Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Клинико-лабораторное обоснование применения керамических протезов при ортопедическом лечении дефектов зубов и зубных рядов



На правах рукописи

ЯКОВЛЕВ ДЕНИС НИКОЛАЕВИЧ

КЛИНИКОЛАБОРАТОРНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ КЕРАМИЧЕСКИХ ПРОТЕЗОВ ПРИ ОРТОПЕДИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ЗУБОВ И ЗУБНЫХ РЯДОВ

/У, <;!,<Ч

•■Мг0вг21^Стоматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 С ЛЕК 2010

Нижним Новгород - 2010

004618579

Работа выполнена в Нижегородской государственной медицинской академии.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Евгений Николаевич Жулев Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Анатолий Сергеевич Щербаков (Тверская государственная медицинска академия, г. Тверь).

Доктор медицинских наук, профессор Танка Ибрагимович Ибрагимов (Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет, г.Москва).

Ведущая организация:

Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, г.Санкт-Петербург.

Защита диссертации состоится « 21 » декабря 2010 года в П. час. на заседании Диссертационного совета при Нижегородской государственной медицинской академии (603005 г.Н.Новгород, пл. Минина, д. 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии (603104 (-.Нижний Новгород, ул. Медицинская, д. За).

Автореферат разослан «21 » ноября 2010 г. Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Общая характеристика работы Актуальность исследования

В настоящее время подавляющее большинство мостовндных протезов (почти 80%) изготавливается из металлокерамики (Жулев E.H., 2005; Ибрагимов Т.Н., 2004; Арутюнов С.Д., 1990; Щербаков A.C., 2004). Этот вид ортопедических конструкций подтвердил свою клиническую надежность и стал стандартом лечения дефектов зубов и зубных рядов. Тем не менее, пациенты не всегда удовлетворены их эстетическими и функциональными свойствами и нередко высказывают опасения по поводу возможной биологической несовместимости металлов, применяемых для их изготовления (Лебеденко И.Ю., 2004; Leinfelder К. F., 2000). Применяемые для этой цели сплавы на основе золота обладают недостаточной твердостью и слишком высокой теплопроводностью (Henning G., 1978). К недостаткам неблагородных сплавов относят возможность развития аллергических реакций (Жулев E.H., 2010; Трезубов В.Н., 2008). Кроме того, темный цвет металлического каркаса маскируется грунтовым (опаковым) слоем, который, обладая высокой заглушенностыо и интенсивностью окраски, отражает весь попадающий на него свет (Каламкаров Х.А., 2003).

По многочисленным оценкам керамика считается одним из лучших материалов для восстановления дефектов зубов и зубных рядов. Одиночные фарфоровые жакетпые коронки впервые были внедрены в клиническую практику еще в 1896 году американцем A.Land. Позже была предложена так называемая прессуемая полевошпагная керамика Empress (Sorensen J.А., 1999). Улучшенная прессованная керамика Optimal - ОРС - сочетает преимущества керамики с повышенной прочностью. Эта технология позволила получать керамические протезы без металлического каркаса с более высоким уровнем прочности, чететики и биоеовмеетимости. Наряду с этим были разработаны и внедрены новые усовершенствованные

керамические системы на основе компьютерных технологий - CAD/CA Procera, In-Ceram, Vollceram, Galvano (гальванотехника), направленные снижение затрат и основанные на использовании сканирующего блока целью последующего компьютерного моделирования будущего протеза.

При использовании керамических протезов одни авторы предлагают отходить от принципов «классического» препарирования и металлокерамическую коронку (Rosenstiel. S. F. с соавт., 1995). Друг считают необходимым проводить более объемное препарирование, ссылая на недостаточную прочность керамического материала (D.Marxkors R.Marxkors, (2003)). Третья группа авторов говорят о необходимое максимального сохранения твердых тканей зуба (Fenske С. с соавт., 200 Fischer Н., 2003; Schweiger. М. с соавт., 1999). Неоднозначный подход решению этого вопроса свидетельствует о необходимости разработки единь принципов препарирования и алгоритма проведения клиничеси манипуляций при применении керамических протезов.

Таким образом, в настоящее время предложено несколько вид керамических систем, которые существенно отличаются друг от друга своим физико-химическим показателям, технологии и прочности. Однак вопросы их сравнительной оценки до сих пор остаются неизученными. П этом влияние различных керамических протезов на краевой пародонт, именно на объем выделяемой десневой жидкости, изменение уровня р десневой жидкости, развитие воспалительного процесса, также оказались bi сферы внимания исследователей. Остались не изученными прочность характеристики различных керамических систсм, не уточнены особенное! проведения клинических приемов протезирования керамическим конструкциями протезов.

Цель исследования.

Изучить влияние керамических протезов на краевой пародонт и усовершенствовать методику их применения с целью повышения эффективности ортопедического лечения.

Задачи исследовании.

1. Изучить характер изменения объема десневой жидкости до и после применения керамических протезов;

2. Изучить характер изменения рН десневой жидкости до и после применения керамических протезов;

3. Изучить характер изменения провоспалительного 1И|3 в десневой жидкости до и после применения керамических протезов;

4. Изучить прочностные характеристики различных керамических систем;

5. Уточнить методику ортопедического лечения с применением керамических протезов и оценить его ближайшие и отдаленные результаты.

Научная новизна.

Впервые изучен характер изменения объема десневой жидкости, рН, характер изменения провоспалительного 1Ь-1|3 до и после протезирования керамическими конструкциями протезов. Впервые проведена сравнительная оценка прочностных характеристик различных керамических систем; уточнена методика ортопедического лечения с применением керамических протезов и изучены его ближайшие и отдаленные результаты.

Основные положении, выносимые на защиту:

1. Результаты клинико-лабораторных исследований (определение количества провоспалительного 1Ь-1|3 в десневой жидкости, изучение рН и объёма десневой жидкости) свидетельствуют о высокой индифферентности керамических протезов к тканям протезного ложа.

2. Уточненная методика ортопедического лечения с использование керамических конструкций, а также положительные ближайшие отдаленные его результаты свидетельствуют о высокой эффективное! применения этого вида протезов.

Практическая значимость работы.

