Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Клинико-лабораторное обоснование применения имплантатоз при концевых дефектах зубного ряда нижней челюсти

{1: -л ~.г-.-г-. >. ■') .} &!

МИНИСТЕРСТВО ЗД^ЫООХРАШШ росиийо^о;.'! ЩЕРЛЦИИ МОСКОВСКИЙ ОРДША ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЩПЮКИИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ имени П.Л.ОРЛАШКО

На правах рукописи

абу аслш £лд

удк й1я.314.22-089.в43-07

1'ЖП1що-ллборлторкок свосно;ш;е прижнепк

мшантатоз при шщш дефект.« зубного

ряда ннжнеИ челюсти

14.ОС.21 - "Стоматология"

Автореферат дисоартации на ооиокшшв ученой степени кшдадата мвдтшнскшг наук

Москьа - 199Я

Работа выполнена в Московском ордена Трудового Красного Знамени медицинском стоматологическом институте км. Н.Л.Семашко.

НАУЧНЫ!! РУКОВОДИТЕЛЬ: Доктор медицинских наук, профессор Т.Г.Робустова .

ОФЩШШШЕ ОППОНЕНТЫ: Доктор медицинских наук, профессор В.С.Дмитриева Доктор медицинских наук, нрофвссор Б.П.Марков

Ведущая организация: Центральны)! научно-исследовательский институт стоматологии, БНШ "Стоматология", Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоите " " У__ 1992 года в часов

на заседании специализированного совета (Д 084.08.02) при Московском ордена Трудового Красного Знамени медицинском стоматологической институте ш. 1!.Л.Со:дхшо (103473, Москва, ул.Делегатская, д.£0/1). С диссертацией ыонно ознакомиться и библиотеке ¡,Г.СИ лм. Н.А.Семаико по адресу: Мост, ул.Вучетича, 10 а. , Автореферат разослан "^"- V_ 1392 года.

Ученый секретарь специализировашюго совета, доцент

Н.В.Шарагин

Актуальность томн. Применений дентальной имплантации в стога-

{

тологлческой практика откгило широкие перопоктиви для повишонил гк1т— ;сфе1(тйвиоЬти ортопедического дочеши.

Йльшое распространение получили эндоос&'шгие пмдлантати, которые позволили устранять ограничении:) и неограниченные дефекта зубных рядов.

В зарубежной .практике накоплен значительный 01шт по дентальной имплантации (ипко*, 1968, *в1ы8,1Э71, Вгвпвшяп:, 197?). Болышшот-во авторов указивают на осло;;шсншт при эпдоооальной имплантации: нагноение костной ршш и отторкетте имплантата.

игесь (1978) отмечает; что процент но/цач применения эндооезль-пой имплантации составил 19,(1975) установил его б 12,45? случаев. В эти годы большинство авторов одчой ¡и лткг-шг отрицательных результатов имплачтащш связывают с аеооБэршепство:,: техники операшш, отрицательным влиянием материалов, из которых изготовлен шплантат, а также нооптииальнкм выбором его конструкции.

Большое значение' имело внедрошю имплантатов на основе титана и его сплавов, что также позволило получать лучшие результаты (Чепулис С.П., 1982;

■ В последило годи зарубежный опит отмечает, что процент осложнений снизился с 1.0 до 4,1%. не1в8 (1991) добился этого созериенот-вовашгем конструг.щд т.шлантатоь с рациональным подбором их в за- • вцошоотл от класса дефекта.

В советской литература опыт эвдоооалькой ишлантэцлн невелик, но С.П.Чепулис (1932), О.Н.Суров (1936), Л.С.Чарнжшс (1908) такие указывают на аналогичное осло;кнония ямплантаиш. Процгшт ослож*-невдй опыта отечественных авторов колеблется от С,2 до 20$ (Вигло-рович В.А., 1988).

В хирургичоейой стоматологии накоплен большой опыт, ио оценке

имыутсого статуса по показателям кшуиитета при травме и воспалительных заболеваниях челюотяо--лицевой области (Робустова Т.Г., Лебедев К,А., Поншаша И.Д., 1984; Зуев В.П., 19 ; Костшин И.Д., 1385; Ушаков Р.В., 1985; Каргаполова И.И., 1987; КазшировсшЙ В.А. 1991).

Однако•определение иммунологических реакций не всегда вынолшь мо в уоловиях работа поликлинического врача, а количестэенные показатели бывают недостаточно информативными. В последние годы для оце нки иммунитета с успехом попользуется имадунограша (Лебедев К.А., ■ Пошсаша И.Д., 1984). Она достаточно полю дополняет данные общего статуса организма,клишпеокле данные заболеваний зубо-.челюотной систем}. ...

Комплексных исследований, поовященных сценке общего и ыестногс отатуса оргшшзма, диагностического значения кожных проб на общую кглмуно логяческую реактивность и соотоянле соединительной ткани, показателей имкудлтеаа при вздоооальной имплантации в доступной нам литературе ш не встретили. Поэтому разработка кланико-лаборагсрнк методов для определения показаний и противопоказаний к ондоосально! имплантации являзтоя актуальной проблемой в стоматологии Это определяет необходимость данной работа.

Цель лсолаковадля. Разработка клин:п;о--лабораторнсго обоснования для эндоосальнои имилантшзш к повышенно оэ селективности.

Задачи гооладсвалня. Для реализации этой цели был? поставлены и решались следующие задачи:

1. Изучить клгшко-ишунологический. статус больных, обратившихся для дентальной имплантанта.

2. Разработать схему комплексного оболедоваг/я больного к ден тшгьной имплантации и предложить простыо и информативные тесты для сценки функционального состояния оргакчзпа.

3. Дать клшшко-иммунологичоокое прогнозирование исхода имплантации;

Научная новизну. Впервые предложена схема обследования больного перед дентальной имплантацией по диагностике шмунодсфгцитннх и иммунопатологических состояний. ВлерБне при эндоосальной имплантации для оценки общей ишунологичэокоЧ .реактивности организма и функционального состояния соединительной ткан/ были использованы простые, но достаточно информативные внутрикошые лробн i3.il. Иоффе' и P.E.Каведкого.

