. В диссертации представлено 26 таблиц и 22 рисунка.

Содержание работы Материал и методы исследования

В работе представлены данные, полученные при лечении 270 пациентов в возрасте от 18 до 65 лет, обратившихся в общее стоматологическое отделение №2 поликлиники ММА им. И.М. Сеченова, из них 210 составили основную группу, а 60 - группу сравнения. В основную группу вошли пациенты, которым лечение проводилось с обязательной изоляцией рабочего поля системой коффердам (фирмы HYGENIC, Швейцария-США). Группу сравнения составили пациенты, которым лечение проводилось без коффердама с альтернативными методами изоляции (применение ватных валиков, ретракционных нитей, матриц, клиньев).

В работе использованы общепринятые методы включения, невключения

и исключения пациентов из исследования. Все пациенты подписывали форму информированного согласия, утвержденную Ученым советом.

Для анализа в диссертационной работе были выбраны пациенты с клиновидным дефектом, кариесом дентина, пульпитом, хроническим апикальным периодонтитом (табл. 1):

Таблица 1

Распределение больных с различной нозологией по группам

Нозологические формы Общее число больных (п=270) Основная группа с применением коффердама (п=210) Группа сравнения без коффердама (п=60)

Клиновидный дефект 50 40 10

Кариес дентина 130 100 30

Пульпит 40 30 10

Хронический периодонтит 50 40 10

С целью определения частоты использования системы коффердам в стоматологической практике в Москве, было проведено анкетирование 125 врачей-стоматологов, основанное на добровольном анонимном ответе в письменном виде на поставленные вопросы. Для уточнения отношения пациентов к применению системы коффердам было проведено анкетирование всех 270 первичных больных, пришедших на прием.

Стоматологическое обследование пациентов не отличалось от общепринятого. Визуально определялось общее состояние полости рта, оценивалось состояние твердых тканей зуба: наличие кариеса и некариозного поражения. Определялся требуемый объем работы по реставрации зуба, подбирались компоненты системы коффердам для изоляции операционного поля.

Оценка отдаленных результатов лечения клиновидного дефекта проведена 40 пациентам основной группы (115 зубов) и 10 пациентам группы сравнения (35 зубов).

Для оценки отдаленных результатов лечения кариозных поражений были отобраны 130 пациентов, которым проведено лечение и восстановление 544

зубов. 100 пациентам основной группы пролечено 492 зуба, и 30 пациентам группы сравнения - 52 зуба. Пациенты наблюдались каждые 6 мес. в течение 2 лет после реставрации.

Для изучения биологической безопасности и физиологического воздействия коффердама на клетки полости рта был изучен состав и жизнеспособность клеток на основании данных проточной цитометрии. С помощью брашиков было сделано несколько смывов клеток десневой борозды зуба, подготавливаемого для препарирования. Также взяты смывы с внутренней поверхности завесы коффердама после лечения. В работе использован общепринятый метод оценки жизнеспособности клеток Исследование проведено на проточном цитометре FACSCalibur (Becton Dickinson Co. Ltd, США).

Популяционный состав клеток, полученный при смывах с десневой борозды и с завесы коффердама, изучали методом окраски суспензии моноклональными антителами (mAb), конъюгированными с флуоресцентными красителями. В работе использовались mAb (Becton Dickinson Co., San Diego, США) против антигенов клеток: a-CD3 (Т-лимфоциты); a-CD16 (нейтрофилы). Оценка апоптоза по фрагментации ДНК проводили методом проточной цитометрии, который основан на включении пропидиума йодида в олигонуклеосомальные фрагменты ДНК.

Для определения биологической безопасности детрита зуба, попадающего в полость рта при препарировании, был проведен анализ клеток перитонеальной полости мышей после введения детрита удаленных зубов. Детрит получали при препарировании удаленных зубов при кариесе, хроническом периодонтите, пульпите, а также детрит интактных зубов. Все зубы удалены по ортодонтическим показаниям. В эксперименте было 50 животных, распределенных по группам. В каждой группе было по 10 животных, каждому животному вводили детрит одного зуба. Контрольной группе животных вводили по 0,5 мл фосфатно-солевого буфера (ФСБ). Детрит зубов взвешивали, готовили взвеси в соотношении 100 мкг детрита на

1 мл фосфатного буфера, тщательно перемешивали, суспензии вводили в брюшную полость мышей-самцов линии DBA.

Через 2 ч по 5 животных из каждой группы выводились из эксперимента. В брюшную полость мышей стерильно вводили 2 мл среды 199 с 5% эмбриональной телячьей сывороткой и отсасывали взвесь перитонеальных клеток. Полученные суспензии отмывали центрифугированием. На 3-й сутки оставшиеся животные из каждой группы также выводились из эксперимента. Таким образом, биологическое действие детрита было проанализировано в двух интервалах времени. Это вызвано тем, что через 2 ч проявляется острая реакция организма на введение чужеродного материала, а на 3 сутки наступает пик первичного иммунного ответа. Процентное содержание клеток различных популяций в перитонеальной полости мышей измеряли методом проточной цитометрии.

Для получения достоверных результатов все эксперименты повторялись 3 раза с расчетом средней арифметической величины и квадратичной ошибки средней величины. Данные анализировались по программе Biostat. Данные анкетирования обрабатывали по программе SAS. Сравнение между двумя группами по критерию Стьюдента, статистический анализ нескольких групп проводили методом множественного сравнения по критерию Ньюмена-Кейлса, Р < 0,05 дается как статистически значимое различие между группами (ГланцН., 1998).

Результаты собственных исследований и их обсуждение Результаты клинических исследований Статистическая обработка анонимных анкет заполненных стоматологами, позволила установить, что только 7% врачей постоянно используют коффердам как метод изоляции операционного поля в эндодонтии, 15% врачей используют этот метод периодически, при сопутствующей вирусной патологии пациента (табл.2). Большинство врачей считают, что использование перчаток, маски и очков достаточно для изоляции врача от возможной контаминации вирусами и бактериями, а ватные валики и высокоскоростной пылесос обеспечивают оптимальное состояние

операционного поля. Некоторые врачи (1,6%) объясняли нежелание использовать коффердам финансовыми обстоятельствами.

Большинство врачей (55%), не применяющих коффердам, объясняют это ограничением времени приема пациента, а также нежеланием самого пациента подвергаться этой процедуре.

Таблица 2

Использование коффердама для изоляции операционного поля в

эндодонтии врачами стоматологических клиник Москвы

Отношение врачей к коффердаму Абсолютное число врачей %

Постоянно используют в эндодонтии 9 7,2

Периодически используют 19 15,2

Применяют по просьбе пациентов 1 1,6

Использовали в начале трудовой деятельности 26 21

Никогда не использовали 69 55

Всего: 125 100

Однако по данным анкетирования пациентов подавляющее их большинство (96%) положительно относятся к применению коффердама. Только 4% пациентов отметили дискомфорт при его использовании, что, с нашей точки зрения, вызвано скорее психологическими факторами.

Отдаленные результаты лечения клиновидного дефекта и кариозных поражений зубов

Через 2 года после лечения клиновидного дефекта у пациентов основной группы было выявлено 12% несоответствий критериям качества реставраций. Наибольшее число дефектов обнаружено на верхних клыках, что связано с их большей доступностью для механического воздействия. При лечении клиновидного дефекта у пациентов группы сравнения, через 2 года также выявлены несоответствия критериям качества реставраций, что составило 11%. При клиновидном дефекте отсутствует бактериальная контаминация тканей зуба, что позволяет не прибегать к абсолютной изоляции

операционного поля. Кроме того, при клиновидном дефекте часто наблюдается рецессия десны, что затрудняет наложение кламмера и, соответственно, использование системы коффердам. Таким образом, при лечении больных с клиновидным дефектом можно в некоторых случаях применять альтернативные методы изоляции, что не оказывает негативного влияния на отдаленные результаты.