1. Усовершенствованная методика применения керамических протез позволяет снизить риск развития воспалительных явлений в маргинально пародонте зубов, покрытых искусственными керамическими коронкам! предупреждать поломки керамических протезов, а также получать не толь высокий эстетический эффект, но и биологическую интеграцию;

2. Изучение прочностных свойств различных видов керамики позволил определить показания к их применению при различных клинически условиях;

3. Разработанный нами способ снятия оттисков индивидуальной ложкой по жевательным давлением с одновременной регистрацией центральног соотношения челюстей при протезировании керамическими протезам позволяет добиваться максимальной точности и прецизионности получение конструкции;

.4. Разработанный нами способ восстановления сколов керамическог покрытия, основанный на применении полевошпатной керамики, позволя эффективно восстанавливать эстетику и прочность при утрате част облицовочного материала искусственных коронок и мостовидных протезов.

Внедрение результатов исследования.

Результаты проведённых исследований используются в практически работе и учебном процессе кафедры ортопедической стоматологи

Нижегородском государственной медицинской академии и в частной стоматологической клинике ООО «Стоматолог и Я» (г. Нижний Новгород).

Личный вклад автора заключается в самостоятельном обследовании 45 пациентов для проведения иммунологических исследований, рН-метрии, определения количества десневой жидкости, проведении 40 испытаний образцов различных керамических систем и ортопедическом лечении 45 пациентов с дефектами зубов и зубных рядов (19 мужчин и 26 женщин в возрасте от 26 до 38 лет). Из них 13 пациентам было проведено ортопедическое лечение с использованием искусственных керамических коронок на основе прессованной керамики Profi Press («Klema DentalProdukte», Австрия); 15 пациентам с использованием керамических коронок, изготовленных по шликерной технологии - система Top-Ceram («Global Top Inc.», Южная Корея); 17 пациентам с использованием керамических коронок на каркасе из диоксида циркония, стабилизированного иттрием, система CAD/CAM Articon («Articon», Германия). Проведена статистическая обработка результатов исследования, анализ полученных данных, их обобщение и оценка полученных ближайших и отдаленных результатов.

Апробация диссертации.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании кафедр стоматологического факультета Нижегородской государственной медицинской академии 02 ноября 2010 года, протокол №1.

Публикации результатов исследовании.

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 2 - в журналах, рецензируемых ВАК РФ.

Структура к объём диссертации.

Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текст состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций списка литературы. Работа иллюстрирована 40 рисунками, 9 таблицами, диаграммами и 1 графиком. Список литературы включает 197 источников, ¡ которых 68 отечественных и 129 иностранных.

Основное содержание работы Материалы и методы исследования

Под нашим наблюдением находилось 45 пациента (19 мужчина и женщины) в возрасте от 26 до 38 лет. Из них 13 пациентам было проведе ортопедическое лечение с использованием керамических коронок на осно прессованной керамики Profi Press («Klema DentalProdukte», Австрия); 1 пациентам с использованием керамических коронок, изготовленных ¡ шликерной технологии - система Top-Ceram («Global Top Inc.», Южн«. Корея); 17 пациентам с использованием керамических коронок на каркасе i диоксида циркония, стабилизированного иттрием, система CAD/CAM Artie («Articon», Германия).

Кроме основной группы, нами были использованы данные обследован контрольной группы (E.H. Жулев., А.Б. Серов 2008), которую составил студенты стоматологического факультета Нижегородской медишшск академии в возрасте от 19 до 23 лет. Это были лица со здоровым пародопто санированной полостью рта, без сопутствующей патологии.

Для получения оттисков нами была использована модифицирование методика получения оттиска с использованием индивидуальной ложк (приоритетная справка №2010120105 от 15.07.2010г.). С целы реконструкции сколов керамической облицовки несъемных протезов нам применялся способ восстановления керамического покрытия

использованием прессованной керамики на основе дисиликата лития (приоритетная справка №2010101755(002405) от 21.01.2010).

Десневую жидкость для количественных исследовании получали по методу N. Brill и В. Krasse (1958) с помощью стандартных полосок фильтровальной бумаги размером 15X4 мм.

С целью изучения pH десневой жидкости нами были использованы стандартные тест-полоски для определения pH биологических жидкостей.

Определение концентрации интерлейкина-lß в десневой жидкости проводили с помощью разработанного на нашей кафедре способа исследования десневой жидкости (Жулев E.H., Серов А.Б. 2008г.) и тест-систем производства ООО «Протеиновый контур» (г. Санкт - Петербург) на базе лабораторно-диагностического отдела ФГУ «Нижегородский научно-исследовательский институт детской гастроэнтерологии Росмедтехнологий».

Для исследования ' микротвердости керамических образцов были использованы методы микроиндентирования и фотоэлектрического измерения окулярным микрометром ФОМ-1-16. Измерение микротвёрдости производили в соответствии с требованиями ГОСТ 9450-76 «Измерение микротвердости вдавливанием алмазных наконечников» по методу восстановленного отпечатка (основной) или по методу невосстановленного отпечатка (дополнительный) с использованием четырехгранной пирамиды с квадратным основанием.

Препарирование зубов проводилось с формированием циркулярного уступа на уровне с десневым краем. Клиническое обследование после протезирования проводили в следующие сроки: от 2 недель до 1,5 месяцев, от 1,5 месяцев до 1 года, через 1 год и более.

Данные, полученные в процессе проведения клинических и лабораторных исследований, были подвергнуты статистической обработке. Для каждого

ряда значений вычисляли среднюю арифметическую величину (М), средшо арифметическую ошибку (т) и критерий достоверности Манна-Уитни (U достоверными считали результаты при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Результаты изучения количества выделяемой десневой жидкости пациентов до протезирования, после протезирования и контрольной групп показали, что после протезирования происходит увеличение объёр. выделяемой десневой жидкости. Причем, наибольшее количество деснев жидкости выделяется в первые 1,5 мес. после фиксации искусственн коронки. В сроки же от 1,5 до 12 мес., наоборот, наблюдается снижен! выделения десневой жидкости, что совпадает с данными полученныл Жулевым E.H., Серовым А.Б. (2008), изучавшим реакцию краево пародонта на применение цельнолитых, металлоакриловых металлокерамических искусственных коронок.

Нормализация этого показателя происходит постепенно и приближает к данным, полученным нами до протезирования и у контрольной группы более поздний период до и более 12 месяцев. Эти данные отличаются < наблюдений Жулева E.H., Серова А.Б.(2008), которые у больны пользовавшихся протезами более 12 месяцев, отметили повышение уров! выделения десневой жидкости в 3 раза.