Впервые изучая irta.iyimuli статус болыгых при эндоосальной имплантации по тлмунограшо. ,

IIa основании даннж комплексного обследования пациентов^ изучения показателей вну трико ;.<hüx проб В.П.ИпфЪе и Р.Е.Кааоцкого и иммунограшлы впервые установлены юпшко-изднологлчеокие показания к эндоосальной имплантации. Впервые видэлени .пациенты с неблаголри-. ятным ишуннш ([юном, у кстсрнх ендоооальная: имплантация мокет бить не эффективна дано клшшт:о-т.!мунологитгско<з прогнозирование операции.

Практическая значимость. Результаты проведенннх исследований позволили рекомендовать поред эндоосальной имплентацией otiinee и местное обследование больного по разработанной нами схеме.

Для определения показании и противопоказаний к эндоосальной шшшнтации клин:шо-рентгенологическуы картину следует дополнять показателям функционального состояшш организма - вйутриконными пробами хЗ.Н.Иоффа, Р.Е.Кавецкого, исследован".ем иммунологической реактивности по иммунограыме. Комплексное обследование позволяет определить четкие показания, противопоказания к иыплантации и тактику врача при'подготовке больного к операции. 13 практика xirpypra-стоматолога следует вцдолятъ г группу риска дли эндоосальной имплантации - наличие ряда-ооищх заболенаш-ш, млшпгыых сдонтогешш:

очагоч, сопровождакадихся нормальной функцией иммунной оистеш, что пробует подготовки больных к операции, Обшив и меогныв стоматологические заболевания, сопровождающиеся значительным увеличением сопряжению: показателей иммунитета, отрицательными значениями и снижением косных проб является временным противопоказанием для эн-. доосальной имплантации и требует более длительной коррекции пшу- • нитета, после чого индивидуально может бить решен вопрос о возможности операции. Иммуиодефицитные и иммунопатологические состояния, сопровождающиеся глубокими нарушениями иммунитета по данным котых проб л ишлунограммы, являются противопоказанием к зндоосальной операции.

Дтюобатшя райотн. Основные положения работы долоаепы и обсу-адена на Пленарном заседании и секции хирургической стоматологии.. Московского научного общества стоматологов (октябрь 1983 г., январь 1590 г.). По томе диссертации опубликовано 2 работы.

Структура и обьд.ч гагесеогаита. Диссертация состоит из введения обзора литературы, главы материалы и методы исследования, главы собственник исследований, бцводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Текст диссертации изложен на .гз страницах, иллюстрирован 18 таблицами, рису икал:, релтгоногрш,от. Указатель литературы содоряит гоо историка, из них 8г - советских и 118 иностранных авторов.

В настоящее врел^ «моется обиирная зарубегшая литература по эндоосалыюй имплантации ( ^.кс* , 1938, Згапеяагк, 1977, ев, 1981) Вместе с том, в этих исследованиях не разработан современный подход к оценко функционального ооотояшм организма и показаний и про ткволоказаний к дентальной имплантация. Имеющийся в работах некко-гочиоленнкй перечень заболеваний но дает ответа на вопрос об их оеязи о нарушениями иммунитета к протавошщазаяий к дентальной им-

плантации. Waifa (1991) наиболее категорично упоминает диабет и аллергические реакции как противопоказания к имплантации.

В немногочисленных литературных отечеотвбннцх источниках (0,Н. Суров, А.С.Черникис и др.) такие не даны определения показаний и противопоказаний к операции в зависимости от сопутствующих заболеваний, состояния лор-органов и зубо-челюстной системы. Отсутствие четких критериев общего и местного статуса к эндоссальной имплантации является причиной отдельных неудач этих операций, значительный процент от 30/2 до 10?) отторжений шшлантатов, на что указывают utooh, Snail (1975).

В настоящее время назрела необходимость разработки показаний и противопоказаний к зндоосальной ш.илактацни. В связи с этим цодыо настоящей работы явилась разработка ехэн^ общего обследования Сольного и внедрение объективных критериев для оценки функционального состояния организма, его лгмунологнче^зкон реактивности.

В основу диссертации положено оболедсюанге '£94 оолышх на кафедре пропедевтики хирургической стоматологии ШСИ'ш. Н.Л.С-зиа:ж>, обратившихся к нам для имплантации, lice оолыше разделаны на J группы: I гр. - 58 человек, Г1 гр. - 47 человек, Ы гр. - 89 челоЕек.

Учитшзая, что для ивдоооалыюа -¡шпытации нередко обращаются больные, имеющие сопутствующие заболевания, неясно влияние нарушо-нлй отдельных органов и систем па прнкилление нмплантата. Более . того, фиксирование заболеваний но дает представления о закономерностях изменений ш-дунитота.' Это явилось осиораглеа для разрабомси специальной с:со:.ш обследования пациента перед имплантацией для диагностики иммунопатологических, и :шкунодофлцитннх состояний. В ней болезни человека сконцентрированы на групш в зависимости от характера чшунолатолог;гческэго и иыыуаодафцщглпа соотояпьй. Памл виде лены: илфеилгошше, аллерппескио, аутежмуиннз, гчмуя«пром<фо-

раташый синдромы и наследственная отягощенность. Это позволяет выделять группы здоровий лиц, даонщчх показания для дшлантадаш, ' пациентов, которым имплантация нэ показана, больных, требующих подготовь к этой операции.

Вместе с тем, в общем ,клиническом и иммунологическом обследовании не учитывается состояние зубов и пародонта.

1

liait указывают З.С.Иванов (1984), Н.Ф.Данилевский (1980), A.B. Митронин (I3S4), хронические деотруктивныэ одонтогенгша очаги сникают реактивность организма и иммунитет. Влияние очагово-обу словлен но! инфекции при имплантации не изучено и нет достоверной оцэнки изменений иммунитета при деструктивных одонтогенных очагах. .

J. группу больных составили 58 пациентов, i.Зратившихся к нам для имплантации. 58 (Зольный проводилось оболедованиа по общепринятой в хирургической стоматологии схеме.