Как и в случае клиновидного дефекта, 2-летние результаты лечения кариеса не выявили различий в проценте зубов с дефектами в зависимости от использования или неиспользования системы коффердам. Через 2 года после лечения кариозных поражений у пациентов основной группы было выявлено 5% несоответствия критериям качества реставраций (табл. 3):

Таблица 3

Результаты лечения кариозных поражений зубов по критериям качества

реставрации (п = 544 зуба) за 2-летний период

Критерий качества реставрации зуба Абсолютное число дефектов Число дефектов в %

С коффердамом, п=492 зуба Без коффердама, п=52 зуба С коффердамом Без коффердама

Сохранение анатомической формы

Целостность композитного материала

Сохранение цвета — — — —

Герметичность края композита 5 1 1,0 1,9

Качество поверхности 3 — 0,6 —

Нависающий край 3 1 0,6 1,9

Переход между композитом и зубом 5 1 1,0 1,9

Вторичный кариес — — — —

Наличие гингивита — — — —

Наличие гиперестезии 2 — 0,5 —

Отсутствие сухого блеска 6 — 1,2 —

Всего: 24 3 5,0 5,7

В группе сравнения за тот же период обнаружено 5,7% несоответствия критериям качества реставраций. Наибольшее число дефектов связано с нарушениями правил поведения больного: недостаточной гигиеной полости рта, избыточным механическим воздействиям на зубы и т.д. Ни у одного больного не было выявлено вторичного кариеса в реставрированных зубах, а также явлений гингивита.

Результаты лабораторных и экспериментальных исследований Влияние коффердама на апоптоз клеток полостн рта

По данным анализа фрагментации ДНК клеток, адсорбированных и затем смытых с завесы коффердама после снятия системы, процент гибели клеток колебался от 14 до 25%. Большинство клеток, адсорбированных на завесе, представлены эпителиоцитами, моноцитами и лейкоцитами. Материал завесы влияет на количество клеток, прикрепившихся к поверхности завесы, но не влияет на состав адгезированных клеток и % их гибели, что важно с точки зрения биологической безопасности системы.

Обращает на себя внимание тот факт, что у больных с выраженной бактериальной инфекцией процент гибели клеток снятых с завесы коффердама был выше. Это указывает на влияние протеаз бактерий или действие цитокинов, а не материала, из которого выполнена завеса коффердама, на клетки полости рта.

По сравнению с кариесом, при клиновидном дефекте зуба процент гибели клеток был существенно ниже. В результате цитометрии клеток, полученных от больных пульпитом и периодонтитом, получено статистически достоверное повышение процента гибели моноцитов и клеток эпителия по сравнению с тем же показателем при кариесе дентина и, тем более, клиновидном дефекте, вне зависимости от влияния завесы коффердама или давления на десневую борозду. В обоих случаях воспаления наблюдалась выраженная клеточная реакция, повышен процент прикрепления эпителиоцитов к завесе коффердама, а также адгезия лейкоцитов. В десневой борозде до лечения процент моноцитов и лейкоцитов был повышен, а после

снятия системы коффердам клеточная реакция принципиально не изменялась.

Полученные результаты указывают на отсутствие токсического воздействия завесы коффердама и входящих в систему инструментов на клетки полости рта. Характерно, что заболевания, сопровождающиеся выраженной инфекционной патологией, то есть, пульпит и периодонтит, оказывают значительное стимулирующее влияние на приток лейкоцитов и моноцитов в десневую борозду, и этот показатель не изменяется в результате наложения коффердама.

При клиновидном дефекте и кариесе дентина активность нейтрофилов, полученных при смыве с десневой борозды, существенно не изменялась.

При сравнении активности нейтрофилов, полученных из десневой борозды при пульпите и периодонтите следует отметить повышение процента этих клеток, погибающих путем апоптоза (табл.4):

Таблица 4

Реакция нейтрофилов зубодесневой борозды при периодонтите в ответ на

лечение с системой коффердам и без него

Показатель До лечения (%) После лечения (%)

Коффердам Без коффердама

% нейтрофилов (СЭ16+ клетки) в суспензии 45 ±7 45 ±5 45 ±5

% спонтанного фагоцитоза 74 ±5 72 ±4 71 ±5

% индуцированного фагоцитоза 92 ±4 92 ±5 93 ±4

% апоптоза нейтрофилов 28 ±5 32 ±4 31 ±4

Примечание Все различия между показателями до лечения и после лечения с применением коффердама и без него незначимы (р>0,1)

Таким образом, наложение системы коффердам не оказывает негативного влияния на состав клеток слизистой оболочки. В исследовании не обнаружено влияния материалов коффердама на гибель клеток полости рта. При этом установлено, что активность патологического процесса и характер

эндодонтического вмешательства оказывают влияние на состав клеток десневой борозды и слизистой оболочки, а также влияют на процент гибели клеток: чем активнее патологический процесс, тем выше процент апоптоза клеток, полученных из десневой борозды или снятых с завесы коффердама.

Биологические эффекты детрита зубов в модельной системе на клетках животных in vivo

При анализе контрольной группы, когда в брюшную полость мышей вводили фосфатный буфер, наблюдалась стандартная картина распределения клеток. Введение детрита интактного зуба вызывает увеличение числа лимфоцитов и повышение фагоцитарной активности нейтрофилов и макрофагов. Введение детрита зубов при кариесе вызывает не только ответ лимфоцитов, но и макрофагов, процент которых увеличивается и повышается их фагоцитарная активность, а число нейтрофилов снижается (табл. 5).

Таблица 5

Изменение фагоцитарной активности и процент гибели клеток перитонеальной полости животных через 2 ч после введения детрита зубов

№ группы Воздействие Биологический эффект

% фагоцитиру ЮЩ11Х нейтрофилов % фагоцитиру 10ЩИХ макрофагов % гибнущих клеток

1 (11=10) Контроль (ФСБ) 45 ±3 4 ± 1 9 ± 2

2 (п =10) Детрит интактных зубов 40 + 2 9 ± 2 14 + 3

3 (п=10) Детрит кариозных зубов 23 ±3 13 ±2 25 ±4

4 (п =10) Детрит зубов при хр периодонтите 52 ±4 12 ±2 20 ±3

5 (п=10) Детрит зубов при пульпите 13 ± 3 14 ±2 65 ±5

Примечание: * изменения по отношению к контролю значимы, (р< 0,05)

Введение детрита зубов при периодонтите оказывает действие, похожее на влияние детрита зубов при кариесе, но реакция макрофагов и нейтрофилов

выражена значительно сильнее. При контакте детрита зубов при пульпите наблюдалась гибель части клеток, практически полностью исчезали нейтрофилы, при этом пролиферировали лимфоциты и увеличивалась популяция макрофагов.

На 3-й сутки после введения детрита интактных зубов оставался увеличенным процент лимфоцитов и повышенная фагоцитарная активность макрофагов. Число нейтрофилов несколько снижено по сравнению с контролем. Введение детрита зубов при кариесе на 3-й сутки по-прежнему вызывает увеличенный приток лимфоцитов, фагоцитарная активность и число макрофагов остаются повышенными. Число нейтрофилов снижалось еще больше по сравнению с 2-часовым эффектом детрита, также имелся существенный процент гибнущих клеток (табл. 6).