Сравнение пациентов с различными видами искусственных короне показало следующее: наибольшее увеличение выделения десневой жидкое вызывали искусственные коронки, полученные по шликерной технолоп (6,86±0,60), что незначительно превышало показатели, полученные п| протезировании искусственными коронками на основе оксида цпркош (6,05±(),70) и искусственными коронками, полученными из прессование керамики (5,11 ±0,60, р<0,05). Кроме того, в первые 1,5 мес. noej

протезирования наблюдалось наибольшее количество выделяемой деспевой жидкости.

Известно, что рИ биологических жидкостей имеет тенденцию к снижению при воспалении. Исходя из этого, следует сделать вывод о том, что при погружении края искусственной коронки в десневую борозду ткани маргинальной десны подвергаются более выраженным воспалительным явлениям. Это совпадает с данными Newcomb G.J. (1974), который утверждал, что чем больше субгингивальный край приближается к основанию десневой борозды, тем больше вероятность развития тяжелого воспаления краевого пародонта. Исходя из этого, автор рекомендовал применять супрагингивальный способ препарирования во всех случаях, когда это возможно. Позже Абакаров С.И. (1994) показал, что поддесневое расположение края металлокерамических коронок также вызывает воспаление тканей краевого пародонта.

Изучение рН десневой жидкости в зависимости от сроков протезирования обнаружило, что наибольшее снижение рН десневой жидкости происходит в первые 1,5 месяца после протезирования, что несомненно, говорит о развитии воспалительного процесса в ответ на препарирование и использование ретракционных нитей. Впоследствии рН десневой жидкости в группе пациентов, протезированных в сроки от 1,5 до 12 месяцев и более, не снижался и практически не отличался от того показателя, который был до протезирования, что, однако, не совпадает с данными Абакарова С.И. (1994), который отмечал нарастание воспалительных явлений в тканях краевого пародонта через 3-6 месяцев после протезирования.

Полученные нами данные показывают, что в сроки от 1,5 до 12 мес. происходит достоверное увеличение этого показателя, что может свидетельствовать об уменьшении воспалительных явлений в тканях краевого пародонта, но отличается от показателей, полученных в более

поздние сроки - более года после протезирования, когда кислотное десневой жидкости опять снижалась и не отличалась от той, которая была первые 1,5 месяца после протезирования.

При сравнении значений рН десневой жидкости после протезироваш различными видами искусственных керамических коронок нами обнаружен что наибольшее снижение рН десневой жидкости наблюдается п применении искусственных коронок, изготовленных из алюмооксидн керамики но шликерной технологии (6,28±0,21), а наименьшее п использовании искусственных керамических коронок, изготовленных основе диоксида циркония методом циркографии (6,34±0,31) и керамичесет коронок, изготовленных из полевошпатной керамики методом прессоват (6,42±0,27, р<0,05).

Известно, что микрофлора, в частности её пародонтопатогенные вид взаимодействуя с тканями, окружающими зуб, способствует выделени цитокинов (интерлейкина-ф, 6, ФИО и др.), увеличивающих проницаемое сосудов, гиперемию, нарушающих антиокендантную защиту и вызьгваюн» другие изменения метаболизма, характерные для воспалительной реакции, том числе снижение иммунного ответа на микробные антигены (Волож! А.И. с соавт. 1998). Однако в специальной литературе отсутствуют данные динамике цитокинов в десневой жидкости больных, пользующих различными видами несъёмных протезов.

Проведенное нами исследование содержания провоспалительного 1И|3 десневой жидкости показало, что в контрольной группе и в группе пациенте до протезирования содержание 1Ь-!(5 было сходным и не ими существенных различий (р>0,05). В группе же протезированных пациент отмечалось заметное увеличение содержания 1ИР по сравнению с дву\ предыдущими группами (р<0,05), причём .повышенное содержание 1Ь-1 имело место в сроки до 1,5 мес. после фиксации протезов. При применепи

искусственных керамических коронок мы наблюдали постепенное снижение этого показателя в более поздние сроки (от 1,5 до 12 и более месяцев) и приближение к данным, полученным до протезирования и в контрольной группе.

Сравнение содержания IL-lß в десневой жидкости зубов с различными видами искусственных керамических коронок показало, что наибольшее количество IL-lß было обнаружено при применении искусственных коронок на основе диоксида циркония (циркография), наименьшее при применении керамических коронок, изготовленных из полевошпатной керамики методом прессования (р<0,05).

В ходе исследования нами получены величины микротвердости, коэффициента трещиностойкости и хрупкости при нагрузке керамических образцов в диапазоне 100-2000 г. Микротвердость, трещиностойкость и хрупкость образца керамики Turkom-Cera («Turkom-Ceramic (М) Sdn. Bhd», Малазия) практически не зависят от величины нагрузки и составляют в пределах погрешности 10 ГПа, 5,5 МПахм1'2 и 1800 м"''\ соответственно. Величина микротвердости образцов керамики, изготовленной методом CAD/CAM Cerec («Sirona», Германия) и образцов Zirkonzahn (Германия) уменьшаются от 16,5 до 14 ГПа в интервале нагрузок 100-2000 г. Образование трещин в углах отпечатка для образцов, изготовленных методом CAD/CAM Cerec и системы Zirkonzahn, происходит при нагрузке в 2000 г, тогда как для образцов, изготовленных по системе CAD/CAM Cerec (АЬОз) без ZrO: и системе Turkom-Cera, микротрещины образуются уже при нагрузке в 500 и 100 г, соответственно.

Образцы керамики, полученные по технологии 3 (система Zirkonzahn (Германия), обладают наилучшими физико-механическими характеристиками: микротвердость составляет 14,5 ГПа, коэффициент трещиностойкости - 6,2 МПа*м'", т.е. нагрузка, при которой появляется

первая трешина - 2000 г. (трещины преимущественно одиночного характер^ т.е. образуются лишь в одном углу отпечатка).

Образцы из стандартной заготовки полуспеченного AbOj с добавление Zr02 до 30% стабилизированного иттрием - технология 2, система CAD/CA Cerec «Sirorta» Германия, образцы из стандартной заготовки VITA In-Cera ZIRCONIA (полуспеченного АЬОз с добавлением ZrOi до 30° стабилизированного иттрием, с последующим финишным спеканием), имею близкие показатели к технологии 3, что свидетельствует о достаточн высоких прочностных характеристиках материалов, содержащих ZrOi.