Достаточно старым, но не утратившим до .сих пор овоего значения при обследовании больных перед операцией имеет обор анамнеза. Однако в хирургической стоматологии принята достаточно трафаретная охеми, которая не учитывает многих факторов сценки функционального состояния организма л выявления коишснсированнооти и некоыпенсиро-ванности тлмуцодо<|1:цитгых и иммунопатологических состояний и другга

Помп отмечена недостаточность информации у пациентов I группы, обследованных по общепринятой охеме.

3 ходе работы ирадотавлядооь необходимы/.! общепринятую схему дополнять фиксированием- таких моментов, как наличие у пациента аллергических реакций» наследственных факторов, вредных привычек, профессиональных вредностей. Это явилось основанием для разработки схемы обследования больного, выявить сопутствующие заболевания, со здаваие ищукодефаццяше и иммунопатологические состояния, уточнит наследственность, вредные привычки, профессиональные вредности.

Фиксирование различных заболеваний органов ч систем организма, выявление иммунодефицитных и №.:муяопатслогичоских состояний позволило правильно отбирать большое для операций и в том тесле для имплантации, подготовить их о'точки зрения обцих и местных заболеваний и прогнозировать исход эндсосальной имплантации, а также планировать послесперациошюо ведение больного.

Вместе о том, только обследование больн.л по схеме для диагностики 1ЩС и ИПС и установления одонтогенн;с: заболиваний является недостаточным. Назрела необходимость изучить значение ряда тестов., оценивающих соотоякие общей иммунологической роактизности, состояния •соединительной ткани, иммунитета.

Благодаря работал З.И.Лоффе (1973), Р.Е.Кавэцкого (1984), установлена роль кожных проб для оценки состояния об:дой иммунологической реактивности и состояния соединительной ткани. Диагностическая значимость этих проо была установлена В. И. Стручковым (1975), Е.А.Решетшпсовш (1975) в общей хирургии, т.Г.Робустовой (1983) и М.Б.Швырковым (1987) в хирургической стоматологии.

Наш были использованы пробы В.П.Поф^е и Р»Е.Конецкого для оценки обцей иммунологической реактивности и состояния соединительной ткани. При обследовании больным I группы проводились пробу В.И. Hoqx;e, Р.Е.Кавецкого. Для контроля эти хсгаше тэсты проводились в группе здоров: к лиц --66 человек, в возрасте от 18 до 27 лет.'

Анализ результатов обследования 58 болншх порзд операцией и группы здоровых лиц установил значение пробы В.И.ИофУхз и Р.Е.Кавэцкого для оценки функционального состояния бргьпого и его иммунитета. Так,- у I грушш больных наш установлена сачзь выявленного ИДО или ШС и отрицательных, сомнительных результатов чробы ОИР (30%), снижения пробц Р.Е.Кавецпого ( %). , '

.Шесте с тем,, проба В.И.Иоффе и проба Р.Е.Кавецкого орцеяти-

ровача только на наличие неблагоприятных особенностей общей иммунологической реактивнооти и состояния соединительной ткани и не дает определения наруаеннюс звеньев иммунитета, характера их функционирования. сто поодушло причиной для использования более информативных тестов для оценю; функций ишунной системы.

Последние годы большое значение для оценки иммунитета получили тесты, регистрирующие количественные и качественные показатели иммунологических реакций (Р.В.Петров, ). Различные показатели иммунитета использовались длп диагностики контроля лечения и прогнозирования одонтогегашх воспалительных заболеваний (Т.Г.Робуотова, 1989, Р.В.Ушаков, 1985), актиномикоза (Т.Г.Робустова, 1983, А.И. . Ушаков, "1933, И.Д.Костотшн, 1986), травмы (В.П.Зуев, 1984, И.И.Кар-гаполова, 1986). Однако количественные показатели иммунитета не . всогда бывают достаточно информатигонш. Кроме того, они технически трудны и не всегда вьшолзпп.ш в условиях поликлиники. Это не позволяет широко внедрить юс в поликлиническую практику хирургической стоматологии.

По данным Х.А.Лоо'оцева, И.Д.Поняккной (1990), дополнить клпта-ку бояознк, достаточно достоворно оценить функцию иммунитета дает шпунограша. По мнению этих авторов, она помогает получить дополнительные показателе для оценки клинической симптоматики. Количественные л качестаелше пок&затсяа ишунологичоских реакций' помогают вра-]у в постановке дчагноза, составление плана лочения и определяют прогноз забодевашш. Значение икцуногрл/лш подучило положительную оценку в исследованиях Т.Г.Робустовой (1989), Н.Л.Чукаевой (1990), В.Л.Казикирского (1990), М.И.Осокпной (1990) при диагностике, прогнозировании и контроле лечения одонтогешшх воспалительных заболеваний. Кроме того, г.мкрсыотод определения иммунограмш прост и легко выполним в поликлинических условиях.

Нами в дополнение к схеме комплексного обследования, розуль-

- л

татам котюс проб на обща импунологлчосну» реактивность, постоянна соединительной ткани проведено исолодоваше показателей тчупогря .ма.

. 58 пациентам I группы и 66 лицам контрольной группы проводилось комплексное иммунологическое обследование по иглмунограше. Использовали данные клинического анализа крови (СОЭ, абсолютное количество лш.хуоцитов) и коып7юкс 1/? ¡муис.'югкчооклх 01сспрэсс—м1п^р0мвт0~ доз, включающий: реакция спонтанного розотко^ бразовашгя лимфоцитов и нейтрофилов капиллярной крови с эрнодоци'иш биринс., шш, с клетками декарашх дрожжей, убитых нагреванием; фагоцитоз нойтрсфилов капиллярной крови клеток писарских дрох-ссй, убитых нагреванием; определение теофиляин-чувствитель.'шх ¡г тооГ>.лл.шн~разнстентних лимфоцитов капиллярной крови и нагрузошиэ тести.