Таблица 6

Изменение фагоцитарной активности и процент гибели клеток перитонеальной полости животных на 3-й сутки после введения детрита зубов

№ группы Воздействие Биологический эффект

% фагоцитиру ющих нейтрофилов % фагоцитиру 10ЩИХ макрофагов % гибнущих клеток

1 (п=10) Контроль (ФСБ) 71 ±2 4 ± 1 4 ± 1

2 (п =10) Детрит интактных зубов 32 ±5 8 ± 2 10 ±2

3 (п=10) Детрит зубов при кариесе 20 + 2 12 + 3 15 ± 3

4 (п =10) Детрит зубов при хр периодонтите 10± 1 15 ±2 16 + 3

5 (ч =10) Детрит зубов при пульпите 10+1 15 ±2 21 ±3

Примечание: * изменения по отношению к контролю достоверны, (р< 0,05)

Детрит зубов при периодонтите приводил к практически полной гибели нейтрофилов, вся фагоцитарная активность в перитонеальной полости осуществляется макрофагами. Реакция лимфоцитов на детрит максимально выражена, выявлялся значительный процент гибнущих клеток.

Реакция клеток иеритонеальной полости на детрит зубов при пульпите также приводил к повышению апоптоза, гибели части нейтрофилов, пролиферации лимфоцитов и выраженной активности макрофагов.

Гибель клеток перитонеальной полости мышей является отражением токсического действия детрита и моделью гибели клеток иммунной системы полости рта при контакте с детритом, образующимся в результате препарирования зуба. Созданная нами модель изучения биологического эффекта детрита показала его негативное влияние на клетки слизистой оболочки полости рта.

Таким образом, комплексная оценка влияния системы коффердам на полость рта позволила установить, что его использование для изоляции операционного поля, является целесообразным и необходимым. Коффердам защищает операционное поле от бактериальной контаминации, детрита препарируемых зубов, а также от агрессивных жидкостей, используемых в процессе эндодонтического лечения. ВЫВОДЫ

1.На основании проведенного анкетирования установлено, что 7% врачей постоянно используют систему коффердама, как метод изоляции операционного поля при эндодонтическом лечении, периодически используют этот метод 38% врачей, а 55% врачей не применяют данную систему защиты. По данным анкетирования 96% пациентов положительно относятся к применению коффердама, только 4% из их числа отмечают дискомфорт при его использовании.

2.0тдаленные результаты лечения кариеса и клиновидного дефекта не выявили существенных различий в зависимости от использования или неиспользования системы коффердам для изоляции операционного поля. З.Все элементы системы коффердама являются биологически безопасными для человека, не вызывают повышения гибели клеток слизистой полости рта при плотном контакте завесы с десной, не оказывают негативного влияния на клетки десневой борозды.

4.Реакция клеток полости рта на контакт с завесой коффердама не носит воспалительного характера и не требует применения дополнительных мер защиты. Система коффердам не повышает процент апоптоза в клетках полости рта ни после применения завесы, ни при наложении кламмеров.

5.Детрит зубов в модельной системе на животных оказывает выраженное негативное влияние на клетки иммунной системы, что требует обязательной защиты полости рта с помощью системы коффердам от контакта с детритом, образующимся в результате препарирования зубов и эндодонтического вмешательства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

¡.Коффердам должен быть рекомендован для изоляции операционного поля во всех случаях эндодонтического лечения за исключением известных противопоказаний, которые включают: аллергические реакции на завесу из латекса, наличие на зубах брекет - системы, потеря осевых ориентиров при раскрытии полости зуба. Абсолютным противопоказанием к наложению коффердама является психомоторная реакция пациента.

2.При затруднениях в наложении системы коффердам возможно использование альтернативных методов изоляции в том случае, если диагностируется клиновидный дефект или неосложненный кариес.

3.При наложении системы коффердам необходимо строгое соответствие формы инструментов анатомическим особенностям строения зубов и зубных рядов.

4.В случае возможного возникновения аллергической реакции на материалы завесы коффердама рекомендуется проведение теста на возможную аллергическую реакцию пациента на латекс согласно общепринятым иммунологическим рекомендациям. При имеющейся аллергической реакции на латекс возможно использование завесы из резины.

Работы, опубликованные по теме диссертации

КОрМат: Оптимальная изоляция в стоматологии // КеггРосив. - весна/лето 2006. - с. 4-5. (В соавт. с Макеевой И.М.).

2.Двухлетние результаты лечения клиновидного дефекта с использованием коффердама как метода изоляции операционного поля. // Научные труды VIII международного конгресса "Здоровье и образование в XXI веке; концепции болезней цивилизации". - М., 14 - 17 ноября 2007. - с.543-544. 3.Оценка эффективности применения системы коффердам для изоляции операционного поля при лечении кариозных поражений зубов. // Научные труды VIII международного конгресса "Здоровье и образование в XXI веке; концепции болезней цивилизации". - М., 14-17 ноября 2007. - с.544-545.

4.Методы изоляции рабочего поля в стоматологии. - М.: МЕДпресс-информ, 2007. - 56 с. (В соавт. с Макеевой И.М., Алимовой М.Я., Акимовой И.В., Морозовым О.В., Новиковой И.А., Туркиной А.Ю.).

5.Гигиеническая оценка изменений в локальной экосистеме полости рта. // Материалы IX Всероссийского Конгресса диетологов и нутрициологов "Питание и здоровье". - М., 3-5 декабря 2007. - с.73.

6.Полость рта как локальная экологическая система. // Стоматология. -М., 2008, - № 3. - с.68-75. (В соавт. с Мартыновой Е.А., Макеевой И.М.).

Заказ № 164/09/08 Подписано в печать 04 09 2008 Тираж 100 экз Уел пл 1,25

< ООО "Цифровичок", тел (495) 797-75-76, (495) 778-22-20

■ ^:) \v\vw. с/г. ги ; е-тш1: т/о@с/г. т

Оглавление диссертации Рожнова, Елена Владимировна :: 2008 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. ПОЛОСТЬ РТА КАК ЛОКАЛЬНАЯ ЭКОЛОГИЧЕСКАЯ СИСТЕМА И МЕТОДЫ ИЗОЛЯЦИИ ОПЕРАЦИОННОГО ПОЛЯ В СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1. Компоненты экосистемы полости рта.

1.2. Микрофлора полости рта и ее изменения при кариесе и его осложнениях. Роль межклеточных взаимодействий.

1.3. Изменение иммунных показателей полости рта при кариесе.

1.4. Методы изоляции операционного поля в стоматологии.

1.5. Преимущества и недостатки работы с коффердамом.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1 МАТЕРИАЛЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1.1. Критерии включения, невключения и исключения пациентов из исследования.

2.1.2. Стоматологическое обследование пациентов.

2.1.3. Инструменты системы коффердам, использованные для эндодонтического лечения и реставрации зубов.

2.1.4. Материалы, использованные для эндодонтического лечения и реставрации зубов.

2.2. ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.2.1. Анализ клеток зубодесневой борозды и клеток, снятых с завесы коффердама.

2.2.2. Анализ популяций и субпопуляций клеток.

2.2.3. Оценка фрагментации ДНК методом проточной цитометрии.

2.2.4. Применение мультиплексного анализа для определения бактериальной контаминации полости рта.

2.2.5. Модельные системы для определения биологической безопасности детрита зубов и эффективности защиты полости рта системой коффердам

2.3. СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА ДАННЫХ.