По данным J. McLean и М. Kedge (1987), прочность на изгиб дл керамики, используемой в протезах для жевательных зубов, должна быть н ниже 300 МПа. Авторы указывают, что если толщина каркаса InCeram i Alumina снижается с 1 до 0,5 мм, а сверху накладывается слой облицовочно керамики в 1 мм, то прочность на изгиб снижается до 225 МПа, чт достаточно лишь для резцов, но не для моляров. Наши исследовани показали что, система CAD/CAM Cerec «Sirona» Германия, образцы i стандартной заготовки VITA In-Ceram ALUMINA полуспеченного АЬО., последующим финишным спеканием, а так же система Turkom-Cera (Turkoi Ceramic (М) Sdn. Bhd, Малазия), образцы из спеченного порошка окси алюминия, инфильтрированного стеклом, имеют достаточно сходны прочностные характеристики.

Проведенный нами анализ поломок керамических коронок показал, чт толщина каркаса должна быть не ниже 0,7 мм с окклюзионной и лингвально стороны, тогда как с вестибулярной допустима толщина каркаса в 0,5 м\ Площадь соединения искусственных зубов в протезе In-Ceram© Alumina вертикальном направлении должна быть не менее 4 мм, а в вестибуло лингвальном —3 мм.

Для циркониевых каркасов минимальная окклюзнонная и осевая толщина стенок каркаса по рекомендациям производителей должна быть не менее 0,4 мм, а соединительные поверхности у каркасов мостовидных протезов должны иметь площадь поперечного сечения не менее 9 мм" (Rinke S. 2003), что совпадает с полученными памп данными об опенке прочности керамических протезов, изготовленных по технологии CAD/CAiVI Сегес (каркас, из стандартной заготовки полуспечениого АЬОз с добавлением ZrCb, до 30% стабилизированного иттрием, с последующим финишным спеканием VITA In-Ceram ZIRCONIA) и системы Zirconzahn (каркас, из стандартных заготовок с 2-х сторонним прессованием полуспеченного ZrO:, стабилизированного иттрием). За счет основного компонента диоксида циркония эти конструкции имеют самые высокие прочностные характеристики и могут быть рекомендованы как для изготовления одиночных искусственных коронок в любом отделе зубного ряда, так и для мостовидных протезов протяженностью до 40 мм, вкладок, виниров, индивидуальных абатментов, мерилендских (шинирующих) конструкций.

Разработчики прессованной керамики IPS Empress 2 указывают, что минимальная толщина материала на окклюзионной поверхности должна быть равна 2 мм, площадь соединения искусственных зубов в мостовидном протезе должна быть не менее 16 мм2 (4 х 4) для боковых зубов и 12 мм2 для передних, а высота культи опорного зуба — не менее 5 мм (Хайнеиберг Б.-И. 2002). К прочностным характеристикам прессованной керамики IPS Empress 2 достаточно близки изученные нами системы Turkom-Cera (Tiirkom-Ceramic (M) Sein. Bhd, Малазия), образцы из спеченного порошка оксида алюминия, инфильтрированного стеклом и система CAD/CAM Сегес «Sirona» Германия, образцы из стандартной заготовки VITA In-Ceram ALUMINA полуспечениого ALO-, с последующим финишным спеканием. Эти технологии, как показали наши исследования, могут быть рекомендованы

для изготовления вкладок (онлей, инлей, оверлей, пинлей), накладок, внниров и одиночных искусственных коронок для передней группы зубов.

Обобщая данные разных авторов и собственный клинических опыт, мы считаем целесообразным руководствоваться некоторыми общими принципами при подготовке зубов под керамические протезы. Форма препарированного опорного зуба зависит от локализации дефекта интенсивности динамических окклюзионных контактов. Керамические коронки и мостовидные протезы имеют заметные отличия в толщине стеиок и площади соединения искусственных коронок с промежуточной частью мостовидного протеза. Эти особенности и определяют общие принципы препарирования опорных зубов, преследующие, прежде всего, необходимость создания в процессе препарирования достаточного пространства для искусственных коронок, размеры которого существенно влияют на эстетические характеристики протеза. В процессе препарирования следует учитывать не только толщину керамического каркаса, но и толщину слоя наносимой на него облицовочной керамической массы. Препарирование зубов должно проводиться с формированием циркулярного уступа на уровне или чуть выше десневого края. Общие принципы препарирования под керамическую коронку обусловлены, прежде всего, механическими свойствами самого керамического материала: высокое сопротивление сжатию, низкое сопротивление изгибу и отсутствие упругости.

Форма препарированной культи должна повторять анатомическую форму естественного зуба и не иметь резких границ между препарированными поверхностями. Важно и процессе препарирования не создавать излишней конусности, что может быть причиной снижения адгезивной фиксации.

Некоторые врачи ошибочно полагают, что для обеспечения клинической эффективности керамического зубного протеза необходимо как можно больше снимать твердые ткани зуба. Изучение искусственных коронок из

керамики Empress, фиксированных адгезивным цементом, показало, что сошлифовыванне твердых тканей зуба менее чем на 1.3 мм в осевом направлении является достаточным. Кроме того, при определении толщины удаляемых твердых тканей при препарировании следует использовать данные о прозрачности керамического материала: чем выше этот показатель, тем меньше будет слой удаляемых тканей.

Мы согласны с мнением D.Marxkors и R.Marxkors (2003) о том, что при препарировании зубов под керамические коронки нельзя использовать инструменты, у которых слой абразивного материала нанесен на все поверхности их рабочей части, поскольку при их применении на вестибулярной поверхности культи в месте перехода от препарированного уступа к корню зуба образуется выемка с тонким наружным краем, который, с одной стороны, затрудняет или делает полностью невозможным точный перенос формы уступа на рабочую гипсовую модель, а, с другой стороны, препятствует обеспечению оптимальной плотности краевого прилегания изготовленной искусственной коронки. Более того, этот тонкий наружный край нередко откалывается и может быть причиной развития пришеечного кариеса. Именно поэтому фирмами - производителями были разработаны специальные твердосплавные инструменты с плоской торцевой и конической боковой поверхностью (угол конуса составляет 2°). Радиус кривизны перехода от торцевой к рабочей поверхности инструмента для большинства таких инструментов составляет 0,2 мм. На торцевую поверхность инструмента нанесена тонкая насечка, которая обеспечивает формирование шероховатого поверхностного слоя толщиной 2 мкм, то есть такого же, как после применения инструментов для финишной обработки. Па боковую же поверхность инструмента нанесено алмазное покрытие для формирования шероховатого слоя глубиной от 5 до 8 мкм, что обеспечивает необходимую прочность фиксации коронки при использовании фосфатных цементов.