Оценка иммуногриши у угаиовила у 48 пациентов разнонаправленные изменения иммунологических показателе.! о киншатьпой сопряженностью гас, у 10 -имелся дисбаланс имиуинтьта, у 7 пациентов ьпяз-ленше по ехэмо 11Д0 и ;ЫС керролироватл с длебашшеом и:.;;лу не логических показателей. Одо'овромепно установлена пряма: корреляции глад связь ВДВ и ШС, дисбаланса ип/уногра'.мь'. л отрет^телышх значений пробы Б.И.Иоффе .и сздквыпис дашшх пробы Г.й.Яавецкого.

После обследования по общо!.¡у л мзотнс\1у статусу у 7 пациентов, по местному статусу - у 52 пациентов з лилавт-аьга било отгазгло троп больича. Длагш'лцрозан хронически!! Г'-Л-'орм - как гохошокио . шцшантацлг. Вссч С8 больна,! >~н,:л прооеделы Д'рургь^&кив -опергцри: дальше деогшшровшпчгс и ре'плшоораыгял ъубсч, Ць'от&ктая, удаление одоктсми. 3 пациентам ~ радикальная а'уюротомчя я удаление депдаатага. Дашше прздопо онлого оссг«доэягах коррелировали с послеоперационный течением у ЬЗ больные,

У 43 болтих П0'слв01тер«1цю..ишй иерилд протачал гладко, в ^эм чче.че У двух - о иммунной недостаточное/л.:) и одной - .о о^ло/агош.'эм имплантацкл.. иэдиологи -юсии »пыи • нокаута раз:- он-:>п>чя<ГО1шде

сдвиги иммунограшы у.кагдого больного. Нормализация шздноградаы

установлена к 14-21 дню у 45 человек, к 38 дню - у 3 пациентов. У 10 патентов были послеопиращюшые осложнений. У 4 больных имело место заживление вторичным натяжением, у 6 - нагноение (7 борных с 11ДС л ¡1ПС, 3 - так называемых "здоровых лиц", у которйх после операции при болео тщательном апамг.".!~озе выявлен хронический 'фурункулез -у одного пациента, частые ОРо - у второго и рецидивирующий герпес у третьего). У этих 10 больных иммунограмш.в послеоперационном периоде показали разнонаправленный разбросы у каадого больного, значительную связанность показателей. Отмечено четкое снике-

<гп

нпо Г-клоток, Т-сущюссоров, сниксгю индекса нагрузки.

¡Слг-шко-лабораторхши шали г- больных, которым проводились операции ш* челюстях показал, что вняв лишая имыунопатологлл га.:ола решающее ыгачение для течонпл послеоперационного периода и на исход операции. 7 10 человек из 58 имели место ослоясношгя в послеопе-рациошюм периоде. Несмотря на ваглость установления из анамнеза-общих ¡заболеваний, создающих ишунодофтптное и иммунопатологическое С0СТ0ЯШ1Я, значению пробы З.И.Ноййе и Р.Е.Кавеикого, четкую информацию о характере функциональных нарушений иммунной системы по этим данным наи получить не удалось. Более информативной для очеши' данных анамнеза и клишческого исследования была иммунограша. Последняя отражала характер сопряженности иммунологических показателей. Это позволило вместе с к.-Д1Шчеокои картиной судить о функцио-нированим игкунной системы: нормальном, компенсированном, усилении или оолаблешш, глубоком нарушении ее звеньев. В этой группе больных тлело значение выявление таких болезной как хронический фурункулез, рецидивирующий герпес, частые острые респираторные заболевания. Последние, относясь к ИГО, не всегда фиксируются больными и могут не учитываться врачом как патология.

Мы установили, что в поликлинической практике врача-стомато-

- ra -

лога утьер,пилась трафаретность обычного'подхода при обследовании ' пациента. Вместе с тем, результаты лощения I группы убоадаот в том, что отсутствие подготовки ведет к осложнениям оперативных вмешательств в области зубов и челюстей.

Сцепка состоятся организма больного, течение сокутству'/лцих заболеваний, интерпретация проб и-- нмздг.ограммы при различных патологиях н аттпях фу.'глвго.мровгл.'ия иммунной системы помогает правильно под'.'тсвит: болыгоги о теки зроася лечения основного чаболэва-н'тя, оантщп полости рта, гоа-уиокорэогасп:, правильно решать объем опершцш, прогнозировать исход опоратишэго аыо:аателье?ва, а такие определять нослоонерациошюо водег;;е оэльногс. Ото четко отрекается на кршерах Т]юх пациентов,.у которых билзг ослохаонии дочло имплантации. ' •

Таким образом, наш установлена объективность о. следования по разработашюд нами схоме, полезность для оценки оощец иммунологической реактивности и оостоянпл соединительной ткшш кожных проб В.И.Лопфе, Р.Е.Кавицкого, а такге аокэзатолиК км.у.чограмии. Комплексно они дают достоверную кнфоомац-т о защитных решениях оргализ-ма и состоянии иммунитета больного. .

Э'К^ег.тивносгь предложенной на.si схемы обслпдоза-ия, оценки данных ко--лых проб и показателей пмтунограмш, результаты лечения, убедило нас в правильности такого подхода к болы.им для подготовки . их к операция на челюстях. Зто яьилось основанием -для исполу осва-ния комплексного обследования ¡ipi; планировании имплантации.

■ ¡.liioriie авторы (и.Ы.Солэвьев, 1979; А.В..'¿¡Пронин, 1986) придавал! большое значение хроническим одонтогенным очагш.1, которые представляют собой в организмо человека очегово-обусловленнуи инфекцию. - '

При обследовании 47 больных, обратившихся к нагл для имплантации, нами отмочены у них хронические, одонтогешше' деструктивные

очаги, в том число в сочетании о сопутствующими заболеваниями. •

Клиническая картина хронической одонтогенной инфекции у отдель них болышх на фоне НДС и ¡ШС, наруыешю иммунитета явилось основанием для выделения 47 неловок во П группу.

Комплексное клишхчоское сбследовшше этих больных по разработанной наш схеме выявило у 7 человек общие заболевания в сочетании с хроничеокиш деструктивными одонтогенными очагами, и у 40 - множественные деструктивные одонтогшшые очаги (от 4до 10 зубов), создавали ИДС и ¡ШС..Анализ результатов обследования этой группы больных позволил установить большое значение но только общего обследования пациента, но и местного Стоматологического статуса и более ■ глубокой оцинки хронических деструктивных одонтогойшх очагов.