ГЛАВА 3. КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНОЕ ОБОСНОВАНИЕ БИОБЕЗОПАСНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ КОФФЕРДАМА В СТОМАТОЛОГИИ (СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ).

3.1. РЕЗУЛЬТАТЫ АНКЕТИРОВАНИЯ И КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1.1. Результаты анкетирования врачей и пациентов.

3.1.2. Отдаленные результаты лечения клиновидного дефекта.

3.1.3. Отдаленные результаты лечения кариозных поражений.

3.2. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНОГО И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.

3.2.1. Влияние коффердама на апоптоз клеток полости рта.

3.2.2. Коффердам как средство защиты операционного поля в эндодонтии от бактериальной инфекции.

3.2.3. Биологические эффекты детрита зубов в модельной системе на клетках животных in vivo.

ГЛАВА 4.0БСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Введение диссертации по теме "Стоматология", Рожнова, Елена Владимировна, автореферат

Актуальность темы

Высокий риск контаминации стоматологов вирусными и бактериальными инфекциями, в том числе особо опасными, возникающий при препарировании зуба, снятии зубного камня, эндодонтических и других манипуляциях определил развитие целого научного и практического направления в стоматологии (Discacciati J. et al., 1998). Основной целью этого направления является защита врача от инфекции при создании удобного доступа к операционному полю, комфортных условий для пациента, а также повышение эффективности самого лечения. Этим условиям удовлетворяет система изоляции операционного поля в стоматологии, которая называется коффердам (или раббердам - РД). Впервые этот метод изоляции был применен доктором S.C.Barnum в 1883 г. (Chawla Н., 1998). С тех пор изоляция операционного поля с помощью коффердама является распространенной процедурой, особенно в эндодонтии. За более чем 120 лет истории применения коффердама выполнено большое количество исследований, показавших высокую эффективность изоляции операционного поля при стоматологических вмешательствах, как для пациента, так и для врача. Коффердам снижает частоту аспирации эндодонтических инструментов при обработки корневого канала (Susini G. et al., 2007), исключает контакт корневого канала со слюной, медикаментами и микроорганизмами, защищает от случайного заглатывания мелких предметов и детрита (Minoodt I. et al., 2005), предотвращает ожоги от сильных кислот, гипохлорита натрия и др. (Whiteworth J. et al., 2000). Использование коффердама снижает вероятность контакта пломбировочного материала с жидкостями полости рта, что повышает степень его адгезии с оперативной поверхностью (Ganss С. et al., 1999). Применение системы коффердам обеспечивает оптимальную защиту операционного поля от попадания слюны и конденсации влаги во время дыхания. Коффердам создает надежную защиту пациента от попадания инородных тел в дыхательные пути и пищевод, а также от случайного повреждения инструментом; фокусирует внимание врача на операционном поле; защищает его от воздушно-капельной инфекции (Овсепян А.П., Раввинская А.А., 2006). Коффердам можно использовать для создания новых композитов завесы, содержащие фармакологические вещества, которые могли бы улучшить отдаленные результаты по профилактике кариеса (Маслов В. и соавт., 2006).

В настоящее время «Система коффердам» приобрела законченный вариант, который рекомендован Европейской и Американской ассоциациями стоматологов как основной метод изоляции операционного поля, обеспечивающий безопасность больного и врача. Составные части системы коффердам, контактирующие со слизистой полости рта, были исследованы на аллергенность и другие виды безопасности в соответствии с международными стандартами. Однако научный и технологический прогресс, наблюдаемый в последние годы в биологии и медицине, позволяет существенно расширить требования к биобезопасности материалов медицинского назначения. Оказалось, что, помино аллергенности, иммуногенности, эмбриотоксичности и канцерогенности, искусственные материалы в полости рта могут оказывать различное влияние на состояние микробиоценоза, свойства клеток слизистой оболочки, иммунную систему, в частности, изменять характер иммунного ответа на вещества антигенной природы. В патентной и научной литературе нет данных по применению современных научных технологий в комплексной оценке биологических эффектов коффердама в отношении слизистой оболочки полости рта и тканей зубов. Актуальность выбранной темы определяется широким использованием коффердама в стоматологии, в частности, в эндодонтии и реставрации и, одновременно, повышением риска возможных осложнений.

2.Провести сравнительную оценку отдаленных результатов лечения кариеса и клиновидного дефекта с использованием для изоляции операционного поля системы коффердам и с альтернативными методами изоляции. 3.Оценить на основании лабораторных исследований биологическую безопасность для человека всех элементов системы коффердама по показателям гибели клеток слизистой полости рта и десневой борозды.

4.Провести исследование клеточных реакций и апоптоза клеток полости рта при контакте с завесой коффердама и при наложении кламмеров.

Впервые in vivo на животных проведена оценка биологических свойств детрита зубов и обнаружена его выраженная иммуногенность. Реакция клеток перитонеальной полости мышей на контакт с детритом зуба проявляется лимфоцитарной реакцией и повышением процента гибели клеток. Степень негативного воздействия детрита зубов зависит от выраженности патологического процесса в тканях зуба.

На современном научном уровне обоснована биологическая безопасность, применения системы коффердам для изоляции операционного поля в эндодонтии и при реставрации зубов.

Наложение системы коффердам исключает контаминацию операционного поля бактериями, защищает от слюны и десневой жидкости, что оптимизирует эндодонтическое лечение.

Положения, выносимые на защиту:

2. Детрит зубов обладает иммуногенностью, выраженность которой зависит от патологического процесса. Иммуногенность детрита увеличивается при пульпите и периодонтите, что может способствовать развитию воспалительного процесса на слизистой оболочке при препарировании зубов. Коффердам изолирует ткани полости рта от детрита препарируемых зубов.

3. Использование системы коффердам для изоляции операционного поля-не ухудшает отдаленные результаты лечения кариеса и клиновидного дефекта по сравнению с альтернативными методами изоляции операционного поля. Внедрение результатов исследования

Полученные данные используются в учебном процессе и в дальнейшей научной работе на кафедре терапевтической стоматологии ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова Росздрава и в клинической практике терапевтического отделения поликлиники ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова Росздрава.

Апробация результатов диссертации. Результаты исследований представлены на Всероссийской эндодонтической научной конференции ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова Росздрава (2008, г. Москва), на итоговой научной конференции молодых ученых ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова Росздрава (2008, г. Москва)- Работа была обсуждена на совместном заседании кафедр терапевтической стоматологии с курсом ортопедической стоматологии, факультетской хирургической стоматологии ГОУ ВПО ММА им. И. М. Сеченова Росздрава, отделении кариесологии, и эндодонтии ФГУ ЦНИИ Стоматологии и ЧЛХ Росмедтехнологий.

Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-лабораторное обоснование применения коффердама в терапевтической стоматологии"

ВЫВОДЫ l.Ha основании проведенного анкетирования установлено, что только 7% врачей постоянно используют систему коффердама, как метод изоляции операционного поля при эндодонтическом лечении, периодически используют этот метод 38% врачей, а 55% врачей не применяют данную систему защиты. По данным анкетирования 96% пациентов положительно относятся к применению коффердама, только 4% из их числа отмечают дискомфорт при его использовании.

2,Отдаленные результаты лечения кариеса и клиновидного дефекта не выявили существенных различий в зависимости от использования или неиспользования системы коффердам для изоляции операционного поля.

3.Все элементы системы коффердама являются биологически безопасными для человека, не вызывают повышения гибели клеток слизистой полости рта при плотном контакте завесы с десной, не оказывают негативного влияния на клетки десневой борозды.