При препарирования пришеечной области чуба следует использовать выраженный «прямой» уступ в 90° или желобообразное препарирование с закруглением осевого пришеечного угла.

Поскольку минимально допустимая толщина стенки диоксидциркониевых каркасов составляет 0,4 мм, а минимальное пространство в пришеечной области, необходимое для облицовки керамики должно быть не менее 0,6 мм, мы считаем, что общая глубина препарирования должна составлять не менее 1,0 мм. На завершающей стадии препарирования необходимо использовать режущие инструменты со средним размером зерен в 30 мкм.

Керамический каркас мостовидного протеза должен свободно накладываться на опорные зубы. Для достижения свободного пути введения все осевые поверхности опорных зубов должны иметь конусность не менее 4-6°. Рельеф окклюзионной поверхности при подготовке зубов под керамические коронки должен быть максимально упрощен. Угол схождения внутренних скатов бугорков, равный 120-140°, гарантирует точную передачу внутренних поверхностей препарированного зуба при шлифовке керамических блоков, что позволяет обеспечить хорошее внутреннее прилегание. Для препарирования жевательной поверхности зубов рекомендуется использовать алмазные инструменты ромбовидной формы. Переходы между осевыми и пёбиыми поверхностями должны быть закруглены.

Для идеальной маскировки края искусственной коронки на вестибулярной поверхности передних зубов, по мнению Rinke S. (2003), необходимо проводить ноддесневое препарирование в пределах 0,5 мм. Мы пе разделяем данный взгляд, так как при современном развитии технологий керамических протезов можно добиться полного отсутствия видимого

перехода керамики в твердые ткани зуба при расположении края коронки на уровне с десной.

Нами изучены ближайшие и отдалённые результаты ортопедического лечения 45 пациентов (17 -мужчин, 28 - женщин), в сроки от 6 месяцев до 3 лет после фиксации протезов. При объективном исследовании обнаружено, что края искусственных коронок располагались непосредственно на уступе зуба, не выходя за его пределы, у всех обследованных пациентов, т.е. краевое прилегание протезов соответствовало требованиям.

При протезировании дефектов зубов и включенных дефектов зубных рядов искусственными коронками и мостовиднымн протезами мы столкнулись с некоторыми осложнениями. Так, например, при протезировании премоляров коронками на основе оксида алюминия, изготовленных по шликерной технологии - система Top-Ceram («Global Top Inc.», Южная Корея), мы наблюдали осложнение в виде продольного перелома искусственной коронки в трех случаях. Также при протезировании включенного дефекта в переднем отделе малым по протяженности мостовидным протезом мы наблюдали у одного больного перелом каркаса в области искусственного зуба, что подтверждает лабораторные данные о недостаточной прочности этого материала для данных конструкций. Это послужило поводом для отказа в дальнейшем от применения этого материала для изготовления подобных конструкций протезов. При применении циркониевых каркасов и разных отделах зубного ряда таких осложнений мы не наблюдали.

При применении искусственных коронок на основе днсиликата лигия осложнений в виде сколов п переломов мы не обнаружили. ')го, па наш взгляд, связано с тем, что за счет прецизионности и адгезивной фиксации достигается монолитное соединение: коронка - зуб. 1 larpy зка. таким образом, распределяется ие только в толще керамического материала, но и в

препарированной культе естественного зуба. При этом мы также имели возможность проводить окончательную полировку границы прилегания края коронки к зубу, в отличие от искусственных коронок на циркониевой основе, имеющих большую прочность и не поддающихся в связи с этим такой полировке.

Осложнение в виде скола керамического покрытия циркониевого каркаса мы наблюдали у одного пациента, у которого произошел откол керамического покрытия центрального на искусственной коронке резца в области латерального угла. Для решения проблемы была использована наша методика восстановления керамического покрытия. Изучение состояния протеза через один год показало, что реставрированный участок сохранил высокие эстетические и функциональные свойства.

ВЫВОДЫ

1. Применение искусственных керамических коронок сопровождается незначительным увеличением выделения дссневой жидкости в сроки до 1,5 мес. после протезирования. Наибольшее количество десневой жидкости выделяется при использовании керамических искусственных коронок, изготовленных по шлпкерной технологии на основе оксида алюминия, наименьшее при применении керамических коронок, изготовленных методом прессования.

2. Искусственные керамические коронки вызывают изменение рН десневой жидкости. Наибольшее снижение рН десневой жидкости наблюдается при применении искусственных коронок, изготовленных из а.помоокеидной керамики но шлпкерной технологии, а наименьшее при использовании искусственных керамических коронок, изготовленных па

основе диоксида циркония методом циркографии и керамических коронок, изготовленных из полевошпатной керамики методом прессования, что объясняется их разным краевым прилеганием.

Протезирование с использованием искусственных керамических коронок сопровождается увеличением содержания IL-Iß в десневой жидкости в сроки до 1,5 мес. после протезирования (р<0,05). При применении искусственных коронок, изготовленных из керамики по разным технологиям, существенных различий в содержании IL-lß в десневой жидкости не выявлено, что свидетельствует об отсутствии зависимости воспалительных явлений в тканях маргинальной десны от вида материала для изготовления керамических протезов.

Система Turkom-Cera (образцы из спеченного порошка ALO?, инфильтрированного стеклом) и система CAD/CAM Сегес «Sirona» Германия (образцы из стандартной заготовки VITA In-Ceram ALUMINA полуспеченного AUOj с последующим финишным спеканием) обладают невысокой прочностью и могут быть рекомендованы для изготовления протезов, не подвергающихся сильным жевательным нагрузкам - вкладок (онлей, инлей, оверлей, шшлей), накладок, вннпров и одиночных коронок для передней г руппы зубов. Система CAD/CAM Сегес (каркас, из стандартной заготовки полуспеченного АЬО-, с добавлением ZrO: до 30% стабилизированного иттрием, с последующим финишным спеканием VITA In-Ceram ZIRCONIA) и Система Zirconzahn (каркас, из стандартных заготовок с 2-х сторонним прессованием нолусиеченного ZrO:, стабилизированного

иттрием) могут быть рекомендованы как для изготовления одиночных коронок, так и мостовидных протезов протяженностью до 40 мм, вкладок, виниров, индивидуальных абатмептов, мерилендских (шинирующих) конструкций.