Из 47 больных с хроническими деструктивными одонтогенными очагами у II больных установлено некачественное лечение зубов, у 6 -отсутотзие регресса околоворхуиочных деструктивных очагов после эндодентлческого лече'шя. У 7 пациентов установлена взаимосвязь сопутствующей обшей паголопп и одоктэгенных деструктивных очагов. Характерно, что у 6 пациентов из 47 наблюдалась связь обострения одоптогешюй инфекции с обс-строние;,. общего заболевания.

35 больным И груыьг провэдошг кошше пробы. Из 35 пациентов, которым проведены кожные п^обн, у 8 (22,0^) проба Б.П.Пофое была о^рггательной, у 15 {'12,83) - наблюдалось снижение проба Р„Е.¡Ловецкого. Чз /нес у 7 чэлогек (20/') ответы кожной пробы В.II.Иоффе, косной пробы Р.Е.Кавецкого установили корреляцию установлонногЬ общего заболевания в сочетании с шокаствоцнши одонтеген ни.га очагами и отрицательными результата!.® пробы в. ¡1. Иоффе и снижением пробы Р.Е.Кавецкого.

Исследсвание- обшей иммунологической роактизности по пробе В.И. Иоффе и функции соединительной ткани по лре'ю Р.Е.Кавецкого у 28

остальных больных (30!') П х'рушц дало разнообразный показатели, мало отличающиеся от результатов в контрольной группе i Это не позволило установить достоверного енпжетш их в зшиоиглооти от харзк-тора и числа одонтогенных деструктивных очагов.

Общее и местное обе ледовито, результаты коишх проб допо^гнч--лроь данншк шмунограмш, которые лроБодзш всем 47 больпш. Показатели иммунограш установили достоверные изменения иммунитета у больных'с множественными деструктивными одонтогенными очагами - от. мечено снижение Т-клсточного звена иммунитета, увеличение числа сопряжешь показателей иммунологических показателей. Зтч данные з сравнешга с показателями в контрольной группе были доотовзрно различными, в сторону как увеличения числа сопря~енян.:с показателей, так и снижения Т-клотсчпого звона иммунитета.

Таким образом, помимо общего обследования пацпоптог большое значешге мы придавали оцешш местного стоматологического статуса. Наличие деструктивных: йорм хронического периодонтита, особенно шокос'твешшх, в тем число при некачественном лечении зубов, частно обострения хронического периодонтита, отсутствго регресоа деструктивных очагов после зндодпнтнчс.о1сого лечения ;;о.в:ю касторогеть врача-стоматолога и ориентировать, ч,го в такой ситуации пмплдчтазпя не логаота в зав;:с:п?осг;1 от клгсшчзгоиа: п клънотн'Я'.госкюс дгьпл.'л, ■Санкция полости рса, проведение обпкг оз;,оооп; гельнех л осчоулгоп-гошлгос «ероярллтлй п:д контролем ста-п/п" за!!,пи ..¡ыпугогр^мч чезволл-т повторно ставчтз вопрос о возмо^ости имплантации- Отмечена зависимость мезду заболеваниями впутппнптгх: органов г сизте*; ог.гажзга и болезнями зубов и усугубдепго ¿пялунолсглчьсклк роахлй лтлуисде-йпштного пег усглунокгтолесичсского состоишь, гак и наоборот. Последнее отражается г. отсу^лзни рсгрссоа «л-.одоаэрхушечпнх деструктивных: счагов поело зндсдонхдч<зского леченгя у пациентов и несла--годркптпш ш-.г/унслогччос'/лнй u-OÜOM, ПГПрИ'Пр, JUÍ2 пиндрсмом. №о.*о-

Т1

довашге общей иммунологической реактивности по пробе В.И.Иоффе, со. стояния соединетельной ткшш по пробе Р.Е.Кавецкого показало достоверные отрлцатошшо или сшшипшо ответы у болушх с иммунодефи-цитныг.ш и иммунопатологическими состояниям;:, а также у ряда больных - при чаличии множественных одонгогешых хронических деструктивных очагов. Для оценкн клиники заболевания и функционирования иммунной системы большой информативностью обладает иммунограмма. Дашшэ иг.;-' ыунограшц дополняют клинические данные, позволяют дать оценку об-1П0.му состоянию и установить ]ЩС ц ¡ПК), отмотать в той числе нарушения иммунологических решала;, при множественных деструктивных одонтогешшх очагах. •

Не требует специальных доводов для 'противопоказаний к имплантации наличие.одонтогешшх десгрук'лгвшт очагов, тем более множественных, особешю в сочетавши о ¿ДО л Г'ЛУ. Лочешю у общих клиницистов, санация полости* рта,. общие оздоровительные лечебные мероприятия могут.дать хорошие результаты. Клинический эффект такого лечения, подтвержденный нормализацией шмунограммы до.таец оцениваться строго индивидуально. 13 каждом конкретном случае следует решать вопрос о целесообразности имплантации.

Клинические и иммунологические данные, позволяют нам не рекомендовать имплантацию больным при наличии в полости рта'некачественно леченных; зубоз, в случаях отсутствия рогресса одонтогешшх хронических деструктивных очагов после эндодснтического лечения. Зтк больные требуют повторного эвдодонтического лечения, общих стимулнругодах лечебных мероприятий и только при клиническом и рентгенологических дшшых регресса деструктивных очагов, стабилизации иммунологических показателей можно решать вопрос об имплантации.

Таким образом,"'множественные одонтогекные хрош1чеокие деструктивные очаги, пародонтит, харакзеризуюциеся "обоЛрениягл, сопровож-

даются изменениями иммунитета. Наибольшая достоверность его пзме- 1 нений установлена по показателям ишунограмм. Отмечена клишгееская* связь патологических одонтогепннх очагов с сопутствующий заболеваниями, создающими иммуподефнцитное илл иммунопатологическое состояние. Гтдо полагать, что нарушение иммунитота влияет на отсутствие регресса околоверхуточных очагоч после эндодоитичеокого лече-Ш!Я. Установленное нами у одной больной с заболеванием пародонта II и И! стопою! на .фоле клшак^оричоского периода изг'онеши нммушиз-та требует дальнейшего изучения итого заболезаши для решения воп-' росов показаний к имплантации.