4.Реакция клеток полости рта на контакт с завесой коффердама не носит воспалительного характера и не требует применения дополнительных мер защиты. Система коффердам не повышает процент апоптоза клеток полости рта ни после применения завесы, ни при наложении кламмеров.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Коффердам должен быть рекомендован для изоляции операционного поля во всех случаях эндодонтического лечения за исключением известных противопоказаний, которые включают: аллергические реакции на завесу из латекса, наличие на зубах брекет — системы, потеря осевых ориентиров при раскрытии полости зуба. Абсолютным противопоказанием к наложению коффердама является психомоторная реакция пациента.

4.В случае возможного возникновения аллергической реакции на материалы завесы коффердама рекомендуется проведение теста на аллергическую реакцию пациента на латекс согласно общепринятым иммунологическим рекомендациям. При аллергической реакции на латекс возможно использование завесы из резины.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Рожнова, Елена Владимировна

1. Бабин В.Н., Чен Н.В., Кондракова О.А. и др. Уровень летучих жирных кислот в слюне, как показатель состояния эпителия ротоглотки человека // Бюлл. Эксперим. Биол. Мед. — 1995, №5 -С.494 -501.

2. Боровский Е.В., Леонтьев В.К. Биология полости рта. — Н. Новгород, 2001.-304с.

3. Боровский Е.В. Терапевтическая стоматология. Учебник для медицинских вузов. — М., Медицинское информационное агентство, 2004. 840с.

4. Гланц Н. Медико-биологическая статистика // Из-во Практика, М-ва, 1998.-449с.

5. Грудянов А.А., Фролова О.А. Флуоресцентный диагностический метод и возможности его использования в пародонтологии. — Стоматология. 2006. - Т.85, №1. - С.21-25.

6. Запратьянц О.В. Современные методы иммуноморфологии и молекулярной биологии в оценке развития стоматологических заболеваний // Материалы 12 и 13 Всерос. науч. — практ. конф. и труды 9 съезда Стоматол. Асс. России. — М ., 2004. С.44.

7. Зеленова Е.Г. Нормальная микрофлора полости рта: роль в возникновении кариеса и болезней пародонта // Нижегород. мед. Ж. —2003. Приложение. - С.40-47.

8. Зеленова Е.Г., Заславская М.Н., Самена Е.В., Рассанов С.П. Микрофлора полости рта: Норма и патология. — Нижний Новгород,2004.- 158с.

9. Ибрагимов Т.И., Воропаева Е.А., Кондракова О.А. и др. Определение микробиоценоза полости рта с помощью летучих жирных кислот // Сб. тезисов: «Стоматология на пороге третьего тысячелетия». — М., 2001. — С.48-50.

10. Ю.Иванов С.Ю., Царев В.Н., Алешанова К.А. и др. Сравнительные результаты определения чувствительности микрофлоры полости рта к препаратам, содержащим гексидин и хлоргексидин // Росс. Вестн. Дентальной Имплантол. — 2004. — Т.1, №5. — С.30-32.

11. Караков К.П., Гаража С.П., Цеева Р.И. Изменение концентрации иммуноглобулинов в слюне после обработки протезов сверхкритической средой // Сб. науч. тр. "Актуальные проблемы теории и практики в стоматологии". — Ставрополь, 1998. С.45-48.

12. Каргальцева Н.М. Ротовая полость — важный биотоп организма человека // Институт Стоматологии. 2001. — Т. 1, № 10. — С. 18-21.

13. Кисельникова Л.П., Пучнина Е.В. Применение микробиологических тестов при планировании индивидуальных методов профилактики кариеса // Пародонтология. — 2003. №3. — С.78-79.

14. Комарницкий Б.М. // Влияние стоматологических ирригантов на микробиоциноз полости рта: Автореф. дисс. к. м. н. — М., 2005. — 23с.

15. Макеева И.М. Восстановление зубов светоотверждаемыми композитными материалами. — М., ОАО Стоматология, 1997. — 72с.

16. Мартынова Е.А. Регуляция активности каспаз в апоптозе // Биоорг. Химия. 2003. - Т.29, №5. - С.518-543.

17. Маслов В., Булаткина Е., Маслов М., Солонина И. Экспериментальное изучение проницаемости дентина корневого канала для лекарств // Стоматология. 2006. - Т.85, №6. - С.4-5.

18. Международная классификация стоматологических болезней на основе МКБ-10. 3-е изд., Женева, 1997. 248 с.

19. Пономарева И.Г. // Экологическая значимость микрофлоры полости рта в плане стоматологической реабилитации: Автореф. дисс. к. м. н. — Волгоград, 1993.-23с.

20. Приказ МЗ СССР №1179 от 10 октября 1983 г. «Об утверждении нормативов затрат кормов для лабораторных животных в учреждениях здравоохранения», М., 1983.

21. Рабинович О.Ф., Пинегин Б.В., Рабинович И.М., Разживина Н.В. Современные возможности иммунокоррегирующей терапии заболеваний слизистой оболочки рта // Клин. Стоматол. — 2002, №1. — С.68-69.

22. Рабинович О.Ф., Пинегин Б.В., Разживина Н.В. Влияние иммуномодулирующей терапии на иммунный статус и течение заболевания у больных с рецидивирующим герпетическим стоматитом // Стоматология. 2004, №5. - С.20-23.

23. Синяева M.JL, Мамедов А.А., Левкин В.В. и др. Исследование аутофлюоресценции и флюоресценции АЛК-индуцированного пронтопорфирина-9 микрофлоры полости рта при воспалительных заболеваниях тканей // Росс. Биотерапевтич. Ж. — 2003. Т.2, №4. -С.72-79.

24. Яхлакова Г.В., Эйсфелд Д.А. // К методике определения чувствительности к антибиотикам производственных штаммовлактобацилл //Стоматология 21 века: новейшие технологии и материалы: Пермь, 2000. - С.37-38.

25. Aandahl Е., Sandberg J., Beckerman К. et al. CD7 is a differentiation marker that identifies multiple CD8 T cell effector subsets // J. Immunol. — 2003. Vol.170, N.5. - P. 2349-2355.

26. Albani E., Ballesio I., Campanella V., Marzo G. // Pit and fissure sealants: results at five and ten years // Eur. J. Peadiatr. Dent. 2005. — Vol.6, N.2. -P. 61-65.

27. Almstahl A., Wikstrom M. // Microflora in oral ecosystems in subjects with hyposalivation due to medicines or of unknown origin // Oral Health Prev. Dent. 2005. - Vol.3, N.2. - P. 67-76.

28. Al-Omari W.M., // // BMC Oral Health. 2004: - Vol., N.4. - P. 1-10.

29. Andrian E., GrenierD., Rouabhia M. // In vitro models of tissue penetration and destruction by Porpliyromonas gingivalis // Infect. Immun. — 2004. — Vol.72, N.8. P. 4689-4698.

30. Andrian E., GrenierD., Rouabhia M. // Porphyromonas gingivalis epithelial cell interactions in periodontitis // J. Dent. Res. — 2006. Vol.85, N.5. - P. 392-403.

31. Azuma M. // Fundamental mechanisms of host immune responses to infection // J. Periodontal Res. 2006. - Vol.41, N.5. - P. 361-373.

32. Barnhart В., Chuang A., Lucca J. et al. // An in vitro evaluation of the cytotoxicity of various endodontic irrigants on human gingival fibroblasts // J. Endod. 2005. - Vol.31, N.8. - P. 613-615.