6. При препарировании зубов под керамические протезы, в частности прессованные искусственные коронки, необходимо руководствоваться биологической целесообразностью, т.е. воздерживаться от излишнего радикализма в препарировании твердых тканей, что обусловлено эстетическими характеристиками этих протезов и адгезивной фиксацией при их укреплении на опорном зубе. Этим достигается максимальная интеграция керамического материала к твердым тканям зуба.

7. Применение керамических протезов, как свидетельствуют данные исследования объема и рН десневой жидкости, а также содержания 1Ь-1р позволяет, получить не только высокий эстетический эффект, но и биологическую интеграцию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для предупреждения развития воспаления тканей краевого пародонта необходимо использовать ретракционные нити минимального размера.

2. Для снижения риска развития воспалительных явлении в маргинальном пародопте зубов, покрытых искусственными керамическими коронками, рекомендуется расположение края искусственной коронки на уровне или выше десневого края.

3. Для предупреждения воспалительных изменений маргинально]"» пародонта чубов, покрытых искусственными

керамическими коронками, следует избегать травматического воздействия на краевом пародонт в процессе подготовки опорных зубов. Препарирование должно быть атравматпчным и способствовать сохранению здоровья пародонта.

4. Для предупреждения раскалывания керамических протезов необходимо выбирать керамический материал для протеза с учетом его физико-химических свойств.

5. Для получения точных оттисков при протезировании керамическими протезами полезно использовать разработанную нами методику снятия оттисков индивидуальной ложкой под жевательным давлением с одновременной регистрацией центрального соотношения челюстей.

6. Для восстановления сколов керамического покрытия высокой эффективностью обладает разработанный нами метод, основанный на применении полевошпатной керамики для изготовления утраченной части облицовочного материала протеза. •

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Жулев, E.H. Исследование фнзико-механнческих свойств керамики на основе оксида алюминия методом микроиндентпрования / E.H. Жулев, Д.Н. Яковлев//Медицинский альманах. - 2010. - №4/13. - С. 294-297

2. Жулев, E.H. Способ восстановления керамическою покрытия исскуственных коронок / E.H. Жулев, Д.Н. Яковлев // Российский стоматологический журнал. - 2010. - №6. - С. 36-37

3. Жулев, Г:.II. Технологии изготовления различных керамических систем / E.H. Жулев, Д.Н. Яковлев // Обозрение стоматологии. - 2010. - jVL>3(7' )• - С. 14-16

4. Жулев, E.H. Влияние керамических протезов па состояние краевого пародонта / E.H. Жулев, Д.Н. Яковлев, Д.Н. Демин // сборник «Современные методы диагностики, лечения и профилактики стоматологических заболеваний. Эстетика и функция в стоматологии». Санкт-Петербург, 2010. -С. 54-56

5. Жулев, Е.11. Влияние керамических протезов на состояние десневой жидкости / E.H. Жулев, Д.Н. Яковлев, Д.Н. Демин // сборник «Современные методы диагностики, лечения и профилактики стоматологических заболеваний. Эстетика и функция в стоматологии». Санкт-Петербург, 2010. -С. 56-59

В настоящее время подавляющее большинство мостовидных протезов почти 80% изготавливается из металлокерамики (Жулев E.H. 2005, Ибрагимов Т.И. 2005, Арутюнов С.Д., 1990, Щербаков A.C. 2004). Этот вид ортопедических конструкций подтвердил свою клиническую надежность и стал стандартом лечения дефектов зубов и зубных рядов. Однако, пациенты не всегда удовлетворены их эстетическими свойствами и нередко высказывают опасения по поводу возможной биологической несовместимости металлов, применяемых для их изготовления (Лебеденко И.Ю. 2004, Leinfelder K.F. 2000). Недостатками же благородных сплавов являются их высокая стоимость и низкая прочность соединения с керамическим покрытием. Для улучшения прочности связи с керамикой на поверхность каркаса из благородного сплава необходимо наносить адгезивный связующий подслой, что усложняет технологию и увеличивает, и без того высокую, стоимость зубного протеза. Кроме того, сплавы на основе золота обладают недостаточной твердостью и слишком высокой теплопроводностью (Henning G. 1978).

Недостатками неблагородных сплавов являются связанные с ними аллергические реакции. Никель является наиболее распространенным источником контактных дерматитов у женщин (Жулев E.H. 2010, Трезубов В.Н. 2008). Сплавы на основе кобальта являются более биосовместимыми, однако имеют высокую температуру плавления (около 1300°С) и интенсивно окисляются при повышенных температурах. Эти факторы серьезно осложняют процедуру литья, а отливки получаются недостаточно точными (Nilner К. 1981, Satoh Y, Miyata М., Ono F, Ujiie Y., Toyoma Н. 1990). Кроме того, темный цвет металлического каркаса^ должен быть замаскирован грунтовым (опаковым) слоем, который, обладая высокой заглушенностью и интенсивностью окраски, отражает весь попадающий на него свет (Каламкаров Х.А. 2003). Это приводит к тому, что, просвечивая сквозь дентин, опаковый слой существенно ухудшает эстетический вид зубного протеза (Sorensen J.А. 1999).

Темная линия тонкого металлического края металлокерамического протеза может просвечивать сквозь десну, что ведет к серьезному нарушению эстетики (Schaffer Н. 1985). Учитывая, что по данным ряда авторов эти протезы функционируют в среднем 5-6 лет, возможность усугубить состояние зубочелюстной системы при снятии протеза является весьма тревожным фактором не только для специалистов, но и для пациентов (Walton I.N., Gardner F.M., Agar LR. 1986).

Производители металлокерамических систем знают о несовершенстве металлокерамики, однако не в состоянии полностью устранить отмеченные недостатки. Попытки усовершенствовать методики подготовки опорных зубов, внедрить плечевые массы для коррекции краевого прилегания и повышения эстетики, использовать точную пайку для устранения баланса каркаса и т.д. так же не дали большого эффекта.