К.щгапеские, рентгенологические и иммунологические. исследования показали, что хронические деструктивные околоверхуточные очаги сопровождаются нарушокн игл иммунитета и непосредственно Т-клеточ-. пых его решсци!;. Это лвллотся противопоказанием для проведения имплантации. Если тактика в итношо;пти колоченных зубов с околоверхуше-5 чными деструктивными очагами и случаи некачествошюго ло юния хронического периодонтита по вызывают comhujhií;, то отсутствие регресса их после эндодоитического лечения должно насторожить врача о целесообразности имплантанта.

Ш группу больных составили 89 пациентов, обратившихся для имплантации. Ип было проведено комплексное обследование, состоящее .из клинического, рентгенологического, ортопедического и иммунологического исследований.

Нами установлена эффективность к.тинпческиго обследования боль-1шх, обратившихся дм гаЛтлэнташ'И, по разработанной наш..схеме. Большое значение мы придавали определению местного станса. Последний должен состоять из установления рельефа л размеров лицевого ■■ скелета и альвеолярного отростка шишей челюсти, состояния слизистой оболочки полости рта и состояния зубов. .

Очень важно всестороннее-рентгенологическое об^ледоваше. Оно

должно заключаться в влясноннп состояния костной ткани, ширины и высоты альвоол-чрио: о отростка, определения состояния переаликалъ-нкх тканей зубов и расположения ниашчежютного канала по разрабо-. танной на кафедре нетодже (Сидэлыгакоз А.М., 1991).

Перед операцией у каждого пациента хирург-стоматолог должен ■ проводить ортопедическое обследование. Оно включает консультации врача-ортопеда, силтио слешсов, определение центральной аклэзии и места располсухши имплантата и изготовление пластмассовой кап:ш.

Лаоораторчое обследование пациента, которому предстоит эндо-осалышлимплантадя, долило включать кожные пробы В.Ы.Иск^уе к Р.Е. Каьецкого и игмуноГрамму.

Дагсше обе яодоз1Чшя Ш группы - Б9 больлых по разработанной наш схеме показали, что у 1 Г> 1<ацпантов имелся ин'^екцпонгий авд-ром, 73 - бшы здоровы.

Стоматолопгчоскоз обследование установило, что из 89 пациентов у 23 больных бил кариес зубов, у 7 1-2 деструктивных одоитогенпцх очага, у II - пародонтит I и Д стодени. Из 89 пошептов у. 71 уста-' 'новлено негигиоиичное содержание полости рта.

Общее обследование по разработанной пали схеме донояиплось ' иооиедовашишп иммунитета по кожным'иробгм В.И.Иофйе, Р.З.Кавзцко-го и адуиограмые. Пэозецешшо ксжини пробы В.И.Ночийз и Р.В.Кавел-кого у 89 лацтечтэв кок-сеж оледоюцее. - .. .

Ложная проба В.1'М1о$фе у 53 человек (о9,5э?0, У доноров 23. била го/годам.-лы:с>й. Копчен, проба Р.З.Кевэцкого у ГЯ надел-тов (00,082), .у 25 доноиов составила'ЗУ, т; отразила иорлзшюе" фушадоигоогапло сссдодгедьпс>2 ткгх/г, ■

)1еоыот;оя ча. уетэтовлелкоо" здоровье, 7 24 челочек, кога'ая цр>~

бс. дхчг-ч ото>;ца'сел;.л:-!б и сошглтедьч^о отзеты' (Я7;"). Про >а

4 " '

' Г.В.'.^г.опкото У 23 (48:3) бодпшг бища' пл::о 13, ч У 'ог. - '

. .-¡¡гас И. Вмооте с то:;., блок-ал Д1**ра аиаготитепч. розу штатов ОИР у

19 доноров {26,78/0. Проба Р.Е.Ковощсого у. II доноров (I6,G°0 нита 13 и 51 (77,2%) - выше 14 позволяет нам расценить их как достатсч-но информативные. Вместе с тем, пили отмечен высокий процент jcoat— HOii пробы В.И. Иоффе 26,97;? у пациентов к 26,78,6 у доноров отрицательных и сомшиелышх ответов и кох-дой пробы P.ß.jiaBei?coro.

Эти дашшэ позволили нам оценить пробу В.н.Иоффе и пробу P.E. Кавецкого как объективный критерий для подтверждения клшшческж данных 13IG л ЩС. Однако otm т дают полноценного ответа на вопрос о характере пару сепия загсгашг реакций оргашзма, *гго сникает та диагностическую цешгосгь.

Нами установлена боль^ш дяагноотичоскал цешгость при шлшан-тации исоледовшшя иммунитета по иммуногралие. 15лмунограмма позволяет установись характер жмучолопргссенх изменений' при МПС л определить, з зависимости от их показателей, возможность имплантации. По показателям имнунограшн мч оценивали функции иммунитета, определяли показания я противопоказания для ямпдштации, решали вопрос о подготовке болнюго к операции, контролировали ее эффективность и прогнозировали исход оперативного вмешательства.

1'з 39 вольных у 73 по данным имг^чогрш^лн нами установлен зча-отельный рчзброс гммупологичосглх показателей. Однако солргкен-ность количественных и качественных показателей бгяч гз;ыиа;:;>;11™лт1. У 15 больных игдаунограшы имели тшонош'я вплоть до '«баланса у 4 человек.

Повторное исследование кмьтукогракмм У 73 С»лтш ьчгаила аналогичные разбросы гокзяателвЯ. Это яозаслж» к&.? считать за •■¡оа'У клиническую яонсгэтацяи здоровья » зададдупжиого значения иммунологических дош&гадеД о гахталгеой «згязааиостью се компонечтов. Обследование Сояшаве '.ю раздхабошшоЗ ткш» схеме и клг/чкчсскол констатация здоровья -тояовека ;г нормального фушашелировамш ж »-.упной системы дозволяло считать э'пл да:шые у Ч? больных ко-с оояов<Ш'о

для иыплалтацип.