33. Battino M., Bompadre S., Politi A. et al. // Antioxidant status (CoQIO and vit.E levels) and immunohistochemical analysis of soft tissues in periodontal diseases //Biofactors. -2005. Vol.25, N.l-4. - P. 213-217.

34. Becton Dickinson Protocols for Flow Cytometry // Becton Dickinson Co Ltd, USA, 2006. 320 p.

35. Berber V., Gomes В., Sena N. et al. // Efficacy of various concentrations of NaOCl and instrumentation techniques in reducing Enterococcus faecalis within root canals and dentinal tubules // Int. Endod. J. 2006. — Vol. 39, N.l.-P. 10-17.

36. Bernhardt O., Gesch D., Schwahn C. et al. // Epidemiological evaluation of the multifactorial aetiology of abfraction // J. Oral Rehabil. — 2006. — Vol.33, N.l.-P. 17-25.

37. Bhatta H., Goldys E., Learmonth R. // Use of fluorescence spectroscopy to differentiate yeast and bacterial cells // Appl. Microbiol. Biotechnol. — 2006. -Vol.71, N.l.-P. 121-126.

38. Bjordal L., Reit C. // The adoption of new endodontic technology amongst Danish general practitioners // Int. Endod. J. 2005. - Vol.28, N.l.-P. 5258.

39. Brook I. // The role of anaerobic bacteria in sinusitis // Anaerobe. 2006. — Vol.12, N.l.-P. 5-12.

40. Burke F., McHugh S., Hall A. et al. // Amalgam and composite use in UK general dental practice in 2001 // Br. Dent. J. 2003. - Vol.194, N.l 1. - P. 613-618.

41. Burke F., McHugh S., Randall R. et al. // Direct restorative materials use in Australia in 2002 // Aust. Dent. J. -2004. Vol.49, N.4. - P. 185-191.

42. Chawla H. // Scientific rationale and cost effectiveness of routine use of rubber dam in clinical practice // J. Indian. Soc. Redod. Prev. Dent. — 1998. -Vol.16,N.2.-P. 37-39.

43. Cossart P., Sansonetti P. // Bacterial invasion: the paradigms of enteroinvasive pathogens // Science. 2004. - Vol.304 (5668). - P. 242248.

44. Cutler C., Jotwani R. // Dendritic cells at the oral mucosal interface // J. Dent. Res. 2006. - Vol.85, N.8. - P. 678-689.

45. Cutler C., Jotwani R. // Oral mucosal expression of H1V-1 receptors, co-receptors, and alpha-defensins: tableau of resistance or susceptibility to HIV infection? // Adv. Dent. Res. 2006. - Vol. 19, N. 1. - P. 49-51.

46. Dannewitz В., Eickholz P., Kohl A. et al. // Molecular changes in the gingival epithelium associated with necrotizing ulcerative periodontitis: a case report // Int. J. Periodontics Restorative Dent. 2006. — Vol.26, N.2. -P. 191-196.

47. De Lillo A., Ashley F., Palmer R. et al. // Novel subgingival bacterial phylotypes detected using multiple universal polymerase chain reaction primer sets // Oral Microbiol. Immunol. 2006. - Vol.21, N.l. - P. 61-68.

48. Deliperi S., Bardwell D. // Clinical evaluation of direct cuspal coverage with posterior composite resin // J. Esther. Restor. Dent. — 2006. — Vol.18, N.5. — P. 256-265.

49. De Lourdes M., Reis A., Dourado A. et al. // Influence of rubber dam isolation on human pulp responses after capping with calcium hydroxide and an adhesive system // Quintessence Int. 2006. - Vol.37, N.3. - P. 205-212.

50. Di Nardo F., Lohinai Z., Arcangelo C. et al. // Nitic Oxide synthase in healthy and inflamed human dental pulp // J. Dent. Res. 2004. - Vol.83, N.4.-P. 312-316.

51. Discacciati J., Sander H., De Castilho L., Resende V. // Determination of the dispersion of microorganisms in the course of dental surgical activity // Rev. Panam. Salud. Publica. 1998. - Vol.3, N.2. - P. 84-87.

52. Dommisch H., Winter J., Acil Y. et al. // Human beta-defensin (hBD-1, -2) expression in dental pulp // Oral Microbiol. Immunol. 2005. - Vol.20, N.3. -P. 163-166.

53. Durand S., Flacher V., Romeas A. et al. // Lipoteichoic acid increases TLR and functional chemokine expression while reducing dentin formation in vitro differentiated human odontoblasts // J. Immunol. 2006. — Vol.176, N.5.-P. 2880-2887.

54. Eriksen H., Dimitrov V., Rohlin M. et al. // The oral ecosystem: implications for education // Eur. J. Dent. Educ. 2006. - Vol.10, N.4. -P. 192-196.

55. Filoche S., Anderson S., Sissons C. // Biofilm growth of Lactobacillus sp. is promoted by Actinomyces sp. and Streptococcus mutans II Oral Microbiol. Immunol. 2004. - Vol.19, N.5. - P. 322-326.

56. Finer Y., Santerre J. // Salivary esterase activity and its association with the biodegradation of dental composites // J. Dent. Res. — 2004. Vol.83, N.l. — P. 22-26.

57. Fishelberg G., Hook D. // Patient safety during endodontic therapy using current technology: a case report // J. Endod. 2003. - Vol. 29, N.10. - P. 683-684.

58. Fujise O., Miura M., Hamachi Т., Maeda K. // Risk of Porphyromonas gingivalis recolonization during the early period of periodontal maintenance in initially severe periodontitis sites // J. Periodontol. 2006. - Vol.77, N.8. -P. 1333-1339.

59. Gallo J., Burgess J., Ripps A. et al // Two years clinical evaluation of a posterior resin a fourth- and fifth-generation bonding agent // Oper. Dent. — 2005. Vol.30, N.3. - P. 290-296.

60. Galluzzi L., Karp M. II Intracellular redox equilibrium and growth phase affect the performance of luciferase-based biosensors II J. Biotechnol. — 2007.-Vol.127, N.2.-P. 188-198.

61. Ganss C., Klimek J., Gleim A. // One year clinical evaluation of the retention and quality of two fluoride releasing sealants // Clin. Oral. Investig. 1999.-Vol.3, N.4.-P. 188-193.

62. Gomes В., Pinheiro E., Sousa E. et al. // Enterococcus faecalis in dental root canals detected by culture and by polymerase chain reaction analysis // Oral Surg. Endod. 2006. - Vol.102, N.2. - P. 247-253.

63. Haffajee A., Teles R., Socransky S. // Association of Eubacterium nodatum and Treponema denticola with human periodontitis lesion // Oral Microbiol. Immunol. 2006. - Vol.21, N.5. - P. 269-282.

64. Han X., Amar S. // Role of insulin-like growth factor-l signaling in dental fibroblast apoptosis // J: Periodontal. 2003. - Vol.74, N.8. - P. 1176-1182.

65. Han Y., Shi W., Huang G. et al. // Interactions between periodontal bacteria and human oral epithelial cells: Fusobacterium nucleatum adheres to and invades epithelial cells // Infect. Immun. 2000. - Vol.68. - P. 3140-3146.

66. Hidalgo M., Itano E., Consolaro A. // Humoral immune response of patients with dental trauma and consequent replacement resorption // Dent.