По многочисленным оценкам керамика считается одним из лучших материалов для восстановления дефектов зубов и зубных рядов. Будучи весьма технологичным, обладающий биологической индифферентностью, благодаря сходству своих физико-химических характеристик со свойствами эмали, абсолютно не растворимым в ротовой жидкости экологически чистый фарфор нашел признание и среди специалистов, и среди пациентов (Rinke S. 2003).

Одиночные фарфоровые жакетные коронки впервые были внедрены в клиническую практику еще в 1896 году американцем Лэндом (A.Land). Однако повышенная хрупкость фарфора, его сравнительно низкие прочностные характеристики при изгибе сдерживали его широкое применение (Иноземцева A.A. 1997).

Позже была предложена так называемая прессуемая полевошпатная керамика Empress (Sorensen J.А. 1999). Однако она оказалась непригодной для изготовления мостовидных протезов. При ее обработке нередко возникали сколы керамического края. Улучшенная прессованная керамика Optimal - ОРС -сочетает преимущества керамики с повышенной прочностью за счет ее прессования. Эта технология позволила получать керамические протезы (до 3-х единиц) без металлического каркаса с более высоким уровнем прочности, эстетики и биосовместимости.

Наряду с этим были разработаны и внедрены новые усовершенствованные керамические системы на основе компьютерных технологий - CAD/CAM, Procera, In-Ceram, Vollceram, Galvano (гальванотехника), направленные на снижение затрат и основанные на использовании сканирующего блока с целью последующего компьютерного моделирования будущего протеза.

В последнее время стала внедряться так называемая шликерная технология керамических каркасов (система Turkom-Cera) на основе оксида алюминия (А1203) как наиболее эффективного, широко распространенного и доступного материала, использующегося для изготовления технической керамики. Эта керамика оказалась самой прочной и самой жесткой из всех видов оксидной керамики, которая позволила создавать как одиночные коронки, так и мостовидные протезы из 3-х и более искусственных зубов, мостовидные протезы на весь зубной ряд, вкладки, виниры, абатменты и мерилендские конструкции.

При протезировании керамическими протезами одни авторы предлагают не отходить от принципов «классического» препарирования под металлокерамическую коронку (Rosenstiel S.F. с соавт. 1995). Другие - считают необходимым проводить более объемное препарирование, ссылаясь на недостаточную прочность керамического материала (Marxkors D. и Marxkors R.

2003). Третья группа авторов говорят о необходимости максимального сохранения твердых тканей зуба (Fenske С. с соавт. 2000, Fischer Н. 2003, Schweiger М. с соавт. 1999). Неоднозначный подход к методике препарирования свидетельствует о необходимости разработки единых принципов препарирования и алгоритма проведения клинических манипуляций при протезировании керамическими протезами.

Таким образом, в настоящее время предложено несколько видов керамических систем, которые существенно отличаются друг от друга по своим физико-химическим показателям, технологии и прочности. Однако вопросы сравнительной оценки до сих пор остаются неизученными. При этом влияние различных керамических протезов на краевой пародонт, а именно на объем выделяемой десневой жидкости, изменение уровня pH десневой жидкости, развитие воспалительного процесса также оказалась вне сферы внимания исследователей. Осталась не изученной сравнительная оценка прочностных характеристик различных керамических систем. Не уточнены также особенности проведения клинических приемов протезирования керамическими конструкциями протезов.

Цель исследования.

Изучить влияние керамических протезов на краевой пародонт и усовершенствовать методику их применения с целью повышения эффективности ортопедического лечения.

Задачи исследования.

1. Изучить характер изменения объема десневой жидкости до и после применения керамических протезов;

2. Изучить характер изменения pH десневой жидкости до и после применения керамических протезов;

3. Изучить характер изменения провоспалительного 1Ь-1р в десневой жидкости до и после применения керамических протезов;

4. Изучить прочностные характеристики различных керамических систем;

5. Уточнить методику ортопедического лечения с применением керамических протезов и оценить его ближайшие и отдаленные результаты.

Научная новизна.

Впервые изучен характер изменения объема десневой жидкости, рН, характер изменения провоспалительного 1Ь-1(3 до и после протезирования керамическими конструкциями протезов. Впервые проведена сравнительная оценка прочностных характеристик различных керамических систем; уточнена методика ортопедического лечения с применением керамических протезов и изучены его ближайшие и отдаленные результаты.

Практическая значимость работы.

1. Усовершенствованная методика применения керамических протезов позволяет снизить риск развития воспалительных явлений в маргинальном пародонте зубов, покрытых искусственными керамическими коронками, предупреждать поломки керамических протезов, а также получать не только высокий эстетический эффект, но и биологическую интеграцию;

2. Изучение прочностных свойств различных видов керамики позволило определить показания к их применению при различных клинических условиях;

3. Разработанный нами способ снятия оттисков индивидуальной ложкой под жевательным давлением с одновременной регистрацией центрального соотношения челюстей при протезировании керамическими протезами позволяет добиваться максимальной точности и прецизионности полученной конструкции;

4. Разработанный нами способ восстановления сколов керамического покрытия, основанный на применении полевошпатной керамики, позволяет эффективно восстанавливать эстетику и прочность при утрате части облицовочного материала искусственных коронок и мостовидных протезов.

Внедрение результатов исследования.

Результаты проведённых исследований используются в практической работе и учебном процессе кафедры ортопедической стоматологии Нижегородской государственной медицинской академии и в частной стоматологической клинике ООО «Стоматолог и Я» (г. Нижний Новгород).

Личный вклад автора заключается в самостоятельном обследовании 45 пациентов для проведения иммунологических исследований, рН-метрии, определения количества десневой жидкости, проведении 40 испытаний образцов различных керамических систем и ортопедическом лечении 45 пациентов с дефектами зубов и зубных рядов (19 мужчин и 26 женщин в возрасте от 26 до 38 лет). Из них 13 пациентам было проведено ортопедическое лечение с использованием искусственных керамических коронок на основе прессованной керамики Profi Press «Klema DentalProdukte», Австрия; 15 пациентам с использованием керамических коронок, изготовленных по шликерной технологии - система Top-Ceram «Global Top Inc.», Южная Корея; 17 пациентам с использованием керамических коронок на каркасе из диоксида циркония, стабилизированного иттрием, система CAD/CAM Articon «Articon», Германия. Проведена статистическая обработка результатов исследования, анализ полученных данных, их обобщение и оценка полученных ближайших и отдаленных результатов.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Результаты клинико-лабораторных исследований (определение количества провоспалительного IL-lß в десневой жидкости, изучение pH и объёма десневой жидкости) свидетельствуют о высокой индифферентности керамических протезов к тканям протезного ложа.