Среди 89 дальних нами выделено 16 человек, у которых были компенсированные хронические заболевания в стадии ремиссии. Они проявлялись' в виде тнпшшх поражений кожи, подкохной хслетчатки, заболеваний лс.р-органов, брокхолегочной системы, ыочевыводящих путей, гастроэнтерологической системы и др. Особое вишагше ш фиксировали на ОРВИ более -3-4 раз в году, скрытых заболеваниях лор-органов, рецидивирующем герпесе, бессимптомном гнойном поражении коки. Выявленный инфекционный синдром у этих больных мы оценивали по показателям кояных проб и ишунограшы. Кожная проба В.И.Иоффе показала у этих больных по- данным иммунограшы: повышение числа лейкоцитов до 9,1± ±0,4, снижение Т-клетск до 42,7^1,2, повышение нулевых клеток до 33,2±0,4, у 7 - 'высокое соотношение Тх/Тс (1,8), снижение или юшшя норма индекса нагрузки, незначительные повышения СОЭ. Установленный инфекционный синдром у этих больных, создающих Ш0, явился основанием для консультации этих пациентов с общими специалистами.

Компенсировашюсть вышеуказанных заболеваний и нормальные показатели кожных проб и малая сопряженность иммунологических показателей позв ляло рекомендовать предоперационную подготовку. В зависимости от клинических: данных и стабилизации ишунограшы у 16 боль-. -ных было вынесено положительное решение об имплантации. Кагдай.боль- ' ■ ной индивидуально должен готовиться к операции о .точки зрения ле- ■ - чения установлэняого заболевать, комплекса.и характера оощеухреп-' ляющих и общеоздоровительных мероприятий, оценки аффекта этой те- . рапии. _ . : - '

Перед операцией 23 пациентам проведено лечение кариеса, у 7 -лечение хронического периодонтита5 из них у 4 - 2-х,зубов, у II - ' / . лечение1 пародонтиуа I и 2 степени.

.. Нам провидено исслсдова;ше гигиенического состояния полости . : •рта. Зсо больные били обучены методам и -приёма!«'гигиены полооти рта,

Таким образом, клинические данные компенсированных, общих заболевший з сочетании с единичными деструктивными одонтогенннми очагами и пародонтитом,.сопровождающихся незначительными изменения-1.ш иммунологических показателей, ставили задачу подготавливать пациента 1С операции: лечения сопутствующего заболевания, о5щлх симулирующих и оздоравливащих лечебных мероприятий, санации полости рта. Операция эндоосальной имплантацги у 16 пациентов проведена спустя 2-4 мео. после вышеуказанного лечения при улучшении регтиссии или стабилизации заболевания, создававшего инфекционный синдром, нормализации иммунограшга.

После проведеш:ого нами по этим критериям отбора больных и подготовки их для имплантации 89 пациентов, были оперированы. Операции проводились с предмедикацией под проводниковым и инфильтра-шюннш.1 обезболиванием. Использовались имллантаты Всего пациентам введено Р. имплантата, один. Пооле опера-

ции в течение 2-х часов пациенты находились под контрэлем оперирующего врача и врэча-алестезиояога. На область прилежачих мягких тканей фиксировали пузырь со льдом. Б послеоперационном периоде пациенты получали следующее лечеш!е: 89 пациентам назначали сульфаниламид но 0,25 -3 раза з сутки В' точение 6 дней, оупрастин ига димедрол или диазелин или тавегил ло 0,003 3 разя в оутки, аокорСи-.новую кислоту ш 0,5 6 раз в сутки, анаяьгетикл 0,25-0,5 з ээ.ерси-пости от жалоб. Меотно - ротовые ванпечкч, полоскания, Г>-5 га? в сутки после ода антисептическими растворами. Из 6Э чшиеьтов 26 дополнительно назначались антибиотики: оксациллин, орнтрпмшрж, фузи-дик натрия и др. з обычных до^ах б течение 6 дней- Перевязки проводили через день 3-4 раза.

Послеоперационный период у 81 пациента протекал гладко, у 3 имело место нагноение и расхождение.ивов. ^ерез I неделю - 10 дней 1 клинически у всех падиентоз им:шштат фиксировался хорошо. Через,

10 дней одевалась пластмассовая каппа или каппы. В последующем рентгенологический контроль проводили через 3, 6, 12 месяцев после операции. Через 1,5-2 ыоояца больному фиксировали мостовидный про-.тез» После операции через I месяц проводили контрольную рентгенографии. У всех 89 пациентов по рентгенограмме имнлантат фиксировался удовлетворительно.

После операции наш изучена иммунная реактивность. Исследуя показатели иммунох^раммы установили разные сдвиги как количественных, так и качественных показателей.

Это явилось основанием для выделения двух подтруни.

В первой подгруппа (63 человека) установлено изменение инмуно-гр&шы за счет повышения чиола лейкоцитов, снихэнил Т-лимфоцитоь и увеличение нулевых клеток, незначительного изменения индекса Тх/Тс, повышение фагоцитоза, при незначительном увеличении индекса нагрузки.

Анализ послеоперационного периода и отдельные результаты имплантации у больных первой подгруппы Ш группы показал, что у двух имело место нагноение и расхождение швов с последуювдм отторжением имллантата и у двух - расхождение швов о заживлением раны вторичным натяжением и хорошим приживлением ипплантата.

У второй подгруппы (26 человек) иммунологические показатели дали значительный разброс, но по сопряженный показателям существенных изменений не было.

Связать хищническим симптомы послеоперационного периода, расхождение швов о клиническими дачным;; и показцгеляиш имиуьограьш • нам не представлялось возшкнш.

Вместе с том, во второй подгруппе у <1 пациентов из 26 имело место расхождение рвов, я позвиккость шглаптата последавщее его отторжение.