67. Traumatol. -2005; Vol.21, N.4. - P. 218-221.

68. Ito H. // Infective endocarditis and dental procedures: evidence, pathogenesis, and prevention // J. Med. Invest. 2006. — Vol.53, N.3-4. — P. 189-198:

69. Kagami H., Hiramatsu Y., Hishida S. et al. // Salivary growth factors in health and disease // Adv. Dent. Res. 2000; - Vol.14. - P. 99-102:

70. Kalkan M., Usumez A., Ozturk A. et al // Bond strength between root dentin and three glass-fiber post systems I I J. Prosther. Dent. — 2006. — Vol.96j N.l. -P. 41-46.

71. Kamma J., Nakou M., Gmur R., Baehni P. // Microbiological profile of early onset aggressive periodontitis patients // Oral Microbiol. Immunol: — 2004. — Vol.19, N.5.-P. 314-321.

72. Kawai Т., Matsuyama Т., Hosokawa Y. et al. // В and T lymphocytes are the primary sources of RANKL in the bone resorptive lesion of periodontal disease // Am. J. Pathol. 2006. - Vol.169, N.3. - P. 987-998.

73. Kidd E., Ricketts D., Beighton D. // Criteria for caries removal at the enamel dentine junction: a clinical and microbiological; study // Br. Dent. J. — 1996. -Vol.180, N.8.-P. 287-291.

74. Kuboniwa M., Tribble G., James С. et al.// Streptococcus gordonii utilizes several distinct gene functions to recruit Porphyromonas gingival is into a mixed community // Moll Microbiol; 2006. Vol.60, N.l, - P. 121-139.

75. Lang H., Korkmaz Y., Schneider K., Raab W. // Impact of endodontic treatments on the rigidity of the root // J. Dent. Res. 2006. - Vol. 85, N.4. -P. 364-368.

76. Lee M., Yashino F., Shoji H. et al. // Characterization by electron spin resonance spectroscopy of reactive oxygen species generated by titanium dioxide and hydrogen peroxide // J. Dent. Res. — 2005. — Vol.84, N.2. — P. 178-82.

77. Lennon A., Buchalla W., Brune L. et al. // The ability of selected oral microorganisms to emit red fluorescence // Caries Res. — 2006. — Vol.40, N.l P. 2-5.

78. Liebenberg W. // A useful evacuation aid for intraoral air-abrasive devices // Quintessence Int. 1997. - Vol.28, N.2. - P. 105-108.

79. Loguercio A., Bittencourt D., Baratieri L., Reis A. // A 36-month evaluation of self-etch and etch-and-rinse adhesives in noncarious cervical lesion // J. Am. Dent. Assoc. 2007. - Vol.138, N.4. - P. 507-514.

80. Lovegrove J. // Dental plaque revisited: bacteria associated with periodontal disease // J. NZ Soc. Periodontol. 2004. -N.87. - P. 7-21.

81. Lynch C., McConnell R. // Attitudes and use of rubber dam by Irish general dental practitioners // Int. Endod. J. 2007. - Vol.40, N.6. - P. 427-432.

82. Mager D., Ximenez-Fyvie L., Haffajee A., Socransky S. Distribution of celested bacterial species on intraoral surfaces // J. Clin. Periodontol. 2003. -Vol.30.-P. 644-654.

83. Marsh P. Dental plaque as a microbial biofilm // Caries Res. — 2004. -Vol.38, N.3.-P. 204-211.

84. Marsh P. Dental plaque: biological significance of a biofilm and community life style // J. Clin. Periodontol. 2005. - Vol.32, N.l. - P. 7-15.

85. Martin K., Martin M., Birss A., Field E. The protein content of dental rubber dams // J. Dent. 1997. - Vol. 25, N.3-4. - P. 347-350.

86. Matalova E., Setkova J., Blackburn J. et al. CD95 mediated apoptosis in embryogenesis: implication in tooth development // Orthod. Craniofac. Res. 2006. - Vol.9, N.3. - P. 123-128.

87. Melegari K., Botero Т., Holland G. Prostaglandin E production and viability of cells cultured in contact with freshly mixed endodontic materials // Int. Endod. J. 2006. - Vol.39, N.5. - P. 357-362.

88. Messer R., Lockwood P., Tseng W. et al. Mercury alters mitochondrial activity of monocytes at sublethal doses via oxidative stress mechanisms // J. Biomed. Mater. Res. 2005. - Vol.75, N.2. — P. 257-263.

89. Minoodt I., Slaus G., Bottenberg P. The rubber dam in dental practice: use and practical advice // Rev. Beige Med. Dent. 2005. - Vol.60, N.2. -P. 107-114.

90. Mishra P., Palamara J., Tyas M., Burrow M. Effect of static loading of dentin beams at various pH levels // Calcif. Tissue Int. — 2006. Vol.79, N.6.- P. 416-421.

91. Montagna M., Tato D., Napoli C. et al. Pilot study of the presence of Legionella spp in 6 Italian cities' dental units // Ann. Ig. — 2006. — Vol.18, N.4.-P. 297-303.

92. Muzyka B. Oral fungal infections // Dent. Clin. North. Am. 2005. -Vol.49, N.l.-P. 49-65.

93. Nadkarni M., Caldon C., Chhour K. et al. Carious dentine provides a habitat for a complex array of novel Prevotella-Wke bacteria // J. Clin. Microbiol. 2004. - Vol.42, N.l 1. - P. 5238-5244.

94. Naidoo S., Mahommed A. Knowledge, attitudes, behavior, and prevalence of ТВ infection among dentists in the western Cape // SADJ. -2002. Vol.57, N. 11. - P. 476-478.

95. Onal В., Pamir Т. The two-year clinical performance of esthetic restorative materials in noncarious cervical lesions // J. Am. Dent. Assoc. — 2005. Vol. 136, N. 11. - P. 1547-1555.

96. Palmer R., Diaz P., Kolenbrander P. Rapid succession within the Veillonella population of a developing human oral biofilm in situ // J. Bacteriol. 2006. - Vol. 188, N. 11. - P. 4117-4124.

97. Principles of Laboratory Animal Care, National Institute of Health, Bethesda, USA, №88-23, 1985

98. Proctor G., Pramanik R., Carpenter G., Rees G. Salivary proteins interact with dietary constituents to modulate tooth staining // J: Dent. Res. — 2005. Vol.84, N. 1. - P. 73-78. <•

99. Rau P., Pioch Т., Staehle H., Dorter C. Influence of rubber dam on proximal contact strengths // Abstract 2627, Materials 81st General Session of the IADR. — 2003 .

100. Rautemaa R., Jarvensivu A., Kari K. et al. Intracellular localization of Porphyromonas gingivalis thiol- proteinase in periodontal tissues of chronic periodontitis patients // Oral Dis. 2004. - Vol.10, N.5. - P. 298-305.

101. Roach J., Glusman G., Rowen L. et al. The evolution of vertebrate Toll-like receptors // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 2005. - Vol.102, N.27. -P. 9577-9582.

102. Rossa M., Lima L., Pustiglioni F. et al. SEM analyses of bacterial contamination of e-PTFE membranes and GTR clinical results // J. Int. Acad. Periodontol. 2006. - Vol.8, N.4. - P. 115-124.

103. Roth Т., Whitney S., Walker S., Friedman S. Microbila contamination of endodontic files received from the manufacturer // J. Endod. 2006. — Vol.32, N.7.-P. 649-651.

104. Rudney J., Chen R. & Pan Y. // Endpoint quantitative PCR assays for Bacteroides forsythus, Porphyromonas gingivalis and Actinobacillus actinomycetemcomitans II J. Periodontal Res. 2003. - Vol. 38. — P. 465470.

105. Ruwanpura S., Naguchi K., Ishikawa I. Prostaglandin E2 regulates Interleukin-ip-induced matrix metalloproteinase-3 production in human gingival fibroblasts // J. Dent. Res. 2004. - Vol.83, N.3. - P. 260-265.