2. Уточненная методика ортопедического лечения с использованием керамических конструкций, а также положительные ближайшие и отдаленные его результаты свидетельствуют о высокой эффективности применения этого вида протезов.

Апробация диссертации.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании кафедр стоматологического факультета Нижегородской государственной медицинской академии 2 ноября 2010 года.

Публикации результатов исследования.

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ:

1. Жулев, E.H. Исследование физико-механических свойств керамики на основе оксида алюминия методом микроиндентирования / E.H. Жулев, Д.Н. Яковлев // Медицинский альманах. - 2010. - №4/13. - С. 294-297

2. Жулев, E.H. Способ восстановления керамического покрытия искусственных коронок / E.H. Жулев, Д.Н. Яковлев // Российский стоматологический журнал. - 2010. - №6. - С. 36-37

3. Жулев, E.H. Технологии изготовления различных керамических систем / E.H. Жулев, Д.Н. Яковлев // Обозрение стоматологии. - 2010. - №3(71). - С. 1416

4. Жулев, E.H. Влияние керамических протезов на состояние краевого пародонта / E.H. Жулев, Д.Н. Яковлев, Д.Н. Демин // сборник «Современные методы диагностики, лечения и профилактики стоматологических заболеваний. Эстетика и функция в стоматологии». Санкт-Петербург, 2010. - С. 54-56

5. Жулев, E.H. Влияние керамических протезов на состояние десневой жидкости / E.H. Жулев, Д.Н. Яковлев, Д.Н. Демин // сборник «Современные методы диагностики, лечения и профилактики стоматологических заболеваний. Эстетика и функция в стоматологии». Санкт-Петербург, 2010. - С. 56-59

Структура и объём диссертации.

Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 40 рисунками, 9 таблицами, 9 диаграммами и 1 графиком. Список литературы включает 196 источников, из которых 68 отечественных и 128 иностранных.

125 ВЫВОДЫ

1. Применение искусственных керамических коронок сопровождается незначительным увеличением выделения десневой жидкости в сроки до 1,5 мес. после протезирования. Наибольшее количество десневой жидкости выделяется при использовании керамических искусственных коронок, изготовленных по шликерной технологии на основе оксида алюминия, наименьшее при применении керамических коронок, изготовленных методом прессования.

2. Искусственные керамические коронки вызывают изменение рН десневой жидкости. Наибольшее снижение рН десневой жидкости наблюдается при применении искусственных коронок, изготовленных из алюмооксидной керамики по шликерной технологии, а наименьшее при использовании искусственных керамических коронок, изготовленных на основе диоксида циркония методом циркографии и керамических коронок, изготовленных из полевошпатной керамики методом прессования, что объясняется их разным краевым прилеганием.

3. Протезирование с использованием искусственных керамических коронок сопровождается увеличением содержания 11^-1(3 в десневой жидкости в сроки до 1,5 мес. после протезирования (р<0,05). При применении искусственных коронок, изготовленных из керамики по разным технологиям, существенных различий в содержании 1Ь-1(3 в десневой жидкости не выявлено, что свидетельствует об отсутствии зависимости воспалительных явлений в тканях маргинальной десны от вида материала для изготовления керамических протезов.

4. Система Turkom-Cera (образцы из спеченного порошка А120з, инфильтрированного стеклом) и система CAD/CAM Сегес «Sirona» Германия (образцы из стандартной заготовки VITA In-Ceram ALUMINA полуспеченного А120з с последующим финишным спеканием) обладают невысокой прочностью и могут быть рекомендованы для изготовления протезов, не подвергающихся сильным жевательным нагрузкам - вкладок (онлей, инлей, оверлей, пинлей), накладок, виниров и одиночных коронок для передней группы зубов.

5. Система CAD/CAM Сегес (каркас, из стандартной заготовки полу спеченного А1203 с добавлением Zr02> до 30% стабилизированного иттрием, с последующим финишным спеканием VITA In-Ceram ZIRCONIA) и Система Zirconzahn (каркас, из стандартных заготовок с 2-х сторонним прессованием полуспеченного Zr02, стабилизированного иттрием) могут быть рекомендованы как для изготовления одиночных коронок, так и мостовидных протезов протяженностью до 40 мм, вкладок, виниров, индивидуальных абатментов, мерилендских (шинирующих) конструкций.

6. При препарировании зубов под керамические протезы, в частности прессованные искусственные коронки, необходимо руководствоваться биологической целесообразностью, т.е. воздерживаться от излишнего радикализма в препарировании твердых тканей, что обусловлено эстетическими характеристиками этих протезов и адгезивной фиксацией при их укреплении на опорном зубе. Этим достигается максимальная интеграция керамического материала к твердым тканям зуба.

7. Применение керамических протезов, как свидетельствуют данные исследования объема и pH десневой жидкости, а также содержания 1Ь-1|3 позволяет, получить не только высокий эстетический эффект, но и биологическую интеграцию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для предупреждения развития воспаления тканей краевого пародонта необходимо использовать ретракционные нити минимального размера.

2. Для снижения риска развития воспалительных явлений в маргинальном пародонте зубов, покрытых искусственными керамическими коронками, рекомендуется расположение края искусственной коронки на уровне или выше десневого края.

3. Для предупреждения воспалительных изменений маргинального пародонта зубов, покрытых искусственными керамическими коронками, следует избегать травматического воздействия на краевой парод онт в процессе подготовки опорных зубов. Препарирование должно быть атравматичным и способствовать сохранению здоровья пародонта.

4. Для предупреждения раскалывания керамических протезов необходимо выбирать керамический материал для протеза с учетом его физико-химических свойств.

5. Для получения точных оттисков при протезировании керамическими протезами полезно использовать разработанную нами методику снятия оттисков индивидуальной ложкой под жевательным давлением с одновременной регистрацией центрального соотношения челюстей.

6. Для восстановления сколов керамического покрытия высокой эффективностью обладает разработанный нами метод, основанный на применении полевошпатной керамики для изготовления утраченной части облицовочного материала протеза.