- Сравнивая показатели кимуизграмм в носдаокернндошшм периоде

у двух подгрупп больных, возможно предположить5 что активация иммунитета является белое благоприятной реакцией на имплантацию, нежели стабильность иммунитета до и после имплантации. Это подтверждается результатами имплантации: из 63 больных первой 4/<г у 61.

Поэтому изменения иммунных показателей после операции оценены нами как более благоприятные послеоперационные критерии, нежели ее стабильность до и после операции.

Таким образом, проведенная имплантация у 89 пациентов позволила нам получить у 83 больных (93,25?') положительный оффект, у 6 человек - результаты операции были неудовлетворительные.

Анализ причин отторжений имплантата у 6 пациентов показал следующее. У одного отторжение мы связываем и нарушениями в конструкции зубного протеза; у второго - из-за неправильного выбора конструкции имплантата и низкой гигиены полости рта; у двух - из-за отсрочки ортопедического лечешгя - по вине пацаэнтов; у дзух - установить причину отторжения имглактата нам но удалось.

Подводя итог мы "считаем, что современный подход к операции имплантации должен определяться д»4форенцнальной онетсой общего соотсяния организма, шшвлэшгя неблагоприятных бытовых, профессио-!ШЫ!1К и др. факторов, фшссированни ипфекстошгогс. аллергического, аутоиммунного, ньагулопролифераттзлого синдромов и наследственной огягоцешостл.

Катит установлена эффективность клинического еболодовэния больного в сочетании о даннш.и кожных проб, лк^нограммол.

Для подтверждения еозмоиюсти эндоосэлнюи имдлаг'ташвг важно езоовроменное выявление 1ЩС, и ШС и характер их отражения по дай-ним проб В.И.Иоффе, Р.Е.Кавецкогс и шмунограше.

Следует готовить больных к операция имплантации из только с точки зрения общего состояния организма, но и санации полооти рта и ликвидации одонтотшых очагов инфекции.

Анализ данных общей и местной патологии больного по разработанной наш схема, оценка данных кожных проб и лммунограмш достоверно позволяет нал) определить показания и противопоказания к эндо-ооалыюй имплантации, решать вопрос о подготовка больных к операции и определять тактику послеоперационного ведения больного.

ТГ*7 4 TfTT*|TP-nrtT»TrO Т^рпГ^у tj^ TJ r

1, T'eK'JI ™0Л П ~ >'! .r-í"T С <~,'\ "Cj"; c~r: »: ''01,0r' то обследования больного дпл виявлет-тя тгу.'одсСчцг." :>:• г- як у ЛЙГНЧССКВХ ОООЧОЯПЧЙ, Ш1 ооновап-гз чего ПЛОДУП7 01JJÍ.W п: !

и прэ'тптпоказатш к дет'ал лоП шлшттеппк.

2, При гсгеяпровакии дентальной шлплапгаши лшггу клштг.чтге "г ка*ршш общего и шогкого статуса больного следует доплетать ni;-f';'i:i; З.П.ПоССе, Р.ЗЛ'авсйзКото п пгллуногряшой.

3. Прп впОекционном сшяропе о Еошексировекпи?'' ::з':ет:юг:л\.: • йшушипс показателей следует проводить* лечегоч ooíioíc.vó зр6р.тч<р -;тл, общие оздоравлгшащпе п укреплящис? лечебпно горс-щгиягпя, са; г;:, т> полости pía. Па осговдипп• клинической опенки огебплпзтуп бодсп"'; г: показателей ¡п.п-унэгра].; .н :" i :.д т ¡ иг:.ду а л \ч. оп;.ид5Лявг логвзйпкя к i:, нлл-тац'Ш.

4. Перед шилантацней должгв бн'-Ь проводена "сага^л под •«•••i pt?, качественное лечение околоворкупечпкх досгругливнпх innrjjj с •ч'.ряа-тельнып контролен и;: регресса.'

ГГ-; « т*гт -ттт1Г(Г«тт '^уТ^'у ТТТ

1,гкм;-опчу.*.'-,с« гг':::.;е/о : ■'¡■■• г -о.'' > :ч: ' с::?'1 я ¡/."г;!г(г

?о обследования лчя вг'явдекпя ш«•у»!'Л"С:'ин,-тг !• ::гг уиоча-'п-

логнчзошг,; сас'«'оя::,1'!,- пи осяэш«!::г чего_ с.ппдуо'.' ш^одядгч» иогсзсчш в противопоказан:.:;:. к дзисалкл'Я 1:г,плгл'Т.«::и.

2. Поп плаптаакпап деитвлбиой никку гл:"~':ческ'<!'

чк

картики общего ¡1 г.оцг;::о:'с с?а -'уса болулг.'о слсдуа- доиг..т-п^ь п^обсып

у

З.И.ЛоСОо, Р.З.Кав^ш'Огй .п пкгуногра!.гг

3. При к::С'Экц:;окном снудроге с кошсковг^гегпиш г'зготгтп:®.;" '.¡мпуплнх показателе." следует провэдпг:» лечстл "сг'явгго1"! зяЛялпваг ;я, общие оздоравлг-шзю'лпе ¡г укреплящче лпчг-с5;:ис гг-^чи^иятггя, са-*ад::» полости Га ос;:ова;'КП кл,::::-:ческо'; сцт:ч:п ' болсз:::: показателе*; шл?.:удЗ?]:а.а11 .;пгд::Елдуаль"о определял: ггксзг::":я к яилач-тацик,- ....

4. Перед шллая'гацве?* дпдхтв би-:ь п/овгдоп; спныг::-. :п>доо,гп г-та, качественное лечение околове^г.упечць';: дсо";уг\м;:г!л;г: оч.тл о обязательным контроле!.: их регресса. •

Список падлннх работ асшранта Абу Лсали йяда: ■

1. Клиникс-ишунсдогическиэ показатели при эндоосальиой имплантации / Сборник МуКИ, 1991. С.46-48. - 2. Показания и противопоказания к дентальной имплантации на .. ооновашя юшто-гшткслогичвок:пс показателей / Сборник ММСИ, 1992. С.