106. Sakalauskiene J., Surna A., Ivanauskiene E. et al. Secretory function of neutrophilic leukocytes of the patients with periodontal diseases // Stomatologija. 2005. - Vol.7, N.3. - P. 90-94.

107. Satchell P., Gutmann J., Witherspoon D. Apoptosis: an introduction for the endodontist // Int. Endod.J. 2003. -Vol.36, N.4. - P. 237-245.

108. Saunders W., Chestnutt I., Saunders E. Factors influencing the diagnosis and management of teeth with pulpal and periradicular disease bygeneral dental practitioners. Part II // Br. Dent. J. 1999. - Vol.187, N.10. -P. 548-554.

109. Sbordone L., Bortolaia C. Oral microbial biofilms and plaque related diseases: microbial communities and their role in the shift from oral health to disease // Clin: Oral Investig. 2003. - Vol.7, N.4.-P. 181-188.

110. Seiler K. An evaluation of glass ionomer-based restorative materials as temporary restorations in endodontics // Gen. Dent. — 2006: — Vol.54, N.l.-P. 33-36.

111. Senses-Ergul S., Agoston R., Belak A., Deak T. Characterization of some yeasts isolated from foods by traditional and molecular tests // Int. J. Food Microbiol. 2006. - Vol.108. - P. 120-124.

112. Seya Т., Oshiumi H., Sasai M. et al. TICAM-1 and TICAM-2: Tolllike receptor adapters that participate in induction of type I interferons // Int. J. Biochem. Cell Biol.- 2005. Vol.37. -P. 524-529.

113. Silva Т., Lara V., Silva J. et al. Macrophages and mast cells control the neutrophil migration induced by dentin proteins // J. Dent. Res: 2005. -Vol.84, N.l.-P. 79-83.

114. Soldani E., Foley J: An assessment of rubber dam usage amongst specialists in paediatric dentistry practissing within the UK // Int. J. Paediatr. Dent. 2007.- Vol.17, N.l, - P. 50-56.

115. Staninec M., Nalla R., Hilton J. et al. Dentin erosion simulation by cantilever beam fatigue and pH change // J. Dent. Res. — 2005. — Vol.84, N.4.-P. 371-375.

116. Stashenko P., Goncalves R., Lipkin B. et al. Thl immune response promotes severe bone resorption caused by Porphyromonas gingivalis II Am. J. Pathol. 2007. - Vol. 170, N. 1. - P. 203-213.

117. Stewardson D. Endodontic standards in general dental practice — a survey in Birmingham, Part I // Eur. J. Prosthodont. Restor. Dent. — 2001. — Vol.9, N.3-4. P. 107-112.

118. Stewardson D., McHugh E. Patient's attitudes to Rubber Dam // Int. Endod. J. 2002. - Vol.35, N. 10. - P. 812-819.

119. Strydom C. Handling protocol of posterior composites Rubber Dam // SADJ. 2005. - Vol.60, N.7. - P. 292-293.

120. Sugawara Y., Uehara A., Fujimoto Y. et al. Toll-like receptors, NODI, and NOD2 in oral epithelial cells // J. Dent. Res. 2006. - Vol.85, N.6.-P. 524-529.

121. Sunay H., Tanalp J., Guller N., Bayirli G. Delayed type allergic reaction following the use of nonlatex rubber dam during endodontic treatment // Int. Endod. J. 2006. - Vol.39, N.7. - P. 576-580.

122. Susini G., Pommel L., Camps J. Accidental ingestion and aspiration of root canal instruments and other dental foreign bodies in a French population // Int. Endod. J. 2007. - Vol.40, N.8. - P. 585-589.

123. Sutton J., Saunders W. Effect of various irrigant and autoclaving regimes on the fracture resistance of rubber dam // Int. Endod. J. — 1996. -Vol.29, N.5.-P. 335-343.

124. Telles D., Pegoraro L., Pereira J. Incidence of noncarious cervical lesions and their relation to the presence of wear facets // J. Esther. Restor. Dent. 2006. - Vol.l8, N.4. - P. 178-183.

125. Ten Cate J. Biofilms, a new approach to the microbiology of dental plaque // Odontology. 2006. - Vol.94, N. 1. - P. 1 -9.

126. Tsao Y., Neiva R., Al-Shammari K. et al. Factors influencing treatment outcomes in mandibular Class II furcation defects // J. Periodontol.- 2006. Vol.77, N.4. - P. 641-646.

127. Uehara A., Fujimoto Y., Kawasaki A. et al. Meso-diaminopomelic acids and meso-lanthionine, amino acids specific to bacterial peptidoglycans, activate human epithelial cells through NODI // J. Immunol.- 2006. Vol. 177, N.3. - P. 1796-1804.

128. Van der Veen M., Thomas R., Huysmans M., De Soet J. Red autofluorescence of dental plaque bacteria // Caries Res. — 2006. Vol.40, N.6.-P. 542-545.

129. Van Hoogmoed C., Dijkstra R., van der Mei H., Busscher H. Influence of biosurfactant on interactive forces between mutans Streptococci and enamel measured by atomic force microscopy // J. Dent. Res. — 2006. — Vol.85, N.l.-P. 54-58.

130. Weesner B. Latex allergies and adverse reactions: a review of the literature // J. Tenn. Dent. Assoc. 1997. - Vol.77, N.2. - P. 21-26.

131. Whiteworth J., Seccombe G., Shoker K., Steele J. Use of rabber dam and irrigant selection in UK general dental practice // Int. Endod. J. 2000. -Vol.33, N.5. -P. 435-441.

132. Williams J., Trope M., Caplan D., Shugars D. Detection and Quantitation of E.faecalis by real-time PCR (qPCR), reverse transcription1. Qfc.

133. PCR (RT-PCR), and cultivation during endodontic treatment // J. Endod. — 2006. Vol.32, N.8. - P. 715-721.

134. Wilson N., Christensen G., Cheung S. et al. Contemporary dental practice in the UK: aspects of direct restorations, endodontics and bleaching //Br. Dent. J. 2004. - Vol.197, N.12. - P. 753-756.

135. Yang K., Puel A., Zhang S. et al. Human TLR-7, -8, and -9-mediated induction of IFN-alpha/beta and lambda is IRAK-4 dependent and redundant for protective immunity to viruses // Immunity. — 2005. — Vol.23. — P. 465478.

136. Yengopal V., Naidoo S., Chikte U. Infection control among dentists in private practice in Durban // SADJ. 2001. - Vol.56, N.12. - P. 580-584.

137. Yilmaz O., Verbeke P., Lamont R., Ojcius D. Intercellular spreading of Porphyromonas gingivalis infection in primary gingival epithelial cells // Infect. Immun. 2006. - Vol.74, N. 1. - P. 703-710.

138. Zerr M., Johnson W., Walton R. Effect of rubber dam retainers on porcelain fused to metal//Gen. Dent. 1996.-Vol.44, N.2.-P. 132-134.

139. Zhang D., Goetz W., Braumann B. et al. Effect of soluble receptors to interleukin-1 and tumor necrosis factor alpha on experimentally induced root resorption in rats // J. Periodontal Res. 2003. - Vol.38, N.3. - P. 324-332.

140. Zhou L., Tan J., Ни В., Feng H. Ultrastructural study of sclerotic dentin in non-carious cervical lesions disposed by a total-etching dentin adhesive // Beijing Da Xue Xue Bao. 2004. - Vol.36, N.3. - P. 319-321.